Fehler bei der Abrechnung ambulanter Operationen am ... · PDF filekonventionellen Radiologie,...

Folie 1

Fehler bei der Abrechnung ambulanter

Operationen am Krankenhaus nach

§ 115 b SGB V AOP VertragDr. Stephan Dittrich, epos

Dr. Doris Pfeiffer: Bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen seien 40 % der vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) geprüften Rechnungen zu hoch, und zwar um durchschnittlich 1.100 Euro und in Extremfällen sogar um über 100.000 Euro.

Folie 2

Inhalt

1. Auffrischung: Regelungen AOP Vertrag § 115 b u. EBM

2. Behandlungspfad: Ambulante Operation am Krankenhaus

3. Vorgehensweise bei der Abrechnung

4. Diskussion EBM-basierter Abrechnungen entsprechend

AOP Vertrag § 115 b anhand von Beispielen

5. Fazit

Folie 3

Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b

§ 2 Zugang der Patienten

Überweisung durch VertragsarztSelbstvorstellung des PatientenKeine Verpflichtung zur ambulanten Operation:

Entscheidung liegt nach entsprechender Abwägung beim Krankenhausarzt:

Der Arzt ist verpflichtet, in jedem Einzelfall zu prüfen, ob Art und Schwere des beabsichtigten Eingriffs unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes des Patienten die ambulante Durchführung der Operation nach den Regeln der ärztlichen Kunst mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erlauben. Zugleich muss sich der verantwortliche Arzt vergewissern und dafür Sorge tragen, dass der Patient nach Entlassung aus der unmittelbaren Betreuung des operierenden Arztes auch im häuslichen Bereich sowohl ärztlich als gegebenenfalls auch pflegerisch angemessen versorgt wird. Die Entscheidung ist zu dokumentieren.

Folie 4


Bei stationären Fällen:keine ambulante Operation nach AOP Vertrag z.B. Zahnwurzelentfernung während vollstationären Aufenthalt in der

Psychatrie

Ausnahme: Rehabilitationseinrichtungen, wenn Erkrankung, die zur Operation führt nicht in Zusammenhang mit der der Rehabilitation steht.

Folie 5


§ 3 Katalog ambulant durchführbarer Operationen und stationsersetzender Eingriffe

(1)In der Anlage (Abschnitte 1-3) sind abschließend die Leistungen aufgeführt, die Operationen und stationsersetzende Eingriffe gemäß § 115 b SGB V darstellen.

Festlegung welche Eingriffe regelhaft ambulant erfolgen sollten (Kategorie 1)

Nicht völlig identisch mit Anlage 2 des EBM 2008 / 2009 !

Folie 6


Excision von (erkrankten) Gewebe der Tränendrüse

Partiell OPS 5-081.0 Zeiten Punkte Kalk/Plaus. 115 b

OP-Leistung 31321Extraocularer Eingriff der Kategorie U1 2.625 29/25 2Überwachung 31502 Postoperative Überwachung 2 730 5/5 Narkose 36821 Anästhesie oder Kurznarkose 1 1.590 43/38-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Komplett OPS 5-081.1 Zeiten

Punkte Kalk/Plaus. 115 bOP-Leistung 31322Extraocularer Eingriff der Kategorie U2 4.115 45/36 -Überwachung 31503 Postoperative Überwachung 3 1.450 10/10 Narkose 36822 Anästhesie oder Kurznarkose 2 2.140 60/53

Folie 7


§ 4 Präoperative LeistungenDiagnostik nur in begründeten Fällen vom Krankenhaus

abrechenbar, in der Regel vom Zuweiser zu erbringen, ggf. Definitionsauftrag an Vertragsarzt

Bei Stationärer Aufnahme keine Abrechnung der präop. Leistungen nach § 115 b

§ 5 Intraoperative Leistungen In Verbindung mit einem ambulanten Eingriff nach § 115 b SGB V können intraoperative Leistungen erbracht oder veranlasst werden, die in einem unmittelbaren zeitlichen und medizinischen Zusammenhang mit dem Eingriff stehen (insbesondere Laboruntersuchungen, Leistungen der konventionellen Radiologie, Histologie oder der Pathologie).

