Fieber Unklarer Genese: Diagnostische Schritte

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Fieber Unklarer Genese: Diagnostische Schritte Erwin Umanski

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Fieber Unklarer Genese: Diagnostische Schritte. Erwin Umanski. Fieber / Definition. Erhöhung der Körperkerntemperatur - oral > 37,6°C und rektal > 38°C - durch veränderte hypothalamische Wärmeregulation (Sollwertverstellung). Fiebertypen. - PowerPoint PPT Presentation

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Fieber Unklarer Genese: Diagnostische Schritte

Erwin Umanski

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Fieber / Definition

Erhöhung der Körperkerntemperatur - oral > 37,6°C und rektal > 38°C - durch veränderte hypothalamische Wärmeregulation (Sollwertverstellung).

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Fiebertypen Kontinua: Tagesschwankungen < 1°C bei bakteriellen

und schweren viralen Infekten Remittierend: Tagesschwankungen > 1°C z.B. Sepsis

oder Miliar-Tbc Intermittierend: Tagesschwankungen > 2°C mit

Schüttelfrost u./o. Kreislaufregulation typisch bei Sepsis z.B. durch bakterielle Endokarditis

Periodisch: fieberfreie Intervalle bei Malaria tertiana und quartana

Undulierend: wellenförmiger Verlauf mit Intervallen von mehreren tagen typisch für brucellose oder M. Hodgkin

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FUO / Definition Fieber unklarer Genese („fever of

unknown origin“, FUO) ist definiert als mehrfach gemessenes Fieber ≥ 38,0°C, das > 3 Wochen andauert und dessen Ursache trotz einer einwöchigen stationären Abklärung ungeklärt bleibt“ (Petersdorf und Beeson, 1961)

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Definition klassisches FUO nosokomiales FUO neutropenisches FUO HIV-assoziertes FUO

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Klassisches FUO

Symptome Diagnose

Fieber (> 38°C) an verschiedenen Tagen und länger als drei Wochen

Trotz angemessener Untersuchungen nach mindestens drei ambulanten Besuchen oder drei Tagen im Krankenhaus

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Nosokomiales FUO

Symptome Diagnosen

Fieber (> 38°C) an verschiedenen Tagen bei einem akut behandelten Krankenhauspatienten; Infektion war bei der Einlieferung nicht vorhanden oder befand sich in der Inkubationsphase

Nach drei Tagen, trotz angemessener Untersuchungen, einschließlich der Inkubation mikrobiologischer Kulturen für 2 Tage unklar

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Neutropenisches FUO

Symptome Diagnostik

Fieber (> 38°C) zu verschiedenen Zeitpunkten; Zahl der neutrophilen Zellen im peripheren Blut <500/mm3 bzw. Abfall auf diesen Wert innerhalb von 1-2 Tagen zu erwarten

Nach drei Tagen, trotz angemessener Untersuchungen, einschließlich der Inkubation der mikrobiologischer Kulturen für 2 Tage unklar

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HIV-assoziertes FUO

Symptome Diagnostik

Fieber (> 38°C) zu verschiedenen Zeitpunkten; Fieber von mehr als drei Wochen Dauer bei einem ambu-lanten Patienten oder mehr als drei Tage Dauer im Krankenhaus; bestätigte positive HIV-Serologie

Nach drei Tagen, trotz angemessener Untersuchungen, einschließlich der Inkubation der mikrobiologischer Kulturen für 2 Tage unklar

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Ursachen des FUO

0 10 20 30 40 50 60

Infektion

Neoplasien

Kollagenosen

Verschiedene

nicht diagnostiziert

Urs

ache

Ursachen des Fiebers unklarer Genese (FUO)

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Infektiöse Ursachen des FUOInfektion Übliche Ursache

bakteriell

Tuberkulose Mycobacterium tuberculosisi

Tuphus abdominalis Salmonella typhi

Osteomyelitis S. aureus

Endokarditis Orale Streptokokken, S. aureus, Koagulase-negative Staphylokokken

Bruzellose Brucella abortus, B. melitensis und B. suis

Abszesse (bes. intraabdominale) Verschiedene Anaerobier und fakultative Anaerobier aus der Darmflora

Infektion des Gallenwegsystems Gramnegative fakultative Anaerobier, z.B. E. coli

Infektion des Harntraktes Gramnegative fakultative Anaerobier, z.B. E. coli

Lyme-Borreliose Borrelia burgdorferi

Rückfallfieber Borrelia recurrentis

Leptospirose Leptospira icterohaemorrhagiae

Rattenbißfieber Spirillum minus, Streptobacillus moniliformis

Fleckfieber Rickettsia prowazeki

Spotted feverr Rickettsia rickettsii; Rickettsia conori

Psittakose (Papageienkrankheit) Chlamydia psittaci

Q-Fieber Coxiella burnetii

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Infektiöse Ursachen des FUO

Infektion übliche Ursachenparasitär

Malaria Plasmodium-Spezies

Trypanosomose Trypanosoma brucei

durch Amöben hervorgerufene Abszesse Entamoeba histolytica

Taxoplasmose Taxoplasmosa gondii

durch Pilze

Kryptokokkose Cryptococcus neoformans

Histoplasmose Histoplasma capsulatum

viral

Infektiöse Mononukleose Epstein-Barr-Virus

Hepatitis Hepatitisviren

CMV-Infektion Zytomegalievirus

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Neoplasien Insgesamt wurden das Auftreten vom FUO

bei 46 verschiedenen Neoplasien beschrieben

z.B.: Non-Hodgkin-Lymphom M. Hodgkin Solide Tumoren: Nierenzell-, Kolon-,

Pankreaskarzinom; Hepatom, Vorhofmyxom, Lebermetastasen

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Kollagenosen, Vaskulitidenz.B.:

Rhematisches Fieber Still-Syndrom Rieselzellarteriitis Polymyalgia rheumatica Rheumatoide Artritis Lupus erythematodes M. Wegener M. Behçet

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Verschiedenesz.B.

Medikamentenfieber Periodisches Fieber Familiäres Mittelmeerfieber Rezidivierende Lungenembolien Granulomatöse Hepatitis M. Crohn Sarkoidose Thyreoiditis Vorgetäuschtes Fieber

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Diagnostik

STUFENDIAGNOSTIK

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DiagnostikStufe 1 Basisdiagnostik

Stufe 2 Erweiterte Diagnostik

Stufe 3 Erweiterte technische und invasive Diagnostik

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Stufe 1 / Anamnese Berufsanamnese Auslandsaufenthalte Tierkontakte Medikamentenanamnese Vorausgegangene Traumen oder chirurgische bzw.

zahnärztliche Eingriffe Gewichtverlust Nachtschweiß (B-Symptomatik) Familiäre Erkrankungen Alkoholkonsum Vorangegangene Erkrankungen

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Stufe 1 / Körperliche Untersuchung

Haut (Exanthem, Abszess) Nasennebenhöhlen (Klopfschmerz ?) Pathologische Herzgeräusche ? Lympfknoten tastbar ? Leber- und Milzvergrößerung? Rektale und ggf. gynäkologische

Untersuchung (z.B. Abszess?) Augen (Iritis?)

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Arteriitis temporalis

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Rheumatisches Fieber

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Infektiöse Endokarditis

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Stufe 1 / Screeningtests Röntgen-Thorax in 2 Ebenen Labor

BB, Diff. BB mit Thrombozytenzahl, BSG, CRP, Transaminasen, Blutausstrich, AP, Bilirubin, LDH, -GT, CK, Kreatinin, Gesamteiweiß, Serum-eiweißelektrophorese, TSH, RF, ASL-Titer, Urinstatus, Hämoccult-Test

Kulturen: Blut (3x), Urin, Sputum, Stuhl auf pathogene Keime

Abdomen-Sonographie Wiederholte Fiebermessungen: 6 x /d

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Abdomen-Sono / Hypernephrom

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Stufe 2 / erweiterte Diagnostik Überprüfung der Anamnese (transösophageale) Echokardiographie:

Endokarditis? Vorhofmyxom? TBC-Diagnostik: Tuberkulintest, Sputum, Magensaft,

Urin Serologisches Screening: z.B. Mononukleose,

Hepatitis, HIV, Zytomegalie, Toxoplasmose, Salmonellelose, Brucellose, Leptospirose, Psittakose

Röntgen-Nasennebenhöhlen bzw. HNO-Konsil, zahnärztliche Untersuchung, gynäkologische Untersuchung

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TEE / Endokarditis

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Stufe 3 / erwieterte technische und invasive Diagnostik

CT-Thorax und Abdomen: Lymphome?, Abszess? Lungenszintigraphie: Lungenembolie? Skelettszintigraphie: Osteomyelitis?, Spondylitis? Gastroduedodenoskopie, Koloileoskopie, ERCP

Bronchoskopie Knochenmarkpunktion, Leberpunktion, Exstripation

vergrößerter Lymphknoten, ggf. Biopsie anderer verdächtiger Organveränderungen.

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CT / Leberabszess

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Szintigraphie / Osteomyelitis

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