Abstracts

Interdisziplinäre Gastroenterologie 2014 – Aktuelle Entwicklungen und evidenzbasiertes Vorgehen in Klinik und Praxis

Düsseldorf

Samstag, 28. Juni 2014 9.00 – 15.30 Uhr

Veranstaltungsort: Malkasten Jacobistr. 6 40211 Düsseldorf

Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. H. Neuhaus, Düsseldorf

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Programm Seite

9.00 Uhr Begrüßung und Einführung Prof. Dr. H. Neuhaus, Düsseldorf

Ösophagus/Magen: Präkanzerosen Vorsitz: Dr. T. Eisenbach, Leverkusen Prof. Dr. H. Neuhaus, Düsseldorf

9.10 Uhr Präneoplasien des Ösophagus und Magens – Welche Konditionen und Läsionen sind klinisch relevant? Prof. Dr. A. Tannapfel, Bochum

3 – 6

9.30 Uhr Ösophagus/Magen: Präkanzerosen – Ignorieren, überwachen oder therapieren? Prof. Dr. J. Labenz, Siegen

7 – 10

9.50 Uhr Diskussion

10.10 –10.40 Uhr Kaffeepause

Leber/Gallenwege: Cholestase infolge biliärer Erkrankungen Vorsitz: Prof. Dr. A.J. Dormann, Köln Prof. Dr. G. Gerken, Essen

10.40 Uhr Diagnostik: Wie lässt sich das Krankheits-spektrum zuverlässig differenzieren? Prof. Dr. J. Wedemeyer, Gehrden

11 – 13

11.00 Uhr Interdisziplinäre Therapie: Konsens oder Kontroversen? Aus gastroenterologischer Sicht Prof. Dr. H. Neuhaus, Düsseldorf

14 – 18

Interdisziplinäre Therapie: Konsens oder Kontroversen? Aus chirurgischer Sicht Prof. Dr. U.P. Neumann, Aachen

19 – 20

11.40 Uhr Diskussion

12.00 –13.00 Uhr Mittagspause mit Imbiss

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Pankreas: Chronische Entzündung und unklare Raumforderungen Vorsitz: Prof. Dr. H.-J. Krämling, Düsseldorf Prof. Dr. C. Prinz, Wuppertal

13.00 Uhr Bildgebung und Punktionen: bei wem, was und wie? (ohne Abstract) Prof. Dr. T. Rösch, Hamburg

13.20 Uhr Behandlung: konservativ, interventionell oder chirurgisch? Prof. Dr. A. Meining, München

21 – 23

13.40 Uhr Diskussion

Darmtrakt: Standardisierte und personalisierte Therapie der CED Vorsitz: Prof. Dr. H.E. Adamek, Leverkusen Dr. C. Athmann, Düsseldorf

14.00 Uhr Standardisierte und personalisierte Therapie der CED. Update 2014: Was gilt als gesichert? Prof. Dr. A. Tromm, Hattingen

24 – 29

14.20 Uhr Interdisziplinäres Vorgehen bei komplexen Verlaufsformen einer CED aus gastro-enterologischer Sicht Prof. Dr. A. Dignaß, Frankfurt

30 – 31

– aus chirurgischer Sicht (ohne Abstract) Prof. Dr. H.-J. Krämling, Düsseldorf

15.00 Uhr Diskussion

15.20 Uhr Schlussworte Prof. Dr. H. Neuhaus, Düsseldorf

Anschriften der Referenten und Vorsitzenden siehe Seite

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Präneoplasien des Ösophagus und Magens – Welche Konditionen und Läsionen sind klinisch relevant?

A. Tannapfel

Institut für Pathologie, Ruhr-Universität Bochum

ÖsophagusGenerell wird zwischen präkanzerösen Bedingungen und präkanzerösen Läsionen

unterschieden. Präkanzeröse Bedingungen („conditions“) sind klinisch oder klinisch-

anamnestisch definierte Zustände, bei deren Vorhandensein das Risiko für maligne

Tumoren im Vergleich zum Nichtvorhandensein erhöht ist. Diesen präkanzerösen

Bedingungen stehen die präkanzerösen Läsionen gegenüber, bei denen es sich um

histopathologisch definierte Veränderungen handelt, in denen maligne Tumoren

häufiger auftreten als im normalen Gewebe.

Das Neoplasie- bzw. Karzinomrisiko einer symptomatischen Refluxkrankheit mit

konsekutiver Barrett-Schleimhaut liegt zwischen 0,1% und 0,5% pro Patientenjahr.

Es ist allgemein akzeptiert, dass die gastroösophageale Refluxerkrankung als

Ursache der intestinalen Metaplasie des distalen Ösophagus, der Barrett-

Schleimhaut, angesehen wird. Bei 10% aller Refluxpatienten entsteht eine Barrett-

Schleimhaut. Das Karzinomrisiko für Patienten mit Barrett-Schleimhaut ist deutlich

höher als das für Patienten mit intestinaler Metaplasie des Magens.

Im Gegensatz zu Adenokarzinomen des Magens scheint eine Helicobacter-pylori-

Besiedelung keine Rolle bei der Entstehung eines Adenokarzinoms des ösophago-

gastralen Übergangs zu spielen.

Die Entstehung von Adenokarzinomen auf dem Boden einer Barrett-Schleimhaut

wird heute als Neoplasie-Karzinom-Sequenz verstanden, die nach bestimmten

morphologisch definierten Stadien abläuft. Aufgrund neuerer molekularpatho-

logischer Methoden ist es zum Teil möglich, diesen Vorstadien (intraepitheliale

Neoplasien) genetische Veränderungen zuzuordnen.

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Intraepitheliale Neoplasie Unter dem Begriff einer intraepithelialen Neoplasie (IN) ist eine zweifelsfrei

neoplastische Epithel-proliferation zu verstehen (WHO 2000). Der Begriff der

zweifelsfreien Neoplasie steht damit regeneratorischen oder metaplastischen

Veränderungen gegenüber. Die Diagnose einer IN erfolgt nach histologischen und

zytologischen Kriterien, wobei einerseits die Gewebsarchitektur (Zerstörung der

Kryptenarchitektur), andererseits der zelluläre Atypiegrad zur Einteilung in hoch- und

niedriggradige IN relevant ist. Dabei ist die differenzialdiagnostische Abgrenzung zur

nicht-neoplastischen reaktiven Epithelveränderung unter Umständen schwierig. Die

diagnostische und therapeutische Relevanz einer hochgradigen Epitheldysplasie/

high-grade IN einer Barrett-Schleimhaut wird durch die Beobachtung unterstrichen,

dass in vielen Fällen in der Nachbarschaft der endoskopierten und biopsierten Läsion

bereits ein Frühkarzinom besteht.

Adenokarzinom auf dem Boden einer Barrett-Schleimhaut Die WHO unterscheidet 4 unterschiedliche Subtypen des Adenokarzinoms des

ösophagogastralen Übergangs. Im Vordergrund stehen, entsprechend der WHO-

Klassifikation für Magenkarzinome, papilläre, tubuläre, muzinöse und Siegelringzell-

Karzinome. Muzinöse und Siegelringzellkarzinome des ösophagogastralen

Übergangs sind jedoch sehr selten. Adenokarzinome des ösophagogastralen

Übergangs sollten in gut, mäßig und schlecht differenzierte (G1, G2 und G3)

Karzinome graduiert werden. Auch hier bietet sich das reproduzierbare 2-stufige

Gradingsystem mit der Unterteilung in low- und high-grade Karzinome an.

