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Titelbild: MRT-Bild einer muzinösen Zyste im Pankreasschwanz

Dr. Steffen HeegAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie und InfektiologieKlinik für Innere Medizin IIUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Str. Freiburg

Dr. Steffen Heeg

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Pankreas

Diagnostik und Management zystischer PankreasneoplasienZusammenfassung

Zystische Pankreasläsionen werden aufgrund der sich stetig verbessernden Bildgebung häufig im Rahmen einer abdominalen Computertomografie (CT) oder Magnetresonanz-tomografie (MRT) als Zufallsbefund diagnostiziert. Klinisch bestehen oft unspezifische abdominale Beschwerden, seltener eine Pankreatitis oder ein Verschluss der Gallenwege mit Ikterus. Es wird zwischen nicht-neoplastischen und neoplastischen Pankreaszysten unterschieden, wobei Letztere in unterschiedlicher Ausprägung zur malignen Entartung neigen und zur Entstehung eines Pankreaskarzinoms führen können. Die häufigsten neoplastischen Pankreaszysten umfassen die serös-zystische Neoplasie (SCN), die solid-pseudopapilläre Neoplasie (SPN), die muzinös-zystische Neoplasie (MCN) sowie die intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN). Seröse und muzinöse Neoplasien unterscheiden sich hinsichtlich ihres Malignitätspotenzials deutlich. Zur Differenzial-diagnose werden neben einer genauen Anamnese und Untersuchung vor allem bild-gebende Verfahren wie CT und MRT sowie der endoskopische Ultraschall (EUS) mit Feinnadelpunktion herangezogen. MCN und IPMN besitzen als muzinöse Läsionen das größte Malignitätspotenzial. IPMN bilden die größte Gruppe zystischer Pankreasneo-plasien und werden aufgrund ihres Bezugs zum Pankreasgangsystem in Haupt- oder Seitengang-IPMN unterteilt. Hauptgang-IPMN und MCN haben ein hohes Entartungs-risiko und sollten daher wenn möglich reseziert werden. Das Entartungsrisiko der Seitengang-IPMN ist variabler und abhängig vom histologischen Subtyp und von Risikofaktoren, die klinisch und bildmorphologisch definiert werden. Das therapeutische Management erfolgt daher individuell nach Risikoabschätzung. Als seröse Läsion mit niedriger Tendenz zur Entartung kann die asymptomatische SCN bei fehlenden Risikofaktoren beobachtet werden. Der vorliegende Beitrag soll einen Überblick über die verschiedenen Entitäten zystischer Pankreasneoplasien und deren diagnostisches und therapeutisches Management bieten.

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Diagnostik und Management zystischer Pankreasneoplasien

Einleitung

Zystische Pankreasläsionen bilden eine Gruppe heterogener Krankheitsentitäten, die sich hinsichtlich Ätiologie, Klinik, Potenzial zu maligner Entartung und Therapie zum Teil deutlich unterscheiden. Ihre Inzidenz hat in den letzten beiden Jahrzehnten welt-weit zugenommen. Neben der flächendeckenden Verfügbarkeit hochauflösender Bildgebungsverfahren wie MRT/MR-Cholangiopankreatikografie (MRCP) und CT haben hierzu auch die erhöhte Aufmerksamkeit sowie die demografische Entwicklung mit Zunahme des durchschnittlichen Lebensalters beigetragen. In einer großen retrospek-tiven Analyse konnten mittels CT bei etwa 3% der untersuchten Patienten zystische Pankreasläsionen nachgewiesen werden [1]. In einer großen Serie von MRT-Unter-suchungen konnten Pankreaszysten sogar in 20% der Patienten detektiert werden [2]. In Autopsien wurden zystische Pankreasläsionen in 24% der untersuchten Fälle gefun-den, was die hohe Detektionsrate der MRT unterstreicht [3].

Aufgrund häufig fehlender klinischer Symptome werden zystische Pankreasläsionen meist als Zufallsbefund im Rahmen abdominaler CT- oder MRT-Untersuchungen be-schrieben. Ihre prognostische Einschätzung und das klinische Management stellen große Herausforderungen an die beteiligten Fachdisziplinen.

