5 Feedback Informed Treatment – FIT Das Feedback des Klienten als Ressource nutzen

Susanne Bargmann & Scott Miller„Es gibt keinen Misserfolg, nur Feedback.“

(Michael J. Gelb)

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Eine junge Frau betritt das Büro ihres neuen Therapeuten. Sie setzt sich schweigend, als wolle sie nicht bemerkt werden. „Ich bin hier“, sagt sie, „weil mein Case-Manager der Meinung ist, dass ich einen Psychologen aufsuchen sollte.“ Der Therapeut hört aufmerksam zu und fragt dann: „Und was denken Sie? Macht das in Ihren Augen Sinn?“ „Nun“, antwortet die Frau mit Nachdruck: „Ich bin eine psychiatrische Patientin.“ Sie beginnt, die Details ihrer langen Behandlungsgeschichte aufzulisten, einschließlich sämtlicher Diagnosen (Borderline-Persönlichkeitsstörung, Bulimie, Angst- und Zwangsstörung), der häufigen Krankenhausaufenthalte, mehrerer Suizidversuche und verschiedener erfolgloser Therapien.Auf die Frage, was sie durch die Behandlung zu erreichen hoffe – also , was ihre Ziele für die Therapie seien - verfällt die Frau in Schweigen. Sie blickt ein wenig verunsichert und sagt: „Ich bin nicht sicher, was ich sagen soll. Ich denke, an meinen Diagnosen zu arbeiten? Es sind so viele, und eine ist schlimmer als die andere. Ich bin eigentlich davon ausgegangen, dass Sie mir das sagen würden...“ Eine lange Pause folgt, die Frau scheint tief in Gedanken versunken zu sein. „Könnte es wirklich so einfach sein?“ fragt sie dann plötzlich. „Könnte einfach ich entscheiden, was ich machen will, und Sie helfen mir dabei?“ Als der Therapeut darauf zustimmend reagiert, beginnt die Frau eine lange Reihe persönlicher Wünsche zu beschreiben. Am Ende des Besuches sind die ersten Schritte für einen Plan, wie sie ihre Ziele erreichen könnte, identifiziert, zusammen mit einer Reihe persönlicher Stärken und Ressourcen, von denen die Frau glaubt, dass sie hilfreich für die Erreichung dieser Ziele sein könnten.

Der beschriebene Fall ist kein ungewöhnlicher in der klinischen Praxis. Tatsächlich illustriert dieses reale Beispiel eine „große Debatte“, die auf dem Gebiet der Psychotherapie geführt wird (Wampold, 2001). Auf der einen Seite stehen diejenigen, die daran festhalten, dass psychosoziale Interventionen medizinischen Behandlungen ähnlich sind (Barlow, 2004). Wie viele von jenen Therapeuten, die die Frau im oben genannten Beispiel vorher behandelt hatten, glauben sie, dass ihre Therapien funktionieren, weil sie, wie Penicillin, bestimmte Inhaltsstoffe enthalten, die Abhilfe für die zu behandelnde Störung schaffen. Dieser Ansicht folgend, liegt der Fokus auf Diagnosen, Behandlungsplänen und dem Festhalten an „validierten“ Behandlungen (Siev, Huppert & Chambless, 2009; Huppert, Fabbro & Barlow, 2006; Chambless & Ollendick, 2001). Das sogenannte „medizinische Modell“ ist wohl die verbreiteteste

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Sichtweise darauf, wie Psychotherapie funktioniert. Es entspricht auch der Sichtweise der meisten Menschen, die Behandlung suchen.

Auf der anderen Seite der Debatte stehen diejenigen, die argumentieren, dass Psychotherapie, obwohl sie nachweislich wirksam ist, mit dem „medizinischen Modell“ unvereinbar ist (Wampold, 2001; Duncan, Miller, Wampold & Hubble, 2010; Hubble, Duncan & Miller, 1999). Befürworter der „kontextuellen“ Perspektive heben hervor, dass die Beweise für die differenzielle Wirksamkeit zwischen den 250 konkurrierenden psychologischen Behandlungen fehlen. Sie behaupten stattdessen, dass die Wirksamkeit von Psychotherapie eher durch eine Handvoll gemeinsamer Wirkfaktoren erklärt wird (Lambert, 1992; Miller, Duncan & Hubble, 1997). Besondere Bedeutung kommen dabei den außertherapeutischen Faktoren sowie der therapeutischen Beziehung zu. Wie im obigen Beispiel wird die Bedeutung von Stärken, Ressourcen und Zielen der hilfesuchenden Person besonders betont.

Angesichts der stark divergierenden Sichtweisen und der verwirrenden Vielzahl von zur Verfügung stehenden Therapieansätze stellt es für die Praktiker eine Herausforderung dar, zu wissen, was, wann und mit wem zu tun ist. Glücklicherweise gibt es aktuelle Forschungsbemühungen, eine empirisch belegte und klinisch realisierbare Antwort genau auf diese Frage „Was funktioniert für wen?“ zu geben. Basierend auf der Pionierarbeit von Howard, Moras, Brill, Martinovich (1996) und anderen (vgl. Lambert, 2010; Brown, Dries & Nace, 1999; Miller, Duncan & Hubble, 2003; Duncan, Miller, Wampold & Hubble, 2010), führt dieser Ansatz über die Debatte „medizinisches Modell“ gegen „kontextuelle Perspektive“ hinaus, indem der Fokus auf dem Praxisalltag, der kontinuierlichen Evaluation der therapeutischen Beziehung und des Fortschritts liegt (Lambert, 2001). Die Daten werden genutzt, um Entscheidungen über die Art der Behandlung zu treffen sowie darüber ob sie fortgeführt, geändert oder sogar beendet werden sollte.In dem oben angeführten Beispiel wandte der Therapeut einen Ansatz an, der früheren Therapieerfahrungen der Frau stark widersprach. Dass es in diesem Fall funktionierte, lässt viele den eigentlichen Punkt der Geschichte übersehen. Die Moral der Geschichte ist nicht, dass Therapeuten sich auf die Ziele und Stärken der Klienten konzentrieren sollten statt auf deren Defizite und psychiatrische Diagnosen. Die Frage ist vielmehr, warum die lange Geschichte von Fehlschlägen nicht schon vorangegangene Helfer dazu veranlasst hat, alternative Methoden und Sichtweisen bereits wesentlich früher im Behandlungsprozess auszuloten? Was auch immer der Grund dafür sein mag: Mehrere unabhängige randomisierte klinische Studien zeigen, dass sich die Wahrscheinlichkeit für reliable, klinisch signifikante Veränderungen verdoppelt, die Drop-out-Raten sich bis zu 50 Prozent verringern und Verschlechterungsraten um ein Drittel gemindert werden (Miller, 2010), wenn die Erfahrung des Klienten bzgl. des Therapieprozesses und der Wirksamkeit der Therapie formalisiert und routinemäßige eingeholt und diskutiert wird.In den folgenden Abschnitten werden detaillierte Anweisungen und Beispiele gegeben, wie Feedback zur Verbesserung der Behandlung genutzt werden kann. Alle Therapeuten, können davon profitieren - unabhängig davon, ob sie sich eher der medizinischen oder der kontextbezogenen Sichtweise von Psychotherapie nahe fühlen. Sie werden ihre Arbeit für genau den dejenigen, der zu diesem Zeitpunkt vor ihnen sitzt, verbessern.

