Fortbildungsveranstaltung 19. Juni 2014

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Fortbildungsveranstaltung 19. Juni 2014

Dr. med. Michael Sulz OAmbF Klinik für Gastroenterologie/Hepatologie Kantonsspital St. Gallen

Screening/ Überwachung bei chronisch entzündlichen

Darmerkrankungen


Was soll ich als Hausarzt/Hausärztin bei meinen Patienten mit IBD screenen?


Ziele meines Vortrags

Wichtige Screening- Engramme für die klinische Betreuung Ihrer Patienten mit M. Crohn und Colitis

Förderung der Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Gastroenterologen in Praxis und Spital

Für Spezialisten: Teilen Sie Ihr Wissen über Screeningempfehlungen dem Zuweiser einfach und klar mit


Themenübersicht

Infektiologisches & Impfungen Screening vor Therapie

Knochen

Speziell: Kinder

Malnutrition

Malignomscreening


ECCO Guidelines

BSG Guidelines

S 3-Leitlinien

Wichtige Guidelines


CAVE: Impfstatus von IBD-Patienten

Melmed et al, Am J Gastro. 2006;101:1834-40. 2006

28%

45%

9%

86% früher od. aktuell immunsupprimiert

Hauptgründe für fehlende Impfung: 50% Unkenntnis 18% Angst vor NW

L.A.( USA) GI outpatient clinic


Screening des Impfstatus Ihres IBD-Patienten

Prüfen des Impfstatus (Impfausweis), zu Beginn der Erkrankung

Checkliste

https://www.ecco-ibd.eu/images/6_Publication/6_3_ECCO%20Guidelines/MASTER_OI_Consensus_UpdateCheckList_OI_guidelines_2014.pdf


Screening des Impfstatus Ihres IBD-Patienten

Prüfen des Impfstatus (Impfausweis), zu Beginn der Erkrankung

Checkliste für Impfungen! CAVE: Impfungen werden gerade auch im Verlauf

vergessen

Immunmodulatorische/supprimierende Therapie sehr häufig im Verlauf der Erkrankung nötig 80% a.F. Steroide, 40% Thiopurine, ca. 20% Biologika


Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.

Übersicht Impfempfehlungen für IBD-Patienten (SGG- CH)


Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.


Empfohlene Impfungen Diphterie, Tetanus, Pertussis (alle 10 Jahre)

HPV (drei Dosen für Frauen 9-26 Jahre)

Influenza (jährlich)

Pneumokokken (1. Dosis 19-26j, 2. Dosis 5 Jahre später)

Hepatitis A (2 Dosen)

Hepatitis B (3 Dosen)

Meningokokken (nur Asplenie)

MMR (cave: Lebendimpfung und TNF-AK)

Varizellen (cave: Lebendimpfung und TNF-AK)

Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.


Virus-Screening für IBD-Patienten (ECCO) I

Hepatitis C (ECCO OI 3A) sicher vor Beginn mit einem Immunmodulator

HCV Ig G, wenn positiv: HCV-RNA

HIV (ECCO OI 3F) Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose

Unbedingt vor Beginn einer immunsupprim. Therapie (erhöhte Infektionsrisiko)

Mehrfache HIV-Tests im Verlauf bei Risikopatienten


Screening latente Tuberkulose (ECCO OI )

Erhöhtes Risiko einer Reaktivierung einer latenten TB und schwererer Verlauf unter anti TNF-Therapie (ECCO OI 4A)

Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose IBD

Immer vor Beginn einer anti TNF-Therapie

Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.

Anamnese + Röntgen Thorax + Quantiferon TB-Gold (Serum)

Screening:


Labor-Screening vor /während Therapie

5-ASA: Kreatinin 1x/Jahr

Steroide: 25-OH Vitamin D; Glukose, Lipide

AZA/6-MP: BB mit absolutem Diff erste 4 Wochen, dann monatlich bis 6 Monate, dann alle 2-3

Monate, LFTs, (TPMT* vor Therapie) MTX: BB und LFTs (alle 2 Wochen für 1 Monat, dann einmal pro Monat bis 6 Monate, dann alle 3 Monate)

Biologika: Vor Therapie Hep A, B, C; alle 3 Monate, LFTs, BB *TPMT = Thiopurinmethyltransferase


Screening Knochendichte /Osteoporose

Hoch aktuelles Gesundheitsproblem 200 000 Frakturen/Jahr infolge Osteoporose in UK Gesundheitskosten UK: ca. 1 Mia. Pfund

IBD Patienten sind eine Ihrer Risiko-Patientengruppe!

Pathomechanismen:

Malnutrition Reduzierte Skelettmuskelmasse Physische Inaktivität Inflammatorische Zytokine Glucokortikoide

BSG guidelines 2007


Hohe Prävalenz von Osteopenie bei IBD- Patienten

Frei P et al. Digestion 2006

88 Patienten mit IBD und DEXA scan 55 CD, mean 39 J, 30 UC, mean 44 J, Krankheitsdauer 8.5 +/- 7 J


Red flags: Risikofaktoren für Frakturen Hohes Risiko (RR > 2)

Nicht-modifizierbar:

Alter >70 Frühere osteoporot. Fraktur

Modifizierbar:

Kontinuierliche Aktivität der IBD

BMI <20 kg/m2 oder < 40 kg

Gewichtsverlust > 10%

Physische Inaktivität

Steroide > 3 Monate

BSG guidelines 2007

≥ 2 RF DEXA Scan


Screenen wir unsere Patienten auf Osteopenie/Osteoporose?

Percentage of patients (on corticosteroids for more than 3 months) offered DEXA scan.

Poster presentation: Clinical: Therapy & observation (2014) Rana et al. 2014 , Swindon, United Kingdom, Bath, United Kingdom, Middlesbrough, United Kingdom


AGA Technical Review Osteoporosis In Gastrointestinal Disease

Gastroenterology 2003

DEXA

T-score >-1

T-score -2.5 bis -1

Osteopenie

T-score <-2.5 Osteoporose

Prävention: - Calcium 1-1.5 g/d - Vitamin D - Bewegung - Rauchen beenden - Alkohol meiden

Prävention und : - DEXA in 2 Jahren wdh. - Biphosphonate bei langer Steroidmedikation erwägen DEXA in 1 J. wdh.

Prävention und: - Andere Ursachen ausschliessen* - Biphosphonate - Calcitonin / Raloxifen oder - Überweisung zu Spezialisten

WK-Fraktur (unabh. von DXA)

*Blutbild, Serumcalcium, alk Phos, Kreatinine, 25-OH-vitamin D, Proteinelektrophorese, Testosteron (Männer)

DEXA-Scan: Und dann?


Kinder: Knochenscreening1

1 Rufo PA et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:93-108 2 Dubner SE, Shults J, Baldassano RN, et al. Gastroenterology. 2009; 136:123–30. 3 Lewiecki EM, Gordon CM, Baim S, et al. International Society for Clinical Densitometry 2007 Adult and Pediatric Official Positions. Bone. 2008; 43:1115–21.

Empfehlung: DEXA scan Ganzkörper und lumbale WS zum Zeitpunkt der Diagnose der IBD (gemäss International Society of Clinical Densitometry3

CAVE: Vermeiden der Begriffe «Osteopenie» oder «Osteoporose»

10-40% aller Kinder mit IBD: Signifkant reduzierte Knochendichte2

Vit D Spiegel (25-OH) 1x/Jahr im Frühjahr empfohlen


Für alle, die Kinder mit IBD betreuen1:

Wachstumsdynamik beobachten! Grösse, Gewicht (BMI)

Regelmässige Untersuchung von: Oropharynx (Aphten auch asymptomatisch) Perianalregion (Fissuren, Fisteln; ca. 20% a.F. bei CD; auch okkult) Lungenauskultation (bis zu 20% patholog. Lungenfunktion)2

1 Rufo PA et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:93-108 2 Bernstein CN, Wajda A, Blanchard JF. Gastroenterology. 2005; 129:827–36. 3 Mintz R, Feller ER, Bahr RL, et al. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2004; 10:135–9.

Haut (immunsupprimierte Kinder: Risiko des NMSC) Augen (Routine beim Haz/Kinderarzt; alle 2 Jahre ophthalmolog. Kontrollen)3

Tanner-Stadien: Adäquate Entwicklung?


Malnutrition in IBD ist häufig

Lochs H, ESPEN 2010

The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism


Mikronährstoffe unterhalb des Referenzbereichs bei Crohnpatienten in Remission

Filippi et al, IBD 2006

Proportion der Patienten mit CD in Remission

Plasma Konzentrationen der Mikronährstoffe unterhalb der Referenz

54 Patienten mit CD in Remission 25 gesunde Kontrollen


Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD

Zink 40-50% der CD Patienten haben tiefe Zn-Serumwerte CAVE: Schlechte Korrelation mit dem totalen Zinkspeicher Risikofaktoren: Stomien, Fisteln und Durchfall Symptome: schlechte Wundheilung, Acrodermatitis, Dysgeusie,

Alopezie, Depression, Diarrhoe und Glukoseintoleranz Substituiere mit oralem Zink 15mg/d


Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD

Zink 40-50% der CD Patienten haben tiefe Zn-Serumwerte CAVE: Schlechte Korrelation mit dem totalen Zinkspeicher Risikofaktoren: Stomien, Fisteln und Durchfall Symptome: schlechte Wundheilung, Acrodermatitis, Dysgeusie,

Alopezie, Depression, Diarrhoe und Glukoseintoleranz Substituiere mit oralem Zink 15mg/d

Eisen Mangel bei 66% Patienten mit UC und 25-40% mit CD Sekundärer chronischer Blutverlust Manifestiert als mikrozytäre Anämie Behandelt mit iv Supplementation


