Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie

(Leiter: Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h.c. Axel Ekkernkamp)

Erwin-Payr-Lehrstuhl

Klinik und Poliklinik für Chirurgie

(Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. C. D. Heidecke)

der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

Funktionelles Outcome und gesundheitsbezogene

Lebensqualität nach zweizeitiger operativer Versorgung

intraartikulärer Frakturen der distalen Tibia

Inaugural - Dissertation

Zur Erlangung des akademischen Grades

Doktor der Medizin

(Dr. med.)

der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

2011

vorgelegt von Isabelle Knof, geb. am 05.07.1983 in Berlin

2

Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Heyo K. Kroemer

1. Gutachter: Prof. Dr. A. Ekkernkamp

2. Gutachter: Prof. Dr. B. Bouillon

Ort, Raum: Universitätsklinikum Greifswald, Hörsaal Süd

Tag der Disputation: 07.06.2012

3

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung ........................................................................................ 6

1.1 Allgemeine Vorbemerkung ........................................................................ 6

1.2 Anatomie ..................................................................................................... 6

1.2.1 Knöcherne und ligamentäre Anatomie .................................................. 6

1.2.2 Blutversorgung ...................................................................................... 8

1.3 Pilon-tibiale-Frakturen ............................................................................... 8

1.3.1 Definition und Epidemiologie ................................................................. 8

1.3.2 Klassische Unfallmechanismen ............................................................. 9

1.4 Diagnostik ................................................................................................. 10

1.4.1 Allgemeine Prinzipien .......................................................................... 10

1.4.2 Weichteiltrauma .................................................................................. 12

1.4.3 Gefäßverletzungen .............................................................................. 12

1.5 Therapie .................................................................................................... 13

1.5.1 Verfahrenswahl ................................................................................... 13

1.5.2 Timing ................................................................................................. 14

1.6 Komplikationen ........................................................................................ 15

1.7 Rehabilitation ............................................................................................ 16

1.8 Outcome und Prognose ........................................................................... 16

2 Hinleitung zum Thema und Fragestellung .................................. 18

3 Material und Methoden ................................................................. 20

3.1 Studiendesign ........................................................................................... 20

3.2 Ethische und rechtliche Voraussetzungen ............................................ 20

3.3 Studienablauf ............................................................................................ 21

3.3.1 Stichprobengenerierung ...................................................................... 21

3.3.2 Eingangskriterien ................................................................................ 21

4

3.4 Klassifikation ............................................................................................ 22

3.4.1 Frequenz und Umfang der Nachuntersuchung ................................... 24

3.5 Endpunkte / Messinstrumente ................................................................ 25

3.5.1 Vorüberlegungen ................................................................................. 25

3.5.2 Funktion und gesundheitsbezogene Lebensqualität ........................... 25

3.5.2.1 Short Form 36 (SF-36) ................................................................. 25

3.5.2.2 EuroQol-5D (EQ-5D) .................................................................... 26

3.5.2.3 Short Musculoskeletal Function Assessment (SMFA-D) .............. 27

3.6 Literaturdaten ........................................................................................... 28

3.7 Datenmanagement ................................................................................... 29

3.8 Statistik ..................................................................................................... 29

4 Ergebnisse..................................................................................... 30

4.1 Studienpopulation .................................................................................... 30

4.2 Funktionelles Outcome ............................................................................ 34

4.2.1 Bewegungsumfang im Seitenvergleich ............................................... 34

4.2.2 SMFA-D .............................................................................................. 35

4.2.3 Einflussgrößen auf das funktionelle Ergebnis ..................................... 35

4.3 Gesundheitsbezogene Lebensqualität ................................................... 36

4.3.1 Selbstbewertung ................................................................................. 36

4.3.2 Literaturdaten ...................................................................................... 38

4.3.3 Einflussgrößen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität ............ 41

4.4 Subgruppenanalysen ............................................................................... 42

4.4.1 Versicherungsstatus ............................................................................ 42

4.4.2 Offene Frakturen ................................................................................. 43

4.4.3 Mehrfachverletzung ............................................................................. 44

4.4.4 Intraoperative 3D-Bildgebung .............................................................. 45

5 Diskussion ..................................................................................... 47

5

6 Fazit und Ausblick ........................................................................ 54

7 Zusammenfassung ....................................................................... 55

8 Literaturverzeichnis ...................................................................... 57

9 Eidesstattliche Erklärung ............................................................. 66

10 Lebenslauf .................................................................................. 67

11 Danksagung ............................................................................... 69

Anhang 1: Individuelle Patientendaten .............................................. 70

6

1 Einleitung

1.1 Allgemeine Vorbemerkung

Unter physiologischen Bedingungen lastet auf dem oberen Sprunggelenk etwa das

Vierfache des normalen Körpergewichts.1 80 bis 90% des Gewichts werden allein

durch das Pilon tibiale auf den Talus übertragen2, weitere 17% durch die Fibula.3

Das obere Sprunggelenk ist die wesentliche Schaltstelle zwischen Unterschenkel

und Fuß- Verletzungen dieser Region nehmen somit einen erheblichen Einfluss auf

die Funktion und Belastungsfähigkeit der unteren Extremität.

1.2 Anatomie

1.2.1 Knöcherne und ligamentäre Anatomie

Das obere Sprunggelenk (Articulatio talocruralis) ist ein reines Scharniergelenk, das

nur Bewegungen um eine quere Achse zulässt, also die Dorsalflexion und eine

Plantarflexion des Fußes. Als Gelenkkopf dient die Trochlea tali, die über drei

Gelenkflächen mit der Malleolengabel verbunden ist. Die Malleolengabel wird aus

den beiden distalen Enden der Tibia und Fibula gebildet und fungiert als

Gelenkpfanne. Sie sichert die knöcherne Führung.

Die distale Tibiagelenkfläche artikuliert mit der Trochlea tali. Sie ist viereckig und

vorne breiter als hinten, in sagittaler Richtung konvex, und in querer Richtung leicht

konkav geformt4 (Abbildung 1).

Die beiden Malleolen liegen außerhalb der Gelenkkapsel. Sie werden medial durch

das Ligamentum mediale und lateral durch das Ligamentum talofibulare anterius et

posterius sowie das Ligamentum calcaneofibulare gesichert.

7

Die wichtigste Struktur der Malleolengabel ist der distale Syndesmosenkomplex, der

den Außenknöchel in der Incisura fibularis fixiert. Die dünnere vordere Syndesmose

wird aus dem Ligamentum tibiofibulare anterius gebildet, das kräftigere hintere

Syndesmosenband aus dem Ligamentum tibiofibulare posterius et transversale.

Abb. 1 Anatomie des knöchernen oberen Sprunggelenkes unter besonderer

Berücksichtigung der gelenkbildenden Flächen der distalen Tibia und des

Talusdoms.

Bildquelle links:

http://www.3dscience.com/3D_Models/Human_Anatomy/Solid_Models/Solid

_Skeleton.php

Bildquelle rechts: PD Dr. Dirk Stengel, Zentrum für Klinische Forschung, ukb

Das Ligamentum tibiofibulare interosseum stellt einen Verstärkungszug der distalen

Membrana interossea dar, die unterschiedlich tief und stark in die Inzisur

hineinzieht.5

Das obere Sprunggelenk ist als funktionelle, dabei sehr anfällige Einheit aus

Knochen, knorpeliger Deckschicht, diskoligamentärem Apparat und umgebendem

Weichteilmantel zu betrachten. Kleinste Verschiebungen und Inkongruenzen der

tibialen Gelenkfläche können zu einem vermehrtem Knorpelabrieb und einer

frühzeitigen Arthrose führen.6

8

1.2.2 Blutversorgung

Die Blutversorgung erwachsener langer Röhrenknochen erfolgt aus drei Quellen:

einer nutritiven, einer metaphysealen und einer periostalen bzw. extraossären

Arterie.7 Die extraossären Arterien sind primär für die Blutversorgung des äußeren

Drittels der Kompakta verantwortlich und spielen eine wichtige Rolle in der

Frühphase der Frakturheilung.8 Sie gewährleisten die Wiederherstellung der

endostalen Zirkulation in weit distalen Frakturfragmenten.9

Die extraossäre Blutversorgung der ventralen Knöchelregion der distalen Tibia erfolgt

weniger über einen bestimmten Gefäßast als vielmehr über zahlreiche Anstomosen

der A. poplitea und ihrer beiden Endäste, den A. tibiales anterior et posterior.4, 7

Unter physiologischen Umständen kreuzen diese Gefäße in ihrem Verlauf das obere

Sprunggelenk und anastomosieren am Vorfuß, so dass ein Kollateralkreislauf

gebildet wird.10 Die Haut erhält ihre Blutversorgung über Aa. perforantes aus der

tiefen Faszie.11

1.3 Pilon-tibiale-Frakturen

1.3.1 Definition und Epidemiologie

Als Pilon-tibiale Frakturen bezeichnet man intraartikuläre hochenergetische

Stauchungsbrüche der distalen Tibiagelenkfläche4, die häufig mit einer metaphyseal-

diaphysealen Dislokation assoziiert sind.12 Betroffen sind vorwiegend Männer im

Alter von 35 bis 40 Jahren.13 Aufgrund der regelhaften Knorpelschädigung zählen sie

zu den kompliziertesten Verletzungen der unteren Extremität.14, 15 Sie unterscheiden

sich hinsichtlich ihrer Prognose deutlich von Malleolarfrakturen und distalen

Tibiafrakturen ohne Beteiligung der Tibiagelenkfläche.

Der Terminus „Pilon“ wurde 1911 durch den französischen Radiologen Destot

geprägt16 und umschreibt den gelenktragenden Anteil der distalen Tibia bildlich als

„Mörser“.17, 18. Bartlett führte einige Zeit später den Begriff „Plafond“ (engl. “ceiling“)

ein, um die horizontal geformte Gelenkfläche der distalen Tibia zu beschreiben.19

9

Beide Begriffe werden heute synonym für intraartikuläre Frakturen der distalen Tibia

verwendet.

Frühe Beschreibungen und Klassifikationen dieses Frakturtyps stammen von Böhler

aus dem Jahr 1957.20

Pilon-tibiale-Frakturen sind insgesamt seltene Verletzungen; weniger als 10% aller

Frakturen der distalen Tibia sind als Pilon-Frakturen im engeren Sinne anzusehen.4,

21, 22

Häufig überlappen sich Frakturen des Pilon tibiale mit anderen Frakturen des distalen

Unterschenkels, so dass gemischte Bruchtypen mit einer Pilon-tibiale-Komponente

nicht ungewöhnlich sind.13 Nach Lauge und Hansen können auch einfache

Malleolarfrakturen, ausgelöst durch ein Supinations-Pronationstrauma, mit einer

ausgedehnten Verletzung der gewichtstragenden distalen Tibiagelenkfläche als

Pilon-tibiale-Frakturen imponieren.23

Pilon-tibiale-Frakturen gehen mit einem hohen Risiko für offene Brüche einher.24

Nach der bekannten epidemiologischen Studie von Court-Brown et al. sind 6% aller

Pilon-Frakturen mit offenen Haut- und Weichteilverletzungen assoziiert.25

1.3.2 Klassische Unfallmechanismen

Zwei Unfallmechanismen führen typischerweise zu distalen Tibiafrakturen: Rotations-

und Kompressionsverletzungen.26.

Niederenergetische ("low energy") Rotationskräfte führen üblicherweise zu

Malleolarfrakturen und sind häufig Folge von Sportverletzungen, klassischerweise

beim Alpinski. Sie resultieren meist in einfachen Spiralfrakturen und zeichnen sich

durch eine geringere Weichteilschädigung aus.18, 27, 28.

Für die hochenergetischen ("high energy") distalen Tibiafrakturen hat sich generell

bereits der Begriff der Pilon-tibiale-Fraktur etabliert. Sie entstehen typischerweise bei

Verkehrsunfällen mit starkem Abbremsen oder bei einem Sturz aus großer Höhe.4, 18,

29. Der Unfallmechanismus beruht auf einer axialen Gewalteinwirkung.4, 29-31. Durch

die axiale Kompression impaktiert der Talus die distale tibiale Gelenkfläche und

verursacht eine knöcherne Implosion des Pilon tibiale.18, 22, 32, 33 Häufig ist neben der

10

das Körpergewicht tragenden tibialen Gelenkfläche auch die angrenzende

Tibiametaphyse betroffen.34

Inwiefern das Pilon tibiale von den Kompressionskräften geschädigt wird, hängt von

der Stellung des Fußes in Pro- und Supination und Dorsal- oder Plantarflexion zum

Zeitpunkt der Gewalteinwirkung ab.26, 27, 32, 35.

Stehen Fuß und Tibia nicht im rechten Winkel und in der Frontalebene neutral

aufeinander, kommt es neben dem Stauchungseffekt zusätzlich zu einer Abscherung

von Knochenfragmenten.4

Aufgrund des hochenergetischen Unfallmechanismus zeigt der Großteil der Pilon-

tibiale Frakturen eine komplizierte Frakturmorphologie, nicht selten mit einem

ausgeprägten Knochensubstanzverlust der Tibiametaphyse.36

1.4 Diagnostik

1.4.1 Allgemeine Prinzipien

Bei jedem hochenergetischen Unfallmechanismus mit axialer Kompression muss an

eine Pilon-Fraktur gedacht werden.26 Nicht selten werden bei Pkw-Unfällen durch

Sicherheitssysteme wie Airbags die hohen Energien auf die untere Extremität

umgeleitet.5

Essentieller Bestandteil der Erstversorgung ist die körperliche Untersuchung. Sie

beinhaltet die genaue Inspektion der Haut sowie die Beurteilung der Motorik, des

Weichteilschadens und die Erhebung des neurovaskulären Status, einschließlich der

Fußpulse und der Kapillarisierungszeit. Risikofaktoren, Grunderkrankungen und

vorbestehende Weichteilschäden müssen dokumentiert werden.4 Sie beeinflussen

unter Umständen die Behandlung und das spätere Outcome.32 Wichtig ist die

wiederholte Kontrolle von Durchblutung, Motorik und Sensibilität im Verlauf, um ein

Kompartmentsyndrom sowie Nerven- oder Gefäßverletzungen auszuschließen. Oft

präsentiert sich auch der assoziierte Weichteilschaden nicht gleich in seinem vollen

Umfang.6, 37 Das Ausmaß des avitalen und devaskularisierten Gewebes ist initial

11

schwer abzuschätzen, so dass eine regelmäßige Inspektion der Wundverhältnisse

erforderlich ist.

Der körperlichen Untersuchung schließen sich Röntgenaufnahmen im antero-

posterioren und seitlichen Strahlengang an. Pilon-tibiale-Frakturen weisen meist

multiple metaphysäre Frakturfragmente auf. Zur uneingeschränkten Beurteilung des

Frakturverlaufs und etwaiger knöcherner Begleitfrakturen ist eine Darstellung des

gesamten Unterschenkels einschließlich des OSG in zwei Ebenen zwingend

notwendig.32

Die Computertomographie (CT) hat sich als diagnostischer Standard bei Pilon-tibiale-

Frakturen etabliert. Sagittal oder koronar verlaufende Frakturlinien sind im

konventionellen Röntgenbild oft nur schwer zu erkennen.38

Die CT erleichtert die genaue Klassifizierung und vereinfacht die präoperative

Planung; einzelne Frakturfragmente können in der CT besser identifiziert und das

Ausmaß der Gelenkflächenzertrümmerung abgeschätzt werden.4, 26

In der Regel frakturiert das Pilon je nach Krafteinwirkung in maximal sechs

Knochenfragmente. In unterschiedlicher Form und Häufigkeit finden sich ein

anterolaterales Fragment, welches eine Verbindung mit der Fibula aufweist, ein

anteriores, ein mediales, ein posteriores, ein posterolaterales und ein zentrales

Knochenfragment39 (Abbildung 2).

Abb. 2 Typische Fragmentbildung bei Pilon-tibiale-Frakturen

Bildquelle: Unfallkrankenhaus Berlin

12

1.4.2 Weichteiltrauma

Während des Unfalls wird ein Großteil der Energie vom Knochen absorbiert und an

das umliegende Weichteilgewebe abgegeben.40 Durch diesen physikalischen

Prozess lässt sich die für Pilon-tibiale-Frakturen typische Weichteilschädigung

erklären.

Insgesamt spiegelt die Komplexität der Frakturmorphologie und das Ausmaß des

Knorpelschadens die Kraft der Energieübertragung wieder und ist als Indikator für die

Schwere der Weichteilverletzung zu werten. Das Weichteilgewebe im frakturierten

Knorpel-Knochenareal ist aufgrund der gering ausgeprägten Muskulatur der distalen

Tibia sehr verletzungsanfällig.33 Auch bei geschlossenen Verletzungen muss ein

signifikantes subkutanes Weichteiltrauma in Betracht gezogen werden.

Spannungsblasen müssen genau inspiziert und dokumentiert werden. Sie

beeinflussen die definitive Frakturbehandlung. Zahlreiche Autoren unterstreichen die

prognostische Bedeutung der assoziierten Weichteilverletzung.30, 41 Der

Weichteilschaden limitiert die Möglichkeiten der Rekonstruktion und begrenzt durch

spätere Narbenbildung und Kontrakturen das funktionelle Endergebnis.4

1.4.3 Gefäßverletzungen

Bei der Pilon-tibiale-Fraktur wird neben dem schwach ausgeprägten Weichteilmantel

auch die limitierte vaskuläre Reserve der distalen Tibia betroffen. Vaskuläre

Störungen stellen ein hohes Risiko für Infektionen und Wundkomplikationen mit der

Gefahr der Amputation dar.30 Zusätzlich kann die Unterbrechung der extraossären

Gefäße durch die Fraktur und die anschließende operative Stabilisierung zu einer

verzögerten bzw. ausbleibenden Knochenbruchheilung führen.7, 8 Die nicht-invasive,

nahezu ubiquitär verfügbare Doppler-Duplexsonographie stellt heute die Methode

der ersten Wahl zur Beurteilung des Gefäßstatus dar. Die konventionelle Angiografie

ist jedoch gerade im Falle der Notwendigkeit einer Defektdeckung mittels muskulärer

Lappenplastiken weiterhin erforderlich. Die CT-Angiografie (CTA) hat sich als

vielversprechende Alternative zur Katheter-Angiografie erwiesen42, da sie in einem

13

Arbeitsgang sowohl die multiplanare Darstellung der frakturierten Tibia als auch der

Gefäße ermöglicht. In einer Untersuchung von LeBus et al. identifizierte die CTA in

mehr als der Hälfte aller hochenergetischen Verletzungen arterielle Läsionen.

Insbesondere die A. tibialis anterior erwies sich als prädestiniert für stumpfe

Verletzungen.10 Selbst bei komplett verschlossenen Gefäßen findet sich durch den

Kollateralkreislauf zwischen den A. tibiales anterior et posterior gelegentlich ein

tastbarer peripher Puls oder ein biphasischer Dopplertonus.

Nicht zu unterschätzen sind vaskuläre Komplikationen, die sekundär durch eine

Dislokation instabiler Frakturfragmente hervorgerufen werden. Im Falle einer klinisch

oder radiologisch diagnostizierten Dislokation sollte das Gelenk daher immer

notfallmäßig reponiert werden.32

1.5 Therapie

1.5.1 Verfahrenswahl

Grundsätzlich hängt die Wahl des Therapieverfahrens vom Frakturtyp und dem

Schweregrad der Gefäß- und Weichteilverletzung ab.6 Vorrangiges Ziel ist die

Wiederherstellung der achsengerechten Stellung der distalen Tibia unter Schonung

des traumatisierten Weichteilgewebes.33 Eine exakte Rekonstruktion der

Gelenkfläche ist nur auf operativem Weg möglich.

Die Indikation zur operativen Therapie stellt sich bei allen Frakturen mit dislozierten

Gelenkfragmenten, Gelenkinstabilität, Achsenabweichung (Gelenkinkongruenz >2

mm) und bei offene Frakturen.31, 43 Dazu gehören alle intraartikulären Brüche der

Gruppen B2 bis C3 nach der AO/OTA Frakturklassifikation.4

Die von Rüedi und Allgöwer 1969 erstmals publizierten Schritte der

Gelenkrekonstruktion bilden bis heute die Grundlage der chirugischen

Frakturversorgung, auch wenn sich die Zugangswege und Materialien in den letzten

Jahren stark verändert haben.15, 35 Sie beinhalten 1. eine Plattenosteosynthese der

Fibula mit dem Ziel der Wiederherstellung der korrekten Außenknöchellänge, gefolgt

von 2. der Rekonstruktion der Tibiagelenkfläche, ausgehend vom anteromedialen

14

Knochenfragment und 3. eine autologe Spongiosaplastik im Falle von

Knochendefekten. Abschließend erfolgt die mediale Osteosynthese der Tibia. Der

Weichteilverschluss sollte nicht erzwungen werden. Eine Anpassung dieses

Konzepts erfolgt je nach Schwere der Fraktur und des Weichteiltraumas.44

1.5.2 Timing

Die Entscheidung, wann und wie eine Pilon-tibiale-Fraktur operativ versorgt wird,

hängt weniger vom Alter des Patienten und seinen Vorerkrankungen ab, als von der

Beschaffenheit des Weichteilgewebes, der Kreislaufstabilität und der Zeitdauer

zwischen Unfall und definitiver Evaluation.13 Der Zeitpunkt der Durchführung der

einzelnen operativen Schritte gilt als Schlüssel zum Erfolg.4 Grundsätzlich sollten

einfache, geschlossene Frakturen mit mäßigem Weichteilschaden in den ersten 6 bis

8 Stunden versorgt werden.4, 45 Ist innerhalb der ersten 8 bis 12 Stunden nach dem

Unfall keine chirurgische Versorgung möglich, sollte die definitive Frakturversorgung

verschoben werden.4, 13 Nach 7 bis 10 Tagen sind Hämatome und Ödeme meistens

abgeschwollen; die Weichteile können dann einen zwei- bis dreistündigen

chirurgischen Eingriff tolerieren.4 In Anlehnung an diese Erkenntnisse wird

inzwischen ein zweizeitiges Vorgehen bei der Versorgung der Pilon-tibiale-Fraktur

empfohlen.6, 22, 26, 29, 30, 44, 46-52 Mit einem mehrzeitigen Verfahren werden die

Probleme der Weichteilschädigung und der Gelenkfraktur getrennt gelöst.4

Offene Frakturen bedürfen natürlich eines Notfallmanagements. Sie sollten

spätestens innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Trauma operativ versorgt

werden.51

International herrscht erhebliche Varianz hinsichtlich der bevorzugten chirurgischen

Optionen, einschl. der empfohlenen Fixateur-Konstruktionen (z.B. Rahmenfixateur,

Hybrid-Fixateur). Einigkeit besteht bislang lediglich dahingehend, dass die operative

Therapie biologisch und biomechanisch die besten Chancen bietet, die Probleme der

Pilon-tibiale-Fraktur zu lösen.13

Bei großen Weichteildefekten hat sich der Vakuum-assistierte Wundverschluss

(VAC) bewährt33, auch wenn die Prüfung seiner Effektivität in randomisierten Studien

15

noch aussteht.53, 54 Große offene Wunden sind schwer steril zu halten und werden oft

sekundär durch Keime wie Pseudomonas aeruginosa oder andere gramnegative

Bakterien kontaminiert, die einer antimikrobiellen Therapie nur schwer zugänglich

sind.37 Bei ausgedehnten Weichteildefekten wird je nach Gefäßversorgung und direkt

nach der definitiven Frakturversorgung entweder ein lokaler Lappen (z.B. vom M.

latissimus dorsi) oder ein gestielter Lappen eingesetzt. Nach Möglichkeit ist die

plastische Defektdeckung innerhalb der ersten Woche nach dem Unfall

anzustreben.55

Die Entscheidung, ob ein früher freier Lappen notwendig ist, sollte innerhalb der

ersten Tage nach dem Trauma getroffen und konsequent durchgeführt werden. Zur

sicheren Lappeneinheilung muss eine tibiotarsale Transfixation im externen Fixateur

für wenigstens drei Wochen beibehalten werden.4

1.6 Komplikationen

Pilon-tibiale-Frakturen bergen ein hohes Risiko für lokale und systemische

Komplikationen.30, 41, 56, 57

Durch die Möglichkeiten der intraoperativen, insbesondere der dreidimensionalen

Bildgebung konnte das Risiko für iatrogene Komplikationen in den letzten Jahren

deutlich reduziert werden.

Die wichtigsten und häufigsten postoperativen Komplikationen in der Frühphase (bis

zur vierten post-operativen Woche) betreffen den Weichteilmantel.48-50, 58, 59

Charakteristisch sind Décollements, vorrangig anteromedial, Hämatomformationen,

thromboembolische Ereignisse und Infektionen. Die berichtete Rate tiefer Infektionen

reicht bei Pilon-tibiale-Frakturen von 5 bis 52%. Am häufigsten sind Pilon-Frakturen

vom Typ C von Wundproblemen betroffen.30, 50

Zu den für Pilon-tibiale-Frakturen typischen Spätkomplikationen gehören die

verzögerte Knochenbruchheilung mit Entwicklung einer Pseudarthrose, die

Achsenfehlstellung und die posttraumatische Arthrose.26, 31, 32 Typ-C-Frakturen bei

älteren Patienten (>55 Jahre) sind mit einem hohen Risiko für eine post-traumatische

Arthrose assoziiert.22

16

1.7 Rehabilitation

Die frühe Mobilisation ist bei allen Verletzungen des oberen Sprunggelenkes

entscheidend. Sie ist essentiell für die Regeneration des Knorpels und dessen

nutritive Versorgung sowie für die Erholung der Weichteile.60, 61 Klinische Studien

haben gezeigt, dass bei verschiedenen Therapieverfahren durch frühzeitige

Mobilisation und eine partielle Teilbelastung die Gelenkbeweglichkeit nachhaltig

verbessert werden kann.13, 27, 44, 57 Grundsätzlich sollte allerdings nach der definitiven

Frakturversorgung sechs Wochen lang keinerlei Gewichtsbelastung erfolgen. Unter

Umständen ist ein Bodenkontakt erlaubt. Nach acht Wochen sind die Konsolidierung

der Frakturen (und einer etwaigen Spongiosaplastik) so weit fortgeschritten, dass mit

dem schmerzadaptierten Belastungsaufbau begonnen werden kann. Voraussetzung

für die volle Gewichtsbelastung ist der radiologische Nachweis einer

abgeschlossenen Knochenbruchheilung.13, 50 Im Durchschnitt beträgt die Zeit bis zur

vollständigen Knochenbruchheilung 35 Wochen.62, 63

1.8 Outcome und Prognose

Pilon-tibiale-Frakturen stellen aufgrund der komplexen Knochen-, Weichteil- und

Gefäßbeteiligung eine Herausforderung für jeden erfahrenen Unfallchirurgen und

Orthopäden dar.33, 36, 46 Grundsätzlich bestimmen der Frakturtyp, der Weichteilstatus

und der Grad der Zertrümmerung und der Gelenkschädigung das klinische

Langzeitergebnis.26

Einfachere geschlossene Typ A und B Verletzungen der distalen Tibia haben eine

deutlich bessere Prognose als schwere geschlossene oder offene Typ-C-Frakturen

mit ausgedehntem Weichteilschaden.36 In Anbetracht der Zunahme von

Hochgeschwindigkeitstraumen mit überwiegend schweren Typ-C-Frakturen wird das

funktionelle Outcome generell als eher schlecht eingeschätzt.40

Die stufenlose anatomische Korrektur der Gelenkfläche ohne exzessive knöcherne

und Weichteil-Devaskularisierung, eine übungsstabile Fixation und kurze

17

Immobilisation sind wesentliche Voraussetzungen für ein zufriedenstellendes

Langzeitergebnis.15, 36, 64, 65

Durch ein mehrzeitiges Behandlungsregime konnte die Anzahl der Früh- und

Spätkomplikationen deutlich gesenkt werden.47, 50, 66 Insbesondere Patienten mit

komplexen Typ C2 und Typ C3 Frakturen mit schweren Weichteilverletzungen

profitieren von diesem Prozedere.48-50

Ein primär gutes anatomisches Ergebnis kann sich allerdings im Laufe der Zeit durch

eine avaskuläre Knochennekrose und andere Komplikationen signifikant

verschlechtern.27 Insbesondere Spätkomplikationen wie die Entwicklung einer

posttraumatischen Arthrose zeichnen sich erst nach einigen Jahren ab. Es bedarf

einer längeren Nachbeobachtungszeit, um das endgültige Behandlungsergebnis

abschätzen zu können.36, 60

Während in den letzten Jahren Surrogat-Parameter wie die anatomische

Rekonstruktion bei der Beurteilung des Behandlungserfolges im Vordergrund

standen, werden in Unfallchirurgie und Orthopädie zunehmend international

akzeptierte Outcome-Indikatoren wie Funktion und gesundheitsbezogene

Lebensqualität gefordert. Diese sind für Pilon-tibiale-Frakturen bisher jedoch noch

weitgehend unerforscht.

18

2 Hinleitung zum Thema und Fragestellung

Erkrankungen und Verletzungen des Bewegungsapparats haben in den letzten

Jahren eine zentrale medizinische, gesundheitsökonomische und –politische

Bedeutung erlangt, die aufgrund des demographischen Wandels noch zunehmen

wird. Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat sich diesem Problem mit der 2010

auslaufenden Bone and Joint Decade gestellt.

Stauchungsbrüche der distalen Tibia (AO Typ B3 und Typ C1 bis 3) stellen unter

einer Populations-Perspektive eher seltene Verletzungen dar, machen unter

Zentrumsbedingungen jedoch einen merklichen Teil des klinischen Alltags aus und

sind aufgrund der aufwändigen Therapie und Rehabilitation insbesondere für die

Träger der Gesetzlichen Unfallversicherung bedeutsam.

In den letzten Jahren wurden die Therapieoptionen der Pilon-tibiale-Fraktur durch

neue Osteosyntheseverfahren und –materialien qualitativ deutlich verbessert.67, 68

Viele Autoren sehen in der Präzision der Gelenkwiederherstellung den

entscheidenden Faktor für eine vollständige Rehabilitation.18, 29, 48, 50, 56, 69-73

Bekanntermaßen besteht jedoch nur eine geringe Übereinstimmung zwischen

radiologischen Surrogaten und der subjektiv bewerteten Belastungs- und

Leistungsfähigkeit.74 Medizinischer Nutzen wird vorrangig durch Dimensionen wie

Funktion und gesundheitsbezogene Lebensqualität bestimmt.

Der Short Form 36 (SF-36) ist der am weitesten verbreitete Fragebogen zur Messung

der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und wurde auch hinsichtlich seiner

Eignung zur Messung von Defiziten nach Verletzungen des Bewegungsapparates

validiert.18 In zwei retrospektiven Untersuchungen zeigten 80 und 52 Patienten mit

Pilon-tibiale-Frakturen nach einem mittleren Intervall von 3 bzw. 5 Jahren erhebliche

Defizite in den körperlichen Dimensionen des SF-36.60, 71 Andere Autoren

publizierten ähnlich schlechte Ergebnisse im Vergleich zur gleichaltrigen

Kontrollgruppe.18, 22, 63

Im deutschsprachigen Raum existieren über die funktionellen und generischen

Outcomes nach Pilon-tibiale-Frakturen bislang keine Daten. Die hier vorgelegte

19

Untersuchung dient dem klinischen und wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn über

Entitäten, zu denen bisher noch wenige tragfähige Informationen vorliegen. Sie ist

Teilprojekt der FOREST-Kohorte (Functional outcomes after rare injuries of the

extremities, spine, and trunk), einer Initiative des Unfallkrankenhauses Berlin (ukb)

zur Ermittlung patientenzentrierter Endpunkte nach selteneren Verletzungen des

Bewegungsapparates wenigstens ein Jahr nach dem Indexereignis.

Die hier erhobenen Daten sollen Hinweise darauf geben, welche funktionellen

Ergebnisse und welche gesundheitsbezogene Lebensqualität nach der Versorgung

von Pilon-tibiale-Frakturen unter Zentrumsbedingungen zu erwarten sind. Es sollen

Referenzwerte abgeleitet und eine Norm-Stichprobe generiert werden, die als

Grundlage für weitere klinisch-wissenschaftliche Nachuntersuchungen verwendet

werden kann.

Die Funktion des oberen Sprunggelenks wurde hierbei mit Hilfe validierter, regions-

und verletzungsspezifischer Instrumente erfasst. Die Messung der

gesundheitsbezogenen Lebensqualität erfolgte ebenfalls mittels validierter

generischer Fragebögen.

Aufgrund fehlender Leitlinienempfehlungen erfordern Pilon-tibiale-Frakturen nach wie

vor therapeutische Einzelfallentscheidungen unter Berücksichtigung von Logistik,

verfügbarem Material, individueller Expertise und Präferenz. Es besteht Unsicherheit

in der Verfahrenswahl und Unklarheit über mittelfristige Therapieergebnisse. Eine

ehrliche und umfassende Patienteninformation und –aufklärung wird durch den

Mangel an verfügbaren Nachuntersuchungsergebnissen erschwert. Häufig können

gezielte Fragen von Patienten zum erreichbaren Wiederherstellungsgrad aufgrund

der schlechten Datenlage nicht befriedigend beantwortet werden.

Ziel dieser Studie war es, diese Kenntnislücken zu schließen und die Qualität des

aktuell in Deutschland angewandten Behandlungsverfahrens zu sichern. Es sollten

anhand der erhobenen Daten demographische und klinische Variablen eruiert

werden, die die Prognose der Pilon-tibiale-Fraktur beeinflussen. Dazu wurden

bestimmte Risikoprofile analysiert, die für eine differenzierte Aufklärung von

Patienten und die Wahl des Behandlungsverfahrens hilfreich sein könnten.

20

3 Material und Methoden

3.1 Studiendesign

Bei der vorgestellten Studie handelt es sich formal um eine Fallserie (Level of

Evidence IV). Der Aufbau ist retrolektiv, d.h. retrospektiv wurden demografische

Daten, Unfall- und Therapiedetails sowie der klinische Verlauf und etwaige

Komplikationen erhoben. Zusätzlich erfolgte eine aktuelle Messung des funktionellen

Outcomes und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

3.2 Ethische und rechtliche Voraussetzungen

Zusätzlich zum Mangel an vergleichbaren Studien existieren für operativ versorgte

Pilon-tibiale-Frakturen nur wenige Daten über den erreichbaren

Wiederherstellungsgrad und die Einschränkungen von Funktion und

Lebensqualität.18, 22, 60, 63, 71

Alle in dieser Studie durchgeführten Untersuchungen zur Messung der Funktionalität

des oberen Sprunggelenks und zur Erfassung der gesundheitsbezogenen

Lebensqualität sind validiert, klinisch etabliert und wissenschaftlich akzeptiert. Bereits

stattgehabte operative Prozeduren entsprachen und entsprechen der

Versorgungspraxis. Es wurden keine therapeutischen Interventionen für

Studienzwecke angewendet. Die operative Therapie erfolgte ausnahmslos mit CE-

zertifizierten bzw. FDA-zugelassenen Materialien und chirurgischen

Standardtechniken. Die Studie wurde im Einklang mit den Prinzipien der Guten

Klinischen Praxis (GCP) unter Berücksichtigung des Datenschutzes unter

Supervision eines klinischen Studienzentrums durchgeführt.

Das Studienprotokoll wurde durch die Ethikkommission der Charité Berlin unter der

Antragsnummer EA1/094/09 beraten und am 30.04.2009 genehmigt. Aufgrund der

strahlenschutzrechtlichen Auflagen durften jedoch keine Röntgen- bzw. CT-

21

Aufnahmen spezifisch für Studienzwecke angefertigt werden. Alle Patienten gaben

ihre schriftliche Einwilligung zur Studienteilnahme.

3.3 Studienablauf

3.3.1 Stichprobengenerierung

Geeignete Studienteilnehmer wurden über das Krankenhausinformationssystem

(KIS) des Unfallkrankenhauses Berlin anhand der OPS-Prozedurencodierung

identifiziert und mit einer Liste der prä-operativen Planungsdaten abgeglichen.

In der Zeit von 1997 bis 2008 wurden im Unfallkrankenhaus Berlin mehr als 400

Patienten mit weit distalen Unterschenkelfrakturen behandelt. Aufgrund der

Verschlüsselung nach ICD-10 und nicht routinemäßiger Klassifikation nach AO-

Vorgaben wurden bei potenziell geeigneten Patienten Röntgen- und CT-Bilder

nachbefundet und die Operationsberichte gesichtet, um eine Fehlklassifikation zu

vermeiden und eine homogene Stichprobe zu generieren.

Eine formale Fallzahlplanung erfolgte nicht. Es wurde versucht, eine konsekutive

Stichprobe zu erhalten, um die funktionellen Ergebnisse sowie demographische und

verletzungsassoziierte Variablen in der erwartungsgemäß kleinen

Patientenpopulation optimal beschreiben zu können.

3.3.2 Eingangskriterien

In die Studie eingeschlossen wurden alle männlichen und weiblichen Patienten mit

zweizeitig operativ (d.h., zunächst primär mittels externer Stabilisierung) versorgten,

unilateralen distalen Tibiafrakturen Typ B3 bis C3 nach den Kriterien der AO/OTA.

Auf den Einschluss auf Patienten mit bilateralen Frakturen wurde aufgrund des

Problems der seitengetrennten Einschätzung des funktionellen Ergebnisses bewusst

verzichtet.

22

Das Indexereignis sollte wenigstens ein Jahr zurückliegen. Allgemeine

Voraussetzung für die Studienteilnahme war ein Mindestalter von 18 Jahren sowie

die schriftliche Einwilligung des Patienten zur Nachuntersuchung. Die Natur der

Untersuchungen ließ auch den Einschluss von schwangeren und stillenden Frauen

zu, wenn sie an der Studienteilnahme interessiert waren. Formale

Ausschlusskriterien wurden nicht definiert.

3.4 Klassifikation

Die Klassifikation einer Fraktur sollte der Einschätzung ihres Schweregrades dienen,

eine differenzierte Behandlung ermöglichen und Aussagen über die Prognose

erlauben. Rüedi und Allgöwer etablierten 1968 erstmals eine Klassifikation der Pilon-

tibiale-Frakturen, die sich nach dem Grad der Knochenzertrümmerung und der

artikulären und metaphysären Dislokation der Frakturfragmente richtete.35, 72 Diese

Klassifikation wurde mittlerweile durch das umfassende und prognostisch genauere

Klassifikationssystem der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) bzw.

Orthopaedic Trauma Association (OTA) abgelöst.75 Frakturen der distalen Tibia

werden in drei Haupttypen eingeteilt: Typ A (extraartikuläre Fraxturen), Typ B (partiell

artikuläre Frakturen) und Typ C (vollständig artikuläre Frakturen). Diese werden je

nach Frakturmuster wiederum in drei Gruppen (Typ A1, A2, A3 / Typ B1, B2, B3 /

Typ C1, C2, C3) und in drei Subgruppen unterteilt, so dass 27 Untergruppen

resultieren.

Streng genommen repräsentieren nur vier Klassifikationen Pilon-tibiale-Frakturen:

– B3 (partiell-artikuläre Brüche mit multifragmentären Impressionen)

– C1 (einfach metaphysäre und artikuläre Brüche)

– C2 (einfach artikuläre und metaphysär-multifragmentäre Brüche)

– C3 Frakturen (artikuläre Trümmerbrüche).

Typ-A Frakturen weisen keine Gelenkbeteiligung auf, die Typen B1 und B2 gleichen

Rotationsverletzungen und werden wie diese behandelt.4 Abbildung 3 gibt einen

Überblick über die o.g. Frakturtypen.

23

Abb. 3 AO / OTA Klassifikation der Pilon-tibiale-Frakturen

Bildquelle: http://www.aofoundation.org

Neben der Frakturmorphologie wird das Endergebnis maßgeblich durch das Ausmaß

des assoziierten Weichteilschadens bestimmt. Zusätzlich zu der Frakturklassifikation

erfolgt demnach die Beurteilung von geschlossenen Pilon-tibiale-Frakturen nach

Oestern und Tscherne.45 Offene Frakturen werden gemäß dem System von Gustilo

und Anderson klassifiziert.37, 45 Hier erfolgt die Einteilung je nach Wundgröße und

Wundbeschaffenheit in drei Kategorien:

– Typ I entspricht einer offene Fraktur mit einer sauberen Wunde von <1 cm

Länge durch knöcherne Durchspießung

– Typ II entspricht einer offenen Fraktur mit einer Lazeration >1 cm Länge ohne

ausgedehnten Weichteilschaden

– Typ III entspricht entweder einer offenen Fraktur, einer Segmentfraktur oder

einer traumatischen Amputation

24

3.4.1 Frequenz und Umfang der Nachuntersuchung

Im Mai 2009 wurden alle Patienten mit zutreffenden Einschlusskriterien

angeschrieben und zur Studienteilnahme eingeladen. Nach Möglichkeit wurde

zusätzlich ein telefonischer Kontakt hergestellt, um die potenziellen Teilnehmer

detaillierter über die Inhalte und Ziele der Studie aufzuklären und einen

Untersuchungstermin in der Studien-Ambulanz der Klinik für Unfallchirurgie und

Orthopädie zu vereinbaren. Neue Adressen wurden ggf. über das

Landeseinwohnermeldeamt in Erfahrung gebracht. Nicht auf den Brief reagierende

Probanden wurden erneut angeschrieben oder angerufen.

Das Studienprotokoll legte lediglich einen Dokumentationszeitpunkt frühestens ein

Jahr nach dem Indexereignis fest. Patienten wurden gebeten, etwaige aktuelle

Röntgenaufnahmen zum Untersuchungstermin mitzubringen, um den Grad der

posttraumatischen OSG-Arthrose (und etwaiger Anschlussarthrosen im unteren

Sprunggelenk und der Fußwurzel) zu bestimmen.

Neben der Dokumentation des Bewegungsumfanges im oberen und unteren

Sprunggelenks nach der Neutral-Null-Methode im Seitenvergleich erfolgte eine

Umfangmessung der unteren Extremitäten an typischen Landmarken (20 und 10 cm

oberhalb des inneren Kniegelenksspalts, in Kniescheibenmitte und 15 cm unterhalb

des Gelenkspalts).

Als spezifisches Funktionsinstrument wurde der Short Muskuloskeletal Function

Assessment (SMFA-D) Fragebogen verwendet, die Messung der

gesundheitsbezogenen Lebensqualität erfolgte mit dem Short-Form 36 (SF-36) und

dem EuroQoL-5D (EQ-5D). Der SF-36 wurde im Interview erhoben, der EQ-5D und

der SMFA-D wurden von den Studienteilnehmern selbst ausgefüllt.

Retrospektiv wurden anhand eines Patientenstammblattes anamnestische

Informationen erfasst. Folgende Angaben wurden von den Teilnehmern anlässlich

der Nachuntersuchung erhoben: Alter, Geschlecht, Versicherungsstatus, Beruf,

Raucher, Diabetes Mellitus, Größe, Gewicht, regelmäßige Einnahme von

Medikamenten, sonstige behandlungsbedürftige Erkrankungen, regelmäßige

sportliche Aktivität einschließlich Intensität und Frequenz.

25

3.5 Endpunkte / Messinstrumente

3.5.1 Vorüberlegungen

Das Behandlungsergebnis aus Sicht des Patienten ist zunehmend in den Fokus

wissenschaftlicher Untersuchungen gerückt.76 Um den Therapieerfolg umfassend

bewerten zu können, wurden sowohl Surrogate (wie die radiologische Bildgebung

und die instrumentell gemessene maximale Auslenkung des oberen und unteren

Sprunggelenks) als auch Selbsteinschätzungsinstrumente berücksichtigt.

Über das KIS des Unfallkrankenhauses Berlin wurden neben demographischen

Daten der intraoperative Befund, der begleitende Weichteilschaden, Komplikationen,

die Art und die Anzahl etwaiger Sekundäreingriffe sowie die Dauer und Anzahl der

stationären Krankenhausaufenthalte ermittelt. Die Frakturmorphologie wurde nach

der AO-Klassifikation beschrieben.

3.5.2 Funktion und gesundheitsbezogene Lebensqualität

Als gut etabliertes Messinstrument zur Erfassung der Lebensqualität gilt der

generische Fragebogen Short Form 36 (SF-36), zur Beurteilung von

Gesundheitszuständen der EuroQol-5D (EQ-5D).

Mit dem Short Musculoskeletal Function Assessment (Deutsche Version SMFA-D)

steht zudem ein reliabler, validierter Fragebogen zur Messung der erlebten

Funktionalität und Beeinträchtigung des Bewegungsapparates aus Patientensicht zur

Verfügung.

3.5.2.1 Short Form 36 (SF-36)

Der Short Form 36 (SF-36) ist ein krankheitsübergreifendes, validiertes

Messinstrument und der weltweit am häufigsten verwendete, reproduzierbare

26

Fragebogen zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.77-89 Der SF-36

besteht aus 36 skalierten Fragen mit 8 Dimensionen, die sich in die Bereiche

„körperliche Gesundheit“ (PCS) und „psychische Gesundheit“ (MCS) einordnen

lassen: Körperliche Funktionsfähigkeit, Körperliche Rollenfunktion, Körperliche

Schmerzen, Allgemeine Gesundheitswahrnehmung, Vitalität, Soziale

Funktionsfähigkeit, Emotionale Rollenfunktion und Psychischem Wohlbefinden.

Maximal können 100 Punkte erreicht werden, wobei 0 Punkte den schlechtesten und

100 Punkte den besten Scale Score darstellen. Die Normwerte des SF-36 für die

Bundesrepublik Deutschland wurden aus einer Stichprobe von 6000 im Rahmen des

Bundesgesundheitssurvey 1998 erfassten Probanden abgeleitet.90

Der SF-36 (Selbstbewertungs-Bogen, Zeitfenster 1 Jahr) wurde als Lizenz erworben.

Auch wenn mit der Version 2.0 ein in einzelnen Dimensionen optimiertes Instrument

zur Verfügung steht, wurde aufgrund der Verfügbarkeit einer großen Normstichprobe

bewusst auf die ursprüngliche, weit verbreitete Version 1.0 zurückgegriffen.

Die Entwicklung physischer (PCS) und psychischer (MCS) Summenskalen hat die

Interpretation und den interkulturellen Vergleich der Messergebnisse erleichtert. Bei

PCS und MCS handelt es sich um alters- und geschlechtsstandardisierte Normen mit

einem Mittelwert von 50 und einer Standardabweichung von 10; Abweichungen nach

oben oder unten deuten dementsprechend auf eine über oder unter der Norm

liegende körperliche bzw. seelische Gesundheit der Personen in der untersuchten

Stichprobe hin. Alle Fragen des SF-36 können entweder durch den Patienten selbst

beantwortet werden oder durch einen Interviewer, per Email oder Telefon erhoben

werden. Der Zeitaufwand beträgt im Durchschnitt 5 bis 7 Minuten.

3.5.2.2 EuroQol-5D (EQ-5D)

Der EQ-5D-Fragebogen ist ein standardisiertes, präferenzbasiertes Verfahren zur

Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und eignet sich für den Einsatz

in bevölkerungsbezogenen, klinischen und gesundheitsökonomischen Studien. Mit

den Informationen aus dem EQ-5D kann der Gesundheitszustand eines Individuums

oder einer Subpopulation in Form eines Profils abgebildet werden. Das

Klassifikationssystem des EQ-5D erfasst die fünf Dimensionen Beweglichkeit /

27

Mobilität, Selbstversorgung, Allgemeine Tätigkeiten, Schmerzen / körperliche

Beschwerden und Angst / Niedergeschlagenheit mit je einem Item und drei

Antwortstufen (keine Probleme / einige Probleme / extreme Probleme). Zusätzlich

dient eine Bewertungsskala, ähnlich einem Thermometer, der subjektiven

Einschätzung des Gesundheitszustandes. Der beste denkbare Gesundheitszustand

ist mit „100“ gekennzeichnet, der schlechteste mit „0“. Der EQ-5D ist als

Selbstausfüllbogen konzipiert.

3.5.2.3 Short Musculoskeletal Function Assessment (SMFA-D)

Der SMFA-D ist die deutsche Version des amerikanischen Funktionsfragebogens

Short Musculoskeletal Function Assessment (SMFA). Der SMFA erfasst

Funktionseinschränkungen des Bewegungsapparates aus Sicht der Patienten mit

einem Zeitfenster von einer Woche, das heißt, die Patienten beurteilen ihre Situation

auf der Basis der vergangenen sieben Tage.

Der Fragebogen besteht aus zwei Hauptskalen, einem Funktionsindex und einem

Beeinträchtigungsindex. Insgesamt gibt es 46 Items. Zum Funktionsindex gehören 25

Fragen mit 5 Antwortstufen (gar nicht schwierig / ein wenig schwierig / mäßig

schwierig / sehr schwierig / unmöglich). Der Beeinträchtigungsindex beinhaltet 21

Fragen, ebenfalls mit 5 Antwortstufen (niemals / selten / gelegentlich / meistens /

immer). Der Gesamtscore nimmt Werte zwischen 0 und 100 ein, wobei höhere Werte

eine schlechtere Funktion anzeigen.

Der SMFA ist zwischen den generischen und krankheitsspezifischen

Lebensqualitätsfragebögen einzuordnen. Er misst spezifischer als z.B. der SF-36, da

er sich nur auf Erkrankungen des Bewegungsapparates bezieht. Gleichzeitig ist er

generischer als andere krankheitsspezifische Fragebögen (z.B. Lysholm-Score, Iowa

Ankle Score), die nur für ausgewählte muskuloskelettale Erkrankungen anwendbar

sind.

28

3.6 Literaturdaten

Für den orientierenden Vergleich der funktionellen Ergebnisse und der

gesundheitsbezogenen Lebensqualität mit anderen Stichproben wurde die

wissenschaftliche Literatur herangezogen.

Vorteilhaft ist die verhältnismäßig hohe Verfügbarkeit von Studien, die sich intensiv

mit den charakteristischen Komplikationen von Pilon-Brüchen beschäftigt haben, so

dass trotz der geringen Inzidenz viele therapeutische und prognostische

Besonderheiten bekannt sind. Nur wenige Arbeiten, praktisch ausnahmslos aus dem

angloamerikanischen Raum, haben jedoch auch Informationen zur Funktion und

Lebensqualität mit validierten Messinstrumenten erhoben.18, 22, 33, 60, 63, 71

Die Literaturrecherche erfolgte in den Datenbanken PubMed Medline, Embase und

der Cochrane Library und umfasste alle Arbeiten, in denen 1. die

gesundheitsbezogene Lebensqualität mit einem validierten und akzeptierten

Messinstrument und 2. operativer Versorgung intraartikulärer Frakturen der distalen

Tibia erhoben wurde. Eingeschlossen wurden neben randomisierten Studien auch

Kohortenstudien, Fall-Kontroll-Studien und unkontrollierte Fallserien.

Als medical subject headings (MeSH), zur Erhöhung der Sensitivität der Suche

mittels wildcard (*) abgekürzt, dienten: (distal) tibia, tibial fracture*, pilon (fracture),

tibial plafond (fracture), trauma, high-energy, internal fixation, external fixation, hybrid

(external fixation), Ilizarov, tensioned wire fixator*, minimally invasive osteosynthesis,

percutaneous plat*, fine wire, infection*, non-union*.

Ergänzt wurde die Literatur durch Studien, die in bereits gewonnenen Artikeln häufig

zitiert oder vergleichend herangezogen wurden.13, 15, 18, 21, 22, 26, 29, 31, 43, 44, 50, 60, 64, 71, 74,

91. Alle Arbeiten wurden im Original und im Volltext gewonnen.

29

3.7 Datenmanagement

Die Dokumentation der klinischen Untersuchung sowie die Erfassung des

Funktionellen Outcomes und die Messung der gesundheitsbezogenen

Lebensqualität mit standardisierten Fragebögen erfolgte bei allen Patienten

papierbasiert. Mit Hilfe einer eindeutigen Kodierungsanweisung (Codebook) wurden

die Daten in eine Excel-Datenmaske eingegeben. Zur Gewährleistung der

Datenschutzauflagen wurde jedem Patienten einem Pseudonym zugeordnet; für eine

Decodierung wurde ein separates Linking-File erstellt.

3.8 Statistik

Alle Auswertungen erfolgten explorativ. Je nach Verteilungsvoraussetzung wurden

für die Darstellung des Patientenprofils Mittelwerte, Mediane und prozentuale

Angaben mit ihren entsprechenden Streuungsparametern (Standardabweichung [SD]

und Interquartilspanne [IQR]) berechnet.

Wenn möglich und sinnvoll wurden für alle Punkt- bzw. Differenzschätzer 95%

Konfidenzintervalle (95% KI) ermittelt.

Bei genügend großer Fallzahl wurden Subgruppenanalysen angestrebt (z.B.

Geschlecht, Versicherungsstatus, Frakturtyp). Vergleiche zwischen Subgruppen

sowie betroffener und nicht-betroffener Seite erfolgten, je nach Datenstruktur, mittels

chi2- oder Fishers exaktem Test, nicht-parametrischen Verfahren (Mann-Whitney

oder Kruskal-Wallis) oder dem t-Test für unverbundene Stichproben. Neben

konservativen schließenden Methoden wurden insb. im Falle kleiner Stichproben

auch Monte-Carlo-Simulationen (1000fach Bootstrapping) und robuste Testverfahren

verwendet. Auch hier sind 95% KI und p-Werte lediglich explorativ zu interpretieren.

Die Adjustierung der Ergebnisse für potenzielle Confounder (unter Beachtung der

Stichprobengröße und Ereignisraten) erfolgte je nach Endpunkt im linearen oder

logistischen Regressionsmodell. Alle Analysen wurden mit STATA 10.0 Software

und unter professioneller Supervision durch Mitarbeiter des Zentrums für Klinische

Forschung am ukb durchgeführt.

30

4 Ergebnisse

4.1 Studienpopulation

Insgesamt wurden im KIS und nach radiologischer Verifizierung des

Verletzungsmusters 54 Patienten mit 55 Pilon-tibiale Frakturen identifiziert, die von

2004 bis 2008 im Unfallkrankenhaus Berlin operativ versorgt worden waren.

Von dieser Patientenpopulation konnten 21 Personen (18 Männer, 3 Frauen,

mittleres Alter zum Unfallzeitpunkt 49,7 [SD 10,7] Jahre) in die Studie

eingeschlossen werden. Gründe für den Ausschluss von der Untersuchung sind dem

im Einklang mit den EQUATOR (Enhancing the Quality and Transparency of Health

Research) Netzwerks erstellten Flussdiagramms (Abbildung 4) zu entnehmen.

Abb. 4 Studienprofil

31

Das demografische Profil der Studienpatienten ist in Tabelle 1 zusammengefasst.

Aufgrund der kleinen Stichprobengröße sind prozentuale Anteile nur orientierend

aufzufassen. Im Anhang A sind die individuellen Patientendaten tabellarisch

dargestellt.

Spezifische Risikofaktoren für Wundheilungsstörungen wie Nikotinkonsum und

Diabetes mellitus lagen bei einem Drittel bzw. einem Viertel aller Patienten vor.

Knapp 40% aller Studienteilnehmer hatten einen gesetzlich versicherten Unfall

erlitten. In nahezu 60% aller Fälle lag eine als prognostisch ungünstig zu wertende

C3-Fraktur vor.

Ein Drittel aller Frakturen waren erst- oder zweitgradig offen. Begleitverletzungen

(reichend von Frakturen der ipsilateralen unteren Extremität bis hin zur schweren

Mehrfachverletzung) boten zehn Patienten.

Die operative Therapie deckte sich mit dem international üblichen

Interventionsspektrum (Tabelle 2). Bei 80% aller Patienten erfolgte bereits initial eine

Plattenosteosynthese der Fibula. Das mediane Intervall bis zur definitiven

Stabilisierung betrug 12 (IQR 8 bis 20) Tage, wobei bei lediglich einem Patienten die

Ausheilung im Hybrid-Fixateur angestrebt wurde.

In knapp 30% der Fälle erfolgte die operative Therapie unter Einsatz eines 3D-

Bildwandlers. Die Deckung ausgedehnter Weichteildefekte mittels freier

Muskellappen wurde bei vier Patienten erforderlich (Risiko 19%, 95% KI 5 bis 41%).

32

Variable

Alter zum Zeitpunkt des Unfalls, Jahre

Mittelwert, SD 49.5 (10.7)

Median, IQR 46 (41 − 55)

Geschlecht

männlich 18 (86%)

weiblich 3 (14%)

BMI, Median (Spanne) 28 (25 − 31)

Raucher 7 (33%)

Diabetes mellitus 5 (24%)

ASA Risikoklassifikation

1 5 (24%)

2 11 (52%)

3 2 (10%)

Versicherungsstatus

DGUV 8 (38%)

GKV / privat 13 (62%)

AO / OTA Klassifikation

B3 2 (10%)

C1 2 (10%)

C2 5 (24%)

C3 12 (57%)

Weichteilverletzung

geschlossen 14 (67%)

I° offen 2 (10%)

II° offen 5 (24%)

Begleitverletzungen 10 (48%)

Tabelle 1. Basisprofil der Studienpatienten.

33

Variable

Primäre Plattenosteosynthese der Fibula 17 (81%)

Versorgung mittels IsoC 3D 6 (29%)

Plattenosteosynthese Tibia 15 (71%)

Verschraubung Tibia 2 (10%)

Wechsel auf Hybrid-Fixateur 1 (5%)

Freier Muskellappen 4 (19%)

Tabelle 2. Operative Strategie

Die definitive chirurgische Versorgung war mit erheblicher zeitlicher

Ressourcenallokation im Zentral-OP assoziiert. Die mittlere OP-Dauer betrug 142

(95% KI 117 bis 167) Minuten.

Während des stationären Aufenthaltes bzw. in der Folgezeit entwickelten neun

Patienten (Risiko 43%, 95% KI 22 bis 66%) lokale Komplikationen; in einem Drittel

der Fälle (33%, 95% KI 15 bis 57%) hatten diese chirurgische Relevanz i.S. einer

oder mehrfacher operativer Revisionen (s.a. Tabelle im Anhang).

Von besonderer Bedeutung sind drei Fälle einer posttraumatischen Osteitis bzw.

Infekt-Pseudarthrose, welche in einer Nagelarthrodese des oberen und unteren

Sprunggelenkes mündeten (Risiko 14%, 95% KI 3 bis 36%).

Bei acht Patienten wurde das primär eingebrachte Osteosynthesematerial in der

Folgezeit entfernt.

34

4.2 Funktionelles Outcome

4.2.1 Bewegungsumfang im Seitenvergleich

Der Bewegungsumfang im betroffenen oberen Sprunggelenk war zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung im Seitenvergleich im Mittel um 32° (95% KI 23 bis 40°) reduziert.

Diese Differenz zeigte nur einen geringen Trend zur Besserung über die Zeit (lineare

Regression mit Bootstrap-Sampling, beta -0,20, 95% KI -0,56 bis 0,16, p=0,267).

Die Anpassungsgüte des Modells ist aufgrund der Stichprobengröße und der

Streuung allerdings eingeschränkt (Abbildung 5).

Abb. 5 Differenz des Bewegungsumfanges zwischen betroffenem und

kontralateralen OSG in Abhängigkeit vom Intervall zwischen operativer

Versorgung und Nachuntersuchung. Links: Ergebnisse der linearen

Regression. Rechts: Güte der Modellanpassung, ausgedrückt durch die

Streuung der Residuen um den Vorhersagewert.

35

4.2.2 SMFA-D

Die Funktion der betroffenen Extremität wurde im Mittel mit 24,6 (95% KI 18,6 bis

30,6) Punkten im SMFA-D bewertet. Es bestand eine enge Assoziation zwischen

dem Funktionsverlust im oberen Sprunggelenk und der Selbstbewertung im SMFA-D

(beta 0,39, 95% KI 0,16 bis 0,64, p=0,001).

Die Ergebnisse sind in Abbildung 6 dargestellt.

Abb. 6 Assoziation zwischen der Selbstbewertung der Extremitätenfunktion im

SMFA-D und der Differenz des Bewegungsumfanges zwischen betroffenem

und kontralateralem OSG.

4.2.3 Einflussgrößen auf das funktionelle Ergebnis

Patienten mit noch in situ verbliebenem Osteosynthesematerial zeigten tendenziell

geringere Seitendifferenzen in der Beweglichkeit (27 versus 35°) sowie minimal

bessere SMFA-D-Scores (23 versus 26). Diese Unterschiede waren jedoch nicht

statistisch signifikant (ROM-Differenz: 7,9°, 95% KI -9,8 bis 25,5, p=0,359; SMFA-D-

Differenz: 3,3, 95% KI -9,3 bis 15,9, p=0,589).

36

Alter, Body Mass Index, das Intervall bis zur definitiven Versorgung, OP-Dauer und

Anzahl geplanter chirurgischer Revisionen nahmen keinen Einfluss auf die

funktionellen Ergebnisse (Tabelle 3).

Variable ROM-Differenz SMFA-D

beta (95% KI) p beta (95% KI) p

Alter -0,36 (-1,09 - 0,36) 0,329 -0,02 (-0,59 - 0,54) 0,932

BMI -0,57 (-3,56 - 2,41) 0,708 -0,17 (-1,53 - 1,19) 0,809

Intervall -0,77 (-1,92 - 0,38) 0,189 0,01 (-0,78 - 0,80) 0,988

OP-Dauer 0,00 (-0,11 - 0,10) 0,936 0,04 (-0,09 - 0,17) 0,543

Anzahl Débridements 2,13 (-0,97 - 5,22) 0,178 0,47 (-1,6 - 2,54) 0,658

Tabelle 3. Einfluss stetiger Variablen auf funktionelle Ergebnisindikatoren.

4.3 Gesundheitsbezogene Lebensqualität

4.3.1 Selbstbewertung

Die Selbsteinschätzung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität im SF-36

Instrument nach einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 36 (IQR 24 bis 46)

Monaten zeigte insbesondere in den körperlichen Dimensionen erhebliche Defizite im

Vergleich zur Normstichprobe (Abbildung 7).

Der körperliche Summenscore des SF-36 betrug im Mittel 34,2 (95% KI 29,0 bis

39,3). Der mentale Summenscore lag hingegen nur geringfügig unterhalb der

populationsbasierten Norm (46,2, 95% KI 40,0 bis 52,4).

37

Abb. 7 Ergebnisse im SF-36: Differenzen zwischen Studienpopulation und

Normstichprobe.

Analog wurde auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität auf der EQ-5D-VAS

eingestuft, hier ergab sich ein Mittelwert von 65,8 (95% KI 55,3 bis 76,3). Der mittlere

EQ-5D Utility Score lag bei 0,75 (95% KI 0,65 bis 0,86).

Im Vergleich mit chronischen Erkrankungen wie Rheuma, Asthma oder

Herzinsuffizienz führt eine Pilon-tibiale-Fraktur zu einer starken Reduktion der

selbstbewerteten körperlichen Rollenfunktion (Abbildung 8).

38

Abb. 8 Ergebnisse im SF-36: Differenzen zwischen Studienpopulation und

Stichproben von Patienten mit chronischen Gesundheitsstörungen.

4.3.2 Literaturdaten

Identifiziert wurden 42, zwischen 1994 und 2010 publizierte Arbeiten, die gemäß Titel

neben Komplikationsraten und knöchernen Heilungen auch patientenzentrierte

Ergebnisparameter wie Schmerz und Funktion untersuchten. Lediglich acht Studien

nutzten jedoch generische Messinstrumente, hierbei ausnahmslos den SF-36.18, 60, 63,

71, 92-95 In diese Studien eingeschlossen wurden 379 Patienten (275 Männer, 104

Frauen, mittleres Alter zum Unfallzeitpunkt 42 Jahre), die nach einem

durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 3,4 Jahren nachuntersucht werden

konnten.

39

Wesentliche Eckdaten der Einzelstudien sind in Tabelle 4 zusammengefasst.

Aufgrund der Heterogenität der Rekrutierungszeiträume, der Therapieverfahren, der

Frakturschweregrade nach der AO/OTA-Klassifikation sowie der Verteilung

geschlossener und offener Verletzungen sind Vergleiche nur mit äußerster Vorsicht

zu ziehen.

Autor Jahr Zeitraum N n F/U, J.

(SD)

Alter, J.

(SD)

Männer,

n (%)

AO/OTA Typ, n

(%)

offen, n

(%)

ORIF, n

(%)

B C

Sands18 1998 1988 1992 79 64a NS 37 (12) 46 (72) 17 (27) 46 (72) 14 (22) 64 (100)

Conroy63 2003 1993 2000 35 32 4 (2) 44 (16) 26 (81) 21 (66) 11 (34) 32 (100) 28 (88)

Pollak71 2003 1994 1995 103 80 3 (1) 44 (13) 62 (78) 21 (26) 59 (74) 31 (39) 42 (53)

Marsh60 2003 1988 1994 52 31 7 (2) 44 (12) 23 (74) 8 (26) 23 (74) 12 (39) 0 (0)

Williams95 2004 NS NS 29 4 (2) 37 (11) 24 (83) 2 (7) 27 (93) NS 0 (0)

Marsh92b 2006 1999 2002 23 19 2 (1) 40 (11) 14 (74) 3 (16) 16 (84) 1 (5) 0 (0)

Marsh92c 2006 1999 2002 28 22 3 (1) 47 (13) 16 (73) 5 (23) 17 (77) 4 (18) 0 (0)

Boraiah94 2010 1995 2007 186 59 3 (2) 47 (13) 36 (61) 2 (3) 57 (97) 59 (100) 59 (100)

Marsh93 2010 2000 2005 81 43 2 (NS) 42 (10) 28 (65) 12 (28) 31 (72) NS 0 (0)

White96 2010 1993–2005 268 95 7 (3) 44 (12) NS 0 (0) 95 (100) 21 (22) 95 (100)

FOREST 2010 2004 2008 54 21 3 (2) 52 (11) 18 (86) 2 (10) 19 (90) 7 (33) 20 (95)

Tabelle 4. Charakteristika von Studien, welche die gesundheitsbezogene

Lebensqualität mittels SF-36 nach operativer Therapie von Pilon-tibiale-

Frakturen untersuchten. N = behandelte Kohorte, n = untersuchte

Stichprobe, NS = nicht spezifiziert, F/U = follow-up, J. = Jahre, SD =

Standardabweichung.

averfügbare SF-36 Daten von 27 Patienten

brandomisierte kontrollierte Studie: Ausbehandlung im statischen

Fixateur externe

crandomisierte kontrollierte Studie: Ausbehandlung im

Bewegungsfixateur

40

Die in dieser Untersuchung beobachteten Defizite in den einzelnen SF-36-

Dimensionen folgen jedoch nahezu deckungsgleich den in der internationalen

Literatur berichteten Trends. Im Vergleich zu angloamerikanischen Kohorten fällt

erneut der besonders ausgeprägte Einbruch in der Selbsteinschätzung der

körperlichen Rollenfunktion auf (Abbildung 9). In der Studie von Williams et al.

wurden nicht die Mittelwerte der SF-36 Dimensionen, sondern die Abweichungen von

der Norm berichtet. Auch diese zeigten den stärksten Einbruch in der körperlichen

Rollenfunktion.95

Da in den wenigsten Fällen Streuungen bzw. Standardabweichungen der einzelnen

Dimensionen berichtet wurden, konnte keine formale gepoolte Analyse erfolgen.

41

Abb. 9 Ergebnisse im SF-36: Differenzen zwischen Studienpopulation und

internationalen Literaturdaten.

Dies galt auch für die Summenscores PCS und MCS, so dass lediglich ein

deskriptiver Mittelwertvergleich geführt werden konnte (Abbildung 10).

Abb. 10 Körperliche (PCS) und psychische Summenskalen (MCS) des SF-36 im

internationalen Vergleich.

NM = statischer Fixateur, M = Bewegungsfixateur, 24m = Ergebnisse nach

2-Jahres-Follow-up

4.3.3 Einflussgrößen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität

Erneut nahmen stetige Variablen keinen Einfluss auf die Selbstbewertung der

gesundheitsbezogenen Lebensqualität (Tabelle 5). Im Gegensatz zur Funktion im

oberen Sprunggelenk ließ sich kein zeitabhängiger Trend zugunsten einer besseren

Einschätzung des Gesundheitsbildes mit zunehmender Distanz zum Unfallereignis

beobachten.

42

Variable SF-36 PCS EQ-5D VAS

beta (95% KI) p beta (95% KI) p

Alter 0,08 (-0,36 - 0,52) 0,725 0,79 (-0,25 - 1,83) 0,138

BMI 0,03 (-1,09 - 1,14) 0,961 -0,17 (-2,49 - 2,14) 0,883

Intervall -0,11 (-0,65 - 0,43) 0,690 -0,16 (-1,37 - 1,05) 0,793

OP-Dauer -0,07 (-0,17 - 0,03) 0,154 -0,11 (-0,32 - 0,10) 0,287

Anzahl Débridements -0,91 (-2,18 - 0,35) 0,157 -2,00 (-5,61 - 1,61) 0,277

ROM-Differenz -0,24 (-0,58 - 0,09) 0,142 -0,47 (-1,21 - 0,28) 0,195

Tabelle 5. Einfluss stetiger Variablen auf die Selbsteinschätzung der

gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

4.4 Subgruppenanalysen

4.4.1 Versicherungsstatus

Der Versicherungsstatus gilt allgemein als mitbestimmender Faktor für die

Selbsteinschätzung des Heilungsfortschritts, der Funktion, Lebensqualität und

anderer patientenzentrierter Outcome-Parameter. Insbesondere der

Versicherungsschutz unter den Bedingungen des Sozialgesetzbuches VII nach

Arbeitsunfällen wird mit einer überproportional niedrigeren Einstufung des

körperlichen Gesundheitszustandes in Verbindung gebracht.

In der untersuchten Stichprobe konnte jedoch kein klinisch relevanter oder statistisch

signifikanter Zusammenhang zwischen diesen Größen gefunden werden. Die mittlere

Differenz im SF-36-PCS zwischen DGUV und GKV bzw. Privatpatienten betrug 2,6

(95% KI -8,2 bis 13,4) Punkte. Sowohl in der EQ-5D-VAS als auch dem SMFA-D

tendierten gesetzlich Versicherte eher zu höheren Einschätzungen ihrer

Extremitätenfunktion und Lebensqualität (Abbildung 11).

43

Abb. 11 Subgruppenanalysen: Abhängigkeit der Selbstbewertungsinstrumente vom

Versicherungsstatus.

4.4.2 Offene Frakturen

Offene Frakturen sind Indikator einer massiven Gewalteinwirkung auf die betroffene

anatomische Region, assoziiert mit einem hohen Risiko für Infektionen und die

Notwendigkeit für aufwändige chirurgisch-rekonstruktive Maßnahmen.

Offene Frakturen führten im Vergleich zu geschlossenen Brüchen zu einer relevant

und statistisch signifikant höheren Reduktion in der körperlichen Summenskala des

SF-36 (mittlere Differenz 10,7, 95% KI 0, 8 bis 20,7, p=0,036).

Interessanterweise wurde die mentale Summenskala bei Patienten mit offenen

Frakturen tendenziell höher bewertet (50,7 versus 44,0, Mittelwertdifferenz 6.6, 95%

KI -19.8 bis 6.5, p=0,305). In der EQ-5D-VAS und dem SMFA-D fanden sich keine

Unterschiede zwischen Patienten mit offenen und geschlossenen Frakturen.

Die Ergebnisse sind in Abbildung 12 zusammengefasst.

44

Abb. 12 Subgruppenanalysen: Abhängigkeit der Selbstbewertungsinstrumente vom

Weichteilschaden.

4.4.3 Mehrfachverletzung

Die Hypothese, dass Mehrfachverletzungen mit einer stärkeren Einschränkung der

Funktion und Lebensqualität assoziiert sind, erscheint zunächst banal. Tatsächlich

sind jedoch Frakturen der distalen unteren Extremität bereits so richtungsweisend für

das Heilungsergebnis, dass es notwendig ist, den Beitrag weiterer Verletzungen auf

patientenzentrierte Endpunkte formal zu untersuchen. Schwere Begleitverletzungen

führten zu klinisch relevant und statistisch signifikant höheren Einschränkungen im

SF-36-PCS (27,8 versus 39,9, Mittelwertdifferenz 12,1, 95% KI 3,3 bis 20,9,

p=0.009). In der psychischen Summenskala fanden sich hingegen keine

Unterschiede (Mittelwertdifferenz 0,7, 95% KI -12,1 bis 13,5, p=0,913). Die Differenz

in der EQ-5D-VAS war deutlich, aber ebenfalls nicht statistisch signifikant (12,8, 95%

KI -7,9 bis 33,4, p=0,207). Ein klarer Unterschied bestand hingegen im SMFA-D-

45

Score (31,6 versus 18,2, Mittelwertdifferenz 13,4, 95% KI 2,8 bis 23,9, p=0,016).

Abbildung 13 illustriert die Ergebnisse.

Abb. 13 Subgruppenanalysen: Abhängigkeit der Selbstbewertungsinstrumente vom

Vorliegen weiterer Verletzungen.

4.4.4 Intraoperative 3D-Bildgebung

Pilon-tibiale-Frakturen stellen knöcherne Verletzungen dar, die mit üblichen

radiologischen Methoden nur schwer zu klassifizieren sind. Die Bruchlinien und

Fragmente überlagern sich in konventionellen Röntgen-Aufnahmen, so dass die prä-

operative CT mit multiplanaren Rekonstruktionen mittlerweile als Goldstandard

anzusehen ist.

Intraoperativ lässt sich aus o.g. Gründen mit der üblichen Bildwandlertechnologie das

Repositionsergebnis und die Positionierung des Osteosynthesematerials nur

eingeschränkt beurteilen. Die diagnostische Genauigkeit von 3D-Bildwandlern (z.B.

IsoC-3D, Siemens) kann als bewiesen gelten- es ist jedoch unklar, ob der Einsatz

46

dieser mit einer höheren Strahlenexposition für Patienten und OP-Teams

einhergehenden Innovation auch die Ergebnisqualität verbessert.

In der untersuchten Kohorte lässt sich erstmals ein günstiger Einfluss der

intraoperativen 3D-Bildgebung auf patientenzentrierte Outcomes nachweisen, auch

wenn die Stichprobengröße nur eingeschränkte Aussagen zulässt (Abbildung 14).

Im SF-36-PCS wurden höhere Werte nach 3D-gestützter Osteosynthese beobachtet

(40,3 versus 31,7, Mittelwertdifferenz 8,6, 95% KI -2,3 bis 19,5, p=0,117). Auch die

seitenkontrollierte Differenz im Bewegungsausmaß war in der 3D-Gruppe deutlich

geringer (22,5 versus 36,7°, Mittelwertdifferenz 14,2°, 95% KI -3,0 bis 31,3°,

p=0,099). Patienten nach 3D-gestützter Osteosynthese berichteten zudem über

merklich höhere Werte in der EQ-5D-VAS (73,5 versus 61,5, Mittelwertdifferenz 11,9,

95% KI 9,9 bis 33,8, p=0,261).

Abb. 14 Subgruppenanalysen: Abhängigkeit der Selbstbewertungsinstrumente vom

intraoperativen Einsatz der 3D-Bildwandlertechnologie.

47

5 Diskussion

In der vorliegenden Arbeit wurden die patientenzentrierten Ergebnisse nach

operativer Versorgung komplexer, intraartikulärer Frakturen des körperfernen

Schienbeins untersucht. Funktion und gesundheitsbezogene Lebensqualität wurden

von den Betroffenen nach einem mittleren Intervall von vier Jahren zwischen

Verletzung bzw. chirurgischer Therapie und Nachuntersuchung schlechter als

erwartet beurteilt.

Trotz etablierter internationaler Therapiestandards mit sofortiger Reposition, externer

Stabilisierung und definitiver interner Osteosynthese nach Abschwellung der

umgebenden Weichteile mit winkelstabilen Implantaten sind die funktionellen

Langzeitergebnisse unverändert unbefriedigend. Allerdings sieht sich der

Unfallchirurg bei Pilon-tibiale-Frakturen auch mit einer in extremis Situation

konfrontiert. Die beobachteten Ergebnisse müssen unter Berücksichtigung der

generellen therapeutischen Intention, das obere Sprunggelenk mit allen Maßnahmen

zu erhalten, beurteilt werden.

Die regelhafte Zerstörung der knorpeligen Gelenkflächen, die erhebliche lokale

Entzündungsreaktion durch Zerreißung von Muskulatur und Kapsel-Band-Apparat, im

schlimmsten Fall die bakterielle Kontamination bei offenen Verletzungen schaffen

jedoch denkbar ungünstigste Voraussetzungen für eine kompromisslose

Wiederherstellung der Anatomie. Die zweizeitige operative Behandlung von Pilon-

tibiale-Frakturen entspricht daher klar der auch beim Schwerverletzten propagierten,

biologisch plausiblen „Damage-Control“-Chronologie97: Vermeidung eines

immunologischen „second hit“ durch zu ausgedehnte therapeutische Maßnahmen mit

Aktivierung der inflammatorischen Kaskade, minimal-invasive Stabilisierung von

Knochen und Weichteilen sowie definitive Versorgung nach Beruhigung der

Lokalsituation.

Wie auch alle anderen nationalen und internationalen klinischen Untersuchungen

über Pilon-tibiale-Frakturen unterliegen die hier berichteten Ergebnisse zwei

grundlegenden methodischen Schwächen- der eher kleinen Fallzahl und der

retrospektiven Analyse von Beobachtungsdaten. Erstere ist systemimmanent-

intraartikuläre Frakturen der distalen Tibia gehören zu den seltenen Verletzungen

48

des Bewegungsapparates. Allerdings konnten auch nur knapp 40% der im

Beobachtungszeitraum behandelten Patienten nachuntersucht werden. Es können

kaum Aussagen darüber getroffen werden, ob und welchen Einfluss der hierdurch

generierte Selektionsbias auf die Ergebnisse nimmt. Die international berichteten

Verläufe in den Dimensionen und Summenskalen des SF-36 decken sich jedoch gut

mit den hier beobachteten. Entweder unterliegen damit alle verfügbaren Daten

ähnlichen systematischen Fehlern, oder die erhobenen Resultate bestätigen einen

allgemeinen, biologisch determinierten Trend.

Als gesichert kann gelten, dass die mit der Fraktur der distalen Tibiagelenkfläche und

der Kompromittierung der Knorpelgleitschicht einhergehende Minderbelastbarkeit

sich vorwiegend in einer Einschränkung der körperlichen Rollenfunktion

niederschlägt. Diese erfasst das Ausmaß, in dem der körperliche

Gesundheitszustand die Arbeit oder andere tägliche Aktivitäten beeinträchtigt.

Die vorliegende Arbeit (wie auch alle anderen Arbeiten zum Thema) kann lediglich

Aussagen zur Prognose der Verletzung liefern- therapeutische Empfehlungen

können aufgrund des retrospektiven, nicht-interventionellen Charakters nicht

abgeleitet werden. Dennoch tragen Einzelaspekte zu einem nicht unerheblichen

Erkenntnisgewinn bei. Mit der hier untersuchten Stichprobe liegen erstmals Daten zur

gesundheitsbezogenen Lebensqualität aus dem deutschen Sprachraum vor, welche

für die Planung zukünftiger Studien zur Behandlung der Pilon-tibiale-Frakturen

wertvoll sein können. Auch finden sich erstmals Hinweise darauf, dass der

intraoperative Einsatz der 3D-Bildgebung nicht nur zur bekannten Verbesserung der

Implantatpositionierung, sondern tatsächlich auch zu verbesserten funktionellen

Outcomes führt.98-103

Aufgrund der Schwere der Verletzung und der etablierten operativen Standards

verbietet sich allein aufgrund der Verletzung des Prinzips der therapeutischen

Unsicherheit (Equipoise) ein genereller Vergleich der operativen Rekonstruktion mit

einer nicht-operativen Therapie. Im Einzelfall wird die Abwägung zwischen Nutzen

und Risiko bei klinisch oder radiologisch katastrophaler Ausgangssituation (z.B. bei

Atomisierung der Gelenkfläche, ausgedehntem knöchernen Substanzverlust oder

Weichteilschaden) primär zum Längen- und Achsenerhalt und zur Ausbehandlung im

49

Fixateur externe zwingen- unter bewusster Inkaufnahme eines Verlustes der

Gelenkfunktion, aber Erhalt einer belastungsfähigen Extremität.

Derzeit existieren nur wenige randomisierte kontrollierte Studien, welche die klinisch

etablierten Therapieoptionen bei Pilon-tibiale-Frakturen miteinander vergleichen.

In einer dieser Studien wurden die Teilnehmer mittels computergenerierter Codes

einer externen Stabilisierung durch einen Bewegungsfixateur und häuslicher

Bewegungstherapie unter Entlastung der Extremität oder einer statischen externen

Fixierung für 8 bis 12 Wochen zugeteilt.92 Von 120 im Zeitraum zwischen März 1999

und August 2002 an drei Institutionen in den USA behandelten Patienten erfüllten 51

(43%) die Einschlusskriterien, von denen weitere 10 aus der Studie herausfielen.

Damit standen weitaus weniger Patienten für die abschließende Analyse zur

Verfügung als gemäß Fallzahlplanung erforderlich. Vorgesehen waren 2 x 32

auswertbare Patienten, um einen Unterschied von 15 Punkten im primären

Endpunkt, dem 100-Punkte Ankle Osteoarthritis Score (AOS) nachweisen zu können.

In keinem der untersuchten Endpunkte (AOS mit Subskalen, SF-36 PCS und MCS

sowie Bewegungsausmaß) ließen sich relevante bzw. statistisch signifikante

Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen nachweisen. Die mittleren AOS-

Werte betrugen 42,8 versus 39,6 (Mittelwertdifferenz 3,2 Punkte, 95% KI -12,8 bis

19,2). Die mittleren physischen Summenskalen des SF-36 lagen weit unterhalb der

Norm (36,1 versus 38,7), unterschieden sich jedoch nicht zwischen Bewegungs- und

statischem Fixateur (Mittelwertdifferenz 2,6, 95% KI -3,0 bis 8,1).

Unklar ist, ob die zweizeitige offene Reposition und interne Osteosynthese (ORIF)

langfristig zu besseren funktionellen Ergebnissen führt, als die externe Fixation mit

limitierter Schraubenosteosynthese (LIFEF). In einer retrospektiven Studie von Pollak

et al. war nach Adjustierung für Alter, Geschlecht, Versicherungsstatus,

Nachbeobachtungsintervall und bilaterale Verletzungen die äußere Stabilisierung mit

signifikant schlechteren Ergebnissen in der Funktion, der visuellen Analogskala zur

Schmerzquantifizierung und dem Sickness Impact Profile assoziiert.71 Ob dies jedoch

kausal der Therapie oder nicht vielmehr dem Umstand zuzurechnen ist, dass die

Weichteilverhältnisse eine aufwändige Rekonstruktion verboten, kann nicht

abschließend beurteilt werden.

50

In einer quasi-randomisierten Studie aus China mit Einschluss von 56 Patienten und

guter Balancierung des Basisprofils konnte nach einer Nachbeobachtungsdauer von

24 Monaten kein Unterschied in der Dauer bis zur knöchernen Konsolidierung (25,3

versus 26,2 Wochen (Mittelwertdifferenz 0,9, 95% KI -6,8 bis 5,0 Wochen) oder dem

Mazur-Score (86,5 versus 85,2, Mittelwertdifferenz 1,3, 95% KI -4,4 bis 7,0)

nachgewiesen werden.104 In der LIFEF-Gruppe wurde jedoch eine deutlich höhere

Inzidenz von oberflächlichen Wundinfektionen (11 versus 41%, relatives Risiko [RR]

0,27, 95% KI 0,08 bis 0,85) und Arthritis-Symptomen (44 versus 66%, RR 0,68, 95%

KI 0,41 bis 1,12) nachgewiesen.

Tatsächlich sind die beobachteten Muster in der Lebensqualität und Funktion für

verschiedene Verletzungsarten (d.h., geschlossene versus offene Brüche, AO/OTA B

versus C Frakturen) und Therapiestrategien (ORIF versus Ausbehandlung im

Fixateur externe) bisher sehr ähnlich.

Im Gegensatz zu anderen Studien93 konnte in der hier untersuchten Kohorte keine

relevante Verbesserung der Lebensqualität, wohl aber der Funktion im betroffenen

OSG nach ORIF festgestellt werden.

Erstere stellt ein typisches Phänomen der Lebensqualitätsforschung dar- Betroffene

adaptieren ihren Nullwert an körperliche und mentale Einschränkungen, so dass sich

in der longitudinalen Betrachtung trotz objektiver Verschlechterung oder stabiler

Erkrankung Verbesserungen in der empfundenen Lebensqualität ergeben

können.105-109

Der leichte Rückgang der Steifigkeit im oberen Sprunggelenk über die Zeit ist vor

dem Hintergrund des relativ kurzen Nachuntersuchungsintervalls von im Median drei

Jahren zu sehen. Während dieses Zeitraumes ist von einer sukzessiven Steigerung

der Belastbarkeit der betroffenen Extremität auszugehen. Durch die Kräftigung der

muskulären Führung, die Konditionierung des Weichteilmantels, die Organisation von

Ersatzknorpel, die Reduktion der synovialen Entzündungsaktivität usw. ist die kurz-

bis mittelfristige Wiedererlangung der Beweglichkeit gut erklärbar. Dies darf jedoch

nicht darüber hinwegtäuschen, dass nach längeren Nachbeobachtungszeiten (d.h.,

>5 Jahre) ein hohes Risiko für eine posttraumatische Arthrose des oberen

Sprunggelenkes besteht. In der Untersuchung von Marsh et al.60 boten 20 von 35

Gelenken (57%, 95% KI 39 bis 74%) konventionell-radiologisch zweitgradige

51

Arthrosen mit Osteophytenbildung und weitere sechs (17%, 95% KI 7 bis 34%)

drittgradige Arthrosen mit kompletter Aufhebung des Gelenkspaltes.

Auch aufgrund der Auflagen der Ethikkommission wurde in dieser Untersuchung auf

die Durchführung radiologischer Bildgebung verzichtet. Interessant ist jedoch, dass

die gemessene Seitendifferenz in Dorsalextension und Plantarflexion sehr viel

stärker mit dem spezifischen Funktionsinstrument SMFA-D als dem generischen SF-

36 oder der EQ-5D VAS korrelierte. In zukünftigen Studien könnte möglicherweise

auf klassische Surrogate wie Bewegungsumfänge und vielleicht auch auf spezifische

Instrumente zugunsten der letztgenannten Werkzeuge verzichtet werden. Dies

entspricht auch Empfehlungen auf der Basis von Daten aus einer großen

kanadischen Studie zur intramedullären Stabilisierung von

Unterschenkelschaftbrüchen.110

Für die gesetzliche Krankenversicherung, die gesetzliche Unfallversicherung,

insbesondere aber für alle in der klinischen Forschung engagierten

wissenschaftlichen und berufspolitischen Organisationen sind die hier erhobenen

Daten bedeutsam. Mit den derzeit verfügbaren Möglichkeiten der operativen

Rekonstruktion und Wiederherstellung der Gelenkkongruenz können keine

wesentlichen Verbesserungen in den mittel- und langfristigen

Ausheilungsergebnissen erzielt werden. Der derzeit limitierende Faktor ist und bleibt

die Zerstörung der knorpeligen Gelenkflächen. Zukünftige innovative Therapieregime

müssen daher zusätzlich zur makroskopisch-anatomischen Rekonstruktion des

oberen Sprunggelenkes die Regeneration des Gelenkknorpels fördern bzw. die

entzündlich vermittelte Zerstörung des artikulären Binnenraumes verhindern, um das

Risiko für einen vorauseilenden Verschleiß und eine degenerative oder

therapeutische Einsteifung des Gelenkes zu verringern. Alternativ ist nach

knöcherner Ausheilung auch an den endoprothetischen Ersatz des oberen

Sprunggelenkes zu denken, der gemäß einer Meta-Analyse trotz gegenläufiger

klinischer Meinung auch im posttraumatischen Setting zu einer deutlichen

Verbesserung funktioneller Scores führen kann.111 Die genannte Arbeit beruhte

jedoch auf unkontrollierten Fallserien (Level IV Evidenz) und ist daher lediglich

explorativ zu werten. Unverändert existieren keine belastbaren head-to-head-

Vergleiche aus Kohorten- bzw. randomisierten Studien, welche den Gelenkersatz mit

einer Therapiealternative wie der Arthrodese vergleichen.

52

Aus der heutigen Perspektive bleibt die chirurgische, anatomische Rekonstruktion

der Extremitätenlänge und –achse sowie der Gelenkkongruenz die conditio sine qua

non sowohl für eine Ersatzoperation als auch für potenzielle knorpelregenerative

Therapien. Die intra-artikuläre Applikation von Hyaluronsäure-Derivaten scheint auch

bei der symptomatischen Arthrose des oberen Sprunggelenkes wirksam zu sein,

kann aber lediglich eine Brückentherapie darstellen.112

Zu unterstreichen ist, dass die bisherigen Ansätze des Knorpelzellersatzes (z.B.

Mikrofrakturierung, osteochondrale Zylinder, autologe Chondrozytentransplantation)

einer sehr mechanistischen Denkweise folgen, führend auf lokalisierte,

posttraumatische Stanzdefekte ausgerichtet sind und in erster Linie am Kniegelenk

zur Anwendung kommen.

Frakturen des Pilon tibiale sind häufig mit multifokalen Schäden des tibialen und

talaren Gelenkknorpels assoziiert, deren buntes Muster von Kontusionen (und dem

möglichen sekundären, Apoptose-vermittelten Untergang von Knorpelzellen) bis zu

tiefen osteochondralen Substanzverlusten reicht.

Zukünftige Entwicklungen werden sich sorgfältiger Wiederherstellung der Gelenk-

Kinematik auf Tissue-Engineering und regenerative Ansätze auf der Basis

mesenchymaler Stammzellen konzentrieren. Diese Interventionen sind noch

experimentell, eng mit der Grundlagenforschung verknüpft und werden

voraussichtlich zunächst bei den am häufigsten von primären, rheumatischen und

posttraumatischen Verschleißleiden betroffenen großen Gelenken, d.h. Hüft- und

Kniegelenk, Anwendung finden. Erste klinische Ergebnisse aus einer Kohortenstudie

mit jeweils 36 Patienten, bei denen tiefe Grad 3 / 4 Knorpeldefekte im Kniegelenk

mittels autologer Chondrozyten oder aus dem Knochenmark gewonnener

Stammzellen geschlossen wurden, zeigten vergleichbare Resultate zwischen beiden

Gruppen.113 In beiden Gruppen lagen in 7 / 36 (19%) der Fälle multiple, in 19 (53%)

bzw. 14 (39%) post-traumatische Läsionen vor. Im Zweijahres-Follow-up ließen sich

(bei allerdings erheblicher Streuung der Ergebnisse) keine Unterschiede im SF-36

PCS-, IKDC-, Lysholm- oder Tegner-Score nachweisen.

Bei der Übertragung der verfügbaren und zukünftig zu erwartenden klinischen

Ergebnisse auf das obere Sprunggelenk müssen Implantationstechnik,

53

Kraftübertragung und andere gelenkspezifische Variablen berücksichtigt werden.

Zumindest auf zellulärer Ebene scheinen sich hyaline Knorpelzellen des Knie- und

oberen Sprunggelenkes hingegen nicht zu unterscheiden.114

In einer „proof of the concept“ Fallserie wurden 48 junge Patienten (mittleres Alter 29

± 10 Jahre) mit unifokalen, posttraumatischen Knorpeldefekten des Talus mittels

arthroskopisch-assistierter Transplantation aus dem Knochenmark gewonnener

mesenchymaler Stammzellen behandelt.115 Die Gelenkfunktion, gemessen mit dem

AOFAS-Score, verbesserte sich deutlich zwischen prä-operativem Status und

Zweijahres-Nachuntersuchung (AOFAS-Mittelwert 64,4 versus 91,4,

Mittelwertdifferenz 27,0, 95% KI 22,3 bis 31,7).

Vision und vielleicht optimaler Ansatz zur definitiven Therapie intraartikulärer

Frakturen der distalen Tibia wäre die primäre Kombination der offenen

Rekonstruktion und Stabilisierung mit einem Knorpel-regenerativen Verfahren in

einer operativen Sitzung. Die individuellen Bestandteile eines derart komplexen

Therapieansatzes sind, in unterschiedlichen Stadien der klinischen Einsatzfähigkeit

und Zulassung, durchaus vorhanden. Ihre Evaluation nach den Prinzipien der

Gesundheitstechnologiebewertung wird sich jedoch aufgrund multipler Interaktionen

weitaus schwieriger erweisen als die Bewertung der Einzelkomponenten. Tatsächlich

wird hier allein aufgrund der verhältnismäßig geringen Inzidenz der Verletzung (bei

höherer Prävalenz der Folgezustände und individuell erheblicher Belastung der

Budgets der gesetzlichen Unfall- bzw. Krankenversicherung) das Spannungsfeld

zwischen „comparative effectiveness research“ und individualisierter Medizin berührt.

Um letztere mit maximalem Gewinn für Verletzte (und damit auch die Kostenträger

und die Gesellschaft) umzusetzen, fehlen jedoch noch ausreichende Daten zu

Basisvariablen und klinischen Verläufen.

Große randomisierte Studien sind und bleiben im hier beobachteten Szenario

unrealistisch, so dass sich die Nutzenbewertung aller Behandlungen dieser schweren

Verletzung auch zukünftig auf kleinere RCTs, Kohortenstudien und Fallserien stützen

wird und muss.

Ein bundesweites Register könnte sinnvoll sein, da Frakturen der distalen Tibia mit

einer Inzidenz von 7,9 / 10000 zwar selten25, jedoch nicht rar sind und eine

flächendeckende Abbildung heterogener Behandlungsalgorithmen und –Outcomes

54

kaum anders zu erzielen ist. Die Neustrukturierung der Schwerverletztenversorgung

mit Etablierung von TraumaNetzwerkenD könnte hierfür eine gute Grundlage

schaffen.

Zusammenfassend stellen Pilon-tibiale-Frakturen eine hochinteressante Tracer-

Diagnose dar, um komplexe Vernetzungen zwischen biomechanischen,

pathologisch-anatomischen, klinischen und gesundheitspolitischen Variablen im

Zusammenspiel mit innovativen Therapiestrategien zu studieren.

6 Fazit und Ausblick

Die funktionelle Prognose von Frakturen des Pilon tibiale ist trotz der eindeutigen

Verbesserungen im chirurgischen Management und auch nach offener

Rekonstruktion weiterhin unbefriedigend. Die verfügbaren operativen Techniken und

die Hardware (hier v.a. perkutan eingebrachte, winkelstabile Implantate, aber auch

Ring- und Hybridfixateure) werden kaum noch zu einer messbaren Optimierung der

Behandlungsergebnisse beitragen. Innovative Therapieansätze müssen die

biologischen Schäden, welche durch die Zerstörung der Gelenkflächen im oberen

Sprunggelenk hervorgerufen werden, nicht nur symptomatisch sondern vielmehr

kausal minimieren. Zu denken ist hier insbesondere an knorpelregenerative,

Stammzell-basierte Verfahren. Die vorliegenden Daten liefern Referenzwerte für eine

spezifische Population im unfallchirurgischen Versorgungsalltag, die um

Informationen aus anderen deutschen Zentren ergänzt werden müssen und auch in

zukünftige Interventionsstudien einfließen sollten.

