Fliedner Auditorium ADHS bei Erwachsenen · § ADHS-SB* (DSM-IV, dimensional + kategorial) §...

Fliedner Auditorium

ADHS bei Erwachsenen Fliedner Klinik Stuttgart

7. März 2018

Marc-Andreas Edel

Fliedner Klinik Gevelsberg


§  Kessler et al. 2006 (N = 3199): 4,4%

§  3,2% bei Frauen, 5,4% bei Männern §  18 – 24 Jahre: 4,5% §  25 – 34 Jahre: 3,8%

§  De Graaf et al. 2008 (N = 7075 Beschäftigte in 10

Ländern): 3,5% §  2,5% bei Frauen, 4,2% bei Männern §  18 – 29 Jahre: 3,8% §  30 – 44 Jahre: 3,2%

§  De Zwaan et al. 2011 (N = 1655): 4,7% §  4,8% bei Frauen, 4,6% bei Männern §  18 – 24 Jahre: 9,8% §  25 – 34 Jahre: 3,9% §  35 – 44 Jahre: 4,6%

ADHS bei Erwachsenen ist sehr häufig

Geschätzte epidemiologische

Prävalenz bei Erwachsenen

insgesamt: Mindestens 2–3 %


Ergeben sich durch:

§  ADHS-Kernsymptomatik: Unaufmerksamkeit, Unruhe und Impulsivität (nach DSM-IV/5)

§  emotionale Dysregulation (Wender-Kriterien: zusätzlich „hitziges Temperament“, „emotionale Stressempfindlichkeit“ und „Stimmungsschwankungen“)

§  negative Bindungserfahrungen – problematisches Beziehungsverhalten

§  Motivations-Dysfunktion

§  Zunehmende Komorbidität (Angst-, affektive, Persönlichkeits- und

substanzbezogene Störungen)

Psychosoziale Probleme und Beeinträchtigung


§  Unaufmerksamkeit §  Die Mehrzahl männlicher Jugendlicher mit ADHS behält Störungen der

Exekutivfunktionen (EF) bis ins junge Erwachsenenalter (Biederman et al. 2007)

§  Je ausgeprägter Störungen der EF in der Kindheit und Jugend bei Mädchen mit

ADHS, umso wahrscheinlicher sind Ausbildungsprobleme im jungen

Erwachsenenalter (Babinski et al. 2011; Miller et al. 2012)

§  Hyperaktivität

§  „Symptom-Shift“ (Nachlassen/Unterdrücken von Hyperaktivität) für das subjektive

Erleben und die Beeinträchtigung nicht bedeutsam: Je weniger motorische

Hyperaktivität, umso mehr innere Unruhe (diverse Studien)

Psychosoziale Probleme und Beeinträchtigung durch

ADHS-Kernsymptomatik (DSM-IV/5)


§  Impulsivität §  Mehr verbale und körperliche Aggressivität gegenüber Partnerinnen bei jungen

Männern mit ADHS (Pittsburgh ADHD Longitudinal Study [PALS]; Wymbs et al. 2012)

§  Mehr Konflikte mit ihren Müttern und weniger feste Partnerschaften bei jungen

Frauen mit ADHS (Babinski et al. 2011)

§  Mehr flüchtige Beziehungen und frühe bzw. ungewollte Schwangerschaften bei

weiblichen Patienten mit ADHS gegenüber Nicht-Betroffenen (diverse Studien)


ADHS-Kernsymptomatik (DSM-IV/5)


§  Im Wender-Reimherr-Interview erfasst durch die Domänen: §  Affective lability („affektive Instabilität“)

§  (Hot) temper

§  Emotional overreactivity

§  Ist bei ADHS über die Lebensspanne vorhanden und trägt maßgeblich zur Beeinträchtigung bei*

§  Resultiert vermutlich primär aus Defiziten, Aufmerksamkeit auf emotionale Stimuli zu richten bzw. emotionale Stimuli zu erkennen (impliziert Dysfunktionen in kortiko-limbischen Netzwerken: VS–Amygdala–MPFC)*

Ø  Zu wenig (kognitive) Top-Down-Kontrolle, zu viel (emotionale/impulsive) Bottom-up-Aktivität

§  Hängt vermutlich ebenfalls stark von Bindungsprägungen und Bindungs-Modi ab (Edel et al. 2010a+b, Edel et al. 2015)

* Shaw et al. 2014


Emotionale Dysregulation


§  Bindungsstörungen häufig bei adulter ADHS (N = 84; Koemans et al. 2012):

§  Nur 18% vs. 60% (in epidemiologischen Stichproben) sicher gebunden

§  Unsicher: 44,4% fearful, 27,2% preoccupied, 9,9% dismissive

§  Psychosoziale Probleme besonders bei ängstlich-verstricktem Bindungsstil

§  In ADHS-Gruppe Selbstwahrnehmung geringer, Fremdwahrnehmung stärker

§  Bindungsstörungen im Erwachsenenalter und elterliches Erziehungsverhalten (Edel et al. 2010; N = 73)

