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Deutscher Bundestag Drucksache 15/117015. Wahlperiode 16. 06. 2003

Gesetzentwurfder Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN

Entwurf eines Gesetzes zur Modernisierung des Gesundheitssystems(Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz – GMG)

A. Problem und Ziel

Die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland mit den GrundprinzipienSolidarität, Sachleistungsprinzip und gleicher Leistungsanspruch für alle giltweltweit nach wie vor als Vorbild. Aus Beiträgen stehen jährlich rd. 140 Mrd.Euro für die Finanzierung dieses Sozialversicherungszweigs zur Verfügung.Das deutsche Gesundheitssystem ist leistungsfähig. Aufgrund von verkrustetenStrukturen und Fehlentwicklungen erfolgt die Mittelverwendung jedoch nichtzielgenau. Wie speziell der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion imGesundheitswesen festgestellt hat, gibt es in Teilbereichen Fehl-, Unter- undÜberversorgung. Gerade im Bereich der großen Volkskrankheiten, die diehöchsten Kosten verursachen, sind mangelnde Effektivität und Qualität zu ver-zeichnen. Obwohl das deutsche Gesundheitssystem im internationalen Ver-gleich pro Kopf und gemessen am Bruttoinlandsprodukt hohe Aufwendungenzu verzeichnen hat, ist die Qualität der medizinischen Versorgung im interna-tionalen Vergleich verbesserungswürdig.

Hinzu kommt: Der medizinische Fortschritt, der sich für viele Menschen posi-tiv auswirken kann, wird tendenziell die Kosten weiter nach oben treiben. Auchdie demographische Entwicklung stellt die gesetzliche Krankenversicherungvor große Herausforderungen: Die Zahl der älteren Bürgerinnen und Bürgersteigt weiter an, die im Durchschnitt weniger einzahlen und mehr Leistungen inAnspruch nehmen müssen. Angesichts der weltweit angespannten Wirtschafts-lage müssen zugleich Wege beschritten werden, die Lohnnebenkosten zu be-grenzen, um beschäftigungswirksame Impulse geben zu können.

Deshalb muss die gesetzliche Krankenversicherung modernisiert und nachhaltigverändert werden. Dies betrifft sowohl die Steuerung der Versorgung als auch dieAusgestaltung des Leistungskatalogs und die Sicherung der Finanzgrundlagen.

Vor diesem Hintergrund ist es das vorrangige Ziel des Gesetzes zur Modernisie-rung des Gesundheitssystems, die Qualität der Gesundheitsversorgung nach-drücklich und dauerhaft zu verbessern. Durch Aufbrechen starrer, historischgewachsener Strukturen und Weiterentwicklung einer solidarischen Wettbe-werbsordnung werden Anreize auf allen Ebenen gesetzt, Wirtschaftlichkeits-reserven zu erschließen sowie die Qualität und Effizienz der medizinischenVersorgung deutlich zu steigern. Um die Lohnzusatzkosten spürbar zu entlastenund den Beitragssatz deutlich zu senken, wird die Finanzierung der gesetz-lichen Krankenversicherung im Hinblick auf Belastungsgerechtigkeit und ge-samtwirtschaftliche Wirkungen neu geordnet. Damit wird sichergestellt, dass

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die bewährten Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung – Soli-darität, Sachleistungsprinzip und gleicher Leistungsanspruch für alle – zubezahlbaren Bedingungen für die Zukunft Bestand haben.

B. LösungWesentliche Ansatzpunkte für die Modernisierung des Gesundheitssystems lie-gen in der Stärkung von Qualität, Wirtschaftlichkeit, solidarischem Wettbewerbund Transparenz. Durch Flexibilisierung und Erneuerung der Strukturen, Ab-bau von Überreglementierung und Intransparenz, Beseitigung von Schnittstel-lenproblemen und Erleichterung des fach- und sektorenübergreifenden Zusam-menwirkens aller Beteiligten sowie Steigerung der Qualität der medizinischenVersorgung wird sichergestellt, dass Patientinnen und Patienten künftig für ihreBeiträge eine zielgenaue Behandlung bekommen.Die Qualität der medizinischen Versorgung wird nachdrücklich und dauerhaftgestärkt durch eine konsequente Ausrichtung der Medizin auf qualitätsorien-tierte Aspekte. Die Effizienz des Mitteleinsatzes wird erhöht und ein qualitäts-orientierter Wettbewerb in einem solidarischen Ordnungsrahmen weiter aus-gebaut. Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden auf dasmedizinisch Notwendige konzentriert und versicherungsfremde Leistungenkünftig gesamtgesellschaftlich getragen. Die Entscheidungsfreiheit der Versi-cherten bei der Wahl ihrer Versorgung wird gestärkt und die Rechte der Patien-tinnen und Patienten werden ausgeweitet.Schwerpunkte zur Modernisierung der Strukturen sind im Einzelnen:– Steigerung der Qualität der medizinischen Versorgung und Einrichtung eines

Deutschen Zentrums für Qualität in der Medizin,– Ausbau eines qualitätsorientierten, effizienzsteigernden Wettbewerbs und

Flexibilisierung des Vertragsrechtes,– Modernisierung der Versorgungsstrukturen, Zulassung von Gesundheitszen-

tren zur vertragsärztlichen Versorgung und Einbeziehung in das Einzelver-tragssystem, gezielte Förderung integrierter Versorgungsformen,

– Teilöffnung von Krankenhäusern zur ambulanten Versorgung,– Weiterentwicklung des ärztlichen Vergütungs- und Abrechnungssystems,– Reform der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen und

Schaffung effizienterer Konfliktlösungsmechanismen,– Stärkung der Patientensouveränität und Ausbau von Rechten, Wahl- und Ein-

flussmöglichkeiten der Patientinnen und Patienten,– Verbesserung der Transparenz auf allen Ebenen und Einführung von Patien-

tenquittungen sowie der elektronischen Gesundheitskarte,– Liberalisierung des Arzneimittelmarktes und Modernisierung der Vertriebs-

strukturen durch Zulassung von kontrolliertem Versandhandel auch mit apo-thekenpflichtigen Arzneimitteln,

– gezielte Maßnahmen zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen.Schwerpunkte zur Neuordnung der Finanzierung sind im Einzelnen:– Gewährung eines Bundeszuschusses für versicherungsfremde Leistungen,– Finanzierung des Krankengeldes allein durch die Versicherten,– Neuregelung der Zuzahlungen sowie der Befreiungsregelungen,– Eigenbeteiligungen zur Verhinderung von unwirtschaftlichem Verhalten der

Versicherten.

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C. AlternativenKeine

D. Finanzielle AuswirkungenDurch die Maßnahmen des Gesetzes werden die Qualität, Wirtschaftlichkeitund Transparenz der gesundheitlichen Versorgung in der gesetzlichen Kranken-versicherung entscheidend verbessert und die Finanzierungsgrundlagen der ge-setzlichen Krankenkassen gestärkt. Insgesamt ergibt sich aus den vorgesehenenRegelungen für die gesetzlichen Krankenkassen ab dem Jahr 2004 ein ge-schätztes finanzielles Entlastungsvolumen von ca. 8,5 Mrd. Euro. Zusätzlicherhält die gesetzliche Krankenversicherung durch die Beteiligung des Bundesan versicherungsfremden Leistungen die derzeit noch nicht quantifizierbarenMehreinnahmen aus den in den Jahren 2004 bis 2005 erfolgenden Erhöhungender Tabaksteuer. Für die Jahre 2004, 2005 und 2006 werden zunächst Ab-schlagszahlungen in Höhe von 1 Mrd. Euro, 1,5 Mrd. Euro bzw. 2 Mrd. Eurogezahlt. Als Obergrenze für die jährlichen Mehreinnahmen der GKV ab demJahr 2007 wird das für das Jahr 2006 nachträglich festgestellte Mehraufkom-men aus der Erhöhung der Tabaksteuer festgelegt. Die Ablösung der paritäti-schen Finanzierung des Krankengeldes mit einem aktuellen Finanzvolumenvon ca. 7,1 Mrd. Euro durch eine versichertenbezogene Finanzierung entlastetdie Arbeitgeber und damit die Lohnnebenkosten zusätzlich um ca. 3,5 Mrd.Euro.Durch die mit dem Einsparvolumen des Gesundheitssystemmodernisierungsge-setzes möglichen Beitragssatzsenkungen werden insbesondere die lohnintensi-ven Klein- und mittelständischen Betriebe entlastet.Für die Rentenversicherung ergeben sich im Jahr 2004 – durch die aus denMaßnahmen dieses Gesetzes resultierenden Beitragssatzsenkungen der gesetz-lichen Krankenversicherung – Minderausgaben im Bereich der Krankenversi-cherung der Rentner. Im Bereich der Bundesanstalt für Arbeit ergeben sich abdem Jahr 2004 Minderausgaben durch geringere Krankenversicherungsbeiträgefür die Bezieher von Arbeitslosen- und Unterhaltsgeld.Für den Bund entstehen durch die finanzielle Beteiligung des Bundes an ver-sicherungsfremden Leistungen der Krankenkassen ab dem Jahr 2004 derzeitnicht quantifizierbare Mehrausgaben in Höhe der aus den in den Jahren 2004bis 2005 erfolgenden Erhöhungen der Tabaksteuer resultierenden Mehreinnah-men. Für die Jahre 2004, 2005 und 2006 werden zunächst Abschlagszahlungenin Höhe von 1 Mrd. Euro, 1,5 Mrd. Euro bzw. 2 Mrd. Euro gezahlt. Als Ober-grenze für die jährlichen Zahlungen an die gesetzlichen Krankenkassen ab demJahr 2007 wird das für das Jahr 2006 nachträglich festgestellte Mehraufkom-men aus den Erhöhungen der Tabaksteuer festgelegt.Durch das Gesetz kann beim Bund jetzt noch nicht bezifferbarer Verwaltungs-mehraufwand entstehen, der jedoch im Vergleich zu den im Gesundheitswesenerzielbaren Einsparungen äußerst gering sein wird. Über die Einzelheiten wirdim Haushaltsverfahren entschieden.Die mit diesem Gesetz erzielbaren Einsparungen und die damit verbundeneSenkung des allgemeinen Beitragssatzes in der gesetzlichen Krankenversiche-rung entlasten den Bund bei den Krankenversicherungsbeiträgen für die Bezie-her von Arbeitslosenhilfe ab 2004. Die Reduzierung der von der Bundesanstaltfür Arbeit zu leistenden Sozialversicherungsbeiträge entlasten den Bund zu-sätzlich, wenn ein Bundeszuschuss an die Bundesanstalt für Arbeit gezahltwird.In der Krankenversicherung der Landwirte ergibt sich durch die mit dem Ge-setz verbundenen Maßnahmen ein Minderbedarf an Bundesmitteln.


Aufgrund der stufenweisen Erhöhung der Erstattung der Verwaltungskosten derknappschaftlichen Krankenversicherung für Rentner durch die knappschaft-liche Krankenversicherung wird der Bundeshaushalt im Jahr 2004 voraussicht-lich um 14 Mio. Euro entlastet. Es wird damit gerechnet, dass dieser Betraginnerhalb von zehn Jahren auf 140 Mio. Euro ansteigt.Für Länder und Gemeinden entstehen durch dieses Gesetz keine Mehrausgaben.

E. Sonstige KostenDas Gesetz führt zu finanzwirksamen Entlastungen der Krankenkassen undsenkt das Beitragssatzniveau der gesetzlichen Krankenversicherung. Insoweitist auch eine stabilisierende Wirkung auf das Preisniveau zu erwarten. Durchdie Regelungen in der Arzneimittelversorgung wird das Preisniveau in diesemLeistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung gedämpft. WeitereAuswirkungen auf das Preisniveau, insbesondere auf das Verbraucherpreis-niveau, sind nicht zu erwarten.


Entwurf eines Gesetzes zur Modernisierung des Gesundheitssystems(Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz – GMG)

Der Bundestag hat mit Zustimmung des Bundesrates dasfolgende Gesetz beschlossen:

Inhaltsübersicht

Artikel 1 Änderung des Fünften Buches Sozialgesetz-buch

Artikel 2 Änderung des Dritten Buches Sozialgesetzbuch

Artikel 3 Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch

Artikel 4 Änderung des Siebten Buches Sozialgesetzbuch

Artikel 5 Änderung des Elften Buches Sozialgesetzbuch

Artikel 5a Änderung der Reichsversicherungsordnung

Artikel 6 Änderung des Zweiten Gesetzes über die Kran-kenversicherung der Landwirte

Artikel 6a Änderung des Gesetzes über die Krankenver-sicherung der Landwirte

Artikel 7 Änderung des Künstlersozialversicherungs-gesetzes

Artikel 8 Änderung des Arbeitssicherstellungsgesetzes

Artikel 9 Änderung der Zulassungsverordnung für Ver-tragsärzte

Artikel 10 Änderung der Schiedsamtsverordnung

Artikel 11 Änderung der Sonderurlaubsverordnung

Artikel 12 Änderung des Arzneimittelgesetzes

Artikel 13 Änderung des Gesetzes über das Apotheken-wesen

Artikel 14 Änderung der Apothekenbetriebsordnung

Artikel 15 Änderung des Gesetzes über die Werbung aufdem Gebiet des Heilwesens

Artikel 16 Änderung der Arzneimittelpreisverordnung

Artikel 17 Änderung des Bundessozialhilfegesetzes

Artikel 18 Änderung des Gesetzes über ein Informations-system zur Bewertung medizinischer Techno-logien

Artikel 19 Aufhebung des Gesetzes zur Einführung vonAbschlägen der pharmazeutischen Großhändler

Artikel 20 Änderung der Strafprozessordnung

Artikel 21 Änderung des Sozialgerichtsgesetzes

Artikel 22 Rückkehr zum einheitlichen Verordnungsrang

Artikel 23 Gesetz zu Übergangsregelungen zur Neuorga-nisation der vertragsärztlichen Selbstverwal-tung und Organisation der Krankenkassen

Artikel 24 Neufassung des Gesetzes über das Apotheken-wesen und der Apothekenbetriebsordnung

Artikel 25 Inkrafttreten

Artikel 1Änderung des Fünften Buches SozialgesetzbuchDas Fünfte Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Kran-

kenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezem-ber 1988, BGBl. I S. 2477), zuletzt geändert durch …(BGBl. I S. …), wird wie folgt geändert:1. Dem § 13 werden folgende Absätze 4 bis 6 angefügt:

„(4) Versicherte nach Absatz 2 Satz 1 und Versiche-rungspflichtige nach § 5, die nicht nach der Verordnung(EWG) Nr. 574/72 beim Träger ihres Wohnortes in einemanderen Staat des Europäischen Wirtschaftsraumes alssachleistungsberechtigt eingetragen sind, sind berechtigt,auch Leistungserbringer in anderen Staaten im Geltungs-bereich des EG-Vertrages anstelle der Sach- oder Dienst-leistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zunehmen. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in An-spruchgenommenwerden,beidenendieBedingungendesZugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einerRichtlinie der Europäischen Union sind oder die im je-weiligen nationalen System der Krankenversicherung desAufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten be-rechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchs-tens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Er-bringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. DieSatzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln.Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbe-trag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlich-keitsprüfungen vorzusehen. Kann die gleiche oder eine fürden Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein aner-kannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspre-chende Behandlung einer Krankheit nicht oder nicht recht-zeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im In-land erlangt werden, kann die Krankenkasse die Kostender erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in anderen Staa-ten im Geltungsbereich des EG-Vertrages Krankenhaus-leistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmungdurch die Krankenkasse in Anspruch genommen werden.Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die glei-che oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, demallgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkennt-nisse entsprechende Behandlung einer Krankheit recht-zeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse imInland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Absatz 2 gilt in den Fällen derAbsätze 4 und 5 entsprechend.“

2. § 15 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 2 wird nach dem Wort „Krankenversicher-

tenkarte“ die Angabe „(§ 291)“ durch die Wörter „zumNachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme vonLeistungen (§ 291 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bis 10)“ ersetzt.

b) Absatz 4 wird wie folgt gefasst:„(4) In den Berechtigungsscheinen sind die Anga-

ben nach § 291 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bis 9, bei befriste-


ter Gültigkeit das Datum des Fristablaufs, aufzuneh-men. Weitere Angaben dürfen nicht aufgenommenwerden.“

3. § 18 wird wie folgt geändert:a) In der Überschrift und in Absatz 1 Satz 1 werden die

Wörter „im Ausland“ durch die Wörter „außerhalbdes Geltungsbereichs des EG-Vertrages“ ersetzt.

b) In Absatz 3 wird das Wort „Auslandsaufenthalts“durch die Wörter „Aufenthalts außerhalb des Gel-tungsbereichs des EG-Vertrages“ ersetzt.

4. Dem § 19 Abs. 2 wird folgender Satz angefügt:„Eine Versicherung nach § 10 hat Vorrang vor dem Leis-tungsanspruch nach Satz 1.“

5. § 20 wird wie folgt geändert:a) Nach Absatz 2 werden folgende Absätze 2a bis 2 c

eingefügt:„(2a) Zur Förderung der Aufgaben nach Absatz 1

und 2 wird beim Bundesministerium für Gesundheitund Soziale Sicherung als zweckgebundenes Sonder-vermögen gemäß § 113 BHO ein Gemeinschafts-fonds „Prävention und Gesundheitsförderung“ er-richtet. Das Sondervermögen wird vom Bundesver-sicherungsamt verwaltet.

(2b) Das Sondervermögen ist nicht rechtsfähig. Eskann unter seinem Namen im rechtsgeschäftlichenVerkehr handeln, klagen und verklagt werden. Derallgemeine Gerichtsstand des Sondervermögens istBonn. Das Sondervermögen ist von dem übrigen Ver-mögen des Bundes, seinen Rechten und Verbindlich-keiten getrennt zu halten.

(2c) Das Bundesministerium für Gesundheit undSoziale Sicherung wird ermächtigt, Näheres über denWirtschaftsplan des Gemeinschaftsfonds, die Rech-nungslegung sowie die Bewirtschaftung der Mittelund deren Verwendung durch Rechtsverordnungohne Zustimmung des Bundesrats zu regeln. In derRechtsverordnung werden insbesondere die Vergabe-richtlinien, der Gegenstand der Förderung, die Vo-raussetzungen der Förderung und das Verfahren derVergabe unter Mitwirkung des „Deutschen Forumsfür Prävention und Gesundheitsförderung“ geregelt.

b) Dem Absatz 3 werden folgende Sätze angefügt:„Zur Erfüllung dieser Aufgaben können die Kranken-kassen Gemeinschaftsprojekte auch mehrerer Trägermitfinanzieren. Mindestens 25 vom Hundert des nachSatz 1 festgelegten Betrags haben die Krankenkassenzur Finanzierung von Gemeinschaftsprojekten oderals Einlage in den Gemeinschaftsfonds „Präventionund Gesundheitsförderung“ nach Absatz 2a vorzuse-hen.“

c) Absatz 4 wird wie folgt geändert:aa) Satz 1 wird wie folgt gefasst:

„Die Krankenkassen und ihre Verbände sollenSelbsthilfegruppen, -organisationen und -kon-taktstellen fördern, die sich die Prävention oderdie Rehabilitation von Versicherten bei einer der

im Verzeichnis nach Satz 2 aufgeführten Krank-heiten zum Ziel gesetzt haben.“

bb) Folgende Sätze werden angefügt:„Die in Satz 5 bestimmten Mittel sind in kassen-artenübergreifende Gemeinschaftsfonds einzu-zahlen. Über die Vergabe der Fördermittel aus denGemeinschaftsfonds beschließen die Krankenkas-sen oder ihre Verbände auf den jeweiligen Förder-ebenen gemeinsam nach Maßgabe der in Satz 3genannten Grundsätze und nach Beratung mit denzur Wahrnehmung der Interessen der Selbsthilfejeweils maßgeblichen Vertretern von Selbsthilfe-gruppen, -organisationen und -kontaktstellen.“

6. § 24b wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Satz 1 werden vor dem Wort „Sterilisa-

tion“ die Wörter „nicht rechtswidrigen“ durch dieWörter „durch Krankheit erforderlichen“ ersetzt.

b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:aa) In Satz 1 werden vor dem Wort „Sterilisation“

die Wörter „nicht rechtswidrige“ durch die Wör-ter „durch Krankheit erforderliche“ ersetzt.

bb) In Satz 2 werden vor dem Wort „Sterilisation“die Wörter „nicht rechtswidrigen“ durch dieWörter „durch Krankheit erforderlichen“ ersetzt.

7. § 27a wird aufgehoben.8. § 28 wird wie folgt geändert:

a) In Absatz 3 Satz 2 werden die Wörter „eines Vertrags-arztes“ durch die Wörter „eines Hausarztes“ und dasWort „Vertragsarzt“ durch das Wort „Hausarzt“ ersetzt.

b) Nach Absatz 3 wird folgender Absatz 4 angefügt:„(4) Versicherte zahlen für jede erste Inanspruch-

nahme eines an der fachärztlichen Versorgung teil-nehmenden Arztes, die nicht auf Überweisung er-folgt, 15 Euro je Kalendervierteljahr an den Arzt.Satz 1 gilt nicht1. bei Inanspruchnahme eines Frauenarztes oder Au-

genarztes oder eines Psychotherapeuten, bei derInanspruchnahme eines an der fachärztlichen Ver-sorgung teilnehmenden Arztes nach den Vorgabeneines strukturierten Behandlungsprogramms beichronischen Krankheiten nach § 137f oder einerintegrierten Versorgung nach § 140a sowie bei In-anspruchnahme eines an der fachärztlichen Ver-sorgung teilnehmenden Arztes in Notfällen,

2. für Versicherte, die dem Arzt eine Bescheinigungder Krankenkasse darüber vorlegen, dass ihnenfür die Behandlung ihrer Krankheit oder Behinde-rung, deretwegen sie in Dauerbehandlung sind,die in Nummer 1 genannten Behandlungsformennach ärztlicher Feststellung nicht oder nicht in zu-mutbarer Entfernung zur Verfügung stehen; dieweitere Dauer dieser Behandlung ist der Kranken-kasse jeweils spätestens vor Ablauf des zweitenKalenderjahres nach erstmaliger Ausstellung derBescheinigung nachzuweisen und vom Medizini-schen Dienst der Krankenversicherung soweit er-forderlich zu prüfen.


Nehmen Versicherte einen an der fachärztlichen Ver-sorgung teilnehmenden Arzt auf Überweisung in An-spruch, sind sie auch für die folgenden Kalendervier-teljahre von der Zahlung befreit, wenn es sich um dieunmittelbare Weiterbehandlung derselben Krankheithandelt.“

9. § 30 wird wie folgt gefasst:

„§ 30Zahnersatz

(1) Versicherte haben Anspruch auf Festzuschüsse fürmedizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz(zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Leistun-gen). Der Zahnersatz umfasst auch Zahnkronen. Bei gro-ßen Brücken ist der Anspruch auf die Festzuschüsse fürden Ersatz von bis zu 4 fehlenden Zähnen je Kiefer undbis zu drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet be-grenzt. Bei Kombinationsversorgungen ist der Anspruchauf die Festzuschüsse für zwei Verbindungselemente jeKiefer sowie bei einem Restzahnbestand von höchstensdrei Zähnen je Kiefer auf die Festzuschüsse für drei Ver-bindungselemente je Kiefer begrenzt. Bei Suprakon-struktionen besteht der Anspruch auf Festzuschüsse invom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkas-sen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegenden Aus-nahmefällen.

(2) Die Festzuschüsse sind für die Leistungskomplexenach § 87 Abs. 2d und § 88 Abs. 1 zu bilden. Sie umfas-sen 50 vom Hundert der nach § 85 Abs. 2 und § 88Abs. 2 vereinbarten Beträge. Für eigene Bemühungenzur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzu-schüsse nach Absatz 1 um 20 vom Hundert. Die Erhö-hung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versichertenregelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und derVersicherte während der letzten fünf Jahre vor Beginnder Behandlung

1. die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedemKalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und

2. sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht we-nigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärzt-lich untersuchen lassen.

Die Festzuschüsse erhöhen sich um weitere 10 vom Hun-dert, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig ge-pflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginnder Behandlung, frühestens seit dem 1. Januar 1989, dieUntersuchungen nach den Nummern 1 und 2 ohne Unter-brechung in Anspruch genommen hat. Dies gilt nicht inden Fällen des § 61 Abs. 1 Nr. 2. Für Versicherte, dienach dem 31. Dezember 1978 geboren sind, gilt derNachweis für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltungder Zähne für die Jahre 1997 und 1998 als erbracht.

(3) Versicherte haben zu der Versorgung mit Zahner-satz nach Absatz 1 den die Festzuschüsse überschreiten-den Teil der Kosten auf der Berechnungsgrundlage desHeil- und Kostenplans nach Absatz 4 Satz 4 an den Ver-tragszahnarzt zu entrichten. Die Kosten richten sich nachden Vereinbarungen gemäß § 85 Abs. 2 und § 88 Abs. 1.Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für im Zusammenhangmit Zahnersatz erbrachte konservierend-chirurgischeund Röntgenleistungen.

(4) Wählen Versicherte einen über die Versorgungnach Absatz 1 hinausgehenden Zahnersatz, erhalten siefür die Leistungen nach Absatz 1 die entsprechendenFestzuschüsse. Die Mehrkosten der zusätzlichen, überdie Versorgung nach Absatz 1 hinausgehenden Leistun-gen haben sie selbst in vollem Umfang zu tragen.

(5) Der Zahnarzt hat vor Beginn der Behandlungeinen kostenfreien, die gesamte Behandlung nach denAbsätzen 1 und 4 umfassenden Heil- und Kostenplanzu erstellen. Dem Heil- und Kostenplan sind zwei Kos-tenangebote für zahntechnische Leistungen beizufügen.In den Kostenangeboten sind Angaben zum Herstel-lungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- undKostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn derBehandlung insgesamt zu prüfen. Die im Heil- undKostenplan vorgesehene Versorgung mit Zahnersatznach Absatz 1 bedarf vor Beginn der Behandlung derGenehmigung. Die Krankenkasse hat dem Versichertendie Höhe der Festzuschüsse mitzuteilen. Im Übrigenhat die Krankenkasse Versicherte, wenn angezeigt, überqualitative und wirtschaftliche Versorgungsalternati-ven zu beraten. Aufwendige Versorgungen sollen vorder Genehmigung begutachtet werden. In den Fällendes § 61 Abs. 1 Nr. 2 sind diese Versorgungen vor derGenehmigung zu begutachten. Nach Abschluss derBehandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von derKrankenkasse zu übernehmenden Kosten nach Ab-satz 1 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab.Im Fall einer Abrechnungsberichtigung gegenüber derKassenzahnärztlichen Vereinigung unterrichtet dieKrankenkasse die Versicherten. Die Versicherten kön-nen die Gesamtrechnung von der Krankenkasse prüfenlassen. Die Versicherten zahlen ihre die Festzuschüsseüberschreitenden Beträge für die Leistungen nach Ab-satz 1 und 4 an den Vertragszahnarzt. Dieser hat beiRechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung desgewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahn-technische Leistungen beizufügen. Das Nähere zurAusgestaltung des Heil- und Kostenplans und zum Ver-fahren der Abrechnung ist in den Bundesmantelverträ-gen (§ 87) zu regeln.“

10. § 31 wird wie folgt geändert:

a) In Absatz 1 wird nach Satz 1 folgender Satz einge-fügt:

„Für nicht nach Satz 1 ausgeschlossene Arzneimittelbleibt § 92 unberührt.“

b) Absatz 3 wird wie folgt geändert:

aa) In Satz 1 wird die Angabe „4,50“ durch die An-gabe „6“ und die Angabe „5“ durch die Angabe„8“ ersetzt.

bb) In Satz 4 wird die Angabe „4,50“ durch die An-gabe „6“ ersetzt.

cc) Folgender Satz wird angefügt:

„Für Versicherte, die nach § 61 Abs. 2 bis 5 un-zumutbar belastet würden, treten an die Stelleder in Satz 1 und 4 genannten Beträge 1 Euro.“

11. § 32 Abs. 1 wird wie folgt gefasst:


„(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mitHeilmitteln, soweit sie nicht nach § 34 ausgeschlossensind. Bietet die Krankenkasse an, die Leistungen wohn-ortnah sowie in zumutbarer Weise durch Personen er-bringen zu lassen, mit denen sie einen Vertrag nach§ 125 Abs. 2 Satz 4 geschlossen hat, und wählen Ver-sicherte stattdessen einen anderen zugelassenen Leis-tungserbringer, trägt die Krankenkasse die Kosten inHöhe des niedrigsten Preises, den die Krankenkasse mitdiesen Leistungserbringern vereinbart hat. Für nichtnach Satz 1 ausgeschlossene Heilmittel bleibt § 92 un-berührt.“

12. § 33 wird wie folgt geändert:a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:

aa) In Satz 1 werden die Wörter „Seh- und“ gestri-chen.

bb) Nach Satz 1 wird folgender Satz eingefügt:„Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfs-mittel bleibt § 92 unberührt.“

cc) Nach dem bisherigen Satz 2 werden folgendeSätze eingefügt:„Versicherte haben bis zur Vollendung des18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mitSehhilfen entsprechend den Voraussetzungennach Satz 1 und 3. Für Versicherte, die das18. Lebensjahr vollendet haben, besteht derAnspruch auf Sehhilfen nur, wenn sie aufbeiden Augen mindestens eine Sehbeeinträch-tigung der Stufe 1 der Internationalen Klassi-fikation der Krankheiten gemäß § 295 Abs. 1Satz 2 aufweisen.“

b) In Absatz 2 wird Satz 2 durch folgende Sätze er-setzt:„Für andere Hilfsmittel übernimmt sie die jeweilsvertraglich vereinbarten Preise gemäß § 127 Abs. 2Satz 1. Bietet die Krankenkasse an, die Hilfsmittelwohnortnah sowie in zumutbarer Weise durch Leis-tungserbringer zur Verfügung zu stellen, mit denensie einen Vertrag nach § 127 Abs. 2 Satz 1 oder 2geschlossen hat und wählen Versicherte stattdesseneinen anderen zugelassenen Leistungserbringer,trägt die Krankenkasse die Kosten in Höhe des nied-rigsten Preises, den die Krankenkasse mit diesenLeistungserbringern vereinbart hat.“

c) Absatz 3 Satz 1 wird wie folgt gefasst:„Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen be-steht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Ab-satz 1 nur in medizinisch zwingend erforderlichenAusnahmefällen.“


aa) Dem Satz 1 werden folgende Sätze vorange-stellt:„Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittelsind von der Versorgung nach § 31 ausge-schlossen. Satz 1 gilt nicht für:

1. versicherte Kinder bis zum vollendeten12. Lebensjahr,

2. versicherte Jugendliche bis zum vollendeten17. Lebensjahr, die behindert sind und Ent-wicklungsstörungen haben,

3. homöopathische und anthroposophischeArzneimittel ohne zugelassenes Anwen-dungsgebiet.

Der Vertragsarzt kann Arzneimittel, die nachSatz 1 von der Versorgung ausgeschlossen sind,ausnahmsweise im Einzelfall mit Begründungverordnen, wenn sie in einer vom Bundesaus-schuss der Ärzte und Krankenkassen in denRichtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 zu er-stellenden wirkstoffbezogenen Liste unter An-gabe der Erkrankungen enthalten sind.“

bb) Im bisherigen Satz 1 wird das Wort „acht-zehnte“ durch das Wort „zwölfte“ ersetzt undnach dem Wort „folgende“ das Wort „verschrei-bungspflichtige“ eingefügt.

b) Dem Absatz 3 wird folgender Satz angefügt:„Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 aus-geschlossene Arzneimittel bleibt § 92 unberührt.“

c) Dem Absatz 4 wird folgender Satz angefügt:„Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 aus-geschlossene Heil- und Hilfsmittel bleibt § 92 unbe-rührt.“

14. § 35 Abs. 1a wird wie folgt gefasst:„(1a) Für Arzneimittel mit patentgeschützten Wirk-

stoffen können abweichend von Absatz 1 Satz 3 zweiterHalbsatz Gruppen nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 gebildetwerden, sofern die Gruppenbildung nur mit anderen pa-tentgeschützten Arzneimitteln erfolgt und sofern diesenachfolgend zu dem ersten verkehrsfähigen Arzneimit-tel in Verkehr gebracht worden sind.“

15. Nach § 35a wird folgender § 35b eingefügt:„§ 35b

Empfehlungen zu Arzneimitteln(1) Für Arzneimittel, die nach den Vorschriften die-

ses Buches verordnungsfähig sind, gibt das DeutscheZentrum für Qualität in der Medizin Empfehlungenzum Nutzen einschließlich seiner finanziellen Bewer-tung sowie zur Anwendung dieser Arzneimittel an dieBundesausschüsse ab. Empfehlungen nach Satz 1 kön-nen für jedes erstmals verordnungsfähige Arzneimittelmit patentgeschützten Wirkstoffen sowie für andereArzneimittel, die von erheblicher Bedeutung für die Pa-tientenversorgung sind oder erhebliche Ausgaben ver-ursachen, erstellt werden. Das Zentrum bestimmt ein-heitliche Methoden für die Erarbeitung der Empfehlun-gen und gibt diese abruffähig im Internet zur Kenntnis.

(2) In den Empfehlungen nach Absatz 1 wird einArzneimittel einer der folgenden Stufen zugeordnet:1. Arzneimittel mit verbesserter Wirkung, deren

Wirkstoffe einem neuen Wirkprinzip unterliegen(Stufe A),


2. Arzneimittel mit verbesserter Wirkung, die demWirkprinzip eines bereits zugelassenen Arzneimit-tels entsprechen (Stufe B),

3. Arzneimittel ohne verbesserte Wirkung, derenWirkstoff einem neuen Wirkprinzip unterliegt oderdem Wirkprinzip eines bereits zugelassenen Arz-neimittels entspricht (Stufe C).

Die Zuordnung zu den Stufen A und B setzt voraus,dass bei der Anwendung des Arzneimittels im zuge-lassenen Indikationsgebiet ein für die Therapie bedeut-samer höherer Nutzen, auch wegen geringerer Neben-wirkungen, für die überwiegende Zahl der Patientengegenüber den bisher in der Regel verordneten Arz-neimitteln nach dem anerkannten Stand der wissen-schaftlichen Erkenntnis zu erwarten ist. Für ein Arz-neimittel der Stufen B und C stellt das Zentrum fürZwecke nach Absatz 4, 6 und 8 ein anderes Arznei-mittel mit bereits zugelassenem Wirkstoff und ver-gleichbarem Wirkprinzip fest, das in besonderer Weisezweckmäßig und wirtschaftlich ist (Referenzarzneimit-tel).

(3) Für Arzneimittel der Stufe A sollen die Empfeh-lungen nach Absatz 1 Angaben zum höheren Nutzendes Arzneimittels einschließlich seiner finanziellen Be-wertung im Vergleich zu bisher in der Regel verordne-ten Arzneimitteln oder anderen Therapieverfahren ent-halten.

(4) Für ein Arzneimittel der Stufe B sollen die Emp-fehlungen nach Absatz 1 mit den Angaben zum hö-heren Nutzen des Arzneimittels einschließlich seinerfinanziellen Bewertung im Vergleich zu dem nachAbsatz 2 bestimmten Referenzarzneimittel getroffenwerden.

(5) Die Empfehlungen nach Absatz 1 werden denBundesausschüssen zur Beschlussfassung nach § 92Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 zugeleitet; § 139c gilt entsprechend.Sie enthalten für Arzneimittel der Stufen A und B dasNähere zu Anwendungsgebieten, Anwendungsbedin-gungen und Patientengruppen, für die eine Anwendungdes Arzneimittels therapeutisch zweckmäßig und wirt-schaftlich ist.

(6) Für ein Arzneimittel der Stufe C setzen die Spit-zenverbände der Krankenkassen gemeinsam und ein-heitlich abweichend von dem Verfahren nach § 35einen vorläufigen Festbetrag auf Grundlage des Fest-betrags fest, der für die Gruppe des nach Absatz 2bestimmten Referenzarzneimittels gilt. Die Festsetzungeines Festbetrags nach Satz 1 ist im Bundesanzeiger be-kannt zu machen und gilt bis zur Neubestimmung oderAnpassung des Festbetrags nach §§ 35 und 35a, längs-tens allerdings für eine Frist von 12 Monaten. Der vor-läufige Festbetrag des Arzneimittels wird aufgrund desFestbetrags der Standardpackung durch Anwendungder Berechnungsvorschriften der maßgeblichen Festbe-tragsgruppe ermittelt. Der für das Arzneimittel maß-gebliche Äquivalenzfaktor wird festgesetzt entspre-chend der in der amtlichen Fachinformation für dieLeitindikation angegebenen Regeldosierung als Ver-hältniswert zu der bei der Festbetragsfestsetzung zu-grunde gelegten Tagesdosis des Bezugswirkstoffes der

Festbetragsgruppe. Sind in der amtlichen Fachinforma-tion für die Arzneimittel Mindest- und Höchstmengenzur Regeldosierung angegeben, wird die zu berech-nende Tagesdosis in Höhe der Hälfte der Summe ausden Angaben zur Mindest- und Höchstmenge der Re-geldosierung ermittelt. Gilt für das Referenzarzneimit-tel kein Festbetrag, wird ein Festbetrag des Arzneimit-tels als Vielfaches des Preises je Tagesdosis der größtenerstattungsfähigen Packung des Referenzarzneimittelsmit der Anzahl der in der Packung des Arzneimittelsenthaltenen Tagesdosen festgesetzt. Für die Ermittlungder Tagesdosen gelten die Sätze 4 und 5 entsprechend.§ 31 Abs. 2 gilt entsprechend.

(7) Die Empfehlungen nach Absatz 1 sind in geeig-neten Abständen, spätestens jedoch drei Jahre nacherstmaliger Zuleitung nach Absatz 5 zu überprüfen underforderlichenfalls anzupassen.

(8) Für neu zugelassene Arzneimittel der Stufen Aund B sollen die Krankenkassen oder ihre VerbändeVereinbarungen nach § 130a Abs. 8 treffen. Dabei sinddie Empfehlungen nach den Absätzen 3 und 4 zu be-rücksichtigen.

(9) Für die Abgabe von Empfehlungen zum Standder wissenschaftlichen Erkenntnis über die Anwendungvon zugelassenen Arzneimitteln für Indikationen undIndikationsbereiche, für die sie nach dem Arzneimittel-gesetz nicht zugelassen sind, beruft das Bundesministe-rium für Gesundheit und Soziale Sicherung Experten-gruppen beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Me-dizinprodukte. Absatz 5 gilt entsprechend. Eine ent-sprechende Empfehlung soll nur mit Zustimmung despharmazeutischen Unternehmens erstellt werden.

(10) Für Klagen gegen die vorläufige Festbetrags-festsetzung gilt § 35 Abs. 7 entsprechend. GesonderteKlagen gegen die Empfehlungen nach Absatz 1 und 9sowie gegen die Feststellungen nach Absatz 2 Satz 3sind unzulässig.

16. § 36 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Satz 3 erster Halbsatz sind nach dem

Wort „ist“ die Wörter „innerhalb einer angemesse-nen Frist“ einzufügen.

b) Absatz 2 Satz 1 wird durch folgende Sätze ersetzt:„Die Spitzenverbände der Krankenkassen setzen ge-meinsam und einheitlich erstmalig bis zum 31. De-zember 2004 für die nach Absatz 1 bestimmtenHilfsmittel einheitliche Festbeträge fest. Bis dahingelten die Festbeträge, die bisher von den Landes-verbänden der Krankenkassen und den Verbändender Ersatzkassen für den Bereich eines Landes fest-gesetzt worden sind, als Festbeträge im Sinne des§ 33 Abs. 2 Satz 1.“

c) Absatz 3 wird wie folgt gefasst:„(3) § 35 Abs. 5 und 7 gelten entsprechend.“

17. Dem § 37 Abs. 2 wird folgender Satz angefügt:„Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach§ 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommensind, erhalten Leistungen nach den Sätzen 1 bis 4 auchdann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen


nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorüber-gehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in eineranderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestelltwird.“

18. In § 39 Abs. 4 Satz 1 wird die Angabe „9“ durch dieAngabe „12“ ersetzt.

19. § 43b wird wie folgt geändert:

a) Der bisherige Wortlaut wird Absatz 1.

b) Folgender Absatz 2 wird angefügt:

„(2) Zahlungen, die Versicherte nach § 28 Abs. 4zu entrichten haben, hat der Facharzt oder der Psy-chotherapeut einzubehalten und mit seinem Vergü-tungsanspruch gegenüber der Krankenkasse oderder Kassenärztlichen Vereinigung zu verrechnen;die nach § 83 zu entrichtenden Gesamtvergütungenverringern sich entsprechend.“

20. Im Dritten Kapitel wird der Siebte Abschnitt aufgeho-ben.


a) In Absatz 1 Satz 1 werden nach den Wörtern „Leis-tung der Krankenkasse“ die Wörter „aus zwingen-den medizinischen Gründen“ eingefügt.


aa) Satz 1 Nr. 1 wird wie folgt gefasst:

„1. bei Leistungen, die stationär erbracht wer-den; dies gilt bei einer Verlegung in ein an-deres Krankenhaus nur, wenn die Verle-gung aus zwingenden medizinischen Grün-den erforderlich ist, oder bei einer mitEinwilligung der Krankenkasse erfolgtenVerlegung in ein wohnortnahes Kranken-haus,“.

bb) Nach Satz 2 werden folgende Sätze eingefügt:

„Ein Anspruch auf Übernahme der in Satz 2 ge-nannten Fahrkosten besteht nicht, soweit dieKrankenkasse ihren Versicherten Transportleis-tungen durch hierfür geeignete Einrichtungenoder Unternehmen zur Verfügung stellt, mit de-nen die Krankenkassen oder ihre Verbände Ver-träge nach § 133 geschlossen haben. Der An-spruch auf Übernahme der Fahrkosten nachSatz 2 besteht auch nicht, soweit es einer imHaushalt des Versicherten lebenden Person odereinem Angehörigen zumutbar ist, die erforder-liche Fahrt durchzuführen.“

22. § 61 Abs. 1 wird wie folgt geändert:

a) In Nummer 1 werden die Wörter „Arznei-, Verband-und“ gestrichen.

b) Nummer 2 wird wie folgt gefasst:

„2. Bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlichzu den Festzuschüssen nach § 30 Abs. 2 einenBetrag in jeweils gleicher Höhe zu übernehmenund“.


a) In Absatz 1 Satz 2 werden die Wörter „und ein Jahrlang Zuzahlungen in Höhe von mindestens 1 vomHundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Le-bensunterhalt geleistet haben, entfallen die in Satz 1genannten Zuzahlungen nach Ablauf des ersten Jah-res“ durch die Angabe „ , beträgt die Belastungs-grenze 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnah-men zum Lebensunterhalt“ ersetzt.

b) Absatz 2a wird wie folgt gefasst:„(2a) Die Krankenkasse hat bei der Versorgung

mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssennach § 30 einen anteiligen Betrag zu übernehmen.Sie erstattet den Versicherten den Betrag, um dendie Festzuschüsse nach § 30 Abs. 2 das Dreifacheder Differenz zwischen den monatlichen Bruttoein-nahmen zum Lebensunterhalt nach § 61 und der zurvollständigen Befreiung nach § 61 maßgebendenEinnahmegrenze übersteigt. Die Gesamterstattungumfasst höchstens einen Betrag in Höhe der zwei-fachen Festzuschüsse nach § 30 Abs. 2.“

24. Nach § 62 wird folgender § 62a eingefügt:„§ 62a

Bonus für Versicherte(1) Abweichend von § 31 Abs. 3 Satz 1 und 4 leisten

Versicherte, die an einem Hausarztsystem nach § 67, aneinem strukturierten Behandlungsprogramm bei chroni-schen Krankheiten nach § 137f oder an einer integrier-ten Versorgung nach § 140a teilnehmen, für die Dauerder Teilnahme an die abgebende Stelle zu jedem zuLasten der gesetzlichen Krankenversicherung verord-neten Arznei- und Verbandmittel als Zuzahlung fürkleine Packungsgrößen 2 Euro je Packung, für mittlerePackungsgrößen 3 Euro je Packung und für große Pa-ckungsgrößen 4 Euro je Packung, jedoch jeweils nichtmehr als die Kosten des Mittels; die Krankenkasse hatden Versicherten eine Bescheinigung über die Teil-nahme zur Vorlage bei der abgebenden Stelle auszustel-len. Satz 1 gilt nicht, für Verordnungen eines an derfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztes, mitAusnahme der Frauenärzte und Augenärzte, soweitVersicherte, die an einem Hausarztsystem nach § 67teilnehmen, diesen ohne Überweisung in Anspruchnehmen.

(2) Absatz 1 gilt auch für Versicherte, die dem Arzteine Bescheinigung der Krankenkasse darüber vorle-gen, dass ihnen für die Behandlung ihrer Krankheitoder Behinderung, deretwegen sie in Dauerbehandlungsind, die in Absatz 1 genannten Behandlungsformennach ärztlicher Bescheinigung nicht oder nicht in zu-mutbarer Entfernung zur Verfügung stehen.

(3) Im Übrigen gilt § 31 entsprechend.“25. § 65a wird wie folgt gefasst:

„§ 65aVersichertenbonus für

gesundheitsbewusstes Verhalten(1) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung bestim-

men, unter welchen Voraussetzungen Versicherte, dieregelmäßig Leistungen zur Früherkennung von Krank-heiten nach §§ 25 und 26 oder Leistungen der Kranken-


kasse zur primären Prävention in Anspruch nehmen,Anspruch auf einen Bonus haben. Dabei kann die Kran-kenkasse auch vorsehen, dass diese Versicherten überdie gesetzlich geregelten Befreiungen hinaus von Zu-zahlungen befreit werden.

(2) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung auchvorsehen, dass bei Maßnahmen der betrieblichenGesundheitsförderung eines Arbeitgebers sowohl derArbeitgeber als auch die teilnehmenden Versicherteneinen Bonus erhalten.“

26. Nach § 66 werden folgende §§ 67 und 68 eingefügt:„§ 67

Hausarztsystem(1) Versicherte können sich gegenüber ihrer Kran-

kenkasse schriftlich verpflichten, vertragsärztlicheLeistungen außerhalb der hausärztlichen Versorgung,mit Ausnahme der Leistungen der Frauenärzte oder Au-genärzte, nur auf Überweisung des von ihnen gewähl-ten Hausarztes in Anspruch zu nehmen (Hausarztsys-tem). Der Versicherte ist an diese Verpflichtung und andie Wahl des Hausarztes mindestens ein Jahr gebunden.Er soll den gewählten Hausarzt nur bei Vorliegen eineswichtigen Grundes wechseln; § 73 Abs. 1b Satz 5 gilt.

(2) Die Krankenkasse regelt in ihrer Satzung das Nä-here über die Durchführung des Hausarztsystems.“

„§ 68Finanzierung einer persönlichen elektronischen

GesundheitsakteZur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaft-

lichkeit der Versorgung können die Krankenkassenihren Versicherten zu von Dritten angebotenen Dienst-leistungen der elektronischen Speicherung und Über-mittlung patientenbezogener Gesundheitsdaten finan-zielle Unterstützung gewähren. Das Nähere ist durchdie Satzung zu regeln.“

27. In § 71 Abs. 4 Satz 1 wird die Angabe „§ 83 Abs. 1“durch die Angabe „§ 83“ ersetzt.

28. § 72 Abs. 1 wird wie folgt gefasst:„(1) Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Gesund-

heitszentren und Krankenkassen wirken zur Sicherstel-lung der vertragsärztlichen Versorgung der Versichertenzusammen. Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitelsauf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Zahn-ärzte, Psychotherapeuten und Gesundheitszentren, so-fern nichts Abweichendes bestimmt ist.“

29. § 73 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 wird das Komma durch ein

Semikolon ersetzt und folgender Halbsatz angefügt:„Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel derbesonderen Therapierichtungen sind nicht ausge-schlossen,“

b) Absatz 1a Satz 2 wird wie folgt gefasst:„Die Frauenärzte, Augenärzte und die übrigen Fach-ärzte, soweit sie keinen Vertrag nach § 106b Abs. 1schließen, nehmen an der fachärztlichen Versorgungteil.“

c) Dem Absatz 1b werden folgende Sätze angefügt:„Im einheitlichen Bewertungsmaßstab und in denVerträgen mit Ärzten, Gesundheitszentren und sons-tigen ärztlich geleiteten Einrichtungen sind Rege-lungen zu treffen, nach denen die nicht hausärztlichtätigen Ärzte und Gesundheitszentren und die sons-tigen ärztlich geleiteten Einrichtungen ihre Leistun-gen nur dann abrechnen können,1. wenn sie ihrer Verpflichtung nach Satz 2 zur

Datenübermittlung nachgekommen sind, es seidenn, der Versicherte verweigert oder widerruftseine Einwilligung; die Entscheidung des Ver-sicherten ist zu dokumentieren, und

2. wenn ihnen von den Versicherten, die am Haus-arztsystem teilnehmen, eine Überweisung desHausarztes vorliegt; dies gilt nicht für Frauen-ärzte und Augenärzte.“

d) Absatz 1c wird wie folgt gefasst:„(1c) Die Spitzenverbände der Krankenkassen

vereinbaren mit der Kassenärztlichen Bundesverei-nigung gemeinsam und einheitlich das Nähere überInhalt und Umfang der hausärztlichen Versorgung,insbesondere sollen qualitative Mindeststandardsfür die Anforderungen an die hausärztliche Tätigkeitvorgesehen werden.“

e) In Absatz 5 Satz 2 werden nach den Wörtern „aufdem Verordnungsblatt“ die Wörter „oder in demelektronischen Verordnungsdatensatz“ eingefügt.

f) Absatz 8 wird wie folgt geändert:aa) In Satz 1 werden nach dem Wort „Nutzen“ ein

Komma und die Wörter „bei Arzneimitteln ein-schließlich der Angabe einer Referenzsubstanz“eingefügt.

bb) In Satz 2 werden die Wörter „der Preisver-gleichsliste nach § 92 Abs. 2“ durch die Wörter„der Hinweise nach § 92 Abs. 2 Satz 3“ ersetzt.

cc) Folgende Sätze werden angefügt:„In den Informationen und Hinweisen sindHandelsbezeichnung, Indikationen und Preisesowie weitere für die Verordnung von Arznei-mitteln bedeutsame Angaben insbesondere auf-grund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2Nr. 6 in einer Weise anzugeben, die unmittelbareinen Vergleich ermöglichen; dafür könnenArzneimittel ausgewählt werden, die einenmaßgeblichen Anteil an der Versorgung derVersicherten im Indikationsgebiet haben. DieKosten der Arzneimittel je Tagesdosis sindnach den Angaben der anatomisch-therapeu-tisch-chemischen Klassifikation anzugeben. Esgilt die vom Deutschen Institut für medizini-sche Dokumentation und Information im Auf-trage des Bundesministeriums für Gesundheitund Soziale Sicherung herausgegebene Klassi-fikation in der jeweils gültigen Fassung. DieÜbersicht ist für einen Stichtag zu erstellen undin geeigneten Zeitabständen, im Regelfall jähr-lich, zu aktualisieren.“


30. § 75 wird wie folgt geändert:In § 75 Abs. 1 Satz 1 erster Halbsatz werden nach demWort „Versorgung“ ein Komma und die Wörter „soweitsie nicht durch Verträge nach § 106b sicherzustellenist,“ eingefügt.

31. § 76 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Satz 1 wird nach den Worten „zugelas-

senen Ärzten,“ die Angabe „den nach § 106b an derambulanten Versorgung teilnehmenden Leistungser-bringern, den Gesundheitszentren,“ eingefügt.

b) In Absatz 2 wird das Wort „oder“ durch ein Kommaersetzt und nach dem Wort „Einrichtungen“ einKomma und die Angabe „Gesundheitszentren oderein nach § 106b an der ambulanten Versorgung teil-nehmender Leistungserbringer“ eingefügt.

32. § 77 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 wird Satz 2 wie folgt gefasst:

„Sind in einem Land mehr als 12 000 Ärzte zugelas-sen und besteht am 1. Januar 2004 mehr als eineKassenärztliche Vereinigung in diesem Land, kön-nen mit Zustimmung der für die Sozialversicherungzuständigen obersten Verwaltungsbehörde des Lan-des zwei Kassenärztliche Vereinigungen errichtetwerden oder fortbestehen. Sind in einem Land mehrals 6 000 Zahnärzte zugelassen, gilt Satz 2 für Kas-senzahnärztliche Vereinigungen entsprechend.“

b) Absatz 2 wird wie folgt gefasst:„(2) Die Durchführung der nach Absatz 1 erfor-

derlichen Organisationsänderungen regeln die fürdie Sozialversicherung zuständigen obersten Ver-waltungsbehörden der Länder. Die KassenärztlichenVereinigungen können längstens bis zum 31. De-zember 2007 unterschiedliche Verteilungsmaßstäbegemäß § 85 Abs. 4 für die bisherigen Zuständig-keitsbereiche der vereinigten Kassenärztlichen Ver-einigungen anwenden.“

c) Absatz 3 wird wie folgt gefasst:„(3) Die zugelassenen Ärzte und die im Rahmen

der vertragsärztlichen Versorgung in den zugelasse-nen Gesundheitszentren tätigen angestellten Ärztesind Mitglieder der für ihren Arztsitz zuständigenKassenärztlichen Vereinigung.“

d) Absatz 6 wird aufgehoben.33. § 79 wird wie folgt gefasst:

„§ 79Organe

(1) Bei den Kassenärztlichen Vereinigungen und denKassenärztlichen Bundesvereinigungen werden aus-schließlich eine Vertreterversammlung als Selbstver-waltungsorgan sowie ein hauptamtlicher Vorstand ge-bildet.

(2) Die Satzungen bestimmen die Zahl der Mitglie-der der Vertreterversammlung der KassenärztlichenVereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereini-gungen. Dabei sind Hausärzte entsprechend ihrem An-teil an den Mitgliedern der Kassenärztlichen Vereini-

gung vertreten. Die Vertreterversammlung der Kassen-ärztlichen Vereinigungen hat bis zu 30 Mitglieder. Beimehr als 5 000 Mitgliedern der Kassenärztlichen Ver-einigung oder mehr als 2 000 Mitgliedern der Kassen-zahnärztlichen Vereinigung kann die Zahl der Mitglie-der auf bis zu 40, bei mehr als 10 000 Mitgliedern derKassenärztlichen Vereinigung oder mehr als 5 000 Mit-gliedern der Kassenzahnärztlichen Vereinigung auf biszu 50 erhöht werden. Die Vertreterversammlung derKassenärztlichen Bundesvereinigungen hat bis zu 60Mitglieder.

(3) Die Vertreterversammlung hat insbesondere1. die Satzung und sonstiges autonomes Recht zu be-

schließen, den Vorstand zu überwachen,2. alle Entscheidungen zu treffen, die für die Körper-

schaft von grundsätzlicher Bedeutung sind,3. den Haushaltsplan festzustellen,4. über die Entlastung des Vorstandes wegen der Jah-

resrechnung zu beschließen,5. die Körperschaft gegenüber dem Vorstand und des-

sen Mitgliedern zu vertreten und6. über den Erwerb, die Veräußerung oder die Belas-

tung von Grundstücken sowie über die Errichtungvon Gebäuden zu beschließen.

Sie kann sämtliche Geschäfts- und Verwaltungsunterla-gen einsehen und prüfen. In der Vertreterversammlungsind in Angelegenheiten, die ausschließlich die Haus-ärzte betreffen, nur die Mitglieder dieser Gruppestimmberechtigt.

(4) Der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigun-gen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen bestehtaus bis zu drei Mitgliedern. In der Satzung kann derVorstand auf bis zu fünf Mitglieder erweitert werden.Die Mitglieder des Vorstands vertreten sich gegenseitig.Sie üben ihre Tätigkeit hauptamtlich aus. Die Amtszeitbeträgt 6 Jahre; die Wiederwahl ist möglich. Die Höheder jährlichen Vergütungen der Vorstandsmitgliedereinschließlich Nebenleistungen sowie die wesentlichenVersorgungsregelungen sind zum 1. März 2005 imBundesanzeiger zu veröffentlichen. Veränderungen derjährlichen Vergütungshöhe oder der wesentlichen Ver-sorgungsregelungen sind in gleicher Weise innerhalbeines Monats nach der Vereinbarung zu veröffentli-chen. Die Höhe der jährlichen Vergütungen der bis zum31. Dezember 2004 ehrenamtlich tätigen Vorstandsmit-glieder einschließlich Nebenleistungen sowie die we-sentlichen Versorgungsregelungen sind zum 1. März2004 im Bundesanzeiger zu veröffentlichen.

(5) Der Vorstand verwaltet die Körperschaft und ver-tritt sie gerichtlich und außergerichtlich, soweit Gesetzoder sonstiges Recht nichts Abweichendes bestimmen.In der Satzung oder im Einzelfall durch den Vorstandkann bestimmt werden, dass auch einzelne Mitgliederdes Vorstandes die Körperschaft vertreten können.

(6) § 35a Abs. 1 Satz 3 und 4, Abs. 2, Abs. 5 Satz 1,Abs. 7 und § 42 Abs. 1 bis 3 des Vierten Buches geltenentsprechend. Die Vertreterversammlung hat bei ihrerWahl darauf zu achten, dass die Mitglieder des Vorstan-


des die erforderliche fachliche Eignung für ihren jewei-ligen Geschäftsbereich besitzen.“

34. § 79a Abs. 1 wird wie folgt geändert:a) Satz 1 wird wie folgt geändert:

aa) Die Wörter „zu Selbstverwaltungsorganen“werden durch die Wörter „der Vertreterver-sammlung und des Vorstandes“ ersetzt.

bb) Das Wort „Selbstverwaltungsorgane“ wirddurch die Wörter „die Vertreterversammlungoder der Vorstand“ ersetzt.

b) In Satz 2 wird das Wort „Selbstverwaltungsorgane“durch die Wörter „die Vertreterversammlung oderder Vorstand“ ersetzt.

35. § 79b wird wie folgt geändert:a) In Satz 2 das Wort „ordentlichen“ gestrichen.b) In Satz 5 werden nach dem Wort „Fragen“ ein

Komma und die Angabe „insbesondere über dieVergütung der Leistungen nach § 83 Abs. 1 und§§ 85 bis 87,“ eingefügt.

36. § 80 wird wie folgt geändert:a) Absatz 1 wird wie folgt gefasst:

„(1) Die Mitglieder der Kassenärztlichen Vereini-gungen wählen in unmittelbarer und geheimer Wahldie Mitglieder der Vertreterversammlung. Die Haus-ärzte und die übrigen Mitglieder der Kassenärztli-chen Vereinigungen wählen getrennt aus ihrer Mittedie Mitglieder der Vertreterversammlung, die auf siegemäß § 79 Abs. 2 Satz 1 und 2 entfallen. Die Psy-chotherapeuten wählen ihre Mitglieder der Vertre-terversammlung entsprechend Satz 1 und 2 mit derMaßgabe, dass sie höchstens mit einem Zehntel derMitglieder in der Vertreterversammlung vertretensind. Die Wahlen erfolgen nach den Grundsätzender Verhältniswahl aufgrund von Listen- und Ein-zelwahlvorschlägen. Das Nähere bestimmt die Sat-zung. Die Mitglieder der Vertreterversammlungender Kassenärztlichen Vereinigungen wählen in un-mittelbarer und geheimer Wahl aus ihren Reihen dieMitglieder der Vertreterversammlung der Kassen-ärztlichen Bundesvereinigungen. Sätze 2 bis 5 gel-ten entsprechend mit der Maßgabe, dass die Kassen-ärztlichen Vereinigungen entsprechend ihrem jewei-ligen Anteil ihrer Mitglieder an der Gesamtzahl derMitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen be-rücksichtigt werden.“

b) Absatz 1a wird aufgehoben.c) Absatz 3 wird wie folgt geändert:

aa) In Satz 1 wird das Wort „Selbstverwaltungsor-gane“ durch das Wort „Vertreterversammlung“und die Angabe „vier“ durch die Angabe„sechs“ ersetzt.

bb) In Satz 2 wird die Angabe „vierten“ durch dieAngabe „sechsten“ ersetzt.

37. § 81 Abs. 1 wird wie folgt gefasst:„(1) Die Satzung muss insbesondere Bestimmungen

enthalten über

1. Namen, Bezirk und Sitz der Vereinigung,2. Zusammensetzung, Wahl und Zahl der Mitglieder

der Organe,3. Öffentlichkeit und Art der Beschlussfassung der

Vertreterversammlung,4. Rechte und Pflichten der Organe und der Mitglieder,5. Aufbringung und Verwaltung der Mittel,6. jährliche Prüfung der Betriebs- und Rechnungsprü-

fung und Abnahme der Jahresrechnung,7. Änderung der Satzung,8. Entschädigungsregelung für Organmitglieder,9. Art der Bekanntmachungen.Die Satzung bedarf der Genehmigung der Aufsichts-behörde.“


Korruptionsbekämpfungsstellen(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen richten or-

ganisatorische Einheiten ein, die Fällen nachzugehenhaben, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswid-rige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln imZusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichenKrankenversicherung hindeuten. Sie nehmen Kontroll-befugnisse nach § 67c Abs. 3 des Zehnten Bucheswahr.

(2) Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen zurErfüllung der Aufgaben nach Absatz 1 untereinanderund mit den Krankenkassen zusammenarbeiten. DieKassenärztlichen Bundesvereinigungen sollen die Kas-senärztlichen Vereinigungen bei der Erfüllung der Auf-gaben nach Absatz 1 unterstützen.

(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben dieStaatsanwaltschaft unverzüglich zu unterrichten, wenndie Prüfung ergibt, dass ein Anfangsverdacht auf straf-bare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeu-tung für die gesetzliche Krankenversicherung bestehenkönnte.

