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Falk Gastro-Kolleg 1/2017 | 1

Titelbild: Sonografische Darstellung einer gesunden Niere(mit freundlicher Genehmigung von Dr. M. Schultheiß, Medizinische Klinik II, Universitätsklinikum Freiburg)

Prof. Dr. Alexander L. GerbesMedizinische Klinik und Poliklinik Leber Centrum München®Klinikum der Universität München – GroßhadernMarchioninistr. München

Hepatorenales SyndromZusammenfassung

Das hepatorenale Syndrom (HRS) ist eine lebensbedrohliche Komplikation bei fortge-schrittener Lebererkrankung. Die Lebertransplantation ist derzeit die einzige potenziell kurative Behandlungsmöglichkeit. Die Therapie mit Terlipressin und Albumin stellt eine überbrückende Maßnahme dar. Das akute Nierenversagen bei Leberzirrhose wird seit Kurzem bereits bei geringer Erhöhung des Serumkreatinins angenommen. Dies könnte therapeutische Konsequenzen haben.

Schlüsselwörter

Akutes Nierenversagen (ANV) | Albumin | Aszites | hepatorenales Syndrom (HRS) | nicht-selektive Betablocker (NSBB) | Vasokonstriktoren

Falk Gastro-Kolleg

Leber und Gallenwege

Prof. Dr. A.L. Gerbes


Hepatorenales Syndrom

Fallbericht

Ein 50-jähriger Patient mit seit Jahren bekannter äthyltoxischer Leberzirrhose und mehr-monatiger Alkoholkarenz wird vom Hausarzt mit Verdacht auf Nierenversagen in das Leberzentrum überwiesen. Bei Aufnahme zeigt sich eine Zunahme des vorbestehenden Aszites unter diuretischer Therapie mit 300 mg Spironolacton sowie 2 x 40 mg Furo-semid pro Tag. Die Serumkreatininkonzentration beträgt 2,8 mg/dl; beim Besuch beim Hausarzt 4 Tage zuvor lag der Wert bei 1,4 mg/dl. Eine Ultraschalluntersuchung der Nieren erbringt keinen pathologischen Befund. Urin-Stix und Sediment sind unauffällig.

Was empfiehlt sich nun unmittelbar zum diagnostischen und dann therapeutischen Vorgehen?

Pathophysiologie der Niereninsuffizienz bei Leberzirrhose

Bei Patienten mit Leberzirrhose liegt häufig eine funktionelle Niereninsuffizienz bis hin zum hepatorenalen Syndrom (HRS) vor. Aber auch andere Ursachen wie Infektionen, akute tubuläre Nekrose oder diabetische Nephropathie müssen bedacht werden. Die klassische Vorstellung der Pathophysiologie von Aszites, funktionellem Nierenversa-gen und HRS fokussiert auf die Bedeutung des verminderten effektiven Blutvolumens (Tab. 1). Pfortaderhochdruck und Vasodilatation von Blutgefäßen in der Peripherie und im Splanchnikusgebiet führen bei diesen Patienten zu einer Verminderung des zentra-len effektiven Blutvolumens. Hierdurch kommt es zu einer Aktivierung der Druck- und Volumenrezeptoren im zentralen Kreislauf. Diese stimulieren neurohumorale Systeme wie das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System und induzieren eine sympathikoadrener-ge Aktivierung. Dies bewirkt eine vermehrte Retention von Natrium und Wasser und den Anstieg des Gesamtblutvolumens.

Pathophysiologie von Aszites, funktionellem Nierenversagen und HRS bei Leberzirrhose

Hämodynamische VeränderungenPortale Hypertension, periphere Vasodilatation

Vermindertes effektives Blutvolumen

Neurohumorale GegenregulationRenin-Aldosteron, Sympathikus, ADH

Beeinträchtigung der NierenfunktionRetention von Na+ und H20, Vasokonstriktion

Aszites, Niereninsuffizienz, hepatorenales Syndrom

P Die entscheidende pathophysiologische Stellgröße für Aszites und funktionelles Nierenversagen bei Zirrhose ist das verminderte zentrale effektive Blutvolumen. Eine rasche Verminderung durch therapeutische Verfahren ist kontraproduktiv.