Folie 8


§ 6 Postoperative Leistungen Postoperative, auf das eigene Fachgebiet des den Eingriff nach § 115b SGB V erbringenden Arztes/Anästhesisten bezogene ärztliche Leistungen, einschließlich der Leistungen des Abschnitts 31.3 des EBM, die erforderlich sind, um den Behandlungserfolg des im Krankenhaus durchgeführten Eingriffs nach § 115 b SGB V zu sichern bzw. zu festigen, sind auch von fachlich verantwortlichen Krankenhausärzten durchzuführen. Die Behandlungsdauer soll 14 Tage nicht überschreiten, ohne dass es einer erneuten Überweisung bedarf.

Beachte: Postoperative Behandlung durch Operateur (EBM-GOP immer eine ungerade Zahl) ist niedriger bewertet als postop Behandlung durch Zuweiser (EBM-GOP: gerade Zahl) Hausarzt darf nur GOP 31600 ansetzen

Folie 9


§ 7 Vergütung(2) Die postoperativen Behandlungskomplexe des Abschnitts 31.4 des EBM für die postoperative Behandlung bei Erbringung durch den Operateur können durch das Kranken-haus für die darin enthaltenen Leistungen bis zum 14. Tag nach Erbringung eines Eingriffs nach § 115 b SGB V mit einem Abschlag von der Punktzahl in Höhe von 27,5 % berechnet werden. Sobald der Bewertungsausschuss die postoperative Behandlungsdauer im Rahmen der Leistungen des Abschnitts 31.4 des EBM auf den Zeitraum von 14 Tagen nach Erbringung einer Leistung des Abschnitts 31.2 einschränkt, entfällt der Abschlag nach Satz 1 mit Inkrafttreten der Einschränkung.

Beachte: EBM 2009 (31.4.1.2): noch immer 21 Tage !

Folie 10


§ 7 Vergütung (3): Keine Vergütung nach 115 b bei stationärer Aufnahme(4) Krankenhäuser sind bei Vergütung ambulanter Leistungen wie niedergelassene Fachärzte der entsprechenden Fachrichtung einzustufen. Dies gilt insbesondere auch für die separate Abrechenbarkeit anästhesiologischer Leistungen/Narkosen, sofern im Krankenhaus bei Eingriffen gemäß § 115 b SGB V sowohl ein Operateur als auch ein Anästhesist des Krankenhauses beteiligt sind oder die Leistung nach § 115b SGB V durch einen belegärztlich tätigen Vertragsarzt erfolgt und das Krankenhaus nur die Anästhesieleistung erbringt. (5): Abgleich von zweiseitigen Verträgen der Landesebene

Folie 11


§ 9 Vergütung von Sachkosten (Verbrauchsmaterialien, Verbandmittel, Arzneimittel, Hilfsmittel)

(1)Die für die Durchführung der Eingriffe gemäß § 3 und die Leistungen nach den §§ 4 bis 6 benötigten Verbrauchsmaterialien, Verbandmittel, Arzneimittel und Hilfsmittel werden vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt. Die Abrechnung der Sachkosten und Arzneimittel erfolgt zwischen dem Krankenhaus und den Krankenkassen gemäß§ 18. Der Krankenhausarzt ist nicht berechtigt, die in diesem Absatz aufgeführten Mittel auf Kassenrezept zu verordnen.