(4) Der Vorstand hat der Vertreterversammlung imAbstand von zwei Jahren über die Arbeit und Ergeb-nisse der organisatorischen Einheiten nach Absatz 1 zuberichten. Der Bericht ist der Aufsichtsbehörde zuzu-leiten.“

39. In § 82 Abs. 3 wird die Angabe „§ 83 Abs. 1 Satz 1“durch die Angabe „§ 83 Satz 1“ ersetzt.

40. § 83 wird wie folgt geändert:a) Die Absatzbezeichnung „(1)“ wird gestrichen.b) Absatz 2 wird aufgehoben.


aa) In Satz 1 werden die Wörter „Gegenstand derGesamtverträge“ durch das Wort „auszuglei-chen“ ersetzt.

bb) Satz 2 wird durch folgende Sätze ersetzt:


„In den Gesamtverträgen vereinbaren die Ver-tragspartner das Nähere des Ausgleichs; dabeikann auch ein nur teilweiser Ausgleich verein-bart werden, sofern dies unter Berücksichtigungder Ursachen der Abweichung vom Ausgaben-volumen nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 und der Er-füllung der Zielvereinbarung nach Absatz 1Satz 2 Nr. 2 gerechtfertigt ist. In den Gesamt-verträgen ist zu regeln, dass an dem Ausgleichnach Satz 2 diejenigen Vertragsärzte nicht zubeteiligen sind, die keine Arzneimittel verord-nen oder bei denen die Schnellinformationennach Absatz 5 Satz 4 anzeigen, dass das Richt-größenvolumen nach Absatz 6 Satz 1 unter Be-rücksichtigung von Praxisbesonderheiten ein-gehalten wird; der Ausgleichsbetrag eines Ver-tragsarztes ist um durchgeführte Regresse ausWirtschaftlichkeitsprüfungen zu vermindern.Das Nähere vereinbaren die Vertragspartnernach Absatz 1.“

cc) Im bisherigen Satz 3 wird das Wort „kann“durch das Wort „ist“ ersetzt und das Wort „wer-den“ gestrichen.

b) Nach Absatz 4 wird folgender Absatz 4a eingefügt:„(4a) In der Vereinbarung nach Absatz 1 ist ein

Betrag als Vomhundertsatz der Gesamtvergütungen,mindestens insgesamt 0,5 vom Hundert, zu bestim-men, der für zwischen den Vertragspartnern abge-stimmte Maßnahmen zur Information und Beratungder Vertragsärzte über Qualität und Wirtschaftlich-keit der Arznei- und Heilmittelversorgung verwen-det wird. Aus dem Betrag nach Satz 1 sollen auchBonuszahlungen an die Vertragsärzte verteilt wer-den, bei denen die Schnellinformationen nach Ab-satz 5 Satz 4 anzeigen, dass das Richtgrößenvolu-men nach Absatz 6 Satz 1 eingehalten wird. Dabeiist im Rahmen der Honorarverteilung sicherzustel-len, dass die einzelnen Arztgruppen entsprechendihres Anteils am Verordnungsvolumen an der Auf-bringung des Betrages nach Satz 1 beteiligt werden.Das Nähere ist in der Vereinbarung nach Absatz 1zu regeln.“

42. § 85 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Satz 2 wird die Angabe „§ 83 Abs. 1

Satz 2“ durch die Angabe „§ 83 Satz 2“ ersetzt.b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:

aa) In Satz 1 Nr. 1 wird die Angabe „§ 83 Abs. 1Satz 1“ durch die Angabe „§ 83 Satz 1“ ersetzt.

bb) In Satz 1 Nr. 2 wird die Angabe „§ 83 Abs. 1Satz 2“ durch die Angabe„§ 83 Satz 2“ ersetzt.

cc) Satz 6 wird wie folgt gefasst:„Beim Zahnersatz entsprechen der Gesamtver-gütung die Festzuschüsse nach § 30, die vonden Parteien der Gesamtverträge für die Leis-tungskomplexe nach § 87 Abs. 2d gebildet wer-den; Vergütungen für die Aufstellung einesHeil- und Kostenplans sind nicht zulässig.“

c) Dem Absatz 3 wird folgender Satz angefügt:

„Abweichend von Satz 2 ist eine Überschreitung derVeränderungsraten nach § 71 Abs. 3 zulässig, wennMehrausgaben aufgrund von Beschlüssen der Bun-desausschüsse der Ärzte und Krankenkassen nach§ 135 Abs. 1 entstehen; dabei ist zu prüfen, inwie-weit die Mehrausgaben durch Minderausgaben auf-grund eines Wegfalls von Leistungen, die aufgrundeiner Prüfung nach § 135 Abs. 1 Satz 2 und 3 nichtmehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werdendürfen, ausgeglichen werden können.“

d) In Absatz 3c Satz 2 wird die Angabe „§ 83 Abs. 1Satz 1“ durch die Angabe „§ 83 Satz 1“ ersetzt.

e) Absatz 4 wird wie folgt geändert:aa) Satz 2 wird wie folgt gefasst:

„Sie wendet dabei den mit den Verbänden derKrankenkassen gemeinsam und einheitlich ver-einbarten Verteilungsmaßstab an.“

bb) Satz 4 wird wie folgt gefasst:„Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zurVergütung der psychotherapeutischen Leistun-gen der Psychotherapeuten, der Fachärzte fürKinder- und Jugendpsychiatrie und -psychothe-rapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psycho-therapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde,der Fachärzte für psychotherapeutische Medi-zin sowie der ausschließlich psychotherapeu-tisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemes-sene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewähr-leisten.“

cc) Die Sätze 6, 7 und 8 werden wie folgt gefasst:„Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zurVerhinderung einer übermäßigen Ausdehnungder Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen.Insbesondere sind arztgruppenspezifischeGrenzwerte festzulegen, bis zu denen die voneiner Arztpraxis erbrachten Leistungen oderGruppen von Leistungen mit festen Punktwer-ten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina).Für den Fall der Überschreitung des Grenzwer-tes ist vorzusehen, dass die den Grenzwertüberschreitende Leistungsmenge mit abgestaf-felten Punktwerten vergütet wird.“

dd) Folgender Satz wird angefügt:„Die vom Bewertungsausschuss nach Ab-satz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen sindBestandteil der Vereinbarungen nach Satz 2.“

f) Absatz 4a wird wie folgt geändert:aa) In Satz 1 wird die Angabe „erstmalig bis zum

28. Februar 2000“ gestrichen und der zweiteHalbsatz wie folgt gefasst: „er bestimmt ferner,erstmalig bis zum 31. Dezember 2004, den In-halt der nach Absatz 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu tref-fenden Regelungen.“

bb) Satz 4 wird wie folgt gefasst:„Die Kassenärztlichen Vereinigungen stellendem Bewertungsausschuss die für die Aufgabennach Satz 1 erforderlichen Daten nach Maßgabe


der vom Bewertungsausschuss zu bestimmen-den inhaltlichen und verfahrensmäßigen Vorga-ben zur Verfügung.“

cc) Folgender Satz wird angefügt:„Der Bewertungsausschuss legt dem Bundes-ministerium für Gesundheit und Soziale Siche-rung jährlich jeweils bis zum 31. Dezembereinen Bericht zur Entwicklung der Vergütungs-und Leistungsstruktur in der vertragsärztlichenVersorgung im Vorjahr vor; das Bundesministe-rium für Gesundheit und Soziale Sicherungkann das Nähere zum Inhalt des Berichts be-stimmen.“

43. § 87 wird wie folgt geändert:a) Dem Absatz 1 wird folgender Satz angefügt:

„Spätestens bis zum 1. Januar 2006 ist auch ein Ver-fahren für die elektronische Übermittlung der Ver-ordnungsdaten an Apotheken und Krankenkassen zuvereinbaren.“

b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:aa) Satz 1 wird wie folgt gefasst:

„Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmtden Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungenund ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktesVerhältnis zueinander; soweit möglich, sind dieLeistungen mit Angaben für den zur Leistungs-erbringung erforderlichen Zeitaufwand des Ver-tragsarztes zu versehen.“

bb) In Satz 2 wird der Punkt durch ein Semikolonersetzt und folgender Halbsatz angefügt:„bei der Bewertung der Leistungen ist insbe-sondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nut-zung der bei der Erbringung von Leistungeneingesetzten medizinisch-technischen Geräte zuberücksichtigen.“

c) Absatz 2a wird wie folgt geändert:aa) Satz 1 wird wie folgt gefasst:

„Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab fürdie ärztlichen Leistungen aufgeführten Leistun-gen sind, unter Berücksichtigung der Besonder-heiten kooperativer Versorgungsformen, zuLeistungskomplexen oder Fallpauschalen zu-sammenzufassen; für die Versorgung im Rah-men von kooperativen Versorgungsformen sindFallpauschalen festzulegen, die dem fallbezo-genen Zusammenwirken von Ärzten unter-schiedlicher Fachrichtungen in diesen Versor-gungsformen Rechnung tragen.“

bb) Nach Satz 1 wird folgender Satz eingefügt:„Für die Abrechnung von Fallpauschalen sindRegelungen für den dabei zu erbringendenLeistungsumfang zu treffen; bei Fallpauschalennach Satz 1 zweiter Halbsatz sind ferner Min-destanforderungen zu der institutionellen Aus-gestaltung der Kooperation der beteiligtenÄrzte festzulegen.“

cc) Nach dem bisherigen Satz 3 werden folgendeSätze eingefügt:„Für die hausärztliche Versorgung von Versi-cherten im Rahmen von Hausarztsystemen sindVergütungspauschalen vorzusehen, mit welchendie gesamte hausärztliche Versorgung einesVersicherten vergütet wird; soweit erforderlich,können Vergütungen für Einzelleistungen oderLeistungskomplexe vorgesehen werden. Bei derFestlegung der Pauschalen nach Satz 5 könnendie mit dem Gesundheitszustand verbundenenUnterschiede im Behandlungsaufwand der Ver-sicherten sowie der erhöhte Betreuungs-, Ko-ordinations- und Dokumentationsaufwand imRahmen dieser Modelle berücksichtigt werden.Die Regelungen nach Satz 1, 2, 5 und 6 sinderstmalig bis zum 31. Dezember 2004 zu tref-fen.“

dd) In dem bisherigen Satz 4 wird der zweite Halb-satz wie folgt gefasst:„die Leistungen der fachärztlichen Versorgungsind in der Weise zu gliedern, dass den einzel-nen Facharztgruppen die von ihnen ausschließ-lich abrechenbaren Leistungen zugeordnet wer-den.“

ee) Der bisherige Satz 5 wird wie folgt gefasst:„Im Verteilungsmaßstab nach § 85 Abs. 4 sindRegelungen vorzusehen, die sicherstellen, dassdie Abrechnung der in den Sätzen 4 und 5 ge-nannten Leistungen für einen Versicherten nurdurch einen Arzt im jeweiligen Abrechnungs-zeitraum erfolgt; ferner sind Regelungen fürden Fall eines Arztwechsels innerhalb des Ab-rechnungszeitraums vorzusehen.“

ff) Der bisherige Satz 7 wird wie folgt gefasst:„Die Bewertung der von einer Arztpraxis in ei-nem bestimmten Zeitraum erbrachten Leistun-gen kann so festgelegt werden, dass sie mitzunehmender Menge sinkt (Abstaffelung); derBewertungsausschuss bestimmt, erstmalig biszum 31. Dezember 2004, die Leistungen, insbe-sondere medizinisch-technische Leistungen, fürdie eine Abstaffelung vorzunehmen ist.“

gg) Der bisherige Satz 8 wird aufgehoben.d) Absatz 2c wird wie folgt gefasst:

„(2c) Der Bewertungsausschuss soll Regelungenzur Begrenzung veranlasster medizinisch-techni-scher Leistungen auf den medizinisch notwendigenUmfang treffen.“

e) In Absatz 2d Satz 1 werden die Wörter „können zuLeistungskomplexen zusammengefasst werden“durch die Wörter „sind zu Leistungskomplexen zu-sammenzufassen“ ersetzt.

f) Nach Absatz 5 wird folgender Absatz 6 angefügt:„(6) Die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse

sind dem Bundesministerium für Gesundheit undSoziale Sicherung vorzulegen. Es kann sie innerhalb


von zwei Monaten beanstanden. Kommen Be-schlüsse der Bewertungsausschüsse ganz oder teil-weise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundes-ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherunggesetzten Frist zu Stande oder werden die Beanstan-dungen des Bundesministeriums für Gesundheit undSoziale Sicherung nicht innerhalb einer von ihm ge-setzten Frist behoben, kann das Bundesministeriumfür Gesundheit und Soziale Sicherung die Vereinba-rungen festsetzen. Kommen Beschlüsse der Bewer-tungsausschüsse nicht oder nicht innerhalb einervom Bundesministerium für Gesundheit und SozialeSicherung gesetzten Frist zu Stande, kann das Bun-desministerium für Gesundheit und Soziale Siche-rung abweichend von Satz 3 den erweiterten Bewer-tungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für dieVertragspartner anrufen. Der erweiterte Bewer-tungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mit-glieder innerhalb einer vom Bundesministerium fürGesundheit und Soziale Sicherung gesetzten Fristdie Vereinbarung fest; Satz 1 bis 3 gilt entspre-chend.“

44. § 88 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 wird nach Satz 1 folgender Satz einge-

fügt:„Diese sind zu Leistungskomplexen zusammenzu-führen.“

b) Absatz 2 wird wie folgt gefasst:„(2) Die Landesverbände der Krankenkassen und

die Verbände der Ersatzkassen vereinbaren mit denInnungsverbänden der Zahntechniker die Vergütun-gen für die nach dem bundeseinheitlichen Verzeich-nis abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungs-komplexe. Zugleich bilden sie die Festzuschüssenach § 30 für zahntechnische Leistungen, die nichtvon Zahnärzten erbracht werden. Festzuschüsse fürzahntechnische Leistungen, die von Zahnärzten er-bracht werden, haben die Festzuschüsse nach Satz 2um 5 vom Hundert zu unterschreiten.“

c) Absatz 3 wird wie folgt gefasst:„(3) Die Krankenkassen haben die Versicherten

sowie die Zahnärzte über preisgünstige Versor-gungsmöglichkeiten zu informieren.“

45. § 89 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 werden nach Satz 4 folgende Sätze ein-

gefügt:„Kommt ein Vertrag durch Schiedsspruch nachSatz 1 bis zum Ablauf von drei Monaten nicht zuStande, setzt die Mehrheit der unparteiischen Mit-glieder innerhalb eines weiteren Monats den Ver-tragsinhalt fest. Kommt ein Vertrag bis zum Ablaufdieser Frist nicht zu Stande und setzt das Schiedsamtauch innerhalb einer von der zuständigen Aufsichts-behörde bestimmten Frist den Vertragsinhalt nichtfest, setzt die für das Schiedsamt zuständige Auf-sichtsbehörde den Vertragsinhalt fest.“

b) In Absatz 1a wird nach Satz 2 folgender Satz einge-fügt:

„Absatz 1 Satz 5 und 6 gilt entsprechend.“c) In Absatz 5 Satz 4 wird die Angabe „§ 83 Abs. 1“

durch die Angabe „§ 83“ ersetzt.45a.In § 90 wird nach Absatz 3 folgender Absatz 3a einge-

fügt:„(3a) Vor den Beschlüssen der Landesausschüsse

nach §§ 100 und 103 Abs. 1 bis 3 ist den für die Wahr-nehmung der Interessen der Patienten, behindertenMenschen und der Selbsthilfe maßgeblichen Organisa-tionen auf Landesebene Gelegenheit zur Stellungnahmezu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidun-gen einzubeziehen.“


aa) Nach Satz 1 wird folgender Satz eingefügt:„Sie können dabei die Erbringung und Verord-nung von Leistungen oder Maßnahmen ein-schränken oder ausschließen, wenn nach demallgemein anerkannten Stand der medizinischenErkenntnisse der diagnostische oder therapeuti-sche Nutzen, die medizinische Notwendigkeitoder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesensind.“

bb) Im bisherigen Satz 2 wird Nummer 10 aufgeho-ben, nach Nummer 11 der Punkt durch einKomma ersetzt und folgende Nummer 12 ange-fügt:„12. Inhalte und den zeitlichen Umfang der

Fortbildung, die für den Nachweis der Er-füllung der Fortbildungspflicht nach § 95Abs. 2b erforderlich ist.“

cc) Folgende Sätze werden angefügt:„Zu einer Empfehlung, die das Zentrum nach§ 139b Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 zu einem Bereichabgegeben hat, der in den in Satz 2 genanntenRichtlinien zu regeln ist, haben die Bundes-ausschüsse innerhalb von sechs Monaten nachAbgabe der Empfehlung Richtlinien zu be-schließen oder dem Bundesministerium für Ge-sundheit und Soziale Sicherung gegenüber zubegründen, aus welchen Gründen keine Richt-linien beschlossen werden. Wird bei dem Richt-linienbeschluss von den Empfehlungen abgewi-chen, ist die abweichende Entscheidung bei derVorlage der Richtlinien nach § 94 Abs. 1 zu be-gründen.

b) In Absatz 2 Satz 3 wird der Punkt durch ein Semi-kolon ersetzt und folgender Halbsatz angefügt:„§ 73 Abs. 8 Satz 1 gilt entsprechend, dabei sollendie Hinweise, die in den Richtlinien nach Absatz 1Satz 2 Nr. 6 aufgeführten Referenzarzneimittel ein-beziehen.“

c) Nach Absatz 7a wird folgender Absatz 7b eingefügt:„(7b) Vor der Entscheidung über die Richtlinien

nach Absatz 1 Satz 2 ist der Beauftragten oder demBeauftragten der Bundesregierung für die Belangeder Patienten sowie den für die Wahrnehmung der


Interessen der Patienten, behinderten Menschen undder Selbsthilfe maßgeblichen Organisationen aufBundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu ge-ben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidungeinzubeziehen.“


„(1) An der vertragsärztlichen Versorgung neh-men zugelassene Ärzte und zugelassene Gesund-heitszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermäch-tigte ärztlich geleitete Einrichtungen teil. Gesund-heitszentren sind fachübergreifende ärztlich ge-leitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in dasArztregister nach Absatz 2 Satz 3 Nr. 1 eingetragensind, als Angestellte tätig sind, mit Ausnahme derEinrichtungen nach § 107. Die Gesundheitszentrenkönnen sich aller zulässigen Organisationsformenbedienen. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Nie-derlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassungals Gesundheitszentrum (Vertragsarztsitz).

b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:aa) In Satz 1 werden das Wort „Arzt“ durch die

Wörter „Zahnarzt, Hausarzt, Frauenarzt oderAugenarzt“ ersetzt.

bb) Nach Satz 3 werden folgende Sätze eingefügt:„Um die Zulassung kann sich ein Gesundheits-zentrum bewerben, dessen Ärzte in das Arzt-register nach Absatz 2 Satz 3 Nr. 1 eingetragenund entweder Hausärzte, Augenärzte oder Frau-enärzte sind; Absatz 2a gilt für die Ärzte eineszugelassenen Gesundheitszentrums entspre-chend. Die Anstellung eines Arztes in einemzugelassenen Gesundheitszentrum bedarf derGenehmigung des Zulassungsausschusses. DieGenehmigung ist zu erteilen, wenn die Voraus-setzungen des Satzes 4 erfüllt sind. Anträge aufZulassung eines Arztes und auf Zulassung einesGesundheitszentrums sowie auf Genehmigungder Anstellung eines Arztes in einem zugelas-senen Gesundheitszentrum sind abzulehnen,wenn bei Antragstellung für die dort tätigenÄrzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103Abs. 1 Satz 2 angeordnet sind.“

c) Nach Absatz 2a werden folgende Absätze 2b und 2ceingefügt:

„(2b) Ein Vertragsarzt hat alle fünf Jahre gegen-über dem Zulassungsausschuss den Nachweis zu er-bringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahres-zeitraum seiner Fortbildungspflicht nach § 95dAbs. 1 nachgekommen ist; für die Zeit des Ruhensder Zulassung ist die Frist unterbrochen. Kann derVertragsarzt den Nachweis nach Satz 1 nicht odernicht vollständig erbringen, hat der Zulassungsaus-schuss ihm eine angemessene Nachfrist von mindes-tens einem Jahr zu setzen und ihn darauf hinzuwei-sen, dass bei Nichterfüllung der Nachweispflicht dieZulassung zu entziehen ist. Erbringt der Vertragsarztnicht mit Ablauf der Nachfrist den Fortbildungs-nachweis nach Satz 1, ist ihm die Zulassung zu

entziehen. Endet die bisherige Zulassung infolgeWegzugs des Vertragsarztes aus dem Bezirk seinesVertragsarztsitzes, läuft die bisherige Frist weiter.Vertragsärzte, die bereits bei Inkrafttreten desGesundheitssystemmodernisierungsgesetzes zuge-lassen sind, haben den Nachweis nach Satz 1 erst-mals mit Ablauf von fünf Jahren nach Inkrafttretendes Gesundheitssystemmodernisierungsgesetzes zuerbringen; Satz 2 gilt entsprechend.

(2c) Ein zugelassenes Gesundheitszentrum hatgegenüber dem Zulassungsausschuss nachzuweisen,dass sich die in dem Zentrum angestellten Ärzte allefünf Jahre seit Genehmigung der Anstellung ent-sprechend § 95d Abs. 1 fortgebildet haben. Ab-satz 2b Sätze 2 und 4 gelten entsprechend. Hat daszugelassene Gesundheitszentrum bis zum Ablaufder Nachfrist für einen bei ihm angestellten Arzt dieFortbildung nach Satz 1 nicht nachgewiesen, hat derZulassungsausschuss die Genehmigung der Anstel-lung zu widerrufen.“

d) Absatz 3 wird wie folgt geändert:aa) Nach Satz 1 wird folgender Satz eingefügt:

„Die Zulassung des Gesundheitszentrums be-wirkt, dass die in dem Gesundheitszentrum an-gestellten Hausärzte, Frauenärzte oder Augen-ärzte Mitglieder der für den Vertragsarztsitz desGesundheitszentrums zuständigen Kassenärztli-chen Vereinigung sind und dass das zugelasseneGesundheitszentrum insoweit zur Teilnahme ander vertragsärztlichen Versorgung berechtigtund verpflichtet ist.“

bb) Im bisherigen Satz 2 werden die Wörter „fürihn“ gestrichen.

e) In Absatz 4 Satz 3 wird nach dem Wort „Absätze“die Angabe „2b,“ eingefügt.

f) Absatz 5 wird wie folgt geändert:aa) In Satz 1 werden der Punkt durch ein Komma

ersetzt und folgender Halbsatz angefügt:„oder wenn der Vertragsarzt in den hauptamtli-chen Vorstand nach § 79 Abs. 1 gewählt wor-den ist.“

bb) Folgender Satz wird angefügt:„Satz 1 gilt für zugelassene Gesundheitszentrenentsprechend.“

g) Dem Absatz 6 wird folgender Satz angefügt:„Satz 1 gilt für die zugelassenen Gesundheitszentrenentsprechend.“

h) Absatz 7 wird wie folgt geändert:aa) Nach Satz 1 wird folgender Satz eingefügt:

„Die Zulassung eines Gesundheitszentrums en-det mit dem Wirksamwerden eines Verzichts,der Auflösung oder mit dem Wegzug des Ge-sundheitszentrums aus dem Bezirk des Ver-tragsarztsitzes.“

bb) Im bisherigen Satz 4 wird die Angabe „Satz 3Nr. 2“ durch die Angabe „Satz 4 Nr. 2“ und im


bisherigen Satz 5 die Angabe „Sätze 2 bis 4“durch die Angabe „Sätze 3 bis 5“ ersetzt.

cc) Folgender Satz wird angefügt:„Die Anstellung von Ärzten in zugelassenenGesundheitszentren endet mit Vollendung des68. Lebensjahres; in den Fällen des § 103Abs. 4a Satz 1 gelten die Sätze 3 bis 5 entspre-chend.“

i) In Absatz 9 Satz 3 wird die Angabe „Absatz 7 gilt“durch die Angabe „Absätze 2b und 7 gelten“ ersetzt.

48. Dem § 95b wird nach Absatz 3 folgender Absatz 4 an-gefügt:

„(4) Absätze 1 bis 3 gelten für die Gesundheitszent-ren entsprechend.“

49. Nach § 95c wird folgender § 95d eingefügt:„§ 95d

Pflicht zur fachlichen Fortbildung(1) Der Vertragsarzt ist verpflichtet, sich in dem Um-

fang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung undFortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in dervertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fach-kenntnisse notwendig ist. Die Fortbildungsinhalte müs-sen dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Er-kenntnisse auf dem Gebiet der Medizin, Zahnmedizinoder Psychotherapie entsprechen und ausschließlichfachliche Themen behandeln. Sie müssen frei von wirt-schaftlichen Interessen sein; das ist insbesondere dannnicht der Fall, wenn ein Unternehmen der Pharmazeuti-schen Industrie, ein Medizinproduktehersteller, ein Un-ternehmen vergleichbarer Art oder eine Vereinigungsolcher Unternehmen eine produktbezogene Informati-onsveranstaltung durchführt oder den Teilnehmern aneiner solchen Veranstaltung entsprechende Mittel zu-wendet.

(2) Die Bundesausschüsse der Ärzte und Kranken-kassen haben erstmals bis zum 31. März 2004 in Richt-linien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 Art, Inhalt undzeitlichen Umfang der Fortbildung festzulegen, die fürden Nachweis der Erfüllung der Fortbildungsverpflich-tung nach § 95 Abs. 2b Satz 1 erforderlich ist. Sie ha-ben zu regeln, dass der Nachweis insbesondere durchFortbildungszertifikate der Kammern der Ärzte, derZahnärzte und der Psychologischen Psychotherapeutenund Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten er-bracht werden kann; diese Fortbildungszertifikate müs-sen den Kriterien entsprechen, die die jeweilige Ar-beitsgemeinschaft der Kammern dieser Berufe auf Bun-desebene aufgestellt hat, und die Erfüllung der Anfor-derungen an die fachliche Fortbildung nach Absatz 1Sätze 2 und 3 gewährleisten. In den Satzungen der Kas-senärztlichen Vereinigungen ist vorzusehen, dass demArzt auf Antrag eine für den Nachweis geeignete Be-scheinigung ausgestellt wird, wenn er an einer Fortbil-dung teilgenommen hat, die den Anforderungen nachAbsatz 1 Satz 2 und 3 entspricht. Vor der Entscheidungdes Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassenist der Bundesärztekammer sowie vor Entscheidung desBundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassender Bundeszahnärztekammer Gelegenheit zur Stellung-

nahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Ent-scheidung einzubeziehen.“

50. Dem § 100 Abs. 1 wird folgender Satz angefügt:„Unterversorgung ist anzunehmen, wenn der allge-meine bedarfsgerechte Versorgungsgrad (§ 101) um 25vom Hundert unterschritten wird.“

51. § 101 wird wie folgt geändert:a) Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt geändert:

aa) In Nummer 1 werden nach dem Wort „Versor-gung“ die Wörter „für die Arztgruppen derHausärzte, der Frauenärzte und der Augen-ärzte“ eingefügt.

bb) In Nummer 4 werden nach der Angabe „§ 311Abs. 2 Satz 1“ die Wörter „und in einem Ge-sundheitszentrum“ eingefügt.

b) Absatz 4 wird wie folgt gefasst:„(4) Bei der Berechnung des Versorgungsgrades

in einer Planungsregion sind die in einem zugelasse-nen Gesundheitszentrum angestellten Ärzte entspre-chend ihrer Arbeitszeit anteilig zu berücksichtigen.“

52. § 103 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 4 Satz 5 werden die Wörter „grundsätz-

lich nur“ durch das Wort „vorrangig“ ersetzt.b) Nach Absatz 4 wird folgender Absatz 4a eingefügt:

„(4a) Verzichtet ein hausärztlich, frauenärztlichoder augenärztlich tätiger Vertragsarzt in einem Pla-nungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungenangeordnet sind, auf seine Zulassung, um in einemGesundheitszentrum tätig zu werden, so hat der Zu-lassungsausschuss die Anstellung zu genehmigen;eine Fortführung der Praxis nach Absatz 4 ist nichtmöglich. Soll die vertragsärztliche Tätigkeit in denFällen der Beendigung der Zulassung nach Absatz 4Satz 1 von einem Praxisnachfolger weitergeführtwerden, kann die Praxis auch in der Form weiterge-führt werden, dass ein Gesundheitszentrum den Ver-tragsarztsitz übernimmt und die vertragsärztlicheTätigkeit durch einen angestellten Arzt in der Ein-richtung weiterführt. Absatz 4 und 5 gilt entspre-chend. Zugelassenen Gesundheitszentren ist dieNachbesetzung einer Arztstelle möglich, auch wennZulassungsbeschränkungen angeordnet sind.“

52a.§ 105 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Satz 1 wird der Punkt durch ein Semi-

kolon ersetzt und folgender Halbsatz angefügt:„zu den möglichen Maßnahmen gehört auch dieZahlung von Sicherstellungszuschlägen an Vertrags-ärzte in Gebieten, für die der Landesausschuss derÄrzte und Krankenkassen die Feststellung nach§ 100 Abs. 1 getroffen hat.“

b) Nach Absatz 3 wird folgender Absatz 4 angefügt:„(4) Der Landesausschuss der Ärzte und Kran-

kenkassen entscheidet über die Gewährung der Si-cherstellungszuschläge nach Absatz 1 Satz 1 zweiterHalbsatz, über die Höhe der zu zahlenden Sicher-stellungszuschläge je Arzt, über die Dauer der Maß-


nahme sowie über die Anforderungen an den be-rechtigten Personenkreis. Die für den Vertragsarztzuständige Kassenärztliche Vereinigung und dieKrankenkassen, die an diese Kassenärztliche Verei-nigung eine Gesamtvergütung nach § 85 entrichten,tragen den sich aus Satz 1 ergebenden Zahlbetrag anden Vertragsarzt jeweils zur Hälfte. Die Höhe derinsgesamt in einem Kalenderjahr gezahlten Sicher-stellungszuschläge im Bezirk einer Kassenärztli-chen Vereinigung darf den Betrag von 1 vom Hun-dert der insgesamt an diese Kassenärztliche Vereini-gung nach § 85 entrichteten Gesamtvergütungennicht überschreiten. Über das Nähere zur Aufteilungdes auf die Krankenkassen entfallenden Betragesnach Satz 2 auf die einzelnen Krankenkassen ent-scheidet der Landesausschuss der Ärzte und Kran-kenkassen. “


aa) Satz 1 Nr. 1 wird wie folgt gefasst:„1. arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter

Leistungen bei Überschreitung der Richt-größenvolumina nach § 84 (Auffälligkeits-prüfung),“

bb) In Satz 2 wird das Semikolon und der zweiteHalbsatz gestrichen.

cc) Satz 3 wird wie folgt gefasst:„Die Prüfungen nach Satz 1 Nr. 2 umfassen ne-ben dem zur Abrechnung vorgelegten Leis-tungsvolumen auch Überweisungen, Kranken-hauseinweisungen und Feststellungen der Ar-beitsunfähigkeit sowie sonstige veranlassteLeistungen, insbesondere aufwändige medizi-nisch-technische Leistungen; honorarwirksameBegrenzungsregelungen haben keinen Einflussauf die Prüfungen.“

dd) Satz 5 und 6 wird wie folgt gefasst:„Die Prüfungen bei Überschreitung der Richt-größenvolumina sind für den Zeitraum einesJahres durchzuführen. Der einer Prüfung nachSatz 1 Nr. 2 zu Grunde zu legende Zeitraum be-trägt mindestens ein Jahr.“

ee) Satz 7 wird aufgehoben.b) Nach Absatz 2a werden folgende Absätze 2b und 2c

eingefügt:„(2b) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen

und die Spitzenverbände der Krankenkassen ge-meinsam und einheitlich vereinbaren Richtlinienzum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungennach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2, insbesondere zu den Be-urteilungsgegenständen nach Absatz 2a, zur Bestim-mung und zum Umfang der Stichproben sowie zurAuswahl von Leistungsmerkmalen, erstmalig biszum 31. Dezember 2004. Die Richtlinien sind demBundesministerium für Gesundheit und Soziale Si-cherung vorzulegen. Es kann sie innerhalb von zweiMonaten beanstanden. Kommen die Richtliniennicht zu Stande oder werden die Beanstandungen

des Bundesministeriums für Gesundheit und SozialeSicherung nicht innerhalb einer von ihm gesetztenFrist behoben, kann das Bundesministerium für Ge-sundheit und Soziale Sicherung die Richtlinien er-lassen.

(2c) Die Prüfungen nach Absatz 2 Satz 1 werdenauf der Grundlage der Daten durchgeführt, die denGeschäftsstellen nach Absatz 4a gemäß § 296Abs. 1 und 2, § 297 Abs. 1 bis 3 und § 297a Abs. 1bis 3 übermittelt werden. Macht der Arzt Zweifel ander Richtigkeit der Daten geltend, entscheidet derPrüfungsausschuss, ob die Zweifel hinreichend be-gründet sind und die Richtigkeit der Daten auf derGrundlage einer Stichprobe aus den Originalbelegenoder aus Kopien dieser Belege zu überprüfen ist.“

c) Absatz 3 wird wie folgt geändert:aa) In Satz 1 werden die Wörter „die Verfahren

zur“ durch die Wörter „Inhalt und Durchfüh-rung der“ und der Punkt durch ein Semikolonersetzt und folgender Halbsatz angefügt:„die Richtlinien nach Absatz 2b sind Inhalt derVereinbarungen.“

bb) Satz 2 wird wie folgt gefasst:„In den Vereinbarungen ist insbesondere dasVerfahren der Bestimmung der Stichproben fürdie Prüfungen nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 fest-zulegen; dabei kann die Bildung von Stichpro-bengruppen abweichend von den Fachgebietennach ausgewählten Leistungsmerkmalen vorge-sehen werden.“

d) Absatz 4 wird wie folgt gefasst:„(4) Die in Absatz 2 Satz 4 genannten Vertrags-

partner bilden bei der Kassenärztlichen Vereinigungoder bei einem der in Satz 5 genannten Landesver-bände einen gemeinsamen Prüfungsausschuss. DerPrüfungsausschuss besteht aus Vertretern der Kas-senärztlichen Vereinigung und der Krankenkassenin gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsit-zenden. Die Amtsdauer beträgt zwei Jahre. BeiStimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzen-den den Ausschlag. Über den Vorsitzenden, dessenStellvertreter sowie den Sitz des Prüfungsausschus-ses sollen sich die Kassenärztliche Vereinigung, dieLandesverbände der Krankenkassen und die Ver-bände der Ersatzkassen einigen. Kommt eine Eini-gung nicht zu Stande, beruft die Aufsichtsbehördenach Absatz 7 den Vorsitzenden und dessen Stell-vertreter im Benehmen mit der KassenärztlichenVereinigung und den Verbänden der Krankenkassenund entscheidet über den Sitz des Prüfungsaus-schusses.“

e) Nach Absatz 4 wird folgender Absatz 4a eingefügt:„(4a) Der Prüfungsausschuss wird bei der Wahr-

nehmung seiner Aufgaben durch eine Geschäfts-stelle unterstützt. Die Geschäftsstelle wird bei derKassenärztlichen Vereinigung oder bei einem der inAbsatz 4 Satz 5 genannten Landesverbände oder beieiner bereits bestehenden Arbeitsgemeinschaft imLand errichtet. Über die Ausstattung der Geschäfts-


stelle mit den für die Aufgabenwahrnehmung erfor-derlichen Sachmitteln, die Einstellung des Personalsund die Inhalte und Abläufe der Tätigkeit der Ge-schäftsstelle entscheidet der Prüfungsausschuss. Dieinnere Organisation ist so zu gestalten, dass sie denbesonderen Anforderungen des Datenschutzes nach§ 78a des Zehnten Buches gerecht wird. Über dienach Satz 2 zu treffende Entscheidung sollen sichdie Kassenärztliche Vereinigung und die Verbändeder Krankenkassen einigen. Kommt eine Einigungnicht zu Stande, entscheidet die Aufsichtsbehördenach Absatz 7. Die Geschäftsstelle bereitet die fürdie Prüfungen nach Absatz 2 und 5b erforderlichenDaten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststel-lungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaft-lichkeit wesentlichen Sachverhalten und legt diesedem Prüfungsausschuss verbunden mit einem Vor-schlag zur Festsetzung von Maßnahmen zur Ent-scheidung vor. Die Kosten des Prüfungsausschussessowie der Geschäftsstelle tragen die KassenärztlicheVereinigung und die beteiligten Krankenkassen jezur Hälfte. Das Bundesministerium für Gesundheitund Soziale Sicherung kann durch Rechtsverord-nung ohne Zustimmung des Bundesrates das Näherezur Geschäftsführung der Prüfungsausschüsse sowieder Geschäftsstellen einschließlich der Entschädi-gung der Vorsitzenden der Prüfungsausschüsse be-stimmen.“

f) Absatz 5 wird wie folgt geändert:aa) In Satz 1 wird die Angabe „führt die Prüfungen

nach Absatz 2 durch; er“ gestrichen.bb) Die Sätze 3 bis 5 werden wie folgt gefasst:

„Gegen die Entscheidungen der Prüfungsaus-schüsse können nur die betroffenen Ärzte undärztlich geleiteten Einrichtungen sowie die be-troffenen Krankenkassen Klage erheben; einVorverfahren findet nicht statt. Im Falle vonPrüfungen ärztlicher Leistungen gilt Satz 3 fürdie Kassenärztlichen Vereinigungen entspre-chend. Die Klage hat keine aufschiebende Wir-kung.“

cc) Die bisherigen Sätze 6 und 7 werden aufgeho-ben.

g) Absatz 5a wird wie folgt geändert:aa) Satz 5 wird aufgehoben.bb) Im bisherigen Satz 7 wird die Angabe „das Ver-

fahren der Erstattung des nach Satz 4 festge-setzten Betrages“ durch die Wörter „die Prü-fung der Berücksichtigung von Praxisbesonder-heiten“ ersetzt.

cc) Der bisherige Satz 9 wird aufgehoben.h) Nach Absatz 5a werden folgende Absätze 5b bis 5d

eingefügt:„(5b) Zusätzlich zu den Prüfungen nach Absatz 2

Satz 1 ist arztbezogen die Einhaltung der Richtliniennach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 zu prüfen, soweit ihreGeltung auf § 35b beruht. Das Nähere ist in Verein-barungen nach Absatz 3 zu regeln. Dabei ist auch

eine Mindestzahl an Prüfungen zu vereinbaren. DerArzt ist verpflichtet, den Krankenkassen den sichaus einer Nichtbeachtung der Richtlinien ergeben-den Mehraufwand, der vom Prüfungsausschuss fest-zustellen ist, zu erstatten.

(5c) Der Prüfungsausschuss setzt den Kranken-kassen zustehenden Betrag nach Absatz 5a und 5bfest. Die nach § 85 zu entrichtenden Gesamtvergü-tungen verringern sich um diesen Betrag. Die Kas-senärztliche Vereinigung hat in der jeweiligen HöheRückforderungsansprüche gegenüber dem Vertrags-arzt, die den Gesamtvergütungen zugerechnet wer-den. Soweit der Vertragsarzt nachweist, dass ihn dieRückforderung wirtschaftlich gefährden würde,kann die Kassenärztliche Vereinigung sie entspre-chend § 76 Abs. 2 Nr. 1 und 3 des Vierten Buchesstunden oder erlassen.

(5d) Ein vom Vertragsarzt zu erstattender Mehr-aufwand wird abweichend von Absatz 5a Satz 4und Absatz 5b Satz 4 nicht festgesetzt, soweit derPrüfungsausschuss mit dem Arzt eine individuelleRichtgröße vereinbart, die eine wirtschaftliche Ver-ordnungsweise des Arztes unter Berücksichtigungvon Praxisbesonderheiten gewährleistet. In dieserVereinbarung muss sich der Arzt verpflichten, abdem Quartal, das auf die Vereinbarung folgt, jeweilsden sich aus einer Überschreitung dieser Richtgrößeergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zuerstatten. Die Richtgröße ist für den Zeitraum vonvier Quartalen zu vereinbaren und für den folgendenZeitraum zu überprüfen, soweit hierzu nichts ande-res vereinbart ist.“

i) In Absatz 6 Satz 1 zweiter Halbsatz wird die An-gabe „§ 83 Abs. 2“ durch die Angabe „§ 106a“ er-setzt.

j) Nach Absatz 6 wird folgender Absatz 7 angefügt:

„(7) Die Aufsicht über die Prüfungsausschüsseeinschließlich der Geschäftsstellen nach Absatz 4und 4a führen die für die Sozialversicherung zustän-digen obersten Verwaltungsbehörden der Länder.Die Prüfungsausschüsse erstellen einmal jährlicheine Übersicht über die Zahl der durchgeführtenPrüfungen und die von ihnen festgesetzten Maßnah-men. Die Übersicht ist der Aufsichtsbehörde vorzu-legen.“

54. Nach § 106 wird folgender § 106a eingefügt:

„§ 106aAbrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen

Versorgung

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachli-che und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen derVertragsärzte fest; dazu gehört auch die Prüfung derAbrechnungen auf Plausibilität. Gegenstand der Plausi-bilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tagabgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damitverbundenen Zeitaufwand des Vertragsarztes. Bei derPrüfung nach Satz 2 ist ein Zeitrahmen für das pro Taghöchstens abrechenbare Leistungsvolumen zu Grundezu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in län-


geren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungs-volumina zu Grunde gelegt werden. Soweit Angabenzum Zeitaufwand nach § 87 Abs. 2 Satz 1 zweiterHalbsatz bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungennach Satz 2 zu Grunde zu legen. Bei den Prüfungen istvon dem durch den Vertragsarzt angeforderten Punkt-zahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Be-grenzungsregelungen auszugehen. Soweit es für denjeweiligen Prüfungsgegenstand erforderlich ist, sinddie Abrechnungen vorangegangener Abrechnungszeit-räume in die Prüfung einzubeziehen. Die Kassenärzt-liche Vereinigung unterrichtet die in Absatz 3 genann-ten Verbände der Krankenkassen unverzüglich über dieDurchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse.

(2) Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen derVertragsärzte hinsichtlich ihrer Leistungspflicht. Sieunterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unver-züglich über die Durchführung der Prüfungen und de-ren Ergebnisse.

(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbarenmit den Landesverbänden der Krankenkassen und denVerbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlichInhalt und Durchführung der Prüfungen nach Absatz 1und 2. In den Vereinbarungen sind auch Maßnahmenfür den Fall von Verstößen gegen Abrechnungsbestim-mungen, einer Überschreitung des Zeitrahmens nachAbsatz 1 Satz 3 sowie des Nichtbestehens einer Leis-tungspflicht der Krankenkassen vorzusehen. Der Inhaltder Richtlinien nach Absatz 4 ist Bestandteil der Ver-einbarungen.

(4) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen unddie Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsamund einheitlich vereinbaren erstmalig bis zum 30. Juni2004 Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung derPrüfungen nach Absatz 1 und 2; die Richtlinien enthal-ten insbesondere Vorgaben zu den Kriterien nach Ab-satz 1 Satz 2 und 3. Die Richtlinien sind dem Bundes-ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung vor-zulegen. Es kann sie innerhalb von zwei Monaten bean-standen. Kommen die Richtlinien nicht zustande oderwerden die Beanstandungen des Bundesministeriumsfür Gesundheit und Soziale Sicherung nicht innerhalbeiner von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bun-desministerium für Gesundheit und Soziale Sicherungdie Richtlinien erlassen.“

55. Dem zweiten Abschnitt des Vierten Kapitels wird fol-gender Zehnter Titel angefügt:

„Zehnter TitelSicherstellung der fachärztlichen Versorgung

§ 106bEinzelverträge

(1) Die Krankenkassen, die Landesverbände derKrankenkassen oder die Verbände der Ersatzkassen mitWirkung für ihre Mitgliedskassen haben zur Sicherstel-lung der bedarfsgerechten ambulanten und belegärztli-chen fachärztlichen Versorgung mit Ausnahme der Ver-sorgung mit Leistungen der Hausärzte, Frauenärzte undder Augenärzte Verträge zu schließen. Die Verträgekönnen abgeschlossen werden mit

1. geeigneten Ärzten und Psychotherapeuten, die dieVoraussetzungen für die Eintragung in das Arzt-register nach § 95a oder § 95c erfüllen,

2. Gesundheitszentren (§ 95 Abs. 1 Satz 2), dessenÄrzte die Voraussetzungen für die Eintragung in dasArztregister nach § 95a oder § 95c erfüllen und fürdie Tätigkeit geeignet sind; der Eintragung in dasArztregister bedarf es nicht; die Voraussetzung, wo-nach Gesundheitszentren fachübergreifend tätig seinmüssen (§ 95 Abs. 1 Satz 2), gilt nicht für solcheGesundheitszentren, die ausschließlich Leistungender Dialyse erbringen,

3. geeigneten Krankenhausärzten, soweit und solangeeine ausreichende ärztliche Versorgung der Ver-sicherten ohne die besonderen Untersuchungs- undBehandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfürgeeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestelltist.

Dies gilt nicht für die zahnärztliche Versorgung.

(2) Ein Anspruch auf Vertragsabschluss bestehtnicht. Die Aufforderung zur Abgabe eines Angebots istunter Bekanntgabe objektiver Auswahlkriterien öffent-lich auszuschreiben. Vertragsbestimmungen, die einenLeistungserbringer ausschließlich an die Krankenkasseoder den Verband binden, mit dem er den Vertrag ge-schlossen hat, sind unwirksam. Die Vertragspartnernach Absatz 1 Satz 1 sollen die Verträge mit den Leis-tungserbringern verlängern, sofern diese die gesetzli-chen und vertraglich vereinbarten Qualitätsanforderun-gen in dem abgelaufenen Vertragszeitraum eingehaltenhaben und ein entsprechender Versorgungsbedarf wei-terhin besteht.

(3) Verpflichtender Bestandteil der Verträge ist dieGeltung der Richtlinien der Bundesausschüsse nach§ 92 mit Ausnahme der Richtlinien nach § 92 Abs. 1Satz 2 Nr. 2 und 9, die Geltung des § 73 Abs. 4 und 5,des § 74 und der Vereinbarungen nach § 135 Abs. 2.Bei der Regelung zur Vergütung gelten die AmtlichenGebührenordnungen nicht. Für Ärzte und Psychothera-peuten sowie für die angestellten Ärzte und Psychothe-rapeuten in den Gesundheitszentren gilt die Alters-grenze des § 95 Abs. 7 Satz 3 entsprechend.

(4) Ein Arzt oder Psychotherapeut hat alle fünf Jahregegenüber seinem Vertragspartner nach Absatz 1 Satz 1nachzuweisen, dass er sich in dem unmittelbar zurück-liegenden Fünfjahreszeitraum entsprechend § 95dAbs. 1 fortgebildet hat. Kann der Arzt oder Psychothe-rapeut den Nachweis der Fortbildung nicht oder nichtvollständig erbringen, hat der Vertragspartner nach Ab-satz 1 Satz 1 ihm eine angemessene Nachfrist von min-destens einem Jahr zu setzen und ihn darauf hinzuwei-sen, dass bei Nichterfüllung der Nachweispflicht derVertrag zu kündigen ist. Erbringt der Arzt oder Psycho-therapeut nicht mit Ablauf der Nachfrist den Fortbil-dungsnachweis nach Satz 1, ist der Vertrag zu kündi-gen. Ein Gesundheitszentrum hat vor Ablauf der Fristnach Satz 1 gegenüber seinem Vertragspartner nachAbsatz 1 Satz 1 nachzuweisen, dass die in dem Zen-trum angestellten Ärzte und Psychotherapeuten sich indem unmittelbar zurückliegenden Fünfjahreszeitraum


entsprechend § 95d Abs. 1 fortgebildet haben; Satz 2gilt entsprechend. Nach Ablauf der Nachfrist ist derVertrag mit dem Gesundheitszentrum insoweit zu kün-digen, als er sich auf die Leistungserbringung durchÄrzte oder Psychotherapeuten bezieht, für die das Ge-sundheitszentrum die Fortbildung nach Satz 4 nichtnachgewiesen hat.

(5) Die Landesverbände der Krankenkassen und dieVerbände der Ersatzkassen haben gemeinsam mit denKrankenkassen der jeweiligen Kassenart sicherzustel-len, dass eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, demallgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse ent-sprechenden Versorgung einschließlich der Versorgungzu sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst) gewährleis-tet ist; dabei haben sie die von den Spitzenverbändender Krankenkassen nach Satz 2 festzulegenden Rah-menbedingungen zu beachten. Die Spitzenverbände derKrankenkassen gemeinsam und einheitlich legen erst-mals bis zum 30. Juni 2004 die Rahmenbedingungenfür die Sicherstellung und Durchführung der Versor-gung fest. Es sind insbesondere zu regeln:1. Vorgaben für eine bedarfsgerechte Versorgung; § 92

Abs. 7b gilt entsprechend,2. Vorgaben für eine diskriminierungsfreie Ausschrei-

bung und für ein objektives Auswahlverfahren derLeistungserbringer,

3. Vorgaben für Grundsätze der Vergütungen und ihrerStrukturen,

4. Vorgaben für die Prüfung der Erfüllung der Fortbil-dungspflicht und

5. Vorgaben für die Eignung und Qualität der Ärzteund Psychotherapeuten.

Für die Regelung der Vorgaben nach Satz 3 Nr. 1 kön-nen die Spitzenverbände der Krankenkassen gemein-sam und einheitlich und gemeinsam mit der Kassen-ärztlichen Bundesvereinigung Empfehlungen abgeben.

(6) Ist die bedarfsgerechte ambulante Versorgung ge-fährdet und werden Verträge durch die Leistungserbrin-ger nicht verlängert, sind die Leistungserbringer zurVermeidung von Versorgungslücken auf Verlangen derKrankenkasse oder des Verbandes, die die Verträge ge-schlossen haben, längstens bis zu sechs Monaten indem bisher vertraglich vereinbarten Umfang und zu denbisher vertraglich vereinbarten Bedingungen zur Leis-tungserbringung weiterhin verpflichtet, es sei denn, sieweisen nach, dass ihnen die weitere Teilnahme an derambulanten Versorgung unzumutbar ist. Ist die bedarfs-gerechte ambulante Versorgung gefährdet, können dieKrankenkassen oder die Verbände nach Absatz 1 Satz 1zur Schließung der Versorgungslücken Verträge mit zu-gelassenen Krankenhäusern zur Teilnahme an der am-bulanten Versorgung schließen. Die Feststellung derGefährdung der bedarfsgerechten Versorgung richtetsich nach den Vorgaben nach Absatz 5 Satz 3 Nr. 1.

(7) Wenn Ärzte und Psychotherapeuten, die zur ver-tragsärztlichen Versorgung zugelassen sind, Verträgenach Absatz 1 abschließen, endet ihre Teilnahme an dervertragsärztlichen Versorgung der Versicherten der be-teiligten Krankenkassen; die Krankenkassen haben den

Zulassungsausschuss und die Kassenärztliche Vereini-gung darüber zu informieren. Die Zulassung dieserÄrzte und Psychotherapeuten beschränkt sich auf dieVersorgung der Versicherten der am Vertragsschlussnach Satz 1 nicht beteiligten Krankenkassen.

(8) Beendet ein Leistungserbringer die Teilnahme ander vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten derKrankenkasse durch Abschluss eines Vertrages nachAbsatz 1, wird der nach § 85 Abs. 4 und 4a für diefachärztliche Versorgung bestimmte Betrag der Ge-samtvergütung nach § 85 Abs. 1 nach Maßgabe vonSatz 2 bereinigt. Der Gesamtvergütungsbetrag nachSatz 1 vermindert sich um einen Vomhundertsatz, derdem relativen Anteil des abgerechneten Punktzahlvolu-mens des ausscheidenden Leistungserbringers an derGesamtheit des Punktzahlvolumens der fachärztlichenVersorgung entspricht; dabei ist jeweils das zu Lastender einzelnen Krankenkasse abgerechnete und aner-kannte Punktzahlvolumen des letzten Kalenderjahreszugrunde zu legen. Die nach Satz 2 bereinigte Gesamt-vergütung ist die Ausgangsbasis für die Vereinbarungder Gesamtvergütung für den jeweils folgenden Ver-tragszeitraum. Die Vertragspartner nach § 83 habeneine Vereinbarung über die Bereinigung der Gesamt-vergütung nach Satz 2 zu treffen; sie können ein vonSatz 2 abweichendes Bereinigungsverfahren vereinba-ren. Im Verteilungsmaßstab nach § 85 Abs. 4 Satz 2sind Maßnahmen vorzusehen, die eine Benachteiligungder nicht in Absatz 1 genannten Fachärzte durch dienach Satz 2 verminderte Gesamtvergütung ausschlie-ßen.

(9) Endet die Teilnahme eines Arztes oder Psycho-therapeuten an der vertragsärztlichen Versorgung derVersicherten der Krankenkasse aus anderen als den inAbsatz 8 genannten Gründen, gilt Absatz 8 entspre-chend, sofern auf der Grundlage von Einzelverträgennach Absatz 1 eine den Leistungen des Leistungserbrin-gers im letzten Kalenderjahr nach Art und Umfang ver-gleichbare Versorgung sichergestellt worden ist.

(10) Die Krankenkassen prüfen die Qualität der am-bulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen imEinzelfall durch Stichproben; die Richtlinien des Bun-desausschusses der Ärzte und Krankenkassen nach§ 136 Abs. 2 Satz 2 gelten entsprechend.“


„§ 108Zugelassene Krankenhäuser

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlungnur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Kran-kenhäuser) erbringen lassen:

1. Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mitden Landesverbänden der Krankenkassen und denVerbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben,

2. Hochschulkliniken im Sinne des Hochschulbauför-derungsgesetzes und

3. Krankenhäuser, die am 1. Januar 2007 in den Kran-kenhausplan eines Landes aufgenommen sind.“



„§ 109Abschluss von Versorgungsverträgen

mit Krankenhäusern

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 1 kommtdurch Einigung zwischen den Landesverbänden derKrankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassengemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; erbedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken giltdie Aufnahme der Hochschule in das Hochschulver-zeichnis nach § 4 des Hochschulbauförderungsgeset-zes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Kranken-häuser, die am 1. Januar 2007 in einen Krankenhaus-plan nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes aufge-nommen sind, gelten als durch Versorgungsvertrag zu-gelassen. Die Landesverbände der Krankenkassen unddie Verbände der Ersatzkassen gemeinsam vereinbarenmit den Trägern der nach § 108 Nr. 1 und 3 zugelasse-nen Krankenhäuser bis zum 31. Dezember 2007 dieLeistungsstruktur des Krankenhauses und die Aufga-benstellung zur Umsetzung der Rahmenvorgaben nach§ 109a. Änderungen des Versorgungsauftrages, derLeistungsstruktur oder der Bettenzahl werden durch dieVertragsparteien nach Satz 1 vereinbart oder im Wegeder Teilkündigung nach § 110 bewirkt. Verträge, dievor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichs-versicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gel-ten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(2) Ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungs-vertrages besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwi-schen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sichum den Abschluss eines Versorgungsvertrages bewer-ben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkas-sen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam un-ter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen undder Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemä-ßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernis-sen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirt-schaftlichen Krankenhausbehandlung am besten ge-recht wird. Ein Versorgungsvertrag darf nicht abge-schlossen werden, wenn das Krankenhaus

1. nicht die Gewähr für eine leistungsfähige, qualitäts-gesicherte und wirtschaftliche Krankenhausbehand-lung bietet oder

2. unter Berücksichtigung der Rahmenvorgaben nach§ 109a für eine bedarfsgerechte Krankenhausbe-handlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen und dieVerbände der Ersatzkassen haben Abschluss, Änderungund Ablehnung von Versorgungsverträgen der zustän-digen Landesbehörde anzuzeigen. Die Landesbehördekann den Abschluss, die Änderung und die Ablehnungeines Versorgungsvertrages beanstanden, wenn dieRahmenvorgaben den gesetzlichen Vorgaben nach§ 109a entsprechen, aber nicht beachtet worden sind.Der Versorgungsvertrag und die Änderung eines Ver-sorgungsvertrages werden wirksam, wenn die Landes-behörde innerhalb von drei Monaten nach der Anzeigeeine Beanstandung nicht erhebt oder ausdrücklich zu-stimmt. Gegen eine Beanstandung des Abschlusses und

der Änderung eines Versorgungsvertrages und gegendie Ablehnung eines Versorgungsvertrages ist derRechtsweg vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeitgegeben. Beanstandet die Landesbehörde die Ableh-nung eines Versorgungsvertrages und helfen die Lan-desverbände der Krankenkassen und die Verbände derErsatzkassen der Beanstandung innerhalb einer Fristvon drei Monaten nach Zugang der Beanstandung nichtab, kann die Landesbehörde den Versorgungsvertragfür die Landesverbände der Krankenkassen und dieVerbände der Ersatzkassen abschließen; gegen den Ab-schluss eines Versorgungsvertrages durch die Landes-behörde ist der Rechtsweg vor den Gerichten der Sozi-algerichtsbarkeit gegeben.

(4) Der Versorgungsvertrag ist für alle Krankenkas-sen im Inland unmittelbar verbindlich. Durch den Ver-sorgungsvertrag wird das Krankenhaus in dem verein-barten oder festgelegten Umfang zur Krankenhausbe-handlung der Versicherten zugelassen. Das zugelasseneKrankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftra-ges zur Krankenhausbehandlung der Versicherten ver-pflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unterBeachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuches Ver-handlungen über Vergütungsvereinbarungen nach Maß-gabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Kran-kenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzver-ordnung zu führen.“


„§ 109aRahmenvorgaben für Versorgungsverträge

Als Grundlage für den Abschluss, die Änderungund die Kündigung von Versorgungsverträgen be-schließt die zuständige Landesbehörde im Einverneh-men mit den Landesverbänden der Krankenkassen undden Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und ein-heitlich allgemeine leistungsorientierte Rahmenvorga-ben für Versorgungsverträge, die sich am tatsächli-chen medizinischen Bedarf zu orientieren haben undin regelmäßigen Abständen zu überprüfen und entspre-chend der Entwicklung fortzuschreiben sind. Die Lan-deskrankenhausgesellschaft und weitere Vereinigun-gen der Krankenhausträger im Land sind anzuhören.Die Rahmenvorgaben beinhalten insbesondere Fest-legungen zu den notwendigen Leistungsbedarfen undMindestmengen bei Leistungen, die bezogen auf dieFallgruppen des Entgeltsystems nach § 17b des Kran-kenhausfinanzierungsgesetzes darzustellen sind, sowieAussagen zur Sicherstellung der Notfallversorgungund Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeit und Leis-tungsfähigkeit der Krankenhausbehandlung; sie habenauch die Versorgung von Patienten aus anderen Bun-desländern zu berücksichtigen. Soweit Einvernehmennicht hergestellt wird, entscheidet die zuständige Lan-desbehörde. Die Rahmenvorgaben sind erstmals biszum 30. Juni 2006 zu beschließen. Sie treten zum1. Januar 2007 in Kraft. Grundlage für die erstmaligeErmittlung des Leistungsbedarfs bilden die Leistungs-zahlen des Jahres 2005 unter Berücksichtigung zwi-schenzeitlicher Entwicklungen.“



„§ 110Kündigung von Versorgungsverträgen

mit Krankenhäusern

(1) Jede Vertragspartei kann einen Versorgungsver-trag nach § 109 Abs. 1 mit einer Frist von einem Jahrganz oder teilweise kündigen. Die Landesverbände derKrankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen kön-nen nur gemeinsam und nur aus den in § 109 Abs. 2Satz 3 genannten Gründen unter Beachtung von Rah-menvorgaben nach § 109a kündigen. Eine Kündigungist nur zulässig, wenn der Kündigungsgrund nicht nurvorübergehend besteht.

(2) Die Landesverbände der Krankenkassen und dieVerbände der Ersatzkassen haben jede Kündigung einesVersorgungsvertrages der zuständigen Landesbehördeanzuzeigen. Die Landesbehörde kann die Kündigungbeanstanden, wenn die Rahmenvorgaben den gesetz-lichen Vorgaben nach § 109a entsprechen, aber nichtbeachtet worden sind und das Krankenhaus für die Ver-sorgung unverzichtbar ist. Die Kündigung wird wirk-sam, wenn die Landesbehörde innerhalb von drei Mo-naten nach Anzeige der Kündigung eine Beanstandungnicht erhebt oder ausdrücklich zustimmt. Gegen eineKündigung durch die Landesverbände der Krankenkas-sen und die Verbände der Ersatzkassen und die Bean-standung einer Kündigung durch die Landesbehörde istder Rechtsweg vor den Gerichten der Sozialgerichts-barkeit gegeben.“

60. In § 111b Satz 3 werden nach den Wörtern „Kassen-ärztlichen Bundesvereinigung“ die Wörter „ , den fürdie Wahrnehmung der Interessen der Patienten, behin-derten Menschen und der Selbsthilfe maßgeblichen Or-ganisationen auf Bundesebene“ eingefügt.

61. In § 113 Abs. 4 Satz 1 wird die Angabe „§ 83 Abs. 2“durch die Angabe „§ 106a“ ersetzt.

62. In § 115 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 wird der zweite Halbsatzgestrichen und das Semikolon durch ein Komma er-setzt.

63. § 115a Abs. 2 wird wie folgt geändert:

a) In Satz 2 wird die Angabe „sieben Behandlungstageinnerhalb von 14 Tagen“ durch die Wörter „einenMonat“ ersetzt.

b) In Satz 3 wird die Angabe „14 Tagen“ durch die An-gabe „einem Monat“ ersetzt.

c) Nach Satz 3 wird folgender Satz eingefügt:

„Die Landesverbände der Krankenkassen und dieVerbände der Ersatzkassen gemeinsam können mitder Landeskrankenhausgesellschaft oder den Verei-nigungen der Krankenhausträger im Land gemein-sam und im Benehmen mit den KassenärztlichenVereinigungen von den Satz 1 bis 3 abweichendenRegelungen vereinbaren, wobei nach Krankheitsbil-dern zu unterscheiden ist; sie sind für die Kranken-kassen und die zugelassenen Krankenhäuser imLand unmittelbar verbindlich und können von jederVertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganzoder teilweise gekündigt werden.“

d) In dem bisherigen Satz 7 wird die Angabe „6“ durchdie Angabe „7“ ersetzt.


a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:

aa) In Satz 1 Nr. 2 werden nach dem Wort „Ver-tragsärzte“ die Wörter “, bei ambulant durch-führbaren Operationen in Form von Fallpau-schalen,“ eingefügt.

bb) In Satz 2 wird die Angabe „bis zum 31. Dezem-ber 2000“ gestrichen.

cc) Nach Satz 2 wird folgender Satz eingefügt:

„In der Vereinbarung von Fallpauschalen nachSatz 1 Nr. 2 sind Regelungen über den dabei zuerbringenden Leistungsumfang zu treffen; Fall-pauschalen sind erstmalig bis zum 31. Dezem-ber 2004 zu vereinbaren.“

b) In Absatz 3 wird nach Satz 3 folgender Satz ange-fügt:

„Stellt keine der Vertragsparteien bei dem Bundes-schiedsamt einen Antrag, kann das Bundesministe-rium für Gesundheit und Soziale Sicherung nachAblauf einer von ihm gesetzten angemessenen Fristdas Bundesschiedsamt mit Wirkung für die Ver-tragsparteien anrufen.“

c) Absatz 4 wird wie folgt gefasst:

„(4) Das Bundesministerium für Gesundheit undSoziale Sicherung wird ermächtigt, durch Rechts-verordnung ohne Zustimmung des Bundesrates Vor-schriften über die Bereiche zu erlassen, in deneneine Regelung nach Absatz 1 oder 3 ganz oder teil-weise bis zum 31. Dezember 2004 nicht zustandegekommen oder durch Kündigung entfallen ist.“

65. In § 116 Satz 1 werden nach dem Wort „Versicherten“die Wörter „in der hausärztlichen, frauenärztlichen oderaugenärztlichen Versorgung“ eingefügt:

66. Nach § 116 werden folgende §§ 116a und 116b einge-fügt:

„§ 116aAmbulante Behandlung durch Krankenhäuser

bei Unterversorgung

Der Zulassungsausschuss ist verpflichtet, zugelas-sene Krankenhäuser in den Planungsbereichen, in de-nen der Landesausschuss der Ärzte und KrankenkassenUnterversorgung festgestellt hat, auf deren Antrag zurvertragsärztlichen Versorgung zu ermächtigen, soweitund solange die Unterversorgung anhält. § 120 Abs. 1gilt entsprechend.

§ 116bAmbulante Behandlung im Krankenhaus

(1) Die Krankenkassen, die Landesverbände derKrankenkassen oder die Verbände der Ersatzkassenkönnen mit zugelassenen Krankenhäusern, die an ei-nem strukturierten Behandlungsprogramm nach § 137gteilnehmen, Verträge nach § 106b über ambulante ärzt-liche Behandlung abschließen, soweit die Anforderun-


gen an die Durchführung nach § 137g zugelassenerstrukturierter Behandlungsprogramme dies erfordern.

(2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemein-sam und einheitlich vereinbaren mit der DeutschenKrankenhausgesellschaft oder den Bundesverbändender Krankenhausträger gemeinsam einen Katalog am-bulant durchführbarer hochspezialisierter Leistungen.Die Krankenkassen, die Landesverbände der Kranken-kassen oder die Verbände der Ersatzkassen können mitWirkung für ihre Mitgliedskassen mit zugelassenenKrankenhäusern Verträge nach § 106b zur Teilnahmean der ambulanten Erbringung der im Katalog genann-ten hochspezialisierten Leistungen schließen.“


„(1) Die Landesverbände der Krankenkassen unddie Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und ein-heitlich sind verpflichtet, auf Verlangen von Hoch-schulen oder Hochschulkliniken Verträge über dieambulante Behandlung der Versicherten und der in§ 75 Abs. 3 genannten Personen durch die Am-bulanzen, Institute und Abteilungen der Hoch-schulklinken (Hochschulambulanzen) abzuschlie-ßen. Die Verträge sind so zu gestalten, dass dieHochschulambulanzen die Untersuchung und Be-handlung der in Satz 1 genannten Personen in demfür Forschung und Lehre erforderlichen Umfangdurchführen können. § 106b Abs. 3 Satz 1 und 2und Abs. 10 gilt entsprechend.“

b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:aa) In Satz 1 und 2 wird jeweils das Wort „Ermäch-

tigung“ durch das Wort „Verträge“ ersetzt.bb) In Satz 3 werden nach der Bezeichnung „§ 120“

die Angabe „Abs. 2 bis 4“ eingefügt.68. § 118 wird wie folgt geändert:

a) Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt gefasst:„Die Landesverbände der Krankenkassen und dieVerbände der Ersatzkassen gemeinsam und einheit-lich sind verpflichtet, auf Verlangen der psychiatri-schen Krankenhäuser Verträge zur psychiatrischenund psychotherapeutischen Versorgung der Versi-cherten zu schließen. § 106b Abs. 3 Satz 1 und 2und Abs. 10 gilt entsprechend.“

b) Absatz 2 wird wie folgt gefasst:„(2) Die Landesverbände der Krankenkassen und

die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und ein-heitlich sind verpflichtet, mit Allgemeinkranken-häusern mit selbständigen, fachärztlich geleitetenpsychiatrischen Abteilungen mit regionaler Versor-gungsverpflichtung Verträge über psychiatrischeund psychotherapeutische Behandlung der im Ver-trag nach Satz 2 vereinbarten Gruppen zu schließen.Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemein-sam und einheitlich legen in einem Vertrag mit derDeutschen Krankenhausgesellschaft die Gruppepsychisch Kranker fest, die wegen ihrer Art,Schwere und Dauer ihrer Erkrankung der ambulan-ten Behandlung durch die Einrichtungen nach Satz 1

bedürfen. Kommt der Vertrag nach Satz 2 ganz oderteilweise nicht zu Stande, wird sein Inhalt auf An-trag einer Vertragspartei durch eine Schiedsstellefestgelegt. Die Schiedsstelle besteht aus Vertreternder Spitzenverbände der Krankenkassen und derDeutschen Krankenhausgesellschaft in gleicherZahl soweit einem unparteiischen Vorsitzenden undzwei weiteren unparteiischen Mitgliedern; § 18Abs. 6 Satz 4 bis 12 des Krankenhausfinanzierungs-gesetzes gilt entsprechend. Absatz 1 Satz 3 gilt.§ 106b Abs. 3 Satz 1 und 2 und Abs. 10 gilt entspre-chend.“


Ambulante Behandlung in Einrichtungen derBehindertenhilfe und RehabilitationseinrichtungenDie Landesverbände der Krankenkassen und die

Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlichsind verpflichtet, mit solchen Einrichtungen der Behin-dertenhilfe und Rehabilitationseinrichtungen, die übereine ärztlich geleitete Abteilung verfügen, Verträgeüber die ambulante ärztliche Behandlung von Versi-cherten mit geistiger Behinderung zu schließen, soweitund solange die Versicherten wegen der Art oderSchwere ihrer Behinderung oder wegen zu großer Ent-fernung zu geeigneten Ärzten auf die ambulante Be-handlung in diesen Einrichtungen angewiesen sind. Dieärztlich geleiteten Abteilungen sollen mit den übrigenLeistungserbringern eng zusammenarbeiten. § 106bAbs. 3 Satz 1 und 2 und Abs. 10 gilt entsprechend.“

70. In § 120 Abs. 3 Satz 4 wird die Angabe „§ 83 Abs. 1Satz 1“ durch die Angabe „§ 83 Satz 1“ ersetzt.


aa) In Satz 2 werden nach den Wörtern „Kassen-ärztlichen Bundesvereinigung“ die Wörter „so-wie den für die Wahrnehmung der Interessender Patienten, behinderten Menschen und derSelbsthilfe maßgeblichen Organisationen aufBundesebene“ eingefügt.

bb) In Satz 3 wird das Wort „Stellungnahme“ durchdas Wort „Stellungnahmen“ und das Wort „ist“durch das Wort „sind“ ersetzt.

cc) In Satz 4 Nr. 2 werden vor dem Wort „Quali-tätssicherung“ die Wörter „Fortbildung und“eingefügt.

b) Absatz 2 wird wie folgt gefasst:„(2) Über die Einzelheiten der Versorgung mit

Heilmitteln, über die Preise und deren Abrechnungund die Verpflichtung der Leistungserbringer zurFortbildung schließen die Landesverbände derKrankenkassen sowie die Verbände der Ersatzkas-sen auf Landesebene mit Wirkung für ihre Mit-gliedskassen Verträge mit Verbänden der Leistungs-erbringer. Wird die Fortbildung nicht nachgewiesen,ist die Zulassung zu entziehen. Kann der Leistungs-erbringer den Nachweis der Fortbildung nicht odernicht vollständig erbringen, hat der vertragschlie-


ßende Verband der Krankenkasse ihm eine ange-messene Nachfrist von mindestens einem Jahr zusetzen und ihn darauf hinzuweisen, dass bei Nicht-erfüllung der Nachweispflicht die Zulassung zu ent-ziehen ist. Die Krankenkassen können Verträge miteinzelnen Leistungserbringern zu niedrigeren Prei-sen bei gleicher Qualität schließen. Hierzu soll dieAufforderung zur Abgabe eines Angebotes unterBekanntgabe objektiver Auswahlkriterien öffentlichausgeschrieben werden.“

c) Nach Absatz 2 wird folgender Absatz 3 angefügt:„(3) Die Krankenkassen müssen die Versicherten

sowie die Ärzte über die Leistungserbringer vonHeilmitteln, mit denen sie eine Vereinbarung nachAbsatz 2 Satz 4 geschlossen haben, sowie über dievereinbarten Preise informieren. Soweit zugelasseneLeistungserbringer keine Vereinbarung nach Ab-satz 2 Satz 4 geschlossen haben, haben sie die Ver-sicherten vor der Leistungsinanspruchnahme darü-ber zu informieren.“

72. § 127 wird wie folgt geändert:a) Absatz 1 und 2 wird wie folgt gefasst:

„(1) Über die Einzelheiten der Versorgung mitHilfsmitteln und deren Wiedereinsatz sowie überdie Preise und deren Abrechnung schließen die Lan-desverbände der Krankenkassen sowie die Verbändeder Ersatzkassen auf Landesebene mit Wirkung fürihre Mitgliedskassen Verträge mit Verbänden derLeistungserbringer, soweit Festbeträge noch nichtfestgelegt sind oder nicht festgelegt werden können.Zudem regeln die Vertragsparteien nach Satz 1 dieAbrechnung der Festbeträge.

(2) Die Krankenkassen können Verträge mit ein-zelnen Leistungserbringern zu niedrigeren Preisenals in den Verträgen nach Absatz 1 bei gleicher Qua-lität schließen. Hierzu soll die Aufforderung zur Ab-gabe eines Angebotes unter Bekanntgabe objektiverAuswahlkriterien öffentlich ausgeschrieben werden.In den Verträgen können sich Leistungserbringerauch bereit erklären, Hilfsmittel zu den festgesetz-ten Festbeträgen (§ 36) abzugeben.“

b) Absatz 3 Satz 1 wird wie folgt gefasst:„Die Krankenkassen müssen die Versicherten sowiedie Ärzte über die Leistungserbringer von Hilfsmit-teln, mit denen sie eine Vereinbarung nach Absatz 2geschlossen haben, sowie über die vereinbartenPreise informieren. Soweit zugelassene Leistungser-bringer keine Vereinbarung nach Absatz 2 geschlos-sen haben, haben sie die Versicherten vor der Leis-tungsinanspruchnahme darüber zu informieren.“

73. In § 128 Satz 4 werden nach dem Wort „Hilfsmittelher-steller“ die Wörter „sowie den für die Wahrnehmungder Interessen der Patienten, behinderten Menschenund der Selbsthilfe maßgeblichen Organisationen aufBundesebene“ eingefügt.


aa) Satz 1 Nr. 2 wird wie folgt gefasst:

„2. Abgabe von preisgünstigen importiertenArzneimitteln, sofern der für den Versi-cherten maßgebliche Arzneimittelabgabe-preis mindestens 10 vom Hundert undgleichzeitig mindestens 2 Euro niedriger istals der Arzneimittelabgabepreis des Be-zugsarzneimittels, nach Maßgabe des Rah-menvertrages nach Absatz 2, in dem auchein hiervon abweichender Vomhundertsatzoder Mindestbetrag vereinbart werdenkann,“.

bb) In Satz 2 wird der Punkt durch ein Semikolonersetzt und folgender Halbsatz angefügt:

„Packungsgrößen innerhalb einer Zuzahlungs-stufe gelten als identisch.“

cc) Folgende Sätze werden angefügt:

„Bei der Ermittlung der oberen Preislinie desunteren Preisdrittels wird ein Arzneimittel nichtberücksichtigt, dessen Arzneimittelabgabepreis90 vom Hundert des Preises desjenigen Arznei-mittels übersteigt, das als erstes Arzneimittelmit diesem Wirkstoff zugelassen worden ist, essei denn, der Anteil des nicht als erstes zugelas-senen Arzneimittels an der Gesamtzahl der Pa-ckungen der zu Lasten der gesetzlichen Kran-kenversicherung abgegebenen Arzneimittel mitgleichem Wirkstoff, identischer Wirkstärke undPackungsgröße und vergleichbarer Darrei-chungsform erreicht einen Anteil von mindes-tens 10 vom Hundert im Zeitraum der vorange-gangenen vier Quartale. Ein Arzneimittel, des-sen Packungsgröße abweicht von der Packungs-größe anderer Arzneimittel mit gleichemWirkstoff, gleicher Wirkstärke und vergleich-barer Darreichungsform ist preisgünstig nachSatz 1 Nr. 1, wenn sein Preis nicht höher ist alsdas Vielfache aus der Zahl der Einzelanwen-dungen in der Packung dieses Arzneimittelsund den Kosten je Einzelanwendung in dernächstgrößeren Packung zum Preis entspre-chend der oberen Preislinie des unteren Preis-drittels. Der Hersteller ist verpflichtet, in seinenMitteilungen zur Erstellung von Preislisten je-weils anzugeben, ob das Arzneimittel preis-günstig nach Satz 1 Nr. 1 ist.“

b) Dem Absatz 5 werden folgende Sätze angefügt:

„Für Arzneimittel, die nach den Vorschriften diesesBuches verordnungsfähig sind und für die kein ein-heitlicher Apothekenabgabepreis durch Preisvor-schriften aufgrund des Arzneimittelgesetzes be-stimmt ist, vereinbaren die Vertragsparteien nachSatz 1 den für den Versicherten maßgeblichen Arz-neimittelabgabepreis.“

c) Nach Absatz 5 wird folgender Absatz 5a eingefügt:

„(5a) Die Krankenkassen oder ihre Verbändekönnen mit Apotheken für den Versand von Arznei-mitteln oder für die Abgabe von Arzneimitteln invertraglich vereinbarten Versorgungsformen den fürden Versicherten maßgeblichen Arzneimittelabga-


bepreis abweichend von den Preisvorschriften auf-grund des Arzneimittelgesetzes vereinbaren. Dabeisollen auch Maßnahmen zur qualitätsgesichertenBeratung des Versicherten durch die Apotheke ver-einbart werden.“


KrankenhausapothekenDie Krankenkassen oder ihre Verbände vereinbaren

mit dem Träger des zugelassenen Krankenhauses dasNähere über die Abgabe verordneter Arzneimitteldurch die Krankenhausapotheke an Versicherte, insbe-sondere die Höhe des für den Versicherten maßgebli-chen Abgabepreises. Die nach § 300 Abs. 3 getroffenenRegelungen sind Teil der Vereinbarungen nach Satz 1.Eine Krankenhausapotheke darf Arzneimittel zu Lastenvon Krankenkassen nur abgeben, wenn für sie eine Ver-einbarung nach Satz 1 besteht.“

76. § 130 Abs. 1 wird wie folgt gefasst:„(1) Die Krankenkassen erhalten von den Apotheken

auf den für den Versicherten maßgeblichen Arzneimit-telabgabepreis einen Abschlag in Höhe von 2 Euro. Biszum Zustandekommen von Vereinbarungen nach § 129Abs. 5 beträgt abweichend von Satz 1 der Abschlag fürnicht verschreibungspflichtige Arzneimittel 5 vomHundert.“

77. Dem § 130a wird folgender Absatz 10 angefügt:„(10) Die Krankenkasse soll für die Wirkstoffe und

Wirkstoffkombinationen, die dem Versorgungsan-spruch nach den Vorschriften dieses Buches unterlie-gen, preisgünstige Fertigarzneimittel durch Vereinba-rungen nach Absatz 8 auswählen. Die Krankenkassekann diese Liste der Fertigarzneimittel, für die entspre-chende Vereinbarungen getroffen sind, bekannt gebenund den Kassenärztlichen Vereinigungen sowie an dervertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärztenund ärztlich geleiteten Einrichtungen übermitteln. Fürden zusätzlichen Aufwand des Arztes zur Berücksichti-gung dieser Liste bei der Verordnung von Arzneimittelnkann in den Gesamtverträgen nach § 83 eine Vergütungaußerhalb der Gesamtvergütung nach § 85 Abs. 1 ver-einbart werden.“

78. Nach § 130a wird folgender § 130b eingefügt:„§ 130b

Rabatte für Arzneimittel in vereinbartenVersorgungsformen

In vereinbarten Versorgungsformen soll die Verein-barung über die zu erbringenden Leistungen zur Versor-gung der teilnehmenden Versicherten auch eine Listeder erforderlichen Arzneimittel unter der Bezeichnungihrer Wirkstoffe oder Wirkstoffkombinationen umfas-sen. Die Krankenkasse schreibt die Arzneimittel dieserListe aus und schließt auf dieser Grundlage Verein-barungen mit Herstellern über Rabatte nach § 130aAbs. 8. In der integrierten Versorgung kann anstelle derKrankenkasse auch ein Vertragspartner nach § 140b dieVereinbarung nach Satz 2 schließen. Dabei soll diewirkstoffbezogene Liste mit den Krankenhäusern in derRegion abgestimmt werden.“

79. § 132a wird wie folgt geändert:a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:

aa) Satz 2 wird wie folgt gefasst:„Vor Abschluss der Vereinbarung ist der Kas-senärztlichen Bundesvereinigung, der Deut-schen Krankenhausgesellschaft und den für dieWahrnehmung der Interessen der Patienten, be-hinderten Menschen und der Selbsthilfe maß-geblichen Organisationen auf Bundesebene Ge-legenheit zur Stellungnahme zu geben.“

bb) In Satz 4 Nr. 3 werden nach dem Wort „Quali-tätssicherung“ die Wörter „und Fortbildung“eingefügt.

b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:aa) Satz 1 wird wie folgt gefasst:

„Über die Einzelheiten der Versorgung mithäuslicher Krankenpflege, über die Preise undderen Abrechnung und die Verpflichtung derLeistungserbringer zur Fortbildung schließendie Krankenkassen Verträge mit den Leistungs-erbringern.“

bb) Nach Satz 1 werden folgende Sätze eingefügt:„Wird die Fortbildung nicht nachgewiesen, istder Vertrag zu kündigen. Kann der Pflegedienstden Nachweis der Fortbildung nicht oder nichtvollständig erbringen, hat die Krankenkasseihm eine angemessene Nachfrist von mindes-tens einem Jahr zu setzen und ihn darauf hinzu-weisen, dass bei Nichterfüllung der Nachweis-pflicht der Vertrag zu kündigen ist.“

cc) Nach dem bisherigen Satz 2 werden folgendeSätze eingefügt:„In den Verträgen ist zu regeln, dass im Fallevon Streitigkeiten eine von den Parteien zubestimmende unabhängige Schiedsperson denVertragsinhalt festlegt. Einigen sich die Ver-tragspartner nicht auf eine Schiedsperson, sowird diese von der für die vertragsschließendeKrankenkasse zuständigen Aufsichtsbehördebestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrenstragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen.“

80. § 135 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Satz 1 werden nach den Wörtern „Kas-

senärztlichen Vereinigungen“ das Wort „oder“durch ein Komma ersetzt und nach den Wörtern„eines Spitzenverbandes der Krankenkassen“ dieWörter „oder der Beauftragten oder des Beauftrag-ten der Bundesregierung für die Belange der Pa-tienten“ eingefügt.

b) Dem Absatz 2 wird folgender Satz angefügt:Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartnernach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirt-schaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungentreffen, nach denen die Erbringung bestimmtermedizinisch-technischer Leistungen den Fachärztenvorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kernihres Fachgebietes gehören.


