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Falk Gastro-Kolleg

�

Chronische Pankreatitis

Zusammenfassung

Die chronische Pankreatitis ist keine häufige Erkrankung. Da ihre Symptomatik jedoch uncharakteristisch ist und auf sehr viele Patienten zutrifft, kommt es darauf an, die Diagnose einer chronischen Pankreatitis sicherzustellen oder auszuschließen. Darüber hinaus handelt es sich bei der chronischen Pankreatitis um eine lebenslange Erkrankung. Es ist daher wichtig, eine den individuellen Bedürfnissen des Patienten angepasste Therapie zu finden.

Schlüsselwörter

Chronische Pankreatitis | Diagnose | Therapie

Falk Gastro-Kolleg Pankreas

Dr. R. Mahlke, Dr. H. Lübbers, Prof. Dr. P.G. Lankisch, Klinik für Allgemeine Innere Medizin,Medizinisches Zentrum,Städtisches Klinikum Lüneburg,Lüneburg

rechte Spalte:

FalkGastro-Kolleg

Pankreas

Dr. R. Mahlke, Dr. H. Lübbers, Prof. P.G. Lankisch Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Medizinisches Zentrum, Städtisches Klinikum Lüneburg, Lüneburg

linke Spalte:

Chronische Pankreatitis

Titelbild: Erythema ab igne oder ein Zustand nach Applikation zu vieler heißer Wärmflaschen bei einem Patienten mit chronisch rezidivierender Pankreatitis und starken Schmerzen [�2].

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Chronische Pankreatitis

Einleitung

Diese zertifizierte Fortbildung zum Thema chronische Pankreatitis verlässt das übliche Schema von Übersichtsarbeiten, indem statt der Aneinanderreihung von Fakten zu Diagnostik und Therapie der Erkrankung häufig auftretende klinisch-praktische Fra-gen gestellt und beantwortet werden. Die Antworten sind mehr für den niedergelas-senen als für den Klinikarzt bestimmt, sollen aber gegenseitiges Verständnis erwecken für die im niedergelassenen und klinischen Bereich getroffenen Maßnahmen.

1. Welches sind die wesentlichen ätiologischen Faktoren bei der Entstehung einer chronischen Pankreatitis?

Etwa 80% aller Patienten mit einer chronischen Pankreatitis haben zum Teil über viele Jahre einen Alkoholabusus betrieben. Es besteht kein Zweifel daran, dass Alkohol im Übermaß zu einer chronischen Pankreatitis führen kann. Welche Alkoholmengen, welches Trinkverhalten (täglich, am Wochenende oder eine ganze Woche lang pro Monat) und schließlich, welche Anzahl an Jahren mit Alkoholabusus eine Rolle spie-len, ist letztlich ungeklärt.

In einem kleinen Prozentsatz ist die Ursache der chronischen Pankreatitis ein primärer Hyperparathyreoidismus oder ein hereditäres Geschehen. In etwa 25% der Fälle bleibt die Ätiologie ungeklärt.

Zahlreiche Untersuchungen haben gezeigt, dass ein Nikotinabusus bei der alkohol-induzierten Pankreatitis eine Verschlechterung oder eine schnellere Progression der Erkrankung bewirkt. Ob dies auch für die idiopathische Pankreatitis und auch für die Patienten mit alkoholinduzierter Pankreatitis, die abstinent werden, zutrifft, ist unbe-kannt. Darüber hinaus ist ungeklärt, ob ein Zuviel an Fett und Proteinen in der Ernäh-rung zur Verschlimmerung der Erkrankung führt.

Es ergibt sich also die praktische Konsequenz, nach der Kenntnis der Ätiologie dem Alkoholiker zu helfen, abstinent zu werden, die Raucher zu einem „Stopp“ zu bewegen und in den Fällen eines Hyperparathyreoidismus eine entsprechende Operation durchzuführen.

2. Gibt es eine erbliche chronische Pankreatitis?

Die hereditäre Pankreatitis ist eine meist autosomal-dominant vererbbare Form der chronischen Pankreatitis. Sie zeigt eine phänotypische Penetranz von bis zu 80% und ist durch rezidivierende Pankreatitisschübe, die meist im frühen Kindesalter beginnen, durch eine positive Familienanamnese sowie das Fehlen anderer krankheitsassoziier-ter Risikofaktoren charakterisiert.

Bei Patienten mit familiärer Pankreatitis konnten �996 Mutationen im kationischen Trypsinogen-Gen (PRSS�) auf dem langen Arm von Chromosom 7 (7q35) identifiziert werden. Hierbei kommt es durch Substitution von Arginin (R) durch Histidin (H) an der Aminosäurenposition �22 (R�22H-Mutation) bzw. den Austausch von Asparagin (N) gegen Isoleucin (I) an Aminosäurenposition 29 (N29I-Mutation) zur Expression eines in seiner Funktion veränderten Trypsins [�]. Trypsin kann im Darm sowohl sich selbst als auch eine Reihe weiterer proteolytischer Proenzyme des Pankreas aktivieren und nimmt daher bei der Aktivierung der pankreatischen Verdauungsenzyme eine Schlüs-selrolle ein [2]. Mutationen im Trypsinogen-Gen können zu einer veränderten Trypsin-aktivität führen, und durch diese kann es zur Selbstschädigung des Organs mit rezidi-vierenden Pankreatitisschüben und der Entwicklung einer chronischen Pankreatitis kommen. Die R�22H-Mutation, R�22C-Mutation und N29I-Mutation sind nach heu-tigem Kenntnisstand die häufigsten PRSS�-Mutationen [3, 4, 5].

P Alkoholabusus ist die häufigste Ursache einer chronischen Pankreatitis. Unklar ist jedoch, wie viel Alkohol pro Tag/Woche über welchen Zeitraum zu der Erkrankung führt.

P Alkoholabusus ist die häufigste Ursache einer chronischen Pankreatitis. Unklar ist jedoch, wie viel Alkohol pro Tag/Woche über welchen Zeitraum zu der Erkrankung führt.

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Darüber hinaus sind seltenere Mutationen im kationischen Trypsinogen-Gen identifi-ziert worden. Diese zeigen jeweils eine nur geringe Penetranz oder sind überwiegend bei sporadischen Pankreatitisfällen berichtet worden.Bei vielen Patienten mit einer positiven Familienanamnese und Pankreatitis konnten keine Mutationen im kationischen Trypsinogen-Gen identifiziert werden, so dass an-genommen wird, dass noch weitere erbliche Veränderungen in anderen Genen mit der Erkrankung assoziiert sein müssen.

3. Wann sind bei Verdacht auf hereditäre Pankreatitis genetische Untersuchungen erforderlich?

Genetische Untersuchungen betroffener Patienten werden bei Patienten empfohlen, die vor dem 25. Lebensjahr an einer chronischen Pankreatitis erkranken, bei (vor allem jungen) Patienten, die wiederholt an einer akuten Pankreatitis ohne identifizierbare Ursache leiden, oder bei Pankreatitispatienten, bei denen mindestens � Familienmit-glied ebenfalls an einer Pankreatitis oder einem Pankreaskarzinom erkrankt ist. Zum jetzigen Zeitpunkt ist eine pränatale Diagnostik nicht angezeigt [6, 7].

4. Welches sind die Leitsymptome der Erkrankung?

Leitsymptome sind heftige Oberbauchschmerzen (Abb. �) sowie die Auswirkungen einer exokrinen und endokrinen Pankreasinsuffizienz [8].

Die Oberbauchschmerzen können anfallsweise nahrungsunabhängig und/oder post-prandial auftreten. Der Gewichtsverlust der Patienten ist anfangs oft durch Angst vor postprandialen Schmerzen und dadurch verminderte Nahrungsaufnahme verursacht. Im weiteren Verlauf sind Diarrhoe und Steatorrhoe fakultative Spätsymptome und weitere Ursachen einer Gewichtsabnahme. Bei chronischen Alkoholikern trägt darü-ber hinaus eine qualitative Fehlernährung zur Gewichtsabnahme bei.

