Forum: Suchthilfe im System und Versorgungskonzepte

Is anybody out there?

Brauchen wir die Psychiatrie zur Versorgung Suchtkranker

- wenn ja, wozu?

Dr. Heribert FleischmannVorsitzender der DHS

rztlicher Direktor des BKH WllershofVorstandsmitglied der BDK

Der Mensch im Mittelpunkt Erfolgreiche Suchthilfe in Deutschland50. DHS-Fachkonferenz SUCHT

8. Bis 10. November 2010 in der Philharmonie Essen

Brauchen wir die Psychiatrie zur Versorgung Suchtkranker wenn ja, wozu?

Sucht ist eine psychische Krankheit

Suchtpsychiatrie hat einen hohen Anteil an der Versorgung Suchtkranker

Sucht ist hufig durch Komorbiditt/ Doppeldiagnosen kompliziert

Suchtpsychiatrie verfgt ber psychiatrische undsuchtspezifische Behandlungsmethodik

Suchtpsychiatrie ist ein diagnostisch/therapeutischer Drehpunkt der Versorgungssteuerung

Suchtpsychiatrie ist Teil eines gestuften Modells der Versorgung

Sucht ist eine psychische Krankheit

Versorgungsanteil der Suchtpsychiatrie

absolut

Prvalenz %

(EW 18-64)

Prv. % (riskanter Konsum)

Einwohner gesamt: 82.000.000Einwohner im Alter von 18 64 Jahren: 52.000.000 63Konsum (>12/24 g Reinalkohol/Tag) 12-Monatsprvalenz 9.500.000 18Konsum (>20/30 g Reinalkohol/Tag) 12-Monatsprvalenz 5.900.000 11Riskant Konsumierende gesamt (Pabst 2008) 15.400.000 30

davon alkoholbezogene Strungen (DSM IV Missbrauch): 2.000.000 4 13davon Alkoholabhngige (DSM IV): 1.300.000 3 8

Daten 2008 (Jahrbuch Sucht 10, Statistisches Bundesamt) absolut Versorgungsanteil

Anzahl der Einrich-tungen

Pltze/ Nutzer

riskant Konsu-

mierende"Strun-

gen"Abhn-

gige

Psychiatrie stationr gesamt 300 630.607Psychiatrie ambulant (PIA) gesamt 300 459.000Psychiatrie ambulant KV-Praxen gesamt

Suchtpsychiatrie stationr (Voll und teilstat.) 300 183.854 1,2 9,2 14,1 Suchtpsychiatrie stationr (Hochrechnung Winnenden 2009) 300 219.000 1,4 11,0 16,8

Suchtpsychiatrie ambulant (PIA) 300 91800 4,6 7,1

Suchtpsychiatrie behandelt differenziertVerteilung auf die Behandlungsbereiche

Winnenden-Daten2009: 250 Kliniken, Abteilungen 45300 Datenstze, davon 7804 Sucht, (17,2%)

Verteilung auf die BehandlungsbereicheWinnenden-Daten2009: 250 Kliniken, Abteilungen

45300 Datenstze, davon 7804 Sucht, (17,2%)

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

S1 S2 S3 S4 S5 S6

Polynomisch (S4) Polynomisch (S2) Linear (S6) Polynomisch (S3) Polynomisch (S1)

F1

F1

F1x.3 bis 7

F6

F2,3,4,

somatisch

Doppeldiagnosen/ Komorbiditt:

berblick

Als psychische Komorbiditt wird das Auftreten von mehr als einer spezifisch diagnostizierbaren (psychischen) Strung bei einer Person in einem definierten Zeitintervall verstanden.

Der Begriff Doppeldiagnose wird als Spezialfall der Komorbiditt verstanden und umschreibt das zeitliche Zusammentreffen eines Missbrauchs bzw. einer Abhngigkeit von einer oder mehreren psychotropen Substanzen und mindestens einer weiteren schweren psychischen Strung.

Schwierigkeiten bei der Diagnostik komorbider Strungen

Psychische Befindlichkeit wird durch den Konsum von psychotropen Substanzen modifiziert

Psychische Strungen knnen durch den Konsum psychotroper Substanzen ausgelst werden

Wiederkehrende Entzugssymptome knnen psychiatrische Strungsbilder imitieren (z.B. beim Alkohol- und Benzodiazepinentzug)

Zum Ausma von Komorbiditt

Etwa 3% der Bevlkerung oder 15% der Menschen, die bereits an einer psychischen Strung leiden entwickeln innerhalb eines Jahres neben einer vorhandenen psychischen Strung eine 2. komorbide Strung.