Folie 12


§ 9 Vergütung von Sachkosten (Verbrauchsmaterialien, Verbandmittel, Arzneimittel, Hilfsmittel) (2) Sachmittel nach Absatz 1, deren Kosten gemäß Nr. 7.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM (Praxisbedarf) mit der Gebühr für die ärztliche Leistung abgegolten sind oder Sach-mittel, die explizit Leistungsinhalt der Leistungen des EBM sind, sind nicht gesondert berechnungsfähig. Neu: Abdeckmaterial(3) Zuschlag auf die gesamte Honorarsumme in Höhe von 7,0 %(4) Die im Kapitel 40 (EBM) ausgewiesenen Kostenpauschalen nach BMÄ und E-GO sind berechnungsfähig. (5) Nachfolgende Sachmittel werden zusätzlich zu der Vergütung nach Abs. 3 u.4 erstattet: abschließende Liste !(7) Regelung AM – Erstattung über 40 €: entsprechend Lauertaxe abzüglich 25 % zuzüglich MwSt

Folie 13


§ 9 Sachkosten Beachtung des WirtschaftlichkeitsgebotesAufbewahrungspflicht rechnungsbegründenden Unterlagen /

Orginalrechnungen für 5 Jahre. Weitergabe der tatsächlich realisierten Preise –

insbesondere gewährte Rückvergütungen, wie Preisnachlässe, Rabatte, Umsatzbeteiligungen, Bonifikationen etc. Ausnahme: Barzahlungsrabatte von unter 3 %.

Werden die Materialien bei mehreren Patienten verbraucht, so ist ein durchschnittlicher Preis je Patient zu ermitteln und nach Maßgabe der Krankenkasse nachzuweisen.

Folie 14


§10 Arbeitsunfähigkeit/Häusliche KrankenpflegeVom Krankenhausarzt: AU: 5 d, Sicherstellungspflege: 3 d,

weitere Verordnungen durch Vertragsarzt Weitere Festlegungen:

Krankentransport nach KT – RichtlinienEinhaltung DatenschutzVordrucke entsprechend KV – VereinbarungenFacharztstandartQualitätskriterien, insbes. Hygiene, wie im KrankenhausWirtschaftlichkeitsgebotAbrechnung nach § 301 Abs. 2 SGB V zwingend mit

gültig kodierten Diagnosen und ProzedurenModalitäten Rechnungslegung und Bezahlung

(Fristen: 4 Wochen)

Folie 15

Abrechnung ärztlicher Leistungen entsprechend EBM Kap. 31/ § 115 b


Folie 16

Abschnitt 31.1 Präoperative UntersuchungskomplexeAbschnitt 31.2 Ambulante und belegärztliche OperationenAbschnitt 31.3 Postoperative ÜberwachungskomplexeAbschnitt 31.4 Postoperative BehandlungskomplexeAbschnitt 31.5 Anästhesien im Rahmen der Erbringung von

Leistungen nach Abschnitt 31.2Abschnitt 31.6 Orthopädisch-chirurgisch konservative

Leistungen

Grundsätzliches: Ambulante Operationen im EBMAufbau des Kapitels 31 im EBM

Folie 17

Grundsätzliches: Ambulante Operationen im EBM / § 115 b

Komplexhonorare für den gesamten operativen Ablauf

Präoperative Aufklärung/Organisation und Vorbereitung

Operation

Postoperative Überwachung

Postoperative Betreuung und Behandlung

Folie 18

Grundsätzliches: Ambulante Operationen im EBM/ § 115 b

1. Präoperative Leistungen

Präoperative Untersuchungskomplexe Kap. 31 können nur von Ärzten der hausärztlichen Versorgungsebene erbracht werden, ggf. auch auf Überweisung des Operateurs§ 115 b: Adjuvante prä- u./o. intraoperative Leistungen (Labor,Röntgen, …) müssen in Zusammenhang mit der OP stehen. Beachte Wirtschaftlichkeitsgebot: z.B. Labor:

GOP 32125: präop.Labordiagnostik: 1,45 €Blutgerinnungswerte(z.B. PTT, Quick: GOPp 32112/13):

max. 1,55 € , in der Regel keine Labor – EinzelleistungenFachspezifische Grund-/ Konsiliarpauschale neben

Konsultationspauschale (GOZ 01436) ab 2. KonsultationKomplexziffern (z.B. 07320,02310, 07311,07340)

falls 2, 3 bzw. 5 Konsultationen im Behandlungsfall

Folie 19


2) OperationsleistungenHaupteingriff, ggf. zuzüglich Simultaneingriff

Jeder Eingriff mit eigener OPS-Ziffer und ZeitangabeDer längste Eingriff ist der Haupteingriff(sollte so sein, steht aber nicht explizit im EBM)

OPS Kodierung nach AOP Vertrag Anhänge 1 – 3 in der jeweils gültigen Fassung (Vertragsarzt: Anlage 2 - EBM).