P Bei jungen Patienten mit idiopa-thischer akuter/chronischer Pankreatitis immer an eine hereditäre Pankreatitis denken!

P Bei jungen Patienten mit idiopa-thischer akuter/chronischer Pankreatitis immer an eine hereditäre Pankreatitis denken!

P Leitsymptom der chronischen Pankreatitis ist der Oberbauchschmerz. Atypische Schmerzlokalisationen sind aber möglich.

P Leitsymptom der chronischen Pankreatitis ist der Oberbauchschmerz. Atypische Schmerzlokalisationen sind aber möglich.

Abb. 1Abb. 1Schmerzlokalisation bei 311 Patienten mit chronischer Pankreatitis [8]Schmerzlokalisation bei 311 Patienten mit chronischer Pankreatitis [8]

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5. Welche Komplikationen können auftreten?

Die chronische Pankreatitis kann zu einer Reihe intra- und extrapankreatischer Sym-ptome führen, die oft schwierig von den Leitsymptomen (Schmerzen, Folgen einer exokrinen und endokrinen Insuffizienz) abzugrenzen sind (Tab. �).

Bei erneuten Schmerzen muss also an neu aufgetretene Pseudozysten (Spannungs-schmerz), Stenose der benachbarten Hohlorgane und peptische Ulzera gedacht wer-den. Ursache eines Ikterus ist eine Choledochusstenose, entweder durch eine ent-zündliche Pankreaskopfschwellung oder eine Pankreaspseudozyste im Kopfbereich des Organs. Übelkeit und Erbrechen weisen oft auf eine Duodenalstenose aus gleichen Gründen hin. Bei einer gastrointestinalen Blutung ist an Ösophagus- und Fundusvari-zen, peptische Ulzera, aber auch an arrodierte Gefäße bzw. Pseudoaneurysmen in Pankreaspseudozysten zu denken. Die Blutung aus den letzteren Komplikationen wird Haemosuccus pancreaticus genannt und ist schwer zu erkennen, da die Blutung aus der Papilla Vateri in das Duodenum oft nicht kontinuierlich ist. Bei Luftnot ist an Perikard- und Pleuraergüsse sowie an Aszites zu denken, beim Letzteren ist allerdings das Völlegefühl ein früher auftretendes Leitsymptom. Bei zunehmender Verschlechte-rung des Allgemeinzustandes, bei neu auftretenden Rückenschmerzen bei bekannter chronischer Pankreatitis, Gewichtsabnahme trotz ausreichender Enzymsubstitution, neu auftretendem oder sich verschlechterndem Diabetes mellitus sollte an ein Pan-kreaskarzinom gedacht werden, beim Auftreten septischer Temperaturen auch an Abszedierung.

P Achtung: Ist der Schmerzcharakter verändert, ist möglicherweise eine Kom- plikation der Erkrankung aufgetreten!

P Achtung: Ist der Schmerzcharakter verändert, ist möglicherweise eine Kom- plikation der Erkrankung aufgetreten!

P Bei unklarer gastrointestinaler Blutung bei Patienten mit chronischer Pankreatitis immer auch an einen Haemosuccus pancreaticus denken.

P Bei unklarer gastrointestinaler Blutung bei Patienten mit chronischer Pankreatitis immer auch an einen Haemosuccus pancreaticus denken.

P Warnzeichen für ein Pankreaskarzi-nom auf dem Boden einer chronischen Pankreatitis sind: neu auftretende Rückenschmerzen, unklarer Gewichts-verlust, neu auftretender/sich verschlechternder Diabetes mellitus.

P Warnzeichen für ein Pankreaskarzi-nom auf dem Boden einer chronischen Pankreatitis sind: neu auftretende Rückenschmerzen, unklarer Gewichts-verlust, neu auftretender/sich verschlechternder Diabetes mellitus.

Tab. 1Tab. 1Komplikationen der chronischen Pankreatitis

Befund Symptom(e)

Intrapankreatisch

• Pseudozyste(n) mit/ohne Kompression benachbarter Organe

• Abszess(e)

• Pankreaskarzinom

Extrapankreatisch

• Stenose der benachbarten Hohl- organe (Ductus choledochus, Duodenum, Kolon)

• Gastrointestinale Blutung aus

– Ösophagus-/Fundusvarizen

– Ulcus ventriculi/duodeni

– arrodierten Gefäßen bzw. Pseudo- aneurysmen in Pankreaspseudo- zysten mit Anschluss an das Gang- system (Haemosuccus pancreaticus)

• Milzvenenthrombose

• Pleuraerguss

• Perikarderguss

• Aszites

Schmerzen, ggf. Übelkeit/Erbrechen/ Ikterus

Schmerzen, Sepsis

Schmerzen, Gewichtsverlust trotz ausreichender Enzymsubstitution, neu aufgetretener oder sich ver-schlechternder Diabetes mellitus

Ikterus/Übelkeit/Erbrechen/ Schmerzen

Gastrointestinale Blutung

Gastrointestinale Blutung/Schmerzen

Gastrointestinale Blutung, Austritt der Blutung aus der Papilla Vateri in das Duodenum

Keine besondere Symptomatik

Luftnot

Luftnot

Völlegefühl, Luftnot

Komplikationen der chronischen Pankreatitis

Befund Symptom(e)

Intrapankreatisch

• Pseudozyste(n) mit/ohne Kompression benachbarter Organe

• Abszess(e)

• Pankreaskarzinom

Extrapankreatisch

• Stenose der benachbarten Hohl- organe (Ductus choledochus, Duodenum, Kolon)

• Gastrointestinale Blutung aus

– Ösophagus-/Fundusvarizen

– Ulcus ventriculi/duodeni

– arrodierten Gefäßen bzw. Pseudo- aneurysmen in Pankreaspseudo- zysten mit Anschluss an das Gang- system (Haemosuccus pancreaticus)

• Milzvenenthrombose

• Pleuraerguss

• Perikarderguss

• Aszites

Schmerzen, ggf. Übelkeit/Erbrechen/ Ikterus

Schmerzen, Sepsis

Schmerzen, Gewichtsverlust trotz ausreichender Enzymsubstitution, neu aufgetretener oder sich ver-schlechternder Diabetes mellitus

Ikterus/Übelkeit/Erbrechen/ Schmerzen

Gastrointestinale Blutung

Gastrointestinale Blutung/Schmerzen

Gastrointestinale Blutung, Austritt der Blutung aus der Papilla Vateri in das Duodenum

Keine besondere Symptomatik

Luftnot

Luftnot

Völlegefühl, Luftnot

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6. Ist die chronische Pankreatitis eine Präkanzerose?

Das relative Risiko, dass mit zunehmender Dauer der Erkrankung eine maligne Ent-artung des Pankreas erfolgt, beträgt 4% innerhalb von 20 Jahren [9]. Patienten mit einer hereditären Pankreatitis haben ein noch deutlich höheres Risiko, ein Pankreas-karzinom zu entwickeln [�0]. Auch ein Nikotinabusus kann für das erhöhte Karzinom-risiko verantwortlich sein [��].

Extrapankreatische Karzinome, meistens in den oberen Atemwegen, sind nicht selten und wahrscheinlich Folge eines gleichzeitigen Alkohol- und Nikotinabusus und nicht der chronischen Pankreatitis.

7. Welche Rolle spielen Anamnese und körperliche Untersuchung?

Die Anamnese von Patienten mit chronischer Pankreatitis ist meist uncharakteristisch. Dies führt in vielen Fällen zu einer späten Diagnose.

Auch die körperliche Untersuchung hilft selten bei der Diagnosestellung. Schmerzen werden bei Palpation des Abdomens meist im mittleren Oberbauch angegeben. Nicht selten findet sich über der Hauptschmerzregion ein Erythema ab igne (s. Titel-bild).

