Fallpauschalen und Budgetverhandlung 2012-11-24 · Komplexe Kraniotomie oder...

Fallpauschalen und Budgetverhandlung 2012-11-24

Studienschwerpunkt Stationäre Krankenversorgung Studienzentrum Stuttgart

Dr. Marco Halber, Dipl.-Betriebswirt (FH) Geschäftsführender Vorstand, Südwestdeutsches Tumorzentrum - CCC

Universitätsklinikum Tübingen [email protected]

2

"Gesundheitsreform"

Dr. Marco Halber, Dipl.-Betriebswirt (FH) • Südwestdeutsches Tumorzentrum - CCC Tübingen • UKT

1977 KVKG I Ehrenberg 1982 KVKG II Ehrenberg 1983 RAÄG Blüm 1989 GRG Blüm 1993 GSG Seehofer 1996 GKV-NOG Seehofer 1997 GKV-NOG II Seehofer 1999 GKV-SolG Fischer 2000 GKV-GRG 2000 Fischer 2002 FPG Schmidt 2003 GMG Schmidt 2006 GKV-WSG Schmidt 2009 KHRG Schmidt 2010 GKV-FinG Rösler 2011 GKV-VStG Bahr 2012 ??? 2013 ???

3

2006-04-06: Die "GKV-WSG"-Kommission


Ulla Schmidt

Elke Ferner

Carola Reimann

Hildegard Müller

Wolfgang Zöller

Annette Widmann-Mauz

Marco Wanderwitz

Karl Lauterbach

Malu Dreyer

Gitta Trauernicht

Dagmar Ziegler

Birgit Fischer

Christa Stewens

Josef Hecken

Karl-Josef Laumann

Silke Lauten- schläger

http://www.sh-landtag.de/abgeordnete/abge16/trauernicht16.html

http://www.landtag.brandenburg.de/sixcms/detail.php?template=lt_abgeordnete_det&_id=181090

http://www.spd-landtagsfraktion.de/.net/GVZPDPGQQPVTGDZGCZYYC/personen/1787/25364.html

http://www.stewens.de/

http://www.bundesrat.de/Site/Inhalt/DE/Personalien/Saarland/Hecken_2C_20Josef,templateId=renderUnterseiteKomplett,targetTemplate=renderAdresssicht.html

http://www.landtag.nrw.de/portal/WWW/Webmaster/GB_I/I.1/Abgeordnete/abgeordnetendetail.jsp?k=01526

http://www.sozialministerium.hessen.de/ca/q/yj/

http://www.bundestag.de/mdb/bio/W/wandema0.html

4

GKV-"Wettbewerbsstärkungsgesetz" 2006


• Gesundheitsfonds (Einheitsbeitrag, Zuzahlungen je nach Kasse) • Kontrahierungszwang (GKV: grundsätzlich, PKV: im Basistarif) • PKV: Altersrückstellungen mitnehmbar • KH: komplette ambulante Öffnung für schwere Krankheiten, ohne KV • Pflichtleistungen der GKV

– Ambulante Palliativversorgung, STIKO-Impfempfehlungen, Vater-/Mutter-Kind-Kuren, Betriebliche Gesundheitsförderung (Selbsthilfe…), Freie Wahl der Reha-Klinik

• Reduzierte Belastungsgrenze (1% statt 2%) – Nur bei "therapiegerechtem Verhalten" für chronisch Kranke, Nur bei Teilnahme an

Vorsorge-Programmen (Bonusheft) • Arzneimittel

– Aufhebung der Preisbindung zur Vermeidung von Zuzahlungen, Vereinfachung von Einzeldosen-Abgabe, Zweitmeinungspflicht für besonders teure Präparate

• Krankenhaus-Entlassungen – KH-Verordnung häuslicher Krankenpflege und Arzneimittel für 3 Tage, Häusliche

Krankenpflege auch in neuen Wohnformen und in Heimen • Krankenkassen-Pflichtangebote

– Freiwilliger Hausarzt-Tarif, Selbstbehalt zur Beitragssenkung, Kostenerstattungs-Modell, GKV-Wahltarife zum Krankengeld, Prämienzahlung für Teilnahme an Sonderprogrammen bis 1/12 des Beitrages

5

Krankenhausfinanzierungsreformgesetz 2008


• Verbesserung der wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser: – Ab 2009 Finanzierung der tarifvertraglichen Lohn- und

Gehaltssteigerungen zu 50 Prozent durch die Krankenkassen – Das Statistischen Bundesamt ermittelt bis Mitte 2010 einen

Orientierungswert der Kostenentwicklung im Krankenhausbereich, voraussichtlich ab 2011 als Alternative zur bisherigen strikten Grundlohnanbindung

– Förderprogramm für Pflegepersonal (in drei Jahren max. 21.000 zusätzliche Pflegestellen zu 70 Prozent durch die Krankenkassen)

– Aufhebung des „Sparbeitrages“ (0,5 Prozent) ab 2009. • Investitionsfinanzierung ab 2012 durch "Investitionspauschalen",

dazu gesetzlicher Auftrag zur Entwicklung einer Reform bis Ende 2009 (Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene und deren DRG-Institut)

• Pauschaliertes tagesbezogenes Vergütungssystem für Leistungen der Psychiatrie und Psychosomatik ab 2013

• Annäherung der unterschiedlichen Landesbasisfallwerte über 5 Jahre ab 2010 schrittweise auf einen einheitlichen Basisfallwertkorridor (Bandbreite von + 2,5 Prozent bis – 1,5 Prozent ausgenommen)