Komorbiditt erschwert die Behandlung und vergrert das Risiko, dass die vorhandene psychische Strung chronisch wird.

57% der Patienten mit Angststrungen und 81% der Patienten mit affektiven Strungen haben eine komorbide weitere psychische Strung.

Am hufigsten treten Angststrungen und Depressionen gemeinsam auf, dies gilt besonders fr die Zwangsstrung, generalisierte Angststrung und die soziale Phobie bei den Angststrungen. (J Abnorm Psychol. 2001 Nov;110(4):585-99, Am J Geriatr Psychiatry 16:201-208, March 2008.

Somatisierungsstrungen sind bei Depressionen 4x hufiger als in der Allgemeinbevlkerung. ( Psychosomatics 49:152-162, April 2008).

Drogenabhngigkeit und ADHS kommen nicht nur gehuft gemeinsam vor im Sinne einer Komorbiditt, auch haben Verwandte ein erhhtes Risiko an einer der beiden Strungen zu erkranken. Am J Psychiatry 2008; 165:107-115

Prvalenzraten von psychischer Komorbiditt bei Substanzabhngigen (ICD-10)

Organische Strungen 16%

Schizophrenien 725%

Affektive Strungen 774%

Angststrungen 546%

Essstrungen 310%

Persnlichkeitsstrung 2590%

Quelle: Berthel, Toni: Psychiatrische Komorbiditt. In Beubler/ Haltmayer/ Springer (Hrsg.): Opiatabhngigkeit. Interdisziplinre Aspekte fr die Praxis. 2003

Substanzmissbrauch/-abhngigkeit bei anderen psychischen Strungen

Allgemeinbevlkerung 16,7%Patienten mit Dysthymie 31,4% Major Depression 27,2% Bipolar 1-Strung 60,7% Bipolar II-Strung 48,1% Angststrungen 23,7% Panikstrung 35,8% Zwangsstrung 32,8% Schizophrenie 47,0% antisozialer Persnlichkeitsst. 83,6% Posttraumatischer Belastungsst. 20-60%

Quelle: National Comorbidity Survey (NCS) and National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) (n=20.291),

Psychische KomorbiditPsychische Komorbiditt konkret am Beispiel t konkret am Beispiel AlkoholabhAlkoholabhngigkeit: primngigkeit: primr/sekundr/sekundr ?r ?

In 49% vor dem Beginn der Alkholabhngigkeit

In 37% nach dem Beginn der Alkoholabhngigkeit

In 13% mit Beginn der Alkoholabhngigkeit

allgemein fr Substanzmissbrauch 15 - 69% (Mueser et al 1990)

speziell fr

Alkohol: 34 % (LZP 10% bei Regier et al. 1990, 40% bei Soyka 1995), im stationren Setting bis 71% (Kovasznay et al. 1997)

Drogen: 28 %, meist Cannabis, meist multipler Gebrauch

Nikotin ca. 50 %

Risiko fr Abhngigkeit ist 4,6-fach hher als in der Allgemeinbevlkerung (Regier et al. 1990)

Komorbiditt konkret am Beispiel Schizophrenie

Komorbiditt konkret am Beispiel Schizophrenie

Was mssen wir therapieren: Doppeldiagnosen/KomorbidittWas mssen wir therapieren:

Doppeldiagnosen/Komorbiditt

Abhngigkeit

Persnlichkeitsstrung

Krperliche Erkrankung

Psychische Erkrankung

Komplikation der Abhngigkeit

Abhngigkeit

Was verstehen wir unterKomplikationender Abhngigkeit ?

bliches Verstndnis

Was mssen wir therapieren ? Abhngigkeit und Komplikation F1x.2 + F1x.n

Was mssen wir therapieren ? Abhngigkeit und Komplikation F1x.2 + F1x.n

1. Klassifikatorische Ebene F1x.0 Akute Intoxikation [akuter Rausch] F1x.1 Schdlicher Gebrauch

F1x.2 Abhngigkeitssyndrom

2. Klassifikatorische Ebene (Komplikationen bzw. Substanzinduzierung!) F1x.3 Entzugssyndrom F1x.4 Entzugssyndrom mit Delir F1x.5 Psychotische Strung DD F2, F3, F4 F1x.6 Amnestisches Syndrom DD F0 F1x.7 Restzustand und verzgert auftretende

psychotische Strung DD F0, F2, F3, F6

Was mssen wir therapieren ? Doppeldiagnosen/KomorbidittWas mssen wir therapieren ? Doppeldiagnosen/Komorbiditt

Abhngigkeit

Persnlichkeitsstrung

Krperliche Erkrankung

Psychische Erkrankung

Komplikation der Abhngigkeit

Abhngigkeit

Wie differenzieren wir Abhngigkeit ?

