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Wirksame Bildungsinvestitionen

Folgen unzureichender Bildung für die Gesundheit

Andreas Mielck, Markus Lüngen, Martin Siegel, Katharina Korber

3

Inhalt

Vorwort 4

1 Einleitung 6

2 ModellzumZusammenhangzwischenBildungundGesundheit 10

3 StandderempirischenForschungzumZusammenhangzwischenBildung 13

undGesundheit

3.1 Morbidität,MortalitätundLebensqualität 13

3.2 GesundheitsrelevanteVerhaltensweisenundLebensverhältnisse 14

3.3 ZusammenhängemitweiterenIndikatorendessozialenStatus 17

3.4 Fazit 17

4 EmpirischeAnalysezumZusammenhangzwischenunzureichenderBildung 18

undGesundheitsrisiko

4.1 VorstellungderDaten 19

4.2 Variablen 22

4.3 ZusammenhangzwischenunzureichenderBildungundMorbidität 23

bzw.Gesundheitsverhalten–DarstellungderKrankheitshäufigkeiten

4.4 ZusammenhangzwischenunzureichenderBildungundMorbidität 26

bzw.Gesundheitsverhalten–multivariateAnalyse

5 ErgebnisseundSchlussfolgerungen 31

Literatur 33

ÜberdieAutoren 36

Impressum 37

Wirksame Bildungsinvestitionen

Folgen unzureichender Bildung für die Gesundheit

Andreas Mielck, Markus Lüngen, Martin Siegel, Katharina Korber

4

Vorwort

MenschenmitniedrigererBildungsindzumeistkränkerundsterbendeutlichfrüheralsMenschen

mithöheremBildungsstand.DiesesPhänomen,inderForschungmitdemBegriff„sozialeUngleich-

heit“beschrieben,istGegenstanddervorliegendenStudie.DiedifferenziertenAnalysenuntersuchen

denspezifischenEffektvonBildungaufGesundheit.Siezeigen,dassPersonenohneAusbildungs-

abschlusshäufigeralsandererauchenundsichwenigerbewegen..DasiezudeminderRegelnur

eingeringesEinkommenerzielenodergarvonArbeitslosigkeitbetroffensind,verstärkensichdie

Effekteauf ihreGesundheitnoch: IhrRisiko,vonklassischenVolkskrankheitenwieDiabetesoder

Herzkreislauf-ErkrankungenbetroffenzuseinoderunterAdipositaszuleiden,istdeutlicherhöht.

EinAusbildungsabschlussentscheidetmaßgeblichüberTeilhabechanceninunsererGesellschaft.

JedesJahrstarteninDeutschlandaber150.000jungeMenschenohneeinenAusbildungsabschluss

insBerufsleben–unterden24-bis35-Jährigengiltdassomitfür1,5MillionenMenschen.Über

einViertelvonihnenverfügtzwarübereinenRealschulabschlussundhättesicherlichdieVoraus-

setzung füreineAusbildungmitgebracht.OhneAusbildungsabschlussaberhabendiese jungen

MenschenihrLebenlangSchwierigkeitenbeiderJobsuche,sindhäufigervonArbeitslosigkeitoder

geringfügigerBeschäftigungbetroffenundmüssenoftmiteinemgeringenEinkommenzurecht-

kommen.DaswirktsichauchaufweitereBereicheihresLebensaus:Werwenigerverdient,wohnt

meistinViertelnmitwenigerGrünflächen,Sport-undFreizeitmöglichkeiten.GesundesEssen,Ver-

einsmitgliedschaften,Sportausrüstung,medizinischeZusatzleistungen–alldieseDingesindmit

einemniedrigenEinkommenunvereinbar.Hinzukommtbeidenunzureichendgebildetenjungen

MenschenoftnochmangelndesWissenübereinengesundenLebensstil.Esistdahernichtverwun-

derlich,dassPersonenmitgeringerBildungauchhäufigervonKrankheitenbetroffensindundeine

geringereLebenserwartunghabenalsPersonenmithöhererBildung.

ZieldervorliegendenStudiewaresursprünglich,kausaleZusammenhängezwischenfehlenderBil-

dungundGesundheitaufzudeckenunddaraufaufbauendFolgekostenunzureichenderBildungfür

unserGesundheitssystemzuberechnen.Essolltedafürsensibilisiertwerden,dassSparenander

Bildungteuerist–nichtnurwiebereitsvonfrüherenStudienderBertelsmannStiftungbewiesen

mitBlickaufdieBelastungderöffentlichenHaushalte,dieFolgendurchhöhereKriminalitätoder

entgangenesWirtschaftswachstum,sondernebenauchimGesundheitswesen.Voneinersolchen

Berechnungbzw.KostenschätzungmusstenwirallerdingsAbstandnehmen.FehlendeDaten,lange

ZeitverzögerungenbeimAuftretenderEffektesowieschwervergleichbarebiografischeBildungs-

undLebensverläufesinddieentscheidendenHürden,dienichtüberwundenwerdenkonnten.Dar-

aufwirdinderStudieausführlicheingegangen.

DochauchwennhierkeinekonkretenBeträgealsBeleggeliefertwerdenkonnten,dasssichInves-

titioneninfaireBildungschancenmittel-bislangfristigdurchgeringereAusgabenimGesundheits-

wesenrechnen,soliefertdieStudiedennochHinweise,woMaßnahmenzurPräventionundGesund-

heitsförderungansetzensollten–nämlichbeidenLebensverhältnissenvonKindern,Jugendlichen

Vorwort

5

Vorwort

und jungen Erwachsenen. Die Gesundheitspolitik versucht derzeit stark, über Programme und

Maßnahmen das individuelle Gesundheitsverhalten zu verändern. Dieses Ziel sowie einzelne

MaßnahmensindmitSicherheitauchsinnvollundderGesundheitdienlich.DieserAnsatzblendet

allerdingsaus,dassgesundheitsrelevanteVerhaltensweisenganzmaßgeblichdurchdieLebensver-

hältnissegeprägtwerden.Vielmehrwirdunterstellt, dassdas individuelleGesundheitsverhalten

weitgehendfreigewähltundverändertwerdenkann.AberfehlendeGrünflächeninderWohnumge-

bungerschwerensportlicheAktivitätendeutlichundeinniedrigesEinkommenmachteinegesunde

Ernährungungleichschwieriger.WirksamePrävention,dieindividuelleVerhaltensweisenbeeinflus-

senwill,müsstedaherzuallererstbeidenindividuellenLebensverhältnissenansetzen.

Lebensverhältnissekönnenmaßgeblichdadurchverbessertwerden,dassjungeMenscheneinePer-

spektiveaufechteunddauerhafteTeilhabeamArbeitsmarktundanderGesellschafterhalten.Jeder

JugendlichemussdieChanceaufeineberuflicheQualifikationerhalten.Daserfordertkonsequente

VeränderungenimgesamtenBildungssystemundeinebesondereFörderungundUnterstützungder

Kinder,diewirheuteimBildungssystemzurücklassen.AngefangenbeigutenKrippenundKitas

überinklusive(Ganztags-)SchulenbishineininsBerufsbildungssystem–überallmüssendieKinder

undJugendlichenimMittelpunktstehen,bestmöglich individuellgefördertundbegleitetwerden.

EinefaireRessourcensteuerungsichertdabei,dassmehrMitteldorthinfließen,wodieProbleme

amgrößtensind–alsoinsbesondereinBildungsinstitutioneninsozialenBrennpunkten.Bisherige

ProblemebeimÜbergangvonderSchuleineineAusbildungkönnenbeseitigtwerden,wennsichder

MaßnahmendschungelimsogenanntenÜbergangssystemlichtet.Jugendliche,dienochnichtfitfür

dieAusbildungsind,benötigeneineindividuelleBegleitungmitaufeinanderaufbauendenMaßnah-

men,dieihneneineklareundverbindlichePerspektiveaufeineanschließendeAusbildungeröffnen.

Ausbildungswilligeund-fähigeJugendlichebraucheneineGarantieaufeinenAusbildungsplatz.

PräventionindiesemweitgedachtenSinnegehtdamitdeutlichüberklassischegesundheitspoliti-

scheMaßnahmenhinaus.BildungspolitikistzugleichauchGesundheitspolitik–dasbestätigtdie

vorliegendeStudieeinmalmehr.DieseErkenntnissolltepolitischenEntscheidungsträgerneinen

weiterenAnreizliefern,dasAusmaßunzureichenderBildungdurchwirksamePräventionspolitik

entschiedenzureduzieren.

Dr. Jörg Dräger,

Mitglied des Vorstands

der Bertelsmann Stiftung

Anette Stein,

Programmdirektorin

Wirksame

Bildungsinvestitionen

6

1 Einleitung

Personenmitgeringerschulischerund/oderberuflicherBildungsindhäufigervonKrankheitbetrof-

fenalsPersonenmithöhererBildung.AuchdieMortalität istbei ihnenbesondershoch.Sohaben

45-JährigeMännermitAbituroderFachabiturimDurchschnitteineum5,3JahrehöhereLebenser-

wartungalsgleichaltrigeMännermitHauptschulabschlussoderohneSchulabschluss(Lampertu.a.

2011:252). InderwissenschaftlichenDiskussionsinddieseZusammenhängemehrfachempirisch

belegtworden.SiewerdenunterdemBegriff„gesundheitlicheUngleichheit“diskutiert.DochdasAus-

maßderUngleichheithängtauchvonFaktorenwieAlter,GeschlechtundspezifischerErkrankungab.

BeieinigenErkrankungenwirdsogareinumgekehrterZusammenhanggefunden,d.h.hiererkran-

kenhöhergebildeteMenschenhäufiger(z.B.beiAllergien).Insgesamtgesehenzeigtdievorliegende

Forschungslageaberdeutlich,dassMorbiditätundMortalitätbeiPersonenmitniedrigemsozialem

Status(z.B.mitgeringerBildungund/oderniedrigemEinkommen)zumeistbesondershochsind.

AuchinDeutschlandwirddiesegesundheitlicheUngleichheitimmermehralszentralesgesund-

heitspolitischesProblemwahrgenommen.ZahlreichePublikationenkonnteneinegesundheitliche

BenachteiligungvonMenschenmitniedrigemsozialenStatusnachweisen,nichtnurbeigesund-

heitlichenRisikofaktoren(z.B.Rauchen,Übergewicht)undbeiden„Volkskrankheiten“(z.B.Dia-

betesMellitus,Herzkreislauf-Erkrankungen), sondernauchbeiLebensqualitätund -erwartung.

BisheristesjedocherstinAnsätzengelungen,dieseUngleichheitenzuerklären.FürdiePlanung

gezielter Interventionsmaßnahmen zur Verringerung der Ungleichheiten wäre dies aber sehr

wichtig–dochvondiesemZielsindwirnochweitentfernt.

Die ursprüngliche Intention unserer Arbeit war es, an diesem Punkt anzusetzen: Der Zusam-

menhang zwischen unzureichendenBildungschancenundgesundheitlicherUngleichheit sollte

näheruntersuchtunddaraufaufbauendsolltendieFolgekostenunzureichenderBildungfürdie

GesellschaftimBereichGesundheitberechnetwerden.DieStudieentstandimRahmendesPro-

jektes „Folgekosten unzureichender Bildung“ der Bertelsmann Stiftung. Ansatzpunkt unserer

ForschungwardieAnnahme,dassdieerhöhteMorbiditätvonunzureichendgebildetenPersonen

miterheblichenMehrausgabenimGesundheitsbereichverbundenist.WennesimRahmenbil-

dungspolitischerReformengelingenwürde,dieunzureichendeBildunginDeutschlanddeutlich

zureduzieren,solltediesdanndazuführen,dassmehrMenscheneingesundesLebenmithöherer

LebensqualitätvorsichhabenundFolgekostenimGesundheitsbereicheingespartwerdenkönn-

ten.AlsunzureichendgebildethabenwirinunsererStudiejungeErwachsenedefiniert,denenes

nichtgelungenist,eineBerufsausbildungabzuschließenoderdasAbiturzumachen.DieseDefi-

nitionwurdegewählt,daderAbschlusseinerBerufsausbildungbzw.dasAbiturinDeutschland

dieVoraussetzungdafürbildet,dassjungenMenschendauerhafteineIntegrationindenArbeits-

marktgelingenkann(Funckeu.a.2010).OhneBerufsausbildungisthingegendasArbeitslosig-

keitsrisikodeutlicherhöht,eskönnenzumeistnurgeringeErwerbseinkommenerzieltwerden,so

dassimmerwiederdieAbhängigkeitvonsozialenTransfersdroht.AuchdieTeilhabechancenam

sozialenundgesellschaftlichenLebensinddamitdeutlicheingeschränkt.

