Name, Vorname des Versicherten

geb. am

Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

Krankenkasse bzw. Kostenträger

Behandler / Klinik / Institution (Name, Anschrift)

Nicht zur Weiterleitung an den Gutachter bestimmt

tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

analytische Psychotherapie

Verhaltenstherapie

Kostenträger

PTV 1Antrag des Versichertenauf Psychotherapie

Muster PTV 1a (7.2008)

Freigabe 26.03.2008

Wurde vor der jetzigen Behandlung bereits Psychotherapie durchgeführt

Dauer derBehandlung vom bisambulant stationär

bei

ja, und zwar

nein

Ist ein Rentenantrag gestellt

ja, und zwar am

nein

Ich beantrage die Feststellung der Leistungspflicht für

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Therapeut die zur Prüfung des Antrages notwendigen Angaben, insbesondere zur Feststellung der Erkrankung, vorangegangenen Behandlungen und Begutachtungen und zur Wahl des Behandlungsverfahrens, der Krankenkasse und ggf. der begutachtenden Stelle mitteilt.

Bitte zusammen mit den Angaben des Therapeuten (Muster PTV 2) der Krankenkasse einreichen

Datum

T T MM J JT T MM J J

T T MM J JT T MM J J

T T MM J JT T MM J J

T T MM J JT T MM J J

Unterschrift des Patienten, ggf. seines gesetzlichen Vertreters

Umwandlung bzw. Fortführung der Behandlung

Erstantrag

Ausfertigung für die Krankenkasse

Angaben zum Mitglied

Die Angaben der persönlichen Daten sind aufgrund § 60 Sozialgesetzbuch (SGB I) notwendig

Geburtsdatum

Chiffre des Patienten

Geburtsdatum6stellig

Anfangsbuchstabedes Familiennamens

T T MM J J

T T MM J J

Name, Vorname

Straße

PLZ Ort

Mitgliedsnummer

Name und Anschrift der Krankenkasse

Verbindliches Muster

Name, Vorname des Versicherten

geb. am

Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

Krankenkasse bzw. Kostenträger

Nicht zur Weiterleitung an den Gutachter bestimmt

PTV 1Antrag des Versichertenauf Psychotherapie

Muster PTV 1b (7.2008)

Freigabe 26.03.2008

Datum

T T MM J JT T MM J J Unterschrift des Patienten, ggf. seines gesetzlichen Vertreters

Ausfertigung für den Versicherten

Angaben zum Mitglied

Die Angaben der persönlichen Daten sind aufgrund § 60 Sozialgesetzbuch (SGB I) notwendig

Geburtsdatum

Chiffre des Patienten

Geburtsdatum6stellig

Anfangsbuchstabedes Familiennamens

T T MM J J

T T MM J J

Name, Vorname

Straße

PLZ Ort

Mitgliedsnummer

Name und Anschrift der Krankenkasse

Behandler / Klinik / Institution (Name, Anschrift)

tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

analytische Psychotherapie

Verhaltenstherapie

Kostenträger

Wurde vor der jetzigen Behandlung bereits Psychotherapie durchgeführt

Dauer derBehandlung vom bisambulant stationär

bei

ja, und zwar

nein

Ist ein Rentenantrag gestellt

ja, und zwar am

nein

Ich beantrage die Feststellung der Leistungspflicht für

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Therapeut die zur Prüfung des Antrages notwendigen Angaben, insbesondere zur Feststellung der Erkrankung, vorangegangenen Behandlungen und Begutachtungen und zur Wahl des Behandlungsverfahrens, der Krankenkasse und ggf. der begutachtenden Stelle mitteilt.

T T MM J JT T MM J J

T T MM J JT T MM J J

T T MM J JT T MM J J

Umwandlung bzw. Fortführung der Behandlung

Erstantrag

Verbindliches Muster

Name, Vorname des Versicherten

geb. am

Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

Krankenkasse bzw. Kostenträger

Behandler / Klinik / Institution (Name, Anschrift)

Nicht zur Weiterleitung an den Gutachter bestimmt

tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

analytische Psychotherapie

Verhaltenstherapie

Kostenträger

PTV 1Antrag des Versichertenauf Psychotherapie

Muster PTV 1c (7.2008)

Freigabe 26.03.2008

Wurde vor der jetzigen Behandlung bereits Psychotherapie durchgeführt

Dauer derBehandlung vom bisambulant stationär

bei

ja, und zwar

nein

Ist ein Rentenantrag gestellt

ja, und zwar am

nein

Ich beantrage die Feststellung der Leistungspflicht für

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Therapeut die zur Prüfung des Antrages notwendigen Angaben, insbesondere zur Feststellung der Erkrankung, vorangegangenen Behandlungen und Begutachtungen und zur Wahl des Behandlungsverfahrens, der Krankenkasse und ggf. der begutachtenden Stelle mitteilt.

Datum

T T MM J JT T MM J J

T T MM J JT T MM J J

T T MM J JT T MM J J

T T MM J JT T MM J J

Unterschrift des Patienten, ggf. seines gesetzlichen Vertreters

Umwandlung bzw. Fortführung der Behandlung

Erstantrag

Ausfertigung für den Therapeuten

Angaben zum Mitglied

Die Angaben der persönlichen Daten sind aufgrund § 60 Sozialgesetzbuch (SGB I) notwendig

Geburtsdatum

Chiffre des Patienten

Geburtsdatum6stellig

Anfangsbuchstabedes Familiennamens

T T MM J J

T T MM J J

Name, Vorname

Straße

PLZ Ort

Mitgliedsnummer

Name und Anschrift der Krankenkasse

Verbindliches Muster

Leistungen nach NummerLeistungen nach NummerLeistungen nach Nummer

EBM-Einzelbehandlung (50/25 Min.)EBM-Gruppenbehandlung (100/50 Min.) und Teilnehmern je GruppeEBM-Einbeziehung der Bezugsperson(en)

Diagnose(n)

KZT mit maximal 25 Stunden als tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieVerhaltenstherapie

PTV 2Angaben des Therapeutenzum Antrag des Versichertenbzw. zum Bericht an den Gutachter

Muster PTV 2a (1.2008)

Kurzzeittherapie (KZT)

Begründung des Behandlungsplans: (kurze Hinweise zur Indikation, zu vorausgegangenen Behandlungen und zur Wahl desBehandlungsverfahrens. Die Hinweise müssen die Schweigepflicht gegenüber der Kasse berücksichtigen!)

Ausstellungsdatum

T T MM J JT T MM J JStempel (KV-Abrechnungsnummer)und Unterschrift des Therapeuten

bzw. Ambulanz gemäß § 117 Abs. 2 SGB V.

erneuter AntragErstantrag

Ausfertigung für die Krankenkasse

Chiffre des Patienten

Geburtsdatum6stellig

Anfangsbuchstabedes Familiennamens

T T MM J J

Freigabe 15.11.2007

Die KZT wird durchgeführt als Behandlungsverfahren mit voraussichtlich ausreichendem Behandlungserfolgzur Überprüfung einer Indikationsstellung für Langzeittherapieals Sofortmaßnahme zur Krisenintervention

EBM-Gruppenbehandlung (100/50 Min.)Sitzungen in der WocheSitzungen in der Woche

LZT mit voraussichtlich insgesamt Stunden einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapieanalytischen PsychotherapieVerhaltenstherapie

Langzeittherapie (LZT)

Erklärung des Therapeuten

Fortführungsantrag Nr.Erstantrag Umwandlungsantrag

Für den jetzigen Bewilligungsabschnitt werden beantragt

Bei jeder Antragstellung ist das Formblatt PTV 2 neu auszufüllen. Bei Umwandlungsanträgen ist das Formblatt PTV 2 für den Erstantrag beizufügen.

innerhalb der letzten 2 Jahre wurde bereits eine Psychotherapie durchgeführtich führe die beantragte Psychotherapie nach den jeweils geltenden Bestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung durchich erkläre, den Bericht an den Gutachter vollständig selbst verfasst zu haben

Von der Genehmigungspflicht im Gutachterverfahren für KZTbefreit durch KV

tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Ich habe von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für

analytische PsychotherapieVerhaltenstherapie

bei Kindern und Jugendlichenbei Erwachsenenin Gruppen

Leistungen nach NummerLeistungen nach Nummer

EBM-Einzelbehandlung (50/25 Min.)

EBM-Gruppenbehandlung (100/50 Min.)Sitzungen in der WocheSitzungen in der Woche

Für Einbeziehung der Bezugsperson(en)

Leistungen nach NummerLeistungen nach Nummer

T T M M J J

EBM-Einzelbehandlung (50/25 Min.)

Diagnose(n)Behandlungbeginn am bzw. seit

Vorgutachter und Datum seiner letzten Stellungnahme (bei Fortführung der Behandlung)

Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden VerfahrenKurzzeittherapie alsLangzeittherapie als

Einzel-Einzel-

Gruppenbehandlung mitGruppenbehandlung mit

Sitzungen nach NummerSitzungen nach Nummer

EBMEBM

Verbindliches Muster

Name und Anschrift der Krankenkasse

PTV 2Angaben des Therapeutenzum Antrag des Versichertenbzw. zum Bericht an den Gutachter

Muster PTV 2b (1.2008)Ausfertigung für den Gutachter

Chiffre des Patienten

Geburtsdatum6stellig

Anfangsbuchstabedes Familiennamens

T T MM J J

Name und Anschrift der Krankenkasse

Leistungen nach NummerLeistungen nach NummerLeistungen nach Nummer

EBM-Einzelbehandlung (50/25 Min.)EBM-Gruppenbehandlung (100/50 Min.) und Teilnehmern je GruppeEBM-Einbeziehung der Bezugsperson(en)

Diagnose(n)

KZT mit maximal 25 Stunden als tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieVerhaltenstherapie

Kurzzeittherapie (KZT)

Begründung des Behandlungsplans: (kurze Hinweise zur Indikation, zu vorausgegangenen Behandlungen und zur Wahl desBehandlungsverfahrens. Die Hinweise müssen die Schweigepflicht gegenüber der Kasse berücksichtigen!)