Nicht-neoplastische Pankreaszysten

In den allermeisten Fällen handelt es sich bei klinisch relevanten nicht-neoplastischen Pankreaszysten um Pseudozysten, die typischerweise nach einer akuten Pankreatitis oder einem Trauma auftreten. Zur differenzialdiagnostischen Unterscheidung von neo-plastischen Zysten trägt somit häufig bereits die Anamnese bei. Pseudozysten sind in der Regel mit nicht-muzinösem Pankreassekret gefüllt, welches einen hohen Gehalt an Amylase und Lipase aufweist. Das therapeutische Vorgehen kann sowohl endosko-pisch als auch chirurgisch erfolgen und wird kontrovers diskutiert. Hierzu sei auf eine kürzlich erschienene Cochrane-Metaanalyse verwiesen [4].

Selten werden nicht-neoplastische Pankreaszysten auch bei Patienten mit autosomal-dominanter, polyzystischer Nierenerkrankung beobachtet.

Neoplastische Pankreaszysten

Die differenzialdiagnostische Einordnung zystischer Pankreasneoplasien ist von großer Bedeutung, da sich die verschiedenen Entitäten hinsichtlich ihres malignen Potenzials deutlich unterscheiden und ein differenziertes Management erfordern. Tabelle 1 bie-tet einen Überblick über die Charakteristika der wichtigsten neoplastischen Pankreas-zysten.

P Zystische Pankreasläsionen werden häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer abdominalen Bildgebung diagnostiziert. Die Prävalenz für Pankreaszysten beträgt in MRT-Untersuchungen ca. 20%.

P Die in Zusammenhang mit einer Pankreatitis auftretende Pseudozyste ist die häufigste zystische Läsion des Pankreas.

Schlüsselwörter

Zystische Pankreasneoplasien | intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN) | serös-zystische Neoplasie (SCN) | muzinös-zystische Neoplasie (MCN) | solid-pseudopapilläre Neoplasie (SPN) | Diagnostik | therapeutisches Management

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Charakteristika zystischer Pankreasneoplasien

SCN SPN MCN Hauptgang-IPMN Seitengang-IPMN

Häufigkeit 15% 3–5% 20% 20% 40%

Alter 60–70 Jahre 20–40 Jahre 40–50 Jahre 60–70 Jahre

Geschlechter- verteilung

Frauen > Männer meist Frauen fast immer Frauen Männer > Frauen

Lokalisation Korpus/Schwanz > Kopf ubiquitär meist Korpus/Schwanz eher Pankreaskopf ubiquitär

Bildgebung oligo-multizystisch„Honigwaben“kein Ganganschluss

heterogensolide + zystische Anteilekein Ganganschluss

EinzelzysteSeptenWandknotenkein Ganganschluss

GanganschlussGangaufstau/ Kalibersprungggf. solide Knoten

Ganganschlusshäufig multifokalggf. solide Knoten

Malignität sehr selten 20% 30% > 60% variabelabhängig von Risiko-faktoren und Histologie

Management Überwachung (Resektion nur bei schnellem Wachstum oder Symptomen)

Resektion, da biologisches Verhalten unklar

Resektion Resektion differenziertabhängig von Risiko-faktoren und Größe

Serös-zystische Neoplasie (SCN)

SCN machen etwa 15% aller zystischen Pankreasneoplasien aus und sind meist im Korpus- oder Schwanzbereich lokalisiert. Mehrheitlich sind Frauen im mittleren Le-bensalter betroffen. Typischerweise bestehen SCN aus multiplen kleinen und klein-sten Mikrozysten, die häufig wie Honigwaben um eine zentrale Kalzifikation gruppiert sind. Eine Verbindung zum Pankreasgang besteht in der Regel nicht. Sie können radio-morphologisch meist gut von anderen zystischen Pankreasläsionen unterschieden werden. In etwa 10% der Fälle besteht ein mono- oder oligozystisches Bild, das die Abgrenzung, z. B. zu multifokalen IPMN, erschwert [5]. In diesen Fällen kann die endo-sonografische Punktion mit Gewinnung der Zystenflüssigkeit diagnostisch hilfreich sein. Das Sekret ist klar und dünnflüssig und weist im Gegensatz zu muzinösen Zysten niedrige CEA (carcinoembryonales Antigen)-Werte (< 5 ng/ml) auf. SCN sind in den allermeisten Fällen benigne und die Resektion ist bei gesicherten SCN nur bei ra-schem Größenwachstum mit Kompression des Pankreasgangsystems oder sympto-matischen Läsionen indiziert [6].

