Finger- und Mittelhandfrakturen - Thieme...Finger- und Mittelhandfrakturen SimonThelen Joachim...

Finger- und Mittelhandfrakturen

Simon ThelenJoachim Windolf

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date

5 · 2019

Schultergürtel und obere Extremität 2

VNR: 2760512019156640540

DOI: 10.1055/a-0609-9878

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2019; 14 (5): 495–514

ISSN 1611-7859

© 2019 Georg Thieme Verlag KG

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Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen:

Ultraschalldiagnostik am Ellenbogen und an der HandM. Henniger, J. König, S. Rehart Heft 4/2019

Weichteilerkrankungen der Schulter und Subakromial-syndrome J. Nowotny, P. Kasten Heft 4/2019

Inverse Prothesen bei Defektarthropathie, Fraktur und Revisi-onsendoprothetik J. Theopold, M. Mütze, P. Hepp Heft 3/2019

Ligamentäre Ellenbogeninstabilitäten M. Schnetzke,M. Bergmann, P. A. Grützner Heft 3/2019

Klinische und radiologische Untersuchung der SchulterJ. Buckup, T. Stein, K. Hirsch, F. Welsch Heft 2/2019

Skapulafrakturen P. Hagebusch, D. Wincheringer, R. HoffmannHeft 1/2019

Weichteildefekte der Hand K. Harati, M. LehnhardtHeft 4/2018

Orthesen- und Schienenversorgung nach handchirurgischenEingriffen K. D. Bergmeister, H. Wendt, U. Kneser, B. BickertHeft 3/2018

Ultraschalldiagnostik der Schulter C. Marx, G. TamborriniHeft 2/2018

Infektionen an der Hand B. Ziegler, B. Bickert Heft 1/2018

Strecksehnenverletzungen C. Büren, T. Lögters, J. WindolfHeft 3/2017

Beugesehnenverletzungen C. Büren, J. Windolf, T. LögtersHeft 2/2017

Konservative Therapie der proximalen HumerusfrakturM. Königshausen, J. Gessmann, D. Seybold, T. SchildhauerHeft 6/2016

Diagnostik und Therapie der distalen Bizeps- und Trizeps-sehnenruptur M. Weißenberger, R. Hoffmann, K. Schmidt-Horlohé Heft 4/2016

Das Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) K.-H. Orend Heft 1/2016

Majoramputationen der oberen Extremität M. Schnetzke,J. Hernekamp, P. Grützner, T. Gühring Heft 1/2016

Die Schultersteife F. Dehlinger, B. Hollinger, T. AmbacherHeft 2/2015

Die Kalkschulter F. Dehlinger, T. Ambacher Heft 6/2014

Diagnostische und therapeutische EllenbogenarthroskopieA. Lenich, U. Göpel, S. Siebenlist, A. Imhoff Heft 4/2014

Operative Therapie der Humeruskopffrakturen P. Hepp,J. Theopold, C. Josten Heft 3/2014

Tendopathien der oberen Extremität C. Schoch, T. Harnoß,M. Geyer Heft 2/2014

Tendopathien der oberen Extremität C. Schoch, T. Harnoß,M. Geyer Heft 2/2014

Endoprothetik am Ellenbogengelenk L. Becker, K. Schmidt-Horlohé, R. Hoffmann Heft 5/2013

Endoprothetik am Ellenbogengelenk K. Schmidt-Horlohé,L. Becker, R. Hoffmann Heft 4/2013

Tendopathien und Sehnenverletzungen C. Schoch, M. Geyer,T. Harnoß Heft 2/2013

Luxationen und Bandverletzungen am Ellenbogen undUnterarm K. Burkhart, B. Hollinger, K. Wegmann, L. MüllerHeft 6/2012

Schulterinstabilität M. Jaeger, P. Ogon, N. SüdkampHeft 5/2012

Schulterinstabilität M. Jaeger, P. Ogon, N. SüdkampHeft 5/2012

Knöcherne Verletzungen des Ellenbogens K. Wegmann,K. Burkhart, L. Müller Heft 5/2012

Die distale Radiusfraktur A. Wichelhaus, G. Gradl,T. Mittlmeier Heft 4/2012

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Finger- und Mittelhandfrakturen

Simon Thelen, Joachim Windolf

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Finger- und Mittelhandfrakturen gehören zu den häufigsten, leider aber auch zu denam häufigsten vernachlässigten Frakturen. So ist ein Viertel aller Fingereinsteifungenursächlich auf eine Fraktur zurückzuführen. Der vorliegende Beitrag stellt dieaktuellen Therapiekonzepte zur Versorgung von Finger- und Mittelhandfrakturenzusammen.
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ABKÜRZUNGEN

AO Arbeitsgemeinschaft für

Osteosynthese

AUB Allgemeine Unfallversicherungs-

Bedingungen

CMC-Gelenk Karpometakarpalgelenk

(Daumensattelgelenk)

CRPS Complex regional Pain Syndrome

(komplexes regionales Schmerz-

syndrom)

DIP-Gelenk distales Interphalangealgelenk

GUV Gesetzliche Unfallversicherung

K-Draht Kirschner-Draht

LC‑DCP-Prinzip Limited-Contact/Dynamic-

Compression-Plate

MCP-Gelenk Metakarpophalangealgelenk

(Fingergrundgelenk)

MdE Minderung der Erwerbsfähigkeit

MHK Mittelhandknochen

PIP-Gelenk proximales Interphalangealgelenk

PUV Private Unfallversicherung

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Epidemiologie und ÄtiologieKnöcherne Verletzungen der Phalangen und der Metakar-palia gehören zu den häufigsten Verletzungen des Men-schen. Sie machen etwa 10% aller Frakturen aus. Nichtselten werden sie als Bagatellverletzung abgetan undnicht adäquat therapiert. 25% aller Fingereinsteifungensind ursächlich auf eine Fraktur zurückzuführen.

In 50% der Fälle entstehen die Frakturen im Rahmeneines Arbeitsunfalls [1]. Im Freizeitbereich sind es nebensportlichen Aktivitäten insbesondere körperliche Aus-einandersetzungen, die häufig zu Frakturen der Metakar-palia führen (z.B. sog. Boxer-Fraktur = subkapitale Mittel-handfraktur am V. Strahl). Entsprechend finden sich diese

, Windolf J. Finger- und Mittelhandfrakturen Orthopädie und Unfallchirurgie up

Frakturen insbesondere bei jungen Männern. Im Kindes-alter kommt es dagegen überwiegend zu Fingerfraktu-ren, während Mittelhand und Handwurzel deutlich selte-ner betroffen sind.

Anatomische VorbemerkungenDie 5 Fingerstrahlen sind polyartikuläre Ketten aus ins-gesamt 19 kleinen Röhrenknochen. Neben den 5 Meta-karpalia verteilen sich an den Phalangen 12 Knochen aufdie 4 dreigliedrigen Langfinger und 2 auf den Daumen.Anders als die großen Röhrenknochen sind die Finger-knochen aber nicht von ihrer Muskulatur und somiteinem kräftigen Weichteilmantel umschlossen. An denFingern gibt es lediglich einen dünnen Weichteilmantel,der mit Gefäßen, Nerven, Sehnen, Sehnengleitgewebeund Bändern auf engstem Raum eine Vielzahl funktionel-ler Strukturen enthält.

Die Muskulatur ist nur zu einem Teil in der Mittelhand un-tergebracht (intrinsisches System). Hier sind die Metakar-palia von Muskulatur bedeckt (Mm. interossei, Thenar-und Hypothenarmuskulatur). Die kräftigen Muskelbäu-che der langen Beuge- und Strecksehnen liegen weiterproximal im Unterarm (extrinsisches System).

Die Finger II–V sind in Höhe der Metakarpophalangeal-gelenke (Fingergrundgelenke; MCP-Gelenke) durch kräf-tige querverlaufende Bänder miteinander verbunden,wobei sie noch eine erhebliche Beweglichkeit zwischenden einzelnen Mittelhandknochen erlauben. Die Stabilitätder Gelenke wird durch die kräftigen Seitenbänder er-zielt, die in Streckstellung schlaff und während des Grei-fens in Beugestellung angespannt sind.

Die Karpometakarpalgelenke (Daumensattelgelenke;CMC-Gelenke) sind im Gegensatz zu den MCP-Gelenkendurch straffe Bänder mit der distalen Handwurzelreihe re-lativ fest verbunden. Die Beweglichkeit in diesen Gelen-

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▶ Abb. 1 Na Bei einergung über dFingerspitzeb Rotations

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ken beträgt für die beiden mittleren Finger nur wenigeGrade, während sie für die beiden mobilen Randstrahlenetwa 20–30° ausmacht. Der Daumen nimmt eine funk-tionelle Sonderstellung ein. Er ist in Höhe der MCP-Gelen-ke von den anderen Fingern separiert und besitzt alsCMC-Gelenk ein hochmobiles Sattelgelenk, welches eineOppositionsstellung zu den anderen Fingern als wesentli-ches Element der Greiffunktion ermöglicht.

Auch an den übrigen Fingern sind die Gelenkverbindun-gen für die Greiffunktion der Hand und somit für die Beu-gung optimiert [2]. Der Gesamtbewegungsumfang derFinger II–V beträgt allein in den Interphalangealgelenkenüber 170 °. Während dabei das distale Interphalangealge-lenk (DIP) noch eine gewisse Überstreckung aus der Hori-zontalen gestattet, wird das proximale Interphalange-algelenk (PIP) durch die kräftige palmare Platte in der Ho-rizontalen gegen eine Überstreckung stabilisiert.

ormalbefund und Rotationsabweichung am Mittelfinger.gesunden Hand kreuzen sich die Fingerlängsachsen bei Beu-em Kahnbein, während in Streckstellung und Aufsicht auf dien die Fingernägel nahezu parallel stehen sollten.fehlstellung des Ringfingers.