Einleitung

7

Einleitung

WährendesinanderengesellschaftlichenTeilbereichengelungenist,Folgekostenunzureichender

Bildungzuberechnen(siehedieStudienvonWößmannundPiopiunik2009,EntorfundSieger

2010sowieAllmendingeru.a.2011),hatsichdiesesVorhabenimBereichGesundheitalsdeutlich

schwierigererwiesen.DashatmehrereGründe:

ErstensistesmitdenderzeitinDeutschlandverfügbarenDatenschwierig,denZusammenhang

zwischenBildungundGesundheitdetailliert zuuntersuchenodergareineUrsache-Wirkungs-

Beziehungherzustellen.DieEffekteunzureichenderBildungaufLebensstilundGesundheiteines

Menschenzeigensichnichtvonheuteaufmorgen–oftliegenJahrzehntezwischendem(Nicht-)

ErreicheneinesSchul-oderAusbildungsabschlussesunddemdarausresultierendenGesundheits-

verhaltenbzw.denresultierendenLebensumständeneinerseitsundderErkrankungandererseits

(siehehierzubeispielweiseSassi2010,Foresight2007).Nicht jedePersonmitunzureichender

BildungführteinenungesundenLebensstil,nichtjedePersonmiteinemungesundenLebensstil

erkrankt,undnicht jedeerkranktePersonverursacht inüberschaubarenZeiträumennennens-

werteZusatzkostenimGesundheitswesen.

EinenPaneldatensatz,derPersonenvonihrerSchul-oderAusbildungslaufbahnbisinshoheAlter

begleitetundDatenzuBildung,ArbeitsmarktteilhabeundGesundheitliefert,gibtesinDeutsch-

landnicht.Verwendetman,wieinunseremFall,Querschnittsdaten,somussmansichübermögli-

cheVerzerrungenimKlarensein:DieimDatensatzenthaltenenjungenMenschenwerden,wenn

überhaupt,erstinvielenJahrendieFolgenihresderzeitigenBildungs-undGesundheitsverhaltens

spüren. Die bereits erkrankten älteren Menschen wiederum entstammen einer Generation, in

derBildungsabschlüsseeinenganzanderenStellenwerthattenalsheute.Währendvoreinigen

JahrzehntenderHaupt-bzw.VolksschulabschlussdieRegelwarunddaherfüreineTeilhabeam

Arbeitsmarktausreichte,isterheuteeherdieAusnahmeundbietetfürsichgenommendeutlich

geringereChancenaufeinensicherenundausreichendbezahltenJob.InwieweitsomitPersonen

derheutigenGeneration„60+mitVolksschulabschluss“nochmiteinerzukünftigenGeneration

„60+“vergleichbarist,diegegenwärtigeinealsunzureichenddefinierteBildungskarrieredurch-

läuft, muss deutlich in Zweifel gezogen werden. In dem uns vorliegenden Datensatz ergeben

sich zusätzlich zu den bereits erwähnten Schwierigkeiten dahingehend Probleme, dass in der

StichprobePersonenohneAusbildungsabschlussbzw.Abiturunterrepräsentiertsindundsichfast

ausschließlichaufdieälterenGenerationenkonzentrieren.

Zweitens scheitert eine Folgekostenberechnung daran, dass es derzeit für Deutschland nicht

möglich ist, einem Zusammenhang zwischen unzureichender Bildung und dem Auftreten von

Gesundheitsrisiken bzw. Erkrankungen die Folgekosten zuzuordnen. Zum einen gibt es hier

offenbar zwei wissenschaftliche Diskussionsstränge, die sich kaum gegenseitig berühren: Die

SozialepidemiologenkonzentrierensichaufArtundAusmaßdergesundheitlichenUngleichheit,

und die Gesundheitsökonomen auf Kosten und Nutzen der gesundheitlichen Versorgung. For-

schungsansätze,diebeideSträngeverbinden,liegenbisherkaumvor–hierbestehtdringender

Forschungsbedarf.Zumanderenbeträgt–wiebereitserwähnt–derZeitabstandzwischendem

8

AuftretendesRisikofaktors,demBeginnderErkrankungunddemAnfallenmöglicherFolgekosten

häufigmehrereJahrzehnte.AusdiesenGründenkönnenaufderGrundlageheutevorliegender

DatenkaumFolgekostenunzureichenderBildungfürdenBereichGesundheitberechnetwerden.

Um trotzallerobengenanntenSchwierigkeitendennochzumindesteinegrobeSchätzungvon

KostenimGesundheitssystemaufgrundunzureichenderBildungvornehmenzukönnen,erschien

esaufdenerstenBlicksinnvoll,beiderKrankheitselbstanzusetzen.DieIdeewar,dieBerechnung

aufAngabenzurKrankheitshäufigkeitproBildungsgruppeundzudenGesundheitsausgabenpro

Patientzustützen.DabeisolltendieGesundheitsausgabenproPatientnachMöglichkeitgetrennt

für jede Bildungsgruppe vorliegen. Nach eingehender Literaturrecherche und Datenanalyse

erwiessichjedochauchdiesesVorgehenalsnichttragfähig(nähereszurLiteraturrecherchefindet

sichinMielcketal.2012).EsfehlenDaten,diedetailliertdenZusammenhangzwischenBildung

undGesundheitsverhaltensowieErkrankungenund ihreBehandlungenbeleuchten.Aberauch

AngabenzudenKostenbzw.GesundheitsausgabenbeibestimmtenErkrankungenliegennursehr

bruchstückhaftvor.ZudemkönnenFolgekosteninganzunterschiedlichenBereichendesGesund-

heitswesensanfallen,z.B.inderKranken-undPflegeversicherungoderalsdirekteMehrausgaben

beidenPatientenselbst.AuchdieKomplexitätderFinanzströmeimGesundheitswesenmachteine

exakteZuordnungeinzelnerKostenanteileoffenbarnahezuunmöglich.EinenachBildungsgrup-

pendifferenzierteBetrachtungvonGesundheitsausgabenistunseresWissenskaumvorhanden.

DaherhabenwirvondemursprünglichenZielderStudie,FolgekostenunzureichenderBildungim

Gesundheitsbereichzuberechnenbzw.zumindestabzuschätzen,Abstandnehmenmüssen.Daes

unsdennochwichtigwar,zuzeigen,dass„unzureichendeBildung“einenEinflussaufGesundheit

undGesundheitsverhaltenhat,habenwirunsdaraufbeschränkt,denZusammenhangzwischen

BildungundGesundheitnäherzubeleuchten.

Dabei beschreitet die eigene Analyse aus mehreren Gründen Neuland: Die von uns gewählte

DefinitionfürunzureichendeBildung„schulischeBildungbishöchstenszumRealschulabschluss,

aberkeineformaleberuflicheQualifikation“istinderbisherigenForschungnichtüblich.Dasliegt

hauptsächlichdaran,dassDatenz.B.zumfehlendenHauptschulabschlussleichterverfügbarsind

und bisher Forschung zum Ausmaß unzureichender Bildung kaum mit Gesundheitsforschung

verbundenwurde.

FernerbasiertunsereForschungaufDatenausdem„HealthcareAccessPanel(HCAP)“vonTNS

Infratest,München,ausdemJahr2007.DerDatensatzzeichnetsichdurcheinehoheFallzahl(ca.

20.000PersoneninderAltersgruppe25bis79Jahre)unddiedetaillierteErfassunggesundheit-

licherRisikenundErkrankungenaus.DennochistauchdieserDatensatzausdenbeschriebenen

Gründen mit Problemen hinsichtlich der Repräsentativität und der Übertragbarkeit der Ergeb-

nissebehaftet.

Einleitung

9

Einleitung

UnsereAnalysenkonzentrierensichaufdreibesonderswichtigegesundheitlicheRisikofaktoren

(Adipositas1,Bewegungsmangel,Rauchen)undzweibesondersrelevantechronischeKrankheiten

(DiabetesMellitus,Herzkreislauf-Erkrankungen).AußerdemverwendenwireinmultivariatesVer-

fahren,dasinderGesundheitsforschungsonochnichtüblichist:DerEinfluss„unzureichender

Bildung“aufGesundheitwirdineinemkomplexenModellbeigleichzeitigerstatistischerKontrolle

weitererVariablenuntersucht.

AlsGrundlageunserereigenenAnalysewirdimFolgenden(Abschnitt2)zunächsteinModellzum

Zusammenhang zwischenBildungundGesundheit vorgestellt.Danachwerdendiewichtigsten

Erkenntnisse aus der Literatur über Art und Ausmaß des Zusammenhangs zwischen Bildung

undGesundheitimÜberblickdargestellt(Abschnitt3).InAbschnitt4werdendanndieeigenen

Datenanalysenvorgenommen.DieErgebnissewerdeninAbschnitt5zusammengefasstundinter-

pretiert.

1 AuchalsFettleibigkeitoderFettsuchtbezeichnet.

10

Modell zum Zusammenhang zwischen Bildung und Gesundheit

2 ModellzumZusammenhangzwischenBildungundGesundheit

Indenvergangenen Jahrenhäufensich inDeutschlandnichtnurdieArmutsberichte, sondern

auchdieBerichteüberdenZusammenhangzwischendersozialenUngleichheiteinerseitsund

demGesundheitszustandandererseits.IneinerkaummehrüberschaubarenVielzahlvonArbei-

tenist immerwiedergezeigtworden,dassPersonenmitgeringerBildungund/oderniedrigem

EinkommenzumeisteinenbesondersschlechtenGesundheitszustandaufweisen,dasssiekränker

sind und früher sterben als Personen mit höherem sozialen Status (Mielck 2005, Richter und

Hurrelmann2009).InderwissenschaftlichenDiskussionwirddieserZusammenhangzwischen

Sozialstatus und Morbidität bzw. Mortalität als „gesundheitlicheUngleichheit“ bezeichnet. Der

sozialeStatuswirddabeiüberverschiedeneIndikatorenerfasst,vorallemüberschulischeund

beruflicheBildung,beruflichePosition,EinkommenundArbeitslosigkeit.ImMittelpunktdervor-

liegendenStudiestehtderIndikatorschulischeundberuflicheBildung;dieIndikatorenhängen

aberselbstverständlichengmiteinanderzusammen.Etwasüberspitzt formuliert lässtsichzum

Beispiel sagen: Unzureichende schulische und/oder berufliche Bildung macht arbeitslos, und

Arbeitslosigkeitmachtarm.

DieErklärungdergesundheitlichenUngleichheitistkomplexeralsaufdenerstenBlickerscheinen

mag.EsstelltsichzumBeispieldieFrage,warumjemandmitniedrigerBildungkränkeristals

jemandmithöhererBildung,wennbeidenichthungernoderfrierenmüssen.DieMerkmaleder

sozialenUngleichheitbeeinflussendenGesundheitszustandhäufignichtdirekt(wiez.B.dasRau-

chen),sonderneherindirektüberandereFaktoren.ÜberdiemitdemSozialstatusverbundenen

LebensbedingungenundVerhaltensweisensindvielfältigeEinflüsseaufdenGesundheitszustand

möglich.Esistdahersehrschwierig,dieseFaktorenempirischzuanalysierenundvoneinander

klarzuunterscheiden.WeiterführendeStudien(Laaksonenetal.2008,Lynchetal.2006)weisen

daraufhin,dasssichetwa50ProzentdergesundheitlichenUngleichheitnichtdurchdasGesund-

heitsverhalten(z.B.Rauchen,Bewegung)erklärenlassen.StudienausDeutschlandkommenzu

einemganzähnlichenErgebnis(Nageletal.2008).DieVermutungliegtnahe,dassessichbei

diesem„Rest“vorallemumMerkmalederArbeits-undWohnverhältnissehandelt(z.B.Lärmund

LuftverschmutzunginderWohnumgebung).DassauchdiesedurchBildungbeeinflusstwerden,

dürfteunbestreitbarsein.

BeiderErklärunggesundheitlicherUngleichheitenwirdzumeistzwischenzweigrundlegenden

Hypothesenunterschieden:

Dersozio-ökonomischeStatusbeeinflusstdenGesundheitszustand(„Armutmachtkrank“).

DerGesundheitszustandbeeinflusstdensozio-ökonomischenStatus(„Krankheitmachtarm“).

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Modell zum Zusammenhang zwischen Bildung und Gesundheit

DiemeistenAutorengehendavonaus,dassinDeutschlandderersteErklärungsansatzwichtiger

istalsderzweite.Dementsprechend istmiteinerVielzahlvonAnsätzenversuchtworden,den

Einflussdessozio-ökonomischenStatusaufdenGesundheitszustandzuerklären.

Abbildung1zeigtdenZusammenhangzwischenBildungundGesundheitszustandinschematisch

vereinfachterForm.DieWirkungverläuftübermehrereZwischenstufen.Bildungprägtdiegesell-

schaftlichenTeilhabechancen,aberauchdiegesundheitsrelevantenLebensverhältnisseundVer-

haltensweisen.TeilhabechancenundLebensverhältnissebzw.Verhaltensweisenbeeinflussensich

zudemgegenseitig.EskannselbstverständlichauchRückwirkungendesGesundheitszustandes

aufdieTeilhabechancengeben(z.B.beiArbeitslosigkeitinFolgeeinerchronischenErkrankung),

undauchdieLebensverhältnisseundVerhaltensweisenkönnensichdurchKrankheitverändern

(z.B.durchvermehrtenAlkoholkonsuminFolgeeinerDepression).

Abbildung 1: Schematische Darstellung des Zusammenhangs zwischen Bildung und Gesundheit

Quelle: Eigene Darstellung.

Bildung

Häufigkeit und Schwere von Erkrankungen

Gesundheitliche Ressourcenund Belastungen

• Lebensverhältnisse (z.B. Grünflächen in Wohnumgebung, Umweltverschmutzung)

• Verhaltensweisen (z.B. Rauchen, sportliche Betätigung)

• soziale Unterstützung

Teilhabechancen

• beruflicher Einstieg

• berufliche Aufstiegsmöglichkeiten

• Arbeitslosigkeit

• Einkommen

12

Zusammenfassung

InähnlicherFormbeschreibenauchdieAusführungendes3.Armuts-undReichtumsberichtsder

BundesregierungdiesetheoretischenZusammenhänge:„BildunghataufdieGesundheitverschie-

deneAuswirkungen.DurchdenengenZusammenhangzwischenformalenBildungsabschlüssen

undderStellunginderArbeitsweltergebensichBezügezuberufsbezogenenBelastungenund

Entwicklungsmöglichkeiten sowie zur Einkommenssituation. Bildung drückt sich außerdem in

Wissen und Handlungskompetenz aus, die eine gesundheitsförderliche Lebensweise und den

UmgangmitBelastungssituationenunterstützen.EinewichtigeRollespielendabeiEinstellungen,

ÜberzeugungenundWerthaltungen,diesichbereitsfrühimLebenunterdemEinflussderelterli-

chenErziehungundderBildungsinstitutionenentwickeln“(BMAS2008:102).

Die schematischeDarstellung (sieheAbbildung1)kannnurdie allgemeinenZusammenhänge

verdeutlichen.FürspezifischeAnalysenisteserforderlich,dieverschiedenenMerkmalesogenau

wiemöglichzudefinieren.DasbetrifftnatürlichauchdasMerkmal„unzureichendeBildung“.Im

Folgendenwirddannvon „unzureichenderBildung“gesprochen,wennbei einer erwachsenen

PersonschulischeBildungbishöchstenszumRealschulabschluss,aberkeineformaleberufliche

Qualifikationvorhandenist(siehehierzuauchAllmendingeru.a.2011sowieFunckeu.a.2010).

DaBildunglautdemobendargestelltenModellvorallemüberTeilhabechancen,Verhaltenund

LebensverhältnisseaufGesundheiteinwirkt,musseineAbgrenzungvon„unzureichender“und

„ausreichender“BildungdemauchRechnungtragen.DiehiergewählteDefinitionhatdenVorteil,

dasssiedieArbeitsmarktchancenindenMittelpunktstellt,unddamitdieAussichtaufeingesi-

chertesErwerbseinkommen,aufAnerkennungundsozialeTeilhabe.Beidenbishervorliegenden

empirischenStudienzurgesundheitlichenUngleichheitwirdzurDefinitiondesMerkmals„Bil-

dung“ häufig nur die schulische Bildung herangezogen, zum Beispiel mit der Unterscheidung

zwischen Hauptschulabschluss, Mittlerer Reife und Abitur. Der Schulabschluss allein bietet in

DeutschlandindenmeistenFällenaberkeineGarantiefüreineerfolgreicheIntegrationinden

Arbeitsmarkt. Vielmehr haben Personen ohne Abitur und Ausbildungsabschluss ein deutlich

erhöhtesArbeitslosigkeitsrisiko(Funckeu.a.2010).

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Stand der empirischen Forschung zum Zusammenhang zwischen Bildung und Gesundheit

3 StandderempirischenForschungzumZusammenhangzwischenBildungundGesundheit

AnhandbereitsvorliegenderempirischerStudiensollnunderimvorherigenAbschnittdargestellte

theoretischeZusammenhangzwischenBildungundGesundheitauchempirischbelegtwerden.

ZunächstwerdendieZusammenhängeimHinblickaufMorbidität,MortalitätundLebensqualität

dargestellt.2DerzweiteAbschnittkonzentriertsichaufdiegesundheitsrelevantenVerhaltenswei-

senundLebensverhältnisse(d.h.aufdiemöglichenBindegliederzwischenBildungundGesund-

heitszustand). ImdrittenAbschnittwirdderBlickerweitertaufandereMerkmaledessozialen

Status,dieengmitBildungzusammenhängen,wieEinkommenundArbeitslosigkeit.

3.1 Morbidität,MortalitätundLebensqualität

ZusammenhängezwischenBildungundGesundheitszustandsind internationalund inDeutsch-

landbereitsempirischinmehrerenStudienuntersuchtworden(siehehierzubeispielsweiseOECD

2007).AllerdingsistdiehierverwendeteDefinitionfür„unzureichendeBildung“dabeinurselten

verwendetworden.EineAusnahmestelltdabeidiefolgendeStudiedar:BeiihrerAuswertungvon

DatenderAOKMettmannhabenPeterundGeyer(1999)dieAngabenzurDiagnose„ersterHerz-

infarkt“(ICD-9,410)ausgewertet:BeidenMännernausderGruppe„Haupt-oderRealschule,aber

ohneabgeschlosseneBerufsausbildung“istdasHerzinfarkt-Risikodemnachfastviermalsohoch

wiebeidenMännernausderGruppe„Abituroder(Fach-)Hochschulabschluss“.BeiFrauenzeigt

sicheingleichgerichteter,jedochdeutlichschwächererZusammenhang.IneinerweiterenAnalyse

derDatenwerdenUnterschiedebeiderErstdiagnoseallerischämischerErkrankungen3untersucht

(Peter et al. 2003). Das Risiko einer ischämischen Erkrankung ist bei Männern mit „unzurei-

chenderBildung“demnachca.sechsmalhöheralsbeiMännernmitAbitur,Fachhochschul-oder

Universitätsabschluss.BeiFrauenwirdeindreifacherhöhtesRisikogefunden.WeitereAnalysen

(Geyer et al. 2006) dieser Daten beziehen sich auf die Diagnose „Diabetes Typ 2“ und auf die

Gesamtmortalität(d.h.dieMortalitätunabhängigvonderTodesursache).AuchhieristdasRisiko

inderGruppe„unzureichendeBildung“immerdeutlichhöheralsinderoberenBildungsgruppe

(Abitur,Fachhochschul-oderUniversitätsabschluss).EineähnlicheAnalyseliegtauchaufBasisvon

DatenausderGmünderErsatzkasse(GEK,jetzt„BARMERGEK“)vor.IneinemBeobachtungszeit-

raumvonfünfJahrenzeigtsichdortbeiMännernohneberuflicheAusbildungeineca.doppeltso

hoheMortalitätsratewiebeiMännernmitberuflicherAusbildung(Lampertetal.2005).Diefrüher

häufigvertreteneAnsicht, dassHerzinfarkt vor allemeine „Manager-Krankheit“ ist, gilt in den

Gesundheitswissenschaftenschonlangealswiderlegt.Eskonntewiederholtgezeigtwerden,dass

PersonenmitniedrigemsozialenStatuseinembesondersgroßenHerzinfarktrisikoausgesetztsind.

2 DerBegriff„Morbidität“umfasstunterschiedlichegesundheitlicheProblemeundKrankheiten,derBegriff„Mortalität“unterschiedlicheTodesursa-chen,undderBegriff„Lebensqualität“dieindividuelleBewertungdesGesundheitszustandes.

3 ErkrankungendurchmangelndeDurchblutung(z.B.Schlaganfall,Infarkt).

14


In den meisten anderen Studien wird Bildung abweichend klassifiziert, z.B. in Hauptschulab-

schluss,MittlereReifeundAbitur.AuchdieseStudienzeigen,dassdieuntereBildungsgruppe

zumeisteinebesondershoheMorbiditätaufweist(Mielcketal.2005).Bundesweitrepräsentative,

aktuelleDatenzurgesundheitlichenLagederErwachseneninDeutschlandliegenausderStudie

„GesundheitinDeutschland(GEDA)“vor(RKI2010).ZwischenJuli2008undJuni2009wurden

ca.21.000MännerundFrauen(Alterab18Jahre)telefonischbefragt.DieAnalysenzeigen:Die

meistengesundheitlichenBeschwerdentreteninderunterenBildungsgruppebesondershäufig

auf.AufdieFrage,wiemandeneigenenGesundheitszustandeinschätzt,wirdindieserGruppe

besondersoftmit„schlecht“geantwortet.DasgleicheBildzeigtsichbeichronischenErkrankun-

gen,alsozumBeispielbeiHerzkreislauf-Erkrankungen,Diabetes,KrebsoderchronischenAtem-

wegserkrankungen:diePrävalenzistinderunterenBildungsgruppebesondershoch.

ZusätzlichzuMorbiditätundMortalitätkannauchdieLebensqualitätbetrachtetwerden.Diewis-

senschaftlicheDiskussionüber„gesundheitsbezogeneLebensqualität“wirdhäufigauchinDeutsch-

landunterdemenglischenBegriff„HealthRelatedQualityofLife(HRQL)“4geführt.DerZusammen-

hangmitBildungistinDeutschlandbishervoralleminzweiStudienuntersuchtworden(Königet

al.2005,Mielcketal.2010).UnterschiedenwurdendabeidiebeidenBildungsgruppen„niedrig“

(Hauptschule)und„hoch“(MittlereReife,Fachhochschulreife,Abitur).InderneuerenStudiewird

dieLebensqualitätübereineSkalazwischen„0“und„100“gemessen;derWert„0“gibtdabeiden

schlechtestenundderWert„100“denbestenGesundheitszustandan.DieAnalysenmachendeut-

lich,dassdieuntereBildungsgruppedieniedrigstenHRQL-Werteaufweist.Derempirischgemes-

seneWertliegtinderunterenBildungsgruppebei75,3.Inderoberenliegterdagegenbei82,6und

damitdeutlich–undauchstatistischsignifikant–näheramMaximalwertvon100(Mielcketal.

2010).BesondersinteressantistdieFrage,obsichdieHRQL-Werteauchdannunterscheiden,wenn

beideBildungsgruppenvongleichenchronischenErkrankungenbetroffensind.Hierbeizeigtsich,

dassauchbeieinerderartigenBeschränkungderAnalyseauferkranktePersonendieHRQL-Werte

inderunterenBildungsgruppezumeistniedrigersindalsinderoberen.Wennz.B.nurdiePerso-

nenbetrachtetwerden,dieunterKopfschmerzenoderMigräne leiden, siehtman inderunteren

GruppeeinenWertvon69,8und inderoberenvon84,6.DemnachsindPersonenmitniedriger

Bildungoffenbardoppeltbelastet:DasErkrankungsrisikoistbeiihnenbesondershochundwenn

eineErkrankungvorliegt,istihregesundheitsbezogeneLebensqualitätbesondersniedrig.

3.2 GesundheitsrelevanteVerhaltensweisenundLebensverhältnisse

DiemeistenempirischenErgebnisseübersozialeUnterschiedebeidengesundheitlichenRisiken

und Ressourcen liegen zu den folgenden Themen vor: Rauchen, Übergewicht, Bluthochdruck,

Hypercholesterinämie5undMangelansportlicherBetätigung.DieBetonungdieserfünfFaktoren

istvorallembegründetinihrerBedeutungfürdieEntwicklungkardiovaskulärerErkrankungen.

