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Fortbildung Sedation für Pflege-Fachpersonal Prä-endoskopisches Management Dr. med. Henrik Csaba Horvath Bern, 21. August 2013

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Fortbildung Sedation für Pflege-Fachpersonal

Prä-endoskopisches Management Dr. med. Henrik Csaba Horvath

Bern, 21. August 2013

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Wozu denn die Sedation?

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Reduktion von Angst des Patienten

Erhöhung des Patientenkomforts

Erhöhung der Akzeptanz der Untersuchung

Zufriedenheit der Patienten

ermöglicht die technische Durchführbarkeit

verbessert die Vollständigkeit der Untersuchung

verringert die Zahl vom Komplikationen

steigert somit auch die Untersucherzufriedenheit

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Jeder sedierte Patient…

…wird durch Sedierung und Analgesie

zum Risikopatienten und bedarf

während und nach der Endoskopie

besonderer Überwachung

Gefahr erkannt - Gefahr gebannt

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Vor Sedation

Risikoeinschätzung

Aufklärung und Einwilligung

Während der Sedation

Strukturelle Voraussetzungen

Intraendoskopisches Management

Nach Sedation

Patientenüberwachung während der Erholung

Notwendigkeit von Anwesenheit eines Anästhesisten (Sedation vs. Narkose)

Patientenübernahme

Vorbereitung des Patienten

Vorbereitung der Medikamente

Komplikationsmanagement

Patientenübernahme nach Untersuchung

Entlassungskriterien

Instruktionen und Verhaltensweise

Personelle Voraussetzungen

Hygienerichtlinien

Vermeidung von Risiken durch adäquates Management

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Stadien der Sedierung

Sedation minimal moderat tief Narkose

Reaktion auf Ansprache

Pt. Reagiert adäquat auf verbale Kommandos, kognitive Funktionen beeinträchtigt

Bewusstseinseintrübung, gezielte Reaktion auf lautere Kommandos ggf. mit taktiler Stimulation

Bewusstseinseintrübung, schwer erweckbar, reagiert zielgerecht auf wiederholte taktile Stimulation und Schmerzreize

Pat. nicht erweckbar, keine Reaktion auf Schmerzreize

Spontanatmung unbeeinflusst Adäquate spontane Atmung Keine Eingriffe erforderlich zur Aufrechterhaltung

Respiratorische Funktion gering eingeschränkt, Eingriff zur Aufrechterhaltung kann erforderlich sein

Inadäquat, ITN oder Larynxmaske erforderlich

Herz-Kreislauf unbeeinflusst beibehalten beibehalten Kann beeinträchtigt sein

American Society of Anasthesiologists Task Force. Anasthesiology 2002 96:1004-1017

Minimale Sedation= Anxiolyse

Allgemeine Anästhesie= Narkose

«Conscious Sedation»= moderate Sedation

«Deep sedation»= Analgesie

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Niedrigrisiko-Eingriff Hochrisiko-Eingriff

Niedrigrisiko- Charakteristika

Minimal/moderate Sedation

Moderate Sedation

Hochrisiko- Charakteristika

Moderate Sedation Tiefe Sedation/ Narkose

Patient

Eingriff

Wie wird die Art und der Intensität der Sedierung ausgewählt?

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Art des endoskopischen Eingriffs

Niedrigrisiko-Eingriffe: 1. Gastroskopie ±Biopsie 2. Koloskopie ±Biopsie 3. ERCP (diagnostisch, Stentanlage) 4. EUS ohne FNP 5. Enteroskopie ohne Intervention

Hochrisiko-Eingriffe:

1. Gastroskopie mit Polypektomie 2. Koloskopie mit Polypektomie 3. Behandlung von Varizen 4. Ballondilatation oder Bougierung 5. PEG- Anlage 6. ERCP mit biliärer Sphinkterotomie 7. EUS mit FNP 8. Enteroskopie mit Intervention 9. Laserablation und –koagulation 10. EMR, ESD 11. Ligatur von Hämorrhoiden

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Patientencharakteristika

Niedrigrisiko-Patienten: ASA Grad I und II

Hochrisiko-Patienten: 1. ASA Grad III-IV: 2. Atemwegsbehinderung* 3. Aspirationsgefahr (z.B. obere GI-Blutung)

*kraniofaziale Missbildungen Tumoren des Zungengrunds, Larynx oder Hypopharynx massiv eingeschränkte Beweglichkeit der HWS massiv eingeschränkte Mundöffnung <3cm eingeschränkter Kehlkopf-Kinnspitzen Abstand von <6 cm

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Patientencharakteristika – Was versteht man unter ASA?