§  Erinnertes Erleben mütterlicher ‚emotionale Wärme‘ mit sicherer Bindung assoziiert

§  Erinnertes Erleben mütterlicher ‚Zurückweisung und Bestrafung‘ korrelierte negativ mit sicherer Bindung

§  Mütterliche ‚Kontrolle und Überprotektion‘ mit unsicher-abhängigem Bindungsstil assoziiert


Negative Bindungserfahrungen – Bindungsstörungen


Ausgeprägte „Belohnungsdysfunktion“ über die Lebensspanne (diverse Studien; u. a. Sonuga-Barke: Reinforcement Disorder?)

§  Delay Aversion, Delay Discounting (neuropsychologische und fMRT-Studien)

§  Neigung zu überschwelligen Belohnungsreizen (Novelty Seeking, Drogensuche-

Verhalten) – dadurch beeinträchtigtes Lernen (auf die explizite Verarbeitung kleiner Belohnungseffekte angewiesen)

§  Klinische Beobachtung und Hypothese: Mischtyp-ADHS eher „Verstärkungs-Inkonsistenz“/Liking-Verarbeitung, vorwiegend unaufmerksamer Typ eher „basales Verstärkungs-Defizit“/Wanting-Verarbeitung?


Motivations-Dysfunktion

Edel et al. 2013


§  „Big Four“ (affektive, Angst-, Persönlichkeits- und substanzbezogene Störungen – „untauglicher Selbstbehandlungsversuch“)

§  Komorbiditätsrate steigt über die Lebensspanne, unabhängig vom Geschlecht (Hechtman 2011)

§  Mädchen mit ADHS haben höheres Risiko für spätere Depressionen – mit früherem Beginn, stärkerer Beeinträchtigung/Suizidalität und längerer Dauer (Biederman et al. 2008)

§  Komorbide Angst- und depressive Störungen für geringere Lebensqualität im jungen Erwachsenenalter entscheidend (Yang et al. 2013)


Im Erwachsenenalter zunehmende Komorbidität


§  Stark erhöhte Häufigkeit von Unfällen aller Art bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS durch Aufmerksamkeitsstörungen (Grützmacher 2001; Klein 2006)

§  Unfallrisiko bei Erwachsenen mit ADHS gegenüber Nicht-Betroffenen auf das 1,7-fache erhöht (Fall-Kontroll-Studie mit 1300 mit ADHS vs. 1300 Nicht-Betroffene aus > 100.000 Beschäftigten einer staatlichen Handwerks-Firma; Swensen et al. 2004)

§  Überdurchschnittliche Zahl schwerer Verkehrsunfälle durch Personen mit ADHS (Barkley et al. 1993; Barkley et al. 1996; Wender 1995)

§  Hinweise auf verbessertes Fahrverhalten (Sobanski et al. 2008; Verster et al.

2008) und weniger Verkehrsunfälle (Chang et al. 2014) unter MPH-Therapie bei ADHS

Besondere Probleme

Unfälle


§  Häufigerer Wechsel der Arbeitsstelle (5,4 vs. 3,4 in 10 Jahren) und geringere Beschäftigungs-Quote (52% vs. 72%) bei ADHS (500 mit ADHS vs.

500 Nicht-Betroffene; Faraone & Biederman 2004)

§  Untersuchung bei einem großen Hersteller (mehrere Tausend Beschäftigte;

Kessler et al. 2009):

Betroffene mit ADHS:

§  Ca. 5% Verringerung der Arbeitsleistung

§  2,1-faches rel. Risiko für AU

§  2,0-faches rel. Risiko für Arbeitsunfälle

§  > 4000 $ Kosten pro Jahr durch Verringerung/Ausfall von Arbeitsleistung pro Person

Besondere Probleme

Beruf


1.  ADHS in der Kindheit? §  Wender-Utah-Rating-Scale* (WURS-k)

§  Kommentare in Grundschulzeugnissen

§  DSM-IV-Elternbogen

2.  Aktuelle ADHS? §  ADHS-SB* (DSM-IV, dimensional + kategorial)

§  ADHS-DC* (DSM-IV, kategorial)

§  Wender-Reimherr-Interview* (WRI)

§  Biografisches Interview, DD, Komorbidität (SKID-I/II)

3.  Ergänzend computergestützte Aufmerksamkeitsdiagnostik (Wiener Testsystem, Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung/TAP)

4.  Evtl. EEG, neurologische Untersuchung

* HASE, Rösler et al. 2008

Diagnostik

Ausführliche Diagnostik


1.  ADHS-spezifische, psychiatrische und allgemeine Anamnese einschließlich biografischem Interview; Ausgabe der Fragebogen – ca. 40 min. [EBM 21214+21220x3; GOÄ 801+806+860]

2.  Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung/TAP nach Zimmermann & Fimm – ca. 60 min. (Hilfskraft) [EBM 35601x14; GOÄ 856]

3.  Entgegennehmen der Fragebogen (vollständig?), ADHS-spezifisches Interview (Wender-Reimherr-Interview), Auswertung der Fragebogen – insgesamt ca. 40 min. [EBM 21220x3+35600x10; GOÄ 806x2+857]

4.  Besprechung der Ergebnisse, Bericht wird erstellt und Pat. mitgegeben, außerdem Handouts überwiegend per Email (ca. 60 min.) [EBM 21220x6; GOÄ 806x3+75]

Diagnostik

Ablauf und Abrechnung der Diagnostik in der Psychiatrischen Institutsambulanz der Fliedner Klinik Gevelsberg


§  Kostenlos über Außendienst-MA der Firma MEDICE

§  In Papierform und digital

§  Zeitökonomisch

§  Valide

§  DVD als Tutorial

Diagnostik

Kurz-Diagnostik mit der Integrierten Diagnostik für ADHS in revidierter Fassung (IDA-R nach DSM-5)


Diagnostik

Kommentare in Grundschulzeugnissen


§  Keine gravierenden Änderungen

§  Ab 17. LJ mind. 5 Unaufmerksamkeits- und/oder

Hyperaktivitäts-/Impulsivitätssymptome ausreichend

§  Beginn der Symptomatik vor 12. (statt vor 7.) LJ

§  “Elaborations” (Symptom-Beispiele für das Jugend- und Erwachsenenalter)

§  “Presentations” statt Subtypen (Mischbild kann bspw. später zum

vorwiegend unaufmerksamen Bild werden)

Exkurs DSM-5


§  Flexibilität

§  Energie, Tatkraft, Durchsetzungsfähigkeit

§  Begeisterungsfähigkeit, Fähigkeit andere zu motivieren

§  Neugier, Experimentierfreude

§  Spontanität, Kreativität, Humor, Witz ...

Therapie

Ressourcen-orientiert

... entsprechend des schematherapeutischen „Modus des fröhlichen Kindes“

Foto: Peter Graaf


Therapie

Ressourcen-orientiert


§  Psychoedukation

§  Pharmakotherapie

§  Psychotherapie (störungsspezifisch, evidenzbasiert)

§  Weitere Therapien (Coaching, Neurofeedback)

§  Ergänzende Maßnahmen (angenehme Aktivitäten/Hobbies/kreative

Betätigung, Sport/Bewegung, regelmäßiger Schlaf-Wachrhythmus, richtiges Maß an Sozialkontakten; Selbsthilfegruppe)

Aktuelle Fachinformationen zur Pharmakotherapie:

„Im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie“ (Medikinet adult®, Ritalin Adult®);„Als Teil eines umfassenden Behandlungsprogramms“ (Strattera®)

Therapie

Kombinierte Therapie


Selbsthilfe


1.  Psychoedukation + Pharmakotherapie

§  Commitment, Adhärenz

§  Symptomreduktion (Depression, Angst, ADHS)

2.  Bei Erreichen einer stabilen Erhaltungsmedikation: Coaching / Neurofeedback / Psychotherapie

§  Weitere Symptomreduktion

§  Ressourcenaktivierung

§  Akzeptanz, Bewältigung restlicher ADHS-Symptome

Therapie

Gestuft-kombinierte Behandlung

Coaching / Neurofeedback / Psychotherapie

Psychoedukation + Pharmakotherapie


Therapie

Psychoedukation

§  Information, Beratung, Anleitung

§  Grundlage für Pharmakotherapie etc.

§  Verständnis für die Rationale des gestuft-

komplementären Vorgehens

§  Therapeutisches Bündnis: Commitment,

Adhärenz

§  Stärkung des Selbstwertgefühls und der

Selbstwirksamkeitserwartung


Therapie

Psychoedukation

Psychoedukation, auch per Email


§  2 (retardierte) MPH-Präparate zugelassen: Medikinet adult® und Ritalin Adult® (seit 2011; mittlere bis hohe Effektstärken; Medikament der ersten Wahl)

§  Kontraindikation bei substanzbezogenen Abhängigkeits-Syndromen (Cannabis- und Alkoholabhängigkeit relativ gut zu handhaben, Opiat-, Amphetamin- und Kokainabhängigkeit problematischer – Kooperation mit Suchthilfesystem essentiell)

§  Kontraindikation bei Borderline-Persönlichkeitsstörung (Borderline-Screening per SKID-II-FB+I oder IDCL-Bogen unerlässlich; evtl. Atomoxetin/Bupropion als Alternative)