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Gesundheitsfonds seit 2009


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Bundeszuschuss: Grundlagen


8

GKV-FinG 2010


• Krankenkassen-Verwaltungskosten 2011/12 eingefroren • 30 % Abschlag auf vereinbarte Mehrleistungen ab 2011 • Stationäre Veränderungsrate nur noch halbe

Grundlohnsummen-Steigerung • Stärkere Deckelung der Vertragsärzte • Deckelung der hausarztzentrierten Versorgung • Vertragszahnärzte auf halbe Veränderungsrate gedeckelt • GKV-Beitragssatz wieder 15,5 % (statt 14,6 %) • Arbeitgeber-Anteil auf 7,3 % eingefroren • Einkommensunabhängige Zusatzbeiträge • Sozialausgleich bei Zusatzbeitrag über 2 % vom SV-Brutto

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9

Die Geschichte der Fallpauschalen


12.1999 GKV-Gesundheitsrefomgesetz (GKV-GRG) mit Änderung des KHG 06.2000 Entscheidung für AR-DRG-System als Grundlage für deutsches

Vergütungssystem (G-DRG) 11.2000 Neuer ICD 10, neuer OPS, Übersetzung von Fallpauschalenkatalog und

Kodierrichtlinien 04.2001 Start Methoden-Pretest zur RG-Kalkulation 05.2001 Gründung des InEK zur Unterstützung der Selbstverwaltung bei

Einführung und Weiterentwicklung des DRG-Systems 09.2001 Veröffentlichung der deutschen Kodierrichtlinien 04.2002 Fallpauschalengesetz (FPG): konkrete Bedingungen der Einführung 06.2002 Selbstverwaltung erklärt Scheitern der Verhandlungen,

erste Ersatzvornahme des BMG nach §17b KHG 09.2002 Veröffentlichung der G-DRG V1.0 01.2003 Start Optionsjahr 07.2003 Zweite Ersatzvornahme des BMG, Inkrafttreten des FPÄndgG 09.2003 Veröffentlichung überarbeiteter OPS und ICD 10.2003 Veröffentlichung G-DRG V 3.0 mit neuen RG 01.2004 DRG-Einstieg budgetneutral 09.2004 Fallpauschalen-Vereinbarung (FPV) der Selbstverwaltung 01.2005 Konvergenzphase bis 2008 01.2009 „Echtbetrieb“ mit landeseinheitlichen Entgelten

10

Rechtsvorschriften der Krankenhausfinanzierung


Sozialgesetzbuch Fünftes Buch SGB V 1988-12

Krankenhausfinanzierungsgesetz KHG 1991-10

Krankenhausentgeltgesetz KHEntgG

2002-04

Bundespflegesatzverordnung BPflV 1994-12

Plus: Fallpauschalenverordnung, Abgrenzungsverordnung, Psychiatrie-Personalverordnung, Transplantationsgesetz, Krankenhausstatistik-Verordnung, Verträge der Selbstverwaltung insbesondere Fallpauschalenvereinbarung etc. etc. etc.

Fallpauschalenänderungsgesetz FPÄndG

2003-07

Fallpauschalengesetz FPG

2002-04

Krankenhausbuchführungsverordnung KHBV 1987-03

Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz 2. FPÄndG

2004-12

GKV-Modernisierungsgesetz [37 Artikel] GMG 2003-11

11

Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) 2004


• Begriffsbestimmungen • Duale Finanzierung

– Investitionskosten: öffentliche Förderung – Laufende Kosten: durch Pflegesätze/DRG

• Krankenhausplanung der Länder • Ausbildungsstätten • DRG-System verbindlich zum 1.1.2004

– Grundlagen der Fallgruppen (DRG) – Bundesweite Bewertungsrelationen (Relativgewichte) – Bundesweite Zu- und Abschläge (z.B. Notfallversorgung) – Zusatzentgelte (z.B. Dialyse) – Zuständigkeit der Selbstverwaltung – Prüfbefugnis des MDK

• Budgetverhandlung (Pflegesatzverfahren)

12

Investitionskosten


• Einzelförderung nach § 9 (1) KHG – Errichtung – Erstausstattung – Wiederbeschaffung (Nutzung > 3 J.)

• Antragsförderung nach § 9 (2) KHG – Nutzung von Anlagegütern mit Zustimmung – Anlauf- / Umstellungskosten – Grundstücke – Alt-Darlehenslasten und –Abschreibungen – Schließung – Umwidmung zur Pflegeeinrichtung

• Pauschalförderung nach § 9 (3) KHG – Wiederbeschaffung (Nutzung <= 3 J.) – Kleinere Baumaßnahmen etc.

13

Investitionsfinanzierung: Länder-Unterschiede


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14

DRG nach KHG und FPG: Startschuss


Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ist

für alle Krankenhäuser, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen; dies gilt nicht für die Leistungen der in § 1 Abs. 2 der Psychiatrie-Personalverordnung genannten Einrichtungen, soweit in der Verordnung nach § 16 Satz 1 Nr. 1 nichts Abweichendes bestimmt wird.

Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Comorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet.

