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Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität

Fortbildung der Schweizerischen Gesellschaft für

Handchirurgie11.09.2014 Bern


Anatomie des Handgelenkes

Ducommun P, Surke C


Chirurgisch relevante Anatomie

Die Stabilität hängt von 3 Faktoren ab:

� der Form der Knochen und ihrer Gelenkflächen

� dem extrinsischen und intrinsischen Bandapparat

� den über das Handgelenk hinwegziehenden Sehnen

Einleitung Anatomie Kinematik Pathomechanismus Diagnose Behandlung


Carpales Bandsystem

� differenzierte Funktion

� verhindert Luxationen

� je nach Ausmass der Traumaeinwirkung und momentanen Stellung der Hand zu Verletzungen der Bänder oder Frakturen was eine Instabilität zur Folge haben kann

� jede Luxation, Subluxation oder Fraktur im Bereich des Carpus Ausdruck potenzieller Instabilität



Carpales Bandsystem

� Intrinsische Bänder- innerhalb der Handwurzel

� Extrinsische Bänder- verbinden Vorderarm bzw. Metacarpus mit dem Carpus

� Intraartikulär (interossär)- interossäre Verbindung wischen zwei Knochen

� Intrakapsulär- Verstärkung der palmaren und dorsalen

Gelenkkapseln



Carpales Bandsystem

Gemischt extrinsisch/intrinsisch

� palmare V-Bänder

� dorsalen V-Bänder

Extrinsisch

� Lig. radioscapholunatum

Intrinsisch

� SL-Ligament

� LT-Ligament



TFCC

� Ligg. ulnocarpalia

� Ligg. Raduioulnare palmare et dorsale

� Lig. subcruentum

� Meniscushomolog

� Discus ulnocarpalis


Carpale Kinematik

� Durchschnittliche Flexion-/Extensionsbewegung 120°

� Durchschnittliche Radial-/Ulnarduktion 50°

� Extension Radiocarpalgelenk vermehrt beansprucht

� Flexion Midcarpalgelenk vermehrt beansprucht

� perfekten Zusammenspiel zwischen Sehnen,

Gelenksflächen und Weichteilen ist Voraussetzung



Steuersysteme/Stabilisatoren

Dorsales und palmares V-Band

� sie stellen die Koordination zwischen den einzelnen

Reihen untereinander her und begrenzen teilweise auch

ihrer Bewegung

Intrinsische Bänder SL und LT

� die kurzen interossären Bänder zwischen den

Handwurzelknochen der ersten Reihe gewährleisten die

rotatorische Koppelung



Dorsales V-Band

Lig. radiotriquetrum dorsale

� Triquetrumbremse

� Radialduktion angespannt

� Ulnarduktion entspannt

Lig. intercarpale dorsale

� verhält es sich umgekehrt



Palmares V-Band

Ulnarduktion

� RSC gespannt

� Scaphoid wird aufgerichtet

Radialduktion

� RSC entspannt

� Scaphoid kann nach palmar kippen

� Lunatum wird in die Palmarflexionmitgenommen



Verletzungsmechanismen

Direkt

� die Kraft direkt vom verletzenden Objekt auf den

entsprechenden Knochen oder Gelenk verübt

Indirekt

� die Kräfte werden von den Bändern übertragen

� extreme Dorsalextension des Handgelenkes

assoziiert mit einer Rotations- und

Kompressionskomponente



Forcierte Hyperextension

� Scaphoid wird nach dorsal gekippt

� Lunatum rotiert mit wird aber durch das kräftige palmare

V- Band eingebremst

� Scaphoid rotiert weiter

Folge

� das SL-Band und weitere carpale Bänder beginnen zu

reissen

� SL-Band hält

das Scaphoid wird über die dorsale Radiuslippe gehebelt

und frakturiert



Untersuchung des Handgelenkes

Bignion D, Henning J


Vorbereitung

� Systematisches Vorgehen

� Standartisierte Tests


Spezielle Untersuchungstechniken

Radiocarpal

SL- Band Läsion: Watson – Test

SL- Ballotement

Lift-off Test nach Dobyns


Ulnocarpal

� Hamuluspathologie: Hamulus Stress-Test

� LT- Band Läsion: LT- Ballotement

� PT- Arthrose: Pisiformeverschiebeschmerz

� DRUG- Instabilität: Fovea Sign

� Piano Zeichen

� TFCC- Läsion: Grind Test, Waiter‘sTest


Midcarpal

Midcarpale Instabilität: Drawers - Sign


Anatomie der Stammnerven

Bodmer E, Meier R


Kompressionsstellen N. medianus

A. Struther Ligament

B. Biceps-Aponeurose

C. Pronator Syndrom

D. N. interosseus Syndrom

E. Karpaltunnelsyndrom


Klinik bei proximaler Nervenläsion

� Schwurhand

� “O-sign”