55

7 Zusammenfassung

Bei Pilon-tibiale Frakturen handelt es sich um intraartikuläre, hochenergetische

Stauchungsbrüche der distalen Tibiagelenkfläche. Sie stellen mit knapp 10% aller

Unterschenkelbrüche eine relativ seltene, aufgrund ihrer komplexen Morphologie

jedoch therapeutisch unverändert schwierige Entität dar. Vorrangiges

Behandlungsziel ist die Wiederherstellung der achsengerechten Stellung der distalen

Tibia unter Schonung des umgebenden traumatisierten Gewebes. International

akzeptiert ist ein zweizeitiges operatives Vorgehen mit initialer externer Fixation

(möglichst mit primärer Rekonstruktion und Stabilisierung der distalen Fibula) und

definitiver Rekonstruktion nach Weichteilkonditionierung.

Im Zuge der Patienten-orientierten Ergebnis- und Versorgungsforschung konnte in

den letzten Jahren eine bedeutsame Diskrepanz zwischen klinischen bzw.

radiologischen Surrogaten und der subjektiven Bewertung von Leistungsfähigkeit

und Lebensqualität nachgewiesen werden. Über die Funktion und

gesundheitsbezogene Lebensqualität nach Pilon-tibiale-Frakturen existieren in der

Bundesrepublik Deutschland derzeit keine verlässlichen Daten. Mit Hilfe dieser

Fallserie sollte diese Informationslücke geschlossen werden.

Nach Einholung eines Ethikvotums wurden 54 zwischen 2004 und 2008 wegen einer

AO/OTA 43 B3 bis C3 Fraktur im Unfallkrankenhaus Berlin operativ versorgte

Patienten zu einer Nachuntersuchung eingeladen. Hiervon konnten 21 (18 Männer, 3

Frauen, mittleres Alter zum Unfallzeitpunkt 49,7 [SD 10,7] Jahre) in die Studie

eingeschlossen werden.

Das mediane Intervall zwischen Verletzung und Nachuntersuchung betrug 36

(Interquartilspanne 24-46) Monate. Für die physischen und mentalen Summenskalen

des Short-Form 36 ergaben sich mittlere Werte von 34 (95% Konfidenzintervall [KI]

29-39) und 46 (95% KI 40-52) Punkte. Der durchschnittliche EuroQol-5D (EQ5D)

VAS-Wert betrug 66 (95% KI 55-76) Punkte, der EQ5D Utility-Score 0,75 (95% KI

0,65-0,86). Trends zugunsten besserer funktioneller Ergebnisse wurden in der

Subgruppe der Patienten mit intraoperativer 3D-Röntgen-Darstellung gefunden.

56

Trotz sofortiger Reposition, externer Stabilisierung und definitiver interner

Osteosynthese nach Abschwellung der umgebenden Weichteile sind Pilon-tibiale-

Frakturen mit unbefriedigenden funktionellen Langzeitergebnissen verknüpft.

Knorpel-regenerative Strategien sind erforderlich, um die schwerwiegenden

Konsequenzen von intraartikulären Frakturen des körperfernen Unterschenkels zu

minimieren.

57

8 Literaturverzeichnis

(1) Procter P, Paul JP. Ankle joint biomechanics. J Biomech 1982;15(9):627-634.

(2) Calhoun JH, Li F, Ledbetter BR, Viegas SF. A comprehensive study of pressure distribution in the ankle joint with inversion and eversion. Foot Ankle Int 1994;15(3):125-133.

(3) Lambert KL. The weight-bearing function of the fibula. A strain gauge study. J Bone Joint Surg Am 1971;53(3):507-513.

(4) Hahn MP, Thies JW. Pilon-tibiale-Frakturen. Chirurg 2004;75(2):211-230.

(5) Marsh JL, Saltzman CL. Ankle Fractures. In: Buchholz RW, Heckman JD, editors. Rockwood and Green's Fractures in Adults.Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001.

(6) Kilian O, Bundner MS, Horas U, Heiss C, Schnettler R. [Long-term results in the surgical treatment of pilon tibial fractures. A retrospective study]. Chirurg 2002;73(1):65-72.

(7) Borrelli J, Jr., Prickett W, Song E, Becker D, Ricci W. Extraosseous blood supply of the tibia and the effects of different plating techniques: a human cadaveric study. J Orthop Trauma 2002;16(10):691-695.

(8) Trueta J. Blood supply and the rate of healing of tibial fractures. Clin Orthop Relat Res 1974;(105):11-26.

(9) Macnab I, De Haas WG. The role of periosteal blood supply in the healing of fractures of the tibia. Clin Orthop Relat Res 1974;(105):27-33.

(10) LeBus GF, Collinge C. Vascular abnormalities as assessed with CT angiography in high-energy tibial plafond fractures. J Orthop Trauma 2008;22(1):16-22.

(11) Tolhurst DE, Haeseker B, Zeeman RJ. The development of the fasciocutaneous flap and its clinical applications. Plast Reconstr Surg 1983;71(5):597-606.

(12) Piper KJ, Won HY, Ellis AM. Hybrid external fixation in complex tibial plateau and plafond fractures: an Australian audit of outcomes. Injury 2005;36(1):178-184.

(13) Mast JW, Spiegel PG, Pappas JN. Fractures of the tibial pilon. Clin Orthop Relat Res 1988;(230):68-82.

(14) Barbieri R, Schenk R, Koval K, Aurori K, Aurori B. Hybrid external fixation in the treatment of tibial plafond fractures. Clin Orthop Relat Res 1996;(332):16-22.

58

(15) Ruedi T, Allgower M. [Late results after operative treatment of fractures of the distal tibia (pilon tibial fractures) (author's transl)]. Unfallheilkunde 1978;81(4):319-323.

(16) Destot E. Traumatismes du pied et rayons X: malleoles, astragale, calcanéum, avant-pied. Paris: Masson; 1937.

(17) Ristiniemi J. External fixation of tibial pilon fractures and fracture healing. Acta Orthop Suppl 2007;78(326):3, 5-3,34.

(18) Sands A, Grujic L, Byck DC, Agel J, Benirschke S, Swiontkowski MF. Clinical and functional outcomes of internal fixation of displaced pilon fractures. Clin Orthop Relat Res 1998;(347):131-137.

(19) Bartlett CS, D'Amato, M.J., Weiner LS. Tibial Shaft Fractures. In: Browner BD, Levine AM, Jupiter JB, Trafton PG, KrettekC., editors. Skeletal Trauma.Philadelphia: Saunders; 1998.

(20) Böhler L. Die Technik der Knochenbruchbehandlung. Maudrich; 1957.

(21) Bone LB. Fractures of the tibial plafond. The pilon fracture. Orthop Clin North Am 1987;18(1):95-104.

(22) Harris AM, Patterson BM, Sontich JK, Vallier HA. Results and outcomes after operative treatment of high-energy tibial plafond fractures. Foot Ankle Int 2006;27(4):256-265.

(23) LAUGE-HANSEN N. Fractures of the ankle. V. Pronation-dorsiflexion fracture. AMA Arch Surg 1953;67(6):813-820.

(24) Ristiniemi J. External fixation of tibial pilon fractures and fracture healing. Acta Orthop Suppl 2007;78(326):3, 5-3,34.

(25) Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury 2006;37(8):691-697.

(26) Helfet DL, Koval K, Pappas J, Sanders RW, DiPasquale T. Intraarticular "pilon" fracture of the tibia. Clin Orthop Relat Res 1994;(298):221-228.

(27) Kellam JF, Waddell JP. Fractures of the distal tibial metaphysis with intra-articular extension--the distal tibial explosion fracture. J Trauma 1979;19(8):593-601.

(28) Carr JB. The Pilon Fracture. In: Adelaar RS, editor. Complex Foot and Ankle Trauma.Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999.

(29) Borrelli J, Jr., Ellis E. Pilon fractures: assessment and treatment. Orthop Clin North Am 2002;33(1):231-45, x.

(30) Teeny SM, Wiss DA. Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Variables contributing to poor results and complications. Clin Orthop Relat Res 1993;(292):108-117.

59

(31) Wyrsch B, McFerran MA, McAndrew M et al. Operative treatment of fractures of the tibial plafond. A randomized, prospective study. J Bone Joint Surg Am 1996;78(11):1646-1657.

(32) Germann CA, Perron AD, Sweeney TW, Miller MD, Brady WJ. Orthopedic pitfalls in the ED: tibial plafond fractures. Am J Emerg Med 2005;23(3):357-362.

(33) Tarkin IS, Clare MP, Marcantonio A, Pape HC. An update on the management of high-energy pilon fractures. Injury 2008;39(2):142-154.

(34) Thordarson DB. Complications after treatment of tibial pilon fractures: prevention and management strategies. J Am Acad Orthop Surg 2000;8(4):253-265.

(35) Ruedi T, Matter P, Allgower M. [Intra-articular fractures of the distal tibial end]. Helv Chir Acta 1968;35(5):556-582.

(36) Chen SH, Wu PH, Lee YS. Long-term results of pilon fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2007;127(1):55-60.

(37) Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976;58(4):453-458.

(38) Tornetta P, III, Gorup J. Axial computed tomography of pilon fractures. Clin Orthop Relat Res 1996;(323):273-276.

(39) Topliss CJ, Jackson M, Atkins RM. Anatomy of pilon fractures of the distal tibia. J Bone Joint Surg Br 2005;87(5):692-697.

(40) Endres T, Grass R, Biewener A, Barthel S, Zwipp H. [Advantages of minimally-invasive reposition, retention, and Ilizarov-(hybrid)fixation for pilon-tibial-fractures fractures with particular emphasis on C2/C3 fractures]. Unfallchirurg 2004;107(4):273-284.

(41) McFerran MA, Smith SW, Boulas HJ, Schwartz HS. Complications encountered in the treatment of pilon fractures. J Orthop Trauma 1992;6(2):195-200.

(42) Hiatt MD, Fleischmann D, Hellinger JC, Rubin GD. Angiographic imaging of the lower extremities with multidetector CT. Radiol Clin North Am 2005;43(6):1119-27, ix.

(43) Pugh KJ, Wolinsky PR, McAndrew MP, Johnson KD. Tibial pilon fractures: a comparison of treatment methods. J Trauma 1999;47(5):937-941.

(44) Blauth M, Bastian L, Krettek C, Knop C, Evans S. Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques. J Orthop Trauma 2001;15(3):153-160.

(45) Tscherne H, Oestern HJ. [A new classification of soft-tissue damage in open and closed fractures (author's transl)]. Unfallheilkunde 1982;85(3):111-115.

60

(46) Anglen JO. Early outcome of hybrid external fixation for fracture of the distal tibia. J Orthop Trauma 1999;13(2):92-97.

(47) Bonar SK, Marsh JL. Tibial Plafond Fractures: Changing Principles of Treatment. J Am Acad Orthop Surg 1994;2(6):297-305.

(48) Patterson MJ, Cole JD. Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures. J Orthop Trauma 1999;13(2):85-91.

(49) Rommens PM, Claes P, De BP, Stappaerts KH, Broos PL. [Therapeutic procedure and long-term results in tibial pilon fracture in relation to primary soft tissue damage]. Unfallchirurg 1994;97(1):39-46.

(50) Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, Herscovici D, Jr. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. J Orthop Trauma 1999;13(2):78-84.

(51) Watson JT, Moed BR, Karges DE, Cramer KE. Pilon fractures. Treatment protocol based on severity of soft tissue injury. Clin Orthop Relat Res 2000;(375):78-90.

(52) Helfet DL, Shonnard PY, Levine D, Borrelli J, Jr. Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia. Injury 1997;28 Suppl 1:A42-A47.

(53) Peinemann F, McGauran N, Sauerland S, Lange S. Disagreement in primary study selection between systematic reviews on negative pressure wound therapy. BMC Med Res Methodol 2008;8:41.

(54) Gregor S, Maegele M, Sauerland S, Krahn JF, Peinemann F, Lange S. Negative pressure wound therapy: a vacuum of evidence? Arch Surg 2008;143(2):189-196.

(55) Ganzoni N, Jirecek V. [Muscle-flap plasty in fractures of the tibial pilon]. Helv Chir Acta 1989;56(1-2):255-258.

(56) Bourne RB, Rorabeck CH, Macnab J. Intra-articular fractures of the distal tibia: the pilon fracture. J Trauma 1983;23(7):591-596.

(57) Saleh M, Shanahan MD, Fern ED. Intra-articular fractures of the distal tibia: surgical management by limited internal fixation and articulated distraction. Injury 1993;24(1):37-40.

(58) Bone L, Stegemann P, McNamara K, Seibel R. External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures. Clin Orthop Relat Res 1993;(292):101-107.

(59) Borner M. [Classification, treatment and results of fractures of the tibial pilon]. Unfallchirurgie 1982;8(4):230-235.

(60) Marsh JL, Weigel DP, Dirschl DR. Tibial plafond fractures. How do these ankles function over time? J Bone Joint Surg Am 2003;85-A(2):287-295.

61

(61) Salter RB, Simmonds DF, Malcolm BW, Rumble EJ, MacMichael D, Clements ND. The biological effect of continuous passive motion on the healing of full-thickness defects in articular cartilage. An experimental investigation in the rabbit. J Bone Joint Surg Am 1980;62(8):1232-1251.

(62) Bacon S, Smith WR, Morgan SJ et al. A retrospective analysis of comminuted intra-articular fractures of the tibial plafond: Open reduction and internal fixation versus external Ilizarov fixation. Injury 2008;39(2):196-202.

(63) Conroy J, Agarwal M, Giannoudis PV, Matthews SJ. Early internal fixation and soft tissue cover of severe open tibial pilon fractures. Int Orthop 2003;27(6):343-347.

(64) Ovadia DN, Beals RK. Fractures of the tibial plafond. J Bone Joint Surg Am 1986;68(4):543-551.

(65) Resch H, Pechlaner S, Benedetto KP. [Long-term results after conservative and surgical treatment of fractures of the distal end of the tibia]. Aktuelle Traumatol 1986;16(3):117-123.

(66) Hontzsch D, Karnatz N, Jansen T. [One- or two-step management (with external fixator) of severe pilon-tibial fractures]. Aktuelle Traumatol 1990;20(4):199-204.

(67) Collinge C, Kuper M, Larson K, Protzman R. Minimally invasive plating of high-energy metaphyseal distal tibia fractures. J Orthop Trauma 2007;21(6):355-361.

(68) Howard JL, Agel J, Barei DP, Benirschke SK, Nork SE. A prospective study evaluating incision placement and wound healing for tibial plafond fractures. J Orthop Trauma 2008;22(5):299-305.

(69) Babis GC, Vayanos ED, Papaioannou N, Pantazopoulos T. Results of surgical treatment of tibial plafond fractures. Clin Orthop Relat Res 1997;(341):99-105.

(70) Burwell HN, Charnley AD. The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement. J Bone Joint Surg Br 1965;47(4):634-660.

(71) Pollak AN, McCarthy ML, Bess RS, Agel J, Swiontkowski MF. Outcomes after treatment of high-energy tibial plafond fractures. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A(10):1893-1900.

(72) Ruedi T. Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint: results 9 years after open reduction and internal fixation. Injury 1973;5(2):130-134.

(73) Tornetta P, III, Weiner L, Bergman M et al. Pilon fractures: treatment with combined internal and external fixation. J Orthop Trauma 1993;7(6):489-496.

(74) Etter C, Ganz R. Long-term results of tibial plafond fractures treated with open reduction and internal fixation. Arch Orthop Trauma Surg 1991;110(6):277-283.

62

(75) Müller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J, Heim U. The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. New York: Springer; 1994.

(76) Swiontkowski MF, Engelberg R, Martin DP, Agel J. Short musculoskeletal function assessment questionnaire: validity, reliability, and responsiveness. J Bone Joint Surg Am 1999;81(9):1245-1260.

(77) Bullinger M, Alonso J, Apolone G et al. Translating health status questionnaires and evaluating their quality: the IQOLA Project approach. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol 1998;51(11):913-923.

(78) Gandek B, Ware JE, Jr., Aaronson NK et al. Tests of data quality, scaling assumptions, and reliability of the SF-36 in eleven countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol 1998;51(11):1149-1158.

(79) Gandek B, Sinclair SJ, Kosinski M, Ware JE, Jr. Psychometric evaluation of the SF-36 health survey in Medicare managed care. Health Care Financ Rev 2004;25(4):5-25.

(80) Kosinski M, Keller SD, Ware JE, Jr., Hatoum HT, Kong SX. The SF-36 Health Survey as a generic outcome measure in clinical trials of patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis: relative validity of scales in relation to clinical measures of arthritis severity. Med Care 1999;37(5 Suppl):MS23-MS39.