Abhngigkeit und Abhngigkeit: F1x+ F1y Substanzinduzierte psychische und

Verhaltensstrungen

Abhngigkeit und Abhngigkeit: F1x+ F1y Substanzinduzierte psychische und

Verhaltensstrungen

Strungen durch Alkohol (F10), Strungen durch Opioide (F11), Strungen durch Cannabinoide (F12), Strungen durch Sedativa und Hypnotika (F13), Strungen durch Kokain (F14), Strungen durch andere Stimulanzien & Koffein (F15), Strungen durch Halluzinogene (F16). Strungen durch Tabak (F17), Strungen durch flchtige Lsungsmittel (F18), Strungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum

anderer psychotroper Substanzen (F19).

Was mssen wir therapieren ? Doppeldiagnosen/Komorbiditt:

was ist komorbid zu was ?

Was mssen wir therapieren ? Doppeldiagnosen/Komorbiditt:

was ist komorbid zu was ?

Abhngigkeit

Psychische Erkrankung

Krperliche Erkrankung

Persnlichkeitsstrung

Komplikation der Abhngigkeit

Persnlichkeitsstrung

Krperliche Erkrankung

Psychische Erkrankung

Komplikation der Abhngigkeit

Abhngigkeit

Unterschiedliche Ausgangspunkte fhren zu unterschiedlichen Zustndigkeiten in unterschiedlichen Institutionen

Behandlungsmglichkeiten in der Psychiatrie

Flchendeckende institutionelle Gliederung: ca. 400 Einrichtungen

Seit 1991 weitgehend umgesetzte fachliche Differenzierung in Allgemeinpsychiatrie, Gerontopsychiatrie, Suchtpsychiatrie

Settingdifferenzierung in ambulant, teilstationr, stationr, integrativ

Schwerpunkte: Alkohol, illegale Drogen, andere (z.B. nicht

stoffgebunden in Psychosomatik)

SektorbergreifendeBehandlung Kurativ (Akutbehandlung)

(KK, KV) Rehabilitativ (Entwhnung)

Methodenbergreifend Biologisch/medizinisch psychologisch/psychotherape

utisch sozialtherapeutisch

Behandlungsprogramm einer suchtpsychiatrischen Station

Somatische Therapie Pharmakotherapie

Entzug Rckfallprophylaxe Psychische

Begleiterkrankungen Krperliche

Begleiterkrankungen

Akupunktur

Psychotherapie Psychoedukation Einzel- und

Gruppentherapie Paar- und Familientherapie

Psychosoziale Behandlung Ergotherapie Soziales Funktionstraining Bewegungstherapie, Sport Entspannungsverfahren Stationsmilieu Angehrigengesprche Therapieeinleitung

Entwhnung

Kooperationen/Weitervermittlung Selbsthilfe Psychosoziale Ambulanz Rehabilitation

Ziele und Themen der Gesprchsgruppen & Einzelgesprche: (1.Woche)

Informationsgruppen, die vom Pflegepersonal durchgefhrt werden.Ziele:

Behandlungsmotivation - Grnde der Aufnahme abklren Aufklrung ber Ziele: sind Therapeutenziele und Ziele des Klienten

deckungsgleich? Information ber Suchtkrankheit geben. Feedback geben. Auseinandersetzen mit sich SelbstThemen:

Was bedeutet Krankheitseinsicht? Ziele und Erwartungen an die Behandlung, was will der Klient erreichen? Abhngigkeit/Missbrauch, woran kann man eine Abhngigkeit erkennen? Aufklrung ber weiterfhrende Behandlungsmglichkeiten Alkohol als Lebensmittelpunkt - zufriedene Trockenheit

Ziele und Themen der Gesprchsgruppen & Einzelgesprche: (2.Woche)

Ziele: Realistisches Selbstbild entwickeln Krankheitseinsicht und Akzeptanz frdern Vernderungsbereitschaft wecken Behandlungsmotivation entwickeln ber eigene Situation Feedback geben Hoffnung und Selbstvertrauen verstrken