§ 17

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15

Patientenklassifikationssysteme: Dimensionen


• Patientenzustand – Diagnosen, Nebendiagnosen, Altersstufe, allgemeiner

Gesundheitszustand, soziale, persönliche und ökologische Situation, evtl. Gesundungspotenzial

• Behandlung – Behandlungsverfahren und Aufwand mit

prozeduraler Basisgruppe, Aufenthaltsart, Entlassungsart, Behandlungssektor, zeitliche Einheiten: Behandlungsabschnitte und –phasen

• Behandlungsziele – Angestrebte Veränderung des Patientenzustandes

• Resultate – Wiederaufnahme, Kosten, Verweildauer etc.

!!!

16

Das deutsche DRG-System


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17

DRG-Gruppierung: Prinzip


Hauptdiagnose

Nebendiagnosen

Prozeduren, Eingriffe (OPS)

Entlassungsart

Verweildauer Tagesfall

Alter Geburtsgewicht

Tagesfall

Status psychiatr. Zwangseinweisung

Grouper DRG

18

DRG-Katalog: Das Original


F73Z M Synkope und Kollaps 0,591 5,9 1 0,419 13 0,068F74Z M Thoraxschmerz 0,395 3,6 1 0,209 8 0,075

F75A MAndere Krankheiten des Kreislaufsystems mit äußerst schweren CC oder Hautulkus 1,292 12,7 3 0,310 26 0,068

F75B MAndere Krankheiten des Kreislaufsystems ohne äußerst schwere CC oder Hautulkus, Alter < 18 Jahre 0,858 5,6 1 0,582 14 0,100

F75C MAndere Krankheiten des Kreislaufsystems ohne äußerst schwere CC oder Hautulkus, Alter > 17 Jahre 0,715 6,7 1 0,497 16 0,069

MDC 01 Krankheiten und Störungen des Nervensystems

B02A OKomplexe Kraniotomie oder Wirbelsäulen-Operation oder andere aufwändige Operation am Nervensystem mit Beatmung > 95 Stunden, mit Strahlentherapie, mehr als 8 Bestrahlungen

7,439 41,6 13 0,434 60 0,161

B02B O

Komplexe Kraniotomie oder Wirbelsäulen-Operation oder andere aufwändige Operation am Nervensystem mit Beatmung > 95 Stunden, ohne Strahlentherapie mehr als 8 Bestrahlungen, Alter < 6 Jahre oder Alter < 18 Jahre mit großem intrakraniellen Eingriff

6,138 19,9 6 0,644 38 0,250

B02C OKomplexe Kraniotomie oder Wirbelsäulen-Operation oder andere aufwändige Operation am Nervensystem mit Beatmung > 95 Stunden, mit Strahlentherapie, weniger als 9 Bestrahlungen

5,491 25,9 8 0,429 44 0,150

B02D O

Komplexe Kraniotomie oder Wirbelsäulen-Operation oder andere aufwändige Operation am Nervensystem mit Beatmung > 95 Stunden, ohne Strahlentherapie, Alter > 17 Jahre, mit großem intrakraniellen Eingriff

4,541 18,6 5 0,512 34 0,170

B02E O

Komplexe Kraniotomie oder Wirbelsäulen-Operation oder andere aufwändige Operation am Nervensystem mit Beatmung > 95 Stunden, ohne Strahlentherapie, Alter > 17 Jahre, ohne großen intrakraniellen Eingriff

4,187 18,5 5 0,562 35 0,183

B03Z O

Operative Eingriffe bei nicht akuter Para- / Tetraplegie oder Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark bei bösartiger Neubildung oder mit schweren CC oder Eingriffe bei zerebraler Lähmung, Muskeldystrophie, Neuropathie mit äußerst schweren CC

2,744 17,1 5 0,327 34 0,132

B04A OInterventionelle Eingriffe an den extrakraniellen Gefäßen mit äußerst schweren CC 2,454 11,9 3 0,476 25 0,112

B04B O Eingriffe an den extrakraniellen Gefäßen mit äußerst schweren CC 2,304 13,6 4 0,324 28 0,083

B04C OInterventionelle Eingriffe an den extrakraniellen Gefäßen ohne äußerst schwere CC 1,497 5,0 1 0,482 12 0,136

B04D O Eingriffe an den extrakraniellen Gefäßen ohne äußerst schwere CC 1,350 7,5 2 0,257 14 0,072

B05Z O Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom 0,440 2,7 1 0,124 6 0,066

Erster Tag mitAbschlag 2) ,5)

Bewertungs-relation/Tag

Erster Tag zus.Entgelt 3),5)

Bewertungs-relation/Tag

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

BezeichnungParti-tionDRG

Obere GrenzverweildauerUntere GrenzverweildauerMittlereVerweil-dauer 1)

Bewertungsrelationbei Hauptabteilung und

Beleghebamme

Bewertungsrelation bei Hauptabteilung

19

Haupt-Diagnose-Kategorie (MDC)


Die MDC ist eine Kategorie, die grundsätzlich auf einem Körpersystem oder einer Erkrankungsätiologie aufbaut, die mit einem speziellen medizinischen Fachgebiet verbunden ist.

!!!