ASA-Klassifikation

American Society of Anasthesiologists Task Force. Anasthesiology 200296:1004-1017 Cohen et al: Gastroenterology 2007133:675-701

Ausführliche Anamnese über - Erkrankungen des kardiovaskulären und respiratorischen Systems (Stridor, Schnarchen, Schlaf-Apnoe-Syndrom) - Klinische Befunde (laborchemische Untersuchungen, bildgebende Verfahren) - Vorausgegangene Komplikationen bei Anwendung von Sedativa/Analgetika, regionaler oder Allgemein-Anästhesie - Medikamentenallergien, aktuelle Medikation (mögliche Medikamenteninteraktionen) - Zeitpunkt und Art der letzten Nahrungsaufnahme - Tabak-, Alkohol- und Drogenkonsum

Aktueller klinischer Status

Grad I kein Risiko

Grad II leichte Erkrankung ohne Leistungsbeschränkung

Grad III schwere Erkrankung mit Leistungsbeschränkung

Grad IV lebensbedrohliche Erkrankung

Grad V Moribund, Tod ist innert 24 Stunden zu erwarten

Was versteht man unter ASA Grad III/IV ? - Dekompensierte Herzinsuffizienz - Koronare Herzerkrankung - Herzklappenerkrankung/-ersatz - Leber- und Niereninsuffizienz - Lungenerkrankungen - Gerinnungsstörungen

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Patientencharakteristika

Anästhesie ist notwendig

- ASA III/IV

- Aspirationsgefahr (z.B. bei oberen GI-Blutungen)

- Schwieriger endoskopischer Eingriff (Beurteilung des Arztes)

- Pathologisch-anatomische Besonderheiten des Pt (kraniofaziale Missbildungen) Gesichtsschädel

Mundraum (Öffnung des Mundes < 3 cm, Tonsillenhypertrophie) Hals (das Gesicht einbeziehende Adipositas, kurzer Hals, Traumen des Halswirbelsäule, Tumore) Kiefer (Mikrognathie, Retrognathie)

- Patient mit Alkohol-, Medikamenten- oder sonstigem Drogenabusus

- Schwangerschaft?

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Hochrisiko- Patient?

Anamnese Klinische Befunde (Labor, Bildgebung) Medikation Aktueller klinischer Status

1. ASA Grad III-IV: Dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA III-IV Koronare Herzerkrankung Herzklappenerkrankung/-ersatz Leber- o. Niereninsuffizienz Pulmonale Erkrankungen (z.B. Emphysem, OSAS) Gerinnungsstörungen 2. Atemwegsbehinderung 3. Aspirationsgefahr (z.B. obere GI-Blutung) 4. Alkohol-, Medikamenten-, Drogenabusus

Zuzug von Anästhesisten

Ja

Hochrisikoeingriff geplant?

Ja

Moderate Sedation oder Zuzug von Anästhesisten* *

Nein

Minime/moderate Sedation

Nein

* * laut Einschätzung des zuständigen Untersuchers (Kaderarztes)

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Allgemeine Vorbereitungen - Patientenübernahme

• Patientendaten • Patientendokumentation (Vorbefunde bereitlegen, auf Vollständigkeit

überprüfen) • Information über Fragestellung zur Untersuchung • zu allen Untersuchungen ist eine Einverständniserklärung des Patienten

oder eines gesetzlichen Vertreters nötig • Blutwerte (Quick- und Tc-Zahl) nötig/vorhanden • Gerinnungshemmende Medikation • Zahnprotese, Schrittmacher/Defi, Metallimplantat

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Vorbereitung zur Sedation

Smith et al: Gastrointest Endosc 1993 39:33-36

• Permanenter venöser Zugang (mglw. am Unterarm)

Venenverweilkanülen sind den Butterflys bezüglich Funktionstüchtigkeit

1 Stunde nach Stechen deutlich überlegen (98% vs 44%)

Jurrel et al: Gastrointest Endosc 1998 48: 665-670 Wang et al: Anaesthesia 2000 55:654-658

• Prophylaktischer Sauerstoff über Nasensonde vermindert die Häufigkeit hypoxämischer Ereignisse signifikant

vor allem ältere Patienten sind für eine Hypoxie gefährdet

• Wie lange ist der Patient nüchtern? ASA-Kriterien: leichte Mahlzeit vor 6 Stunden

klares Flüssigkeit vor 2 Stunden

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Vorbereitung zur Sedation

• Notfallkoffer bereit und komplett?

med. Reanimation (Adrenalin, Atropin)

Defibrillator

pharmakologische Antagonisten

• Überwachung von Vitalparametern mit Ton und Sichtsignal

(Blutdruck, Puls, O2-Saturation)

• Absauger bereit und funktionstüchtig?

Absaugspumpe(n), Absaugkatheter

Sauerstoffspender/-Sonden

Ambubeutel

Wendl/Guedel-Tubus

Substanz Handelsnahme Initialdosis

Benzodiazepin-Antagonist Flumazenil

Flumazenil, Anexate

0,2-0,5 mg (Bolus)

Opiat-Antagonist Naloxon

Naloxon 0,4-2 mg

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«Die Patienten sollen im Rahmen der Aufklärung über die Endoskopie auch über sedierungsassoziierte Wirkungen, insbesondere retrograde Amnesie und die Möglichkeit eingeschränkter psychomotorischer Leistungen nach der Sedierung aufgeklärt sein.»

