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A business of FRAGEBOGEN ZUR ANAMNESE ALLERGISCHER ATEMWEGSERKRANKUNGEN nach Prof. Dr. Schultze-Werninghaus Name Vorname Geb. Datum c Männlich c Weiblich Straße PLZ Wohnort Telefon PATIENTENANGABEN A. I. Wer füllt den Fragebogen aus? c Der Patient selbst c Mutter c Vater c Sonstiger (wer? ) II. Welche Beschwerden sind der Grund für den Arztbesuch? (Bitte sämtliche Beschwerden angeben) III. Welches sind die Hauptbeschwerden? IV. In welchem Alter sind die ersten Beschwerden aufgetreten? Mit Jahren. V. Beruf: Erlernt: (von bis ) Jetzige Tätigkeit: (seit ) B. Bestehen (oder bestanden früher) folgende Krankheitserscheinungen? (MM/JJJJ) c 1. Spastische Bronchitis als Kind (seit) von: bis: c 2. Krupphusten als Kind (seit) von: bis: c 3. Milchschorf, Säuglingsekzem (seit) von: bis: c 4. Asthma, Atemnot, erschwertes Atmen (seit) von: bis: c 5. Husten, Bronchitis, Reizhusten (seit) von: bis: c 6. Heuschnupfen, häufiger Schnupfen (seit) von: bis: c 7. Niesanfälle (mehr als 5x nacheinander) (seit) von: bis: c 8. behinderte Nasenatmung, Stockschnupfen (seit) von: bis: c 9. Kieferhöhlen-, Stirnhöhlenentzündung (seit) von: bis: c 10. Nasenpolypen (seit) von: bis: c 11. Augentränen, Augenjucken (seit) von: bis: c 12. Schwellungen von Augenpartien, Augenlidern (seit) von: bis: c 13. Hautquaddeln, Urticaria, Nesselausschlag (seit) von: bis: c 14. Schwellung, Juckreiz von Lippen, Gaumen, Rachen (seit) von: bis: c 15. Neurodermitis, atopisches Ekzem (seit) von: bis: c 16. Kontaktekzem (Schmuckekzeme) (seit) von: bis: c 17. Migräne, halbseitiger Kopfschmerz (seit) von: bis: c 18. Magen-Darm-Beschwerden, Durchfallneigung (seit) von: bis: c 19. Häufige fieberhafte Erkältungskrankheiten (seit) von: bis:

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A business of

FRAGEBOGEN ZUR ANAMNESE ALLERGISCHER ATEMWEGSERKRANKUNGENnach Prof. Dr. Schultze-Werninghaus

Name

Vorname

Geb. Datum  c Männlich c Weiblich

Straße

PLZ

Wohnort

Telefon

PATIENTENANGABEN

A. I. Wer füllt den Fragebogen aus?

c Der Patient selbst c Mutter c Vater c Sonstiger (wer? )

II. Welche Beschwerden sind der Grund für den Arztbesuch? (Bitte sämtliche Beschwerden angeben)

III. Welches sind die Hauptbeschwerden?

IV. In welchem Alter sind die ersten Beschwerden aufgetreten? Mit Jahren.

V. Beruf: Erlernt: (von bis )

Jetzige Tätigkeit: (seit )

B. Bestehen (oder bestanden früher) folgende Krankheitserscheinungen? (MM/JJJJ)

c 1. Spastische Bronchitis als Kind (seit) von: bis:

c 2. Krupphusten als Kind (seit) von: bis:

c 3. Milchschorf, Säuglingsekzem (seit) von: bis:

c 4. Asthma, Atemnot, erschwertes Atmen (seit) von: bis:

c 5. Husten, Bronchitis, Reizhusten (seit) von: bis:

c 6. Heuschnupfen, häufiger Schnupfen (seit) von: bis:

c 7. Niesanfälle (mehr als 5x nacheinander) (seit) von: bis:

c 8. behinderte Nasenatmung, Stockschnupfen (seit) von: bis:

c 9. Kieferhöhlen-, Stirnhöhlenentzündung (seit) von: bis:

c 10. Nasenpolypen (seit) von: bis:

c 11. Augentränen, Augenjucken (seit) von: bis:

c 12. Schwellungen von Augenpartien, Augenlidern (seit) von: bis:

c 13. Hautquaddeln, Urticaria, Nesselausschlag (seit) von: bis:

c 14. Schwellung, Juckreiz von Lippen, Gaumen, Rachen (seit) von: bis:

c 15. Neurodermitis, atopisches Ekzem (seit) von: bis:

c 16. Kontaktekzem (Schmuckekzeme) (seit) von: bis:

c 17. Migräne, halbseitiger Kopfschmerz (seit) von: bis:

c 18. Magen-Darm-Beschwerden, Durchfallneigung (seit) von: bis:

c 19. Häufige fieberhafte Erkältungskrankheiten (seit) von: bis:

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C. Leidet oder litt ein Verwandter an Atemwegs- oder Hautbeschwerden?

c 20. nicht bekannt

c 21. Ja, ich weiß von folgender Erkrankung bei dem Verwandten: (Bitte Art der Beschwerden angeben)

Bitte bekannte Erkrankungen der entsprechenden Verwandten ankreuzen

Asthma, Bronchitis Heuschnupfen Hauterkrankungen Sonstiges

c 22. Vater c c c

c 23. Mutter c c c

c 24. Sohn (Söhne) c c c

c 25. Tochter (Töchter) c c c

c 26. Bruder (Brüder) c c c

c 27. Schwester(n) c c c

c 28. Großvater väterlicherseits c c c

c 29. Großmutter väterlicherseits c c c

c 30. Großvater mütterlicherseits c c c

c 31. Großmutter mütterlicherseits c c c

c 32. Bruder oder Schwester des Vaters c c c

c 33. Bruder oder Schwester der Mutter c c c

c 34. Andere Verwandte c c c

D. Wie sind Wohnung und Arbeitsplatz beschaffen? Einzug in die jetzige Wohnung: (Jahr)

Wohnung:

c 35. Großstadt c 36. Kleinstadt c 37. Dorf, ländliche Umgebung

c 38. Altes Haus c 39. Neues Haus c 40. Gas (Küche/Heizung)

Büro/Arbeitsplatz:

c 41. Klimaanlage c 42. Sonstige Beobachtungen

E. Wann treten die Hauptbeschwerden auf? (Nur die am besten passende Frage ankreuzen!)

c 43. Die Beschwerden sind als Dauerbeschwerden während des ganzen Jahres vorhanden.

c 44. Die Beschwerden treten in unregelmäßigen Abständen während des ganzen Jahres auf (wie oft?):

c 45. 1 – 4 x pro Jahr c 46. 5 – 10 x pro Jahr c 47. häufiger als 10 x pro Jahr

c 48. Die Beschwerden treten zwar während des ganzen Jahres auf, sie sind aber in bestimmten Monaten regelmäßig schlimmer.

c 49. Die Beschwerden treten ausschließlich in bestimmten Monaten auf.

F. In welchen Monaten treten die regelmäßigen Beschwerden auf (siehe Frage E, Nr. 49)?

In welchen Monaten sind die Beschwerden am schlimmsten (siehe Frage E, Nr. 48)?

c 50. Januar c 53. April c 56. Juli c 59. Oktober

c 51. Februar c 54. Mai c 57. August c 60. November

c 52. März c 55. Juni c 58. September c 61. Dezember

G. Treten die Beschwerden vorwiegend zu einer bestimmten Tageszeit auf?

c 62. Nein, die Beschwerden sind ständig vorhanden

c 63. Nein, die Beschwerden können zu jeder Tageszeit auftreten

c 64. Ja, besonders starke Beschwerden bestehen oft zu folgenden Tageszeiten:

c 65. Morgens nach dem Aufstehen c 67. Nach Feierabend, abends

c 66. Nach Beginn der Berufstätigkeit c 68. Nachts von bis (Uhr)

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H. Treten die Beschwerden vorwiegend an bestimmten Orten auf?

c 69. Nein, die Beschwerden sind ortsunabhängig

c 70. Ja, besonders starke Beschwerden treten an folgenden Orten auf:

c 71. In der Wohnung (welche Räume: )

c 72. Am Arbeitsplatz (welche Tätigkeit: )

c 73. Bei Tierkontakt (Stall, Zoo, Zirkus, usw.) Ort:

c 74. Im Freien (Wiesen, Felder, Schwimmbad, usw.) Ort:

c 75. Sonstige Beobachtungen:

I. Treten die Beschwerden vorwiegend bei bestimmten Tätigkeiten auf?

c 76. Nein, die Beschwerden sind nicht unmittelbar mit einer bestimmten Tätigkeit verbunden.

c 77. Ja, die Beschwerden treten vor allem bei folgenden Tätigkeiten auf:

c 78. Hausarbeiten, Bettenmachen, Böden kehren, Staubsaugen, Bücher abstauben, usw.

c 79. Berufstätigkeit (welche Tätigkeit: )

c 80. Umgang mit Tieren (Haustiere, Reiten, Jagd, Beruf, etc. Tier: )

c 81. Bei bestimmten Hobbys (welches: )

c 82. Bei körperlichen Anstrengungen, beim Sport, beim Joggen

c 83. Beim Rasenmähen

c 84. Bei anderen Tätigkeiten (welche: )