4 DerBegriff„gesundheitsbezogeneLebensqualität“(bzw.HealthRelatedQualityofLife)umfasstdieindividuelleBewertungdesGesundheitszustandes.5 ZuhoheGesamtmengeanCholesterinimBlut.

15


VorallemzumRauchengibtesausreichendForschungmiteindeutigemErgebnis.Unabhängig

davon,obdersozialeStatusüberdieBildung,dasEinkommenoderdieberuflicheStellungdefi-

niertwird,dasRauchenistindenunterenStatusgruppenbesondersweitverbreitet,sowohlbei

JugendlichenalsauchbeiErwachsenen.FürdenRisikofaktor„Übergewicht“zeigenStudieneinen

ähnlich klaren Zusammenhang mit dem sozialen Status. Sie bestätigen, dass Übergewicht vor

allemindenunterenStatusgruppenverbreitetist.

FürKinderundJugendlichekonnteimRahmenderKiGGS-Studiebelegtwerden,dasssichKin-

derausstatus-niedrigenFamilienbesonderswenigsportlichbetätigenundAdipositasbeiihnen

besondershäufigist.Abbildung2zeigteinähnlichesBildauchbeimRauchen.

Abbildung 2: Rauchen bei Kindern und Jugendlichen (Altersgruppe 14-17 Jahre)

0

10

20

30

40

50

Angaben in Prozent

Hauptschule

42,246,6

31,4 33,5

17,623,1

Realschule

Jungen

Mädchen

Gymnasium

Quelle: Lampert und Thamm 2007 (KiGGS-Studie).

Viele Studien belegen, dass sich dieser Zusammenhang zwischen gesundheitlichen Risiken

(geringesportlicheBetätigung,Adipositas,Rauchenetc.)undBildungauchbeiErwachsenenfort-

setzt.6EinevergleichbareAnalysemitderindiesemBerichtverwendetenDefinitionfür„unzurei-

chendeBildung“(schulischeBildungbishöchstenszumRealschulabschluss,aberkeineformale

beruflicheQualifikation)liegtunseresWissensjedochnochnichtvor.Eskannaberdavonausge-

gangenwerden,dassRisikenwiegeringesportlicheBetätigung,AdipositasundRauchenauchin

dersodefiniertenunterenBildungsgruppebesondershäufigvorhandensind.

6 BeimRauchengehtjedochdiePrävalenzdesRauchensmitzunehmendemAlterzurück;eindeutlichersozialerGradientistvorallemindenjüngerenAltersgruppenvorhanden.

16

Zusammenfassendkannfestgehaltenwerden,dasssicheinerheblicherTeildergesundheitlichen

UngleichheitaufUnterschiedeimGesundheitsverhaltenzurückführenlässt.Esistz.B.bekannt,

dass die untere Bildungsgruppe bei den Herzkreislauf-Erkrankungen zumeist eine besonders

hohePrävalenzaufweist,unddassindieserGruppeauchdieverhaltensbezogenenRisikofaktoren

fürdieseErkrankungen(Rauchenetc.)besondershäufigvorhandensind.Arbeiten,diesichspe-

ziellaufdenZusammenhangzwischen„unzureichenderBildung“imhierdefiniertenSinnund

Morbiditätbzw.Mortalitätkonzentrieren,lassensichallerdingskaumfinden.

BeiderDiskussiongesundheitsrelevanterVerhaltensweisendarf abernicht vergessenwerden,

dassdiesesVerhaltenzumTeilmaßgeblichdurchdieLebensverhältnissegeprägtwird,d.h.durch

das Zusammenwirken von Belastungen und Ressourcen. Die Lebensverhältnisse können den

Gesundheitszustanddirektbeeinflussen,zumBeispieldurchdasWohnenaneinerlautenStraße.

ÜberdasGesundheitsverhaltensindaberauchindirekteEinflüssemöglich.Sokönnenfehlende

GrünflächeninderWohnumgebungsportlicheAktivitäterschweren.Empirischbelegtsinddiese

Zusammenhänge jedocherstansatzweise (Mielck2005).Dasgilt insbesondere fürKinderund

Jugendliche.EineStudiederBertelsmannStiftunggibtjedochHinweisedarauf,dassAnsätzezur

VerbesserungdeskindlichenWohnumfeldesaucheinenBeitragzurGesundheitsförderungvon

Kindernleistenkönnen(BertelsmannStiftung2010).

ImZentrumderderzeitigenPräventionsmaßnahmenstehtdieZielsetzung,vorallemdasGesund-

heitsverhaltenzuverbessern(z.B.keinRauchen,regelmäßigekörperlicheBewegung).Esbesteht

keinZweifeldaran,dassdieseZielesinnvollundderGesundheitdienlichsind.Kritisiertwerden

kannjedochdiehäufigeAusblendungweitererMöglichkeitenderPräventionundGesundheitsför-

derung.AusgehendvondergrobenZweiteilunginVerhaltens-undVerhältnis-Präventionmuss

gefragtwerden,warumsichvielederzeitigeBemühungenaufeineÄnderungdesindividuellen

Verhaltenskonzentrieren.ZwarzeigtdieForschungeineneindeutigenZusammenhangzwischen

GesundheitsverhaltenundErkrankung–nebendemVerhaltenspielenaberauchdieLebensver-

hältnisseeineentscheidendeRolle.

BeimThema„gesundheitlicheUngleichheit“istdieeinseitigeBetonungderVerhaltens-Prävention

daherbesondersbrisant.ZumeinenwirdbeidiesemPräventionsansatzunterstellt,dassdasindi-

viduelle Gesundheitsverhalten weitgehend frei gewählt werden kann. Es spricht jedoch vieles

dafür, dass eine bessere Bildung, ein höherer beruflicher Status und ein höheres Einkommen

objektivundsubjektivmitgrößerenHandlungsspielräumenverbundensind.Eswäredemnach

„unfair“, bei den Personen aus der unteren Statusgruppe die gleiche Flexibilität im Verhalten

vorauszusetzenwiebeidenPersonenausdermittlerenoderoberenStatusgruppe.Zumanderen

bestehtdieGefahr,dassdurchdieFokussierungaufdasindividuelleVerhalten„dasOpferzum

Schuldigen“gemachtwird.EinederartigeSchuldzuweisungkannschnellzueinerzusätzlichen

DiskriminierungunddamitzueinerzusätzlichengesundheitlichenBelastungführen.Wichtigist

daherausunsererSicht,nichtnurbeimGesundheitsverhalten,sondernauchbeidenLebensver-

hältnissenanzusetzen.


17

DarüberhinauskanndieFragestellungnochineineandereRichtungerweitertwerden:Bisher

istvorallemaufdieDiskussionübergesundheitsgefährdendeFaktorenhingewiesenworden.Für

gesundheitsförderndeFaktoren liegenausDeutschlandnurvergleichsweisewenigeempirische

Studienvor.InderPublicHealthForschungwirdunterschiedenzwischendenindividuellenund

densozialenRessourcen.BeidensozialenRessourcenstehtdieHilfeundUnterstützungdurch

andereMenschenimMittelpunkt,d.h.dasThema„sozialeUnterstützung“.7DerForschungsstand

lässtsichwiefolgtzusammenfassen:Esisthinreichendbelegt,dasssozialeUnterstützungeinen

positiven Einfluss auf den Gesundheitszustand ausübt. In Bezug auf status-spezifische Unter-

schiede wird zumeist vermutet, dass status-niedrige Personen weniger soziale Unterstützung

erhalten(undgeben)alsstatus-hohe.InzwischenliegenauchersteempirischeBelegezurUnter-

stützungdieserVermutungvor(RKI2010).

3.3 ZusammenhängemitweiterenIndikatorendessozialenStatus

NebenBildungkönnenselbstverständlichauchdieanderenMerkmaledersozialenUngleichheit

denGesundheitszustandbeeinflussen,insbesonderedieChancenaufdemArbeitsmarktunddie

Einkommenshöhe.DieMerkmalebedingenundverstärkensichoftgegenseitig.DieZusammen-

hängezwischenBildung,ErwerbstätigkeitundEinkommenwerdenineinerVielzahlvonPubli-

kationenthematisiert. Im„Bildungsbericht2010“stehtzumBeispiel:„Die inunterschiedlichen

Abschnitten einer Bildungsbiografie eingeschlagenen Wege unterscheiden sich insbesondere

nachGeschlecht,sozialerHerkunftundMigrationsstatus.SieführenzuDisparitätenderBildungs-

beteiligungunddamitzuUnterschiedenindenBildungs-undLebenschancen.[…]Einezentrale

Herausforderung besteht daher darin, allen jungen Menschen über ein dem gesellschaftlichen

EntwicklungsniveauangemessenesBildungsniveaudiesozialeundgesellschaftlicheTeilhabezu

ermöglichen“(AutorengruppeBildungsberichterstattung2010:13).UmeinumfassendesBilddes

EinflussesvonBildungerhaltenzukönnen,sollendaherimFolgendenauchdieZusammenhänge

zwischenArbeitslosigkeitundEinkommeneinerseitsundGesundheitszustandandererseitskurz

skizziertwerden.DennBildungkanndenGesundheitszustandauchindirektüberdieseMerkmale

beeinflussen.

Arbeitslosigkeit istzweifellosmiteinemdeutlicherhöhtengesundheitlichenRisikoverbunden.

NacheinerStudiederEuropäischenUnionbefindetsichArbeitslosigkeitunterdenzehnbedeut-

samstenUrsachen fürgesundheitlicheBelastungenüberhaupt (Diderichsenetal.1997). Insbe-

sonderebei jungenPersonen,welchenochnieeine festeArbeitsstellehattenodernurniedrig

bezahlte Tätigkeiten ausübten, ist das Risiko für Depression und Selbstmordversuche deutlich

erhöht(Bartleyetal.2004).AuchinDeutschlandwirdintensivüberdiegesundheitlichenFolgen

vonArbeitslosigkeitdiskutiert(Weberetal.2007).IneinerPublikation(RKI2009)istderUnter-

schiedzwischenArbeitslosenundNicht-ArbeitslosenbeiKontrolleweitererVariablenuntersucht

7 IndenGesundheitswissenschaftenumschreibtderBegriff„sozialeUnterstützung“dieUnterstützungdurchFreundeundVerwandte.


18

worden.DemnachistderGesundheitszustandbeiArbeitslosenzumeistauchdannschlechterals

bei Nicht-Arbeitslosen, wenn der Einfluss von Alter, Schulbildung und Einkommen statistisch

kontrolliertwird.

DerZusammenhangzwischenEinkommenundGesundheitszustandwurdeschonrelativhäufig

untersucht.DasEinkommenwirddabeioftals„Pro-Kopf-Haushaltsnettoeinkommen“gemessen

(Netto-EinkommenallerHaushaltsmitgliedergeteiltdurchdieAnzahlderPersonenimHaushalt).

Um(Einkommens-)Armutberechnenzukönnen,wirdjedochdas„Äquivalenz-Einkommen“benö-

tigt.DabeiwirddasNetto-EinkommenallerPersonenineinemHaushaltaddiertundanschließend

nachAnzahlundauchnachAlterderHaushaltsmitgliedergewichtet.WenneinePersonineinem

Haushaltlebt,dernurübermaximal60ProzentdesdurchschnittlichenÄquivalenz-Einkommens

verfügt,dannkanndiesePersonals„einkommensarm“bezeichnetwerden. Im3.Armuts-und

Reichtumsbericht der Bundesregierung (BMAS 2008) wird hierfür der Begriff „Armutsrisiko“

verwendet.Bezogenauf dieAltersgruppe „45 Jahre oder älter“ zeigenempirischeStudien aus

DeutschlandzumBeispiel,dassHerzinfarkt,SchlaganfallundDiabetesmellitusbeiPersonenmit

niedrigem Einkommen häufiger auftreten als bei den oberen Einkommensgruppen (Kroll und

Lampert2010).EinbesondersprägnantesErgebnis liegt zurLebenserwartungvor (Lampert et

al.2007):AufBasisdesÄquivalenz-EinkommenswurdenfünfEinkommensgruppenunterschie-

den(maximal60ProzentdesdurchschnittlichenÄquivalenz-Einkommens,61-80Prozent,81-100

Prozent,101-150Prozent,mehrals150Prozent).DieuntereGruppekanndabeials„arm“und

dieobereGruppeals„reich“bezeichnetwerden.DieAnalysenzeigen,dassdieMännerausder

„reichen“Gruppeca.zehnJahrelängerlebenalsdieMännerausder„armen“Gruppe.BeiFrauen

zeigtsicheinUnterschiedvonca.achtJahren.

