Ministerium für Klimaschutz, Umwelt, Landwirtschaft, Natur- und Verbral)cherschutz des Landes Nordrhein-Westfalen Der Minister

Ministerium für Klimaschutz, Umwelt, Landwirtschaft, Natur- und Verbraucherschutz NRW - 40190 Düsseldorf

Landtagspräsidentin , Nordrhein-Westfalen Frau Carina Gödecke MdL Platz des Landtages 1 40221 Düsseldorf

Gutachten zum Legionellenausbruch in Warstein 2013 - (Vorlagen16/11 05, 16/1665 und 16/2575)

Sehr geehrte Frau Landtagspräsidentin, i'"s, G,. ........ hiermit übersende ich Ihnen einen Bericht zu einem Gutachten und

zwei Berichten, die sich mit der Aufarbeitung des Geschehens im

Rahmen des Legionellenausbruches in Warstein 20.13 befassen:

- Ausbruchmanagement des Legionellenausbruches in Warstein 2013

Charakterisierung, Lehren und Konsequenzen aus hygienische­

medizinischer Sicht - Bericht von Prof. Exner, Institut für Hygiene und

Öffentliche Gesundheit der Universität Bonn,

- Prozessgutachten über das Krisenmanagement während desLegio~

nellenausbruches in Warstein 2013 -. Prof. Kuhlmey, Hochschule für

Wirtschaft und Recht, Berlin,

- Bericht der Expertenkommission Legionellen.

Johannes Remmel

26,08.2015

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Darüber hinaus möchte ich sie über den derzeitgen Stand zum Legio­

neIlenausbruch in Jülich 2014 informieren.

Hiermit bitte ich um Weiterleitung an die Mitglieder des Landtages.

Die Gutachten sind i,m Internet unter www.umwelt.nrw.de abrufbar. ,

Mit freündlichen Grüßen

anneSRem~

Bericht Gutachten zum Legionellenausbruch in Warstein 2013

Im Jahr 2013 ereignete sich in Warstein eine der größten Le~onellen­ma"ssenerkankung in Europa. Hierzu habe ich mit den Berichten vom 10.09.2013 - Legionellen Infektionen in Warstein - Vorlage16/11 05 und vom 17.02.2014 ..; Aktueller Sachstand Legionellen - Vorlage 16/1665 informiert

In der Folge wurden zur Aufarbeitung der Ereignisse zwei Gutachten vom Kreis Soest in Auftrag gegeben, die je zur Hälfte vom Umweltmi­nisterium mitfinanziert wurden. Zudem wurde vom Umweltministerium eine externe Expertenkommission Legionellen eingesetzt. Das Ergeb­nis der Arbeit der Expertenkommission liegt nun vor.

Bei dem ersten Gutachten über das Ausbruchmanagement von Prof. . Exner liegt der Fokus auf fachlichen und medizinischen Fragestellun­gen, währen;d das zweite Gutachten von Prof. Kuhlmey die Abläufe im Verwaltungshandeln und die Kommunikation nach außen in den Mittel­punkt stellt.

Das dritte Gutachten ist der Bericht der Expertenkommission LegioneI­len. Oie Kommission hatte die· Aufgabe zahlreiche Fragestellungen aufgrund der für die Fachwelt neuen Relevanz von Legionellen in Ab­wässer erstmalig zu beantworten.

Zusammenfassend wird den Behörden ein gutes Krisenmanagement bestätigt. Die Landesregierung hat bereits Konsequenzen aus dem Fall Warstein gezogen. Maßnahmen wurden bereits umg~setzt und werden weiter entwickelt, um solche Fälle in Zukunft möglichst zu verhindern bzw. deren Ausmaß möglichst gering zu halten.

Die Berichte unq Gutachten stehen im Internet auf der Homepage des MKULNV unter https://www.umwelt.nrw.de zum Download bereit.

Die wesentlichen Empfehlungen der Gutachter werden im Folgenden unter der Ziffer I. bis 111. dargestellt. Unter Ziffer IV. wird beschrieben, wie die Erfahrungen aus Warstein bereits beim Legionellenausbruch in Jülich genutzt werden konnten. Die Maßnahmen der Landesregierung werden unter Ziffer V. zusammengefasst.