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5.1 Welche Art von Feedback ist von Bedeutung?***

„Der Beweis des Puddings besteht darin, ihn zu essen.“Cervantes, Don Quixote

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Kurz gesagt, basiert „feedback-informed treatment“ oder „FIT“ auf etlichen gut belegten Befunden der Outcome-Forschung.

1. Der erste ist: Psychotherapie funktioniert. Studien aus mehr als 30 Jahren dokumentieren, dass es durchschnittlich der in Behandlung stehenden Person besser geht als 80 Prozent der nicht behandelten Testpersonen der meisten Studien (Duncan, Miller, Wampold & Hubble, 2010; Wampold, 2001).

2. Zweitens lässt sich der allgemeine Verlauf der Veränderung bei einer erfolgreichen Behandlung prognostizieren, dabei stellt sich der größte Fortschritt eher früher als später ein (Brown et al., 1999; Hansen, Lambert & Forman, 2002).

3. Drittens gibt es, trotz der erwiesenen allgemeinen Wirksamkeit von Psychotherapie, erhebliche fallspezifische Abweichungen, sowohl bezüglich der therapeutischen Beziehung als auch der Wirksamkeit der Therapie. In Bezug auf Ersteres wird zum Beispiel aufgezeigt, dass fast 50 Prozent derer, die eine Behandlung beginnen, diese wieder abbrechen, noch bevor sie eine nachhaltige Verbesserung der Funktionsfähigkeit erzielen (Bohanske & Franczak, 2010; Garcia & Weisz, 2003; Wierzbicki & Pekarik, 1993).

4. Viertens bestehen zwischen Therapeuten bedeutende Unterschiede im Ergebnis. Tatsächlich gibt es eine große empirische Basis dafür, dass die Tatsache, „wer“ eine Behandlung durchführt, acht bis neun Mal mehr zur Wirksamkeit beiträgt als die Frage „welche“ Behandlung genau angeboten wird (Wampold, 2005; Miller, Hubble & Duncan, 2007; Miller & Hubble, 2011). Solche Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Menschen, die sich in Therapie begeben, gut daran tun würden, ihren Therapeuten sorgfältig auszuwählen. Es ist der Therapeut und nicht der Behandlungsansatz, der für das Therapieergebnis die wichtigste Rolle spielt!

5. Fünftens und letztens spielt die therapeutische Beziehung eine gewichtige Rolle bei der unterschiedlichen Wirksamkeit einzelner Therapeuten. So berichteten Baldwin, Wampold und Imel (2007) in einer Studie, die 80 Ärzte und 331 Klienten einbezog, dass Unterschiede innerhalb

der therapeutischen Beziehung erstaunliche 97% der Varianz der Wirksamkeit der einzelnen

Therapeuten erklärten. Im Gegensatz dazu erwies sich klientenbezogene Unterschiede in der Beziehung als „für das Ergebnis irrelevant“ (S. 842).

Alles in allem zeigen die aufgeführten Erkenntnisse, dass kontinuierliches „Monitoring“ während der Therapie sowie die Nutzung von Informationen zur erlebten Wirksamkeit und der therapeutischen Beziehung die Passung zwischen Klient, Therapeuten und Behandlung entscheidend verbessern kann. Einfach gesagt, ist es bei so vielen Faktoren, die bei der Durchführung einer Psychotherapie das Ergebnis beeinflussen, schlichtweg unmöglich, a priori zu wissen, welche Behandlung(en), angewandt von diesem