81. § 135a Abs. 2 wird wie folgt gefasst:„(2) Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser, Er-

bringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitations-maßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versor-gungsvertrag nach § 111a besteht, sind nach Maßgabeder §§ 136a, 136b, 137 und 137d verpflichtet,1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der

Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesonderezum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessernund

2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzu-führen und weiterzuentwickeln.“

82. § 136 wird wie folgt geändert:a) Die Überschrift wird wie folgt gefasst:

„Förderung der Qualitätdurch die Kassenärztlichen Vereinigungen“

b) Absatz 1 wird wie folgt gefasst:„(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben

Maßnahmen zur Förderung der Qualität der ver-tragsärztlichen Versorgung durchzuführen. DieZiele und Ergebnisse dieser Qualitätssicherungs-maßnahmen sind von den Kassenärztlichen Vereini-gungen zu dokumentieren und jährlich zu veröffent-lichen.“

c) Der bisherige Absatz 1 wird Absatz 2 und wie folgtgeändert:aa) In Satz 1 wird nach dem Wort „Stichproben“

das Komma durch einen Punkt ersetzt und derzweite Halbsatz gestrichen.

bb) In Satz 2 wird der Punkt gestrichen und folgen-der Satzteil angefügt:„sowie Auswahl, Umfang und Verfahren derStichprobenprüfungen nach Satz 1.“

d) Der bisherige Absatz 2 wird Absatz 3 und wie folgtgeändert:Die Angabe „Absatz 1“ wird durch die Angabe„Absatz 1 und 2“ ersetzt.

83. In § 136a Satz 1 Nr. 1 werden nach der Angabe „§ 135aAbs. 2“ die Wörter „sowie die grundsätzlichen Anfor-derungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanage-ment“ eingefügt.

84. In § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 werden nach der Angabe„§ 135a Abs. 2“ die Wörter „sowie die grundsätzlichenAnforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitäts-management“ eingefügt.

85. § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 wird wie folgt gefasst:„2. Kriterien für die indikationsbezogene Notwendig-

keit und Qualität der im Rahmen der Krankenhaus-behandlung durchgeführten diagnostischen undtherapeutischen Leistungen, insbesondere aufwän-diger medizintechnischer Leistungen; dabei sindauch Mindestanforderungen an die Strukturqualitäteinschließlich im Abstand von fünf Jahren zu erfül-lender Fortbildungspflichten der Fachärzte und dieErgebnisqualität festzulegen,“.

86. In § 137b Satz 5 werden nach dem Wort „sind,“ dieWörter „die Beauftragte oder den Beauftragten derBundesregierung für die Belange der Patienten“ einge-fügt.

86a. Dem § 137c wird folgender Absatz 3 angefügt:„(3) Der Ausschuss hat auf Verlangen des Bundes-

ministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherungeine Entscheidung zu einer Empfehlung des DeutschenZentrums für Qualität in der Medizin nach § 139bAbs. 1 Satz 1 Nr. 4 zur stationären Versorgung inner-halb einer vom Ministerium gesetzten Frist zu treffen.Das Bundesministerium für Gesundheit und SozialeSicherung wird ermächtigt, durch Rechtsverordnungohne Zustimmung des Bundesrates1. einen Beschluss des Ausschusses aufzuheben und

eine Entscheidung zu dem Regelungsbereich zutreffen, wenn der Beschluss darauf beruht, dass eineEmpfehlung des Zentrums entgegen § 139c Satz 1nicht berücksichtigt worden ist,

2. zu dem Regelungsbereich einer Empfehlung desZentrums eine Entscheidung zu treffen, wenn derAusschuss seiner Verpflichtung nach Satz 1 nichtnachgekommen ist.“

87. In § 137d Abs. 2 werden nach der Angabe „§ 135aAbs. 2“ die Wörter „sowie die grundsätzlichen Anfor-derungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanage-ment“ eingefügt.

88. In § 137e Abs. 2 wird nach Satz 3 folgender Satz einge-fügt:„Der Koordinierungsausschuss beschließt mit derMehrheit seiner Mitglieder.“

89. § 137f Abs. 2 wird wie folgt geändert:a) In Satz 1 wird das Wort „einvernehmlich“ gestri-

chen.b) Satz 2 Nr. 1 wird wie folgt gefasst:

„1. Behandlung nach dem aktuellen Stand der me-dizinischen Wissenschaft unter Berücksichti-gung von evidenzbasierten Leitlinien oder nachder jeweils besten, verfügbaren Evidenz sowieunter Berücksichtigung des jeweiligen Versor-gungssektors,“.

90. § 139 wird wie folgt geändert:a) Dem Absatz 2 wird folgender Satz angefügt:

„Die Entscheidung erfolgt spätestens sechs Monatenachdem der Hersteller alle zur Prüfung erforder-lichen Unterlagen vorgelegt hat.“

b) Nach Absatz 2 wird folgender Absatz 3 angefügt:„(3) Die Spitzenverbände der Krankenkassen ge-

meinsam und einheitlich geben Empfehlungen füreinheitliche Maßnahmen zur Fortbildung und Quali-tätssicherung der Leistungserbringer von Hilfsmit-teln, die die Qualität der Versorgung und den Ver-sorgungsablauf umfassen, ab.“

91. Nach § 139 werden folgende §§ 139a bis 139l einge-fügt:


„§ 139aDeutsches Zentrum für Qualität in der Medizin

(1) Das Deutsche Zentrum für Qualität in der Medi-zin (Zentrum) wird als fachlich unabhängige rechtsfä-hige Anstalt des öffentlichen Rechts errichtet. Die maß-geblichen Institutionen und Verbände des Gesundheits-wesens wirken als Mitglieder eines Kuratoriums bei derAufgabenerfüllung des Zentrums mit.

(2) Der Sitz des Zentrums ist …

§ 139bAufgaben

(1) Das Zentrum wird für die Bewertung des medizi-nischen Nutzens und der Qualität sowie der Wirtschaft-lichkeit der Leistungen nach § 12 Abs. 1 auf folgendenGebieten tätig:1. Bereitstellung von Informationen für Bürgerinnen

und Bürger übera) die Leistungen und die Qualitätssicherungsmaß-

nahmen in der ambulanten und stationären Ver-sorgung,

b) die besten, verfügbaren wissenschaftlichen Er-kenntnisse zu Diagnostik und Therapie in derMedizin,

2. Erstellung evidenzbasierter Leitlinien und pflegeri-scher Standards für ausgewählte Krankheiten,

3. Erstellung von wissenschaftlichen Ausarbeitungen,Gutachten und Stellungnahmen zu Fragen der Qua-lität der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversi-cherung erbrachten Leistungen,

4. Abgabe von Empfehlungen an die Bundesaus-schüsse nach § 91 Abs. 1 und den Ausschuss Kran-kenhaus nach § 137c Abs. 2 zu den jeweils besten,verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnissen überdie Regelungsinhalte nach § 92 Abs. 1 und § 137cAbs. 1,

5. Abgabe von Empfehlungen an die Spitzenverbändeder Krankenkassen über Referenzarzneimittel zurBildung eines vorläufigen Festbetrages nach § 35bAbs. 6.

Bei der Erfüllung der Aufgaben hat das Zentrum ge-schlechts-, alters- und lebenslagenspezifische Beson-derheiten zu berücksichtigen.

(2) Das Zentrum hat in regelmäßigen Abständenüber die Arbeitsprozesse und -ergebnisse einschließlichder Grundlagen für die Entscheidungsfindung öffent-lich zu berichten.

(3) Informationen für Versicherte nach Absatz 1Satz 1 Nr. 1, Leitlinien und pflegerische Standards nachNummer 2 sowie Empfehlungen nach den Nummern 4bis 5 sind in regelmäßigen Abständen zu aktualisieren.

§ 139cZusammenarbeit mit den Bundesausschüssen

und dem Ausschuss KrankenhausDie in § 139b Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 genannten Aus-

schüsse haben die Empfehlungen in ihren Entscheidun-

gen nach § 92 Abs. 1 und § 137c Abs. 1 zu berücksich-tigen; eine von Empfehlungen abweichende Entschei-dung ist zu begründen. Sie sind verpflichtet, die ihnenvorliegenden Prüfanträge und ihre Arbeitspläne demZentrum unverzüglich zu benennen. Teilt das Zentrumeinem Ausschuss mit, dass eine Empfehlung zu einemBereich abgegeben wird, zu dem der Ausschuss eineBeschlussfassung beabsichtigt, darf dieser erst ent-scheiden, wenn die Empfehlung vorliegt oder innerhalbvon sechs Monaten nach Zugang der Mitteilung nichtabgegeben worden ist.

§ 139dAufgabendurchführung

(1) Das Bundesministerium für Gesundheit und So-ziale Sicherung kann das Zentrum mit Arbeiten nach§ 139b Abs. 1 beauftragen; diese Aufträge sind vorran-gig zu bearbeiten.

(2) Das Kuratorium nach § 139h Abs. 1 kann demZentrum Vorschläge für die Arbeiten nach § 139bAbs. 1 unterbreiten.

(3) Die in § 139b Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 genannten Aus-schüsse können dem Zentrum Vorschläge für die Arbei-ten nach § 139b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 bis 5 unterbreiten;§ 139c bleibt unberührt.

(4) Das Zentrum kann gegen kostendeckendes Ent-gelt auch im Auftrag von Dritten Arbeiten nach § 139bAbs. 1 Satz 1 Nr. 3 durchführen.

(5) Zur Erledigung der Aufgaben nach § 139b Abs. 1sind Arbeitsgruppen mit externem wissenschaftlichemSachverstand und praktischem Erfahrungswissen einzu-richten sowie wissenschaftliche Forschungsaufträge zuvergeben. Die zu berufenden Mitglieder der Arbeits-gruppen haben der Direktorin oder dem Direktor vor ih-rer Berufung alle Beziehungen zu Interessenverbänden,Auftragsinstituten, insbesondere der pharmazeutischenIndustrie und der Medizinprodukteindustrie einschließ-lich Art und Höhe von Zuwendungen offen zu legen.

(6) Das Zentrum kann für die Erfüllung seiner Auf-gaben das Deutsche Institut für Medizinische Do-kumentation und Information mit der Vergabe vonForschungsaufträgen zur Bewertung medizinischerVerfahren und Technologien beauftragen sowie das In-formationssystem zum Stand der nationalen und inter-nationalen wissenschaftlichen Erkenntnisse im Bereichder Technologiebewertung nutzen.

§ 139eDirektorin oder Direktor

(1) Die Direktorin oder der Direktor führt die Ge-schäfte in eigener Verantwortung. Sie oder er setzt dieEntscheidungen des Direktoriums um und vertritt dasZentrum gerichtlich und außergerichtlich.

(2) Die Direktorin oder der Direktor hat eine stän-dige Vertreterin (stellvertretende Direktorin) oder einenständigen Vertreter (stellvertretender Direktor).

(3) Die Direktorin oder der Direktor sowie die stell-vertretende Direktorin oder der stellvertretende Direk-tor werden vom Bundesministerium für Gesundheit und


Soziale Sicherung berufen; für die Berufung gibt dasKuratorium eine Empfehlung ab.

(4) Mit der Direktorin oder dem Direktor und derstellvertretenden Direktorin oder dem stellvertretendenDirektor schließt das Bundesministerium für Gesund-heit und Soziale Sicherung einen außertariflichen An-stellungsvertrag. Das Anstellungsverhältnis soll auf biszu fünf Jahre befristet werden; Verlängerungen nachAblauf der Frist sind zulässig. Die Direktorin oder derDirektor und die stellvertretende Direktorin oder derstellvertretende Direktor dürfen kein anderes Beschäfti-gungsverhältnis, kein Gewerbe und keinen Beruf aus-üben und weder der Leitung eines auf Erwerbs gerich-teten Unternehmens noch einer Regierung oder einergesetzgebenden Körperschaft des Bundes oder einesLandes angehören. Sie dürfen nicht gegen Entgelt au-ßergerichtliche Gutachten abgeben. Für die Zugehörig-keit zu einem Aufsichtsrat, Verwaltungsrat, Beirat odereinem anderen Gremium eines Unternehmens odereiner sonstigen Einrichtung ist die Genehmigung desBundesministeriums für Gesundheit und Soziale Siche-rung erforderlich; dieses entscheidet auch, inwieweiteine Vergütung abzuführen ist.

(5) Arbeitsverträge, die die Direktorin oder der Di-rektor für das Zentrum abschließt, bedürfen der Zustim-mung des Bundesministeriums für Gesundheit undSoziale Sicherung sowie des Bundesministeriums derFinanzen, wenn eine höhere Vergütung als nach Ver-gütungsgruppe Ia der Anlage 1a zum Bundes-Ange-stelltentarifvertrag vorgesehen ist.

§ 139fWissenschaftlicher Beirat

(1) Der wissenschaftliche Beirat besteht aus fünf un-abhängigen Wissenschaftlerinnen oder Wissenschaft-lern und jeweils einer Stellvertreterin oder einem Stell-vertreter.

(2) Der wissenschaftliche Beirat wird vom Bundes-ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung fürdie Dauer von fünf Jahren berufen; für die Berufunggibt das Kuratorium eine Empfehlung ab. Die zu beru-fenden Wissenschaftler haben dem Bundesministeriumfür Gesundheit und Soziale Sicherung vor ihrer Beru-fung alle Beziehungen zu Interessenverbänden, Auf-tragsinstituten, insbesondere der pharmazeutischen In-dustrie und der Medizinprodukteindustrie einschließ-lich Art und Höhe der Zuwendungen offen zu legen.

(3) Die Mitgliedschaft kann den Wissenschaftlerin-nen und Wissenschaftlern sowie den Stellvertreternvom Bundesministerium für Gesundheit und SozialeSicherung im Benehmen mit dem Kuratorium entzogenwerden, wenn sie an den Aufgaben des Zentrums nichtoder nicht im vorgesehenen Umfang mitwirken oderbegründete Zweifel an ihrer fachlichen Unabhängigkeitbestehen.

§ 139gDirektorium

(1) Das Direktorium besteht aus der Direktorin oderdem Direktor, der stellvertretenden Direktorin oder

dem stellvertretenden Direktor und dem wissenschaft-lichen Beirat.

(2) Das Direktorium stellt die Erfüllung der Aufga-ben nach §§ 139b bis 139d sicher.

(3) Den Vorsitz des Direktoriums führt die Direkto-rin oder der Direktor.

(4) Jedes Mitglied des Direktoriums hat eineStimme. Die Entscheidungen werden mit der Mehrheitder abgegebenen Stimmen getroffen. Bei Stimmen-gleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Aus-schlag.

(5) Beauftragte des Bundesministeriums für Gesund-heit und Soziale Sicherung sind befugt, an den Beratun-gen des Direktoriums teilzunehmen.

§ 139hKuratorium

(1) Das Kuratorium besteht aus 49 Mitgliedern. DieMitglieder werden für die Dauer von fünf Jahren wiefolgt bestimmt:

– zwei Mitglieder von der Bundesärztekammer,

– ein Mitglied von der Bundeszahnärztekammer,

– drei Mitglieder von der Kassenärztlichen Bundes-vereinigung,

– zwei Mitglieder von der Kassenzahnärztlichen Bun-desvereinigung,

– drei Mitglieder von der Deutschen Krankenhausge-sellschaft,

– zwei Mitglieder vom Deutschen Pflegerat,

– drei Mitglieder von den Ortskrankenkassen,

– zwei Mitglieder von den Ersatzkassen,

– ein Mitglied von den Betriebskrankenkassen,

– ein Mitglied von den Innungskrankenkassen,

– ein Mitglied von den landwirtschaftlichen Kranken-kassen,

– ein Mitglied von der knappschaftlichen Krankenver-sicherung,

– ein Mitglied vom Verband der privaten Krankenver-sicherung,

– ein Mitglied von der BundesarbeitsgemeinschaftHilfe für Behinderte,

– ein Mitglied vom Paritätischen Wohlfahrtsverband,

– ein Mitglied von der Deutschen Arbeitsgemein-schaft Selbsthilfegruppen,

– ein Mitglied vom Verbraucherzentrale Bundesver-band,

– ein Mitglied von der Bundesarbeitsgemeinschaft Pa-tientInnenstellen,

– ein Mitglied von der Bundesarbeitsgemeinschaft derNotgemeinschaften Medizingeschädigter,

– drei Mitglieder vom Deutschen Gewerkschaftsbund,


– drei Mitglieder von der Bundesvereinigung derDeutschen Arbeitgeberverbände,

– drei Mitglieder von der Bundesvereinigung derkommunalen Spitzenverbände,

– drei Mitglieder von der Arbeitsgemeinschaft derwissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaf-ten,

– zwei Mitglieder von der Bundesvereinigung Deut-scher Apothekerverbände,

– zwei Mitglieder vom Bundesverband der pharma-zeutischen Industrie,

– zwei Mitglieder vom Bundesverband Medizintech-nologie,

– ein Mitglied vom Bundesministerium für Bildungund Forschung,

– ein Mitglied vom Bundesministerium für Gesund-heit und Soziale Sicherung.

Für jedes Mitglied ist ein stellvertretendes Mitglied zuberufen. Die paritätische Besetzung mit Frauen undMännern ist anzustreben.

(2) Die Entscheidungen des Kuratoriums werden mitder Mehrheit der abgegebenen Stimmen getroffen. Je-des Mitglied des Kuratoriums hat eine Stimme.

(3) Den Vorsitz des Kuratoriums führt die Direktorinoder der Direktor des Zentrums. Das Kuratorium gibtsich eine Geschäftsordnung, die der Genehmigung desBundesministeriums für Gesundheit und Soziale Siche-rung bedarf.

(4) Das Kuratorium berät das Zentrum bei der Erfül-lung seiner Aufgaben. Es entscheidet über die Auswahlund Prioritätensetzung der Aufgaben nach § 139bAbs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 5 unter Beachtung der nach§ 139c Satz 2 vorgelegten Prüfanträge und Arbeits-pläne. Das nach § 139d Abs. 1 dem Bundesministeriumfür Gesundheit und Soziale Sicherung obliegende Auf-tragsrecht bleibt unberührt.

§ 139iSatzung

Die Direktorin oder der Direktor erlässt eine Satzungfür das Zentrum; dem Kuratorium ist Gelegenheit zurStellungnahme zu geben. Die Satzung bedarf der Ge-nehmigung des Bundesministeriums für Gesundheitund Soziale Sicherung im Einvernehmen mit dem Bun-desministerium der Finanzen. Sie ist im Bundesanzei-ger zu veröffentlichen. In der Satzung sind die näherenBestimmungen aufzunehmen über die

1. Rechte und Pflichten des Direktoriums,

2. Zusammenarbeit der Organe des Zentrums,

3. Maßnahmen zur Sicherstellung der Unabhängigkeitder nach § 139d Abs. 5 eingerichteten Arbeitsgrup-pen und des nach § 139g eingerichteten wissen-schaftlichen Beirats,

4. Organisation des Zentrums,

5. Haushaltsführung und Rechnungslegung,

6. Erstattung der Entgelte für die Durchführung vonArbeiten nach § 139d Abs. 4.

§ 139jAufsicht

Das Zentrum untersteht der Rechtsaufsicht des Bun-desministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung.

§ 139kHaushaltsplan

Das Zentrum weist die voraussichtlich zu leistendenAusgaben und die zu erwartenden Einnahmen in einemHaushaltsplan aus. Der Haushaltsplan wird vom Direk-torium festgestellt. Er bedarf zu seiner Wirksamkeit derGenehmigung des Bundesministeriums für Gesundheitund Soziale Sicherung im Einvernehmen mit dem Bun-desministerium der Finanzen. Der Haushaltsplan istspätestens am 1. September vor Beginn des Kalender-jahres, für das er gelten soll, den zuständigen Bundes-ministerien vorzulegen. Das Zentrum erhält zum Aus-gleich des genehmigten Haushaltsplans Zuschüsse desBundes nach Maßgabe des jeweiligen Haushaltsplanesdes Bundes.

§ 139lÜbergangsregelung zur kommissarischen Leitung

des Zentrums

(1) Bis zur erstmaligen Berufung einer Direktorinoder eines Direktors sowie einer stellvertretenden Di-rektorin oder eines stellvertretenden Direktors nach§ 139e Abs. 3 werden die Geschäfte des Zentrumskommissarisch von einer vom Bundesministerium fürGesundheit und Soziale Sicherung zu beauftragendenPerson geführt.

(2) Der Haushalt des Jahres 2004 wird vom Bundes-ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung auf-gestellt und vom Bundesministerium der Finanzen ge-nehmigt.“

92. § 140a wird wie folgt geändert:

a) Absatz 1 wird wie folgt gefasst:

„(1) Abweichend von den übrigen Regelungendieses Kapitels können die Krankenkassen Verträgeüber eine verschiedene Leistungssektoren übergrei-fende Versorgung der Versicherten oder eine inter-disziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in§ 140b Abs. 1 genannten Vertragspartnern abschlie-ßen. Soweit die Versorgung der Versicherten nachdiesen Verträgen durchgeführt wird, ist der Sicher-stellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 eingeschränkt.Das Versorgungsangebot und die Voraussetzungenseiner Inanspruchnahme ergeben sich aus dem Ver-trag zur integrierten Versorgung.“

b) Absatz 3 Satz 2 wird aufgehoben.


a) Die Absätze 1 und 2 werden wie folgt gefasst:

„(1) Die Krankenkassen können die Verträgenach § 140a Abs. 1 nur mit


1. einzelnen, zur vertragsärztlichen Versorgung zu-gelassenen Ärzten und Zahnärzten und einzelnensonstigen, nach diesem Kapitel zur Versorgungder Versicherten berechtigten Leistungserbrin-gern oder deren Gemeinschaften,

2. Trägern zugelassener Krankenhäuser, soweit siezur Versorgung der Versicherten berechtigt sind,Trägern von stationären Vorsorge- und Rehabili-tationseinrichtungen, soweit mit ihnen ein Ver-sorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 besteht, Trä-gern von ambulanten Rehabilitationseinrichtun-gen oder deren Gemeinschaften,

3. Trägern von Einrichtungen nach § 95 Abs. 1Satz 2 oder deren Gemeinschaften,

4. Trägern von Einrichtungen, die eine integrierteVersorgung nach § 140a durch zur Versorgungder Versicherten nach dem Vierten Kapitel be-rechtigte Leistungserbringer anbieten,

5. Gemeinschaften der vorgenannten Leistungs-erbringer und deren Gemeinschaften

abschließen.(2) Abweichend von § 140 können die Kranken-

kassen unselbständige Eigeneinrichtungen mit eige-nem Personal der Krankenkassen oder, auch zusam-men mit anderen Krankenkassen oder Verbändenvon Krankenkassen, selbständige Eigeneinrichtun-gen als juristische Personen des Privatrechts zurDurchführung einer integrierten Versorgung ihrerVersicherten gründen. § 103 Abs. 4a gilt jeweils ent-sprechend. Die angestellten Ärzte der Einrichtungenmüssen die Voraussetzungen für eine Eintragung indas Arztregister nach § 95a oder § 95c erfüllen. § 95Abs. 2c gilt entsprechend.“

b) In Absatz 4 wird Satz 2 durch folgende Sätze ersetzt:„Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71Abs. 1 gilt für Verträge, die bis zum 31. Dezember2006 abgeschlossen werden, nicht. Die Vertragspart-ner der integrierten Versorgung können sich auf derGrundlage ihres jeweiligen Zulassungsstatus für dieDurchführung der integrierten Versorgung daraufverständigen, dass Leistungen auch dann erbrachtwerden können, wenn die Erbringung dieser Leistun-gen vom Zulassungs- oder Ermächtigungsstatus desjeweiligen Leistungserbringers nicht gedeckt ist.“

c) Nach Absatz 4 wird folgender Absatz 5 angefügt:„(5) Ein Beitritt Dritter zu Verträgen der inte-

grierten Versorgung ist nur mit Zustimmung allerVertragspartner möglich.“

94. § 140c Abs. 1 wird wie folgt geändert:a) In Satz 2 werden die Wörter „der einbezogenen

Leistungen“ durch die Wörter „des vertraglichenVersorgungsauftrags“ ersetzt.

b) Satz 3 wird wie folgt gefasst:„Dies gilt auch für die Inanspruchnahme von Leis-tungen von nicht an der integrierten Versorgung teil-nehmenden Leistungserbringern, soweit die Ver-sicherten von an der integrierten Versorgung teilneh-

menden Leistungserbringern an die nicht teilnehmen-den Leistungserbringer überwiesen wurden oder aussonstigen, in dem Vertrag zur integrierten Versorgunggeregelten Gründen berechtigt waren, nicht teilneh-mende Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen.“

95. § 140d wird wie folgt gefasst:„§ 140d

Bereinigung, Ausgleiche(1) Die Vertragspartner der Gesamtverträge nach

§ 83 Abs. 1 haben die Gesamtvergütung entsprechendder Zahl und der Risikostruktur der an der integriertenVersorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem imVertrag nach § 140a vereinbarten Versorgungsauftragrechnerisch zu bereinigen. Ergänzende Morbiditätskri-terien sollen berücksichtigt werden. Kommt eine Eini-gung der Vertragspartner nach Satz 1 über die Verringe-rung der Gesamtvergütungen nicht zu Stande, könnenauch die Krankenkassen oder ihre Verbände, die Ver-tragspartner der Verträge nach § 140a sind, dasSchiedsamt nach § 89 anrufen.

(2) Die Vertragspartner der Vereinbarungen nach§ 84 Abs. 1 haben die Ausgabenvolumen rechnerischzu bereinigen, soweit die integrierte Versorgung dieVersorgung mit Arznei- und Heilmitteln einschließt.Die Ausgabenvolumen sind entsprechend der Zahl undder Risikostruktur der an der integrierten Versorgungteilnehmenden Versicherten zu verringern. ErgänzendeMorbiditätskriterien sollen berücksichtigt werden.“

96. Die §§ 140e bis 140h werden aufgehoben.97. Dem Vierten Kapitel wird nach § 140d folgender

Zwölfter Abschnitt angefügt:„Zwölfter Abschnitt

Beziehungen zu Leistungserbringernim Geltungsbereich des EG-Vertrages

§ 140eVerträge mit Leistungserbringern

im Geltungsbereich des EG-VertragesKrankenkassen dürfen zur Versorgung ihrer Ver-

sicherten nach Maßgabe des Dritten Kapitels und desdazugehörigen untergesetzlichen Rechts Verträge mitLeistungserbringern nach § 13 Abs. 4 Satz 2 im Gel-tungsbereich des EG-Vertrages abschließen.“

98. In § 142 Abs. 2 Satz 5 werden die Wörter „und nimmtin angemessener Frist zu dem Gutachten Stellung“ ge-strichen.

99. § 144 Abs. 1 wird wie folgt geändert:a) Satz 1 wird wie folgt gefasst:

„Ortskrankenkassen können sich auf Beschluss ihrerVerwaltungsräte auch dann vereinigen, wenn sichder Bezirk nach der Vereinigung über das Gebieteines Landes hinaus erstreckt.“

b) In Satz 2 werden die Wörter „vor der Vereinigungzuständigen Aufsichtsbehörden“ durch die Wörter„nach der Vereinigung zuständigen Aufsichtsbe-hörde, die hierüber im Einvernehmen mit den vorder Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehördenentscheidet“ ersetzt.




„(2) Die Betriebskrankenkassen, bei denen derArbeitgeber die Kosten des für die Führung derGeschäfte erforderlichen Personals trägt, überneh-men spätestens bis zum 31. Dezember 2004 die mitder Führung der Geschäfte beauftragten Personen,wenn diese zustimmen. Die Betriebskrankenkassetritt in die Rechte und Pflichten aus den Dienst-oder Arbeitsverhältnissen der übernommenen Per-sonen ein; § 613a des Bürgerlichen Gesetzbuchesist entsprechend anzuwenden. Neueinstellungennimmt ab dem 1. Januar 2004 die Betriebskranken-kasse vor.“

b) Nach Absatz 2 wird folgender Absatz 3 angefügt:

„(3) Absatz 1 gilt nicht für Betriebe, die alsLeistungserbringer zugelassen sind oder derenmaßgebliche Zielsetzung die Wahrnehmung wirt-schaftlicher Interessen von Leistungserbringern ist,soweit sie nach diesem Buch Verträge mit denKrankenkassen oder deren Verbänden zu schließenhaben. Satz 1 gilt nicht für Leistungserbringer, dienicht überwiegend Leistungen aufgrund von Ver-trägen mit den Krankenkassen oder deren Verbän-den erbringen.“

101. § 148 Abs. 1 Satz 3 wird aufgehoben.

102. In § 149 Satz 1 werden nach dem Wort „Betriebskran-kenkasse“ ein Komma und die Wörter „deren Satzungkeine Regelung nach § 173 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 ent-hält“ sowie ein Komma eingefügt.

103. In § 150 Abs. 1 Satz 2 werden die Wörter „vor derVereinigung zuständigen Aufsichtsbehörden“ durchdie Wörter „nach der Vereinigung zuständigen Auf-sichtsbehörde, die hierüber im Einvernehmen mit denvor der Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehördenentscheidet“ ersetzt.


a) Dem Absatz 4 wird folgender Satz angefügt:

„Übersteigen die Verpflichtungen einer Betriebs-krankenkasse ihr Vermögen zum Zeitpunkt des In-krafttretens einer Satzungsbestimmung nach § 173Abs. 2 Satz 1 Nr. 4, hat der Arbeitgeber den Unter-schiedsbetrag innerhalb von sechs Monaten nachdem Inkrafttreten der Satzungsbestimmung auszu-gleichen.“


„(5) Die Landesverbände können in ihrer Sat-zung die Bildung eines Fonds vorsehen, dessenMittel zur Erfüllung ihrer Haftungsverpflichtungnach Absatz 4 zu verwenden sind. Satz 1 gilt ent-sprechend für den Bundesverband mit der Maß-gabe, dass die Mittel des Fonds auch dazu verwen-det werden können, die Landesverbände bei derErfüllung ihrer Haftungsverpflichtung zu unterstüt-zen.“

105. Dem § 157 wird folgender Absatz 3 angefügt:„(3) Absatz 1 gilt nicht für Handwerksbetriebe, die

als Leistungserbringer in der gesetzlichen Kranken-versicherung zugelassen sind, soweit sie nach diesemBuch Verträge mit den Krankenkassen oder deren Ver-bänden zu schließen haben.“

106. § 158 Abs. 1 Satz 3 wird aufgehoben.107. § 159 Abs. 3 Satz 2 wird aufgehoben.108. In § 160 Abs. 1 Satz 2 werden die Wörter „vor der

Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehörden“ durchdie Wörter „nach der Vereinigung zuständigen Auf-sichtsbehörde, die hierüber im Einvernehmen mit denvor der Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehördenentscheidet“ ersetzt.

109. Dem § 164 Abs. 1 werden folgende Sätze angefügt:„Für die Haftung im Zeitpunkt des Inkrafttretens einerSatzungsbestimmung nach § 173 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4gilt § 155 Abs. 4 Satz 6 entsprechend. § 155 Abs. 5gilt für die Landesverbände und den Bundesverbandder Innungskrankenkassen entsprechend.“

110. In § 168a Abs. 1 Satz 2 werden die Wörter „vor derVereinigung zuständigen Aufsichtsbehörden“ durchdie Wörter „nach der Vereinigung zuständigen Auf-sichtsbehörde, die hierüber im Einvernehmen mit denvor der Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehördenentscheidet“ ersetzt.

111. Dem § 171 Satz 2 wird folgender Satz angefügt:„Die Verbände der Ersatzkassen können in ihrer Sat-zung die Bildung eines Fonds vorsehen, dessen Mittelzur Erfüllung ihrer Haftungsverpflichtung nach Satz 2zu verwenden sind.“

112. Die Überschrift des Achten Titels im Ersten Abschnittdes Sechsten Kapitels wird wie folgt gefasst:

„Achter TitelKassenartenübergreifende Regelungen“

113. Vor § 172 wird folgender § 171a eingefügt:„§ 171a

Kassenartenübergreifende Vereinigungvon Krankenkassen

(1) Die im Ersten, Zweiten, Dritten und Siebten Ti-tel dieses Abschnitts genannten Krankenkassen kön-nen sich auf Beschluss ihrer Verwaltungsräte mit denin diesen Titeln genannten Krankenkassen andererKassenarten vereinigen. Der Beschluss bedarf der Ge-nehmigung der nach der Vereinigung zuständigenAufsichtsbehörde, die hierüber im Einvernehmen mitden vor der Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehör-den entscheidet. § 144 Abs. 2 bis 4 gilt entsprechend.

(2) Eine nach Absatz 1 vereinigte Krankenkasse ge-hört vom Tag der Wirksamkeit der Genehmigung nachAbsatz 1 Satz 2 der Kassenart an, der die an der Verei-nigung beteiligte Krankenkasse mit der höchsten Mit-gliederzahl am Tag der Beantragung der Genehmi-gung angehört hat. Handelt es sich bei der vereinigtenKrankenkasse nach Satz 1 um eine Betriebs- oder Er-satzkasse, gilt bei Schließung dieser Krankenkasse§ 164 Abs. 2 bis 5 entsprechend.



„§ 172Anhörungs- und Informationsrechte

der Verbände

(1) Vor Errichtung, Vereinigung, Öffnung (§ 173Abs. 2 Satz 1 Nr. 4), Auflösung oder Schließung vonKrankenkassen sind die Verbände der beteiligtenKrankenkassen zu hören. Satz 1 gilt entsprechend,wenn eine Krankenkasse ihren Sitz in den Bezirk einesanderen Verbandes verlegt.

(2) Die Krankenkassen haben dem Verband, der imFall ihrer Auflösung oder Schließung ihre Verpflich-tungen gegenüber den Gläubigern zu erfüllen hat, aufVerlangen unverzüglich die Unterlagen vorzulegenund die Auskünfte zu erteilen, die dieser zur Beurtei-lung ihrer dauerhaften Leistungsfähigkeit für erforder-lich hält oder ihm auf Verlangen die Einsichtnahme indiese Unterlagen in ihren Räumen zu gestatten. Hältder Verband aufgrund der nach Satz 1 übermitteltenInformationen die dauerhafte Leistungsfähigkeit derKrankenkasse für bedroht, hat er die Krankenkasseüber geeignete Maßnahmen zur Sicherung ihrer dauer-haften Leistungsfähigkeit zu beraten und die Auf-sichtsbehörde der Krankenkasse über die finanzielleSituation der Krankenkasse und die vorgeschlagenenMaßnahmen zu unterrichten. Kommt eine Kranken-kasse ihren Verpflichtungen nach Satz 1 nicht nach, istdie Aufsichtsbehörde der Krankenkasse auch hierüberzu unterrichten.“

115. Dem § 173 Abs. 2 werden folgende Sätze angefügt:

„Eine Satzungsregelung nach Satz 1 Nr. 4 kann nichtwiderrufen werden. Ist an der Vereinigung von Be-triebskrankenkassen oder von Innungskrankenkasseneine Krankenkasse mit einer Satzungsregelung nachSatz 1 Nr. 4 beteiligt, gilt diese Satzungsregelung auchfür die vereinigte Krankenkasse. Satz 1 Nr. 4 undSatz 4 gilt nicht für Betriebskrankenkassen, die fürBetriebe privater Kranken- oder Lebensversicherun-gen errichtet worden oder aus einer Vereinigung mitsolchen Betriebskrankenkassen hervorgegangen sind.Eine nach § 171a Abs. 1 vereinigte Krankenkasse istfür die Versicherungspflichtigen und Versicherungsbe-rechtigten wählbar, für die ein Wahlrecht zu der an derVereinigung beteiligten Krankenkasse mit der höchs-ten Mitgliederzahl am Tag der Beantragung der Ge-nehmigung nach Absatz 1 Satz 1 bestanden hat oderfür die ein solches Wahlrecht bestanden hätte, wenndie Satzung dieser Krankenkasse vor der Vereinigungeine Regelung nach Satz 1 Nr. 4 enthalten hätte.“

116. § 175 Abs. 4 Satz 5 wird wie folgt gefasst:

„Erhöht eine Krankenkasse ihren Beitragssatz, kanndie Mitgliedschaft abweichend von Satz 1 bis zum Ab-lauf des auf das Inkrafttreten der Beitragserhöhungfolgenden Kalendermonats gekündigt werden.“

117. Dem § 191 wird folgender Satz angefügt:

„Im Fall des Satzes 1 Nr. 3 ist das Mitglied insbe-sondere darauf hinzuweisen, dass nach dem Ende derMitgliedschaft eine freiwillige Versicherung auch bei

einer anderen Krankenkasse ausgeschlossen ist sowiedarauf, dass unter den Voraussetzungen des Bundes-sozialhilfegesetzes die Übernahme von Krankenver-sicherungsbeiträgen durch den Sozialhilfeträger mög-lich ist.“

118. In § 194 wird nach Absatz 1 folgender Absatz 1a ein-gefügt:

„(1a) Die Satzung kann eine Bestimmung enthal-ten, nach der die Krankenkasse den Abschluss privaterZusatzversicherungsverträge zwischen ihren Versi-cherten und privaten Krankenversicherungsunterneh-men vermitteln kann. Gegenstand dieser Verträge kön-nen insbesondere die Wahlarztbehandlung im Kran-kenhaus, der Ein- oder Zweibettzuschlag im Kranken-haus sowie eine Auslandsreisekrankenversicherungsein.“

119. Nach § 197 wird folgender § 197a angefügt:

„§ 197aKorruptionsbekämpfungsstellen

(1) Die Krankenkassen richten organisatorischeEinheiten ein, die Fällen nachzugehen haben, die aufUnregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oderzweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusam-menhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken-versicherung hindeuten. Sie nehmen Kontrollbefug-nisse nach § 67c Abs. 3 des Zehnten Buches wahr.

(2) Die Krankenkassen sollen zur Erfüllung derAufgaben nach Absatz 1 untereinander und mit denKassenärztlichen Vereinigungen zusammenarbeiten.Die Verbände der Krankenkassen sollen sie bei der Er-füllung der Aufgaben nach Absatz 1 unterstützen.

(3) Die Krankenkassen haben die Staatsanwalt-schaft unverzüglich zu unterrichten, wenn die Prüfungergibt, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Hand-lungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für diegesetzliche Krankenversicherung bestehen könnte.

(4) Der Vorstand hat dem Verwaltungsrat jährlichüber die Arbeit und Ergebnisse der organisatorischenEinheiten nach Absatz 1 zu berichten. Der Bericht istder Aufsichtsbehörde zuzuleiten.“

120. Dem § 212 Abs. 5 wird folgender Satz angefügt:

„§ 35a Abs. 6 Satz 2 bis 4 des Vierten Buches gilt ent-sprechend.“

121. In § 217 Abs. 5 Satz 1 wird die Angabe „§ 83 Abs. 1Satz 1“ durch die Angabe „§ 83 Satz 1“ ersetzt.

122. Dem § 220 wird folgender Absatz 4 angefügt:

„(4) Jede Krankenkasse hat nach dem 1. Januar2004 unverzüglich einen Nachtragshaushalt aufzustel-len, der die durch das Gesundheitssystemmodernisie-rungsgesetz bewirkten finanziellen Auswirkungen be-rücksichtigt; dabei müssen die durch § 221 bewirktenEinsparungen in vollem Umfang und die übrigendurch dieses Gesetz bewirkten Einsparungen mindes-tens zur Hälfte für Beitragssenkungen verwendet wer-den.“


123. Nach § 220 wird folgender § 221 eingefügt:

„§ 221Beteiligung des Bundes an Aufwendungen

(1) Zur pauschalen Abgeltung der Aufwendungender Krankenkassen für versicherungsfremde Leistun-gen leistet der Bund das Aufkommen aus den in denJahren 2004 bis 2005 erfolgenden Erhöhungen der Ta-baksteuer über das Bundesversicherungsamt an dieKrankenkassen. Die Spitzenverbände der Krankenkas-sen bestimmen gemeinsam und einheitlich eine Kran-kenkasse oder einen Verband als zentrale Stelle für dieAbrechnung mit dem Bundesversicherungsamt. DasBundesversicherungsamt zahlt die Beteiligung desBundes an die zentrale Stelle zur Weiterleitung an dieberechtigten Krankenkassen.

(2) Für das Jahr 2004 werden 1 Mrd. Euro, für dasJahr 2005 1,5 Mrd. Euro und für das Jahr 2006 2 Mrd.Euro zur Hälfte jeweils am 1. Mai und 1. Novemberals Abschlag gezahlt. Ab 2007 werden zu den gleichenZeitpunkten Abschläge in Höhe des halben Vorjahres-mehraufkommens gezahlt. Ab 2005 wird jeweils am1. Februar das von dem in Satz 1 genannten Betragabweichende Aufkommen aus der Erhöhung der Ta-baksteuer (Absatz 1 Satz 1) im jeweiligen Vorjahr er-mittelt und über das Bundesversicherungsamt mit derzentralen Stelle der Krankenkassen nach Absatz 1 am1. Mai abgerechnet. Der Betrag, der am 1. Mai 2007für das Jahr 2006 abzurechnen ist, bildet die Ober-grenze der vom Bund zu leistenden Zahlungen für dieFolgejahre.

(3) Die Bundesregierung wird ermächtigt, durchRechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesratesdas Nähere über die Abrechnung und die Verteilungnach Absatz 1 zu bestimmen.“

124. entfällt

125. entfällt

126. entfällt

127. In § 240 Abs. 2 wird nach Satz 1 folgender Satz einge-fügt:

„Der in Absatz 4 Satz 2 genannte Existenzgründungs-zuschuss darf nicht berücksichtigt werden.“


a) Im bisherigen Satz 1 werden die Wörter „die Hälftedes jeweils am 1. Juli geltenden allgemeinen Bei-tragssatzes“ durch die Wörter „der jeweils am1. Juli geltende allgemeine Beitragssatz“ ersetzt.

b) Folgender Satz wird angefügt:

„Abweichend von Satz 1 gilt bei Versicherungs-pflichtigen für die Bemessung der Beiträge ausVersorgungsbezügen nach § 229 Abs. 1 Satz 1Nr. 4 die Hälfte des am 1. Juli geltenden allgemei-nen Beitragssatzes ihrer Krankenkasse für das fol-gende Kalenderjahr.“



„(1) Die nach dem Arbeitsentgelt zu bemessen-den Beiträge werden jeweils von den nach § 5Abs. 1 Nr. 1 versicherungspflichtig Beschäftigtenzu 53 vom Hundert und von ihren Arbeitgebern zu47 vom Hundert getragen.“

b) In Absatz 3 werden die Wörter „zur Hälfte“ durchdie Angabe „in entsprechender Anwendung desAbsatzes 1“ ersetzt.

c) In Absatz 4 werden die Wörter „der Hälfte“ gestri-chen und hinter dem Wort „sich“ die Angabe „inentsprechender Anwendung des Absatzes 1“ einge-fügt.

130. entfällt131. entfällt132. In § 257 Abs. 1, 2, 3 und 4 werden jeweils die Wörter

„die Hälfte“ durch die Wörter „47 vom Hundert“ er-setzt.

133. entfällt134. § 264 wird wie folgt geändert:

a) Der bisherige Wortlaut wird Absatz 1.b) In den neuen Absatz 1 werden hinter dem Wort

„Gesundheit“ die Wörter „und Soziale Sicherung“eingefügt.

c) Folgende Absätze werden angefügt:„(2) Die Krankenbehandlung von Empfängern

laufender Leistungen zum Lebensunterhalt nachAbschnitt 2 und von Empfängern von Hilfe in be-sonderen Lebenslagen nach Abschnitt 3 des Bun-dessozialhilfegesetzes, die nicht versichert sind,wird von der Krankenkasse übernommen. Satz 1gilt nicht für Empfänger, die voraussichtlich nichtmindestens einen Monat ununterbrochen Hilfe zumLebensunterhalt beziehen, Personen, die aus-schließlich Leistungen nach §§ 14 und 17 des Bun-dessozialhilfegesetzes beziehen sowie für die in§ 119 des Bundessozialhilfegesetzes genanntenPersonen.

(3) Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Empfängerhaben unverzüglich eine Krankenkasse im Bereichdes für die Hilfe zuständigen Sozialhilfeträgers zuwählen, die ihre Krankenbehandlung übernimmt.Leben mehrere Empfänger in häuslicher Gemein-schaft, wird das Wahlrecht vom Haushaltsvorstandfür sich und für die Familienangehörigen ausgeübt,die bei Versicherungspflicht des Haushaltsvor-stands nach § 10 versichert wären. Wird das Wahl-recht nach den Sätzen 1 und 2 nicht ausgeübt,gelten § 28i des Vierten Buches und § 175 Abs. 3Satz 2 entsprechend.

(4) Für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Emp-fänger gilt § 11 Abs. 1. Sie erhalten eine Kranken-versichertenkarte nach § 291. Als Versichertensta-tus nach § 291 Abs. 2 Nr. 6 gilt für Empfänger biszur Vollendung des 65. Lebensjahres die Status-bezeichnung „Mitglied“, für Empfänger nach Voll-endung des 65. Lebensjahres die Statusbezeich-nung „Rentner“. Empfänger, die das 65. Lebens-


jahr noch nicht vollendet haben, in häuslicher Ge-meinschaft leben und nicht Haushaltsvorstandsind, erhalten die Statusbezeichnung „Familienver-sicherte“.

(5) Wenn Empfänger nicht mehr bedürftig imSinne des Bundessozialhilfegesetzes sind, meldetder Sozialhilfeträger diese bei der jeweiligen Kran-kenkasse ab. Bei der Abmeldung hat der Sozialhil-feträger die Krankenversichertenkarte vom Emp-fänger einzuziehen und an die Krankenkasse zuübermitteln. Aufwendungen, die der Krankenkassenach Abmeldung durch eine missbräuchliche Ver-wendung der Karte entstehen, hat der Sozialhilfe-träger zu erstatten. Satz 3 gilt nicht in den Fällen, indenen die Krankenkasse aufgrund gesetzlicherVorschriften oder vertraglicher Vereinbarungenverpflichtet ist, ihre Leistungspflicht vor der Inan-spruchnahme der Leistung zu prüfen.

(6) Bei der Bemessung der Gesamtvergütungnach § 85 Abs. 2 ist die vertragsärztliche Versor-gung der Empfänger zu berücksichtigen. Werdendie Gesamtvergütungen nach Kopfpauschalenberechnet, gelten die Empfänger als Mitglieder.Leben mehrere Empfänger in häuslicher Gemein-schaft, gilt abweichend von Satz 1 nur der Haus-haltsvorstand nach Absatz 3 als Mitglied; dievertragsärztliche Versorgung der Familienangehö-rigen, die nach § 10 versichert wären, wird durchdie für den Haushaltsvorstand zu zahlende Kopf-pauschale vergütet.

(7) Die Aufwendungen, die den Krankenkassendurch die Übernahme der Krankenbehandlungnach Absatz 2 bis 6 entstehen, werden ihnen vonden für die Hilfe zuständigen Sozialhilfeträgernvierteljährlich erstattet. Als angemessene Verwal-tungskosten einschließlich Personalaufwand fürden Personenkreis nach Absatz 2 werden 5 vomHundert der abgerechneten Leistungsaufwendun-gen festgelegt.“

135. In § 267 Abs. 5 Satz 2 werden nach dem Wort „Über-weisungsscheine“ die Wörter „oder in die entspre-chenden elektronischen Datensätze“ eingefügt.

136. In § 274 Abs. 1 Satz 2 werden nach den Wörtern„Kassenärztlichen Vereinigungen“ die Angabe „sowieder Prüfungsausschüsse und der Geschäftsstelle nach§ 106“ eingefügt.

137. Dem Achten Kapitel wird folgender Sechster Ab-schnitt angefügt:

„Sechster AbschnittBeauftragte oder Beauftragter zur Bekämpfung

von Korruption im Gesundheitswesen§ 274a

Aufgaben(1) Das Bundesministerium für Gesundheit und

Soziale Sicherung beruft die Beauftragte oder denBeauftragten zur Bekämpfung von Korruption imGesundheitswesen (Beauftragte oder Beauftragter).Die Beauftragte oder der Beauftragte hat Fällen nach-zugehen, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechts-

widrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmit-teln im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetz-lichen Krankenversicherung hindeuten. Sie oder ernimmt Kontrollbefugnisse nach § 67c Abs. 3 desZehnten Buches wahr.

(2) Jede Person kann sich an die Beauftragte oderden Beauftragten wenden. Die Beauftragte oder derBeauftragte geht den Hinweisen nach, wenn sie auf-grund der einzelnen Angaben oder der Gesamtum-stände glaubhaft erscheinen.

(3) Die Beauftragte oder der Beauftragte fordert dieBehörden des Bundes zur Unterstützung bei den Auf-gaben nach Absatz 1 auf. Die Behörden des Bundeshaben ihr oder ihm insbesondere Auskunft zu geben,Einsicht in Unterlagen zu gewähren, Daten, ein-schließlich erforderlicher personenbezogener Daten,zur Verfügung zu stellen und Zutritt zu Diensträumenzu gewähren. Die Beauftragte oder der Beauftragtekann die Behörden der Länder um Unterstützung ein-schließlich der Übermittlung personenbezogener Da-ten bitten. Sie oder er darf die aufbereiteten Informati-onen einschließlich erforderlicher personenbezogenerDaten zur Verfügung stellen.

(4) Bei Vorliegen eines Verdachtes nach Absatz 1kann die Beauftragte oder der Beauftragte die im Vier-ten Kapitel genannten Leistungserbringer sowie ihrerVerbände, Hersteller und Vertreiber von Arzneimit-teln, Medizinprodukten sowie Hilfsmitteln und Ver-sicherte um Auskunft bitten.

§ 274bInitiativen

(1) Die Beauftragte oder der Beauftragte hat dieStaatsanwaltschaft unverzüglich zu unterrichten, wenndie Prüfung ergibt, dass ein Anfangsverdacht auf straf-bare Handlungen bestehen könnte. Sie oder er stelltdie aufbereiteten Informationen, in erforderlichemUmfang personenbezogen, der Staatsanwaltschaft zurVerfügung und unterrichtet die zuständigen Aufsichts-behörden.

(2) Die Beauftragte oder der Beauftragte soll diezuständigen Aufsichtsbehörden bitten, in näher darge-legten Fällen aufsichtsrechtliche Prüfungen vorzuneh-men und darüber zu berichten, wenn ihre oder seinePrüfung ergibt, dass Anzeichen für Handlungen nach§ 274a Abs. 1 fortbestehen. § 274a Abs. 3 Satz 4 giltentsprechend.

(3) Die Beauftragte oder der Beauftragte soll denKrankenkassen, ihren Verbänden, den Arbeitsgemein-schaften und den in diesem Buch genannten öffent-lich-rechtlichen Vereinigungen Anregungen zur Ver-besserung ihres Verwaltungshandelns geben und dieseum Stellungnahme bitten. Dies gilt entsprechend fürdie in § 274a Abs. 4 genannten Einrichtungen undPersonen.

(4) Die Beauftragte oder der Beauftragte kann beiden Bundesministerium für Gesundheit und SozialeSicherung anregen, gesetzgeberische Konsequenzenaus den näher dargelegten Fällen zu prüfen.


(5) Die Beauftragte oder der Beauftragte hat demBundesministerium für Gesundheit und Soziale Siche-rung im Abstand von zwei Jahren über ihre oder seineTätigkeit zu berichten. Auf Aufforderung des Bundes-ministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherunghat sie oder er Sonderberichte zu erstatten. Das Bun-desministerium für Gesundheit und Soziale Sicherungleitet die Berichte an die Aufsichtsbehörden des Bun-des und der Länder weiter. Die Berichte können öf-fentlich vorgestellt oder erörtert werden.

§ 274cStellung

(1) Die Beauftragte oder der Beauftragte wird füreine Amtsdauer von fünf Jahren berufen. Eine einma-lige Verlängerung der Amtszeit ist möglich. Sie oderer übt seine Tätigkeit ehrenamtlich aus.

(2) Die Beauftragte oder der Beauftragte ist an dendurch dieses Gesetz begründeten Auftrag gebundenund im Übrigen in der Tätigkeit weisungsfrei.

(3) Der Beauftragte oder dem Beauftragten ist diefür die Erfüllung der Aufgaben notwendige Personal-und Sachausstattung vom Bundesministerium für Ge-sundheit und Soziale Sicherung zur Verfügung zu stel-len. Sie oder er erhält eine angemessene Entschädi-gung.“

138. § 275 Abs. 3 wird wie folgt geändert:a) Nummer 1 wird gestrichen.b) Nummer 2 und 3 wird Nummer 1 und 2.

139. Die Überschrift des Zehnten Kapitels wird wie folgtgefasst:

„Zehntes KapitelVersicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz,

Datentransparenz“140. § 284 wird wie folgt geändert:

a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:aa) In Satz 1 wird nach der Nummer 11 ein

Komma und folgende Nummer 12 eingefügt:„12. die Durchführung von Qualitätsprüfun-

gen (§ 106b Abs. 10)“.bb) In Satz 2 werden nach den Wörtern „dürfen

auch auf“ die Wörter „Datenbändern oder an-deren“ gestrichen.

cc) In Satz 3 werden nach den Wörtern „dürfenauf“ die Wörter „Datenbändern oder anderen“gestrichen.

b) Dem Absatz 3 wird folgender Satz angefügt:„Die versichertenbezogenen Daten, die nach § 295Abs. 1b Satz 1 an die Krankenkasse übermitteltwerden, dürfen nur zu Zwecken nach Absatz 1Satz 1 Nr. 4, 8, 12 und § 305 Abs. 1 versicherten-bezogen verarbeitet oder genutzt werden und nur,soweit dies für diese Zwecke erforderlich ist; fürdie Verarbeitung und Nutzung dieser Daten zuanderen Zwecken ist der Versichertenbezug vorherzu löschen.“

141. § 285 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Nr. 5 wird die Angabe „Wirtschaft-

lichkeitsprüfungen (§ 106)“ durch die Angabe„Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen(§§ 106, 106a)“ ersetzt.

b) In Absatz 2 wird die Angabe „sowie § 83 Abs. 2“gestrichen.

142. § 290 wird wie folgt gefasst:„§ 290

Krankenversichertennummer(1) Die Krankenkasse verwendet für jeden Versi-

cherten eine Krankenversichertennummer. Die Kran-kenversichertennummer besteht aus einem unverän-derbaren Teil zur Identifikation des Versicherten undeinem veränderbaren Teil, der bundeseinheitliche An-gaben zur Kassenzugehörigkeit enthält und aus dembei Vergabe der Nummer an Versicherte nach § 10sicherzustellen ist, dass der Bezug zu dem Angehö-rigen, der Mitglied ist, hergestellt werden kann. DerAufbau und das Verfahren der Vergabe der Kran-kenversichertennummer hat den Richtlinien nach Ab-satz 2 zu entsprechen. Die Rentenversicherungsnum-mer darf nicht als Krankenversichertennummer ver-wendet werden.

(2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen habenerstmalig bis zum 30. Juni 2004 gemeinsam und ein-heitlich den Aufbau und das Verfahren der Vergabeder Krankenversichertennummer durch Richtlinien zuregeln. Die Richtlinien sind dem Bundesministeriumfür Gesundheit und Soziale Sicherung vorzulegen. Eskann sie innerhalb von zwei Monaten beanstanden.Kommen die Richtlinien nicht innerhalb der gesetztenFrist zustande oder werden die Beanstandungen nichtinnerhalb der vom Bundesministerium für Gesundheitund Soziale Sicherung gesetzten Frist behoben, kanndas Bundesministerium für Gesundheit und SozialeSicherung die Richtlinien erlassen.“

143. § 291 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Satz 3 werden nach dem Wort „darf“

die Wörter „vorbehaltlich § 291a“ eingefügt.b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:

aa) Satz 1 wird wie folgt gefasst:„Die Krankenversichertenkarte enthält nebender Unterschrift und einem Lichtbild desVersicherten in einer für eine maschinelleÜbertragung auf die für die vertragsärztlicheVersorgung vorgesehenen Abrechnungsunter-lagen und Vordrucken (§ 295 Abs. 3 Nr. 1und 2) geeigneten Form vorbehaltlich § 291aausschließlich folgende Angaben:1. Bezeichnung der ausstellenden Kranken-

kasse, einschließlich eines Kennzeichens fürdie Kassenärztliche Vereinigung, in derenBezirk das Mitglied seinen Wohnsitz hat,

2. Familienname und Vorname des Versicher-ten,

3. Geburtsdatum,


4. Geschlecht,5. Anschrift,6. Krankenversichertennummer,7. Versichertenstatus, für Versichertengrup-

pen nach § 267 Abs. 2 Satz 4 sowie fürTeilnehmer an Hausarztsystemen nach§ 67 in einer verschlüsselten Form,

8. Zuzahlungsstatus,9. Tag des Beginns des Versicherungsschut-

zes,10. bei befristeter Gültigkeit der Karte das

Datum des Fristablaufs.“bb) In Satz 2 wird die Angabe „§ 83 Abs. 1

Satz 2“ durch die Angabe „§ 83 Satz 2“ er-setzt.

c) Nach Absatz 2 wird folgender Absatz 2a eingefügt:„(2a) Die Krankenkasse erweitert die Kranken-

versichertenkarte nach Absatz 1 bis spätestens zum1. Januar 2006 zu einer elektronischen Gesund-heitskarte nach § 291a. Neben der Verwendungnach Absatz 1 Satz 3 hat die Gesundheitskarte dieDurchführung der Anwendungen nach § 291aAbs. 2 und 3 zu gewährleisten. Sie muss technischgeeignet sein, Authentifizierung, Verschlüsselungund elektronische Signatur zu ermöglichen.“

d) Absatz 4 wird wie folgt gefasst:„(4) Bei Beendigung des Versicherungsschutzes

oder bei einem Krankenkassenwechsel ist dieKrankenversichertenkarte von der bisherigenKrankenkasse einzuziehen.“


Elektronische Gesundheitskarte(1) Die Krankenversichertenkarte nach § 291

Abs. 1 wird bis spätestens zum 1. Januar 2006 zur Ver-besserung von Wirtschaftlichkeit, Qualität und Trans-parenz der Behandlung für die in Absatz 2 und 3 ge-nannten Zwecke zu einer elektronischen Gesundheits-karte erweitert.

(2) Die elektronische Gesundheitskarte hat die An-gaben nach § 291 Abs. 1 Nr. 1 bis 10 zu enthalten undmuss geeignet sein, Angaben aufzunehmen für1. die Übermittlung ärztlicher Verordnungen in elek-

tronischer und maschinell verwertbarer Form so-wie

2. den Berechtigungsnachweis zur Inanspruchnahmevon Leistungen im Geltungsbereich der Verord-nung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Si-cherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, dieinnerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern(ABl. EG L Nr. 149/2) und der Verordnung (EWG)Nr. 574/72 des Rates vom 21. März 1972 über dieDurchführung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicher-heit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die in-

nerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern(ABl. EG L Nr. 74/1) in den jeweils geltenden Fas-sungen.

§ 6c des Bundesdatenschutzgesetzes findet Anwen-dung.

(3) Über Absatz 2 hinaus muss die Gesundheits-karte geeignet sein, folgende Anwendungen zu unter-stützen, insbesondere das Erheben, Verarbeiten undNutzen von1. medizinischen Daten, soweit sie für die Notfallver-

sorgung erforderlich sind,2. Befunden, Diagnosen, Therapieempfehlungen so-

wie Behandlungsberichten in elektronischer undmaschinell verwertbarer Form für eine einrich-tungsübergreifende, fallbezogene Kooperation(elektronischer Arztbrief),

3. Daten einer Arzneimitteldokumentation,4. Daten über Befunde, Diagnosen, Therapiemaßnah-

men, Behandlungsberichte sowie Impfungen füreine fall- und einrichtungsübergreifende Doku-mentation über den Patienten (elektronische Pati-entenakte),

5. durch den Versicherten selbst zur Verfügung ge-stellten Daten sowie

6. Daten über in Anspruch genommene Leistungenund deren vorläufige Kosten für den Versicherten(§ 305 Abs. 2).

Spätestens bei der Versendung der Karte hat die Kran-kenkasse den Versicherten umfassend und in allge-mein verständlicher Form über deren Funktionsweise,einschließlich der Art der auf ihr oder durch sie zu er-hebenden, zu verarbeitenden oder zu nutzenden perso-nenbezogenen Daten zu informieren. Mit dem Erhe-ben, Verarbeiten und Nutzen von Daten des Versicher-ten nach diesem Absatz darf erst begonnen werden,wenn der Versicherte jeweils gegenüber dem Arzt,Zahnarzt oder Apotheker dazu seine Einwilligung er-klärt hat. Die Einwilligung ist bei erster Verwendungder Karte vom Leistungserbringer auf der Karte zu do-kumentieren; die Einwilligung ist jederzeit widerruf-lich und kann auf einzelne Anwendungen nach diesemAbsatz beschränkt werden. § 6c des Bundesdaten-schutzgesetzes findet Anwendung. Die Spitzenver-bände der Krankenkassen vereinbaren jeweils mit derKassenärztlichen Bundesvereinigung, der Kassen-zahnärztlichen Bundesvereinigung, der DeutschenKrankenhausgesellschaft sowie der für die Wahrneh-mung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maß-geblichen Spitzenorganisation der Apotheker auf Bun-desebene das Nähere über Inhalt und Struktur für dieBereitstellung und Nutzung der Daten nach Satz 1Nr. 1 bis 6. Die Vereinbarung bedarf der Genehmi-gung des Bundesministeriums für Gesundheit undSoziale Sicherung. Vor Erteilung der Genehmigung istdem Bundesbeauftragten für den Datenschutz Gele-genheit zur Stellungnahme zu geben. Kommt eineVereinbarung nach Satz 6 nicht innerhalb einer vomBundesministerium für Gesundheit und Soziale Siche-rung gesetzten Frist zu Stande, bestimmt dieses nach


Anhörung der Beteiligten ihren Inhalt durch Rechts-verordnung mit Zustimmung des Bundesrates.

(4) Auf Versichertendaten nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 1und Absatz 3 Satz 1 Nr. 1 bis 5 durch die elektronischeGesundheitskarte dürfen ausschließlich Ärzte, Zahn-ärzte und Apotheker, soweit es zur Versorgung der Ver-sicherten erforderlich ist, zugreifen. Der Zugriff aufVersichertendaten nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 und Ab-satz 3 Satz 1 Nr. 1 bis 6 darf nur in Verbindung mit ei-nem elektronischen Heilberufsausweis erfolgen. Durchtechnische Vorkehrungen ist zu gewährleisten, dassmindestens die letzten fünfzig Zugriffe auf die Datenfür Zwecke der Datenschutzkontrolle auf der Karteprotokolliert werden. Eine Verwendung der Protokoll-daten für andere Zwecke ist unzulässig. Die Protokoll-daten sind auf Verlangen des Versicherten zu löschen.Der Versicherte hat das Recht, die auf der oder durchdie elektronische Gesundheitskarte gespeicherten Da-ten einzusehen. Daten nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 undAbsatz 3 Satz 1 Nr. 1 bis 6 müssen auf Verlangen desVersicherten gelöscht werden. Die Verarbeitung undNutzung von Daten nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 für Zwe-cke der Abrechnung bleiben davon unberührt.

(5) Durch technische Vorkehrungen ist zu gewähr-leisten, dass der Zugriff auf und das Erheben, Verarbei-ten und Nutzen von Daten unter Einsatz der elektroni-schen Gesundheitskarte nur mit dem Einverständnisdes Versicherten und durch dessen Autorisierung mög-lich ist und durch berechtigte Ärzte, Zahnärzte undApotheker nach Absatz 4 Satz 1 nur unter Einsatz ihreselektronischen Heilberufsausweises erfolgen kann;eine Autorisierung des Versicherten bedarf es nicht inFällen des Absatzes 3 Satz 1 Nr. 1. Die Verarbeitungund Nutzung von Daten nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 fürZwecke der Abrechnung und nach Absatz 2 Satz 1Nr. 2, soweit sie für Zwecke des Berechtigungsnach-weises erforderlich sind, bleiben davon unberührt.

(6) Die Spitzenverbände der Krankenkassen, dieKassenärztliche Bundesvereinigung, die Kassenzahn-ärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Kranken-hausgesellschaft sowie die für die Wahrnehmung derwirtschaftlichen Interessen gebildete maßgeblicheSpitzenorganisation der Apotheker auf Bundesebenevereinbaren die Schaffung der für die Einführung derelektronischen Gesundheitskarte erforderlichen Infor-mations-, Kommunikations- und Sicherheitsinfra-struktur. Die Vereinbarung bedarf der Genehmigungdes Bundesministeriums für Gesundheit und SozialeSicherung. Vor Erteilung der Genehmigung ist demBundesbeauftragten für den Datenschutz Gelegenheitzur Stellungnahme zu geben. Kommt eine Vereinba-rung nach Satz 1 nicht innerhalb einer vom Bundesmi-nisterium für Gesundheit und Soziale Sicherung ge-setzten Frist zu Stande, bestimmt dieses nach Anhö-rung der Beteiligten ihren Inhalt durch Rechtsverord-nung mit Zustimmung des Bundesrates.

(7) Vom Inhaber der Karte darf nicht verlangt wer-den, den Zugriff auf Versichertendaten nach Absatz 2Satz 1 Nr. 1 oder Absatz 3 Satz 1 Nr. 1 bis 6 anderen alsden in Absatz 4 Satz 1 genannten Personen oder zu an-deren Zwecken als denen der Versorgung des Versicher-

ten, einschließlich der Abrechnung der zum Zwecke derVersorgung erbrachten Leistungen, zu gestatten; mitihm darf nicht vereinbart werden, derartiges zu gestat-ten. Er darf nicht bevorzugt oder benachteiligt werden,weil er einen Zugriff bewirkt oder verweigert hat.“

145. § 293 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 werden die Wörter „von maschinell

lesbaren Datenträgern“ durch die Wörter „elektro-nischer Datenübertragung oder maschinell ver-wertbarer Datenträger“ ersetzt.

b) Absatz 4 wird wie folgt geändert:aa) Nach Satz 3 wird folgender Satz eingefügt:

„Die Übermittlung der Arztnummer zur Her-stellung des Arztbezugs nach den Vorschriftendes zweiten Abschnitts ist unter Verwendungder unverschlüsselten Arztnummer vorzuneh-men.“

bb) Nach der Angabe „31. März 2000“ werden dieWörter „auf maschinell verwertbaren Daten-trägern“ durch die Wörter „im Wege elektroni-scher Datenübertragung oder maschinell ver-wertbar auf Datenträgern“ ersetzt.

c) In Absatz 5 Satz 1 werden nach der Angabe„31. März 2000“ die Wörter „auf maschinellverwertbaren Datenträgern“ durch die Wörter „imWege elektronischer Datenübertragung oder ma-schinell verwertbar auf Datenträgern“ ersetzt.

146. Die Überschrift des Zweiten Abschnittes im ZehntenKapitel wird wie folgt gefasst:

„Zweiter AbschnittÜbermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten,

Datentransparenz“147. Nach der Überschrift des Zweiten Abschnittes im

Zehnten Kapitel wird folgender Titel eingefügt:„Erster Titel

Übermittlung von Leistungsdaten“148. § 295 wird wie folgt geändert:

a) In Absatz 1 Nr. 3 werden nach dem Wort „Arzt-nummer“ die Wörter „ , in Überweisungsfällen dieArztnummer des überweisenden Arztes“ eingefügtund die Angabe „8“ durch die Angabe „10“ ersetzt.

b) In Absatz 1a wird die Angabe „§ 83 Abs. 2“ durchdie Angabe „§ 106a“ ersetzt.

c) Nach Absatz 1a wird folgender Absatz 1b einge-fügt:

„(1b) Die Leistungserbringer, die ohne Beteili-gung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit denKrankenkassen oder ihren Verbänden Verträge zurambulanten ärztlichen Versorgung abgeschlossenhaben, übermitteln die in Absatz 1 genannten An-gaben einschließlich ihres Institutionskennzeichensan die jeweiligen Krankenkassen im Wege elektro-nischer Datenübertragung oder maschinell ver-wertbar auf Datenträgern. Das Nähere regeln dieSpitzenverbände der Krankenkassen gemeinsamund einheitlich.“


d) In Absatz 2 Satz 1 werden die Wörter „auf Verlan-gen auf Datenbändern oder anderen maschinellverwertbaren Datenträgern“ durch die Wörter „imWege elektronischer Datenübertragung oder ma-schinell verwertbar auf Datenträgern“ ersetzt undnach dem Wort „Leistungen“ die Wörter „arzt-und“ eingefügt.

e) In Absatz 2a werden nach dem Wort „Einrichtun-gen“ die Wörter „sowie Leistungserbringer, dieohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigun-gen mit den Krankenkassen oder ihren VerbändenVerträge zur ambulanten ärztlichen Versorgung ab-geschlossen haben,“ eingefügt.

f) Absatz 3 Satz 1 Nr. 5 wird wie folgt gefasst:„5. Einzelheiten der Datenübermittlung und der

Aufbereitung von Abrechnungsunterlagennach den §§ 296, 297 und 297a.“

g) Absatz 4 wird wie folgt gefasst:„(4) Die an der vertragsärztlichen Versorgung

teilnehmenden Ärzte, ärztlich geleiteten Einrich-tungen und Gesundheitszentren haben die für dieAbrechnung der Leistungen notwendigen Angabender Kassenärztlichen Vereinigung im Wege elek-tronischer Datenübertragung oder maschinell ver-wertbar auf Datenträgern zu übermitteln. Das Nä-here regelt die Kassenärztliche Bundesvereini-gung.“


„(1) Für die Prüfungen nach § 106 Abs. 2 Satz 1Nr. 1 übermitteln die Kassenärztlichen Vereinigun-gen im Wege der elektronischen Datenübertragungoder maschinell verwertbar auf Datenträgern denGeschäftsstellen der Prüfungsausschüsse nach§ 106 Abs. 4a aus den Abrechnungsunterlagen derVertragsärzte für jedes Quartal folgende Daten:1. Arztnummer,2. Kassennummer,3. Anzahl der abgerechneten Behandlungsfälle,

getrennt nach Mitgliedern und Rentnern sowiederen Angehörigen oder in der nach § 84 Abs. 6Satz 2 bestimmten Gliederung.“

b) Absatz 2 wird aufgehoben.c) Absatz 3 wird Absatz 2 und wie folgt gefasst:

„(2) Für die Prüfungen nach § 106 Abs. 2 Satz 1Nr. 1 übermitteln die Krankenkassen im Wege derelektronischen Datenübertragung oder maschinellverwertbar auf Datenträgern den Geschäftsstellender Prüfungsausschüsse nach § 106 Abs. 4a überdie von den Vertragsärzten verordneten Leistungen(Arznei-, Verband-, Heilmittel) für jedes Quartalfolgende Daten:1. Arztnummer des verordnenden Arztes,2. Kassennummer,3. Art, Menge und Kosten verordneter Arznei-,

Verband- oder Heilmittel, getrennt nach Mit-

gliedern und Rentnern sowie deren Angehöri-gen oder in der nach § 84 Abs. 6 Satz 2 be-stimmten Gliederung.“

d) Absatz 4 wird Absatz 3 und wie folgt gefasst:„(3) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung

und die Spitzenverbände der Krankenkassen be-stimmen im Vertrag nach § 295 Abs. 3 Nr. 5 Nähe-res über die nach Absatz 2 Nr. 3 anzugebenden Ar-ten und Gruppen von Arznei-, Verband- und Heil-mitteln. Sie können auch vereinbaren, dass jedeseinzelne Mittel oder dessen Kennzeichen angege-ben wird. Zu vereinbaren ist ferner Näheres zu denFristen der Datenübermittlungen nach Absatz 1und 2 sowie zu den Folgen der Nichteinhaltungdieser Fristen.“

e) Absatz 5 wird aufgehoben.150. § 297 wird wie folgt geändert:

a) Absatz 1 wird wie folgt gefasst:„(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen über-

mitteln den Geschäftsstellen der Prüfungsaus-schüsse nach § 106 Abs. 4a für jedes Quartal eineListe der Ärzte, die gemäß § 106 Abs. 3 in die Prü-fung nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 einbezogenwerden.“

b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:aa) Satz 1 wird vor dem Doppelpunkt wie folgt

gefasst:„Die Kassenärztlichen Vereinigungen übermit-teln im Wege der elektronischen Datenüber-tragung oder maschinell verwertbar auf Daten-trägern den Geschäftsstellen der Prüfungs-ausschüsse nach § 106 Abs. 4a aus den Ab-rechnungsunterlagen der in die Prüfung einbe-zogenen Vertragsärzte folgende Daten“

bb) In Satz 1 Nr. 4 werden nach dem Wort „Befun-den“ ein Komma und die Wörter „bei Über-weisungen mit dem Auftrag des überweisen-den Arztes“ eingefügt.

c) Absatz 3 wird wie folgt geändert:aa) Satz 1 wird wie folgt gefasst:

„Die Krankenkassen übermitteln im Wege derelektronischen Datenübertragung oder maschi-nell verwertbar auf Datenträgern den Ge-schäftsstellen der Prüfungsausschüsse nach§ 106 Abs. 4a die Daten über die von den indie Prüfung nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2einbezogenen Vertragsärzten verordnetenLeistungen sowie die Feststellungen der Ar-beitsunfähigkeit jeweils unter Angabe derArztnummer, der Kassennummer und derKrankenversichertennummer.“

bb) Nach Satz 1 werden folgende Sätze eingefügt:„Die Daten über die verordneten Arzneimittelenthalten zusätzlich jeweils das Kennzeichennach § 300 Abs. 3 Nr. 1. Die Daten über dieVerordnungen von Krankenhausbehandlungenthalten zusätzlich jeweils die gemäß § 301


übermittelten Angaben über den Tag und denGrund der Aufnahme, die Einweisungsdiag-nose, die Aufnahmediagnose, die Art derdurchgeführten Operationen und sonstigenProzeduren sowie die Dauer der Krankenhaus-behandlung. Die Daten über die Feststellungender Arbeitsunfähigkeit enthalten zusätzlich diegemäß § 295 Abs. 1 übermittelte Diagnose so-wie die Dauer der Arbeitsunfähigkeit.“

d) In Absatz 4 wird das Wort „Stichprobenprüfung“durch die Angabe „Prüfungen nach § 106 Abs. 2Satz 1 Nr. 2“ ersetzt.


Richtlinienprüfungen„(1) Die Krankenkassen übermitteln den Geschäfts-

stellen der Prüfungsausschüsse nach § 106 Abs. 4a fürjedes Quartal eine Liste der Ärzte, die gemäß § 106Abs. 5b geprüft werden. Die Krankenkassen übermit-teln im Wege der elektronischen Datenübertragungoder maschinell verwertbar auf Datenträgern den Ge-schäftsstellen der Prüfungsausschüsse nach § 106Abs. 4a die Daten über die von den nach Satz 1 in diePrüfungen einbezogenen Vertragsärzten verordnetenArzneimittel unter Angabe der Arztnummer, der Kas-sennummer und der Krankenversichertennummer.§ 297 Abs. 3 Satz 2 gilt entsprechend.

(2) Die Kassenärztlichen Vereinigungen übermittelnim Wege der elektronischen Datenübertragung odermaschinell verwertbar auf Datenträgern den Geschäfts-stellen der Prüfungsausschüsse nach § 106 Abs. 4a ausden Abrechnungsunterlagen der in die Prüfung nachAbsatz 1 einbezogenen Vertragsärzte die für die in dementsprechenden Quartal behandelten jeweiligen Versi-cherten nach § 295 Abs. 1 Satz 2 verschlüsselten Diag-nosen.

(3) Für die Prüfung nach § 106 Abs. 5a sind die ander vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzteverpflichtet und befugt, auf Verlangen der Geschäfts-stelle der Prüfungsausschüsse nach § 106 Abs. 4a diefür die Prüfung erforderlichen Befunde vorzulegen.

(4) § 297 Abs. 4 gilt entsprechend.“152. § 300 wird wie folgt geändert:

a) In Absatz 1 wird nach dem Wort „verpflichtet“ dieAngabe „unabhängig von der Höhe der Zuzahlung(oder dem Eigenanteil)“ eingefügt.

b) In Absatz 3 Nr. 2 werden die Wörter „auf Daten-bändern oder anderen maschinell verwertbaren Da-tenträgern“ durch die Wörter „im Wege elektroni-scher Datenübertragung oder maschinell verwert-bar auf Datenträgern“ ersetzt und nach dem Wort„Krankenkassen“ ein Komma eingefügt und dieAngabe „spätestens zum 1. Januar 2006 auch dieÜbermittlung des elektronischen Verordnungsda-tensatzes“ angefügt.

153. § 301 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Satz 1 wird das Wort „maschinenles-

bar“ durch die Wörter „im Wege elektronischer

Datenübertragung oder maschinell verwertbar aufDatenträgern“ und in Nr. 1 die Angabe „8“ durchdie Angabe „10“ ersetzt.

b) In Absatz 3 Satz 1 werden die Wörter „auf maschi-nell verwertbaren Datenträgern“ durch die Wörter„im Wege elektronischer Datenübertragung odermaschinell verwertbar auf Datenträgern“ ersetzt.

c) In Absatz 4 Satz 1 wird das Wort „maschinenles-bar“ durch die Wörter „im Wege elektronischerDatenübertragung oder maschinell verwertbar aufDatenträgern“ und in Nr. 1 die Angabe „6“ durchdie Angabe „10“ ersetzt.

154. In § 301a Satz 1 werden nach dem Wort „Angaben“die Wörter „im Wege elektronischer Datenübertra-gung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern“eingefügt.

155. § 302 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Satz 1 erster Halbsatz werden die Wör-

ter „maschinenlesbar in den Abrechnungsbelegen“durch die Wörter „den Krankenkassen im Wegeelektronischer Datenübertragung oder maschinellverwertbar auf Datenträgern“ und die Angabe „6“durch die Angabe „10“ ersetzt.

b) In Absatz 3 werden die Wörter „auf Datenbändernoder anderen maschinell verwertbaren Datenträ-gern“ durch die Wörter „im Wege elektronischerDatenübertragung oder maschinell verwertbar aufDatenträgern“ ersetzt.

156. § 303 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 2 Satz 1 wird die Angabe „106“ und das

sich anschließende Komma gestrichen.b) In Absatz 3 wird Satz 1 durch folgende Sätze er-

setzt:„Werden die den Krankenkassen nach § 291 Abs. 2Nr. 1 bis 10, § 295 Abs. 1 und 2, § 300 Abs. 1,§ 301 Abs. 1, §§ 301a und 302 Abs. 1 zu übermit-telnden Daten nicht im Wege elektronischer Daten-übertragung oder maschinell verwertbar auf Daten-trägern übermittelt, haben die Krankenkassen dieDaten nachzuerfassen. Erfolgt die nicht maschinellverwertbare Datenübermittlung aus Gründen, dieder Leistungserbringer zu vertreten hat, haben dieKrankenkassen die mit der Nacherfassung verbun-denen Kosten den betroffenen Leistungserbringerndurch eine pauschale Rechnungskürzung in Höhevon bis zu 5 vom Hundert des Rechnungsbetragesin Rechnung zu stellen.“

157. Nach § 303 wird folgender Zweiter Titel eingefügt:„Zweiter Titel

Datentransparenz§ 303a

Arbeitsgemeinschaft für Aufgabender Datentransparenz

(1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen und dieKassenärztliche Bundesvereinigung bilden eine Ar-beitsgemeinschaft für Aufgaben der Datentransparenz.Sofern die Arbeitsgemeinschaft nicht bis zum 30. Juni


2004 gebildet wird, kann das Bundesministerium fürGesundheit und Soziale Sicherung durch Rechtsverord-nung ohne Zustimmung des Bundesrates die Arbeitsge-meinschaft bilden.

(2) Die Arbeitsgemeinschaft für Aufgaben der Da-tentransparenz hat die Erfüllung der Aufgaben einerVertrauensstelle (§ 303b) und einer Datenaufberei-tungsstelle (§ 303c) zu gewährleisten.

(3) Die Arbeitsgemeinschaft für Aufgaben der Da-tentransparenz hat Anforderungen für einheitliche undsektorenübergreifende Datendefinitionen für den Da-tenaustausch in der Gesetzlichen Krankenversicherungzu erarbeiten. Die Arbeitsgemeinschaft legt dem Bun-desministerium für Gesundheit und Soziale Sicherungbis zum 31. Dezember 2006 einen Bericht vor. Den aufBundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen derLeistungserbringer ist Gelegenheit zur Stellungnahmezu geben, soweit ihre Belange berührt sind. Die Stel-lungnahmen sind in den Bericht einzubeziehen.

§ 303bBeirat

Bei der Arbeitsgemeinschaft für Aufgaben der Da-tentransparenz wird für die Aufgaben nach § 303e und§ 303f ein Beirat aus Vertretern der Arbeitsgemein-schaft, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der fürdie Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen ge-bildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Leis-tungserbringer auf Bundesebene, des Bundesbeauftrag-ten für den Datenschutz sowie die für die Wahrnehmungder Interessen der Patienten maßgebliche Organisationauf Bundesebene und der für die gesetzliche Kranken-versicherung zuständigen obersten Bundes- und Lan-desbehörden gebildet. Das Nähere zum Verfahren re-geln die Mitglieder des Beirates.

§ 303cVertrauensstelle

(1) Die Vertrauensstelle hat den Versicherten- undLeistungserbringerbezug der ihr von den Krankenkas-sen und den Kassenärztlichen Vereinigungen nach§ 303e Abs. 2 übermittelten Leistungs- und Abrech-nungsdaten durch Anwendung eines Verfahrens nachAbsatz 2 zu pseudonymisieren. Es ist auszuschließen,dass durch die Verarbeitung und Nutzung der Daten beider Vertrauensstelle, der Datenaufbereitungsstelle undden nutzungsberechtigten Stellen nach § 303f Abs. 1eine Reidentifikation des Versicherten oder Leistungs-erbringers erfolgt.

(2) Das von der Vertrauensstelle einheitlich anzu-wendende Verfahren der Pseudonymisierung ist von derArbeitsgemeinschaft nach § 303a Abs. 1 im Einverneh-men mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informa-tionstechnik zu bestimmen. Das Pseudonym ist so zugestalten, dass für alle Leistungsbereiche ein bundes-weit eindeutiger periodenübergreifender Bezug der Ab-rechnungs- und Leistungsdaten zu dem Versicherten,der Leistungen in Anspruch genommen hat, und zu demLeistungserbringer, der Leistungen erbracht und ver-ordnet hat, herstellbar ist; ferner hat das Pseudonym fürden Versicherten Angaben zum Geburtsjahr, Ge-

schlecht, Versichertenstatus sowie die ersten beidenZiffern der Postleitzahl und für den LeistungserbringerAngaben zur Art des Leistungserbringers, Spezialisie-rung sowie die ersten beiden Ziffern der Postleitzahl zuenthalten. Eine Identifikation des Versicherten und desLeistungserbringers durch diese Angaben ist auszu-schließen. Unmittelbar nach Erhebung der Daten durchdie Vertrauensstelle sind die zu pseudonymisierendenpersonenbezogenen Daten von den Leistungs- und Ab-rechnungsdaten zu trennen. Die erzeugten Pseudonymesind mit den entsprechenden Leistungs- und Abrech-nungsdaten wieder zusammenzuführen und der Daten-aufbereitungsstelle zu übermitteln. Nach der Übermitt-lung der pseudonymisierten Daten an die Datenaufbe-reitungsstelle sind die Daten bei der Vertrauensstelle zulöschen.

(3) Die Vertrauensstelle ist räumlich, organisatorischund personell von den Trägern der Arbeitsgemeinschaftfür Datentransparenz und ihren Mitgliedern sowie vonden nutzungsberechtigten Stellen nach § 303f Abs. 1zu trennen. Die Vertrauensstelle gilt als öffentlicheStelle und unterliegt dem Sozialgeheimnis nach § 35SGB I. Sie untersteht der Rechtsaufsicht des Bundes-ministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung.§ 274 Abs. 1 Satz 2 gilt entsprechend.

§ 303dDatenaufbereitungsstelle

(1) Die Datenaufbereitungsstelle hat die ihr von derVertrauensstelle übermittelten Daten zur Erstellung vonDatengrundlagen für die in § 303f Abs. 2 genanntenZwecke aufzubereiten und den in § 303f Abs. 1 ge-nannten Nutzungsberechtigten zur Verfügung zu stel-len. Die Daten sind zu löschen, sobald sie für die Erfül-lung der Aufgaben der Datenaufbereitungsstelle nichtmehr erforderlich sind.

(2) Die Datenaufbereitungsstelle ist räumlich, orga-nisatorisch und personell von den Trägern der Arbeits-gemeinschaft für Datentransparenz und ihren Mitglie-dern sowie von den nutzungsberechtigten Stellen nach§ 303f Abs. 1 zu trennen. Die Datenaufbereitungsstellegilt als öffentliche Stelle. Sie untersteht der Rechtsauf-sicht des Bundesministeriums für Gesundheit und So-ziale Sicherung. § 274 Abs. 1 Satz 2 gilt entsprechend.

§ 303eDatenübermittlung und -erhebung

(1) Die Arbeitsgemeinschaft für Aufgaben der Da-tentransparenz hat im Benehmen mit dem Beirat biszum 31. Dezember 2004 Richtlinien über die Auswahlder Daten, die zur Erfüllung der Zwecke nach § 303fAbs. 2 erforderlich sind, die Struktur, die Prüfqualitätund das Verfahren der Übermittlung der Abrechnungs-und Leistungsdaten an die Vertrauensstelle, zu be-schließen. Der Umfang der zu erhebenden Daten(Vollerhebung oder Stichprobe) hat die Erfüllung derZwecke nach Satz 1 zu gewährleisten; es ist zu prüfen,ob die Erhebung einer Stichprobe ausreichend ist. DieRichtlinien sind dem Bundesministerium für Gesund-heit und Soziale Sicherung vorzulegen. Das Bundesmi-nisterium für Gesundheit und Soziale Sicherung kann


sie innerhalb von zwei Monaten beanstanden. Kommendie Richtlinien nicht innerhalb der Frist nach Satz 1 zuStande oder werden die Beanstandungen nicht inner-halb einer vom Bundesministerium für Gesundheit undSoziale Sicherung gesetzten Frist behoben, erlässt dasBundesministerium für Gesundheit und Soziale Siche-rung die Richtlinien zur Erhebung der Daten.

(2) Die Krankenkassen und Kassenärztlichen Ver-einigungen sind verpflichtet für die Erfüllung der Zwe-cke nach § 303f Abs. 2 Satz 2 Leistungs- und Abrech-nungsdaten entsprechend der Richtlinien nach Absatz 1an die Vertrauensstelle zu übermitteln. Die Übermitt-lung der Daten hat unverzüglich nach der Prüfung derDaten durch die Krankenkassen und KassenärztlichenVereinigungen, spätestens jedoch zwölf Monate nachÜbermittlung durch den Leistungserbringer, zu erfol-gen.

(3) Werden die Daten für eine Region nicht fristge-recht übermittelt, sind die jeweiligen Krankenkassenund ihre Verbände, die jeweiligen KassenärztlichenVereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereini-gung von der Berechtigung den Gesamtdatenbestanddieser Region bei der Datenaufbereitungsstelle zu ver-arbeiten und nutzen, ausgeschlossen.

(4) Der Beirat unterrichtet bis zum 31. Dezember2006 das Bundesministerium für Gesundheit und Sozi-ale Sicherung über die Erfahrungen der Datenerhebungnach Absatz 1 bis 3.

§ 303fDatenverarbeitung und -nutzung

(1) Die bei der Datenaufbereitungsstelle gespeicher-ten Daten können von den Spitzenverbänden der Kran-kenkassen, den Landesverbänden der Krankenkassenund ihren Mitgliedern, der Kassenärztlichen Bundes-vereinigung, den Kassenärztlichen Vereinigungen, denfür die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessengebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen derLeistungserbringer auf Bundesebene, dem RobertKoch-Institut für Zwecke der Gesundheitsbericht-erstattung und Institutionen der Gesundheitsversor-gungsforschung, dem Deutschen Zentrum für Qualitätin der Medizin sowie von den für die Gesetzliche Kran-kenversicherung zuständigen obersten Bundes- undLandesbehörden verarbeitet und genutzt werden, so-weit sie für die Erfüllung ihrer Aufgaben erforderlichsind.

(2) Die Nutzungsberechtigten können die Daten ins-besondere für folgende Zwecke verarbeiten und nutzen:1. Wahrnehmung von Steuerungsaufgaben durch die

Kollektivvertragspartner,2. Verbesserung der Qualität der Versorgung,3. Planung von Leistungsressourcen (Krankenhaus-

planung etc.),4. Längsschnittanalysen über längere Zeiträume,

Analysen von Behandlungsabläufen, des Versor-gungsgeschehens zum Erkennen von Fehlentwick-lungen und Ansatzpunkten für Reformen (Über-,Unter- und Fehlversorgung),

5. Unterstützung politischer Entscheidungsprozessezur Weiterentwicklung der Gesetzlichen Kranken-versicherung,

6. Analyse und Entwicklung von sektorübergreifen-den Versorgungsformen.

Die Arbeitsgemeinschaft für Aufgaben der Daten-transparenz erstellt bis zum 31. Dezember 2004 imBenehmen mit dem Beirat einen Katalog, der die Zwe-cke festlegt, für welche die bei der Datenaufberei-tungsstelle gespeicherten Daten verarbeitet und ge-nutzt werden dürfen sowie die Erhebung und dasVerfahren zur Berechnung von Nutzungsgebührenregelt. Der Katalog ist dem Bundesministerium fürGesundheit und Soziale Sicherung vorzulegen. DasBundesministerium für Gesundheit und Soziale Siche-rung kann ihn innerhalb von zwei Monaten beanstan-den. Kommt der Katalog nicht innerhalb der Frist nachSatz 1 zu Stande oder werden die Beanstandungennicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Ge-sundheit und Soziale Sicherung gesetzten Frist beho-ben, erlässt das Bundesministerium für Gesundheitund Soziale Sicherung im Benehmen mit den Ländernden Katalog.

(3) Die Datenaufbereitungsstelle hat bei Anfragender nach Absatz 1 berechtigten Stellen zu prüfen, ob derZweck zur Verarbeitung und Nutzung der Daten demKatalog nach Absatz 2 entspricht, und ob der Umfangund die Struktur der Daten für diesen Zweck ausrei-chend und erforderlich sind. Strittige Fälle dieser Prü-fung können von der nutzungsberechtigten Stelle demBeirat nach § 303b zur endgültigen Entscheidung vor-gelegt werden.

158. § 304 wird wie folgt geändert:a) Die Überschrift wird wie folgt gefasst:

„§ 304Aufbewahrung von Daten bei Krankenkassen,

Kassenärztlichen Vereinigungenund Prüfungsausschüssen“

b) Absatz 1 wird wie folgt gefasst:aa) In Satz 1 werden nach dem Wort „Krankenver-

sicherung“ die Wörter „bei Krankenkassen,Kassenärztlichen Vereinigungen und Prü-fungsausschüssen“ eingefügt.

bb) Satz 1 Nr. 2 wird wie folgt gefasst:„Daten nach § 295 Abs. 1a, 1b und 2 sowieDaten, die für die Prüfungsausschüsse und ihreGeschäftsstellen für die Prüfungen nach § 106erforderlich sind, spätestens nach vier Jahrenund Daten, die aufgrund der nach § 266Abs. 7 Satz 1 erlassenen Rechtsverordnung fürdie Durchführung des Risikostrukturaus-gleichs (§§ 266, 267) oder des Risikopools(§ 269) erforderlich sind, spätestens nachsechs Jahren.“

159. § 305 wird wie folgt geändert:a) Absatz 2 Satz 1 bis 3 werden durch folgende Sätze

ersetzt:


„Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilneh-menden Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtun-gen haben die Versicherten auf Verlangen schrift-lich in verständlicher Form, direkt im Anschluss andie Behandlung oder mindestens quartalsweisespätestens vier Wochen nach Ablauf des Quartals,in dem die Leistungen in Anspruch genommenworden sind, über die zu Lasten der Krankenkas-sen erbrachten Leistungen und deren vorläufigeKosten (Patientenquittung) zu unterrichten. Satz 1gilt auch für die vertragszahnärztliche Versorgung.Der Versicherte erstattet für eine quartalsweiseschriftliche Unterrichtung nach Satz 1 eine Auf-wandspauschale in Höhe von einem Euro zuzüg-lich Versandkosten. Das Nähere regelt die Kassen-ärztliche Bundesvereinigung. Kommt eine Rege-lung bis zum 31. März 2004 nicht zu Stande, kanndas Bundesministerium für Gesundheit und SozialeSicherung das Nähere durch Rechtsverordnungohne Zustimmung des Bundesrates bestimmen.“


„(3) Die Krankenkassen informieren ihre Versi-cherten auf Verlangen umfassend über in der ge-setzlichen Krankenversicherung zugelassene Leis-tungserbringer, Gesundheitszentren und Leistungs-erbringer nach §§ 106b, 116b, sowie über die ver-ordnungsfähigen Leistungen, einschließlich derInformationen nach § 73 Abs. 8, § 125 Abs. 3,§ 127 Abs. 3. § 69 Satz 4 gilt entsprechend.“

160. In § 305a Satz 1 wird der Punkt durch ein Semikolonersetzt und folgender Halbsatz angefügt: „§ 73 Abs. 8gilt entsprechend.“

161. Die Überschrift des Elften Kapitels wird wie folgt ge-fasst:

„Elftes KapitelStraf- und Bußgeldvorschriften“


a) Folgender neue Absatz 1 wird eingefügt:

„(1) Ordnungswidrig handelt, wer entgegen§ 291a Abs. 7 Satz 1 eine dort genannte Gestattungverlangt oder mit dem Inhaber der Karte eine sol-che Gestattung vereinbart.“

b) Die bisherigen Absätze 1 und 2 werden die neuenAbsätze 2 und 3.

c) Im neuen Absatz 3 werden nach dem Wort „kann“die Wörter „in den Fällen des Absatzes 1 mit einerGeldbuße bis zu fünfzigtausend Euro, in den übri-gen Fällen“ eingefügt.

163. Nach § 307 wird folgender neue § 307a eingefügt:

„§ 307aStrafvorschriften

(1) Mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mitGeldstrafe wird bestraft, wer entgegen § 291a Abs. 4Satz 1 auf dort genannte Versichertendaten zugreift.

(2) Handelt der Täter gegen Entgelt oder in der Ab-sicht, sich oder einen Anderen zu bereichern oder einen

Anderen zu schädigen, so ist die Strafe Freiheitsstrafebis zu drei Jahren oder Geldstrafe.

(3) Die Tat wird nur auf Antrag verfolgt. Antragsbe-rechtigt sind der Betroffene, der Bundesbeauftragte fürden Datenschutz oder die zuständige Aufsichtsbe-hörde.“



„(2) Die im Beitrittsgebiet bestehenden ärztlichgeleiteten kommunalen, staatlichen und frei-gemeinnützigen Gesundheitseinrichtungen ein-schließlich der Einrichtungen des Betriebsgesund-heitswesens (Polikliniken, Ambulatorien, Arztpra-xen) sowie diabetologische, nephrologische, onko-logische und rheumatologische Fachambulanzennehmen in dem Umfang, in dem sie am 31. De-zember 2004 zur vertragsärztlichen Versorgung zu-gelassen sind, weiterhin an der vertragsärztlichenVersorgung teil. Im Übrigen gelten für die Einrich-tungen nach Satz 1 die Vorschriften dieses Buches,die sich auf Gesundheitszentren beziehen, entspre-chend.“

b) Absatz 4 wird gestrichen.

Artikel 2Änderung des Dritten Buches SozialgesetzbuchDas Dritte Buch Sozialgesetzbuch – Arbeitsförderung –

(Artikel 1 des Gesetzes vom 24. März 1997, BGBl. IS. 594), zuletzt geändert durch … (BGBl. I S. …), wird wiefolgt geändert:

1. In § 135 Nr. 5 werden die Wörter „der Jahresarbeitsent-geltgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung“ durchdie Angabe „der für die Erhebung der Beiträge zur ge-setzlichen Krankenversicherung maßgeblichen Beitrags-bemessungsgrenze (§ 223 Abs. 3 Satz 1 des Fünften Bu-ches)“ ersetzt.

2. In § 345 Nr. 6 werden die Wörter „der Jahresarbeitsent-geltgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung“ durchdie Angabe „der für die Erhebung der Beiträge zur ge-setzlichen Krankenversicherung maßgeblichen Beitrags-bemessungsgrenze (§ 223 Abs. 3 Satz 1 des Fünften Bu-ches)“ ersetzt.

Artikel 3Änderung des Vierten Buches SozialgesetzbuchDas Vierte Buch Sozialgesetzbuch – Gemeinsame Vor-

schriften für die Sozialversicherung – (Artikel 1 des Geset-zes vom 23. Dezember 1976, BGBl. I S. 3845), zuletzt ge-ändert durch … (BGBl. I S. …), wird wie folgt geändert:

1. In der Inhaltsübersicht wird nach der Angabe zu § 116folgende Angabe eingefügt:

„§ 117 Verwaltungsausgaben der Bundesknappschaft“

2. In § 23a Abs. 5 werden das Wort „Jahresarbeitsentgelt-grenze“ durch das Wort „Beitragsbemessungsgrenze“ er-


setzt und die Angabe „(§ 6 Abs. 1 Nr. 1 Fünftes Buch)“gestrichen.

3. In § 28k Abs. 1 wird folgender Satz angefügt:„Das Nähere zur Bestimmung des Anteils des Bundes-verbandes der landwirtschaftlichen Krankenkassen, ins-besondere über eine pauschale Berechnung und Auftei-lung, vereinbaren die Spitzenverbände der beteiligtenTräger der Sozialversicherung.“

4. Dem § 35a Abs. 6 werden folgende Sätze angefügt:„Die Höhe der jährlichen Vergütungen der Vorstandsmit-glieder einschließlich Nebenleistungen sowie die we-sentlichen Versorgungsregelungen sind zum 1. März2004 im Bundesanzeiger zu veröffentlichen. Verände-rungen der jährlichen Vergütungshöhe oder der wesent-lichen Versorgungsregelungen sind in gleicher Weiseinnerhalb eines Monats nach der Vereinbarung zu ver-öffentlichen. Die Art und die Höhe der finanziellenZuwendungen, die den Vorstandsmitgliedern im Zusam-menhang mit ihrer Vorstandstätigkeit von Dritten ge-währt werden, sind dem Vorsitzenden und dem stellver-tretenden Vorsitzenden des Verwaltungsrates mitzutei-len.“

5. § 44 Abs. 2 Satz 6 wird wie folgt gefasst:„Die Sätze 1 bis 5 gelten für Betriebskrankenkassen, de-ren Satzung eine Regelung nach § 173 Abs. 2 Satz 1Nr. 4 des Fünften Buches enthält, nur bis zum Ablauf deram … (Einfügen: Tag des Inkrafttretens dieses Gesetzes)laufenden Wahlperiode; sie gelten nicht für Betriebs-krankenkassen, die aus einer Vereinigung nach § 171aAbs. 1 des Fünften Buches hervorgegangen sind.“

6. § 71 Abs. 2 Satz 2 wird aufgehoben.7. Nach § 116 wird folgender § 117 eingefügt:

„§ 117Verwaltungsausgaben der Bundesknappschaft

(1) § 71 Abs. 2 gilt mit der Maßgabe, dass der knapp-schaftlichen Rentenversicherung die Verwaltungsausga-ben der knappschaftlichen Krankenversicherung derRentner im Jahr 2004 zu 10 Prozent erstattet werden. Inden darauffolgenden Jahren steigt der Prozentsatz nachSatz 1 um jährlich jeweils 10 Prozentpunkte.

(2) Soweit die Ausgaben der knappschaftlichen Kran-kenversicherung der Rentner für Versorgungsleistungender Knappschaftsärzte und Knappschaftszahnärzte dieentsprechenden Einnahmen übersteigen, sind sie abwei-chend von Absatz 1 und § 71 Abs. 2 der knappschaftli-chen Rentenversicherung nicht zu erstatten.“

Artikel 4Änderung des Siebten Buches Sozialgesetzbuch§ 29 des Siebten Buches Sozialgesetzbuch – Gesetzliche

Unfallversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes vom 7. August1996, BGBl. I S. 1254, 1676), das zuletzt durch … (BGBl. IS. …) geändert worden ist, wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 Satz 2 werden nach dem Wort „Buches“ die

Angabe „oder vorläufige Festbeträge nach § 35b desFünften Buches“ eingefügt.

b) Absatz 2 wird wie folgt gefasst:„(2) Die Rabattregelungen der §§ 130 und 130a

Abs. 1 bis 9 des Fünften Buches gelten entsprechend.“

Artikel 5Änderung des Elften Buches SozialgesetzbuchDas Elfte Buch Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegever-

sicherung – (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994,BGBl. I S. 1014, 1015), zuletzt geändert durch … (BGBl. IS. …), wird wie folgt geändert:1. Nach § 47 wird folgender § 47a eingefügt:

„§ 47aKorruptionsbekämpfung

(1) Die Beauftragte oder der Beauftragte zur Bekämp-fung von Korruption im Gesundheitswesen (§ 274aAbs. 1 des Fünften Buches) hat auch Fällen im Zusam-menhang mit den Aufgaben der sozialen Pflegeversiche-rung nachzugehen. §§ 274a bis 274c des Fünften Buchesgelten entsprechend.

(2) § 197a des Fünften Buches gilt entsprechend; dieorganisatorischen Einheiten nach § 197a Abs. 1 desFünften Buches sind die Korruptionsbekämpfungsstellender Pflegekassen.“


„(5) § 249 Abs. 2 des Fünften Buches gilt entspre-chend.“

b) Folgender Absatz 6 und 7 wird angefügt:„(6) Wird infolge einmalig gezahlten Arbeitsent-

gelts (§ 23a des Vierten Buches) die in § 249 Abs. 2Nr. 1 des Fünften Buches genannte Grenze über-schritten, tragen der Versicherungspflichtige und derArbeitgeber den Beitrag von dem diese Grenze über-steigenden Teil des Arbeitsentgeltes jeweils zurHälfte; im Übrigen trägt der Arbeitgeber den Beitragallein.

(7) Abweichend von § 58 Abs. 1 Satz 1 werdendie Beiträge bei versicherungspflichtig Beschäftigtenmit einem monatlichen Arbeitsentgelt innerhalb derGleitzone nach § 20 Abs. 2 des Vierten Buches vomArbeitgeber in Höhe der Hälfte des Betrages getra-gen, der sich ergibt, wenn der Beitragssatz der Pfle-geversicherung auf das der Beschäftigung zugrundeliegende Arbeitsentgelt angewendet wird; bei den inAbsatz 3 Satz 1 genannten Beschäftigten findet fürdie Berechnung des Beitragsanteils des Arbeitgebersein Beitragssatz in Höhe von 0,7 vom Hundert An-wendung; im Übrigen werden die Beiträge vom Ver-sicherten getragen.“

Artikel 5aÄnderung der Reichsversicherungsordnung

Die Reichsversicherungsordnung in der im Bundes-gesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 820-1, veröffent-


lichten bereinigten Fassung, zuletzt geändert durch …, wirdwie folgt geändert:


a) In Absatz 1 Nr. 6 werden nach dem Wort „Mutter-schaftsgeld“ das Komma und das Wort „Entbin-dungsgeld“ gestrichen.

b) In Absatz 2 Satz 2 werden die Wörter „und Entbin-dungsgeld“ gestrichen.

2. § 200b wird aufgehoben.

Artikel 6Änderung des Zweiten Gesetzes über die

Krankenversicherung der LandwirteDas Zweite Gesetz über die Krankenversicherung der

Landwirte vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I S. 2477,2557), zuletzt geändert durch … (BGBl. I S. …), wird wiefolgt geändert:

1. Dem § 8 wird folgender Absatz 3 angefügt:

„(3) Für Versicherte, die wegen einer der in § 2 Abs. 1Satz 3 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung ge-nannten Krankheiten in Dauerbehandlung stehen, sind§ 28 Abs. 4 Satz 2 Nr. 2 und § 62a Abs. 2 des FünftenBuches Sozialgesetzbuch entsprechend anzuwenden.“


a) In der Überschrift werden das Wort „Verfassung“ unddas anschließende Komma gestrichen.

b) Absatz 1 wird wie folgt gefasst:

„(1) Soweit nicht die Vorschriften des Vierten Bu-ches Sozialgesetzbuch für die Satzung und Organeanzuwenden sind, gelten die §§ 194 bis 197a desFünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechend.“


„Für die Meldepflicht bei Einberufung zum Wehr-dienst oder Zivildienst gilt § 204 des Fünften Buches So-zialgesetzbuch entsprechend.“


a) In der Überschrift wird das Wort „Leistung“ durchdas Wort „Rente“ ersetzt.


aa) In Satz 1 Nr. 4 werden vor dem Wort „Ende“ dieWörter „Änderungen der Rentenhöhe“ und einKomma eingefügt.

bb) Folgender Satz wird angefügt:

„Für das Verfahren ist § 201 Abs. 6 des FünftenBuches Sozialgesetzbuch entsprechend anzu-wenden.“


a) In Satz 1 werden die Wörter „die kassenärztliche Ver-einigung ihren Sitz hat“ durch die Wörter „eine odermehrere kassenärztliche Vereinigungen ihren Sitz ha-ben“ ersetzt.

b) Nach Satz 2 wird folgender Satz 3 eingefügt:

„Zu den nach Satz 1 wahrzunehmenden Aufgabengehört die Sicherstellung der vertragsärztlichen Ver-sorgung durch Einzelverträge nach § 106b des Fünf-ten Buches Sozialgesetzbuch nur, wenn die betroffe-nen Krankenkassen dies vereinbaren.“

c) Der bisherige Satz 3 wird Satz 4; dem neuen Satz 4wird nach der Angabe „Satz 2“ die Angabe „und 3“eingefügt.


a) In Absatz 1 werden nach dem Wort „Bundes“ einKomma und die Wörter „die Beteiligung des Bundesan Aufwendungen“ eingefügt.


„(4) Für die Beteiligung des Bundes an Aufwen-dungen ist § 221 des Fünften Buches Sozialgesetz-buch entsprechend anzuwenden.“


a) Absatz 2 Satz 2 wird wie folgt gefasst:

„Für die Bemessung dieser Beiträge gilt der nach§ 245 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialge-setzbuch jeweils zum 1. Januar festgestellte durch-schnittliche allgemeine Beitragssatz der Krankenkas-sen für das folgende Kalenderjahr; abweichend hier-von gilt für die Bemessung der Beiträge aus Versor-gungsbezügen nach § 229 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 desFünften Buches Sozialgesetzbuch die Hälfte des nach§ 245 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialge-setzbuch jeweils zum 1. Januar festgestellten durch-schnittlichen allgemeinen Beitragssatzes der Kran-kenkassen für das folgende Kalenderjahr.“

b) In Absatz 4 werden die Wörter „gilt die Hälfte“ durchdie Angabe „gelten 47 vom Hundert“ ersetzt.


a) In Absatz 1 Satz 3 wird die Angabe „der Verordnung(EWG) Nr. 1094/88 des Rates vom 25. April 1988zur Änderung der Verordnungen (EWG) Nr. 797/85und Nr. 1760/87 hinsichtlich der Stillegung vonAckerflächen und der Extensivierung und Umstel-lung der Erzeugung (ABl. EG Nr. L 106 S. 28)“durch die Angabe „von Vorschriften der Europäi-schen Gemeinschaft oder nach gesetzlichen Bestim-mungen“ ersetzt.

b) In Absatz 3 wird die Angabe „§ 1 Abs. 5 Satz 1 bis 4des Gesetzes über eine Altershilfe für Landwirte“durch die Angabe „§ 1 Abs. 6 Satz 1 bis 4 des Geset-zes über die Alterssicherung der Landwirte“ ersetzt.

c) Nach Absatz 7 wird folgender Absatz 8 angefügt:

„(8) Die landwirtschaftliche Krankenkasse teiltden Unternehmern den von ihnen zu zahlenden Bei-trag schriftlich mit. Der Beitragsbescheid darf mitWirkung für die Vergangenheit zuungunsten der Un-ternehmer nur dann aufgehoben werden, wenn

1. die Veranlagung des Unternehmens nachträglichgeändert wird,


2. eine im Laufe des Kalenderjahres eingetreteneÄnderung des Unternehmens nachträglich be-kannt wird,

3. die Feststellung der Beiträge auf unrichtigen An-gaben des Unternehmers oder wegen unterlasse-ner Angaben des Unternehmers auf einer Schät-zung beruht.“


a) In Satz 1 wird nach dem Wort „nach“ der folgendeSatzteil durch die Angabe „dem vom Bundesminis-terium für Gesundheit und Soziale Sicherung je-weils zum 1. Januar festgestellten durchschnitt-lichen allgemeinen Beitragssatz der Krankenkassen(§ 245 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozial-gesetzbuch); dieser Beitragssatz gilt jeweils vom1. Juli des laufenden Kalenderjahres bis zum30. Juni des folgenden Kalenderjahres“ ersetzt.

b) Satz 2 wird aufgehoben.


„§ 51aÜbernahme der Krankenbehandlung

gegen Kostenerstattung

Für die Übernahme der Krankenbehandlung vonEmpfängern laufender Leistungen zum Lebensunterhaltnach Abschnitt 2 und von Empfängern von Hilfe in be-sonderen Lebenslagen nach Abschnitt 3 des Bundes-sozialhilfegesetzes, die nicht versichert sind, ist § 264Abs. 2 bis 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ent-sprechend anzuwenden.“

11. Die Überschrift des Siebten Abschnitts wird wie folgtgefasst:

„Siebter AbschnittMedizinischer Dienst, Versicherungs-

und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz“


a) In der Überschrift wird nach dem Wort „Daten-schutz“ ein Komma und das Wort „Datentranspa-renz“ angefügt.

b) Nach dem Wort „Datenschutz“ werden die Wörter„und die Datentransparenz“ eingefügt.

c) Die Angabe „§§ 275 bis 305“ wird durch die An-gabe „§§ 275 bis 305a“ ersetzt.

13. Die Überschrift des Achten Abschnitts wird wie folgtgefasst:

„Achter AbschnittStraf- und Bußgeldvorschriften, Anwendung

sonstiger Vorschriften“


a) In der Überschrift wird das Wort „Bußgeldvor-schriften“ durch die Wörter „Straf- und Bußgeldvor-schriften“ ersetzt.

b) Folgende neue Absätze 1 bis 4 werden eingefügt:

„(1) Mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr odermit Geldstrafe wird bestraft, wer entgegen § 291aAbs. 4 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuchauf dort genannte Versichertendaten zugreift.

(2) Handelt der Täter gegen Entgelt oder in derAbsicht, sich oder einen Anderen zu bereichern odereinen Anderen zu schädigen, so ist die Strafe Frei-heitsstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe.

(3) Die Tat wird nur auf Antrag verfolgt. An-tragsberechtigt sind der Betroffene, der Bundesbe-auftragte für den Datenschutz oder die zuständigeAufsichtsbehörde.

(4) Ordnungswidrig handelt, wer entgegen§ 291a Abs. 7 Satz 1 des Fünften Buches Sozialge-setzbuch eine dort genannte Gestattung verlangtoder mit dem Inhaber der Karte eine solche Gestat-tung vereinbart.“

c) Die bisherigen Absätze 1 bis 3 werden Absätze 5bis 7.

d) Im neuen Absatz 6 werden nach dem Wort „kann“die Wörter „in den Fällen des Absatzes 4 mit einerGeldbuße bis zu fünfzigtausend Euro, in den übri-gen Fällen“ eingefügt.

15. Nach § 65 wird folgender § 66 angefügt:

„§ 66Finanzierung im Jahr 2004

Jede landwirtschaftliche Krankenkasse hat nach dem1. Januar 2004 unverzüglich einen Nachtragshaushaltaufzustellen, der die durch das Gesundheitssystemmo-dernisierungsgesetz bewirkten finanziellen Auswirkun-gen berücksichtigt; dabei müssen die durch § 221 desFünften Buches Sozialgesetzbuch bewirkten Einspa-rungen in vollem Umfang und die übrigen durch diesesGesetz bewirkten Einsparungen mindestens zur Hälftefür Beitragssenkungen verwendet werden.“

Artikel 6a

Änderung des Gesetzesüber die Krankenversicherung der Landwirte

Das Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirtevom 10. August 1972 (BGBl. I S. 1433), das zuletzt durchArtikel … des Gesetzes vom … (BGBl. I S. …) geändertworden ist, wird wie folgt geändert:


a) In Absatz 1 Nr. 6 wird nach dem Wort „Mutter-schaftsgeld“ das Komma und das Wort „Entbin-dungsgeld“ gestrichen.

b) In Absatz 2 Satz 2 werden die Wörter „und Entbin-dungsgeld“ gestrichen.

2. § 31 wird aufgehoben.


Artikel 7Änderung des Künstlersozialversicherungs-

gesetzesDas Künstlersozialversicherungsgesetz vom 27. Juli

1981 (BGBl. I S. 705), zuletzt geändert durch … (BGBl. IS. …), wird wie folgt geändert:


a) In Absatz 1 wird die Angabe „§ 6 Abs. 1 Nr. 1“ durchdie Angabe „§ 6 Abs. 6“ ersetzt.

b) Absatz 1a wird aufgehoben.

2. In § 10 Abs. 1 Satz 3 wird die Angabe „nach § 6 Abs. 1Nr. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch als Jahresar-beitsentgeltgrenze festgelegten Höhe“ durch die Wörter„Höhe der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzli-chen Krankenversicherung“ ersetzt.

Artikel 8Änderung des Arbeitssicherstellungsgesetzes

In § 19 Abs. 3 des Arbeitssicherstellungsgesetzes vom9. Juli 1968 (BGBl. I S. 787), das zuletzt durch … (BGBl. IS. …) geändert worden ist, wird die Angabe „§ 6 Abs. 1Nr. 1“ durch die Angabe „§ 6 Abs. 6 oder 7“ ersetzt.

Artikel 9Zulassungsverordnung für Vertragsärzte

Die Zulassungsverordnung für Vertragsärzte in der imBundesgesetzblatt III, Gliederungsnummer 8230-25, veröf-fentlichten bereinigten Fassung, zuletzt geändert durch Arti-kel 39 des Gesetzes vom 23. Oktober 2001 (BGBl. IS. 2702), wird wie folgt geändert:


a) Satz 1 wird wie folgt gefasst:

„Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassenhat von Amts wegen zu prüfen, ob in einem Pla-nungsbereich eine ärztliche Unterversorgung bestehtoder droht.“

b) Nach Satz 1 wird folgender Satz eingefügt:

„Unterversorgung ist anzunehmen, wenn der allge-meine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um 25 vomHundert unterschritten ist.“


„Liegt der Vertragsarztsitz in einem unterversorgten Ge-biet, gilt die Pflicht bei der Wohnungswahl nach Satz 2nicht.“

3. In § 28 Abs. 1 Satz 3 wird die Angabe in der Klammerwie folgt gefasst:

„(§ 95 Abs. 2b und 2c und § 95 Abs. 7 des Fünften Bu-ches Sozialgesetzbuch)“.


a) Absatz 1 Satz 2 wird aufgehoben.

b) Dem Absatz 2 wird folgender Satz angefügt:

„§ 95 Abs. 2c des Fünften Buches Sozialgesetzbuchgilt entsprechend.“


aa) In Buchstabe b wird nach dem Wort „Arztes“ dieWörter „oder des Gesundheitszentrums“ einge-fügt.

bb) In Buchstabe c wird nach dem Wort „Arzt“ einKomma und die Wörter „das Gesundheitszent-rum oder die sonstige ärztlich geleitete Einrich-tung“ eingefügt.

cc) In Buchstabe d wird nach dem Wort „Arzt“ einKomma und die Wörter „des Gesundheitszent-rums“ oder der sonstigen ärztlich geleiteten Ein-richtung“ eingefügt.

b) In Absatz 2 wird in Buchstabe b der Punkt gestrichenund folgende Buchstaben c und d angefügt:c) § 97 nach erfolgter Genehmigung der Anstellung

eines Arztes in einem Gesundheitszentrum nach§ 95 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuchoder einer Einrichtung nach § 311 Abs. 2 desFünften Buches Sozialgesetzbuch 100 Euro

d) nach erfolgter Eintragung einer auf § 32b Abs. 2beruhenden Genehmigung in das Verzeichnisnach § 32b Abs. 4 100 Euro.

Artikel 10Änderung der Schiedsamtsverordnung

In § 19 Satz 3 der Schiedsamtsverordnung in der imBGBl. Teil III, Gliederungsnummer 827-10, veröffentlich-ten bereinigten Fassung, die zuletzt durch Artikel 41 desGesetzes vom 23. Oktober 2001 (BGBl. I S. 2702) geändertworden ist, wird die Angabe „§ 83 Abs. 1“ durch die An-gabe „§ 83“ ersetzt.

Artikel 11Änderung der Sonderurlaubsverordnung

In § 12 Abs. 3 Satz 5 der Sonderurlaubsverordnung, diezuletzt durch Artikel 6 des Gesetzes vom 27. Mai 2002(BGBl. I S. 1667) geändert worden ist, wird die Angabe„§ 6 Abs. 1 Nr. 1“ durch die Angabe „§ 6 Abs. 6“ ersetzt.

Artikel 12Änderung des Arzneimittelgesetzes

Das Arzneimittelgesetz in der Fassung der Bekanntma-chung vom 11. Dezember 1998 (BGBl. I S. 3586), zuletztgeändert durch … (BGBl. I S. …), wird wie folgt geändert:1. § 43 wird wie folgt geändert:

a) In Absatz 1 Satz 1 werden vor den Wörtern „nicht imWege des Versandes“ die Wörter „ohne behördlicheErlaubnis“ und nach den Wörtern „in den Verkehr ge-bracht werden“ die Textstelle „; das Nähere regelt dasApothekengesetz“ eingefügt.

b) In Absatz 3 wird das Wort „in“ durch das Wort „von“ersetzt.


2. In § 48 Abs. 2 Nr. 4 werden nach dem Wort „Verschrei-bung“ die Wörter „ , einschließlich der Verschreibung inelektronischer Form“ eingefügt.

3. § 63 wird wie folgt geändert:a) In Satz 1 werden die Wörter „Das Bundesministe-

rium“ durch die Wörter „Die Bundesregierung“ er-setzt.

b) Satz 2 wird wie folgt gefasst:„In diesem werden die Zusammenarbeit der beteilig-ten Behörden und Stellen auf den verschiedenen Ge-fahrenstufen, die Einschaltung der pharmazeutischenUnternehmer sowie die Beteiligung der oder des Be-auftragten der Bundesregierung für die Belange derPatienten näher geregelt und die jeweils nach denVorschriften dieses Gesetzes zu ergreifenden Maß-nahmen bestimmt.“

4. In § 73 Abs. 1 Nr. 1 wird das Wort „oder“ am Ende derNummer durch ein Komma ersetzt und danach folgendeNummer 1a eingefügt:„1a. im Falle des Versandes an den Endverbraucher das

Arzneimittel zur Anwendung am oder im mensch-lichen Körper bestimmt ist und von einer Apo-theke eines Mitgliedstaates der EuropäischenUnion oder anderen Vertragsstaaten des Abkom-mens über den Europäischen Wirtschaftsraum,welche für den Versandhandel nach ihrem nationa-len Recht, soweit es dem deutschen Apotheken-recht in Hinblick auf die Vorschriften zum Ver-sandhandel entspricht, oder nach dem deutschenApothekengesetz befugt ist, entsprechend dendeutschen Vorschriften zum Versandhandel oderzum elektronischen Handel versandt wird oder“.


aa) In Satz 1 werden hinter dem Wort „Wirtschaft“die Wörter „und Arbeit“ eingefügt und die Wör-ter „Ernährung, Landwirtschaft und Forsten“durch die Wörter „Verbraucherschutz, Ernäh-rung und Landwirtschaft“ ersetzt.

bb) Folgender Satz wird angefügt:„Abweichend von Satz 1 wird das Bundesminis-terium für Wirtschaft und Arbeit ermächtigt, imEinvernehmen mit dem Bundesministerium fürGesundheit und Soziale Sicherung durch Rechts-verordnung, die nicht der Zustimmung des Bun-desrates bedarf, den Festzuschlag für Apothekenfestzusetzen.“

b) In Absatz 2 wird Satz 2 aufgehoben.

Artikel 13Änderung des Gesetzes über das Apothekenwesen

Das Gesetz über das Apothekenwesen in der Fassung derBekanntmachung vom 15. Oktober 1980 (BGBl. I S. 1993),zuletzt geändert durch … (BGBl. I S. …), wird wie folgt ge-ändert:1. Die Bezeichnung des Gesetzes wird wie folgt gefasst:

„Gesetz über das Apothekenwesen (Apothekengesetz –ApoG)“

2. Dem § 2 werden folgende Absätze 4 und 5 angefügt:„(4) Die Erlaubnis zum Betrieb mehrerer öffentlicher

Apotheken ist dem Betreiber auf Antrag zu erteilen,wenn der Antragsteller die Voraussetzungen nach denAbsätzen 1 bis 3 für jede der beantragten Apotheken er-füllt.

(5) Für den Betrieb mehrerer öffentlicher Apothekengelten die Vorschriften dieses Gesetzes mit folgendenMaßgaben entsprechend:1. Der Betreiber hat eine der Apotheken (Hauptapo-

theke) persönlich zu führen.2. Für jede weitere Apotheke (Nebenapotheke) hat der

Betreiber schriftlich einen Verantwortlichen zu be-nennen, der die Verpflichtungen zu erfüllen hat, wiesie in diesem Gesetz und in der Apothekenbetriebs-ordnung für Apothekenleiter festgelegt sind. Soll diePerson des Verantwortlichen geändert werden, so istdies der Behörde von dem Betreiber eine Woche vorder Änderung schriftlich anzuzeigen.

3. In § 3 wird in Nummer 4 am Ende das Semikolon durcheinen Punkt ersetzt und Nummer 5 aufgehoben.

4. In § 7 wird nach Satz 1 folgender Satz eingefügt:„Im Falle des § 2 Abs. 4 obliegen dem vom Betreibernach § 2 Abs. 5 Nr. 2 benannten Apotheker die Pflichtenentsprechend Satz 1; die Verpflichtungen des Betreibersbleiben unberührt.“

5. In § 11 wird dem Absatz 1 folgender Satz angefügt:„Satz 1 gilt nicht, soweit aufgrund von Verträgen nachdem Fünften Buch Sozialgesetzbuch oder zu vereinbar-ten Versorgungsformen für Apotheken anderes festge-legt wird.“


Die Erlaubnis zum Versand von apothekenpflichtigenArzneimitteln gemäß § 43 Abs. 1 Satz 1 des Arzneimit-telgesetzes ist dem Inhaber einer Erlaubnis nach § 2 aufAntrag zu erteilen, wenn1. der Versand aus einer öffentlichen Apotheke zusätz-

lich zu dem üblichen Apothekenbetrieb erfolgen soll,2. der Antragsteller durch ein Qualitätssicherungssys-

tem sicherstellt, dassa) das zu versendende Arzneimittel so verpackt,

transportiert und ausgeliefert wird, dass seineQualität und Wirksamkeit erhalten bleibt;

b) das versandte Arzneimittel der Person ausgeliefertwird, die von dem Auftraggeber der Bestellungder Apotheke mitgeteilt wird. Diese Festlegungkann insbesondere die Aushändigung an eine na-mentlich benannte Person oder einen benanntenPersonenkreis oder die freie Entscheidung des Lo-gistikunternehmens beinhalten;

c) die Patientin oder der Patient auf das Erfordernishingewiesen wird, mit dem behandelnden Arzt


Kontakt aufzunehmen, sofern Probleme bei derMedikation auftreten;

d) die Beratung durch pharmazeutisches Personalwahrgenommen wird;

3. der Antragsteller sicherstellt, dass era) innerhalb von zwei Arbeitstagen nach Eingang

der Bestellung das bestellte Arzneimittel versen-det, soweit er das Arzneimittel in dieser Zeit zurVerfügung hat, es sei denn, es wurde eine andereAbsprache mit der Person getroffen, die das Arz-neimittel bestellt hat;

b) eine kostenfreie Zweitzustellung veranlasst;c) ein System zur Sendungsverfolgung unterhält undd) eine Transportversicherung abgeschlossen hat.Die Erlaubnis gilt als erteilt, wenn sie nicht innerhalbeiner Frist von 3 Monaten nach Antragstellung abge-lehnt worden ist.“

7. In § 14 Abs. 4 Satz 3 werden nach der Angabe „(§ 116des Fünften Buches Sozialgesetzbuch)“ die Wörter „so-wie an Patienten im Rahmen der ambulanten Behand-lung im Krankenhaus, wenn das Krankenhaus hierzu er-mächtigt (§ 116a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch)oder vertraglich zur ambulanten Versorgung dieser Pa-tienten (§§ 116b und 140b Abs. 4 Satz 3 des FünftenBuches Sozialgesetzbuch) berechtigt ist,“ eingefügt.

8. § 21 wird wie folgt geändert:a) Dem Absatz 1 werden folgende Sätze angefügt:

„Ohne Zustimmung des Bundesrates können durchdie Apothekenbetriebsordnung nach Satz 1 Regelun-gen über die Organisation, Ausstattung und Mitwir-kung von Apotheken bei der Durchführung von nachdem Fünften Buch Sozialgesetzbuch vereinbartenVersorgungsformen erlassen werden. Weiterhin wirddas Bundesministerium ermächtigt, durch Rechtsver-ordnung mit Zustimmung des Bundesrates Regelun-gen insbesondere zur Gestaltung einschließlich desBetreibens und der Qualitätssicherung von Informati-onen in elektronischen Medien, die in Verbindungmit dem elektronischen Handel mit Arzneimittelnverwendet werden, zu treffen.“

b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:aa) Die Wörter „Rechtsverordnung nach Absatz 1“

werden durch die Wörter „Apothekenbetriebs-ordnung nach Absatz 1 Satz 1“ ersetzt.

bb) Nach Nummer 1 wird folgende neue Nummer 1aeingefügt:„1a. die Anforderungen an den Versand, an den

elektronischen Handel, an die Beratungund Information in Verbindung mit diesemArzneimittelhandel und Sicherstellung derordnungsgemäßen Aushändigung dieserArzneimittel an den Endverbraucher sowiezur Bestimmung von Arzneimitteln oderArzneimittelgruppen, deren Abgabe aufdem Wege des Versandhandels aus Grün-den der Arzneimittelsicherheit oder des

Verbraucherschutzes nicht zulässig ist, so-weit nicht mit angemessenen Mitteln dieArzneimittelsicherheit und der Verbrau-cherschutz gewährleistet werden könnenund die Annahme der Risiken begründetund die Risiken unverhältnismäßig sind,“.

cc) Nummer 6 erhält folgende Fassung:„6. die Größe, Beschaffenheit, Ausstattung und

Einrichtung der Apothekenbetriebsräumesowie der sonstigen Räume, die den Versandund den elektronischen Handel mit Arznei-mitteln sowie die Beratung und Informationin Verbindung mit diesem Versandhandeleinschließlich dem elektronischen Handelbetreffen,“.

c) Der bisherige Absatz 3 wird Absatz 4 und Absatz 3wird wie folgt gefasst:

„(3) In der Rechtsverordnung nach Absatz 1Satz 4 können ferner insbesondere folgende Rege-lungen zur Gestaltung einschließlich des Betreibensund der Qualitätssicherung von Informationen inelektronischen Medien getroffen werden, die in Ver-bindung mit dem elektronischen Handel mit Arznei-mitteln verwendet werden:1. Darbietung und Anwendungssicherheit,2. Vermittlungsart und -qualität der Information,3. Qualitätssicherung, Qualitätskontrolle und Qua-

litätsbestätigung,4. Zielgruppenorientierung,5. Transparenz,6. Urheberschaft der Webseite und der Informatio-

nen,7. Geheimhaltung und Datenschutz,8. Aktualisierung von Informationen,9. Verantwortlichkeit und Ansprechpartner für

Rückmeldungen,10. Zugreifbarkeit,11. Verlinkung zu anderen Webseiten und sonstigen

Informationsträgern.“9. § 32 wird aufgehoben.

Artikel 14Änderung der Apothekenbetriebsordnung

Die Apothekenbetriebsordnung vom 9. Februar 1987(BGBl. I S. 547), zuletzt geändert durch … (BGBl. I S. …),wird wie folgt geändert:1. Dem § 1 wird folgender Absatz 3 angefügt:

„(3) Die Medizinprodukte-Betreiberverordnung in derFassung der Bekanntmachung vom 21. August 2002(BGBl. I S. 3396) und die Medizinprodukte-Sicherheits-planverordnung vom 24. Juni 2002 (BGBl. I S. 2131),jeweils in der geltenden Fassung, bleiben unberührt.“



a) In Absatz 1 Nr. 3 wird der Punkt durch ein Kommaersetzt und folgende Nummer 4 angefügt:„4. bei einer Nebenapotheke nach § 2 Abs. 5 Nr. 2

des Apothekengesetzes der vom Betreiber be-nannte Verantwortliche,“.

b) Dem Absatz 2 wird folgender Satz 3 angefügt:„Neben dem Apothekenleiter nach Absatz 1 Nr. 4 istauch der Betreiber für die Einhaltung der zum Betrei-ben von Apotheken geltenden Vorschriften verant-wortlich.“

c) Absatz 4 wird wie folgt gefasst:„(4) Der Apothekenleiter darf neben Arzneimitteln

und apothekenpflichtigen Medizinprodukten die in§ 25 genannten Waren nur in einem Umfang anbietenoder feilhalten, der den ordnungsgemäßen Betriebder Apotheke und den Vorrang des Arzneimittelver-sorgungsauftrages nicht beeinträchtigt.“

d) In Absatz 6 wird Satz 4 wie folgt gefasst:„Die Sätze 1 bis 3 gelten nicht für die Vertretung desInhabers einer Erlaubnis nach § 2 Abs. 4 des Apothe-kengesetzes und nicht für die Vertretung des Leiterseiner krankenhausversorgenden Apotheke.“

3. § 4 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 wird Satz 1 durch folgende Sätze ersetzt:

„Die Betriebsräume müssen nach Art, Größe, Zahl,Lage und Einrichtung geeignet sein, einen ordnungs-gemäßen Apothekenbetrieb, insbesondere die ein-wandfreie Entwicklung, Herstellung, Prüfung, Lage-rung, Verpackung sowie eine ordnungsgemäße Ab-gabe von Arzneimitteln und die Information und Be-ratung über Arzneimittel, auch mittels Einrichtungender Telekommunikation, zu gewährleisten. Soweitdie Apotheke Arzneimittel versendet oder elektroni-schen Handel betreibt, gilt Satz 1 entsprechend.“

b) Dem Absatz 4 wird folgender Satz angefügt:„Die Sätze 1 bis 4 gelten nicht für Räume, in denenanwendungsfertige Zytostatikazubereitungen herge-stellt werden, oder die den Versand und den elektro-nischen Handel mit Arzneimitteln sowie die Bera-tung und Information in Verbindung mit diesem Ver-sandhandel einschließlich dem elektronischen Han-del betreffen.“

4. § 14 Abs. 1 Satz 2 wird wie folgt gefasst:„Soweit es sich bei den Arzneimitteln um Teilmengenvon Fertigarzneimitteln handelt, sind die Angaben derKennzeichnung des Fertigarzneimittels sowie eine Aus-fertigung der Packungsbeilage beizufügen.“


„(1) Arzneimittel dürfen, außer im Falle von § 11ades Apothekengesetzes und des Absatzes 2a, nur inden Apothekenbetriebsräumen in den Verkehr ge-bracht und nur durch pharmazeutisches Personal aus-gehändigt werden.

b) In Absatz 2 werden die Wörter „Versendung aus derApotheke oder die“ gestrichen, nach dem Wort „Ein-zelfall“ die Wörter „ohne Erlaubnis nach § 11a des

Apothekengesetzes“ und nach Satz 1 folgender Satzeingefügt:„Absatz 2a Satz 1 Nr. 1 und 2 und Satz 2 gilt entspre-chend; Absatz 2a Satz 1 Nr. 4 bis 6 ist, soweit erfor-derlich, ebenfalls anzuwenden.“

c) Nach Absatz 2 wird folgender Absatz 2a eingefügt:„(2a) Bei dem nach § 11a des Apothekengesetzes

erlaubten Versand hat der Apothekenleiter sicherzu-stellen, dass1. das Arzneimittel so verpackt, transportiert und

ausgeliefert wird, dass seine Qualität und Wirk-samkeit erhalten bleibt;

2. das Arzneimittel entsprechend der Angaben desAuftraggebers ausgeliefert und gegebenenfalls dieAuslieferung schriftlich bestätigt wird. Der Apo-theker kann in begründeten Fällen entgegen derAngabe des Auftraggebers, insbesondere wegender Eigenart des Arzneimittels, verfügen, dass dasArzneimittel nur gegen schriftliche Empfangsbe-stätigung ausgeliefert wird;

3. eine kostenfreie Zweitzustellung möglich ist;4. ein System zur Sendungsverfolgung unterhalten

wird;5. die behandelte Person darauf hingewiesen wird,

dass sie mit der behandelnden Ärztin oder dembehandelnden Arzt Kontakt aufnehmen soll, so-fern Probleme bei der Medikation auftreten;

6. die behandelte Person darauf hingewiesen wird,dass ihr die Beratung durch pharmazeutischesPersonal auch mittels Einrichtungen der Telekom-munikation zur Verfügung steht; die Möglichkei-ten und Zeiten der Beratung sind ihnen mitzutei-len.

Die Versendung darf nicht erfolgen, wenn zur siche-ren Anwendung des Arzneimittels ein Informations-oder Beratungsbedarf besteht, der auf einem anderenWege als einer persönlichen Information oder Bera-tung durch einen Apotheker nicht erfolgen kann.“

6. § 23 Abs. 1 wird wie folgt geändert:a) In Nummer 3 wird die Angabe „16.00“ durch die An-

gabe „20.00“ ersetzt.b) Nummer 4 wird gestrichen.


Apothekenübliche WarenApothekenübliche Waren sind

1. Medizinprodukte, auch soweit sie nicht der Apothe-kenpflicht unterliegen,

2. Mittel sowie Gegenstände und Informationsträger,die der Gesundheit von Menschen und Tieren mittel-bar oder unmittelbar dienen oder diese fördern,

3. Prüfmittel, Chemikalien, Reagenzien, Laborbedarf,4. Schädlingsbekämpfungs- und Pflanzenschutzmittel,5. Mittel zur Aufzucht von Tieren.“


Artikel 15Änderung des Gesetzes über die Werbung

auf dem Gebiet des HeilwesensDas Gesetz über die Werbung auf dem Gebiet des Heil-

wesens in der Fassung der Bekanntmachung vom 19. Okto-ber 1994 (BGBl. I S. 3068), zuletzt geändert durch …(BGBl. I S. …), wird wie folgt geändert:1. Dem § 1 werden folgende Absätze 5 und 6 angefügt:

„(5) Das Gesetz findet keine Anwendung auf denSchriftwechsel und die Unterlagen, die nicht Werbezwe-cken dienen und die zur Beantwortung einer konkretenAnfrage zu einem bestimmten Arzneimittel erforderlichsind.

(6) Das Gesetz findet ferner keine Anwendung beimelektronischen Handel mit Arzneimitteln auf das Bestell-formular und die dort aufgeführten Angaben, soweitdiese für eine ordnungsgemäße Bestellung notwendigsind.“

2. In § 7 Abs. 1 Satz 1 werden nach den Wörtern „anzu-kündigen oder zu gewähren“ die Wörter „oder als Ange-höriger der Fachkreise anzunehmen“ eingefügt.


Unzulässig ist die Werbung, Arzneimittel im Wegedes Teleshoppings oder bestimmte Arzneimittel imWege der Einzeleinfuhr nach § 73 Abs. 2 Nr. 6a oder§ 73 Abs. 3 des Arzneimittelgesetzes zu beziehen.“

4. § 15 wird wie folgt geändert:a) In Absatz 1 wird nach Nummer 3 folgende Nummer

3a eingefügt:„3a. entgegen § 7 Abs. 1 als Angehöriger der Fach-

kreise eine Zuwendung oder sonstige Werbe-gabe annimmt,“.

b) In Absatz 1 Nr. 4 wird die Textstelle „Abs. 1 Satz 1oder Abs. 2“ gestrichen.

c) In Absatz 3 werden die Angabe „fünfundzwanzigtau-send“ durch die Angabe „fünfzigtausend“ und dieAngabe „zwölftausendfünfhundert“ durch die An-gabe „zwanzigtausend“ ersetzt.


Werbematerial und sonstige Gegenstände, auf die sicheine Straftat nach § 14 oder eine Ordnungswidrigkeitnach § 15 bezieht, können eingezogen werden. § 74a desStrafgesetzbuches und § 23 des Gesetzes über Ord-nungswidrigkeiten sind anzuwenden.“

Artikel 16Änderung der Arzneimittelpreisverordnung

Die Arzneimittelpreisverordnung vom 14. November1980 (BGBl. I S. 2147), zuletzt geändert durch Artikel 3 desGesetzes vom 10. November 2001 (BGBl. I S. 2992), wirdwie folgt geändert:1. In § 1wird folgender Absatz 4 angefügt:

„(4) Ausgenommen sind die Preisspannen und Preisevon nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, so-weit nicht § 11 ein anderes regelt.“


„(2) Der Höchstzuschlag ist bei einem Hersteller-abgabepreisvon 3,75 Euro bis 3,00 Euro 15,0 vom Hundertvon 3,75 Euro bis 5,00 Euro 12,0 vom Hundertvon 6,67 Euro bis 9,00 Euro 9,0 vom Hundertvon 11,57 Euro bis 23,00 Euro 7,0 vom Hundertvon 26,83 Euro bis 1 200,00 Euro 6,0 vom Hundert.“

b) Absatz 3 wird wie folgt gefasst:„(3) Der Höchstzuschlag ist bei einem Hersteller-

abgabepreisvon 3,01 Euro bis 3,74 Euro 0,45 Eurovon 5,01 Euro bis 6,66 Euro 0,60 Eurovon 9,01 Euro bis 11,56 Euro 0,81 Eurovon 23,01 Euro bis 26,82 Euro 1,61 Euroab 1 200,01 Euro bis 26,82 Euro 72,00 Euro.“


„(3) Der Festzuschlag ist 7,30 Euro zuzüglich 3vom Hundert.“

b) Absatz 4 wird aufgehoben.c) Absatz 5 wird zu Absatz 4.


Abweichende Vereinbarungen(1) Trifft ein Landesverband der Krankenkassen oder

ein Verband der Ersatzkassen mit der für die Wahrneh-mung der wirtschaftlichen Interessen maßgeblichen Or-ganisation der Apotheker auf Landesebene Vereinbarun-gen über den für den Versicherten maßgeblichen Arznei-mittelabgabepreis (§129 Abs. 5 Fünftes Buch Sozialge-setzbuch), so ist abweichend von § 3 dieser Preis bei derAbgabe zu berücksichtigen. Auch für die durch dieseVereinbarungen nicht erfassten Abgaben kann auf dievereinbarten Preise abgestellt werden.