Hier liegen Hautverbrennungen nach Applikation zu heißer Wärmflaschen oder Ähn-lichem zur Schmerzerleichterung vor [�2].

8. Helfen Laboruntersuchungen bei der Diagnostik?

Die bei einer akuten Pankreatitis notwendigen Laboruntersuchungen sind auch im akuten Schub einer chronischen Pankreatitis indiziert. Amylase- und Lipasebestim-mung im Serum können jedoch normal ausfallen, weil das zugrunde gehende Paren-chym nicht mehr in der Lage ist, mit einem adäquaten Enzymanstieg zu reagieren. Das ist leider immer noch weitgehend unbekannt, so dass in der Praxis oft fälschlich angenommen wird, man könne mit normalen Serumenzymen eine chronische Pan-kreatitis ausschließen.

Bei erhöhten Kalziumwerten besteht der Verdacht auf einen primären Hyperparathy-reoidismus als Ursache einer chronischen Pankreatitis.

9. Wozu wird eine Funktionsdiagnostik benötigt?

Es gibt eine Reihe von Klassifikationen der chronischen Pankreatitis. Die meisten halten den Nachweis einer exokrinen Pankreasinsuffizienz bei Diagnosestellung für erforderlich.

Zur Untersuchung der exokrinen Pankreasfunktion werden die Sekretionsparameter (Enzyme, Bikarbonat) entweder nach Platzierung einer Duodenalsonde und Stimula-tion der Drüse durch Aspiration des Sekrets gemessen oder ohne Stimulation die im Stuhl verbliebenen Enzyme (Chymotrypsin, Elastase-�) bestimmt.

Der Sekretin-Caerulein-Test ist das derzeit beste diagnostische Verfahren zum Beweis oder Ausschluss einer exokrinen Pankreasinsuffizienz. Der Test gilt als technisch auf-wändig und kostspielig und den Patienten belastend. Er ist daher nicht weit verbreitet und wird in Deutschland nur an wenigen Kliniken durchgeführt, weil die technischen Voraussetzungen und der zeitliche Aufwand sowie die Kosten häufig überschätzt wer-den. Sobald allerdings ein Labor den Test erst einmal in die klinische Routine einge-führt hat, sind Aufwand und Kosten vergleichbar mit denen von bildgebenden Ver-fahren, wie zum Beispiel der endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP), der Magnetresonanzcholangiopankreatikografie (MRCP) oder der Computer-tomografie (CT) [�3]. Das früher den Patienten belästigende „Herunterschlucken“ der Sonde mit anschließender Platzierung in das Duodenum kann heute endoskopisch im Rahmen einer ohnehin zur Abklärung von Oberbauchbeschwerden durchzufüh-renden Ösophagogastroduodenoskopie erfolgen.

P Oft gilt: wer trinkt, raucht auch. Bei Patienten mit chronischer Pankreatitis und Symptomen einer Erkrankung des respiratorischen Traktes auch an ein Bronchialkarzinom denken.

P Oft gilt: wer trinkt, raucht auch. Bei Patienten mit chronischer Pankreatitis und Symptomen einer Erkrankung des respiratorischen Traktes auch an ein Bronchialkarzinom denken.

P Anamnese und körperliche Untersuchung sind selten diagnostisch wegweisend.

P Anamnese und körperliche Untersuchung sind selten diagnostisch wegweisend.

P Achtung: Normale Amylase- und Lipasewerte schließen eine chronische Pankreatitis keinesfalls aus!

P Achtung: Normale Amylase- und Lipasewerte schließen eine chronische Pankreatitis keinesfalls aus!

P Für die Diagnose einer chronischen Pankreatitis reichen bildgebende Verfahren nicht aus. Morphologische Veränderungen können Zeichen einer abgelaufenen akuten Pankreatitis sein und bedeuten nicht notwendiger-weise das Vorliegen einer chronischen Pankreatitis. Also: Funktionsdiagnostik durchführen.

P Für die Diagnose einer chronischen Pankreatitis reichen bildgebende Verfahren nicht aus. Morphologische Veränderungen können Zeichen einer abgelaufenen akuten Pankreatitis sein und bedeuten nicht notwendiger-weise das Vorliegen einer chronischen Pankreatitis. Also: Funktionsdiagnostik durchführen.

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In der Praxis werden zur Überprüfung der Pankreasfunktion jedoch weit weniger sen-sitive und spezifische Tests wie die fotometrische Chymotrypsinbestimmung (Immun-diagnostik AG, Bensheim), und die Elastase-�-Messung im Stuhl (Chemotech, Wetten-berg und Bioserv Diagnostics, Rostock) durchgeführt [�4].

Zur Chymotrypsinbestimmung ist es erforderlich, etwaig eingenommene Pankreas-enzympräparate 5 Tage vor der Untersuchung abzusetzen, bei der Elastase-�-Bestim-mung dagegen nicht, weil hier nur die humane Elastase-� gemessen wird. Bei der seit Jahrzehnten bekannten Chymotrypsinmessung sind falsch-pathologische Messer-gebnisse möglich bei Durchfallerkrankungen anderer Genese, einheimischer Sprue (verminderte Freisetzung der Hormone, die das Pankreas stimulieren), nach Billroth-II-Gastrektomie (postcibale Asynchronie), reduzierter oraler Ernährung bei Kachexie (verminderte Pankreasenzymsynthese, wahrscheinlich durch Eiweißmangel) und bei Verschlussikterus (fehlende Stimulation des Pankreas durch die Galle). Der Wert beider Stuhlenzymmessungen liegt mehr auf dem Gebiet der Diagnostik der schweren und weniger der leichten und oft auch mäßigen Insuffizienz, da die Sensitivität der Tests bei dem Letzteren enttäuschend ist.

Auch mithilfe der Elastasemessung kann die Differenzialdiagnose zwischen pankrea-togener und nicht pankreatogener Steatorrhoe nicht mit Sicherheit getroffen werden. Die Lyophilisation des Stuhls zur Vermeidung falsch-pathologischer Messergebnisse durch Verdünnung (Diarrhoe) wird empfohlen, kompliziert aber die Diagnostik [�5].

Bei nachgewiesener exokriner Pankreasinsuffizienz sollten das Stuhlgewicht und die Stuhlfettausscheidung über mindestens 72 h bestimmt werden, um festzustellen, ob eine Enzymsubstitution (in der Regel ab �2 g/Tag Steatorrhoe und/oder Gewichtsver-lust) erforderlich ist. Die sichere Bestimmung des Stuhlfettgehalts durch die Betrach-tung des Stuhls bei der „Stuhlvisite“ ist nicht möglich [�6].

10. Welche bildgebenden Verfahren gibt es und welche sollten gewählt werden?

Die transabdominelle Sonografie und das CT sind die Standardverfahren der Wahl zum Nachweis von Kalzifikationen und Pseudozysten. Das CT hat eine höhere Sensiti-vität, insbesondere bei Meteorismus und zur Beurteilung der Nachbarorgane. Zur Standardisierung der Untersuchungsergebnisse gilt die Einteilung der Cambridge-Klassifikation (Tab. 2) [�7, �8].

Die weiteren bildgebenden Verfahren haben zum Ziel, Pankreasgangveränderungen darzustellen, die möglicherweise für die Schmerzsymptomatik verantwortlich sind. Dabei hat die MRCP, ggf. mit Sekretin, als nicht invasives Verfahren die ERCP als ein invasives Verfahren nahezu verdrängt. Die für ERCP-Untersuchungen gefundene Einteilung von Gangveränderungen nach der Cambridge-Klassifikation (Tab. 2) [�7, �8] kann wahrscheinlich auch für die MRCP-Untersuchungen übernommen wer-den. Die Endosonografie ist der ERCP und dem CT zur Diagnostik der chronischen Pankreatitis ebenbürtig. Diese Untersuchung ist vor allem dann sinnvoll, wenn ein Pankreaskarzinom auf dem Boden einer chronischen Pankreatitis vermutet wird. Leider ist die Cambridge-Klassifikation der morphologischen Veränderungen bei chronischer Pankreatitis wenig bekannt und daher nicht verbreitet. Das erschwert den Vergleich von Untersuchungsergebnissen, wenn der Patient den Arzt oder die Klinik wechselt.