Thelen S, Windolf J. Finger- und M

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Aufgrund der anatomischen Beschaffenheit der Knochenund Gelenke, ihrer Stellung zueinander und der Vorspan-nung der Beuge- und Streckmuskulatur ergeben sich de-finierte Grundstellungen der Finger zueinander, die zurBeurteilung von etwaigen verletzungsbedingten Fehlstel-lungen beachtet werden müssen (▶ Abb. 1, Abb. 2). Sokreuzen sich die Fingerlängsachsen bei Beugung überdem Kahnbein, während in Streckstellung und Aufsichtauf die Fingerspitzen die Fingernägel nahezu parallel ste-hen sollten.

Allein aus diesen wenigen Vorbemerkungen zeigt sich be-reits die Komplexität der Anatomie der Hand, die hier nurkurz angerissen werden kann.

MerkeOhne fundierte Kenntnis der Anatomie ist eine er-folgreiche Behandlung von Handverletzungen nichtmöglich.

▶ Abb. 2 Klinisches Beispiel für die Rotationsabweichungbei einer Fraktur des V. Mittelhandknochens. Es resultierteine massive Störung der Greiffunktion mit inkomplettemFaustschluss.

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Klassifikation der FrakturenFür Finger- und Mittelhandfrakturen gibt es keine all-gemein anerkannte und einheitlich verwendete Klassifi-kation. Meist werden die Brüche nach ihrem Typ oder ih-rer Lokalisation beschrieben. Wesentliche Kriterien sindhierbei die Stabilität bzw. Instabilität der Fraktur sowiedas etwaige Ausmaß der begleitenden Weichteilverlet-zung.

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Diagnostik

Klinische Untersuchung

Die Diagnose einer Finger- oder Mittelhandfraktur kannhäufig bereits durch die klinische Untersuchung gestelltwerden. Führend ist meist der schmerzhafte Funktions-verlust, der allerdings insbesondere bei Gelenkfrakturenauch lediglich diskret ausgeprägt sein kann, was eineFehleinschätzung dieser Verletzungen begünstigt. BeiEndgliedfrakturen bestehen meist eine pralle Schwellungmit klopfenden Schmerzen und häufig auch ein sub-unguales Hämatom.

Frakturen der Endgliedbasis sind meist knöcherne Streck-sehnenausrisse und fallen klinisch durch ein hängendesEndglied nach einem Anpralltrauma auf. Frakturen derMittel- und Grundglieder führen neben der schmerzhaf-ten Schwellung häufig zu typischen Achsabweichungen,die bereits bei der Inspektion erkennbar sind. Bei Mittel-handfrakturen können solche Achsabweichungen oderVerkürzungen aufgrund der oft ausgeprägten undschmerzhaften Schwellung anfangs nur schwer zu erken-nen sein. Dennoch sollten insbesondere Rotationsabwei-chungen sorgfältig erfasst werden, da sie die weitereTherapieentscheidung wesentlich mit beeinflussen.

HINWEIS

Das Wort „Rotationsfehler“ sollte in der Dokumenta-

tion vermieden werden.

Bildgebende DiagnostikPhalangen

Basis einer exakten Frakturdiagnostik ist die konventio-nelle Röntgenaufnahme. Im Fingerbereich gehört hierzueine Aufnahme im dorsopalmaren (a.–p.) und im strengseitlichen Strahlengang. Die meisten Frakturen könnenhierdurch ausreichend dargestellt werden. Ein häufig ge-machter Fehler beruht darauf, dass als zweite Ebene ins-besondere bei mehreren verletzten Fingern eine Schräg-projektion der gesamten Hand verwendet wird. In dieserProjektion lassen sich knöcherne Verletzungen der Fingeraber nicht sicher erkennen bzw. ausschließen. Eine strengseitliche Aufnahme jedes einzelnen Fingers als zweiteEbene ist hierzu unabdingbar.

Thelen S, Windolf J. Finger- und Mittelhandfrakturen Orthopädie und Unfallchirurgie up

Mittelhand

An der Mittelhand sind ebenso nicht alle Verletzungen inder als zweiten Ebene geltenden Schrägaufnahme er-kennbar, sodass wir hierzu Aufnahmen in drei Ebenenempfehlen. Sie sollten im dorsopalmaren (a.–p.) Strah-lengang, in Schrägprojektion und exakt seitlich aus-geführt werden. Die exakt seitliche Aufnahme dient da-bei dem Nachweis basisnaher Frakturen und Luxations-frakturen der Metakarpalia, die nur in dieser Projektionsicher zu erkennen bzw. auszuschließen sind.

TIPP

Die Röntgendiagnostik ist bei guter Qualität als

alleinige Bildgebung zum Ausschluss von Frakturen

meist ausreichend. In Einzelfällen kann zur Einschät-

zung des Ausmaßes einer Gelenkverletzung eine

Computertomografie mit sagittaler und koronarer

Rekonstruktion hilfreich sein.

Therapie

Grundzüge der konservativen TherapieIndikation

Prinzipiell sind alle stabilen Frakturen ohne Rotations-abweichung oder Dislokation in der Frontalebene für einekonservative Therapie geeignet [3]. Ebenso können Rota-tionsabweichungen oder Dislokationen, die in Leitungs-anästhesie reponiert und mit einer geeigneten Verband-anordnung stabil retiniert werden können, konservativtherapiert werden [1]. Bei fraglich instabilen Situationenkann zunächst ein konservativer Behandlungsversuch un-ter radiologischer Verlaufskontrolle unternommen wer-den. Bei sekundärer Dislokation sollte dann aber frühzei-tig eine operative Intervention erfolgen.

Kindliche Fingerfrakturen lassen sich aufgrund der gutenKorrekturpotenz des wachsenden Skeletts überwiegendkonservativ behandeln. In der Sagittalebene können da-bei Fehlstellungen bis zu 40% korrigiert werden. Nicht to-lerabel sind hingegen Fehlstellungen in der Frontalebeneoder Rotationsabweichungen. Diese können auch beiKindern nicht durch das Wachstum korrigiert werdenund bedürfen ebenso wie die Verletzungen im Bereichder Epiphysenfugen einer therapeutischen Intervention.

Ruhigstellung

Für die initiale Ruhigstellung kommen dorsale oder pal-mare Schienen aus Gipsbinden oder thermoplastischemMaterial zur Anwendung, die die nicht verletzten Ab-schnitte der Hand nicht mit einschließen sollten.

An den Phalangen haben sich kurze Fingerschienen fürdas DIP- oder PIP-Gelenk bewährt (z.B. Fingerschienennach Stack). Grundgliedfrakturen können unter Ein-

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schluss der Mittelhand in 90° Beugestellung z. B. in einer3-Finger-Schiene ruhiggestellt werden. Durch die An-spannung der Streckerhaube in dieser Stellung ergibt sichmeist eine gute Retention der Fraktur, und die Funktionim DIP- und PIP-Gelenk kann während der gesamten Be-handlung freigegeben bleiben.

CaveEiner der häufigsten Fehler bei der Immobilisationder Hand ist die Ruhigstellung der MCP-Gelenke inStreckstellung.

Wie bei den anatomischen Vorbemerkungen bereits aus-geführt, sind in dieser Stellung die Seitenbänder ent-spannt. Während der Ruhigstellung kommt es innerhalbkürzester Zeit zur Schrumpfung der entspannten Bänder,sodass nach Abnahme der Schiene eine Beugehemmungresultiert.

Bänder in voller Länge gespannt

Bänder entspannt

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▶ Abb. 3a Spannungszustand der Seitenbänder am Mittelgelenk. In BeugesteStreckstellung entspannt sind und potenziell schrumpfen können.b Prinzip der Intrinsic-Plus-Stellung. Die Ruhigstellung der MCP-Geleerhalten. An den DIP- und PIP-Gelenken ergibt sich der umgekehrte


nur

mit

MerkeMCP-Gelenke sollten, wenn irgend möglich, nur inBeugestellung unter Aufspannung der Seitenbänderimmobilisiert werden (sog. Intrinsic-Plus-Stellung)(▶ Abb. 3).

Durch die Intrinsic-Plus-Stellung bleibt die Länge der Bän-der und damit die Beugefähigkeit bis zur Gipsentfernungerhalten. Ist die Intrinsic-Plus-Stellung am Unfalltag auf-grund einer starken Schwellneigung oder Schmerzennicht möglich, sollte die Beugung der MCP-Gelenke we-nigstens soweit wie möglich erfolgen. Nach Abklingender akuten Symptomatik sollte der Gips dann wenige Ta-ge später in korrekter Stellung erneuert werden.

Eine gute Therapiemöglichkeit für Mittelhandfrakturenstellen Mittelhandbraces dar, die die MCP-Gelenke kom-plett frei belassen. Ist eine Ruhigstellung auch des Radio-karpalgelenks erwünscht, so sollte die Länge der Schienebis maximal zur Mitte des Unterarms ausreichend sein.

70–80°40–45°

llung sind die Bänder in voller Länge gespannt, während sie in

nke erfolgt in Beugestellung, um die Länge der Bänder zuEffekt.


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TIPP

Insgesamt bedürfen Frakturen der Finger und Mit-

telhandknochen einer kürzeren Ruhigstellungszeit

als allgemein angenommen. Im Röntgenbild sind die

Frakturen noch lange sichtbar, auch wenn durch die

Kallusbildung im Allgemeinen schon bereits nach

3 Wochen eine ausreichende Stabilität besteht.

Klinisches Entscheidungsmerkmal sollte die Druck-

schmerzhaftigkeit im Frakturbereich (sog. Kallus-

druckschmerz) sein. Sobald diese verschwunden ist,

kann in der Regel funktionell weiterbehandelt wer-

den.

Eine gute Übergangslösung stellt hier das Buddy

Taping (▶ Abb. 4) oder ein individuell angefertigter

Fingerbrace dar.

Grundzüge der operativen Therapie

Für die operative Frakturbehandlung an der Hand stehtheute eine Reihe unterschiedlicher Osteosynthesetech-niken zur Verfügung. Moderne Implantate erlauben sta-bile Rekonstruktionen unter besonderer Berücksichti-gung der komplizierten anatomischen Verhältnisse ander Hand. Die verschiedenen Osteosyntheseverfahrensollten dabei nicht nur operativ, sondern auch indikato-risch sicher beherrscht werden.