(2) Trifft eine Krankenkasse oder einer ihrer Verbändemit Apotheken für den Versand von Arzneimitteln oderfür die Abgabe von Arzneimitteln in vertraglich verein-barten Versorgungsformen (§129 Abs. 5a Fünftes BuchSozialgesetzbuch) Vereinbarungen über den für den Ver-sicherten maßgeblichen Arzneimittelabgabepreis, so istabweichend von § 3 dieser Preis bei der Abgabe zu be-rücksichtigen. Auch für die durch diese Vereinbarungennicht erfassten Abgaben kann auf die vereinbarten Preiseabgestellt werden.“

5. Nach § 10 wird folgender § 11 eingefügt:§ 11

„ÜbergangsregelungFür die Abgabe von nicht verschreibungspflichtigen

Arzneimitteln, die zu Lasten von Krankenkassen nach demFünften Buch Sozialgesetzbuch verordnet werden, sind die


§§ 2 und 3 dieser Verordnung in der bis zum 31. Dezember2003 geltenden Fassung bis zum erstmaligen Inkrafttretenvon Vereinbarungen nach § 129 Abs. 5 des Fünften BuchesSozialgesetzbuch zwischen der abgebenden Apotheke undder Krankenkasse weiter anzuwenden.“

Artikel 17

Änderung des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG)

Das Bundessozialhilfegesetz in der Fassung der Bekannt-machung vom 23. März 1994 (BGBl. I S. 646, 2975), zu-letzt geändert durch Artikel 7 des Zweiten Gesetzes für mo-derne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 23. Dezember2002 (BGBl. I S. 4621), wird wie folgt geändert:


„Die Regelungen zur Krankenbehandlung nach § 264des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gehen den Leis-tungen zur Hilfe bei Krankheit nach Satz 1 vor.“


„Hilfen werden nur in dem durch Anwendung des § 28Abs. 4 und § 62a des Fünften Buches Sozialgesetzbucherzielbaren geringsten Umfang geleistet.“

Artikel 18

Änderung des Gesetzes über ein Informations-system zur Bewertung medizinischer Technologien

Das Gesetz über ein Informationssystem zur Bewertungmedizinischer Technologien vom 22. Dezember 1999(BGBl. I S. 2626, 2654), wird wie folgt geändert:

1. Absatz 2 wird wie folgt gefasst:

„(2) Das Deutsche Institut für medizinische Doku-mentation und Information kann insbesondere durch dasDeutsche Zentrum für Qualität in der Medizin nach§ 139a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die Bun-desausschüsse nach § 91 Abs. 1 des Fünften BuchesSozialgesetzbuch sowie den Ausschuss Krankenhausnach § 137c Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetz-buch mit der Erteilung der Forschungsaufträge nachAbsatz 1 Satz 3 beauftragt werden. Die Aufträge desZentrums sind vorrangig zu bearbeiten.“

2. Nach Absatz 2 wird folgender Absatz 3 angefügt:

„(3) Zur Unterstützung bei der Erfüllung der Aufga-ben nach Absatz 1 beruft das Deutsche Institut für medi-zinische Dokumentation und Information einen wissen-schaftlichen Beirat.“

Artikel 19

Aufhebung des Gesetzes zur Einführung vonAbschlägen der pharmazeutischen Großhändler

Das Gesetz zur Einführung von Abschlägen der phar-mazeutischen Großhändler (Artikel 11 des Gesetzes vom23. Dezember 2002, BGBl. I S. 4637) wird aufgehoben.

Artikel 20Änderung der Strafprozessordnung

§ 97 Abs. 2 der Strafprozessordnung in der Fassung derBekanntmachung vom 7. April 1987 (BGBl. I S. 1074,1319), die zuletzt durch das Gesetz vom 11. Oktober 2002(BGBl. I S. 3970) geändert worden ist, wird wie folgt geän-dert:

a) In Satz 1 wird der Punkt durch ein Komma ersetzt undder Halbsatz angefügt: „es sei denn, es handelt sich umeine Gesundheitskarte im Sinne des § 291a des FünftenBuches Sozialgesetzbuch.“

b) In Satz 2 werden nach dem Wort „Krankenanstalt“ dieWörter „oder eines Dienstleisters, der für die Genanntenpersonenbezogene Daten erhebt, verarbeitet oder nutzt,“eingefügt.

Artikel 21Änderung des Sozialgerichtsgesetzes

Das Sozialgerichtsgesetz in der Fassung der Bekanntma-chung vom 23. September 1975 (BGBl. I S. 2535), zuletztgeändert durch … (BGBl. I S. …), wird wie folgt geändert:

1. In § 51 Abs. 1 Nr. 2 wird der zweite Halbsatz gestrichenund der Strichpunkt durch ein Komma ersetzt.

2. Nach § 205 wird folgender § 206 eingefügt:

„§ 206Rechtsweg bei rechtshängigen Verfahren

vor den Verwaltungsgerichten über Kündigungenvon Versorgungsverträgen für Plankrankenhäuser

und Hochschulkliniken

Artikel 21 Nr. 1 des Gesetzes zur Modernisierung desGesundheitssystems vom … (BGBl. I S. …) findet keineAnwendung auf Verfahren, die am 31. Dezember 2006rechtshängig sind.“

Artikel 22Rückkehr zum einheitlichen VerordnungsrangDie auf den Artikeln 9 bis 11, 14 und 16 beruhenden

Teile der dort geänderten Rechtsverordnungen können auf-grund der jeweils einschlägigen Ermächtigung durchRechtsverordnung geändert werden.

Artikel 23Gesetz zu Übergangsregelungen

zur Neuorganisation der vertragsärztlichenSelbstverwaltung und zur Organisation

der Krankenkassen§ 1

Durchführung von Organisationsänderungen bei einzelnenKassenärztlichen Vereinigungen

Die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Ver-waltungsbehörden der Länder regeln die Durchführung dernach § 77 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch inder ab 1. Januar 2005 geltenden Fassung erforderlichen Or-ganisationsänderungen bis zum 30. Juni 2004.


§ 2Wahl der Vertreterversammlung

der Kassenärztlichen Vereinigungen(1) Die Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen

wählen bis zum 30. September 2004 aus ihrer Mitte die Mit-glieder der Vertreterversammlung nach § 79 Abs. 1 desFünften Buches Sozialgesetzbuch in der ab 1. Januar 2005geltenden Fassung. Hierbei sind § 79 Abs. 2 und § 80Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der ab dem1. Januar 2005 geltenden Fassung anzuwenden.

(2) Die Vertreterversammlung wählt aus ihrer Mitte denVorsitzenden und dessen Stellvertreter.

§ 3Wahl des Vorstandes

der Kassenärztlichen VereinigungenDie Vertreterversammlung nach § 2 wählt bis zum 1. De-

zember 2004 den Vorstand nach § 79 Abs. 1 des FünftenBuches Sozialgesetzbuch in der ab 1. Januar 2005 geltendenFassung sowie aus dessen Mitte den Vorstandsvorsitzendenund dessen Stellvertreter. Hierbei sind § 79 Abs. 2 des Fünf-ten Buches Sozialgesetzbuch in der ab dem 1. Januar 2005geltenden Fassung anzuwenden.

§ 4Wahl der Vertreterversammlung

der Kassenärztlichen BundesvereinigungenDie Mitglieder der Vertreterversammlung nach § 2

Abs. 1 Satz 1 wählen bis zum 30. November 2004 die Ver-treterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigun-gen. § 2 Abs. 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die konstituie-rende Sitzung hat spätestens im Dezember 2004 stattzufin-den.

§ 5Wahl des Vorstandes der Kassenärztlichen

BundesvereinigungenDie Vertreterversammlung nach § 4 wählt bis zum

31. März 2005 den Vorstand sowie aus seiner Mitte denVorstandsvorsitzenden und dessen Stellvertreter. § 3 Satz 2gilt entsprechend. In der konstituierenden Sitzung nach § 4Satz 3 ist zu bestimmen, wer die Vorstandsaufgaben bis zurWahl nach Satz 1 wahrnimmt.

§ 6Moratorium für die Errichtung und Öffnung

von Betriebs- und Innungskrankenkassen(1) Abweichend von § 147 Abs. 1 und § 157 Abs. 1 des

Fünften Buches Sozialgesetzbuch kann bis zum 1. Januar2007 die Errichtung von Betriebs- und Innungskrankenkas-sen nicht genehmigt werden, wenn die Abstimmung nach§ 148 Abs. 2 und § 158 Abs. 2 des Fünften Buches Sozial-

gesetzbuch am … (Einfügen: Tag der ersten Lesung diesesGesetzes) noch nicht durchgeführt worden ist.

(2) Bis zum 1. Januar 2007 können Satzungsregelungennach § 173 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 des Fünften Buches Sozial-gesetzbuch nur genehmigt werden, wenn die Krankenkasseim Zeitpunkt der Antragstellung bereits zehn Jahre errichtetwar, oder wenn der Antrag auf Genehmigung am … (Einfü-gen: Tag der ersten Lesung dieses Gesetzes) bei der zustän-digen Aufsichtsbehörde eingegangen ist.

§ 7Weitergeltung des Gesetzes zur Stabilisierung des Mitglie-derkreises von Bundesknappschaft und See-Krankenkasse

§ 1 des Gesetzes zur Stabilisierung des Mitgliederkrei-ses von Bundesknappschaft und See-Krankenkasse vom19. April 2000 (BGBl. I S. 571) wird durch die Vorschrif-ten dieses Gesetzes nicht berührt.

Artikel 24Neufassung des Gesetzes

über das Apothekenwesenund der Apothekenbetriebsordnung

Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Si-cherung kann den Wortlaut des Apothekengesetzes und derApothekenbetriebsordnung in den vom Inkrafttreten diesesGesetzes an geltenden Fassungen im Bundesgesetzblatt be-kannt machen.

Artikel 25Inkrafttreten

(1) Dieses Gesetz tritt am 1. Januar 2004 in Kraft, soweitin den folgenden Absätzen nichts Abweichendes bestimmtist.

(2) Artikel 3 Nr. 3 tritt mit Wirkung vom 1. April 2003 inKraft.

(3) Artikel 23 § 6 tritt am … (Einfügen: Tag der erstenLesung) in Kraft.

(4) Artikel 1 Nr. 9, 22 Buchstabe b, Nr. 23 Buchstabe b,Nr. 32, 33 mit Ausnahme von Absatz 4 Satz 8, Nr. 34, 35Buchstabe a, Nr. 36, 37, 42 Buchstabe b Doppelbuchstabecc, Nr. 43 Buchstabe e, Nr. 44 Buchstaben a und b Doppel-buchstabe aa, Nr. 47 Buchstabe b Doppelbuchstabe aa undBuchstabe f Doppelbuchstabe aa, Nr. 51 Buchstabe a Dop-pelbuchstabe aa, Nr. 55 mit Ausnahme von Absatz 5 Sätze 2und 3, Nr. 66 mit Ausnahme des § 116a, Nr. 67, 68, 69, 164treten zum 1. Januar 2005 in Kraft.

(5) Artikel 1 Nr. 56, 57, 59, 113 und Artikel 21 tretenzum 1. Januar 2007 in Kraft.

Berlin, den 16. Juni 2003

Franz Müntefering und FraktionKatrin Göring-Eckardt, Krista Sager und Fraktion


Begründung

A. Allgemeiner Teil

I. Ziele und Handlungsbedarf1. Grundlegende Umorientierung des

Gesundheitswesens

Die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland mitden Grundprinzipien Solidarität, Sachleistungsanspruch undgleicher Leistungsanspruch für alle gilt weltweit nach wievor als Vorbild. Alle Versicherten haben die gleichenRechte, unabhängig von ihrer persönlichen Leistungsfähig-keit. Es gibt weder Wartelisten noch Altersbeschränkungenfür nicht aufschiebbare Operationen. Trotz aller aktuellenProbleme ist die gesetzliche Krankenversicherung leis-tungsfähig. Aus Beiträgen stehen jährlich rd. 140 Mrd. Eurofür ihre Finanzierung zur Verfügung. Allerdings erfolgt dieMittelverwendung aufgrund verkrusteter Strukturen undFehlentwicklungen nicht zielgenau. Wie exemplarisch derSachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Ge-sundheitswesen konstatiert hat, existieren in unserem Ge-sundheitssystem in Teilbereichen Fehl-, Unter- und Über-versorgung. Die Defizite betreffen vor allem die großenVolkskrankheiten, die zudem die höchsten Aufwendungenverursachen. Nach der Analyse der Wissenschaftler ist dasSystem zu teuer, zu wenig wirksam und zu wenig an denInteressen der Patientinnen und Patienten orientiert. Mittelwerden fehlgeleitet und stehen dann dort, wo sie tatsächlichbenötigt werden, nicht oder nicht in ausreichendem Umfangzur Verfügung. Auch internationale Vergleiche belegen: Ob-wohl das deutsche Gesundheitssystem pro Kopf und gemes-sen am Bruttoinlandsprodukt hohe Aufwendungen verur-sacht, ist die Qualität der medizinischen Versorgung verbes-serungswürdig.

Hinzu kommt: Der medizinische Fortschritt, der sich fürviele Menschen positiv auswirken kann, wird tendenzielldie Kosten weiter nach oben treiben. Auch die demographi-sche Entwicklung stellt die gesetzliche Krankenversiche-rung vor große Herausforderungen: Die Zahl der älterenBürgerinnen und Bürger steigt weiter an, die im Durch-schnitt weniger einzahlen und mehr Leistungen in Anspruchnehmen müssen. Angesichts der weltweit angespanntenWirtschaftslage müssen zugleich Wege beschritten werden,die Lohnnebenkosten zu begrenzen, um beschäftigungs-wirksame Impulse geben zu können.

Deshalb hat die Bundesregierung bereits in der vergangenenLegislaturperiode eine grundlegende Umorientierung imGesundheitswesen eingeleitet. Durch die finanzielle Förde-rung strukturierter Behandlungsprogramme (Disease-Ma-nagement-Programme) über den Risikostrukturausgleich,die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs inRichtung einer direkten Erfassung von Morbiditätsunter-schieden zwischen den Krankenkassen und die Einführungder Fallpauschalen im Krankenhausbereich sind bereitswichtige Weichenstellungen erfolgt. Durch die Förderungstrukturierter Behandlungsprogramme erhalten die Kran-kenkassen einen finanziellen Anreiz, spezielle qualitätsgesi-cherte Behandlungsprogramme für chronische Krankheitenanzubieten. Dies stellt eine ganz neue Qualität in der medi-

zinischen Versorgung dar: Patientinnen und Patienten, diesich in ein Programm einschreiben, werden über Diagnosenund therapeutische Schritte genau informiert und in die Be-handlungsentscheidungen von Anfang an mit einbezogen.Das Patienten-Arzt-Verhältnis erhält ein neues Gewicht undist in den Ausbau einer integrierten Versorgung, in der dieverschiedenen Gesundheitsberufe und Sektoren koordiniertzusammenarbeiten, eingebettet.Der hiermit eingeleitete Weg muss jetzt konsequent weiterbeschritten und durch eine Modernisierung der gesetzlichenKrankenversicherung auf allen Ebenen fortgesetzt werden.Angesichts veränderter medizinischer, ökonomischer undsozialer Rahmenbedingungen ist eine konsequente Moder-nisierung des deutschen Gesundheitswesens unerlässlich.Ohne grundlegende Reformen und Anpassungsschrittesteigt die Gefahr einer Einschränkung medizinischer Leis-tungen oder einer vom Alter abhängigen Zuteilung dermedizinischen Versorgung. Deshalb muss jetzt die Ent-scheidung dafür fallen, das hohe Gut Gesundheit für allebezahlbar zu halten, indem die Strukturen modernisiert, dieFinanzgrundlagen neu geordnet und die Lohnzusatzkostenzugleich spürbar entlastet werden.Dabei geht es auch darum, das Gefühl der gemeinsamenVerantwortung im Gesundheitssystem wieder zu stärken.Viele betrachten das Gesundheitswesen als „Selbstbedie-nungsladen“. Eine Vielzahl von Lobbyisten widersetzt sichnotwendigen Veränderungen aus ökonomischen Eigeninte-ressen, was dazu geführt hat, dass überkommene Strukturenzu lange aufrechterhalten wurden und Anreize, auf Kostender Beitragszahler überflüssige oder qualitativ bedenklicheLeistungen zu erbringen, bestehen blieben.Deshalb muss das Gesundheitswesen jetzt grundlegend er-neuert werden. Durch das Aufbrechen starrer Strukturenund den Ausbau einer solidarischen Wettbewerbsordnungwerden mit dem Gesetz zur Modernisierung des Gesund-heitssystems Anreize auf allen Ebenen gesetzt, die Qualitätder Versorgung zu verbessern und Wirtschaftlichkeitsreser-ven zu erschließen. Hierdurch wird ein zielorientierter Ein-satz der Finanzmittel bei deutlicher Qualitätssteigerung ge-währleistet. Durch eine Neuordnung der Finanzierung wirdmehr Belastungsgerechtigkeit geschaffen. Die Beitragssätzekönnen so deutlich gesenkt werden.Insgesamt wird damit sichergestellt, dass die Grundprinzi-pien der gesetzlichen Krankenversicherung – Solidarität,Sachleistungsprinzip und gleicher Leistungsanspruch füralle – zu bezahlbaren Bedingungen für die Zukunft Bestandhaben.

2. Beitragssatzsicherungsmaßnahmen alsVoraussetzung zur Modernisierung

Die Voraussetzungen für eine solch umfassende Moderni-sierung der Strukturen der gesetzlichen Krankenversiche-rung sind mit den von der Bundesregierung eingeleitetenBeitragssatzsicherungsmaßnahmen geschaffen worden.Die von den Koalitionsfraktionen von SPD und BÜNDNIS90/DIE GRÜNEN auf den Weg gebrachten Gesetze zu Bei-


tragssatzsicherungsmaßnahmen in der gesetzlichen Kran-kenversicherung (Beitragssatzsicherungsgesetz und 12.SGB V-Änderungsgesetz) haben die Voraussetzungen dafürgeschaffen, in diesem Jahr die Ausgabenentwicklung in dergesetzlichen Krankenversicherung zu bremsen. Die Gesetzewaren dringend erforderlich, da die weltweite Konjunktur-krise auch bei den Sozialversicherungsträgern negativeAuswirkungen hatte und zu größeren Einnahmeverlustengeführt hat, als allgemein erwartet wurde. Zudem waren ins-besondere im Arzneimittelbereich überproportionale Aus-gabensteigerungen zu verzeichnen, die medizinisch kaumzu begründen sind.

Deshalb wurden sofort wirksame Maßnahmen zur Senkungder Arzneimittelausgaben, zur finanziellen Entlastung undzur Verbreiterung der solidarischen Basis der gesetzlichenKrankenversicherung getroffen: Hierzu gehören – nebenRegelungen zur Senkung der Arzneimittelausgaben – Soli-darbeiträge aller Beteiligten, die Anhebung der Versiche-rungspflichtgrenze entsprechend der Erhöhung der Bei-tragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversiche-rung auf 75 % dieses Wertes sowie die Beschränkung vonBeitragssatzerhöhungen in der gesetzlichen Krankenversi-cherung mit Ausnahmetatbeständen bis Ende 2003. Insge-samt ist mit den Maßnahmen der Gesetze im Jahr 2003 inder gesetzlichen Krankenversicherung ein Einsparvolumenvon knapp 3 Mrd. Euro realisierbar.

Die kurzfristigen Maßnahmen zur Beitragssatzstabilisierungund die Verbreiterung der Finanzgrundlagen der gesetzli-chen Krankenversicherung schaffen den notwendigen Spiel-raum für die jetzt anstehenden weiteren Reformen auf allenEbenen.

3. Sicherung der Finanzierung

Die Modernisierung der Strukturen unseres Gesundheitswe-sens steht in engem Zusammenhang mit weiteren Reform-überlegungen. Die Systeme der sozialen Sicherung stehenmittel- und langfristig vor weiteren schwierigen Herausfor-derungen. Die demografische Entwicklung und grundle-gende Veränderungen der Erwerbsbiographien sowie dieEntwicklung der Einkommensverteilung konfrontieren Ren-ten-, Kranken- und Pflegeversicherung mit tiefgreifendenProblemen. Durch die am Arbeitsverhältnis und den akzes-sorischen Lohnersatzleistungen ansetzende lohnzentrierteFinanzierung drohen diese Entwicklungen langfristig zueiner wachsenden Belastung des Faktors Arbeit zu werden.Dies ist mit weitreichenden Konsequenzen für gesamtwirt-schaftliches Wachstum und Beschäftigung verbunden.

Vor diesem Hintergrund ist die „Kommission für dieNachhaltigkeit in der Finanzierung der Sozialen Siche-rungssysteme“ eingesetzt worden, die Vorschläge für dieWeiterentwicklung der Sozialversicherung erarbeiten soll.Insbesondere geht es darum, die langfristige Finanzierungder sozialstaatlichen Sicherungsziele und die Generationen-gerechtigkeit zu gewährleisten. Um beschäftigungswirk-same Impulse zu geben, müssen Wege beschritten werden,die Lohnnebenkosten zu senken.

Die Neuordnung der Finanzierung in der gesetzlichen Kran-kenversicherung, die zu mehr Belastungsgerechtigkeit führtund Beitragssatzsenkungen ermöglicht, ist ein wesentlicherSchritt zur nachhaltigen Sicherung der gesetzlichen Kran-

kenversicherung. Langfristig werden weitere Weichenstel-lungen zur nachhaltigen Finanzierung der GKV erfolgenmüssen. Im Rahmen dieser Diskussionen wird auch dieFrage eines Beitragszuschusses für freiwillig in der GKVversicherte Beamte, Richter und Versorgungsempfänger zuklären sein.

Insgesamt sind die einzelnen Schritte, die eine effizienteVersorgung mit einer Neuordnung der Finanzierungsgrund-lagen verbinden, verzahnt mit Beratungen der „Kommissionfür die Nachhaltigkeit in der Finanzierung der Sozialen Si-cherungssysteme“ und berücksichtigen kurzfristig umsetz-bare Ergebnisse.

4. Gesundheitspolitik als Reformprozess

Vor dem Hintergrund der Globalisierung und eines sich im-mer schneller vollziehenden Wandels unserer Gesellschaftist es eine Illusion zu glauben, mit einer allumfassenden,einmaligen Reform alle Probleme der Zukunft lösen zu kön-nen. Eine solch statische Betrachtung wird den heutigenAnforderungen an eine moderne, zukunftsgerichtete Ge-sundheitspolitik nicht mehr gerecht. In Zeiten der Globali-sierung und grundlegenden gesellschaftlichen Veränderun-gen mit der Folge einer Vielfalt von Arbeits- und Lebens-modellen muss Gesundheitspolitik als Prozess konzipiertund realisiert werden. Nur so ist es möglich, flexibel, ange-messen und vorausschauend die Dynamik des globalisiertenWandels sozialpolitisch zu flankieren.

Auch nach der Modernisierung der Strukturen der gesetzli-chen Krankenversicherung und der gleichzeitig eingeleite-ten Neuordnung der Finanzierung im Hinblick auf mehr Be-lastungsgerechtigkeit wird es keinen Stillstand geben dür-fen. Zu einem dauerhaften Reformprozess gehören nebenweiteren langfristigen Überlegungen aktuell auch z. B. dieUmsetzung des Fallpauschalengesetzes, die Einführung derPositivliste im Arzneimittelbereich, die Einführung einesmorbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs, die wei-tere Etablierung von Chronikerprogrammen und die Erar-beitung eines eigenständigen Präventionsgesetzes. DiesesGesetz ist somit ein wichtiger, aber nicht der abschließendeMeilenstein im Reformprozess.

5. Modernisierung des Gesundheitssystems

Mit dem Gesetz zur Modernisierung des Gesundheitssys-tems werden nun die Fundamente für den weiteren Reform-weg gelegt durch Flexibilisierung und Erneuerung derStrukturen, Abbau von Überreglementierung und Intranspa-renz, Beseitigung von Schnittstellenproblemen und Erleich-terung des fach- und sektorenübergreifenden Zusammen-wirkens aller Beteiligten sowie klare Zielvorgaben für dasmedizinische Versorgungsniveau. Die strukturellen Ände-rungen sorgen für einen sachgerechten Einsatz der Finanz-mittel und beseitigen Fehl-, Unter- und Überversorgung. Siestellen sicher, dass Patientinnen und Patienten zielgenaueLeistungen für ihre Beiträge bekommen. Leistungen werdenauf das medizinisch Notwendige beschränkt und unnötigeBehandlungen und Mehrfachuntersuchungen künftig ver-hindert. Prävention und Eigenverantwortung werden geför-dert und das Kostenbewusstsein aller gesteigert.

Das Gesetz zur Modernisierung des Gesundheitssystemsstärkt nachhaltig und dauerhaft die Qualität der medizini-


schen Versorgung durch eine konsequente Ausrichtung derMedizin auf qualitätsorientierte Aspekte. Die Wirtschaft-lichkeit wird gefördert durch Ausbau einer solidarischenWettbewerbsordnung, in der der Wettbewerb der Erschlie-ßung von Wirtschaftlichkeitsreserven und der Verbesserungder Qualität dienen soll. Die Kompetenz der Patientinnenund Patienten zu eigenverantwortlichem Mitwirken und ei-genverantwortlichen Entscheidungen wird gestärkt durcheine Vergrößerung der Transparenz und mehr Informationauf allen Ebenen der medizinischen Versorgung.

Zur Förderung von Maßnahmen der Primärprävention undbetrieblicher Gesundheitsförderung werden die Kranken-kassen stärker zur Kooperation untereinander und mit ande-ren Beteiligten verpflichtet. Zudem wird den Krankenkas-sen die Möglichkeit gegeben, Versicherten, die regelmäßigLeistungen zur Früherkennung von Krankheiten oder zurprimären Prävention in Anspruch nehmen, einen Bonus zugewähren. Bei Maßnahmen der betrieblichen Gesundheits-förderung eines Arbeitgebers können Kassen sowohl demArbeitgeber als auch teilnehmenden Versicherten Boni ge-währen. Um den Stellenwert der Prävention insgesamt zustärken, wird noch in diesem Jahr ein eigenständiges Prä-ventionsgesetz auf den Weg gebracht werden.

In der ambulanten Versorgung werden die vertraglichenFreiräume vergrößert. Künftig sollen auch Einzelverträgemöglich werden. Die Lotsenfunktion von Hausärzten wirdweiter gestärkt durch spezielle Anreize für die Inanspruch-nahme von Hausarztsystemen. Gesundheitszentren werdenzur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und in dasEinzelvertragssystem einbezogen. Die integrierte Versor-gung wird gefördert, indem restriktive gesetzliche Vorgabenabgebaut werden. Zur Sicherung der Qualität in der medizi-nischen Versorgung wird zudem künftig jeder Arzt nach-weisen, dass er seiner schon heute bestehenden berufsrecht-lichen Fortbildungsverpflichtung regelmäßig nachkommt.

Das neu einzurichtende „Deutsche Zentrum für Qualität inder Medizin“ wird eine wichtige Hilfestellung für dieSelbstverwaltung für künftige Entscheidungen sein. Unab-hängige Sachverständige werden dort Behandlungsleitlinienfür ausgewählte Krankheiten entwickeln und Empfehlungenfür eine zeitgemäße Fortschreibung des Leistungskatalogseinschließlich der Kosten-Nutzen-Bewertungen für neueArzneimittel erarbeiten. Die konsequente Prüfung des Nut-zens von Therapien, Technologien und Arzneimitteln sowiedas Mitwirken an Behandlungsleitlinien für die großenchronischen Volkskrankheiten werden dynamische Quali-tätsstandards setzen und damit die Effizienz verbessern.

Die Selbstverwaltung wird modernisiert, entscheidungs-hemmende Faktoren werden abgebaut. Blockaden in derSelbstverwaltung, die in der Vergangenheit oftmals Ent-scheidungen erschwert haben, werden künftig durch Ersatz-vornahmen entschärft.

Die Liberalisierung des Arzneimittelmarktes wird fortge-setzt. Die Arzneimittelpreis-Verordnung wird novelliert undder Versandhandel zugelassen.

Durch die Neuordnung der Finanzierung wird darüber hin-aus eine deutliche Senkung des Beitragssatzes möglich.Mehr Eigenverantwortung dort, wo es möglich ist, sichertdie solidarische Absicherung des Risikos Krankheit dort,wo es notwendig ist.

II. Inhalte und Maßnahmen des GesetzesZur Modernisierung des Gesundheitssystems mit dem Zieleiner qualitätsgesicherten und effizienten medizinischenVersorgung sind schwerpunktmäßig insbesondere folgendeMaßnahmen vorgesehen:

1. Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung– Es wird ein „Deutsches Zentrum für Qualität in der

Medizin“ errichtet. Zentrale Aufgabe des Zentrums wirddie Bewertung von medizinischem Nutzen und der Qua-lität von Leistungen sein. Zu Schwerpunkten des Aufga-benbereiches gehört die Erarbeitung von Empfehlungenfür eine zeitgemäße Fortschreibung des Leistungskata-logs in der gesetzlichen Krankenversicherung. Weiterhinsoll das Zentrum Nutzen-Kosten-Bewertungen von Arz-neimitteln vornehmen und Leitlinien und pflegerischeStandards für ausgewählte Krankheiten erarbeiten. Zuden Aufgaben gehört auch die Bereitstellung neuesterwissenschaftlicher Erkenntnisse zur Verbesserung derPatienteninformation und Transparenz für die Patientin-nen und Patienten sowie zur Beschleunigung der Imple-mentierung aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse indie medizinische Versorgung. Das Zentrum erarbeitetferner Empfehlungen für die Anerkennung von Fortbil-dungsmaßnahmen für an der vertragsärztlichen Versor-gung teilnehmende Ärztinnen und Ärzte.

– Für die gesetzliche Krankenversicherung tätige Ärztewerden künftig zur Fortbildung verpflichtet. Sie müssenregelmäßig nachweisen, dass sie ihre Fortbildungspflichterfüllt haben.

– Die Qualitätssicherung in Praxen und KassenärztlichenVereinigungen wird verbessert. In den Praxen wird eininternes Qualitätsmanagement neu eingeführt. Die Kas-senärztlichen Vereinigungen werden verpflichtet, überihre eigenen, die Qualitätssicherung der Ärzte unterstüt-zenden Aktivitäten Qualitätsberichte vorzulegen.

– Die Arzneimittelsicherheit wird im Kontext mit entspre-chenden europäischen Initiativen weiter vergrößert. Zen-trale Elemente sind hierbei die Einführung des elektroni-schen Rezepts sowie der elektronischen Gesundheits-karte.

2. Weiterentwicklung der VersorgungsstrukturenDie Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenver-sicherung werden grundlegend modernisiert und veränder-ten Rahmenbedingungen angepasst, die mehr Freiheit undFlexibilität ermöglichen. Hierzu ist vorgesehen:

– Das Vertragsrecht in der ambulanten vertragsärztlichenVersorgung wird flexibilisiert. Die kollektivvertraglichorganisierte Sicherstellungsverpflichtung der Kassen-ärztlichen Vereinigungen gilt künftig grundsätzlich nurfür die hausärztliche Versorgung (hierzu zählen auchKinderärzte) sowie für die durch Frauenärzte und Au-genärzte erbrachte fachärztliche Versorgung. Im Übrigenwird der Sicherstellungsauftrag geteilt und teilweise vonden Kassenärztlichen Vereinigungen und teilweise vonden Krankenkassen übernommen. Insbesondere ist eskünftig Aufgabe der Krankenkassen, Versorgungslückenzu schließen.


– Für die bereits zugelassenen Fachärzte und Psychothera-peuten gilt: Sie bleiben im kollektivvertraglichen Sys-tem, haben aber die Möglichkeit, aus diesen System aus-zuscheiden und Einzelverträge mit den Krankenkassenabzuschließen. Der Neuzugang zur fachärztlichen Ver-sorgung – ausgenommen Frauenärzte und Augenärzte –erfolgt nicht mehr über die Erteilung einer Zulassung,sondern durch Einzelverträge mit den Krankenkassen.

– Die zahnärztliche Versorgung wird weiter durch die Kas-senzahnärztlichen Vereinigungen und die Kassenzahn-ärztliche Bundesvereinigung sichergestellt.

– Krankenhäuser werden für hochspezialisierte Leistungenz. B. bei der Behandlung von Krebserkrankungen, fürEinzelverträge im Rahmen der integrierten Versorgungund im Rahmen der Durchführung zugelassener Di-sease-Management-Programme sowie in unterversorg-ten Regionen für die ambulante Behandlung geöffnet.Hierbei sind bestimmte Qualitätsanforderungen zu erfül-len.

– Die Krankenkassen werden verpflichtet, ihren Versicher-ten das Hausarztsystem anzubieten. Die Teilnahme andiesem System ist für Patientinnen und Patienten freiwil-lig. Als Bonusanreiz ist für eingeschriebene Patienteneine reduzierte Zuzahlung für Arznei- und Verbandmittelvorgesehen.

– Zur Stärkung der hausärztlichen Versorgung wird dievorrangige Inanspruchnahme des Hausarztes durch dieEinführung einer Praxisgebühr bei Facharztbesuchenohne Überweisung des Hausarztes gefördert. Ausge-nommen sind Besuche bei Kinderärzten, bei Frauenärz-ten und Augenärzten, bei Psychotherapeuten sowie inNotfällen. Ausgenommen sind ferner Konsultationen imRahmen strukturierter Behandlungsprogramme oder in-tegrierter Versorgung.

– In der hausärztlichen Versorgung werden umfassendeBasisleistungen erbracht. Behandlungsmethoden, Arz-nei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungensind nicht ausgeschlossen.

– Gesundheitszentren werden zur vertragsärztlichen Leis-tungserbringung zugelassen und in das Einzelvertrags-system einbezogen.

– Die integrierte Versorgung wird weiterentwickelt. Beste-hende Hemmnisse werden abgebaut und der Abschlussentsprechender Verträge erleichtert.

3. Weiterentwicklung des ärztlichen Vergütungs- undAbrechnungssystems

Das ärztliche Vergütungs- und Abrechnungssystem wird mitfolgenden Schwerpunkten weiterentwickelt:– Einführung von Komplexgebühren und Fallpauschalen

für fachärztliche Leistungen sowie ambulante Operatio-nen und von Pauschalvergütungen für die Behandlungvon Versicherten in Hausarztsystemen,

– Schaffung von Kalkulationssicherheit in der ärztlichenVergütung durch Einführung eines festen Punktwertesim Rahmen von Regelleistungsvolumina,

– stärkere Einbeziehung der Krankenkassen in die Verant-wortung für eine leistungsgerechte Honorarverteilung

(vertragliche Vereinbarung der Honorarverteilungsmaß-stäbe),

– stärkere Verzahnung der Kompetenzen der Selbstverwal-tung der Ärzte und Krankenkassen im Bereich der Hono-rarverteilung auf Bundes- und auf regionaler Ebene,

– Verbesserung der Effizienz der Wirtschaftlichkeitsprü-fungen durch eine veränderte Organisationsstruktur derPrüfungsausschüsse und eine zielgerichtetere Datenauf-bereitung,

– wirksamere Prüfung der Leistungsabrechnungen, insbe-sondere auf der Grundlage von kalkulatorischen Zeit-werten für die abgerechneten Leistungen,

– stärkere Berücksichtigung des medizinischen Fort-schritts bei der Anwendung des Grundsatzes der Bei-tragssatzstabilität,

– Vergütungsanreize zur Einführung effizienter Versor-gungsformen, z. B. durch spezifische Fallpauschalen fürkooperative Versorgungsformen.

4. Modernisierung der Steuerung des SystemsDie gesamte Steuerung der medizinischen Versorgung undihrer Leistungen wird durch eine Modernisierung des Sys-tems auf eine neue Grundlage gestellt. Dies erfolgt durchfolgende Maßnahmen:– Die Organisationsstrukturen der Kassenärztlichen Verei-

nigungen werden modernisiert und die Arbeitsweisewird professionalisiert. Hierzu werden hauptamtlicheStrukturen gebildet und kleinere Kassenärztliche Verei-nigungen zu größeren Einheiten zusammengelegt. DieHausärzte werden in ihrer Repräsentanz gestärkt.

– Die Reform des Organisationsrechtes der Krankenkas-sen wird fortgesetzt. Zu diesem Zweck werden organisa-tionsrechtliche Privilegien einzelner Kassenarten abge-schafft oder – wie die Möglichkeit zur Errichtung neuerbzw. zur Öffnung bestehender Krankenkassen – bis zumInkrafttreten der direkten Morbiditätsorientierung imRisikostrukturausgleich ausgesetzt. Hierdurch werdendie Wettbewerbsbedingungen der Krankenkassen weiterangeglichen. Außerdem sollen ab 2007 auch kassen-artenübergreifende Fusionen von Krankenkassen mög-lich werden.

– Die Konfliktlösungsmechanismen in der Selbstverwal-tung werden verbessert. Zur Beschleunigung von Ent-scheidungen werden die Schiedslösungen verbessert.Die Möglichkeiten der staatlichen Ersatzvornahme wer-den ausgebaut.

– Für eine effektive, effiziente Steuerung von Mitteln undLeistungen werden Datengrundlagen und Datentranspa-renz verbessert.

5. Verbesserung der Patientensouveränität und derPatientenrechte

Patientenrechte und Patientensouveränität werden deutlichvergrößert.– Beteiligungs- und Anhörungsrechte von Patientenorga-

nisationen werden weiter ausgebaut. Patientenorganisa-tionen erhalten insbesondere Beteiligungsrechte bei der


Erstellung der Empfehlungen des Deutschen Zentrumsfür Qualität in der Medizin und in den Bundesausschüs-sen.

– Die Beteiligungsrechte der/des Patientenbeauftragtenwerden konkret geregelt.

6. Bonus für VersicherteEigenverantwortung und gesundheitsbewusstes Verhaltenwerden durch gezielte Anreize gefördert:– Für Versicherte, die durch freiwillige Einschreibung in

ein Hausarztsystem oder die Teilnahme an zugelassenenDisease-Management-Programmen oder der integrier-ten Versorgung zu einer abgestimmten und koordiniertenBehandlung ihren Beitrag leisten, wird es künftig einenBonus geben: Für sie ist eine Reduzierung bei der Zu-zahlung zu Arznei- und Verbandmitteln vorgesehen.

– Den Krankenkassen wird die Möglichkeit gegeben, Ver-sicherten, die regelmäßig Leistungen zur Früherkennungvon Krankheiten oder zur primären Prävention in An-spruch nehmen, einen Bonus zu gewähren. Dabei kön-nen die Kassen auch vorsehen, dass Versicherte über diegesetzlich geregelten Befreiungen hinaus von Zuzahlun-gen befreit werden.

– Bei Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderungeines Arbeitgebers kann die Kasse sowohl dem Arbeit-geber als auch teilnehmenden Versicherten Boni gewäh-ren.

7. Verbesserung der TransparenzAuf allen Ebenen der gesetzlichen Krankenversicherungwird es mehr Transparenz und Information geben.– Bei der Erarbeitung der Empfehlungen des Deutschen

Zentrums für Qualität in der Medizin wird auf jederStufe der Arbeiten Transparenz sichergestellt.

– Für ärztliche Behandlungen gibt es künftig auf Verlan-gen eine Patientenquittung, aus der Leistungen und Kos-ten für Patienten ersichtlich sind.

– Die Einführung einer elektronischen Gesundheitskarteerfolgt flächendeckend bis zum 1. Januar 2006.

– Die Leistungs- und Abrechnungsdaten werden zur Sys-temsteuerung durch Selbstverwaltung, Politik auf Bun-des- und Landesebene, Gesundheitsberichterstattungund Forschung kassenarten- und sektorübergreifendpseudonymisiert zur Verfügung stehen.

– Es wird Transparenz über die Vergütung der Vorständeder Krankenkassen, der Kassenärztlichen und der Kas-senzahnärztlichen Vereinigungen sowie deren Verbändesichergestellt.

8. Verbesserung der ArzneimittelversorgungDie Arzneimittelversorgung in der gesetzlichen Kranken-versicherung wird modernisiert und geänderten Rahmenbe-dingungen angepasst.– Die Arzneimittelpreisverordnung wird liberalisiert. Die

Möglichkeiten für vertragliche Vereinbarungen überHandelsspannen werden ausgeweitet. Die Handelszu-schläge für Apotheker werden auf einen preisunabhängi-

gen Festzuschlag von 7,30 Euro je Packung in Verbin-dung mit einem preisbezogenen Zuschlag von 3 % um-gestellt.

– Der gesetzliche Rahmen für Vereinbarungen zwischenArzneimittelherstellern und Krankenkassen über Rabatteauf die Listenpreise von Arzneimitteln wird ausgeweitet.

– Mehrbesitz für Apotheken wird zugelassen.– Unter Wahrung der Arzneimittelsicherheit wird der Ver-

sandhandel (e-commerce) für apothekenpflichtige Arz-neimittel zugelassen.

– Patentgeschützte Arzneimittel mit pharmakologisch-the-rapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mitchemisch verwandten Wirkstoffen (Festbetragsgruppe 2)werden künftig in die Festbetragsregelung einbezogen.

9. Bekämpfung von Korruption im GesundheitswesenAufgrund von in den letzten Jahren immer häufiger zu ver-zeichnenden Fällen von Korruption im Gesundheitswesenwerden gezielte Maßnahmen zur Bekämpfung ergriffen:– Es wird die neue Funktion eines Beauftragten/einer Be-

auftragten zur Bekämpfung von Korruption als An-sprechpartner für Bürgerinnen und Bürger sowie für Ein-richtungen und Beschäftigte des Gesundheitswesens ein-gerichtet, ausgestattet mit Prüfrechten zum Einsatz derFinanzmittel in der GKV. Er/sie arbeitet mit allen Akteu-ren eng zusammen und erhält möglichst weitgehende In-formationsrechte. Bei möglichem Verdacht auf strafbareHandlungen leitet die/der Beauftragte die jeweiligenFälle an die Staatsanwaltschaft weiter.

– Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen wer-den verpflichtet, Prüf- und Ermittlungseinheiten zurKorruptionsbekämpfung einzurichten und bei mögli-chem Verdacht auf strafbare Handlungen bei der zustän-digen Staatsanwaltschaft Strafanzeige zu erstatten.

– Insbesondere im Heilmittelwerbegesetz werden dieSanktionen verschärft.

10. Neuordnung der FinanzierungZur Neuordnung der Finanzierung im Hinblick auf einegrößere Belastungsgerechtigkeit und Entlastung der Lohn-zusatzkosten sind im Einzelnen folgende Schwerpunktevorgesehen:– Zu versicherungsfremden Leistungen, die keinen Bezug

zu Krankheit haben und gesamtgesellschaftliche Aufga-ben darstellen, wird künftig ein Bundeszuschuss ge-währt. Hierzu zählen das Mutterschaftsgeld und sonstigeLeistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft,Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch, Haus-haltshilfe, Krankengeld bei Erkrankung eines Kindessowie die Beitragsfreiheit beim Bezug von Erziehungs-geld, Mutterschaftsgeld oder Inanspruchnahme von El-ternzeit.

– Künstliche Befruchtung und Sterilisation, die in ersterLinie zur eigenen Lebensplanung der Versicherten gehö-ren, sind künftig eigenverantwortlich zu finanzieren.

– Das Sterbegeld und das Entbindungsgeld werden aus derLeistungspflicht der Krankenkassen herausgenommen.


– Das Krankengeld wird künftig allein durch die Ver-sicherten finanziert. Es bleibt bei einer solidarischen Ab-sicherung im Rahmen der gesetzlichen Krankenver-sicherung, an deren Finanzierung die Versicherten ge-mäß ihrer Leistungsfähigkeit beteiligt sind.

– Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werdenkünftig aus der Leistungspflicht der Krankenkassen her-ausgenommen. Dies gilt nicht für Arzneimittel zurBehandlung von Kindern bis zum vollendeten 12. Le-bensjahr, versicherte Jugendliche bis zum vollendeten17. Lebensjahr, die behindert sind und Entwicklungsstö-rungen haben sowie für homöopathische und anthropo-sophische Arzneimittel ohne zugelassenes Anwendungs-gebiet. Im Einzelfall können Vertragsärzte ausnahms-weise nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zuLasten der gesetzlichen Krankenversicherung verord-nen, soweit dies der Bundesausschuss der Ärzte undKrankenkassen im Rahmen der Arzneimittelrichtlinienvorgesehen hat.

– Künftig werden alle Versorgungsbezüge und Altersein-kommen aus selbständiger Tätigkeit von in der gesetz-lichen Krankenversicherung versicherten Rentnern mitdem vollen Beitragssatz belegt. Für Bezieher von Rentenund Landabgaberenten nach dem Gesetz über die Alters-sicherung der Landwirte bleibt es bei der Anwendungdes halben allgemeinen Beitragssatzes.

– Die schrittweise Erstattung auch der Verwaltungskostender knappschaftlichen Krankenversicherung der Rentnerführt zur Reduzierung des Bundeszuschusses in derknappschaftlichen Rentenversicherung. Aufgrund die-ser Änderung beim Bundeszuschuss wird eine Sonder-regelung für die Knappschaftsärzte notwendig, um denbisherigen Rechtszustand fortzuschreiben.

11. Neugestaltung der Zuzahlungen undBefreiungsmöglichkeiten

Zuzahlungen und Befreiungsmöglichkeiten werden neu ge-staltet. Eigenbeteiligungen werden am Verhalten der Ver-sicherten ausgerichtet.– Die Zuzahlung für Arznei- und Verbandmittel wird

modifiziert. Künftig beträgt sie je nach Packungsgröße4, 6 oder 8 Euro. Eine Reduzierung der Zuzahlung aufdie Hälfte dieser Beträge ist vorgesehen für Teilnehmeram Hausarztsystem, an zugelassenen Disease-Manage-ment-Programmen oder an integrierten Versorgungsfor-men. Chronisch Kranke und Behinderte in Dauerbe-handlung, für deren Krankheit oder Behinderung Be-handlungsprogramme oder integrierte Versorgungsfor-men nicht zur Verfügung stehen, zahlen ebenfalls diereduzierten Beträge. Spezielle Zuzahlungsbeträge gel-ten für Härtefälle: Sie zahlen künftig – unabhängig vonder Packungsgröße – je 1 Euro.

– Künftig haben Versicherte, die ohne Überweisung ihresHausarztes einen Facharzt aufsuchen, für jede erste In-anspruchnahme eine Praxisgebühr in Höhe von 15 Eurozu entrichten. Ausgenommen sind Besuche bei Kinder-ärzten, Frauenärzten und Augenärzten, Psychotherapeu-ten sowie Notfälle. Ausgenommen sind ferner Konsulta-tionen im Rahmen von zugelassenen Disease-Manage-ment-Programmen oder integrierter Versorgung. Eine

Befreiung gibt es für chronisch Kranke und Behindertein Dauerbehandlung, für deren Krankheit oder Behinde-rung kein strukturiertes Behandlungsprogramm oderkeine integrierte Versorgung zur Verfügung steht. Versi-cherte, die einen Facharzt auf Überweisung in Anspruchnehmen, müssen in den Folgequartalen keine Praxisge-bühr bezahlen, wenn es sich um eine unmittelbare Wei-terbehandlung derselben Krankheit handelt.

– Für chronisch Kranke gilt künftig dauerhaft bei Fahrkos-ten und bei Zuzahlungen für Arznei-, Verband- und Heil-mittel eine Belastungsgrenze in Höhe 1 % des Bruttoein-kommens. Eine Befreiung von diesen Zuzahlungen istnicht mehr vorgesehen. Für alle übrigen Versichertenbleibt es bei Fahrkosten und Zuzahlungen für Arznei-,Verband- und Heilmittel bei der Belastungsgrenze inHöhe von 2 % des Bruttoeinkommens.

– Die Zuzahlung im Krankenhaus wird auf 12 Euro jeKrankenhaustag angehoben. Es bleibt bei der zeitlichenBegrenzung auf höchstens 14 Tage im Jahr.

– Bei Zahnersatz wird auf der Grundlage von Leistungs-komplexen ein therapiebezogenes Festzuschussmodellals Sachleistung eingeführt. Die Vertragsbeziehungenzwischen Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung undKrankenkassen werden hiervon nicht berührt. Härtefällewerden besonders berücksichtigt.

– Sehhilfen werden zukünftig nur für Kinder und Jugend-liche sowie bei schweren Sehstörungen von den Kassenübernommen.

III. Notwendigkeit bundesgesetzlicher RegelungenDie Gesetzgebungskompetenz des Bundes für die vorgese-henen Maßnahmen stützt sich auf Artikel 74 Abs. 1 Nr. 1,11, 12, 19a Grundgesetz.

Eine bundesgesetzliche Regelung ist zur Wahrung derRechtseinheit, vor allem aber der Wirtschaftseinheit im ge-samtstaatlichen Interesse erforderlich. Dies gilt sowohl fürdie strukturell wirkenden Regelungen wie aber auch für dieRegelungen, die das Leistungsrecht in der gesetzlichenKrankenversicherung, die Finanzlast der Versicherten wieauch das Mitgliedschaftsverhältnis der Versicherten zu ihrerKrankenkasse betreffen.

Die Novellierung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch unddie entsprechenden Annexregelungen in den Folgeartikelnsind nicht auf einen erstmals neu in Angriff genommenenGesetzgebungsgegenstand und auch nicht auf einen in sichabgeschlossenen, abgrenzbaren und „für sich“ stehendenGesetzgebungsgegenstand gemünzt. Vielmehr ist Rege-lungsmaterie das System der gesetzlichen Krankenversiche-rung, das sich historisch entwickelt hat, den Versichertenmit seinen tradierten Grundprinzipien bewusst ist, seit nun-mehr nahezu über ein Jahrhundert überregional verfasst undzudem mit anderen sozialen Sicherungssystemen verknüpftist.

1. Eine solche historisch gewachsene, mit anderen bundes-rechtlich geregelten Gesetzgebungsgegenständen in Zu-sammenhang stehende, überdies sowohl landesunmittel-bare wie auch bundesunmittelbare Krankenkassen be-treffende Teil-Rechtsordnung kann nicht ohne erhebli-


che substanzielle Einbußen für die bundesstaatlicheRechtseinheit und die ihr immanente Sachgerechtigkeitganz oder teilweise in die unterschiedlich gehandhabteGesetzgebungskompetenz der Länder gegeben werden.Die „Wahrung der Rechtseinheit“ macht eine bundesge-setzliche Regelung erforderlich.Dabei geht es nicht um die Bewahrung der formalenRechtseinheit als solche. Vielmehr verlangt das beson-dere bundesstaatliche Integrationsinteresse eine einheit-liche bundesrechtliche Regelung. Eine Gesetzesvielfaltoder eine sogar lückenhafte Regelung landesspezifischerSysteme der gesetzlichen Krankenversicherung hätteeine Rechtszersplitterung vor allem zum Nachteil der indie Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversi-cherung aufgenommenen Versicherten zur Folge. Einefunktionsfähige Rechtsgemeinschaft auf dem Gebiet dersozialen Sicherung insgesamt würde aufs Spiel gesetzt,wenn man das in sich geschlossene bundesrechtlich ge-regelte System der gesetzlichen Krankenversicherungregionalisieren und den Versicherungsstatus der Rege-lung durch den jeweiligen Landesgesetzgeber überant-worten würde. Die Versicherten würden sich von Landzu Land mit unterschiedlichen Versicherungsbedingun-gen konfrontiert sehen. Sie müssten sich für eine aus be-ruflichen oder sonstigen Gründen veranlasste Entschei-dung über einen Wohnsitzwechsel über die Landesgren-zen hinaus mit Rücksicht darauf orientieren wie sich fürsie die nicht zwangsläufig aufeinander abgestimmtenlandesrechtlichen Regelungen über die Aufnahme in dasjeweilige Sicherungssystem, den Zugang zur hochwerti-gen Gesundheitsversorgung, die Qualität der jeweilsvorgehaltenen Gesundheitsleistungen sowie die jeweili-gen Finanzierungsregelungen auswirken würden. Wiesehr den Bürger das jeweilige System der gesetzlichenKrankenversicherung im Land be-„treffen“ kann, zeigtsich immer wieder an den Klagen solcher Versicherten,die innerhalb des Rechtsgebiets der Europäischen Unionihren Wohnort wechseln und dabei in das Leistungssys-tem eines anderen europäischen Landes aufgenommenwerden. In Berücksichtigung des Sozialstaatsgebots istes unabweisbar, den Versicherten einen Versicherungs-schutz zu annähernd gleichen Bedingungen mit einemeinheitlichen Leistungskatalog zur Verfügung zu stellen.Eine einheitliche Gesundheitsversorgung der Versicher-ten wie auch eine einheitliche Verwaltungspraxis zurDurchführung dieser Versorgung ist ein Wert an sich; einVersicherungssystem sollte für die Versicherten im We-sentlichen Gleichbehandlung garantieren (vgl. BVerfG –1 BvL 2895, 2995, 3095 – vom 17. Dezember 2002,Umdruck Seite 52, 56).Rechtspolitischer Anlass, Ausgestaltung und Weiterent-wicklung des Risikostrukturausgleichs demonstrieren,wie sehr es dem Gesetzgeber bisher auf einen bundesein-heitlichen Rahmen für den Wettbewerb der Krankenkas-sen wie aber auch für eine Annäherung in der finanziel-len Belastung der Versicherten ankam. All dies wäre beiunterschiedlich landespezifischen Regelungen in Fragegestellt. Das System der gesetzlichen Krankenversiche-rung lässt sich nämlich mit unterschiedlicher Schwer-punktsetzung einrichten. Je nach der Entscheidung dereinzelnen Landesgesetzgeber können Versicherte, Leis-tungserbringer und Arbeitgeber in unterschiedlichem

Ausmaß zur Tragung der durch die Versorgung der Ver-sicherten bedingten Kosten herangezogen werden.

Wird die Notwendigkeit des Fortbestandes des gegen-wärtig bundeseinheitlich geregelten GKV-Systems be-jaht, ergibt sich daraus zwangsläufig, dass dieses Systemunter einheitlichen Vorgaben fortzuentwickeln ist, aufneue Herausforderungen einheitlich eingestellt und derÄnderung in den sozio-ökonomischen Verhältnissen ein-heitlich angepasst werden muss.

Die Strukturmaßnahmen tragen dem Rechnung. Mit ih-nen soll sichergestellt werden, dass das medizinisch Not-wendige in guter Qualität bei zumutbaren Beiträgen inAnspruch genommen werden kann. Der anzustrebendeQualitätswettbewerb dient der Erschließung von Wirt-schaftlichkeitsreserven und der Beschleunigung von In-novationen und damit ebenfalls zur Verbesserung derVersorgung der Versicherten. Die Stärkung der Patien-tensouveränität und der Ausbau der Patientenrechte wirddie Patienten zu Beteiligten und mitverantwortlichenPartnern bei der Gesundheitsversorgung machen. DieVerbesserung der Patientenversorgung durch ein Quali-tätsmanagement in Arztpraxen und die Verpflichtung derÄrzte zur Fortbildung, die Gründung eines staatsfernen,unabhängigen „deutschen Zentrums für Qualität in derMedizin“, die damit einhergehende Verbesserung derPatienteninformation, die Entwicklung von Behand-lungsleitlinien und die Einführung einer Kosten-Nut-zen-Bewertung tragen ebenfalls zur Wahrung einheit-lichen Versorgungsrechts bei. Transparenz und Informa-tionsmanagement werden die Grundlagen sowohl für eineinheitliches Abrechnungswesen wie aber auch für dieMöglichkeit bewirken, das Leistungsgeschehen medizi-nisch indiziert abzuwickeln. Die Belohnung der Versi-cherten für rationales Verhalten in der vorgesehenen Artund Weise lässt Gesunde und Kranke gleichermaßen vonneu eingeführten Entscheidungsmöglichkeiten profitie-ren. Des Weiteren wird die Modernisierung der Versor-gung, die Weiterentwicklung des ärztlichen Vergütungs-systems, die Verbesserung der Arzneimittelversorgungsowie die Modernisierung der Steuerungsinstrumente inder gesetzlichen Krankenversicherung zu einer bundes-einheitlichen Steigerung der Qualität der Versorgung derPatienten sowie der Verbesserung der Wirtschaftlichkeitund der Stabilisierung der Beiträge beitragen. Das Ge-samtpaket der Reformmaßnahmen dient dem Zweck, dasSystem der gesetzlichen Krankenversicherung zukunfts-fähig zu machen und es mit den allseits anerkannten be-währten Grundprinzipien als leistungsfähiges Gesund-heitswesen einheitlich zu bewahren.

Auch die bundeseinheitlich normierten Änderungen desmateriell-rechtlichen Inhalts des Versicherungsstatusund des Versicherungsverhältnisses gründen sich darauf,zur Wahrung der Rechtseinheit die Freizügigkeit imBundesstaat ungeschmälert aufrecht zu erhalten und denVersicherten ungeachtet ihres Wohnortes gleiche Leis-tungen zu annähernd gleichen Beiträgen zur Verfügungzu stellen. Die Bürger haben sich hierauf in der Vergan-genheit verlassen; sie sollen in ihrem Vertrauen auf denFortbestand des einheitlichen bundesweiten Versor-gungssystems nicht enttäuscht werden.


2. Die „Wahrung der Wirtschaftseinheit“ macht es eben-falls im gesamtstaatlichen Interesse wie auch zur Auf-rechterhaltung einer bundesweiten Solidargemeinschafterforderlich, die Strukturmaßnahmen des Gesetzent-wurfs wie aber auch die materiell-rechtlichen Änderun-gen bundesrechtlich einheitlich zu regeln.

Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung be-tragen rd. 140 Mrd. Euro. Dieser Markt lässt sich, da erTeil der Gesamtwirtschaftsordnung der BundesrepublikDeutschland ist, nicht länderspezifisch von der übrigenWirtschaftseinheit abkoppeln. Er muss insbesondere we-gen seiner Interdependenzen zwischen Lohnnebenkostenund Produktpreisen wie aber auch zwischen finanziellenMöglichkeiten der Krankenkassen und den Interessender Anbieter von Medizinprodukten, Arzneimitteln undGesundheitsleistungen in dem allgemeinen, durch bun-desrechtliche Rahmenbedingungen abgesicherten Wirt-schaftsmarkt eingegliedert bleiben.

Die Funktionsfähigkeit des Wirtschaftsraumes Bundes-republik zwingt zu einer bundeseinheitlichen Rechtset-zung auf dem Gebiet der gesetzlichen Krankenversiche-rung. Die wirtschaftlichen Bezüge der Krankenversiche-rung zu anderen Sozialversicherungszweigen wie aberauch in ihren Auswirkungen auf den Arbeitsmarkt unddie Wirtschaftskraft der Bundesrepublik Deutschlandsind evident. Die Bedeutung für die Wirtschaftseinheitbelegt nachdrücklich die Diskussion um die „richtige“Höhe der Lohnnebenkosten. Das Gleiche gilt für die An-strengungen, ein leistungs- und finanzkräftiges Gesund-heitswesen als Wachstumsmarkt unter der Voraussetzungeinzurichten, dass die Finanzmittel effizient und zu eineroptimierten, qualitätsgesicherten Versorgung der Patien-ten verwandt werden. Ferner belegen rechtspolitischerAnlass, Zweck, Ausmaß und Weiterentwicklung desRisikostrukturausgleichs, dass das Gesundheitssystembundeseinheitlich einzurichten und fortzuentwickeln ist.Das bundesweite Finanzverbundsystem zwischen dengesetzlichen Krankenkassen hat für die Wirtschaftsein-heit eine überragende Bedeutung. Entfiele die bundes-weite Wirkung des Risikostrukturausgleichs und ließeman länderüberschreitende Wettbewerbsverzerrungenzwischen den einzelnen landesrecht geregelten Kranken-versicherungssystemen zu, wäre die gesamtstaatlicheWirtschaftseinheit erheblich gefährdet. Die denkbarenpositiven wie aber auch negativen Effekte eines jeweiliglandesspezifisch geregelten Krankenversicherungssys-tems würden ihre Spuren auch in die gesamtwirtschaft-liche Entwicklung eingraben. Schließlich legen diefinanziellen Bezüge zwischen gesetzlicher Krankenver-sicherung, anderen Sozialversicherungszweigen wieaber auch zum Bundeshaushalt offen, in welchem Aus-maß die Gesamtwirtschaft in Abhängigkeit von der Aus-gestaltung des Systems der gesetzlichen Krankenver-sicherung steht. Insbesondere würden landesrechtlicheSysteme mit aus möglicherweise vielfältigen Gründenauseinander driftenden Beitragssätzen eine unterschied-liche wirtschaftliche Entwicklung in den Ländern verfes-tigen oder gar forcieren. Die wirtschaftliche Entwicklungin den einzelnen Ländern würde in erheblichem Maßedadurch bedingt, ob die Entscheidungen des jeweiligenLandesgesetzgebers mehr auf das Gesundheitswesen alsWachstumsmarkt oder mehr auf finanzielle Konsolidie-

rung setzen, ob verfestigten marktfernen Strukturen derVorzug gegenüber einer wettbewerblichen Orientierunggegeben wird oder ob der finanziellen Eigenverantwor-tung der Versicherten der Vorzug gegenüber einer gleich-mäßigen Einbeziehung aller Beteiligten in die Lastentra-gung gegeben wird.Schließlich ist zur Wahrung der Wirtschaftseinheit aucheine bundeseinheitliche Organisation der Versorgungs-leistungen erforderlich. Es wäre für die Wirtschaftsein-heit in höchstem Maße abträglich, wenn die Absatz- undLieferbedingungen für Gesundheitsversorgungsleistun-gen von Land zu Land unterschiedlich geregelt wären.Insbesondere preisbezogene, qualitätssichernde und ab-rechnungstechnische Regulierungen müssen bundesein-heitlich sein.Sämtliche Regelungen zu den Strukturmaßnahmen wieauch zum materiell-rechtlichen Mitgliedschaftsverhält-nis der Versicherten zu ihrer Krankenkasse haben dasZiel, das bundesgesetzlich einheitlich geregelte Systemder gesetzlichen Krankenversicherung bundeseinheitlichfortzuentwickeln. Die Gründe, die zur Wahrung derWirtschaftseinheit für eine bundeseinheitliche Regelungdes Systems der gesetzlichen Krankenversicherung gel-ten, gelten gleichermaßen für systembezogene Novellie-rungen und Änderungen des systembezogenen materiel-len Rechts. Es ist deshalb unerlässlich, die vorgesehenensystembezogenen Strukturmaßnahmen zur Sicherungder Qualität der Versorgung der Patienten und der Siche-rung der Wirtschaftlichkeit und Stabilisierung der Bei-träge wie insbesondere– Stärkung von Patientensouveränität und Patienten-

rechten,– Verbesserung der Patientenversorgung durch opti-

mierte Qualität für alle,– Verbesserung der Transparenz und der Schaffung von

Grundlagen für ein modernes Informationsmanage-ment,

– Erweiterung der Entscheidungsfreiheit der Versicher-ten und Belohnung für rationales Verhalten,

– Modernisierung der Versorgung durch Neuorganisa-tion der Leistungserbringung,

– Weiterentwicklung des ärztlichen Vergütungssystemsmit Anreizen für eine bessere und wirtschaftlichereBehandlung,

– Verbesserung der Arzneimittelversorgung mit einerStärkung der Qualität und des Preisbewusstseins,

– Modernisierung des Steuerungsinstrumentariums fürein leistungsfähigeres Management

wie aber auch die materiell-rechtlichen Reformen insbe-sondere zur Stabilisierung der Finanzgrundlagen der ge-setzlichen Krankenversicherung und zur deutlichen Sen-kung der Lohnnebenkosten wie zum Beispiel– Gewährung eines Bundeszuschusses für versiche-

rungsfremde Leistungen,– Finanzierung des Krankengeldes allein durch die

Versichertengemeinschaft,– Neuordnung der Zuzahlungsregelungen


mit der bundeseinheitlichen Perspektive für Versicherte,Patienten, Leistungserbringer und Krankenkassen zuschaffen, dass mit der Modernisierung des Gesundheits-wesens das leistungsfähige und anerkannte System dergesetzlichen Krankenversicherung erhalten wird.

B. Besonderer Teil

Zu Artikel 1 (Änderung des Fünften BuchesSozialgesetzbuch)

Zu Nummer 1 (§ 13)Zu Absatz 4Der neue Absatz 4 vollzieht die Urteile des EuropäischenGerichtshofs (EuGH) in den Rechtssachen „Kohll“ (C-158/96) und „Decker“ (C-120/95) vom 28. April 1998, das Ur-teil des Europäischen Gerichtshofs in der Rechtssache„Smits & Peerbooms“ (C-157/99) vom 12. Juli 2001 unddas Urteil des Europäischen Gerichtshofs in der Rechtssa-che „Müller-Fauré/van Riet“ (C-385/99) vom 13. Mai 2003nach. Nach diesen Urteilen gelten die Grundsätze des freienWarenverkehrs nach Artikel 28 EG-Vertrag und der Dienst-leistungsfreiheit nach Artikel 49 EG-Vertrag auch imBereich der sozialen Sicherheit mit der Konsequenz, dasssich Versicherte Versicherungsleistungen gegen Kosten-erstattung zu Lasten öffentlich-rechtlicher Versicherungsträ-ger selbst beschaffen können. Ein nationales Sachleistungs-system hindert den Kostenerstattungsanspruch nicht.Die Regelung sieht dementsprechend vor, dass Versichertekünftig mit ihrer Nachfrage nach Versicherungsleistungennicht mehr territorial auf das Inland beschränkt sind, son-dern auch Leistungserbringer in anderen Mitgliedstaaten derEuropäischen Gemeinschaften sowie in anderen Vertrags-staaten des Abkommens über den Europäischen Wirt-schaftsraum in Anspruch nehmen können.Aus Gründen des Gesundheitsschutzes bestimmt Satz 2 fürdiesen Fall, dass nur solche Leistungserbringer in Anspruchgenommen werden dürfen, bei denen entweder die Bedin-gungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegen-stand einer Richtlinie der Europäischen Union sind oder essich um Leistungserbringer handelt, die im jeweiligen natio-nalen System der Krankenversicherung zur Versorgung derVersicherten berechtigt sind. Die 1. Alternative entsprichtdamit den Ausführungen des EuGH in den genannten Urtei-len. So hat der EuGH im Urteil „Decker“ darauf hingewie-sen, dass die Bedingungen des Zugangs zu geregelten Beru-fen und ihre Ausübung Gegenstand der Richtlinie 92/51/EWG des Rates vom 18. Juni 1992 über eine zweite allge-meine Regelung beruflicher Befähigungsnachweise in Er-gänzung zur Richtlinie 89/48/EWG sind. Aus diesem Grundbiete der Kauf einer Brille bei einem Optiker in einem ande-ren Mitgliedstaat Garantien, die gleichwertig sind mit denenbeim Kauf einer Brille bei einem Optiker im Inland. Im Ur-teil „Kohll“ hat der EuGH ausgeführt, dass die Bedingun-gen des Zugangs und der Ausübung der Tätigkeiten vonÄrzten und Zahnärzten Gegenstand mehrerer Koordinie-rungs- und Harmonisierungsrichtlinien sind, mit der Folge,dass in anderen Mitgliedstaaten niedergelassene Ärzte undZahnärzte für die Zwecke des freien Dienstleistungsver-kehrs als ebenso qualifiziert anerkannt werden müssen wieim Inland niedergelassene.

Alternativ kann bei der Frage, ob ein Leistungserbringer inAnspruch genommen werden kann, auch darauf abgestelltwerden, ob dieser die betreffende Leistung vor Ort zur Ver-sorgung der Versicherten abgeben darf. Ist dies der Fall,kann der Leistungserbringer auch von in Deutschland ge-setzlich Krankenversicherten in Anspruch genommen wer-den.

Unabhängig von der Frage, ob ein Leistungserbringer zuläs-siger Weise in Anspruch genommen werden kann, gilt auchbei Inanspruchnahme von Leistungserbringern in anderenStaaten im Geltungsbereich des EG-Vertrages, dass denVersicherten nur die Leistungen gewährt werden dürfen, aufdie sie im Inland Anspruch haben. Wie der Kostenerstat-tungsanspruch nach § 13 Abs. 2 Satz 1 ist der Kostenerstat-tungsanspruch für im europäischen Ausland in Anspruchgenommene Leistungen abhängig von dem Sachleistungs-anspruch als Primäranspruch.

Die Sätze 3 bis 5 entsprechen im Wesentlichen den Rege-lungen in den Sätzen 4, 5 und dem ersten Halbsatz vonSatz 6 des § 13 Abs. 2. So besteht auch hier ein Kostener-stattungsanspruch höchstens in Höhe der Vergütung, die dieKrankenkasse bei Erbringung als Sach- oder Dienstleistungim Inland zu tragen hätte, jedoch nur bis zur Höhe der tat-sächlich entstandenen Kosten. Der Versicherte sollte sichdaher ggf. vorher bei seiner Krankenkasse informieren, biszu welcher Höhe eine Erstattung in Betracht kommt. DieKrankenkassen haben zudem in ihrer Satzung das Verfahrender Kostenerstattung zu regeln und dabei ausreichende Ab-schläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten undfehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen. Die zu-ständige Aufsichtsbehörde hat die Angemessenheit der Ab-schläge im Rahmen der Satzungsgenehmigung zu prüfen.

Da in § 13 für den Geltungsbereich des EG-Vertrages auchdie bisherige Regelung über die Kostenübernahme bei Be-handlung im Ausland nach § 18 eingestellt werden soll,wird im letzten Satz des Absatzes 4 klargestellt, dass dieKrankenkasse die Kosten für im Ausland in Anspruch ge-nommene Leistungen in voller Höhe in den Fällen erstattenkann, in denen eine entsprechende Behandlung einer Krank-heit nach dem allgemein anerkannten Stand der medizini-schen Erkenntnisse nur im Ausland möglich ist.

Es wird im Übrigen Aufgabe der Krankenkassen sein, ihreVersicherten über die Voraussetzungen einer Inanspruch-nahme von Leistungserbringern in anderen Staaten im Gel-tungsbereich des EG-Vertrages zu informieren. Dabei wirdes insbesondere um die Fragen gehen, welche Leistungser-bringer zu welchen Bedingungen in Anspruch genommenwerden können.

Zu Absatz 5

Absatz 5 vollzieht die Urteile des Europäischen Gerichts-hofs (EuGH) in der Rechtssache „Smits und Peerbooms“(C-157/99) vom 12. Juli 2001 sowie in der Rechtssache„Müller-Fauré/van Riet (C-385/99) vom 13. Mai 2003nach. In diesen Urteilen hat der Gerichtshof entschieden,dass zwar auch Dienstleistungen und Warentransfers, die ineinem Sachleistungssystem der Krankenversicherung vonder jeweiligen Krankenkasse vorgehalten werden, demBinnenmarktrecht unterliegen. Zugleich hat der EuGH je-doch unter bestimmten Voraussetzungen angenommen,


dass eine Beeinträchtigung der Binnenmarktfreiheiten auf-grund der Schutzklausel nach Artikel 46 EG-Vertrag ge-rechtfertigt sein kann, wenn anderenfalls die finanzielleStabilität der Krankenversicherungssysteme der Mitglied-staaten gefährdet sei. Diese Gefährdung wurde in den ent-schiedenen Fällen, die eine Krankenhausleistung betrafen,angenommen. Der EuGH hat schließlich entschieden, dasseine Regelung, die die Übernahme der Kosten für die Ver-sorgung in einem Krankenhaus in einem anderen Mitglied-staat davon abhängig macht, dass die Krankenkasse einevorherigen Zustimmung erteilt, unter bestimmten Voraus-setzungen den Artikeln 49 und 50 EG-Vertrag nicht entge-gensteht. Aus diesem Grund sieht der Entwurf vor, dassKrankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zu-stimmung durch die Krankenkasse in Anspruch genom-men werden können. Die erforderliche Zustimmung durchdie Krankenkasse darf von dieser nur versagt werden,wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebensowirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizini-schen Erkenntnisse entsprechende Behandlung rechtzeitigbei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland er-langt werden kann. Es besteht somit ein Vorrang zu Guns-ten vertraglich an die Krankenkasse gebundener inländi-scher Leistungserbringer, es sei denn, der Versicherte kanneine notwendige stationäre medizinische Behandlung imInland nicht oder nicht rechtzeitig erhalten, oder er istwährend eines Auslandsaufenthaltes auf eine unverzügli-che entsprechende Behandlung angewiesen.

Zu Absatz 6Absatz 6 sieht in den in den Absätzen 4 und 5 geregeltenFällen einer Inanspruchnahme eines Leistungserbringers ineinem anderen Staat im Geltungsbereich des EG-Vertrageseine entsprechende Geltung der Regelungen des § 18 Abs. 1Satz 2 und Absatz 2 vor. Ein gegebenenfalls bestehenderAnspruch auf Krankengeld ruht damit entgegen der Vor-schrift des § 16 Abs. 1 Nr. 1 in diesen Fällen nicht. Es stehtzudem im Ermessen der Krankenkasse, weitere Kosten fürden Versicherten und für eine erforderliche Begleitpersonganz oder teilweise zu übernehmen.

Zu Nummer 2 (§ 15)Zu Buchstabe aFolgeänderung aufgrund der Weiterentwicklung der Kran-kenversichertenkarte zur elektronischen Gesundheitskarte.Es soll sichergestellt werden, dass zum Nachweis derBerechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen nur dieadministrativen Daten der Krankenversichertenkarte (§ 291Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bis 10) genutzt werden dürfen. Die Nut-zung und der Zugriff auf weitere Daten nach Einführung derelektronischen Gesundheitskarte unterliegen den Regelun-gen des § 291a.

Zu Buchstabe bDiese Änderung stellt sicher, dass nur die Daten des admi-nistrativen Teils der Krankenversichertenkarte, bzw. nachderen Einführung der elektronischen Gesundheitskarte, aufvon den Krankenkassen ausgestellte Berechtigungsscheineübertragen werden dürfen. Der Umfang und Inhalt der ad-ministrativen Daten der Krankenversichertenkarte ist in§ 291 Abs. 2 Satz 1 abschließend geregelt.

Zu Nummer 3 (§ 18)

Die Änderung beschränkt als Folgeregelung zur Änderungdes § 13 den bisherigen Regelungsinhalt des § 18 künftigauf Behandlungen in Staaten außerhalb des Geltungsbe-reichs des EG-Vertrages. Für die Behandlung im EU-Aus-land gilt ausschließlich § 13. Auch soweit die Übernahmeder Kosten bei Behandlungen in anderen Staaten im Gel-tungsbereich des EG-Vertrages einer Genehmigung durchdie Krankenkasse bedarf, enthält § 13 Abs. 5 eine abschlie-ßende Regelung.

Zu Nummer 4 (§ 19 Abs. 2)

Die Regelung klärt Zweifelsfragen, die nach Urteilen desBundessozialgerichts vom 7. Mai 2002 (z. B. B 1 KR24/01 R) entstanden sind, und ermöglicht die Fortführungder bisherigen Praxis der Spitzenverbände der Krankenkas-sen bei der Abgrenzung der §§ 10 und 19 Abs. 2 im Rah-men des Risikostrukturausgleichs. Die Urteile des BSG sindnach übereinstimmender Auffassung der Spitzenverbändemeldetechnisch kaum umsetzbar.

Leistungsrechtliche Auswirkungen treten nur in Bezug aufsolche Krankengeldansprüche ein, die in dem Monat nachBeendigung der Mitgliedschaft entstehen. Krankengeldan-sprüche, die vor der Beendigung der Mitgliedschaft entstan-den sind, bleiben unberührt.

Zu Nummer 5 (§ 20)

Zu den Buchstaben a und b

Die Umsetzung der Aufgabe nach Absatz 1 durch die Kas-sen ist bislang nur sehr unzureichend gelungen. Auch nachSchaffung des Leitfadens für gemeinsame und einheitlicheHandlungsfelder und Kriterien der Spitzenverbände derKrankenkassen zur Umsetzung von § 20 Abs. 1 und 2 imJuni 2001 wurde nur ansatzweise der gesetzlich vorgege-bene finanzielle Rahmen ausgeschöpft. Die Ausgaben derKrankenkassen je Versicherten für Primärprävention undbetriebliche Gesundheitsförderung im Jahr 2001 lagen zwi-schen 0,11 und 1,44 Euro.

Nach wie vor sind große Bevölkerungsgruppen und ganzeRegionen von Primärpräventionsmaßnahmen ausgeschlos-sen. Insbesondere das Ziel, Versicherte mit erhöhtem Gesund-heitsrisiko und Versicherte mit sozialbedingten und ge-schlechtsspezifisch ungleichen Gesundheitschancen gezieltund möglichst flächendeckend zu erreichen, ist nur durchMaßnahmen im jeweiligen „Setting“ unter Beteiligung wei-terer Träger möglich. Eine gemeinsame Bündelung der Ak-tivitäten, z. B. mit Hilfe von Kooperationsvereinbarungen,kann mittelfristig nachhaltige Strukturen im Feld der Primär-prävention und Gesundheitsförderung schaffen. Daher soll-ten die Krankenkassen über die gemeinsame Leitfadenent-wicklung hinaus stärker zur Kooperation verpflichtet werden.

Durch die Verwendung eines Teils der für Prävention zuverwendenden Mittel für Gemeinschaftsprojekte soll dieserreicht werden. Dabei haben die Kassen die Möglichkeit,entweder mindestens 25 % der gesetzlich festgelegten Be-träge für die Aufgabenerfüllung in Gemeinschaftsprojektezu investieren oder als Einlage in einen Gemeinschaftsfondsfür „Prävention und Gesundheitsförderung“ einzubringen.


Der Gemeinschaftsfonds steht nicht nur den Krankenkassensondern auch anderen Geldgebern offen. Das Bundesversi-cherungsamt verwaltet die Gelder und prüft die ordnungsge-mäße Verwendung. Das Bundesministerium für Gesundheitund Soziale Sicherung regelt in einer Verordnung die Verga-berichtlinien und das Vergabeverfahren. Insbesondere wirdauch die Mitwirkung des „Deutschen Forums Prävention undGesundheitsförderung“ im Bewilligungsverfahren festgelegt.

Zu Buchstabe b

Zu Doppelbuchstabe aa

Durch die ausdrückliche Nennung der Verbände der Kran-kenkassen in Satz 1 des Absatzes 4 wird klargestellt, dassdie Verpflichtung zur Förderung der Selbsthilfe auch aufLandes- und Bundesebene zur Unterstützung der dort täti-gen Organisationen der gesundheitsbezogenen Selbsthilfeund Selbsthilfekontaktstellen gilt.

Zu Doppelbuchstabe bb

Die in Satz 6 geregelte Verpflichtung zur Einrichtung vonkassenartenübergreifenden Gemeinschaftsfonds für die För-derung der Selbsthilfe auf allen Förderebenen gewährleistetdie zuverlässige Bereitstellung der jährlichen Fördermittelund stellt eine effiziente, zielgerichtete Förderung derSelbsthilfe sicher. Die Fördermittel werden auf den einzel-nen Ebenen der Förderung, die sich auf die jeweilige Unter-stützung von Bundes- oder Landesorganisationen derSelbsthilfe und Selbsthilfekontaktstellen oder örtlicherSelbsthilfegruppen und -kontaktstellen beziehen, in gemein-same Förderfonds aller Kassenarten gegeben. Durch diejeweils gemeinsame Entscheidung der Krankenkassen oderihrer Verbände über die Vergabe der Fördermittel nachSatz 7 wird die Transparenz der Förderung erhöht und eineabgestimmte Verteilung der Fördermittel erreicht, sodassDoppel- oder Fehlförderungen vermieden werden. Das An-tragsverfahren wird durch die Bündelung der Förderanträgebei den Gemeinschaftsfonds für die Antragsteller zudem er-heblich erleichtert. Bei der Vergabe der Fördermittel sinddie nach Satz 3 beschlossenen gemeinsamen Grundsätze derSpitzenverbände der Krankenkassen zu beachten. Die Ver-pflichtung zur Beratung der Förderentscheidungen mit denjeweils maßgeblichen Vertretern der Selbsthilfe dient zu-sätzlich der sachverständigen Vergabe der Fördermittel.

Zu Nummer 6 (§ 24b)

Die Leistungen bei einer nicht rechtswidrigen Sterilisationwerden aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Kran-kenversicherung gestrichen. Diese Leistungen gehören inerster Linie zur persönlichen Lebensplanung der Versicher-ten. Sie sollten ausschließlich auf der eigenverantwortlichenEntscheidung der Versicherten zur Finanzierung dieserLeistungen beruhen. Anders ist der Anspruch auf Leistun-gen bei einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation zubewerten, der deshalb erhalten bleibt. Vergleiche auch § 27Abs. 1 Satz 4 der den Anspruch auf Leistungen zur Herstel-lung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit regelt, diedurch eine wegen Krankheit erforderliche Sterilisation ver-loren gegangen war.

Zu Nummer 7 (§ 27a)

Medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einerSchwangerschaft werden aus dem Leistungskatalog der ge-setzlichen Krankenversicherung gestrichen. Diese Leistun-gen gehören in erster Linie zur persönlichen Lebensplanungder Versicherten. Sie sollten ausschließlich auf der eigen-verantwortlichen Entscheidung der Versicherten zur Finan-zierung dieser Leistungen beruhen.


Zu Buchstabe a

Die somatische Abklärung ist künftig von einem Hausarztdurchzuführen. Diese Änderung steht in unmittelbarem Zu-sammenhang mit dem Verzicht auf die Praxisgebühr bei Di-rektinanspruchnahme von Psychotherapeuten (§ 28 Abs. 4Satz 2 Nr. 1 SGB V-E) und ist wie folgt begründet: Einesomatische Abklärung ist weiterhin erforderlich, da ein Psy-chotherapeut (nach der Legaldefinition des § 28 Abs. 3SGB V handelt es sich dabei um Psychologische Psychothe-rapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten)nicht die erforderliche Ausbildung hat, somatische Ursa-chen auszuschließen. Würde man über die Verpflichtung zursomatischen Abklärung hinaus den Versicherten bei der In-anspruchnahme eines Psychotherapeuten durch Erhebungeiner Zuzahlung im Rahmen des § 28 Abs. 4 SGB V-E dazuanhalten, zunächst einen Hausarzt in Anspruch zu nehmen,hätte dies folgende Konsequenz: Der Versicherte müsste zu-nächst einen Hausarzt aufsuchen, dann einen Psychothera-peuten und dann erneut einen Vertragsarzt zur somatischenAbklärung. Erst dann könnte die Psychotherapie beginnen.Dieses Verfahren ist für die Versicherten nicht zumutbar undwird dahingehend abgekürzt, dass im Rahmen der somati-schen Abklärung auch die hausärztliche Koordinierung er-folgt. Die somatische Abklärung erhält damit eine Doppel-funktion. Es ist daher folgerichtig, dass künftig der Hausarztdie somatische Abklärung durchführt (zu der er gegebenen-falls einen anderen Vertragsarzt hinzuziehen kann), da nurer dieser Doppelfunktion gerecht werden kann.

Zu Buchstabe b

Durch die Neuregelung wird eine Rechtsgrundlage für dieErhebung einer sog. Praxisgebühr geschaffen. Ziel der Re-gelung ist es, den Versicherten zu rationalem, systemgerech-tem Verhalten anzuhalten. Der Versicherte soll den Facharztnicht direkt in Anspruch nehmen, sondern zunächst denHausarzt aufsuchen, der zu entscheiden hat, ob und ggf.welche fachärztliche Weiterbehandlung medizinisch gebo-ten ist. Es ist sachgerecht, eine Praxisgebühr nur dann zu er-heben, wenn eine Facharztinanspruchnahme ohne fachärzt-liche oder hausärztliche Überweisung erfolgt. Wenn derVersicherte ohne hausärztliche Überweisung einen Facharztaufsucht, der an einen anderen Facharzt überweist, fällt nurfür die erste Inanspruchnahme eines Facharztes eine Praxis-gebühr an. Auch auf fachärztliche Überweisung könnenweitere Fachärzte aufgesucht werden.

Die Zahlungspflicht entsteht bei allen fachärztlichen Erst-kontakten ohne Überweisung unabhängig davon, ob dieÄrzte nach § 73 Abs. 1a SGB V-E weiterhin im Kollektiv-vertragssystem oder nach § 106b SGB V-E über Einzelver-


träge mit den gesetzlichen Krankenkassen an der fachärzt-lichen Versorgung teilnehmen.

Die Zahlungspflicht entsteht grundsätzlich in jedem Kalen-dervierteljahr erneut. Im Falle der Dauerbehandlung durch ei-nen an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztohne Überweisung ist die Praxisgebühr für jedes Kalender-vierteljahr erneut zu entrichten, es sei denn es liegt einer derAusnahmefälle des Satzes 2 Nr. 1 und 2 vor. Diese Ausnah-men sind folgende: Die Gebühr ist nicht zu zahlen bei der not-fallbedingten Inanspruchnahme an der fachärztlichen Versor-gung teilnehmender Ärzte. Gleiches gilt für die Inanspruch-nahme der Frauen- und Augenärzte und für die Inanspruch-nahme von Psychotherapeuten. Grund für die Befreiung derfrauen- und augenärztliche Versorgung von der Praxisgebührist der Umstand, dass der Versicherte in der Regel selbst er-kennen kann, ob eine entsprechende Betreuung nötig ist. DerAugen- und Frauenarzt hat somit jeweils für seinen Versor-gungsbereich Basisfunktion und es bedarf keiner hausärzt-lichen Überweisung. Bei Psychotherapeuten ist die hausärzt-liche Erstinanspruchnahme nicht erforderlich, weil die haus-ärztliche Koordinierung im Rahmen der somatischen Ab-klärung stattfindet (Einzelheiten vgl. Begründung zu Buch-stabe a). Für Versicherte, die an einem strukturierten Be-handlungsprogramm bei chronischen Krankheiten nach§ 137f SGB V oder an einer integrierten Versorgung nach§§ 140a ff. SGB V teilnehmen, ist die unmittelbare Inan-spruchnahme eines Facharztes sinnvoll, sofern diese im Rah-men der genannten Versorgungsformen erfolgt. Dasselbe giltfür chronisch Kranke, wenn für deren Krankheit oder Behin-derung kein strukturiertes Behandlungsprogramm oder keineintegrierte Versorgung zur Verfügung steht. Sie haben eineentsprechende Bescheinigung der Krankenkasse vorzulegen,die auf einer ärztlichen Feststellung beruht. Die bisher in § 62Abs. 1 Satz 2 SGB V zweiter Halbsatz festgelegten Voraus-setzungen für das Vorliegen einer chronischen Krankheitsind, soweit erforderlich, übernommen worden.

Im Falle der Weiterbehandlung derselben Krankheit übermehr als ein Quartal benötigt der Versicherte für die Folge-quartale keine erneute Überweisung des Hausarztes. Hat derVersicherte einen an der fachärztlichen Versorgung teilneh-menden Arzt auf Überweisung des Hausarztes in Anspruchgenommen, dann soll er im Fall einer länger dauerndenfachärztlichen Behandlung nicht erneut den Hausarzt aufsu-chen müssen, um die Zahlungspflicht zu vermeiden. Erfor-derlich ist ein unmittelbarer zeitlicher Zusammenhang derWeiterbehandlung mit der fachärztlichen Behandlung imVorquartal. Dies ist z. B. der Fall, wenn die Behandlungkurz vor Quartalsende begonnen wurde und in das nächsteQuartal hineinreicht. Der unmittelbare zeitliche Zusammen-hang kann auch über mehrere Quartale hinweg gegeben seinz. B. im Fall einer ununterbrochenen Langzeit-Psychothera-pie. Die Dauerbehandlung chronischer Erkrankungen wirdvon Satz 2 erfasst. Die Befreiung von der Praxisgebührerfasst nicht die Fälle, in denen ein Facharzt ohne Überwei-sung in Anspruch genommen wird und sich die Behandlungdurch diesen Facharzt über mehrere Quartale hinzieht.

Zu Nummer 9 (§ 30)

Zu Absatz 1Die Vorschrift ersetzt den bisherigen prozentualen Anteilder Kassenleistung zum Zahnersatz durch Festzuschüsse.

Die bisherigen Leistungsbegrenzungen werden übernom-men.

Zu Absatz 2Satz 1 regelt, dass die Festzuschüsse auf der Grundlage derLeistungskomplexe für zahnärztliche und zahntechnischeLeistungen zu bilden sind. Deshalb wird in § 87 Abs. 2dund § 88 Abs. 1 den entsprechenden Vertragsparteien dieFestlegung von Leistungskomplexen für zahnärztliche undzahntechnische Leistungen als Pflichtaufgabe vorgegeben.

Nach Satz 2 betragen die Festzuschüsse 50 vom Hundert derjeweiligen Vergütungen die die Vertragsparteien für die Ver-gütung der zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungenvereinbart haben. Die Bonusregelungen des bisherigenRechtes werden übernommen; es wird lediglich der Festzu-schuss als Berechnungsbasis herangezogen. Dadurch verän-dert sich rechnerisch der in Satz 3 und 4 vorgesehene Bonusvon 10 auf 20 vom Hundert bzw. von 5 auf 10 vom Hundert.Die Bonusregelung gilt nicht für Härtefälle nach § 61Abs. 1 Nr. 2, weil die dort geregelte Doppelung der Fest-zuschüsse die medizinisch notwendige Versorgung mitZahnersatz in vollem Umfang abdecken.

Zu Absatz 3In Anlehnung an das bisherige Recht regelt Absatz 3 denZahlungsanspruch des Vertragszahnarztes gegenüber denVersicherten. Die Festzuschüsse werden über die jeweiligeKassenzahnärztliche Vereinigung abgerechnet.

Zu Absatz 4Absatz 4 ist eine Folgeregelung zur Einführung der Festzu-schüsse und übernimmt im Übrigen das bisherige Recht.Leistungen nach Absatz 1 sind weiterhin auch in der Mehr-kostenregelung des Absatzes 4 als vertragszahnärztlicheLeistung zu erbringen und zu vergüten.

Zu Absatz 5Die Regelungen zielen darauf ab, unter Beibehaltung der er-forderlichen Qualität die Transparenz der Preisgestaltung,der Auftragsvergabe und der Herkunft abrechnungsfähigerzahntechnischer Leistungen zu verbessern sowie den Wett-bewerb auf dem Markt für Zahntechnik zu stärken.

Die Vergütung abrechnungsfähiger zahntechnischer Leis-tungen stellt einen auf der Abrechnungsseite des Zahnarztesgegenüber der zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereini-gung bzw. dem Versicherten „durchlaufenden Posten“ dar.Es besteht für den Zahnarzt in der Regel kein Anreiz, einenkostengünstigeren Zahntechniker unter Beibehaltung der er-forderlichen Qualitätsstandards auszuwählen. Satz 2 ver-pflichtet den Zahnarzt, zumindest zwei Kostenangebote fürden geplanten Zahnersatz einzuholen, wodurch sowohl fürden Versicherten als auch die Krankenkasse mehr Transpa-renz bei der Kostenberechnung und Auftragsvergabe ab-rechnungsfähiger zahntechnischer Leistungen entsteht.Durch die zusätzlichen Informationen erhält der Versichertemehr Möglichkeiten, bei der Preisgestaltung des Zahnersat-zes mitzuwirken.

Mit dem Preisvergleich wird sichergestellt, dass die Kostenfür Zahnersatz das Maß des Notwendigen nicht überschrei-


ten und dass die Versicherten an den vorhandenen Wirt-schaftlichkeitsreserven eines gestärkten Wettbewerbs beider Versorgung mit Zahnersatz teilhaben. Unter Einhaltungder erforderlichen Qualitätsstandards werden bei einem flä-chendeckenden Wettbewerb darüber hinaus Anreize zuLeistungs- bzw. Qualitätssteigerungen in der Zahntechnikgesetzt. Von der Vorgabe, dass der Zahnarzt dem Heil- undKostenplan mindestens zwei Kostenangebote für abrech-nungsfähige zahntechnische Leistungen beizufügen hat,kann nur in begründeten Ausnahmefällen abgewichen wer-den (z. B. bei Reparaturen). Der Gesetzgeber geht davonaus, dass die dazu notwendigen Regelungen von den Ver-tragspartnern der Bundesmantelverträge (§ 87) zu treffensind.

Mit Satz 3 wird gewährleistet, dass Versicherte und Kran-kenkassen über den Herstellungsort (bzw. das Herstellungs-land) der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen(auch Teilleistungen) informiert werden. Dadurch werdenAbrechnungsmanipulationen mit z. B. im Ausland herge-stelltem Zahnersatz zu Lasten Versicherter und Krankenkas-sen entgegengewirkt.

Mit der ergänzenden Regelung in Satz 8 wird die Begutach-tung für aufwändige Versorgungen mit Zahnersatz bei Ver-sicherten mit vollständiger Befreiung (§ 61 Abs. 1) vor derGenehmigung zwingend vorgeschrieben. Zu aufwändigenVersorgungen gehören beispielsweise Leistungen, die nachArt (z. B. Kombinationsversorgung) oder Umfang (z. B.mehr als vier Kronen je Kiefer) kostenintensiv sind. Da-rüber hinaus können auch Versorgungen aufgrund der klini-schen Gegebenheiten im Einzelfall (z. B. Fehlversorgungaufgrund der Nichtberücksichtigung des Parodontalzustan-des) aufwändig sein.

Die Vorschrift zielt darauf ab, dass die von den Krankenkas-sen zu tragenden Kosten das Maß des Notwendigen (§ 12)nicht überschreiten. Einer Über- und Fehlversorgung mitZahnersatz wird entgegengewirkt. Hierdurch können vor-handene Wirtschaftlichkeitsreserven, die sowohl den Kran-kenkassen als auch den Versicherten zugute kommen, mobi-lisiert werden.

Die klarstellende Neuregelung in § 275 Abs. 3 gewährleis-tet, dass sämtliche Begutachtungen innerhalb der vertrags-zahnärztlichen Versorgung (§§ 27 bis 30) insbesondere inFällen des § 61 Abs. 1 Nr. 2 auch zukünftig durch gutach-terliche Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes derKrankenversicherung erfolgen können, soweit es nach Art,Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nachdem Krankheitsverlauf erforderlich ist.

Im Übrigen übernimmt die Regelung das bisher geltendeRecht, mit der Folgeänderung hinsichtlich der Einführungder Festzuschüsse.

Zu Nummer 10 (§ 31)

Zu Buchstabe a

Folgeänderung aus der Ergänzung des § 34 Abs. 3. DerLeistungsanspruch wird konkretisiert sowohl durch die ge-setzlichen Leistungsausschlüsse in § 34 Abs. 1 sowie durchdie Regelungen aufgrund der Rechtsverordnungsermäch-tigungen in § 34 Abs. 2 und 3 als auch durch die Arzneimit-tel-Richtlinien nach § 92.

Zu Buchstabe bMit dieser Regelung werden die Zuzahlungsbeträge fürArznei- und Verbandmittel von bisher 4/4,50/5 Euro je nachPackungsgröße auf 4/6/8 Euro geändert. Von der Anpassungbetroffen sind aber nur die Versicherten, die die Bonusrege-lung des § 62a nicht in Anspruch nehmen, weil sie beispiel-weise am Hausarztsystem oder an einem strukturierten Be-handlungsprogramm für chronisch Kranke nicht teilneh-men. Die Anpassung der Zuzahlungen ergänzt insoweit dieübrigen Steuerungsmaßnahmen zur Stärkung der Lotsen-funktion des Hausarztes.Durch eine Erhöhung der Eigenbeteiligung für größere Pa-ckungen trägt die Regelung darüber hinaus zur wirtschaft-lichen Inanspruchnahme von Arznei- und Verbandmittelnbei.Härtefälle im Sinne des § 61 SGB V zahlen künftig 1 Euro,und zwar jeweils unabhängig von der Packungsgröße.

Zu Nummer 11 (§ 32 Abs. 1)Satz 1 der Vorschrift übernimmt die Regelungen des gelten-den Rechts. Satz 2 begrenzt den Sachleistungsanspruch derVersicherten bei Heilmitteln auf die Inanspruchnahme vonLeistungserbringern, soweit die Krankenkasse eine Verein-barung gemäß § 125 Abs. 2 Satz 4 getroffen hat. Die Wahl-freiheit der Versicherten, auch andere Leistungserbringer inAnspruch nehmen zu können wird – soweit es sich um ei-nen zugelassenen Leistungserbringer handelt – nicht einge-schränkt. Die Krankenkassen tragen in diesen Fällen dieKosten des niedrigsten Preises, der von ihnen mit Leis-tungserbringern vereinbart worden ist, soweit dieses Ange-bot hinsichtlich einer zeit- und wohnortnahen Inanspruch-nahme für den Versicherten zumutbar ist. Dabei ist demWunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten nach § 9Neuntes Buch Sozialgesetzbuch Rechnung zu tragen. Der inAnspruch genommene Leistungserbringer kann mit derKrankenkasse nur den Preis des Vertragsleistungserbringersnach § 125 Abs. 2 Satz 4 abrechnen. Die Differenz bis zurHöhe des kollektiven Vertragspreises nach § 125 Abs. 2Satz 1 zahlt der Versicherte direkt an den Leistungserbrin-ger. Es handelt sich nicht um eine Abrechnung im Kostener-stattungsverfahren nach § 13. Der letzte Satz ist eine Folge-änderung aus der Ergänzung des § 34 Abs. 4. Der Anspruchdes Versicherten auf die Verordnung von Heilmitteln wirdkonkretisiert sowohl durch Regelungen aufgrund derRechtsverordnungsermächtigung nach § 34 Abs. 4 als auchdurch die Heilmittel-Richtlinien nach § 92.

Zu Nummer 12 (§ 33)Zu Buchstabe aDie Vorschrift begrenzt den Leistungsanspruch bei der Ver-sorgung mit Sehhilfen auf Kinder und Jugendliche bis zurVollendung des 18. Lebensjahres sowie auf schwer sehbe-einträchtigte Versicherte.Durch den unveränderten Leistungsanspruch bei Kindernund Jugendlichen sowie bei schwer sehbeeinträchtigten Ver-sicherten wird deren besonderen Bedürfnissen Rechnunggetragen. Bei Kindern und Jugendlichen besteht der Leis-tungsanspruch insbesondere deswegen, weil Sehfehler, diein der frühen Kindheit nicht korrigiert werden, später auchhinsichtlich der Folgeschäden meist nur noch unvollständig


behebbar sind. Ein normales Sehen ist für die Gesamtent-wicklung im Kindes- und Jugendalter von großer Bedeu-tung. Bei Erwachsenen wird der Leistungsanspruch aufzwingend medizinisch notwendige Ausnahmefälle be-grenzt. Derartige Ausnahmen liegen dann vor, wenn Versi-cherte aufgrund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entspre-chend der von der WHO empfohlenen Klassifikation desSchweregrades der Sehbeeinträchtigung (WHO TechnicalReport Series No. 518, 1973), auf beiden Augen eineschwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 auf-weisen. Nach dem Kodierungsschlüssel gemäß der Interna-tionalen statistischen Klassifikation der Krankheiten undverwandten Gesundheitsprobleme, 10. Revision (ICD-10),betrifft dies Versicherte, die a) unter Sehschwäche beiderAugen (Diagnoseschlüssel H54.2), b) Blindheit eines Augesund Sehschwäche des anderen Auges (DiagnoseschlüsselH54.1) oder c) Blindheit beider Augen (DiagnoseschlüsselH54.0) leiden.Über die genannten Personenkreise hinaus besteht für Versi-cherte im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherungkein Leistungsanspruch auf die Versorgung mit Sehhilfen.Auf der Grundlage des geltenden Rechts beträgt der Sach-leistungsanteil der Krankenkassen bei der Versorgung mitSehhilfen gegenwärtig im Durchschnitt rd. 50 Euro. Ob-wohl dieser Betrag eine medizinisch notwendige Versor-gung finanziell vollständig abdeckt, sind Versicherte imDurchschnitt bereit, darüber hinaus schätzungsweise rd.150 Euro für medizinisch nicht notwendige Leistungen(z. B. Entspiegelung und/oder Tönung der Gläser) auszu-geben. Sie tragen damit aus nicht medizinischen Gründenschätzungsweise 70 bis 80 % der Gesamtkosten einer Seh-hilfenversorgung. Vor diesem Hintergrund wird davon aus-gegangen, dass die Leistungsausgrenzung erwachsene Ver-sicherte grundsätzlich finanziell nicht überfordert.Der Gesetzgeber geht davon aus, dass sich der Wettbewerbauf dem Markt für Sehhilfen durch die vorgenommene Aus-grenzung zum Vorteil der Konsumenten intensivieren wird.Das dies möglich ist, zeigen die zahlreichen Angebotepreisgünstiger Sehhilfen im In- und Ausland.Für die verbliebende Versorgung mit Sehhilfen, insbeson-dere von Kindern, gelten weiterhin die Regelungen des Ab-satzes 2, wonach für erforderliche Hilfsmittel ein Festbetragnach § 36 festgesetzt werden kann.Darüber hinaus wird der Leistungsanspruch sowohl durchdie Regelungen aufgrund der Rechtsverordnungsermächti-gung in § 34 Abs. 4 als auch durch die Richtlinien nach § 92konkretisiert.Im Übrigen gelten die Vorschriften des Absatzes 4.

Zu Buchstabe bDie Vorschrift übernimmt in ihrer Wirkung weitgehend dieRegelungen des geltenden Rechts. Wie bisher auch, könnendie Krankenkassen Hilfsmittel bis zur Höhe des festgesetz-ten Festbetrages oder, falls noch kein Festbetrag festgesetztwurde, für andere Hilfsmittel die Kosten in Höhe des ver-traglich vereinbarten Preises übernehmen. Dabei ist demWunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten nach § 9Neuntes Buch Sozialgesetzbuch Rechnung zu tragen. ZurVerfahrensweise in diesen Fällen gelten die Ausführungenzu § 32 Abs. 1 entsprechend.

Zu Buchstabe cFolgeänderung zu § 33 Abs. 1.


Zu Buchstabe aZu Doppelbuchstabe aaNicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werden bereitsbisher in den Apotheken zum überwiegenden Anteil ohneRezept abgegeben. Es handelt sich dabei um Arzneimittelim unteren Preisbereich von durchschnittlich weniger als11 Euro je Packung, sodass die Herausnahme dieser Arz-neimittel aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Kranken-versicherung für den einzelnen Versicherten sozial vertret-bar ist.

Zur Behandlung der Erkrankungen von Kindern bis zumvollendeten Alter von 12 Jahren bleiben nicht verschrei-bungspflichtige Arzneimittel auch weiterhin zu Lasten dergesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig, so-weit sie nicht durch andere Regelungen grundsätzlich vonder Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherungausgenommen sind. Damit bleiben auch Arzneimittel zurBehandlung von geringfügigen Gesundheitsstörungen beiKindern grundsätzlich Gegenstand der Leistungspflicht.Dies gilt auch für Jugendliche bis zum Alter von 17 Jahren,soweit sie behindert sind und Entwicklungsstörungenhaben.

Die Vertragsärzte können außerdem nicht verschreibungs-pflichtige Arzneimittel ausnahmsweise im Einzelfall, insbe-sondere wenn diese Arzneimittel zur Behandlung einerschwerwiegenden Erkrankung medizinisch notwendig sind,unter Angabe der Begründung im Rahmen der Arzneimit-tel-Richtlinien verordnen, sofern dies in den Richtlinienvorgesehen ist. Der Bundesausschuss der Ärzte und Kran-kenkassen soll in den Arzneimittelrichtlinien nicht ver-schreibungspflichtige Wirkstoffe, die als Standard-Thera-pie essentiell für die Behandlung schwerwiegender Erkran-kungen sind, die unter ärztlicher Aufsicht und nicht in derSelbstmedikation durchgeführt wird, eine wirkstoffbezo-gene Liste unter Angabe der Erkrankungen erstellen. Dabeisollen an der Entscheidung über Arzneimittel der besonde-ren Therapierichtungen, die für ein Anwendungsgebiet nachdem Arzneimittelgesetz zugelassen sind, Vertreter der be-sonderen Therapierichtungen beteiligt werden.

Der Vertragsarzt hat dies auf dem Verordnungsblatt kennt-lich zu machen. In den Arzneimittelrichtlinien ist dasNähere zur Verordnungsfähigkeit von nicht verschreibungs-pflichtigen Arzneimitteln insbesondere bezogen auf be-stimmte Indikationen und Indikationsgebiete festzulegen.

Die nach dem Arzneimittelgesetz registrierten homöopathi-schen und anthroposophischen Arzneimittel, die nicht fürein bestimmtes Anwendungsgebiet zugelassen sind, könnenvom Patienten nicht im Wege der Selbstmedikation ange-wendet werden, da die Auswahl eines solchen Arzneimittelseine vorherige individuelle therapeutische Diagnostik erfor-dert. Diese Arzneimittel haben einen Anteil von weniger als1 % der Arzneimittelausgaben der gesetzlichen Kranken-versicherung und leisten aufgrund ihrer geringen Kosteneinen Beitrag zur Wirtschaftlichkeit in der gesetzlichenKrankenversicherung.



Folgeänderungen zum Ausschluss der nicht verschreibungs-pflichtigen Arzneimittel. Der indikationsbezogene Aus-schluss von Arzneimitteln wird auf verschreibungspflich-tige Arzneimittel beschränkt. Zudem wird die bisherigeAltersgrenze von 18 Jahren an die mit Buchstabe a geregelteAltersgrenze angepasst.

Zu den Buchstaben b und c

Die Regelungen stellen klar, dass subsidiär zur Befugnis desVerordnungsgebers, Arzneimittel nach § 34 Abs. 3 sowieHeil- und Hilfsmittel nach § 34 Abs. 4 von der Verord-nungsfähigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherungauszuschließen, auch der Richtliniengeber nach § 92 Leis-tungsausschlüsse aufgrund seiner Befugnis zur Regelungder wirtschaftlichen Verordnungsweise der Arzneimittel-sowie Heil- und Hilfsmittelversorgung treffen kann. Wiedas Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 18. No-vember 1999 – B 1 KR 9/97 R – (medizinische Fußpflege)dargelegt und auch in dem Urteil vom 30. September 1999– B 8 KN 9/98 KRR – (SKAT) bereits angedeutet hat, istnach bisheriger Rechtslage unklar, ob neben der Kompetenzdes Verordnungsgebers nach § 34 Abs. 3 und 4 zu Verord-nungsausschlüssen die Befugnis des Richtliniengebers, dasWirtschaftlichkeitsgebot für die Verordnung von Arznei-sowie Heil- und Hilfsmitteln zu konkretisieren, so weitreicht, vollständige Leistungsausschlüsse vorzunehmen.Zwar ist nach Auffassung des Bundessozialgerichts dieÜbertragung einer derartigen Normsetzungsbefugnis an denRichtliniengeber grundsätzlich zulässig, allerdings ist nachgeltendem Recht unklar, ob und in welcher genauen Aus-gestaltung der Gesetzgeber eine konkurrierende – paralleleoder subsidiäre – Regelungskompetenz des Richtlinien-gebers schaffen wollte.

Diese Unsicherheiten machen die Klarstellung in den Ab-sätzen 3 und 4 notwendig, dass die Regelungsbefugnis desRichtliniengebers ergänzend zu der des Verordnungsgebershinzutritt: Solange und in dem Umfang, in dem der Verord-nungsgeber nicht von seiner Regelungskompetenz zum Ver-ordnungsausschluss von Arzneimitteln sowie Heil- undHilfsmitteln Gebrauch macht, ist der Richtliniengeber zurRegelung bis hin zu Leistungsausschlüssen berechtigt. Hier-aus folgt notwendigerweise, dass in die Beschreibung derinhaltlichen Grenzen des Leistungsanspruchs des Versicher-ten in den §§ 31, 32 und 33 neben den Verordnungsaus-schlüssen durch den Rechtsverordnungsgeber auch diedurch die Richtlinien einbezogen werden müssen (vgl. Än-derungen der §§ 31, 32 und 33 SGB V-E).

Einer Konkurrenzregelung zu der Verordnungsermächti-gung in § 34 Abs. 2 bedarf es nicht, da sich diese Verord-nungsermächtigung nicht auf unwirtschaftliche Arzneimit-tel bezieht, sondern auf solche zur Behandlung geringfügi-ger Gesundheitsstörungen.

Zu Nummer 14 (§ 35 Abs. 1a)

Durch die Regelung wird die Einbeziehung patentgeschütz-ter Arzneimittel mit pharmakologisch-therapeutisch ver-gleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch ver-wandten Wirkstoffen (Festbetragsgruppe 2) ermöglicht. Eswerden Festbetragsgruppen nur mit patentgeschützten Arz-

neimitteln gebildet. Damit werden für die gesetzliche Kran-kenversicherung Wirtschaftlichkeitsreserven des Preiswett-bewerbs zwischen patentgeschützten Arzneimitteln der glei-chen Wirkstoffklasse erschlossen. Wenn der Patentschutzfür das zuerst in Verkehr gebrachte Arzneimittel einer neuenWirkstoffklasse ausgelaufen ist, können in die Gruppenbil-dung auch nicht patentgeschützte Arzneimittel der gleichenWirkstoffklasse einbezogen werden. Patentgeschützte Arz-neimittel mit neuartigen Wirkstoffen einer neuen Wirkstoff-klasse für die es keine vergleichbaren Analog-Arzneimittelgibt, bleiben von der Festbetragsbildung ausgenommen. Da-mit bleibt der Anreiz zur Entwicklung von innovativen Arz-neimitteln erhalten, da für diese Arzneimittel auch weiterhinkeine Erstattungs-Obergrenzen durch Festbeträge bestimmtwerden können und somit für den Hersteller Aussicht be-steht, bei Abgabe dieser Arzneimittel zu Lasten der Kran-kenkassen höhere Preise zu erzielen.Durch die Regelung werden zusätzliche Einsparungen inHöhe von rd. 1 Mrd. Euro pro Jahr erreicht.

Zu Nummer 15 (§ 35b)Durch die Vorschrift wird das Nähere zu den Aufgaben desZentrums bezüglich der Empfehlungen zum Nutzen und zurärztlichen Verordnungsweise insbesondere von Arzneimit-teln mit neuen Wirkstoffen geregelt.Das Zentrum soll Empfehlungen erarbeiten, welchen Beitragneue Arzneimittel zur Verbesserung der medizinischen Be-handlung von Patienten leisten und eine finanzielle Bewer-tung des zusätzlichen Nutzens dieser Arzneimittel erstellenals Maßstab für die Übernahme von Mehrkosten durch diegesetzliche Krankenversicherung. Damit soll erreichtwerden, dass eine Arzneimitteltherapie nach dem aktuellenStand der wissenschaftlichen Erkenntnis auch weiterhinfinanzierbar und die Teilhabe der Versicherten der gesetz-lichen Krankenversicherung am Fortschritt in der Medizingewährleistet bleibt. Hierzu soll das Zentrum auch erarbei-ten, für welche Patientengruppen ein neues Arzneimittel einemaßgebliche Verbesserung des Behandlungserfolgs erwar-ten lässt mit dem Ziel, dass diese Patienten das neue Arznei-mittel erhalten sollen. Für Patienten, bei denen mit bisher inder Regel verordneten Arzneimitteln vergleichbare thera-peutische Ergebnisse erzielt werden können, soll ein neueshochpreisiges Arzneimittel dagegen in der Regel nicht ange-wendet werden. Diese Abgrenzung soll auch Inhalt derEmpfehlungen des Zentrums sein. Durch eine stärkere Aus-richtung der Leistungspflicht der gesetzlichen Kranken-versicherung an der Ergebnisqualität werden Anreize dafürgeschaffen, dass die pharmazeutischen Unternehmen ihreAnstrengungen verstärkt auf echte Innovationen mit thera-peutischem Mehrwert konzentrieren. Für ein innovativesArzneimittel, welches die medizinische Behandlung derPatientinnen und Patienten spürbar verbessert, soll mit dergesetzlichen Krankenversicherung ein höherer Betrag abge-rechnet werden können als für ein Arzneimittel, dessen Wir-kungen sich vom herkömmlichen kaum unterscheiden.

Zu Absatz 1Empfehlungen zum Nutzen können für Arzneimittel erstelltwerden, die nach den Vorschriften dieses Buches verord-nungsfähig sind. Dabei können für alle Arzneimittel mitneuen Wirkstoffen entsprechende Empfehlungen abgegeben


werden. Für andere Arzneimittel können unter den in Ab-satz 1 genannten Voraussetzungen ebenfalls Empfehlungenerstellt werden, wenn dieses Arzneimittel für die Versor-gung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherungvon Bedeutung ist.

Das Zentrum soll ein Verfahren etablieren, das den Beteilig-ten die Bewertungskriterien transparent macht und eine Be-teiligung durch entsprechende Mitwirkungs- und Anhö-rungsrechte sicherstellt.

Zu Absatz 2Bei der Feststellung des Nutzens eines Arzneimittels erfolgteine Zuordnung zu den Stufen A, B oder C. Diese Stufenentsprechen einer Differenzierung der Nutzenbewertung fürdas Arzneimittel im Vergleich zu bereits vorhandenen The-rapiemöglichkeiten. Grundlage für diese Feststellung ist deranerkannte Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis, insbe-sondere adäquate Studien, soweit diese verfügbar sind. DieFeststellungen erfolgen indikationsbezogen im Vergleich zueinem Arzneimittel, das sowohl unter Nutzen- als unterKostenaspekten die bestmögliche Therapie darstellt.

Zu Absatz 3Ziel der Regelung ist zum einen, den höheren Nutzen einesArzneimittels der Stufe A im Vergleich zu dem bisher übli-chen Therapie-Standard nach dem anerkannten Stand derwissenschaftlichen Erkenntnis zu ermitteln; die finanzielleBewertung soll die Ergebnisse solcher Aufbereitungen an-gemessen berücksichtigen. Zum anderen sollen die Anwen-dungsgebiete, Anwendungsbedingungen und Patienten-gruppen näher bestimmt werden, für welche die Verordnungeines innovativen Arzneimittels erheblich bessere therapeu-tische Ergebnisse erwarten lässt. Damit soll gewährleistetwerden, dass innovative Arzneimittel diejenigen Patientin-nen und Patienten erhalten, die diese Arzneimittel benöti-gen. Es soll vermieden werden, dass ein Arzneimittel, dashohe Ausgaben für eine Krankenkasse verursacht auch dannverordnet wird, wenn hierdurch keine maßgebliche thera-peutische Verbesserung im Vergleich zu den bisher in derRegel verordneten Arzneimitteln erzielbar ist.

Zu Absatz 4Ziel der Regelung ist, die Anwendungsgebiete, Anwen-dungsbedingungen und Patientengruppen näher zu bestim-men, für welche die Verordnung eines Arzneimittels derStufe B erheblich bessere therapeutische Ergebnisse erwar-ten lässt. Damit soll gewährleistet werden, dass diese Arz-neimittel diejenigen Patientinnen und Patienten erhalten, diesie benötigen. Es soll vermieden werden, dass ein Arznei-mittel, das hohe Ausgaben für eine Krankenkasse verur-sacht auch dann verordnet wird, wenn hierdurch keine maß-gebliche therapeutische Verbesserung im Vergleich zu denbisher in der Regel verordneten Arzneimitteln erzielbar ist.Für Arzneimittel, die der Stufe B zugeordnet wurden, wirddiese Bewertung im Vergleich zu dem vom Zentrum be-stimmten Referenzarzneimittel vorgenommen.

Zu Absatz 5Die Regelung erläutert die Zusammenarbeit mit den Bun-desausschüssen. Die Empfehlungen des Zentrums nach Ab-

satz 1 werden dem Bundesausschuss als fachliche Grund-lage für die Beschlüsse von Arzneimittelrichtlinien (§ 92Abs. 1 Satz 2 Nr. 6) zugeleitet.

Zu Absatz 6Ziel der Regelung ist, dass die entstehenden Mehrkosten fürein neues Arzneimittel, die von der gesetzlichen Kranken-versicherung zu tragen sind, nicht höher sind als durch denzusätzlichen Nutzen des Arzneimittels gerechtfertigt ist.Neue Arzneimittel der Stufe C werden unverzüglich einembestehenden Festbetrag zugeordnet, sodass die Versicher-tengemeinschaft vor im Vergleich zum Mehrnutzen über-höhten Mehrkosten geschützt wird. Die Vorschrift enthälteine Regelung, nach der eine rechnerische Ermittlung desvorläufigen Festbetrags durch die Spitzenverbände derKrankenkassen auf Grundlage eines vom Zentrum ermittel-ten Referenzarzneimittels erfolgt. Dabei wird eine Regelungzur rechnerischen Ermittlung einer durchschnittlichen Ta-gesdosis zur Berechnung des Äquivalenzfaktors für denWirkstoff getroffen. Äquivalenzfaktor im Sinne dieser Vor-schrift ist das Austauschverhältnis zwischen der Tagesdosisdes Wirkstoffs im Vergleich zu demjenigen Wirkstoff, derBezugsgröße für die Festsetzung der Arzneimittel in derFestbetragsgruppe ist. Die Tagesdosis für das Arzneimittelund das Referenzarzneimittel ist jeweils für eine gemein-same Leitindikation zu ermitteln, für welche die Arzneimit-tel in der überwiegenden Zahl der Behandlungsfälle einge-setzt werden.Der vorläufige Festbetrag ist befristet auf 12 Monate. Damitwird der Handlungsdruck auf die Spitzenverbände derKrankenkassen erhöht, eine Anpassung im Verfahren nach§ 35 durchzuführen.Gilt für das Referenzarzneimittel kein Festbetrag, so enthältdie Vorschrift die Berechnungsvorschrift zur Ermittlung ei-nes vorläufigen Festbetrages anhand des Preises des Refe-renzarzneimittels.Das Zentrum soll sich bei der Zuordnung eines neuen Arz-neimittels zu einem bestehenden Festbetrag mit dem Bun-desausschuss abstimmen, damit die bestehende Systematikder Festbeträge gewahrt bleibt. Diese Zusammenarbeit wirddurch Beteiligung der Selbstverwaltung an der Trägerschaftdes Zentrums institutionell abgesichert.

Zu Absatz 7Zur Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts undder Weiterentwicklung des Stands der medizinischen Er-kenntnis sollen die Empfehlungen regelmäßig aktualisiertwerden.

Zu Absatz 8Die Krankenkasse soll für Arzneimittel mit innovativenWirkstoffen der Stufen A und B, für die auch weiterhinkeine Festbeträge festgesetzt werden, mit den HerstellernVereinbarungen über Preisabschläge bei Abgabe des Arz-neimittels zu Lasten der Krankenkasse treffen. Als Orientie-rungsgröße für entsprechende Vereinbarungen soll das Zen-trum den Zusatznutzen des Arzneimittels finanziell bewer-ten. Um die Versichertengemeinschaft vor einer Überforde-rung durch hohe Mehrausgaben für neuartige Arzneimittelzu schützen, soll die Krankenkasse mit dem Hersteller einen


Rabatt für die Abgabe des Arzneimittels zu Lasten derKrankenkasse vereinbaren.

Zu Absatz 9Durch die Regelung werden Voraussetzungen für den An-spruch von Versicherten auf Arzneimittel bei Anwendungaußerhalb von nach dem Arzneimittelgesetz zugelassenenAnwendungsgebieten getroffen. Die Empfehlungen, welcheentsprechenden Anwendungen dem Stand der wissenschaft-lichen Erkenntnis entsprechen, werden unter den in der Vor-schrift genannten Voraussetzungen Teil der Arzneimittel-richtlinien. Eine entsprechende Empfehlung soll nur mit Zu-stimmung des pharmazeutischen Unternehmens erstelltwerden, damit gewährleistet ist, dass dieses die betreffendenAnwendungen als bestimmungsgemäßer Gebrauch akzep-tiert und damit nach den Vorgaben des Arzneimittelgesetzesfür die entsprechenden Anwendungen haftet. Eine Verord-nung dieser Arzneimittel in der vertragsärztlichen Versor-gung unterliegt der Prüfung nach § 106 Abs. 5b, welchedurch dieses Gesetz neu geregelt wird.

Absatz 10Die Empfehlungen des Zentrums entfalten unmittelbarkeine rechtlichen Wirkungen. Diese treten erst durch dieUmsetzung der Empfehlungen durch die Spitzenverbändeder Krankenkassen bzw. die Bundesausschüsse für die ge-setzliche Krankenversicherung ein. Deswegen soll eineÜberprüfung der Empfehlungen des Zentrums erst anhandder diese umsetzenden Entscheidungen erfolgen. Dies wirdmit der Regelung in Absatz 10 sichergestellt.


Zu Buchstabe aDie Vorschrift regelt, dass die Spitzenverbände der Kran-kenkassen für die Abgabe der Stellungnahmen der Verbändeder betroffenen Leistungserbringer und der Verbände derbehinderten Menschen sowohl hinsichtlich der Bildung vonFestbetragsgruppen als auch hinsichtlich der Festsetzungvon Festbeträgen eine angemessene Frist im Rahmen des er-forderlichen Anhörungsverfahrens einzuräumen haben. Siestellt insbesondere sicher, dass sowohl die Gruppenbildungals auch die Festsetzung von Festbeträgen für Hilfsmittel in-nerhalb eines angemessenen Zeitraums erfolgen können.

Zu Buchstabe bDie Vorschrift regelt, dass die Festbeträge für Hilfsmittelzukünftig von den Spitzenverbänden der Krankenkasseneinheitlich auf Bundesebene festzusetzen sind. Die Festbe-träge sind erstmalig bis spätestens zum 31. Dezember 2004festzusetzen. Bis zur Festsetzung von einheitlichen Festbe-trägen auf Bundesebene gelten die bisher auf Landesebenenfestgesetzten Festbeträge als Obergrenze weiter. Die Rege-lung beseitigt die bestehende Intransparenz für alle Beteilig-ten, die durch die von Bundesland zu Bundesland in unter-schiedlicher Höhe festgesetzten Festbeträge besteht. Durchdie Festsetzung von einheitlichen Festbeträgen auf Bundes-ebene wird das Festsetzungsverfahren vereinfacht und dieMöglichkeit zur Festsetzung von Festbeträgen auch für neueHilfsmittelgruppen erleichtert. Der Gesetzgeber geht vordiesem Hintergrund davon aus, dass Qualität und Wirt-

schaftlichkeit im Hilfsmittelbereich maßgeblich gestärktwerden.

Zu Buchstabe c

Die Vorschrift sieht vor, dass die Festbeträge für Hilfsmittel– ebenso wie bei Arzneimitteln – mindestens einmal im Jahrzu überprüfen sind. Damit soll gewährleistet werden, dassdie gegebenenfalls erforderliche Anpassung der Festbeträgean eine veränderte Marktlage innerhalb eines angemessenenZeitraumes zu erfolgen hat. Das Bundesverfassungsgerichthat in seinem Urteil vom 17. Dezember 2002 zur Festbe-tragskonzeption im Hilfsmittelbereich darauf hingewiesen,dass die Versorgung im Hilfsmittelsektor mit ausreichenden,zweckmäßigen und in der Qualität gesicherten Hilfsmittelnals Sachleistung gewährleistet sein muss und sich Versi-cherte auch bei Festbeträgen nicht mit Teilkostenerstattun-gen zufrieden geben müssen. Mit dem Festbetragsfestset-zungsverfahren sei ersichtlich keine Abkehr des Gesetzge-bers vom Sachleistungsprinzip erfolgt. Der Gesetzgebergeht vor diesem Hintergrund davon aus, dass der technischeFortschritt und die bestehenden Rationalisierungseffekte imHilfsmittelbereich eine Überprüfung der festgesetzten Fest-beträge mindestens einmal im Jahr erforderlich machen.


Durch die Neuregelung wird eine Rechtsgrundlage dafürgeschaffen, dass allein stehende Wohnungslose Behand-lungspflege erhalten.

Die Bundesarbeitsgemeinschaft Wohnungslosenhilfeschätzt die Zahl der allein stehenden Wohnungslosen inDeutschland im Jahr 2000 auf 170 000, wovon etwa 24 000Menschen, darunter ca. 2 000 bis 2 500 Frauen, ohne jedeUnterkunft auf der Strasse lebten. Etwa ein Drittel vonihnen sind gesetzlich krankenversichert.

Wohnungslose Menschen werden, obwohl die Notwendig-keit der Krankenhausbehandlung nicht immer gegeben ist,von den behandelnden Ärzten häufig vorsorglich ins Kran-kenhaus überwiesen, um dadurch sowohl die ärztliche alsauch die pflegerische Versorgung und die notwendige Bett-ruhe sicherzustellen und so eine Verschlimmerung desKrankheitszustands zu vermeiden und eine schnellereGesundung zu ermöglichen. Begründet wird dies damit,dass die Krankenkassen keine Behandlungspflege außerhalbeines Haushalts oder einer Familie leisten dürfen.

Sowohl aus Versorgungsaspekten als auch wirtschaftlichenAspekten ist es notwendig, die strukturellen Bedingungenzu schaffen, die es ermöglichen, wohnungslose Menschenin das ambulante Regelversorgungssystem zurückzuführen.Eine Voraussetzung ist, dass Behandlungspflege in Einrich-tungen oder anderen geeigneten Unterkünften, die den kran-kenversicherten Wohnungslosen aufnehmen, als eine Leis-tung der Krankenversicherung möglich gemacht wird, umkostentreibende Krankenhauseinweisungen zu verhindern.

Dadurch, dass die Aufnahme vorübergehend und nur zurDurchführung der Behandlungspflege erfolgen muss, wirdklargestellt, dass bei Daueraufenthalt ohne eigenen Haus-halt, z. B. in Heimen, weiterhin kein Anspruch auf Leistun-gen der Behandlungspflege besteht.


Wie bei allen anderen Leistungen der Behandlungspflegeim Haushalt oder der Familie werden weitere Kosten (z. B.Unterhalt, Verpflegung) nicht übernommen.


Die Neuregelung passt die Höhe der Krankenhauszuzahlungan die wirtschaftliche Entwicklung an. Die bisherigen Zah-lungswege (Einbeziehung durch das Krankenhaus) bleibenerhalten.


Die Neuregelung stellt klar, wie die Praxisgebühr einzuzie-hen und abzurechnen ist.

Es handelt sich um eine Folgeregelung zu § 28 Abs. 4.Ärzte mit Einzelverträgen haben direkte Abrechnungsbezie-hungen zur Krankenkasse, so dass sich ihr Vergütungsan-spruch gegenüber der Krankenkasse verringert. Fachärzte,die im Rahmen von Gesamtverträgen (§§ 82, 83) tätig wer-den, haben keinen direkten Vergütungsanspruch gegenüberden Krankenkassen. Deshalb muss für sie eine besondereRegelung getroffen werden. Sie verrechnen ihre Praxisge-bühren mit dem Vergütungsanspruch gegenüber der Kassen-ärztlichen Vereinigung. Die durch die Krankenkassen an dieKassenärztlichen Vereinigungen zu entrichtenden Gesamt-vergütungen sind entsprechend zu bereinigen.

Zu Nummer 20 (§§ 58 und 59)

Als „Sterbegeld“ wird seit dem 1. Januar 1989 (GRG) einZuschuss zu den Bestattungskosten an denjenigen gezahlt,der die Bestattungskosten trägt (§ 58). Seit der Neuregelungzum 1. Januar 2003 sind dies beim Tod eines Mitglieds525,– Euro und beim Tod eines Familienversicherten262,50 Euro (§ 59).

Es handelt sich nicht um eine fürsorgeähnliche Leistung, dieden unterhaltsberechtigten Hinterbliebenen die Umstellungauf die neuen Lebensverhältnisse erleichtern soll – wie z. B.Gehalts- oder Lohnfortzahlungen, Pensionen oder Rentenfür eine gewisse Zeit. Versicherte können in der Regel selbstVorsorge für die Bestattung treffen.

Der Bestattungskostenzuschuss ist dem Grunde nach eineversicherungsfremde Leistung, da er nach dem Tode dessen,von dem er abgeleitet wird, an einen Dritten gezahlt wird.

Da das Sterbegeld nach bislang geltendem Recht nur ge-zahlt wird, wenn der Verstorbene am 1. Januar 1989 versi-chert war, handelt es sich um eine „auslaufende Leistung“.Die Hinterbliebenen aller, die nach diesem Zeitpunkt in dergesetzlichen Krankenversicherung versichert worden sind,können bereits nach bislang geltendem Recht einen solchenZuschuss nicht mehr erhalten, obwohl dies keine Auswir-kungen auf die Höhe der Beitragszahlungen hat.

Die Streichung des Sterbegeldes für Mitglieder und Fami-lienversicherte ist als Solidarbeitrag zur Stabilisierung derfinanziellen Situation der gesetzlichen Krankenversiche-rung erforderlich.

Zu Nummer 21 (§ 60)Zu Buchstabe aMit der Änderung des Satzes 1 wird stärker als bisher aufdie medizinische Notwendigkeit der im Zusammenhang mitder Inanspruchnahme einer Krankenkassenleistung erfor-derlichen Fahrt abgestellt. Der behandelnde Arzt hat zuentscheiden, ob und inwieweit zwingende medizinischeGründe vorliegen. Die Krankenkasse kann dies ggf. unterEinschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkas-sen überprüfen lassen.

Zu Buchstabe bZu Doppelbuchstabe aaDie Änderung in Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 stellt sicher, dassVerlegungsfahrten zwischen den an der Erbringung statio-närer Leistungen beteiligten Krankenhäusern nur dann zuLasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnetwerden können, wenn diese Verlegungsfahrten ausschließ-lich aus zwingenden medizinischen Erfordernissen gebotensind. Damit wird auch bei den Verlegungsfahrten zwischenden Krankenhäusern ausdrücklich die medizinische Not-wendigkeit der jeweiligen Verlegungsfahrt klarstellend her-vorgehoben. Insbesondere werden diejenigen Fälle ausge-schlossen, in denen die beteiligten Krankenhäuser aus wirt-schaftlichen oder organisatorischen Gründen der Zusam-menarbeit eine Verlegung für erforderlich halten undveranlassen. Dieses gilt unabhängig davon, inwieweit undin welcher Höhe die beteiligten Krankenhäuser jeweils fürihre Leistung eine Fallpauschale abrechnen. Die Aufwen-dungen für Fahrtkosten und die Übernahme durch die Kran-kenkassen stehen in keinem unmittelbaren Zusammenhangzu der Abrechnung der stationären Leistungen der beteilig-ten Krankenhäuser über eine oder mehrere Fallpauschalen.Unabhängig von den jeweiligen Abrechnungsmöglichkeitenin dem Fallpauschalensystem wird damit ausdrücklichsichergestellt, dass die Krankenkassen nur dann mit denAufwendungen zu Fahrtkosten zusätzlich belastet werdendürfen, wenn die Verlegungsfahrt allein aus zwingendenmedizinischen Gründen, wie z. B. bei Notfällen, geboten ist.Die Fallgruppe der mit Einwilligung der Krankenkassen er-folgten Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus führtweiterhin ausdrücklich zur Übernahme der Fahrtkosten. Indiesen Fällen ist regelmäßig aus medizinischen Gründen imInteresse des Patienten eine Verlegung erforderlich.

Zu Doppelbuchstabe bbDie Krankenkassen erhalten nunmehr die Möglichkeit, denVersicherten Transportleistungen anzubieten, die durchhierfür geeignete Einrichtungen oder Unternehmen erbrachtwerden. Die Übernahme der Fahrkosten der Versicherten istin diesem Fall nicht mehr erforderlich. Die Krankenkassenoder ihre Verbände schließen hierzu Verträge nach § 133und bieten ihren Versicherten damit eine Sachleistung an.Auf der Grundlage des Subsidiaritätsgebotes ist eine Über-nahme der Fahrkosten durch die Krankenkasse oder eine In-anspruchnahme der durch die Krankenkasse zur Verfügunggestellten Transportleistung nicht mehr geboten, wenn dieVersicherten sich im Rahmen der Zumutbarkeit von Haus-haltsangehörigen oder Familienangehörigen zur Behand-lung fahren lassen können.


Zu Nummer 22 (§ 61)Zu Buchstabe aDie Streichung korrespondiert mit der neuen Bonusregelungnach § 62a (neu). Versicherte haben geringere Zuzahlungenzu Arznei- und Verbandmitteln zu erbringen, wenn sie amHausarztsystem nach § 67 (neu) oder an einem strukturier-ten Behandlungsprogramm für chronisch Kranke nach§ 137f oder an einer integrierten Versorgung nach§§ 140a ff. teilnehmen. Für die genannten Zuzahlungen isteine Härtefallregelung nicht mehr erforderlich, da alle Ver-sicherten die Möglichkeit haben, durch Teilnahme amHausarztmodell geringer mit Zuzahlungen belastet zu wer-den. Chronisch Kranke und Härtefälle im Sinne von § 61zahlen jeweils nur 2 oder 1 Euro (vgl. § 31 Abs. 3 (neu)).

Zu Buchstabe bDie Änderung passt die bisherige Regelung an die Einfüh-rung der Festzuschüsse an.

Zu Nummer 23 (§ 62)Zu Buchstabe aChronisch Kranke wurden bisher von Zuzahlungen voll-ständig befreit, wenn sie 1 Jahr lang Zuzahlungen in Höhevon mindestens 1 % ihrer Bruttoeinnahmen zum Lebensun-terhalt geleistet hatten. Diese Befreiungsregelung kannnicht mehr aufrecht erhalten werden, weil sich auch chro-nisch kranke Versicherte in angemessenem Umfang an denneuen Belastungen beteiligen müssen. Es bleibt bei derBelastungsgrenze von 2 % für alle Versicherten. Um denbesonderen Belangen chronisch Kranker Rechnung zu tra-gen, bleibt für sie die niedrigere Belastungsgrenze von 1 %bestehen.Versicherte werden durch Zuzahlungen zu Arznei- und Ver-bandmitteln geringer belastet, wenn sie am Hausarztsystemnach § 67 oder an einem strukturierten Behandlungspro-gramm für chronisch Kranke nach § 137f oder an einer inte-grierten Versorgung nach §§ 140a ff. teilnehmen. Darüberhinaus ist eine Entlastung für chronisch Kranke sowohl beider Zuzahlung zu Arznei- und Verbandmitteln (§ 31 Abs. 3)als auch bei der Praxisgebühr (§ 28 Abs. 4 Nr. 2) vorgese-hen.Bei der generellen Überforderungsgrenze von 2 vom Hun-dert der jährlichen Bruttoeinnahmen des Versicherten blei-ben die Zuzahlungen zu Arznei- und Verbandmitteln einbe-zogen. Damit werden alle Versicherte, die nicht am Haus-arztsystem oder an einem strukturierten Behandlungspro-gramm oder an einer integrierten Versorgung teilnehmen,wie bisher nur bis zur Höhe von 2 vom Hundert ihrer jährli-chen Bruttoeinnahmen mit Zuzahlungen belastet.Die so genannte Praxisgebühr wird nicht in die Überforde-rungsklausel einbezogen, um die Steuerungswirkung nichtzu schwächen. Die Stärkung der Rolle des Hausarztes istaus medizinischen und finanziellen Gründen sinnvoll. Auchder Versicherte profitiert von der vorrangigen Inanspruch-nahme des Hausarztes, durch die nicht notwendige Inan-spruchnahmen von Fachärzten und Doppeluntersuchungenvermieden werden.Die Höhe der Gebühr führt auch ohne Einbeziehung in dieHärtefallregelungen nicht zu einer finanziellen Überforde-

rung des Einzelnen, zumal sie nur beim erstmaligen Fach-arztkontakt je Quartal und nur, wenn keine Überweisungvorliegt, anfällt.

Zu Buchstabe b

Die Vorschrift passt die bisherige Regelung an die Einfüh-rung der Festzuschüsse an. Versicherte, für die die Härtefall-regelungen des § 62 gelten, erhalten je nach Einkommens-lage insgesamt einen Betrag bis zur Grenze des doppeltenFestzuschusses.


Als finanziellen Anreiz für die Teilnahme am Hausarztsys-tem oder an strukturierten Behandlungsprogrammen oder ander integrierten Versorgung erhalten Versicherte einenBonus auf der Leistungsseite, indem sie während ihrer Teil-nahme geringere Zuzahlungen zu Arznei- und Verbandmit-teln zu leisten haben, und zwar je nach Packungsgröße 2, 3oder 4 Euro. Härtefälle im Sinne des § 61 SGB V zahlen be-reits 1 Euro (§ 31 Abs. 3 (neu)).

Durch die Regelung in Satz 2 wird sichergestellt, dass diegeringeren Zuzahlungen auch für Teilnehmer am Hausarzt-system nur dann gelten, wenn sie einen Facharzt auf Über-weisung in Anspruch nehmen. Eine Ausnahme gilt für dieInanspruchnahme von Frauenärzten und Augenärzten (vgl.Begründung zu § 67). Versicherte, die einen Facharzt ohneÜberweisung in Anspruch nehmen, haben für die von die-sem Facharzt verordneten Arznei- und Verbandmittel dieüblichen Zuzahlungen zu leisten.

Mit der Regelung in Absatz 2 werden chronisch Kranke indie Bonusregelung einbezogen, wenn ihnen für die Behand-lung ihrer Krankheit oder Behinderung kein strukturiertesBehandlungsprogramm oder keine integrierte Versorgungzur Verfügung steht. Die Voraussetzungen entsprechen de-nen für die Befreiung von der Praxisgebühr (§ 28 Abs. 4Nr. 2).

Absatz 3 stellt sicher, dass die sonstigen Regelungen des§ 31 über die Versorgung mit Arznei- und Verbandmittelnauch hier Anwendung finden.

Dadurch, dass auch diese für die Versicherten günstigeLösung zum 1. Januar 2004 in Kraft tritt, sind die Kranken-kassen aufgefordert, die in Absatz 1 genannten Versor-gungsformen im Interesse ihrer Versicherten möglichst zü-gig einzurichten.


Mit dieser Regelung wird den Krankenkassen die Möglich-keit eröffnet, in ihren Satzungen Anreize für gesundheitsbe-wusstes Verhalten zu schaffen. Vergleichbar der in § 62a(neu) vorgesehenen verbindlichen Bonusregelung für dieTeilnahme am Hausarztsystem und an strukturierten Be-handlungsprogrammen für chronisch Kranke können dieKrankenkassen für ihre Versicherten Bonuslösungen anbie-ten. Der Bonus soll geknüpft werden an die regelmäßige In-anspruchnahme der Leistungen zur Früherkennung vonKrankheiten oder der Leistungsangebote der Krankenkassezur primären Prävention. Bei der Gestaltung der Bonus-lösung ist die Krankenkasse frei. Sie kann auch Befreiungenvon gesetzlichen Zuzahlungen vorsehen. In ihrer Satzung


kann sie allerdings nur festlegen, dass die Teilnahme an dengenannten Programmen durch eine Bescheinigung nachge-wiesen werden muss. Die Erhebung weiterer Daten, z. B.über die Lebensführung der Versicherten, darf in der Sat-zung nicht als weitere Voraussetzung vorgesehen werden.

Mit der Möglichkeit, Arbeitgebern und Versicherten beiMaßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung einenBonus anzubieten, soll insbesondere auch für die Arbeitge-ber ein Anreiz geschaffen werden, sich in der betrieblichenGesundheitsförderung zu engagieren.

In einem Modellprojekt der AOK wird ein solcher Ansatzbereits erprobt. In diesem Projekt wird Unternehmern, dieGesundheitsförderung zum integralen Bestandteil ihrerManagementprozesse machen und entsprechende Aktivitä-ten ihren Arbeitnehmern anbieten und dokumentieren, einBonus in Form eines prospektiven Beitragsbonus (einMonatsbeitrag) gewährt, der hälftig dem Arbeitgeber undden Beschäftigten zugute kommt.

Zu Nummer 26 (§§ 67 und 68)

Zu § 67

Die Krankenkassen werden nunmehr verpflichtet, ihrenVersicherten ein Hausarztsystem anzubieten. Der Hausarzthat die Aufgabe, den Behandlungsverlauf zu koordinieren(§ 73 Abs. 1b SGB V). Die Anforderungen an die hausärzt-liche Tätigkeit und die qualitativen Anforderungen an denHausarzt sind in dem § 73 Abs. 1b SGB V, der die Koordi-nierungsaufgabe konkretisiert, im Hausarztvertrag nach§ 73 Abs. 1c SGB V, der qualitative Mindeststandards fürdie hausärztliche Tätigkeit festlegen soll, und in den Weiter-bildungsinhalten der Weiterbildung zum Facharzt für Allge-meinmedizin geregelt. Die dort festgelegten Standards undAusbildungsinhalte befähigen den Hausarzt seiner besonde-ren Rolle als Koordinator der Behandlungsabläufe gerechtzu werden. Für den Patienten bedeutet dies eine verbesserteOrientierungsmöglichkeit. Er gewinnt durch die hausärztli-che Koordinierung einen besonderen Überblick und kanndamit besser als Partner den weiteren Behandlungsverlaufaktiv begleiten. Deshalb verpflichtet der Gesetzgeber dieKrankenkassen nunmehr, das in Absatz 1 beschriebeneHausarztsystem anzubieten und verbindet die Teilnahmedes Versicherten an dem Hausarztsystem mit dem finanziel-len Anreiz in § 62a der Verminderung der Zuzahlung zuArznei- und Verbandmitteln.

Zu Absatz 1

Versicherte, die sich schriftlich bereit erklären, am Hausarzt-system teilzunehmen, suchen Fachärzte nur noch auf Über-weisung ihres Hausarztes auf. Eine Ausnahme besteht fürAugenärzte und Frauenärzte; diese können auch am Haus-arztsystem unmittelbar in Anspruch genommen werden. Mitseiner Teilnahmeerklärung bindet sich der Versicherte für einJahr an das Hausarztsystem und die Wahl seines Hausarztes.Allerdings ist der Wechsel des Hausarztes aus wichtigemGrund möglich, z. B. bei Wohnortwechsel oder dann, wennzwischen Arzt und Versichertem das Vertrauensverhältniszerstört ist. In diesen Fällen muss der Versicherte einenneuen Hausarzt wählen. Der bisherige Hausarzt darf – genauso wie bei einem Hausarztwechsel außerhalb des Hausarzt-systems (vgl. § 73 Abs. 1b Satz 5 SGB V) – die von ihm über

den Versicherten gesammelten Daten dem neuen Hausarztnur übermitteln, wenn der Versicherte darin einwilligt. Diemit der Teilnahme an dem Hausarztsystem verbundenenfinanziellen Vorteile nach § 62a (Bonus) bleiben dem Ver-sicherten auch dann erhalten, wenn er in die Übermittlungder über ihn bei dem bisherigen Hausarzt gespeichertenDaten an den neuen Hausarzt nicht einwilligt, denn da ereinen neuen Hausarzt wählt, nimmt er weiterhin am Haus-arztsystem teil.

Zu Absatz 2

Die Einzelheiten der Durchführung des Hausarztsystemssind in der Satzung zu regeln.

Zu § 68

Die Vorschrift ermöglicht es den Krankenkassen, zur Ver-besserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Ver-sorgung, elektronische Gesundheitsakten zu finanzieren.Mit elektronischen Gesundheitsakten, in die unabhängigvon bestehenden Dokumentationspflichten der BehandlerKopien wichtiger medizinischer Daten von Patienten ge-speichert werden, kann die Information und Kommunika-tion im Gesundheitswesen erheblich verbessert werden. DerVersicherte wird in die Lage versetzt, sektorübergreifendden Leistungserbringern relevante medizinische Informatio-nen einschließlich vorheriger Befunde zur Verfügung zustellen. Dadurch wird die Behandlungsqualität und -sicher-heit erhöht, Doppeluntersuchungen können vermieden wer-den. Elektronische Gesundheitsakten unterstützen somitauch die Zielsetzungen, die mit der integrierten Versorgung(§§ 140a ff.) und der Verzahnung der Hausarzt-/Facharzt-kommunikation (§ 73 Abs. 1b) verbunden sind. In der Sat-zung der Krankenkassen können auch die Qualitätsanforde-rungen präzisiert und von der Einhaltung dieser Anforde-rungen die Finanzierung einer solchen Akte abhängig ge-macht werden.


Redaktionelle Folgeänderung der Aufhebung des § 83Abs. 2, durch die die Bezeichnung des Absatzes 1 wegfällt.