Welche morphologischen Verfahren zum Nachweis einer chronischen Pankreatitis ge-wählt werden und in welcher Reihenfolge sie durchgeführt werden, richtet sich nach den individuellen Bedürfnissen des Patienten, der Erfahrung des Untersuchers und dem Wunsch größtmöglicher Sicherheit bei der Diagnostik.

P Ein normaler Suhlenzymtest schließt eine substitutionsbedürftige schwere exokrine Pankreasinsuffizienz, keinesfalls aber eine Funktionseinbuße leichteren oder mäßigeren Grades aus.

P Ein normaler Suhlenzymtest schließt eine substitutionsbedürftige schwere exokrine Pankreasinsuffizienz, keinesfalls aber eine Funktionseinbuße leichteren oder mäßigeren Grades aus.

P Eine Blickdiagnose „Fettstuhl“ ist nur bei erheblicher Steatorrhoe möglich. Wenn bildgebende Verfahren eine chronische Pankreatitis anzeigen, unbedingt eine Klassifikation der Veränderungen anstreben. Sonst ist der Vergleich von Untersu-chungsergebnissen verschiedener Untersucher nur schlecht möglich.

P Eine Blickdiagnose „Fettstuhl“ ist nur bei erheblicher Steatorrhoe möglich. Wenn bildgebende Verfahren eine chronische Pankreatitis anzeigen, unbedingt eine Klassifikation der Veränderungen anstreben. Sonst ist der Vergleich von Untersu-chungsergebnissen verschiedener Untersucher nur schlecht möglich.

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11. Gehen Funktionseinbuße und morphologische Veränderungen parallel?

Der Verlust der exokrinen Pankreasfunktion und die Entwicklung von Gangverände-rungen sind kein paralleler Vorgang. Es gibt Patienten mit exokriner Pankreasinsuf-fizienz und normalem Gangsystem, die erst im Laufe der Zeit Gangveränderungen entwickeln, so dass hier die exokrine Pankreasinsuffizienz den morphologischen Ver-änderungen vorausgeht. Patienten mit pathologischen Gangveränderungen, jedoch normaler Pankreasfunktion, haben früher oft eine akute Pankreatitis durchgemacht, so dass in diesen Fällen wahrscheinlich nur narbige Veränderungen nach akuter Ent-zündung zurückgeblieben sind, nicht aber eine chronische Pankreatitis vorliegt. Somit ist in diesen Fällen auch keine Pankreasenzymsubstitution erforderlich (Tab. 3) [�9].

P Der Diagnose einer chronischen Pankreatitis sollten die Ergebnisse einer Funktionsuntersuchung und eines bildgebenden Verfahrens zugrunde liegen.

P Der Diagnose einer chronischen Pankreatitis sollten die Ergebnisse einer Funktionsuntersuchung und eines bildgebenden Verfahrens zugrunde liegen.

Tab. 2Cambridge-Klassifikation morphologischer Pankreasveränderungen

bei chronischer Pankreatitis [17, 18]

Verände- ERCP CT und Ultraschall rungen

Keine Gute Darstellbarkeit des gesamten Organs ohne pathologische Veränderungen

Fraglich

Leicht

Mäßig

Schwer Alle oben genannten Veränderungen plus � oder mehrere der folgenden: → Zystische Strukturen > �0 mm → Intraduktale Füllungsdefekte → Kalksteine → Schwere Gangunregelmäßigkeiten

Pathologische Gangverände-rungen in weniger als 3 Seitenästen

Pathologische Gangverände-rungen in mehr als 3 Seitenästen

Veränderungen des Pankreas-gangs ± der Seitenäste

Nur � der folgenden Verände-rungen: → Pankreasgang 2–4 mm weit → Leichte Pankreasvergrößerung (< 2fache der Norm) → Heterogene Parenchymstruktur

2 oder mehr der folgenden Veränderungen zur Diagnose-stellung erforderlich: → Kleine zystische Veränderungen (< �0 mm) → Pankreasgang unregelmäßig, zwischen 2 und 4 mm weit → Fokale akute Pankreatitis → Heterogene Parenchymstruktur → Gangunregelmäßigkeiten → Verstärkte Echogenität der Pankreasgangwand → Konturunregelmäßigkeiten des Organs (Kopf/Körper)

Wie oben (keine weitere Unterscheidung zwischen leicht und mäßig

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Bei unklaren Oberbauchbeschwerden lässt sich also durch den alleinigen Nachweis von Pankreasveränderungen in der ERCP/MRCP die Diagnose einer chronischen Pan-kreatitis nicht sichern.

12. Welche interventionellen Maßnahmen gibt es zur Schmerztherapie?

Hier sind vor allem die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) zur Zertrüm-merung von Pankreasgangsteinen und die Stenttherapie zur Überbrückung von Pan-kreasgangstenosen bzw. -strikturen zu nennen. Valide prospektive kontrollierte Studi-en hierzu liegen nicht vor. Der Langzeiterfolg ist ungewiss, sichere Prädiktoren eines möglichen Ansprechens sind nicht bekannt. Die Besserung ist meist nur vorüberge-hend und kann vom natürlichen Verlauf der Erkrankung schlecht abgegrenzt werden. Prozedurbedingte Komplikationen sind ebenso möglich wie das Übersehen eines Malignoms auf dem Boden einer chronischen Pankreatitis. Eine erste prospektive ran-domisierte Studie, die den Erfolg einer endoskopisch interventionellen mit einer ope-rativen Therapie bei Patienten mit schmerzhafter chronischer Pankreatitis und Strik-turen und/oder Steinen im Pankreasgang vergleicht, zeigte anfangs zwar gleiche Erfolgsraten; nach 5 Jahren hatten operierte Patienten jedoch signifikant weniger häufig Schmerzen (Tab. 4) [20].

Tab. 3Tab. 3Vergleich von Ergebnissen des Sekretin-Pankreozymin-Tests (SPT) und der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP)

bei 202 Patienten [19]

ERCP leichte mäßige schwere normal Verände- Verände- Verände- rungen rungen rungen

SPT normal

85 3 �5 5

Leichte exokrine Pankreas- 4 2 4 �0 insuffizienz

Mäßige exokrine Pankreas- 3 3 9 �5 insuffizienz

Schwere exokrine Pankreas- 0 4 7 33 insuffizienz

Die Korrelation zwischen ERCP- und SPT-Ergebnissen war signifikant (p < 0,00�), bei 30 Patienten bestand jedoch eine Divergenz der Befunde: Gruppe I, ERCP pathologisch, SPT normal, n = 23; Gruppe II, ERCP normal, SPT pathologisch, n = 7.

Bei 83% Patienten der Gruppe I, aber nur bei � (�4%) der Gruppe II waren früher akute Pankreatitiden abgelaufen, so dass zum Zeitpunkt der vergleichenden Untersuchung in der Gruppe I bei der Mehrzahl der Patienten ein Zustand nach akuter Pankreatitis mit Ausbildung narbiger Veränderungen angenommen werden konnte. Im weiteren Verlauf wurde bei 3 Patienten der Gruppe I die Diagnose einer chronischen Pankreatitis als gesichert angesehen, bei 2 weiteren Patienten war diese Diagnose möglich. Bei den verbleibenden �7 Patienten traten im weiteren Verlauf (86 ± 54 Monate; Mittelwert ± SD) keine akuten Pankreatitiden oder unklare Oberbauchbeschwerden auf. Bei allen 7 Patienten der Gruppe II wurde dagegen im späteren Verlauf eine chronische Pankreatitis festgestellt, so dass in diesen Fällen der exokrine Funktionsverlust vor den morphologischen Veränderungen eintrat.