Tab. 1


Während diese neurohumorale Gegenregulation bei Patienten mit Blutverlust, z. B. bei Trauma, lebenswichtig zum Erhalt der Kreislauffunktion sein kann, wird bei Patienten mit Leberzirrhose keine Normalisierung des verminderten effektiven Blutvolumens erreicht. Dies liegt an den weiterhin bestehenden Faktoren des Pfortaderhochdrucks, der peripheren und splanchnischen Vasodilatation und damit der Umverteilung des Blutvolumens. Bei zunehmendem Gesamtblutvolumen und portalem Hochdruck kommt es schließlich zum Auftreten von Aszites und im weiteren Verlauf zu einer funktionellen Niereninsuffizienz bis hin zum HRS. Entscheidende Stellgröße dafür ist das zentrale effektive Blutvolumen.

Neuere Arbeiten weisen darauf hin, dass auch eine inflammatorische Antwort, z. B. auf eine bakterielle Translokation aus dem Darm, wesentlich zur Kreislaufinstabilität und Niereninsuffizienz bei Zirrhose beitragen kann.

Diagnose des hepatorenalen Syndroms (HRS)

Aufgrund des verminderten effektiven Blutvolumens muss bei Patienten mit Zirrhose und akuter Verschlechterung der Nierenfunktion zunächst ein prärenales Nierenversa-gen ausgeschlossen werden. Verschiedene Leitlinien empfehlen hierzu ein Absetzen der diuretischen Therapie für 48 Stunden. Zusätzlich wird eine Volumenexpansion durch Albumininfusion vorgenommen. Weitere Ursachen eines Nierenversagens wie Schock, nephrotoxische Substanzen oder parenchymatöse Nierenschäden sind aus-zuschließen (Tab. 2).

Diagnostische Kriterien des HRS

– Zirrhose mit Aszites

– Serumkreatinin > 1,5 mg/dl

– Keine Verbesserung des Serumkreatinins nach mindestens 48 Stunden Diuretikapause und Volumenexpansion mit Albumin (empfohlene Albumindosis: 1 g/kg Körpergewicht/Tag, max. 100 g/Tag)

– Ausschluss von Schock und nephrotoxischen Medikamenten

– Ausschluss einer Nierenparenchymerkrankung (keine Proteinurie, keine Mikrohämaturie, normaler Nierenultraschall)

Wird unter Diuretikapause nach 2-tägiger Albumininfusion keine Verbesserung der Nierenfunktion erzielt, ist die Diagnose eines HRS etabliert.

Definition und Prognose

Zwei Typen des HRS werden unterschieden: das HRS Typ 1 und das HRS Typ 2. Das HRS Typ 1 zeichnet sich durch ein rasch fortschreitendes akutes Nierenversagen (ANV) aus. Dies ist definiert durch eine Verdoppelung des Serumkreatinins auf > 2,5 mg/dl inner-halb von 2 Wochen. Diese Patienten haben ohne therapeutische Maßnahmen eine äußerst schlechte Prognose mit einer 4-Wochen-Letalität von über 80% (Abb. 1). Das HRS Typ 1 tritt oft nach einem auslösenden Ereignis, z. B. nach einer spontan bakteriellen Peritonitis (SBP), auf. Es ist häufig mit einer akuten Verschlechterung der Kreislauf- und Leberfunktion sowie der Manifestation einer hepatischen Enzephalopathie assoziiert.

P Unabdingbar zur Diagnose des HRS ist der Ausschluss eines prärenalen oder organischen Nierenversagens.

Tab. 2

P Es werden 2 Typen des HRS unterschieden. Das rasch progrediente HRS Typ 1 hat eine sehr schlechte Prognose.


Davon unterschieden wird das HRS Typ 2 als langsam fortschreitende, moderate Nie-reninsuffizienz mit einer Serumkreatininkonzentration > 1,5 mg/dl. Beim HRS Typ 2 ist oft kein Auslöser festzustellen. Die Patienten weisen meist einen therapierefraktären Aszites auf. Ein Fortschreiten zum HRS Typ 1 ist möglich. Patienten mit HRS Typ 2 haben eine schlechtere Überlebenswahrscheinlichkeit als Patienten mit Aszites ohne Nieren-insuffizienz, aber eine deutlich bessere als Patienten mit HRS Typ 1 (Abb. 1).

