gemäß ERC-Guidelines 2005 Konsens der ÄLRD OWL … CPR Kinderreanimation ERC-Guidelines 2005...

gemäßERC-Guidelines 2005

Konsens der ÄLRD OWL 2007

KinderreanimationKinderreanimationPPaediatricaediatric LLifeife SSupportupport

PLSCPR

Kinderreanimation ERC-Guidelines 2005

Vereinfachung

Minimierung der „no-flow-Phasen“ während HDM und Beatmung

wichtig: frühzeitig Basismaßnahmen

Anpassung an Richtlinien für Erwachsene

Berücksichtigung spezifischer Umstände des kindlichen Atem-Kreislauf-Stillstandes

PLSCPR Probleme

Mangel an klinischen und präklinischenDaten

Ausweichen auftierexperimentelle DatenPhantomemathematische ModelleParallelen zur Erwachsenen-Reanimation

z.T. unzureichende Datenlage

Interpolation zu Erwachsenen-Reanimation

PLSCPR Klinische Probleme

Häufigkeit kindlicher präklinischer Notfälle gering (ca. 5% der Einsätze)

Häufigkeit kindlicher präklinischer Reanimationen gering (ca. 2% aller Reanimationen)

mangelnde praktische Erfahrung

andere Ursachen eines kindlichen Atem-Kreislauf-Stillstandes

ungünstige Prognose

hoher emotionaler Druck des Personals

PLSCPR Atem-Kreislauf-Stillstand

PLSCPR Ursachen Kreislauf-Stillstand

Respiratorische Störungenprimär

AtemwegsinfekteAspirationAsthmaAtemwegsobstruktion (Schwellungen, Pseudokrupp, Epiglottitis etc.)Ertrinken

sekundärZNS-, StoffwechselstörungenIntoxikationenInfektionen

KreislaufstörungenDehydratationTraumaSchock, Sepsis

Kardiale Störungen(angeborene) HerzfehlerMyokarditis

SonstigesSIDSIntoxikationenSHT…

PLSCPR Ursachen

Young et al.,Pediatrics, 2004,157-64

PLSCPR Pathophysiologie

Ursache zumeist Atemstörungen

Hypoxie führt zur BradykardieVerschlechterung der Durchblutungsekundärer Kreislaufstillstand zumeist mit Asystolieoder pulsloser elektrischer Aktivität (PEA)beim Eintritt des Kreislaufstillstandes länger bestehende Hypoxie, Minderdurchblutung und Azidose

schlechte Prognose schlechtes neurologisches Ergebnis

PLSCPR

Prognose / Ausgang kindlicher Reanimationen

Wiedererlangter Kreislauf29 %

primärer Reanimationserfolg (Klinikeinlieferung)

25 %

sekundärer Reanimationserfolg(Klinikentlassung)

8 %

Young et al.Pediatrics, 2004157-64

PLSCPR Initialer Rhythmus

zumeist bradykarde RhythmenBradykardieAsystoliepulslose elektrische Aktivität (PEA)

selten Kammerflimmern (VF), pulslose ventrikuläre Tachykardie (VT)

Ausnahmen:kardial vorgeschädigte KinderElektrolytstörungenIntoxikationen

PLSCPR Initialer Rhythmus - Häufigkeit

Young, 2004

Pitetti, 2001

Lopez, 2004

Samson, 2006

Sinus-rhythmus

7,6 %

Asystolie 67 % 93 % 74,2 %

PEA 24 % 2,2 % 7,6 %

VF, VT 9 % 5,8 % 10,2 % 10 %Häufigkeit VF/VT im Laufe der Reanimation 20 – 25%!!

PLSCPR OWL-Konsens

Einheitliches Vorgehen in OWL nach Absprache der Ärztlichen Leiter RettungsdienstUmsetzung der Leitlinien in Handlungsanweisungen für Erwachsene (BLS, ALS) und Kinder (PLS)Schulung Basismaßnahmen Erwachsene (BLS) ab Herbst 2006praktische Umsetzung ab Mitte 2007Überarbeitung des Konzeptes Kinderreanimation September 2007 (Version 2.0)

einheitliche Ausbildung, Schulung für PLS Herbst 2007; praktische Umsetzung ab 2008

PLSCPR

Basismaßnahmen Kinderreanimation ERC

PLSCPR

Basismaßnahmen Kinder vs. Erwachsene

PLS BLS

PLSCPR

Erweiterte Maßnahmen Kinderreanimation(PALS)

PLSCPR PALS vs. ALS

PLSCPR Algorithmen Erwachsene - Kinder

Was ist gleich?Grundaufbau, Design der Algorithmengrundsätzlicher Ablauf der Maßnahmen(Ausnahme: 5 initialeBeatmungen)

hoher Erinnerungswertleichtere Umsetzung

Was ist anders?Berücksichtigung der häufig respiratorischen Ursachenmodifizierte Arbeits-techniken (HDM, Be-atmung, Zugänge etc.)Verhältnis HDM : Be-atmung 15 : 2Dosierungen

PLSCPR Phase Dauer

Sek Helfer 1 Helfer 2 Bemerkungen~10 Kontrolle Bewusstsein Notfallkoffer öffnen, EKG~10 Kontrolle Atmung Beatmung, O2, Absaugung

~15 5 x Beatmung (Insp. je 1 Sek)~10 Kontrolle Kreislauf indirekte Zeichen, Pulskontrolle

O2-Gabe!!; evtl. Guedeltubus 15 x HDM2x O2-Beatmung (Insp. je 1Sek)

Defipads aufkleben 15 x HDM2x O2-Beatmung (Insp. je 1Sek)

EKG-Gerät einschalten 15 x HDM2x O2-Beatmung (Insp. je 1Sek)

Pulsoximetrie anwenden 15 x HDM2x O2-Beatmung (Insp. je 1Sek)

15 x HDM2x O2-Beatmung (Insp. je 1Sek)

ggf. altern. Atemweg vorbereiten 15 x HDM2x O2-Beatmung (Insp. je 1Sek)

ggf. altern. Atemweg einführen 15 x HDM2x O2-Beatmung (Insp. je 1Sek)

15 x HDM

Helfer 1 Helfer 215 x HDM

ggf. maschinelle Beatmung kontinuierliche HDMInfusion vorbereiten

nach 2 Min

nach 2 Minuten Positionswechsel für Helfer 1 und 2 empfohlen

Adrenalin 1mg in 10 ml vorbereiten

Amiodaron vor der 4. Defibrillation

nach 2 Min


Fortführen der o.g. Maßnahmenbedenke reversible Ursachen (4 H`s, HITS)

bei VF/VT ► Adrenalin vor 3. Defibrillation, Wdhl. alle 3 - 5 Minbei Asystolie/PEA ► Adrenalin sofort nach iv-Zugang, Wdhl. alle 3 - 5 Min

Pulskontrolle (nur bei "auswurffähigem" EKG-Rhythmus)ggf. Defibrillation (manuell 4 J/kg)

ggf. Adrenalin iv

ggf. Amiodaron iv5 mg/kg iv/io

0,01 mg/kg iv/io kontinuierliche Beatmung und HDM

2 60

Kinder-Reanimation durch Rettungsdienstpersonal - PLS− OWL-Konsens (BI, GT, HF, HX, LIP, MI, PB) Vers. 2.0 −

wenn Atmung vorhanden:ggf. Stabile Seitenlage

wenn bewusstlos und keine Atmung ►►► sofortiger Beginn der CPR mit Beatmung

keine Kreislaufzeichen oder Frequenz < 60/min + Zentralisation ►►► Beginn HDM1

Druckpunkt: unteres Sternumdrittel< 1 Jahr: 2-Daumen-Technik> 1 Jahr: 1-oder 2-Hand-TechnikTiefe: 1/3 des Thoraxdurchmessers

Pulskontrolle (nur bei "auswurffähigem" EKG-Rhythmus)ggf. Analyse drücken (AED) wenn Schock empfohlen ► manuelle Defibrillation:jünger als Schulkind: 50 J, Schulkinder: 75 J

während der Analyse sollten die Helfer 1 und 2 ihre Position wechseln

falls Beatmung schwierig:entfernbarer Fremdkörper?Versuch der Entfernung

ggf. Hilfsmittel verwenden (Guedeltubus, Wendltubus)

falls Beatmung nicht möglich: alternative Atemwegssicherung (z. B. Larynxmaske (LM), Fastrach (ILMA) oder Larynxtubus (LT)) ab jetzt versuchen; darüber weiter manuelle Beutelbeatmung

Fortführen über insges. 10 Zyklen (ca. 2 Min.)