Siegelringzellkarzinome gelten als high-grade Karzinome.

MagenDas Magenkarzinom ist definiert als maligner epithelialer Tumor der Magenmukosa

mit glandulärer Differenzierung (WHO 2010). Die meisten Karzinome sind

Adenokarzinome, die entweder das intestinale oder das gastrale Epithel nachahmen.

Die histologische Variabilität der Adenokarzinome des Magens ist groß. Innerhalb

eines Tumors können mehrere Differenzierungsformen vorkommen. Die Diagnose

basiert auf der Wachstumsform, die die Haupttumormasse (> 50%) ausmacht.

Allerdings sollten die übrigen histologischen Komponenten mit in der Beschreibung

genannt werden.

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In Analogie zu den Karzinomen des übrigen Verdauungstrakts entwickelt sich das

Magenkarzinom sequenziell als mehrstufiger Prozess über präkanzeröse

Bedingungen und Läsionen zum manifesten Karzinom. Für die 2 Haupttypen – den

intestinalen Typ und den diffusen Typ nach Laurén – ist der Stufenprozess bislang

lediglich für den intestinalen Typ gut charakterisiert. Die klinische Beobachtung, dass

Magenkarzinome in bis zu 30% heterogen sind, d. h. sowohl intestinale als auch

diffuse Anteile besitzen, unterstreicht die Bedeutung lokaler Faktoren des zellulären

„Environments“ und spricht nicht gegen die pathogenetischen Konzepte. Als

allgemein akzeptierte, histologisch fassbare Bestandteile der sequenziellen

Entstehung des Magenkarzinoms gelten: Helicobacter-pylori-Infektion, (chronische,

Korpus-dominante Helicobacter-) Gastritis, IN (low- und high-grade) und das (in der

westlichen Hemisphäre sehr seltene) Magenadenom.

Die chronische Typ-B-Gastritis mit Atrophie, zumeist prädominant im Korpus,

entsteht bei etwa 50% der Patienten mit langjähriger Helicobacter-pylori-Infektion.

Diese Atrophie kann ungleichmäßig stark in verschiedenen Regionen des Korpus

ausgeprägt sein. Die Mukosaatrophie ist definiert als Drüsenverlust der Magen-

mukosa. Histologisch zeigt sich ein Ersatz des spezifischen Drüsenkörpers oder des

foveolären Epithels durch eine intestinale Metaplasie. Zusätzlich kann eine Fibrose

auf eine alte Mukosaläsion hindeuten. Atrophie und intestinale Metaplasie werden

am häufigsten in Antrumbiopsien gefunden (etwa 75%). Wie beschrieben tritt diese

Atrophie in etwa der Hälfte der Fälle bei langjähriger Infektion auf. Bei den übrigen

Patienten entwickelt sich keine Atrophie der Magenschleimhaut, sondern es kann als

weitere Komplikation ein Ulkus des Duodenums auftreten. Hier ist das

Magenkarzinomrisiko nicht erhöht.

Die intestinale Metaplasie (IM) zeigt sich zumeist als kleiner Fokus in der

foveolären Region der Antrumdrüsen, insbesondere in der Drüsenhalsregion, wo

man das Stammzellkompartiment vermutet. Das Ausmaß der IM nimmt mit der

Zeitdauer der Entzündung zu und kann schließlich das gesamte Antrum und die

kleine Kurvatur einnehmen. Hiervon ist die IM bei Typ-A-Gastritis zu unterscheiden,

die sich vorwiegend im Fundus und Korpus manifestiert und das Antrum meist

ausspart. Dabei zeigen sich im Magenantrum dann häufiger Veränderungen im

Sinne einer Ex-Hp-Gastritis. Das Ausmaß der IM korreliert positiv mit der Virulenz

von Helicobacter pylori (CagA führt schneller zu IM) und der genetischen Ausstattung

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des infizierten Individuums (Patienten mit IL-1 , TNF- -Gen-Polymorphismus

entwickeln häufiger eine IM). Neben Helicobacter pylori wird eine IM durch einen

Mangel an Vitamin C, Zigarettenrauch und Gallereflux ausgelöst.

Generell werden 3 unterschiedliche Formen der IM unterschieden. Allerdings

sprechen die meisten Studien lediglich von „IM“, ohne eine exakte Subtypisierung

vorzunehmen. Aussagen zur Prävalenz, Karzinomassoziation und Reversibilität

werden dadurch erschwert.

Der Typ I der IM (sog. Dünndarmtyp, i. e. komplette enterale Metaplasie mit

Saumzellen, Becherzellen, Paneth- und endokrinen Zellen) ist mit 70–80% am

häufigsten, und scheint kein erhöhtes karzinogenes Potenzial aufzuweisen. Mit

20–30% der IM besitzt auch der Typ II (inkomplette Metaplasie mit Becherzellen)

keine gesicherte karzinogene Potenz, sondern wird als Zwischenstufe im Sinne einer

Rückbildung in normale Mukosa oder Typ III IM verstanden. Der Typ III der IM

(inkompletter, enterokolischer Typ mit kryptenartigen Drüsen, voluminösen

Becherzellen und saurem Schleim der Kolondrüsen), mit ca. 3% die seltenste Form

der IM, wird in bis zu 80% in der Umgebung von intestinalen und bis zu 30% der

diffusen Magenkarzinome gefunden und zeigt eine starke positive Korrelation mit der

Helicobacter-pylori-Gastritis. Die Typ-III-IM gilt als mögliche Indikatorläsion für

(intestinale) Magenkarzinome, da sie in bis zu 95% der Fälle im Randbereich dieser

Tumore nachweisbar ist. Sie besitzt allerdings eine geringe Sensitivität von 35%,

aufgrund dessen sie kontrovers diskutiert wird. Einige Autoren werten sie daher als

„präkanzeröse Läsion“. Insbesondere die IM an der kleinen Kurvatur mit diffuser

Ausbreitung im Antrum ist mit einem hohen Karzinomrisiko assoziiert, während

lediglich kleinere solitäre IM-Areale von untergeordneter Bedeutung sind. Die Frage

nach einer möglichen Reversibilität von Schleimhautatrophie und IM nach

Helicobacter-pylori-Eradikation ist noch nicht abschließend geklärt.

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Ösophagus/Magen: Präkanzerosen – Ignorieren, überwachen oder therapieren?

J. Labenz

Medizinische Klinik, Diakonie Klinikum, Jung-Stilling-Krankenhaus, Siegen

Ösophagus

Das Adenokarzinom des Ösophagus ist in Ländern der westlichen Welt mittlerweile

häufiger als das Plattenepithelkarzinom. Vorläufer des Adenokarzinoms ist der

Barrett-Ösophagus, der sich über die intraepitheliale Neoplasie zum Karzinom

entwickeln kann. Das Karzinomrisiko des Barrett-Ösophagus wurde lange Zeit

deutlich überschätzt mit der Konsequenz einer uneingeschränkten Empfehlung zur

Überwachung aller Patienten mit Barrett-Ösophagus. Große, populationsbasierte

Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass das durchschnittliche Risiko für ein

Karzinom zwischen 0,1% und 0,15% pro Jahr liegt und damit deutlich unter der

Größenordnung, die eine Überwachung auch aus ökonomischer Sicht rechtfertigen

würde (0,5% pro Jahr). Darüber hinaus zeigten Langzeit-Observationsstudien, dass

nur ein kleiner Teil der Barrett-Patienten tatsächlich an einem Ösophaguskarzinom

stirbt. Abbildung 1 zeigt das Risiko von Refluxpatienten, an einem Ösophagus-

karzinom zu erkranken.