Prophylaxe

Potenzielle Auslöser des HRS wie eine SBP sollten unverzüglich behandelt werden. Hierzu wird entsprechend der Querschnittsleitlinien der Bundesärztekammer (BÄK) bzw. den Empfehlungen der EASL (European Association for the Study of the Liver) eine Therapie mit Breitbandantibiotika und intravenösem Albumin begonnen. Albumin sollte in einer Dosierung von 1,5 g pro kg Körpergewicht an Tag 1 sowie von 1 g pro kg Körpergewicht an Tag 3 gegeben werden.

Neuere Studien weisen darauf hin, dass nicht-selektive Betablocker (NSBB) insbeson-dere beim Auftreten einer SBP mit einer Senkung des Blutdrucks verbunden sind. Da-mit scheint eine Verschlechterung der Nierenfunktion bis hin zum HRS assoziiert zu sein. Da dies bisher keinen Eingang in Leitlinien gefunden hat, ist zu empfehlen, bei Patienten mit HRS und Hypotension die Dosis der NSBB zu reduzieren oder deren Gabe zu pausieren.

Therapie

Die Therapie des HRS Typ 1 verfolgt das Konzept einer Steigerung des zentralen effek-tiven Blutvolumens. Hierdurch soll die in eine renale Vasokonstriktion mündende neuro-humorale Gegenregulation gebremst werden. Zu diesem Zweck wird eine Kombina-tionsbehandlung aus Albumin (20–40 g/Tag) und Vasokonstriktoren empfohlen.

Hierzu eignet sich am besten eine Kombination aus Terlipressin 2–4 mg/Tag Anfangs-dosis sowie Albumin 20–40 g/Tag.

Sollte es darunter zu keiner Verbesserung der Nierenfunktion kommen, ist eine Dosis-steigerung auf max. 12 mg Terlipressin/Tag möglich. Hierbei muss besonders auf Nebenwirkungen wie Koronarspasmen und periphere Ischämie sowie Darmkrämpfe geachtet werden.

Patienten mit sehr schlechter Leberfunktion und ohne Anstieg des mittleren arteriel-len Blutdrucks unter Terlipressin- und Albuminbehandlung haben eine geringe Wahr-scheinlichkeit, die Nierenfunktion zu verbessern.

Das HRS Typ 1 hat ohne Therapie eine infauste Prognose (modifiziert nach [19]).

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20%

40%

60%

80%

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15Tage 1Monat 6Monate 1Jahr

Über

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nsw

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ZeitverlaufnachDiagnose

HRSTyp1

HRSTyp2

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100%

5Tage 10Tage 15Tage

Wah

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ichk

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esA

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ns

Behandlungsdauer

Abb. 1

P SBP und andere Infektionen können Auslöser eines HRS sein und sollten daher rasch antibiotisch behandelt werden. Dabei kann die zusätzliche Gabe von Albumin hilfreich sein. Die Rolle insbesondere hoch dosierter NSBB verdient besondere Beachtung.

P Durch Steigerung des verminderten zentralen Blutvolumens kann eine Normalisierung der Nierenfunktion erreicht werden.


Die Datenlage ist für Terlipressin als Vasokonstriktor am überzeugendsten, weshalb eine Kombination aus Albumin und Terlipressin in verschiedenen Leitlinien (auch der BÄK) empfohlen wird (Tab. 3). Wenn Terlipressin nicht verfügbar ist (z. B. in den USA), wird die Kombination Midodrin und Octreotid als Alternative empfohlen; diese ist jedoch einer Behandlung mit Terlipressin unterlegen [3].

Welchen Stellenwert haben Vasokonstriktoren in der Therapie des HRS?

