Fortbildung des BAG-Vorstands für Oberärztinnen und ärzte in der … · 2017-04-10 · MdK-...
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MdK- Prüfungen Fortbildung des BAG-Vorstands für Oberärztinnen und –ärzte in der KJPP Berlin 24.2.17 R. Schepker ZfP Südwürttemberg [email protected]
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MdK- Prüfungen
Fortbildung des BAG-Vorstands
für Oberärztinnen und –ärzte
in der KJPP
Berlin 24.2.17
R. Schepker
ZfP Südwürttemberg
NEU ab 1.1.2017
(für alle danach aufgenommenen Patienten)
NEUE FRISTEN!
1. Plausi-Check
Zuerst prüft die Kasse (ohne MdK) die Daten nach §
301Abs. 12 SGB V, d.h.
• Aufnahmegrund, Aufnahmediagnose
• Vorauss. Dauer
• Med. Begründung für Verlängerung (aufpassen!)
• Datum und Art von OPS-Prozeduren
– Erfüllen der Mindestvoraussetzungen für Prozeduren
• Z.B. 15 Minuten Arzt/Psychologe pro Woche plus 15 Min
PED oder Fachtherapie
• Vollständigkeit der Angaben
• Ggfs. Erläuterungen angefordert (Landesvereinb. mögl.)[email protected]
Plausi-Check negativ?
§ 5 Abs. 3 PrüfVV NEU:
• Datenkorrektur oder -ergänzung innerhalb von 6
Wochen
• Rechnungsstorno
• „zeitgleich (…) (ist) eine neue Rechnung zu übermitteln.
Dabei ist lediglich ein Ausgleich der Differenz zwischen
dem Zahlbetrag der vorhergehenden Rechnung und
dem sich (…) ergebenden neuen Rechnungsbetrag
zulässig.“
• KK kann (wie vorher) auch direkt den MdK beauftragen.
Voraussetzung Prüfung
• Es muss (irgend)eine Krankenhausrechnung
vorliegen.
• Die Krankenkasse muss zum Zwecke der
Rechnungsprüfung tätig werden.
• Die Krankenkasse muss den MDK im Zuge der
Rechnungsprüfung beauftragen.
• Der MDK muss eine diesbezügliche
Datenerhebung im Krankenhaus vornehmen.
Frist : 6 Wo. N. Rechng.
• Ausnahme: Direktprüfung durch MdK
• Frist: innerhalb 6 Wochen nach
Rechnungseingang
• (unberechtigte Beanstandung der
Rechnung hat keine aufschiebende
Wirkung!)
• Sonst gilt Rechnung als zu bezahlen
NEU: Aller Austausch erfolgt elektronisch(Datenträger oder online)[email protected]
KK muss KH mitteilen
dass geprüft werden soll
• dabei
– ist der Prüfgegenstand zu benennen,
– „mindestens aber beispielsweise wie folgt“
• entfällt wenn MdK direkt beauftragt wird !
Beispielsweise…
• primäre Fehlbelegung
• sekundäre Fehlbelegung
• Kodierprüfung unter Benennung der beanstandeten
Haupt- und/oder Nebendiagnose(n) und/oder
Prozedur(en) unter Benennung der beanstandeten OPS-
Ziffer(n)
• Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen
(medizinische Indikation u.a.)
• Mehrfachbenennungen möglich
• „Vollprüfung“ mö[email protected]
„Auffälligkeiten“ z.B.(u.a. nach BSG-Rechtsprechung)
• Patienten Montagmorgens entlassen
• Diagnosen falsch kodiert (z.B. nur F 90.0)
• Wiederaufnahme am Tag nach Entlassung
• Stationäre Aufnahme für ambulant mögliche Maßnahme
• Patient/in über 18 J
• Lange VD ohne entsprechende Haupt- oder
Nebendiagnose (einschließlich somatischer
Diagnosen, T-, Z-Diagnosen)
• Leistungserbringung durch Menschen die im Verdacht
stehen AzuBis oder nicht angemessen vergütet zu sein
• Zweifel an Indikation von Einzelbetreuung oder [email protected]
Vorverfahren
KK teilt dem KH Einleitung des Prüfverfahrens mit (Datum des Eingangs der Mitteilung, innerhalb von 6 Wochen).
„Vorverfahren“ vor MdK-Prüfung aber nach Einleitung:
- Möglichkeit zu korrigierten / ergänzten Datensätzen, KK
entscheidet ob Begutachtung MdK entfallen kann
- KH oder KK können zu freiwilligem „Falldialog“ (telefonisch,
schriftlich, mündlich möglich) auffordern bzgl. der Datensätze
(Schweigepflicht beachten!)
- Datensätze können dabei noch korrigiert werden (PDV)
- Endet nach 12 Wochen sofern nicht anders vereinbart,
kann verlängert werden
- Falls keine Einigung, MdK prü[email protected]
Falls MdK eingeschaltet
• teilt MdK dem KH Prüfgegenstand mit
• innerhalb von 2 Wochen nach
Beauftragung
• MdK muss sich aber nicht auf benannten
Prüfgegenstand beschränken (!)
