Fallbasierte Bildgebung beim Polytrauma · • massiver Hämatothorax rechts, Pneumothorax links...

24.08.16

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Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie www.trauma.uni-frankfurt.de

Fallbasierte Bildgebung beim Polytrauma

59. Kasseler Symposium, Campus Kloster Haydau

K. Eichler, T. Lustenberger


Meldebild

•  männlicher Patient, mit Motorrad gegen PKW geprallt

•  isoliertes SHT

•  Patient nicht intubiert, nicht beatmet, zunehmend aufklarend

•  hämodynamisch stabil

Fall 1

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Schockraum - Team

•  primär anwesend

–  FA und AA Unfallchirurgie –  FA und AA Anästhesiologie –  AA Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie –  FA Radiologie

–  2 x traumatologische Pflege –  2 x Anästhesiepflege –  1 x MTRA –  1 x Schockraumdokumentation _____________ ges.: 12 Personen

Fall 1


Eintreffen im Schockraum (16:57 Uhr)

•  Alarmierung Leitstelle: 15:55 Uhr •  Abfahrt NA Unfallstelle: 16:26 Uhr

Übergabe durch Notarzt: •  Fahrer mit Schutzkleidung gegen PKW, geschätzt 50 – 80 km / h •  initialer GCS: 4 •  bei Eintreffen des NA aufklarend

•  während des Transportes: –  Patient trübt ein –  Sättigungsabfall –  Intubation und Dekompression bei fehlendem AG links mittels Braunüle

Fall 1: Im Schockraum

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•  intubiert, beatmet •  hämodynamisch: RR: 80/50 mmHg, Hf.: 94 / min

–  Braunüle peripher, Schwierigkeit zentralen Zugang zu etablieren •  klinisch multiple Mittelgesichtsfrakturen

•  Thorax: –  Nadel im 2. ICR links ventral –  AG links reduziert –  SpO2: 79 %

•  Abdomen: –  weich, multiple Prellmarken –  FAST: wenig freie Flüssigkeit in Morison, wenig Flüssigkeit perikardial

•  Extremitäten: –  Klinisch Knie rechts luxiert, kein Puls distal –  OA links dtl. Fehlstellung –  Unterarm links: Krepitation

Fall 1: Befund Schockraum

Weiteres Vorgehen?

Thoraxdrainage 32 Ch.

Reposition und Schienung

i.o. Zugang


•  hämodynamisch: RR: 85/50 mmHg, Hf.: 104 / min –  Schockraum Shaldon Subclavia re etabliert

•  SpO2: 78%

•  Thoraxdrainage links: Entlastung ca. 200ml Hämatothorax

Weiteres Vorgehen?


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RR 100/65 mmHg, Hf 100 / min SpO2: 82%

Thoraxdrainage links: ca. 300 ml Thoraxdrainage rechts: ca. 1000ml (im Schuss) Katecholamine u. Transfusion laufen Hb 10.1 g/dl, pH 7.2, Laktat 63 mg/dL Weiteres Vorgehen?


(Eintreffen SR 16:57 Uhr) CT – Traumascan (17:19 Uhr) CT – Angio untere Extremität

Fall 1

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CT Traumascan

Fall 1


Fall 1

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Fall 1


Fall 1

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Fall 1


Fall 1

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•  Hämatoperikard mit Vd. a. kardiale Verletzung •  Hämatopneumothorax rechts •  dislozierte Sternumfraktur •  Pneumothorax links •  Le Fort III – Fraktur •  Radiusschaftfraktur links •  Humerusschaftfraktur links

Fall 1: radiologische Befunde


•  massive Blutung über die gelegte Thoraxdrainage re (aktuell > 2 l) •  Pat. im hämorrhagischen Schock

Hb 5.6 g/dL, pH 7.1, Laktat 116 mg/dL

–  Beginn Massivtransfusion –  Gabe Tranexamsäure und PPSB –  Hochdosis-Katecholamintherapie

Fall 1

Weiteres Vorgehen?

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•  zunächst rechts anterolaterale Thorakotomie à unstillbare arterielle Blutung •  Umstieg auf mediane Thorakotomie •  Aufrüstung der HLM •  Pat. zunehmend hoch – katecholaminpflichtig •  Anschluss HLM

–  Ruptur des linken Herzohres –  Ruptur A. mammaria

•  Herzohrligatur/Naht mittels Patch, Ligatur A. mammaria –  Stabilisierung des Patient gelingt langsam

•  UCH: Fixateur externe OA und UA, gelenkübergreifender Fixateur UE rechts

•  à Verbringung auf Intensivstation zur Rotorest® - Therapie und weiteren Stabilisierung