Aufklärungspflicht des Arztes

Merkmale des korrekten Aufklärungsgesprächs sind: - Informationen über Vorbereitung der Sedierung, verschiedene Sedierungsmethoden, deren mögliche Komplikationen - Durchführung in einer für den Patienten behutsame und verständliche Weise (medizinisch Laier) - patientenzentriert (abhängig von der Auffassungsgabe und dem Umfang des Informationsbedürfnisses) - Rechtzeitigkeit (Gewährleistung der Entscheidungsfreiheit ohne Zeitdruck) - Schriftliche Dokumentation (auch der Verzicht/die Ablehnung) - Hinweis auf die Möglichkeit, die Untersuchung ohne Sedation durchzuführen

Bei Einwilligungsunfähigkeit (Kinder < 18 Jahre, schwer geistig behinderte Personen) Vertreter (Erziehungsberechtigte, Bevollmächtigte für Gesundheitsangelegenheiten, Betreuer)

European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates (ESGENA)

Dumonceau et al: Endoscopy 2013 45, 496-504

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• Direkte Kontaktaufnahme mit dem Patienten oder durch betreuende Pflegepersonal/Angehörige • Pflegegespräch führen

– in Bezug auf die bevorstehende Untersuchung inkl. Sedation, dem individuellen Bedarf des Patienten angepasst – Hinweis/Hilfestellung zur Blasen- und Darmentleerung – Ambulante Patienten informieren, dass bei Sedation 24h Fahruntüchtigkeit besteht – Hinweis auf zeitlichen Rahmen geben

• Information zur Entfernung von Zahnprothetik, Brille, etc. • Sichere Aufbewahrung der Prothetik/Wertgegenstände/Dokumente • Information und Hilfeleistung zur korrekten Lagerung unter Berücksichtigung der individuellen

Patientensituation (sichere, möglichst angenehme Lagerung auf dem Untersuchungstisch ermöglichen) • Angenehme Raumtemperatur herstellen (bei Bedarf Patienten zudecken) • Intimsphäre des Patienten wahren

• Vorbereiten der medizinisch-technischen Geräte zum standardisierten Monitoring der Vitalzeichen: Pulsoxymeter, RR-Gerät (NIBP), EKG-Gerät, Sauerstoffgerät • Vorbereiten der Medikamente nach Arztanordnung

Pflegerische Vorbereitung des Patienten zur Untersuchung

Alle medizinisch-technischen Geräte sind vor jedem Einsatz auf ihre korrekte Funktion zu überprüfen!

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• Medikamente zur Sedation werden iv. verabreicht:

Medikamentenvorbereitung zur Sedation

Spritze (Flüssigkeitsmengen 0,1-20 ml)

Infusion (Flüssigkeitsmengen > 20 ml)

Die Infusionstherapie ist eine medizinische Massnahme und obliegt dem Arzt. Der Arzt verordnet und trägt die Verantwortung. Diese Verantwortung gilt nicht nur für die Sedierung, sondern auch für die Überwachung und ggf. der Wiederherstellung der vitalen Funktionen.

Er kann die praktische Durchführung an das Pflegepersonal delegieren. Nach Qualifikation soll die Pflegekraft imstande sein, an der Durchführung der Sedierung, Überwachung und Nachsorge kompetent beteiligt zu sein. Die Pflegekraft muss in der Lage sein, aufgrund ihrer Ausbildung die Durchführungsverantwortung von iv. Medikamenten alleine zu tragen.

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Medikamentenvorbereitung zur Sedation

• Infusionen möglichst immer erst unmittelbar vor Gebrauch vorbereiten

• 3-Wege-Hahn mit Verschlusskonus verschließen

• aufgezogene Medikamentenspritzen immer kennzeichnen!

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• Verwendung von Einmalspritzen, -Nadeln und Katheter

• Unmittelbar vor Vorbereitung Arbeitsfläche desinfizieren

• Händedesinfektion

• Beim Richten von Infusionen Gummistopfen vor Zuspritzen von Medikamenten bzw. einstechen des Infusionssystems desinfizieren

• nach dem ev. Herrichten von Notfallmedikamenten sind die Spritzen mit einem sterilen Stöpsel zu verschließen. Inhalt/Datum/Uhrzeit auf der Spritze vermerken und nach spätestens 24 Stunden erneuern.

Hygiene-Richtlinien hinsichtlich Medikamentenvorbereitung

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• vor Gabe der Schlafspritze, Kontrolle und schriftliche Dokumentation der Atem- und Kreislauffunktion mit Pulsoxymetrie (Sauerstoffmessung im Blut über Hautmesssensor) und von jetzt an regelmässige Vitalzeichenkontrollen durchführen

• Patienten zum ruhigen und konzentrierten Atmen motivieren

• auf korrekten Sitz des Beißschutzringes achten

• mit dem Patienten kommunizieren (verbal, nonverbal)

• nonverbale Signale (Mimik, Gestik) des Patienten wahrnehmen und entsprechend reagieren

• Massnahmen zur Aspirationsprophylaxe: auf korrekte Einhaltung der Linksseitenlage achten, Einsatz von Lagerungsmitteln, Speichelfluss beobachten

• bei Bedarf Rachenabsaugung durchführen

Pflegerische Vorbereitung des Patienten zur Untersuchung

Unmittelbar vor Beginn der Untersuchung