Fragebogen für Adoptionsbewerber - stadt-koeln.de · Fragebogen für Adoptionsbewerber 1....

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Amt für Kinder, Jugend und Familie Aktenzeichen: 511/52-____________ Pfl -___ Fragebogen für Adoptionsbewerber 1. Personalien Frau Mann Familienname Vorname Geburtsname Geburtstag Geburtsort Staatsangehörigkeit Konfession Anschrift Telefon privat dienstlich E-Mail 2. Schulische und berufliche Entwicklung Frau Mann Schulabschluss Ausbildung Studium Berufsabschluss gegenwärtige Tätigkeit Arbeitgeber Teilzeit / Vollzeit

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Amt für Kinder, Jugend und Familie

Aktenzeichen: 511/52-____________ Pfl -___

Fragebogen für Adoptionsbewerber 1. Personalien

Frau

Mann

Familienname

Vorname

Geburtsname

Geburtstag

Geburtsort

Staatsangehörigkeit

Konfession

Anschrift

Telefon privat

dienstlich

E-Mail

2. Schulische und berufliche Entwicklung

Frau

Mann

Schulabschluss

Ausbildung

Studium

Berufsabschluss

gegenwärtige Tätigkeit

Arbeitgeber

Teilzeit / Vollzeit

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3. Wirtschaftliche Situation Frau Mann Mtl. Nettoeinnahmen

Nebeneinnahmen

Vermögen

Grundbesitz

Unterhaltsverpflichtung

Schulden

4. Sind Sie strafrechtlich in Erscheinung getreten?

Frau

Mann

5. Wohnsituation

qm Stadt Dorf Kleinstadt Miete/Eigentum

Wohnung

Haus/Reihenhaus

Zimmer für Kind(er)

Mitbewohner

Tiere

Garten

Entfernung von Köln

im Ort Entfernung Kindergarten

Haupt-, Realschule, Gymnasium

Sonderschulen LB und E

Erziehungsberatungsstellen

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6. Personenstand

Wir haben am

in

geheiratet.

Standesamt

Registernummer

7. Von uns war schon einmal verheiratet: Ehefrau/Ehemann Eheschließung am

Scheidung am

Familiengericht

Aktenzeichen

Name und Anschrift des geschiedenen Ehepartners

8. Kinder in der jetzigen Ehe

Name

Vorname geb.

wohnhaft

9. Kinder aus geschiedenen Ehen

Name

Vorname geb.

wohnhaft

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10. Nichteheliche Kinder Name

Vorname geb.

wohnhaft

Amtspfleger

11. Elterliche Sorge

Name

Anschrift

Amtsgericht

Aktenzeichen

Datum

12. Adoptivkind(er) / Pflegekind(er)

Name

Vorname

geb.

in

vermittelnde Stelle – in

Beschluss des Amtsgerichtes in

Aktenzeichen

13. Eltern der Bewerber

geboren verstorben Beruf Wohnort Kontakt oft selten nie

Ehefrau / Mutter

Vater

Ehemann / Mutter

Vater

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14. Geschwister der Bewerber

Ehefrau

Ehemann

Name

Vorname

Geburtsdatum

Gestorben

Beruf

Personenstand

Anzahl der Kinder

Kontakt (oft, selten, nie)

15 Aufgewachsen / Bewerber

Elternhaus Verwandte Pflegestelle Internat Heim

Ehefrau

Ehemann

Geschwister der Ehefrau

Geschwister des Ehemanns

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16. Meine eigene Erziehung sehe ich heute so: Ehefrau in Bezug auf die Mutter

Ehefrau in Bezug auf den Vater

insgesamt

Ehemann in Bezug auf die Mutter

Ehemann in Bezug auf den Vater

insgesamt

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17. Gesundheit

Frau

Mann

abgeschlossene

Erkrankungen

aktuelle Erkrankungen

Behinderungen

Gründe für Kinderlosigkeit

Behandlungen

abgeschlossen

18. Freizeitinteressen

Frau

Mann

sportlich

musisch

handwerklich

künstlerisch

19. Freundeskreis / soziale Kontakte

Frau

Mann

Nachbarschaft

Vereine

Sonstige

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20. Selbsteinschätzung

Frau gering mittel stark

Mann gering mittel stark

Temperament

Extrovertiert

Introvertiert

Flexibilität

21. Qualitäten als Adoptiveltern

Frau gering mittel stark

Mann gering mittel stark

Liebesfähigkeit

Verständnis

Toleranz

Ausdauer

Konfliktfähigkeit

Einfühlungsvermögen

Fähigkeit, Grenzen zu setzen

Vertrauen

22. Gewünschtes Kind

Frau

Mann

Alter

Geschlecht

Geschwister

europäisch

südeuropäisch

farbig

asiatisch

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23. Bereit zur Aufnahme eines Kindes von

Frau ja nein

Mann ja nein

körperlich Schwerkranken

körperlich Behinderten

Suchtkranken:

Alkohol

Medikamente

Drogen

Essen

geistig Behinderten

psychisch Kranken

Straffälligen

Prostituierten

aus einer Inzestverbindung

24. Wir trauen uns die Aufnahme und Erziehung eines Kindes

Frau ja nein

Mann ja nein

mit Verhaltensauffälligkeiten zu

mit einer behebbaren körperlichen Behinderung zu

mit einer geistigen Behinderung zu

mit rechtlichem Risiko zu

25. Falls Schwierigkeiten auftreten bin ich bereit, Hilfe anzunehmen Frau Mann von anderen Eltern

vom Jugendamt

von einer Beratungsstelle

von einer Elterngruppe

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26. Kontakt zum Herkunftsbereich des Kindes

Frau ja nein

Mann ja nein

Wir trauen und zu: die leiblichen Eltern kennen zu lernen

die Kontakte des Kindes zum Herkunftsbereich zu begleiten

inkognito / neutraler Ort

offen / in der Pflegefamilie

Bemerkungen

27. Wie stufen Sie Ihr eigenes Interesse an Informationen über das Kind ein

groß mittel gering

groß mittel gering

Frau

Mann

28. Wir möchten dem Kind folgende Erfahrungen vermitteln: Ehefrau

Ehemann

29. Wir möchten dem Kind folgende Erfahrungen ersparen: Ehefrau

Ehemann

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30. Die Tatsache der Adoption soll nicht verheimlicht werden. Wann und wie würden Sie dem Kind seine Herkunft erklären?

Unsere

Mutter Vater Geschwister Freunde Nachbarn

begrüßen die Adoptionsabs.

warnen vor einer Adoption

sind skeptisch

31. Wir möchten trotzdem ein Kind adoptieren, weil

Ehefrau

Ehemann

32. Wir haben Erfahrung im Umgang mit Kindern, weil

Ehefrau

Ehemann

gemeinsam

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33. Falls uns etwas zustoßen sollte, werden sich für das Kind / die Kinder verantwortlich fühlen:

34. Wir können das Kind sofort oder ab

aufnehmen.

Datum

Unterschrift

Unterschrift