Fall 1: OP


•  Ruptur des linken Herzohres •  Ruptur der A. mammaria •  massiver Hämatothorax rechts, Pneumothorax links •  Le Fort III – Fraktur •  Sternumfraktur •  Ausgedehnte Lungenkontusion bds. •  Humerusschaftfraktur links •  Radiusschaftfraktur links •  Kniegelenksluxation links •  MHK V Fraktur links •  Leberlazeration Segment VI ______________

•  ISS: 47

Fall 1: Diagnosen

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•  Blutverlust ges.: > 9 Liter –  ca. 1,5 Liter Cellsaver Blut –  25 EK, 24 FFP, 4 TK –  6 g Fibrinogen –  7.200 IE PPSB

•  Pat. nach Damage Control nun intensivmedizinisch betreut

•  Eintreffen der Ehefrau: –  Zeuge Jehovas ! –  Gabe aller weiteren Blutprodukte wird kategorisch abgelehnt !

Fall 1: Bilanz Tag 1


•  wach, orientiert zu Person und Ort •  VAG bds.; •  RR: 130/90 mmHg, HF 110 / min •  Abdomen weich •  normale Extremitätenperfusion •  gute Eigendiurese •  keine Drainagen einliegend

•  im Verlauf weitere Vorstellungen mit unter anderem Ausversorgung der Mittelgesichtsfrakturen, Kniegelenks-ASK

Fall 1: Verlegung Reha (d30)

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Fall 2

Meldebild

•  Anmeldung um 03:04 Uhr: Männlicher Patient, 20 Jahre, als Fußgänger von PKW erfasst

•  Kommt nach „load and go“ Prinzip

•  Nicht intubiert, nicht beatmet


Fall 2

Eintreffen im Schockraum (03:07 Uhr)

Übergabe durch Notarzt:

•  Als Fußgänger von einem ca. 70km/h fahrenden PKW von seitlich erfasst worden

•  Ca. 60 m durch die Luft geschleudert worden

•  Peripherer Zugang Arm links

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•  Nicht intubiert, Spontanatmung, Maske mit Reservoir •  GCS 3, Pupillen mittelweit re > li, träge lichtreagibel bds

•  BD 80/50 mm Hg, Hf 110 / min •  Thorax:

–  Stabil, re auskultatorisch nicht belüftet, Beatmungsprobleme

•  Abdomen: –  weich, klinisch unauffällig –  FAST: keine freie Flüssigkeit –  Becken: Vd. a. Instabilität

•  Extremitäten: –  Linker OA: Vd. a. Humerusfraktur –  Kniegelenk re: Instabil



Fall 2

Konventionelle Röntgendiagnostik (03:08 Uhr)

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•  Nicht intubiert, Spontanatmung, Maske mit Reservoir •  GCS 3, Pupillen mittelweit re > li, träge lichtreagibel bds


–  Stabil, re auskultatorisch nicht belüftet, Beatmungsprobleme

•  Abdomen: –  weich, klinisch unauffällig –  FAST: keine freie Flüssigkeit –  Becken: Vd. a. Instabilität

•  Extremitäten: –  Linker OA: Vd. a. Humerusfraktur –  Kniegelenk re: Instabil


Weiteres Vorgehen?

Thoraxdrainagen bds

Schienung

Intubation

Anlage Shaldon Katheter Volumengabe, EK 0 neg.

Tranexamsäure

Pelvic Binder


Fall 2

03:12 Uhr

•  Hb 15.5 g/dL

•  Laktat 49.0 mg/dL

•  pH 6.99

Weiteres Vorgehen?

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CT Traumascan

Fall 2


Fall 2

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Fall 2


Fall 2

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Fall 2


Fall 2

03:12 Uhr

•  Hb 15.5 g/dL


•  pH 6.99

03:31 Uhr

•  Hb 6.4 g/dL


•  pH 6.97

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Fall 2

•  Neurochirurgisches Konsil: globale Hirnschwellung ohne Mittellinienverlagerung

•  Empfehlung: kurzfristige CCT Kontrolle


Fall 2

03:12 Uhr

•  Hb 15.5 g/dL


•  pH 6.99

03:31 Uhr

•  Hb 6.4 g/dL


•  pH 6.97

04:16 Uhr

•  Hb 5.3 g/dL

•  Laktat 100 mg/dL

•  pH 7.02

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Fall 2

Re-CT (04:38 Uhr)


Fall 2

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Fall 2

Re-CT (04:38 Uhr) •  Zunahme des Hirnödems

•  Kurz nach Durchführung der CCT Kontrolle: Pupillen weiter werdend

Weiteres Vorgehen?


