Magenschmerzen - Magenschmerzen - Was hält der Magen ausWas hält der Magen aus

Patientenvortrag

Gastroenterologie

Tillman DeistFacharzt Innere Medizin

Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephr ologie, internist. RöntgendiagnostikMVZ Ebern - Gastroenterologie

Coburger Str. 17

Der Magen liegt in der Mitte des Oberbauches zwischen den seitlich nach unten ziehenden Rippenbögen. Auf der rechten Seite liegen Teile der Leber über dem Magen. Nach links hat der Magen Kontakt zur Milz, nach rechts zur Gallenblase und nach unten zum Querdarm. Rechtsseitig im Oberbauch gelegenen Schmerzen können vom direkt an den Magen anschließenden Zwölffingerdarm herrühren. Der Zwölffingerdarm wird meist im Zusammenhang mit dem Magen gesehen, trotz gewisser Unterschiede laufen ähnliche Krankheitsprozesse in ihm ab.

Anatomische Lage

Linker Leberlappen

Milz

MagenkorpusRechter Leber-lappen

Zwölffinger-darm

Gallenblase

Speiseröhre

Bauchfett – darunter: Dünn-und Dickdarm

LWK1

BWK12

Unterteilung der verschiedenen Magenabschnitte und deren

Funktion mit endoskopischen Normalbildern

Cardia

Magenkörper„Corpus“

Magenfundus„Fundus“

Magenantrum„Antrum“

Magenpförtner„Pylorus“

PapilleMündung von Gallen und Bauchspeicheldrüsengang

Zwöffingerdarm„Duodenmum“

-Verschußleistung gegenüber Speiseröhre

-Reservoirfunktion

-Ort der höchsten Dichte der Salzsäure- produzierenden Zellen

-Durchmischung, Zekleinerung, Transport, Signalhormon / Salzsäureproduktion

-Kontrolle des Weitertransports

-Antagonisierung der Salzsäure

-Beginn der Verdauung

- Cardia

-(Muskulärer Abschluss der Speiseröhre nach unten)

- Soll Rückfluß von Mageninhalt in die Speiseröhre verhindern

- Kleine Kuvatur

- hier finden sich häufig Magenschwüre

- Der Magen ist meist stärker wie ein Hacken abgeknickt, so entsteht die scharfe Umschlagsfalte (endoskopisches Bild)

- Pylorus

- Magenpförtner

- Kontrolliert die Weitergabe eines gut angesäuerten und durchmischenten (zerkleinerten) Nahrungsbrei´s

- Bulbus duodeni

-Erster Abschnitt des Zwöffingerdarmes

- Hier finden sich die Zwölffingerdarmgeschwüre

- Duodenum

- Zwöffingerdarm

- Im unteren Anteil findet sich die Papille, wo Gallen und Pankreasgang münden (gestrichelte Linie)

Magenmotilität - Peristaltische Wellen vom im oberen Corpus gelegenenMagenschrittmacher aus in Richtung Pylorusmechanische Zerkleinerung, Durchmischung, Transport

- Nüchtern (Hunger)kontraktionen alle 20 sec

Fakten und Zahlen

• Magengröße: ???– Erwachsene: 2,4 Liter, Neugeborene: 0,03 Liter– Variable Größe: Adaptation beim Magenbanding, Magenballon

trainierbar durch große (kleine) Essmengen– Seltene – Rupturen: Trauma, Tauchtrauma, Geburtstrauma

Bei vernarbtem Magen (Vorschädigungen wie Magengeschwür, Entzündung)

WeihnachtsessenNatriumbicarbonat (Kaisernatron®)

• Magensekretion– 2-3 l täglich, (600-1200 ml für eine Mahlzeit)

• Pepsinogen/ Pepsin (eiweißspaltendes Enzym, ph Oprimum = 1)• Salzsäure (ph: 0,8-1,5), normaler PH im Magen ca.: 2-5

– H+- Konz innen: 150 mmol/l, intrazellulär/Blut: 0,00004 mmol/l, Gradient: 1: 1.000000– Cl- Konz innen: 150 mmol/l, intrazellulär/Blut: 105 mmol/l,

• Schleim (Schutzschicht)• Bicarbonat• Intrinsic Faktor ( wichtig für die Vit B12 - Resorption)

Gastroenterologie

Aufgaben des Magens• Mechanisch

– Zerkleinerung– Durchmischung– Transport– Portionierung– Reservoirfunktion

• Enzymatisch– Erste Proteinspaltung

• Mikrobiologisch– Schutzfunktion vor Infektionen durch Abtötung von Bakterien durch die

Säure

• Hormonell– Blutbildung

(Vit B12 wird durch intrinsic Faktor durch den Magen geschleust (ohne zerstört zu werden) und wird im Dünndarm dann aufgenommen)

– Steuerung z.B. der Bauchspeiocheldrüsenfunktion

Gibt es ein Leben ohne Magen ??

Ja !!Ja !!

Gibt es ein Leben ohne Magen ??

• Lange Rekonvaleszenz• Häufige, kleine Mahlzeiten• In wenigen Fällen: Dumping Syndrom

– Herzrasen, Herzklopfen, Hautrötung /Blässe, Schwitzen, Kollaps, Bewußtlosigkeit

– Krämpfe, Erbrechen, Übelkeit– Diarrhoe– Hypoglykämien (später)

• Gehäufte bakterielle Infektionen (Tuberculose?)• Vit B12 Mangel Blutarmut

lebenslang: Vit 12 Spritzen alle 4 Wochen

Ja !!Ja !!

Was hält der Magen aus ??Was hält der Magen aus ??

Ursache geschädigten Schleimbarriere

Ursache vermehrteSäureproduktion

Helicobacter pylori Infektion

Viel aber nicht allesViel aber nicht alles

Gastroenterologie

Helicobacter pylorii• 1875 von deutschen Pathologen in der Magenschleimhaut beschrieben• 1899 Valery Jaworsky, Krakau, spiralförmige Bakterien, ursächlich für

Magenerkrankungen??• Amerikanische Studie kann 1954 keine Bakterien in 1180 Biopsien nachweisen

Damaliges Dogma: Magengeschwüre ausgelöst durch Säure, Stress und scharf- gewürzte Speisen. (B Marschall, R Warren wurden verspottet für ihre Theorie der Gastritis

und Geschwürentstehung durch Bakterien)

Robin Warren Jahrgang 1938Pathologe in Perth

Barry Marschall Jahrgang 1951Internist, in Perth1. Kultivierung des Keims 1981Selbstversuch mit HP

Gastritis

Nobel- Preis

2005

Physiologie von Helicobacter pylori

• Beweglich durch 4- 6 Flagellen (Geiseln)• Schraubt sich in den Magenschleim, Tiefe je nach gemessenem PH• Spaltet Harnstoff mittels eigener Urease zu NH3 (Ammoniak) und CO2• Schützt sich mit dieser basischen NH3 Wolke vor saurem Ph• Adhäsion an Epithelzellen über die Lewis Antigen- ähnliche Strukturen (Blutgruppen)• Infektion von Magenzellen• Durch Ammoniak, Eiweiß-spaltende Enzyme, Zellwandspaltende- Enzyme und ein

spezielles vakuolisierendes Enzym kann HP Magenzellen zerstören– Daraus resultiert Entzündung, Säure und Pepsin können dann ihre schädigende Wirkung

erst voll entfalten

Gastroenterologie

Epidemiologische Daten• Bereits der Urmensch in Ost- Afrika war vor 30-60.000 Jahren mit Helicobacter pylorii

infiziert• Ca. 50 -60 % aller Menschen sind infiziert

– Korreliert zum hygienischen, sozio- ökonomischen Standard• 80 % der Infizierten bleiben assymptomatisch• Fäkal- oraler, oro-oral oder gastro- oraler Übertragungsweg, jeweils bislang nicht

nachgewiesen– Schmeißfliegen ?? Als Überträger

• Familien / Kohorteninfektion• Träger des Helicobakters mit CagA- Virulenz Gen erkranken häufiger an

MagengeschwürenStärkere Inflammation der Magenzellen ausgelöst

• Patienten mit einer Corpus- dominanten HP- Gastritis, HP Pangastritis, atrophen Gastrits und intestinaler Metaplasie zeigen ein speziell erhöhtes Risiko an Magenkrebs zu erkranken

• Eine Helicobacter Infektion alleine ist seit 1994 von der WHO als Karzinogen anerkannt

– 2,9 % vs 0% Uemura et al Heliobacter pylori Infection and the development of gastric cancer, NEJM 2001;345:784-9

– Erhöhung des Risikos eines MALT Lymphoms um den Faktor 4– Sauerstoffradikale als Ursache ??– TNFα / IL6 im Rahmen der Entzündung als Ursache ??

Basale Säureproduktion des Magens

Kolonisation des Antrum(um den säure- produzierenden

Parietalzellen im Corpus zu entgehen)

Kolonisation auchdes Corpus durch HP

G- Zellen des Antrumssteigern durch HP

ihre Gastrinproduktion

Parietalzellen im Corpus produzieren noch mehr Salzsäure

Säuremenge läßt sich im Zwölf-fingerdarm nicht mehr neu-tralisierenUlkusentstehung im Duodenum

Die chronische Infektion führt zur Atrophie der Magenschleim-haut (Antrum/ Corpus)

Ulkusentsehung im MagenKrebsentstehung im Magen

hoch niedrig

Magengeschwür – Zwölffingerdarmgeschwür oder Magenkrebs

MagengeschwürNormale Schleimhaut

- Zerstörte Schleimhaut-Fibrin- (Wundschorf) belegte Narbe

Magengeschwüre mit Koagel

(zurückliegende Blutung)

Maltom E IV

Mucosa- associated lymphoid Tissue (Schleimhaut assoziertes lymphdrüsenkrebsartiges Gewebe im Magen ausgelöst durch Helicobacter pylori

Blutende Magengeschwüre

Forrest Classifikation

Ia: spritzende

Ib: sickernde Blutung

Forrest II a: Gefäßstumpf II b Koagel II c Blutschorf (Hä matin

G a s t r i t i s

Therapieindikation• Frühstadien eines MALT Lymphoms

(Blutkrebszellen in der Magenschleimhaut)

• Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre• Corpus dominante Heliobacter- Gastritis• Intestinale Metaplasien• Heliobacter positive Gastritis und

– Zuerwartende ASS oder Schmerzmittel (NSAR) Therapie– Antikoagulantien / Cortisontherapie– Alter > 65 Jahre

• Helibacter positive Gastritis• Dypepsie (Magenbeschwerden ohne Geschwür oder

wesentliche Gastritis)• Karzinomprophylaxe• Beschwerdefreie Menschen mit HP Besiedelung des

Magens

Sichere Therapieindikation

unsichere Therapieindikation

HP- Eradikations- Therapieschemata

* Esomeprazol 20 mg, Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg, Rabeprazol 20 mg.

Resistenzprobleme gegen die Antibiotika einer HP Eradikationstherapie

• Metronidazolresistenz Relativ häufig auch in Deutschland, meist sind die Therapieregime aber trotzdem noch wirksam

• Clarythromycinresistenzin Mittelmeerländern großes Problem, in Deutschland noch deutlich unter 20 %, somit kann die italian triple Therapie primär gegeben werden

• Chinolonresistenz (Bestandteil von Reserveeradikationsschemata) in Deutschland zunehmendes Problem

Empfehlung bei fehlendem Therapieerfolg:Durchführung einer Resistenztestung im Labor (Kultur des Keimes)

Reserve- SchemaPylera®Zusammensetzung

- 140 mg Zitronensäure- Bismut Kaliumsalz (2:1:5)- 125 mg Metronidazol- 125 mg Tetracyclin HCL

Ursachen einer erhöhten Säureproduktion

• Zollinger Ellison Syndrom• Helicobacter pylori

– Steigerung der Gastrinproduktion

• Seltene hormonelle Erkrankungen• Hyperparathyreodismus und Hypercalzämie• Emotionaler Stress

Gastroenterologie

Ursachen einer geschädigten Schleimbarriere

• Helicobacter pylori• Medikamente

Nicht- steroidale Antirheumatika (NSAR) (Schmerzmittel)

• Pepsin• Acetylcystein

(Schleimlöser, spaltet die Disulfidbrücken)

Gastroenterologie

Das Hormonsystem der ProstaglandineArachidonsäure

(Fettsäure von zentraler Bedeutung)

(Cox 2) Cyclooxygenase (Cox1)(induzierbar)

Irreversible Hemmung durch Aspirin

Reversible Hemmung durch NSAR- Schmerzmittel

Prostaglandin E2Prostatglandin D2ProstaglandinF2 α

•Gefäßerweiterung, durchläßigkeit•Bronchialerweiterung•Nierenblutfluß•Blutfluß in der Magenschleimhaut•Bicarbonatsekretion im

Zwölffingerdarm•Schleimschicht (Mucus)bildung•Pepsinbildung gesteigert•Säurebildung reduziert•Körpertemperaturregulation•Schmerzrezeptoren

Thromboxan(Blutplättchen)

Prostacyclin(Zellen der Blutgefäße)

ThrombozytenaggregationVasokonstriktion

Hemmung = Therapie bei Schlaganfall und Herzinfarkt etc.

Hemmung Thrombozyten- aggregation an die GefäßwandVasodilatation

Hemmung = Therapie bei Schlaganfall und Herzinfarkt etc.

Das Hormonsystem der ProstaglandineArachidonsäure

(Fettsäure von zentraler Bedeutung)

(Cox 2) Cyclooxygenase (Cox1)(induzierbar)

Irreversible Hemmung durch Aspirin

Reversible Hemmung durch NSAR- Schmerzmittel

Prostaglandin E2Prostatglandin D2ProstaglandinF2 α

•Gefäßerweiterung, durchläßigkeit•Bronchialerweiterung•Nierenblutfluß•Blutfluß in der Magenschleimhaut•Bicarbonatsekretion im

Zwölffingerdarm•Schleimschicht (Mucus)bildung•Pepsinbildung gesteigert•Säurebildung reduziert•Körpertemperaturregulation•Schmerzrezeptoren

Thromboxan(Blutplättchen)

Prostacyclin(Zellen der Blutgefäße)

ThrombozytenaggregationVasokonstriktion

Hemmung = Therapie bei Schlaganfall und Herzinfarkt etc.

Hemmung Thrombozyten- aggregation an die GefäßwandVasodilatation

Magengeschwür-

entstehung Hemmung = Therapie bei

Schlaganfall und Herzinfarkt etc.

Direkte toxische Effekte von NSAR-Schmerzmittel auf die Magenschleimhaut

• Wenige Minuten nach Einnahme Steigerung der Durchlässigkeit für Natrium und H+ Ionen

• Aufgrund von Änderungen der Fett/ Wasserlöslichkeit je nach Säuregrad gelangen NSAR in die Magenzelle und reichern sich dort an. Entsprechende lokale Schäden sind die Folge

• Entzündungszellen werden durch NSAR- Schmerzmittel angezogen– Vorbehandlung von Magenzellen mit Prostaglandin E2 konnte alle schlechten Effekte der

NSAR Schmerzmittel an der Magenschleimhaut aufheben– Impfung mit Prostaglandin Antikörpern verursacht Magen und Zwölffingerdarmgeschwüre

mit erheblichen Komplikationsraten (Perforation (Magendurchbruch))

NSAR Magengeschwüre : - Lokalisation im Magen 10-20 % / 3 Monate versus 4 % im ZwölffingerdarmAutopsiestudie: 22% Magen 12 % Zwöffingerdarm, 8,4% Dünndarm, 0,6 % KontrollenAllison MC et al, Gastrointest damage associated wi th the use of NSAID NEJM 1992;327:749

- Seltenere Beschwerden (Schmerzmittel)- mehr Komplikationen ( 1% Perforation (s.o.)- kissing ulcer (2 gegenüber liegende Geschwüre)

Es gibt kein unteres Limit für die Schädigung der Magenschleimhaut durch NSAR

Selbst Studien mit 10 mg Aspirin täglich haben ein erhöhtes Magengeschwür Risiko gezeigt

0,5 – 1,5 gr = Schmerzdosis

325 mg = neurologische Dosis (Schlaganfall)

100 mg = cardiologische Dosis (Herzinfarkt)

0 mg = gastroenterologische Dosis

Magengeschwürentstehung und Aspirin-Dosis

NSAR Gastropathie

NSAR ColopathieAuch im Darm (vorallem im rechten Darm) verursachen

die NSAR- Schmerzmittel eine erhebliche Entzündung

und Geschwüre. Es kann auch hier zu Blutungen

kommen

Indikationen zur Prophylaxe mit Säureblockern

(Arzneimittelbrief 2005, 39:21)

• Komedikation zu NSAR- Schmerzmittel oder auch niedrig dosiertem Aspirin

• bei gastrointestinaler Vorgeschichte• Ohne gastrointestinale Vorgeschichte

– bei Risikopatienten» > 65 JahreOder: Antikoagulantienbehandlung

Oder: HP besiedlung des GI Trakte Oder: Steroidmedikation

• Intensivpatienten• Patienten mit Leber- und/oder

Niereninsuffizienz

20 mg Säureblocker/ Tag

Antikoagulantien:-Marcumar u.a.-Xarelto u.a.-Pradaxa u.a.-Eliquis u.a.

Wie kann ich meinen Magen schützen ??

Gastroenterologie

M ä s s i g u n gbeim Essen

Helicobacter-

E r a d i k a t i o n

R a t i o n e l l e r U m g a n g mit Medikamenten