Aufgrund dieser Datenlage kann weder eine Überwachung aller Patienten mit

Barrett-Ösophagus noch eine endoskopische Ablation eines nicht-dysplastischen

Barrett-Ösophagus mit der Intention einer Karzinomprävention empfohlen werden.

Auf der anderen Seite gibt es aber auch individuelle Risikokonstellationen, die eine

Überwachung sinnvoll erscheinen lassen. Eine Übersicht der Risikofaktoren findet

sich in Tabelle 1. Die neue Leitlinie der DGVS zur Refluxkrankheit, die in Kürze

publiziert wird, empfiehlt, dass alle Patienten mit der Erstdiagnose eines nicht-

dysplastischen Barrett-Ösophagus innerhalb 1 Jahres endoskopisch und bioptisch

kontrolliert werden sollen. Anschließend kann bei unverändertem Befund alle

3–4 Jahre eine Kontrolle durchgeführt werden. Besonders gefährdet sind Männer

über 50 Jahre (Frauen über 70 Jahre) mit häufigen, v. a. auch nächtlichen

Refluxsymptomen und zentraler Adipositas. Darüber hinaus ist die Länge des

Barrett-Segments im Ösophagus relevant. Gefährdet sind insbesondere Patienten

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mit einem Barrett-Segment über 3 cm Länge. Es gibt eine Reihe von Biomarkern, die

ein erhöhtes Progressionsrisiko eines Barrett-Ösophagus zum Karzinom anzeigen

können, allerdings ist bisher keiner dieser Marker ausreichend validiert.

Liegt bereits eine intraepitheliale Neoplasie (low-grade: LG-IEN; high-grade: HG-

IEN), sollte im ersten Schritt der Befund durch einen in der Diagnostik dieser

Veränderung erfahrenen Pathologen bestätigt werden, da sowohl eine Über- als

auch eine Unterdiagnose häufig vorkommen. Bei Bestätigung ist dann ein aktives

Vorgehen angezeigt, da das Karzinomrisiko beträchtlich ist. Kann der Befund

lokalisiert werden, ist eine endoskopische Resektion angezeigt mit nachfolgender

Ablation des restlichen nicht-dysplastischen Barrett-Ösophagus (z. B. mit einer

Radiofrequenzablation). Gelingt eine endoskopische Lokalisation nicht, empfiehlt

sich eine kurzfristige Kontrolle nach intensiver antisekretorischer Therapie zum

Ausschluss entzündlich-regenerativ bedingter Zellveränderungen. Bei Persistenz des

Befunds ist eine Ablation erforderlich.

Magen

Gastritis: Sowohl die Autoimmungastritis (Typ A) als auch die Helicobacter-pylori-

Gastritis (Typ B) sind mit einem erhöhten Karzinomrisiko assoziiert. Bei Nachweis

einer Atrophie und einer intestinalen Metaplasie empfiehlt sich eine endoskopische

Überwachung alle 3 Jahre. Bei frühen Formen einer Autoimmungastritis mit

Nachweis von Helicobacter pylori kann eine Eradikation zu einer Restitution der

Schleimhaut führen und damit der Atrophie-Entwicklung vorbeugen. Die intestinale

Metaplasie dagegen ist ein irreversibles Endstadium. Die Frage, ob durch eine

generelle H. pylori-Eradikation das Risiko für eine Magenkarzinom-Entwicklung

gesenkt werden kann, ist für Länder der westlichen Welt nicht geklärt. Daten aus

Asien sprechen dafür, dass eine H. pylori-Eradikation das Karzinomrisiko um etwa

ein Drittel senken kann. Es ist dabei noch unklar, wann der “point of no return“

erreicht ist. Es ist anzunehmen, dass ein postulierter präventiver Effekt um so größer

ist, je früher die Therapie der Infektion erfolgt. Aktuell erscheint es sinnvoll, Patienten

mit Risikomarkern für eine Magenkarzinom-Entwicklung zu therapieren: Corpus-

dominante Gastritis, Nachweis einer Atrophie und intestinale Metaplasie. Darüber

hinaus sollten erstgradige Angehörige von Magenkarzinom-Patienten auf H. pylori

gescreent und bei Nachweis der Infektion entsprechend behandelt werden. Es ist

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aber durchaus auch erlaubt, grundsätzlich bei nachgewiesener H. pylori-Infektion die

Indikation zur Eradikation zu stellen.

Magenpolypen: Das Spektrum der Magenpolypen ist breit. Formale Leitlinien, wie

mit Magenpolypen umzugehen ist (z. B. Biopsie oder Polypektomie, Überwachung)

gibt es bisher nicht. Die Konsequenzen hinsichtlich Überwachung und Therapie

werden maßgeblich von der Histologie des bzw. der Polypen und deren malignem

Potenzial bestimmt (Tab. 2). Gundsätzlich sollten Magenpolypen > 1 cm – wenn

technisch machbar – komplett entfernt werden, bei kleineren Polypen empfiehlt sich

zunächst eine bioptische Diagnostik. Obligat ist die Matrix-Diagnostik des Magens

durch Antrum- und Corpusbiopsien, um etwaig vorhandene Grundleiden zu

identifizieren.

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Diagnostik: Wie lässt sich das Krankheitsspektrum zuverlässig differenzieren?

J. Wedemeyer

Medizinische Klinik I, KRH Klinikum Robert Koch Gehrden

Erhöhung der Cholestase anzeigenden Parameter im Labor sollte immer eine

weitere Abklärung nach sich ziehen.

Bereits anamnestisch können Hinweise auf die Genese der Cholestase gewonnen

werden. So ist neben einer ausführlichen Medikamentenanamnese auch das

Vorliegen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung oder das Vorliegen

weiterer Autoimmunerkrankungen wichtig um eine Eingrenzung in Richtung primär

sklerosierender Cholangitis (PSC) bzw. primär biliärer Zirrhose (PBC) zu erreichen.

Ca. 70% der Patienten mit einer PSC haben zeitgleich eine Colitis ulcerosa oder

seltener einen Morbus Crohn. Eine Cholestase nach prolongierter Intensivtherapie

mit Einsatz von hochdosierten Katecholaminen sollte immer auch an das Vorliegen

sekundär sklerosierender Veränderungen im Sinne eines „Vanishing Bile Duct“-

Syndroms bzw. einer ischämieartigen Cholangiopathie denken lassen (Abb. 1).

Während bei der PSC häufig die pANCA erhöht sind, sind antimitochondriale

Antikörper (AMA) mit dem Vorliegen einer PBC assoziiert. Bei sklerosiernden

Veränderungen an den Gallenwegen sollte aber auch eine IgG4-Cholangiopathie

mittels Labortestung (IgG4-Messung) ausgeschlossen werden. Die IgG4-

Cholangiopathien stellen sich in der bildgebenden Diagnostik häufig sehr ähnlich wie

die PSC dar, sprechen jedoch im Gegensatz zur PSC gut auf Steroide an.

Die Sonografie ist natürlich besonders geeignet eine Galleabflussstörung der großen

Gallenwege zu zeigen. Die Frühform der PBC zeigt sonografisch keine typischen

Veränderungen. Erst in späten Stadien zeigen sich die typischen sonografischen

Veränderungen einer Leberzirrhose. Wandverdickungen der Gallenwege können

Hinweis auf eine PSC sein, sie sind jedoch nicht ausreichend sensitiv. Wichtig ist bei

der Sonografie die Beurteilung der perihepatischen Lymphadenopathie, die sich bei

über 70% der PSC-Patienten auch ohne cholangiozelluläres Karzinom findet.

Weiterhin ist in der Sonografie bei PSC-Patienten auf Gallenblasenpolypen zu

achten, da diese ein hohes Entartungsrisiko besitzen.

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Gewinnung einer Histologie sollte nur dann eingesetzt werden, wenn sonografisch

kein Galleabfluss nachweisbar ist. So lässt sich eine PBC diagnostizieren und von

anderen cholestatischen Erkrankungen abgrenzen. Für die PSC hat die Leberbiopsie

nur eine untergeordnete Rolle. Die Ergebnisse der Histologie haben in der Regel

keinen Einfluss auf das weitere klinische Management und gehen nicht in

Überlebensmodelle ein. Da die PSC häufig fokal auftritt, ist eine minilaparoskopisch

geführte Punktion möglicherweise zielführender, als die klassische Leber-„Blind“-

Punktion.

Die MRCP hat eine hohe Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik von

Veränderungen der Gallenwege. Entsprechend einer aktuellen Metaanalyse für die

PSC liegen Sensitivität und Spezifität der MRCP bei ca. 86% bzw. 94%. Aufgrund

des erhöhten Risikos einer Cholangitis (ca. 10-fach) sollte sie der ERCP immer

vorausgehen, es sei denn es ergeben sich bereits in der perkutanen Sonografie

Hinweise auf die Notwendigkeit einer endoskopischen transpapillären Intervention.

Die Rolle der MRCP bei sekundär sklerosierenden Veränderungen ist bislang nur

unzureichend untersucht.

Die ERCP hat Ihre besondere Rolle in der Notwenigkeit von Interventionen wie

Dilatation von Stenosen, Entnahme von Zytologien und Biopsien. Dies kann zur

Differenzierung von Stenosen bei PSC-Patienten eingesetzt werden, die ein

ca. 160-fach erhöhtes Risiko für hepatobiliärere Malignome und insbesondere von

cholangiozellulären Karzinomen haben.

Auch die Entfernung von Cast-Material (Ausgusspräparate des Gallenwegssystems

bei der sklerosierender Cholangitis) ist mittels ERCP möglich.

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Abb. 1: Bild einer sekundär sklerosiernden Cholangitis nach kardiopulmonaler Reanimation und prolongiertem Intensivaufenthalt. Die zentralen Gallenwege sind mit Material gefüllt (KM-Füllungsdefekte), die peripheren Gallenwege sind rarefiziert.

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Interdisziplinäre Therapie: Konsens oder Kontroversen? Aus gastroenterologischer Sicht

H. Neuhaus

Medizinische Klinik, Ev. Krankenhaus, Düsseldorf

Die Ursache einer Cholestase infolge biliärer Erkrankungen lässt sich heute nahezu

immer mit modernen bildgebenden nicht-invasiven oder wenig invasiven Verfahren

klären. Neben dem transabdominalen Ultraschall stehen hierzu insbesondere die

MRT der Leber mit MR-Cholangiografie sowie auch die Endosonografie zur

Verfügung. Aufgrund der höheren Invasivität und der hiermit verbundenen Risiken ist

eine ERCP mit rein diagnostischer Indikationsstellung nur noch in Ausnahmefällen

angezeigt. Hierzu zählt die Differenzierung unklarer Gallengangsstenosen oder

-füllungsdefekte durch ERCP mit oder ohne Cholangioskopie in Kombination mit

bürstenzytologischen Abstrichen und Biopsien. Vor therapeutischen Eingriffen sollte

das Prozedere interdisziplinär auf der Basis der Diagnose, der Evidenzgrade, der

lokalen Expertise und des individuellen Falls abgestimmt werden.

GallengangssteineGallengangssteine lassen sich mit ERCP, Papillotomie und ergänzenden

Standardtechniken in über 90% der Fälle zuverlässig und risikoarm entfernen. In

schwierigen Fällen, z. B. bei Steinimpaktation oder intrahepatischen Steinen erfolgt

in Zentren eine Steinfragmentation mittels cholangioskopisch gesteuerter

intraduktaler Lithotripsie oder alternativ mittels ESWL (Abb. 1). Eine chirurgische

Gallengangsrevision wird daher heute nur noch selten erforderlich. Sie kann

insbesondere bei Patienten mit Gallenblasen- und Gallengangssteinen erwogen

werden, wenn sie laparoskopisch in Kombination mit Cholezystektomie erfolgt. Die

meisten deutschen Kliniken bevorzugen jedoch ein interdisziplinäres Vorgehen

(„therapeutisches Splitting“) mit Gallengangsanierung durch ERCP und

nachfolgender laparoskopischer Entfernung der Gallenblase.

Maligne biliäre Stenosen Vor interventionellen Maßnahmen wird das onkologische Konzept interdisziplinär

festgelegt und mit dem Patienten besprochen. Bei mit kurativem Ansatz geplanter

Operation von Tumoren mit distaler Gallengangsstenose sollte keine endoskopische

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Drainage erfolgen, wenn der chirurgische Eingriff innerhalb von 1–2 Wochen erfolgen

kann. Erforderlich wird sie bei längerer Latenz, insbesondere infolge einer

neoadjuvanten Therapie. Neue Studien weisen darauf hin, dass hierbei die

Implantation von ummantelten selbstexpandierenden Metallstents (SEMS) mit

signifikant weniger Komplikationen einhergeht, als der Einsatz von Plastikprothesen.

Bei hilären Stenosen sollte eine eventuelle präoperative endoskopische oder

perkutan transhepatische Drainage insbesondere bei eingeschränkter Leberfunktion

interdisziplinär diskutiert werden.

In der palliativen Therapie maligner Stenosen des Ductus hepatocholedochus

erzielen endoskopische Drainagen eine effektive biliäre Dekompression in über 80%

der Fälle bei einer im Vergleich zur Operation niedrigeren Morbidität. SEMS bleiben

länger offen als Plastikprothesen und sind kosteneffektiver, wenn die

Lebenserwartung des Patienten zumindest 4 Monate beträgt. Zwischen ummantelten

und nicht-ummantelten Stents ergeben sich keine signifikanten Unterschiede

hinsichtlich Effizienz und Sicherheit.

Eine endoskopische und/oder perkutan transhepatische palliative Drainage hilärer

Stenosen sollte auf der Basis einer MR-Cholangiografie erfolgen. Anzustreben ist

eine Dekompression von zumindest 50% des Lebervolumens. Aufgrund der

Komplexität der Interventionen und der potenziellen Komplikationen, insbesondere

bezüglich Cholangitiden, sollte sie nur in Zentren mit hohen Fallzahlen und

erfahrenen Endoskopikern bzw. multidisziplinären Teams erfolgen (Abb. 2).

Hinsichtlich der Techniken bleiben bei niedrigem Evidenzniveau viele Fragen offen,

insbesondere hinsichtlich der Wahl von endoskopischen, endosonografisch

gesteuerten oder perkutanen Zugangswegen, Zahl und Typ von Stents sowie der

Effizienz ergänzender intraduktaler ablativer Verfahren (PDT oder RFA) bei

cholangiozellulärem Karzinom.