(Selbstwirksamkeit) Soziale Kompetenzen erlernen Orientierung und Hilfestellung fr

weiterfhrende Therapie geben. Aufklrung ber die Krankheit geben Den Wunsch nach Vernderung

untersttzen (Prochaska & Di Clemente) Selbstffnung untersttzen Wege aus der Sucht erarbeiten Mglichkeiten der weiterfhrenden

Behandlung aufzeigen

Themen: Rckfallprvention Co-Abhngigkeit Abstinente Lebensplanung Notfallplan Ausweichendes Verhalten Eigene Ehrlichkeit Krankheitsverlauf und Folgen des Suchtmittels

soziale, psychische und krperli-che Schden Persnlichkeitsverlust durch Suchtmittel Motivationswaage ngste und Bedenken gegen die Therapie Geduld Vor- und Nachteile der Abstinenz Suchtmittelerkrankung ist eine Familienkrankheit Zufriedene Trockenheit Selbstwertgefhl Rckfallbewltigung Rckfallaufarbeitung Neuorientierung Den Rckfall als neue Chance begreifen Neue Rckfallprophylaxe Bewltigungsstrategien fr Frust und Stress

erarbeiten Ab wann ist ein Rckfall ein Rckfall? Zufriedene Trockenheit Stellenwert der Trockenheit

Vernetzungen, Synergien

Auf der Betroffenenebene:

integrierte bio-psycho-soziale Behandlung

Auf der Institutionellen Ebene:

i.V.-Angebote, z.B. ambulant + teilstationr + stationr; kurativ + rehabilitativ;

Auf der gesellschaftlichen Ebene:

Zusammenfhrung der Leistungsprofile aller Sozialgesetzbcher

Stufungsprinzip mit Priorisierungsregeln

Faktoren

Strungen

Interventionen

Der Betroffene im bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell

Person

Droge Umwelt

psychisch

biologisch

medizinisch

sozio-

kulturell

Therapie

psychotherapeutischeInterventionen

pharmakotherapeutischeIntervention

SozialtherapeutischeInterventionen

Vernetzung Integration

SGB V und VI

Somatische KlinikenAnd. RehaeinrichtungenBeratungsstellenBehrdenJVAetc.

Team:

Rehabilitation

ambulant

teilstationr stationr

ambulant

teilstationr stationr

Team: Entzug

Inanspruchnahme von Therapie

nach einer Motivationsbehandlung in einerpsychiatrischen Suchtabteilung

92,0 94,486,3 86,3

57,153,2

62,4 65,5 62,0 59,8 62,9 62,0 66,4

8,0 5,613,7 13,7

10,611,3

7,08,2

9,9 12,9 8,6 9,59,9

32,3 35,530,6

26,3 28,1 27,3 28,5 28,5 35,7

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 Schnitt

MVT LZT REHA

Das System der Sozialgesetzbcher

SGB II - Grundsicherung fr Arbeitssuchende

SGB III - Arbeitsfrderung (Arbeitsvermittlung Arbeitslosigkeit)

SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung

SGB VI - Gesetzliche Rentenversicherung

SGB VII - Gesetzliche Unfallversicherung

SGB VIII - Kinder- und Jugendhilfe

SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen

SGB XI - Pflegeversicherung

SGB XII - Sozialhilfe

Vernetzung und Synergien

Versorgungsebenen und regionale Vernetzung

Versorgungsebenen und regionale Vernetzung

4. Horizontale und vertikale regionale Vernetzungen

Ca. 9,3 Mill. Brger mit riskanten Alkoholkonsum davon ?? Mill. Missbrauch1,6 Mill. abhngig

?

1. Ebene: Kontaktaufnahme und Primrversorgung

70%

1,1 Mill.

2. Ebene:suchtspezifische Basisversorgung

10%

160 Tsd.

3. Ebene:suchtspezifische Spezialversorgung

2%

32 Tsd.

Forum: Suchthilfe im System und Versorgungskonzepte

Is anybody out there?

Hoffentlich ja !Es gilt auch andere Lebensformen zu

respektieren

Dr. Heribert FleischmannVorsitzender der DHS

rztlicher Direktor des BKH WllershofVorstandsmitglied der BDK

Der Mensch im Mittelpunkt Erfolgreiche Suchthilfe in Deutschland50. DHS-Fachkonferenz SUCHT

8. Bis 10. November 2010 in der Philharmonie Essen

Vielen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit