Frontobasale Verletzungen und posttraumatische Liquorfisteln

Fortbildungstagung Seeheim 16. 11. 2013

1950 2012

Frontobasale Verletzungen Epidemiologie

� 2-3% aller Kopfverletzungen � 6% aller schweren Schädel-Hirn-Traumen � 10% aller Mittelgesichtsverletzungen � Erwachsene : Kinder = 10 : 1

Frontobasale Verletzungen

Knochen Sinus Orbitainhalt

Os frontale Sinus frontalis Bulbus

Os nasale Sinus sphenoidalis HN II, III,IV,VI

Os sphenoidale Ethmoidalzellen

(n. olfactorius)

Verletzungsmuster (N=167)

Os frontale: 87

Rhinobasis: 162

Orbitadach: 48

Keilbeinflügel: 55

Olfactorius (einer): 110

Olfactorius (beide): 57

Opticus: 7

Oculomotorius: 5

Mittelgesicht: 103

� Relativ seltene Verletzung mit abnehmender Häufigkeit im klinischen Alltag

� Heterogenes Verletzungsmuster

� Klinisch oft inapparent

� Symptomatik teils nach Jahrzehnten

Frontobasale VerletzungProblematik

Frontobasale Verletzungen Neurochirurgische Versorgung – Warum?

� Die Indikation zur Versorgung ergibt sich aus der Annahme, dass dieunbehandelte offene Kommunikation zu aufsteigenden infektiösenKomplikationen führt, deren Spontanverlauf gefährlicher ist, als dasdes operativen Eingriffs zum Verschluss der Verletzung.

� Diese Annahme begründet sich aus der klinischen Erfahrung, welchevorwiegend in der frühen und Vor-CT-Ära gemacht wurde.

� Zu dieser Zeit hatten intrakranielle Infektionen jedoch eine wesentlichhöhere Letalität und Morbidität als heute.

� Die Indikationen sind jedoch nie im Sinne der EBM überprüft worden.

Trotzdem ist die Versorgung dieser Verletzungen beim Vorliegen bestimmterVoraussetzungen und nach entsprechender Diagnostik sinnvoll und indiziert

Frontobasale Verletzungen

Diagnostik (frische Verletzung)

Frontobasale VerletzungenDiagnostik (frische Verletzung)

Bei komplexen Verletzungen unmittelbare Beteiligung der Nachbardisziplinen � HNO � MKG � Augen � Plastische Chirurgie

Zur klinischen Untersuchung und Planung der radiologischen (und weiterer) Untersuchungen sowie von � Art � Umfang � Zeitpunkt

der operativen Versorgung

Frontobasale VerletzungenDiagnostik (frische Verletzung)

Frontobasale VerletzungenDiagnostik alte Verletzung (vermutete Liquorfistel)

Frontobasale VerletzungenLokalisation der Fistel

� Klinisch

� CT (nativ, Dünnschicht, 3-D)

� MRT (T2-gewichtet)

� Zisternographische Untersuchungen

� Fluoreszenzverfahren

Liquorfistel: klinischer Nachweis

� Nur 50 - 60% innerhalb der ersten 48 Stunden

� Nur 80 - 90% innerhalb der ersten 3 Monate

� Selbst nach Jahren noch möglich

� 41 Jahre: Calhoun KH et al., 1988

� Nur 90 - 95% auf der Frakturseite

Dietz 1966, Grote 1966, Dietz 1970,Laun 1982, Loew 1984, Probst 1994

Lokalisation der Fistel3 D CT

Lokalisation der FistelMRT (T2-Wichtung)

CT-Zisternographie

• Korrekte Diagnose: 68 - 92%

• ICP-Steigerung: Kontraindikation

• Risiken Lumbalpunktion (z.B. Infektion)

Gosshaja 1980, Manelfe 1982Ahmadi 1985, Chow 1989

Nasale LiquorfistelDiagnostisches Vorgehen

VerdachtsdiagnoseKlinisch (Rhinorrhoe, rez. Meningitis)3D - Dünnschicht – CT

Sicherung der DiagnoseFrakturnachweisPneumenzephalusBeta-Transferrin (nasaler Liquor)

Lokalisation der FistelCT (1,5 mm)MRT (T2)Zisternographie

Operative BehandlungIndikationen

• Persistierende Liquorhinorrhoe (> 7 Tage trotz Lumbaldrainage)

• Perforierende Verletzungen

• Frakturen mit ausgeprägter Dislokation

• Liquorhinorrhoe

• Pneumenzephalus

• Basale Fraktur

• Meningitis

2 von 4

Ziele der chirurgischen Behandlung

• Verschluss der Liquorfistel• Rekonstruktion knöcherner Defekte• Vermeidung zusätzlicher Schäden

• Gehirn• Hirnnerven

• Behandlung weiterer Verletzungen• Intrakraniell• Extrakraniell

• Berücksichtigung kosmetischer Gesichtspunkte

Frontobasale Verletzungen Operative Behandlungsprinzipien

Verzögerte Versorgung (2-3 Wochen)Ausnahmen: Perforierende Verletzung, Raumforderndes Hämatom

Defekt < ca. 1 cm und exakt lokalisiertExtrakranieller Zugang (ggf. endoskopisch; HNO-NCH)

Defekt > ca. 1 cm oder nicht exakt lokalisierbarTranskranielle neurochirurgische Versorgung

Frontobasale VerletzungenNeurochirurgische Versorgung

Bifrontale KraniotomieKleine basale Defekte (< 2 cm)

Intraduraler Zugang3schichtiger Verschluss:Muskelplombe + freier Lappen + FibrinkleberTachosil

Große basale Defekte (> 2 cm)Intra- und extraduraler Zugang4schichtiger Verschluss:Freier Muskellappen(Gestielter) Eigenknochen oder Metall-MeshFreier Lappen + FibrinkleberTachosil

Duraverschluss KalotteFreier Muskel oder Fascia lataTachosil

Knochenverschluss KalotteAlt: Eigenknochen (Split-Bone, CAD-CAM-Plastik)Frisch: Metall-Mesh

One-Stage Operation mit MKG, HNO (diese zuerst)

Basale DefektdeckungMethoden

100

62

38

22

0

20

40

60

80

100

kein Verschluß Fibrin Muskel Muskel + Fibrin

Nielers et al. 1988

Proz

ent o

ffen

Basale Defektdeckung Bifrontaler Zugang – Galea Periost (?)

Basale DefektdeckungBifrontaler Zugang – Temporalislappen

Basale DefektdeckungBifrontaler Zugang – Freier Knochen

1996

Basale DefektdeckungBifrontaler Zugang – Metall-Mesh

2013

Klinische Ergebnisse (167 Fälle)

3

4

4

2

3

4

10

0 5 10 15 20

Verstorben

Re-OP

Meningitis

Infektion

Defizit permanent

Neurol. verschlechtert* > 1 P. GCS

Neurol. verschlechtert* 1 P. GCS

N =* durch OP

Zu beachten

• Multidisziplinäres Vorgehen in Diagnostik und Therapie

• Komplexe Verletzungen bedürfen großer Erfahrung

• Operative Behandlung, wenn möglich, verzögert • Indikationen beachten

– Art des Zugangs – Art der Defektdeckung (Knochen, Dura)

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

1950 2012