Benigne biliäre Stenosen Die endoskopische Therapie gutartiger Stenosen insbesondere infolge einer

chronischen Pankreatitis, nach Lebertransplantation oder Komplikationen nach

Cholezystektomie, bietet eine minimalinvasive Alternative zum chirurgischen

Vorgehen. Bisherige Methode der Wahl ist die vorübergehende Implantationen

mehrerer Plastikstents, die in mehr als 90% der Fälle gelingt. Das Konzept beinhaltet

üblicherweise 4 endoskopische Sitzungen innerhalb eines Behandlungszeitraums

von 1 Jahr. Nach definitiver Stentextraktion bleiben etwa 80% der postoperativen

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Strikturen und 60% der Stenosen infolge chronischer Pankreatitis offen. Spätestens

im Falle eines Rezidiv sollten interdisziplinär die Vor- und Nachteile einer erneuten

Endotherapie oder einer Operation diskutiert werden. Vollständig ummantelte SEMS

bieten eine vielversprechende Alternative zu mehreren Plastikstents. Es werden

keine Wechsel erforderlich, und sie lassen sich nach Zeiträumen bis zu 1 Jahr

üblicherweise problemlos entfernen. Eigene Erfahrungen schließen die Teilnahme an

der bisher größten Studie zu Evaluation der Sicherheit und Effizienz von SEMS bei

benignen biliären Strikturen ein, die prospektiv in 13 Zentren aus 11 Ländern

durchgeführt wurde (Gastroenterology. 2014; May 3 [epub]). Primäres Endziel war

die endoskopische Entfernbarkeit der SEMS, die in allen intendierten Fällen gelang.

Nach Stentextraktion waren die Strikturen in 76% der Fälle nicht mehr nachweisbar.

Zu Rezidiven kam es bei einer bisherigen mittleren Nachbeobachtungszeit von

20 Monaten bei 15% der Fälle. Der weitere Verlauf wird über 5 Jahre analysiert.

Bei primär sklerosierender Cholangitis sollte die Indikation zu einer ERCP auf der

Basis einer MRCP streng gestellt werden. Insbesondere muss das Risiko einer

iatrogen induzierten Cholangitis abgewogen werden gegen den potenziellen Nutzen

von Interventionen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass nur Stenosen der zentralen

Gallenwege endoskopisch erreichbar sind. Eine diagnostische ERCP, evtl. in

Kombination mit Cholangioskopie, Bürstenabstrichen und Biopsien kann in

ausgewählten Fällen angezeigt sein, um PSC-assoziierte maligne Stenosen

auszuschließen oder nachzuweisen. Bei einer Cholestase, die vorwiegend Folge

sog. dominanter, extrahepatischer oder hilusnahe gelegener Stenosen ist, wird eine

Verbesserung durch endoskopische Ballondilatation angestrebt. Diese kann

gegebenenfalls auch häufiger wiederholt werden, sofern sie die Leberfunktion und

die klinische Symptomatik günstig beeinflusst. Stents sollten aufgrund eines hohen

Cholangitisrisikos allenfalls nur für einen kurzen Zeitraum eingesetzt werden. Bei

Stenosen infolge autoimmuner Cholangitis oder Pankreatitis bleiben sie dagegen

üblicherweise für 8–12 Wochen in situ. Bei gutem Ansprechen auf eine systemische

Steroidtherapie können sie dann in den meisten Fällen extrahiert werden.

Zusammenfassend ermöglichen moderne endoskopische Verfahren eine

zuverlässige und risikoarme Therapie der meisten zur Cholestase führenden biliären

Erkrankungen. Je nach Ursache und individuellem Fall erfolgt ihr Einsatz mit

kurativer Intention oder in Kombination mit anderen Methoden im Rahmen eines

interdisziplinären Konzepts. Onkologische Fälle werden dabei frühzeitig in

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Tumorkonferenzen vorgestellt. Zumindest komplexe biliäre Interventionen sollten in

Zentren mit hohen Fallzahlen erfolgen.

Abbildungen:

Abb. 1a: ERCP mit Darstellung eines distalen impaktierten Gallengangssteins

Abb. 1b: Radiologische Kontrolle einer direkten peroralen Cholangioskopie (DPOCS)

zur Darstellung des Steins

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Abb. 1c: DPOCS mit Laserlithotripsie des Steines; die Fragmente lassen sich

anschließend konventionell endoskopisch extrahieren

Abb. 2: Abschließende ERCP nach paralleler Implantation von 4

selbstexpandierenden Metallstents zur palliative vollständigen biliären Drainage eines fortgeschrittenen hilären Gallengangskarzinoms (Klatskin-Tumor; Bismuth IIIa)

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Interdisziplinäre Therapie: Konsens oder Kontroversen? Aus chirurgischer Sicht

U.P. Neumann

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum

Aachen

Die Diagnostik und Therapie cholestastischer biliärer Erkrankungen ist per se

interdisziplinär. Bei den benignen Gallengangsstenosen können chirurgische

Eingriffe (z. B. Anlage einer biliodigestiven Anastomose) als ultimo ratio bei

Versagen der endoskopisch interventionellen Therapie erfolgen. Bei den malignen

Erkrankungen jedoch stellt die vollständige chirurgische Resektion die einzige

potenziell kurative Therapieoption dar. Eine kurative Resektion sollte immer dann

versucht werden, wenn eine R0-Resektion möglich ist. Das 5-Jahres-Überleben nach

R0-Resektion liegt historisch zwischen 0% und 40%. Wichtige prognostische

Faktoren sind Lymphknotenbefall, eine vaskuläre Invasion und das Tumorgrading.

Da oft im intraoperativen Schnellschnitt eine Tumorinfiltration der Perineuralscheiden

nicht sicher auszuschließen ist, gilt es einen möglichst großen Sicherheitsabstand

zum Tumor zu gewährleisten. Gerade bei perihilären cholangiozellulären

Karzinomen, pCCA) sind nicht selten eine Teilresektion der Pfortader oder auch der

Arteria hepatica in der Nachbarschaft des Tumors erforderlich, damit das Präparat en

bloc im Gesunden reseziert werden kann. Stets ist eine komplette Entfernung des

extrahepatischen Gallengangssystems mit Lymphadenektomie durchzuführen, wobei

im Anschluss eine technisch oft komplexe biliodigestive Anastomose mit mehreren

Ostien im Bereich des intrahepatischen Absetzungsrandes der Gallengänge

durchgeführt werden muss. Die Kombination aus Leberresektion und

Gallenwegsresektion ist hierbei der alleinigen Gallenwegsresektion im onkologischen

Ergebnis überlegen. Bei Tumoren im Bereich des mittleren Gallengangs kann eine

zusätzliche Pankreaskopfresektion erforderlich werden. Die Kombination von

Pankreaskopfresektion und Hemihepatektomie ist onkologisch sinnvoll, jedoch

aufgrund der hohen perioperativen Morbidität nur für ein selektioniertes

Patientenkollektiv einsetzbar. Distale Tumoren (dCCA) können in der Regel durch

eine alleinige extrahepatische Gallengangs- und Pankreaskopfresektion operativ

versorgt werden. Operationstechnisch werden die Patienten durch atypische

Segmentresektion oder segmentorientierten Resektionen bis zu Hemihepatektomie

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(rechts oder links) bzw. erweiterte Resektionen (Trisegmentektomie) und die

vollständige Lymphadenektomie therapiert. Um mehr Patienten kurative

Therapiekonzepte anbieten zu können, wurden verschiede Konzepte in den letzten

Jahren etabliert (Pfortaderembolisation, ALPPS). Im Weiteren können resezierende

Verfahren auch mit interventionellen Verfahren, wie der Bestrahlung oder

thermischer Destruktion (RFA, IRE) kleinerer Läsionen kombiniert werden. Durch

diese Entwicklung können in spezialisierten Zentren 5-Jahres-Überlebensraten von

bis zu 50% bei selektionierten Patienten erreicht werden.

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Behandlung: konservativ, interventionell oder chirurgisch?

A. Meining

Innere Medizin II, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität, München

Die chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch eine Fibrosierung des Organs

verbunden mit Parenchymuntergang, Stenosierung des Gangs mit subsequenter

Gangdilatation, Konkrementbildung und Ausbildung von Pseudozysten, welche

ihrerseits wiederum zu entsprechenden Komplikationen (Verdrängungssymptomatik,

Superinfektion, Einblutung mit Gefäßarrosion, ...) führen können.

Die Behandlung strebt in der Regel eine Linderung der Symptome und Heilung

infektiöser Komplikationen an. Konservativ kann eine Schmerztherapie erfolgen,

Enzymmangelzustände können medikamentös ausgeglichen werden und etwaige

Superinfektionen antibiotisch therapiert werden. Diese Maßnahmen sind jedoch in

aller Regel nur in begrenztem Zeitrahmen wirksam, sodass meistens doch eine

Intervention notwendig erscheint. Diese kann je nach Ausmaß der Klinik, des

Befunds, der Lokalisation, bestehender Begleiterkrankungen, vorhandener Expertise

und Patientenwunsch entweder endoskopisch oder chirurgisch erfolgen. Im

Vordergrund bei beiden Ansätzen steht hierbei die Wiederherstellung der Drainage

von Pankreassekret in das Intestinum. Dies kann endoskopisch-interventionell durch

Einlage eines Stents zur Überbrückung einer Stenose erfolgen. Chirurgisch erfolgt

meist eine Pankreatikojejunostomie. Bei parallel auftretenden Gangkonkrementen

kann auch ein endoskopischer Ansatz (ggf. in Kombination mit der Stoßwellen-

lithotrypsie) erfolgen, langfristig ist hier jedoch ein chirurgischer Ansatz mit

intraoperativer Konkremententfernung meistens vielversprechender. Die Datenlage

ist jedoch zu jeglichen dieser genannten Verfahren insgesamt immer noch spärlich.

Anders ist die Situation bei Nekrosen und/oder superinfizierten Pseudozysten. Hier

reicht die alleinige Drainage (endoskopisch, radiologisch) oft nicht aus und eine

Nekrosektomie bzw. Lavage ist erforderlich. Bis vor einigen Jahren war hier eine

chirurgische Prozedur mit Laparotomie erforderlich, zwischenzeitlich kann jedoch

evidenzbasiert auch ein endoskopischer Ansatz nach Schaffung eines dicklumigen

transgastralen (seltener transduodenalen) Zugangs erfolgreich durchgeführt werden.

Endosonografisch gesteuerte Verfahren einschließlich der Implantation von selbst-

expandierenden Metallstents zum breitlumigen Offenhalten des Zugangs zum

Verhalt erweisen sich hier als hilfreich. Der große Vorteil der endoskopisch-

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endosonografisch geführten Intervention liegt in der Minimalisierung des Traumas

und der Vermeidung von kutanen Fisteln. Zudem kann die endosonografische

Gastrozystostomie noch mit anderen Verfahren (transpapilläres Stenting,

radiologische Drainage, Chirurgie) ergänzt bzw. bei ungenügendem Erfolg ersetzt

werden. Eine stufenweise Eskalation der Intervention erscheint daher möglich und

auch im Interesse des Patienten sinnvoll.

Bei unklaren Raumforderungen (Tumoren, zystischen Tumoren) sollte in Abwägung

des Risikos einer malignen Transformation primär eine chirurgische Therapie

erfolgen. Endoskopisch-interventionelle Verfahren (z. B. EUS-gesteuerte Radio-

frequenzablation) sind hier derzeit noch in einer sehr frühen Evaluationsphase und

können/sollen daher nicht gewertet werden.

Als Fazit gilt es daher festzuhalten, dass die Therapie der chronischen Entzündung

und unklarer Raumforderungen des Pankreas in Abwägung des Nutzens, der

Komplikationen und Begleitumstände individualisiert erfolgt. Wichtig ist jedoch bei

der endgültigen Wertung jeglicher Verfahren der konservativen, interventionellen

oder chirurgischen Behandlung, dass nicht nur kurzfristig sondern auch langfristig im

Sinne der Vermeidung von Rezidiven eine Lösung erzielt werden sollte. Eine

Expertise in der Durchführung aller unterschiedlichen Verfahren sowie das

gemeinsame interdisziplinäre und sorgfältige Abwägen von Vor- und Nachteilen

jeglicher Methoden ist daher wünschenswert.

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Abb. 1: Endoskopisch-interventionelle Verfahren. A: EUS-gesteuerte Punktion einer infizierten Pseudozyste. B: Transpapilläre Darstellung einer Pankreasgang-Leckage nach bereits erfolgter transgastrischer Zystendrainage. C: Transduodenal Drainage einer infizierten Pseudozyste. D: Z. n. Anlage einer Gastrozystostomie mit Metallstent zur Durchführung einer endoskopischen Nekrosektomie.

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Standardisierte und personalisierte Therapie der CED. Update 2014: Was gilt als gesichert?

A. Tromm

Klinik für Innere Medizin, Evangelisches Krankenhaus Hattingen

Generell bleibt die chirurgische Therapie den Komplikationen des Morbus Crohn

(Stenose, Fistel-/Abszessbildung, Ileus) vorbehalten. Bei der Colitis ulcerosa ist bei

therapierefraktären Verläufen und profuser Blutung die Indikation zur Kolektomie mit

Pouchanlage zu stellen. Somit nimmt die medikamentöse Therapie den wichtigsten

Platz in der Initialtherapie der meisten Patienten ein.

Vor Einleitung der medikamentösen Therapie sind 4 wichtige Fragen zu klären

(Abb. 1):

1. Handelt es sich um einen M. Crohn oder um eine Colitis ulcerosa?

Die Bedeutung der Salicylate ist bei der Colitis ulcerosa deutlich größer, während

in der Behandlung des M. Crohn vorrangig in der Initialphase Steroide eingesetzt

werden.

2.) Um welche Krankheitsphase handelt es sich?

Zu unterscheiden ist der akute Schub bzw. das Rezidiv der Erkrankung, die

Remissionsphase der Erkrankung und chronisch aktive Krankheitsverläufe. Eine

Untersuchung aus Skandinavien konnte zeigen, dass bei 43% der betroffenen

Patienten im Langzeitverlauf eine Abnahme des Schweregrads der Erkrankung

zu verzeichnen ist. 19% der Patienten entwickeln chronisch kontinuierliche

Symptome und 32% chronisch wiederkehrende Symptome (Solberg et al. 2007).

3.) Welche Lokalisation bzw. welche Ausdehnung der Erkrankung liegt vor?

Aufgrund der topischen Wirkung der Mesalazin-Präparate erfolgt insbesondere

bei der Colitis ulcerosa die Behandlung durch rektale Applikation in Form von

Zäpfchen, Schaumpräparationen oder Einlauf. Bei oraler Applikation ist das

unterschiedliche Freisetzungsverhalten der verschiedenen Mesalazin-Präparate

zu berücksichtigen, um auch hier den lokal wirksamen Wirkstoff an den Ort des

Entzündungsgeschehens zu bringen. Eine Metaanalyse zeigt die bessere

Wirksamkeit von Mesalazin-Präparaten bei der rektalen Anwendung gegenüber

Steroidpräparaten, die erst in zweiter Präferenz zur Anwendung kommen sollten.

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Die geringere systemische Nebenwirkungsrate von Budesonid stellt hierbei

gegenüber dem ebenfalls rektal verfügbaren Hydrocortisonacetat einen Vorteil

dar.

4.) Welche extraintestinalen Manifestationen liegen vor?

Die häufigste extraintestinale Manifestation der chronisch entzündlichen

Darmerkrankung sind die begleitenden Gelenkbeschwerden, entweder in Form

von Arthralgien oder von Arthritiden. Diese bessern sich ebenso wie assoziierte

Haut- bzw. Augenerkrankungen mit der Therapie der Grunderkrankung. Die

primär sklerosierende Cholangitis ist unabhängig von der Aktivität der

Darmerkrankung und ein Triggerfaktor für die Entstehung eines Kolonkarzinoms.

Die wichtigsten Grundlagen der Therapie sind in den deutschen DGVS-Leitlinien für

den M. Crohn (Hoffmann et al. Z Gastroenterol. 2008;46(9):1094–146) bzw. für die

Colitis ulcerosa (Dignass et al. Z Gastroenterol. 2011;49(9):1276–341) und in den

europäischen ECCO-Leitlinien zusammengefasst (Dignass et al. J Crohns Colitis.

2010;4(1):28–62; Dignass et al. J Crohns Colitis. 2012;6(10):991–1030).

Generell lässt sich festhalten, dass Mesalazin-haltige Präparate Mittel der Wahl bei

der Schubtherapie und Prophylaxe der Colitis ulcerosa sind, wohingegen Steroide

ihre Hauptanwendung in der Akutbehandlung des M. Crohn bzw. in der

Zweitlinientherapie der Colitis ulcerosa finden. Immunsuppressiva (Azathioprin,

Methotrexat und Tumornekrosefaktor (TNF)- -Antikörper) werden bei chronisch

aktivem Verlauf von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa eingesetzt (Abb. 2).

Colitis ulcerosa Die Therapie der distalen Colitis ulcerosa sollte im akuten Schub mit leichter bis

mittlerer Aktivität vorzugsweise rektal topisch erfolgen. Hierbei sollten Zäpfchen bei

Proktitis bzw. Klysmen und Schaumpräparationen bei Proktosigmoditis angewandt

werden. Die empfohlene Dosierung ist 1 g pro Tag. Betroffene Patienten bevorzugen

in der Regel die Schaumpräparationen, da der Wirkstoff hier in einem geringeren

Volumen verfügbar ist. Bei einem akuten Schub der Colitis ulcerosa mit schwerer

Aktivität wird eine Kombinationstherapie aus lokaler Mesalazin-Applikation und oral

systemischen Steroiden empfohlen. Hierzu liegen allerdings nur wenige

Untersuchungen vor.

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Die Therapie der ausgedehnten Colitis ulcerosa sollte im akuten Schub bei leichter

bis mittlerer Aktivität mit mindestens 3 g Mesalazin durchgeführt werden. Neuere

Untersuchungen belegen, dass auch höhere Mesalazin-Dosierungen eine höhere

Ansprechrate erlauben. Die Optimierungen in der 5-ASA-Therapie in den

vergangenen Jahren lässt neben diesem Aspekt auch die Verbesserung der Galenik

durch Anwendung von Sachets oder Granula-Formulierungen erkennen, die eine

nahrungsunabhängige Aufnahme der Wirksubstanz ermöglichen. Ferner konnte

insbesondere für die Colitis ulcerosa der Vorteil der Einmalgabe (2 g Mesalazin)

belegt werden, was zu einer Verbesserung der Compliance führt. Die remissions-

erhaltende Therapie sollte mit 1,5 g Mesalazin durchgeführt werden. Es besteht eine

klare Indikation zur remissionserhaltenden Therapie, da die Rezidivrate im Vergleich

zur Plazebogruppe deutlich geringer ist. Der Nutzen einer remissionserhaltenden

Therapie mit E. coli Nissle 1917 ist im Vergleich zu Mesalazin belegt.

Morbus Crohn Die Akuttherapie des M. Crohn wird vorzugsweise mit Steroiden durchgeführt. In den

klassischen Schemata wird maximal 1 mg pro Kilogramm Körpergewicht verabreicht

und in 5- bis 7-Tagesschritten reduziert. Der hohen Wirksamkeit steht das

systemische Nebenwirkungsprofil der Substanz gegenüber. Bei ileozökalem Befall

stellt das topisch wirksame Budesonid eine Alternative dar, da bei hoher

Verfügbarkeit der Wirksubstanz im Bereich der erkrankten Darmabschnitte und

rascher Inaktivierung von Budesonid in der Leber eine deutlich geringere

Bioverfügbarkeit resultiert. Dieser Vorteil von Budesonid ist zugleich aber auch ein

Nachteil, da z. B. bei ausgeprägten extraintestinalen Symptomen die Wirkpotenz von

Budesonid meist nicht ausreichend ist. In einer vergleichenden Untersuchung der

Wirksamkeit von 9 mg Budesonid und 4,5 mg Mesalazin konnten wir vergleichbar

hohe Ansprechraten in beiden Gruppen nachweisen (Abb. 3). Im Trend profitieren

Patienten mit höheren CRP-Werten, d. h. höherer systemischer Aktivität, von der

Budesonid-Therapie (Tromm et al. Gastroenterology. 2011;140[2]:425–34). Der

Stellenwert der Mesalazin-Therapie postoperativ und insbesondere nach

Ileumresektion ist belegt. Der generelle Nutzen einer remissionserhaltenden

Therapie mit Mesalazin nach erfolgreicher Schubbehandlung ist hingegen nicht

belegt.

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Bei beiden Erkrankungen sollte bei rekurrierenden Verläufen spätestens beim

zweiten Schub die Indikation zu einer immunsuppressiven Therapie gestellt werden.

Diese sollte vorzugsweise mit Azathioprin (2,5 mg/kg Körpergewicht) unter Kontrolle

der Sicherheitsparameter durchgeführt werden. Die empfohlene Dauer der

Azathioprin-Therapie bei fehlenden Nebenwirkungen und Wirksamkeit sollte

mindestens 3–5 Jahre betragen. Bei M. Crohn gilt Methotrexat in der intramuskulären

Applikation als Medikament der zweiten Wahl. Für die Behandlung mit TNF- -

Blockern stehen in Deutschland Infliximab und Adalimumab für M. Crohn und Colitis

ulcerosa zur Verfügung. Kürzlich wurde Golimumab für die Behandlung der Colitis

ulcerosa zugelassen. In der jüngeren Vergangenheit wurde sehr kontrovers

diskutiert, ob nicht eine frühzeitige Anwendung von TNF- -Blockern in der Therapie

der Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (sogenannte Top-

down-Therapie) zu besseren Verläufen führt. Grundlage hierfür waren Studien, die

gezeigt haben, dass bei Erreichen einer sogenannten Mukosaheilung mittels TNF- -

Blocker die Rezidivrate deutlich geringer ist, als wenn keine Mukosaheilung erzielt

wurde. Zuletzt wurde diese Diskussion dahingehend geklärt, dass die Empfehlung zu

einer akzelerierten Step-up-Therapie ausgesprochen wurde, bei der Präparate wie

Mesalazin, Budesonid oder Prednisolon in der ersten Stufe angewandt werden und

je nach Krankheitsverlauf danach Immunsuppressiva zur Anwendung kommen.

Risikofaktoren für einen schweren Verlauf sind ein früher Krankheitsbeginn vor dem

40. Lebensjahr, eine perianale Beteiligung bei Diagnosestellung und zum Beispiel

auch ein ausgedehnter Befall bei Diagnosestellung. Ziel der zukünftigen

wissenschaftlichen Bemühungen muss es sein, die uniforme Standardtherapie zu

verlassen zugunsten einer individualisierten Therapie, die insbesondere beim Crohn-

Syndrom unterschiedliche klinische Verlaufsformen berücksichtigt und idealerweise

auf genetische Merkmale zurückführt. Besondere Spannungsfelder im Dialog mit den

Viszeralchirurgen ist das Vorgehen bei Stenosen des Morbus Crohn, der perianalen

Fistelleiden und der ausgeprägten Blutung bei Colitis ulcerosa.

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Abb. 1

Abb. 2

29

Abb. 3 Korrespondenzadresse: Prof. Dr. A. Tromm Klinik für Innere Medizin Evangelisches Krankenhaus Hattingen Akademisches Lehrkrankenhaus Bredenscheider Str. 54 45525 Hattingen Tel.: (0 23 24) 5 02-2 19/-2 20 Fax: (0 23 24) 5 02-3 66 Website: http://www.klinik-gastroenterologie.de Website: http://www.krankenhaus-hattingen.de

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Interdisziplinäres Vorgehen bei komplexen Verlaufsformen einer CED aus gastro-enterologischer Sicht

A. Dignaß

Med. Klinik I, Agaplesion Markus Krankenhaus, Frankfurt/Main

Da die Ätiopathogenese der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) bis

heute ungeklärt ist, steht uns keine kausale Therapie zur Verfügung. Bis heute

verfügen wir lediglich über symptomatische Therapieansätze.

Durch ein umfangreiches Spektrum von Behandlungsmöglichkeiten gelingt es heute

aber erfreulicherweise, den überwiegenden Teil der Patienten so gut zu behandeln,

dass eine normale Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit möglich ist. Die

Lebenserwartung der Gesamtheit der CED-Patienten unterscheidet sich nicht von

der Lebenserwartung der gesunden Normalbevölkerung. Bei einem kleineren Teil der

Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung bestehen jedoch sehr

komplexe und schwerwiegende Verläufe, die zu einer massiven Beeinträchtigung der

Lebensqualität, gehäuften Fehlzeiten in der Schule und am Arbeitsplatz und

letztendlich auch zu frühzeitiger Invalidität und erheblichen Einschränkungen im

Sozialverhalten und der Lebensqualität führen.

Gerade bei den komplexen und schwerwiegenden Erkrankungsverläufen einer CED

ist in der Regel eine interdisziplinäre Therapie sinnvoll. Häufig handelt es sich hier

um Patienten, die entweder unzureichend auf eine medikamentöse Therapie

ansprechen oder bei denen die medikamentöse Therapie nicht akzeptable

Nebenwirkungen verursacht. Bei fulminanten Verläufen wird gelegentlich die

Diagnose einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung erst im Verlauf eines

operativen Eingriffs gestellt und eine weitergehende medikamentöse Therapie ist

häufig indiziert.

Ein Musterbeispiel für ein interdisziplinäres Vorgehen bei CED ergibt sich bei

Patienten mit fistelierenden Erkrankungsverläufen eines Morbus Crohn, wo bei

komplexer Erkrankungssituation häufig ein interdisziplinäres Vorgehen mit

medikamentöser und operativer Therapie notwendig ist. Auch bei therapierefraktären

Verläufen eines stenosierenden M. Crohn oder einer Colitis ulcerosa ist in der Regel

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eine interdisziplinäre Behandlung der Patienten notwendig, um den optimalen

Zeitpunkt eines operativen oder interventionellen Eingriffs und einer

medikamentösen Therapie zu planen. Die aktuellen Leitlinien zu CED der DGVS und

auch der Europäischen Crohn- und Colitis-Organisation (ECCO) betonen an vielen

Stellen, dass eine interdisziplinäre Versorgung von Patienten mit chronisch

entzündlichen Darmerkrankung erfolgen sollte. Wünschenswert ist daher, dass die

Patienten mit komplexen Verlaufsformen einer CED durch ein erfahrenes Team aus

Gastroenterologen und Viszeralchirurgen mit einer entsprechenden Kompetenz in

der Betreuung von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

versorgt werden. Darüber hinaus gehört zu einer guten interdisziplinären Versorgung

auch ein multifunktionelles Team aus Radiologen, Pathologen, Ernährungs-

therapeuten, Pädiatern (bei Kindern und Jugendlichen) sowie Psychologen. Im

Einzelfall werden weitere Fachgruppen mit speziellen Kenntnissen involviert werden

müssen, z. B. Rheumatologen, Dermatologen und Andere.

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Anschriften der Referenten und Vorsitzenden Prof. Dr. H. E. Adamek Innere Medizin II Klinikum Leverkusen Am Gesundheitspark 11 51375 Leverkusen Dr. C. Athmann Internist Grafenberger Allee 128a 40237 Düsseldorf Prof. Dr. A. Dignaß Medizinische Klinik I AGAPLESION Markus Krankenhaus Wilhelm-Epstein-Str. 4 60431 Frankfurt Prof. Dr. A.J. Dormann Innere Medizin Krankenhaus Holweide Kliniken der Stadt Köln Neufelder Str. 32 51067 Köln Dr. T. Eisenbach Internist Franz-Kail-Str. 2 51375 Leverkusen Prof. Dr. G. Gerken Gastroenterologie/Hepatologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55 45147 Essen Prof. Dr. H.-J. Krämling Chirurgie Evangelisches Krankenhaus Kirchfeldstr. 40 40217 Düsseldorf Prof. Dr. J. Labenz Medizinische Klinik Diakonie Klinikum Jung-Stilling-Krankenhaus Wichernstr. 40 57074 Siegen

Prof. Dr. A. Meining Innere Medizin II Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität Ismaninger Str. 22 81675 München Prof. Dr. H. Neuhaus Medizinische Klinik Ev. Krankenhaus Kirchfeldstr. 40 40217 Düsseldorf Prof. Dr. U.P. Neumann Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen Prof. Dr. C. Prinz Medizinische Klinik 2 Helios Klinikum Wuppertal Heusnerstr. 40 42283 Wuppertal Prof. Dr. T. Rösch Interdisziplinäre Endoskopie Universitätsklinikum Eppendorf Martinistr. 52 20251 Hamburg Prof. Dr. A. Tannapfel Institut für Pathologie Ruhr-Universität Bochum Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum Prof. Dr. A. Tromm Klinik für Innere Medizin Ev. Krankenhaus Hattingen Bredenscheider Str. 54 45525 Hattingen Prof. Dr. J. Wedemeyer Innere Medizin I KRH Klinikum Robert Koch Gehrden Von-Reden-Str. 1 30989 Gehrden