1.) Ausbruchmanagement des Leg.ionellenausbruches in Warstein 2013 - Charakterisierung, Lehren und Konsequenzen aus hygie­nische-medizinischer Sicht - Prof. Exner, Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit Universität Bonn

I m Rahmen eines systematischen Ausbruchmanagements wird es in internationalen Leitlinien für notwendig erachtet, nach Ende des Aus­bruchs eine kritische Bilanz durch das Ausbruchmanagementteam zu ziehen und verscniedene Fragen zur Effizienz, zur Zeitnähe des Aus­bruchmanagements und zu den Erfahrungen des Ausbruchmanage­ments für zukünftige Präventionsstrategien, zu beantworten.

Der Bericht von Herrn Prof. Exner ist eine solche rückblickende Analy­se des Ausbruchmanagements entsprechend den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO Kommission).

Der Kreis Soest hat den Bericht der Staatsanwaltschaft übergeben, nachdem diese ihn für die Ermittlungen aufgrund der 'aufgetretenen Todesfälle angefordert hatte.

Der Bericht von Herrn Professor Dr. Exner beinhaltet neben der Analy­se des Ausbruchmanagements in Warstein auch die Bewertung ver­schiedener anderer Ausbruchsszenarien und hat daher einen hohen Stellenwert für die fachlic.he Beurteilung der Lage in Warstein und von Legionellenausbrüchen im Allgemeinen.

Explizit geht es in diesem Bericht nicht um die Abklärung von Verant­wortlichkeiten; dies blieb ggfls. staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen vorbehalten.

Der Bericht wurde der Expertenkommission Legionellen, die im Auftrag des Umweltministeriums einberufen wurde, vorgelegt und darüber hin­aus von Herrn Prof. Exner mit unabhängigen Expertinnen und Experten hinsichtlich der Plausibilität abgestimmt.

Empfehlungen aus dem Gutachten von Prof. Exner

- Konsequenzen für eine Verbesserung der technischen Regelwerke und Forderung zur Einführung einer gesetzlichen Regulierung zur Überwachung und Erfassung (Meldepflicht) von Rückkühlwerken, Re­gelung der Desinfektion vön Rückkühlwerken, Empfehlung des ver­mehrten Einsatzes von oxidierenden Bioziden.

- Untersuchung und Risikobewertung von Kläranlagen mit legioneIlen­affinem Abwasser in unmittelbarer Nähe von Rückkühlwerken oder mit Entnahmen unterhalb von Einleitungsstellen von Kläranlagen.

- Eine Verbesserung der Diagnostik von Legionelleninfektionen in Krankenhäusern, Fortbildung für Ärztinnen und Arzte und Mitarbeite­rinnen und Mitarbeiter in Gesundheitsämtern und Schaffung eines Netzwerkes von Referenzinstitutionen für NRW.

11.) Prozessgutachten über das Krisenmanagement während des Legionellenausbruches in Warstein 2013 - Prof. Kuhlmey, Hoch­schule für Wirtschaft und Recht, Berlin

Mit dem Prozessgutachten sollte das gesamte Verwaltungshandeln in Zusammenhang mit der. Legionellen-Massenerkrankung von einer neutralen externen Stelle begutachtet werden.-

rm vorliegenden Prozessgutachten ging es allein um die Untersuchung der Prozessabläufe und eine Begutachtung der erweiterten Strukturen und Maßnahmen nach Auflösung des Stabes für außergewöhnliche Ereignisse (SAE). Es ging nicht um die medizinische Beurteilung der Krisensituation. Untersucht wurde auch die Kommunikation gegenüber der Bevölkerung, Medien und den beteiligten Behörden. .

Des Weiteren sollte eine Analyse und Bewertung der Ergebnisse der Prozessablaufuntersuchung mit Blick auf eine vorausschauende Steue­rung möglicher zukünftiger gleichartiger Prozesse bzw. Massenerkran­kungen vergleichbarer Art ggfls. unter Vorlage eines Maßnahmenplans entwickelt werden~

Beteiligte an den Prozessabläufen waren • die Stadt Warstein, • der Kreis Soest,

". Bezirksregierung Arnsberg, • Landesamt für Natur, Umwelt und Verbraucherschutz Nordrhein­

Westfalen, • Landeszentrum Gesundheit NRW, • Ministerium für Klimaschutz, Umwelt, Landwirtschaft, Natur- und

Verbraucherschutz und • Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des

Landes NRW.

Der zu untersuchende Zeitraum beginnt mit der Meldung der ersten Erkrankungsfälle durch das Krankenhaus Maria-Hilf-Warstein an das Gesundheitsamt des Kreises Soest am 16.08.2013. Er" umfasst die Ein­richtun~ des SAE und dessen Arbeit. Der zu untersuchende "Zeitraum berücksichtigt darüber" hinaus die über die Auflösung des SAE hinaus­gehenden behördlichen Arbeitsstrukturen und Prozessabläufe bis zum Ende des Jahres 2013.

Dem Gutachter wurdeo r?aten und Unterlagen für den o.g. Zeitraum zur Verfügung gestellt. Zur Ergänzung seiner Arbeit hat Prof. Kuhlmey den v. g. Bericht von Prof. Exner erhalten.

Zur Unterstützung des Auftrages wurde aus dem Beteiligtenkreis ein projektbegleitender Arbeitskreis eingerichtet. Vertreten waren dort Mi­nisterium für Inneres und Kommunales, Ministerium für Arbeit, Integra­tion und Soziales, Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter, die Bezirksregierung Arnsberg, der Kreis Soest und MKULNV.

Empfehlungen aus dem Prozessgutachten von Prof. Kuhlmey

Es werden folgende Empfehlungen ausgesprochen.

- Krisenkommunikation adressatengerechter und zielgruppenorientier­ter durchführen, Informationen gebündelt herausgeben.

- Erstellung von regelmäßigen Lageberichten mit einem definierten Verteilerkreis, Bereitstellung von zentralen Untersuchungsdaten.

- Reiseempfehlungen sollten nach Möglichkeit künftig nicht mehr aus­gesprochen werden.

- Präsenz von Verantwortungs- und Entscheidungsträgerinnen und . Entscheidungsträgern und Einrichtung eines Bürgerbüros.

- Entwicklung und Umsetzung eines Informations- und Meldesystems mit festen Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartnern auf allen Ebe­nen. Es wird außerdem empfohlen bei vergleichbaren Ereignissen in­nerhalb der Landesregierung ein federführendes Ministerium festzule­gen.

- Regelung für die Einbeziehung exteDner Fachberaterinnen und Fach­berater, Sdiaffung behördeninterner Fachkompetenzen durch Aus­und Fortbildung.

- Anpassung der Dienstanweisung für den örtlichen Krisenstab, Ziele für die Stabsarbeit, Intensivierung von Krisenmanagementausbildung und -übung.

- Einrichten eines Katasters mit Standorten von Rückkühlwerken.

111.) Bericht der Expertenkommission Legionellen

Zu den Aufgaben der Kommission gehörten im Wesentlichen die Erar­beitung von Empfehlungen für eine einheitliche Probenahme und Ana­lytik von Leg'ionellen in Kühl- und (Ab-)wässer im Umfeld von Klär­anlagen, die Bewertung von Legionellenbefunden in Gewässern und Abwasser und die Era.rbeitung von Empfehlungen zur Selbstüberwa-' chung für kommunale und industrielle Kläranlagen. Aufgrund der Er­eignisse in Jülich wurde der Auftrag der Kommission um das Thema Desinfektion von Verdunstungskühlanlagen und Naturz~gkühltürmen

erweitert.

Die Expertenkommission setzt sich wie folgt in alphabetischer Reihen­folge zusammen: - Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Exner (Institut für Hygiene und Öffentliche

Gesundheit, Universität Bonn) - Herr Prof Dr. med. Dr. rer. nat. Hartemann (Universität Nancy,

Frankreich; Vorsitzender) - Frau Prof. Dr. med. Herr (Bayerisches Landesamt für Gesundheit und

Lebensmittelsicherheit) - Herr Dr. med. Lück (Konsili~rlaboratorium für Legionellen

TU Dresden) - Herr PrQf. Dr.-Ing. Rosenwinkel (Leibniz Universität Hannover) - Frau Selke (Landesamt für Natur, Umwelt und Verbraucherschutz N~rdrhein-Westfalen, LANUV)

- Herr Dr. rer. nat. Strathmann (IWW Zentrum Wasser) - Frau Dr. rer. nat. Szew~yk (Umweltbundesamt).

Empfehlungen der Expertenkommission Legionellen

- Zur einheitlichen Probenahme und Analytik (Kühlwasser, Oberflä~

chenwasser, Abwasser).

- Bewertung von Legionellenbefunden in dem System - Ablauf Kläran­lage. - Oberflächengewässer -Wasserentnahme - Rückkühlwerke -Desinfektion.

- Definition von Risikoanlagen im Abwasserbereich und Empfehlung zur regelmäßigen Kontrolle durch Eigenüberwachung.

,- Umsetzung von Abwassermaßnahmen wie z. B. die Abdeckung von Abwasserbecken und Ersatz von Oberflächenbelüftern zur Vermeidung von Aerosolbildung.

- Reinigung und Desinfektion von Rückkühlwerken,

IV.) Legionellenausbruch 2014 in Jülich

Vom 13. August bis zum 10. Oktober 2014 erkrankten in Jülich 39 Menschen an einer Lungenentzündung durch Legionellen.lm Zusam­'menhang mit diesem Ausbruch kann rückblickend bei einem Todesfall ein Zusammenhang mit einer Legionelleninfektion nicht gänzlich aus­geschlossen werden. Die. Landesregierung hatte hierüber mit Vorlage 16/2575 berichtet.

. Die Erfahrungen aus., Warstein konnten bei diesem deutlich kleineren Ausbruch bereits genutzt werden, um die Kommunikation und Zusam­menarbeit zu optimieren.

S9 wurde die Information der beteiligen Behörden durch die Versen­dung von Tagesprotokollen erfolgreich praktiziert. Die Untersuchungs­ergebnisse wurden zentral vom Landesamt für Natur, Umwelt und Ver­braucherschutz NRW (LANUV) gesammelt und von 'dort aktue'lI an alle Beteiligten verteilt. Auch die Öffentlichkeit wurde umfassend informiert und es gab regelmäßig zwei mit den beteiligten Behörden abgestimmte Pressemitteilungen pro Woche, wenn neue Erkenntnisse vorlagen.

Als sehr hilfreich erwies sich bei der Quellensuche ein Kataster der Rückkühlwerke im 'Kreis Düren, das aufgrund der Ereignisse in War­stein auf Grundlage der freiwilligen Meldungen der Betreiber bereits vor dem Ausbruch angelegt worden war. Dieses wurde ergänzt durch Mel-

dungen aufgrund einer Meldeverordnung für das Stadtgebiet Jülich nach Bekanntwerden des Ausbruches.

Im Rahmen der Ursachensuche in Jülich wurden neben mehreren Rückkühlwerken auch die Kühltürme des Braunkohlekraftwerks Weis­weiler untersucht. Dabei wurden im Kühlturm des Block F erhöhte Kon-'zentrationen an Legionellen festgestellt und in der Folge umfangreiche Maßnahmen getroffen, die bis heute in Form einer regelmäßigen Bio­zidbehandlung und eines amtlichen Monitorings andauern.

Aufgrund der ersten Befunde in Weisweiler ~urde im Oktober 2014 eine Abfrage der vorliegenden Legionelle!1messwe,rte aus der freiwilli­gen Selbstüberwachung der Kraftwerksbetreiber in NRW durchgeführt und diese Ergebnisse durch amtliche Probenahmen ergänzt. Einzelhei­ten zu den Ergebnissen finden sich ebenfalls in Vorlage 16/2575.

D,a die derzeit in Erarbeitung befindliche Verordnung über Ver­dunstungskühlan-Iagen auch Regelungen für Naturzugkühltürme treffen soll, hat das Umweltministerium diese Erkef}ntnisse auch an das Bun­desumweltministerium weitergegeben.

v.) Maßnahmen der Landesregierung

Basierend auf den Empfehlungen und Erfahrungen aus Warstein hat die Landesregierung bereits viele Punkte umgesetzt und Maßnahmen

, ergriffen.

Die Landesregierung hat die Bundesregierung Ende 2013 mit einem Bunde~ratsantrag aufgefordert, kurzfristig die erforderlichen gesetzli­chen Regelungen für die Errichtung und den Betrieb von Verduns­tungskühlanlagen zu schaffen um das Risiko von Legionelloseausbrü- \ chen aufgrund von belasteten Verdunstungskühlanlagen zu senken. Der Bundesrat ist dieser Initiative im Februar 2014 gefolgt (BR Drs 795/13).

Derzeit wird eine entsprechende Verordnung auf Grundlage des Bun­des-Immissionsschutzgesetzes (BlmSchG) von der Bundesregierung erarbeitet, die nach derzeitigem Zeitplan des zuständigen Bundesum-

weltministeriums Mitte 2016 in Kraft treten soll. Sie wird Anforderungen an Verdunstungskühlanlagen und Naturzugkühltürme bezüglich War- , tung, Überwachung und Beprobung stellen und ein bundesweites Ka­taster von Verdunstungskühlanlagen einrichten;

Der bisher vorliegende Entwurf des Bundesumweltministeriums greift die technischen Empfehlungen der seit Anfang 2015 vorliegenden VDI­Richtlinie 2047 Blatt 2 "Sicherstellung des hygienegerechten Betriebs

, von Verdunstungskühlanlagen" auf.

Die weiteren Vorschläge zur Desinfektion von Prof. Exner zu Rück­kühlwerken und Risikobewertung von Kläranlagen wurden von der Ex­pertenkommission aufgegriffen und Empfehlungen erarbeitet. Hierzu ist eine Erlassregelung an die Umweltbehörden in Vorbereitung (siehe weiter unten).

-. Die Empfehlung von Prof. Kuhlmey zur Reisewarnung ist differenziert zu betrachten und muss in jedem Einzelfall geprüft werden. Hierbei ist der Schutz der menschlichen Gesundheit höher einzustufen als wirt­schaftliche' Nachteile.

Zur Präsenz von Verantwortungsträgerinnen und Verantwortungsträ­gern wurde der Besuch des Umweltministers positiv bewertet. Die Ein­richtung eines Bürgerbüros oder fester ~nsprechpartnerinnen und An­sprechpartnern für betroffene Bürgerinnen und Bürger in ähnlichen Fäl­len wird den Behörden empfohlen.

Zu den empfohlenen Informations- und Meldewegen setzt die Landes­regierung bereits jetzt schon vorhandene Strukturen auf den unter~

schiedlichen Ebenen zielorientiert ein. Sie prüft in jeden Einzelfall wie die vorhandenen Strukturen optimal genutzt werden können.

Sollte eine externe Beratung herangezogen werden, so sind vorab die Aufgaben und Verantwortlichkeiten zu klären. Zür Stärkung der behörd­lichen Fachkompetenz wurde neben der Einrichtung eines Legionellen Labors eine Stelle für Mikrobiologie im LANUV geschaffen.

Über Informationswege in Krisensituationen hat bereits E?ine Bespre­chung mit dem Ministerium für Inneres 0 und Kommunales stattgefun­,den., Die Zusammenarbeit soll weiter intensiviert werden, z.B. durch das Abhalten von gemeinsamen Dienstbesprechungen. Feste An­sprechpartnerinnen und Ansprechparner für Krisen mit landesweiter Be,deutung sind im Taschenplan "Gefahrenab~ehr in NRW" des Minis­teriums für Inneres und Kommunales bereits benannt.

. .

Durch die Einführung des Konzeptpapiers zur Probennahme und Ana-lytik des LANUV vom 01.04.2014, welches sich an private Labore und Anlagenbetreiber wendet, ,wurde die Maßnahme zur Verbesserung der Probenahme und Analytik bereits umgesetzt.

. Das Konzeptpapier zur Probennahn:e und Analytik wurde erstellt, um . eine bessere Vergleichbarkeit und Belastbarkeit der erhaltenen Daten herbeiführen zu können. Es gibt Empfehlungen zur Probennahme und Analytik in Gewässern, Kühlwässern und Abwasser.

Mit dem Bericht der Expertenkommission wurde das Konzeptpapier fortgeschrieben. Dazu werden zukünftig regelmäßig Ringversuche mit privaten Laboren vom LANUV durchgeführt und von dort in einer lan­desweiten Liste geeigneter Labore zur Analyse von Umweltproben ge­führt.

Der Bericht der Expertenkommission enthält Aussagen zur Bewertung von Legionellenbefunden im Gewässer mit Entnahmen und im Auflauf . von Kläranlagen.

Es ist geplant den Bericht der Expertenkommission Legionellen mit einem Erlass bei den Umweltbehörden in NRW einzuführen.

Mit dem Erlass werden den Umweltbehörden Maßnahmen und Bewer­tungen von Legionellen im Gewässer bei Entnahmen und im Ablauf von .Kläranlagen aufgrund der Empfehlung der Expertenkommissionen zu Anwendung vorgegeben.

Im Ab\~asserbereich werden die Vollzugsbehörden in NRW aufgefor­dert werden, Risikoanlagen zu identifizieren Und deren Eigenüberwa­chung durchzusetzen.

Im Rahmen der regelmäßigen Umweltinspektion sollen auch betriebli­che Rückühlwerke überprüft werden. Für die Bewertung von LegioneI­lenbefunden in Rückkühlwerkenwird den Umweltbehörden im Erlass entsprechend den Ausfü,hrungen der Expertenkommission die Anwen­dung der VOI-RL 2047 Blatt 2 empfohlen.