Empfehlungen der DGVS

– Sofern keine Kontraindikationen vorliegen, sollen Patienten mit HRS Typ 1 mit Terlipressin und Albumin behandelt werden, da dies das kurzfristige Überleben signifikant verbessert (A). Konsens: 100%

– Diese Therapie soll mit einer Terlipressindosis von 2–4 mg/Tag begonnen und über einen Zeitraum von mindestens 3 Tagen durchgeführt werden. Terlipressin soll maximal in einer Dosis von 8–12 mg/Tag eingesetzt werden (A). Konsens: 100%

– Ein Nutzen dieser Therapie für Patienten mit HRS Typ 2 ist bislang nicht klar belegt, deswegen sollten Patienten analog zu Patienten mit refraktärem Aszites behandelt werden (D). Konsens: 100%

– Andere Vasokonstriktoren sind hinsichtlich Wirksamkeit, Überlebensvorteil und Nebenwirkungsprofil noch unzureichend untersucht und sollten daher nicht außerhalb von Studien eingesetzt werden (D). Konsens: 100%

Empfehlungen gemäß Querschnittsleitlinien (BÄK)

– Bei Patienten mit Leberzirrhose und HRS Typ 1 soll der Einsatz von Humanalbumin in Kombination mit der Gabe von Terlipressin erfolgen.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Behandlung mit Terlipressin und Albumin im Vergleich zur Therapie mit Albumin bzw. Terlipressin allein zu einer signifikanten Ver-besserung des Überlebens bei Patienten mit HRS Typ 1 führt. Allerdings ist dabei zu berücksichtigen, dass eine Besserung der Nierenfunktion bis hin zu einer Normalisie-rung, definiert als Serumkreatinin < 1,5 mg/dl, einer mehrtägigen Behandlungsdauer bedarf (Abb. 2).

Therapiedauer mit Terlipressin und Albumin bis zur Verbesserung der Nierenfunktion (definiert als Serumkreatinin < 1,5 mg/dl) (modifiziert nach [18]). Fehlerbalken entsprechen den 95%-Konfidenzintervallen.

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Behandlungsdauer

Tab. 3

Abb. 2


Auf dieser Basis wird folgender Algorithmus zur Therapie des HRS Typ 1 empfohlen (Abb. 3):

Algorithmus zur Therapie des HRS Typ 1

Albumin: 20–40 g pro Tag für die Dauer der Terlipressintherapie

Terlipressin als Kurzinfusion oder mit Perfusor Dosis: zu Beginn 2–4 mg pro Tag

Kreatinin ↓ Tag 3

Fortsetzung bis Kreatinin < 1,5 mg/dl

oder Tag 15

Fortsetzung bis Kreatinin < 1,5 mg/dl

oder Tag 15

Dosis verdoppeln bis max. 8–12 mg pro Tag

Kreatinin ↑→

Ende der Therapie

Kreatinin ↓

Kreatinin ↑→ Tag 3

Merke:

– Achten auf periphere Ischämien, abdominale oder pektanginöse Beschwerden, Diarrhöen

– Vorsicht bei koronarer Herzerkrankung, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, bekannten Herzerkrankungen, arteriellem Hypertonus

– ggf. Rücksprache mit Kardiologen vor Therapiebeginn

Zum Modus der Terlipressingabe wurde zunächst die übliche Bolusadministration von 1–2 mg alle 4–6 Stunden empfohlen; dies kann jedoch zu erheblichen Schwankungen der Plasmaspiegel führen. Angesichts der Vasokonstriktoreigenschaften und der dabei gelegentlich beobachteten Ischämie von Akren sowie Koronarsyndromen und intesti-nalen Krämpfen wurde vorgeschlagen, Terlipressin als Infusion statt als Bolus zu applizie-ren, um Spitzenkonzentrationen und Nebenwirkungen zu reduzieren [11]. Die Vorteile dieses Konzepts wurden nun erstmals in einer prospektiven randomisierten Untersu-chung belegt [3]. Bei gleichem, tendenziell besserem Ansprechen mit dem Infusions-schema war die benötigte tägliche Terlipressindosis niedriger und es wurde eine signifi-kant geringere Häufigkeit von Nebenwirkungen verzeichnet. Es ist daher anzunehmen, dass in zukünftigen Leitlinien die Infusion von Terlipressin favorisiert wird.

Angesichts der mehrtägigen Therapiedauer bis zum Ansprechen bzw. zur Normalisie-rung der Nierenfunktion und der Kosten der Behandlung wurden prädiktive Marker für die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens gesucht. Hierbei wurde insbesondere die Bedeutung des systemischen Blutdrucks untersucht. Patienten, die nach 3-tägiger Behandlung einen Anstieg des mittleren arteriellen Blutdrucks um mindestens 5 mmHg aufwiesen, hatten eine doppelt so hohe Ansprechrate wie Patienten, bei denen dies nicht der Fall war. Des Weiteren scheint eine fortgeschrittene Leberinsuffi zienz (Serum-bilirubinkonzentration > 10 mg/dl) bei Behandlungsbeginn die Wahrschein lichkeit des Ansprechens drastisch zu reduzieren.