20

Haupt-Diagnose-Kategorien (MDC): Illustration


Hauptdiagnose


Spezialfalldaten

Prä-MDC

MDC01

MDC02

…

MDC22

MDC23

Fehler

Prä-MDC Sonderfälle (Transplantationen, Beatmung)

Krankheiten und Störungen des Nervensystems

Krankheiten und Störungen des Auges

…

Verbrennungen

Sonstiges (Nierenspende, Schmerztherapie…)

Fehlerzustände

23+4=27 MDC

21

Sonder-MDC: Fehler-DRG


901A OAusgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose mit komplizierenden Prozeduren oder Strahlentherapie

901B OAusgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne komplizierende Prozeduren, ohne Strahlentherapie, mit komplexer OR-Prozedur

901C OAusgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne komplizierende Prozeduren, ohne Strahlentherapie, ohne komplexe OR-Prozedur, mit anderem Eingriff an Kopf und Wirbelsäule

901D OAusgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne komplizierende Prozeduren, ohne Strahlentherapie, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne anderen Eingriff an Kopf und Wirbelsäule

902Z O Nicht ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose

960Z M Nicht gruppierbar961Z M Unzulässige Hauptdiagnose962Z M Unzulässige geburtshilfliche Diagnosekombination963Z M Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder Gewicht

22

Basis-DRG (A-DRG)


Basis-DRG (Adjacent-DRG, A-DRG) bestehen aus einer oder mehreren DRG, die grundsätzlich durch die gleiche Liste von Diagnose- und Prozedurenkodes definiert sind.

!!!

23

Basis-DRG (Adjacent-DRG, A-DRG)


Prä-MDC

MDC01

MDC02

MDC05

…

MDC23

Fehler

Prä-MDC

F72

Operativ

F73

F74

…

MDC03

MDC04

Instabile A. pectoris

Synkope, Kollaps

Thoraxschmerz


A-DRG

…

…

Anderes

Medizinisch

Partition MDC

24

PCCL


Patientenbezogener Gesamtschweregrad (PCCL) ist die Maßzahl für den kumulativen Effekt der CCs je Behandlungsepisode.

Die Ermittlung erfolgt in einem komplexen Verfahren, um zu vermeiden, dass ähnliche Umstände mehrfach gewertet werden.

!!!

25

Ermittlung des Schweregrades


PCCL 0

PCCL 1

PCCL 2

PCCL 3

Keine CC

PCCL

F72

F73

F74

…

A-DRG

Prozeduren, Eingriffe (OPS) Spezialfalldaten

Diagnosen

PCCL 4

CC = Komplikationen oder Komorbiditäten

Leichte CC

Mäßig schwere CC

Schwere CC

Äußerst schwere CC

26

Exkurs: PCCL-Ermittlung


27

Ermittlung der DRG


PCCL

Instabile Angina pectoris mit äußerst schweren CC

DRG

F72

A-DRG

CC = Komplikationen oder Komorbiditäten

Instabile Angina pectoris mit schweren CC Instabile Angina pectoris ohne äußerst schwere oder schwere CC

F72A

F72B

F72C

!!!

28

G-DRG-2006-Definitionshandbuch, S. 268


29

DRG-System konsolidiert sich…


0

200

400

600

800

1000

1200

1400

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

664

824 878

954 1082

1137 1192 1200 1194 1193

DRG Basis-DRG

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30

DRG-Ermittlung: Zusammenfassung


!!!

31

DRG-Notation


A D D S MDC A = Prä-MDC B = Nervensystem C = Auge usw.

Schweregrad A = Extrem schwer B = Sehr schwer C = Schwer … Z = nicht unterteilt

A-DRG

!!!

32

DRG-Notation: Beispiel


F MDC 05 Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems

Schweregrad B = mit schweren CC

F72 Instabile Angina pectoris

7 2 B

F72B Instabile Angina pectoris mit schweren CC

33

Berechnung des individuellen DRG-Entgeltes


F72A M Instabile Angina pectoris mit äußerst schweren CC 0,755F72B M Instabile Angina pectoris mit schweren CC 0,682F72C M Instabile Angina pectoris ohne äußerst schwere oder schwere CC 0,523

1 2 3 4

BezeichnungParti-tionDRG Bewertungs-

relation

DRG-Entgelt = Relativgewicht ∙ Basisfallwert

DRG-Entgelt für F72B = 0,682 ∙ 2800 € = 1909,60 €

!!!

34

Relativgewicht - Synonyme


Relativgewicht = – Kostengewicht – [engl.] cost weight – Relatives Kostengewicht – Bewertungsrelation der

Fallgruppen

35

Relativgewicht-Kalkulation durch das InEK


Darstellung nach C. Platzköster

214 Krankenhäuser

3,5 Millionen Fälle

36

Bedeutung des Basisfallwertes


DRG-Entgelt = Relativgewicht ∙ Basisfallwert

Der Basisfallwert (engl. base rate) entspricht den durchschnittlichen Fallkosten der jeweiligen DRG

und wird seit 2009 landeseinheitlich ermittelt

!!!

37

Konvergenzphase – gemäß 2. FPÄndG


2003 2006 2005 2004 2007

Landeseinheitlicher Basisfallwert (ca. 2.800.- €)

Konvergenzphase Budgetneutralität

Absenkung

2009 2008

KH-individueller Basisfallwert 15% 20% 20% 20% 25%

KH-individueller Basisfallwert

Basisfallwert

Aufstockung

!!!

1% 1,5%

2,5% 2%

3%

38

Angleichungsbetrag bis 2009: Prinzip


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KH

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39

Landesbasisfallwert-Entwicklung


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Grenzverweildauern


Tage

Erlös

Mittlere Verweildauer

(kalkulierte Tage)

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Obere Grenz-Verweildauer

Untere Grenz-Verweildauer

"Outlier"

Abschlag Zusätzl.Vergütung Durch Pauschale abgegolten !!!