Solid-pseudopapilläre Neoplasie (SPN)SPN sind mit 4–5% aller zystischen Pankreasläsionen seltene Tumoren. Sie betreffen in aller Regel junge Frauen und können im gesamten Pankreas lokalisiert sein. In der Bildgebung finden sich heterogene Raumforderungen mit soliden und zystischen An-teilen. In 80% der Fälle sind SPN benigne, jedoch fehlen klare Kriterien zur Unterschei-dung von malignen Läsionen, weshalb SPN in der Regel reseziert werden sollten. Auch in metastasierten Stadien mit Befall von Lymphknoten und Leber haben SPN häufig einen besseren Verlauf als das duktale Adenokarzinom, was durch die vom klassischen Pankreaskarzinom abweichende Genetik erklärt wird [7].

Muzinös-zystische Neoplasie (MCN)

MCN betreffen fast ausschließlich Frauen und sind meist im Pankreaskorpus oder -schwanz lokalisiert. Sie machen ca. 20% aller zystischen Pankreasläsionen aus und sind durch ein charakteristisches „ovarielles“ Stroma gekennzeichnet, das eine innere Epithelschicht von schleimproduzierenden Zellen umgibt [8]. Die Epithelschicht kann verschiedene Dysplasiegrade aufweisen, sodass Adenome und invasive Anteile häufig sogar parallel in einer MCN existieren können [7].

Tab. 1

P SCN sind meist gutartig und betreffen überwiegend Frauen im mittleren Lebensalter. Das seröse Zystensekret weist niedrige CEA-Werte auf, was die Abgrenzung zu muzinösen Pankreas-neoplasien erlaubt.

P Die seltenen SPN sind in 80% der Fälle gutartig und betreffen fast immer junge Frauen. Eine Unterscheidung benigner und maligner SPN ist schwierig, weshalb meist eine Resektion angestrebt wird.

P MCN machen ca. 20% der zystischen Pankreasneoplasien aus und betreffen fast ausschließlich Frauen. Sie zeigen in etwa 30% der Fälle eine maligne Entartung, weshalb in der Regel eine Resektion angestrebt werden sollte.

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Im Gegensatz zu IPMN treten MCN als solitäre Herde ohne Anschluss an das Pankreas-gangsystem auf. In der Bildgebung zeigt sich eine dickwandige Einzelzyste mit Septen und teilweise wandständigen Knoten [9]. Die häufigsten Symptome sind unspezifi-sche abdominale Schmerzen, seltener Pankreatitiden oder sogar eine palpable abdo-minale Raumforderung. Etwa ein Viertel der Patienten ist asymptomatisch.

In einer großen Fallserie wurden 72% der resezierten MCN als Adenome klassifiziert. 16% wurden als sogenannte Borderline-Tumoren oder Carcinoma in situ und 12% als invasive Karzinome gewertet, wobei alle malignen Tumoren größer als 4 cm waren oder wandständige Knoten aufwiesen. Daher sollten vor allem MCN > 3 cm oder mit Nachweis von soliden Knoten reseziert werden. Die Prognose für nicht-invasive MCN ist exzellent. Bei Vorliegen eines invasiven Karzinoms beträgt das 5-Jahres-Überleben 57% [10].

Intraduktale papillär muzinöse Neoplasie (IPMN)

IPMN sind die häufigsten zystischen Pankreasneoplasien. Nachdem die IPMN erst 1996 als eigenständige Entität in die WHO-Klassifikation aufgenommen wurde, ist sie seit-dem zur klinisch wichtigsten zystischen Pankreasneoplasie geworden. In der Bildge-bung imponieren IPMN als zystische Strukturen mit Anschluss in das Pankreasgang-system. Es werden je nach Lokalisation Hauptgang-IPMN, die vom Ductus wirsungianus ausgehen, Seitengang-IPMN und Mischtyp-IPMN unterschieden [11].

Vielfach werden die englischen Bezeichnungen und Abkürzungen „main-duct type“ (MD-IPMN), „branch-duct type“ (BD-IPMN) und „mixed type“ IPMN auch im deutschen Sprachraum in der Klinik verwendet.