Die Gesundheitszentren werden durch die Änderungen in§ 95 Abs. 1 neben den niedergelassenen Ärzten zur ambu-lanten Versorgung der Versicherten zugelassen. Die Ände-rung in § 72 Abs. 1 stellt sicher, dass die Vorschriften dervertragsärztlichen Versorgung auch für die Gesundheitszen-tren und für die in den Zentren tätigen Ärzte gelten.


Zu Buchstabe a

Durch diese Ergänzung wird für die hausärztliche Versor-gung die bereits in § 2 Abs. 1 Satz 2 geregelte Vorgabenochmals verdeutlicht, weil gerade in der hausärztlichenBehandlung die ganzheitliche Sicht des Patienten, die psy-chosomatischen Dimensionen seiner Befindlichkeitsstörun-gen und das sich daraus ergebende Bedürfnis des Patientennach Zuwendung im Mittelpunkt stehen.


Zu Buchstabe bDie Sicherstellungsverpflichtung in der ambulanten Versor-gung wird neu geregelt. Die hausärztliche Versorgung nach§ 73 Abs. 1, zu der auch kinderärztliche Versorgung gehört,bleibt in der kollektivvertraglich organisierten Sicherstel-lungsverpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen.Gleiches gilt für die fachärztliche Versorgung durch Augen-und Frauenärzte, da hier aus Versorgungsgründen ebenfallseine kollektivvertragliche Sicherstellung sinnvoll ist.

Im Übrigen wird der Sicherstellungsauftrag geteilt undkünftig teilweise von den Kassenärztlichen Vereinigungenund teilweise von den Krankenkassen übernommen. Insbe-sondere wird es künftig die Aufgabe der Krankenkassensein, Versorgungslücken zu schließen. Im Einzelnen wirddie Versorgung wie folgt organisiert: Der Neuzugang zurfachärztlichen Versorgung – ausgenommen die Augen- undFrauenärzte – erfolgt künftig nicht mehr über die Erteilungeiner Zulassung, die zur Versorgung aller Versicherten dergesetzlichen Krankenversicherung berechtigt, sonderndurch Einzelverträge nach § 106b, die zwischen Kranken-kassen und einzelnen Leistungserbringern abgeschlossenwerden. Bereits zugelassene Fachärzte haben eine Wahl-möglichkeit: Sie können im Kollektivvertragssystem blei-ben. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben in diesenFällen weiterhin den Sicherstellungsauftrag, d. h. sie habendie Gewähr dafür zu übernehmen, dass die im Kollektivver-tragssystem verbleibenden Ärzte ihren vertragsärztlichenPflichten nachkommen. Diese Ärzte können aber auch ausdem Kollektivvertragssystem herausoptieren und nach§ 106b Verträge mit den Krankenkassen abschließen. In die-sem Fall scheiden sie aus dem Kollektivvertragssystem aus(vgl. Begründung zu § 106b). Ihre Verpflichtungen ergebensich aus den mit den Krankenkassen geschlossenen Verträ-gen. Die zahnärztliche Versorgung bleibt unberührt undwird weiter durch die Kassenzahnärztlichen Vereinigungensichergestellt.

Zu Buchstabe cZiel dieser Regelungen ist, dass die bereits nach geltendemRecht bestehende Pflicht der Fachärzte zur Übermittlungder Berichte und Befunde weiter- oder mitbehandelnderÄrzte an die Hausärzte gestärkt wird, indem die Zahlung derVergütung an die weiter- oder mitbehandelnden Ärzte undGesundheitszentren von der Erfüllung dieser Berichtspflichtabhängig gemacht wird. Hierfür sieht die Regelung vor,dass im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) bzw. inden Einzelverträgen Regelungen vorzusehen sind, nach derdie Abrechnung fachärztlicher Leistungen an den Nachweisgeknüpft werden, dass eine Übermittlung von Informatio-nen an den Hausarzt stattgefunden, bzw. warum sie ggf.nicht stattgefunden hat. Die Krankenkassen bzw. die Kas-senärztlichen Vereinigungen erhalten zur Abrechnung folg-lich nur Abrechnungsnummern aus denen hervorgeht, obund in welchem Umfang ein schriftlicher Informationsaus-tausch vom Facharzt zum Hausarzt stattgefunden hat. Wei-tergehende Angaben, insbesondere zum Inhalt der übermit-telten Informationen, sind nicht erforderlich.

Darüber hinaus wird zur Absicherung der Funktionsfähig-keit des Hausarztsystems die Abrechnung von Leistungenfür die am Hausarztsystem teilnehmenden Versicherten, dieFachärzte – mit Ausnahme der Augen- und Frauenärzte –

nur auf Überweisung in Anspruch nehmen dürfen, vom Vor-liegen einer Überweisung abhängig gemacht.

Zu Buchstabe dFolge der Einführung des elektronischen Rezepts bis spätes-tens zum 1. Januar 2006.

Zu Buchstabe eDen Hausärzten wird künftig eine Schlüsselrolle in der Ver-sorgung zukommen. Insbesondere wird es ihre Aufgabesein, den Versorgungsablauf zu organisieren (vgl. Hausarzt-system, § 67). Die Vertragspartner des Bundesmantelvertra-ges sollen im Hausarztvertrag Regelungen treffen, die dafürsorgen, dass die Hausärzte qualifiziert sind, um diese Ver-sorgungsaufgaben sachgerecht wahrnehmen zu können.

Zu Buchstabe fDurch die Regelung wird das Informationsrecht der Kassen-ärztlichen Vereinigungen, der Kassenärztlichen Bundesver-einigung, der Krankenkassen und ihrer Verbände zur Infor-mation der an der vertragsärztlichen Versorgung teilneh-menden Ärzte und Einrichtungen präzisiert. Damit soll er-reicht werden, dass der Arzt diejenigen Informationen invergleichender Aufstellung erhält, die ihm eine wirtschaftli-che und qualitätsgesicherte Verordnung erleichtern. DieÜbersicht kann sich auch auf ausgewählte Arzneimittel be-ziehen, die einen maßgeblichen Anteil an der Versorgungder Versicherten im Indikationsgebiet haben. Die angegebe-nen Indikationsgebiete sollen der amtlichen Fachinforma-tion entsprechen.

Zu Doppelbuchstabe aaDurch die Angabe einer Referenzsubstanz wird den Infor-mationsgebern das Verfahren erleichtert. Soweit vom Zen-trum nach § 35b ein Referenzarzneimittel empfohlen wird,ist dieses der Information zugrunde zu legen. Ist ein Refe-renzarzneimittel nach § 35b nicht bestimmt, soll vom Infor-mationsgeber ein Wirkstoff ausgewählt werden, der untermedizinischen und wirtschaftlichen Aspekten in der ver-tragsärztlichen Versorgung in der Regel als das „Mittel derWahl“ anzusehen ist.

Zu Doppelbuchstabe bbDurch die Änderung wird erreicht, dass die Informationenüber Arzneimittel nicht auf der Grundlage einer allgemei-nen Preisvergleichsliste für verordnungsfähige Arzneimit-tel beruhen sollen. Vielmehr sind gesonderte Preisverglei-che für ausgewählte Indikationen und Arzneimittel zu er-stellen, die für die Verbesserung von Qualität und Wirt-schaftlichkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung vonBedeutung sind.

Zu Doppelbuchstabe ccZur Erleichterung von Vergleichen zwischen Arzneimittelnsollen die Kosten je Tagesdosis der einzelnen Arzneimittelgegenüber gestellt werden. Zur Vereinfachung der Umsetz-barkeit der Regelung sollen die Angaben zu den Tagesdosender Anatomisch-Therapeutisch-Chemischen Klassifikationentnommen werden. Damit wird eine für alle Hersteller undPräparate einheitliche Zuordnung gewährleistet, durch die


weitere, aufwändige Feststellungen von Tagesdosen nichterforderlich sind. Die Anatomisch-Therapeutisch-Chemi-sche Klassifikation soll auf der Grundlage der entsprechen-den Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation, ggf.mit sachgerechten Anpassungen für die Versorgungssitua-tion in Deutschland, vom Deutschen Institut für medizini-sche Dokumentation und Information herausgegeben wer-den. Diese soll bei Bedarf aktualisiert werden.

Zu Nummer 30 (§ 75)Die Änderung stellt klar, dass sich die Sicherstellungsver-pflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen und derKassenärztlichen Bundesvereinigung nur auf den Bereichbezieht, der auch weiterhin in der kollektivvertraglich orga-nisierten Sicherstellung verbleibt (vgl. Begründung zu § 73Abs. 1a).

Zu Nummer 31 (§ 76)Zu Buchstabe aDie freie Arztwahl bezieht sich auch auf die Gesundheits-zentren, die nach § 95 Abs. 1 Satz 1 an der vertragsärztli-chen Versorgung teilnehmen sowie auf die Leistungserbrin-ger nach § 106b, die über Einzelverträge an der ambulantenVersorgung der Versicherten teilnehmen.

Zu Buchstabe bFolgeänderung zu § 106a.

Zu Nummer 32 (§ 77)Zu Buchstabe aDie Änderung knüpft an den bereits im bisherigen Rechtenthaltenen Grundsatz an, dass die Vertragsärzte zur Erfül-lung der ihnen durch das Fünfte Buch Sozialgesetzbuchübertragenen Aufgaben der vertragsärztlichen Versorgungfür den Bereich jedes Bundeslandes nur eine Kassenärztli-che und eine Kassenzahnärztliche Vereinigung bilden. DieRegelung sieht nunmehr vor, dass eine zweite Kassenärztli-che bzw. Kassenzahnärztliche Vereinigung in einem Landnur noch dann errichtet werden oder fortbestehen kann,wenn in dem Bereich dieses Landes mehr als 12 000 Ärzteoder mehr als 6 000 Zahnärzte zugelassen sind und am1. Januar 2004 bereits mindestens eine weitere Kassenärztli-che bzw. Kassenzahnärztliche Vereinigung vorhanden ist.Hierdurch wird sowohl das Fortbestehen sehr kleiner alsauch die gesetzliche Einführung zu großer Organisations-einheiten vermieden.

Zu Buchstabe bAbsatz 2 der Vorschrift sieht vor, dass die Durchführungvon Organisationsänderungen, die in einzelnen Ländernaufgrund der in Absatz 1 getroffenen Regelung erforderlichwerden, wie bisher durch die für die Sozialversicherung zu-ständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder zu re-geln ist.Aus Gründen des Vertrauensschutzes der Vertragsärzte er-öffnet Satz 2 den nach den Vorgaben des Absatzes 1 neu ge-bildeten Kassenärztlichen Vereinigungen die Möglichkeit,die bislang für die zusammengelegten KassenärztlichenVereinigungen geltenden Honorarverteilungsmaßstäbe spä-

testens bis Ende 2007 sukzessive einander anzunähern. Zu-dem gilt bei Änderungen des Verteilungsmaßstabes der bis-herigen Kassenärztlichen Vereinigungen § 85 Abs. 4.

Zu Buchstabe c

Nach der bisherigen Regelung wirken auch solche Ärzte,Zahnärzte und Psychotherapeuten an der Willensbildungder Kassenärztlichen Vereinigungen und KassenärztlichenBundesvereinigungen mit, die nicht zur vertragsärztlichenVersorgung zugelassen sind (außerordentliche Mitglieder).Da die Mitgliederzahl in den gewählten Selbstverwaltungs-organen der Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassen-ärztlichen Bundesvereinigungen beschränkt wird, sollenkünftig nur noch die zur vertragsärztlichen Versorgung zu-gelassenen Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten Mit-glieder der Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassen-ärztlichen Bundesvereinigungen sein. Dies dient einerSteigerung der Effizienz der vertragsärztlichen Selbstver-waltung. Die in den zugelassenen Gesundheitszentren an-gestellten Ärzte werden den zugelassenen Ärzten gleichge-stellt. Eine außerordentliche Mitgliedschaft ist nicht mehrvorgesehen.

Zu Buchstabe d

Folgeänderung zu § 79 Abs. 5.


Um den gewachsenen Aufgaben der Kassenärztlichen Ver-einigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ge-recht zu werden, wird entsprechend der bereits erfolgtenNeuorganisation im Bereich der gesetzlichen Krankenkas-sen auch bei den Kassenärztlichen Vereinigungen und Kas-senärztlichen Bundesvereinigungen eine Neuordnung derinneren Organisation durchgeführt. Die Vertreterversamm-lung wird zum alleinigen Selbstverwaltungsorgan. Der Vor-stand wird zu einem hauptamtlichen Organ der selbstver-walteten Körperschaft fortentwickelt. Bei der Besetzung derVertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigungenund Kassenärztlichen Bundesvereinigungen wurden Haus-ärzte besonders berücksichtigt.

Die Mitgliederzahl der Vertreterversammlung, die in derSatzung konkret zu bestimmen ist, wird auf bis zu 30 Mit-glieder beschränkt. Große Kassenärztliche Vereinigungenkönnen jedoch die Mitgliederzahl ihrer Vertreterversamm-lung auf bis zu 40 bzw. 50 Mitglieder erhöhen.

Den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen wird die Mög-lichkeit eingeräumt, eine gegenüber den KassenärztlichenVereinigungen größere Vertreterversammlung einzurichten,um eine angemessene Repräsentanz der Mitglieder in die-sem Gremium zu erreichen.

Die Regelung in Absatz 3 zu den Aufgaben der Vertreter-versammlung entspricht im Wesentlichen der in § 197 fürdie Krankenkassen getroffenen Regelung. Der Vertreterver-sammlung als Legislativ- und Kontrollorgan obliegen da-nach insbesondere die autonome Rechtssetzung (Nr. 1), dieFeststellung des Haushalts und Grundstücksgeschäfte alsAusdruck der Finanzhoheit (Nr. 3 und 6), die Kontrolle desnach Absatz 5 für die Verwaltung der Kassenärztlichen Ver-einigung allein zuständigen Vorstands (Nr. 2, 4 und 5).


Hausärzte erhalten in eigenen Angelegenheiten eine aus-schließliche Stimmberechtigung.Der hauptamtliche Vorstand besteht grundsätzlich aus bis zu3 Mitgliedern. Die Vertreterversammlung erhält in Absatz 4Satz 2 die Option, den Vorstand auf bis zu 5 Mitglieder zuerweitern (§ 95 SGB V). Die Vergütung der Vorstandsmit-glieder ist ebenso wie bei den Vorständen der Krankenkas-sen und deren Verbände transparent zu machen.Die Vorstandsmitglieder, die von der Vertreterversammlungauf sechs Jahre gewählt werden, verwalten die Kassenärztli-che Vereinigung und vertreten sie gerichtlich und außerge-richtlich, soweit Gesetz oder sonstiges Recht nichts Abwei-chendes bestimmt.Mit der Verpflichtung zur Veröffentlichung der Vorstands-vergütungen einschließlich Nebenleistungen und wesentli-chen Versorgungsregelungen wird die notwendige Transpa-renz beim Inhalt der Vorstandsverträge geschaffen. Dies isterforderlich, da es sich um den Einsatz öffentlicher Mittelhandelt, die auf gesetzlicher Grundlage erhoben werden.Auf diese Weise wird dem Informationsbedürfnis der Bei-tragszahler und der Öffentlichkeit Rechnung getragen undgleichzeitig die Möglichkeit für einen Vergleich geschaffen.Neben der eigentlichen Vergütung einschließlich Nebenleis-tungen sind auch die Versorgungsregelungen in ihren we-sentlichen Grundzügen darzustellen, damit erkennbar wird,ob es sich bei den Versorgungsregelungen um mit der Ren-tenversicherung vergleichbare Regelungen handelt oder obhier andere Regelungen zur Anwendung kommen, die dannmit ihren Berechnungsgrundlagen näher darzustellen sind.Um eine einheitliche Transparenz sicherzustellen, erfolgtdie Veröffentlichung im Bundesanzeiger erstmals einheit-lich zum 1. März 2004. Für die hauptamtlichen Vorständegilt die Veröffentlichungspflicht zum 1. März 2005. BeiVeränderungen der Vergütungshöhe oder im Bereich derVersorgungsregelungen sind diese Veränderungen innerhalbeines Monats ebenfalls im Bundesanzeiger zu veröffent-lichen.Im Übrigen sind die für den Vorstand der gesetzlichen Kran-kenkassen geltenden Regelungen zur Wahl, Amtsführung,Amtsenthebung und Haftung des Vierten Buches Sozialge-setzbuch entsprechend anzuwenden. Satz 2 sichert insbe-sondere die Management-Qualifikation der einzelnen Mit-glieder des Vorstandes für ihren jeweils eigenverantwortlichzu leitenden Geschäftsbereich und stärkt somit zugleich dieProfessionalisierung des Vorstandes in seiner Gesamtheit.

Zu Nummer 34 (§ 79a)Folgeänderung zu § 79.

Zu Nummer 35 (§ 79b)Zu Buchstabe aFolgeänderungen zu § 79 Abs. 1 und § 77 Abs. 3.

Zu Buchstabe bDie beratenden Fachausschüsse bei der KassenärztlichenBundesvereinigung, insbesondere der Fachausschuss für diehausärztliche Versorgung, werden durch die Ergänzung des§ 79b stärker in die Entscheidungsfindung bei Honorarfra-gen einbezogen.

Zu Nummer 36 (§ 80)Zu Buchstabe aBislang ist es den Kassenärztlichen Vereinigungen überlas-sen, ob sie nach dem Verhältnis- oder Mehrheitswahlrechtihre Selbstverwaltungsorgane wählen. Da beim Mehrheits-wahlrecht Minderheitsgruppen im verbandspolitischen Ge-schehen unterrepräsentiert bleiben können, wird verbindlichdas Verhältniswahlrecht eingeführt. Damit werden maßgeb-lichen Interessengruppen Möglichkeiten eingeräumt, mitVertretern auch in der nunmehr verkleinerten Vertreterver-sammlung repräsentiert zu sein.Die konkrete Ausgestaltung des Wahlverfahrens (z. B. Be-stimmungen der Art des Verfahrens, eine Einteilung inWahlkreise) ist wie bisher in der Satzung zu regeln (vgl.§ 81 Abs. 1 Nr. 2). Während bislang die Vertreter der or-dentlichen und außerordentlichen Mitglieder jeder Vertre-terversammlung jeweils getrennt aus dem Kreis der ordent-lichen und außerordentlichen Mitglieder ihrer Kassenärztli-chen Vereinigungen die ihnen zustehenden Mitglieder derVertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereini-gungen gewählt haben, gilt künftig für die Wahl der neuenVertreterversammlungen der Kassenärztlichen Bundesver-einigungen, dass diese aus den Reihen der Mitglieder derVertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigungengewählt werden. Hierdurch soll die Vertretung der Kassen-ärztlichen Vereinigungen in der Vertreterversammlung derKassenärztlichen Bundesvereinigungen gestärkt werden.Zugleich wirkt die Vorschrift auf den Proporz der verschie-denen Gruppen (Hausärzte, Psychotherapeuten und übrigerMitglieder) sowie der Kassenärztlichen Vereinigungen zu-einander in der Vertreterversammlung der KassenärztlichenBundesvereinigung hin. Die Konkretisierung ist über § 81Abs. 1 Nr. 2 der Satzung überlassen.Da künftig nur noch die zur vertragsärztlichen Versorgungzugelassenen Ärzte Mitglieder der Kassenärztlichen Verei-nigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sind(vgl. § 77 Abs. 3), bedarf es der bisher in Absatz 1 enthalte-nen Trennung nach ordentlichen und außerordentlichenMitgliedern nicht mehr.Die Stellung der Hausärzte als Lotsen im Gesundheitssys-tem soll gestärkt werden. Deshalb stellen sie einen Anteilder Mitglieder der Vertreterversammlung, der dem Anteil anden Mitgliedern der Kassenärztlichen Vereinigung ent-spricht. Der Anteil der Psychotherapeuten bleibt wie bisherauf 10 v. H. aller Mitglieder der Kassenärztlichen Vereini-gung beschränkt (§ 80 Abs. 1a).

Zu Buchstabe bFolgeregelung zu § 77 (Wegfall der außerordentlichen Mit-glieder) und Absatz 1 Satz 3.

Zu Buchstabe cDie Amtsdauer der Vertreterversammlung wird auf 6 Jahreverlängert. Entsprechend der bisher für die frühere Vertre-terversammlung und den Vorstand geltenden Regelung wirdauch künftig auf die Amtsdauer der Organe abgestellt, sodass sich die Amtszeit solcher Organmitglieder, die erstdurch Nachrücken oder Nachwahl im Verlaufe der Wahlpe-riode in die Vertreterversammlung eingetreten sind, entspre-chend verkürzt.



Folgeänderung zu § 79 Abs. 1.


Zu Absatz 1

Die Vorschrift verpflichtet die Kassenärztlichen Vereinigun-gen, innerhalb ihrer Organisation verselbständigte Ermitt-lungs- und Prüfungseinrichtungen zur Korruptionsbekämp-fung einzurichten. Sie stellen ein weiteres Element dar, umden effizienten Einsatz von Finanzmitteln im Krankenversi-cherungsbereich zu stärken. Sie nehmen Kontrollbefugnissenach § 67c Abs. 3 SGB X wahr. Daher können sie die inner-halb der Kassenärztlichen Vereinigungen vorhandenenpersonenbezogenen Daten zu Zwecken des Absatzes 1verwenden.

Zu Absatz 2

Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen untereinanderund mit den Krankenkassen zusammenarbeiten, indem sieu. a. Erfahrungen austauschen und sich wechselseitig Hin-weise geben. Ihre jeweilige Verantwortlichkeit bleibt erhal-ten. Absatz 2 rechtfertigt nicht die Übermittlung von perso-nenbezogenen Daten.

Zu Absatz 3

Die Verpflichtung zur Unterrichtung der Staatsanwaltschaftsoll die Selbstreinigung innerhalb des Systems der gesetzli-chen Krankenversicherung fördern und zugleich verhin-dern, dass die Institutionalisierung des Beauftragten zur Be-kämpfung von Korruption im Gesundheitswesen passivesVerhalten der Beteiligten bestärkt. Bei Pflichtverletzungkommt eine Strafbarkeit nach § 258 StGB (Strafvereite-lung) in Betracht. Fälle von nicht geringfügiger Bedeutungfür die gesetzliche Krankenversicherung (Bagatellfälle) sindnicht mitteilungspflichtig, auch damit nicht ein allgemeinesKlima des Misstrauens insbesondere in dem komplexenVerhandlungssystem der gesetzlichen Krankenversicherungerzeugt wird.

Zu Absatz 4

Die regelmäßige Berichtspflicht des hauptamtlichen Vor-standes gegenüber der ehrenamtlichen Vertreterversamm-lung schafft Transparenz und fördert ebenfalls die Selbst-reinigungskräfte. Dies gilt auch für die Verpflichtung zurWeiterleitung der Berichte an die Aufsichtsbehörden.


Redaktionelle Folgeänderung der Aufhebung des § 83Abs. 2 durch die die Bezeichnung des Absatzes 1 wegfällt.


Die Überprüfung der Rechtmäßigkeit und der sachlichenRichtigkeit der Leistungsabrechnung wird in § 106a (neu)geregelt. Deshalb kann der Absatz 2 entfallen.

Zu Nummer 41 (§ 84)Zu Buchstabe aZu Doppelbuchstabe aaDurch die Regelung wird die bisher bestehende Verpflich-tung der Vertragspartner der Gesamtverträge, Überschrei-tungen der vereinbarten Arzneimittelausgaben in den Ge-samtverträgen zu berücksichtigen, präzisiert. Es wird klar-gestellt, dass in den Gesamtverträgen die Einzelheiten fürden Ausgleich von Überschreitungen der Arzneimittelaus-gabenvereinbarung zugunsten der Krankenkassen zu verein-baren sind.

Zu Doppelbuchstabe bbDie Vertragsparteien können bei der Festlegung der Höhedes Ausgleichsbetrages insbesondere die Ursachen derÜberschreitung des vereinbarten Ausgabenvolumens unddie Einhaltung der Zielvereinbarungen berücksichtigen.Regressbeträge aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die zu-gunsten der Krankenkassen mit der Gesamtvergütung nach§ 106 Abs. 5c verrechnet werden, mindern den Aus-gleichsanspruch der Krankenkassen aus einer Überschrei-tung des vereinbarten Ausgabenvolumens in entsprechenderHöhe. Ein Ausgleich soll von den Ärzten aufgebracht wer-den, die unwirtschaftlich verordnet haben. Hierauf werdendurchgeführte Regresse nach § 106 Abs. 5a und 5b ausWirtschaftlichkeitsprüfungen angerechnet. Die Vertrags-partner des Gesamtvertrages sind gehalten, dies in ihrer Ver-einbarung zu berücksichtigen.

Zu Doppelbuchstabe ccEine Unterschreitung der vereinbarten Arzneimittelausga-ben ist nach Maßgabe der Vereinbarungen in den Gesamt-verträgen zugunsten der Kassenärztlichen Vereinigungenauszugleichen.

Zu Buchstabe bDer Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereini-gungen umfasst auch die Gewährleistung von Qualität undWirtschaftlichkeit der Arznei- und Heilmittelversorgung.Zur Förderung der Umsetzung dieses gesetzlichen Auftragssoll ein Anteil an den Gesamtvergütungen in Höhe von min-destens 0,5 vom Hundert für Information und Beratung derVertragsärzte bereitgestellt werden. Aus dem bereitgestell-ten Betrag sollen außerdem diejenigen Ärzte, die messbareErfolge bei der Wirtschaftlichkeit der verordneten Arznei-mittel erreichen, einen Bonus als aufwandsbezogene Moti-vationsgebühr erhalten. Zur Erhöhung der Wirksamkeit die-ses Anreizes soll der Bonus möglichst zeitnah, auch aufGrundlage der Schnellinformationen der Krankenkassen,verteilt werden. Dabei können Richtgrößenvolumen auchanteilig auf unterjährige Zeiträume aufgeteilt werden. Beider Ausgestaltung der Regelung sind die zwischen denArztgruppen bestehenden Unterschiede hinsichtlich ihresVerordnungsvolumens zu berücksichtigen; dadurch soll ins-besondere erreicht werden, dass Arztgruppen, die aufgrundder Charakteristik ihres Fachgebietes von den vorgesehenenMaßnahmen nicht betroffen sind, durch die Finanzierungdieser Maßnahmen nicht unvertretbar belastet werden. Vor-bild für die gesetzliche Regelung sind bereits getroffeneVereinbarungen der Selbstverwaltung.



Zu den Buchstaben a und bRedaktionelle Folgeänderungen der Aufhebung des § 83Abs. 2, durch die jeweils die Bezeichnung des Absatzes 1wegfällt. Absatz 2 Satz 6 verpflichtet die Vertragsparteien,Festzuschüsse auf der Grundlage von Leistungskomplexen(§ 87 Abs. 2d) zu bilden.

Zu Buchstabe cErfahrungen der vergangenen Jahre haben gezeigt, dass Be-schlüsse der Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkas-sen über die Aufnahme neuer Leistungen in den Leistungs-katalog der Gesetzlichen Krankenversicherung durch Aus-einandersetzungen zwischen den Vertretern der Ärzte undder Krankenkassen über die damit verbundenen Mehrausga-ben behindert worden sind. Es wird deshalb klargestellt,dass solche Beschlüsse der Bundesausschüsse bei der Ver-einbarung der Gesamtvergütungen zu berücksichtigen sind.Dabei müssen finanzielle Entlastungseffekte, die sich durchdie Herausnahme von Leistungen aus dem Leistungskatalogoder aufgrund von Rationalisierungseffekten bei der Weiter-entwicklung des Leistungskatalogs ergeben, ebenfalls be-rücksichtigt werden.

Zu Buchstabe dRedaktionelle Folgeänderung der Aufhebung des § 83Abs. 2, durch die die Bezeichnung des Absatzes 1 wegfällt.

Zu Buchstabe eZu Doppelbuchstabe aaDie Regelung sieht vor, dass die Verbände der Kranken-kassen stärker in die Mitverantwortung für eine leistungs-gerechte Honorarverteilung genommen werden. Bisherwurde der Honorarverteilungsmaßstab einseitig von denKassenärztlichen Vereinigungen – lediglich im Benehmenmit den Verbänden der Krankenkassen – beschlossen. Da-bei wurde häufig kritisiert, dass die Beschlüsse von den In-teressen der beteiligten Arztgruppen beeinflusst wordensind mit der Folge einer Benachteiligung bestimmter, ins-besondere kleiner Arztgruppen. Durch die vorgesehenevertragliche Vereinbarung des Honorarverteilungsmaß-stabs wird auf der regionalen Ebene eine gemeinsame Ver-antwortung der Selbstverwaltung der Ärzte und der Kran-kenkassen für die Honorarverteilung eingeführt, wie sieauch auf der Bundesebene besteht: Der Bewertungsaus-schuss, der für die Ausgestaltung des Einheitlichen Bewer-tungsmaßstabes für die vertragsärztlichen Leistungen ver-antwortlich ist, wird paritätisch aus Vertretern der Ärzteund der Krankenkassen gebildet.

Zu Doppelbuchstabe bbVon der bisherigen Regelung zur Gewährleistung einer an-gemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungensind die psychotherapeutischen Leistungen, die durch Ärzteerbracht wurden, die nicht ausschließlich, d. h. zu mehr als90 vom Hundert, psychotherapeutisch tätig sind, grundsätz-lich nicht erfasst worden. Diese Leistungen sind von denKassenärztlichen Vereinigungen i. d. R. deutlich niedrigervergütet worden als die Leistungen von ausschließlich psy-

chotherapeutisch tätigen Ärzten. Dies hat insbesondere zuProblemen in bestimmten Bereichen der psychiatrischenund nervenärztlichen Versorgung geführt, da die hier tätigenÄrzte vielfach nicht ausschließlich psychotherapeutisch tä-tig sind, sondern psychotherapeutische und psychiatrischebzw. nervenärztliche Leistungen in einem bestimmten Um-fang substitutiv erbringen. Die neue Regelung sieht deshalbvor, dass psychotherapeutische Leistungen, die von Fach-ärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychothera-pie, von Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie so-wie von Fachärzten für Nervenheilkunde sowie von Fach-ärzten für psychotherapeutische Medizin erbracht werden,von der Regelung generell erfasst werden, also auch dann,wenn sie nicht ausschließlich psychotherapeutisch tätigsind.

Zu Doppelbuchstabe ccDie bisherige Soll-Vorschrift wird in eine verbindliche Vor-gabe umgewandelt.Die bisher als Soll-Vorschrift ausgestaltete Regelung zu denRegelleistungsvolumina wird verbindlich vorgegeben. Da-durch soll erreicht werden, dass die von den Ärzten erbrach-ten Leistungen bis zu einem bestimmten Grenzwert mit fes-ten Punktwerten vergütet werden und den Ärzten insoweitKalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und-einkommen gegeben wird. Leistungen, die den Grenzwertüberschreiten, sollen mit abgestaffelten Punktwerten vergü-tet werden; damit soll zum einen der Kostendegression beisteigender Leistungsmenge Rechnung getragen werden,zum anderen soll der ökonomische Anreiz zur übermäßigenMengenausweitung begrenzt werden.

Zu Doppelbuchstabe ddEs wird klargestellt, dass die vom Bewertungsausschussnach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen Bestandteilder Honorarverteilungsmaßstäbe nach Satz 2 sind.

Zu Buchstabe fZu Doppelbuchstabe aaDie bisherige Regelung sah bereits vor, dass der Bewer-tungsausschuss Vorgaben zur Honorarverteilung, insbeson-dere zur Aufteilung der Gesamtvergütungen auf Haus- undFachärzte sowie zur Gewährleistung einer angemessenenVergütung der Psychotherapeuten, beschließt. Zusätzlichwird dem Bewertungsausschuss die Kompetenz übertragen,Vorgaben für die Umsetzung von Regelungen zur Verhinde-rung einer übermäßigen Ausdehnung der Menge der abge-rechneten Leistungen der Vertragsärzte, insbesondere zurUmsetzung der Regelungen zu den Regelleistungsvolu-mina, zu beschließen. Dadurch soll sichergestellt werden,dass die von der Selbstverwaltung der Ärzte und der Kran-kenkassen auf der Bundesebene (Bewertungsausschuss) undauf der Ebene der Kassenärztlichen Vereinigungen getroffe-nen Regelungen zur Honorarverteilung kompatibel sind.

Zu Doppelbuchstabe bbDurch die Regelung soll sichergestellt werden, dass der Be-wertungsausschuss die von ihm zu treffenden Entscheidun-gen zur Honorarverteilung auf einer validen und ausreichen-den Datengrundlage treffen kann.


Zu Doppelbuchstabe ccMit dieser Regelung soll die Transparenz über die Vergü-tungs- und Leistungsstruktur in der vertragsärztlichen Ver-sorgung geschaffen werden, die für die Wahrnehmung derdem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Siche-rung nach § 87 Abs. 6 übertragenen Kompetenzen erforder-lich ist.

Zu Nummer 43 (§ 87)Zu Buchstabe aFolgeregelung zur Einführung des elektronischen Rezeptesbis spätestens zum 1. Januar 2006; die jetzt in Papierformvorhandenen Verordnungsblätter sollen in gleichem Um-fang in die elektronische Form übernommen werden.

Zu Buchstabe bZu Doppelbuchstabe aaZur Verbesserung der Transparenz der Leistungsbewertun-gen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) sowiezur Verbesserung der Wirksamkeit der Abrechnungsprü-fungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (siehe§ 106a (neu)) sollen die im EBM aufgeführten Leistungenmit Angaben für den zur Leistungserbringung erforder-lichen Zeitaufwand des Vertragsarztes versehen werden.Solche kalkulatorischen Zeitwerte sind von der Kassenärzt-lichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden derKrankenkassen bei der Vorbereitung von Entwürfen füreine Reform des EBM und im Rahmen von Richtlinien derKassenärztlichen Bundesvereinigung für die Durchfüh-rung der Abrechnungsprüfungen bereits entwickelt wor-den.

Zu Doppelbuchstabe bbEs wird klargestellt, dass bei der Bewertung der Leistungenim Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebotes der nach demStand der medizinischen Wissenschaft und Technik mögli-che Stand einer rationellen Leistungserbringung zugrundezu legen ist. Werden bei der Erbringung von Leistungenmedizinisch-technische Geräte genutzt, so ist nicht voneiner Beschränkung auf die im Rahmen von Einzelpraxenerreichbare Auslastung dieser medizinisch-technischenGeräte auszugehen. Soweit eine wirtschaftliche Auslastungder Geräte im Rahmen von Einzelpraxen im Regelfall nichtmöglich ist, ist davon auszugehen, dass entsprechende Ge-räte nur in kooperativen Versorgungsformen, z. B. Gemein-schaftspraxen oder Kooperationen von Praxen und Kran-kenhäusern, genutzt werden.

Zu Buchstabe cZu Doppelbuchstabe aaDer Bewertungsausschuss wird beauftragt, neben der Zu-sammenfassung von Einzelleistungen zu Leistungskomple-xen auch Fallpauschalen zu bestimmen. Es wird klargestellt,dass bei der Festlegung der Fallpauschalen und Leistungs-komplexe die Besonderheiten von kooperativen Versor-gungsformen zu berücksichtigen sind: so ist i. d. R. der an-fallende Behandlungsaufwand pro Patient bei der Behand-lung durch eine kooperative Versorgungsform im Vergleichzur Behandlung durch eine Einzelpraxis höher, da in der ko-

operativen Versorgungsform oftmals mehrere Ärzte an derBehandlung beteiligt sind.Fallpauschalen sollen festgelegt werden, soweit dies medi-zinisch sinnvoll ist und die dafür notwendigen verfahrens-mäßigen Voraussetzungen – z. B. hinsichtlich der Koopera-tion verschiedener Ärzte – bestehen bzw. geschaffen werdenkönnen. Die Fallpauschalen sollen insbesondere dazu bei-tragen, den mit der Einzelleistungsvergütung verbundenenAnreiz zur Mengenausweitung zu begrenzen. Zur Förde-rung der Versorgung durch kooperative Versorgungsformen,beispielsweise Gesundheitszentren, sollen spezifische Fall-pauschalen entwickelt werden, die den Besonderheiten die-ser Versorgungsformen Rechnung tragen.

Zu Doppelbuchstabe bbEs wird klargestellt, dass bei der Festlegung von Fallpau-schalen Vorgaben zur Konkretisierung des damit verbunde-nen Leistungsumfangs zu treffen sind; bei der Festlegungvon Fallpauschalen für kooperative Versorgungsformensind Mindestanforderungen hinsichtlich der institutionellenAusgestaltung der Zusammenarbeit der beteiligten Ärzte zutreffen, um sicherzustellen, dass diese Fallpauschalen nurvon den Versorgungsformen abrechenbar sind, die diesenMindestanforderungen genügen.

Zu Doppelbuchstabe ccDie im Rahmen von Hausarztsystemen angestrebte Stär-kung der hausärztlichen Versorgung soll auf der Vergü-tungsseite dadurch flankiert werden, dass für die hausärztli-che Betreuung eines in einem Hausarztmodell im Regelfallfür mindestens ein Jahr eingeschriebenen Versicherten eineVergütungspauschale vorgesehen wird. Soweit bestimmteLeistungen im Rahmen dieser Pauschale nicht adäquat ver-gütet werden können, können Einzelleistungen oder Leis-tungskomplexe vorgesehen werden. Die Vergütungspau-schalen können so ausgestaltet werden, dass sie unter Be-rücksichtigung von Morbiditätsaspekten dem unterschied-lichen Behandlungs- und Betreuungsaufwand für dieVersicherten Rechnung tragen. Das setzt voraus, dass dieentsprechenden morbiditätsbezogenen Klassifikationssys-teme und die Verfahren für eine dementsprechende Einord-nung der Patienten geschaffen werden.

Zu Doppelbuchstabe ddMit dieser Regelung wird für den einzelnen Arzt Klarheitund Transparenz darüber geschaffen, welche Leistungen erin seinem Fachgebiet abrechnen darf.

Zu Doppelbuchstabe eeEs wird klargestellt, dass Verfahrensregelungen zu treffensind, die eine Mehrfachabrechnung der Vergütungspauscha-len durch mehrere Ärzte verhindern.

Zu Doppelbuchstabe ffDie Möglichkeit, bei der Bewertung von Leistungen eineAbstaffelung vorzunehmen, existiert bereits im geltendenRecht. Es wird klargestellt, dass bei einer Abstaffelungsre-gelung auf die Arztpraxis und nicht auf den einzelnen Ver-tragsarzt abzustellen ist. Zudem wird der Bewertungsaus-schuss beauftragt, die Leistungen – insbesondere die medi-


zinisch-technischen Leistungen – zu benennen, für die eineAbstaffelung erfolgen soll.

Zu Doppelbuchstabe ggDie im bisherigen Satz 8 enthaltene Regelung zur Bestim-mung von Obergrenzen für die abrechenbaren Leistungen(Praxisbudgets) wird durch die in § 85 Abs. 4 Satz 6, 7und 8 vorgesehenen Regelungen ersetzt und kann deshalbentfallen.

Zu Buchstabe dDie bisherige Regelung ist auch aufgrund von Unklarheitendes Regelungsinhaltes von den Beteiligten nicht umgesetztworden. Die veränderte Formulierung stellt die Zielsetzungder Regelung klar und erweitert ihre Anwendbarkeit auf dieGesamtheit der medizinisch-technischen Leistungen. Da-durch können auch unerwünschte Auswirkungen – z. B.Ausweichreaktionen auf Leistungsbereiche, die der bisheri-gen Regelung nicht unterlagen – vermieden werden.

Zu Buchstabe eDie Einführung von Festzuschüssen zielt insbesondere aufdie Bildung von standardisierten Versorgungsformen bei derVersorgung mit Zahnersatz ab. Die bisherige „Kann-Be-stimmung“ wird deshalb zu einer Verpflichtung ausgestal-tet. Dabei wird davon ausgegangen, dass der Bewertungs-ausschuss die in Angriff genommene Neubewertung ein-schließlich der Bildung von Leistungskomplexen im erstenHalbjahr 2003 auf der Grundlage des bisherigen Rechts be-schließt.

Zu Buchstabe fUm eine zügige und vollständige Umsetzung der gesetzli-chen Vorgaben zur Ausgestaltung des Einheitlichen Bewer-tungsmaßstabes sicherzustellen, erhält das Bundesministe-rium für Gesundheit und Soziale Sicherung die Möglich-keit, den erweiterten Bewertungsausschuss (§ 87 Abs. 4)anzurufen oder eine Ersatzvornahme durchzuführen.

Zu Nummer 44 (§ 88)Zu Buchstabe aDie Vorschrift verpflichtet die Vertragsparteien, entspre-chend zu den Regelungen in § 87 Abs. 2d, auch für zahn-technische Leistungen auf die zahnärztliche Leistungskom-plexe abgestimmte Leistungskomplexe zu bilden.

Zu Buchstabe bDie Vorschrift verpflichtet die Vertragsparteien auf Landes-ebene, nunmehr auf der Grundlage von Leistungskomple-xen nach Absatz 1 Satz 2 für zahntechnische LeistungenVergütungen und Festzuschüsse nach § 30 zu bilden. Diebisher in Absatz 3 geregelte Unterschreitung der Preise fürzahntechnische Leistungen, die von Zahnärzten erbrachtwerden, wird übernommen und dem Leistungsanspruch derVersicherten auf Festzuschüsse nach § 30 Abs. 1 angepasst.

Zu Buchstabe cDie Vorschrift übernimmt die Regelungen des geltendenRechts in Absatz 2 Satz 3, sieht allerdings für die Kranken-

kassen eine Verpflichtung zur Information der Versichertensowie der Zahnärzte über preisgünstige Versorgungsmög-lichkeiten mit zahntechnischen Leistungen vor. Versichertenwird damit die Möglichkeit gegeben, sich rational zu ver-halten und den Versichertenanteil für zahntechnische Leis-tungen zu reduzieren.

Zu Nummer 45 (§ 89)Zu Buchstabe aDie Regelung dient der Verbesserung der Schiedsamtsrege-lungen, indem sie den unparteiischen Mitgliedern die Mög-lichkeit gibt, den Vertragsinhalt zu bestimmen, selbst wenndie Mehrheit des Schiedsamtes den vorgeschlagenen Ver-trag ablehnt. Gelingt es den unparteiischen Mitgliedernnicht, auf diesem Wege einen Vertragsschluss zu bewirkenund setzen sie den Vertragsinhalt auch nicht innerhalb einervon der zuständigen Aufsichtbehörde gesetzten Frist fest,entscheidet die nach § 89 Abs. 5 für das Schiedsamt zustän-dige Aufsichtsbehörde.Das Schiedsverfahren bestimmt sich nach den Regelungenin der Schiedsamtsverordnung. Der Schiedsspruch einesSchiedsamtes ist ein Verwaltungsakt in einer Angelegenheitdes Kassenarztrechts, der vor den Sozialgerichten angefoch-ten werden kann.

Zu Buchstabe bFolgeänderung zur Änderung in Absatz 1.

Zu Buchstabe cFolgeänderung zur Änderung des § 83.

Zu Nummer 45a (§ 90)Zu § 90Die Vertreter der Patienten und der Behinderten sollen zu-künftig nicht nur auf Bundesebene bei der Ausgestaltungder Versorgung durch die Richtlinien der Bundesausschüssemitwirken (vgl. § 92 Abs. 7b SGB V-E), sondern sie erhal-ten darüber hinaus auch die Möglichkeit, ihre Belange in dieEntscheidungen der Landesausschüsse zur bedarfsgerechtenVersorgung nach §§ 100 und 103 Abs. 1 bis 3 SGB V einzu-bringen.

Zu Nummer 46 (§ 92)Zu Buchstabe aZu Doppelbuchstabe aaDie Ergänzung präzisiert das den Bundesausschüssen vomGesetzgeber aufgegebene Normsetzungsprogramm (vgl.hierzu BSG vom 20. März 1996, Az.: 6 RK a 62/94, Metha-don-Entscheidung und zuletzt BSG vom 19. Februar 2003,Az.: B 1 KR 12/01, Bioresonanztherapie-Entscheidung)nach Inhalt, Zweck und Ausmaß klarer als bisher. Der Ge-setzgeber trägt damit der Forderung nach engmaschigerenGesetzesvorgaben Rechnung.

Zu Doppelbuchstabe bbAls Folgeänderung zur Aufhebung des § 27a bedarf eskünftig keiner Richtlinien mehr über die medizinischenMaßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft.


Um die vertragsärztliche Versorgung entsprechend dem all-gemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse(§ 2 Abs. 1 Satz 3) durchführen zu können, wird den Ver-tragsärzten in § 95d Abs. 1 aufgegeben, sich fachlich fortzu-bilden und in § 95 Abs. 2b, die Erfüllung dieser Pflicht alle5 Jahre gegenüber dem Zulassungsausschuss nachzuweisen.Die Bundesausschüsse werden im Rahmen ihrer Kompe-tenz, die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderli-chen Richtlinien zu beschließen, verpflichtet, Regelungenzum Inhalt und Umfang der Fortbildung aufzustellen, mitder die Erfüllung der Fortbildungspflicht nachgewiesenwerden kann.

Zu Doppelbuchstabe cc

Die Bundesausschüsse werden verpflichtet, über die Umset-zung einer Empfehlung des Zentrums durch eine Richtliniezeitnah (binnen 6 Monaten) durch Richtlinienbeschluss zuentscheiden. Sie können die Empfehlungen ganz oder teil-weise in einem Richtlinienbeschluss übernehmen oder dieÜbernahme der Empfehlung ablehnen. Von der Empfehlungabweichende Beschlüsse sind gegenüber dem Bundesminis-terium für Gesundheit und Soziale Sicherung zu begründen.Hinsichtlich der Beanstandungsmöglichkeiten gilt der § 94.Dies bedeutet u. a., dass dann, wenn die Bundesausschüssekeinen Richtlinienbeschluss fällen, das Bundesministeriumfür Gesundheit und Soziale Sicherung zu überprüfen hat, obdie für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgungerforderlichen Beschlüsse zu Stande gekommen sind. Istdies nicht der Fall, kann das Bundesministerium für Ge-sundheit und Soziale Sicherung nach § 94 Abs. 1 Satz 3 dieRichtlinien erlassen.

Zu Buchstabe b

Durch die Regelung wird sichergestellt, dass die Vorgabendes § 73 Abs. 8 für den Preisvergleich von Arzneimittelnsowie für den Vergleich mit einem Referenzarzneimittelentsprechend anzuwenden sind.

Zu Buchstabe c

Die Beauftragte oder der Beauftragte der Bundesregierungfür die Belange der Patienten, die oder der durch Kabinetts-entscheidung eingesetzt wird, soll auf die Beachtung derBelange der Patienten in allen relevanten gesellschaftlichenBereichen hinwirken und die Weiterentwicklung der Patien-tenrechte fördern. Eine Möglichkeit zur Verbesserung derPatientenrechte ist die Schaffung von Beteiligungsrechtenan Entscheidungen im Gesundheitswesen.

In den Bundesausschüssen nach § 91 sind Beteiligungs-rechte hinsichtlich der Erstellung von Richtlinien nach § 92Abs. 1 Satz 2 für Patienten bisher nicht vorgesehen. Durchdie Richtlinien wird festgelegt, welche Leistungen für dieGewährung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirt-schaftlichen Versorgung zu erbringen sind. Die Entschei-dungen über die Richtlinien berühren demnach unmittelbardie Interessen der Patienten, ohne dass diese bisher dasRecht haben, an diesen Entscheidungen mitzuwirken. Sei-tens der Ärzteschaft, der Politik und der Krankenkassenwird zunehmend erkannt, dass die stärkere Einbindung derPatienten in die Arbeit der Bundesausschüsse geeignet ist,die Entscheidungen stärker an deren Bedürfnissen zu orien-

tieren und auch die Akzeptanz der Ausschussentscheidun-gen zu erhöhen.

Die mit dieser Regelung festgeschriebenen Beteiligungs-rechte für die Beauftragte oder den Beauftragten der Bun-desregierung für die Belange der Patienten sowie den für dieWahrnehmung der Interessen der Patienten, behindertenMenschen und der Selbsthilfe maßgeblichen Organisationenauf Bundesebene sind ein wichtiger Schritt hin zu mehrPatientenbeteiligung in diesen Ausschüssen.


Zu Buchstabe a

Neben den Vertragsärzten können künftig auch Gesund-heitszentren im Bereich der haus-, augen- und frauenärztli-chen Versorgung mit den Vertragsärzten gleichberechtigt alszugelassene Leistungserbringer an der vertragsärztlichenVersorgung teilnehmen. Soweit Gesundheitszentren anderefachärztliche Leistungen erbringen, ist dies nur aufgrundvon Einzelverträgen nach § 106b möglich. Gesundheitszen-tren können als juristische Personen, z. B. als GmbH, oderals Gesamthandgemeinschaft (BGB-Gesellschaft) von pri-vaten oder öffentlichen Trägern betrieben werden. Sie er-bringen ihre vertragsärztlichen Leistungen durch angestellteÄrzte. Auch andere Leistungserbringer (z. B. Pflegedienste,Heilmittelerbringer etc.) können sich den Zentren anschlie-ßen und in enger Abstimmung mit den dort angestelltenÄrzten Leistungen erbringen. Es ist auch möglich, dass Ver-tragsärzte mit den zugelassenen Gesundheitszentren zusam-menarbeiten und Einrichtungen des Gesundheitszentrumsmitnutzen, soweit dies mit den für die vertragsärztliche Tä-tigkeit geltenden rechtlichen Bestimmungen vereinbar ist.Diese enge Kooperation verschiedener Leistungserbringerwird in den Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 in den neuenBundesländern bereits mit Erfolg durchgeführt. Mit derNeuregelung entsteht die Möglichkeit, eine Versorgung „auseiner Hand“ anzubieten. Außerdem eröffnet die Neurege-lung insbesondere jungen Ärzten eine weitere Möglichkeit,an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen zu können,ohne die mit einer Praxisgründung verbundenen wirtschaft-lichen Risiken eingehen zu müssen. Mit den zugelassenenGesundheitszentren soll eine neue Versorgungsform ermög-licht werden, deren Vorteil insbesondere in der erleichtertenMöglichkeit der engen Kooperation unterschiedlicher ärztli-cher Fachgebiete untereinander sowie mit nichtärztlichenLeistungserbringern liegt. Es soll jedoch nicht ermöglichtwerden, dass Krankenhäuser regelhaft in der vertragsärztli-chen Versorgung tätig werden können. Deshalb geltenKrankenhäuser und stationäre Vorsorge- und Rehabilita-tionseinrichtungen i. S. d. § 107 nicht als Gesundheitszen-tren, die eine Zulassung erhalten können. Die Zulassung ei-nes Zentrums erfolgt durch den Zulassungsausschuss fürden Ort der Betriebsstätte und nicht für den Ort des Sitzesdes Trägers des Gesundheitszentrums. Über die Regelungdes § 72 Abs. 1, wonach die Vorschriften, die für die Ver-tragsärzte gelten, auch auf die Gesundheitszentren Anwen-dung finden, gelten auch die vom Bundessozialgericht ent-wickelten Grundzüge zur Genehmigung von Zweigpraxen(BSGE 77, 188). Danach bedarf ein Gesundheitszentrum,das Leistungen nicht nur in seiner Betriebsstätte, sondernparallel auch in einer örtlich getrennten Betriebsstätte anbie-ten will, der Genehmigung zum Betrieb einer Zweigpraxis


durch die Kassenärztliche Vereinigung. Dagegen sind aus-gelagerte Praxisstätten ohne Genehmigung rechtlich zuläs-sig.

Zu Buchstabe bZu Doppelbuchstabe aaFolgeänderung zur Änderung des § 73 Abs. 1a Satz 2.

Zu Doppelbuchstabe bbDie Änderung stellt sicher, dass die für die Zulassung vonVertragsärzten notwendige Eintragung in das Arztregister(Approbation und Facharztweiterbildung) auch für ange-stellte Ärzte in zugelassenen Gesundheitszentren gilt.Außerdem müssen sie haus-, augen- oder frauenärztlich tä-tig sein (Satz 4). Die Zulassung des Gesundheitszentrumssowie die spätere Anstellung weiterer Ärzte sind nur mög-lich, wenn der Planungsbereich für die jeweiligen Arztgrup-pen nicht wegen Überversorgung gesperrt ist (Satz 7). Diein den zugelassenen Gesundheitszentren angestellten Ärztewerden bei der Feststellung des Versorgungsgrades mitbe-rücksichtigt, vgl. § 101 Abs. 4.

Zu Buchstabe cZu Absatz 2bDie notwendige Konsequenz der in § 95d geregelten Fort-bildungspflicht ist, dass ein Vertragsarzt, der der Pflicht zurFortbildung nicht nachkommt, nicht mehr an der vertrags-ärztlichen Versorgung teilnehmen darf. Zur Durchsetzungdieser zulassungsrechtlichen Konsequenz ist in Satz 1 gere-gelt, dass der Vertragsarzt alle fünf Jahre gegenüber demZulassungsausschuss nachweisen muss, dass er in dem zu-rückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungs-pflicht nachgekommen ist. Kann der Vertragsarzt denNachweis nicht erbringen, hat der Zulassungsausschuss ihm– unabhängig davon, ob ihn ein Verschulden trifft – eineNachfrist von mindestens einem Jahr zu setzen und ihn da-bei auf die Folge der Nichterfüllung der Nachweispflichthinweisen, damit der Vertragsarzt von den vertragsärztli-chen Konsequenzen mangelnder Fortbildung (Zulassungs-entziehung) nicht überrascht wird (Satz 3). Die Sanktion desZulassungsentzuges bei Nichterfüllung der Pflicht, alle fünfJahre eine erneute Fortbildung nachzuweisen, bewirkt, dassder Vertragsarzt, der an einer Fortsetzung seiner vertrags-ärztlichen Tätigkeit interessiert ist, sich rechtzeitig um einenFortbildungsnachweis gemäß § 95d – und damit um dieTeilnahme einer entsprechenden Fortbildungsmaßnahme –kümmert. Die Neuregelung sichert also zulassungsrechtlichdie Einhaltung der zur qualitätsgesicherten Behandlung desVersicherten notwendigen Fortbildungsverpflichtung desVertragsarztes und trägt gleichzeitig dessen Interesse an ei-ner zumutbaren – und damit verhältnismäßigen Ausgestal-tung der Erfüllung dieser vertragsärztlichen RechtspflichtRechnung. Endet die Zulassung aufgrund des Wegzuges desVertragsarztes aus dem Bezirk seines bisherigen Kassen-arztsitzes und lässt sich der Vertragsarzt in einem anderenPlanungsbereich nieder, so beginnt keine neue Fünfjahres-frist, sondern die bisherige Frist läuft weiter (Satz 4).Die Pflicht zur fachlichen Fortbildung bezweckt, dass dasWissen des Vertragsarztes, das er bei Beginn der vertrags-ärztlichen Tätigkeit durch die Facharztqualifikation nachge-

wiesen hat, weiterhin dem aktuellen Stand des medizi-nischen Wissens entspricht. Sie ist deshalb keine völligneue, für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit we-sensfremde Verpflichtung, sondern sichert auf der Ebeneder Strukturqualität lediglich die für jeden Vertragsarzt gel-tende Verpflichtung, die Leistungen entsprechend dem all-gemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisseunter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts zuerbringen. Daraus folgt, dass die Erfüllung der Pflicht zumNachweis der Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung auchfür die Inhaber bisheriger Zulassungen – sog. Altrechtsinha-ber – zumutbar und damit verhältnismäßig ist, zumal zurErfüllung dieser Zulassungsvoraussetzung ein Zeitraum vonfünf Jahren zur Verfügung steht (Satz 6). Dass dies ein aus-reichend bemessener Zeitraum ist, ist z. B. daran zu erken-nen, dass in den einheitlichen Bewertungskriterien der Bun-desärztekammer als Voraussetzung für das freiwillige Fort-bildungszertifikat von dem Erwerb von 150 Fortbildungs-punkten innerhalb von drei Jahren ausgegangen wird. Auchdas Bundessozialgericht hat in einem Fall, in dem ein Ver-tragsarzt bezweifelte, dass die von dem Bundesmantelver-tragspartnern nach § 135 Abs. 2 neu eingeführten Qualifika-tionsanforderungen auch für ihn Geltung hätten, da er dieseLeistungen bereits in der Vergangenheit erbracht hatte, fest-gestellt (Zytologieentscheidung vom 18. März 1998 – B 6KA 23/97 R), dass eine Verpflichtung des Gesetzgebers, dieÜbergangsregelung selbst oder durch entsprechende Vorga-ben an einen untergesetzlichen Normgeber so zu gestalten,dass Altrechtsinhaber stets von der neuen und zulässigenQualifikationsanforderung unbehelligt zu bleiben haben,nicht bestehe. Vielmehr sei „auch hier eine am Ziel der be-rufsausübungsbeschränkenden Maßnahme orientierte Inte-ressenabwägung dahin vorzunehmen, ob die so normierteÜbergangsregelung die Altrechtsinhaber unzumutbar trifft“.

Zu Absatz 2c

Absatz 2c ist zu der Regelung in Absatz 2b eine Parallel-regelung für zugelassene Gesundheitszentren. Es wäre je-doch unverhältnismäßig, die Zulassung des Gesundheits-zentrums in Gänze – entsprechend der Regelung für zuge-lassene Ärzte in Absatz 2b – davon abhängig zu machen,dass es für jeden einzelnen Arzt die Fortbildung nachweist.Konsequenz eines nicht erbrachten Fortbildungsnachweisesist daher, dass die Genehmigung für die Anstellung diesesArztes zu widerrufen ist, d. h. dass das zugelassene Gesund-heitszentrum vertragsärztliche Leistungen durch den betref-fenden Arzt nicht mehr erbringen und abrechnen darf.

Zu Buchstabe d


Die Änderungen regelt die Mitgliedschaft der in den zuge-lassenen Gesundheitszentren angestellten Ärzten in denKassenärztlichen Vereinigungen. Da es sich bei den Fragender ärztlichen Selbstverwaltung primär um Fragen der me-dizinischen Ausgestaltung der Versorgung handelt, ist esrichtig, nicht die zugelassenen Gesundheitszentren, sonderndie in den Gesundheitszentren haus-, augen- oder frauen-ärztlich tätigen Ärzte in der Selbstverwaltung zu beteiligen.Dies entspricht den vergleichbaren Regelungen in § 311Abs. 4 für die an der ambulanten Versorgung teilnehmendenEinrichtungen nach § 311 Abs. 2. Auch dort sind die dort


angestellten Ärzte Mitglied der Kassenärztlichen Vereini-gung.

Zu Doppelbuchstabe bbDie Änderung gewährleistet, dass die vertraglichen Bestim-mungen der vertragsärztlichen Versorgung für die zugelas-senen Gesundheitszentren verbindlich sind.

Zu Buchstabe eDurch die Ergänzung werden auch die zur Teilnahme an dervertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Ärzte zur ärztli-chen Fortbildung verpflichtet.

Zu Buchstabe fZu Doppelbuchstabe aaDie Änderung sieht vor, dass der Zulassungsausschuss dasRuhen der Zulassung auch dann beschließt, wenn der Ver-tragsarzt in den hauptamtlichen Vorstand einer Kassenärztli-chen Vereinigung oder Kassenärztlichen Bundesvereini-gung gewählt worden ist.

Zu Doppelbuchstabe bbDie Änderung stellt die zugelassenen Gesundheitszentrenim Hinblick auf den Beginn oder die Unterbrechung dervertragsärztlichen Tätigkeit den Vertragsärzten gleich.

Zu Buchstabe gDie Änderung stellt die zugelassenen Gesundheitszentrenden Vertragsärzten gleich. Den Zentren ist die Zulassung zuentziehen, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufge-nommen wird. Die Zulassung ist auch zu entziehen, wennz. B. das Zentrum durch seine Ärzte oder andere für dasZentrum handelnde Personen die vertragsärztlichen Pflich-ten gröblich verletzt.

Zu Buchstabe hZu Doppelbuchstabe aaDie Änderung stellt die zugelassenen Gesundheitszentrenim Hinblick auf die Beendigung der Zulassung den Ver-tragsärzten gleich.

Zu Doppelbuchstabe bbFolgeänderung zu Doppelbuchstabe aa.

Zu Doppelbuchstabe ccDie Berechtigung von Ärzten in zugelassenen Gesundheits-zentren, Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherungzu behandeln, endet mit Ende des Jahres, in dem sie das68. Lebensjahr vollendet haben. Das Zentrum darf vertrags-ärztliche Leistungen nicht durch diese Ärzte erbringen las-sen. Diese Regelung stellt die angestellten Ärzte in Gesund-heitszentren den Vertragsärzten und den bei Vertragsärztenangestellten Ärzten gleich, die ebenfalls über das 68. Le-bensjahr hinaus nicht ärztlich tätig sein dürfen. Außerdemwird durch die Regelung im zweiten Halbsatz sichergestellt,dass Vertragsärzte, die ihre vertragsärztliche Tätigkeit zu-gunsten einer Anstellung im Gesundheitszentrum aufgeben,bezüglich der Gesamtdauer ihrer ambulanten ärztlichen

Tätigkeit nicht schlechter gestellt werden, als wenn sie Ver-tragsärzte geblieben wären und dann bei Erfüllung der ent-sprechenden Voraussetzungen bis zu 20 Jahren vertragsärzt-lich hätten tätig sein können.

Zu Buchstabe i

Die Verpflichtung der Vertragsärzte zur Fortbildung wirdauf die bei ihnen angestellten Ärzte erweitert.


Die Änderung bewirkt, dass die Sanktionen für Vertrags-ärzte bei Beteiligung an einem kollektiven Zulassungsver-zicht auch für die Gesundheitszentren gelten.

Zu Nummer 49 (§ 95d)

Seit der Neuregelung durch das Gesundheitsstrukturgesetzaus dem Jahr 1992 sind nur noch weitergebildete Ärzte zurVersorgung der Versicherten zugelassen. Diese regelhafteVoraussetzung des Facharztstandards hat der Gesetzgeberdamals eingeführt, weil die fachärztliche Weiterbildung dieerforderliche Basisqualifikation für die qualitätsgesicherteVersorgung der Versicherten vermittelt. Das Krankenversi-cherungsrecht enthält jedoch bisher keine Regelung, dieabsichert, dass der Vertragsarzt das Fachwissen, das er zuBeginn seiner Berufstätigkeit mitbringt, im Laufe seinervertragsärztlichen Tätigkeit aktualisiert, indem er seinefachlichen Kenntnisse an die Fortschritte der Medizin an-passt. Das SGB V enthält bisher lediglich in § 135 Abs. 2eine Kompetenz der Partner der Bundesmantelverträge, fürdie Erbringung spezieller Leistungen besondere (zusätzli-che) Anforderungen an die Strukturqualität der Vertrags-ärzte zu stellen. Hiervon haben die Partner der Bundesman-telverträge in mehreren Vereinbarungen Gebrauch gemachtund dabei zum Teil auch geregelt, dass der Nachweis derfachlichen Befähigung nicht nur zu Beginn, sondern auchinnerhalb festgelegter Zeiträume immer wieder nachgewie-sen werden muss (vgl. z. B. die Vereinbarung zur invasivenKardiologie sowie zur fachlichen Befähigung zur Kernspin-tomographie der Mamma). Eine generelle vertragsärztlichePflicht, den Nachweis über die Übereinstimmung des eige-nen Kenntnisstandes mit dem aktuellen medizinischen Wis-sen zu erbringen, besteht jedoch bisher nicht. Diese Lückeschließt die in § 95d geregelte Pflicht zur fachlichen Fortbil-dung der Vertragsärzte. Die Fortbildungspflicht ist eine not-wendige Voraussetzung dafür, dass die Vertragsärzte dieVersicherten entsprechend dem aktuellen Stand der medizi-nischen Erkenntnisse behandeln. Zwar sehen bereits dieKammer- oder Heilberufsgesetze der Länder (z. B. § 30 desHeilberufsgesetzes von Nordrhein-Westfalen) eine Fortbil-dungspflicht für die Heilberufe und darauf fußend die Be-rufsordnungen (z. B. § 4 der (Muster-)Berufsordnung derBundesärztekammer) eine Fortbildungspflicht für die Kam-merangehörigen vor. Dennoch hat der Sachverständigenratfür die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen in seinemGutachten 2000/2001 z. B. „Mängel im Fortbildungsange-bot, in der Inanspruchnahme, in der Förderung und ver-pflichtenden Regelung der ärztlichen Fortbildung“ festge-stellt (vgl. Band II Ziffer 54). Der Sachverständigenrat führtaus: „Die vielfach konstatierte Verdoppelung des medizini-schen Wissens pro Jahrzehnt betrifft zwar nicht immerKenntnisse, die für jegliche ärztliche Tätigkeit versorgungs-


relevant werden, dennoch verändern sich die Auffassungenvon und die Anforderungen an die „gute ärztliche Praxis“deutlich innerhalb weniger Jahre. Um so gravierender sinddie Mängel im Fortbildungsangebot, in der Inanspruch-nahme, in der Förderung und verpflichtenden Regelung derärztlichen Fortbildung zu betrachten. Auch ist in Deutsch-land wenig darüber bekannt, welche Ärzte diese Angebotein welcher Form und Häufigkeit und mit welcher Auswir-kung auf die Patientenversorgung nutzen. Das Angebotärztlicher Fortbildungsmöglichkeiten ist ebenso wie dieNachfrage sowohl quantitativ als auch qualitativ verbesse-rungsbedürftig. Zu kritisieren sind eine häufig unzurei-chende Praxisrelevanz, die Vernachlässigung praktischerund interpersoneller Kompetenzen sowie eine einge-schränkte Glaubwürdigkeit vieler Angebote durch man-gelnde Neutralität oder Transparentmachung der Qualitätder angeführten Evidenz. Darüber hinaus ist zu bemängeln,dass die Fortbildung ihre Funktion des Forschungstransferszu langsam und zu unkritisch erfüllt habe.“ Diese Mängel-analyse, bezogen auf die bisher lediglich berufsrechtlich ge-regelte Pflicht zur fachlichen Fortbildung macht es notwen-dig, die Fortbildungsverpflichtung zur Absicherung derqualitätsgesicherten ambulanten Behandlung der Versicher-ten vertragsarztrechtlich zu verankern. Die Kompetenz desBundesgesetzgebers nach Artikel 74 Abs. 1 Nr. 12 GG isthierfür gegeben, denn wie das Bundessozialgericht in stän-diger Rechtsprechung festgestellt hat (vgl. z. B. Zytolo-gie-Entscheidung vom 18. März 1998 – B 6 KA 23/97 Rund Kernspintomographie-Entscheidung vom 31. Januar2001 – B 6 KA 24/00 R), gehören gesetzliche Maßnahmenzur Qualitätssicherung als Ausfluss des Sicherstellungsauf-trages wie dieser zum Kernbereich des Vertragsarztrechts,so dass der Kompetenzbereich des Artikels 74 Abs. 1 Nr. 12GG nicht überschritten wird. Zweifel ergeben sich auchnicht aus dem Verhältnis der vertragsärztlichen zur berufs-rechtlichen Regelungskompetenz, die den Ländergesetzge-bern zusteht und die die Festlegung berufsrechtlicher Quali-tätsstandards umfasst. Denn die Fortbildungsverpflichtungin § 95d steht nicht im Widerspruch zur berufsrechtlichenFortbildungsverpflichtung, da die inhaltliche Ausgestaltungder Fortbildungsverpflichtung in den Richtlinien des Bun-desausschusses der Ärzte und Krankenkassen nach § 92Abs. 2 Satz 2 Nr. 12 an die berufsrechtlichen Fortbildungs-nachweise anknüpft und somit die landesrechtliche Kom-petenz zur inhaltlichen Ausgestaltung berufsrechtlicher Tat-bestände beachtet, Absatz 2 Satz 2 (vgl. zu einer ähnlichenRegelungstechnik in § 135 Abs. 2 die Arthroskopie-Ent-scheidung des BSG vom 6. September 2000 – B 6 KA36/99 R, die Hausarzt/Facharzt-Entscheidung des BSG vom18. Juni 1997 – B 6 KA 58/96 sowie den Nichtannahme-beschluss des BVerfG zur Hausarzt-/Facharzttrennung vom17. Juni 1999 – 1 BvR 2507/97). Außerdem wird den Ar-beitsgemeinschaften der Kammern bei der Erarbeitung derjeweiligen Richtlinien ein Anhörungsrecht eingeräumt (Ab-satz 2 Satz 4). Die Inbezugnahme berufsrechtlicher Fortbil-dungsnachweise, hat darüber hinaus den Effekt, das Inte-resse der einzelnen Kammern an bundesweiter Vereinheit-lichung ihrer Fortbildungsanstrengungen zu verstärken unddamit auch für den Vertragsarzt das Fortbildungsangebotüber die Landesgrenzen hinweg interessant und transparentzu machen („Vereinheitlichung der Zertifizierungsland-schaft“). Aufgrund dieser inhaltlichen und institutionellenVerknüpfung der berufsrechtlichen mit den vertragsärzt-

lichen Fortbildungsnachweisen wird eine Doppelbelastungder fortbildungspflichtigen Ärzte, Zahnärzte und Psycho-therapeuten vermieden. Es ist davon auszugehen, dass einLeistungserbringer, der seiner vertragsärztlichen Fortbil-dungspflicht nachgekommen ist, damit auch seine berufs-rechtliche Fortbildungspflicht erfüllt hat. Außerdem istdurch die in § 139b Abs. 1 Nr. 4 verankerte Verpflichtungder Bundesausschüsse, entsprechende Empfehlungen desDeutschen Zentrums für Qualität in der Medizin zu berück-sichtigen, gesichert, dass nur wissenschaftlichen Ansprü-chen genügende und nicht nur nationale, sondern auch inter-nationale Fortbildungsmaßnahmen in den Richtlinien derBundesausschüsse berücksichtigt werden. Die Richtliniender Bundesausschüsse sind nach § 81 Abs. 3 Nr. 2 für dieKassenärztlichen Vereinigungen und ihre Mitglieder ver-bindlich; es ist deshalb zweckmäßig, wenn der einzelneArzt seine Fortbildungsaktivitäten an den Empfehlungendes Deutschen Zentrums für Qualität in der Medizin aus-richtet.

Um das Verfahren bei der Zulassungsverlängerung zu ent-zerren, erhält der Arzt die Möglichkeit, bereits während deslaufenden Fünfjahreszeitraums nach § 95 Abs. 2b sich aufAntrag bei der Kassenärztlichen Vereinigung darüber zuvergewissern, ob und inwieweit seine bisherigen Fortbil-dungsaktivitäten für die Erteilung oder Verlängerung derZulassung nach § 95 Abs. 2b nachweisfähig sind (Absatz 2Satz 3).

Die wissenschaftliche Neutralität der Fortbildungsinhaltewird durch die Anforderung in Absatz 1 Satz 3 gesichert:Danach kann der Vertragsarzt mit der Teilnahme an einerVeranstaltung, die ein produktbezogenes Sponsoring dar-stellt, seiner Fortbildungspflicht nach § 95d nicht genügen.

