Frakturen des proximalen Metatarsale V Neue Klassifikation ... · Fraktur proximale Diaphyse (Jones...

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Frakturen des proximalen Metatarsale V Neue Klassifikation und Behandlungsempfehlungen basierend auf der aktuellen Evidenz H. Polzer & W.C. Prall Fuß- und Sprunggelenkchirurgie Campus Innenstadt LMU München

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Frakturen des proximalen Metatarsale V –

Neue Klassifikation und Behandlungsempfehlungen basierend auf der

aktuellen Evidenz

H. Polzer & W.C. Prall

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Geschichte

Jones (1902) Ann Surg 35:697

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• Die Meisten Frakturen des Fußes betreffen die Metatarsalia

• Inzidenz ca. 67 / 100.000 Einwohner / Jahr

• Bezogen auf München > 1000 Frakturen pro Jahr

• In ca. 70% MT V betroffen – davon ca. 80% an der Basis

Epidemiologie

Petrisor (2006) Foot Ankle Int 27:172

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Klassifikation? Therapie?

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Von auswärts zugewiesen – Klassifikation? Therapie?

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Unterschiedliche

• Lokalisation

• Heilungstendenz?

• Unfallmechanismus?

• Therapie?

Verschiedene Frakturtypen

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Anatomie

Kuboid

Plantarfaszie

Metatarsale IV

Metatarsale V

Kuboid

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• „Wasserscheide“ in proximaler Diaphyse

Anatomie

Smith (1992) Foot Ankle 13:143

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1. Abrißfraktur der Tuberositas

…“do well without exception“…1

2. Fraktur proximale Diaphyse (Jones Fraktur)

….“unite slowly and bone grafting may be required“… 1

Klassifikation – Stewart (1960)

Stewart (1960) Clin Orthop 19:190 1 Dameron (1975) JBJS 57-A:788

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• Gebräuchlichste Klassifikation

• Basierend auf retrospektiven Fallserien

• Entsprechende Therapieempfehlungen

1 Avulsionsfraktur

2 Jones Fraktur

3 Diaphysäre Streßfraktur

Klassifikation - Lawrence und Botte (1993)

Lawrence and Botte (1993) Foot Ankle 14:358

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Unterschiedliche Namen bei gleicher Lokalisation

Stewart (1960) „Jones Fraktur“

Lawrence (1993) „Diaphysäre Streßfraktur“

Mologne (2005) „Wahre Jones Fraktur“

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Unterschiedliche Namen bei gleicher Lokalisation

Stewart (1960) „Avulsionsfraktur“

Lawrence (1993) „Jones Fraktur“

Ding (2012) „Pseudo Jones Fraktur“

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1. „Avulsionsfraktur“

Nicht disloziert – Gehgips

Dislokation >2mm oder 30% der Kubo-metatarsalen Gelenkfläche – ORIF

2. „Jones Fraktur“

6-8 Wochen Entlastung im Unterschenkelgips

3. „Diaphysäre Streßfraktur“

Je nach Aktivitätslevel – OP oder 6-8 Wochen Entlastung im Unterschenkelgips

Therapieempfehlungen seit Lawrence & Botte

Lawrence and Botte (1993) Foot Ankle 14:358 Zwitser (2010) Injury 41:555

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• Verschiedene Klassifikationen

2 oder 3 Zone 2- und mehrfragmentär Intra- und extraartikulär

• Verwirrende Namensgebung

Avulsionsfraktur, Tuberositasfraktur, Fraktur Proc. Styloideus, Jones- Fraktur, „wahre“ Jones Fraktur, Pseudo Jones Fraktur, diaphysäre Stressfraktur, usw.

• Irreführende Therapieempfehlungen

Problem

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• Überprüfung der Klassifikation von Lawrence und Botte

Prospektive vergleichende Studien:

• Gleiche Therapie – unterschiedliche Frakturlokalisation

• Unterschiedliche Therapie – gleiche Frakturlokalisation

Fragestellung

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• Systematische Literaturrecherche bis März 2011 (Embase, Medline, Cochrane library, Handsuche)

• Suchbegriffe „metatarsal” AND „fracture” OR „injury” „metatarsal bones / injuries” [MeSH] OR „metatarsal bones/surgery” [MeSH]

• Selektion durch 2 unabhänige Untersucher

• Evidenzlevel und Coleman Methodology Score 1

Material und Methoden

1 Coleman (2000) Scand J Med Sci Sports 10:2

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Ergebnis - Literatursuche

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• Alle Funktionelle Therapie

• Keine Unterschiede für Frakturen in Zone 1 oder 2

• Auch für mehrfragmentäre, intraartikuläre, dislozierte Frakturen

Gleiche Therapie – unterschiedliche Lokalisation

Studie

Evidenz- Level

Lokalisation (Patienten)

Radiologische Konsolidierung

Ergebnis

Gösele (1997) II

Zone 1 (37) 90% - 6 Wo Kein Unterschied

Zone 2 (13)

Van Aaken (2007) II

Zone 1 (15) Ø 7 Wo Kein Unterschied

Zone 2 (8) Ø 7 Wo

Egol (2007) II

Zone 1 (50) Intra- vs. extraartikulär Dislokation <2mm>

83% - 12 Wo 100% Ø Beschwerden Kein Unterschied

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Vorführender
Präsentationsnotizen
Level II das höchstmögliche Evidenzniveau bei dieser Fragestellung
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Gösele (1997)

• Funktionelle Therapie

• Zone 1 vs. Zone 2 (50 Pat.) mehrfragmentäre und intraartikuläre Frakturen

• 19 Tage bis Rückkehr Arbeit

• Konsolidierung von 90% nach 6 Wo

• Fazit: …“überraschenderweise heilen alle, auch komplexe Frakturen, problemlos mittels funktioneller Therapie“….

Gleiche Therapie – Zone 1 vs. 2

Gösele (1997) Swiss Surg 3:81

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van Aaken (2007)

• Funktionelle Therapie

• Zone 1 (15 Pat.) vs. Zone 2 (8 Pat.)

• Fazit: Vergleichbare Ergebnisse für Zone 1 und 2

Gleiche Therapie – Zone 1 vs. 2

van Aaken (2007) Rev Med Suisse 3:1792

Zone 1 Zone 2 Rückkehr Arbeit 20,7 T 4 T Konsolidierung 7 Wo 7 Wo

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Egol (2007)

• Funktionelle Therapie

• Zone 1 Intra- (25 Pat.) vs. Extraartikulär (25. Pat.) Dislokation < 2mm (34 Pat.) vs. > 2mm (16 Pat.)

• 22 Tage bis Rückkehr Arbeit

• Nach 12 Wo Konsolidierung von 83% 100% beschwerdefrei

• Fazit: Keine Unterschiede für Dislokation oder Gelenkbeteiligung

Gleiche Therapie – komplexe # Zone 1

Egol (2007) Foot Ankle Int 28:581

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Unterschiedliche Therapie – Zone 1 + 2

• Fazit: Funktionelle Therapie = schnellere Rückkehr zur vollen Aktivität als Gips

Studie

Evidenz- Level

Therapie

Radiologische Konsolidierung

Rückkehr volle Aktivität

Ergebnis

Wiener (1997) I

Gips 43 T 46 T Funktionelle Therapie – schnellere Rückkehr zur vollen Aktivität Funkt.

Therapie 45 T 33 T

Gray (2008) I

Tubi grip 88% -12 Wo Nach 2 Wochen Plast. besser (AOFAS)

Nach 6 + 12 Wochen keine Unterschiede Plaster slipper 90% -12 Wo

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Wiener (1997)

• Unterschenkelgips (30 Pat.) vs. Funktionelle Therapie (30 Pat.)

• Fazit: Funktionelle Therapie – schnellere Rückkehr zur vollen Aktivität bei gleicher Konsolidierung

Unterschiedliche Therapie – Zone 1 + 2

Wiener (1997) Foot Ankle Int 18:267

Gips Funkt. Therapie

Rückkehr volle Aktivität 46 Tage 33 Tage

Konsolidierung 46 Tage 45 Tage

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Gray (2008)

• Plaster Slipper (20 Pat.) vs. Tubi grip (17 Pat.)

• 1 Pat. (Tubi grip) persistierende Sz – OP

• Fazit: Vergleichbare Ergebnisse für Plaster Slipper - Tubi grip

Unterschiedliche Therapie – Zone 1

Gray (2008) Foot 18:156

Plaster slipper Tubi grip

AOFAS nach 6 Wo 90 84

Konsolidierung 12 Wo 90% 88%

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Unterschiedliche Therapie – Zone 3

Mologne (2005) Am J Sports Med 33:970

Mologne (2005)

• Intramedulläre Schraube (19 Pat.) vs. Gips (18 Pat.)

• Fazit: Operative Therapie = Signifikant bessere Heilung und schnellere Rückkehr zu Sport

Versager Rückkehr Sport

OP + 2 Wo Teilbelastung 5% 8 Wo

Gips + 8 Wo Entlastung 44% 16 Wo

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• 3 Zonen nicht sinnvoll, da kein Unterschied in Zone 1 + 2

• → Unterteilung in 2 Frakturentitäten

Zusammenfassung – Klassifikation

Polzer H, Polzer S, Mutschler W, Prall WC (2012) Injury 43:1626

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• Metaphysäre Frakturen

Bis dist. Ende Artikulation MT IV – V

• Metadiaphysäre Frakturen

Dist. Ende Artikulation MT IV – V oder gerade distal davon

Zusammenfassung –Benennung

Polzer H, Polzer S, Mutschler W, Prall WC (2012) Injury 43:1626

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• Funktionelle Therapie (schmerzabhängige Vollbelastung)

• Auch bei komplexen Frakturen (mehrfragmentär, intraartikulär, disloziert)

• Keine Röntgenkontrollen bei rückläufigen Beschwerden

• Arbeitsfähig nach ca. 21 Tagen

Zusammenfassung - Metaphysäre Fraktur

Polzer H, Polzer S, Mutschler W, Prall WC (2012) Injury 43:1626

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• Operation empfohlen!

• Intramedulläre Schraubenosteosynthese

• 2 Wochen Teilbelastung dann schmerzadaptierte Vollbelastung

• Rückkehr zum Sport nach ca. 8 Wochen

Zusammenfassung - Metadiaphysäre Fraktur

Polzer H, Polzer S, Mutschler W, Prall WC (2012) Injury 43:1626

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Klassifikation? Therapie?

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Nach 6 Wochen

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Klassifikation? Therapie?

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Nach 6 Wochen

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Nach 8 Wochen

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Verlauf

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