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HELIOS Kliniken GmbH

Einsatz vonGerinnungsfaktoren

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17. Juli 2008 Achim SpennerHELIOS Kliniken GmbH

Achim Spenner

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Gerinnungsphysiologie

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Verletzung der Gefäßwand >> subendotheliales Gewebe exponiert >>Entfaltung des v. Willebrand-Faktors >>

Thrombozytenadhäsion ThrombozytenaktivierungThrombozytenaggregation

Primäre Hämostase

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Sekundäre Hämostase

Hoffman M, Monroe DM 2001A cell based modell of hemostasisThrom Haemost 85:958-66

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Gerinnungssanamnese

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• Gerinnungshemmende Medikamenteneinnahme

• Erkrankungen mit erhöhter Blutungsneigung

• Nichtoperative Blutungsereignisse

• Blutungen im Rahmen von Operationen

• Familienanamnese

Koscielny J. et al Clin Appl Thromb Hemost 10: 195-204 (2004)

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Labordiagnostik

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Thrombozytenzahl

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Labordiagnostik

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Labordiagnostik

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Thrombozytenzahl

FibrinogenFaktor 13Thrombozytenfunktionv.-W-FEinzelfaktoren…

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Akuter Blutverlust

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Blutvolumen ca. 60-70 ml/kg KG >> ca. 5000 ml Blut

bis 750 ml Blutverlust (< 15%) gute Kompensation über:

venöse KapazitätsgefäßeMobilisation von Flüssigkeit aus dem Interstitium

bis 1500 ml Blutverlust (15-30%)

Tachykardie, Tachypnoe, Hypotonie(MAD = HZV x SVR)

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Akuter Blutverlust

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Verlust > 1,5 – 2 Liter (30-40%) lebensbedrohlichen Blutung

Hämorrhagischer Schock:

Sauerstoffangebot (D02) = (Hb x 1,34 x SaO2) x HZV( + physikalisch gelöster Sauerstoff)

Gabe von Gerinnungsprodukten

Wann? Welche?

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Labordiagnostik

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Diagnostik: Normwert OP-Grenzwert

• Hämatokrit 35 – 50 % > 20 – 25 (- 30) %• Thrombozytenzahl 150 – 400 Gpt/l > 50 – 100 Gpt/l• Quick 70 – 120 % > 50 %• pTT 24 – 40 sec < 50 sec• Fibrinogen 2 – 4 g/l > 1 - 1,5 g/l• Faktor XIII 70 – 140 % > 50%• D-Dimere < 0,5 mg/dl ---• Antithrombin III 70 – 140 % ---

Bei diffuser Blutung zusätzlich die Abnahme vonv.-Willebrandfaktor + Thrombozytenfunktionstest erwägen

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Thrombelastographie:• Globale Auskunft über die Gerinnung im Vollblut • Erste Beurteilung nach 10 Minuten möglich• Differenzierung thrombozytärer und plasmatischer

Gerinnungsstörung• Erfassung des Fibrinogenstatus• Erfassung einer Hyperfibrinolyse

Rotationsthrombelastographie

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Antifibrinolytikum

• Gewebeverletzung >> Freisetzung von Plasminaktivatoren >> Hyperfibrinolyse

Tranexamsäure (Cyclokapron®):• blockiert Plasminogen durch irreversible Bindung

Dosierung:• 10 – 20 mg/kg KG

Reduktion der Transfusionsrate um etwa ein DrittelHenry DA et al (2001) „Antifibrinoilytic use for minimising for perioperative

allogenic blood transfusion“ Crochrane Database 1

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Akuter Blutverlust - Theorie

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Thrombozytenanzahl nach 1 fachen Blutvolumenverlust

um ca. 40 % reduziert

Fibrinogen als sensibelster Gerinnungsfaktor nach 1 fachem Blutvolumenverlust im kritischen Bereich (< 1 g/l)

Azidose und Hypothermie schränken Gerinnung zusätzlich ein

Erber WN 2002; Massive blood transfusion in the elective surgical setting; Transfus ApherSci 27: 83-92

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Akuter Blutverlust

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• Hämodynamische Stabilisierung• Ausgleich der Hypothermie und Azidose • Fibrinogen hat keine extravasale Reserven

>> Fibrinogenspiegel fällt als erster Gerinnungsfaktor

• als folgender Gerinnungsfaktor fällt Faktor VII• Thrombozyten im kritischen Bereich nach 1,5 fachen

Blutverlust

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Gerinnungssubstitution

Welche Präparate stehen zur Verfügung?

Blutprodukte (EK, FFP, Thrombozyten)

Medikamente (Fibrinogen, Faktor XIII, PPSB,

Antithrombin III, aktivierter Faktor VII)

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Erythrozytenkonzentrate

• Sauerstoffträger• bedeutsam für Gerinnung (Thrombusfestigkeit, Fahrraeus-Effekt)

Dosierung: 3-4 ml/kg steigern Hb um 0,6 mmol (1 EK)

Indikation: Anämie

Ziel: Hkt > 20% - (25 -30%)

ABO, Rhesus – KompatibilitätUngekreuzt für Notfall BG 0 Rh neg

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Fresh Frozen Plasma

• Enthält alle Aktivatoren und Inhibitoren derGerinnung theoretisch in der Konzentration von 1 IE/ml

• Erwünschter/unerwünschter Volumeneffekt• Eine rasche Normalisierung der Hämostase ist schlecht

praktikabel

Dosierung: 1 IE/kg KG steigert Gerinnungswerte um 1% 15 – 25 IE/kg KG >> minimal 4 FFP

Indikation: Verlust-/Verdünnungs/-Verbrauchskoagulopathie

KompatibilitätNotfall-FFP BG AB

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Thrombozyten

< 10 Gpt Gefahr der Spontanblutung> 50 (-100) Gpt Zielwert für operative Therapie

Dosierung: 1 TK steigert Thrombozytenwert um 30 Gpt/l

Indikation:Verlust-/Verdünnungs-/VerbrauchskoagulopathieThrombozytopathie (Desmopressingabe bei ASS)

• Kompatibilität: wie Erythrozytenkonzentrate

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Fibrinogen

• „sensibelster Gerinnungsfaktor“• Ziel: Plasmakonzentration > 1 g/l

Indikation:

Angeborener/erworbener Fibrinogenmangel

Dosierung: Verabreichte Menge:

40 ml/kg x kg KG x erwünschter Anstieg

>> 3 – 6 g Erwachsenendosis

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Faktor XIII (fibrinstabilisierender Faktor)

Indikation: Bei persistierender Blutung und stattgehabtem Gerinnungsausgleich

Dosierung:1 IE/kg KG erhöht Plasmaaktivität um 1-2 %

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PPSB

• Enthält die Faktoren II, VII, IX, X (1972) + Inhibitoren Protein C/S/Z und Antithrombin III• Hohe Thrombogenität, keine Bolusgabe • Enthält Heparin >> cave HIT II

Indikation: erworbener Mangel des Prothrombinkomplexes Lebersynthesestörung mit Blutungsneigung

Dosierung: 1IE/kg KG steigert Quickwert um 1- (2) %

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Antithrombin III

• der wichtigste physiologische Inhibitor der plasmatischen Gerinnung

Indikation: Anhebung des AT-Spiegels vor PPSB-Gabe VerbrauchskoagulopathieEklampsie, HELLP-SyndromHeparinresistenz

Thrombembolie bei nephrotischem Syndrom/ Lebertransplantation

Dosierung: 1 IE/kg KG steigert ATIII-Spiegel um 1%Ziel: Plasmaaktivität von 80%

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Novo Seven

Aktivierter Faktor VII a

Indikation: massive Blutung, die weder durch Gabe von Gerinnungspräparaten noch durch chirurgische Maßnahmen zu stillen ist

Fibrinogen > 1g/lThrombozyten > 100 Gpt/lpH > 7,20

Dosierung:Initialdosis 120 µg/kg über 2 -5 MinutenNach 15-20 Min bei Bedarf Folgedosis 100 µg/kg

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ICB unter Marcumartherapie

• Notfallindikation zur dekompressiven Kraniotomiebei intracerebraler Blutung unter Marcumartherapie

• Patient 180 cm, 100 kg (80 kg Idealgewicht)

Quick 12%pTT 40 sec Thrombozyten 168 GptAntithrombin III 30%Hkt 36%

Anstieg um 50% erwünscht

50 (%) x 80 (kg) = 4000 IE PPSB(entspräche ca. 15 FFP)

Ziel AT III-Spiegel 50/70/80%

30 (%) x 80 (kg) ≈ 2500 IE AT III

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Postpartale Hämorrhagie

Patientin 165 cm, 65 kg mit atoner postpartaler Blutung

geschätzter Blutverlust bisher 1,5 Liter, HF 110, RR 90/60

• hämodynamische Stabilisierung• Diagnostik: Hkt., Thrombozyten, Quick, pTT, Fibrinogen,

(Antithrombin III, D-Dimere, Faktor XIII)• Kreuzblut, 4(-6) EK kreuzen, HB-Bedside 6,2 mmol/l

• Kein Blutungsstillstand, geschätzter Blutverlust 3 l, HB-Bedside 3,6 mmol/l • Fibrinogengabe, PPSB-Gabe, wiederholte Labordiagnostik, Plasmengabe? Tranexamsäure? Novo-Seven?

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Zusammenfassung (I)

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Präoperative Gerinnungsanamnese ist sensitiver als die laborchemische Basisdiagnostik

Laborchemische Basisdiagnostik :Hämatokrit, Thrombozytenzahl, pTT, Quick, Fibrinogen,Faktor XIII, D-Dimere, Antithrombin III, Thrombozytenfunktionstest, vWF

Primär hämodynamische Stabilisierung bei akutem Blutverlustund Ausgleich einer Azidose und Hypothermie

Fibrinogen ist der sensibelste Gerinnungsfaktor bei akutem Blutverlust

Bettseitiges Monitoring mit Thrombelastographie bei akutem Blutverlust

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Zusammenfassung (II)

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FFP: 1 IE/kg KG steigert den Quickwert um ca. 1%

(minimal 1-1,5l Plasmavolumen erforderlich)

Faktorenkonzentrate: 1 IE/kg KG steigert Faktorenaktivitätum ca. 1%

Bei erfolgtem Gerinnungsausgleich und persistierender Blutung Faktor XIII bestimmen und ggf. substituieren

Aktivierter Faktor VII ist indiziert bei massiver Blutung, die weder durch Gabe von Gerinnungspräparaten noch durch chirurgische Maßnahmen zu stillen ist

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