3.4Fazit

DieinunseremGrundmodell(Abbildung1)skizziertenZusammenhängelassensichempirisch

zumindestansatzweisebelegen.EskannkeinZweifeldaranbestehen,dassinDeutschlandMen-

schenmitniedrigerBildungzumeistkränkersindundfrühersterbenalsMenschenmithöherem

Bildungsstand.AuchandereMerkmaledersozialenUngleichheit,insbesondereArbeitslosigkeit

undEinkommen,gehenmiterhöhtengesundheitlichenBelastungeneinher.DadieseMerkmale

ihrerseitsvomBildungsstandabhängen,kannBildungauchüberdiesenindirektenZusammen-

hangzuerhöhterMorbiditätundMortalitätführen.


19

Empirische Analyse zum Zusammenhang zwischen unzureichender Bildung und Gesundheitsrisiko

4 EmpirischeAnalysezumZusammenhangzwischenunzureichenderBildungundGesundheitsrisiko

DieindenvorherigenKapitelnzusammengestelltentheoretischenErläuterungenundempirische

ForschungsergebnisselassenaufeinenklarenZusammenhangzwischenunzureichenderBildung

undGesundheitsrisikoschließen.UmdenZusammenhangzwischenunzureichenderBildungin

unsererDefinitionundGesundheitnäherzubeleuchten,wirdnuneineeigeneempirischeAnalyse

aufBasisdes„HealthcareAccessPanels“vorgenommen.DiegesundheitlicheBelastungwirddabei

anhandausgewählterchronischerKrankheiten(DiabetesMellitus,Herzkreislauf-Erkrankungen)

undausgewählterRisikofaktoren(Adipositas,Bewegungsmangel,Rauchen)dargestellt.

DaeineumfassendeUntersuchungallerErkrankungenundgesundheitsrelevantenVerhaltens-

weisenandieserStellenichtmöglichist,wurdenbeispielhaftDiabetesMellitusundHerzkreislauf-

Erkrankungenausgewählt.Siegehörenzudensogenannten„Volkskrankheiten“.Anihrergroßen

BedeutungfürdasGesundheitswesenbestehtschonwegenihrerhohenPrävalenzkeinZweifel:

DieDiabetesprävalenzlag2009bei7,3Prozent,diePrävalenzKoronarerHerzerkrankungenlag

imselbenJahrbei7,8Prozent(siehehierzuRKI2010).DieobengenanntenRisikofaktorenhängen

zudemengmitDiabetesMellitusundHerzkreislauf-Erkrankungenzusammen(z.B.Hauner2009,

Schneideretal.2010,Mons2011,HelmertundStrube2004).Adipositastrittdabeizunehmend

bereitsinsehrjungenJahrenauf,waswiederumdazuführenkann,dassauchadipositasbedingte

Folgeerkrankungenhäufigerauftreten(Wolfenstetter2006).

4.1VorstellungderDaten

DieempirischenUntersuchungenbasierenaufdem2007er„HealthcareAccessPanel(HCAP)“von

TNSInfratestMünchen,einer freiwilligen,postalischenBefragung.DarinwerdenHaushaltezu

ihremdemographischenundsozioökonomischenHintergrundbefragt.ProHaushaltwurdedurch

TNSInfratestjeweilseinePersonausgewählt,diezuihrergesundheitlichenSituationsowieihrer

InanspruchnahmevonundZufriedenheitmitVersorgungsleistungenbefragtwurde.DerDatensatz

umfasstinsgesamt27.049Personenzwischen18und79Jahren.DaerstabeinemAltervon25

JahrenvoneinemabgeschlossenenBildungswegausgegangenwerdenkann(Funckeetal.2010),

wurden jüngere Personen (insgesamt 1.653 Personen) aus dem Datensatz entfernt. Weiterhin

liegtderFokusderUntersuchungenaufdengesetzlichVersicherten,sodass1.788Befragtemit

privater Vollversicherung ausgeschlossen wurden. Wegen fehlender Angaben konnten darüber

hinaus3.632derverbleibenden23.608Beobachtungennichtverwendetwerden.Fürdieweiteren

Analysenverbleibendamit19.976Personen.

8 AdipositasistzumeineneinbedeutenderRisikofaktorfürErkrankungenwieDiabetesmellitusundHerzkreislauf-Erkrankungen,zumanderenaberaucheineeigenständigechronischeGesundheitsstörung.

9 UnterPrävalenzverstehtmandieHäufigkeiteinerErkrankung.EinePrävalenzvon10ProzentbedeutetzumBeispiel,dassjederZehntevondieserErkrankungbetroffenist.

20


Tabelle 1 zeigt die Verteilung der Personen auf die verschiedenen Bildungsabschlüsse. Die

Gruppemit „unzureichenderBildung“ (höchstensRealschulabschluss, aberkeineBerufsausbil-

dung)umfasst insgesamt929überwiegendweiblichePersonen(siehe fettgedruckteZahlen in

derTabelle),diessindinsgesamtca.fünfProzentderStichprobe.DamitsindindiesemDatensatz

unzureichendgebildetePersonenohneAusbildungsabschlussbzw.Abiturdeutlichunterrepräsen-

tiert.Sokommenz.B.Allmendingeretal.(2011:32)zudemErgebnis,dass15,4Prozentder25bis

34-Jährigenals„unzureichendgebildet“zubezeichnensind.DiesedeutlicheVerzerrungdesfür

unsrelevantenMerkmals„unzureichendeBildung“mussbeiderInterpretationderAnalyseergeb-

nisseberücksichtigtwerden.

Tabelle 1: Fallzahlen (ungewichtet) pro Bildungsgruppe

Berufsausbildungkeine

Berufsausbildungmittlere

Berufsausbildunghöhere

Berufsausbildunggesamt

Schulbildung weiblich männl. weiblich männl. weiblich männl. weiblich männl.

höchstens Hauptschulabschluss

497 204 2.565 2.545 34 44 3.096 2.793

Realschulabschluss208 20 4.591 2.454 209 166 5.008 2.640

(Fach-)Hochschulreife

69 39 1.548 1.022 1.978 1.783 3.595 2.844

Gesamt 774 263 8.704 6.021 2.221 1.993 11.699 8.277

Quelle: Healthcare Access Panel, eigene Berechnungen.

ZudemhatDeutschland,ebensowiedieanderenIndustrieländer,imletztenJahrhunderteineBil-

dungsexpansionerlebt.WährendzuvorfürdenGroßteilderBevölkerungderHaupt-oderVolks-

schulabschlussalsNormgalt,hatsichnachfolgendderAnteilvonPersonen,dieihreSchullauf-

bahnmit(Fach-)Hochschulreifebeenden,deutlicherhöht(unddementsprechendauchderAnteil

derer,dieanschließendeinenakademischenGraderwerben).Hinzukommt,dasssichauchdas

RollenverständnisindenFamilienimletztenJahrhundertstarkveränderthat:MitderBildungs-

expansionbegannendeutlichmehrFrauen,höhereSchul-undBerufsabschlüsseanzustreben.Bei

derUntersuchungdesZusammenhangszwischenBildungundGesundheitszustandistesdaher

besonderswichtig,dieVerteilungvonAlterundGeschlechtzuberücksichtigen.Tabelle2zeigt

dieAltersverteilung innerhalbder einzelnenBildungsgruppenanhandvonDurchschnitts- und

Median-Alter(Median-Alter:dieHälftederStichprobeisthöchstenssoalt).

21


InderGruppe„keineBerufsausbildung“sinddieFrauendeutlichälteralsdieMänner.Zudem

lässtsichablesen,dassdieHälftederFrauenindieserGruppeüber66Jahrealt ist,dieHälfte

derMännerüber48Jahre.DieseAltersstrukturkehrtsichimDatensatzmithöhererSchul-und

Berufsausbildungtendenziellum.DarausergibtsichdieFrage,wiesich„unzureichendeBildung“

aufdieAlters-undGeschlechtsgruppenverteilt.Tabelle3zeigt,dass indemhierverwendeten

DatensatzderAnteilunzureichendgebildeterPersonenmitdemAlterdeutlichsteigt.Zudemist

derAnteilvonFrauenohneAusbildungsabschlussbzw.AbiturmitzunehmendemAlterdeutlich

größeralsinderGruppederMänner.

Tabelle 2: Durchschnittsaltera pro Bildungsgruppe

Medianalter in Klammern

Berufsausbildungb keine Berufsausbildung

mittlereBerufsausbildung

höhereBerufsausbildung

gesamt

Schulbildung weiblich männl. weiblich männl. weiblich männl. weiblich männl.

höchstens Hauptschulabschluss

60,4(66)

50,1(48)

57,2(59)

54,2(55)

66,3(70)

67,1(70)

58,0(60)

54,1(55)

Realschul-abschluss

52,2(52)

37,7(35)

46,2(44)

45,6(44)

49,3(49)

54,9(57)

46,6(45)

46,1(45)

(Fach-)Hochschulreife

48,9(47)

44,4(45)

40,6(39)

43,7(41)

48,2(47)

50,4(50)

45,0(42)

47,9(46)

Gesamt57,8(61)

48,4(47)

49,1(48)

49,0(48)

48,7(48)

51,2(52)

49,8(49)

49,5(48)

Anmerkung: a) Durchschnitts-Alter (Median-Alter in Klammern darunter)b) mittlere Berufsausbildung: abgeschlossene Berufsausbildung außer Akademiker, höhere Berufsausbildung: Akademiker

Quelle: Healthcare Access Panel 2007, eigene Berechnungen.

Tabelle 3: Anteil von Personen mit unzureichender Bildung nach Alter und Geschlecht

Angaben in Prozent

Alter weiblich männlich gesamt

25 - 29 Jahre 3,47 (40) 4,05 (23) 3,66 (63)

30 - 39 Jahre 3,22 (96) 2,33 (47) 2,86 (143)

40 - 49 Jahre 4,80 (126) 3,03 (56) 4,07 (182)

50 - 59 Jahre 8,02 (197) 2,90 (50) 5,90 (247)

60 - 69 Jahre 8,50 (186) 2,03 (34) 5,69 (220)

70 - 79 Jahre 20,20 (60) 3,22 (14) 10,11 (74)

Gesamt 6,03 (705) 2,71 (224) 4,65 (929)

Anmerkung: Die Tabelle zeigt den Anteil unzureichend gebildeter Personen nach Alter und Geschlecht in Prozent mit den absoluten Zahlen in Klam-mern dahinter.


22

UmtrotzdieserVerteilungunzureichendgebildeterPersonenimDatensatzmöglichstkonsistente

Ergebnissezuerhalten,werdenmögliche„Kohorteneffekte“beachtetundkritischdiskutiertwer-

denmüssen.MitKohorteneffektisthiergemeint,dassz.B.dieGruppederheute60-bis69-Jäh-

rigenmit„unzureichenderBildung“früherineineranderengesellschaftlichenUmgebunggelebt

hatalsdieheute25-bis29-Jährigenmit„unzureichenderBildung“.Dementsprechendsindauch

diegesundheitlichenBelastungenundRessourcenvonPersonenmit„unzureichenderBildung“

abhängigvonderjeweiligenAltersgruppe.DasMerkmal„unzureichendeBildung“istinunserer

Stichprobebesondersbeidenüber60-Jährigenzubeobachten.DerKohorten-Effekthatsomitzur

Folge,dassdieErgebnisseunsererAnalysennursehreingeschränktaufdieGenerationübertra-

genwerdenkönnen,dieheuteeine„unzureichendeBildung“aufweist.Esistzuvermuten,dass

diejungenErwachsenenmit„unzureichenderBildung“heutenocherheblichmehralsfrühervon

dergesellschaftlichen„Norm“gesundheitsförderlichenVerhaltensabweichen,weilsieheutestär-

kergesellschaftlichausgegrenztwerden.Dieswürdedazuführen,dass„unzureichendeBildung“

heuteeinengrößerenEinflussaufdasAuftretenvonErkrankungenhabendürfte.UnsereErgeb-

nissestellendaherinsgesamtehereineUnter-alseineÜberschätzungderZusammenhängedar.

4.2 Variablen

Neben„unzureichenderBildung“gehenindiefolgendenUntersuchungenEinkommen,berufliche

Situation,FamilienstandsowieAlterundGeschlechtalssozioökonomischeKontrollvariablenein.

DieseKontrollvariablenbeugendemsogenannten„OmittedVariableBias“vor(d.h.,dassSchätz-

ergebnissedurchdasAuslassenwichtigerEinflussfaktorenverzerrtseinkönnen).Beispielsweise

könnteeinehoheoderniedrigeInanspruchnahmevonmedizinischenLeistungennichtnurdurch

dasBildungsniveau,sondernauchdurchdasEinkommenverursachtwerden.WürdedasEinkom-

meninderBetrachtungaußerAchtgelassenwerden,könntendieErgebnisseimHinblickaufden

EinflussderVariablen„Bildung“verzerrtseinundzufalschenRückschlüssenführen.Dajedoch

auchdasEinkommenwiederumvomBildungsstandabhängt,istessehrschwierig,dengenauen

EinflussderbeidenVariablenauseinanderzuhalten.GleichesgiltfürdieberuflicheSituation.Zur

ErklärungdesAuftretensvonErkrankungen(DiabetesMellitusundHerzkreislauf-Erkrankungen)

werdenzudemdieRisikofaktorenAdipositas,BewegungsmangelundRauchenindasSchätzmo-

delleinbezogen:SiebildendasGesundheitsverhaltenab,welcheslautdemtheoretischenModell

ebenfallseinenEinflussaufdasErkrankungsrisikohabendürfte.InsgesamtkanndieRegressi-

onsanalysealsodieverschiedenenEinflussmöglichkeitenvonBildungaufGesundheitrelativgut

abbilden:DurchdieVariable„unzureichendeBildung“wirdderdirekteEinflussvonBildungauf

Gesundheitüberprüft,durchdieVariablen„Einkommen“und„beruflicheSituation“derindirekte

EinflussüberTeilhabechancenundLebensumständeundüberdieVariablen„Rauchen“,„Bewe-

gungsmangel“und„Adipositas“derindirekteEinflussdesGesundheitsverhaltens.


23

DasEinkommenwurdeinfünfgleichgroßeGruppen(Quintile)eingeteilt,entsprechenddesNetto-

Pro-Kopf-EinkommensdesHaushaltes.DasersteQuintilumfasstdabeidie20ProzentderHaus-

haltemitdemniedrigstenEinkommenunddientspäterindermultivariatenAnalysealsReferenz-

kategorie(d.h.wirdbeiderInterpretationderErgebnissealsVergleichskategorieherangezogen).

DieberuflicheSituationwird inmehrerenGruppenaufgegliedert,wobei „Erwerbstätigkeit“die

Referenzkategoriedarstellt.WeitereKategoriensindArbeitslosigkeit,Berufsunfähigkeit,Rentner

unddieKategorieHausfrau/-mann.10

Lebensstilund-einstellungkönnensichbeiSingles,Geschiedenen,VerheiratetenundVerwitwe-

tendeutlichvoneinanderunterscheiden,daherwirdfürdenFamilienstandkontrolliert(Referenz-

kategorieist„Verheiratet“).Umalters-undgeschlechtsbedingteVerzerrungenzuvermeiden,wird

fürjedeAltersgruppenachMännernundFrauenunterschieden.11

4.3 ZusammenhangzwischenunzureichenderBildungundMorbiditätbzw.Gesundheitsverhalten–DarstellungderKrankheitshäufigkeiten

IneinemerstenSchrittsolldieeinfacheVerteilungderKrankheitshäufigkeiten(„Prävalenzen“)für

dieausgewähltenIndikatorenzurMorbidität(DiabetesMellitus,chronischeHerzkreislauf-Erkran-

kungen)undzudenRisikofaktoren(Adipositas,Bewegungsmangel,Rauchen)nachBildung,Alter

undGeschlechtdargestelltwerden.ZwargebendiesedeskriptivenStatistikenkeinenAufschluss

überUrsache-Wirkungs-Beziehungen,dochsieveranschaulichenbereitseindrucksvoll,dassbei

denKrankheitshäufigkeitengroßeUnterschiedezwischendeneinzelnennachBildung,Alterund

GeschlechtdifferenziertenGruppenbestehen.

BetrachtetmandiePrävalenzvonDiabetesMellitus(Tabelle4),sowirddeutlich,dassderAnteil

der an Diabetes erkrankten Personen in nahezu allen Alters- und Geschlechtsgruppen für die

„unzureichend gebildeten“ Personen (mit Ausnahme der Frauen zwischen 60 und 79 Jahren)

deutlicherhöhtist.MitzunehmendemAltersteigtdiePrävalenzvonDiabetesMellitusan.


10 Das Einkommen wurde nur in Einkommensklassen abgefragt, so dass eine Verwendung des exakten Einkommens nicht möglich ist. InhaltlichsprichtfürunserVorgehen,dassmansoverschiedeneEinkommensgruppendirektmiteinandervergleichenkann(z.B.dieunterstemitderoberstenEinkommensgruppe).MethodischbietetdieseKlassifizierungdenVorteil,dassmannichtdie (inderRealitätkaumzutreffende)Annahmeeineslinearenoder exponentiellenZusammenhangs zwischenEinkommenundErkrankungsrisiko treffenmuss.Berufsunfähigkeitwirdgesondert be-trachtet,dasieinderRegeldurchBehinderungoderschwereKrankheitbegründetist.EineZurechnungzuanderenGruppenkönntedemnachzuVerzerrungenführen.DadieGruppederRentneraufgrundihreshöherenAltershäufigeinehöhereRisikofaktoren-BelastungundeinenschlechterenallgemeinenGesundheitszustandhaben,werden„Rentner“alseigeneVariableeinbezogen.DieseVariablekorreliertnatürlichmitderentsprechen-denAlterskategorie.Hausfrauen/-männerunterscheidensichvondenBerufsunfähigenoderArbeitslosen.Vermutlichgehensie freiwilligkeinerErwerbstätigkeitnach(wennsieeineErwerbstätigkeitaufnehmenwollten,würdensiesicheherals„arbeitslos“bezeichnen).DieseEinteilungmagzunächstetwas„fein“erscheinen,sieführtjedochzueinermöglichstgroßenHomogenitätinnerhalbdereinzelnenGruppen.Würdemanbeispiels-weiseRentnerundArbeitslosezusammenfassen,hättemanzwareinerelativgroßeGruppe.Esistjedochdavonauszugehen,dasssichRentnerundArbeitslosebezogenaufihreLebenssituationgrundlegendvoneinanderunterscheiden.

11 DurchdiesesVorgehenkannfür jedeAlters-undGeschlechtsgruppeeineigenerEffektgeschätztwerden,sodassrestriktiveAnnahme(wiebei-spielsweisedieeineslinearenZusammenhangszwischenAlterundErkrankungsrisiko)vermiedenwerdenkönnen.AuchdürftekaumvoneinemhomogenenZusammenhangzwischenGeschlechtundErkrankungsrisikenüberalleAltersgruppenhinwegauszugehensein.

24

BezogenaufdiechronischenHerzkreislauf-Erkrankungen(Bluthochdruck,Durchblutungsstörun-

genamHerzenundHerzinsuffizienz)unterscheidensichbeiMännernunter30JahrendiePräva-

lenzenzwischendenbeidenBildungsgruppenkaum(sieheTabelle5).IndenoberenAltersgrup-

penistbeiFrauenundMännerneinebesondershohePrävalenzinderGruppe„unzureichende

Bildung“zuerkennen.

Tabelle 4: Prävalenz von Diabetes Mellitus nach Bildunga, Alter und Geschlecht

Angaben in Prozent

Frauen Männer Frauen und Männer

Bildung unzureichend ausreichend unzureichend ausreichend unzureichend ausreichend

25 - 29 Jahre 2,29 0,99 3,15 1,04 2,71 1,01

30 - 39 Jahre 6,15 1,78 6,75 1,37 6,39 1,58

40 - 49 Jahre 4,58 3,60 2,83 4,19 3,93 3,88

50 - 59 Jahre 11,84 8,13 16,48 11,29 13,06 9,71

60 - 69 Jahre 13,79 14,38 22,38 18,19 15,16 16,28

70 - 79 Jahre 16,25 17,59 27,86 19,84 17,52 18,69

Gesamt 11,88 7,15 12,09 8,90 11,93 8,00

Anmerkung: a) Unzureichende Bildung: Personen mit höchstens Realschulabschluss und ohne abgeschlossene Berufsausbildung, ausreichende Bildung: alle anderen.


Tabelle 5: Prävalenz von chronischen Herzkreislauf-Erkrankungen nach Bildunga, Alter und Geschlecht

Angaben in Prozent



25 - 29 Jahre - 2,94 3,15 3,67 1,54 3,28

30 - 39 Jahre 8,74 5,11 24,13 6,42 14,74 5,74

40 - 49 Jahre 14,10 14,15 24,75 15,79 18,04 14,94

50 - 59 Jahre 30,78 31,46 39,78 34,86 33,16 33,16

60 - 69 Jahre 53,61 45,17 58,87 49,26 54,45 47,21

70 - 79 Jahre 67,62 57,72 72,07 50,00 68,10 53,95

Gesamt 42,61 24,38 35,82 26,21 40,95 25,27

Anmerkung: a) Unzureichende Bildung: Personen mit höchstens Realschulabschluss und ohne abgeschlossene Berufsausbildung, ausreichende Bildung: alle anderen.



12 FürunzureichendgebildeteFrauenunter30liegeninunseremDatensatzkeineFällevonHerzkreislauferkrankungenvor.

25

AdipositasgiltalswesentlicherRisikofaktorfürDiabetesMellitusundchronischeHerzkreislauf-

Erkrankungen. Tabelle 6 stellt die Anteile der Personen dar, die nach WHO-Einteilung (Body-

Maß-Index>30)alsadipösbezeichnetwerden.Frauensindzumeist stärkervonFettleibigkeit

betroffenalsMänner.ÜberalleAltersgruppenhinwegweisendie„unzureichendgebildeten“eine

höherePrävalenzaufalsdie„ausreichendgebildeten“Frauen.AuchbeiMännernist(außerinder

Altersgruppe70-79Jahre)einähnlichesBildzuerkennen.

Tabelle 6: Prävalenz von Adipositasa nach Bildungb, Alter und Geschlecht

Angaben in Prozent



25 - 29 Jahre 18,33 13,60 13,99 11,78 16,20 12,75

30 - 39 Jahre 28,93 17,94 41,84 16,23 33,96 17,12

40 - 49 Jahre 26,45 21,80 24,93 22,11 25,89 21,95

50 - 59 Jahre 33,27 26,86 35,11 27,54 33,75 27,20

60 - 69 Jahre 31,35 25,91 29,04 24,48 30,98 25,20

70 - 79 Jahre 28,01 25,64 12,21 27,60 26,29 26,60

Gesamt 29,23 22,34 27,64 22,15 28,84 22,25

Anmerkung: a) Body-Mass-Index > 30b) Unzureichende Bildung: Personen mit höchstens Realschulabschluss und ohne abgeschlossene Berufsausbildung, ausreichende Bildung: alle anderen.


Tabelle7zeigtdieVerteilungbeimRisikofaktor„Bewegungsmangel“(hierdefiniertals„sportliche

AktivitätselteneralseinmalproWoche“).DiePrävalenz ist inderGruppe„unzureichendeBil-

dung“immerdeutlichhöheralsinderGruppe„ausreichendeBildung“,undzwarbeiFrauenund

MännerninallenAltersgruppen.DieUnterschiedesindhiersogarnochgrößeralsbeiAdipositas.


26

Tabelle 8: Anteil Rauchera nach Bildungb, Alter und Geschlecht

Angaben in Prozent



25 - 29 Jahre 65,40 31,99 76,63 36,30 70,90 34,01

30 - 39 Jahre 58,75 31,27 63,69 36,12 60,68 33,60

40 - 49 Jahre 54,29 34,82 66,61 37,86 58,84 36,28

50 - 59 Jahre 38,51 31,25 45,98 35,04 40,48 33,14

60 - 69 Jahre 19,42 14,23 26,77 17,94 20,59 16,09

70 - 79 Jahre 6,10 6,31 17,50 11,39 7,35 8,79

Gesamt 28,54 26,65 51,54 30,46 34,13 28,51

Anmerkung: a) regelmäßiges oder gelegentliches Rauchenb) Unzureichende Bildung: Personen mit höchstens Realschulabschluss und ohne abgeschlossene Berufsausbildung, ausreichende Bildung: alle anderen.


Tabelle 7: Bewegungsmangela nach Bildungb, Alter und Geschlecht

Angaben in Prozent



25 - 29 Jahre 77,66 41,09 63,26 45,52 70,61 43,17

30 - 39 Jahre 71,00 47,19 67,66 50,50 69,70 48,78

40 - 49 Jahre 58,79 43,75 76,12 53,78 65,19 48,57

50 - 59 Jahre 68,05 46,05 68,60 57,30 68,20 51,66

60 - 69 Jahre 54,20 40,73 65,02 49,37 55,93 45,05

70 - 79 Jahre 55,57 45,12 73,48 51,82 57,52 48,39

Gesamt 60,24 44,30 69,97 52,14 62,61 48,12

Anmerkung: a) sportliche Aktivität seltener als einmal pro Woche b) Unzureichende Bildung: Personen mit höchstens Realschulabschluss und ohne abgeschlossene Berufsausbildung, ausreichende Bildung: alle anderen.



Rauchenwurdedefiniertals„regelmäßigesodergelegentlichesRauchen“.DieAnalysenzeigen,

dassdieWahrscheinlichkeitzurauchenmitansteigendemAlterabnimmt.Vorallemweisensie

erneut darauf hin, dass Personen mit „unzureichender Bildung“ deutlich höhere Prävalenzen

aufweisenalsPersonenmit„ausreichenderBildung“(Tabelle8).DieeinzigeAusnahme(beialler-

dingssehrniedrigenPrävalenzen)isthierbeiFrauenzwischen70und79Jahrenzusehen.

27

4.4 ZusammenhangzwischenunzureichenderBildungundMorbiditätbzw.Gesundheitsverhalten–multivariateAnalyse

ImvorigenAbschnittwurdegezeigt,dasssich„unzureichendgebildete“PersonenbezüglichMor-

biditätundGesundheitsverhaltendeutlichvondenPersonenmit„ausreichenderBildung“unter-

scheiden. Anhand dieser Ergebnisse lassen sich besonders betroffene Gruppen identifizieren.

EineAussagedarüber,obunzureichendeBildungeineUrsachefürhöhereKrankheitshäufigkeiten

ist,lässtsichjedochmiteinerreindeskriptivenDarstellungnichttreffen.Willmandiekomple-

xenZusammenhängemethodischbessererfassen (undzudemUrsache-Wirkungs-Beziehungen

abschätzen),somüssendieverschiedenenEinflussfaktorenineinemmultivariatenAnalysemodell

gemeinsamberücksichtigtwerden.SelbstverständlichkannauchbeimultivariatenAnalysenaus

statistischsignifikantenZusammenhängennochnichtzwingendaufKausalitätgeschlossenwer-

den.ImUnterschiedzurreindeskriptivenDarstellung(sieheoben)bietetdiemultivariateAnalyse

jedochdieMöglichkeit,dieZusammenhängebeigegenseitigerstatistischerKontrollederverschie-

denenEinflüssezuüberprüfen.WirverwendenhiereinsimultanesMehrgleichungsmodell;dieser

vergleichsweiseneuemethodischeAnsatzwurdeunseresWissensfürDeutschlandbishernoch

nichtangewandt.

ImMittelpunktderBetrachtungstehtdieErklärungskraftderVariablen„unzureichendeBildung“.

DieweiterenVariablen(Einkommen,Berufstätigkeit,Familienstand,AlterundGeschlecht)fließen

alsKontrollvariablenein–sowirdversucht,dendirektenEinflussvon„unzureichenderBildung“

getrenntvonanderenEinflüssenzuerfassen.DaEinkommenundBerufstätigkeitjedochmaßgeb-

lichvomBildungsstandabhängen, isteinescharfeTrennungschwierig.ErweisensichEinkom-

menundBerufstätigkeitalssignifikant,wäredieseinHinweisaufdenimtheoretischenModell

dargestelltenindirektenEinflussvonBildungüberTeilhabechancenundLebensverhältnisseauf

Gesundheit.BeidenAngabenzuDiabetesundHerzkreislauf-Erkrankungenwerdenalszusätzli-

cheKontrollvariablenauchAngabenüberdiegesundheitlichenRisikofaktoreneinbezogen.Dem

theoretischenModellnachdürfteBildungeinendirektenEinflussaufdasGesundheitsverhalten

(d.h.diegesundheitlichenRisikofaktorenRauchen,BewegungsmangelundAdipositas)habenund

überdieseRisikofaktorenwiederumeinenindirektenEinflussaufdieErkrankungen.

Dakaumdavonausgegangenwerdenkann,dassdieRisikenfürRauchen,Bewegungsmangel,Adi-

positas,Herzkreislauf-ErkrankungenundDiabetesMellitusunabhängigvoneinanderverteiltsind,

wirdeinmultivariatesProbit-Modellverwendet,umfürjedenBefragteneinindividuellesRisiko

abschätzenzukönnen(eineErläuterungdesModellsfindetsichinMielcku.a.2012).Anhandder

Regressionskoeffizienten kann geschätzt werden, welche Einflussfaktoren statistisch messbare

Auswirkungenhaben.DabeiwerdenalleVariableneinbezogen:„unzureichendeBildung“(Refe-


13 Wiebereitserwähnt,lassensichauchindiesemModell„nur“statistischeundkeinekausalenZusammenhängeaufdecken.EinstatistischerZusam-menhangzwischen„unzureichenderBildung“underhöhterMorbiditätistdemnachnochkeinBeweisfüreinenkausalenZusammenhang.Dazuwä-renStudienerforderlich,indenenUrsacheundFolgezuunterschiedlichenZeitpunktenerfasstwordensind.EineDatenbasis,diediesermöglichenwürde,gibtesfürDeutschlandjedochleidernicht.

28

Tabelle 9: Partielle Effekte der multivariaten Regression

Angaben in Prozentpunkten

Diabeteschronische

Herzkreislauf-Erkrankungen

AdipositasBewegungs-

mangelRauchen

Bildung

unzureichende Bildung 0,00 3,22 3,13 13,95 12,55

Einkommen „(Referenzkategorie 1. Quintil)“

2. Quintil -0,97 -1,20 -1,38 -2,39 -1,98

3. Quintil -2,06 -1,26 -3,79 -6,33 -1,87

4. Quintil -1,56 -2,44 -6,14 -7,25 -3,51

5. Quintil (höchstes) -3,10 -3,37 -8,14 -14,37 -7,52

Berufstätigkeit (Referenzkategorie: Erwerbstätig)

Arbeitslos 2,42 2,68 6,81 8,15 6,95

Hausfrau/-Mann, Mutterschutz, Studenten

3,01 0,16 -0,38 3,16 -4,87

Rentner 5,38 7,29 4,08 -4,72 -5,96

berufsunfähiga 11,79 14,05 12,82 10,34 4,42

Familienstand (Referenzkategorie: Verheiratet)

Ledig 2,56 0,23 -1,88 -8,52 3,74

geschieden, getrennt lebend

1,38 -1,32 -1,35 -4,93 10,42

Verwitwet 0,94 -0,54 3,32 -2,14 5,53

Kohorten (Referenzkategorie: 30-39, weiblich)

25 - 29, weiblich -2,44 -5,74 -5,16 -4,58 0,97

25 - 29, männlich -1,57 -2,12 -6,50 1,06 4,54

30 - 39, männlich -0,38 4,30 -0,92 4,37 4,71

40 - 49, weiblich 4,02 14,95 3,44 -4,44 1,55

40 - 49, männlich 5,55 16,95 4,24 6,70 5,51

50 - 59, weiblich 10,53 30,80 7,19 -3,40 -2,30

50 - 59, männlich 15,06 33,58 8,54 8,38 2,39

60 - 69, weiblich 12,52 38,30 2,20 -6,74 -14,71

60 - 69, männlich 18,28 41,79 2,21 3,03 -9,22

70 - 79, weiblich 14,65 47,31 0,10 -2,06 -23,60

70 - 79, männlich 19,21 40,31 4,11 6,23 -14,71

Risikofaktoren

Bewegungsmangel 2,38 4,89

Rauchen -0,85 -2,21

Adipositas 10,04 19,19

Anmerkung: Die Tabelle zeigt die durchschnittlichen partiellen Effekte als Mittelwert der individuellen Effekte. Statistisch signifikante Effekte (5%-Niveau) sind fett hervorgehoben. Ein Test auf gegenseitige Abhängigkeit der erklärenden Variablen (Multikollinearität) hat gezeigt, dass hier keine daraus resultie-renden Verzerrungen zu befürchten sind. Die Referenzgruppe pro Variable ist oben im Text aufgeführt.a) Betrachtet man die Ergebnisse für Berufsunfähigkeit, so zeigt sich (verglichen mit erwerbstätigen Personen) eine 12- bis 14 Prozentpunkte höhere

Wahrscheinlichkeit für Diabetes, chronische Herzkreislauf-Erkrankungen und Adipositas. Dabei handelt es sich jedoch aller Wahrscheinlichkeit nach um umgekehrte Kausalität: Es ist gut möglich, dass Diabetes Mellitus und Herzkreislauf-Erkrankungen zu Berufsunfähigkeit führen und nicht um-gekehrt.



29

renzgruppe„ausreichendeBildung“),Einkommen(eingeteilt inQuintile,Referenzgruppe„nied-

rigsteEinkommensgruppe“),Berufstätigkeit(Referenzgruppe„Erwerbstätigkeit“),Familienstand

(Referenzgruppe„verheiratet“),AlterundGeschlechtundbeibeidenKrankheitenzusätzlichauch

dieverschiedenenRisikofaktoren.13

Tabelle9zeigtdieErgebnissedermultivariatenAnalyse.DerEinflussunzureichenderBildung

stelltsichjenachKrankheitsformbzw.Risikofaktorganzunterschiedlichdar.SoliegtdieWahr-

scheinlichkeitzurauchenbeieinerPersonmit„unzureichenderBildung“um12,55Prozentpunkte

höheralsbeieinerPersonmit„ausreichenderBildung“,wennbeidePersonenbezogenaufdie

anderenVariablenkeineUnterschiedeaufweisen.MitanderenWorten:Vergleichtmanzweigleich

altePersonengleichenGeschlechtsindergleichenEinkommensgruppemitgleichemBerufssta-

tusundFamilienstand,diesichnurdurchdenBildungsstatusunterscheiden,soliegt(lautdem

zugrunde liegenden Modell) die geschätzte Wahrscheinlichkeit zu rauchen bei der Person mit

„unzureichenderBildung“um12,55ProzentpunktehöheralsbeiderPersonmit„ausreichender

Bildung“.DiegleicheLesartgilt füralle inTabelle9aufgeführtenEffekte(negativeVorzeichen

bedeuten,dasssichdieWahrscheinlichkeitenentsprechendreduzieren).

Unzureichend gebildete Personen treiben demnach auch signifikant seltener Sport als ausrei-

chendGebildete:BewegungsmangelistbeieinerunzureichendgebildetenPersonum13,95Pro-

zentpunktehäufigeralsbeieineransonstengleichen,ausreichendgebildetenPerson.DasRisiko,

aneinerchronischenHerzkreislauf-Erkrankungzuleiden,liegtbeiunzureichendGebildetenum

3,22 Prozentpunkte über dem einer ausreichend gebildeten Person – der Zusammenhang mit

unzureichenderBildungisthierdeutlichschwächerausgeprägt.BezogenaufDiabetesundAdipo-

sitaslassensich(beigleichzeitigerKontrollederanderenVariablen)keinesignifikantenEffekte

derBildungsvariablenfeststellen.

IndeneinfachenHäufigkeitsvergleicheninAbschnitt4.3isteinklarerhöhtesgesundheitliches

Risikobeiden„unzureichendGebildeten“gefundenworden(vgl.Tabellen4bis8).UmdenÜber-

gang von diesen einfachen Vergleichen bis hin zu den multivariaten Modellen (vgl. Tabelle 9)

verdeutlichenzukönnen,sindeinigeweitereAnalysendurchgeführtworden(sieheMielcku.a.

2012).Diesezeigen,dassderZusammenhangzwischenBildungundDiabetesMellitusdeutlich

schwächerwird,sobalddieVariable„Berufstätigkeit“indasModellaufgenommenwird.Berufs-

tätigkeit erklärt also offenbar einen großen Teil des Zusammenhangs zwischen Bildung und

Gesundheitszustand.EineweiteredeutlicheVerringerungdesZusammenhangszwischenBildung

undDiabetes istzusehen,wennzusätzlichauchnochAdipositas,BewegungsmangelundRau-

chenkontrolliertwerden.DieseverhaltensbezogenenRisikofaktorenerklärenalsoeinenweite-

rengroßenAnteildesZusammenhangszwischenBildungundDiabetes.DieseArtmultivariater

Analysenverdeutlichensomit,dassdieVariable„unzureichendeBildung“eherindirektmitdem

GesundheitszustandzusammenhängtundzwarüberandereVariablenwieBerufstätigkeitoder

Gesundheitsverhalten.DieseindirektenZusammenhängewurdenbereitsimtheoretischenModell

sovermutet.


30

Tabelle 9 zeigt, dass ein höheres Einkommen mit einer geringeren Wahrscheinlichkeiten der

untersuchten Krankheiten (Diabetes Mellitus, Herzkreislauf-Erkrankungen) und Risikofaktoren

(Adipositas,Bewegungsmangel,Rauchen)einhergeht.AuchdiesisterneuteinHinweisaufden

indirektenEinflussvonBildung:DerBildungsstandhatAuswirkungenaufdieEinkommenshöhe,

diesewiederumaufTeilhabechancenundLebensverhältnisse–undbeidesstehtinZusammen-

hangmitGesundheitundGesundheitsverhalten.

BetrachtetmandenEinflussderRisikofaktorenBewegungsmangel,RauchenundAdipositas,so

wirddeutlich,dassvorallemAdipositaseinehohegesundheitlicheBedeutunghat.Nachstatis-

tischerKontrollederanderenVariablenerhöhtAdipositasdasRisikovonDiabetesMellitusum

ca.10ProzentpunkteunddasRisikofürHerzkreislauf-Erkrankungensogarumca.19Prozent-

punkte.BeiBewegungsmangelundRauchenistdagegeneindeutlichgeringererEffektzusehen.

DaBewegungsmangelundAdipositasengmiteinanderzusammenhängen,könntedieKontrolle

von Bewegungsmangel zu einer Verringerung des beobachteten Effekts von Adipositas führen

(undumgekehrt).Erstaunlichist,dassRauchenkeinenodersogareinen(statistischjedochnicht

signifikanten!)risikoverringerndenEinflussaufdieuntersuchtenErkrankungenhat.

DieErgebnissefürAlterundGeschlechtmüssenjeweilsinRelationzurReferenzkategorie–also

30bis39-jährigenFrauen–gesehenwerden.Eszeigtsich,dassMännerundFraueneinmitdem

AltersteigendesDiabetesrisikohaben,MännerjedochdurchschnittlicheinetwashöheresRisiko

tragen.BeiHerzkreislauf-ErkrankungenistebenfallsfürbeideGeschlechtereinesteigendeAlters-

prävalenzerkennbar;dieseistderTabellezuFolgeauchhierbeidenMännernetwashöheralsbei

denFrauen.BeiAdipositassinddieUnterschiedezwischenMännernundFrauengeringeralsbei

denvorherbetrachtetenRisiken.DasRisikofürBewegungsmangelistbeiMännerndeutlichhöher

alsbeiFrauen,ebensodasRisikozurauchen.


31

Ergebnisse und Schlussfolgerungen

5 ErgebnisseundSchlussfolgerungen

Dieersten,einfachenAnalyseninAbschnitt4.3habenbestätigt,waszuvorschoninanderenArbei-

tengezeigtwurde:PersonenmitgeringerBildungweiseneinenbesondersschlechtenGesundheits-

zustandunderhöhtegesundheitlicheRisikofaktorenauf.DieeigenemultivariateAnalysebeleuch-

tet diese Ergebnisse jedoch differenzierter. Auch nach Kontrolle weiterer Einflussfaktoren hat

unzureichendeBildungeinenstatistisch signifikantenEinflussaufHerzkreislauf-Erkrankungen,

Bewegungsmangel und Rauchen. Gerade für die beiden Indikatoren des Gesundheitsverhaltens

„Bewegungsmangel“und„Rauchen“istdieserdirekteZusammenhangmitdemMerkmal„unzurei-

chendeBildung“auchimmultivariatenModellsehrdeutlich.ImFallevonDiabetesundAdipositas

kanneinsolcherdirekterZusammenhangnichtnachgewiesenwerden.Indirektbeeinflusstunzu-

reichendeBildungjedochalleErkrankungenundRisikofaktorenüberEinkommenundBerufstä-

tigkeit(d.h.TeilhabechancenundLebensverhältnisse):ArbeitslosigkeitundgeringesEinkommen

gehenfürallebetrachtetenErkrankungen(Diabetes,Herzkreislauf-Erkrankungen)undVerhaltens-

variablen(Rauchen,Bewegungsmangel,Adipositas)mitdeutlichenRisikoerhöhungeneinher.

Diealters-undgeschlechtsbedingteVerteilungsowohldesMerkmals „unzureichendeBildung“

alsauchdergesundheitlichenBelastungsmerkmaleführtjedochdazu,dassdieAussagekraftdes

Analysemodellsbeschränkt ist.Wichtig isthiervorallemdiebereitsobenerwähnteÄnderung

derBildungsstrukturinDeutschlandindenvergangenenJahrzehnten.Demnachistessehrgut

möglich,dasssichdieAlterskohorteninihrenStrukturen,ErwerbsbiographienundLebensläufen

erheblichundsystematischvoneinanderunterscheiden.14Obenwurdeauchbereitserläutert,dass

indenältestenKohortenbesondersvielenachunsererDefinition„unzureichendGebildete“zu

finden sind. Ältere Personen mit „unzureichender Bildung“, an denen wir heute die unmittel-

barenFolgen fehlender Bildungbeobachten könnten, erlebten in ihrerKinder- und Jugendzeit

abereineanderegesellschaftlicheSituation,alswirsieheutebeiKindernundJugendlichenmit

„unzureichender Bildung“ vorfinden. Unklar bleibt, ob sich die gegenwärtig junge Generation

mit„unzureichenderBildung“vonihrenAltersgenossenmit„ausreichenderBildung“deutlicher

unterscheidenwirdalswiresheutebeiälterenAltersgruppensehen.Möglicherweisewerdendie

Unterschiede zwischendenunzureichendundausreichendgebildetenGruppenviel deutlicher

sein,daPersonenohneAbituroderAusbildungsabschlussheuteschlechtereArbeitsmarkt-und

TeilhabechancenhabenalsesfrüherderFallwar.

14 UmdieBedeutungeinesmöglichenKohorteneffektszuüberprüfenwurdedieRegressionmiteinem„gekürzten“Datensatzwiederholt.DafürwurdenbeiderRegressiondie60-bis79-Jährigennichtberücksichtigt,umVerzerrungendurchveränderteGesellschafts-undBildungsstrukturenzuverrin-gern.DasichdieErgebnissejedochinhaltlichnurmarginalvondeneninTabelle9unterscheiden,wirdaufdiesenAnsatznichtweitereingegangen.

32

Ergebnisse und Schlussfolgerungen

DahermüssendieErgebnissemitgroßerVorsichtinterpretiertwerden.Dievonunsberechneten

EffekteunzureichenderBildungaufErkrankungenundgesundheitlicheRisikofaktorensindwahr-

scheinlichsonichtaufdiegesamteBevölkerungübertragbar.Leidergibtesderzeitaberkeinen

besserenDatensatz,denwiranstelledesvorliegendenDatenmaterialshättenverwendenkönnen.

SolcheDatenwärendringenderforderlich,umdembestehendenForschungsbedarfindiesemFeld

nachkommenunddenZusammenhangzwischenBildungundGesundheitbesserverstehenzu

können.Füreinewirksame,präventiveGesundheits-undBildungspolitikwärensolcheErkennt-

nisseeingroßerFortschritt.

VermehrteInvestitioneninBildungkönnenvermutlichnursehrlangfristigzugeringerenAusga-

benimGesundheitswesenführen.AucheinkonkretesEinsparpotenzialeinerBildungsreformim

GesundheitsbereichkannaufgrundderobenskizziertenProblemeeinerFolgekostenberechnung

heutenichtbeziffertwerden.DennochsolltederinderLiteraturaufgezeigteundinunsererAna-

lysebestätigtedirekteund indirekteZusammenhangzwischenBildungundGesundheitgenug

AnlassfürpolitischeAkteuresein,sichstärkerdafüreinzusetzen,diegesundheitlicheUngleich-

heitzuverringern.PolitischeAbsichtserklärungenzufindenistnichtschwer.Sieverdeutlichen,

dassdie„Botschaft“beiden(gesundheits)-politischenAkteurendurchausangekommenistund

siediegesundheitlicheUngleichheitalsschwerwiegendesProblemernstnehmen.

DochwomüsstenMaßnahmenzurVerringerungdieserUngleichheitansetzen?Bisherkannaus

der vorliegenden Forschung und unserer eigenen Analyse lediglich als Handlungsempfehlung

abgeleitetwerden,dasssichAnsatzpunktefürPräventionnichtnurbeimGesundheitsverhalten

des Einzelnen bieten. Vielmehr sollte auch bei den Lebensverhältnissen und Teilhabechancen

derBetroffenenangesetztwerden.InepidemiologischenStudienistwiederholtgezeigtworden,

wiestarkGesundheitsverhaltenund-zustanddurchdiegegenwärtigenundauchdurchdiefrü-

herenLebensverhältnissegeprägtwerden.Eswäredemnachwenigwirksamundauch„unfair“,

dieUrsachenfüreineErkrankungalleinbeimGesundheitsverhaltendesErkranktenzusuchen.

Lebensverhältnisse und Teilhabechancen können sich aber nachhaltig nur verbessern, wenn

unzureichendeBildungabgebautwird.Esgilt,jedemJugendlicheneinenAusbildungsabschluss

zuermöglichen,sodasserbzw.sieeineChanceaufTeilhabeamArbeitsmarktundanderGesell-

schafthat.FürdieReduzierunggesundheitlicherRisikenundErkrankungenunddieÜberwin-

dunggesundheitlicherUngleichheitwäredasvonentscheidenderBedeutung.

33

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Über die Autoren

ÜberdieAutoren

Prof.Dr.MarkusLüngen istseitdemJahr2011Professor fürVolks-

wirtschaft,insbesondereGesundheitsökonomie,anderHochschuleOsna-

brück.Von2005bis2011warerkommissarischerLeiterdesInstitutfür

Gesundheitsökonomie und klinische Epidemiologie der Uniklinik Köln

(IGKE)undVertreterderProfessurGesundheitsökonomie.Erhabilitierte

2006imFachGesundheitsökonomieanderWirtschafts-undSozialwissen-

schaftlichenFakultätderUniversitätzuKöln.SeineArbeitsschwerpunkte

liegen in den Bereichen Finanzierungs- und Verteilungsfragen des Ge-

sundheitswesens,ZugangzurVersorgungsowieKosten-NutzenAnalysen.

Dr.AndreasMielck istseit1989wissenschaftlicherMitarbeiteram

HelmholtzZentrumMünchen,Institut fürGesundheitsökonomieund

ManagementimGesundheitswesen.ErstudierteSoziologieundEpide-

miologieanderUniversitätHamburgundanderUniversityofNorthCa-

rolinaatChapelHill,USA.ImMittelpunktseinesForschungsinteresses

stehtdasThema„SozialeUngleichheitundGesundheit“.

Diplom-KauffrauKatharinaKorberistseit2010wissenschaftliche

Mitarbeiterin am Helmholtz Zentrum München, Institut für Gesund-

heitsökonomieundManagementimGesundheitswesen.Siestudierte

BetriebswirtschaftslehremitdemSchwerpunktGesundheitsökonomie

anderLudwig-Maximilians-UniversitätMünchen.IhreForschungsin-

teressenliegenimBereichdergesundheitsökonomischenAspekteso-

zialerUngleichheit.

Diplom-VolkswirtMartinSiegelforschtseit2007alswissenschaft-

licherMitarbeiteramInstitutfürGesundheitsökonomieundklinische

EpidemiologiederUniklinikKölnüberMethodenzurMessunggesund-

heitlicherUngleichheit.ErhatanderChristian-Albrechts-Universität

zuKielVolkswirtschaftslehremitdemSchwerpunktquantitativeWirt-

schaftsforschungstudiert.

Foto:MFK(MedizinFotoKöln)

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Zusammenfassung

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Fax +49 5241 81-81999

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Programm Wirksame Bildungsinvestitionen

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Fax +49 5241 81-681243

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