Nicht etablierte Ansätze

Nierenersatzverfahren wie Hämodialyse oder kontinuierliche Hämofiltration haben keinen Stellenwert zur Behandlung des HRS und sind auch wegen der damit oft ein-hergehenden Hypotension eher kontraproduktiv. Albumindialyseverfahren wie MARS oder Prometheus haben in randomisierten Studien ebenfalls keinen relevanten Vorteil gezeigt.

Lebertransplantation

Die Lebertransplantation ist die einzige Therapie mit erwiesener Verbesserung der langfristigen Prognose. Eine Verbesserung der Nierenfunktion mit Albumin/Terlipressin führt zu einer vorübergehenden Reduzierung des MELD (Model of End-stage Liver

Abb. 3


Disease)-Scores und damit zu einer Verminderung der Chancen des Patienten auf Al-lokation einer Transplantatleber.

Dennoch sollte die medikamentöse Behandlung des HRS durchgeführt werden. Viel-mehr ist zu bedenken, ob hier eine Revision der Allokationskriterien, vergleichbar etwa Patienten unter Dialyseverfahren, anzustreben ist.

Bei längerer Dauer des HRS (> 6 Wochen) ist eine spontane Erholung der Nierenfunk-tion unwahrscheinlich. Daher muss die Möglichkeit einer Nierentransplantation erwo-gen werden. Diese soll nach den Richtlinien der Bundesärztekammer sequenziell, also nach der Lebertransplantation und nicht zeitgleich, erfolgen. Dabei können für Patien-ten, die für eine sequenzielle Leber- und Nierentransplantation gelistet sind, Zusatz-punkte für die Zeitspanne 90–360 Tage nach Lebertransplantation vergeben werden, wenn die Nierenfunktion dauerhaft massiv reduziert ist (glomeruläre Filtrationsrate [GFR] < 15 ml/min).

Neue Entwicklungen

In jüngster Zeit hat sich eine rege Diskussion darüber entwickelt, inwieweit eine ge-ringgradige akute Verschlechterung der Nierenfunktion prognostische Bedeutung bei Patienten mit Zirrhose haben könnte. Diese Diskussion basiert auf Daten, wonach bei Patienten ohne Zirrhose eine Verschlechterung der Nierenfunktion mit geringer Erhö-hung der Serumkreatininkonzentration um 0,3 mg/dl bzw. um mindestens 50% inner-halb von 2 Tagen wesentliche prognostische Bedeutung hat. In der Tat konnte auch bei Patienten mit Zirrhose gezeigt werden, dass eine so definierte Verschlechterung der Nierenfunktion mit Reduktion des Blutdrucks, dauerhafter Verschlechterung der Nierenfunktion und Verminderung der Überlebenswahrscheinlichkeit vergesellschaf-tet ist. Auf dieser Basis wurde nun eine revidierte Klassifikation des akuten Nierenver-sagens (ANV) bei Zirrhose vorgeschlagen (Tab. 4).

Neue Definitionen für Diagnose und Therapie des akuten Nierenversagens (ANV) bei Patienten mit Zirrhose [2]

Definition des ANV Anstieg des Serumkreatinins um ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 mmol/l) innerhalb von 48 Stunden oder ein prozentualer Anstieg des Serumkreatinins von ≥ 50% in den letzten 7 Tagen

Staging des ANV Stadium 1: Anstieg des Serumkreatinins um ≥ 0,3 mg/dl (26,5 mmol/l) oder Anstieg des Serumkreatinins auf ≥ 1,5–2-fach des Ausgangswerts

Stadium 2: Anstieg des Serumkreatinins auf > 2–3-fach des Ausgangswerts

Stadium 3: Anstieg des Serumkreatinins auf > 3-fach des Ausgangswerts oder um ≥ 4,0 mg/dl (353,6 mmol/l) mit einem akuten Anstieg um ≥ 0,3 mg/dl (26,5 mmol/l) oder Beginn eines Nierenersatzverfahrens

Das ANV kann in 3 Stadien unterteilt werden, Stadium 3 kommt der Definition des HRS Typ 1 nahe. Nun sind prospektive Untersuchungen zur Wertigkeit dieser Stadienein-teilung erforderlich. Potenzielle klinische Konsequenz könnte etwa der frühzeitige Einsatz von Albumin bzw. Albumin in Kombination mit Vasokonstriktoren sein.