▶ Abb. 4 Buddy-Taping von D II an D III bei konservativ frühfunktiona Ansicht von dorsal.b Seitliche Ansicht.c Die Tapestreifen sollten die Gelenke aussparen, um eine Bewegun


nte

Allerdings gibt es in der Literatur keine ausreichende Evi-denz dafür, welche Implantate und Methoden in der je-weiligen Situation tatsächlich empfehlenswert sind [4].Weitgehend unklar bleibt in diesem Zusammenhangauch die Frage, wie viel knöcherne Stabilität eigentlichfür eine funktionelle Behandlung erforderlich ist. Phalan-gen und Metakarpalia werden bei der Bewegung derHand sicher nicht annähernd so belastet wie Femur oderTibia bei Vollbelastung der unteren Extremität.

Im Folgenden sollen die in der klinischen Routine an derHand eingesetzten Osteosynthesen kurz skizziert wer-den:

K-Draht-Osteosynthesen

Die Kirschner-Draht-Osteosynthese scheint als minimal-invasives Verfahren für die weichteilschonende Fraktur-versorgung an den Phalangen und Metakarpalia geradezuprädestiniert zu sein. Kirschner-Drähte sind die kosten-günstigsten Implantate, die an der Hand fast überall undrelativ einfach einsetzbar sind.

Der große Nachteil einer K-Draht-Osteosynthese bestehtallerdings darin, dass nur selten eine Übungsstabilität er-reicht werden kann und je nach Eintrittspunkt der Drähteim Bereich der Phalangen meist eine Fixation des Streck-apparates bzw. des Sehnengleitgewebes unvermeidlichist. Bei der Stabilisierung von Schaftfrakturen mithilfezweier gekreuzter K-Drähte ist zudem darauf zu achten,

ell behandelter Grundgliedschaftfraktur D II.

gseinschränkung zu verhindern.

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▶ Abb. 5 Schematische Darstellung der verschiedenen operativen Zugänge zur Versorgung von Finger- oder Mittelhandfrakturen.a = dorsoradialer Zugang zum Metakarpale Ib = dorsaler gerader Zugang zum Grundgliedc = S-förmiger Zugang zum distalen Interphalangealgelenkd = dorsaler gerader Zugang zum proximalen Interphalangealgelenke = Z-förmiger Zugang zum proximalen Interphalangealgelenkf = bogenförmiger Zugang End-/Grundgliedg = dorsaler Zugang zu den Metakarpalen II–Vh = Zugang in der Mitt-/Seitenlinie zum Mittel- oder Grundglied

PRAXIS

Therapeutische Prinzipien

▪ Prinzipiell zielt die operative Therapie auf die Wieder-

herstellung einer stabilen Anatomie, die eine früh-

funktionelle Behandlung erlaubt. Dabei sind die größt-

möglicheWeichteilschonung und hierbei vor allem die

Berücksichtigung eines ungestörten Gleitens der Seh-

nen essenziell, da dies die Voraussetzung für eine

funktionelle Wiederherstellung darstellt.

▪Osteosynthesen an der Hand sind somit keine Anfän-

geroperationen und können selbst für erfahrene Ope-

rateure mitunter äußerst schwierig sein.

▪Wie bei allen Operationen an der Hand gilt auch für die

Frakturversorgung, dass die besten Ergebnisse unter

Beachtung der handchirurgischen Standards zu erzie-

len sind.

▪Offene Operationen sollten in Blutsperre oder Blutlee-

re erfolgen, unter Verwendung einer Vergrößerungs-

hilfe (Lupenbrille) undmit ausreichender Zeit und Ruhe

ausgeführt werden.

▪ Die Verwendung eines Röntgengerätes (Bildwandler)

zur intraoperativen Repositionskontrolle und exakten

Platzierung der Implantate ist unabdingbare Voraus-

setzung für den Erfolg des Eingriffs.

▪Quere Inzisionen über denGelenken oder ausgedehnte

Längsinzisionen sollten aufgrund der erhöhten Zug-

spannung bei der Fingerbeugung vermieden werden.

Zu bevorzugen sind vielmehr dorsale Inzisionen oder

Zugänge über die Mitt-/Seitenlinie (s. a. ▶ Abb. 5).

▪ Bei allen Handosteosynthesen sollten die erforderli-

chen Bohrungen nur mit niedriger Frequenz aus-

geführt werden, um Hitzenekrosen des Knochens und

damit u. a. ein rasches Auslockern der Implantate zu

vermeiden.

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▶ Abb. 6 Schematische Darstellung eines Bewegungs-fixateurs nach Suzuki zur dynamischen Extensions-behandlung von Mittelgliedbasisfrakturen. Der proximaleBügel überragt den distalen, sodass die seitlich auf-gespannten Gummizügel eine Distraktion des zwischenden Bügeln liegenden Abschnittes erzeugen. Neben denbeiden Extensionsbügeln ist ein Retentionsdraht einge-bracht, um eine dorsale Luxation des frakturierten Mittel-gliedes bei der Beugung zu vermeiden.

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dass es nicht zur Überkreuzung der Drähte im Fraktur-bereich kommt, da hierdurch eine Rotationsinstabilitätund eine Distraktionstendenz mit der Folge einer gestör-ten Frakturheilung verbleibt.

Zunehmende Anwendung finden die K-Drähte zur int-ramedullären Schienung. Hierdurch wird sowohl der di-rekte Zugang zur Fraktur als auch eine Irritation desStreckapparates vermieden und durch eine 3-Punkt-Ab-stützung häufig eine übungsstabile Situation erreicht.Große Verbreitung hat diese Methode im Bereich derMetakarpalia gefunden (s. u.).

Zugschraubenosteosynthesen

Durch entsprechend klein dimensionierte Schrauben –1,0mm bis höchstens 2,7mm – lässt sich auch bei derVersorgung von Frakturen an der Hand das klassischeAO-Prinzip der interfragmentären Kompression einset-zen. Insbesondere im Gelenkbereich kann nach anato-mischer Reposition durch das Einbringen von Schraubennach dem Zugschraubenprinzip häufig eine Übungsstabi-lität realisiert werden.

Die Operation kann über einen offenen Zugang oder ingeeigneten Fällen auch nach geschlossener Einrichtungin minimalinvasiver Technik perkutan durchgeführt wer-den. Angesichts der kleinen Verhältnisse an den Phalan-gen ist dies allerdings technisch schwieriger. Es empfiehltsich dabei, statt der üblichen Reihenfolge der Bohrungen(Anlegen eines Gleitlochs und anschließendes Bohreneines Gewindelochs über eine Steckbohrbüchse) zu-nächst mit dem dünnen Bohrer beide Kortikales zudurchbohren und dann im zweiten Schritt die diesseitigeKortikalis mit einem größeren Bohrer zum Gewindelochzu erweitern.

Plattenosteosynthesen

Plattenosteosynthesen sind das stabilste Osteosynthese-verfahren an der Hand [1]. Ihr wesentlicher Nachteil istzum einen die anspruchsvolle OP-Technik, zum anderendie zwangsläufige Kompromittierung des Sehnengleitge-webes durch das intraoperative Freilegen der Fraktur unddas Volumen des Implantates selbst. In Dimensionen von1,0–3,0mm Plattenstärke stehen heute alle Formen derkonventionellen und winkelstabilen Platten zur Ver-fügung. Sie lassen sich als Abstütz- oder Zuggurtungs-osteosynthesen sowie zur Überbrückung von Defektenoder Neutralisation von Rotationskräften implantieren(▶ Abb. 5).

Fixateur externe

Das am Bewegungsapparat bewährte Prinzip der exter-nen Fixation lässt sich auch an der Hand durch den Ein-satz von Minifixateuren als temporäres oder definitives Fi-xationsverfahren mit oder ohne zusätzliche interne Im-plantate erfolgreich anwenden. Insbesondere bei schwe-rem Weichteilschaden oder zur Überbrückung von Trüm-


merzonen oder zerstörten Gelenken hat sich der Fixateurbewährt. Von einigen Herstellern werden auch Bewe-gungsfixateure für die Finger angeboten (▶ Abb. 6,Abb. 7).

Indikationen und Kontraindikationen

Für eine interne oder externe Osteosynthese kann es na-türlich keine absoluten Operationsindikationen im Sinneeiner Lebensnotwendigkeit geben, sondern nur relativeIndikationen, die unter Berücksichtigung der Gesamt-situation zu stellen sind. Hierbei ist neben dem Gesund-heitszustand des Patienten und den etwaigen Begleit-erkrankungen oder Begleitverletzungen insbesondereauch sein funktioneller Anspruch zu berücksichtigen.Eine sorgfältige Anamnese schließt somit stets auch dieFragen nach der beruflichen Tätigkeit und etwaigenHobbys mit ein.

Betrachtet man die Handverletzung per se, so gibt esdurchaus Situationen, bei denen zum Erhalt der Greif-funktion eine „absolute“ Operationsindikation gestelltwerden sollte. Es sind dies:▪ die instabilen und irreponiblen Frakturen,▪ Frakturen mit begleitendem Weichteilschaden oder

weiteren Begleitverletzungen,

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▶ Abb. 7 Röntgenbilder einer Versorgung mittels Suzuki-Fixateur.

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▪ instabile Serienfrakturen,▪ dislozierte Gelenkverletzungen,▪ irreponible Frakturen im Bereich der Wachstumsfugen

und▪ Frakturen mit Rotationsabweichung (▶ Abb. 1).

Bei schweren Handverletzungen ist das Therapieziel diemöglichst einzeitige primäre Wiederherstellung allerfunktionellen Strukturen. Damit die rekonstruierten Seh-nen und insbesondere ihr Gleitgewebe frühzeitig beübtwerden können, ist die stabile osteosynthetische Versor-gung instabiler Frakturen hierbei eine Grundvorausset-zung.