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bestimmten Therapeuten - zuverlässig mit genau diesem Klienten funktionieren werden. Unabhängig davon , ob man nun dem medizinischen, kontextuellen oder integrativen Modell folgt, müssen Therapeuten eine Entscheidung treffen, ob die angebotenen Behandlungsansätze für den Klienten funktionieren und ihre Behandlungsstrategie gegebenenfalls anpassen.Zwei einfache Skalen, die sich zur Kontrolle der Entwicklung der Beziehung und des Fortschritts in der Therapie oder Beratung bewährt haben, sind die Session Rating Scale (SRS [Miller, Duncan & Johnson, 2000]) und die Outcome Rating Scale (ORS [Miller & Duncan, 2000] siehe Anhang 1). Die SRS ist eine Skala zur Bewertung der jeweiligen Sitzung und die ORS misst den Therapiefortschritt. Die SRS und ORS messen also die therapeutische Beziehung bzw. die Wirksamkeit. Beide Skalen sind kurze Selbstbeobachtungsintrumente mit jeweils 4 Items. Sie wurden bereits in zahlreichen Studien getestet und zeigten solide Reliabilität und Validität. (Miller, 2010). Am wichtigsten ist vielleicht die Kürze der beiden Bewertungsbögen. Diese stellt sicher, dass die Bewertungen auch für den Einsatz im klinischen Alltag geeignet sind. Nachdem die Entwickler der Bewertungsbögen auch mit anderen Messinstrumente experimentiert hatten, stellten sie - wie auch andere Wissenschaftler (z. B. Brown, Dreis & Nace, 1999) - fest, dass „jedes Messinstrument oder jede Kombination von Messinstrumenten, für die man mehr als fünf Minuten braucht, um sie auszufüllen, auszuwerten und zu interpretieren, von der Mehrheit der Praktiker als nicht geeignet bewertet wurde“ (S. 96, Duncan & Miller, 2000). In der Tat zeigen verfügbare Daten, dass der routinemäßige Einsatz der ORS und SRS hoch ist im Vergleich zu anderen, längeren Messinstrumenten (99% versus 25% nach einem Jahr [Miller, Duncan, Brown, Sparks & Claud, 2003]).Die Handhabung und Auswertung der Bewertungsbögen ist einfach und unkompliziert. Die ORS wird zu Beginn der Sitzung angewandt. Der Klient wird gebeten, die vergangene Woche (oder die Zeitspanne seit dem letzten Besuch) zu überdenken und einen Haken (oder ein „x“) auf vier verschiedenen Linien anzubringen, die jeweils einen anderen Funktionsbereich darstellen (z. B. den individuellen, den zwischenmenschlichen, den gesellschaftlichen und den des Gesamtbefindens). Die SRS wird dagegen am Ende eines jeden Besuches ausgefüllt. Auch hier markiert der Klient auf vier verschiedenen Linien, die jeweils einer anderen wichtigen Qualität des therapeutischen Bündnisses entsprechen (z. B. Beziehung, Ziele und Aufgaben, Ansatz und Methode sowie Gesamteinschätzung). Auf beiden Bewertungsbögen sind die Linien zehn Zentimeter lang. Die Auswertung besteht einfach nur darin, die Entfernung in Zentimetern (auf den Millimeter genau) zwischen dem Ausgangspunkt links und dem Häkchen des Klienten bei jedem einzelnen Bewertungspunkt zu bestimmen und dann die vier Zahlen zusammen zu zählen, um die Gesamtpunktzahl zu erhalten (die Skalen sind in zahlreichen Sprachen verfügbar unter http://www.centerforclinicalexcellence.com/site.php?page=measures.php). Zusätzlich zur manuellen Auswertung stehen auch mehrere computerbasierte Anwendungen zur Verfügung, die den Prozesses der Handhabung, Auswertung und Aggregation von Daten, die aus der ORS und SRS gewonnen wurden, vereinfachen und beschleunigen. Solche Programme sind besonders nützlich in großen und gut ausgelasteten Gemeinschaftspraxen, Beratungsstellen und anderen Institutionen.Als ein Beispiel sollten Sie sich die Anwendung fit-outcomes.com im Internet ansehen. Das System strukturiert Behandlungsergebnisse und Daten der therapeutischen Beziehung und vergleicht die Auswertungen mit dem erwarteten Ansprechen des Klienten auf die Behandlung (expected treatment response, ETR). Wie in Abbildung 1 dargestellt, gibt das System dem Klienten und dem Therapeuten ein

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sofortiges Feedback mithilfe von „Signal“-Lampen, die darauf hinweisen, dass die Dinge auf dem richtigen Weg sind (grün) oder aus der Bahn laufen (gelb und rot). Zusätzlich bietet es Therapeuten und Institutionen die Möglichkeit, die Effektivität der Behandlung ständig zu überprüfen. Die Aggregation der Daten ermöglicht die Bestimmung der Effektstärke, dem Anteil der Klienten, die die Behandlungsziele erreichen, der Abbruchqoten, etc.. Das System funktioniert auf Computern und Flachcomputern (z. B. iPad) und macht somit die Verwaltung und Auswertung der Bewertungsbögen einfach und leicht (siehe Abbildung 2).

Abbildung 1:Eine Übersicht der Klienten gibt dem Therapeuten grüne (auf dem richtigen Weg), rote und gelbe

(Vorsicht!) Signale über vom Klienten berichteten Fortschritt und Beziehung.

Abbildung 2: Der Klient trägt sich auf der Skala ein, indem er die Maus oder den taktilen Bildschirm benutzt,

um eine Markierung auf der Linie zu setzen, und das System stellt das Ergebnis graphisch dar.

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Detaillierte Beschreibungen der anderen Anwendungen können online gefunden werden unter:

www.scottdmiller.com.

5.2 Eine „Feedback-Kultur“ kreieren***

„Meine Priorität ist es, Offenheit zu fördern und eine Kultur, die bereit ist, einzugestehen, wenn etwas schief gelaufen ist.“

John F. Kennedy***

Natürlich erfordert es mehr als zwei Skalen, seien es ORS, SRS oder andere, um wirklich für die Praxis relevantes Feedback von Klienten zu erhalten. Therapeuten müssen an einer Atmosphäre arbeiten, in der sich Klienten so frei fühlen, dass sie in der Lage sind, ihre Erfahrungen bzgl. Verlauf und Ergebnis der Behandlung zu bewerten, und zwar zum einen ohne Angst vor negativen Folgen und zum anderen mit der Aussicht, die Art und Qualität der angewandten Behandlung tatsächlich beeinflussen zu können. Interessanterweise zeigen empirische Studien sowohl aus dem Feld der Wirtschaft als auch dem Gesundheitswesen, dass Verbraucher, die mit der Art und Weise einverstanden sind, wie mit Fehlern bei der Leistungserbringung umgegangen wird, in der Regel am Ende zufriedener sind als diejenigen, die auf ihrem Weg nicht mit Problemen konfrontiert wurden (Fleming & Asplund, 2007). In einer Studie zur ORS

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und SRS mit mehreren tausend „Risiko“-Jugendlichen, war zum Beispiel die Wahrscheinlichkeit eines Erfolgs bei den Therapien, in denen sich die therapeutische Beziehung „verbesserte“, am Ende um 50 Prozent höher als wenn die Beziehung über den gesamten Zeitraum durchweg als „gut“ bewertet wurde. Es stellte sich heraus, dass die effektivsten Therapeuten in punkto „therapeutischer Beziehung“ zu Beginn der Therapie durchweg niedrigere Werte in den standardisierten Fragebögen erreichten. Auf diese Weise eröffneten sie die Möglichkeit, Probleme in der therapeutischen Beziehung anzusprechen und zu diskutieren - ein Ergebnis, das auch bei zahlreichen unabhängigen Stichproben aus repräsentativen Stichproben der realen klinischen Praxis bestätigt werden konnte (Miller, Hubble & Duncan, 2007).Um eine „Feedback-Kultur“ zu schaffen, genügt es nicht, eine offene und aufnahmebereite Haltung an den Tag zu legen. Es bedeutet auch, sich Zeit dafür zu nehmen, die Skalen umsichtig und sorgfältig einzuführen. Es ist entscheidenden Einsatz des Hilfsmittels gut zu begründen, da dies auch die Beschreibung umfasst, wie das Feedback genutzt wird, um die Behandlung zu steuern (z. B. dem Therapeuten zu ermöglichen, Beziehungsschwierigkeiten zu erkennen und zu beheben, Therapieabbrüche zu verhindern, Abweichungen von optimalen Behandlungserfahrungen zu berichtigen, etc.). Darüber hinaus ist es wichtig, dass der Klient sicher sein kann, dass der Therapeut sich nicht angegriffen fühlt oder als Reaktion auf das erhaltene Feedback defensiv wird. Therapeuten sollten vielmehr die Bedenken des Klienten im Hinblick auf den Behandlungsverlauf ernst nehmen und der Versuchung widerstehen, das Feedback klinisch zu interpretieren. Bei der Einführung der Skalen zu Beginn einer Therapie könnte der Therapeut folgendes sagen:

„ (Ich / Wir) arbeite(n) ein wenig anders in dieser Praxis/Institution. (Meine / Unsere) oberste Priorität besteht darin sicherzustellen, dass Sie die von Ihnen gewünschten Ergebnisse erzielen. Aus diesem Grund ist es sehr wichtig, dass Sie an der Bewertung unserer Fortschritte während der Therapie beteiligt sind. Ich / Wir machen dies gerne auf eine formalisierte Art und verwenden dabei einen kleinen Fragebogen, die sogenannte Outcome Rating Scale – eine Erfolgsskala. Das dauert etwa eine Minute. Grundsätzlich füllen Sie Skala die zu Beginn jeder Sitzung aus, und dann sprechen wir über die Ergebnisse. Eine ganze Reihe Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass wir, wenn wir in unserer gemeinsam Arbeit erfolgreich sein werden, wir eher schneller Anzeichen für eine Besserung sehen werden als später. Wenn das, was wir tun, erfolgreich ist, werden wir damit weiter machen. Wenn nicht, dann werde ich versuchen, die Behandlung zu ändern oder anzupassen. Sollten dann noch immer keine Verbesserungen erzielt werden, werde ich mich mit Ihnen darum bemühen, anderen Therapeuten oder einen anderen Platz für Sie zu finden, damit Sie die Hilfe bekommen, die Sie möchten. Macht das in Ihren Augen Sinn?“ (Miller & Duncan, 2000; Miller & Bargmann, 2011).

Am Ende jeder Sitzung, setzt der Therapeut die SRS ein. Er betont dabei die Bedeutung einer guten therapeutischen Beziehung zwischen Therapeut und Klient in einer erfolgreichen Therapie und ermutigt auch negatives Feedback:

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„Ich möchte Sie bitten, ein zusätzliches Formular auszufüllen. Dies nennt man die Session Rating Scale – eine Skala zur Bewertung der Sitzung. Im Grunde ist es ein Hilfsmittel, das Sie und ich in jeder Sitzung verwenden werden, um die Art und Weise, wie wir zusammen arbeiten, anzupassen und zu verbessern. Eine ganze Reihe Forschung zeigt, dass Ihr Erleben unserer gemeinsamen Arbeit – also: Haben Sie sich verstanden gefühlt?, Hatten wir im Fokus, was für Sie wichtig war?, War der Ansatz, den ich gewählt habe, für sie sinnvoll, und hat er sich richtig angefühlt? Das alles ist ein guter Prädiktor dafür, ob wir erfolgreich sein werden. Ich möchte betonen, dass ich nicht auf eine perfekte Bewertung - also 10 von 10 möglichen Punkten – aus bin. Das Leben ist nicht perfekt und ich bin es auch nicht. Mir kommt es auf Ihr Feedback an, selbst zu den kleinsten Dingen und wenn sie noch so unwichtig erscheinen mögen – so dass wir unsere Arbeit anpassen können und so sicherstellen können, dass wir nicht vom Kurs abkommen. Was auch immer es sein mag, ich verspreche, ich werde es nicht persönlich nehmen. Ich lerne immer dazu und ich bin neugierig, was ich aus Ihrem Feedback lernen kann, das mir mit der Zeit helfen wird, meine Fähigkeiten weiter zu verbessern. Macht das für Sie Sinn? “ (Miller & Bargmann, 2011).

5.3 Integration von Feedback in die Behandlung***

„Wenn wir die Richtung nicht ändern, kommen wir dort an, wohin wir gehen.“Professor Irwin Corey

***Im Jahr 2009 haben Anker, Duncan & Sparks die Ergebnisse der größten randomisierten klinischen Studie veröffentlicht, die es in der Geschichte der Forschung in Sachen Paartherapie bisher gab. Das Design der Studie war einfach. Mit Hilfe des Einsatzes von ORS und SRS wurden die Bewertungen von 200 Paaren in Therapie bezüglich Fortschritt und therapeutischer Beziehung in jeder Therapiesitzung erhoben. In der Hälfte der Fälle erhielten die Therapeuten ein Feedback zu dem Erleben der Paare bezüglich therapeutischer Beziehung und Therapiefortschritte; in der anderen Hälfte war das nicht der Fall. Es stellte sich heraus, dass Paare, deren Therapeuten das Feedback erhalten hatten, doppelt so viel anhaltende und klinisch signifikante Veränderungen erlebten wie diejenigen, die kein Zugang zum Feedback ihrer Klienten hatten. Noch erstaunlicher war, dass sich beim Follow-Up zeigte, dass Paare, die von Therapeuten behandelt wurden, die kein Feedback erhalten hatten, fast eine doppelt so hohe Trennungs- und Scheidungsrate aufwiesen!Aus was bestand das „Feedback“ in der Studie? Wie in den meisten bisherigen Studien (vgl. Miller, 2010), war das Feedbacks sehr einfach. Tatsächlich glaubte keiner der Therapeuten, die sich an der Studie beteiligten, dass dies einen Unterschied machen würde, da alle erklärten, bereits regelmäßig Feedback von Klienten einzuholen. Es wurden den Therapeuten zwei Arten von Informationen zur Verfügung gestellt: (1) individuelle Klientenbewertungen der ORS und SRS, verglichen mit den klinischen Grenzwerten für jede Skala; und (2) Klientenbewertungen der ORS, von Sitzung zu Sitzung verglichen mit

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einem computergenerierten Erwartungswert, dem „expected treatment response“ (ETR) – dem erwarteten Ansprechen auf die Behandlung.

5.3.1 Integration des klinischen Grenzwertes in die Behandlung

Wir beginnen mit dem klinischen Grenzwert auf der SRS. Bewertungen, die bei oder unter 36 liegen, geben „Anlass zur Sorge“ und sollten mit den Klienten noch vor Ende der Sitzung diskutiert werden, da breit angelegte normative Studien zeigen, dass weniger als 25% der Befragten - egal zu welchem Zeitpunkt - während der Behandlung niedriger bewerten (Miller & Duncan, 2000). Es stellte sich auch heraus, dass die von Sitzung zu Sitzung immer niedrigere Bewertung einzelner Punkte in der SRS mit schlechteren Ergebnissen am Ende der Behandlung in Zusammenhang steht - selbst wenn die Gesamtpunktzahl durchgängig über 36 liegt - und daher mit den Klienten diskutiert werden sollte (Miller, Duncan & Hubble, 2007). Alles in allem hilft die SRS den Therapeuten, frühzeitig in der Behandlung Probleme innerhalb der Beziehung zu identifizieren (z.B. Missverständnisse, Meinungsverschiedenheiten über Ziele und Methoden) und damit einen vorzeitigen Behandlungsabbruch seitens des Klienten oder eine Verschlechterung des Zustands zu verhindern.

Betrachten wir folgendes Beispiel aus einer vor kurzem stattgefundenen ersten Sitzung einer Paartherapie, bei welcher der Einsatz der SRS geholfen hat zu verhindern, dass einer der Beteiligten die Behandlung abbrach. Am Ende der Sitzung füllten beide, der Mann und die Frau, den Fragebogen aus. Die Bewertungen liefen deutlich auseinander, die des Mannes lag unter dem klinischen Grenzwert. Als der Therapeut nachfragte, antwortete der Mann, „Ich weiß, meine Frau hat bestimmte Vorstellungen von Sex, darunter auch die, dass ich Sex nur regelmäßig will, um meine körperlichen Bedürfnisse zu befriedigen. Aber die Art und Weise, wie wir das heute diskutiert haben, hinterlässt bei mir das Gefühl ein von primitiven Bedürfnissen angetriebenes ‚Monster‘ zu sein.“ Als der Therapeut fragte, was ihn an der Sitzung gestört hätte, fühlte sich der Mann verstanden. Er erklärte, dass sowohl seine Frau als auch der Therapeut wüssten, dass der Sex nichts mit der Befriedigung primitiver Triebe zu tun habe, sondern für ihn vielmehr ein Moment sei, in dem er eine enge, tiefe Verbindung zu seiner Frau spüre, sowie eine Zeit, in der er sich wirklich von ihr geliebt fühle. Die Frau zeigte sich überrascht und glücklich über den Kommentar ihres Partners. Alle stimmten zu, die Diskussion beim nächsten Besuch fortzusetzen. Als der Mann aufstand, um zu gehen, sagte er: „Ich glaube eigentlich nicht, dass ich damit einverstanden gewesen wäre, wieder hierher zu kommen, wenn wir nicht darüber gesprochen hätten - ich wäre hier rausgegangen mit dem Gefühl, dass keiner von euch verstanden hat, wie ich mich fühle. Jetzt freue ich mich auf die nächste Sitzung.“

Wie auch immer die Umstände sein mögen, Offenheit und Transparenz sind von zentraler Bedeutung für eine erfolgreiche Anregung, um über die SRS zu einem sinnvollen Feedback zu kommen. Wenn die Gesamtpunktzahl unter 36 liegt, kann der Therapeut zum Beispiel die Diskussion folgendermaßen anregen:„Danke für die Zeit und Sorgfalt, die Sie sich zum Ausfüllen der SRS genommen haben. Ihr Erleben ist mir wichtig. Ein Blick auf die SRS gibt mir die Möglichkeit, ein letztes Mal – bevor wir für heute Schluss machen, darauf einzugehen und sicherzustellen, dass wir am gleichen Strang ziehen und dass meine

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Arbeit für Sie hilfreich ist. Meistens, tatsächlich in etwa 75% der Fälle, bewerten die Befragten mit 37 oder höher. Und heute liegt Ihre Bewertung bei X (eine Zahl, 36 oder niedriger), was bedeuten kann, dass wir darüber nachdenken müssen, etwas an der Art, wie wir zusammen arbeiten, zu ändern. Wie denken Sie darüber?“Wenn die Bewertung um einen einzigen Punkt im Vergleich zum vorherigen Besuch abgesunken sind, kann der Therapeut beginnen, den möglichen Gründen nachzugehen indem er z.B. anmerkt: „Vielen herzlichen Dank für Ihre Bereitschaft, mir dieses Feedback zu geben. Wie ich Ihnen bereits erzählt habe, hat dieser Bogen den Sinn einzuschätzen, wie die Sitzung lief. Vergangene Woche (um die Ergebnisse aufzuzeigen, wird die Grafik gezeigt), ergab Ihre Bewertung (X). Diese Woche ist das Gesamtergebnis (X - 1), wie Sie sehen können. So gering der Unterschied auch sein mag - die Forschung hat gezeigt, dass ein Rückgang von einem einzigen Punkt tatsächlich wichtig sein kann. Haben Sie irgendeine Ahnung, was heute anders war als bei früheren Besuchen und was wir eventuell ändern müssten?“Schließlich kann der Therapeut, wenn nur ein bestimmtes Item auf der SRS im Vergleich zu den anderen Items niedriger bewertet ist, direkt zu diesem Punkt nachfragen, unabhängig davon, ob die Gesamtpunktzahl unter den Grenzwert gefallen ist:„Vielen Dank, dass Sie diese Bewertung so ernst nehmen. Das hilft sehr. Ich möchte wirklich sicherstellen, dass wir am gleichen Strang ziehen. Ein Blick auf die SRS gibt mir die Chance sicherzustellen, dass ich nicht etwas Wichtiges übersehe oder eine falsche Richtung für Sie einschlage. Als ich mir die Skala angesehen habe, habe ich hier (das ausgefüllte Formular wird dem Klienten gezeigt) bemerkt, dass Ihre Bewertung bei der Frage nach „Ansatz und Methode“ im Vergleich zu den anderen geringer ist. Was können Sie mir dazu sagen?“Bei der Suche nach Feedback mit Hilfe der SRS, ist es wichtig, die Fragen so sachbezogen wie möglich zu formulieren. Forschungen zeigen, dass Menschen zum Beispiel eher geneigt sind, Feedback zu geben, wenn dieses nicht als Kritik an der Person des anderen wahrgenommen wird, sondern wenn es vielmehr um bestimmte Verhaltensweisen geht (Coyle, 2009; Ericsson, Charness, Feltovich & Hoffman, 2006). Außerdem sollte der Therapeut Fragen so formulieren, dass dabei konkrete, spezifische Vorschläge herauskommen, wie Art und Weise, Ablauf und Beratungsleistungen an sich verändert werden könnten, statt allgemein nachzufragen, wie die Sitzung lief oder wie sich der Klient bei dem Besuch fühlte:

„Haben wir heute über die richtigen Themen gesprochen?“ „Was war heute am wenigsten nützlich?“ „Waren meine Fragen in Ihren Augen sinnvoll?“ „Habe ich versäumt, Sie etwas zu fragen, was Sie für wichtig halten oder worüber

Sie sprechen wollten?“ „War die Sitzung zu (kurz/lang/gerade richtig) für Sie?“ „Hat Ihnen meine Reaktion auf Ihre Geschichte das Gefühl gegeben, dass ich Sie

verstanden habe, oder wäre es hilfreich gewesen, dass ich anders reagiere?“ „Ist heute irgendetwas passiert (oder nicht passiert), das Sie veranlassen würde,

nächstes Mal nicht wieder zu kommen?“

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Auf der ORS liegt der klinische Grenzwert bei 25. Dieser markiert die Trennlinie zwischen klinischen Werten (unterhalb) und solchen (oberhalb), die für nicht-klinisch gehalten werden (Miller, Duncan, Brown, Sparks & Claud, 2003). Wichtig ist, dass Klienten, die unter 25 bewerten, sehr wahrscheinlich messbaren Nutzen aus der Behandlung ziehen, während diejenigen, die bei der Aufnahme über 25 liegen, weniger wahrscheinlich eine Verbesserung erreichen werden und tatsächlich eher das Risiko einer Verschlechterung in der Behandlung tragen. Im Hinblick auf die letzteren, zeigen verfügbare Daten, dass 25 bis 33% der Personen, die sich einer Behandlung unterziehen, bei der Aufnahme oberhalb des klinischen Grenzwerts bewerten (Miller & Duncan, 2000; Miller, Duncan, Sorrell & Brown, 2005).Die häufigste Ursache, die von Klienten beim ersten Besuch für die Bewertung oberhalb des klinischen Grenzwertes genannt wird, ist, dass jemand anderes sie geschickt hat oder glaubt, dass sie eine Behandlung bräuchten (z.B. Justiz, Arbeitgeber, Familienangehörige, Partner usw.). In solchen Fällen kann der Therapeut den Klienten bitten, die ORS aus der Sicht der Person auszufüllen, die ihn geschickt hat. Es kann dann Zeit in der Sitzung sinnvoll darauf verwendet werden, daran zu arbeiten, die Bewertungen der „betroffenen anderen“ Person zu verbessern. Eine Sitzung mit einem Mann, der von seinem Arzt zur "Beratung" überwiesen wurde, zeigt, wie diese Strategie funktionieren kann, um eine therapeutische Beziehung mit einem Menschen, der in Behandlung geschickt wurde, aufzubauen.Kurz gesagt, belief sich die Bewertung des Mannes auf der ORS bei der ersten Sitzung auf 28, womit er oberhalb der Grenzlinie lag und somit im nicht-klinischen oder „funktionalen“ Bereich der Bewertungen. Der Therapeut stellte die Werte graphisch in einem Diagramm dar und sagte: „Wie Sie sehen können, liegt Ihr Wert oberhalb dieser Markierung, dem sogenannten klinischen Grenzwert. Menschen, die oberhalb dieser Linie bewerten, handeln eher wie Leute, die sich nicht in Behandlung befinden und das Leben im Großen und Ganzen ziemlich gut finden.“ Der Mann nickte zustimmend mit dem Kopf. „Das ist großartig“, sagte der Therapeut ohne zu zögern: „Können Sie mir helfen zu verstehen, warum Sie dann heute zu mir gekommen sind?“„Nun“, sagte der Mann: „Ich bin OK, aber meine Familie – und vor allem meine Frau - hat sich viel beklagt, über, na ja, sie sagt, dass ich zu viel trinke.“„OK, ich verstehe“, antwortete der Therapeut, „sie sehen die Dinge anders als Sie.“ Wieder nickte der Mann zustimmend. Der Therapeut reagierte schnell mit einer Bitte: „Würde es Ihnen etwas ausmachen, den Bewertungsbogen noch einmal auszufüllen, diesmal aus der Sicht Ihrer Frau und Ihrer Familie?“ Als die Punkte schließlich auf der ORS addiert wurden, fiel die Gesamtsumme auf 15 ab - weit unter den klinischen Grenzwert.

Unter Verwendung eines anders farbigen Stifts, markierte der Therapeut den Kollateralwert auf der Graphik. Mit Hinweis auf die Bewertung des Mannes sagte der Therapeut: „Sie sind hier oben, bei 28.“ Dann fuhr er fort: „Aber Ihre Familie sieht das anders.“„Genau“, sagte der Mann und signalisierte seine Zustimmung durch Kopfnicken. Als der Therapeut dann fragte, was nötig sei, damit die Bewertung seiner Frau und Familie höher ausfiele, waren die ersten Worte aus dem Mund des Mannes: „Ich müsste ganz klar das Trinken reduzieren...“, gefolgt von einem langen und engagierten Gespräch über die Sorge der Familie, über das Fahren unter Alkoholeinfluss und

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über die häufige Unfähigkeit des Mannes, sich nach einer Nacht mit starken Alkoholkonsum an bestimmte Vorfälle zu erinnern.

Ein weiterer häufiger Grund dafür, dass Werte bei der Aufnahme oberhalb der klinischen Grenzlinie liegen, ist, dass der Klient für ein sehr spezifisches Problem Hilfe sucht - eines, das nicht die allgemeine Lebensqualität oder das grundsätzliche Funktionieren beeinträchtigt, aber dennoch stört. Angesichts einer erhöhten Gefahr der Verschlechterung bei denjenigen, die sich mit einem Ausgangswert oberhalb des klinischen Grenzwertes in Behandlung begeben, wird Therapeuten von „explorativer“ und „tiefenorientierter“ Arbeit abgeraten. Der beste Ansatz in solchen Fällen ist ein vorsichtiger, unter Verwendung der am wenigsten invasiven und intensiven Methoden, die nötig sind, um das vorliegende Problem zu lösen.