Vergleich von Ergebnissen des Sekretin-Pankreozymin-Tests (SPT) und der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP)

bei 202 Patienten [19]

ERCP leichte mäßige schwere normal Verände- Verände- Verände- rungen rungen rungen

SPT normal

85 3 �5 5

Leichte exokrine Pankreas- 4 2 4 �0 insuffizienz

Mäßige exokrine Pankreas- 3 3 9 �5 insuffizienz

Schwere exokrine Pankreas- 0 4 7 33 insuffizienz

Die Korrelation zwischen ERCP- und SPT-Ergebnissen war signifikant (p < 0,00�), bei 30 Patienten bestand jedoch eine Divergenz der Befunde: Gruppe I, ERCP pathologisch, SPT normal, n = 23; Gruppe II, ERCP normal, SPT pathologisch, n = 7.

Bei 83% Patienten der Gruppe I, aber nur bei � (�4%) der Gruppe II waren früher akute Pankreatitiden abgelaufen, so dass zum Zeitpunkt der vergleichenden Untersuchung in der Gruppe I bei der Mehrzahl der Patienten ein Zustand nach akuter Pankreatitis mit Ausbildung narbiger Veränderungen angenommen werden konnte. Im weiteren Verlauf wurde bei 3 Patienten der Gruppe I die Diagnose einer chronischen Pankreatitis als gesichert angesehen, bei 2 weiteren Patienten war diese Diagnose möglich. Bei den verbleibenden �7 Patienten traten im weiteren Verlauf (86 ± 54 Monate; Mittelwert ± SD) keine akuten Pankreatitiden oder unklare Oberbauchbeschwerden auf. Bei allen 7 Patienten der Gruppe II wurde dagegen im späteren Verlauf eine chronische Pankreatitis festgestellt, so dass in diesen Fällen der exokrine Funktionsverlust vor den morphologischen Veränderungen eintrat.

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13. Wann ist die Indikation zur Operation zu stellen?

Eine Operation ist bei nicht beherrschbarer Schmerzsymptomatik und bestimmten Komplikationen der Erkrankung indiziert. (Tab. 5) [2�].

14. Welche Operationsverfahren gibt es?

Für die zahlreichen möglichen Operationsverfahren zur Therapie einer chronischen Pankreatitis gibt es unterschiedliche Indikationen. So wird zum Beispiel bei allen Pati-enten mit alkoholinduzierter chronischer Pankreatitis und wahrscheinlich fortgesetz-tem Alkoholkonsum versucht, lediglich eine Drainage des erweiterten Pankreasgang-systems durchzuführen und auf eine Resektion zu verzichten. In der Regel führen Resektionen zu einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus (wenn er nicht schon be-reits vor der Operation vorhanden war). Bei Alkoholikern ist jedoch damit zu rechnen, dass bei ihrer Lebensführung auch eine gute therapeutische Einstellung des Diabetes mellitus nicht möglich ist. Todesfälle bei Patienten mit alkoholinduzierter chronischer Pankreatitis infolge Hypoglykämie sind bekannt.

Im Wesentlichen gibt es folgende Operationen:

Drainageoperationen

Bei der Pankreatikojejunostomie (Puestow/Partington-Rochelle-Operation) erfolgt eine direkte Drainage des Ductus pancreaticus und seiner Nebenäste in das Jejunum über 8–�0 cm Länge.

Prospektive randomisierte Untersuchung zum Vergleich endoskopisch interventioneller und chirurgischer Therapie der chronischen Pankreatitis,

Nachuntersuchung nach 5 Jahren [20]

Bauchschmerzen Endotherapie Chirurgische p-Wert (n = 64) Therapie (n = 76)

Nicht mehr vorhanden �4,3% 36,9% 0,002

Nur noch teilweise vorhanden 50,8% 49,3% n.s.

Kein Erfolg 34,9% �3,8% n.s.

n.s = nicht signifikant

Prospektive randomisierte Untersuchung zum Vergleich endoskopisch interventioneller und chirurgischer Therapie der chronischen Pankreatitis,

Nachuntersuchung nach 5 Jahren [20]

Bauchschmerzen Endotherapie Chirurgische p-Wert (n = 64) Therapie (n = 76)

Nicht mehr vorhanden �4,3% 36,9% 0,002

Nur noch teilweise vorhanden 50,8% 49,3% n.s.

Kein Erfolg 34,9% �3,8% n.s.

n.s = nicht signifikant

Tab. 5Tab. 5

Indikationen zur chirurgischen Therapie einer chronischen Pankreatitis (modifiziert nach [21])

• Nicht beherrschbare Schmerzen

• Verdacht auf Pankreaskarzinom

• Sich nicht spontan zurückbildende Stenosen des Ductus choledochus communis und/oder des Duodenums

• Symptomatische, endoskopisch nicht ausreichend therapierbare große Pankreaspseudozysten

• Radiologisch interventionell (Embolisation) nicht beherrschbare Blutungen aus Pseudoaneurysmen oder anderen Gefäßen

• Konservativ nicht behandelbare innere Pankreasfisteln

Indikationen zur chirurgischen Therapie einer chronischen Pankreatitis (modifiziert nach [21])

• Nicht beherrschbare Schmerzen

• Verdacht auf Pankreaskarzinom

• Sich nicht spontan zurückbildende Stenosen des Ductus choledochus communis und/oder des Duodenums

• Symptomatische, endoskopisch nicht ausreichend therapierbare große Pankreaspseudozysten

• Radiologisch interventionell (Embolisation) nicht beherrschbare Blutungen aus Pseudoaneurysmen oder anderen Gefäßen

• Konservativ nicht behandelbare innere Pankreasfisteln

Tab. 4

�0

Rechtsresektionen

Wenn die chronische Pankreatitis vor allem im Pankreaskopf und -körper lokalisiert ist, kommen verschiedene Operationen in Frage. Die klassische Whipple’sche Operation führt zu einer Reihe oft therapeutisch schwierig anzugehender Komplikationen wie einer aufsteigenden Cholangitis mit septischen Schüben, bedingt durch den Verlust des Sphinkter-Oddi und einem Dumpingsyndrom wegen der Magenresektion mit postcibaler Asynchronie (Pankreassaft aus der zuführenden Schlinge erreicht Nah-rungsmittel in der abführenden Schlinge nur verspätet, d. h. geringere Fettverdauung und somit zunehmende Steatorrhoe). Letzteres vergrößert die ohnehin vorhandene Gefahr der sekundären Osteoporose durch den Verlust von Vitamin D. Aus diesen und anderen Gründen kommen seit mehreren Jahren statt der klassischen Whipple’schen Operation eine Pylorus-erhaltende Whipple’sche Operation oder aber vor allem die Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion (Beger’sche Operation) und die limitierte Pankreaskopfresektion mit longitudinaler Pankreatikojejunostomie (Frey’sche Operati-on) in Frage (Abb. 2).

Abb. 2Abb. 2Operative Vorgehen zur Therapie der chronischen Pankreatitis [32]

Pankreatikojejunostomie(Puestow/Partington-Rochelle Operation)

Direkte Drainage des Ductus pancreaticus und seiner Nebenäste in das Jejunum über 8–�0 cm Länge. Die Dünndarmschlinge (Pfeile) liegt vor der Bauchspeicheldrüse.

Duodenum-erhaltende Pankreas-kopfresektion(Beger’sche Operation)

Resektion eines Großteils des Pankreaskopfs; Pankreatikojejunostomie (rote Pfeile) auf beiden Seiten einer Roux‘schen Schlinge (grüner Pfeil).

Limitierte Pankreaskopfresektion mit longitudinaler Pankreatikojenunostomie (Frey’sche Operation)

Der Pankreaskopf wird ausgeschält (blauer Pfeil) und eine longitudinale Pankreatikojejunostomie über eine nach Roux ausgeschaltete Schlinge geschaffen (grüne Pfeile).

Pylorus-erhaltende Whipple’sche Operation(Klassische Whipple’sche Operation im kleinen Bild)

Hepatikojejunostomie

Pankreatikojejunostomie

Gastrojejunostomie

Operative Vorgehen zur Therapie der chronischen Pankreatitis [32]

Pankreatikojejunostomie(Puestow/Partington-Rochelle Operation)

Direkte Drainage des Ductus pancreaticus und seiner Nebenäste in das Jejunum über 8–�0 cm Länge. Die Dünndarmschlinge (Pfeile) liegt vor der Bauchspeicheldrüse.

Duodenum-erhaltende Pankreas-kopfresektion(Beger’sche Operation)

Resektion eines Großteils des Pankreaskopfs; Pankreatikojejunostomie (rote Pfeile) auf beiden Seiten einer Roux‘schen Schlinge (grüner Pfeil).

Limitierte Pankreaskopfresektion mit longitudinaler Pankreatikojenunostomie (Frey’sche Operation)

Der Pankreaskopf wird ausgeschält (blauer Pfeil) und eine longitudinale Pankreatikojejunostomie über eine nach Roux ausgeschaltete Schlinge geschaffen (grüne Pfeile).

Pylorus-erhaltende Whipple’sche Operation(Klassische Whipple’sche Operation im kleinen Bild)

Hepatikojejunostomie

Pankreatikojejunostomie

Gastrojejunostomie

��

Bei der Beger’schen Operation erfolgt die Resektion eines Großteils des Pankreas-kopfes mit Anlage einer Pankreatikojejunostomie auf beiden Seiten einer Roux’schen Schlinge.

Bei der Frey’schen Operation wird der Pankreaskopf ausgeschält und eine longitudina-le Pankreatikojejunostomie über eine nach Roux ausgeschaltete Schlinge geschaffen.

Linksresektionen

Wenn die chronische Pankreatitis vor allem in der Schwanzregion lokalisiert ist, kann eine Linksresektion durchgeführt werden.

Totale Pankreatektomie

Die völlige Entfernung der Bauchspeicheldrüse wird heutzutage nur in den seltensten Fällen erforderlich sein.

15. Gibt es eine Pankreasdiät?

Eine Pankreasdiät im eigentlichen Sinne gibt es nicht. Die frühere Empfehlung, den Fettanteil in der Nahrung zu beschränken und eine fettsparende Zubereitung der Speisen anzustreben, ist nicht mehr aufrechtzuerhalten. Bei Gesunden sind im termi-nalen Ileum nur �% der sezernierten Lipase gegenüber 74% der sezernierten Amylase und 22% der sezernierten Trypsinmenge nachweisbar [22]. Das bedeutet, dass bei Patienten mit einer chronischen Pankreatitis kaum noch eigene Lipase wirksam sein dürfte und statt der fettarmen eher eine fettreiche Diät unter gleichzeitiger Gabe von Pankreasenzymen zur besseren Aufschließung und Resorption sinnvoll ist.

16. Wann und wie sollte eine Pankreasenzymsubstitution erfolgen?

Bei einer exokrinen Pankreasinsuffizienz ist zwar die Sekretion aller Enzyme betroffen, die Reduktion der Fettverdauung spielt jedoch die entscheidende pathophysiolo-gische Rolle.

Primäres Ziel ist also die Wiederherstellung einer ausreichenden Fettverdauung, die Verdauung von Eiweiß und Stärke ist in der Regel nicht wesentlich gestört, kann aber im Einzelfall zu Blähungen führen. Sie normalisiert sich, wenn die Fettverdauung wie-der funktioniert.

Da ungeschützte Pankreasenzymextrakte während der Passage durch den intakten Magen zu über 95% durch die Magensäure inaktiviert werden [23], sind moderne Präparate säurestabil in einer Mikrogalenik geschützt. Mikrosphären sollten einen Durchmesser von 2 mm nicht überschreiten, da sonst die Magenentleerung der Nahrungsbestandteile und der Enzyme nicht zeitgleich erfolgt, und eine intraintesti-nale Verdauung nicht gewährleistet ist. Viele Standardpräparate sind generell auch als Granulate verfügbar, die besonders bei magenteilresezierten Patienten von Vor- teil sind. Ungeschützte, nicht säureresistente Pankreatinpräparate sind bei Patienten nach (totaler) Gastrektomie sinnvoll wegen der rascheren intraduodenalen Verfüg-barkeit.

In der Regel wird angestrebt, eine medikamentöse Reduktion der Steatorrhoe auf einen therapeutischen Bereich von < �2 g/24 h zu erreichen. Dies ist jedoch keinesfalls evi-denzbasiert. Zur Erreichung dieses Ziels sind in der Regel ca. 25.000 bis 40.000 FIP (Fédé-ration Internationale Pharmaceutique)-Einheiten Lipase während der Hauptmahlzeit als Startdosis erforderlich. Weder die Erhöhung der täglichen Pankreasenzymdosie-rung [24], noch die zusätzliche Gabe eines Protonenpumpeninhibitors zur Säuresekre-tionshemmung [25] und die Instillation der Pankreasenzympräparate in den Dünn-darm unter Umgehung des Magens (um eine Inaktivierung der Präparate durch Magensäure zu vermeiden [26]), haben ausgereicht, um eine Steatorrhoe vollständig zu normalisieren [27].

P Bei Gewichtsverlust und/oder Steatorrhoe eine Pankreas- enzymsubstitution einleiten!

P Bei Gewichtsverlust und/oder Steatorrhoe eine Pankreas- enzymsubstitution einleiten!

P Bei neu aufgetretenem Gewichtsverlust auch an ein Pankreaskarzinom denken!

P Bei neu aufgetretenem Gewichtsverlust auch an ein Pankreaskarzinom denken!

P Bei der Verordnung von Pankreas-enzympräparaten Zeit nehmen für die Beratung des Patienten. Er nimmt sonst nicht selten seine Medikation nicht zum richtigen Zeit-punkt, also nicht in der Mitte der Mahlzeit.

P Bei der Verordnung von Pankreas-enzympräparaten Zeit nehmen für die Beratung des Patienten. Er nimmt sonst nicht selten seine Medikation nicht zum richtigen Zeit-punkt, also nicht in der Mitte der Mahlzeit.

�2

Gegebenenfalls ist eine Steigerung bis 75.000 FIP-Einheiten notwendig (eine FIP- Einheit entspricht einer Ph.-Eur. (European Pharmacopoeia)-Einheit. Kleinere Dosie-rungen (�0.000 FIP-Einheiten Lipase) können bei fettarmen Zwischenmahlzeiten oder Snacks ausreichen [23].

Eine Indikation zur Pankreasenzymsubstitution besteht in der Regel bei einer Stuhl-fettausscheidung von > �2 g/Tag und/oder Gewichtsverlust. Die Zusammensetzung und Zubereitung der in Deutschland verfügbaren Pankreasenzympräparate ist unter-schiedlich und in Tabelle 6 aufgeführt. Die Wirksamkeit einer Pankreasenzymsubstitu-tion zeigt sich klinisch durch Zunahme des Körpergewichts, die Abnahme von Blä-hungen und Diarrhoe und laborchemisch durch den Rückgang einer Steatorrhoe. Bei ungenügendem Ansprechen auf die initiale Enzymtherapie ist ein stufenweises Vor-gehen zu empfehlen (Abb. 3).

P Wirksamkeit der Enzymsubstitution überprüfen!P Wirksamkeit der Enzymsubstitution überprüfen!

Abb. 3Abb. 3

kU = Kilo Unit

Pankreas-Mikrosphären (Lipase 20–40 kU/Mahlzeit)

Erfolglos

Dosis um das Zwei- bis Dreifache erhöhen

Erfolglos

Compliance überprüfen (Chymotrypsin im Stuhl)

Compliant

Erfolgreich

Erfolgreich

Diagnose überprüfen und nach sonstigen Ursachen einer Steatorrhoe suchen

Einheimische Sprue? Giardiasis?

Bakterielle Überbesiedelung? Blinde Schlinge bei operierten Patienten?

Nein

Zusätzlich Protonenpumpeninhibitor und/oder Reduzierung der

täglichen FettzufuhrBehandeln

Ja

Wenn möglich, Compliance

herstellen

Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz

Nicht Compliant

kU = Kilo Unit

Pankreas-Mikrosphären (Lipase 20–40 kU/Mahlzeit)

Erfolglos

Dosis um das Zwei- bis Dreifache erhöhen

Erfolglos

Compliance überprüfen (Chymotrypsin im Stuhl)

Compliant

Erfolgreich

Erfolgreich

Diagnose überprüfen und nach sonstigen Ursachen einer Steatorrhoe suchen

Einheimische Sprue? Giardiasis?

Bakterielle Überbesiedelung? Blinde Schlinge bei operierten Patienten?

Nein

Zusätzlich Protonenpumpeninhibitor und/oder Reduzierung der

täglichen FettzufuhrBehandeln

Ja

Wenn möglich, Compliance

herstellen

Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz

Nicht Compliant

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17. Wie ist die Therapie der endokrinen Pankreasinsuffizienz?

Ursache des pankreatogenen Diabetes ist eine progrediente Gewebszerstörung, die auch die Langerhans’schen Inseln einbezieht. Die Therapie richtet sich nach dem Aus-maß der Insuffizienz und beinhaltet eine Diabetesdiät und medikamentös am ehesten Insulin, da es unwahrscheinlich ist, dass orale Antidiabetika vom Typ Sulfonylharn-stoffe einen größeren und/oder anhaltenden Effekt im Hinblick auf eine Verbesserung der metabolischen Situation haben können.

Insbesondere die Hypoglykämiegefahr bei eingeschränkter Glukagonsekretion, unre-gelmäßiger Nahrungsaufnahme und gleichzeitigem Alkoholgenuss lassen den Ein-satz von Sulfonylharnstoffen nur unter besonderen Vorsichtsmaßnahmen anraten. Eine schwere Hypoglykämie ist nicht selten Todesursache bei Patienten mit chro-nischer Pankreatitis [28].

18. Welche zusätzliche Therapie ist zu empfehlen?

Trotz Pankreasenzymsubstitutionstherapie kann eine deutliche Erniedrigung der Serumspiegel fettlöslicher Vitamine nachweisbar sein, so dass eine regelmäßige par-enterale Substitution fettlöslicher Vitamine (A, D, E, K) erfolgen sollte [29]. Eine gele-gentlich auftretende Osteoporose bedarf einer entsprechenden Behandlung.

19. Ist ein Patient mit chronischer Pankreatitis arbeitsfähig?

Grundsätzlich ja, allerdings sind häufige Arbeitsunfähigkeit und frühzeitige Berentung bekannt [30, 3�]. Grundsätzlich liegt aber eine Arbeitsunfähigkeit nur während der rezidivierenden Schübe, insbesondere bei Alkoholkranken, vor. Neu auftretende Schmerzen sollten jedoch nach diagnostischer Abklärung konservativ, endoskopisch interventionell oder operativ beherrschbar sein.

Tab. 6Tab. 6Liste der am häufigsten in Deutschland verschriebenen Pankreasenzym-

präparate in der Reihenfolge ihres Umsatzes (Stand März 2006)

Pankreasenzympräparate Firma Lipase Amylase Proteasen

Kreon �0.000 Solvay �0.000 8.000 600 25.000 Solvay 25.000 �8.000 �.000 40.000 Solvay 40.000 25.000 �.600

Pangrol �0.000 Berlin-Chemie �0.000 9.000 500 20.000 Berlin-Chemie 20.000 �2.000 900 25.000 Berlin-Chemie 25.000 22.500 �.250 40.000 Berlin-Chemie 40.000 25.000 �.600

Panzytrat �0.000 Axcan Pharma �0.000 9.000 500 25.000 Axcan Pharma 25.000 �2.000 800 40.000 Axcan Pharma 40.000 �5.000 900

Pankreatin Mikro 20.000 Ratiopharm 20.000 �8.000 �.000

Mezym F Berlin-Chemie �0.000 7.500 375

Pankreatin Stada 20.000 ��.500 800

Pankreon Solvay 36.000 27.000 2.400

Cotazym �0.000 UCB �0.000 3.750 225 20.000 UCB 20.000 7.500 450 30.000 UCB 30.000 ��.250 675 40.000 UCB 40.000 �5.000 900

Enzym Lefax forte Pankreatin Bayer Vital 20.000 �8.040 �.0�2

Pankreatin Nordmark/Laves 20.000 ��.500 800

Enzymgehalt in Ph.Eur.-Einheiten; Ph.Eur. = European Pharmacopeia

Liste der am häufigsten in Deutschland verschriebenen Pankreasenzym-präparate in der Reihenfolge ihres Umsatzes (Stand März 2006)

Pankreasenzympräparate Firma Lipase Amylase Proteasen

Kreon �0.000 Solvay �0.000 8.000 600 25.000 Solvay 25.000 �8.000 �.000 40.000 Solvay 40.000 25.000 �.600

Pangrol �0.000 Berlin-Chemie �0.000 9.000 500 20.000 Berlin-Chemie 20.000 �2.000 900 25.000 Berlin-Chemie 25.000 22.500 �.250 40.000 Berlin-Chemie 40.000 25.000 �.600

Panzytrat �0.000 Axcan Pharma �0.000 9.000 500 25.000 Axcan Pharma 25.000 �2.000 800 40.000 Axcan Pharma 40.000 �5.000 900

Pankreatin Mikro 20.000 Ratiopharm 20.000 �8.000 �.000

Mezym F Berlin-Chemie �0.000 7.500 375

Pankreatin Stada 20.000 ��.500 800

Pankreon Solvay 36.000 27.000 2.400

Cotazym �0.000 UCB �0.000 3.750 225 20.000 UCB 20.000 7.500 450 30.000 UCB 30.000 ��.250 675 40.000 UCB 40.000 �5.000 900

Enzym Lefax forte Pankreatin Bayer Vital 20.000 �8.040 �.0�2

Pankreatin Nordmark/Laves 20.000 ��.500 800

Enzymgehalt in Ph.Eur.-Einheiten; Ph.Eur. = European Pharmacopeia

P Vorsicht bei der Diabeteseinstellung bei Patienten mit alkoholinduzierter chronischer Pankreatitis und fort-gesetztem Alkoholabusus! Compliance?

P Vorsicht bei der Diabeteseinstellung bei Patienten mit alkoholinduzierter chronischer Pankreatitis und fort-gesetztem Alkoholabusus! Compliance?

P Cave: Im Verlauf der Erkrankung kann eine Osteoporose auftreten.P Cave: Im Verlauf der Erkrankung kann eine Osteoporose auftreten.

P Die Diagnose einer chronischen Pankreatitis bedingt nicht reflexartig eine Berentung des Patienten.

P Die Diagnose einer chronischen Pankreatitis bedingt nicht reflexartig eine Berentung des Patienten.

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Zu empfehlende Literatur

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9 Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, Ammann RW, Lankisch PG, Andersen JR, DiMagno EP, Andrén-Sandberg Å, Domellöf L, International Pancreatitis Study Group. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. N Engl J Med �993; 328: �433–�437.