Jeder OPS Kode ist mit einer GOZ des AOP Vertrages bzw. EBM kombiniert

Beachte: Differenzen im Leistungsumfang zwischen AOP –Vertrag und Anlage 2 zum Kap. 31 EBM

Browser benutzen (z.B. KBV-Browser)Anlagen beachtenSachlich und personelle Bedingungen müssen erfüllt sein

Folie 20

Simultaneingriffe

Was ist ein Simultaneingriff?Eine Kombination von operativen Teilschritten, die jeder für sich genommen eine isolierte Operation rechtfertigen würden:

wegen einer gesonderten Diagnose und/oder

wegen eines gesonderten Zugangs mehrere OPS-Codes erforderlich oder zwei SeitenangabenSimultaneingriffe beginnen nach tatsächlichem Ende des

Haupteingriffs und nicht nach Ende der KalkulationszeitJeder Simultaneingriff bekommt einen Zuschlag für jeweils

vollendete 15 Min. (Mindestdauer !!), max 120 min (8 GOZ) Zeitnachweise im OP- und/oder Narkoseprotokoll erforderlich

Fehler: Keine Abrechnung, keine Zeitangaben falsche Zuordnungen (Haupteingriff – Simultaneingriff)

Folie 21


3) Postoperative ÜberwachungJedem Eingriff ist verbindlich eine GO-Nummern für die

postoperative Überwachung zugeordnet

4) Postoperative Behandlung (Kap. 31.4.3. /GOZ 31601 ff)kann vom Operateur oder auf Überweisung des

Operateurs von einem anderen nachversorgendenArzt erbracht werden.

geht über 21 Tage ( AOP Vertrag / Khs max. 14 Tage)sperrt in dieser Zeit alle anderen LeistungskomplexeNach belegärztlichen Eingriffen gibt es keine

postoperativen Behandlungskomplexe

Folie 22


brechnung adjuvanter Leistungen (OP Tag, postoperativ)Innerhalb von 3 Tagen nach Operation abrechenbar:

Reanimation: GOZ 01220-01222Grundpauschale Besuche: GOZ 01410 - 01415Konsultationspauschale (GOZ 01436),aber nicht neben Grundpauschale

Briefkopie/Mehrfertigung an Hausarzt (GOZ 01602)Labor-, HistologieleistungenPostop. Behandlungskomplex (Kap 31.3.,31.4.3)Anästhesie (Kap. 31.5)Unvorhergesehene Inanspruchnahme (GOZ 01100/01101)Leistungen Kapitel 32(Labor), 34 (Röntgen), 35 (Psycho)Präventionsleistungen (nicht AOP relevant !)

Folie 23

Inhalt


2. Behandlungspfad: Ambulante Operation am

Krankenhaus




5. Fazit

Folie 24


Behandlungspfad Ambulante Operation am KrankenhausVertragsarzt: Indikation, Terminvereinbarung, Vorbefunde, Hausarzt: Operationsvorbereitung nach GOP 31010 -31013 (incl fakultativ Labor)

KV -Ebene

1. Konsultation Operateur/ Anästhesist 115 bErörterung OP/ Narkose, Aufklärung, Sichtung Vorbefunde, Veranlassung weiterer

Voruntersuchungen, Terminvergabe zur OP, Festlegung § 115bCave: Haftungsrecht: 24 Stunden Bedenkzeit bei geplanten Operationen

Postoperative Behandlung Khs -115 bfür max. 14 Tage am KrankenhausLeistung: Postop. Behandlungskomplex

2. Konsultation: OP – Tag 115 bPräop.Untersuchung Operateur/Anästhesist, OP, Postop. Überwachung, Zusatzleistungen (Rö, Histologie) Entlassung mit Brief an Hausarzt

Postoperative Behandlung VertragsarztFür 21 Tage KV – Ebene

Folie 25

Inhalt






5. Fazit

Folie 26

Abrechnungen nach § 115 b

1. Prüfung FachgebietEBM – GOP/Grundpauschale: erste zwei Ziffern: z.B. 05: Anästhesie, 07: ChirurgieLebenslange Arztnummer: 8. und 9. Stelle z.B. 03: hausärzl. Internist, 06: Chirurg – allgemein)

2. Diagnose Behandlungsschein - Überweisungsschein Diskrepanzen ?Notfalldiagnosen ?Nebendiagnosen ?

Folie 27


4. Prozedur – OPS SchlüsselBrowser nutzenProzedur Bestandteil des Vertrages nach § 115 b ?Abgleich Prozedur und GOP

5. Abgerechnete Leistungen – allgemeinBesteht Zusammenhang mit Op- Leistungen ?Anzahl der Konsultationen ?Zeitlicher Zusammenhang ? GOP – Häufungen, - Doppelungen, - Auffälligkeiten Leistungsausschlüsse ? Zeitlicher Zusammenhang mit stationären und vorstationären Behandlungen ?Angegebene Punktwerte – ist Gebührenordnung aktuell?

Folie 28


6. Präoperative LeistungenGrund-/Konsiliarpauschale – Konsultationspauschale, präanästhesiologischer Komplex, fachspez. GOZ und Komplexe ?Prüfung Fachgebiete Prüfung EBM – GOZ Legenden/AusschlüsseZeitlicher Zusammenhang zur OP ?Adjuvante präoperative Leistungen: z.B. Labor, Röntgen, Sonographie- Zusammenhang mit OP (zeitlich, inhaltlich) ?- Wirtschaftlichkeit: Einzelleistungen / Komplexe ?

Art und Häufung der GOP ?- Übereinstimmung mit Diagnosen ?ggf. nochmals ärztlich – fachliche Prüfung / Prüfarzt

Folie 29


7. Leistungen am OP- TagAbgleich: OPS Prozedur / Diagnose bezüglich:

- AOP Relevanz- Simultaneingriff - GOP der Op- Leistung/-en- GOP Anästhesieleistungen - GOP postoperativer Überwachungskomplex- zusätzlicher Leistungen (Röntgen, Histologie, Labor)

Beurteilung: Vergessene GOZ, Häufungen, Diskrepanzen, Doppelungen, Diagnose-OPS Optimierungen

Beachte: Abrechnungsausschlüsse (EBM-Browser)Stationäre Aufnahme / Aufenthalt ?

Folie 30


8. Postoperative Leistungen Abgleich: Postoperativer Behandlungskomplex bezüglich: - OPS – Prozedur - GOP der Op- Leistung/-en- Diagnose - GOP postoperativer Überwachungskomplexzusätzlichen Leistungen (Röntgen, Histologie, Labor, Besuche) Zeitlicher Zusammenhang mit OP ?Ist GOP des postop. Behandlungskomplexes eine ungerade Zahl ? Abschlag von 27,5 % bei postop. Behandlungskomplexberücksichtigt ?

Beurteilung: Häufungen, Diskrepanzen, DoppelungenBeachte: Abrechnungsausschlüsse (EBM-Browser)

Stationäre Aufnahme / Aufenthalt ?

Folie 31


9. SachkostenabrechnungBezug zur Operation und Diagnose ?zum Beispiel: verordnungsfähig: Kompressionsstrümpfe bei CVInicht verordnungsfähig: Antithrombosestrümpfe

Regelungen im § 9 des AOP Vertrages nach § 115 b beachten – abschließende Festlegungen !

Kostenpauschalen EBM Kap. 40 beachten (z.B. ASK)

Rechnungsnachweise Medikamentenverordnungen: Abgabemengen ?, Wirtschaftlichkeitsgebot ?Zu- und Abschläge beachtet ?

Folie 32

Inhalt

1. Auffrischung: Regelungen AOP Vertrag § 115 b und EBM



4. Abrechnung von EBM-basierten Abrechnungen

entsprechend AOP Vertrag § 115 b

anhand von Beispielen

5. Fazit

Folie 33

Arthroskopie

Arthroskopien aus dem Kapitel 31.2.5 lösen drei Typen von Kostenpauschalen des Kapitels 40. 13 aus:

40750 (nach GOP 31141 und 31142) 122 Euro

40752 (nach GOP 31143 und 31144) 200 Euro

40754 (nach GOP 31145 bis 31147) 333 Euro

Ophthalmologische EingriffeY 2 Phototherapeutische Keratektomie (PTK)

40680 (nach GOP 31362) 513 Euro

Kostenpauschalen

Folie 34

ME Tibiaplatte OPS 5-787.3m

Lipom Arm(OPS 5-895.28)

EBM-GOZ: 31133 (Eingriff am Knochen D3)- SE:GOZ 31138

EBM-GOZ: 31101 (Dermatochir. Eingriff A1)- SE:GOZ 31108

Abrechnung

31133 / T:5-787.3m / Z: 25 min

31138 / T:5-895.28 / Z: 16 min (56,00 €)

(nicht 31108 (45,85 €), da Simultaneingriff immer entsprechend Haupteingriff abgerechnet wird !)

Abrechnung Simultaneingriffe (Beispiele)

Folie 35

Abrechnung Karpaltunnelsyndrom

Falldaten: Fallnummer: 408 Geschlecht: W Geburtsdatum: 12.03.1971 Leistungsbeging: 03.04.2009 Leistungsende: 03.04.2009

ICD-Kode(s): G56.0 RG Karpaltunnel-Syndrom rechts, S52.50 RZ: Zustand nach distaler Radiusfraktur rechts

OPS-Kode(s): 5-056.40 Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Offen chirurgisch

Rechnung: 03.04.2009 (398,21 €)05211 Grundpauschale 6.- 59. Lebensjahr 10,11 €05310 Präanästhesiologische Untersuchung 18,92 €07211 Grundpauschale 6.- 59. Lebensjahr 25,20 €31242 Peripherer neurochirurgischer Eingriff der Kategorie O2 156,54 €31503 Postoperative Überwachung 3 54,30 €31822 Anästhesie oder Narkose 2 133,14 €

Folie 36

Abrechnung Karpaltunnelsyndrom

Falldaten: Fallnummer: 408 Geschlecht: W Geburtsdatum: 12.03.1971 Leistungsbeging: 03.04.2009 Leistungsende: 03.04.2009

ICD-Kode(s): G56.0 RG Karpaltunnel-Syndrom rechts, S52.50 RZ: Zustand nach distaler Radiusfraktur rechtsOPS-Kode(s): 5-056.40 Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Offen chirurgisch Rechnung: 03.04.2009 (398,21 €)

Optimierung / Case- und Diseasemanagment: (443,57 €)01.04. 200907211 Grundpauschale 6.- 59. Lebensjahr 25,20 €07311 Komplex Bewegungsapparat 21,53 €05211 Grundpauschale 6.- 59. Lebensjahr 10,11 €05310 Präanästhesiologische Untersuchung 18,92 €34233 Röntgen Unterarm mit Handgelenk 10,50 €32125/32112/32113/32115 Labor (Präop.Komplex/Gerinnung 3,00 € (1,45 + 1,55)03.04.200931242 Peripherer neurochirurgischer Eingriff der Kategorie O2 156,54 €31503 Postoperative Überwachung 3 54,30 €31822 Anästhesie oder Narkose 2 133,14 €0160204.04.200931615 Postop. Behandlung 10,33 €

Folie 37

Abrechnung Koloskopie

Falldaten: Fallnummer: 841 Geschlecht: M Geburtsdatum: 09.02.1955 Leistungsbeginn: 31.07.2009 Leistungsende: 03.08.2009

ICD-Kode(s): I84.2 Innere Hämorrhoiden ohne Komplikation, K63.5 Polyp des Kolons K57.30 Divertikulose des Dickdarmes ohne Perforation, Abszess oder Angabe einer Blutung

OPS-Kode(s): 1-650.2 Diagnostische Koloskopie: Total, mit Ileoskopie, 1-653 Diagnostische Proktoskopie, 1-654.1 Diagnostische Rektoskopie: Mit starrem Instrument 5-452.21 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch:

Polypektomie von 1-2 Polypen mit Schlinge , 8-900 Intravenöse Anästhesie Rechnung: 31.07.200913391 Grundpauschale 6.- 59. Lebensjahr Zusätzlich möglich: 30600 bzw. 13257 (Zusatzpauschale Prokto/Rektoskopie: 8,40 €)03.08.200913421 Zusatzpauschale Koloskopie 13423 Zusätzliche Leistung(en) im Zusammenhang mit den Gebührenordnungspositionen 1342 19310 Histologische oder zytologische Untersuchung eines Materials 40100 Versandmaterial, Transport, Ergebnisübermittlung (Labor, Zytologie, Zyto- und Mo 40160 Kostenpauschale für interventionelle endoskopische Untersuchungen 15,00 €

Fehlt: 40120/40122 Kostenpauschale Brief (0,55 € / 0,90 €)Ggf. 01602-40120 (Befundkopie an Hausarzt)

Folie 38

Abrechnung Koloskopie

Falldaten: Fallnummer: 336 Geschlecht: M Geburtsdatum: 03.02.1941 Leistungsbeging: 18.03.2009 Leistungsende: 20.03.2009

ICD-Kode(s): I84.5 Äußere Hämorrhoiden ohne Komplikation, K62.1 Rektumpolyp OPS-Kode(s): 8-900 Intravenöse Anästhesie / 1-650.1 Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum, 1-653 Diagnostische Proktoskopie / 1-654.1 Diagnostische Rektoskopie: Mit starrem Instrument 5-452.21 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision,

endoskopisch: Polypektomie von 1-2 Polypen mit Schlinge Rechnung: 249,41 €18.03.200901436 Konsultationspauschale 1,87 €20.03.200913392 Grundpauschale ab 60. Lebensjahr 21,35 €13421 Zusatzpauschale Koloskopie 187,07 €13423 Zusätzliche Leistung(en) im Zusammenhang mit den Gebührenordnungspositionen 13421 27,71 €19310 Histologische oder zytologische Untersuchung eines Materials 8,81 €40100 Versandmaterial, Transport, Ergebnisübermittlung (Labor, Zytologie, Zyto- und Mo 2,60 €

Diskrepanz Diagnose, Leistungen – Im Vordergrund steht Rektumpolyentfernung, durch Koloskopie entsteht AOP Fall und Abrechenbarkeit der RektumpolypentfernungGOZ 13422 bei o.a. Diagnose (106,93 €) in jedem Fall zur Therapie ausreichend Wirtschaftliche Abrechnung Rektoskopie und Rektumpolypentfernung im Sinne SGB V: GOZ 30600 (8,40 €) + GOZ 30601 (5,60 €)// kein AOP Fall.Kostenpauschalen (Briefe, ggf. 40160 (Sklerosierungsnadeln) fehlenAnästhesiologische Leistungen fehlen komplett

Folie 39

Abrechnung Koloskopie / Rektumpolypentferung

Falldaten: Fallnummer: 336 Geschlecht: M Geburtsdatum: 03.02.1941 Leistungsbeging: 18.03.2009 Leistungsende: 20.03.2009

ICD-Kode(s): I84.5 Äußere Hämorrhoiden ohne Komplikation, K62.1 Rektumpolyp OPS-Kode(s): 8-900 Intravenöse Anästhesie / 1-650.1 Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum, 1-653 Diagnostische Proktoskopie / 1-654.1 Diagnostische Rektoskopie: Mit starrem Instrument 5-452.21 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Polypektomie von 1-

2 Polypen mit Schlinge Rechnung: 247,54 €20.03.200913392 Grundpauschale ab 60. Lebensjahr 21,35 €13421 Zusatzpauschale Koloskopie 187,07 €13423 Zusätzliche Leistung(en) im Zusammenhang mit den Gebührenordnungspositionen 13421 27,71 €19310 Histologische oder zytologische Untersuchung eines Materials 8,81 €40100 Versandmaterial, Transport, Ergebnisübermittlung (Labor, Zytologie, Zyto- und Mo 2,60 €

Optimierung durch entsprechende Diagnosen und Kodierungen: 779,84 €OP-Leistung (Transanale Excision von erkranktem Rektumgewebe (OPS: 5-482.10 /AOP Kat. 2)31175 Proktologischer Eingriff der Kategorie H5 382,20 €31506 Postoperative Überwachung 147,90 €31825 Anästhesie oder Narkose 238,33 €19310 Histologische oder zytologische Untersuchung eines Materials 8,81 €40100 Versandmaterial, Transport, Ergebnisübermittlung (Labor, Zytologie) 2,60 €Ggf. 31627 Postoperative Behandlung Chirurgie III/3b 26,46 €)

Folie 40

Abrechnung „schnellender Finger“

5-840.01 C1- 2695 Inzision Beugesehne5-840.31 C1 Sehnenfachspaltung5-840.81 C2- 4360 Tenolyse

OPS Kategorie Legende- Punkte

Folie 41

Abrechnung „Emmert- Plastik“

02302 675 Emmert-Plastik

02301 365 Eröffnung Panaritium

5-895.2 A1- 2490 Radikale Exzision erkranktes Gewebe


Folie 42

Abrechnung „großer Hauttumor“

5-895.2.. A1- 2490 Exzision von erkranktem Gewebe an Haut ….

02302 675 Exzision großer Bezirk…


Folie 43

Inhalt






5. Fazit

Folie 44

Fazit: Regeln zur Abrechnungsoptimierung

Abrechnung über notwendige, zweckmäßige und erbrachte Leistungsinhalte sowie über Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität definierenOptimierung der Abrechnung in erster Linie durch Optimierung des Case- und Diseasemanagements / Umfeld beachten!Leistungslegenden vom EBM und AOP Vertrag sowie Kodierrichtlinien lesen, lernen und beachtenRegelmäßige Fort- und WeiterbildungExterne Fachkompetenz und Beratung einholen

Folie 45

Copyright

Diese Präsentation sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte bleiben vorbehalten. Kein Teil dieser Präsentation darf ohne schriftliche Genehmigung des Autors

Dr. Stephan Dittrich

vervielfältigt oder verbreitet werden.

Unter dieses Verbot fällt insbesondere die gewerbliche Vervielfältigung per Kopie, die Aufnahme in elektronische Datenbanken und die Vervielfältigung auf CD-ROM sowie die Verwendung und Vervielfältigung der Inhalte in Rundfunk und Fernsehen.Eine Haftung für die Richtigkeit der in dieser Präsentation enthaltenen Inhalte kann trotz sorgfältiger Ausarbeitung und Prüfung nicht übernommen werden.

Folie 46

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit

Für Fragen steht der Autor gern zur Verfügung

Dr. Stephan DittrichNeue Str. 108525 PlauenTel: 03741 550631Email: [email protected]

Fehler bei der Abrechnung ambulanter Operationen am ... · PDF filekonventionellen Radiologie,...

Documents

Transcript of Fehler bei der Abrechnung ambulanter Operationen am ... · PDF filekonventionellen Radiologie,...