J. Treten die Beschwerden bei intensivem Geruch, Dämpfen, Staub oder anderen Atemwegsreizen auf?

c 85. Nein

c 86. Ja, die Beschwerden werden durch folgende Reize ausgelöst:

c 87. Hausstaub c 92. Desinfektionsmittel

c 88. Mehlstaub c 93. Fett-, Braten-, Kochdünste

c 89. Bau-, Zementstaub c 94. Kälte, rascher Temperaturwechsel

c 90. Waschmittelstaub c 95. Nebel, Feuchtigkeit

c 91. Haar-, Körper-, Farbspray c 96. Lachen

c 97. Sonstige Reize:

K. Bestehen (oder bestanden früher) Kontakte zu Tieren, z.B. in der Wohnung, bei Freunden,

Verwandten, im Beruf? Wurden früher in der Wohnung Tiere gehalten?

c 98. Nein, Tierkontakt besteht weder heute noch in früheren Jahren. Tiere wurden nicht gehalten.

c 99. Ja, zu folgenden Tieren bestehen oder bestanden Kontakte:

seit (von)  wie oft seit (von)  wie oft bis (Jahr)  pro Woche bis (Jahr)  pro Woche

c 100. Hund   c 106. Kaninchen  

c 101. Katze   c 107. Rind  

c 102. Pferd   c 108. Schwein  

c 103. Meerschwein   c 109. Wellensittich  

c 104. Ratte, Maus   c 110. Kanarienvogel  

c 105. Aquarium   c 111. Taube  

c 112. Sonstige Tierkontakte:

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L. Sind bei Tierkontakten Beschwerden aufgetreten?

c 113. Nein, nicht aufgefallen

c 114. Ja (Tiere: )

Beschwerden:

M. Besteht zeitweilig eine völlige oder weitgehende Beschwerdefreiheit?

c 115. Nein, es besteht nie Beschwerdefreiheit oder deutliche Besserung

c 116. Ja, besonders gut geht es mir bei folgenden Gelegenheiten:

c 117. An der See c 119. Im Urlaub, an Wochenenden c 121. Im Sommer

c 118. Im Hochgebirge c 120. Bei Regen, Feuchtigkeit c 122. Im Winter

c 123. Sonstige Beobachtungen:

N. Bestehen bei Nahrungsmitteln Abneigung (A) oder Unverträglichkeit (U)? Bitte ankreuzen!

c 124. Nein, ist nicht aufgefallen.

c 125. Ja, ich habe eine Abneigung (A) oder Unverträglichkeit (U) beobachtet bei:

c 126. Fisch (A) (U) c 131. Apfel (A) (U) c 136. Wein, Sekt (A) (U)

c 127. Muscheln, Krabben (A) (U) c 132. Pfirsich (A) (U) c 137. Fruchtsäfte (A) (U)

c 128. Ei (A) (U) c 133. Hasel-, Walnuss (A) (U) c 138. Erbsen, Bohnen (A) (U)

c 129. Milch (A) (U) c 134. Sellerie (A) (U) c 139. Kartoffeln (A) (U)

c 130. Käse, Joghurt, Quark (A) (U) c 135. Kräuter, Gewürze (A) (U) c 140. Zitronen, Apfelsinen (A) (U)

c 141. Anderes:

O. Welche Beschwerden werden durch Nahrungsmittel ausgelöst?

c 142. Keine Beschwerden

c 143. Asthma, Atembeklemmungen c 147. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall

c 144. Wässriger Schnupfen, Niesen c 148. Heftiger Kopfschmerz, Migräne

c 145. Lippen-, Rachenschwellung c 149. Ekzem-Verschlimmerung

c 146. Gaumen-, Ohrenjucken c 150. Nesselsucht, Urticaria, Hautjucken

c 151. Sonstige Beschwerden:

P. Besteht eine Überempfindlichkeit gegen Medikamente?

c 152. Nein

c 153. Ja, eine Überempfindlichkeit ist aufgefallen gegen:

c 154. Penicillin, andere Antibiotika (welche? )

c 155. Schmerz-, Grippemittel (welche? )

c 156. Kontrastmittelunverträglichkeit bei Röntgenuntersuchungen (Jodallergie)

c 157. Andere Medikamente (welche? )

Q. Bestehen (weitere) Hautallergien?

c 158. Nein

c 159. Ja, es kommt bei Kontakt mit folgenden Stoffen zu Hautjucken, Ekzemen oder Quaddeln:

c 160. Schmuck, Metall c 161. Heftpflaster c 162. Berufsstoffe ( )

c 163. Sonstiges:

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R. Besteht eine Überempfindlichkeit gegen Insektenstiche (Biene, Wespe)?

c 164. Nein

c 165. Ja, es sind nach dem Stich einer folgende Reaktionen aufgetreten:

c 166. Starke Schwellungen (mehr als 5 cm Durchmesser) c 168. Atemnot

c 167. Hautquaddeln am ganzen Körper c 169. Schwächeanfall

S. Ist bereits ein Allergietest durchgeführt worden? Testergebnis?

c 170. Nein

c 171. Ja (Jahr: , Arzt, Klinik: )

c 172. Das Testergebnis ist mir nicht bekannt.

c 173. Bei der Testung fanden sich keine Hinweise für eine Allergie.

c 174. Folgende Allergien wurden festgestellt:

c 175. Pollen c 176. Hausstaub(milben) c 177. Schimmelpilzsporen

c 178. Tierhaare (welche? )

c 179. Andere Allergien (welche? )

T. Ist eine Hyposensibilisierung (= Desensibilisierung) duchgeführt worden?

c 180. Nein

c 181. Ja (Jahre: von bis )

c 182. Mit gutem Erfolg (Krankheit deutlich gebessert oder geheilt).

c 183. Ohne wesentlichen Erfolg (Krankheit wie vor der Behandlung oder schlechter).

c 184. Mit starken Nebenwirkungen (welche? )

c 185. Mit Abbruch der Behandlung (warum? )

U. Wurden bereits bestimmte Dinge abgeschafft?

c 186. Nein

c 187. Ja, folgende Dinge wurden abgeschafft:

c 188. Federbetten, Federkissen, Matratzen Wann? (Jahr )

c 189. Haustier (welches? ) Wann? (Jahr )

c 190. Sonstige Maßnahmen (was? ) Wann? (Jahr )

c 191. Mit Erfolg (deutliche Besserung) c 192. Ohne Erfolg (unveränderte Beschwerden)

V. Sind bereits Operationen wegen der Erkrankung durchgeführt worden?

c 193. Nein

c 194. Ja, folgende Operationen sind durchgeführt worden:

c 195. Nasenpolypen (wie oft? mal) c 198. Nasennebenhöhlen, Kieferhöhlen

c 196. Rachenmandel, Adenotomie c 199. Nasenscheidewand, Nasenmuscheln

c 197. Gaumenmandel, Tonsillektomie

c 200. Sonstige Operationen:

c 201. Beschwerden wie zuvor c 202. Deutl. Besserung c 203. Verschlechterung

A business of Allergopharma GmbH & Co. KG · 21462 Reinbek / Hamburg Telefon +49 40 727650 · Fax +49 40 7227713 · [email protected] · www.allergopharma.de

W. Welche sonstigen Maßnahmen wurden schon wegen der Erkrankung durchgeführt?

Welche Ärzte wurden aufgesucht?

Behandlung erfolgte bei/in

c 204. Hausarzt c 208. Internist c 212. Homöopathischem Arzt

c 205. Hautarzt c 209. Lungenarzt c 213. Kurklinik, Spezialklinik

c 206. Hals-Nasen-Ohrenarzt c 210. Psychotherapeut c 214. Krankenhaus, stationär

c 207. Kinderarzt c 211. Heilpraktiker c 215. Krankenhaus, ambulant

c 216. Sonstige Ärzte, Kliniken:

c 217. Wie viele Ärzte wurden insgesamt aufgesucht?

Welche Behandlungsverfahren sind sonst noch durchgeführt worden?

c 218. Akupunktur c 219. Autogenes Training c 220. Atemtherapie, Atemschule

c 221. Andere Behandlungen (welche? )

c 222. Welche Behandlung hat gut geholfen?

c 223. Welche Behandlung hat keinen Erfolg gehabt?

X. Wie ist der Auswurf beschaffen?

c 224. Es besteht nie Auswurf

c 225. Es besteht Auswurf

wann? wie viel? wie ist er beschaffen? c 226. Ganzjährig c 229. Sehr wenig c 232. Weißlich, zäh

c 227. Einige Wochen im Jahr c 230. Reichlich c 233. Gelblich, grünlich

c 228. Nur selten c 231. Sehr viel c 234. Blutig, bräunlich

Y. Wird geraucht?

c 235. Nein, noch nie

c 236. Nein, nicht mehr seit (Jahr). Zuvor (was, wie viel?) Stück pro Tag.

c 237. Ja, ich rauche (was?) (wie viel?) pro Tag, seit (Jahr).

c 238. Ja, ein anderes Mitglied des Haushaltes raucht ständig/gelegentlich in der Wohnung.

Z. Welche Medikamente werden oder wurden zuletzt eingenommen/angewendet?

Bitte sämtliche Mittel angeben!

c 239. Keine Medikamente

c 240. Folgende Medikamente:

Präparat (Name) Dosis (Hübe, Tabletten, Anwendung etc.) pro Tag seit (Jahr)

Raum für weitere Eintragungen:

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