Analyse drücken (AED) wenn Schock empfohlen ► manuelle Defibrillation: jünger als Schulkind: 50 J, Schulkinder: 75 J

~ 30

3 > 120

~ 30


Tubusgrößen: Neugeb.: ID 2,5-3,5< 1 Jahr: ID 4,0-4,5> 1 Jahr: ID Alter/4 + 4

iv- oder io-Zugang

Fortführen der Basis-Maßnahmen bis Eintreffen Notarztkeine weitere Defibrillation, Pulskontrolle wie oben

maschinelle Beatmung vorbereitenIntubationNotarzt

OWL-KonsensPLS

Version 2.0

PLSCPR

Phase Dauer Sek Helfer 1 Helfer 2 Bemerkungen~10 Kontrolle Bewusstsein Notfallkoffer öffnen, EKG~10 Kontrolle Atmung Beatmung, O2, Absaugung









15 x HDM

2 60






während der Analyse sollten die Helfer 1 und 2 ihre Position wechseln





Analyse drücken (AED) wenn Schock empfohlen ► manuelle Defibrillation: jünger als Schulkind: 50 J, Schulkinder: 75 J

~ 30

3 > 120

~ 30




nach 2 Min




nach 2 Min





ggf. Adrenalin iv





iv- oder io-Zugangmaschinelle Beatmung vorbereiten

IntubationNotarzt

Basismaßnahmen, PLS

Erweiterte Maßnahmen, PALS

PLSCPR Altersdefinition (nach ERC)

Säugling: Kinder unter 1 JahrKind: über 1 Jahr bis zur PubertätErwachsener: ab Pubertät

Pubertät stellt das physiologische Ende des Kindesalters darbis zur (vermutlichen) Pubertät pädiatrische Reanimationsrichtlinie verwendendanach Erwachsenen-RichtlinienFehleinschätzung relativ unproblematisch

PLSCPR Vitalcheck

BewusstseinAnspracheStimulationleichtes Schütteln, ggf. Schmerzreize

AtmungFreimachen der Atemwege

vorsichtiges Überstrecken der HWS, leichtes Anheben des Kinns; cave zu starke Überstreckungbei sichtbarem Bolus Entfernung

Sehen, Hören, Fühlen

Phase Dauer Sek Helfer 1 Helfer 2 Bemerkungen~10 Kontrolle Bewusstsein Notfallkoffer öffnen, EKG~10 Kontrolle Atmung Beatmung, O2, Absaugung



PLSCPR Freimachen der Atemwege

PLSCPR 1. Phase

Beginn der CPR mit 5 initialen BeatmungenInspirationszeit 1 – 1,5 SekBeatmungsvolumen: 6 – 7 ml/kg

Sichtbares Heben und Senken des Thoraxwenn möglich Sauerstoff geben

nach Beatmungen Kreislaufkontrolle (10 Sek.)indirekte Zeichen: Bewegung, Husten, normale AtmungPulskontrolle: <1 Jahr: A. brachialis

>1 Jahr: A. carotis




PLSCPR Kreislaufstillstand

keine indirekten Zeichenkein Puls tastbar (beim Neugeborenen: keine Herztöne auskultierbar)

Bradykardie mit HF < 60/min bedeutet bei einem Säugling ein funktioneller KreislaufstillstandBradykardie (HF < 60/min) und „Zeichen schlechter Perfusion“ (Zentralisation) gleichbedeutend mit Kreislaufstillstand (unabhängig vom Alter des Kindes)

Sofortiger Beginn der Herzdruckmassage

PLSCPR Externe Herzdruckmassage

Neugeb./Säugl. bis 1 J.:mit zwei Fingern (ein Helfer)

odermit einem oder beiden Daumen bei Umgreifen des Thorax (zwei Helfer)

Kinder:1- oder 2-Handballen

PLSCPR Herzdruckmassage

Druckpunkt: unteres Sternumdrittel

Drucktiefe: 1/3 des Thoraxdurchmessers

Frequenz: 100 / Minute

Druck- und Entlastungsphase gleich lang

Frequenz HDM : Beatmung 15 : 2(wenn nur ein Helfer vor Ort 30:2)

PLSCPR 1 oder 2 Handballen?

Stevenson et al: Resuscitation 2005;205-8

PLSCPR Beatmung

spezielle Kinderbeatmungsmasken mit geringem Totraum

Hilfsmittel:z.B. Guedeltubus

z.B. Rendell-Baker-Maske

PLSCPR Beatmung

Maskenbeatmung in Neutral-positionstarke Überstreckung kann zur Verlegung der Atemwege führenBeatmungsvolumen:

sichtbares Heben und Senken des Thoraxca. 6 – 7 ml/kg

möglichst rasch möglichst hohe O2-Konzentration

immer mit Reservior (oder Demand-Ventil)

PLSCPR 2. Phase









2 60

nur sichtbaren oralen Fremdkörper entfernenkein blindes Auswischen des Mundes

ggf. vorsichtiges Absaugen

PLSCPR Fremdkörperaspiration

PLSCPR 2. Phase






1. Zyklus

2. Zyklus

3. Zyklus

4. Zyklus

5. Zyklus

PLSCPR 1. EKG-Analyse / Defibrillation

nach der 2. Phase (ca. 1 Min. CPR)Kammerflimmern / VT bei Kindern seltenbei Auftreten von VF / VT konsequente DefibrillationEKG-Ableitung über spezielle KinderpadsAnalyse und sicheres Detektieren von kindlichen Rhythmusstörungen durch AED gewährleistetDefibrillation durch AED bei Kindern >1 Jahr möglich

ggf. Analyse drücken (AED) wenn Schock empfohlen ► manuelle Defibrillation: jünger als Schulkind: 50 J, Schulkinder: 75 J

~ 30

PLSCPR Defibrillation

größtmögliche Pads benutzenKinderpads stehen zur Verfügung

bei Säuglingen Ø ca. 4-5 cm Kinder > 1 Jahr Ø ca. 8 cm

Elektrodenposition:1 unterhalb des rechten Schlüsselbeins1 links der linken Brustwarze

oder1 auf der li. Thoraxvorderwand1 auf dem Rücken links der Wirbelsäule

PLSCPR Defibrillation

Energie: 4 Joule / kg (mono- oder biphasisch)

bei einigen Geräten automatische Reduktion der Energie durch die Pads möglich halbautomatische Defibrillationwenn keine Energiereduktion durch die PadsUmschalten in manuellen Modus zur SchockabgabeEnergiewahl:

jünger als Schulkind 50 JouleSchulkind 75 Joule

ggf. Fortführen der CPR während Umschalt- / Ladevorgangsmanuelles Auslösen des Schocks1-Schock-Strategie

PLSCPR AED bei Kindern

Cechin et al.Circulation 2001,2483-8

NichtdefibrillierbareRhythmen

PLSCPR 3. Phase

nach evtl. Defibrillation sofortiger Beginn mit HDMkeine Rhythmus- oder PulskontrolleFortführen der Basismaßnahmen über 10 Zyklen (HDM : Beatmung 15 : 2), d.h. ca. 2 Minuten

Dauer 1. Phase 30 SekundenDauer 2. Phase 60 SekundenDauer 3. Phase 120 Sekunden



15 x HDM



3 > 120

PLSCPR 3. Phase



15 x HDM


falls Beatmung nicht möglich alternative Atemwegs-sicherung einsetzenLarynxmaske, Larynxtubus und Intubations-Larynxmaske(Fastrach) in Kindergrößen vorhandengeeignete Größe auswählen und Device gemäß Gebrauchs-anweisung einsetzen nach erfolgreicher Platzierung manuelle Beutelbeatmung (wie bei Beatmungsmaske)keine Unterbrechung der CPR-Maßnahmen durch Atem-wegssicherung

PLSCPR Alternativer Atemweg

Größe Patientengröße/ -gewicht

Cuff-Volumen

1 < 5 kg ≤ 4 ml1½ 5 – 10 kg ≤ 7 ml2 10 – 20 kg ≤ 10 ml

2½ 20 – 30 kg ≤ 14 ml3 30 – 50 kg ≤ 20 ml

PLSCPR 2. Kontrolle / Defibrillation

nach 10 Zyklen RhythmuskontrollePulskontrolle nur bei auswurffähigen Rhythmenbei defibrillationsfähigem Rhythmus Analyse drückenbei empfohlenem Schock Defibrillation wie zuvorkeine Steigerung der Energienach evtl. Defibrillation sofortiger Beginn mit HDMPositionswechsel während der Analyse


während der Analyse sollten die Helfer 1 und 2 ihre Position wechseln~ 30

PLSCPR Auswurffähige Rhythmen bei Kindern

Sinusrhythmus mit HF >60/Minbradykarde und tachykarde Rhythmen mit schmalen Kammerkomplexen bei Frequenzen zwischen 60 und 200/Min (bei Neugeborenen 220 / Min)

Herzfrequenzen <60/Min plus Zentralisation sind gleichbedeutend mit einem funktionellen Kreis-laufstillstandRhythmen mit breiten Kammerkomplexen gelten als „low-output-Syndrom“

PLSCPR 4. und weitere Phasen


PLSCPR PALS – erweiterte Maßnahmen



nach 2 Min




nach 2 Min




iv- oder io-Zugangmaschinelle Beatmung vorbereiten

IntubationNotarzt




ggf. Adrenalin iv



PLSCPR PALS - Atmung

schnellstmögliche Intubation (max 30 Sek. ohne Unterbrechung der HDM)

Tubusgröße: Neugeborenes ID 2,5 – 3,5< 1 Jahr: ID 4,0 – 4,5> 1 Jahr: ID Alter/4 + 4 (Größe Kleinfinger, Nasenloch)

LM, LT „akzeptables Hilfsmittel für geübte Anwender“maschinelle Beatmung:

Beatmungsfrequenz 12 – 20 / MinAtemzugvolumen 6 – 7 ml/kg (Heben und Senken des Thorax)

FiO2 1,0 Hyperventilation vermeiden

PLSCPR PALS - Kreislauf

nach Intubation kontinuierliche HDM (100 / Min)

Gefäßzugangintravenösintraossär (nach max. 3 Versuchen, Dauer < 60 Sek)Neugeborene: Nabelgefäßkatheter

Defibrillation mit 4 Joule / kg

Pulskontrolle (bei auswurffähigem Rhythmus) alle 2 Minuten

PLSCPR Intraossärer Zugang

Intraossärnadel (Fa Cook)

Punktionsorte:proximale oder distale Tibia

Bone Injection Gun (BIG)

PLSCPR PALS - Medikamente

AdrenalinVerdünnen auf 1:10000Dosis: 0,01 mg/kg iv, io (Ausnahmefall 0,1 mg/kg eb)bei Asystolie / PEA sofort nach iv-Zugang, Wdhlg. alle 3 – 5 Minbei VF / VT vor 3. Defibrillation, Wdhlg. alle 3 – 5 Min

Amiodaronbei VF / VT vor 4. DefibrillationDosis: 5 mg/kg iv,io

Atropinbei Asystolie / BradykardieDosis: 0,02 mg/kg iv,io (mind. 0,1 mg)

PLSCPR Neugeborenen-Reanimation


Beurteilung von Atmung (Frequenz, Symmetrie, patholog. Atemmuster)Herzfrequenz (Auskultation der Herztöne)Hautfarbe (rosig, zyanotisch, blass)Muskeltonus

Routinemaßnahmen:AbtrocknenWärmeerhaltStimulationggf. Absaugen (nur bei Verlegung der Atemwege)

Beginn der Reanimation bei unzureichender Spontanatmung oder Herzfrequenz <100/Min


Beginn mit Beatmung Lagerung des Kopfes in Neutralpositioninitiale Beatmungen mit inspiratorischem Plateau über 2 – 3 Sek.keine eindeutige Aussage zur FiO2

Beatmungsfrequenz 30 /Min, Inspirationsdauer 1 Sek.bei suffizienter Beatmung zumeist Anstieg der Herzfrequenz und/oder Einsetzen der Spontanatmung

Intubation zu jedem Zeitpunkt zu erwägen


HDM wenn trotz suffizienter Beatmung Herz-frequenz < 60 / Min2-Daumen-MethodeDruckpunkt unteres SternumdrittelFrequenz ca. 120 Maßnahmen / Min Verhältnis HDM : Beatmung 3 : 1Überprüfung nach 30 Sek.Adrenalin

wenn HF < 60 / Min trotz suff. CPRnur iv-Gabe (io?)Dosis: 0,01 – 0,03 mg/kg

ggf. Natriumbikarbonat, Volumengabe, Naloxon

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