MerkeZusammenfassend ist eine interne oder externeOsteosynthese zur Frakturbehandlung immer dannsinnvoll, wenn davon ausgegangen werden muss,dass die meist risikoärmere konservative Behandlungnicht zum gewünschten Ergebnis führen wird.

Frakturen der Phalangen

Nicht adäquat behandelte Frakturen der Phalangen kön-nen zu erheblichen Funktionsstörungen der Hand führen.Insbesondere Verletzungen des Mittelgelenks haben häu-fig eine ungünstige Prognose. Ein gutes funktionelles Er-gebnis wird sich nur durch eine rechtzeitige Diagnoseund adäquate Therapie erzielen lassen. Die physio- undhäufig ergotherapeutische Nachbehandlung spielt dabeieine zentrale Rolle.


CaveHäufige Fehler sind zu lange Ruhigstellungszeitenund falsch dimensionierte Implantate. Platten solltenan den Phalangen angesichts ihrer nahezu komplet-ten Bedeckung mit Sehnen und Sehnengleitgewebenur im Ausnahmefall verwendet werden.

Endgliedfrakturen

An den Endphalangen unterscheiden wir▪ Nagelkranzfrakturen,▪ Schaftfrakturen und▪ Frakturen mit Gelenkbeteiligung.

Undislozierte Nagelkranzfrakturen und Schaftfrakturenheilen meist problemlos in einer Fingerschiene innerhalbweniger Wochen ab. Besteht kein lokaler Druckschmerzmehr, kann die Schiene weggelassen und funktionell wei-terbehandelt werden. Subunguale Hämatome sollten zurSchmerzbehandlung am Unfalltag durch Trepanation desFingernagels entlastet werden.

Verschobene Schaftfrakturen oder offene Frakturen kön-nen durch einen axialen K-Draht ggf. mit temporärer DIP-Arthrodese versorgt werden. Zur Vermeidung von Infek-tionen sollten die Drähte unter die Haut versenkt und dasEndglied zusätzlich durch eine Stack-Schiene ruhig-gestellt werden.

Bei den Frakturen mit Gelenkbeteiligung handelt es sichmeist um knöcherne Strecksehnenausrisse. In Abhängig-keit von seiner Größe und Dislokation sollte das Fragmentoperativ refixiert werden. Die konservative Therapie isthier nur erfolgreich, wenn in Streckstellung des Endge-lenks in der Stack-Schiene radiologisch eine Fragment-adaptation verifiziert werden kann. Überdies darf es indieser Stellung nicht zur Luxation oder Subluxation desdistalen Hauptfragmentes nach palmar kommen. Wir be-vorzugen die geschlossene Reposition und perkutane Re-fixation des Fragmentes mit einem 0,8er-Kirschner-Drahtsowie Transfixation des Endgelenks durch einen 1,0er-Kirschner-Draht.

Bei geeigneter Fragmentgröße kann auch mit einerSchraubenosteosynthese oder einer Hakenplatte eineübungsstabile Situation erreicht und auf eine Transfixa-tion verzichtet werden. Diese Eingriffe sind allerdingstechnisch weit aufwendiger als die K-Draht-Versorgung.

Mittelgliedfrakturen

Stabile unverschobene Frakturen der Mittelglieder kön-nen in der Regel schienenfrei funktionell behandelt wer-den. Bei verschobenen Frakturen kann eine Repositionmit anschließender Fixation am Nachbarfinger für 3–4 Wochen ausreichend sein.

Instabile Frakturen sollten bevorzugt operativ, z.B. mitKirschner-Drähten fixiert werden. Schräg- bzw. Torsions-


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frakturen werden dabei quer zur Schaftachse, Querfrak-turen mittels axial gekreuzter Drähte versorgt.

Stabiler als die Kirschner-Draht-Osteosynthese ist die Sta-bilisierung mit Zugschrauben. Für die übungsstabile Zug-schraubenosteosynthese einer Torsionsfraktur wird dasMittelglied über einen seitlichen Schnitt in der Mitt-Sei-ten-Linie dorsal des Gefäß-Nerven-Bündels erreicht. Die-ser Zugang erlaubt zwar nur eine eingeschränkte Sichtauf die Fraktur, schont aber den Streckapparat. UnterZug nach distal wird die Fraktur anatomisch reponiertund mit einer an der Gegenkortikalis perkutan veranker-ten Repositionszange gehalten. Die Fixation erfolgt mitzwei Zugschrauben (1,3–2,0mm Durchmesser), wobeidie Schraubenplatzierung sorgfältig geplant werdenmuss. Zu nahe an den Fragmentspitzen eingebrachteSchrauben führen leicht zur Sprengung des Fragmentes.Die Schrauben dürfen keinesfalls überdreht werden undsollten in der Gegenkortikalis etwa 2 Gewindegänge fas-sen. Postoperativ sollte eine kurzfristige Immobilisationfür wenige Tage erfolgen.

Dislozierte Kondylenfrakturen bedürfen der offenen oderwenn möglich perkutanen Einrichtung mittels spitzer Re-positionszange und Fixation mittels K-Draht und/oderkleindimensionierter Zugschraube unter Schonung deslateralen Kapsel-Band-Apparates mit nachfolgender früh-funktioneller Weiterbehandlung [5]. Dislozierte subkapi-tale Frakturen der Mittelglieder lassen sich bei ausrei-chender Fragmentgröße auch nach geschlossener Repo-sition mit einem antegrad eingebrachten intramedullä-ren Draht schienen.

An der Mittelgliedbasis gefährden insbesondere Stau-chungsfrakturen die Funktion des Mittelgelenks. Sie soll-ten so früh wie möglich funktionell behandelt werden. Al-ternativ kann ein sehr schönes Remodelling der Gelenk-fläche durch eine Extensionsbehandlung im externen Fi-xateur nach Suzuki erreicht werden (▶ Abb. 6, Abb. 7).Knöcherne Ausrisse der palmaren Platte werden in einerStack-Schiene für das Mittelgelenk für 1–2 Wochen im-mobilisiert und dann funktionell nachbehandelt. Großedislozierte Fragmente müssen hingegen von palmar of-fen reponiert und verschraubt werden.

Grundgliedfrakturen

Grundgliedschaftfrakturen lassen sich häufig durch 90°Beugung im MCP-Gelenk durch Zug der Sehnen so aus-richten, dass sie in einer entsprechenden Schiene früh-funktionell zur Ausheilung gebracht werden können(s. o.). Zwingt eine Rotationsabweichung zur Interven-tion, so lässt sich diese häufig durch Reposition in Lei-tungsanästhesie nach Oberst mit anschließendem BuddyTaping korrigieren.

Instabile Schrägfrakturen und Frakturen mit Gelenkbetei-ligung sollten operativ behandelt werden [6]. Insbeson-


dere dislozierte intraartikuläre Frakturen der distalenoder proximalen Grundphalanx bedürfen der offenenoder halboffenen Einrichtung und Stabilisierung durchZugschrauben und/oder K-Drähte.

Schaftfrakturen lassen sich mit einer Schraubenosteosyn-these übungsstabil versorgen [3] (s. a. Fallbeispiel u.▶ Abb. 8). Auch axial eingebrachte gekreuzte Kirschner-Drähte können bei sachgerechter Anwendung zu gutenfunktionellen Ergebnissen führen, sofern sie höchstens4 Wochen belassen werden und so platziert sind, dassdas Drahtende nicht im Sehnengleitgewebe stört. Hierbeibietet es sich an, bei basisnahen Frakturen die antegradeingebohrten Drähte nach Penetration der Gegenkorti-kalis perkutan auszubohren und retrograd zurückzuzie-hen, sodass sie den Knochen proximal nicht überragen.Wenn der Patient dies toleriert, kann sogar bereits mitliegenden Drähten ab der 2. Woche bewegt werden. InAnalogie zum Mittelglied lassen sich subkapitale Fraktu-ren bei geeigneter Fragmentgröße auch am Grundgliedmit einem antegraden intramedullären Draht versorgen.

In der Hand des Geübten können Grundgliedschaftfrak-turen über eine dorsale Längsinzision unter Spaltung desStreckapparates z.B. mit einer 1,3-mm-Gitterplatte sta-bilisiert werden. In Defekt- und Trümmersituationenkann eine winkelstabile Miniplatte zur stabilen Fixationder Fragmente und Wiederherstellung der Achse undLänge verwendet werden. Angesichts der besonderenWeichteilsituation und der sehr häufig resultierendenVerklebung der Strecksehne in diesem Bereich sind dieseEingriffe aber nicht allgemein zu empfehlen [1].

Frakturen der Metakarpalia

Metakarpale Frakturen sind meist Folge einer körper-lichen Auseinandersetzung oder entstehen im Rahmenvon Sportverletzungen. Aufgrund der meist direkten Ge-walteinwirkung besteht oft ein entsprechender Weich-teilschaden. Unbehandelt kommt es in wenigen Wochenzur Ausheilung in Fehlstellung, die allerdings oft nur beiVorliegen einer Rotationsabweichung oder einer deutli-chen Verkürzung klinisch evident wird. Insbesondere Ro-tationsabweichungen und Verkürzungen können zu er-heblichen Störungen der Greiffunktion führen, sodasssich hieraus eine klare Behandlungsindikation ableitet.

TIPP

Als Grundregel kann gelten, dass dislozierte Fraktu-

ren des II. und III. Strahls einer möglichst exakten

dauerhaften Einrichtung bedürfen, während bei

Frakturen des IV. und V. Strahls Achsverschiebungen

bis zu 30° und Verkürzungen um bis zu 5mm bei

normaler Rotationsstellung ohne bleibende Ein-

schränkungen der Funktion toleriert werden können.

5032date 2019; 14: 495–514

FALLBEISPIEL

51-jährige Patientin (Bürotätigkeit) ist bei einem

Tempo von ca. 20 km/h vomMotorroller gestürzt

und auf die linke Hand geprallt. Klinisch zeigten

sich eine Schwellung und Druckschmerzhaftig-

keit über derMittelhand unddemRingfinger. Eine

Achsabweichung des Ringfingers nach ulnar fällt

klinisch auf, es liegt jedoch keine Rotations-

abweichung vor.