Hauptgang- und Seitengang-IPMN unterscheiden sich histologisch sowie biologisch hinsichtlich ihres Entartungspotenzials. Hauptgang-IPMN weisen meist eine intesti-nale Differenzierung (intestinaler Subtyp) mit unterschiedlichen Dysplasiegraden auf, ähnlich den villösen Adenomen im Kolon. Das Entartungsrisiko für Hauptgang-IPMN ist hoch, sodass etwa 60% aller Resektate als maligne charakterisiert werden und die überwiegende Mehrheit bereits invasives Wachstum aufweist [12]. Seitengang-IPMN sind histologisch meist dem gastrischen Typ zuzuordnen, der eine geringere Tendenz zur malignen Entartung besitzt. Seltener zeigt sich in Resektaten von Seitengang-IPMN ein sogenannter pankreatikobiliärer Subtyp (10%) mit deutlich höherem Entar-tungsrisiko und > 50% invasivem Wachstum oder ein onkozytärer Subtyp (< 5%) [13]. Mischtyp-IPMN sind hinsichtlich ihres Entartungsrisikos vergleichbar mit Hauptgang-IPMN, sodass die Hauptgangbeteiligung hier als führende prognostische Komponen-te anzusehen ist. Insgesamt sind Männer etwas häufiger als Frauen betroffen. Seiten-gang-IPMN sind in der Regel asymptomatisch und werden häufig im Rahmen einer abdominalen Bildgebung als Zufallsbefund diagnostiziert. Hauptgang- und Misch-typ-IPMN werden häufiger symptomatisch mit abdominalen Schmerzen (55%), Ge-wichtsverlust (45%), Ikterus (17%) und akuter Pankreatitis (15%) [14].

Während Hauptgang- und Mischtyp-IPMN wegen ihres hohen Entartungspotenzials chirurgisch reseziert werden sollten, bedürfen Seitengang-IPMN einer differenzierten Diagnostik und Therapie.

Bildgebende Diagnostik

Da zystische Pankreasläsionen häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer abdomina-len Bildgebung auftreten, ist häufig bereits eine Basisbildgebung vorhanden, der dann gezielte Zusatzuntersuchungen folgen.

Die Abdomensonografie unterliegt hinsichtlich der Pankreasdarstellung häufig anato-misch-technischen Limitationen und erlaubt auch bei guten Untersuchungsbedingun-gen keine sichere Beurteilung differenzialdiagnostisch und prognostisch wichtiger Kri-terien wie der Lagebeziehung zum Pankreasgangsystem oder des Vorhandenseins solider Knoten in der Zystenwand.

P Die IPMN ist die häufigste zystische Neoplasie des Pankreas. Es werden Hauptgang-, Seitengang- und Mischtyp-IPMN unterschieden.

P Es wurden 4 histologische Subtypen von IPMN beschrieben, die sich hinsichtlich ihrer Entartungstendenz deutlich unterscheiden.

P Hauptgang- und Mischtyp- IPMN weisen eine hohe Entartungstendenz auf.

P Die MRT ist der CT in der Beurteilung von IPMN hinsichtlich Risikofaktoren für eine maligne Entartung deutlich überlegen.

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Die MRT mit MRCP ist der CT in der Beurteilung von Zystengröße, Gangbeteiligung und gegebenenfalls vorhandener solider Anteile überlegen und sollte daher bevorzugt durchgeführt werden. Aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung ist sie zudem sehr gut für wiederholte Kontrolluntersuchungen geeignet [15].

Endoskopische Diagnostik

Nicht alle zystischen Pankreasneoplasien sind abschließend mittels CT und MRT zu beurteilen. Der endoskopische Ultraschall (EUS) bietet im Pankreas die beste Detail-auflösung und erlaubt die exakteste Beurteilung, wenn z. B. der Bezug zum Pankreas-gangsystem unklar ist. Mittels EUS lassen sich auch kleinere Zysten, z. B. einer multi-fokalen Seitengang-IPMN, nachweisen. Darüber hinaus bietet der EUS die Möglichkeit zur Feinnadelaspiration von Zystenflüssigkeit zur zytologischen und laborchemischen Diagnostik. Die zytologische Beurteilung von Zystenflüssigkeit ist häufig durch das geringe zu gewinnende Volumen limitiert und weist in der Detektion maligner Läsio-nen eine niedrige Sensitivität auf. Ihre Rolle in der klinischen Praxis ist daher häufig eingeschränkt. Die laborchemische Bestimmung von CEA, Amylase und Lipase im Zystenpunktat kann zur Differenzierung der einzelnen Zystenarten herangezogen werden (s. Tab. 2)