Vitamin D & IBD

Richtlinien empfehlen Messung von 25(OH)D Spiegel bei IBD-Patienten – und die Substitution

bei Mangel

Wichtig für den Knochen bei IBD-Patienten (Risiko für Osteoporose bei Vitamin D Mangel)

Vitamin D könnte auch wichtig sein zur Beeinflussung der IBD-Aktivität – Vitamin D hat immunmodulierende Effekte


Erhöhtes Krebs-Risiko für IBD Patienten

population-based control study Dänemark

Über 30 Jahre (1978-2010)

772 Fälle unter 13,756 mit CD 2331 Fälle unter 35,152 Patienten mit UC

Kappelman, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:265–273


Risikofaktoren für IBD Patienten: Alter bei Diagnose IBD < 20 J

Kappelman, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:265–273


Sinnvolles Krebs-Screening bei IBD Patienten

Risiko der Haut-Neoplasien bei immunsupprimierten Patienten

V.a. Plattenepithel-Karzinome

Datenlage v.a. aus der Transplantations- Medizin bekannt

V.a. bei Purinantagonisten und Calcineurin-Inhibitoren (Prograf)

Unter Azathioprin: deutlich erhöhte Sensitivität gg. UV-A

Empfehlung: Patienten mit Kombination von zwei Immunsuppressiva: Sonnenschutz und 1 x jährlich dermatologische Untersuchung

DGVS: S3-Leitlinie IBD Perrett CM,Walker SL, O’Donovan P et al. Azathioprine treatment photosensitizes human skin to ultraviolet A radiation. Br J Dermatol 2008; 159: 198–204


Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.

Metaanalyse: 116 internationalen Studien bzgl. CRC Risiko bei CU Patienten Kumulatives Risiko bzgl. CRC:

2% für 10 J, 8% für 20 J, 18% für 30 J

Erhöhtes Kolonkarzinom-Risiko bei Pat. mit Colitis ulcerosa


Dauer der IBD Erkrankung

Besonders hohes Risiko: Alter < 20 J bei IBD Diagnose

Extensive Erkrankung (Pancolitis)

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

positive Familienanamnese für sporadische CRC

Farraye FA, Odze R, Eaden J, Itzkowitz S. Diagnosis and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2010; 138:746-774.

Wichtige Faktoren mit Einfluss auf das CRC Risiko

Strikturen im Kolon bei Colitis und/oder

Multiple post-entzündliche Pseudopolypen

Entzündung ist Risikofaktor für die Progression zur kolorektalen Neoplasie

ECCO Statement 9 B + C


Zu welchem Zeitpunkt sollte CRC Screening durchgeführt werden?

ECCO Statements 9 H – I: Festlegen des individuelles CRC Risiko Profils

Intervall Surveillance Koloskopie: Alle 1–2 Jahre (high-risk) oder

Alle 3–4 Jahre (low-risk)

Nach dem 8. Jahr nach erster Manifestation sowohl bei extensiver als auch bei linksseitiger Kolitis

Gert Van Assche, et al for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Special situations. Journal of Crohn's and Colitis (2012)


State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden?

ECCO Statement 9H

Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den ausgebildeten Endoskopiker mit höherer Detektionsrate von neoplastischen Läsionen

“Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance

Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63–92



ECCO Statement 9H




CHROMOENDOSCOPY



ECCO Statement 9H





Chromoendoscopy Finds More Dysplasia


Take home messages

Impfstatus Checkliste SwissMedWeekly

Quantiferon CBC mit Diff Leberwerte

Risikogruppe! DEXA Scan Allg. Prävention

Wachstums-dynamik! Tannerstadien

Risikogruppe für Malnutr. OH-Vit D, Fe, Vit B12, Folsäure Substitution!

Dermakontrolle 1 x/Jahr v.a. unter Immunsu- Pressiva Surveillancekoloskopie Nach Risikoprofil


Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.

21–30 Jahre

Metaanalyse: 116 internationalen Studien bzgl. CRC Risiko bei CU Patienten Kumulatives Risiko bzgl. CRC:

2% für 10 J, 8% für 20 J, 18% für 30 J

Erhöhtes Kolonkarzinom-Risiko bei Pat. mit Colitis ulcerosa

OR


Virus-Screening für IBD-Patienten (ECCO) I

Hepatitis C (ECCO OI 3A) sicher vor Beginn mit einem Immunmodulator HCV Ig G, wenn positiv: HCV-RNA

Hepatitis B (ECCO OI 3B) Zum Zeitpunkt der Diagnose Anti-HBc-Ag, HBsAg, anti-HBs

HIV (ECCO OI 3F) Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose Unbedingt vor Beginn einer immunsupprim. Therapie (erhöhte Infektionsrisiko) Mehrfache HIV-Tests im Verlauf bei Risikopatienten

Fortbildungsveranstaltung 19. Juni 2014

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