(81) Kosinski M, Keller SD, Hatoum HT, Kong SX, Ware JE, Jr. The SF-36 Health Survey as a generic outcome measure in clinical trials of patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis: tests of data quality, scaling assumptions and score reliability. Med Care 1999;37(5 Suppl):MS10-MS22.

(82) McHorney CA, Ware JE, Jr., Raczek AE. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs. Med Care 1993;31(3):247-263.

(83) McHorney CA, Ware JE, Jr., Lu JF, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36): III. Tests of data quality, scaling assumptions, and reliability across diverse patient groups. Med Care 1994;32(1):40-66.

(84) Ware JE, Jr., Kosinski M, Bayliss MS, McHorney CA, Rogers WH, Raczek A. Comparison of methods for the scoring and statistical analysis of SF-36 health profile and summary measures: summary of results from the Medical Outcomes Study. Med Care 1995;33(4 Suppl):AS264-AS279.

(85) Ware JE, Jr., Gandek B. Methods for testing data quality, scaling assumptions, and reliability: the IQOLA Project approach. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol 1998;51(11):945-952.

(86) Ware JE, Jr., Gandek B. Overview of the SF-36 Health Survey and the International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project. J Clin Epidemiol 1998;51(11):903-912.

63

(87) Ware JE, Jr., Kosinski M, Gandek B et al. The factor structure of the SF-36 Health Survey in 10 countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol 1998;51(11):1159-1165.

(88) Ware JE, Jr., Gandek B, Kosinski M et al. The equivalence of SF-36 summary health scores estimated using standard and country-specific algorithms in 10 countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol 1998;51(11):1167-1170.

(89) Ware JE, Jr. SF-36 health survey update. Spine (Phila Pa 1976 ) 2000;25(24):3130-3139.

(90) Ellert U, Bellach BM. Der SF-36 im Bundesgesundheitssurvey- Beschreibung einer Normstichprobe. Gesundheitswesen 1999;61 Spec No:S184-S190.

(91) Heim U, Naser M. [Operative treatment of distal tibial fractures. Technique of osteosynthesis and results in 128 patients (author's transl)]. Arch Orthop Unfallchir 1976;86(3):341-356.

(92) Marsh JL, Muehling V, Dirschl D, Hurwitz S, Brown TD, Nepola J. Tibial plafond fractures treated by articulated external fixation: a randomized trial of postoperative motion versus nonmotion. J Orthop Trauma 2006;20(8):536-541.

(93) Marsh JL, McKinley T, Dirschl D et al. The sequential recovery of health status after tibial plafond fractures. J Orthop Trauma 2010;24(8):499-504.

(94) Boraiah S, Kemp TJ, Erwteman A, Lucas PA, Asprinio DE. Outcome following open reduction and internal fixation of open pilon fractures. J Bone Joint Surg Am 2010;92(2):346-352.

(95) Williams TM, Nepola JV, DeCoster TA, Hurwitz SR, Dirschl DR, Marsh JL. Factors affecting outcome in tibial plafond fractures. Clin Orthop Relat Res 2004;(423):93-98.

(96) White TO, Guy P, Cooke CJ et al. The results of early primary open reduction and internal fixation for treatment of OTA 43.C-type tibial pilon fractures: a cohort study. J Orthop Trauma 2010;24(12):757-763.

(97) Bouillon B, Rixen D, Maegele M, Steinhausen E, Tjardes T, Paffrath T. Damage Control Orthopedics. Was ist der aktuelle Stand? Unfallchirurg 2009;112(10):860-869.

(98) Atesok K, Finkelstein J, Khoury A et al. The use of intraoperative three-dimensional imaging (ISO-C-3D) in fixation of intraarticular fractures. Injury 2007;38(10):1163-1169.

(99) Geerling J, Kendoff D, Citak M et al. Intraoperative 3D imaging in calcaneal fracture care-clinical implications and decision making. J Trauma 2009;66(3):768-773.

64

(100) Richter M, Zech S. Computer Assisted Surgery (CAS) guided arthrodesis of the foot and ankle: an analysis of accuracy in 100 cases. Foot Ankle Int 2008;29(12):1235-1242.

(101) Richter M, Zech S. Intraoperative 3-dimensional imaging in foot and ankle trauma-experience with a second-generation device (ARCADIS-3D). J Orthop Trauma 2009;23(3):213-220.

(102) Rubberdt A, Feil R, Stengel D et al. [The clinical use of the ISO-C(3D) imaging system in calcaneus fracture surgery]. Unfallchirurg 2006;109(2):112-118.

(103) Rubberdt A, Hofbauer VR, Herbort M, Lohrer L, Ochman S, Raschke MJ. [3D navigated osteosynthesis of calcaneal fractures : Open and minimally invasive techniques.]. Unfallchirurg 2009;112(1):15-22.

(104) Wang C, Li Y, Huang L, Wang M. Comparison of two-staged ORIF and limited internal fixation with external fixator for closed tibial plafond fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2010;130(10):1289-1297.

(105) Klinge K, Chamberlain DJ, Redden M, King L. Psychological adjustments made by postburn injury patients: an integrative literature review. J Adv Nurs 2009;65(11):2274-2292.

(106) Danhauer SC, Crawford SL, Farmer DF, Avis NE. A longitudinal investigation of coping strategies and quality of life among younger women with breast cancer. J Behav Med 2009;32(4):371-379.

(107) Gotay CC, Farley JH, Kawamoto CT, Mearig A. Adaptation and quality of life among long-term cervical cancer survivors in the military health care system. Mil Med 2008;173(10):1035-1041.

(108) Goeman DP, O'Hehir RE, Jenkins C, Scharf SL, Douglass JA. 'You have to learn to live with it': a qualitative and quantitative study of older people with asthma. Clin Respir J 2007;1(2):99-105.

(109) Tomberg T, Toomela A, Ennok M, Tikk A. Changes in coping strategies, social support, optimism and health-related quality of life following traumatic brain injury: a longitudinal study. Brain Inj 2007;21(5):479-488.

(110) Busse JW, Bhandari M, Guyatt GH et al. Use of both Short Musculoskeletal Function Assessment questionnaire and Short Form-36 among tibial-fracture patients was redundant. J Clin Epidemiol 2009;62(11):1210-1217.

(111) Stengel D, Neugebauer EA, Meenen NM. [Outcomes research: definitions, methods and challenges in trauma and orthopaedic surgery]. Unfallchirurg 2007;110(9):792-796.

(112) Migliore A, Giovannangeli F, Bizzi E et al. Viscosupplementation in the management of ankle osteoarthritis: a review. Arch Orthop Trauma Surg 2011;131(1):139-147.

65

(113) Nejadnik H, Hui JH, Feng Choong EP, Tai BC, Lee EH. Autologous bone marrow-derived mesenchymal stem cells versus autologous chondrocyte implantation: an observational cohort study. Am J Sports Med 2010;38(6):1110-1116.

(114) Candrian C, Bonacina E, Frueh JA et al. Intra-individual comparison of human ankle and knee chondrocytes in vitro: relevance for talar cartilage repair. Osteoarthritis Cartilage 2009;17(4):489-496.

(115) Giannini S, Buda R, Vannini F, Cavallo M, Grigolo B. One-step bone marrow-derived cell transplantation in talar osteochondral lesions. Clin Orthop Relat Res 2009;467(12):3307-3320.

66

9 Eidesstattliche Erklärung

Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbstständig verfasst und

keine anderen als die gegebenen Hilfsmittel benutzt habe.

Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät, keiner anderen

wissenschaftlichen Einrichtung vorgelegt worden.

Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und

dass eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktortitels nicht vorliegt.

Datum Unterschrift

67

10 Lebenslauf

Isabelle Knof geboren am 05.07.1983 in Berlin

Ärztliche Tätigkeit ______________________________________________ Seit 11/2009 Assistenzärztin für Innere Medizin, Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, Berlin

Studium ______________________________________________ 12/2008 Ärztliche Prüfung an der Charité - Universitätsmedizin Berlin 09/2004 Ärztliche Vorprüfung an der Charité - Universitätsmedizin Berlin 09/2002 Beginn des Studiums der Humanmedizin an der Charité - Universitätsmedizin Berlin

Praktisches Jahr 03/2008 – 07/2008 Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, Berlin Innere Medizin 12/2007 – 03/2008 Kantonspital Graubünden, Chur (Schweiz) Departement Chirurgie 08/2007 - 11/2007 Martin-Luther Krankenhaus, Berlin Anästhesie

Famulaturen 03/2007 - 04/2007 Thoraxklinik Heidelberg Innere Medizin 09/2006 -10/2006 Shriners Hospitals For Children, Honolulu, HI (USA) Kinderchirurgie / -orthopädie 04/2006 Kreiskrankenhaus Grünstadt Chirurgische Ambulanz Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie 08/2005 - 09/2005 Kreiskrankenhaus Grünstadt Chirurgie

68

Schulbildung ______________________________________________ 07/02 Allgemeine Hochschulreife Lily-Braun Gymnasium, Berlin 1995 - 2002 Lily-Braun Gymnasium, Berlin

1989 - 1995 Konkordia Grundschule, Berlin

69

11 Danksagung

Mein besonderer Dank gilt meinem Betreuer, Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Dirk Stengel,

für die Entwicklung des Dissertationsthemas und sein enormes persönliches

Engagement. Herzlichen Dank für die intensive Unterstützung bei der statistischen

Analyse und die professionelle graphische Ausarbeitung. Herrn Caspar Ottersbach

danke ich für die engagierte technische Betreuung und Gestaltung meiner Arbeit.

Vielen Dank an das Zentrum für Klinische Forschung des Unfallkrankenhauses Berlin

mit allen Mitarbeitern für die Förderung meiner Dissertation. Frau Kathleen Füssler

danke ich für ihre persönliche Beratung und abschließende Korrektur sowie für die

organisatorische Unterstützung.

Ein ganz herzliches Dankeschön an alle Studienteilnehmer, die trotz körperlicher

Einschränkungen geduldig und motiviert an den Nachuntersuchungen teilgenommen

haben. Den Mitarbeitern der Poliklinik des Unfallkrankenhauses danke ich für die

sehr nette Kooperation.

Für die weitreichende persönliche Unterstützung und viele konstruktive, motivierende

Gespräche danke ich im Besonderen meiner Familie und ausgewählten Freunden

und Kollegen.

70

Anhang 1: Individuelle Patientendaten

ID Jahr Geschl. Alter Unfall-hergang

AU AO / OTA

Seite offen Begleit-verletzungen

BMI Rauch. Diabetes mellitus

ASA Intervall, d

OP-Dauer,

min

IsoC 3D

Operative Verfahren

Freier Muskel-lappen

Revis. Komplik. FU ME

1 2006 m 45 Leiter-sturz

nein C3 l - keine 31 ja nein 1 8 235 nein Platten-osteo-

synthese Tibia und

Fibula

nein 0 keine 39 ja

2 2008 m 52 Klein-laster, Baum

nein C3 r - Hirnödem, Hirnkontusion, Rippenserien-frakturen rechts, Lungenkontusion rechts, dorsale Hüftluxation, Acetabulumfraktur rechts, Mesenterial-wurzeleinriss

26 nein ja 3 11 210 ja Platten-osteo-

synthese Tibia und

Fibula

nein 1 Wund-dehiszenz

5 nein

3 2008 m 50 Rodungsarbeiten, Fuß in Baum-fräse

ja C2 r II° traumatische Amputation Dig. III und V rechts, Frakturen der Mittelfußknochen

28 nein nein 2 28 120 nein Platten-osteo-

synthese Tibia und

Fibula

nein 0 keine 14 nein

4 2005 m 46 Leiter-sturz

nein C3 r II° keine 26 ja nein 2 20 250 nein Platten-osteo-

synthese Tibia und

Fibula

ja 10 Nekrose des Latissimus-dorsi-Lappens, Deckung mit Rectus abdominis

44 nein

5 2007 w 57 Treppen-sturz

ja C3 r I° laterale Tibiakopffraktur rechts

22 nein ja 2 12 80 ja Platten-osteo-

synthese Tibia und

Fibula

nein 0 keine 30 nein

71

6 2005 w 64 Treppen-sturz

nein C3 r - keine 33 nein nein 2 13 100 nein Platten-osteo-

synthese Tibia und

Fibula

nein 0 keine 46 ja

7 2004 m 45 Sturz vom Gerüst

ja C3 l - Calcaneusfraktur rechts

26 nein ja 2 9 130 nein Platten-osteo-

synthese Tibia und

Fibula

nein 0 keine 57 ja

8 2006 m 36 Fahrbahn-markierer von Auto ange-fahren

ja C2 l II° Tibiaschaftfraktur links, Calcaneusfraktur links

21 ja nein 2 0 115 nein Platten-osteo-

synthese Tibia und

Fibula

nein 0 Infekt-pseudarthrose, Nagel-Arthrodese

36 ja

9 2008 w 69 Treppen-sturz

ja C1 l - keine 33 nein nein 2 14 205 nein Platten-osteo-

synthese Fibula

nein 0 keine 8 ja

10 2006 m 46 Pkw, Baum

nein B3 l - Femurschaftfraktur links, bikondyläre Tibiakopffraktur links

25 nein nein 1 20 85 nein Schrauben-osteo-

synthese Tibia

nein 2 Kompart-ment-syndrom, Peroneus-Schädigung

45 nein

11 2007 m 40 Motorrad-sturz

nein C3 r - keine 24 nein nein 1 12 80 ja Platten-osteo-

synthese Tibia und

Fibula

nein 0 keine 28 ja

12 2007 m 60 Umknick-trauma

nein C1 l - keine 28 nein nein 3 8 70 ja Schrauben-osteo-

synthese Tibia

nein 0 keine 28 nein

13 2003 m 48 Leiter-sturz

ja C3 r - keine 31 ja nein 1 15 135 ja Platten-osteo-

synthese Tibia und

Fibula

nein 0 keine 66 ja

72

14 2008 m 41 Leiter-sturz

nein C2 r - keine 26 ja nein 2 9 nein Platten-osteo-

synthese Tibia und

Fibula

nein 9 Multiple Abszesse bei HBV / HCV Infektion, iv Drogen-konsum

6 nein

15 2006 m 55 Sturz von einer Hebe-bühne

nein C3 l I° Unterkieferfraktur 34 nein ja 2 1 115 nein Nagel-arthrodese

nein 5 Kompartmensyndrom

30 nein

16 2005 m 40 Pferde-sturz

ja C3 r II° Supratentorielles Hirnödem, SAB, Schädeldach-fraktur

25 nein nein 1 0 125 nein Ausbe-handlung im

primären Fixateur

ja 4 Pilzinfektion 47 nein

17 2003 m 39 Pkw, Baum

nein C2 r II° Rippenserien-frakturen rechts, Lungenkontusion bds., Contusio cordis, transforaminale Os-sacrum-Fraktur links, II° offene Oberschenkel-fraktur rechts, bimalleoläre OSG-Fraktur links

28 nein nein 27 115 nein Hybrid-fixateur

nein 7 keine 69 ja

18 2007 m 36 Umknick-trauma

ja C3 r - keine 36 ja nein 2 15 165 nein Platten-osteo-

synthese Tibia und

Fibula

ja 10 Osteitis, Latissimus-dorsi-Lappen, Nagel-Arthrodese

24 nein

73

19 2006 m 53 Pkw, Baum

nein B3 r - Zwerchfellruptur, Milzruptur, Leberruptur, Rippenserien-frakturen, Oberarmfraktur rechts, Unterarmfraktur links, Femurschaftfraktur links, Unterschenkel-schaftfraktur rechts, Acetabulumfraktur, Colonperforation

31 ja ja 2 55 180 nein Platten-osteo-

synthese Tibia und

Fibula

ja 6 Osteitis, NagelkeineArthrodese

39 nein

20 2004 m 74 Leiter-sturz

nein C3 l - keine 31 nein nein 14 160 nein Platten-osteo-

synthese Tibia

nein 0 keine 63 nein

21 2008 m 43 Motorradsturz

nein C2 r - keine 25 nein nein 12 165 ja Platten-osteo-

synthese Tibia und

Fibula

nein 0 keine 15 nein