Differenzierung von zystischen Pankreasneoplasien mittels Feinnadelaspiration

Amylase CEA Muzin Viskosität

Pseudozyste ↑↑ normal nein geringSCN normal normal nein gering

MCN normal ↑↑ ja hochIPMN ↑ ↑↑ Ja hoch

Ein Amylasewert < 250 U/l schließt eine Pankreaspseudozyste praktisch aus. Das CEA ist der aktuell beste Labormarker zur Unterscheidung muzinöser und nicht-muzinöser Zysten. Ein niedriger CEA-Wert (< 5 ng/ml) kann das Vorliegen einer SCN bzw. einer Pseudozyste als nicht-muzinöse zystische Neoplasie zu 95% spezifisch anzeigen. Im Gegensatz dazu ist ein CEA > 800 ng/ml zu 95% spezifisch für das Vorliegen einer muzinösen Zyste [16]. Ein exakter Cut-off zur Unterscheidung zwischen serösen und muzinösen Läsionen konnte bisher nicht definiert werden, allerdings konnte in einer großen Studie für den Schwellenwert von 192 ng/ml mit einer Genauigkeit von 80% zwischen nicht-muzinösen und muzinösen Pankreasneoplasien unterschieden wer-den [17]. Auch eine Aussage hinsichtlich Malignität und Invasivität zystischer Pankreas-läsionen ist anhand des CEA-Werts nicht möglich. Die molekulare Analyse von Zysten-flüssigkeit auf DNA-Ebene wird derzeit intensiv untersucht. Durch die Detektion von Mutationen im KRAS-Gen und anderen onkologisch relevanten Genen konnte bisher allerdings keine gute Unterscheidung zwischen benignen und malignen zystischen Läsionen erreicht werden. Einen vielversprechenden Ansatz könnte das GNAS-Gen liefern, welches gehäuft und spezifisch in IPMN mutiert ist und in Kombination mit weiteren Markern die Unterscheidung zwischen serösen Zysten und IPMN mit hoher Sensitivität und Spezifität erlaubt [18].

Klinisches Vorgehen

SCN, SPN und MCN

Bei neu diagnostizierten zystischen Pankreasneoplasien sollte mit den genannten diagnostischen Mitteln möglichst eine Bestimmung der Zystenentität erfolgen, was in der Praxis jedoch nicht immer zweifelsfrei möglich ist. Serös-zystische Neoplasien (SCN) sollten aufgrund ihres fast immer benignen Verhaltens nur bei Symptomen oder raschem Größenprogress reseziert werden. Im Gegensatz dazu werden die selte-nen solid-pseudopapillären Neoplasien (SPN) aufgrund ihres unsicheren biologischen

P Der EUS bietet im Pankreas die beste Detailauflösung und erlaubt die exakteste Beurteilung, wenn z. B. der Bezug zum Pankreasgangsystem unklar ist. Zudem kann mittels Feinnadel-punktion Zystenflüssigkeit für eine zytologische oder laborchemische Beurteilung gewonnen werden.

Tab. 2

P SCN sollten aufgrund ihres benignen Verhaltens nur bei raschem Größen-progress oder Symptomen reseziert werden.

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Verhaltens in der Regel operativ entfernt. Aufgrund des meist jüngeren Alters von Patienten mit muzinös-zystischer Neoplasie (MCN) und dem vorhandenen Risiko einer malignen Entwicklung wäre eine langjährige Überwachung notwendig, weshalb auch bei dieser Entität in der Regel die Resektion angeraten wird.

Hauptgang- und Mischtyp-IPMN

Für Hauptgang- und Mischtyp-IPMN wurden in der Literatur in zahlreichen Studien Entartungshäufigkeiten von über 60% beschrieben [12]. Daher besteht für diese Enti-täten bei akzeptablem Allgemeinzustand des Patienten grundsätzlich die Indikation zur Resektion.

Seitengang-IPMN

Aufgrund des heterogenen biologischen Verhaltens von Seitengang-IPMN und dadurch bedingten variablen Verläufen ist für diese Entität ein differenziertes Management notwendig, für das der Bewertung des Entartungspotenzials eine zentrale Rolle zu-kommt. Hierzu wurde erstmals im Jahr 2006 im Rahmen einer internationalen Konsen-suskonferenz eine Leitlinie für die Überwachung und Therapie von Seitengang-IPMN erarbeitet und im Jahr 2012 angepasst. Die bislang letzte Überarbeitung erfolgte im Juli 2017 [19]. Sie wird nach dem Ort der Konferenz in der Literatur häufig als „Fukuoka-Leitlinie“ bezeichnet und definiert zum einen Risikofaktoren („worrisome features“), die eine erweiterte Diagnostik einer zystischen Pankreasneoplasie erfordern, zum anderen Hochrisikostigmata („high-risk stigmata“), deren Vorhandensein bereits eine Resektion rechtfertigt (Abb. 1). Die Anwendung dieser Kriterien hat sich in der Praxis bewährt und ist in der Lage zystische Pankreasneoplasien hinsichtlich des Risikos für die Entstehung eines Pankreaskarzinoms zu stratifizieren [20].