Ausstellungsdatum

T T MM J JT T MM J JStempel (KV-Abrechnungsnummer)und Unterschrift des Therapeuten

bzw. Ambulanz gemäß § 117 Abs. 2 SGB V.

erneuter AntragErstantrag

Freigabe 15.11.2007

Die KZT wird durchgeführt als Behandlungsverfahren mit voraussichtlich ausreichendem Behandlungserfolgzur Überprüfung einer Indikationsstellung für Langzeittherapieals Sofortmaßnahme zur Krisenintervention

EBM-Gruppenbehandlung (100/50 Min.)Sitzungen in der WocheSitzungen in der Woche

LZT mit voraussichtlich insgesamt Stunden einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapieanalytischen PsychotherapieVerhaltenstherapie

Langzeittherapie (LZT)

Erklärung des Therapeuten

Fortführungsantrag Nr.Erstantrag Umwandlungsantrag

Für den jetzigen Bewilligungsabschnitt werden beantragt

Bei jeder Antragstellung ist das Formblatt PTV 2 neu auszufüllen. Bei Umwandlungsanträgen ist das Formblatt PTV 2 für den Erstantrag beizufügen.

innerhalb der letzten 2 Jahre wurde bereits eine Psychotherapie durchgeführtich führe die beantragte Psychotherapie nach den jeweils geltenden Bestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung durchich erkläre, den Bericht an den Gutachter vollständig selbst verfasst zu haben

Von der Genehmigungspflicht im Gutachterverfahren für KZTbefreit durch KV

tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Ich habe von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für

analytische PsychotherapieVerhaltenstherapie

bei Kindern und Jugendlichenbei Erwachsenenin Gruppen

Leistungen nach NummerLeistungen nach Nummer

EBM-Einzelbehandlung (50/25 Min.)

EBM-Gruppenbehandlung (100/50 Min.)Sitzungen in der WocheSitzungen in der Woche

Für Einbeziehung der Bezugsperson(en)

Leistungen nach NummerLeistungen nach Nummer

T T M M J J

EBM-Einzelbehandlung (50/25 Min.)

Diagnose(n)Behandlungbeginn am bzw. seit

Vorgutachter und Datum seiner letzten Stellungnahme (bei Fortführung der Behandlung)

Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden VerfahrenKurzzeittherapie alsLangzeittherapie als

Einzel-Einzel-

Gruppenbehandlung mitGruppenbehandlung mit

Sitzungen nach NummerSitzungen nach Nummer

EBMEBM

Verbindliches Muster

PTV 2Angaben des Therapeutenzum Antrag des Versichertenbzw. zum Bericht an den Gutachter

Muster PTV 2c (1.2008)Ausfertigung für den Therapeuten

Chiffre des Patienten

Geburtsdatum6stellig

Anfangsbuchstabedes Familiennamens

T T MM J J

Name und Anschrift der Krankenkasse

Leistungen nach NummerLeistungen nach NummerLeistungen nach Nummer

EBM-Einzelbehandlung (50/25 Min.)EBM-Gruppenbehandlung (100/50 Min.) und Teilnehmern je GruppeEBM-Einbeziehung der Bezugsperson(en)

Diagnose(n)

KZT mit maximal 25 Stunden als tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieVerhaltenstherapie

Kurzzeittherapie (KZT)

Begründung des Behandlungsplans: (kurze Hinweise zur Indikation, zu vorausgegangenen Behandlungen und zur Wahl desBehandlungsverfahrens. Die Hinweise müssen die Schweigepflicht gegenüber der Kasse berücksichtigen!)

Ausstellungsdatum

T T MM J JT T MM J JStempel (KV-Abrechnungsnummer)und Unterschrift des Therapeuten

bzw. Ambulanz gemäß § 117 Abs. 2 SGB V.

erneuter AntragErstantrag

Freigabe 15.11.2007

Die KZT wird durchgeführt als Behandlungsverfahren mit voraussichtlich ausreichendem Behandlungserfolgzur Überprüfung einer Indikationsstellung für Langzeittherapieals Sofortmaßnahme zur Krisenintervention

EBM-Gruppenbehandlung (100/50 Min.)Sitzungen in der WocheSitzungen in der Woche

LZT mit voraussichtlich insgesamt Stunden einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapieanalytischen PsychotherapieVerhaltenstherapie

Langzeittherapie (LZT)

Erklärung des Therapeuten

Fortführungsantrag Nr.Erstantrag Umwandlungsantrag

Für den jetzigen Bewilligungsabschnitt werden beantragt

Bei jeder Antragstellung ist das Formblatt PTV 2 neu auszufüllen. Bei Umwandlungsanträgen ist das Formblatt PTV 2 für den Erstantrag beizufügen.

innerhalb der letzten 2 Jahre wurde bereits eine Psychotherapie durchgeführtich führe die beantragte Psychotherapie nach den jeweils geltenden Bestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung durchich erkläre, den Bericht an den Gutachter vollständig selbst verfasst zu haben

Von der Genehmigungspflicht im Gutachterverfahren für KZTbefreit durch KV

tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Ich habe von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für

analytische PsychotherapieVerhaltenstherapie

bei Kindern und Jugendlichenbei Erwachsenenin Gruppen

Leistungen nach NummerLeistungen nach Nummer

EBM-Einzelbehandlung (50/25 Min.)

EBM-Gruppenbehandlung (100/50 Min.)Sitzungen in der WocheSitzungen in der Woche

Für Einbeziehung der Bezugsperson(en)

Leistungen nach NummerLeistungen nach Nummer

T T M M J J

EBM-Einzelbehandlung (50/25 Min.)

Diagnose(n)Behandlungbeginn am bzw. seit

Vorgutachter und Datum seiner letzten Stellungnahme (bei Fortführung der Behandlung)

Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden VerfahrenKurzzeittherapie alsLangzeittherapie als

Einzel-Einzel-

Gruppenbehandlung mitGruppenbehandlung mit

Sitzungen nach NummerSitzungen nach Nummer

EBMEBM

Verbindliches Muster

Formblatt PT 3 KZT/a/b/c (K) Bericht an den Gutachter

Stempel des Therapeutenmit KV-Abrechnungsnummer

Name und Anschrift der Krankenkasse

Bericht an den Gutachterzum Antrag des Versicherten auf tiefen-psychologisch fundierte oder analytischePsychotherapie bei Kindern und Jugendlichen

KZT-Antrag (PT 3/KZT [K])zum Erst- bzwUmwandlungsantrag/LZT (PT 3a [K])zum Fortführungsantrag (PT 3b [K])Ergänzungsbericht (PT 3c [K])

Bei Fortführungs- und Umwandlungs-Anträgen sind derErstantrag PT 3a K und ggf. weitere Anträge aufPT 3 [K] beizufügen.

ChiffreAnfangsbuchstabe

des FamiliennamensGeburtsdatum6stellig

des Patienten

Es werden Sitzungen bei einer Behandlungsfrequenz von pro Woche beantragt für eine

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Sonderform 1.1.1.1 Kurztherapie

1.1.1.2 Fokaltherapie

1.1.1.3 Dynamische Psychotherapie

1.1.1.4 Niederfrequente Therapie

als Einzeltherapie

als Gruppentherapie Teilnehmerzahl

als Kombination von Einzel- und Gruppentherapie (nur bei Sonderform 1.1.1.4)

Analytische Psychotherapie

als Einzeltherapie

als Gruppentherapie Teilnehmerzahl

Hinweise zum Erstellen des Berichtes1. Der Therapeut erstattet seinen Bericht an den Gutachter in freier Form, gliedert ihn in numerierte Abschnitte und fügt ihn, mit Datum und

Unterschrift versehen, diesem Formblatt bei.Die inhaltliche Gestaltung des Berichtes ist in einem Informationsblatt vorgegeben, das auf Anforderung von der KV zur Verfügung gestelltwird.

2. Die Überschriften der Abschnitte des Informationsblattes sollen im Bericht nicht jeweils wiederholt werden, die Angabe der Abschnitts-nummer genügt. Der Umfang des Berichtes soll 3 DIN A 4-Seiten bei einer Langzeittherapiebegründung und 1 1/2 Seiten bei einerKurzzeittherapiebegründung nicht überschreiten und nur solche Angaben enthalten, die therapie- und entscheidungsrelevant sind. DerGutachter ist gehalten, bei wesentlicher Überschreitung dieses Umfangs den Bericht zur sachlichen Verdichtung an den Verfasserzurückzugeben.

3. Weiterhin ist bei der Durchführung der Behandlung durch einen Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- undJugendlichentherapeuten der Konsiliarbericht des Arztes beizufügen.