Schließlich gibt es zwei weniger häufige, wenn auch sicher nicht gänzlich unbekannte Ursachen für hohe ORS-Ausgangswerte:

(1) sehr gut funktionierende Leute, die sich in Therapie begeben, um zu wachsen, sich selbst zu verwirklichen und ihre Leistungsfähigkeit zu optimieren, sowie

(2) Personen, die möglicherweise Schwierigkeiten beim Lesen und Schreiben haben oder den Sinn und Zweck der Bewertung nicht verstanden haben.

Im letzteren Fall kann man sich die Zeit nehmen, um den Fragebogen zu erklären und eine „Feedback-Kultur“ aufzubauen oder, im Falle von Lese-oder Sprachschwierigkeiten, kann der Bewertungsbogen mündlich durchgeführt werden. In der Gruppe der Klienten mit hohen psychosozialen Funktionsniveau, ist ein auf Stärken basierter Coaching-Ansatz, der auf die Erreichung von spezifischen, eingegrenzten und messbaren Ziele fokussiert, wahrscheinlich am hilfreichsten - bei gleichzeitiger Minimierung der Risiken einer Verschlechterung.

5.3.2 Integration des Erwartungswertes: „Erwarteten Ansprechens auf die Behandlung“ (Expected Treatment Response - ETR) in die BeratungZusätzlich zum klinischen Grenzwert erhielten die Therapeuten in der Paarstudie, wie bereits erwähnt, Feedback durch den Vergleich der Bewertung eines Klienten auf der ORS mit einem computergenerierten Erwartungswert: „erwartetes Ansprechen auf die Behandlung“ (ETR). Wie die Forscher Wampold und Brown (2006) beobachteten, „sind sich Therapeuten nicht des üblichen Verlaufs der Veränderung von Patienten (sic) bewusst, sie haben also keine Möglichkeit, ihre eigenen Therapieergebnisse mit den Ergebnissen, die andere Therapeuten erzielten, zu vergleichen“ (S. 9). Mit Hilfe einer großen und umfassenden Normstichprobe, in der über 300.000 mal der ORS durchgeführt wurde, erstellten Miller et al. (2004) Algorithmen, die den durchschnittlichen Verlauf der Veränderung über die Zeit basierend auf der Ausgangsbewertung eines Klienten (z.B. dem Funktionsniveau) abbilden. Die daraus resultierenden Graphiken ähneln Wachstumskurven und haben eine vergleichbare Funktion wie Wachstumskurven, die in der Medizin verwendet werden, um Größe, Gewicht und Kopfumfang zu messen.

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Die empirischen Daten weisen darauf hin, dass Therapeuten im Durchschnitt bei 60 bis 70% der behandelten Personen erfolgreich sind (Duncan et al., 2010). Anders gesagt, machen 30 bis 40% der Menschen in der Therapie oder Beratung wenige oder gar keine Fortschritte oder verschlechtern sich sogar. Der Zugang zu individuellen Veränderungsverläufen ermöglicht es Therapeuten, diejenigen Klienten mit einem Risiko für ein Null- oder ein negatives Ergebnis zu einem Zeitpunkt zu identifizieren, zu dem eine Veränderung, Intensivierung oder gar die Überweisung in andere Therapieformen (oder zu anderen Beratern) die Erfolgschancen verbessern können. In ihrer Studie stellten Anker et al. (2009) den Therapeuten eine Tabelle zur Verfügung, anhand derer der Erwartungswert ETR für jeden Klienten bestimmt werden konnte. Therapeuten können über die oben bereits erwähnten computerbasierten Software-Anwendungen im Wesentlichen auf dieselben Informationen zugreifen.Wie also können Therapeuten die Informationen über ETR in der täglichen Praxis in ihre Arbeit mit den Klienten integrieren? Ein Fortschritt, der hinter dem ETR zurückbleibt, sollte unmittelbar diskutiert werden. Der Schwerpunkt sollte darauf liegen, Schranken zu identifizieren und einen Plan zu entwickeln, um die Beratungsleistungen zu verändern oder zu verbessern und damit die gewünschte Veränderung herbeizuführen.Betrachten wir das folgende Gespräch über den Erwartungswert ETR zwischen einem Therapeuten und einer Klientin. Die Klientin ist eine 20-jährige weibliche Person, die aufgrund von Depressionen in Behandlung ist. Zwei Jahre vor ihrem ersten Besuch beim Therapeuten starb die Mutter der Klientin unerwartet an einer Gehirnblutung. Bei der ersten Sitzung wurde die ORS angewendet, die Frau schnitt mit 15,4 ab, weit unter dem klinischen Grenzwert. Die Arbeitshypothese des Therapeuten war während der ersten drei Besuche, dass die Depression durch die Trauer über den Tod ausgelöst wurde. Wie in Abbildung 2 zu sehen ist, reagierte die Klientin positiv auf die Sitzungen, die Werte auf der SRS stiegen mit der Zeit. Gleichzeitig blieben jedoch die ORS Werte unverändert, was das Ausbleiben einer Verbesserung anzeigte. Beim vierten Besuch leitete der Therapeut unter Verwendung des ETR als Ausgangspunkt ein Gespräch mit der Klientin ein.

Abbildung 2: Die gestrichelten Linien in der Grafik (bei 25 und 36) stellen den klinischen Grenzwert der ORS und den Grenzwert für die therapeutische Beziehung der SRS dar. Die grüne Linie stellt das erwartete Ansprechen auf die Behandlung (ETR) für diese spezielle Klientin dar. Die durchgezogene schwarze Linie ist das tatsächliche ORS-Ergebnis der Klientin, die durchgezogene graue Linie zeigt den tatsächlichen SRS-Wert.

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T: Wenn ich mir das Diagramm ansehe, scheint es mir, dass Sie sich trotz unserer Bemühungen, Ihre Traurigkeit zu lindern, indem wir über Ihre Mutter sprechen, nicht besser fühlen als zu Beginn unserer Zusammenarbeit. Ist das richtig?

K: Ja. Diese Gefühle werden nicht verschwinden.T: Wie Sie sehen, liegen Ihre Werte unter der roten Linie. Viele Leute fühlen sich zu diesem

Zeitpunkt bereits um einiges besser und befinden sich hier oben im Bereich der grünen Linie. Fällt Ihnen dazu etwas ein?

K: Nun ja, in der Tat. T: Ich bin neugierig, was Sie wohl darüber denken?K: Ich bin nicht sicher, ob es um meine Mutter geht. T: Sie glauben, dass das Problem wo anders liegt?K: Ähm. Ich glaube, dass ich sehr traurig bin wegen meiner Mutter, aber dass es hier um

etwas anderes geht. T: Was Sie sagen, ist sehr wichtig. Sie glauben also, dass es noch etwas anderes gibt, etwas,

das wir hier noch nicht angegangen sind oder besprochen haben?K: Nun… Ich bin mir nicht sicher, aber es fühlt sich an, als ob das eigentliche Problem darin

liegt, dass mein Leben hier und jetzt - nicht die Vergangenheit ist (lange Pause).Ich bin wirklich unglücklich über mein Leben zuhause mit Dad, weil es mir nicht so vorkommt, als würde er sich wirklich um mich sorgen. Es ist, als ob sich jetzt niemand mehr um mich sorgen würde, und das tut weh (weint).

Die Klientin erklärt weiter, wie sich ihr Vater nach dem Tod ihrer Mutter verändert hat. Einst warmherzig und liebevoll wurde er distanziert und kühl. Am Ende des Besuchs einigten sich Therapeut und Klientin

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darauf, den Vater zu den Sitzungen einzuladen. Die Werte auf der SRS waren etwas höher als in früheren Sitzungen. Im Laufe der folgenden Sitzungen zusammen mit dem Vater begannen sich die Werte der Frau auf der ORS zu verbessern bis sie sich der grünen Linie näherten und diese dann leicht überschritten. Alles in allem regte das ETR einen offenen und transparenten Dialog über die mangelnden Fortschritte und die Suche nach Alternativen an. In diesem Fall führte die Veränderung des Schwerpunktes der Behandlung - eine Komponente der therapeutischen Beziehung – zu Fortschritten in den nachfolgenden Sitzungen.

5.4 Verbesserung des Therapieergebnisses von Klient zu Klient***

„Es ist besser, viele kleine Schritte in die richtige Richtung zu gehen, als einen großen Sprung nach vorne zu machen, nur um anschließend rückwärts zu straucheln.“

Chinesisches Sprichwort

***

Trotz jahrzehntelangem Forschen, Schreiben und Training zu diesem Thema gibt es wenig Konsens darüber, „was für wen am besten funktioniert“ oder gar darüber, wie Psychotherapie funktioniert. In Bezug auf Psychotherapie ist die empirische Datenlage klar: Psychotherapie ist eine wirksame Behandlung für eine breite Palette von auftretenden Schwierigkeiten und Problemen. Gleichzeitig verschlechtert sich der Zustand zu vieler Klienten während der Behandlung, eine noch größere Anzahl bricht ab, bevor sie eine zuverlässige Verbesserung ihrer Funktionsfähigkeit erfährt und es gibt große und konsistente Unterschiede im Therapieergebnis zwischen den Therapeuten.Die Lösung, die FIT anbietet, ist, die Nutzung von routinemäßigem, kontinuierlichen Feedback bezüglich der Wahrnehmung der therapeutischen Beziehung und des Fortschritts durch den Klienten, um die Therapie zu steuern. Eine erhebliche und wachsende Anzahl von empirischer Forschung bestätigt, dass (unabhängig von der theoretischen Orientierung oder dem bevorzugten Behandlungsansatz!), der Einsatz von FIT zu besseren Ergebnissen führt, Abbrecherraten senkt und das Risiko von Verschlechterungen reduziert. Kurz gesagt, verbessert FIT die Wirksamkeit von Psychotherapie – von Klient zu Klient.

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18

Anhang 1Skala zur Bewertung des Ergebnisses (ORS)

Name ________________________Alter (Jahre):____ Geschlecht: M / FSitzung # ____ Datum: ________________________Wer füllt dieses Formular aus? Bitte kreuzen Sie nur eines an: Selbst_____Anderer____Wenn es sich um eine andere Person handelt, wie ist Ihre Beziehung zu dieser Person? ____________________

Auf die letzte Woche oder die Zeit seit Ihrem letzten Besuch einschließlich heute zurückzublicken, hilft uns zu verstehen, wie es Ihnen in den folgenden Lebensbereichen ergangen ist. Markierungen auf der linken Seite stellen niedrige und solche auf der rechten Seite hohe Werte dar. Wenn Sie dieses Formular für eine andere Person ausfüllen, füllen Sie es bitte entsprechend Ihrer Ansicht darüber aus, wie es ihm oder ihr geht.

Individuell(Persönliches Wohlbefinden)

I----------------------------------------------------------------------I

Interpersonell(Familie, enge Beziehungen)

I----------------------------------------------------------------------I

Sozial (Arbeit, Schule, Freundschaften)

I----------------------------------------------------------------------I

Allgemein(Wohlbefinden im Allgemeinen)

I----------------------------------------------------------------------I

© 2000, Scott D. Miller und Barry L. Duncan

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Skala zur Bewertung der Sitzung (SRS V.3.0)

Name ________________________Alter (Jahre):____Akte # _______________________ Geschlecht: M / FSitzung # ____ Datum: ________________________

Bitte bewerten Sie die heutige Sitzung, indem Sie die Linie dort markieren, wo die Beschreibung am besten auf Ihre heutige Erfahrung zutrifft.

Beziehung

I-------------------------------------------------------------------------I

Ziele und Themen

I------------------------------------------------------------------------I

Ansatz oder Methode

I-------------------------------------------------------------------------I

Allgemein

I------------------------------------------------------------------------I

© 2002, Scott D. Miller, Barry L. Duncan & Lynn Johnson

ORS & SRS Graphik

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Ich fühlte mich angehört, verstanden

und respektiert

Ich fühlte mich nicht angehört, verstanden

und respektiert.

Wir arbeiteten daran oder sprachen darüber, woran ich arbeiten oder worüber ich sprechen

wollte.

Wir arbeiteten nicht daran oder sprachen

nicht darüber, woran ich arbeiten oder worüber ich sprechen wollte.

Insgesamt war die heutige Sitzung o.k. für

mich

In der heutigen Sitzung fehlte etwas.

Der Ansatz des Therapeuten passt gut

auf mich.

Der Ansatz des Therapeuten passt nicht gut auf mich.

40

35

30

25

20

15

10

5

0Sitzungs-nummer

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Arbeitskopien der Bewertungsbögen können frei bezogen werden über: www.centerforclinicalexcellence.com

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ORS Grenzwert

SRS Grenzwert

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