Als Hochrisikostigmata für den Übergang in ein invasives Karzinom wurden hierbei die Erweiterung des Pankreashauptgangs auf ≥ 10 mm Durchmesser und das Vorhan-densein solider Knoten in der Zystenwand mit Kontrastmittelaufnahme und einem Durchmesser von ≥ 5 mm definiert, welche mit hoher Genauigkeit in MRT und EUS detektiert werden können. Unabhängig hiervon sollten symptomatische Seitengang-IPMN grundsätzlich reseziert werden.

P MCN, Hauptgang- sowie Mischtyp-IPMN sollten aufgrund des hohen Entartungsrisikos möglichst reseziert werden.

P Seitengang-IPMN bedürfen eines differenzierten Managements nach Risikostratifizierung anhand von klinischen und bildmorphologischen Kriterien.

Diagnostik und Therapie von Seitengang-IPMN

Liegen Hochrisikostigmata vor?1. Verschlussikterus bei Pankreaskopfläsion2. kontrastmittelaufnehmender Knoten in der Zystenwand ≥ 5 mm3. Hauptgangerweiterung ≥ 10 mm

EUS: Wandknoten ≥ 5 mm, Hauptgangbeteiligung, auffällige Zytologie

> 3 cmOP oder EUS/MRT alle 3–6 Monate

< 1 cmMRT in 6 Monaten, dann alle 1–2 Jahre

1–2 cmMRT alle 6 Monate im 1. Jahr, dann jährlich

2–3 cmEUS nach 3–6 Monaten, dann MRT + EUS alle 6–12 Monate, ggf. OP bei jungen Patienten

Zystengröße

Liegen Risikofaktoren vor?Klinisch: PankreatitisBildgebung: Zyste ≥ 3 cm, kontrastmittelaufnehmender Knoten in der Zystenwand < 5 mm, Verdickung der Zystenwand, Hauptgangerweiterung 5–9 mm, Kalibersprung im Hauptgang mit distaler Atrophie, Lymphadenopathie, CA 19-9 im Serum erhöht, Wachstum > 5 mm/2 Jahre

Resektion

nein

nein

ja

ja

ja

Abb. 1

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Fehlen die genannten Kriterien und ist der Patient asymptomatisch, werden die in Abbildung 1 genannten Risikofaktoren überprüft. Bei Vorliegen eines oder mehrerer Risikofaktoren wird die Diagnostik um einen EUS ergänzt. In diesem soll das Vorhan-densein von soliden Anteilen in der Zystenwand und eine etwaige Hauptgangbeteili-gung sicher ausgeschlossen werden. Auch eine zytologische Beurteilung des Zysten-punktats kann zum Nachweis atypischer oder maligner Zellen erfolgen.

Bei unauffälligem EUS erfolgt die weitere Überwachung in Abhängigkeit der Größe mittels MRT bzw. MRT und EUS im Wechsel. Für Seitengang-IPMN < 1 cm wird durch die neue Leitlinie eine erste Kontrolle bereits nach 6 Monaten empfohlen, um den Größenverlauf einschätzen zu können. Bei stabilem Befund erfolgen im Anschluss weitere Kontrollen im Abstand von 2 Jahren. Für Seitengang-IPMN von 1–2 cm erfolgt die Bildgebung im ersten Jahr halbjährlich, im Anschluss daran jährlich. Bei stabilem Befund kann gegebenenfalls im weiteren Verlauf eine Kontrolle wie bei Seitengang-IPMN < 1 cm alle 2 Jahre erfolgen. Für Seitengang-IPMN > 2 cm sollte kurzfristiger in 3–6-monatigen Abständen abwechselnd eine MRT bzw. ein EUS durchgeführt wer-den. Mit Blick auf die potenziell lebenslange Nachsorge sollte vor allem mit jüngeren und körperlich fitten Patienten die Möglichkeit einer Resektion diskutiert werden. Für Seitengang-IPMN > 3 cm besteht die Indikation zur Resektion, da sie ein deutlich er-höhtes Entartungsrisiko haben.