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Literatur

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Fragen zur Chronischen PankreatitisFrage 1:Ein 33-jähriger Büroangestellter trinkt täglich 6 Korn und 6 0,33 l-Flaschen Bier und raucht 30 Zigaretten. Sie haben eine chronische Pankreatitis festgestellt und raten ihm

w seinen Alkoholkonsum mindestens auf ein Drittel des Bisherigen zu reduzieren

w seinen Alkohol- und Nikotinkonsum mindestens auf die Hälfte zu reduzieren

w mit dem Rauchen ganz aufzuhören und weniger zu trinkenw bei Schmerzschüben rechtzeitig Analgetika zu nehmen, seine

Lebensumstände nicht zu verändernw auf Alkohol und Nikotin ganz zu verzichten

Frage 2:Bei einer 40-jährigen Patientin mit bekannter chronischer Pankrea-titis treten akute Oberbauchbeschwerden auf. Serum-Amylase und -Lipase liegen im Normbereich. Diese fehlende Enzymerhöhung ist bei dieser Befundkonstellation

w ein Hinweis auf ein peptisches Ulkusw ein Hinweis auf ein Kolonkarzinomw ein Hinweis auf ein Gallensteinleidenw ein Hinweis auf ein Aortenaneurysmaw schließt eine chronische Pankreatitis nicht aus

Frage 3:Eine 14-jährige Patientin kommt in Begleitung ihrer Mutter in Ihre Praxis (der Vater ist mit 40 Jahren an einem Pankreaskarzinom verstorben). Die Ultraschalluntersuchung der Bauchspeicheldrüse ergibt diffuse Verkalkungen. Sie empfehlen

w genetische Untersuchungen, es kann sich um eine hereditäre Pankreatitis handeln

w Alkoholabstinenz bis zum 25. Lebensjahrw sowohl Alkohol- als auch Nikotinabstinenz bis zum 30. Lebensjahrw regelmäßige Amylase- und Lipasemessungen, um akute Schübe

einer chronischen Pankreatitis nicht zu übersehenw eine weiterführende Diagnostik bei der Patientin wie bei jeder

anderen mit einer chronischen Pankreatitis

Falk Gastro-Kolleg Pankreas

Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.

Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken!

Wichtig:Fragebeantwortung unter

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Falk Gastro-Kolleg Pankreas

Frage 4:Bei einem 60-jährigen Frührentner mit bekannter chronischer Pankreatitis und einer seit Jahren bestehenden 4 cm großen Pan-kreaskopfpseudozyste treten Oberbauchschmerzen auf. Mehrfach hat er Teerstuhl bemerkt. Laborchemisch stellen Sie eine Eisen-mangelanämie fest und schließen durch eine Ösophagogastroduo-denoskopie und Ileokoloskopie pathologische Befunde in diesen Bereichen aus. Was jetzt?

w Sie denken an einen Laborfehlerw Sie denken an eine hämolytische Anämiew Sie veranlassen eine Beckenkammbiopsie zum Ausschluss einer

Blutreifungsstörungw Sie denken an eine Arrosion eines Blutgefäßes innerhalb der Pankreas-

pseudozyste mit intermittierender Blutung aus der Papille (Haemo-succus pancreaticus), wiederholen die Ösophagogastroduodeno-skopie und ergänzen die Untersuchung durch einen Ultraschall

w Sie denken an eine intraperitoneale Blutung

Frage 5:Sie behandeln einen 50-jährigen Oberstudienrat, bei dem seit 20 Jahren eine chronische, damals alkoholinduzierte Pankreatitis festgestellt wurde. Der Patient hat seither bedeutend weniger getrunken als früher. Es sind zunehmend starke Oberbauch-schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken und ein deutlicher Gewichtsverlust aufgetreten. Besondere körperliche Aktivitäten wurden nicht angegeben. Sie denken

w an degenerative Wirbelsäulenveränderungen und veranlassen eine Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule

w an ein irritables Magen-Darm-Syndromw an eine entzündliche Darmerkrankung im höheren Lebensalterw an ein Pankreaskarzinom, das sich auf dem Boden einer chronischen

Pankreatitis ausgebildet hat und bereits die Rückenmarksnerven infiltriert

w an ein peptisches Ulkus

Frage 6:Ein 37-jähriger Fahrlehrer kommt zu einer Lebensversicherungs-untersuchung zu Ihnen. Vor 6 Monaten hat er eine akute biliäre Pankreatitis durchgemacht, die Gallenblase wurde laparoskopisch noch während des gleichen stationären Aufenthalts entfernt. Sie haben, um besonders gründlich zu sein, sicherheitshalber eine Magnetresonanzcholangiopankreatikografie durchgeführt und leichte Pankreasgangveränderungen im Sinne der Cambridge-Klassifikation für ERCP festgestellt. Ein in einem tertiären Zentrum durchgeführter Sekretin-Caerulein-Test hat eine normale exokrine Pankreasfunktion gezeigt. Was jetzt?

w Der Patient hat wahrscheinlich narbige Veränderungen nach einer akuten Pankreatitis und keine chronische Pankreatitis

w Der Patient hat auf jeden Fall eine chronische Pankreatitisw Der MRCP-Befund ist wahrscheinlich falsch und sollte durch eine

ERCP kontrolliert werdenw Sie empfehlen in dieser unklaren Situation eine Ultraschall-gesteuerte

Pankreasbiopsiew Sie verschreiben ein Pankreasenzympräparat zu den Hauptmahlzeiten

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Falk Gastro-Kolleg Pankreas

Frage 7:Bei einer 56-jährigen Sekretärin besteht seit Langem eine chronische Pankreatitis mit rezidivierenden Schüben und schmerzbedingtem Analgetikaabusus. Zahlreiche bildgebende Verfahren haben eine chronisch entzündliche Pankreaskopfschwellung mit Choledo-chusektasie (12 mm) festgestellt. Sie empfehlen

w Abwarten, im Laufe der Zeit werden die Schmerzen ganz abnehmenw auch weiterhin keinen Alkohol zu trinkenw auch weiterhin nicht zu rauchenw eine chirurgische Therapie, nach Möglichkeit Duodenum-erhaltendw eine medikamentöse Dauerschmerztherapie

Frage 8:Bei einem 44-jährigen Gastwirt ist vor 2 Jahren eine klassische Whipple’sche Operation wegen einer chronischen Pankreatitis, vor allem im Pankreaskopfbereich, durchgeführt worden. Nach anfäng-licher Beschwerdefreiheit klagt der Patient über rezidivierende Oberbauchbeschwerden mit Temperaturanstieg. Sie denken an

w eine entzündliche Darmerkrankungw eine Helicobacter-positive Gastritis im Restmagenw eine aufsteigende Cholangitis nach Verlust des Sphinkter-Oddiw ein Kolonkarzinomw ein intraoperativ zurückgelassenes Bauchtuch, das jetzt zu

peritonealen Reizungen führt

Frage 9:Eine 32-jährige Arzthelferin (sie ist Abstinenzlerin) mit hereditärer chronischer Pankreatitis klagt auch nach Verschreibung einer an sich ausreichenden Enzymtherapie über Gewichtsverlust und Diarrhoen. Sie fragen

w trotz allem nach einem versteckten Alkoholkonsumw nach dem Nikotinkonsumw ob die Pankreasenzympräparate wirklich in der Mitte der Mahlzeit

eingenommen werdenw nach Laxanzienw ob die Patientin jetzt mehr als früher isst

Frage 10:Ein 50-jähriger Bauarbeiter kommt zur Abklärung von Oberbauch-beschwerden in Ihre Praxis. Bei der körperlichen Untersuchung finden Sie eine bräunliche Verfärbung der Haut zwische Xiphoid und Nabel.

w Sie fragen nach Medikamenten, die möglicherweise eine vermehrte Empfindlichkeit gegenüber Sonneneinstrahlung bewirken

w Sie fragen nach einem Sonnenbrandw Sie denken an ein Erythema ab igne und an eine Pankreaserkrankungw Sie vermuten ein Melanom mit diffuser Ausbreitungw Sie ignorieren den Befund, weil er mit Bauchschmerzen nichts zu

tun hat