Es wurden Röntgenübersichtsaufnahmen der

linken Hand in 3 Ebenen (a.–p., seitlich und Semi-

pronation) durchgeführt sowie gezielte Aufnah-

men des Ringfingers (s. ▶ Abb. 8). Dabei ließen

sich folgende Frakturen feststellen:

1. Grundgliedbasisfraktur Finger D IV links mit

Achsabweichung.

2. Artikuläre Mittelgliedköpfchenfraktur D IV

links.

3. BasisnaheMittelhandknochen-III-Fraktur

links ohne Rotationsabweichung.

Die Hand der Patientin wurde initial in einer

Intrinsic-plus-Gipsschiene ruhiggestellt. Die

Patientin wurde beraten und aufgeklärt und drei

Tage später ambulant wie folgt versorgt:

▪ ad 1. Geschlossene Reposition Grundglied D

IV und retrograde K-Draht-Osteosynthese

(2 × 1,4mm).

▪ ad 2. Geschlossene Reposition Mittelglied-

köpfchen D IV und perkutane Schrauben-

osteosynthese (Durchmesser: 1,2mm,

Länge: 9mm).

▪ ad 3. Konservativ.

Die Nachbehandlung bestand aus 2Wochen

Ruhigstellung in dorsaler Intrisic-Plus-Gipsschie-

ne mit Empfehlung zur Physiotherapie aus der

Gipsschiene heraus. Nach 2Wochen wurden eine

freie Beübung erlaubt und die Arbeitsfähigkeit

wiedererlangt. Nach 6Wochen Entfernung der

K-Drähte aus dem Grundglied in Lokalanästhesie.

Die Schraube konnte belassen werden. Die Ver-

letzungen heilten folgenlos aus.

▶ Abb. 8 Fallbeispiel. Obere Reihe: Grundgliedbasisfraktur FingerD IV mit Achsabweichung, artikuläre Mittelgliedköpfchenfraktur DIV, basisnahe Mittelhandknochen-III-Fraktur links ohne Rotations-abweichung. Untere Reihe: postoperative Kontrollen.

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MerkeLiegt eine erhebliche Weichteilverletzung vor, sollteauch bei geringer knöcherner Instabilität eine stabileOsteosynthese erfolgen, damit eine situations-gerechte chirurgisch-plastische Wundversorgungdurchgeführt werden kann.


Dies betrifft vor allem auch die primär stabilen Frakturen,z.B. Mittelhandfrakturen des distalen Endes am IV. undV. Strahl, bei denen eine Einrichtung wegen fehlenderfunktioneller Defizite unterbleibt, und die somit einersogenannten frühfunktionellen Behandlung zugeführtwerden.


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Kapitale und subkapitale Frakturen

Kapitale Frakturen der Metakarpalia mit Gelenkbetei-ligung sollten in Abhängigkeit vom Ausmaß der Disloka-tion operativ behandelt werden [3]. Verfahren der Wahlist hier die offene Reposition und Fixation mit einer oderzwei Zugschrauben.

Trümmerfrakturen können im gelenkübergreifenden Fi-xateur externe versorgt werden. Bei intaktem Bandappa-rat werden verbleibende Gelenkflächendefekte oft er-staunlich gut kompensiert.

Zur Behandlung der subkapitalen Frakturen hat sich ins-besondere am IV. und V. Mittelhandknochen die antegra-de Markraumschienung etabliert. Dieses seit 1976 nachFoucher benannte Verfahren erlaubt die geschlosseneEinrichtung und übungsstabile Fixation. Als Implantatewerden je nach Größe des zu versorgenden Mittelhand-knochens Kirschner-Drähte der Stärke 1,2–1,8mm ver-wendet. Das konfektionierte stumpfe Ende des Drahteswird mit einer Biegezange knapp vor dem Ende hockey-schlägerförmig um etwa 30–40° umgebogen.

Über eine kleine Hautinzision an der Basis des verletztenMittelhandknochens wird unter Bildwandlerkontrolle diedorsoulnare Kortikalis freigelegt und diese basisnah miteinem 3,5-mm-Bohrer oder einem kleinen Pfriem eröff-net. Nach Einführen des Kirschner-Drahtes in die Mark-höhle wird unter Bildwandlerkontrolle die intramedulläreDrahtlage in beiden Ebenen verifiziert. Es folgt das Vor-schieben des Drahtes mithilfe eines Handgriffs bis zurFraktur.

Zur Reposition wird der Finger im MCP-Gelenk maximalgebeugt. Hierdurch wird das Grundglied unter den abge-kippten Kopf des Mittelhandknochens gestellt und durchDruck nach dorsal die Reposition erreicht. Sodann wirdder Draht bis in das Kopffragment vorgeschoben unddurch Drehung des Drahtes eine Feinreposition erzielt.

Eine Perforation der Kortikalis muss dringend vermiedenwerden. Gegebenenfalls muss der Draht zurückgezogenund in eine andere Richtung gedreht werden. Ein zweiterDraht wird in gleicher Technik eingeführt. Möglich istauch die Versorgung mit einem einzelnen dicken (1,6–1,8mm) oder mit drei dünnen Drähten. Abschließendwerden die Drähte so weit gekürzt, dass das Drahtendesich an der dorsalen Kortikalis abstützt.

Zur Weiterbehandlung genügt eine Schiene für wenigeTage, die eine sofortige aktive Bewegung der Grund-gelenke erlaubt. Je nach Compliance des Patienten mussfür 2–3 Wochen ein Mittelhandbrace angelegt werden.Eine Implantatentfernung kann nach etwa 6–8 Wochenerfolgen.


Diese Art der Frakturversorgung kann je nach Erfahrungdes Operateurs auch an den anderen Mittelhandkno-chen, insbesondere bei subkapitalen Frakturen des MHKII durchgeführt werden. An den Mittelstrahlen reicht inder Regel die Versorgung mit einem Draht aus.

In geeigneten Fällen können auch distale Schaftfrakturenmittels intramedullärer Schienung versorgt werden.

Schaftfrakturen

Instabile Schaftfrakturen lassen sich durch Platten- oderZugschraubenosteosynthesen übungsstabil versorgen.Anders als an den Phalangen kann der Einsatz von Plat-tenosteosynthesen bei Querfrakturen, kurzen Schräg-oder Trümmerfrakturen sowie bei Frakturen mit knöcher-nen Defekten ausdrücklich empfohlen werden, da sie einHöchstmaß an Stabilität bieten [1].

MerkeIntraoperativ ist allerdings der schonende Umgangmit dem Sehnengleitgewebe zu beachten, welchesam Ende des Eingriffs wenn irgend möglich rekon-struiert werden muss.

Der Zugang erfolgt von dorsal über eine Längsinzision.Die Versorgung mehrerer Frakturen erfolgt, wenn mög-lich, über eine gemeinsame zentrale Inzision, die entspre-chend lang geführt werden muss. Am II. und V. Strahlkann radial bzw. ulnar der Langfingerstrecksehnen einge-gangen werden. Sollen Frakturen am III. oder IV. Strahlversorgt werden, muss der Connexus intertendineus ggf.zwischen den Sehnen durchtrennt und am Ende des Ein-griffes wieder genäht werden. Das Periost wird längs ge-spalten und mit den Mm. interossei seitlich abgeschoben,bis der Schaft des Mittelhandknochens dargestellt ist.

TIPP

Am schonendsten ist es, wenn man Sehnengleit-

gewebe, Periost und Muskulatur in einer Schicht

durchtrennt, ohne sie voneinander zu separieren.

Die anatomische Reposition der Fraktur erfolgt untersorgfältiger Kontrolle der Rotation und passagerem Hal-ten mit einer kleinen spitzen Repositionszange. Klinischwird die korrekte Rotationsstellung der Langfinger bei ge-beugten Grundgelenken kontrolliert. Liegt noch eine Ro-tationsabweichung vor, so darf diese unter keinen Um-ständen fixiert werden. Vielmehr muss die Situation auf-gelöst und eine exakte Reposition erzielt werden.

Die Spitzen der Repositionszange liegen meist genau imBereich der zu platzierenden Zugschraube, sodass dieZange im nächsten Schritt mithilfe einer zweiten Zangeumgesetzt wird oder ein K-Draht temporär die störendeZange ersetzt. Wenn von der Frakturmorphologie her

5052date 2019; 14: 495–514

a

b

▶ Abb. 9 Plattenosteosynthese am Mittelhandknochen.a Anwendungsmöglichkeiten von Plattenosteosynthesen am Mittelhandknochen als Neutralisations- oder Kompressionsplatten.b Optimale Plattenlage dorsal auf der Zuggurtungsseite des Mittelhandknochens.

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möglich, folgt dann das Einbringen einer 2,0-mm-Zug-schraube zur interfragmentären Kompression. Die aus-gewählte Platte wird von dorsal so aufgelegt, dass min-destens je zwei Schraubenlöcher distal und proximal derFraktur mit selbstschneidenden Schrauben bikortikal be-setzt werden können.

Bei einer Querfraktur kann keine Zugschraube einge-bracht werden. Eine interfragmentäre Kompression wirddaher entsprechend dem LC‑DCP-Prinzip der AO-Lehreerzielt. Um dabei eine gute Kompression der plattenfer-nen Kortikalis zu erzielen, muss die Platte leicht vorgebo-gen werden.

Die Fraktur wird manuell reponiert und die Platte am pro-ximalen Fragment mit einer neutral durch das fraktur-


nahe Plattenloch eingebrachten Schraube fixiert, ohnedie Schraube ganz anzuziehen. Mit der Bohrbüchse wirdnun die Platte in Längsrichtung nach distal gezogen unddas frakturnahe distale Plattenloch mit einer exzentri-schen Schraube besetzt. Durch das Anziehen dieserSchraube wird der Frakturspalt maximal unter Kompres-sion gesetzt. Dies geschieht im Wechsel mit dem Anzie-hen der ersten Schraube, wobei noch letzte Korrekturender Reposition möglich sind. Anschließend werden diebeiden übrigen Plattenlöcher mit je einer neutralenSchraube besetzt (▶ Abb. 9, Abb. 10).

In der abschließenden Röntgenkontrolle werden nebender anatomischen Reposition auch die exakte Implan-tatlage und die Länge der Schrauben kontrolliert. ZurVermeidung von Verletzungen der beugeseitigen Struk-


▶ Abb. 10 Schaftfraktur des Mittelhandknochens IV und V: Versorgung mit winkelstabilen Platten und freien Zugschrauben.

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turen müssen zu lang bemessene Schrauben aus-getauscht werden.

MerkeWenn irgend möglich, sollte die Platte mit Gleit-gewebe bedeckt sein, um ein direktes Gleiten derSehne auf dem Implantat zu vermeiden.

Vor dem Hautverschluss wird die Blutsperre geöffnet undeine sorgfältige Blutstillung durchgeführt. Kann aufgrundder Weichteilschädigung ein spannungsfreier Hautver-schluss nicht erzielt werden, muss die Wunde durch re-gionale plastische Maßnahmen verschlossen werden.Dies ist insbesondere bei Begleitverletzungen häufig er-forderlich, sodass ohne ausreichende Erfahrung mit der-artigen Verfahren auf eine Plattenosteosynthese amHandrücken bei geschädigtem Weichteilmantel verzich-tet werden sollte. Alternativ kann die Einrichtung undStabilisierung dann durch Kirschner-Drähte oder mittelsFixateur externe erfolgen [3].

Postoperativ hat sich eine kurzfristige Ruhigstellung ineiner palmaren Unterarmschiene bis zum Abschwellender Weichteile bewährt. Die physiotherapeutische Wei-terbehandlung sollte spätestens nach dem ersten Ver-bandwechsel mit Entfernen der Drainage beginnen. Beiunkritischen Weichteilverhältnissen kann auch gipsfreifrühfunktionell nachbehandelt werden, da übungsstabileVerhältnisse vorliegen.


Basisfrakturen

Unverschobene Frakturen an der Basis der Mittelhand-knochen können in der Regel konservativ behandelt wer-den. Die Ruhigstellung muss 2 Wochen selten überschrei-ten und kann auf einen Mittelhandbrace reduziert wer-den. In jedem Fall sollten die MCP-Gelenke frei belassenund von Anfang an beübt werden. Nach Abklingen derakuten Schmerzphase kann frühfunktionell häufig auchschienenfrei weiterbehandelt werden.

Eine Ausnahme bilden allerdings die Basisfrakturen mitkarpometakarpaler Luxationskomponente, die häufignur in einer exakt seitlichen Röntgenaufnahme erkennbarsind. Bei diesen Verletzungen empfehlen wir eine compu-tertomografische Diagnostik mit 1mm Schichtdicke, umweitere ossäre Verletzungen der Karpalia zu erkennenoder auszuschließen.

In der Regel muss offen reponiert und mit Kirschner-Drähten fixiert werden. Dabei wird häufig auch eine tem-poräre Transfixation des angrenzenden CMC-Gelenks er-forderlich. Problematisch ist hier insbesondere die basis-nahe Luxationsfraktur des V. Mittelhandknochens (soge-nannte Baby-Bennett-Fraktur), die konservativ nicht zurfunktionsfreien Ausheilung gebracht werden kann. Aller-dings sind auch die operativen Ergebnisse nicht immergünstig.

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▶ Abb. 11 Ea Präoperatb Einzeichn(aus dem 3.c Offene Red Das OP-Ze Strahleng

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Frakturen des I. Mittelhandknochens

Die besondere Stellung des I. Mittelhandknochens basiertauf seiner funktionellen Anatomie, da er als zur Hohlhandund den übrigen Fingern opponierbarer Finger ein zen-trales Element der Greiffunktion darstellt. Aus den hierzuerforderlichen großen Freiheitsgraden des Daumensat-telgelenks ergibt sich die besondere Bedeutung der ba-sisnahen Frakturen des Metakarpale I. Unterschiedenwerden▪ die klassische intraartikuläre Luxationsfraktur nach

Bennett,▪ die extraartikuläre Winterstein-Fraktur und▪ die intraartikulären Trümmerfrakturen nach Rolando.

Zur Versorgung dieser Frakturen wird in der Regel eineoperative Therapie empfohlen. Mit Ausnahme der Ben-nett-Fraktur lassen sich aber insbesondere bei Kindernund Jugendlichen wie auch bei alten und betagten Pa-tienten gute funktionelle Ergebnisse auch durch einekonservative Ruhigstellung im Daumenabduktionsgipserzielen. Zur Indikationsstellung empfiehlt sich dahereine exakte bildgebende Diagnostik (großzügige CT-Indi-kation), da die Frakturen in ihrer Komplexität leicht unter-schätzt werden können [4]. Gegebenenfalls ist es ratsam,komplexe Frakturen im Zweifel lediglich durch geeigneteexterne Verfahren primär zu versorgen und dann in ent-sprechend erfahrene Hände weiterzuleiten.

xtraartikuläre Basisfraktur des I. Mittelhandknochens (MHK I) im Sinne eive Röntgenaufnahme.en eines dorsalen Zugangs zu Basis und Schaft des I. MittelhandknochenStrecksehnenfach) und M. abductor pollicis longus/M. extensor pollicis bposition der Fraktur und Stabilisierung mit einer von dorsal angelegten wiel einer achsgerechten Reposition und sofortigen Übungsstabilität ist errang a.–p.


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Als geschlossenes Operationsverfahren kommt die Repo-sition der Bennett-Fraktur durch Abduktion des Dau-mens unter Zug nach distal mit anschließender Kirsch-ner-Draht-Fixierung in Frage. Die Drähte können dabeiauch axial bis in das Os trapezium oder quer zur Schaft-achse bis in das Os metacarpale II geführt werden. BeiBennett-Frakturen mit sehr kleinem Fragment stellt die-ses Verfahren eine sichere Therapieoption dar. Übungs-stabilität kann aber meist nur durch eine offene Reposi-tion und interne Fixation erreicht werden. Bei genügendgroßem Fragment wird hierzu nach Reposition des dis-lozierten Metakarpale eine stabile Zugschraubenosteo-synthese ausgeführt.

Instabile Winterstein-Frakturen und die meisten Rolan-do-Frakturen können mit einer 2,0-mm-T-Platte und ggf.freien Zugschrauben versorgt werden (▶ Abb. 11). Übereinen dorsoradialen Zugang wird hierzu der I. Mittel-handknochen erreicht. Bei der Präparation ist unbedingtauf die Schonung des subkutan verlaufenden R. super-ficialis nervi radialis zu achten.

Nach Durchtrennen des Subkutangewebes werden Faszieund Periost zwischen der Sehne des M. abductor pollicislongus und des M. extensor pollicis brevis längs gespal-ten. In gleicher Richtung wird bei intraartikulären Fraktu-ren das Sattelgelenk eröffnet und der Kapsel-Band-Appa-rat nach radial und ulnar mobilisiert. Unter Sicht in den

iner Winterstein-Fraktur.

s. Es wird zwischen den Sehnen des M. extensor pollicis longusrevis (1. Strecksehnenfach) vorgegangen.inkelstabilen 2,0-mm-Platte.eicht: postoperative Röntgenkontrolle (Strahlengang seitlich).


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Gelenkspalt werden die proximalen Hauptfragmenteanatomisch reponiert und mit einer Repositionszangeoder mit K-Drähten gehalten.

Die Retention kann mit einer freien Zugschraube oder di-rekt über den T-Schenkel der Platte erfolgen. Der wieder-hergestellte Gelenkblock wird mit der Platte gegen denSchaft reponiert und mit drei Schrauben fixiert. In selte-nen Fällen ist eine Unterfütterung der Gelenkflächen mitSpongiosa (z. B. aus der Radiusbasis) notwendig.

Nach abschließender Röntgenkontrolle werden, wenn ir-gend möglich, die Naht der Gelenkkapsel und eine Adap-tation des Periosts durchgeführt.

Eine Ruhigstellung für wenige Tage ist zum Abschwellender Weichteile förderlich. Mit der Übungstherapie sollteschnellstmöglich begonnen werden.

FAZIT

Gute Ergebnisse bei der Versorgung von Frakturen

des I. Mittelhandknochens lassen sich mit winkel-

stabilen Platten erzielen. So können Trümmerzonen

stabil überbrückt und die Implantate auch im osteo-

porotischen Knochen sicher verankert werden [1].

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Komplikationen

Frühkomplikationen

Die sachgerecht ausgeführte konservative Behandlungvon Frakturen an den Phalangen und den Metakarpaliaführt im Allgemeinen nur selten zu Komplikationen. Gele-gentlich kann es bei Endgliedfrakturen zur Ablösung desNagels kommen, vor allem, wenn ein subunguales Häma-tom primär nicht entlastet wurde.

Besonders sorgfältig ist auf Funktionseinschränkungenbenachbarter, unverletzter Finger zu achten, die sichauch bei korrekter und kurzfristiger Ruhigstellung einstel-len können. Einsteifungen der MCP-Gelenke durch un-sachgemäße Schienenverbände sollten bei Beachtungder Intrinsic-Plus-Stellung sicher zu vermeiden sein.

Die operative Behandlung birgt neben den üblichen Risi-ken der Nachblutung, Infektion und Verletzung angren-zender Strukturen insbesondere die Gefahr von Verkle-bungen und Verwachsungen des Sehnengleitgewebesmit konsekutiver Funktionsstörung. Vor allem an denPhalangen sollte die Operationsindikation daher entspre-chend kritisch gestellt werden [5].


Drahtinfekte bei K-Draht-Osteosynthesen oder Pininfektebei Verwendung eines Fixateurs können durch einen Ver-fahrenswechsel oder eine vorzeitige Implantatentfernungmeist sicher beherrscht werden.

Zu den Frühkomplikationen gehören aber auch fixierteRotations- und Achsabweichungen sowie eine verblei-bende Instabilität, die ebenso wie Nachblutungen oderInfektionen einer Reoperation bedürfen.

Bei Operationen an den Fingerendgliedern kann es zuVerletzungen der Nagelmatrix mit entsprechendenWachstumsstörungen des Nagels kommen.

MerkeIm präoperativen Aufklärungsgespräch sollteder Punkt der Wachstumsstörungen des Nagelsbesondere Erwähnung finden.

Spätkomplikationen

Sowohl bei konservativer als auch nach operativer Be-handlung können vor allem bei Schaftfrakturen Pseud-arthrosen als seltene Komplikationen auftreten. In Einzel-fällen kann es nach einer Fraktur an den Phalangen oderden Metakarpalia zur Ausbildung eines komplexen regio-nalen Schmerzsyndroms kommen (complex regional PainSyndrome, CRPS), welches eine langwierige Behandlungmit sehr individueller und vor allem kontinuierlicher Be-treuung des Patienten mit Ausschöpfung auch aufwendi-ger Analgesieverfahren erforderlich macht.

Sekundäre Sehnenrupturen, bedingt durch überstehendeSchraubenspitzen, können vor allem bei Verwendungselbstschneidender Schrauben entstehen. Auch wird ge-legentlich ein Implantatversagen beobachtet.

Posttraumatische Arthrosen sind, anders als an der unte-ren Extremität, klinisch eher selten evident und bedürfenselten einer Arthrodese (z. B. an den kleinen Fingergelen-ken) oder einer Arthroplastik (z.B. am Daumensattelge-lenk).

Die gravierendste und leider auch die häufigste Spätkom-plikation nach Fingerfrakturen ist vielmehr die primärmeist noch tenogene, sekundär dann aber arthrogeneEinsteifung der Fingergelenke mit meist irreversiblemFunktionsverlust. Tenolysen und Arthrolysen, die häufigim Rahmen der Implantatentfernung angeschlossen wer-den, haben in diesen Fällen meist keine gute Prognose.Die einzig sichere Therapieoption besteht hier in der Prä-vention der Einsteifungen durch eine differenzierte Indi-kationsstellung, eine frühest mögliche Beübung der Ge-lenke und eine sorgfältige Operationstechnik.

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Weiterbehandlung

PRINZIP

Oberstes Ziel in der Behandlung von Frakturen an

den Phalangen und Metakarpalia ist die Wiederher-

stellung bzw. der Erhalt der Funktion. Ruhigstellun-

gen sollten daher nur so kurz wie nötig erfolgen.

Nach einer Osteosynthese ist jedoch eine Ruhigstellungzur Behandlung der Weichteilschwellung ebenso wie diekonsequente Hochlagerung der verletzten Hand meistfür einige Tage erforderlich. Dennoch wird bereits zu die-ser Zeit, also noch während der Wundheilungsphase, mitder physiotherapeutischen Behandlung begonnen.

Zu selten werden auch die hervorragenden Möglichkei-ten der speziellen Ergotherapie eingesetzt. Leider beste-hen hiergegen sowohl aufseiten der Patienten als auchaufseiten der Therapeuten immer noch erhebliche Vor-behalte. Wichtig ist es daher, entsprechende Bedenkendurch gezielte Aufklärung und Demonstration möglicherBewegungsausmaße auszuräumen. Im Optimalfall er-folgt die Weiterbehandlung durch eine entsprechendweitergebildete Handtherapeutin bzw. einen Handthera-peuten zusammen mit dem behandelnden Arzt.

Implantatentfernungen von reizlos einliegenden Titanim-plantaten sind nicht erforderlich. Auftragende oder dieFunktion störende Implantate sollten hingegen entferntwerden. In solchen Fällen kann im Rahmen der Material-entfernung dann auch eine Tenolyse oder, falls erforder-lich, eine Arthrolyse ausgeführt werden. Häufig wird dieMaterialentfernung auch auf Wunsch der Patienten erfol-gen, die in vielen Fällen eine entsprechende Erwartungs-haltung haben und mit diesem Eingriff den definitivenAbschluss der Behandlung assoziieren.

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PrognoseUnter Berücksichtigung der jeweiligen anatomischen Be-sonderheiten kann durch eine differenzierte Indikations-stellung zur operativen oder konservativen Therapie undbei guter Mitarbeit des Patienten für die meisten Finger-und Mittelhandfrakturen ein gutes funktionelles Ergebniserzielt werden [5]. Dabei ist die Prognose von Gelenkver-letzungen und gelenknahen Frakturen insgesamt un-günstiger als die von Schaftfrakturen. Funktionell sind esinsbesondere Rotationsabweichungen und Verkürzungensowie Verklebungen und Einsteifungen, die den Erfolgder Behandlung determinieren. Die ungünstigste Prog-nose haben die Verletzungen der Mittelgelenke.


BegutachtungDie ärztliche Begutachtung von Verletzungsfolgen an derHand ist äußerst komplex und kann in diesem Rahmennicht angemessen betrachtet werden. Sie soll das Aus-maß einer etwaigen Gebrauchsbeeinträchtigung darle-gen und prozentual einschätzen und basiert auf den imRahmen einer gutachterlichen Untersuchung zu erhe-benden pseudoobjektiven Befunden (z.B. Substanzver-luste, Kraftminderung der standardisierten Greifformen,Bewegungseinschränkungen der Fingergelenke, Gefühls-störungen usw.) unter Berücksichtigung der subjektivenKlagen des Verletzten (z.B. Ruhe- und/oder Belastungs-schmerzen, Missempfindungen, Einschränkungen imtäglichen Leben, seelische Belastung usw.). Darüber hi-naus muss die Beeinflussung der durch Narben oder Teil-verluste gestörten Ästhetik der Hand Berücksichtigungfinden.

PRINZIP

Auf der Basis dieser Befunde hat für die Gesetzliche

Unfallversicherung (GUV) die prozentuale Einschät-

zung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)

anhand der Rententabellen zu erfolgen.

Für die Private Unfallversicherung (PUV) muss sich

diese Einschätzung an den festen Invaliditätsgraden

der AUB 88 § 7 orientieren.

Von den Geschädigten wird die tabellarische Einstufungihres Schadens häufig als ungerecht empfunden. Die sub-jektive Wahrnehmung, mit der verletzten Hand viele bis-lang selbstverständliche Aktivitäten nur eingeschränktoder überhaupt nicht mehr ausführen zu können, führtverständlicherweise in vielen Fällen zu einer weit höherenSelbsteinstufung.

PerspektivenDie Entwicklung von immer feineren Implantaten zuroperativen Versorgung von Finger- und Mittelhandfrak-turen hat in den vergangenen Jahren dazu geführt, dassfür nahezu jeden Frakturtyp eine Platte zur übungsstabi-len Versorgung angeboten wurde. Mit großer Euphoriewurden daraufhin bewährte konservative und frühfunk-tionelle Behandlungen zugunsten der operativen Versor-gung verlassen. In der klinischen Anwendung hat sichdann aber gezeigt, dass die Plattenosteosynthesen insbe-sondere an den Phalangen aufgrund der besonderenWeichteilsituation zu erheblichen Funktionsstörungenführen und daher nicht regelhaft empfohlen werden kön-nen.


KERNAUSSAGEN

▪ Finger- und Mittelhandfrakturen gehören zu den

häufigsten, leider aber auch zu den am häufigsten

vernachlässigten Frakturen.

▪ Grundsätzlich können nicht oder wenig dislozierte,

stabile Frakturen konservativ behandelt werden.

Abzuwarten bleibt, ob die winkelstabilen Plattensystemehier neue Perspektiven erschließen können. Aufgrund ih-rer höheren Stabilität ist ihre Anwendung nicht nur vondorsal an der Zuggurtungsseite, sondern auch von seit-lich als Fixateur interne vorstellbar. Inwieweit eingescho-bene winkelstabile Platten künftig das Zugangstrauma zuminimieren vermögen, ist derzeit noch nicht absehbar.

▪Wichtig ist es, unabhängig von konservativer oder

operativer Behandlung eine möglichst rasche Beü-

bung der Gelenke zu ermöglichen, da Kontrakturen

sehr häufig und schwer zu behandeln sind.

▪ Besondere Bedeutung kommt dem begleitenden

Weichteilschaden und der bestmöglichen Scho-

nung des Weichteilmantels bei der etwaigen ope-

rativenTherapie zu.

▪ Die Auswahl geeigneter Implantate ist groß. Insbe-

sondere winkelstabile Platten von geringem Profil

erfreuen sich zunehmender Beliebtheit und sind in

der Lage, eine erhöhte Stabilität zu erzielen.

▪Mit geschlossener Reposition und perkutaner

Kirschner-Draht-Osteosynthese lassen sich jedoch

nach wie vor viele Finger- und Mittelhandfrakturen

adäquat behandeln.

▪ Ein gut aussehendes Röntgenbild geht nicht immer

mit einem besseren funktionellen Ergebnis einher.

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ZusammenfassungFür die Behandlung von Finger- und Mittelhandfrakturenkommt neben der Osteosynthese, für die eine große Aus-wahl biomechanisch geeigneter Implantate existiert, derkonservativen Behandlung nach wie vor eine große Be-deutung zu. Insbesondere an den Fingern muss die Frak-turbehandlung darauf abzielen, die komplexe funktio-nelle Anatomie zu berücksichtigen und die Weichteilebestmöglich zu schonen.

MerkeDas Hauptziel der Therapie ist die Wiederherstellungder Funktion. Die Schonung des Sehnengleitgewebeshat besondere Priorität gegenüber einer absolutanatomischen Rekonstruktion und größtmöglicherStabilität.

Unabdingbare Voraussetzung für eine erfolgreiche Be-handlung ist außerdem die Compliance des Patienten.Nur bei guter Mitarbeit des Verletzten lässt sich ein gutesfunktionelles Ergebnis erzielen. Die Indikationsstellungmuss daher individuell erfolgen und die Möglichkeitender konservativen und operativen Therapie mit dem Zielder frühfunktionellen Behandlung verknüpfen.


Danksagung

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Die Autoren bedanken sich sehr herzlich bei Prof. Dr. HartmutSiebert, Schwäbisch-Hall, für die Mitarbeit am Manuskript.

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Interessenkonflikt
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Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
5112019; 14: 495–514

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CME-Fortbildung

Autorinnen/Autoren

Joachim Windolf

Univ.-Prof. Dr. med., Jahrgang 1960. Facharzt-qualifikationen für Chirurgie, Unfallchirurgie,Handchirurgie sowie Orthopädie und Unfallchi-rurgie. Tätig als Direktor der Klinik für Unfall-und Handchirurgie an der Heinrich-Heine-Uni-versität Düsseldorf. 2008–2016 Dekan der Me-

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dizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düssel-dorf. Seit 2008 Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaftfür Handchirurgie. Schwerpunkt: u.a. Handchirurgie.

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Simon Thelen

Priv.-Doz. Dr. med., Jahrgang 1980. Facharztfür Orthopädie und Unfallchirurgie, Zusatz-bezeichnungen Spezielle Unfallchirurgie/Hand-chirurgie. Tätig als Oberarzt an der der Klinikfür Unfall- und Handchirurgie an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf. 2015 Habilitation

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(Venia Legendi) für das Fach Orthopädie und Unfallchirurgie.Klinischer Schwerpunkt: Handchirurgie.
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Korrespondenzadresse

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Univ.-Prof. Dr. Joachim WindolfKlinik für Unfall- und HandchirurgieHeinrich-Heine-Universität DüsseldorfMoorenstraße 540225 Dü[email protected]
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Wissenschaftlich verantwortlichgemäß Zertifizierungsbestimmungen

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Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs-
bestimmungen für diesen Beitrag ist PD Dr. med. SimonThelen, Düsseldorf.


Literatur

[1] Windolf J, Rueger JM, Werber KD et al. Behandlung von Mittel-handfrakturen. Empfehlungen der Sektion Handchirurgie derDeutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie. Unfallchirurg2009; 112: 577–588

[2] Adams JE, Miller T, Rizzo M. The biomechanics of fixation tech-niques for hand fractures. Hand Clin 2013; 29: 493–500

[3] Diaz-Garcia R, Waljee JF. Current management of metacarpalfractures. Hand Clin 2013; 29: 507–518

[4] Cheah AE, Yao J. Hand fractures: indications, the tried and trueand new innovations. J Hand Surg Am 2016; 41: 712–722

[5] Meals C, Meals R. Hand fractures: a review of current treat-ment strategies. J Hand Surg Am 2013; 38: 1021–1031

[6] Jones NF, Jupiter JB, Lalonde DH. Common fractures and dislo-cations of the hand. Plast Reconstr Surg 2012; 130: 722e–736e

Bibliografie

ittelha

DOI https://doi.org/10.1055/a-0609-9878Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2019; 14: 495–514© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkISSN 1611-7859

ndfrakturen Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2019; 14: 495–514

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Punkte sammeln auf CME.thieme.de

, Windolf J. Finger- u

Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar.Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://eref.thieme.de/CXAU8RA.Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfeeine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantwortender Fragen!

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VNR 2760512019156640540

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Frage 1

Welche Aussage zur funktionellen Anatomie trifft nicht zu?A Bei Beugung des Fingers kommt es zur Anspannung des Sei-

tenbandapparates im Grundgelenk.B Bei Beugung des Fingers kommt es zur Entspannung des Sei-

tenbandapparates im Mittelgelenks.C Die Summe des Bewegungsausmaßes der Interphalangealge-

lenke liegt bei über 170°.D Am III. und IV. Fingerstrahl tragen die Karpometakarpalge-

lenke nur wenige Grade zum Bewegungsausmaß bei.E Die Fingerknochen sind von einem kräftigen Weichteilmantel

umschlossen.

Frage 2

Eine der folgenden Aussagen zu Frakturen der Finger- und Mit-telhandknochen ist falsch. Welche?A Rotationsabweichungen bei Frakturen der Mittelhand sind

von entscheidender Relevanz für die Wahl der Therapie.B Eine allgemein anerkannte und einheitlich verwendete Klassi-

fikation für Finger- und Mittelhandfrakturen gibt es nicht.C 50% entstehen die Frakturen im Rahmen eines Arbeitsunfalls.D Frakturen der Endgliedbasis sind häufig knöcherne Streck-

sehnenausrisse.E Nur mit K-Drähten kann bei Fingerfrakturen eine Übungssta-

bilität erreicht werden.

Frage 3

Welche Aussage trifft nicht zu? Röntgenaufnahmen im Bereichder Mittelhand und Finger …A sollten zum Ausschluss von Frakturen der Phalangen a.–p.

und in exakt seitlicher Projektion erfolgen.B sind im Mittelhandbereich in 3 Ebenen sinnvoll (a.–p., seitlich

und schräg).C sollten möglichst als Übersichtsaufnahme der gesamten

Hand erfolgen.D können eine exakte Beurteilung der Gelenke unmöglich ma-

chen, wenn sie im seitlichen Strahlengang von mehreren Fin-gern gleichzeitig durchgeführt werden.

E sind bei guter Qualität als alleinige Bildgebung zum Aus-schluss von Frakturen meist ausreichend.

nd Mittelhandfrakturen Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 201

Frage 4

Eine Schienenanlage in Intrinsic-Plus-Stellung…A weist eine Streckstellung der Metakarpophalangealgelenke

auf.B weist eine Beugestellung der proximalen Interphalangealge-

lenke von 30° auf.C sollte bei allen Frakturen der Mittelhandknochen durch-

geführt werden.D sollte bis zur vollständigen radiologischen Frakturkonsolidie-

rung belassen werden.E hilft, eine Schrumpfung der Seitenbänder zu verhindern.

Frage 5

Finger- und Mittelhandfrakturen werden nicht eingeteilt…A nach dem Ausmaß der Weichteilverletzung.B nach dem Typ.C nach der klassischen AO-Klassifikation.D nach der Lokalisation.E nach der Stabilität.

Frage 6

Knöcherne Ausrisse der Strecksehne an Langfingern …A stellen unabhängig von der Größe des Fragmentes eine OP-

Indikation dar.B können mit einer Schiene nach Stack für 4 Wochen therapiert

werden.C sollten bei konservativer Therapie unter radiologischer Kon-

trolle in der Stack-Schiene eine Fragmentadaptation aufwei-sen.

D können nach Kirschner-Draht-Osteosynthesen frühfunktio-nell nachbehandelt werden.

E müssen nach Schraubenosteosynthese ruhiggestellt werden.

▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite…

5139; 14: 495–514

CME-Fortbildung

Punkte sammeln auf CME.thieme.de

Fortsetzung…

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Frage 7

Nur eine der folgenden Aussagen zur Therapie von Finger- undMittelhandfrakturen ist korrekt. Welche?A Die innovativen, immer feineren Plattensysteme der letzten

Jahre konnten die in sie gesetzten euphorischen Erwartungenfür die Versorgung der Finger- und Mittelhandfrakturen vollerfüllen.

B Gelenknahe Frakturen haben die gleiche Prognose wieSchaftfrakturen.

C Implantate im Bereich der Hand müssen auf jeden Fall ent-fernt werden.

D Knöcherne Verletzungen der Phalangen und der Metakarpa-lia machen etwa 10% aller Frakturen aus.

E Oberstes Ziel in der Behandlung von Frakturen an den Pha-langen und Metakarpalia ist die möglichst rasche Schmerz-freiheit.

Frage 8

Welche Aussage über Osteosynthesen an den Phalangen trifftnicht zu?A K-Drähte sollten sich nicht auf Frakturebene kreuzen.B Platten werden vorzugsweise dorsal angebracht.C Plattenosteosynthesen führen häufig zu Verklebung des Seh-

nengleitgewebes.D K-Drähte dürfen nicht unter die Haut versenkt werden.E Mit einer Schraubenosteosynthese kann Übungsstabilität er-

zielt werden.

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Frage 9

Eine der Aussagen zur Therapie von Mittelhandfrakturen ist nichtrichtig. Welche?A Bei Frakturen des III. und IV. Strahls ist die Indikation zur kon-

servativen Therapie großzügiger als bei Frakturen der rah-menbildenden Strahlen II und V zu stellen.

B Unabhängig vom betroffenen Strahl sollten bei der antegra-den Markraumschienung mindestens 2 Kirschner-Drähte im-plantiert werden.

C Subkapitale Mittelhandfrakturen am V. Strahl werden auchals Boxer-Fraktur bezeichnet.

D Bei der Stabilisierung von Querfrakturen im Schaftbereich istdie Plattenosteosynthese das Verfahren der Wahl.

E Auch mit einer Plattenosteosynthese sollte, wenn immermöglich, eine Kompression des Frakturspalts erzielt werden.

Frage 10

Wodurch sind die Komplikationen der Therapie von Finger- undMittelhandfrakturen gekennzeichnet?A Pininfekte bei Verwendung eines Fixateur externe und Draht-

infekte bei K-Draht-Osteosynthesen sind gefürchtete Kompli-kationen, haben sie doch in der Vergangenheit des Öfterenzu Fingeramputationen geführt.

B Fixierte Rotations- und Achsabweichungen gehören per defi-nitionem zu den Spätkomplikationen.

C Die Ausbildung eines komplexen regionalen Schmerzsyn-droms ist im Hand- und Fingerbereich ausgeschlossen, dieseStrukturen sind zu klein.

D Die arthrogene Einsteifung der Fingergelenke geht meist miteinem irreversiblen Funktionsverlust einher.

E Pseudarthrosen nach Schaftfrakturen sind leider eine ge-fürchtete und recht häufige Spätkomplikation.

er- und Mittelhandfrakturen Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2019; 14: 495–514

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