InteressenkonfliktDer Autor ist als Berater tätig für CSL Behring und Gilead, als Autor und Referent für CSL Behring und die Falk Foundation.

P Wie schon im nephrologischen Bereich wird die Bedeutung einer geringgradigen akuten Verschlechterung der Nierenfunktion bei Patienten mit Zirrhose zunehmend erkannt. Erhöhungen der Serumkreatininkonzentration um 0,3 mg/dl bzw. 50% scheinen erhebliche prognostische Relevanz zu haben. Das ANV bei Patienten mit Leberzirrhose ist neu definiert worden.

Tab. 4


Zu empfehlende Literatur

1 Alessandria C, Ozdogan O, Guevara M, Restuccia T, Jiménez W, Arroyo V, et al. MELD score and clinical type predict prognosis in hepatorenal syndrome: relevance to liver transplantation. Hepatology. 2005;41(6):1282–9.

2 Angeli P, Gines P, Wong F, Bernardi M, Boyer TD, Gerbes A, et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. Gut. 2015;64(4):531–7.

3 Angeli P, Rodríguez E, Piano S, Ariza X, Morando F, Solà E, et al. Acute kidney injury and acute-on-chronic liver failure classifications in prognosis assessment of patients with acute decompensation of cirrhosis. Gut. 2015;64(10):1616–22.

4 Bañares R, Nevens F, Larsen FS, Jalan R, Albillos A, Dollinger M, et al. Extracorporeal albumin dialysis with the molecular adsorbent recirculating system in acute-on-chronic liver failure: the RELIEF trial. Hepatology. 2013;57(3):1153–62.

5 Bundesärztekammer. Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG (Besonderer Teil Niere), S. 19. Zuletzt geändert mit Wirkung vom 09.12.2013. http://www.bundesaerztekammer.de

6 Cavallin M, Piano S, Romano A, Fasolato S, Frigo AC, Benetti G, et al. Terlipressin given by continuous intravenous infusion versus intravenous boluses in the treatment of hepatorenal syndrome: A randomized controlled study. Hepatology. 2016;63(3):983–92.

7 Epstein M, Berk DP, Hollenberg NK, Adams DF, Chalmers TC, Abrams HL, et al. Renal failure in the patient with cirrhosis. The role of active vasoconstriction. Am J Med. 1970;49(2):175–85.

8 European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53(3):397–417.

9 Fabrizi F, Aghemo A, Messa P. Hepatorenal syndrome and novel advances in its management. Kidney Blood Press Res. 2013;37(6):588–601.

10 Gerbes AL, Gülberg V, Sauerbruch T, Wiest R, Appenrodt B, Bahr MJ, et al. S3-Leitlinie „Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales Syndrom“. Z Gastroenterol. 2011;49(6):749–79.

11 Gerbes AL, Huber E, Gülberg V. Terlipressin for hepatorenal syndrome: continuous infusion as an alternative to i.v. bolus administration. Gastroenterology. 2009;137(3):1179; author reply 1179–81.

12 Gluud LL, Christensen K, Christensen E, Krag A. Systematic review of randomized trials on vasoconstrictor drugs for hepatorenal syndrome. Hepatology. 2010;51(2):576–84.

13 Kim HR, Lee YS, Yim HJ, Lee HJ, Ryu JY, Lee HJ, et al. Severe ischemic bowel necrosis caused by terlipressin during treatment of hepatorenal syndrome. Clin Mol Hepatol. 2013;19(4):417–20.

Literatur


14 Kribben A, Gerken G, Haag S, Herget-Rosenthal S, Treichel U, Betz C, et al. Effects of fractionated plasma separation and adsorption on survival in patients with acute-on-chronic liver failure. Gastroenterology. 2012;142(4):782–9.e3.