• Erweiterung des Prüfgegenstandes muss
dem KH mitgeteilt werden (!)
Vorgehen MdK Prüfung
MdK und KH einigen sich ob Prüfung
- schriftlich
- oder vor Ort erfolgt (MdK kann jederzeit von sich aus
vor Ort prüfen).
- MdK benennt die zu übermittelnden Unterlagen
KH kann zu übermittelnde Unterlagen von sich aus
ergänzen (z.B. Begleitbrief, Erklärung,
Stellenausweisung….) und hat diese
- innerhalb von 8 Wochen zu übermitteln (A nach 1.1.17)
- MdK muss Erweiterung Prüfung KH mitteilen
MdK prüft alles, auch die
Gehälter der Beteiligten….
MdK ist
formularmä
ßig effektiv
Neu bei Verspätung:
Wenn Unterlagen nicht fristgerecht beim MdK,
(Eingangsstempel!) wird unstrittiger
Rechnungsbetrag gezahlt.
KH kann über erwünschte Prüfung unterrichten
und
Unterlagen innerhalb von weiteren 6 Wochen
nachreichen
- gegen Gebühr von 300,00 €
MdK Prüfung
• MDK kann nach § 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V
– weitere "Sozialdaten" vom KrH anfordern und speichern, soweit dies
für die gutachterliche Prüfung/Stellungnahme erforderlich ist.
– Voraus.: Medizin. Sachverhalt ist (noch) nicht ausreichend geklärt!
– Daraus folgt für KK/MDK: Begründungspflicht!
– Daraus folgt für KrH: Herausgabepflicht, bestimmt d. KK-Prüfauftrag
• MDK kann/soll KrH aufsuchen und Patienten begutachten
bzw. Unterlagen im KrH sichten (§ 276 Abs. 4 SGB V)
• ggf. weitere Konkretisierung durch Landesrecht, z.B.
– § 5 Abs. 2 KÜV Ba.-Wü.: MDK soll Bedenken mit KrH-Arzt besprechen
– § 5 Abs. 3 KÜV Ba.-Wü.: KrH-Arzt erhält Bericht des MDK zur
Persönlicher
fachlicher Austausch
• kann „in geeigneter Weise“ erfolgen
• bei komplexen Prüfungen „sollen MdK und
Krankenhaus sich austauschen“
Ablauf zeitlich
6 Wochen: Meldung Auffälligkeit / Prüfgrund KK KrH
Korrektur der Datensätze durch KrH
Direktbeauftragung MdK
12 Wochen: Abschluss Falldialog / Vorverfahren
spätester Termin zur Beauftragung MdK
2 Wochen: Beauftragung MDK nach Ende Vorverfahren
8 Wochen: Übersendung Unterlagen KrH MdK
Drohender Verlust des str. Rechnungsbetrages!
6 Wochen Mögliche Nachbesserungsfrist (300,00€)
11 Monate: Leistungsrechtliche Entscheidung KK KrH
(+ 6 Wo.)
Korrektur oder Ergänzung
seitens des KH
• ist einmalig möglich
• Und nur während der laufenden MdK-
Prüfung, nicht nach Abschluss (egal wann)
• innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung
Prüfverfahrens
• Bei Prüfung vor Ort nur bis zu deren Ende
Nach MdK-Gutachten
• KK teilt dem KH Entscheidung mit
• Wesentliche Gründe bei
Rechnungskürzung sind darzulegen
• Innerhalb von 11 Monaten nach Eingang
Prüfanzeige
Zu beachten
• Im Vorverfahren: Wer darf mit KK telefonieren?
(Schweigepflicht!)
• Wenn Prüfung, immer komplette Akte
übersenden (wg. Ausdehnung Prüfung!)
• Offensiv Stellenbesetzung bescheinigen?
• Ggfs. sind säumige Therapeuten regresspflichtig
(EB ist Teil der Akte!)
• EB muss auf Stimmigkeit (Diagnosen, Verlauf
etc.) kontrolliert sein
• Wer redet ggfs. mit dem [email protected]
Nachverfahren
• Innerhalb von 6 Wochen nach Mitteilung
der Entscheidung der KK kann das KH
• eine begründete Stellungnahme zum
MdK-Gutachten (bzw. dem was übermittelt
wurde) abgeben
(freiwillig)
Was tun bei Ablehnung?
• Fall und Argumentation analysieren
• Stellungnahme abgeben
• über Klage beim SG entscheiden und die
Klagebereitschaft ggfs. mitteilen (z.B. immer
wenn primäre Fehlbelegung befunden)
• Wenn keine Klage, muss Rechnung innerhalb
von 4 Wochen korrigiert werden
Analyseebenen z.B.
• Wie denken die lokalen MdKs?
• Was wird seitens KK moniert?
• Wie viel kann man im persönlichen Austausch
richtigstellen?
Intern:• Prüfanzeige über welche Schreibtische/accounts
• „Freigabe“ der Kodierung wird wichtiger
• Wer prüft die Datenübermittlung?
• Dokumentierter Eingriff/Ergänzung Leitung in Doku??
• Wie kommen Papier-Dokumente (Konsile etc.) ins
System? [email protected]
