Fallbeispiele Neurochirurgie Neurochirurgische Intensivpflege 2015/trost.pdf · Fallbeispiele...
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Fallbeispiele Neurochirurgie Neurochirurgische
Intensivpflege
H.A. Trost
Neurochirurgische Klinik Hohe Warte Klinikum Bayreuth GmbH
2. Bamberger Intensivpflegetagung 16. Dezember 2015
•Mythen der neurochirurgischen Intensivmedizin •Pathophysiologische Grundlagen •Neuromonitoring •pragmatische neurochirurgische Intensivmedizin •Fallbeispiele
2. Bamberger Intensivpflegetagung 16. Dezember 2015
1977-1981 studentische Hilfskraft auf Intensiv- und Allgemeinstation Neurochirurgische Klinik Würzburg 1981-1894 Weiterbildung Chirurgie Kreiskrankenhaus Ruit 1985-1991 Weiterbildung Neurochirurgie Medizinische Hochschule Hannover
1991-1996 Oberarzt Universitätsklinikum Essen Leiter der neurochirurgischen Intensivstation 1996-2008 Ltd. Oberarzt Neurochirurgische Klinik Klinikum München-Bogenhausen 2008- Neurochirurgische Klinik Klinik Hohe Warte Bayreuth
2. Bamberger Intensivpflegetagung 16. Dezember 2015
„minimal handling“ Oberkörperhochlagerung hochkalorische Ernährung
2. Bamberger Intensivpflegetagung 16. Dezember 2015
Mythen der neurochirurgischen Intensivmedizin der 70er und 80er Jahre :
Kortison Bolus 100 mg oder 40 mg Dexamethason 3x8 mg, 4x4 mg Dexamethason Antikonvulsiva 3x125 mg Phenytoin Osmotherapie 3x125 ml Mannit 20% Barbiturat Pentobarbital-Narkose
2. Bamberger Intensivpflegetagung 16. Dezember 2015
Mythen der neurochirurgischen Intensivmedizin der 70er und 80er Jahre :
kein Ketanest Hirndruckanstieg Neuroprotektion „Sendai-Cocktail“ 500 ml 20% Mannitol 300 mg Vitamin E 50 mg Dexamethason evtl. noch Phenytoin „triple H“ Hypervolämie, Hypertonie, Hämodilution
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Mythen der neurochirurgischen Intensivmedizin der 70er und 80er Jahre :
Man sieht nur, was man weiß
Johann Wolfgang von Goethe
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Primäre Hirnschädigung durch SHT SAB ICB Operation ….
Sekundäre Hirnschädigung Ischämie Inflammation Hirnschwellung
unter der (Intensiv-) Behandlung
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Das Gehirn benötigt die größte Durchblutung und hat den größten Energieverbrauch (Sauerstoff, Glucose)
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Neuromonitoring ICP Externe Liquordrainage (EVD) Messen oder Drainieren
Liquordrainage mit Mess-Chip Messen und Drainieren
Parenchym-Sonde Messen
epidurale Druckmessung
subdurale Druckmessung
Zielwert ICP: < 20 mmHg
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Gezielte Therapie zur Vermeidung unnötiger Therapie-Nebenwirkungen
Neuromonitoring ICP CPP CPP = MAP – ICP
Zielwert CPP: 50-70 mmHg
> 70 mmHg bei
Monitoring der Autoregulation bzw. Vasoreaktivität
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Gezielte Therapie zur Vermeidung unnötiger Therapie-Nebenwirkungen
Neuromonitoring ICP
CPP CPP = MAP – ICP
CBF SjvO2 Messung der Sauerstoffsättigung in der
Jugularvene AVDO2 arteriovenöse Sauerstoffdifferenz Bestimmung des globalen Sauerstoffverbrauchs
ptiO2 Messung des interstitiellen Sauerstoffpartialdrucks
Bestimmung des lokalen Sauerstoffangebots
Zielwert ptiO2: > 20 mmHg
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Gezielte Therapie zur Vermeidung unnötiger Therapie-Nebenwirkungen
Neuromonitoring NIRS Infrarotspektroskopie
Abschätzung der zerebralen Oxygenierung MD zerebrale Mikrodialyse
Glukose Laktat Pyruvat Glycerol Glutamat
fokales multimodales Monitoring des Metabolismus
TCD transkranielle Dopplersonografie
Vasospasmus Hyperämie Vasoreaktivität
EEG Oberflächenelektroden
subdurale Gripelektroden
oberflächliche kortikale Depressionswellen -> Ischämie Sekundärschaden
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Gezielte Therapie zur Vermeidung unnötiger Therapie-Nebenwirkungen
Es gibt keine Lösung,
weil es kein Problem gibt.