Das Original ist zusammen mit dem Bericht im verschlossenen roten Umschlag der Krankenkasse zur Weiterleitung an den Gutachter einzureichen.

zuletzt ausgeübte Tätigkeit

erlernter Beruf Alter und Beruf der Eltern

lebt bei/in (Eltern, Großeltern, Internat)

Schulart, Klasse, ggf. Schulabschluß

Geschwisterzahl und Position

AlterJahre Monate Geschlecht

M W

Angaben über den Patienten

1.20

00

Verbindliches Muster

gültig seit Januar 2000

Formblatt PTV 4 Auftrag der Krankenkasse zur Begutachtung

Name und Anschrift der zuständigen Krankenkasse

Name und Anschrift des GutachtersHerrn/Frau

Kassenmitarbeiter

Tel.-Durchwahl

ChiffreAnfangsbuchstabe

des FamiliennamensGeburtsdatum6stellig

des Patienten

Auftragder Krankenkasse zurBegutachtung eines Antrages auf Psychotherapie

KZT Antrag

Erstantrag / LZT

Antrag auf Umwandlung von Kurzzeittherapie in Langzeittherapie (PTV 2 zur Kurzzeittherapie vom ist beigefügt)

Fortführungsantrag

Ergänzungsbericht

Name des Gutachters des Erstantrages

Datum des Vorgutachtens

vom bis wegen

vom bis wegen

Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr,

wir erbitten zu dem obigen Antrag eine gutachtliche Stellungnahme auf dem beigefügten Formblatt PTV 5 (3fach).Der Bericht des Therapeuten im verschlossenen roten bzw. gelben Briefumschlag sowie seine Angaben auf PTV 2 sind beigefügt.Die 2. Durchschrift Ihres Gutachtens schicken Sie bitte im beigefügten Freiumschlag an uns zurück.Das Original senden Sie bitte direkt an den Therapeuten.Die 1. Durchschrift ist für Sie bestimmt.

Ergänzende Angaben über den Patienten

Arbeitsunfähig in den letzten 2 Jahren

vom bis wegen Krankenhaus

stationäre / teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren

vom bis wegen Krankenhaus

vom bis wegen Kurort Kostenträger

Kuren oder Heilverfahren in den letzten 5 Jahren

Für Ihre Bemühungen danken wir Ihnen.

vom bis wegen Kurort Kostenträger

Datum Unterschrift

1.20

00

Verbindliches Muster

gültig seit Januar 2000

Einzelbehandlung nach NummerGruppenbehandlung nach Nummer

EBMEBM

Stunden pro WocheStunden pro Woche

PTV 5Stellungnahme des Gutachters zur beantragten Psychotherapie

Muster PTV 5a (1.2008)

Anzahl der Leistungen beantragt befürwortet Frequenz (durchschnittlich)

zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson(en) als beantragt befürwortet Frequenz (durchschnittlich)

Kurzbegründung für die Krankenkasse bei Fehlen der Voraussetzungen

Begründung des Gutachters nur für den Therapeuten bei Befürwortung und bei Nichtbefürwortung

1. Es werden Störungen beschrieben, die nicht im Indikationsbereich der Psychotherapie-Richtlinen enthalten sind (R:D)

2. Die aktuell wirksame Psychodynamik der seelischen Erkrankung bzw. das Störungsmodell wird nicht ausreichend erkennbar (R:B I 1.1)

3. Die Wahl des Therapieverfahrens, bzw. des methodischen Vorgehens lässt einen Behandlungserfolg nicht oder nicht ausreichend erwarten (unwirtschaftlich, unzweckmäßig)

4. Zielsetzung der Therapie überschreitet die Grenzender vertragsärztlichen Versorgung (R:D)

5. Für die beantragte Therapieform lassen die Voraussetzungen beim Patienten oder seine Lebensumstände einen ausreichenden Behandlungserfolgnicht erwarten (R:D I 2.1)

6. Es kann nicht zugestimmt werden, da die notwendigenVoraussetzungen gemäß Psychotherapie-Vereinbarungenbeim Therapeuten nicht nachgewiesen wurden

7. Andere Gründe, die dem Therapeuten persönlich mitgeteilt werden

Ausstellungsdatum

T T MM J JT T MM J J

tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapieanalytische Psychotherapie

Verhaltenstherapienicht als erfüllt anzusehen

Unter Beachtung des § 70 SGB V sind die Voraussetzungen für die Leistungspflicht der Krankenkasse nach denPsychotherapie-Richtlinien und der Psychotherapie-Vereinbarung für

als erfüllt anzusehen

Ausfertigung für den Therapeuten

Bericht vom

Beim Gutachter eingetroffen am

Eingangsdatum bei der Krankenkasse(auf dem Briefumschlag PT 8 oder VT 8)

Chiffre des Patienten

Geburtsdatum6stellig

Anfangsbuchstabedes Familiennamens

T T MM J J

T T MM J J

T T MM J J

T T MM J J

Einzelbehandlung nach NummerGruppenbehandlung nach Nummer

EBMEBM

Stunden pro WocheStunden pro Woche

Name und Anschrift des Therapeuten

Stempel des Gutachters / Unterschrift

Name und Anschrift der Krankenkasse

Verbindliches Muster

Freigabe 01.11.07

Einzelbehandlung nach NummerGruppenbehandlung nach Nummer

EBMEBM

PTV 5Stellungnahme des Gutachters zur beantragten Psychotherapie

Muster PTV 5b (1.2008)

Anzahl der Leistungen beantragt befürwortet Frequenz (durchschnittlich)

zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson(en) als beantragt befürwortet Frequenz (durchschnittlich)

Kurzbegründung für die Krankenkasse bei Fehlen der Voraussetzungen

Begründung des Gutachters nur für den Therapeuten bei Befürwortung und bei Nichtbefürwortung

1. Es werden Störungen beschrieben, die nicht im Indikationsbereich der Psychotherapie-Richtlinen enthalten sind (R:D)

2. Die aktuell wirksame Psychodynamik der seelischen Erkrankung bzw. das Störungsmodell wird nicht ausreichend erkennbar (R:B I 1.1)

3. Die Wahl des Therapieverfahrens, bzw. des methodischen Vorgehens lässt einen Behandlungserfolg nicht oder nicht ausreichend erwarten (unwirtschaftlich, unzweckmäßig)

4. Zielsetzung der Therapie überschreitet die Grenzender vertragsärztlichen Versorgung (R:D)

5. Für die beantragte Therapieform lassen die Voraussetzungen beim Patienten oder seine Lebensumstände einen ausreichenden Behandlungserfolgnicht erwarten (R:D I 2.1)

6. Es kann nicht zugestimmt werden, da die notwendigenVoraussetzungen gemäß Psychotherapie-Vereinbarungenbeim Therapeuten nicht nachgewiesen wurden

7. Andere Gründe, die dem Therapeuten persönlich mitgeteilt werden

Ausstellungsdatum

T T MM J JT T MM J J

tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapieanalytische Psychotherapie

Verhaltenstherapienicht als erfüllt anzusehen

Unter Beachtung des § 70 SGB V sind die Voraussetzungen für die Leistungspflicht der Krankenkasse nach denPsychotherapie-Richtlinien und der Psychotherapie-Vereinbarung für

als erfüllt anzusehen

Ausfertigung für den Gutachter / Obergutachter

Bericht vom

Beim Gutachter eingetroffen am

Eingangsdatum bei der Krankenkasse(auf dem Briefumschlag PT 8 oder VT 8)

Chiffre des Patienten

Geburtsdatum6stellig

Anfangsbuchstabedes Familiennamens

T T MM J J

T T MM J J

T T MM J J

T T MM J J

Name und Anschrift der Krankenkasse

Einzelbehandlung nach NummerGruppenbehandlung nach Nummer

EBMEBM

Name und Anschrift des Therapeuten

Stempel des Gutachters / Unterschrift

Stunden pro WocheStunden pro Woche

Stunden pro WocheStunden pro Woche

Verbindliches Muster

Freigabe 01.11.07

Einzelbehandlung nach NummerGruppenbehandlung nach Nummer

EBMEBM

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PTV 5Stellungnahme des Gutachters zur beantragten Psychotherapie

Muster PTV 5c (1.2008)

Anzahl der Leistungen beantragt befürwortet Frequenz (durchschnittlich)

zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson(en) als beantragt befürwortet Frequenz (durchschnittlich)

Kurzbegründung für die Krankenkasse bei Fehlen der Voraussetzungen

Begründung des Gutachters nur für den Therapeuten bei Befürwortung und bei Nichtbefürwortung

1. Es werden Störungen beschrieben, die nicht im Indikationsbereich der Psychotherapie-Richtlinen enthalten sind (R:D)

2. Die aktuell wirksame Psychodynamik der seelischen Erkrankung bzw. das Störungsmodell wird nicht ausreichend erkennbar (R:B I 1.1)

3. Die Wahl des Therapieverfahrens, bzw. des methodischen Vorgehens lässt einen Behandlungserfolg nicht oder nicht ausreichend erwarten (unwirtschaftlich, unzweckmäßig)

4. Zielsetzung der Therapie überschreitet die Grenzender vertragsärztlichen Versorgung (R:D)

5. Für die beantragte Therapieform lassen die Voraussetzungen beim Patienten oder seine Lebensumstände einen ausreichenden Behandlungserfolgnicht erwarten (R:D I 2.1)

6. Es kann nicht zugestimmt werden, da die notwendigenVoraussetzungen gemäß Psychotherapie-Vereinbarungenbeim Therapeuten nicht nachgewiesen wurden

7. Andere Gründe, die dem Therapeuten persönlich mitgeteilt werden

Ausstellungsdatum

T T MM J JT T MM J J

analytische PsychotherapieVerhaltenstherapie

nicht als erfüllt anzusehen

Unter Beachtung des § 70 SGB V sind die Voraussetzungen für die Leistungspflicht der Krankenkasse nach denPsychotherapie-Richtlinien und der Psychotherapie-Vereinbarung für

als erfüllt anzusehen

Ausfertigung für die Krankenkasse

Bericht vom

Beim Gutachter eingetroffen am

Eingangsdatum bei der Krankenkasse(auf dem Briefumschlag PT 8 oder VT 8)

Chiffre des Patienten

Geburtsdatum6stellig

Anfangsbuchstabedes Familiennamens

T T MM J J

T T MM J J

T T MM J J

T T MM J J

Name und Anschrift der Krankenkasse

Einzelbehandlung nach NummerGruppenbehandlung nach Nummer

EBMEBM

Name und Anschrift des Therapeuten

Freigabe 01.11.07

Stempel des Gutachters / Unterschrift

Stunden pro WocheStunden pro Woche

Stunden pro WocheStunden pro Woche

Verbindliches Muster

tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Formblatt PTV 6 Mitteilung der Leistungspflicht an den Antragsteller

Name und Anschrift der zuständigen Krankenkasse

Herrn/Frau

Bezug: Antrag vom

Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr,zu Ihrem Antrag teilen wir Ihnen mit, daß wir die Kosten für Ihre Behandlung übernehmen.

Wir erkennen unsere Leistungspflicht an für:

Kurzzeittherapie Langzeittherapiebis zu Leistungen nach Nr. BMÄ/E-GO-Einzelbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Woche

bis zu Leistungen nach Nr. BMÄ/E-GO-Gruppenbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Woche

für Einbeziehung der Bezugsperson(en)

bis zu Leistungen nach Nr. BMÄ/E-GO-Einzelbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Woche

bis zu Leistungen nach Nr. BMÄ/E-GO-Gruppenbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Woche

Diese Feststellung gilt nur so lange, wie ein Leistungsanspruch gegenüber unserer Krankenkasse besteht.Wir bitten, einen Wechsel der Krankenkasse sowohl uns als auch dem Therapeuten unverzüglichmitzuteilen.

Mit freundlichen Grüßen

10.2

002

Feststellungder Leistungspflichtfür Psychotherapie

Verbindliches Muster

gültig seit Oktober 2002

PTV 7

bis zu Leistungen nach Nr. EBM-Einzelbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Wochebis zu Leistungen nach Nr. EBM-Gruppenbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Woche

für Einbeziehung der Bezugsperson(en)

bis zu Leistungen nach Nr. EBM-Einzelbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Wochebis zu Leistungen nach Nr. EBM-Gruppenbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Woche

Formblatt PTV 7a Mitteilung über die Leistungspflicht der Krankenkasse an den Therapeuten

An denTherapeuten

Kassenmitarbeiter

Tel.-Durchwahl

Betrifft den Antrag vom der/des obengenannten Patientin/Patienten

tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie analytische Psychotherapie VerhaltenstherapieKurzzeittherapieLangzeittherapie

Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr,

wir erkennen unsere Leistungspflicht an für:

ErstantragFortsetzungsantragUmwandlung von Kurzzeit- in Langzeittherapie

Mitteilung der Krankenkasseüber ihre Leistungspflichtfür Psychotherapie (Anerkennungsbescheid)

KURZZEITTHERAPIE

LANGZEITTHERAPIE (siehe Gutachten)

Diese Erklärung erfolgt unter der Voraussetzung, dass während des Behandlungszeitraums ein Leistungsanspruch gegenüber unserer Krankenkasse bestehen bleibt.

Die Behandlung ist früher zu beenden, wenn das Behandlungsziel erreicht ist oder der gewünschte Therapieerfolg nicht mehr erwartet werden kann.

Falls eine Fortsetzung der Behandlung über den oben angegebenen Rahmen hinaus notwendig werden sollte, ist diese rechtzeitig während der laufenden Behandlung zubeantragen.

Mit freundlichen Grüßen

Ort, Datum Unterschrift

bis zu Leistungen nach Nr. EBM-Einzelbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Wochebis zu Leistungen nach Nr. EBM-Gruppenbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Woche

für Einbeziehung der Bezugsperson(en)

bis zu Leistungen nach Nr. EBM-Einzelbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Wochebis zu Leistungen nach Nr. EBM-Gruppenbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Woche

7.20

08

Verbindliches Muster

Name, Vorname des Versicherten

geb. am

Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

Krankenkasse bzw. Kostenträger Freigabe 02.04.2008

bis zu Leistungen nach Nr. EBM-Einzelbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Wochebis zu Leistungen nach Nr. EBM-Gruppenbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Woche

für Einbeziehung der Bezugsperson(en)

bis zu Leistungen nach Nr. EBM-Einzelbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Wochebis zu Leistungen nach Nr. EBM-Gruppenbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Woche

Formblatt PTV 7b Mitteilung über die Leistungspflicht der Krankenkasse zur Weiterleitung an die Kassenärztliche Vereinigung

An denTherapeuten

Kassenmitarbeiter

Tel.-Durchwahl

Betrifft den Antrag vom der/des obengenannten Patientin/Patienten

tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie analytische Psychotherapie VerhaltenstherapieKurzzeittherapieLangzeittherapie

Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr,

wir erkennen unsere Leistungspflicht an für:

ErstantragFortsetzungsantragUmwandlung von Kurzzeit- in Langzeittherapie

Mitteilung der Krankenkasseüber ihre Leistungspflichtfür Psychotherapie (Anerkennungsbescheid)

KURZZEITTHERAPIE

LANGZEITTHERAPIE (siehe Gutachten)

Diese Erklärung erfolgt unter der Voraussetzung, dass während des Behandlungszeitraums ein Leistungsanspruch gegenüber unserer Krankenkasse bestehen bleibt.

Die Behandlung ist früher zu beenden, wenn das Behandlungsziel erreicht ist oder der gewünschte Therapieerfolg nicht mehr erwartet werden kann.

Falls eine Fortsetzung der Behandlung über den oben angegebenen Rahmen hinaus notwendig werden sollte, ist diese rechtzeitig während der laufenden Behandlung zubeantragen.

Mit freundlichen Grüßen

Ort, Datum Unterschrift

bis zu Leistungen nach Nr. EBM-Einzelbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Wochebis zu Leistungen nach Nr. EBM-Gruppenbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Woche

für Einbeziehung der Bezugsperson(en)

bis zu Leistungen nach Nr. EBM-Einzelbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Wochebis zu Leistungen nach Nr. EBM-Gruppenbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Woche

7.20

08

Verbindliches Muster

Name, Vorname des Versicherten

geb. am

Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

Krankenkasse bzw. Kostenträger Freigabe 02.04.2008PTV 7

bis zu Leistungen nach Nr. EBM-Einzelbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Wochebis zu Leistungen nach Nr. EBM-Gruppenbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Woche

für Einbeziehung der Bezugsperson(en)

bis zu Leistungen nach Nr. EBM-Einzelbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Wochebis zu Leistungen nach Nr. EBM-Gruppenbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Woche

Formblatt PTV 7c Mitteilung über die Leistungspflicht der Krankenkasse zum Verbleib bei der Krankenkasse

An denTherapeuten

Kassenmitarbeiter

Tel.-Durchwahl

Betrifft den Antrag vom der/des obengenannten Patientin/Patienten

tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie analytische Psychotherapie VerhaltenstherapieKurzzeittherapieLangzeittherapie

Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr,

wir erkennen unsere Leistungspflicht an für:

ErstantragFortsetzungsantragUmwandlung von Kurzzeit- in Langzeittherapie

Mitteilung der Krankenkasseüber ihre Leistungspflichtfür Psychotherapie (Anerkennungsbescheid)

KURZZEITTHERAPIE

LANGZEITTHERAPIE (siehe Gutachten)

Diese Erklärung erfolgt unter der Voraussetzung, dass während des Behandlungszeitraums ein Leistungsanspruch gegenüber unserer Krankenkasse bestehen bleibt.

Die Behandlung ist früher zu beenden, wenn das Behandlungsziel erreicht ist oder der gewünschte Therapieerfolg nicht mehr erwartet werden kann.

Falls eine Fortsetzung der Behandlung über den oben angegebenen Rahmen hinaus notwendig werden sollte, ist diese rechtzeitig während der laufenden Behandlung zubeantragen.

Mit freundlichen Grüßen

Ort, Datum Unterschrift

bis zu Leistungen nach Nr. EBM-Einzelbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Wochebis zu Leistungen nach Nr. EBM-Gruppenbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Woche

für Einbeziehung der Bezugsperson(en)

bis zu Leistungen nach Nr. EBM-Einzelbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Wochebis zu Leistungen nach Nr. EBM-Gruppenbehandlung mit Std. durchschn. Frequenz pro Woche

7.20

08

Verbindliches Muster

Name, Vorname des Versicherten

geb. am

Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

Krankenkasse bzw. Kostenträger Freigabe 02.04.2008PTV 7

PTV 9

Formblatt PTV 9 Mitteilung über die nicht gegebene Leistungspflicht an den Therapeuten

Straße Wohnort

Zuname Vorname geb. am:

Psychotherapie des Patienten

Sehr geehrte

Die Leistungspflicht für die beantragte Psychotherapie ist nicht gegeben. Der Patient wurde von dieserEntscheidung unterrichtet.

Eine Ausfertigung der gutachtlichen Stellungnahme wurde Ihnen vom Gutachter übersandt.

Mit freundlichen Grüßen

Mitteilung der Krankenkasseüber die nicht gegebeneLeistungspflichtfür Psychotherapie

An denTherapeuten

(7.2008)

Verbindliches Muster

Name, Vorname des Versicherten

geb. am

Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

Krankenkasse bzw. Kostenträger Freigabe 02.04.2008

Informationsblatt für tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie bei KindernDer Fragenkatalog für den Erst- und Fortführungsantrag wie auch für den Ergänzungsbericht des Therapeuten ist als Hilfsmittel zur Abfas-sung der Berichte an den Gutachter erstellt worden. Der Therapeut kann daher in seinem Bericht unter den aufgeführten Hinweisen seinefallbezogene Auswahl treffen. Die Berichte sollen sich auf die Angaben beschränken, die für das Verständnis der psychischenErkrankung, ihrer ätiologischen Begründung, ihrer Prognose und ihrer Behandlung erforderlich sind.

Bericht zum KZT-Antrag PT 3 / KZT (K) bzw. PT 3 KZT (K) EK1. Konkrete Beschreibung der aktuellen Symptome

2. Für die psychische Störung relevante Aspekte der Lebensgeschichte, einschließlich des Zeitpunktes der Entstehung der zurbehandelnden Symptome und Angaben zur auslösenden Situation.

3. Psychischer Befund, aktueller Entwicklungsstand und Beziehungsgestaltung in der Erstbegegnung.

4. Beschreibung der Psychodynamik des zu behandelnden neurotischen Konfliktes und neurosenpsychologische Diagnosestellung.

5. Diagnose ICD 10

6. Darlegung der Einflussbedingungen durch bedeutsame Beziehungspersonen und deren Umstellungsfähigkeit.

7. Beschreibung des Behandlungsfokus.

8. Falls kein fokaler Konflikt erkennbar ist, Begründung für die Indikation zur KZT.

9. Prognose

Der Bericht sollte nicht länger als 1 bis 1 1/2 Seiten sein.

Bericht zum Erst- oder Umwandlungsantrag/LZT – PT 3 a (K) bzw. PT 3 a (K) EK1. Angaben zur spontan berichteten und erfragten Symptomatik

Darstellung der Störungen, an denen der Patient im wesentlichen leidet und Angaben über deren Beginn.

2. Kurze Darstellung der lebensgeschichtlichen EntwicklungUnter Einschluß der für das Kind bzw. den Jugendlichen bedeutsamen Beziehungspersonen sollen die psychodynamisch wesentlichenFaktoren komprimiert dargestellt werden. Bei Jugendlichen sind dessen eigene anamnestische Angaben gesondert zu berichten.

a) Daten zur Entwicklung (Schwangerschaftsverlauf, Geburtsverlauf, Geburtsgewicht, Sitzen, frei Laufen, erste Worte, erste Sätze, sauber seit, trocken seit, Menarche).

b) Derzeitige Familiensituation: Stellung des Kindes in der Familie, spezielle pathogene Faktoren, welche die Interaktionen des Kindes in sei-ner Familie kennzeichnen; innere Voraussetzungen der Eltern bei der Eheschließung; Beziehung der Eltern zu ihren Kindern; Beziehung der Eltern zur eigenen Primärfamilie.

c) Psychosoziale Entwicklung: (Belastende Milieufaktoren, Auffälligkeiten in sozialen Schwellensituationen, Schul- ggf. Berufslaufbahn).

3. KrankheitsanamneseEs sollen möglichst alle wesentlichen Erkrankungen, die ärztlicher Behandlung bedurften oder bedürfen, erwähnt werden, insbesondere bisherige psychotherapeutische und heilpädagogische Behandlungen des Kindes und Jugendlichen, auch Behandlung der Eltern undGeschwister.

4. Psychischer Befund zum Zeitpunkt der AntragstellungErgebnisse der neurosenpsychologischen Untersuchungen (Spielbeobachtung; Erstgespräch des Therapeuten mit dem Kind/Jugend-lichen; Exploration); Beschreibung der intellektuellen Differenzierung, des sozialen Verhaltens, der emotionalen Ansprechbarkeit, der kon-fliktbesetzten Erlebnis- und Verhaltensweisen, der bevorzugten Abwehrmechanismen, ggf. der Reifungsdisharmonien; Ergebnisse der psychodiagnostischen Testverfahren.

5. Somatischer Befund bzw. KonsiliarberichtDas Ergebnis der körperlichen Untersuchung, bezogen auf das psychische und das somatische Krankheitsgeschehen, ist mitzuteilen.Der somatische Befund soll nicht älter als 3 Monate sein. Die Mitteilung des körperlichen Befundes ist grundsätzlich erforderlich. Falls diekörperliche Untersuchung nicht vom ärztlichen Psychotherapeuten selbst durchgeführt wird, müssen Angaben zum somatischen Befundeines anderen Arztes, evtl. auch zu dessen Therapie (ggf. gebietsbezogen) beigefügt werden.Bei Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ist der Konsiliarbericht eines Arztes beizufügen.

6. Psychodynamik der neurotischen ErkrankungDarstellung der Entwicklung des intrapsychischen, neurotischen Konfliktes und der daraus folgenden neurotischen Symptombildung. Aus-lösende Faktoren und Zeitpunkt des Auftretens der Symptome.Die aktuelle neurotische Konfliktsituation muß auf mehreren Ebenen dargestellt werden:a) als intrapsychischer Konfliktb) als interpersoneller Konfliktc) ggf. bei strukturellen Ich-Defekten als deren aktuelle abgrenzbare Auswirkung auf intrapsychische und interpersonelle Konflikte.Dabei ist der Nachweis kausaler krankheitsbestimmender Zusammenhänge zur Verdeutlichung der Psychogenese der beschriebenenGesundheitsstörung zu führen, ggf. krankheitsrelevante familiendynamische Faktoren zu schildern.Bei Psychotherapie im Rahmen der medizinischen Rehabilitation sind die psychodynamisch relevanten Anteile der Behinderung oder ihrerFolgen darzustellen.

7. Schilderung der familiären Situation (Eltern/Beziehungsperson)Gesundheitszustand und psychische Verfassung der Eltern und/oder anderer Beziehungspersonen des Kindes/Jugendlichen; Einstel-lung zur Psychotherapie des Kindes und zur begleitenden Psychotherapie der Beziehungspersonen.Beurteilung der Umstellungsfähigkeit der Eltern und der Möglichkeiten, die pathogene Familiendynamik zu beeinflussen.

8. Neurosenpsychologische Diagnose zum Zeitpunkt der AntragstellungDarstellung der Diagnose auf der symptomatischen und strukturellen Ebene; differentialdiagnostische Abgrenzung unter Berücksichtigungauch anderer Befunde ggf. unter Beifügung der anonymisierten Befundberichte.

9. Behandlungsplan und Zielsetzung der TherapieBegründung der Art der Psychotherapie wie analytisch begründete Kinder- bzw. Jugendlichenpsychotherapie, analytisch begründeteGruppenpsychotherapie bei Kindern und Jugendlichen, Kurzpsychotherapieverfahren, Probetherapie.Begründung für die voraussichtliche Dauer der geplanten Psychotherapie und deren Zielsetzung nach Maßgabe der Psychotherapie-Richtlinien.In

form

atio

nsbl

att

PT

3a/b

/c (

K)

bzw

. P

T3a

/b/c

(K

) E

K ·

1.9

9

gültig seit Januar 1999

Verbindliches Muster

(Es muß ein Zusammenhang nachvollziehbar dargestellt werden zwischen der Art der neurotischen Erkrankung, der Sitzungsfrequenz, demTherapievolumen und dem Therapieziel, das unter Berücksichtigung der Leistungspflicht der Krankenkasse als erreichbar angesehen wird.)Ggf. Begründung der Notwendigkeit und des Umfangs der begleitenden Psychotherapie der Beziehungsperson.Andere Verfahren als die in den Psychotherapie-Richtlinien genannten Behandlungsmethoden (B I 1.1) können nicht Bestandteil desBehandlungsplans sein.

10. Prognose der PsychotherapieEinschätzung der Prognose im Hinblick auf die

a) Situation des Kindes/Jugendlichen innerhalb der Familie (z. B. aktuelle Belastung der Familie, Dauerkrise der Familie, Rollenfunktion desKindes/Jugendlichen).

b) Motivation des Kindes/Jugendlichen zur geplanten Psychotherapie.c) Motivation, Umstellungsfähigkeit und Belastbarkeit der Beziehungspersonen.d) Möglichkeiten zur Entwicklung altersentsprechender Beziehungen und phasengerechter Verselbständigung des Kindes/Jugendlichen.

11. Dient der Erstantrag einer Umwandlung von Kurzzeittherapie in Langzeittherapie?1) Welches sind die Gründe für die Änderung der Indikation und die Umwandlung in Langzeittherapie?2) Welchen Verlauf hatte die bisherige Therapie?

Bericht zum Fortführungsantrag – PT 3b (K) bzw. PT 3b (K) EK1. Wichtige Ergänzungen zu den Angaben in den Abschnitten 1.-4. des Berichtes zum Erstantrag auf PT 3a (K)

Körperliche Erkrankungen, psychosoziale Entwicklung, Familiensituation, Ergebnis ergänzender psychodiagnostischer Verfahren, psychi-sche und somatische Befunde.

2. Ergänzungen zur Psychodynamik der neurotischen ErkrankungIm Verlauf der bisher ausgeführten Psychotherapie gewonnene Erkenntisse über die Psychodynamik der neurotischen Erkrankung sind dar-zustellen.Kritische Überprüfung der zum Erstantrag dargestellten Annahme zur Aetiopathogenese.Darstellung der Entwicklung der psychodynamisch relevanten Therapieprozesse auf der intrapsychischen und interpersonellen Ebene.