41

Kennzahlen im DRG - System


• Case Mix (CM) Summe aller Relativgewichte der erbrachten DRG

• Case Mix Index (CMI) Case Mix des Krankenhauses geteilt durch die Fallzahl – durchschnittliche ökonomische Fallschwere des

Krankenhauses

!!!

42

DRG-System 2008: Änderungen zu 2007


• Basis: 2,6 Mio. Fälle aus 214 KH • Mehr DRG: 1137 statt 1082 (+55)

– Davon 1089 mit Kostengewichten bewertet • Mehr Zusatzentgelte: 115 statt 105 • Sprachliche Überarbeitung • Neue CCL-Matrix • Zusammenfassung themenverwandter

DRG zu Basis-DRG

43

DER G-BA nach dem SGB V


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5; 3

: 16

7-17

3.

Das "UGV-Problem" am Beispiel der

Synkope

45 Dr. Marco Halber, Dipl.-Betriebswirt (FH) • Südwestdeutsches Tumorzentrum - CCC Tübingen • UKT

Synkope: Relevante DRG

RG MVDR55 Synkope und Kollaps in 2005:

R57.9 Schock n.n.bez. F73A Synkope und Kollaps bei Alter > 55 mit CC 0,752 8,3I95.1 Orthostatische Hypertonie F73B Synkope und Kollaps bei Alter < 55 oder ohne CC 0,493 5,0I95.2 Hypertonie durch Arzneimittel ab 2006:

I95.8 sonstige Hypertonie F73Z Synkope und Kollaps 0,591 5,9I95.9 Hypertonie, n.n.bez.

F45.3 Neurozirkulatorische Asthenie

F48.8 Psychogene Synkope U64Z Angststörungen oder andere affektive und somatoforme Störungen 0,744 8,0

T67.1 Hitzekollaps in 2005:

X64A Andere Krankheit durch Verletzung, Vergiftung oder toxische Wirkung verursacht mit schwerer CC

0,773 5,8

X64B Andere Krankheit durch Verletzung, Vergiftung oder toxische Wirkung verursacht ohne schwere CC 0,319 2,9

ab 2006:

X64Z Andere Krankheit durch Verletzung, Vergiftung oder toxische Wirkung verursacht 0,427 3,5

G90.3 Neurogene orthostat. Hypotonie B67A Degenerative Erkrankung des NS bei Morbus Parkinson mit schweren CC

1,592 16,2

B67B Degenerative Erkrankung des NS bei Morbus Parkinson ohne schwere CC oder außer Morbus Parkinson mit schweren CC 1,330 13,0

B67C Degenerative Erkrankung des NS außer Morbus Parkinson mit schweren CC 0,829 7,4

I45.9 Morgagni-Adams-Stokes-Syndrom F71A Nicht schwere Kardiale Arhythmie / Erregungsleitungsstörungen mit äußerst schweren CC 1,081 11,0

F71B Nicht schwere Kardiale Arhythmie / Erregungsleitungsstörungen mit schweren CC 0,761 8,5

F71C Nicht schwere Kardiale Arhythmie / Erregungsleitungsstörungen ohne CC, bei Alter > 70 0,588 6,7

DRG-Zuordnung

ggf. weitere: R40.2 Bewußtlosigkeit o.n.A.(als Koma), G90.0 Karotissinus-Syndrom

ICD-10-Kode

46

Definition: Belegungstag


Belegungstag := • Aufnahmetag • plus jeder weitere Tag,

ausgenommen Entlassungstag

47

Synkope: DRG F73Z


0

1.000

2.000

3.000

4.000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Kalendertage

EURO

RG: 0,591 UGV: 1 BT RG-Abschlag/Tag 0,419 (70,9%) OGV: 13 BT RG-Zuschlag/Tag 0,068 Vergütung 100 %: 1.862 € bei einer BR von 3.150 € mit Abschlag

reguläre Vergütung

mit Zuschlag

MW: 5,9 BT ≙ Entlassung am 7. Kalendertag

automatisierte Prüfungsroutine

des MDK !

542 €

1.862 €

Darstellung nach M. Loydl

48

Synkope: Aufwand und Ertrag


0

1.000

2.000

3.000

4.000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Kalendertage

EURO

mit Abschlag reguläre Vergütung mit Zuschlag

Kumulierte Grenzkosten

1. Kostenintensität i.d.R. in den ersten Tagen am höchsten CAVE: Kostenunterdeckung bei Verweildauer < 3 Kalendertage bzw. 2 BT

2. Kostenunterdeckung bei längerer Verweildauer im Bereich

der regulären Vergütung

Budget und

Basisfallwert

50

Krankenhauserlöse unter DRG


• DRG-Erlöse • Zuschläge: Überschreitung obere

Grenzverweildauer • Zusatzentgelte

– bundeseinheitlich – krankenhausindividuell

• Krankenhausindividuelle Entgelte – tagesbezogene Entgelte – fallbezogene Entgelte – tagesbezogene Entgelte für BPflV-Bereiche

• andere Sondertatbestände nach KHEntgG bzw. KHG

51

Rückblick: Erlössysteme im Krankenhaus


Erlö

s

VD

Erlöse nach Pflegesätzen

VD

Erlö

s

oGVD

Erlöse nach bisherigen FP

VD

Erlö

s

12

Erlöse nach Sonderentgelten

Mittlere VD

Erlö

s VD uGVD oGVD

Erlöse nach DRG

Darstellung nach C. Platzköster

52

KHEntgG

Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) 2004-12-15


• Prinzip der Budgetermittlung – Gesamtbetrag für 2003 und 2004 – Erlösbudget für 2005 bis 2008

• Zu- und Abschläge • Sonstige Entgelte • Entgeltarten und Abrechnung • Vereinbarungsverfahren • Gesondert berechenbare Leistungen

53

Krankenhausbudget: Leistungsbereiche


Bundeseinheitlich bewertete

DRG und ZE Je Krankenhaus

bewertete DRG und ZE

"Erlösbudget"

"Erlössumme"

Neue Untersuchungs- und Behandlungs-

methoden NUB-Entgelte

ZE für Bluter ZE: Kosten für Gerinnungsfaktoren

Zu-/Abschläge

Psychiatrie Psychotherapie

Abweichung von Vereinbarung

Abweichung von Vereinbarung

Ausgleich Mehrerlös (≈ 65 %)

Mindererlös (0 %)

Menge vereinbart

Mod

ifizi

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nach

BVM

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11.p

df (

2011

-09-

19)

54

Zeitpunkt der Budgetverhandlung?


Mehrleistung gegenüber

Vereinbarung

Höhere laufende Erträge

Rückforderung nach

Budgetverhandlung

STRATEGIE: Späte Budgetverhandlung

erhöht Liquidität!

55

KHEntgG Anhang 1: AEB - Formular E1


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12-0

4-01

)

Bezeichnung

Katalog

Fallzahl(Anzahl

der DRG)

Σ Bewertungs-relationen ohne

Zu- und Abschläge

Σ effekive-Bewertungs-

relationen Anzahl Fälle

Anzahl Tage

Normlieger

Katalog Bewertungs-

Relation

Σ Bewertungs-relation Norm

(Sp. 5x7)

1 1a 2 3 4 5 6 7 8Summe: 109 238,056 236,594 101 101 97,824

A01A Lebertransplantation mit Beatmung > 179 Stunden 5 172,120 171,113 1 1 34,424 34,424

963Z Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder Gewicht 104 65,936 65,481 100 100 0,634 63,400

davon NormalliegerFälle insgesamtDRG (incl.

Beleg-Kombi)

Anzahl der Kurzlieger-

fälle

Anzahl der Tage mit uGVD-Abschlag

Bewertungs- relation je Tg.

bei uGVD-Abschlag

Σ uGVD-Abschläge

(Sp.10x11)

Anzahl Fälle

Verlegung in

Anzahl Tage mit Abschlag Verlegung Aufnahme

Bewertungs- relation je Tg. bei Verlegung

Σ Abschläge für Verlegungen

Aufnahme (Sp.14x15)

Anzahl Fälle

Verlegung aus

Anzahl Tage mit Abschlag Verlegung Entlassung

Bewertungs- relation je Tg. bei Verlegung

Σ Abschläge für Verlegungen Entlassung (Sp.18x19)

Anzahl der

Langlieger-fälle

Anzahl Tage mit oGVD-

Zuschlag

Bewertungs-relation je Tg.

bei oGVD-Zuschlag

Σ oGVD-Zuschläge

(Sp.22x23)

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 242 2 -1,860 2 2 -0,121 2 2 -0,121 2 2 0,6401 1 1,543 -1,543 1 1 1 1 1 1 0,536 0,5361 1 0,317 -0,317 1 1 0,121 -0,121 1 1 0,121 -0,121 1 1 0,104 0,104

davon Langliegerdavon Kurzlieger davon Aufnahme-Verlegungen davon Entlassungs-Verlegungen

56

KHEntgG Anhang 1: AEB - Formular E2


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606.

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l (20

12-0

4-01

)

1 2 3 4 5 6 7Summe: 4 4 6.904,25ZE01.01 1 1 220,99 220,99 Hämodialyse, intermittierend, Alter > 14 JahreZE56 1 1 3.827,16 3.827,16 Vollimplantierbare Medikamentenpumpe mit ZE106.21 1 1 2.449,65 2.449,65 Selektive Embolisation mit Metallspiralen (Co Anzahl der Metallspiralen: Mehr als 20 MetZE19.09 1 1 406,45 406,45 Gabe von Irinotecan, parenteral 1.000 mg bis unter 1.100 mg

Anzahl / DosierungEntgelt-höhe

ZE-Nr. Erlös-summe

BezeichnungAnzahl derLeistungen

Anzahl der Fälle

57

KHEntgG Anhang 1: AEB - Formular E3.1: Krankenhausindividuelle Fallpauschalvergütungen


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l (20

12-0

4-01

)

•davon Normallieger •davon Kurzlieger •davon Aufnahme-Verlegungen •davon Entlassungs-Verlegungen •davon Langlieger

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Summe: 100.000,00A16A Transplantation von Darm oder Pankreas 2,0 5,0 7,0 50 0,675 2.000,00 100.000,00

Bruttoerlössumme ohne

Zu- und Abschläge (Sp. 6x8) [in Euro]

Entgelt nach § 6 KHEntgG

Mittlere Verweil-dauer

FallzahlEntgelthöhe

[in Euro]

Untere Grenzver-weildauer: Erster Tag

mit Abschlag

Obere Grenzver-weildauer: Erster Tag zus. Entgelt

Bezeichnungvereinbarte

Bewertungs-relation

58

KHEntgG Anhang 1: AEB - Formular E3.2: Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte


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606.

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l (20

12-0

4-01

) 1 2 3 4 5 7Summe 2 2.000,00

ZE2012-01 5-785.2d 1 1.000,00 1.000,00 Implantation von alloplastischem Knochenersatz: Keramischer Knochenersatz: Becken

ZE2012-73 5-029.4 1 1.000,00 1.000,00 Andere Operationen an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten: Implantation oder Wechsel einer

ZE2012-08 8-853.x Hämofiltration: Sonstige

Entgelthöhe

6

Zusatzentgelt nach

§ 6 KHEntgG

Erlössumme (Sp. 3x5)

BezeichnungAnzahl derLeistungen

OPS-Kode OPS-Text

Beckenimplantate

Kein ZE gemäß FPV!

Sonstige Dialyse

STRATEGIE: Detaillierte Kalkulation für leistungsmengeninduzierte

Kosten

59

KHEntgG Anhang 1: AEB - Formular E3.3: Krankenhausindividuelle Tagesvergütungen


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606.

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l (20

12-0

4-01

)

1 2 3 4 5 6

Summe: 20 200 20.000,00A16A Transplantation von Darm oder Pankreas 10 100 100,00 10.000,00Z43Z Knochenmarkentnahme bei Fremdspender 10 100 100,00 10.000,00

Erlössumme (Sp. 4x5)

Entgelt nach

§ 6 Abs. 1 KHEntgG

Bezeichnung Fallzahl Tage Entgelthöhe

STRATEGIE: Detaillierte Kalkulation für leistungsmengenneutrale

Kosten

60

KHEntgG: B2 Erlösbudget (§ 4 Abs. 2) früher (2005)


lfd. Berechnungsschritte VereinbarungNr. für das laufende

Kalenderjahr1 2

Ermittlung des Ausgangswerts (Abs.2 oder 3):1 Erlösbudget für das laufende Jahr2 ./. Kosten für Zuschlags-Tatbestände (Nr. 1a)3 +/- Veränderungen Entgelte nach § 6

(Nrn. 1b und 3 sowie Abs. 4)4 ./.entfallende Beträge nach § 18b KHG (Nr. 1c)5 ./. Leistungsverlagerungen (Nr. 1d)6 ./. Modell, ab 2007 ggf. Integrationsverträge (Nr. 1e)7 ./. Ausgliederung ausländischer Patienten (Nr. 1f)8 ./. Ausgliederung der Ausbildung (Nr. 1g; nur 2005)9 +/- Bereinigung um enthaltene Ausgleiche

(Nr.2; nur 2005)10 +/- neue Basisberichtigungen, ohne Ausgleichsanteil

(Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1)11 = Ausgangswert des Vorjahres 012 +/- voraussichtl. Leistungsveränderungen

(Abs. 4 Satz 1 bis 4)13 + BAT-Ost-West-Angleichung (Abs. 4 Satz 1 Nr. 2)14 +/- Veränderungsrate nach § 71 SGB V

(Abs. 4 Satz 1 Nr. 3)15 = veränderter Ausgangswert nach Abs. 4 0

16 DRG- Erlösvolumen nach Absatz 5 Satz 117 ./. Abschläge nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG

(Abs.5 Satz 2)18 = Zielwert: DRG-Erlösvolumen (Abs. 5) 0

Ermittlung des Angleichungsbetrages:19 Zielwert aus lfd. Nr. 18 020 ./. Veränderter Ausgangswert aus lfd. Nr. 1521 = Zwischenergebnis 022 … % von lfd. Nr. 21 (Abs. 6 Satz 1) oder Obergrenze 023 = Angleichungsbetrag (Abs. 6 Satz 1)

Ermittlung des Erlösbudgets:24 veränderter Ausgangswert aus lfd. Nr. 15 025 +/- Angleichungsbetrag aus lfd. Nr. 2326 = Erlösbudget (Abs. 6 Satz 2) 0

Ermittlung des Basisfallwertes (Abs. 7)27 Erlösbudget aus lfd. Nr. 26 028 ./. Erlöse aus Zusatzentgelten29 ./. Erlöse für Überlieger am Jahresbeginn30 +/- neue Ausgleiche für Vorjahre *)31 = Verändertes Erlösbudget (Abs. 7 Satz 1) **) 032 : Summe der effektiven Bewertungsrelationen

(Anlage E1, Jahresfälle)33 = krankenhausindividueller Basisfallwert 034 nachrichtlich:

Basisfallwert ohne Ausgleiche und Berichtigungen

61

KHEntgG Anhang 1: AEB - Formular B2: Erlösbudget


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12-0

4-01

)

lfd. Nr.

BerechnungsschritteVereinbarung für

das laufende JahrVereinbarungs-

zeitraum

1 2 3Ermittlung des Erlösbudgets

1 Summe der effektiven Bewertungsrelationen 1) 427,765nachrichtlich: Summe der effektiven Bewertungsrelationen der von Belegärzten mit Honorarvertrag erbrachten Leistungen nach § 18 KHEntgG 190,067

2 x abzurechnender Landesbasisfallwert nach § 10 Abs. 8 Satz 5 2.963,82 €3 = Zwischensumme 0 1.267.818,46 €4 + Zusatzentgelte nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 6.904,25 €5 = Erlösbudget 2) 0 1.274.722,71 €

1) Summe der effektiven Bew ertungsrelationen für alle im Kalenderjahr entlassenen Fälle, einschließlich der Überliegeram Jahresbeginn.

2) Erlösbudget einschließlich der Erlöse bei Überschreitung der oberen Grenzverw eildauer, der Abschläge beiUnterschreitung der unteren Grenzverw eildauer und der Abschläge bei Verlegung.