Marcel Duchamp
HWS gerade lagern, Jugularvenen beachten venöse Drainage erfolgt über Jugularvenen und über spinale Venengeflechte
Es gibt Abfluß von Liquor und Lymphe aus dem Cranium
-Lymphstau am Hals verhindern (Fixierung von Trachealkanülen, ZVK etc)
-Lymphdrainage kann sinnvoll sein
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Pragmatische neurochirurgische Intensivmedizin:
Erhaltung der Homöostase Natrium / Wasserhaushalt Vermeidung von Hypotonie Hypertonie Hypoxie Hyperglykämie Hyperthermie
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Pragmatische neurochirurgische Intensivmedizin:
Thromboseprophylaxe mechanische Prophylaxe
Heparin
Ulkusprophylaxe frühzeitige enterale Ernährung
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Pragmatische neurochirurgische Intensivmedizin:
Kortison nur bei Tumorödem Antikonvulsiva nicht prophylaktisch Osmotherapie nicht prophylaktisch, je nach ICP-Wert Barbiturat im Einzelfall, bei „Respondern“ Ketanest Erhaltung des CPP bei Hypotonie „triple H“ nicht prophylaktisch, bei Vasospasmus
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Pragmatische neurochirurgische Intensivmedizin:
Alles sollte so einfach wie möglich
gemacht werden, aber nicht einfacher.
Albert Einstein
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Pragmatische neurochirurgische Intensivmedizin:
Bei temporärer Raumforderung
Entlastung
nach außen
Dekompressionstrepanation bei raumforderndem Infarkt
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Dekompressionstrepanation bei raumforderndem Infarkt
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Dekompressionstrepanation bei raumforderndem Infarkt
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Dekompressionstrepanation bei raumforderndem Infarkt
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Anlage eines
ausreichend
großen
Knochendeckels
idealerweise
> 12 cm
fronto-occipitaler
Durchmesser
Dekompressionstrepanation bei raumforderndem Infarkt
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Großzügige
Eröffnung der
Dura
radiäre
Inzisionen bis
zum Rand der
Craniotomie
cave:
Brückenvenen
Dekompressionstrepanation bei raumforderndem Infarkt
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2. Bamberger Intensivpflegetagung 16. Dezember 2015
Wagner S, Schnippering H et al. J Neurosurg;94(5):693-6, 2001
Komplikationen der
Dekompressionscraniektomie
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Dekompressionstrepanation bei raumforderndem Infarkt
Attraktiv
aber gefährlich
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Dekompressionstrepanation Möglichst nicht auf den Defekt legen Keine Kompression auf den Dekompressionsdefekt Zeichen der intrakraniellen Druckverhältnisse beachten
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Externe Liquordrainagen Ventrikeldrainage: kurzer Weg zum Ventrikel „Drainagehöhe ist wichtiger als Drainagemenge“
Aspiration sollte unterlassen werden Lumbaldrainage: langer dünner Weg mit hohem Widerstand „Drainagemenge ist wichtiger als Drainagehöhe“ •Katheterinfektion vermeiden! •Katheter subcutan weit tunneln •So wenige Manipulationen wie irgend möglich •Regelmäßige Wundkontrolle und Wundpflege
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Antikoagulation nach ICB, Infarkt und NCH-OP
Umfrage unter amerikanischen Neurochirurgen:
Wann kann eine Antikoagulation wieder begonnen werden?
• 13,3% nach drei Tagen
• 35,2% nach einer Woche
• 43,5% nach einem Monat
• 8,0% nie Gregory W,J World Neurosurg;76 (3/4):299-303, 2011
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Neurochirurgische Intensivmedizin:
Die beste Neuroprotektion ist der Schutz vor wohlmeinendem Unsinn
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Fallbeispiele Neurochirurgie
H.A. Trost
Neurochirurgische Klinik Hohe Warte Klinikum Bayreuth GmbH
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