3. Ergänzungen zur neurosenpsychologischen Diagnose bzw. Differentialdiagnose

4. Zusammenfassung der bisherigen Therapieverlaufsa) Die Darstellung soll sich auf die für die Begutachtung wichtigen Angaben beschränken, wie Übertragung, Gegenübertragung, Widerstand

und Regression, Dynamik der familiären Interaktion, angewandte Methoden und Angaben über den erreichten Effekt, Änderung der Sym-ptomatik, Korrektur der Fehlentwicklung, Unterbrechung der Therapie.Für den Gutachter muß aus der kurz gefaßten Darstellung der therapeutische Prozeß zu erkennen und nachvollziehbar sein. Bei Gruppen-therapie sind die Veränderung des Verhaltens des Patienten in der Gruppe und die dynamischen Prozesse in der Gesamtgruppe in bezugauf den Patienten zu schildern.

b) Die Mitarbeit der Eltern und ggf. der Verlauf der begleitenden Psychotherapie der Beziehungsperson(en) während der Behandlung sollenbeschrieben werden.

5. Änderungen des Therapieplans und Begründung

6. Prognose nach bisherigem BehandlungsverlaufDie wahrscheinlich noch notwendige Therapiedauer ist mit Bezug auf die Entwicklungsmöglichkeiten des Patienten und seines Umfeldes zu begründen.Die Therapieziele sind sowohl im Hinblick auf die phasentypischen Entwicklungsmerkmale des Patienten darzustellen als auch unterBerücksichtigung der nach den Psychotherapie-Richtlinien begrenzten Leistungspflicht der Krankenkassen.

Ergänzungsbericht – PT 3c (K)Die Inanspruchnahme der Behandlung im Rahmen der Höchstgrenzen nach E 1.2.8 der Psychotherapie-Richtlinien erfordert einen Antragdes Versicherten (des Patienten, ggf. seines gesetzlichen Vertreters) auf Fortführung der Behandlung (Formblatt PTV 1 bzw. PTV 1 EK),dem ein aktueller Bericht nach PT 3b (K) bzw. PT 3b (K) EK und zusätzlich ein Ergänzungsbericht PT 3c (K) bzw. PT 3c (K) EK beizufügen ist.Im zusätzlichen Ergänzungsbericht ist die Fortführung der Behandlung über den Leistungsumfang hinaus, der in den Psychotherapie-Richtlinien unter E 1.2.1 - 1.2.7 festgelegt wurde, zu begründen und zur beabsichtigten Überschreitung des Behandlungsumfanges Stellungzu nehmen. Dabei sollen folgende Fragen beantwortet werden:

1. Welche Erwartungen knüpfen der Patient und die Eltern oder die Beziehungspersonen an die Fortführung der Behandlung?Was möchten Sie noch erreichen?

2. Welche Zielvorstellungen verbindet der Therapeut mit der im Bericht zum Fortführungsantrag dargestellten Therapie?3. Kann die Beendigung der psychotherapeutischen Behandlung durch Reduzierung der Behandlungsfrequenz ermöglicht oder erleichtert

werden?4. Welche Stundenzahl wird für die Abschlußphase der psychotherapeutischen Behandlung unbedingt noch für erforderlich gehalten?

Welche Sitzungsfrequenz und welche Behandlungsdauer bis zur Beendigung der Therapie ist vorgesehen?

gültig seit Januar 1999

Verbindliches Muster

Informationsblatt zum Erstellen des Berichtes fürVerhaltenstherapie

Muster IVT (1.2008)

Hinweise zum Erstellen des Berichtes1. Der Therapeut erstattet seinen Bericht an den Gutachter in freier Form, gliedert ihn in nummerierte Abschnitte und fügt ihn, mit Datum und

Unterschrift versehen, dem Formblatt PTV 2 bei. Die inhaltliche Gestaltung des Berichtes ist in diesem Informationsblatt vorgegeben, das auf Anforderung von der KV zur Verfügung gestellt wird.

2. Die Überschriften der Abschnitte des Informationsblattes sollen im Bericht nicht jeweils wiederholt werden, die Angabe der Abschnittsnummer genügt. Der Umfang des Berichtes soll 3 DIN A4-Seiten bei einer Langzeittherapiebegründung und 1 1/2 DIN A4-Seiten bei einer Kurzzeittherapie-begründung nicht überschreiten und nur solche Angaben enthalten, die therapie- und entscheidungsrelevant sind. Der Gutachter ist gehalten, bei wesentlicher Überschreitung dieses Umfangs den Bericht zur sachlichen Verdichtung an den Verfasser zurückzugeben.

3. Weiterhin ist bei der Durchführung der Behandlung durch einen Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichentherapeuten der Konsiliarbericht des Arztes beizufügen.

Der Fragenkatalog für den Erst- und Fortführungsantrag wie auch für den Ergänzungsbericht des Therapeuten ist als Hilfsmittel zur Abfassung derBerichte an den Gutachter erstellt worden. Der Therapeut kann daher in seinem Bericht unter den aufgeführten Hinweisen seine fallbezogene Auswahltreffen. Die Berichte sollen sich auf die Angaben beschränken, die für das Verständnis der psychischen Erkrankung, ihrer ätiologischen Begründung,ihrer Prognose und ihrer Behandlung erforderlich sind.

Bericht zum KZT-Antrag (Der Bericht sollte 1 bis 1 1/2 DIN A4-Seiten nicht überschreiten)

1. Beschwerden, Zeitpunkt und Anlaß der Symptombildung

2. Problemrelevante Angaben zur Vorgeschichte

3. Psychische Symptomatik und psychischer Befund

4. Somatische Symptomatik und somatischer Befund (siehe ggf. Konsiliarbericht)

5. Verhaltensanalytische Problemdefinition (Störungsmodell)

6. Diagnose(n) (lCD 10)

7. Therapieziele und Prognose

8. Therapieplan inkl. Begründung der Indikation und der wesentlichen Interventionen

Bericht zum Erst- oder Umwandlungsantrag (Der Bericht sollte 3 DIN A4-Seiten nicht überschreiten)

1. Angaben zur spontan berichteten und erfragten SymptomatikSchilderung der Klagen des Patienten und der Symptomatik zu Beginn der Behandlung - möglichst mit wörtlichen Zitatenggf. auch Bericht der Angehörigen/Beziehungspersonen des Patienten.(Warum kommt der Patient zu eben diesem Zeitpunkt und durch wen veranlasst?)

2. Lebensgeschichtliche Entwicklung des Patienten und Krankheitsanamnesea) Darstellung der lerngeschichtlichen Entwicklung, die zur Symptomatik geführt hat und für die Verhaltenstherapie relevant ist.

b) Angaben zur psychischen und körperlichen Entwicklung unter Berücksichtigung der familiären Situation,des Bildungsgangs und der beruflichen Situation.

c) Darstellung der besonderen Belastungen und Auffälligkeiten in der individuellen Entwicklung und der familiären Situation (Schwellensituation), besondere Auslösebedingungen.

d) Beschreibung der aktuellen sozialen Situation (familiäre, ökonomische, Arbeits- und Lebensverhältnisse), die für dieAufrechterhaltung und Veränderung des Krankheitsverhaltens bedeutsam ist.(Bereits früher durchgeführte psychotherapeutische Behandlungen (ambulant/stationär) und möglichst alle wesentlichen Erkrankungen,

die ärztlicher Behandlung bedürfen, sollen erwähnt werden.)

Bei Verhaltenstherapie von Kindern sind möglichst auch Angaben zur lerngeschichtlichen Entwicklung derBeziehungspersonen, soweit sie für die Verhaltensanalyse relevant sind, zu machen.

3. Psychischer Befund zum Zeitpunkt der Antragstellung(Testbefunde, sofern sie für die Entwicklung des Behandlungsplans und für die Therapieverlaufskontrolle relevant sind)

a) Aktuelles lnteraktionsverhalten in der Untersuchungssituation, emotionaler Kontakt.

b) Intellektuelle Leistungsfähigkeit und Differenziertheit der Persönlichkeit.

c) Psychopathologischer Befund (z. B. Bewusstseinstörungen, Störungen der Stimmungslage und der Affektivität, Störungender mnestischen Funktionen, Wahnsymptomatik, suicidale Tendenzen).

4. Somatischer Befund bzw. KonsiliarberichtDas Ergebnis der körperlichen Untersuchung, bezogen auf das psychische und das somatische Krankheitsgeschehen, ist mitzuteilen. Der somatische Befund soll nicht älter als 3 Monate sein. Die Mitteilung des körperlichen Befundes ist grund-sätzlich erforderlich. Falls die körperliche Untersuchung nicht vom ärztlichen Psychotherapeuten selbst durchgeführt wird, müssen Angaben zum somatischen Befund eines anderen Arztes, evtl. auch zu dessen Therapie (ggf. gebietsbezogen) beigefügt werden. Bei Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten muss der Konsiliarbericht eines Arztes beigefügt werden.

Freigabe 15.11.2007

Verbindliches Muster

5. VerhaltensanalyseBeschreibung der Krankheitsphänomene, möglichst in den vier Verhaltenskategorien: Motorik, Kognitionen, Emotionen und Physiologie. Unterscheidung zwischen Verhaltensexzessen, Verhaltensdefiziten und qualitativ neuer spezifischen Symptomatik in der Beschreibung von Verhaltensstörungen.Funktions- und Bedingungsanalyse der für die geplante Verhaltenstherapie relevanten Verhaltensstörungen in Anlehnung an das S-O-R-K-C-Modell mit Berücksichtigung der zeitlichen Entwicklung der Symptomatik.Beschreibung von Verhaltensaktiva und bereits entwickelten Selbsthilfemöglichkeiten und Bewältigungsfähigkeiten.Wird die Symptomatik des Patienten durch pathogene Interaktionsprozesse aufrechterhalten, ist die Verhaltensanalyse auch der Beziehungspersonen zu berücksichtigen.

6. Diagnose zum Zeitpunkt der AntragstellungDarstellung der Diagnose aufgrund der Symptomatik und der Verhaltensanalyse. Differenzialdiagnostische Abgrenzung unter Berücksichtigung auch anderer Befunde, ggf. unter Beifügung der anonymisierten Befundberichte.

7. Therapieziele und PrognoseDarstellung der konkreten Therapieziele mit ggf. gestufter prognostischer Einschätzung (dabei ist zu begründen, warum eine gegebene Symptomatik direkt oder indirekt verändert werden soll);Motivierbarkeit, Krankheitseinsicht und Umstellungsfähigkeit; ggf. Einschätzung der Mitarbeit der Beziehungspersonen, deren Umstellungsfähigkeit und Belastbarkeit.

8. BehandlungsplanDarstellung der Behandlungsstrategie in der Kombination bzw. Reihenfolge verschiedener Interventionsverfahren, mit denendie definierten Therapieziele erreicht werden sollen. Angaben zur geplanten Behandlungsfrequenz und zur Sitzungsdauer(25 Minuten, 50 Minuten, 100 Minuten). Begründung der Kombination von Einzel- und Gruppenbehandlung, auch ihres zahlenmäßigen Verhältnisses zueinander, mit Angabe der Gruppenzusammensetzung und Darstellung der therapeutischenZiele, die mit der Gruppenbehandlung erreicht werden sollen.Bei Verhaltenstherapie mit Kindern: Soll bei einer begleitenden Behandlung der Bezugspersonen vom Regelverhältnis1 : 4 abgewichen werden, muss dies hier begründet werden. Begründung der begleitenden Behandlung der Bezugspersonenin Einzel- oder Gruppensitzungen sowie zur Gruppengröße und Zusammensetzung.Andere Verfahren als die in den Psychotherapie-Richtlinien genannten therapeutischen Interventionen (B I 1,2) können nichtBestandteil des Behandlungsplans sein.

9. Dient der Erstantrag der Umwandlung von Kurzzeittherapie in Langzeittherapie, sind im Bericht zusätzlich folgendeFragen zu beantworten und die Antworten im Bericht voranzustellen:

a) Womit wurde die Kurzzeittherapie begründet?

b) Welches sind die Gründe für die Änderung der Indikation und Umwandlung in Langzeittherapie?

c) Welchen Verlauf hatte die bisherige Therapie?

Bericht zum Fortführungsantrag 1. Wichtige Ergänzungen zu den Angaben in den Abschnitten 1.-3. und 5. des Berichtes zum Erstantrag

Lebensgeschichtliche Entwicklung und Krankheitsanamnese, psychischer Befund und Bericht der Angehörigen des Patienten, Befundbericht aus ambulanten oder stationären Behandlungen, ggf. testpsychologische Befunde. Ergänzungen zur Diagnose bzw. Differenzialdiagnose.

2. Zusammenfassung des bisherigen TherapieverlaufsErgänzung oder Veränderungen der Verhaltensanalyse, angewandte Methoden, Angaben über die bislang erreichte Ver-änderung der Symptomatik, ggf. neu hinzugetretene Symptomatik, Mitarbeit des Patienten und ggf. Beziehungspersonen.

3. Beschreibung der Therapieziele für den jetzt beantragten Behandlungsabschnitt und ggf. Änderung des TherapieplansPrognose nach dem bisherigen Behandlungsverlauf und Begründung der noch wahrscheinlich notwendigen Therapiedauer mit Bezug auf die Veränderungsmöglichkeiten der Verhaltensstörungen des Patienten.

Ergänzungsbericht Die Inanspruchnahme der Behandlung im Rahmen der Höchstgrenzen nach E 1.2.8 der Psychotherapie-Richtlinien erforderteinen Antrag des Versicherten (des Patienten, ggf. seines gesetzlichen Vertreters) auf Fortführung der Behandlung (Formblatt PTV 1), dem ein aktueller Bericht zum Fortführungsantrag und zusätzlich ein Ergänzungsbericht beizufügen ist.

Im zusätzlichen Ergänzungsbericht ist die Fortführung der Behandlung über den Leistungsumfang hinaus, der in denPsychotherapie-Richtlinien unter E 1.2.1 - 1.2.7 festgelegt wurde, zu begründen und zur beabsichtigten Überschreitung desBehandlungsumfanges Stellung zu nehmen. Dabei sollen folgende Fragen beantwortet werden:

1. Welche Erwartungen knüpft der Patient an die Fortführung der Behandlung? Was möchte er noch erreichen?

2. Welche besonderen Ereignisse sind eingetreten, die eine Fortführung der Behandlung in diesem Umfang notwendig machen?

3. Wie schätzt der Therapeut die Möglichkeit zur Selbsthilfe und zur eigenverantwortlichen Bewältigung der Verhaltensstörungen ein?

4. Welche Stundenzahl wird für die Abschlussphase der verhaltenstherapeutischen Behandlung unbedingt noch für erforderlich gehalten? Welche Sitzungsfrequenz und welche Behandlungsdauer bis zur Beendigung der Therapie ist vorgesehen?

In einem ggf. stattfindenden Obergutachterverfahren sind dem Obergutachter alle bisherigen Unterlagen (sämtliche Vorberichte,sämtliche Stellungnahmen der bisherigen Gutachter, sämtliche Vordrucke PTV 2) zur Verfügung zu stellen.

Freigabe 15.11.2007

Verbindliches Muster

Informationsblatt zum Erstellen des Berichtes für tiefenpsychologisch fundierte und analytische Therapie bei Erwachsenen

Muster IPT (1.2008)

Hinweise zum Erstellen des Berichtes1. Der Therapeut erstattet seinen Bericht an den Gutachter in freier Form, gliedert ihn in nummerierte Abschnitte und fügt ihn, mit Datum und

Unterschrift versehen, dem Formblatt PTV 2 bei. Die inhaltliche Gestaltung des Berichtes ist in diesem Informationsblatt vorgegeben, das auf Anforderung von der KV zur Verfügung gestellt wird.

2. Die Überschriften der Abschnitte des Informationsblattes sollen im Bericht nicht jeweils wiederholt werden, die Angabe der Abschnittsnummer genügt. Der Umfang des Berichtes soll 3 DIN A4-Seiten bei einer Langzeittherapiebegründung und 1 1/2 DIN A4-Seiten bei einer Kurzzeittherapie-begründung nicht überschreiten und nur solche Angaben enthalten, die therapie- und entscheidungsrelevant sind. Der Gutachter ist gehalten, bei wesentlicher Überschreitung dieses Umfangs den Bericht zur sachlichen Verdichtung an den Verfasser zurückzugeben.

3. Weiterhin ist bei der Durchführung der Behandlung durch einen Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichentherapeuten der Konsiliarbericht des Arztes beizufügen.

Der Fragenkatalog für den Erst- und Fortführungsantrag wie auch für den Ergänzungsbericht des Therapeuten ist als Hilfsmittel zur Abfassung derBerichte an den Gutachter erstellt worden. Der Therapeut kann daher in seinem Bericht unter den aufgeführten Hinweisen seine fallbezogene Auswahltreffen. Die Berichte sollen sich auf die Angaben beschränken, die für das Verständnis der psychischen Erkrankung, ihrer ätiologischen Begründung,ihrer Prognose und ihrer Behandlung erforderlich sind.

Bericht zum KZT-Antrag (Der Bericht sollte 1 bis 1 1/2 DIN A4-Seiten nicht überschreiten)

1. Diagnose(n) (lCD 10)

2. Symptomatika) Welche(s) Symptom(e) sollen mit der KZT behandelt werden?b) Seit wann besteht diese spezifische Symptomatik?c) Ist eine auslösende Situation erkennbar?

3. Wichtige Aspekte des psychischen Befundes

4. Gleichzeitig bestehende somatische Krankheiten (s. ggf. Konsiliarbericht)

5. Ist ein eindeutiger fokaler Konflikt erkennbar?

6. Angaben zum fokalen Konflikta) Beschreibung des Fokusb) Lebensgeschichtliche Daten, die relevant für den dem Fokus zu Grunde liegenden neurotischen Konflikt sindc) Psychodynamik des fokalen Konfliktesd) Wurde zur Fokusbestimmung weiterführende Diagnostik verwendet? Wenn ja, welche?

7. Falls kein fokaler Konflikt erkennbar, Begründung für die Indikation zur KZTa) z. B. bei Krisenintervention: Beschreibung der Krise und der zur Krisenintervention geplanten Maßnahmenb) z. B. bei Überprüfung der Indikationsstellung zur Langzeittherapie:

Welche Zweifel bestehen in Bezug auf die Indikationsstellung?Wie können diese durch die KZT ausgeräumt werden?Welche Maßnahmen sollen zur Abklärung eingesetzt werden?

8. Bei Gruppenbehandlung: Begründung für die Indikation zur KZT als Gruppenbehandlung

9. Prognose

Bericht zum Erst- oder Umwandlungsantrag (Der Bericht sollte 3 DIN A4-Seiten nicht überschreiten)

1. Spontanangaben des PatientenSchilderung der Klagen des Patienten und der Symptomatik zu Beginn der Behandlung - möglichst mit wörtlichen Zitaten -,ggf. auch Bericht der Angehörigen/Beziehungspersonen des Patienten.(Warum kommt der Patient zu eben diesem Zeitpunkt und durch wen veranlasst?)