62

KHEntgG § 4 (3): Ausgleichsbeträge und Erlössumme


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4-01

)

lfd. Nr.

BerechnungsschritteVereinbarung für

das laufende JahrVereinbarungs-

zeitraum

1 2 3Ermittlung der Ausgleichsbeträge

1 +/- Zu-/Abschlag für Besondere Einrichtungen nach § 4 Abs. 7 -1.0002 + Zuschlag Sonderprogramm Pflege nach § 4 Abs. 10 10.0003 +/- Zu-/Abschlag für Erlösausgleiche nach § 5 Abs. 4 -1.0004 Summe der Ausgleichsbeträge 0 8.000

Ermittlung des Gesamtbetrags nach § 4 Abs. 3 KHEntgG5 + Fallpauschalen nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 1.267.8186 + Zusatzentgelte nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 6.9047 + krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 (Fallpauschalen) 228.0008 + krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 (Zusatzentgelte) 2.0009 + krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 (Besondere Einrichtungen)10 + krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 2a (Zusatzentgelte) 011 Gesamtbetrag nach § 4 Abs. 3 KHEntgG 0 1.504.72312 nachrichtlich: Zu- oder Abschlagsprozentsatz 0,53%13 nachrichtlich: maßgeblicher Zuschlagsprozentsatz nach § 5 Abs. 4 Satz 3 0,53%

63

Erhebliche Produktivitäts-Unterschiede


Fälle pro Vollkraft (ÄD+PD)

Sal

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Pers

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haus

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[200

6-06

-01]

64

Erhebliche Produktivitäts-Unterschiede


Sal

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R.

Pers

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[200

6-06

-01]

65

Neue Versorgungsformen


• §§ 140 a bis d SGB V Integrierte Versorgung

• § 116 b Absatz 1 SGB V Ambulante Behandlung des Krankenhauses im Rahmen von Disease-Management-Programmen (DMP)

• § 116 b Absatz 2 bis 5 SGB V Ambulante Behandlung des Krankenhauses bei hochspezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderem Behandlungsverlauf

• § 95 SGB V Medizinische Versorgungszentren (MVZ)

• § 116 a SGB V Ambulante Versorgung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung

• § 119 a SGB V Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe

• § 129 a SGB V Versorgung durch die Krankenhausapotheke

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9.pd

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005-

10-1

3)

Exkurs: "Pflegerelevante"

DRG und ICD

67

CCL-relevante "pflegerische" Diagnosen


Chir. Med. ICD10- CCL CCL Bezeichung nach ICD-10 Code Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten (Kap. I) 2 2 Diarrhoe und Gastroenteritis, verm. Infekt. A09 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Kap. IV) 3,4 2,3 Flüssigkeitsüberschuss E87.7 Psychische und Verhaltensstörungen (Kap. V) 2 1,2 Essstörung, n.n.b. F50.9 Krankheiten des Atmungssystems (Kap. X) 3,4 1,3 Funktionsstörung eines Tracheostomas J95.0 Krankheiten der Haut und der Unterhaut (Kap. XII) 3,4 2,3 Dekubitalgeschwür L89 3,4 2,3 Ulcus cruris, a.n.k. L97 Krankheiten des Urogenitalsystems (Kap. XIV) 2,3 2,3 Sonstige näher bez. Harninkontinenz N39.4 Bestimmte Zustände der Perinatalperiode (Kap. XVI) 3,4 2,3 Erbrechen beim Neugeborenen P92.0 3,4 2,3 Regurgitation und Rumination b. Neugeb. P92.1 3,4 2,3 Trinkunlust beim Neugeborenen P92.2 3,4 2,3 Unterernährung beim Neugeborenen P92.3 3,4 2,3 Überernährung beim Neugeborenen P92.4 3,4 2,3 Schwierigk. b. Neugeb. bei Brusternährung P92.5 3,4 2,3 Sonstige Ernährungsprobleme b. Neugeb. P92.8 3,4 2,3 Ernährungsproblem beim Neugeb., n.n.b. P92.9 Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde (Kap. XVIII) 2,4 2,3 Stuhlinkontinenz R15 2,3 2,3 Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz R32 2,3 2,3 Harnverhaltung R33 3,4 2,3 Ernährungsprobleme, unsachgem. Ern. R63.3 Verletzungen, Vergiftungen etc. (Kap. XIX) 3,4 2,3 Sonstige Komplik. bei Eingriffen, a.n.k. T81.8 Sonstiges (Kap. XXI) 2,3 1,2 Versorgung eines Tracheostomas Z43.0 2 2 Diät-Beratung und -Überwachung Z71.3

G. Gille, DBfK

Höhenrieder Kreis (HK) im Auftrag des Deutschen

Pflegerates (DPR)

M.-L. Müller, BALK ht

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bfk.

de/b

v/ic

d-dr

g/dp

ricd

10.h

tm

68

Aber: Symptome sind nicht immer relevant


Ein Symptom wird nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrunde liegenden Krankheit vergesellschaftet ist.

Stellt ein Symptom jedoch ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung dar, so wird es als Nebendiagnose kodiert (siehe auch ICD-10-GM Kapitel XVIII).

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69

Gewinn im DRG-System


Verweildauer

Vergütung

Aufgabe für (pflegerisches) Case-Management

!!!

Gewinn

Verweildauer

Fallpauschalen und Budgetverhandlung 2012-11-24 · Komplexe Kraniotomie oder...

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