Geburtshilfliche Maximalversorgungim Spagat zwischen ambulanter und

stationärer Versorgung

Peter Hillemanns, K. Oehler, B. Hollwitz, G. Hansen

PerinatalzentrumKlinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Medizinische Hochschule Hannover

Empfehlungen der Fachgesellschaften versus GBA-Beschluss

Fachgesellschaften GBAVersorgungsstufe 1 GeburtsklinikVersorgungsstufe 2a Perinataler Schwerpunkt

Versorgungsstufe 2bPerinatol. Schwerpunkt

Perinatalzentrum Level 2

Versorgungsstufe 3Perinatalzentrum

Perinatalzentrum Level 1

12

32

13

Risikokinder haben auf Frühgeborenenstationen der höchsten

Versorgungsstufe ein besseres Outcome!

Risikokinder haben in höheren NICU-Leveln

und

in großen Kliniken ein besseres Outcome!

Definition der Level (GBA, 2005/06)

• Strukturkriterien

• Aufnahmekriterien– Harte Kriterien: Gestationsalter, Geburtsgewicht,

Mehrlingsstatus– Weiche (exemplarische) Kriterien: Diagnosen

• Keine Mindestmengen

Folgen einer fehlenden Mindestmengenregelung

Upgrading von Kliniken

Noch mehr Kliniken versorgen noch seltener Hochrisikokinder

Deregionalisierung anstatt Regionalisierung

Deutsche NICU-Daten, Juni 2007

• Hummler, 2006: Neonatale Mortalität von Frühgeborenen (<28 SSW) in Baden-Württemberg (2002-04) in NICUs<20 Intensivplätzen 20% vs. sonst 12% (p=0,003)

• Bartels, 2006: Neonatale Mortalität von Frühgeborenen (24-30 SSW) in Niedersachsen (1991-99) in NICUs <36 VLBW-Aufnahmen/Jahr um 80% erhöht

• Heller, 2007: 30-Tage Mortalität von Frühgeborenen (VLBW) invers assoziiert mit VLBW-Fallzahlen in NICU (Krankenkassendaten)

• Teig, 2007: Neonatale Mortalität von Frühgeborenen (<27 SSW) in NICUs >50 Frühgeborenenaufnahmen (<32 SSW) Odds Ratio 0,55

Früherkennung von fetalen Fehlbildungen/-entwicklungen

-Rolle der Pränataldiagnostik

Frauenklinik der MHH Perinatalzentrum Level 1

Entdeckung des Entdeckung des „„kleinenkleinen““ FetenFeten

1.1. Korrektes Korrektes GestationsalterGestationsalter (SSL; (SSL; FrFrüühgravhgrav.) !.) !

2. 2. UltraschallbiometrieUltraschallbiometrie 2./3. 2./3. TrimenonTrimenon::Kopf ; Abdomen; Kopf ; Abdomen; FemurFemur

3. Fetale Gewichtssch3. Fetale Gewichtsschäätzung / tzung / PerzentilenPerzentilen

Maternale Gefäße: Pathologische Durchblutung in der Art. uterina

Art. umbilicalis (Ferrazzi et.al. 1990) :Sensitivität 74% für echte Retardierung

Aorta (Trudinger 92) : Sensitivität >90% für echte Retardierung

Art. cerebri mediaNachweis des „Brain sparing effect“ als Äquivalent der Kreislaufzentralisation

- Monitoring Parameter

Ductus venosus- Monitoring Parameter

Fetale Gefäße / Dopplerparameter

Bei unauffälligen Befunden (Art. umbilicalis): ambulante Kontrollen möglich (SGA-Fetus)

Präpathologischer Flow

Indizes Art. umbilicalis und Art. cerebri media pathologisch,Enddiastolischer Flow vorhanden

Pathologischer Index (RI) Pathologischer Index (RI) Art. cerebri media / Kreislaufzentralisation (Art. cerebri media / Kreislaufzentralisation (brainbrain sparingsparing) )

Fallvorstellung

• 30-jährige I Gravida• 32+1 SSW (sowohl nach letzter

Periodenblutung, als auch nach 1. US)• Größe: 1,62 cm, Gewicht 135 kg (95 kg

vor der SS)• FA-Einweisung: EPH-Gestose, Labor

anbei• Die Patientin hat keine Beschwerden.

Fall 1: Befunde 2

• Letzter US: (heute), I. SL, zeitgerechte Entwicklung mit 1730 g, FW: Norm, Plazenta: VW, unauffällig

• Vaginale Untersuchung: Portio sacral, derb, 2 cm, MM geschlossen, VT K über BE

• Mutterpaß: Mutter hat HypertonusCAVE: leichte Kopfschmerzen

Laborkontrolle nach 3 Tagen

BB Pat. Norm

Leucos Tsd/µl 12,9 4,4-11,3

Hb g/dl 14,4 12-16

Hk % 41,8 36-46

Erys Mio/µl 4,29 4-5,2

Thrombos Tsd/µl 76 150-450

Laborkontrolle nach 3 Tagen

Pat. NormKreatinin µmol/l 74 45-84Harnstoff mmol/l 6,7 3,3-6,7AST (GOT) U/l 647 bis 31ALT (GPT) U/l 754 bis 34GLDH U/l 38 bis 247Gamma GT U/l 36 bis 38Protein g/l 62 65-80

Diagnose

HELLP-Syndrom

Eklampsie

Eklampsie: Was ist das?

Blutungen in der Spätschwangerschaft

Ursache Häufigkeit in %

1.Plazentarandsinusblutung 17-33

3.Vorzeitige Plazentalösung 15

2.Plazenta praevia 12-24

4.Entzündung / Polyp 1,5-4

5.Uterusruptur 0,8

6.Insertio velamentosa 0,5

Andere /Unbekannt 35-55

Plazenta praevia

Plazenta praevia

Plazenta praevia

Plazenta praevia: Vorgehen in der Schwangerschaft bei leichter Blutung

CTGIntravenösen Zugang legen (BB, Gerinnung,

Kreuzblut, CRP, E-lyte, Blutgruppe entnehmen)Blutkonserven kreuzen lassenPat. hat strenge BettruheVorlagen vorerst aufbewahren (Abschätzung des

BlutverlustesTokolyse / Lungenreifung

Plazenta praevia: Vorgehen in der Schwangerschaft oder unter Geburt bei starker Blutung

• SECTIO CAESAREA- Indikation, also• Hilfe holen (Rettungswagen, Arzt, Oberarzt, Anästhesist,

Pflegepersonal, OP-Personal, Kinderarzt: Notfallpieper), solange noch keiner da ist:

• Patientin in den OP bringen, dort oder primär• Braunüle legen, HAES infundieren, Blutkonserven

bestellen• Vorgehen und Arbeitsteilung richtet sich nach Ort (Klinik,

Geburtshaus, zuhause…)

Plazenta praevia totalis und increta in der Sectionarbe

Plazenta praevia totalis und increta in der Sectionarbe

Schwangerschaft in der Sectionarbe

Plazenta praevia totalis und increta in der Sectionarbe

Plazenta increta: Prim. Sectio, Atonie, Hysterektomie

CTG nach Blasensprung und vorzeitiger Lösung

Vorzeitige Plazentalösung

MHH Geburten- und Kinderzahlen 2000-2007

94,8 130 9588,7 105 9491,9 127 92,6

95 10191,6 13589,9 15195,7 135

90 135

Anzahl Kinder 2000-2007

12251435 1336 1300 1390

1499 1491 1529

0200400600800

10001200140016001800

1 2 3 4 5 6 7 8

Anzahl Geburten 2000-2006

11771384 1297 1264 1349 1444 1487

0200400600800

1000120014001600

1 2 3 4 5 6 72001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Anzahl Geburten 2000-2007

Entwicklung MHH Frühgeburten 2003 bis 2007

01

23

45

6

78

2003 2004 2005 2006 2007

Frühgeburten in %

FrauenklinikAG Wiss. HebammentätigkeitDr. Mechthild Groß

Z e r t i f i z i e r t e B r u s t z e n t r en: Ablauf Z e r t i f i z i e r t e B r u s t z e n t r en: Ablauf

Brustzentrum OnkoZertDas Zertifizierungsinstitut der Deutschen Krebsgesellschaft

FachexpertenVon DKG/DGS zugelassene

Fachexperten

Ausschuss Zertifikatserteilung

Gremien der DKG/DGS

KTQ/ISO 9001 Zertifizierungsstellen

Umsetzung FAB-Anforderung

- BearbeitungFAB-Erhebungsbogen

- Defizite gegenüber FAB-Kriterien beheben

- Antragstellung FAB-Zertifizierung

- Auswahl Fachexperte

- Terminierung Zertifizierungsaudit- Bewertung Erhebungsbogen

- Zulassung FAB-Zertifizierung

Zertfizierungsaudit nach FAB

Behebung Abweichung / Auflagen Bewertung durch Ausschuss Zertifikatserteilung

Zertifikatserteilung DKG/DGS

Weiterentwicklung und Aufrechterhaltung des Brustzentrums

Jährliche Überwachung

Einführung QM-System

- Bestimmung QM-Modell(ISO 9001 oder KTQ)

- Aufbau QM-System- Auswahl

QM-Zertifizierungsstelle

Zertifizierung QM-System

Einleitung FAB-Zertifizierung

QM-Zertifikat

FrauenklinikAG Wiss. HebammentätigkeitDr. Mechthild Groß

Jährliche Kosten für BZ zur Aufrecherhaltung des Zertifikates (ISO/FAB/Doku)

FAB (DKG und DGS) ca. 2350 Euro QM-System (ISO) ca. 2750 Euro Dokumentationskosten

(Monitoring und Benchmarking) ca. 6800 Euro

Gesamt: 11.900 Euro

FrauenklinikAG Wiss. HebammentätigkeitDr. Mechthild Groß

und…….Personeller Aufwand

Koordination der Fachdisziplinen (Vorbereitung interdisziplinärer Konferenzen, Fortbildungen, Audits, Qualitätszirkel etc.)

ca. 1,5 Stellen

Dokumentationsassistentinca. 1,0

Stelle

Gesamt: ca. 2.5 Stellen

FrauenklinikAG Wiss. HebammentätigkeitDr. Mechthild Groß

Perinatalzentrum der Medizinischen Hochschule

I. Geburtshilfe- Geburten +50 i. Vgl. zum Vorjahr- Frühgeburten im Kreißsaal: um 20% (<28. SSW +40% zu 2006; 150% zu 2005)- Stationäre Schwangere: um 45%

Ia. „Risiko-Kreißsaal“⇒ Anstieg der Risiko-SS: ⇒ Notwendig: Neonatologie-Kapazitätserweiterung (keine Primärverlegung)⇒ Notwendig: Umbau/-strukturierung Kinderzimmer zur Entlastung der Neonatologie!

Ib. Wohlfühlgeburtshilfe (normale Geburten)⇒ Leichter Abfall der normalen Geburten => Ausfall der finanziellen Kompensation!⇒ Kinderkranken-Sr + Stillberaterin! => Hebamme auf Stat. 82⇒ Beleghebammen – Sprechstunde – Räumlichkeiten⇒ Ziel: Baby-freundliches KH⇒ Fortbildungsveranstaltung im Herbst 2008 (Perinatologie => Level 1)

=> Sanfte Geburt

Quintessenz

• Regionalisierung => Zunahme der Risikogeburten• Ambulanz (Risiko, Diabetes, Sono ↑)• Pränatales, interdisziplinäres Konsil

=> Kinderkardiologe, -chirurg, -nephrologe, => Neonatologe, Klinisches Ethikkomitee

• Leistungsdokumentation (vgl. BZ) ↑• Personalaufwand ↑↑• Problem: KV-Ermächtigung

Quintessenz

• Regionalisierung => Zunahme der Risikogeburten• Stationär (Betten, CTG, Sono, Tokolyse ↑)• Psychologische Betreuung• Verschiebung des Case Mix Indexes• Pränatales, interdisziplinäres Konsil• Leistungsdokumentation (vgl. BZ) ↑• Personalaufwand und spezielle Qualifizierung ↑↑

(2x FA mit Spez. Perinatologie, Sono)• Problem: im DRG-System nicht abgebildet

FrauenklinikAG Wiss. HebammentätigkeitDr. Mechthild Groß

Frauenklinik der Medizinischen Hochschule – Brustzentrum – Zentrum für Gynäkologische Onkologie– Perinatalzentrum

- DKG/DGS und DIN EN ISO Zertifizierung- Kalkulation des Zuschlags nach

§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG i.V. m § 5 Abs. 3 KH EntgG- Positionen:

• Tumorkonferenzen• Falldokumentation• Zertifizierung und Erhalt der Zertifizierung des Zentrums• Zweitbefundung (Gyn. Onk. Sprechstunde)• Psychoonkologische Betreuung• Studienbeteiligung• Spezielle Qualifizierung des Personals• Koordination der Nachsorge• Spezielle Form de Nachuntersuchung

MHH Innovationsgipfel 2008MHH Innovationsgipfel 2008

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!