Fall 2: OP

OP

•  Bifrontale Kraniektomie

•  Anlage einer ICP Sonde

•  Supraazetabulärer Fixateur externe

•  Beckenzwinge

•  Kniegelenküberbrückender Fixteur externe

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Fall 2


Fall 2: Verlauf

Intensivstation

•  Keine Rotoresttherapie trotz ausgeprägten Lungenkontusionen (zerebrale Problematik)

•  d2: deutlich ansteigende Hindruckwerte ohne Ansprechen auf hirndruck-senkende Therapie

Im CCT progrediente Schwellung und Blutung mit z.T. ischämischen

Arealen

NCH: Operative Therapie nicht weiter zielführend – infauste Prognose

•  d4: Hirntoddiagnostik

•  d5: Multi-Organ-Entnahme

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•  Als Motorradfahrer behelmt verunglückt. Schal ins Hinterrad gekommen und nach hinten gestürzt

•  Am Unfallort GCS 15, Kreislauf stabil mit RR 130/100 mm Hg, Hf 80, SaO2 97%




•  Pat. wach und ansprechbar, agitiert •  Klagt über starke Luftnot •  RR 120/90 mmHg, Hf 90

•  Thorax: –  Emphysem linke obere Thoraxappertur –  Zunehmende respiratorische Störung unter 12L/min O2 SaO2 von 90%

•  Abdomen: –  weich, multiple Prellmarken Beckenkamm links –  FAST: keine FF

•  Extremitäten: –  Pulse seitengleich –  Prellmarke linkes Kniegelenk

Weiteres Vorgehen?

Intubation

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Weiteres Vorgehen?



Weiteres Vorgehen?

Thoraxdrainage links: ca. 500ml Blut

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CT Traumascan

Fall 3


Fall 3

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Fall 3


Fall 3

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Fall 3


Fall 3

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CT Traumascan •  Offenes SHT mit SDH, ICB •  Vd. a. Herzluxation •  Ventraler Hämato-Pneumothorax links bei liegender Thoraxdrainage •  Lungenkontusionen links bei Emphysemlunge •  Rippenserienfraktur (3-7) links

•  Claviculamehrfragmentfraktur

Fall 3


•  Mediane Sternotomie

•  Perikard lateral rupturiert, Herz nach links luxiert und massiv dilatiert

•  Rückerverlagerung Herz in Herzbeutel nicht möglich à Einnähen Patch

(Dacronmembran, Vipronetz) als Perikardersatz

•  Herz verbleibt grösstenteils im li Hemithorax, doch eine Strangulation ist

nicht mehr möglich

•  Nach Re-CCT und vor geplanter Rotorest-Therapie: Einlage: Einlage ICP

Sonde

Fall 3: OP

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•  d7: Ende Rotorest-Therapie: schwieriges Weaning bei vorbestehender

COPD

•  d12: Plattenosteosynthese Clavicula

•  d14: Verlegung Intensivstation auf IMC

•  d35: Entlassung in Reha

Fall 3: Verlauf


Meldebild

•  35-jährige Patientin

•  Autounfall, eingeklemmt, komplizierte Bergung

•  Kommt intubiert und beatmet

•  Oberschenkelfraktur

•  19. SSW

Fall 4

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•  Initialer GCS 8

•  Lange Bergungszeit, Patientin zunehmend eingetrübt à Intubation

•  Ca. 1 Stunde nach Unfall Pupille li weit und nicht mehr lichtreagibel

•  Bei schlechter Beatmung Thoraxdrainage links angelegt



•  Intubiert, beatmet •  Blutung aus beiden Ohren •  Pupille li weit und lichtstarr, Pupille re eng und lichtreagibel


–  Stabil, Emphysem –  Einliegende Thoraxdrainage links

•  Abdomen: –  FAST: keine freie Flüssigkeit –  Gyn: Foetus ohne Herzaktion, kein Fruchtwasser –  Vaginale Blutung –  Becken: klinisch instabil

•  Extremitäten: –  Vd. a. UA-Fx li, Vd. a. OS- und US-Fx li (bereits geschient)


Weiteres Vorgehen?

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CT Traumascan

Fall 4


Fall 4

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Fall 4


Fall 4

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Fall 4


Fall 4

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Fall 4


Fall 4

Zusätzlich Thoraxdrainage re, Monaldidrainage li

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Fall 4

?


•  ICP Sonde

•  Fixateur externe OS und US links

Fall 4: OP

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•  d0: bei ausgeprägtem Mediastinalemphysem: Bronchoskopie und ÖGD

zum Ausschluss einer Trachea- bzw. Ösophagusverletzung

•  d0: Spontanabort mit vollständigem Abgang des Föten samt Plazenta

•  d1: Beendigung Rotoresttherapie bei zunehmenden Hirndrücken zugunsten

suffizienter Hirndrucktherapie

•  d4: Extubation

•  d5: Verlegung von Intensivstation auf IMC

•  d6: Verfahrenswechsel OS (langer Gammanagel mit Cerclagen),

Plattenosteosynthese Ulna

•  d19: Verfahrenswechsel US (T2 Nagel)

•  d31: Entlassung in Reha

Fall 4: Verlauf


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

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