2. Kurze Darstellung der lebensgeschichtlichen Entwicklung

a) Familienanamnese,b) körperliche Entwicklung,c) psychische Entwicklung,d) soziale Entwicklung mit besonderer Berücksichtigung der familiären und beruflichen Situation, des Bildungsganges und der

Krisen in phasentypischen Schwellensituationen

3. KrankheitsanamneseEs sollen möglichst alle wesentlichen Erkrankungen, die ärztlicher Behandlung bedurften oder bedürfen, erwähnt werden,insbesondere bereits früher durchgeführte psychotherapeutische Behandlungen.

4. Psychischer Befund zum Zeitpunkt der Antragstellunga) Emotionaler Kontakt, Intelligenzleistungen und Differenziertheit der Persönlichkeit, Einsichtsfähigkeit,

Krankheitseinsicht, Motivation des Patienten zur Psychotherapieb) Bevorzugte Abwehrmechanismen, ggf. Art und Umfang der infantilen Fixierungen, Persönlichkeitsstrukturc) Psychopathologischer Befund (z. B. Bewusstseinsstörungen; Störungen der Stimmungslage, der Affektivität und der

mnestischen Funktionen; Wahnsymptomatik, suicidale Tendenzen)

5. Somatischer Befund bzw. KonsiliarberichtDas Ergebnis der körperlichen Untersuchung, bezogen auf das psychische und das somatische Krankheitsgeschehen, ist mitzuteilen. Der somatische Befund soll nicht älter als 3 Monate sein. Die Mitteilung des körperlichen Befundes ist grundsätzlich erforderlich. Falls die körperliche Untersuchung nicht vom ärztlichen Psychotherapeuten selbst durchgeführt wird, müssen Angaben zum somatischen Befund eines anderen Arztes, evtl. auch zu dessen Therapie (ggf. gebietsbezogen) beigefügt werden. Bei Psychologischen Psychotherapeuten ist der Konsiliarbericht eines Arztes beizufügen.

Freigabe 15.11.2007

Verbindliches Muster

6. Psychodynamik der neurotischen ErkrankungDarstellung der neurotischen Entwicklung und des intrapsychischen neurotischen Konfliktes mit der daraus folgenden Symptombildung. (Zeitpunkt des Auftretens der Symptome und auslösende Faktoren im Zusammenhang mit der Psychodynamik, auch der interpersonellen Dynamik, sind zu beschreiben.)Bei Behinderung und bei strukturellen Ich-Defekten ist ein von Behinderung und Defekt abgesetztes, aktuell wirksames Krankheitsgeschehen in seiner Psychodynamik darzustellen.

7. Neurosenpsychologische Diagnose zum Zeitpunkt der AntragstellungDarstellung der Diagnose auf der symptomatischen und strukturellen Ebene: differenzialdiagnostische Erwägung unterBerücksichtigung auch anderer Befunde ggf. unter Beifügung der anonymisierten Befundberichte.(Auch von anderen Ärzten erhobene Befunde, besonders der letzten 3 Monate, sowie die Ergebnisse klinischer Untersuchungen und Behandlungen sind anonymisiert als Kopie beizufügen.)

8. Behandlungsplan und Zielsetzung der TherapieBegründung für die Wahl der Behandlungsform und deren Anwendung in Einzel- oder Gruppentherapie. Bei Gruppen-therapie sind Gruppensetting, Zusammensetzung der Gruppe und die gruppenspezifische Indikation, auch die Erfahrung des Patienten in natürlichen und sozialen Gruppen, darzustellen. Es muß ein Zusammenhang nachvollziehbar dargestellt werden zwischen der Art der neurotischen Erkrankung, der Sitzungsfrequenz, dem Therapievolumen und dem Therapieziel, dasunter Berücksichtigung der nach den Psychotherapie-Richtlinien begrenzten Leistungspflicht der Krankenkasse als erreichbar angesehen wird.Andere Verfahren als die in den Psychotherapie-Richtlinien genannten Behandlungsmethoden (B I 1.1) können nicht Bestandteil des Behandlungsplans sein.

9. Prognose der PsychotherapieBeurteilung des Problembewußtseins des Patienten, Beurteilung seiner Verlässlichkeit und seiner partiellen Lebensbewältigung sowie seiner Fähigkeit oder seiner Tendenz zur Regression; Beurteilung seiner Flexibilität und seiner Entwicklungsmöglichkeiten.

10. Dient der Erstantrag einer Umwandlung von Kurzzeittherapie in Langzeittherapie, sind zusätzlich folgende Fragen zu beantworten und die Antworten im Bericht voranzustellen:

1) Welches sind die Gründe für die Änderung der Indikation und die Umwandlung in Langzeittherapie?2) Welchen Verlauf hatte die bisherige Therapie?

Bericht zum Fortführungsantrag1. Wichtige Ergänzungen zu den Angaben in den Abschnitten 1.-4. des Berichtes zum Erstantrag

Symptomatik und ggf. deren Veränderung, lebensgeschichtliche Entwicklung und Krankheitsanamnese, psychischer Befund und Bericht der Angehörigen des Patienten, Befundberichte aus ambulanter oder stationärer Behandlung.

2. Ergänzungen zur Psychodynamik der neurotischen ErkrankungDie interpersonelle Dynamik (Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand) des Patienten im Verlaufe der Therapie, neu gewonnene Erkenntnisse über intrapsychische Konflikte - ggf. besonders auch deren aktuelle und abgrenzbare Auswirkungen bei seelischen Behinderungen - sind darzulegen.

3. Ergänzungen zur neurosen-psychologischen Diagnose bzw. Differenzial-Diagnose

4. Zusammenfassung des bisherigen Therapieverlaufesa) Mitarbeit des Patienten, seine Regressionsfähigkeit bzw. -tendenz, Fixierungen, Flexibilität,b) angewandte Methoden, erreichte Effekte,c) bei Gruppentherapie: Entwicklung der Gruppendynamik, Teilnahme des Patienten am interaktionellen Prozess in der Gruppe,

Möglichkeiten des Patienten, seinen neurotischen Konflikt in der Gruppe zu bearbeiten.

5. Änderungen des Therapieplans und Begründung

6. Prognose nach dem bisherigen BehandlungsverlaufBegründung der wahrscheinlich noch notwendigen Behandlungsfrequenz und -dauer, mit Bezug auf die Entwicklungsmöglichkeiten des Patienten und seines Umfeldes.

ErgänzungsberichtDie Inanspruchnahme der Behandlung im Rahmen der Höchstgrenzen nach E 1.2.8 der Psychotherapie-Richtlinien erforderteinen Antrag des Versicherten (des Patienten, ggf. seines gesetzlichen Vertreters) auf Fortführung der Behandlung (FormblattPTV 1), dem ein aktueller Bericht zum Fortführungsantrag und zusätzlich ein Ergänzungsbericht beizufügen ist. Im zusätzlichen Ergänzungsbericht ist die Fortführung der Behandlung über den Leistungsumfang hinaus, der in denPsychotherapie-Richtlinien unter E 1.2.1 - 1.2.7 festgelegt wurde, zu begründen und zur beabsichtigten Überschreitung desBehandlungsumfanges Stellung zu nehmen. Dabei sollen folgende Fragen beantwortet werden:

1. Welche Erwartungen knüpft der Patient an die Fortführung der Behandlung? Was möchte er noch erreichen?

2. Welche Zielvorstellungen verbindet der Therapeut mit der im Bericht zum Fortführungsantrag dargestellten Therapie?

3. Kann die Beendigung der psychotherapeutischen Behandlung durch Reduzierung der Behandlungsfrequenz ermöglicht odererleichtert werden?

4. Welche Stundenzahl wird für die Abschlussphase der psychotherapeutischen Behandlung unbedingt noch für erforderlich gehalten? Welche Sitzungsfrequenz und welche Behandlungsdauer bis zur Beendigung der Therapie ist vorgesehen?

In einem ggf. stattfindenden Obergutachterverfahren sind dem Obergutachter alle bisherigen Unterlagen (sämtliche Vorberichte,sämtliche Stellungnahmen der bisherigen Gutachter, sämtliche Vordrucke PTV 2) zur Verfügung zu stellen.

Freigabe 15.11.2007

Verbindliches Muster

ACHTUNG!Dieser Briefumschlag ist nurvom Gutachter zu öffnen

PTV 2

Kurzzeittherapie

Langzeittherapie Erstantrag

Umwandlungsantrag

Fortführungsantrag

Ergänzende Befundberichte

VT 8

Verhaltenstherapie

Muster VT 8 (1.2008)

Bericht des Therapeuten an den GutachterZutreffendes bitte ankreuzen

Inhalt

Chiffre des Patienten

Geburtsdatum6stellig

Anfangsbuchstabedes Familiennamens

T T MM J JKrankenkasse

Stempel des antragsbegründenden Therapeuten

Freigabe 01.11.2007

Datum des Eingangsbei der Krankenkasse T T MM J J

Verbindliches Muster

ACHTUNG!Dieser Briefumschlag ist nurvom Gutachter zu öffnen

PTV 2

Kurzzeittherapie

Langzeittherapie Erstantrag

Umwandlungsantrag

Fortführungsantrag

Formblatt PT 3 / KTZ (K)

Formblatt PT 3a (K)

Formblatt PT 3b (K)

Formblatt PT 3c (K)

Ergänzende Befundberichte

PT 8

Tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie

Muster PT 8 (1.2008)

Bericht des Therapeuten an den GutachterZutreffendes bitte ankreuzen

Inhalt

Krankenkasse

Stempel des antragsbegründenden Therapeuten

Freigabe 01.11.2007

Chiffre des Patienten

Geburtsdatum6stellig

Anfangsbuchstabedes Familiennamens

T T MM J J

Datum des Eingangsbei der Krankenkasse T T MM J J

Verbindliches Muster