§  Kombination mit SSRI v. a. wg. QT-Verlängerung problematisch

§  Cave bei majorer Depression – depressiogenes Potential von MPH (meistens mehrwöchige Vorbehandlung mit einem Antidepressivum wie Agomelatin oder Tianeptin nötig)

Therapie

Pharmakotherapie: Methylphenidat


§  Strattera® (seit 2013; mittlere Effektstärken)

§  Wirkung baut sich über Wochen auf; nachhaltigere Effekte nach Absetzten als bei MPH (auch durch neuroplastische Effekte?)*

§  Bei Kontraindikation gegen MPH, mangelnder Verträglichkeit und/oder komorbider Depression, Angststörung, Suchterkrankung oder Borderline-PS

§  Kombination mit MPH, SSRI v. a. wg. QT-Verlängerung problematisch è unauffälliges Basis-EKG + EKG-Kontrollen im Verlauf

§  (Niedrig dosiert) in Kombination mit MPH bei starker emotionaler Dysregulation und/oder Desorganisiertheit (EKG- und RR-Kontrollen – Männer!)

Therapie

Pharmakotherapie: Atomoxetin

* Buitelaar et al. 2015


§  Professionell begleitetes (manualisiertes) Training

§  Setzt psychosoziale Stabilität/Symptomreduktion voraus (nach Symptomreduktion durch Pharmakotherapie und Psychoedukation)

§  Wird meist an Ergotherapeuten oder Selbsthilfegruppen delegiert

Therapie

Coaching

§  Information über Störung und Therapie

§  Selbstbild und Selbstwert §  Organisation im Alltag/

Selbstwirksamkeit §  Stressmanagement §  Stimmungsregulation und

Impulskontrolle §  Selbstmodifikation

(Problemverhalten)

§  Instruktionen für Einzelbegleitung, Patientengruppen (10 Sitzungen) und Angehörigengruppen (9 Sitzungen)

§  Handouts/Materialien für Patienten


§  Primär VT-Verfahren erforscht und angewendet (Lösungs- und Bewältigungsperspektive zentral)

§  Setzt psychosoziale Stabilität/Symptomreduktion voraus (durch Pharmakotherapie und Psychoedukation)

§  Wird meist an niedergelassene Psychotherapeuten delegiert

Therapie

Psychotherapie – auf dem Boden einer Pharmakotherapie

ADHS-Patienten sind meistens bzgl. ihrer Grundbedürfnisse (nach Grawe) massiv gestört

§  Emotionale Bindung und positive Beziehungen §  Schutz und Stärkung des Selbstwerts §  Kontrolle und Orientierung (Selbstwirksamkeit)

§  Freude und Lust bzw. Unlustvermeidung

„Psychotherapie auf dem Boden einer suffizienten Pharmakotherapie“:

§  Multizentrische vierarmige Studie (COMPAS)

§  Die Gruppen mit MPH waren signifikant besser

§  Gruppen-PT war PE nicht überlegen

Aus der COMPAS-Studie (Philipsen et al., JAMA Psychiatry, 2015)


Therapie

Einzel-Verhaltenstherapie (KVT)

Safren et al. 2005

§  Modul 1 (5 Sitzungen): Organisation und Planung

§  Modul 2 (2 Sitzungen): Umgang mit Ablenkbarkeit

§  Modul 3 (4 Sitzungen): Kognitive Umstrukturierung und funktionales Denken

§  Modul 4 (3 Sitzungen): Emotionsregulation

§  Optionale Sitzgn.: Vermeidungsverhalten/Prokrastination, Rückfallprävention,

Psychoedukation von Angehörigen bzw. Partnern


Therapie

Gruppen-Verhaltenstherapie

Hesslinger et al. 2004 §  An der Dialektisch-behavioralen Therapie (DBT) orientiert

§  13 Sitzungen

§  Informations- und Arbeitsblätter für Patienten

Schwerpunkte des Buches:

§  Achtsamkeit §  Chaos und Kontrolle §  Problemverhalten und

Verhaltensanalyse §  Gefühlsregulation §  Depression und Medikamente bei ADHS §  Impulskontrolle und Handlungsplanung §  Stress §  Beziehungen und Selbstachtung


Therapie

Dritte-Welle-Verfahren der Verhaltenstherapie

§  Achtsamkeits-basierte Verfahren

§  Schematherapie

D a n k e f ü r I h r I n t e r e s s e !

Fliedner Auditorium ADHS bei Erwachsenen · § ADHS-SB* (DSM-IV, dimensional + kategorial) §...

Documents

Transcript of Fliedner Auditorium ADHS bei Erwachsenen · § ADHS-SB* (DSM-IV, dimensional + kategorial) §...