� Thenaratrophie

� Phalentest negativ

� +/- Sens. Störungen

� Pos. Flaschenzeichen

� Dynamische Tests nach Spinner


Klinik bei distaler Nervenläsion

� KEINE Schwurhand

� Atrophie Thenar

� Phalentest positiv

� Sens. Störungen

� Sens. Thenar erhalten

� pos. Flaschenzeichen


Kompressionsstellen N. ulnaris

A. Sulcus ulnaris

B. Loge de Guyon


Diagnostische Tests

� Krallenhand

� Froment Zeichen

� Wartenberg-Zeichen

� Ueberkreuztest

� Ellenbogenflexionstest


Kompressionsstellen N. radialis

A. Septum intermuskulare lat.

B. Supinator Syndrom

C. Wartenbergsyndrom


Klinik bei proximaler Nervenläsion

� klassische Fallhand

� Sensibilitätsstörungen

� +/- Schwäche M. triceps


Klinik bei distaler Nervenläsion

� KEINE Fallhand

� KEINE Sens. Störungen

� Extensionsschwäche Daumenund Langfinger


Nerven-Kommunikationen

� Riche-Cannieu Kommunikation

� Martin Gruber Kommunikation und Langfinger


Klinische Untersuchung der Stammnerven

Juon Personeni B, Vögelin E

30

TOS and other rare comp. neuropathies

Nerve injury

type

Conservative therapy Therapy duration Indication for surgery

31

TOS

•Interscalene triangle

space

•Costoclavicular

space

•Subpectoralis minor

space (less often)

Atasoy E. Handchir Mikrochir

Plast chir 2013;45:131-50

32

Types

•Neurologic TOS (90%)

–Compression neuropathy of the lower trunc of

the brachial plexus (C8/Th1)

•Vascular TOS (10%)

–Venous 7-8%

–Arterial 2-3%

•Disputed TOS (?%)

–Pain, diffuse symptoms, fatigue, clumsiness,

parestesias, dysestesias

33

History

•Neurologic

–Paraesthesia/Hypaesthesia

–Clumsiness

–Motor weakness

–Atrophy

•Vascular

–Fatigue

–Cramping

–Raynaud‘s phenomenon

•Pain

–Pseudoradicular

–Provocation by external rotation, downward pulling of

the shoulder, tenderness supraclavicular fossa),

medial border of scapula

34

Clinical examination

•Morley: 86%

•Roos: 70%

•Adson: 32%

•Others: <10%

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Anxillary Examination

•X-rays, spine, thoracic outlet, lungs

•Angio-MRI*

•Angio- CT*

•Angiography*, Phlebography*

•Duplex Sonography*

•Electroneuromyogram*

* in provocative position

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Ethiology

•Bony problems (30% cervical rib

+ abnormal bands, prominent

C7 transverse process, callus

•Soft tissue problems

(70%, congenital,

acquired

anterior/middle

scalene muscle

changes, ligaments,

bands)

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Summary

•Diagnostic difficulties except in clear

neurogenic or vascular lesions

–Disputed TOS?

•Conservative treatment in most of the

patients important

•Improvement of operative therapy in

literature > 70%

•DASH and Pain significantly improved at

longterm follow up in both groups

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Einführung

•Neuropathien � an anatomischen

Engstellen

•Neuropathien � Traktionsverletzungen

–Traumatisch

•Humerusfraktur (6-12%)

−Nicht traumatisch

•Humerus (canalis spiralis): N. radialis

•Radialistunnel: N. interosseus

posterior

•Vorderarm: Ramus superficialis

N.radialis

Shao YC et al. J Bone Joint

Surg Br. 2005;87(12):1647-52

39

Zusammenfassung

•Nicht traumatische Neuropathien des N.

radialis

–Oberarm (canalis spiralis, laterales Septum

intermuskulare)

–Proximaler Vorderarm (NIP)

–Distaler Vorderarm (N.rad.superficialis)

•Abklärung mit EMG, Ultraschall, (MRI)

•Therapie

–ohne fassbare morphologische Ursache:

Steroide, konservativ

–Operative Exploration > 3 Monate ohne

klinische Besserung

40

Nervenläsionen (N. radialis)

Revision Revision von

Nerven in

Wundnähe

Geschlossenes Trauma

ja

Neurologie präoperativ

Offenes Trauma

Revision (high

energy trauma,

stark dislozierten Fx)

ja neinnein

Postop

Neurologie

Zuwarten, EMNG 3 Mte

Revision, wenn Trauma/chir. Ursache nicht ausgeschlossen

Revision

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