Für die Planung der Kontrollintervalle sollte die Familienanamnese des Patienten be-rücksichtigt werden, da IPMN-Patienten mit einem erstgradigen Verwandten mit Pan-kreaskarzinom im Vergleich zu IPMN-Patienten mit unauffälliger Familienanamnese ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Pankreaskarzinoms haben [21]. In diesen Fällen führen wir auch bei größenkonstanten Seitengang-IPMN < 2 cm in der Regel eine engmaschigere Kontrolle (alle 6–12 Monate) durch.

Wie lange soll man Seitengang-IPMN überwachen?

Die Dauer des Follow-up bei größenkonstanten Seitengang-IPMN wird aufgrund in-homogener Studiendaten derzeit intensiv diskutiert. Während die American Gastroenterological Association (AGA) für Niedrigrisiko-Seitengang-IPMN die Beendigung der Überwachung nach 5 Jahren empfiehlt, zeigen neuere Studien ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Pankreaskarzinoms auch nach mehr als 5 Jahren, sodass eine Überwachung aus unserer Sicht erfolgen sollte, solange der Patient für eine operative Therapie infrage kommt [22, 23].

Resektion und postoperative Nachsorge

Hauptgang- und Mischtyp-IPMN werden aufgrund ihres hohen Entartungspotenzials in aller Regel reseziert, wobei das Ausmaß der Resektion durch die Lokalisation der IPMN bestimmt wird. Die vollständige Entfernung sollte dabei durch eine intraopera-tive Schnellschnittbeurteilung bestätigt werden. Bei Vorliegen einer niedriggradigen Dysplasie im Bereich des Schnittrands kann jedoch auf eine Erweiterung der Resek-tion verzichtet werden, da diese im Vergleich zu moderaten oder hochgradigen Dys-plasien nur eine geringe Entartungstendenz und Rezidivhäufigkeit aufweist [24]. Für Seitengang-IPMN ohne klinischen Verdacht auf eine invasive Komponente kann ge-gebenenfalls auch eine Segmentresektion oder Enukleation angestrebt werden, wenn-gleich hier prinzipiell das Risiko einer Leckage von Muzin in den Bauchraum besteht, was zu einem Pseudomyxoma peritonei führen kann [25].

Nach IPMN-Resektion sollten alle Patienten einer Nachsorge zugeführt werden, da Rezidive und Pankreaskarzinome auch noch Jahre später auftreten können. Die halb-jährliche bis jährliche Kontrolle mittels CT oder MRT ist in diesem Fall sinnvoll. Nach Resektion einer IPMN mit invasiver Komponente sollte eine onkologische Nachsorge wie beim Pankreaskarzinom erfolgen [26].

InteressenkonflikteDer Autor erklärt, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

P Für Seitengang-IPMN > 3 cm besteht die Indikation zur Resektion, da sie ein deutlich erhöhtes Entartungs-risiko haben.

P Da eine maligne Entartung auch nach Jahren möglich ist, sollten Seiten-gang-IPMN nach derzeitigem Wissens-stand dauerhaft überwacht werden.

P Das Ausmaß der Resektion ist abhängig vom Lokalbefund.

P Nach Resektion sollte eine regel-mäßige Überwachung erfolgen, da Rezidive im Restpankreas auftreten können.

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Zu empfehlende Literatur

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24 Chari ST, Yadav D, Smyrk TC, DiMagno EP, Miller LJ, Raimondo M, et al. Study of recurrence after surgical resection of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Gastroenterology. 2002;123(5):1500–7.

25 Mizuta Y, Akazawa Y, Shiozawa K, Ohara H, Ohba K, Ohnita K, et al. Pseudomyxoma peritonei accompanied by intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology. 2005;5(4–5):470–4.

26 Winter JM, Jiang W, Basturk O, Mino-Kenudson M, Fong ZV, Tan WP, et al. Recurrence and survival after resection of small intraductal papillary mucinous neoplasm-associated carcinomas (≤ 20-mm invasive component): a multi-institutional analysis. Ann Surg. 2016;263(4):793–801.

Literatur

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Pankreas

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Fragen zu Diagnostik und Management zystischer PankreasneoplasienFrage 1:Welche zystische Pankreasneoplasie hat das größte Malignitätspotenzial?