15 Lee HJ, Oh MJ. A case of peripheral gangrene and osteomyelitis secondary to terlipressin therapy in advanced liver disease. Clin Mol Hepatol. 2013;19(2):179–84.

16 Leithead JA, Hayes PC, Ferguson JW. Review article: advances in the management of patients with cirrhosis and portal hypertension-related renal dysfunction. Aliment Pharmacol Ther. 2014;39(7):699–711.

17 Moreau R, Jalan R, Gines P, Pavesi M, Angeli P, Cordoba J, et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology. 2013;144(7):1426–37.e1–9.

18 Nazar A, Pereira GH, Guevara M, Martín-Llahi M, Pepin MN, Marinelli M, et al. Predictors of response to therapy with terlipressin and albumin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome. Hepatology. 2010;51(1):219–26.

19 Ruiz-del-Arbol L, Monescillo A, Arocena C, Valer P, Ginès P, Moreira V, et al. Circulatory function and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology. 2005;42(2):439–47.

20 Runyon BA. AASLD practice guideline: management of adult patients with ascites due to cirrhosis: update 2012. Hepatology. February 2013. http://www.aasld.org/sites/default/files/guideline_documents

21 Salerno F, Gerbes A, Ginès P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut. 2007;56(9):1310–8.

22 Taşliyurt T, Kutlutürk F, Erdemır F, Yelken BM, Yilmaz A, Kisacik B, et al. Ischemic skin necrosis following terlipressin therapy: report of two cases and review of the literature. Turk J Gastroenterol. 2012;23(6):788–91.

23 Tsien CD, Rabie R, Wong F. Acute kidney injury in decompensated cirrhosis. Gut. 2013;62(1):131–7.

24 Weber ML, Ibrahim HN, Lake JR. Renal dysfunction in liver transplant recipients: evaluation of the critical issues. Liver Transpl. 2012;18(11):1290–301.

25 Witzke O, Baumann M, Patschan D, Patschan S, Mitchell A, Treichel U, et al. Which patients benefit from hemodialysis therapy in hepatorenal syndrome? J Gastroenterol Hepatol. 2004;19(12):1369–73.

26 Wong F, Nadim MK, Kellum JA, Salerno F, Bellomo R, Gerbes A, et al. Working Party proposal for a revised classification system of renal dysfunction in patients with cirrhosis. Gut. 2011;60(5):702–9.

Literatur

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Fragen zum hepatorenalen Syndrom

Frage 1:Welche Aussage ist falsch? Wichtig für die Pathophysiologie von Aszites und funktionellem Nierenversagen bei Leberzirrhose ist

EE eine portale HypertensionEE eine periphere und splanchnische VasodilatationEE ein vermehrtes effektives BlutvolumenEE eine neurohumorale Gegenregulation mit Aktivierung des Renin-Angiotensin-

Aldosteron-SystemsEE eine renale Retention von Natrium und Wasser

Frage 2:Welche Aussage ist falsch? Diagnostische Kriterien des hepato-renalen Syndroms (HRS) sind:

EE eine Zirrhose mit AszitesEE eine Serumkreatininkonzentration > 1,5 mg/dlEE keine Verbesserung des Serumkreatinins nach 48 Stunden Diuretikapause

und VolumenexpansionEE der Ausschluss eines Schocks sowie von nephrotoxischen MedikamentenEE der Nachweis eines Nierenparenchymschadens

Frage 3:Welche Aussage zum HRS Typ 1 bzw. HRS Typ 2 ist richtig?

EE Das HRS Typ 1 zeichnet sich durch rasch fortschreitendes akutes Nierenversagen ausEE Das HRS Typ 1 ist definiert durch eine Erhöhung des Serumkreatinins auf > 1,5 mg/dlEE Das HRS Typ 2 hat eine Serumkreatininkonzentration > 2,0 mg/dlEE Beim HRS Typ 2 ist im Gegensatz zum HRS Typ 1 oft ein auslösendes Ereignis zu

diagnostizierenEE Patienten mit HRS Typ 2 haben eine schlechtere Überlebenswahrscheinlichkeit

als Patienten mit HRS Typ 1

Frage 4:Welche Aussage zur Prophylaxe eines HRS ist richtig?

