GefässchirurgieÜbersicht

• Arterienchirurgie– chronisch arterielle Verschlusskrankheit

(spez. Stenosen und Aneurysmen) – akute Arterienverschlüsse– Aneurysma– spez. Krankheitsbilder

• Venenchirurgie– Varizen

Chronische Arterienverschlüsse /Arteriosklerose

Risikofaktoren• 1. Nikotin

• 2. Arterielle Hypertonie

• 3. Hypercholesterinämie

• 4. Diabetes mellitus

• div.: Adipositas, familiäre Belastung

ArterioskleroseFormen

Dilatation

Aneurysma

Stenose

PAVK

Lokalisation: Klinik:

• Cerebralarterien Schlaganfall, TIA

• Coronararterien Angina pectoris, Herzinfarkt

• Viszeralarterien Mesenterialinfarkt

• Aorta / Beckenstrohmbahn v.a. Aneurysma

• periphere Verschlusskrankheit „Raucherbein“

PAVK

• Periphere

• Arterielle

• Verschluss

• Krankheit

Klinik / Symptome der pAVK:

• Claudicatio intermittens = „Schaufensterkrankheit“:

• Die Patienten bekommen beim Gehen Schmerzen im Bein, welche nach Anhalten innert Minuten verschwinden.

• DD: Claudicatio spinalis durch engen Spinalkanal. Schmerzen in den Beinen werden beim Sitzen und Vornüberbeugen (Velofahren) besser und Verschwinden nach ca. 15-30 Minuten.

PAVK Stadieneinteilung nach Fontaine

• I symptomfrei• II Claudicatio

- a: > 200m

- b: > 200m

• III Ruheschmerzen• IV Nekrosen

PAVK Abklärung I / Klinik

• Anamnese seit wann Schmerzen ?

• Inspektion Nekrosen?

• Palpation Pulsstatus, Wärme?

• Auskultation Schwirren über den Arterien

PAVK Abklärung II

• Nicht invasiv:

– Dopplerverschlussdrücke (Fuss/Armindex)

– Oszillographie

– Duplexsonographie

– Angiographie

– MRI

• invasiv:

– Femoralisangiographie

PAVK PAVK Therapie ITherapie I

• Stadium I/IIa:– Risikofaktoren eliminieren !– Gehtraining– Medikamentös

• Stadium IIb und grösser:– interventionell oder chirurgisch

PAVK Therapie II

• Interventionell (durch die Radiologen mittels Katheterverfahren) – PTA (Perkutane Transluminale Angioplastie)– PTCA (Dilatation der Herzkranzgefässe)– Stenteinlage

• TEA (Thrombendarteriektomie), Embolektomie– ausschälen der arteriosklerotischen Intimawand– mit/ohne Patch

• Amputation

PAVK Therapie III

• Bypasschirurgie– Venen (v.a. V.saphena magna)– Kunststoff (Goretex oder Dacron)– Kombination von beidem

– Nachteil des Kunststoff ist die erhöhte Thrombose- und Weierverschlussrate. Daher immer Antikoagulation nötig bei Kunststoffbypass

Bypasschirurgie Operationsprinzip

• Überbrückung des verschlossenen Arteriensegmentes mit Wiederanschluss an ein offenes Arteriensegment mit genügendem Outflow

Bypasschirurgie Lokalisation

• Aorto-(bi)-iliacal

• Aorto-(bi)-femoral

• Iliaco-femoral

• Femoro-femoral

• Femoro-popliteal– infrageniculär– suprageniculär

• Femoro-crural

• Femoro-pedal

Bypasschirurgie postoperative Komplikationen

• Infekt

• Hämatom

• Lymphfistel inguinal

• Beinschwellung• Bypassverschluss (postoperativ tägliche Kontrollen

palpatorisch ob periphere Pulse vorhanden sind)

Bypasschirurgie Prognostische Faktoren

• allgemeine Faktoren– Kreislauf– Gerinnung, Antikoagulation

• Inflow: Fluss / Outflow: Widerstand

• Bypassmaterial, Bypasslokalisation

• Myointimale Hyperplasie (innert 12-24 Mo)

• Progression Grundkrankheit (PAVK)

Akute Ischämie / ArterienverschlüsseÄtiologie I

• arterielle Embolien (60%)– Herz (Vorhofflimmern, Klappenvitien)– Aorta

• arterielle Thrombose (lokale Gerinnselbildung)

– vorbestehende Stenosen / Flowstörung– Gerinnungsstörung– Wandschaden (nach Bypass)

akute IschämieÄtiologie II

• Aneurysma ( zB. popliteal)– Thrombose– Embolie

• Trauma– Frakturen– penetrierende Verletzungen– Katheter (PTA) Dissektion

akute IschämieSymptomatik = 6P

• Pain = Schmerz

• Pulsless = fehlender Puls

• Paleness = Blässe (und Kälte)

• Parästhesie = Gefühlsverlust

• Paralysis = Bewegungsverlust

• Prostration = Schock (selten!)

akute IschämieDiagnostik

• Anamnese– plötzlicher Beginn– Vorhofflimmern

• Klinik– 6 P‘s

• Doppler / Duplex

• Arteriographie

akute Ischämie

• Cave !!

• 6 Stunden Grenze !

• Danach irreversible Schäden !

akute IschämieDifferentialdiagnose

• Phlegmasia coerulea dolens– tiefe Beinvenenthrombose mit Rückstauung auf

den arteriellen Zufluss

• Aortendissektion

• akutes Raynaud Phänomen– blass/weiss werden eines/einiger Finger meist

ausgelöst durch Kälte

akute Ischämiewichtige Unterscheidung

Embolie

Embolektomie

Thrombose

Bypassoperation

Thrombektomie

Lyse

PTA

akute Ischämiepostoperative Massnahmen

• Antikoagulation– 1. Heparin

– 2. orale Antikoagulation• Marcoumar

• Sintrom

• Überwachung der Pulse– Palpation

– Doppler

• Suche nach Emboliequelle

akute Ischämiepostoperative Komplikationen

• Logensyndrom

• Nierenversagen bei Myoglobinurie– Crush-Niere, Tourniquet-Syndrom

• persistierende Ischämie

• Blutung

AneurysmaAneurysmaSpontanverlaufSpontanverlauf

• Häufigste Lokalisationen:• Poplitealaneurysma

– Thrombosierung

– Periphere Embolie

• Aortenaneurysma– periphere Embolie

– Ruptur

akute Ischämie

akute Lebensgefahr

AortenaneurysmaLokalisation

• Thorakoabdominales Aortenaneurysma (TAA)

• Bauchaortenaneurysma (BAA oder AAA)

AortenaneurysmaKlinische Einteilung

• asymptomatisch

• symptomatisch

• rupturiert

AortenaneurysmaKlinik ohne Ruptur

• palpabler pulsierender Tumor oberhalb des Nabels

• keine Schmerzen• Risikofaktoren

– Hypertonie– Nikotin– männlich– Adipositas

AortenaneurysmaKlinik mit Ruptur

• plötzlicher vernichtender Schmerz (82%)– Flanke / Rücken (50%)– Unterbauch / Leiste– Abdominal

• Kollaps /Hypotonie

• pulsatile Masse im Abdomen (50%)

AortenaneurysmaOperationsindikation

• Durchmesser > 5cm– Ruptur-Risiko > Operationsrisiko

• rasches Wachstum– > 0.5cm / 6 Monate

• Schmerzen

AortenaneurysmaOperations-Prinzip

• Ersatz des erkrankten Abschnittes durch eine Aortenprothese– gerade Aortenprothesen– Y-Prothese

• Aortobiiliacale Y-Prothese

• Aortobifemorale Y-Prothese

• Prothesenmaterial– Dacron oder PTFE (Gore Tex)

Aortenaneurysmapostoperative Komplikationen nach Elektiveingriffen

• pulmonale Komplikationen• unklares Fieber• Blutung• Cholesterinembolie• Harnwegsinfekt• Sepsis• Embolie untere Extremität• Myocardinfarkt

12%

7.5%

4.5%

4.5%

4.5%

3.0%

1.5%

1.5%

Spezielle Krankheitsbilder

• Karotisstenose

• Subclavian-Steal-Syndrom

• Thoracic-outlet-Syndrom

Karotisstenose Allgemein

• sehr häufig

• mögliche Ursache eines CVI (cerebrovaskulärer Insult=Schlaganfall)

• bis zu 60% der CVI werden durch obliterative Veränderungen der extracraniellen Hirngefässe verursacht

• 40% der CVI verlaufen tödlich

Karotisstenose Stadieneinteilung

• I asymptomatisch• II symptomatisch: TIA (transitorische ischämische

Attacke: Symptome innert 24 Stunden verschwunden)

• III manifester Insult mit entweder zu- oder abnehmender neurol. Symptomatik

• IV abgelaufener Insult mit bleibender Symptomatik unterschiedlicher

Ausprägung

Karotisstenose Diagnostik

• Anamnese, neurol. Symptomatik?

• Risikofaktoren?– Die Gleichen wie bei der Arteriosklerose

• Therapie:– Operation (TEA der Carotis mit/ohne patch)

Subclavian-Steal-SyndromDefinition

• Verschluss der A. subclavia an ihrem Abgang vom Aortenbogen mit retrograder Blutversorgung des gleichseitigen Armes über die Vertebralarterie

Subclavian-Steal-SyndromKlinik

• drop attacks: vertebro-basiläre Insuffizienz

• Blutdruckdifferenz von > 25mmHg an beiden Armen

Thoracic-outlet-SyndromDefinition

• Oberbegriff für Kompressionsphänomene in der oberen Thoraxapertur an A. und V. subclavia sowie Nervenplexus

Thoracic-outlet-SyndromÄtiologie

• Halsrippe

• Skalenus-Syndrom (enge Stelle zw. Den Scalenusmuskeln)

• kostoklavikuläres Syndrom

• Pancost-Tumor (Lungenspitzentumor)