EE Serös-zystische Neoplasie (SCN)EE Hauptgang-intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN)EE Muzinös-zystische Neoplasie (MCN)EE Solid-pseudopapilläre Neoplasie (SPN)EE Seitengang-IPMN

Frage 2:In welchem Größenbereich liegt in etwa die Prävalenz zystischer Pankreasläsionen in der Magnetresonanztomografie (MRT)?

EE 0,01%EE 1%EE 8%EE 20%EE 50%

Frage :In welcher der folgenden zystischen Pankreasläsionen findet sich ovarartiges Stroma?

EE PseudozysteEE MCNEE IPMNEE SPNEE SCN

Frage :Welche Aussage zur Diagnostik zystischer Pankreasneoplasien trifft zu?

EE Der endoskopische Ultraschall (EUS) mit Feinnadelaspiration erlaubt die sichere zytologische Unterscheidung zwischen benignen und malignen Pankreaszysten

EE Eine endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) sollte bei allen Patienten zur Darstellung des Pankreasgangsystems durchgeführt werden

EE Die MRT ist der Computertomografie (CT) in der Beurteilung von zystischen Pankreasneoplasien überlegen

EE In der Regel ist eine Abdomensonografie für die Überwachung zystischer Pankreasneoplasien ausreichend

EE Die Bestimmung des carcinoembryonalen Antigens (CEA) im Serum ist Bestandteil der Diagnostik bei zystischen Pankreasneoplasien

Frage :Welche Aussage zu zystischen Pankreasneoplasien trifft zu?

EE SCN sind die hä ufigsten zystischen PankreasneoplasienEE MCN sind gehäuft bei jüngeren Männern zu beobachtenEE SPN sind fast immer im Pankreaskopf lokalisiertEE IPMN sind durch den Anschluss an das Pankreasgangsystem charakterisiertEE Seitengang-IPMN treten immer als Einzelzyste auf

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Pankreas

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Frage 6:Welche zystische Pankreasläsion weist einen erhöhten CEA-Wert in der Zystenflüssigkeit auf?

EE IPMNEE PseudozysteEE RetentionszysteEE SCNEE SPN

Frage 7:Welche Aussage zu MCN ist zutreffend?

EE Sie haben ein sehr geringes Potenzial zur malignen EntartungEE Als multifokale Läsionen betreffen sie meist mehrere Areale des PankreasEE Sie haben immer Anschluss an das PankreasgangsystemEE Solide Wandknoten und rasches Größenwachstum sind Hinweise auf eine maligne

EntartungEE Eine Resektion wird nur für sehr große Läsionen mit ausgeprägten Symptomen

empfohlen

Frage 8:Welche Aussage zur operativen Therapie zystischer Pankreas-neoplasien ist richtig?

EE Beim Nachweis einer niedriggradigen Dysplasie am Schnittrand sollte immer eine Erweiterung der Resektion erfolgen

EE Für Hauptgang-IPMN ist aufgrund der seltenen Malignität eine Enukleation ausreichend

EE Zystische Pankreasneoplasien mit invasiven Anteilen sollten wie Pankreaskarzinome onkologisch nachgesorgt werden

EE Nach Resektion einer IPMN stellt ein Rezidiv eine Rarität darEE Bei SPN sollte aufgrund der hohen Rezidivhäufigkeit immer eine totale

Pankreatektomie erfolgen

Frage 9:Welches der genannten Kriterien stellt keinen Risikofaktor im Sinne der Fukuoka-Leitlinien dar?

EE Erweiterung des Pankreashauptgangs > 5–9 mmEE Zyste ≥ 3 cmEE Erhöhtes CA 19-9 im SerumEE LymphadenopathieEE Verkalkungen im Pankreaskopf

Frage 10:Welche Aussage zum Management von Seitengang-IPMN trifft zu?

EE Seitengang-IPMN > 3 cm sollten aufgrund ihres geringen Malignitätspotenzials nur in seltenen Ausnahmefällen reseziert werden

EE Seitengang-IPMN < 1 cm bedürfen keiner weiteren KontrollenEE Bei Vorliegen eines Risikofaktors im Sinne der Fukuoka-Leitlinie sollte ein EUS

zur weiteren Abklärung erfolgenEE Die Zystengröße ist für die Planung der Überwachungsintervalle unerheblichEE Aufgrund der unterschiedlichen Biologie hat eine positive Familienanamnese

für Pankreaskarzinome keine Bedeutung für das therapeutische Vorgehen