EE Eine spontan bakterielle Peritonitis (SBP) kann Auslöser eines HRS seinEE Bei SBP kann eine Behandlung mit Antibiotika und Albumin die Entwicklung

eines HRS niemals verhindernEE Nicht-selektive Betablocker (NSBB) können bei Patienten mit massivem Aszites

stets bedenkenlos eingesetzt werdenEE Beim Auftreten einer SBP muss die Dosis von Betablockern nicht überdacht

werdenEE Bei Erhöhung des Serumkreatinins unter Einnahme von niedrig dosierten

Betablockern sollte die Dosis der Betablocker erhöht werden

Frage :Welche Aussage zur Behandlung des HRS Typ 1 ist falsch?

EE Die Kombinationsbehandlung aus Albumininfusion und Vasokonstriktoren ist Therapie der Wahl bei HRS Typ 1

EE Die Kombination aus Terlipressin und Albumin ist in der Behandlung des HRS Typ 1 nicht effektiver als Terlipressin allein

EE Andere Plasmaexpander sind bei dieser Indikation weniger effektiv als AlbuminEE Midodrin und Octreotid sind nicht so effektiv wie TerlipressinEE Eine Normalisierung der Nierenfunktion unter Behandlung mit Terlipressin und

Albumin ist üblicherweise erst nach Tagen der Behandlung zu erwarten


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Frage 6:Welche der Aussagen zur Behandlung des HRS ist falsch?

EE Verschiedene Leitlinien empfehlen die Gabe von Terlipressin als Bolus in 4–6-stündigen Intervallen

EE Neue Daten weisen darauf hin, dass eine Infusion von Terlipressin Vorteile gegenüber der Bolusgabe haben könnte

EE Prädiktive Marker für die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens einer Therapie des HRS Typ 1 werden nicht gesucht

EE Patienten ohne Anstieg des systemischen Blutdrucks unter Behandlung mit Terlipressin und Albumin weisen seltener eine Verbesserung der Nierenfunktion auf

EE Patienten mit fortgeschrittener Leberinsuffizienz bei Therapiebeginn haben eine geringere Ansprechwahrscheinlichkeit auf Terlipressin und Albumin

Frage 7:Welche Aussage ist falsch?

EE Eine geringgradige akute Verschlechterung der Nierenfunktion kann ein ungünstiger prognostischer Parameter bei Patienten ohne Zirrhose sein

EE Bei Patienten mit Zirrhose wurde eine revidierte Klassifikation des akuten Nieren-versagens vorgeschlagen

EE Ein mindestens 50%iger Anstieg des Serumkreatinins oder ein Anstieg um mindes-tens 0,3 mg/dl sind Bestandteil der neuen Definition des akuten Nierenversagens bei Zirrhose

EE Das akute Nierenversagen bei Zirrhose kann in 3 Stadien unterteilt werdenEE Nach der neuen Definition hat das Auftreten eines akuten Nierenversagens keine

prognostische Relevanz bei Patienten mit Leberzirrhose

Fragen 8–10 zum Fallbericht:

Frage 8:Welche anamnestische Information ist nicht wichtig?

EE Steigerung der Diuretikadosis vor Aufnahme des PatientenEE Compliance des Patienten bezüglich diätetischer EmpfehlungenEE Hinweise auf eine InfektionEE Einnahme und ggf. Dosisänderung von NSBBEE Die Informationen unter A–D sind für das weitere Vorgehen nicht relevant

Frage 9:Welche der folgenden Untersuchungen scheint am wenigsten relevant?

EE Röntgen-ThoraxEE Aszitespunktion mit Untersuchung der Konzentration von GranulozytenEE Bestimmung von Serumkreatinin, Bilirubin und INR-WertEE Kraniales Computertomogramm (CCT)EE Bestimmung der Natriumkonzentration im 24-Stunden-Urin

Frage 10:Welche der folgenden therapeutischen Maßnahmen erscheint am wenigsten sinnvoll?

EE Diuretikapause von 48 StundenEE Albumininfusion in einer Dosierung von 1 g pro kg KörpergewichtEE Antibiotikatherapie beim Nachweis einer SBPEE Steigerung der Dosis eines NSBBEE Beim Nachweis eines HRS Typ 1 Behandlung mit Terlipressin und Albumin

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