Die Pflicht zur fachlichen Fortbildung in § 95d gilt gemäß§ 72 Abs. 1 nicht nur für Ärzte, sondern auch für Zahnärzteund Psychologische Psychotherapeuten, die an der vertrags-ärztlichen Versorgung teilnehmen. Allerdings sind bisher le-diglich einige Ärztekammern ihrer gesetzlichen Pflicht zurFörderung der beruflichen Fortbildung der Kammerangehö-rigen nachgekommen und haben in Modellversuchen Fort-bildungszertifikate angeboten; insbesondere bemüht sichdie Bundesärztekammer um eine einheitliche Ausgestaltungder Fortbildung durch Aufstellung einheitlicher Bewer-tungskriterien für den Erwerb des freiwilligen Fortbildungs-zertifikats. Es ist zu erwarten, dass aufgrund der neu gere-gelten ausdrücklichen vertragsärztlichen Pflicht zur fachli-chen Fortbildung auch für Zahnärzte qualifizierte Fortbil-dungsmaßnahmen angeboten werden.


Die bisherigen gesetzlichen Regelungen zur Feststellungvon Unterversorgung und die zu ihrer Umsetzung im 7. Ab-schnitt der Bedarfsplanungs-Richtlinien getroffenen Rege-lungen waren unzureichend und weitgehend wirkungslos.So hatte der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassenbei der Feststellung, ob Unterversorgung vorliegt, einengroßen Beurteilungsspielraum. Nach den Richtlinien desBundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen war Un-terversorgung zu vermuten, wenn der allgemeine bedarfsge-rechte Versorgungsgrad bei der hausärztlichen Versorgungum 25 % und bei der fachärztlichen Versorgung um 50 %unterschritten wurde; diese Vermutung musste dann durch


Prüfung weiterer Kriterien in den Bedarfsplanungs-Richt-linien zur sicheren Feststellung verdichtet werden. Nun-mehr wird, wie in § 101 Abs. 2 Satz 1 für die Überversor-gung festgelegt ist, gesetzlich geregelt, wann Unterversor-gung vorliegt, damit eindeutig klar ist, wann entsprechendeMaßnahmen zur Beseitigung der Unterversorgung zu er-greifen sind und damit auch klar ist, ab wann Krankenhäu-ser zur vertragsärztliche Versorgung der Versicherten zuzu-lassen sind (vgl. § 116a).


Zu Buchstabe aZu Doppelbuchstabe aaDie bisher geltenden Regelungen zur Bedarfsplanung be-grenzen die Zulassungen zur vertragsärztlichen Versorgung,indem bei Überversorgung Zulassungsbeschränkungen an-geordnet werden. Künftig wird es Zulassungen nur noch inder haus-, augen- sowie in der frauenärztlichen Versorgunggeben. In der übrigen fachärztlichen Versorgung wird derNeuzugang zur Versorgung künftig durch Verträge zwi-schen Krankenkassen und Leistungserbringern stattfinden(§ 73 Abs. 1a, § 106b). Die Regelungen über Zulassungsbe-schränkungen in den zukünftig durch Einzelverträge zu or-ganisierenden fachärztlichen Versorgungsbereichen habendaher keine Funktion mehr und sind deshalb zu streichen.Künftig ist es Aufgabe der Landesverbände der Kranken-kassen und der Verbände der Ersatzkassen gemeinsam mitden vertragsschließenden Kassen, eine bedarfsgerechte Ver-sorgung sicherzustellen (§ 106b Abs. 5).

Zu Doppelbuchstabe bbDie Änderung ermöglicht, dass in einem Gesundheitszen-trum in überversorgten Gebieten Teilzeittätigkeit durch„Job-Sharing“ unter den gleichen Bedingungen wie bei Ver-tragsärzten möglich wird.

Zu Buchstabe bDie Bedarfsplanungsregelungen für Psychotherapeuten sindaus den unter Buchstabe a erläuterten Gründen nicht mehrnötig. Der ehemalige Absatz 4 kann daher entfallen unddurch einen neuen Absatz 4 ersetzt werden: Der neue Ab-satz 4 regelt, dass die Ärzte, die in einem Gesundheitszen-trum angestellt sind, bei der Feststellung des Versorgungs-grades in einer Region im Rahmen der Bedarfsplanungsre-gelungen berücksichtigt werden, und zwar in dem Umfang,der ihrer vertraglichen Arbeitszeit entspricht. Diese Anrech-nungsregelung ist Folge davon, dass für die Anstellung vonÄrzten in zugelassenen Gesundheitszentren nach § 95Abs. 1 keine Vollzeittätigkeit dieser Ärzte vorausgesetztwird, denn – um familienpolitischen Bedürfnissen nach Ver-einbarkeit von Beruf und Familie zu entsprechen – soll eineindividuelle Arbeitszeitgestaltung ermöglicht werden.


Zu Buchstabe aDie Änderung verdeutlicht, dass bei der Nachbesetzung vonHausarztpraxen zwar vorrangig Allgemeinmediziner zu be-rücksichtigen sind, es jedoch auch möglich ist, in besonde-ren Fällen (z. B. wenn kein Allgemeinmediziner zur Verfü-

gung steht) andere hausärztlich tätige Ärzte, z. B. Internis-ten, bei der Nachbesetzung zu berücksichtigen.

Zu Buchstabe b

Satz 1 ermöglicht, dass niedergelassene Ärzte in einer über-versorgten Region ihren Zulassungsstatus aufgeben undkünftig als angestellte Ärzte eines Gesundheitszentrumsihre Leistungen erbringen können. Der Zulassungsaus-schuss hat diese „Übertragung der Zulassung“ zu genehmi-gen. Der zweite Halbsatz ist die Konsequenz daraus, dassder in das Gesundheitszentrum wechselnde Vertragsarzt„seine Zulassung in das Gesundheitszentrum mitnimmt“und deshalb eine Praxisübergabe seiner bisherigen Vertrags-arztpraxis nicht möglich ist; anderenfalls würden trotz Zu-lassungsbeschränkungen zusätzliche Ärzte zugelassen wer-den. Die Veräußerung der Privatpraxis bleibt davon unbe-rührt. In den Fällen, in denen die Zulassung endet und derArzt nicht weiter tätig sein wird (z. B. Erreichen der Alters-grenze nach § 95 Abs. 7 oder Tod des Vertragsarztes) unddie Praxis daher von einem Nachfolger fortgeführt werdensoll, kann die Praxis auch von einem Gesundheitszentrumübernommen und weitergeführt werden (Satz 2). In diesemFall der „Übertragung“ einer Zulassung in ein Zentrum istdas in § 103 Abs. 4 und 5 beschriebene Verfahren, insbe-sondere die Bestimmung des Praxisnachfolgers durch denZulassungsausschuss nach § 103 Abs. 4 zu beachten. Durchdiese Möglichkeiten der „Übertragung“ der Zulassungen inein Gesundheitszentrum werden die Möglichkeiten derNeugründung von Zentren verbessert, da auch bei Sperrungwegen Überversorgung neue Zentren gegründet werdenkönnen. Da die Übertragung „bedarfsplanungsneutral“ er-folgt, wird gleichzeitig vermieden, dass es zur Steigerungder Zahl der vertragsärztlichen Leistungserbringer kommt.Die Änderung in Satz 5 ermöglicht es, dass bei Beendigungder Tätigkeit eines Arztes in einem Gesundheitszentrumeine Nachbesetzung auch dann möglich ist, wenn dieRegion für weitere Zulassungen wegen Überversorgunggesperrt ist. Ähnlich wie die Praxisübergabe einer Vertrags-arztpraxis in überversorgten Gebieten ermöglicht dieseRegelung Gesundheitszentren, frei gewordene Arztstellentrotz Überversorgung neu zu besetzen; eine entsprechendeRegelung enthält § 311 Abs. 2 Satz 9 für Einrichtungennach § 311.

Zu Nummer 52a (§ 105)

Zu Buchstabe a

Schon nach bisherigem Recht gehört es zu den Aufgabender Kassenärztlichen Vereinigungen, in Abhängigkeit vonder gegebenen Versorgungssituation Maßnahmen zu ergrei-fen, um die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versor-gung zu gewährleisten, zu verbessern oder zu fördern. Da-nach ist es u. a. möglich, finanzielle Mittel für Sicherstel-lungszwecke zu verwenden, um z. B. gezielt Anreize fürVertragsärzte oder Niederlassungsinteressierte in ländlichenRegionen zu schaffen. Mit der Neuregelung wird klarge-stellt, dass neben den mittelbar finanziell wirksamen Maß-nahmen wie z. B. der Subventionierung einer für die Versor-gung in einer bestimmten Region notwendigen Praxisaus-stattung auch unmittelbar wirksame Maßnahmen wie dieZahlung von „Sicherstellungsprämien“ in Form von Zu-


schlägen zum Honorar umgesetzt werden können, um einebestehende Unterversorgung abzubauen.

Zu Buchstabe b

Der zuständige Landesausschuss der Ärzte und Kranken-kassen entscheidet darüber, ob im Rahmen der Maßnahmennach § 105 Abs. 1 Sicherstellungszuschläge an Ärzte zu ge-währen sind. Zudem legt der Landesausschuss die Höhe deran die jeweiligen Ärzte zu zahlenden Sicherstellungszu-schläge, die Dauer der Zahlungen und Kriterien zur Aus-wahl der Zahlungsempfänger fest. Zu finanzieren sind dieSicherstellungszuschläge jeweils zur Hälfte von den Kas-senärztlichen Vereinigungen und von den Krankenkassen.Die Krankenkassen entrichten ihren Anteil dabei zusätzlichzur Gesamtvergütung nach § 85. Der im Bezirk einer Kas-senärztlichen Vereinigung insgesamt für solche Maßnahmenin einem Kalenderjahr aufzuwendende Betrag ist dabei aufein Finanzvolumen in Höhe von 1 vom Hundert der von denKrankenkassen an diese Kassenärztliche Vereinigung ins-gesamt gezahlten Gesamtvergütungen begrenzt. Über dieAufteilung der von den Krankenkassen insgesamt zu tragen-den Finanzierungsbeiträge auf die einzelnen Krankenkassenentscheidet der Landesausschuss der Ärzte und Kranken-kassen.


Zu Buchstabe a


In der Neuformulierung der Regelung ist die arztbezogenePrüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungennach Durchschnittswerten entfallen. Die Abschaffung die-ser sog. Durchschnittsprüfung hat der Gesetzgeber wegender mangelnden Effektivität und der konzeptionellen Un-zulänglichkeiten dieser Prüfungsart bereits im Gesund-heits-Reformgesetz (GRG) von 1988 vorgegeben; nach ei-ner Übergangszeit sollte diese Prüfungsart durch die mitdem GRG eingeführten Richtgrößen-Prüfungen bei Arznei-und Heilmitteln sowie durch sog. Zufälligkeitsprüfungen(Stichprobenprüfungen) ersetzt werden. Die Selbstverwal-tung der Ärzte und Krankenkassen hat diese gesetzlichenVorgaben weitgehend missachtet. Die Zufälligkeitsprüfun-gen, die durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 zuqualitätsorientierten Wirtschaftlichkeitsprüfungen der ärzt-lichen und ärztlich verordneten Leistungen weiter entwi-ckelt worden sind, wurden nach einer im Jahr 2002 abge-schlossenen Erhebung der Prüfdienste des Bundes und derLänder von den Kassenärztlichen Vereinigungen und ihrenVertragspartnern auf Seiten der Krankenkassen in nichtmehr als 2 – von insgesamt 23 – Vertragsregionen, unddort nur rudimentär, umgesetzt. Die von den Prüfdienstendurchgeführte Untersuchung hat zudem bestätigt, dass dieDurchschnittsprüfung ein qualitativ minderwertiges Prü-fungsverfahren ist, da es ausschließlich auf statistischenAuffälligkeiten basiert und verdeckte Unwirtschaftlichkei-ten nicht erkennbar werden. Insbesondere können die ein-zelnen Arztgruppen durch ihr Leistungs- und Verordnungs-verhalten die Höhe der Durchschnittswerte – und damit derKriterien zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit – nachhal-tig beeinflussen.

Für die Arznei- und Heilmittel-Verordnungen ist das Aus-laufen der Durchschnittsprüfungen zum 31. Dezember 2003bereits durch Artikel 3 § 2 des Arzneimittelbudget-Ablö-sungsgesetzes (ABAG) vom 19. Dezember 2001 vorgege-ben worden. Bei den ärztlichen Leistungen kann die mit derDurchschnittsprüfung angestrebte Vermeidung einer über-mäßigen Mengenausweitung der abgerechneten Leistungensachgerechter durch andere Instrumente erreicht werden,insbesondere durch eine stringente Ausgestaltung und syste-matische Durchführung der sog. Plausibilitätsprüfungen derärztlichen Leistungsabrechnungen durch die Kassenärzt-lichen Vereinigungen nach § 106a (neu). Diese Prüfungen,die zukünftig Bestandteil der Prüfungen auf sachliche Rich-tigkeit und Rechtmäßigkeit der ärztlichen Abrechnungensind, werden, wie die o. a. Erhebung der Prüfdienste desBundes und der Länder ebenfalls offen gelegt hat, von denKassenärztlichen Vereinigungen sehr uneinheitlich durchge-führt und überwiegend in unzulänglicher Form. In diesemGesetzentwurf sind deshalb Neuregelungen zu den Plausibi-litätsprüfungen nach § 106a vorgesehen, die sich daraufrichten, das Prüfungsverfahren effektiver auszugestaltenund zu gewährleisten, dass alle Kassenärztlichen Vereini-gungen diese Prüfungen für alle ärztlichen Leistungsabrech-nungen durchführen.

Die Abschaffung der insoweit entbehrlichen Durchschnitts-prüfungen soll zudem der Selbstverwaltung der Ärzte undKrankenkassen einen Impuls geben, den gesetzlich vorgege-benen Übergang zu anderen Prüfungsformen, insbesonderezu den qualitätsorientierten Wirtschaftlichkeitsprüfungennach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 (Zufälligkeitsprüfungen) indem gesetzlich vorgegebenen Mindestumfang (Stichprobevon 2 v. H. der Ärzte pro Quartal) ohne weitere Verzögerun-gen durchzuführen.


Es wird klargestellt, dass die Ausgestaltung der Stichprobenfür die Zufälligkeitsprüfung Gegenstand der Prüfvereinba-rung nach Absatz 3 (vgl. Buchstabe c Doppelbuchstabe bb)ist.


Folgeänderung aufgrund des Wegfalls der Durchschnitts-prüfung (siehe Doppelbuchstabe aa); ferner wird klar-gestellt, dass der Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlichenLeistungen das vom Vertragsarzt zur Abrechnung einge-reichte Leistungsvolumen zugrunde zu legen ist und etwa-ige Regelungen zur Honorarbegrenzung nicht vorab berück-sichtigt werden. Dadurch sollen eine sachgerechte und un-verfälschte Beurteilung der Behandlungs- und Verordnungs-weise und ein transparentes Prüfungsverfahren gewährleis-tet werden.

Zu Doppelbuchstabe dd

Die Neufassung des Satzes 5 ist eine Folgeänderung zurStreichung der Prüfung nach Durchschnittswerten in Satz 1Nr. 1 (vgl. Doppelbuchstabe aa).

Der bisherige Satz 6 wird als Folgeregelung zur Streichungder Prüfung nach Durchschnittswerten in Satz 1 Nr. 1 (vgl.Doppelbuchstabe aa) aufgehoben. Der neue Satz 6 über-


nimmt aus redaktionellen Gründen die bisher in Absatz 3Satz 2 enthaltene Regelung unverändert.

Zu Doppelbuchstabe ee

Die Notwendigkeit, in die Prüfungen auch die Leistungeneinzubeziehen, die im Rahmen der Kostenerstattung ver-gütet worden sind, ist aufgrund zwischenzeitlich in Kraftgetretener und weiterer in diesem Gesetz vorgesehenergesetzlicher Änderungen von Kostenerstattungsregelungenweggefallen. In Kostenerstattungsfällen nach § 13 Abs. 2hat die Krankenkasse ausreichende Abschläge vom Erstat-tungsbetrag für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vor-zusehen.

Zu Buchstabe b

Die Regelung in Absatz 2b soll dazu beitragen, eine zügigeUmsetzung der Regelungen zu den Zufälligkeitsprüfungennach bundesweit abgestimmten Verfahrensweisen zu ge-währleisten. Dadurch soll auch ein Erfahrungsaustauschund eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse zwischen den ver-schiedenen Regionen ermöglicht werden. Zugleich kann da-durch die spezifische Fachkompetenz der Selbstverwaltungder Ärzte und Krankenkassen auf der Bundesebene, bei-spielsweise bei der Operationalisierung der im Rahmen derZufälligkeitsprüfungen durchzuführenden Beurteilung derIndikation, der Effektivität und Qualität der Leistungser-bringung (Absatz 2a), für den Umsetzungsprozess nutzbargemacht werden.

Die Regelung in Absatz 2c ist vor dem Hintergrund zu se-hen, dass die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfun-gen, insbesondere bei der Prüfung der Arzneimittel-Verord-nungen, oft dadurch erheblich erschwert worden ist, dassdie Krankenkassen dem Prüfungsausschuss die Originalver-ordnungsbelege oder Kopien dieser Belege (z. B. Printaus-drucke der Images) der zu prüfenden Ärzte routinemäßigvorzulegen hatten. Die arztbezogene Zusammenführung derUnterlagen bei einer Vielzahl von Krankenkassen ist mit ei-nem nicht vertretbaren Verwaltungsaufwand verbunden undwiderspricht der Intention des Gesetzgebers, der bei derFormulierung der Vorschriften für die Übermittlung der denWirtschaftlichkeitsprüfungen zugrunde zu legenden Daten(§§ 296 ff.) davon ausgegangen ist, dass die Prüfungen aufder Grundlage der in diesen Vorschriften aufgeführten Da-ten über die ärztlichen Leistungen bzw. Verordnungen – undnicht auf der Grundlage von Originalbelegen – durchgeführtwerden. Effektiv und effizient können die Prüfungen nurdurchgeführt werden, wenn die Daten auf elektronischenDatenträgern übermittelt und in dieser Form für die Prü-fungsverfahren genutzt werden. Es wird deshalb in Ab-satz 2c klargestellt, dass die Prüfungen grundsätzlich aufder Basis der auf elektronischen Datenträgern übermitteltenDaten durchzuführen sind. Falls ein Arzt Zweifel an derRichtigkeit der vorgelegten Daten äußert, hat der Prüfungs-ausschuss über die Einlassungen des Arztes zu befinden undzu entscheiden, ob eine Stichprobe aus Originalbelegenoder Kopien dieser Belege heranzuziehen ist, um die Rich-tigkeit der Daten zu überprüfen. Mit dieser Stichprobenprü-fung in begründeten Einzelfällen bleibt das Prüfverfahreneinerseits handhabbar und schützt andererseits den Arzt vorggf. unberechtigten Regressen.

Zu Buchstabe cZu Doppelbuchstabe aaDie Regelung stellt zum einen klar, dass Gegenstand derVereinbarung auf der Ebene der Kassenärztlichen Vereini-gung die inhaltlichen Kriterien und die logistisch-organisa-torische Durchführung der Prüfungen ist. Zum anderen wirdklargestellt, dass die von den Kassenärztlichen Bundesver-einigungen und den Spitzenverbänden der Krankenkassenvereinbarten Richtlinien (vgl. Buchstabe b) Inhalt der Ver-einbarungen zu den Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind.

Zu Doppelbuchstabe bbDie bisherige Regelung dieses Satzes wird aus redaktionel-len Gründen in Absatz 2 Satz 6 unverändert übernommen(vgl. Buchstabe a Doppelbuchstabe ee). Die Neufassungübernimmt aus regelungssystematischen Gründen das bis-herige Bestimmungsverfahren für die Stichprobenprüfungaus § 297 Abs. 1 sowie den Inhalt des bisherigen Absatzes 2Satz 2, zweiter Halbsatz.

Zu Buchstabe dDie Zusammensetzung der bisher paritätisch aus Vertreternder Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassengebildeten Prüfungsausschüsse wird dahingehend verän-dert, dass ein unabhängiger Vorsitzender zu berufen ist. Da-durch sollen eine effektivere Arbeitsweise der Prüfungsaus-schüsse gewährleistet und interessengeleitete Entscheidun-gen zugunsten einer Seite verhindert werden. Bei Stimmen-gleichheit zwischen den Vertretern der Ärzte und derKrankenkassen entscheidet der Vorsitzende. Auch wirdnicht mehr vorgegeben, dass der Prüfungsausschuss bei derKassenärztlichen Vereinigung zu bilden ist; er kann auch beieinem Landesverband der Krankenkassen gebildet werden.Das Einigungsverfahren über die Berufung des Vorsitzen-den und des Stellvertreters sowie den Sitz des Prüfungsaus-schusses wird entsprechend der für die Bundes- und Lan-desausschüsse (vgl. § 90 Abs. 2 Satz 3, § 91 Abs. 2 Satz 3)geltenden Regelung ausgestaltet.

Zu Buchstabe eDie organisatorisch-institutionelle Ausgestaltung der Wirt-schaftlichkeitsprüfungen nach § 106 ist, wie eine von denPrüfdiensten des Bundes und der Länder (§ 274) durchge-führte Untersuchung bestätigt hat, eine zentrale Ursache fürdie geringe Effektivität und die gravierenden Umsetzungs-defizite bei diesen Prüfungen. Um die bestehenden Mängelzu beseitigen und die für eine effektive Durchführung derPrüfungen notwendigen Voraussetzungen zu schaffen, wer-den Geschäftsstellen der Prüfungsausschüsse eingerichtet,denen die Aufgabe übertragen wird, die Datengrundlagenfür die Prüfungen zu erstellen und die für die Beurteilungder Wirtschaftlichkeit relevanten Sachverhalte mit der dafürerforderlichen Fachkompetenz aufzubereiten. Die von derGeschäftsstelle erstellten Prüfungsunterlagen werden denPrüfungsausschüssen übermittelt und sollen eine valideGrundlage für die von diesen zu treffenden Entscheidungensein.Da die Wirtschaftlichkeitsprüfungen eine gemeinsame Auf-gabe der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereini-gungen sind, soll es grundsätzlich möglich sein, die Ge-


schäftsstelle bei einem Verband der Krankenkassen, bei ei-ner Kassenärztlichen Vereinigung oder bei einer bereits imLand bestehenden Arbeitsgemeinschaft zu bilden. Die Be-teiligten sollen sich unter Praktikabilitätsaspekten auf einesachgerechte Lösung einigen; im Falle der Nicht-Einigungentscheidet die Aufsichtsbehörde.

Die fachliche Unabhängigkeit der Geschäftsstellen soll da-durch gewährleistet werden, dass die Entscheidungen überdie Ausstattung mit Personal und Sachmitteln vom Prü-fungsausschuss und nicht von der Institution getroffen wer-den, bei der die Geschäftsstelle gebildet wird.

Die Geschäftsstelle erstellt die Datengrundlagen für die Prü-fungen, indem sie die ihr nach §§ 296 ff. zum einen von denKrankenkassen und zum anderen von den KassenärztlichenVereinigungen übermittelten Daten über die ärztlich verord-neten bzw. von den Ärzten erbrachten Leistungen zusam-menführt. Durch die arztbezogene Zusammenführung die-ser Daten werden die Voraussetzungen für eine Beurteilungder Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Behandlungs- und Ver-ordnungsweise und der dabei zu beurteilenden Parameter,wie Indikation, Effektivität und Qualität der Leistungen ge-mäß Absatz 2a, geschaffen.

Da diese Aufgaben den Geschäftsstellen übertragen werden,kann der nach den bisher geltenden Regelungen vorgese-hene Datenaustausch zwischen den Krankenkassen und denKassenärztlichen Vereinigungen entfallen (vgl. dazu dieÄnderungen der §§ 296, 297). Die Neuregelung hat damitauch unter Datenschutzaspekten wesentliche Vorteile: DieDaten für die Zufälligkeitsprüfungen nach Absatz 2 Satz 1Nr. 2, bei denen Angaben über die ärztlichen bzw. ärztlichverordneten Leistungen mit versichertenbeziehbaren Daten(Versichertennummer) verbunden sind, werden zukünftignur noch der Geschäftsstelle des jeweiligen Prüfungsaus-schusses übermittelt und nicht mehr zwischen den Kassen-ärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen ausge-tauscht.

Nach der Regelung in Satz 4 sind für die Verarbeitung vonSozialdaten in der Geschäftsstelle des Prüfungsausschussestechnische und organisatorische Maßnahmen einschließlichDienstanweisungen zu treffen, um die datenschutzrechtli-chen Anforderungen, insbesondere Zutritts-, Zugangs- undZugriffskontrollen, angemessen zu gewährleisten.

In Satz 8 wird klargestellt, dass die Kosten der Prüfungsaus-schüsse sowie der Geschäftsstellen jeweils zur Hälfte durchdie Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungenübernommen werden.

In Satz 9 wird das Bundesministerium für Gesundheit undSoziale Sicherung ermächtigt, in einer Rechtsverordnungohne Zustimmung des Bundesrates Näheres zur Geschäfts-führung der Prüfungsausschüsse, der Geschäftsstellen sowieder Entschädigung des Vorsitzenden des Prüfungsausschus-ses zu bestimmen.

Zu Buchstabe f


Folgeänderung im Zusammenhang mit der Einrichtungeiner Geschäftsstelle zur Durchführung der Wirtschaftlich-keitsprüfungen.


Zur Gewährleistung eines zügigen und effektiven Prüfungs-verfahrens werden die Beschwerdeausschüsse, d. h. die Wi-derspruchsverfahren als Vorverfahren im Sinne des Sozial-gerichtsgesetzes, abgeschafft und die Klagebefugnis gegendie Entscheidung der Prüfungsausschüsse auf die Betroffe-nen eingeschränkt. Eine Beschwerde seitens der Landesver-bände der Krankenkassen kommt nicht in Betracht, so dassdiesen keine Klagebefugnis einzuräumen ist. Die Kassen-ärztlichen Vereinigungen haben eine Klagebefugnis beiMaßnahmen, die aufgrund einer Prüfung ärztlicher Leistun-gen festgesetzt werden.

Der Wegfall der Beschwerdeausschüsse ist insbesondere imZusammenhang mit dem Vorrang von freiwillig abgeschlos-senen individuellen Vereinbarungen zwischen dem Arzt unddem Prüfungsausschuss gegenüber einer Regressfestsetzung(Absatz 5d) zu sehen. Einvernehmliche Regelungen zwi-schen Arzt und Prüfungsausschuss sollen unterstützt, strei-tige Verfahren zwischen den Prüfgremien und dem Arztmöglichst vermieden werden.

Ferner wird die Rechtsklarheit durch die mit diesem Gesetzeingeführte vertraglich zu bestimmende Berücksichtigungvon Praxisbesonderheiten (vgl. Absatz 5a Buchstabe g Dop-pelbuchstabe bb) sowie die Möglichkeit des Vertragsarztes,Vereinbarungen nach Absatz 5d zu treffen, erhöht. Die Ab-schaffung der Beschwerdeausschüsse führt vor diesem Hin-tergrund zu einer Entbürokratisierung und Beschleunigungdes Verfahrens.


Folgeänderung zur Abschaffung der Beschwerdeaus-schüsse. Es finden keine Widerspruchsverfahren mehr statt.

Zu Buchstabe g


Die Regelung zur Stundung bzw. Erlass des Erstattungsan-spruchs der Krankenkassen auf Antrag des Vertragsarztesfür den Fall einer wirtschaftlichen Überforderung des Arz-tes wird im Zusammenhang mit der neuen Ausgleichsrege-lung in Absatz 5c, nach der sich die von den Krankenkassenzu entrichtende Gesamtvergütung verringert, hier gestri-chen. Zukünftig kann die Kassenärztliche Vereinigung eineentsprechende Regelung gegenüber dem Vertragsarzt beiwirtschaftlicher Gefährdung vorsehen. Vorrang vor einerRegressfestsetzung soll zukünftig eine freiwillig abge-schlossene individuelle Vereinbarung zwischen dem Arztund dem Prüfungsausschuss haben.


Die Regelung sieht vor, dass Vereinbarungen zu treffensind, wie die Praxisbesonderheiten bei der Wirtschaftlich-keitsprüfung nach Richtgrößen berücksichtigt werden; da-durch soll für die einzelne Arztpraxis Rechtsklarheit ge-schaffen werden. Zu berücksichtigen sind insbesondere dieKosten spezieller Arzneimittel sowie statistische Besonder-heiten der Arztpraxis, insbesondere aufgrund eines über-durchschnittlichen Anteils bestimmter, besonders krankerPatienten.


Der Wegfall der Bestimmungen ist eine Folgeänderung derNeuregelung des Ausgleichsverfahrens nach Absatz 5c.


Folgeänderung zur Abschaffung der Beschwerdeaus-schüsse.

Zu Buchstabe h

Zur Prüfung der Beachtung der Richtlinien gemäß § 92Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 in Verbindung mit § 35b Abs. 5 wird inAbsatz 5b ein zusätzliches arztbezogenes Prüfungsverfahreneingeführt. Näheres soll in vertraglichen Regelungen über dasPrüfverfahren nach Absatz 3 bestimmt werden. Die hierzuerforderlichen Datenübermittlungen sind in § 297a geregelt.

Absatz 5c regelt das Ausgleichsverfahren des durch denPrüfungsausschuss festgesetzten Rückforderungsbetragesder Krankenkassen gegenüber dem Vertragsarzt aufgrundindividuell festgestellter Unwirtschaftlichkeit bei verordne-ten Leistungen, d. h. im Falle der Prüfung bei Überschrei-tung des Richtgrößenvolumens (Absatz 5a) bzw. Prüfungauf Einhaltung der Richtlinien (Absatz 5b). Der auf dieeinzelne Krankenkasse entfallende Anteil am festgesetztenRückforderungsbetrag wird der jeweiligen Krankenkassevom Prüfungsausschuss mitgeteilt. Die Krankenkasse ver-rechnet den Betrag mit der nächsten an die jeweilige Kas-senärztliche Vereinigung zu zahlenden Gesamtvergütung(Satz 2). Bei den Kassenärztlichen Vereinigungen entstehtnach Satz 3 in der entsprechenden Höhe ein Rückforde-rungsanspruch gegenüber dem betroffenen Vertragsarzt. DerRückforderungsanspruch ist der Gesamtvergütung gutzu-schreiben. Realisiert wird die Rückforderung durch Auf-rechnung gegen Honorarforderungen des Vertragsarztes.Durch die Regelung wird das Verfahren des Ausgleichs vonRückforderungen auch für den betroffenen Arzt erleichtert,da der Betrag nicht mehr an eine Vielzahl von Krankenkas-sen einzeln zu erstatten ist. Das Ausgleichsverfahren überdie Kassenärztliche Vereinigung bezieht sich ausdrücklichauf die vom Prüfungsausschuss festgesetzten Rückforde-rungsbeträge für unwirtschaftliches Verordnungsverhalteneiner einzelnen Arztpraxis und ist somit keine neue Formder kollektiven Haftung. Satz 4 überantwortet die nach bis-herigem Recht dem Prüfungsausschuss übertragene Kompe-tenz (vgl. § 106 Abs. 5a Satz 5), die Belastung des Vertrags-arztes aufgrund von Rückforderungen bei wirtschaftlicherGefährdung der Praxis zu verringern, auf die Kassenärzt-liche Vereinigung. Für den (Teil-)Verzicht auf die Rück-forderungen kann die Kassenärztliche Vereinigung entspre-chende Rücklagen bilden.

Der in Absatz 5d geregelte Verzicht auf die Festsetzung ei-nes Regresses ist in den Fällen sachgerecht, in denen derArzt sich verpflichtet, eine mit dem Prüfungsausschuss ver-einbarte praxisbezogene Richtgröße einzuhalten. Durch dieRegelung soll anstelle einer auf die Vergangenheit gerichte-ten Ausgleichspflicht eine für die Zukunft wirksame Be-grenzung des Verordnungsvolumens der Arztpraxis gewähr-leistet werden.

Zu Buchstabe i

Folgeänderung zur Übernahme des Regelungsinhalts des§ 83 Abs. 2 in den § 106a (neu).

Zu Buchstabe jIn Absatz 7 wird klargestellt, dass die für die Sozialversi-cherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden derLänder die Rechtsaufsicht über die Prüfungsausschüsse unddie Geschäftsstellen haben. Zur Verfahrenskontrolle wirdzusätzlich eine Berichtspflicht eingeführt.


Als Bestandteil des ihnen übertragenen Sicherstellungsauf-trags haben die Kassenärztlichen Vereinigungen den Kran-kenkassen gegenüber zu gewährleisten, dass die vertrags-ärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Er-fordernissen entspricht und die Vertragsärzte die ihnen ob-liegenden Pflichten erfüllen. Dazu gehört auch die Pflichtder Kassenärztlichen Vereinigungen, die von den Vertrags-ärzten vorgelegten Abrechnungsunterlagen ihrer vertrags-ärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechneri-schen Richtigkeit zu prüfen. Mit der Einführung des § 106a,der die bisher in § 83 Abs. 2 enthaltenen Regelungen über-nimmt und konkretisiert, soll die Effektivität und Effizienzder Verfahren der Abrechnungsprüfung verbessert werden.Eine Erhebung der Prüfdienste des Bundes und der Ländernach § 274 zu Plausibilitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfun-gen bei den Kassenärztlichen Vereinigungen hat gezeigt,dass die gesetzlich vorgeschriebenen Prüfungen nur bei ei-nem Teil der Kassenärztlichen Vereinigungen durchgeführtwerden. Zudem sind die angewandten Prüfungsverfahrensehr unterschiedlich und ihre Wirksamkeit ist gering.

In Absatz 1 Satz 1 wird geregelt, dass die KassenärztlichenVereinigungen die sachliche und rechnerische Richtigkeitaller Abrechnungen der Vertragsärzte festzustellen haben.Festzustellen ist, ob die Abrechnungen mit den Abrech-nungsvorgaben des Regelwerks, d. h. mit dem EinheitlichenBewertungsmaßstab (EBM), den Honorarverteilungsmaß-stäben sowie weiteren Abrechnungsbestimmungen überein-stimmen oder ob zu Unrecht Honorare angefordert werden.Die unrechtmäßige Abrechnung kann neben einer Honorar-kürzung zu weitergehenden Maßnahmen führen (siehe Ab-satz 3). Korrespondierend zur Vorgabe in § 295 Abs. 4, nachder die Abrechnung der Vertragsärzte nur noch maschinellverwertbar auf Datenträgern oder im Wege der elektroni-schen Datenübertragung zu erfolgen hat, erfolgt die sach-lich-rechnerische Prüfung im Wege maschineller Prüfungs-routinen.

Integraler Bestandteil dieser sachlich-rechnerischen Prüfun-gen sind auch die sog. Plausibilitätsprüfungen. Bei der Plau-sibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag ab-gerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbun-denen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu prüfen. Für diesePrüfung ist nach Satz 3 ein Zeitrahmen anzuwenden, dervorgibt, welches Leistungsvolumen je Tag maximal abge-rechnet werden kann und der von der gemeinsamen Selbst-verwaltung auf Bundesebene bundeseinheitlich festgelegtwird (Absatz 4). Durch die Möglichkeit, zusätzlich einen aufeine längere Periode bezogenen Zeitrahmen anzuwenden,soll diese Regelung auch flexibel durch die Vertragspartnerin der Prüfung angewandt werden können. In Satz 4 wirdklargestellt, dass bei der Überprüfung der ärztlichen Abrech-nungen auf Plausibilität die im Einheitlichen Bewertungs-maßstab angegebenen Zeitwerte zugrunde zu legen sind, so-weit diese vorliegen (siehe Änderung zu § 87 Abs. 2).


In Satz 5 wird klargestellt, dass sich die Prüfungen auf dasgesamte vom Vertragsarzt zur Abrechnung vorgelegte Leis-tungsvolumen beziehen; das Leistungsvolumen darf nichtim Hinblick auf honorarwirksame Begrenzungsregelungenvorab reduziert werden. Dadurch soll die Validität der Prü-fungsergebnisse und die Transparenz der Leistungsabrech-nung gewährleistet werden. Zugleich werden dadurch dieVoraussetzungen für die Vergleichbarkeit der Leistungsab-rechnung und der Prüfungsergebnisse in den verschiedenenRegionen geschaffen. Mit der in Satz 6 eröffneten Möglich-keit zur Einbeziehung von Vorquartalen in die Prüfung solldem Umstand Rechnung getragen werden, dass eine sach-gerechte Prüfung der Leistungsabrechnung häufig nur dannmöglich ist, wenn Behandlungsabläufe über einen längerenZeitraum transparent gemacht werden und das Abrech-nungsverhalten für mehrere Quartale beurteilt werden kann.Die in Satz 7 vorgesehene Verpflichtung der Kassenärztli-chen Vereinigungen, die Krankenkassen über Durchführungund Ergebnisse der Prüfungen zu unterrichten, trägt derMitverantwortung der Krankenkassen für eine sachgerechteund effektive Abrechnungsprüfung Rechnung.

In Absatz 2 werden die Krankenkassen verpflichtet, dieLeistungsabrechnungen u. a. auf der Grundlage der ihnennach § 295 zu übermittelnden Daten hinsichtlich ihrer Leis-tungspflicht zu überprüfen. Das heißt, sie müssen z. B.überprüfen, ob Leistungen für bereits Verstorbene oder fürVersicherte abgerechnet werden, für die kein Versicherungs-verhältnis mehr besteht, oder ob parallel für einen Versi-cherten stationäre und ambulante Leistungen abgerechnetworden sind. Zudem wird klargestellt, dass die Kassenärzt-liche Vereinigung von den Krankenkassen über Durchfüh-rung und Ergebnisse der Prüfungen zu unterrichten ist.

Absatz 3 sieht vor, dass die jeweilige Kassenärztliche Verei-nigung mit den in ihrer Region vertretenen Verbänden derKrankenkassen eine Vereinbarung zu den Prüfungen trifft.In der Vereinbarung sind auch Maßnahmen für den Fall vonVerstößen gegen Abrechnungsbestimmungen vorzusehen.Dies können neben einer Honorarkürzung u. a. Maßnahmendisziplinar- oder berufsrechtlicher Art, bis hin zur Einlei-tung von staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren,sein.

Die nach Absatz 4 von den Spitzenverbänden der Kranken-kassen und den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen zuvereinbarenden Richtlinien sollen gewährleisten, dass Ver-einbarungen über die Abrechnungsprüfungen, einschließ-lich der Plausibilitätsprüfungen nach bundesweit abge-stimmten Kriterien durchgeführt werden und insoweit aucheine Gleichbehandlung aller Vertragsärzte gewährleistet ist.


Zur Lösung der in Wissenschaft und Praxis festgestelltenQualitätsmängel, insbesondere auch der Probleme der Un-ter-, Über- und Fehlversorgung (vgl. hierzu Bände II und IIIdes Gutachtens „Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlich-keit“ des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktionim Gesundheitswesen) implementiert der Gesetzgeber wett-bewerbliche Strukturen in die fachärztliche Leistungserbrin-gung. Das heißt konkret, dass nicht mehr wie bisher im kol-lektivvertraglich organisierten System der Leistungserbrin-gung jeder zugelassene Leistungserbringer an der Versor-gung aller Versicherten teilnehmen kann, sondern die

Krankenkassen erhalten das Instrumentarium, mengen- undqualitätsgesteuert und damit zielgenau die notwendigenLeistungen für ihre Versicherten zu einem angemessenenPreis einzukaufen. Die Einführung eines Einzelvertragssys-tems verschärft den Wettbewerb sowohl der Leistungser-bringer untereinander als auch der Kassen untereinander.Hierdurch werden Wirtschaftlichkeitsreserven erschlossen.Dies stellt einen wichtigen Beitrag zum Erhalt der Finan-zierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Dieauf diesen fachärztlichen Versorgungsbereich bezogene Si-cherstellungsverpflichtung obliegt deshalb zukünftig denKrankenkassen und ihren Verbänden und nicht mehr denKassenärztlichen Vereinigungen; dazu gehört auch die Si-cherstellung der fachärztlichen Versorgung zu sprechstun-denfreien Zeiten (Notdienst). Mit der Verpflichtung derKrankenkassen in Satz 1, die Sicherstellung zu gewährleis-ten, sorgt der Gesetzgeber dafür, dass den Versicherten in al-len Regionen und bezogen auf alle fachärztlichen Leistun-gen in zumutbarer Entfernung ein Arzt zur Verfügung steht.Gelingt es den Krankenkassen nicht, die Sicherstellung zugewährleisten, können sich die Versicherten die Leistungenselbst beschaffen und haben einen Anspruch auf Erstattungder Kosten der selbstbeschafften Leistung (§ 13 Abs. 3).

Zu Absatz 1

Operationalisiert wird diese Verpflichtung dadurch, dass abdem 1. Januar 2005 (vgl. Artikel 25) die Krankenkassenoder ihre Verbände auf Landesebene (für die Ersatzkassengilt § 212 Abs. 5 Satz 4) mit Wirkung für ihre Mitgliedskas-sen mit den Fachärzten in dem Umfang Verträge zur ärzt-lichen Versorgung ihrer Versicherten schließen, wie es zueiner qualitätsgesicherten Versorgung notwendig ist. Hierzuzählen alle Fachärzte – mit Ausnahme der Hausärzte (ein-schließlich der Kinderärzte), der Frauenärzte und derAugenärzte –, die die Voraussetzungen für die Eintragung indas Arztregister erfüllen, d. h. approbiert und weitergebildetsind, außerdem die Psychotherapeuten (vgl. § 28 Abs. 3Satz 1) sowie die Gesundheitszentren. Bereits nach bishergeltendem Recht ist im Leistungsbereich der Dialyse eineVersorgung aufgebaut worden, die zum Teil auch von Zen-tren mit angestellten Ärzten durchgeführt wird (z. B. dasKuratorium für Heimdialyse). Um die Weiterentwicklungdieser bereits etablierten spezialärztlichen Versorgungs-form auch im Einzelvertragssystem zu ermöglichen, ist essinnvoll, eine Ausnahme vorzusehen, wonach die im Be-reich der Dialyse tätigen Gesundheitszentren nicht fach-übergreifend tätig sein müssen, um einen Vertrag abschlie-ßen zu können. Die Verträge können sowohl den ärztlichenwie auch den nichtärztlichen Leistungsanteil der Dialyseumfassen. Mit Krankenhausärzten können Verträge unterden gleichen Voraussetzungen und bezogen auf den glei-chen Leistungsumfang geschlossen werden, wie bereitsnach geltendem Recht (§ 116) Krankenhausärzte zur Sicher-stellung der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt wer-den können. Zahnärzte werden weiterhin ausschließlich imvertragszahnärztlichen Versorgungssystem ihre Leistungenerbringen. Als Vertragspartner auf Kassenseite sind die ein-zelnen Krankenkassen und die Landesebene der Kranken-kassen vorgesehen (Satz 1), weil dies die Stellen sind, dieim Einzelvertragssystem zukünftig die Sicherstellungsver-pflichtung haben (Absatz 5 Satz 1). Dabei stellt der Gesetz-geber es frei, auf welcher dieser Ebenen die Leistungs-


erbringerverträge geschlossen werden; außerdem ist es auchzulässig, dass mehrere Krankenkassen (auch unterschiedli-cher Kassenarten) gemeinsam einen Vertrag mit Leistungs-erbringern schließen. Das Gesetz verlangt für den Vertrags-schluss keinen vertragsärztlichen Zulassungsstatus; das im-pliziert, dass diese Leistungserbringer keinen vertragsärztli-chen Zulassungsbeschränkungen unterliegen; es gilt für sieauch nicht die 55-Jahresgrenze für die Erstzulassung, je-doch die Altersgrenze von 68 Jahren. Diese Ärzte müssenaußerdem – anders als ein Vertragsarzt – nicht im vollenUmfang der Versorgung der Versicherten zur Verfügung ste-hen. Der Versorgungsumfang wird durch den Einzelvertragfestgelegt. Die Auswahlmöglichkeiten der Versicherten(„Arztwahlfreiheit“) werden künftig also um Leistungser-bringer erweitert, mit denen ihre Krankenkasse oder der ent-sprechende Verband einen Vertrag geschlossen hat (§ 76Abs. 1 Satz 1).

Zu Absatz 2Die bedarfsgerechte Auswahl trifft zukünftig die den Ein-zelvertrag abschließende Krankenkasse oder der Kranken-kassenverband. Dabei haben die Krankenkasse oder derKrankenkassenverband ein die Anforderungen an einenEingriff in die Berufsausübungsfreiheit der potentiellenLeistungserbringer erfüllendes Auswahlverfahren zu beach-ten (vgl. BSGE 81, 189, 198). Die Auswahl muss deshalbnach objektiven und gerichtlich überprüfbaren Kriterienstattfinden und entsprechend begründet werden, damit derLeistungserbringer, der sich um den Abschluss eines Vertra-ges nach Absatz 1 Satz 1 bewirbt, die Möglichkeit hat, eineablehnende Entscheidung nachzuprüfen, um ggf. Rechts-schutz in Anspruch zu nehmen. Denn obwohl der Leis-tungserbringer keinen Anspruch auf Vertragsschluss hat(Absatz 2 Satz 1), muss gleichwohl das Auswahlverfahrenin einer Weise geregelt werden, die den Anforderungen aneinen Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit nach Arti-kel 12 Abs. 1 GG (diskriminierungsfrei, transparent) Rech-nung trägt (vgl. dazu auch BVerfGE 73, 280, 296). Durchdas Verbot der Ausschließlichkeitsbindung in Satz 3 wirddie Abschlussfreiheit der Leistungserbringer gewährleistet(vgl. § 16 GWB). Satz 4 stellt eine Ermessungsbindung derVertragspartner auf Kassenseite dar für den Fall, dass dieLeistungserbringer im zurückliegenden Zeitraum ihre ver-tragliche Leistungspflicht ordnungsgemäß erfüllt haben undweiterhin ein entsprechender Leistungsbedarf besteht; dieLeistungserbringer erhalten damit langfristigere Planungs-sicherheit.

Zu Absatz 3Der Inhalt der Verträge wird so weit wie möglich der Aus-gestaltung der Vertragspartner überlassen, da nur so quali-tätsorientierter Wettbewerb entstehen kann. Es wird ledig-lich ein gesetzlicher Mindestrahmen vorgegeben, der sichbezieht auf die Basisqualifikation der Leistungserbringer,auf den in den Richtlinien der Bundesausschüsse konkreti-sierten Leistungskatalog, auf Regelungen zur preisgünsti-gen Arzneimittelverordnung und auf die in der vertragsärzt-lichen Versorgung geltenden besonderen Strukturqualitäts-anforderungen nach § 135 Abs. 2 an die Erbringung spe-zieller fachärztlicher Leistungen. Bezogen auf die imEinzelvertragssystem zu erbringenden Leistungsinhalte be-deutet das, dass sie mit den fachärztlichen Leistungen iden-

tisch sind, die weiterhin im Kollektivvertragssystem er-bracht werden. Das Aushandeln der Vergütung für dieseLeistungen ist Sache der Vertragspartner; wegen entgegen-stehender, jedoch dispositiver berufsrechtlicher Regelun-gen, z. B. in § 12 Abs. 1 der (Muster-)Berufsordnung fürÄrzte und § 1 GOÄ, wird das Abweichen von den Amtli-chen Gebührenordnungen ausdrücklich für zulässig erklärt.Der Grund für die gesetzlichen Vorgaben des Leistungskata-logs und des Mindestqualitätsstandards ist, dass nach demWillen des Gesetzgebers die von dem Versicherten zu bean-spruchenden Leistungen unabhängig von der einzelvertrag-lichen Aushandlung der Vertragsbedingungen zu sein habenund dass auch die zu vereinbarenden Qualitätsstandardsmindestens den in der vertragsärztlichen Versorgung gelten-den Qualitätsstandards entsprechen müssen. Qualitätsorien-tierter Wettbewerb darf nicht zu einer Leistungserbringungauf „Dumpingniveau“ führen. Im Zeitpunkt der gesetz-lichen Implementierung des Einzelvertragssystems ist essachgerecht, zur Konkretisierung dieser Qualitätsvorgabenauf die entsprechenden Normen im vertragsärztlichen Be-reich zu verweisen, denn, obwohl das Gesundheitssystem-modernisierungsgesetz die Sicherstellung der fachärztlichenVersorgung langfristig allein den Krankenkassen überträgt,wird kurz- und mittelfristig aufgrund der Übergangsrege-lungen in Absatz 7 die fachärztliche Versorgung zum gro-ßen Teil weiterhin im Kollektivvertragssystem organisiertwerden.

Zu Absatz 4Der Gesetzgeber schreibt vor, dass die Verträge – entspre-chend den Zulassungen im vertragsärztlichen Versorgungs-bereich, vgl. § 95 Abs. 2b – zu kündigen sind, wenn sich dievertragsschließenden Ärzte und Psychotherapeuten keinerFortbildung unterzogen haben. Kann der Leistungserbringerden Nachweis der Fortbildung nicht erbringen, hat dieKrankenkasse dem Leistungserbringer – unabhängig davon,ob ihn ein Verschulden trifft – eine Nachfrist von mindes-tens einem Jahr zu setzen und ihn dabei auf die Folgen derNichterfüllung bei Fortbildungsverpflichtung hinzuweisen,damit der Leistungserbringer von den Rechtsfolgen derNichterfüllung der Fortbildungspflicht nicht überraschtwird. Allerdings führt diese Pflicht zur Nachfristsetzung na-turgemäß nicht zur Verlängerung vertraglich befristeter Ver-träge, da Leistungserbringer von dem vertraglich vereinbar-ten Vertragsende nicht überrascht werden. Bezogen auf Ge-sundheitszentren wird die Behandlung durch fortgebildeteÄrzte dadurch gesichert, dass der Vertrag bezüglich derLeistungen zu kündigen ist, die von (angestellten) Ärztenoder Psychotherapeuten durchgeführt werden sollen, für diedas Zentrum den Nachweis der Fortbildung nicht erbringt.

Zu Absatz 5Ab 1. Januar 2005 (vgl. Artikel 25) ist es Aufgabe der Lan-desverbände der Krankenkassen, der Verbände der Ersatz-kassen und der jeweiligen Krankenkassen, die Sicherstel-lung einer flächendeckenden ambulanten fachärztlichenVersorgung zu gewährleisten (Absatz 4). Um bundesweiteinheitliche Vorgaben für die Grundprinzipien der Organi-sation der ambulanten Versorgung im Vertragssystem zuschaffen, geben die Spitzenverbände hierzu erstmals biszum 30. Juni 2004 im Verfahren nach § 213 Abs. 2 einheit-liche Bedingungen vor. Die Vorgaben müssen insbesondere


bundesweite Regelungen für die einheitliche Handhabungder Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung ent-halten, da die Versicherten einen Anspruch auf Versorgungin zumutbarer Entfernung haben. Dabei ist dem Beauftrag-ten der Bundesregierung für die Belange der Behindertensowie den für die Wahrnehmung der Interessen der Patien-ten, behinderten Menschen und der Selbsthilfe maßgebli-chen Organisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stel-lungnahme zu geben. Außerdem haben die SpitzenverbändeVorgaben für ein faires, allein an sachgerechten Auswahl-kriterien orientiertes Vergabeverfahren aufzustellen. Darü-ber hinaus sind weitere Vorgaben, die ein bundesweit koor-diniertes Vorgehen gewährleisten, zu regeln (Vergütungs-strukturen, Fortbildungspflicht der Leistungserbringer, Eig-nung und Qualität der ambulant tätigen Ärzte). Die zuregelnden Vorgaben an die Eignung sollen sich insbeson-dere an den Vorgaben für die Eignung zugelassener Ärztenach §§ 20 und 21 Ärzte-ZV orientieren, mit Ausnahme derRegelung, wonach Ärzte vollzeitig der Versorgung zur Ver-fügung stehen müssen. Das heißt, die Ärzte müssen z. B. indem erforderlichen Umfang der Versorgung zur Verfügungstehen, sie dürfen regelmäßig keiner weiteren ärztlichen Tä-tigkeit nachgehen, die mit ihrer ambulanten Tätigkeit nichtin Einklang steht. Die Qualitätsvorgaben ermöglichen es,über die geforderte Basisqualifikation hinaus (Facharztstan-dard, Geltung der Qualitätsvorgaben nach § 135 Abs. 2)weitere besondere Qualitätsanforderungen zu regeln. DieSpitzenverbände können außerdem mit der Kassenärztli-chen Bundesvereinigung Empfehlungen für die Anforde-rungen an eine bedarfsgerechte Versorgung abgeben, die beider Erarbeitung der Rahmenvorgaben zu berücksichtigensind, z. B. Aussagen zu der Anzahl der benötigten Ärzte ineiner Region im Verhältnis zur Zahl der Einwohner. Die Be-teiligung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung an derErarbeitung der Empfehlungen ist sachgerecht, da auf ab-sehbare Zeit weiterhin auch Fachärzte, die keinen Vertragnach § 106b schließen, sondern im Kollektivvertragssystemverbleiben, an der fachärztlichen Versorgung der Versicher-ten teilnehmen werden.

Zu Absatz 6Absatz 6 trifft Vorkehrungen für den Fall, dass die Sicher-stellung der Versorgung gefährdet ist. Zum einen besteht dieMöglichkeit, dass die Krankenkassen oder die Verbändevon den bisherigen Vertragspartnern gleichsam als nachwir-kende Vertragspflicht für längstens 6 Monate die Fortset-zung der Leistungserbringung in dem bisherigen Umfangund zu den bisherigen Vertragsbedingungen verlangen.Diese Möglichkeit besteht allerdings nur dann, wenn denLeistungserbringern die weitere Leistungserbringung nichtunzumutbar ist (Satz 1), so z. B. wenn sie nicht die ärztlicheBerufsausübung wegen Krankheit, Alters oder Berufswech-sels beenden. Zum anderen wird den Krankenkassen oderden Verbänden die Möglichkeit gegeben, mit zugelassenenKrankenhäusern Verträge über ambulante Leistungen abzu-schließen, wenn anderweitig durch Verträge mit Ärzten oderGesundheitszentren eine bedarfsgerechte Versorgung nichtgewährleistet ist.

Zu Absatz 7Die Übergangsregelungen in Absatz 7 gibt in Absatz 1 ge-nannten Ärzten, sofern sie bisher zur vertragsärztlichen Ver-

sorgung zugelassen waren, die Möglichkeit, ihre Leistungenweiterhin (spätestens bis zum Ende der Zulassung mit Errei-chen der Altersgrenze von 68 Jahren) auf der Grundlage desKollektivvertragssystems zu erbringen und abzurechnen.Sie können jedoch auch für die Erbringung im Einzelver-tragssystem nach Absatz 1 optieren und sich um einen Ein-zelvertrag bemühen. Diese Option, die Leistungserbringungim Rahmen des Kollektivvertragssystems zu beenden, mussder Arzt bezüglich seines gesamten Leistungsspektrumsausüben; die Beendigung lediglich bezogen auf einen Teildes Leistungsspektrums ist nicht zulässig. Denn anders alsder Arzt, der bisher noch keine gesetzlich Versicherten be-handelt hat und dessen individuelle Situation es deshalb alssachgerecht erscheinen lassen kann, nur bezogen auf einenTeil seines fachärztlichen Leistungsspektrums einen Vertragnach Absatz 1 zu schließen, war der Arzt nach Absatz 7 bis-her in vollem Umfang für die Versorgung der gesetzlichVersicherten tätig. Würde man ihm erlauben, die Erbrin-gung seines Leistungsspektrums zu splitten, d. h. einen Teilseines Leistungsspektrums weiterhin im Rahmen des Kol-lektivvertragssystems zu erbringen, einen anderen Teil da-gegen im Einzelvertragssystem, so bestände die Gefahr,dass er diese Auswahl nach individuellen betriebswirt-schaftlichen Gesichtspunkten träfe (Rosinenpickerei), diezu Lasten der im Kollektivvertragssystem verbleibendenKollegen ginge.

Sofern der Arzt im kollektivvertraglichen System verbleibt,hat er weiterhin die Rechte und Pflichten eines zugelassenenArztes, d. h. er muss insbesondere in vollem Umfang derVersorgung der Versicherten zur Verfügung stehen; für dieErfüllung dieser der Sicherstellung der Versorgung dienen-den Pflichten sind die Kassenärztlichen Vereinigungen unddie Kassenärztliche Bundesvereinigung verantwortlich,§ 75 Abs. 2 Satz 1.

Da zukünftig die Erbringung fachärztlicher Leistungen (mitAusnahme der Augen- und der Frauenheilkunde) nicht imvertragsärztlichen System stattfindet (§ 73 Abs. 1a Satz 2)und deshalb auch keine neuen vertragsärztlichen Leistungs-erbringer für diesen Bereich zugelassen werden, erstrecktsich der Anwendungsbereich der Regelungen zur Bedarfs-planung in §§ 99 ff. (einschließlich der Praxisübergabe inüberversorgten Gebieten; § 103 Abs. 4) nicht mehr auf dieLeistungserbringer dieser fachärztlichen Leistungen. Da-raus folgt, dass die bisher im Rahmen der vertragsärztlichenVersorgung tätigen Fachärzte bei Ende ihrer „Kassenzulas-sung“ ihre Praxis „freihändig“ veräußern können, also nichtmehr den Regelungen des § 103 Abs. 4 unterliegen. Siewerden genauso gestellt, als wenn bei Fortgeltung des ver-tragsärztlichen Systems die Zulassungsbeschränkungen fürihre betreffende Facharztgruppe aufgehoben worden wären;auch in diesem Fall hätte der bisherige Praxisinhaber seinePraxis „freihändig“, d. h. ohne Ausschreibung durch seineKassenärztliche Vereinigung, veräußern können.

Zu den Absätzen 8 und 9

Die Regelungen der Absätze 8 und 9 beinhalten Vorgabenzur Bereinigung der Gesamtvergütung bei Beendigung derTeilnahme eines Leistungserbringers an der vertragsärztli-chen Versorgung der Versicherten im Zusammenhang mitdem Übergang des Sicherstellungsauftrags für die fachärzt-


liche Versorgung auf die Krankenkassen durch Einführungdes Einzelvertragssystems.

Absatz 8 gibt in Satz 2 als Maßstab der Bereinigung denprozentualen Anteil des jeweils im letzten abgeschlossenenKalenderjahres zu Lasten der Krankenkasse auf Basis deseinheitlichen Bewertungsmaßstabes abgerechneten undnach Durchführung mengenbegrenzender Maßnahmen so-wie von Prüfungsmaßnahmen anerkannten Punktzahlvolu-mens des betreffenden Leistungserbringers am Punktzahl-volumen der Gesamtheit der Fachärzte vor. Die Partner derGesamtverträge können nach Satz 4 ein abweichendes Be-reinigungsverfahren vereinbaren.

Satz 5 gibt den Vertragsparteien des Honorarverteilungs-maßstabs vor, durch entsprechende Bestimmungen eineSchlechterstellung solcher Fachärzte auszuschließen, diezur Teilnahme am Einzelvertragssystem nicht berechtigtsind (z. B. Frauenärzte). Solche Fachärzte erbringen weiter-hin ihre vertragsärztlichen Versorgungsleistungen im Rah-men der Kollektivversorgung, für die die Krankenkasseweiterhin mit befreiender Wirkung die Gesamtvergütungentrichtet. Eine Benachteiligung bei der Honorierung wirdz. B. dadurch vermieden, dass die Honoraranteile solcherFacharztgruppen im Zusammenhang mit der Bereinigungder Gesamtvergütung nicht abgesenkt werden dürfen.

Im Ergebnis erfolgt durch die Bereinigung ein sukzessivesAbschmelzen der von der Krankenkasse an die Kassenärzt-liche Vereinigung entrichteten Gesamtvergütung als Folgedes Übergangs der Sicherstellung der fachärztlichen Versor-gung der Versicherten auf die Krankenkasse durch Einzel-verträge.

Zu Absatz 10

Für die kollektivvertragliche Leistungserbringung haben dieKassenärztlichen Vereinigungen nach § 136 SGB V diePflicht zur Qualitätsprüfung im Einzelfall; die gesetzlicheGrundlage für den dafür notwendigen Datenfluss ist in§ 285 Abs. 1 Nr. 6 SGB V geregelt. Für die Leistungser-bringung im Einzelvertragssystem wird diese Pflicht zurQualitätsprüfung in Absatz 10 den Krankenkassen übertra-gen, der dafür notwendige Datenfluss ist in § 284 Abs. 1Nr. 12 SGB V-E geregelt.


Ab 2007 werden die Regelungen über den Kontrahierungs-zwang der Krankenkassen mit den Krankenhäusern, die inden Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind, ge-ändert (siehe auch Begründung zu § 109). Dem trägt dieÄnderung dieser Grundnorm über die zur BehandlungGKV-Versicherter zugelassenen Krankenhäuser, die am1. Januar 2007 in Kraft tritt, Rechnung. Die Aufnahme einesKrankenhauses in den Krankenhausplan eines Landes trittin ihrer Bedeutung hinter dem Abschluss eines Versor-gungsvertrages zurück; die Versorgungsvertragskranken-häuser werden demzufolge an erster Stelle im Gesetzestextgenannt. Ein Krankenhaus, das nach dem 1. Januar 2007 inden Krankenhausplan aufgenommen wird oder beispiels-weise eine neue Abteilung erhält, ist nicht mehr automatischzur Behandlung GKV-Versicherter zugelassen, benötigtvielmehr einen ausdrücklichen Versorgungsvertrag. Für die-sen Versorgungsvertrag sind die Rahmenvorgaben nach

§ 109a von maßgeblicher Bedeutung, die somit neben dieherkömmliche Krankenhausplanung der Länder treten undden Versorgungsbedarf für die GKV beschreiben. DasGKV-Zulassungsrecht für Hochschulkliniken bleibt unver-ändert.


Ab 2007 entfällt für die Zukunft der Automatismuszwischen Aufnahme eines Krankenhauses in den Kranken-hausplan und Zulassung des Krankenhauses zur Versorgunggesetzlich Krankenversicherter. Krankenhäuser, die am1. Januar 2007 in den Krankenhausplan eines Landes aufge-nommen sind, gelten im Umfang ihres – durch die Festle-gungen des Krankenhausplanes und der darauf beruhendenFeststellungsbescheide bestimmten – Versorgungsauftragesweiterhin als durch Versorgungsvertrag zugelassen. Kran-kenhäuser, die nach diesem Zeitpunkt in den Krankenhaus-plan eines Landes aufgenommen werden, benötigen – umLeistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassenerbringen zu können – einen Versorgungsvertrag mit denVerbänden der Krankenkassen auf Landesebene, die diesennur gemeinsam abschließen können. Gleiches gilt für Ände-rungen des Versorgungsauftrages, der Leistungsstrukturoder der Bettenzahl, die künftig – unabhängig von eventuel-len Festlegungen im Krankenhausplan – allein durch aus-drücklichen Versorgungsvertrag zugelassen werden (sieheAbsatz 1).

Auf der Grundlage der nach § 109a vom Land und denKrankenkassenverbänden auf der Landesebene beschlosse-nen Rahmenvorgaben überprüfen die Vertragsparteien imLaufe des Jahres 2007 die bestehenden Versorgungsverträgeder nach § 108 Nr. 1 und 3 zugelassenen Krankenhäuserund konkretisieren den Versorgungsauftrag erforderlichen-falls um Vereinbarungen zur künftigen Leistungsstrukturund Aufgabenstellung (siehe Absatz 1 Satz 4). Kommt eineEinigung nicht zu Stande, können die Landesverbände derKrankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemein-sam im Wege einer Teilkündigung nach § 110 unter den dortgenannten Voraussetzungen eine Änderung des Versor-gungsvertrages erreichen.

Absatz 2 zum Abschluss von Versorgungsverträgen, insbe-sondere zu den Voraussetzungen eines Vertragsschlusses,zum Beurteilungsspielraum der Kassenverbände und zumAuswahlverfahren zwischen mehreren geeigneten Kranken-häusern, entspricht überwiegend dem geltenden Recht(Absatz 2 und 3). Neu als ausdrückliches Zulassungskrite-rium ist das Erfordernis der Gewähr für eine qualitäts-gesicherte Leistungserbringung (siehe § 135a i. V. m.§ 137); erforderlich ist vor allem die Prognose, dass der Be-werber um einen Versorgungsvertrag nach seiner Zulassungdie für alle bereits zugelassenen Krankenhäuser vereinbar-ten Maßnahmen der Qualitätssicherung umsetzen wird.Weitere wesentliche Grundlagen für den Abschluss vonVersorgungsverträgen und die Auswahlentscheidungen derKassenverbände ergeben sich aus den Rahmenvorgabennach § 109a.

Absatz 3 regelt die Beteiligungsrechte der für die Kranken-hausplanung zuständigen Landesbehörde sowie den Rechts-weg für Klagen der Krankenkassen und der Krankenhaus-träger. Die Verbände der Krankenkassen auf Landesebenewerden verpflichtet, Abschluss, Änderung und Ablehnung


von Versorgungsverträgen der zuständigen Landesbehördeanzuzeigen. Die Landesbehörde hat ein Beanstandungs-recht, wenn und soweit die Rahmenvorgaben nicht beachtetwurden. Beanstandet die Landesbehörde die Ablehnungeines Versorgungsvertrages und helfen die Landesverbändeder Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen derBeanstandung innerhalb einer Frist von drei Monaten nichtab, kann die Landesbehörde den Versorgungsvertrag für dieLandesverbände der Krankenkassen und die Verbände derErsatzkassen abschließen; eine auf Feststellung der Unwirk-samkeit des Versorgungsvertrages gerichtete Klage vor denGerichten der Sozialgerichtsbarkeit hat keine aufschiebendeWirkung (vgl. § 86a und b SGG). Im Falle einer Klage istinzidenter auch zu prüfen, ob die Rahmenvorgaben durchdie Regelung in § 109a gedeckt sind.Absatz 4 entspricht im Wesentlichen dem geltenden Recht(Absatz 1 Satz 3 und Absatz 4). Die Zulassung zur Behand-lung GKV-Versicherter kann sich nunmehr auch aus einemVersorgungsvertrag ergeben, den die zuständige Landes-behörde in dem in Absatz 3 Satz 4 genannten Ausnahmefallmit dem Krankenhausträger festgelegt hat (siehe Absatz 4Satz 2).

Zu Nummer 58 (§ 109a)Erstmals bis zum 30. Juni 2006 beschließt das Land im Ein-vernehmen mit den Krankenkassen auf Landesebene auf derGrundlage des diagnose-orientierten Fallpauschalensystemsleistungsbezogene Rahmenvorgaben zu Art und Umfangder für eine bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten er-forderlichen Krankenhauskapazitäten (ohne Standorte), dieam 1. Januar 2007 in Kraft treten. Diese sind unter Berück-sichtigung der Entwicklung des Versorgungsbedarfs fortzu-schreiben. Hierbei ist auch ein etwaiger überregionaler Ver-sorgungsbedarf zu berücksichtigen. Die Verbände der Kran-kenhausträger im Land erhalten Gelegenheit zur Stellung-nahme. Im Falle der Nichteinigung entscheidet dieLandesbehörde.Die erstmalige Erstellung der Rahmenvorgaben erfolgt aus-gehend von den im Jahr 2005 erbrachten Leistungen undunter Berücksichtigung zwischenzeitlicher Entwicklungensowie medizinischer Neuerungen und Leistungsverlagerun-gen beispielsweise in den Bereich der ambulanten Versor-gung.Die Rahmenvorgaben sind bei Abschluss, Änderung undKündigung eines Versorgungsvertrages zugrunde zu legen.

Zu Nummer 59 (§ 110)Die Regelung vollzieht die Änderung der §§ 108, 109 unddie Einfügung des § 109a auch für die Kündigung bzw. Teil-kündigung von Versorgungsverträgen nach.Nicht nur vorübergehend bestehende Defizite in der Quali-tätssicherung können zur Kündigung des Versorgungsver-trages durch die Krankenkassenverbände berechtigen (§ 110Abs. 1 i. V. m. § 109 Abs. 2 Satz 3 Nr. 1). Beurteilungsmaß-stab sind insoweit insbesondere die von den Selbstverwal-tungspartnern auf der Bundesebene gemäß § 137 für allenach § 108 zugelassenen Krankenhäuser vereinbarten Maß-nahmen der Qualitätssicherung (Verstöße gegen die Ver-pflichtung zur Qualitätssicherung gemäß § 135a). Ein Kün-digungsgrund dürfte beispielsweise vorliegen, wenn das

Krankenhaus nicht in ausreichendem Maße qualifiziertesärztliches Personal vorhält und deshalb die Versorgungs-qualität gravierend gefährdet ist.Die Krankenkassen auf Landesebene haben jede Kündigungeines Versorgungsvertrages der zuständigen Landesbehördeanzuzeigen. Diese hat ein Beanstandungsrecht, wenn undsoweit die Rahmenvorgaben für Versorgungsverträge nichtbeachtet worden sind und – dies schränkt die Möglichkeitfür das Land, einer Kündigung zu widersprechen, weiterein – das Krankenhaus bzw. der Krankenhausteil für dieVersorgung des Versicherten unverzichtbar ist.Auch für eine Klage gegen die Kündigung eines Versor-gungsvertrages bzw. gegen die Beanstandung einer Kündi-gung wird der Rechtsweg vor den Gerichten der Sozial-gerichtsbarkeit eröffnet, und zwar auch bei Plankranken-häusern und Hochschulkliniken (siehe Artikel 21). Im Falleeiner Klage ist inzidenter auch zu prüfen, ob die Rahmen-vorgaben durch die Regelung in § 109a gedeckt sind. Hatdas Land eine Kündigung beanstandet und ist die Klage derKrankenkassen gegen die Beanstandung erfolgreich, wirddie Kündigung mit Rechtskraft des Urteils wirksam.

Zu Nummer 60 (§ 111b Satz 3)Die Regelung dient der Verbesserung der Patientensouverä-nität und der Patientenrechte. Die für die Wahrnehmung derInteressen der Patienten, behinderten Menschen und derSelbsthilfe maßgeblichen Organisationen auf Bundesebenesollen die Möglichkeit erhalten, ihre Sachkompetenz undihre Erfahrungen in die Rahmenempfehlungen über Vor-sorge- und Rehabilitationsmaßnahmen einzubringen.Die Rahmenempfehlungen nach § 111b definieren unter an-derem Ziele und Inhalte medizinischer Vorsorge, legen Kri-terien für die Vorsorgebedürftigkeit fest und erarbeiten Vor-sorge- und Rehabilitationskonzepte. Patienten und behin-derte Menschen als direkt Betroffene sollen deshalb an denRahmenempfehlungen mitwirken können.Mit der Regelung erfolgt eine Angleichung an § 13 Abs. 6SGB IX, der die Beteiligung der Verbände behinderter Men-schen an Empfehlungen der Rehabilitationsträger regelt.

Zu Nummer 61 (§ 113)Redaktionelle Folgeänderung der Aufhebung des § 83Abs. 2 und zur Neuregelung der Abrechnungsprüfungen in§ 106a (neu).

Zu Nummer 62 (§ 115 Abs. 2)Die Selbstverwaltungspartner auf der Landesebene (Lan-desverbände der Krankenkassen, Kassenärztliche Vereini-gung, Landeskrankenhausgesellschaft) können seit 1993nach § 115 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 die in § 115a Abs. 2 Satz 1bis 3 festgelegten Fristen für die vorstationäre und die nach-stationäre Behandlung im Krankenhaus ändern. Ein entspre-chender dreiseitiger Vertrag ist aber bisher in keinem Landzu Stande gekommen.Die Befugnis, im Rahmen dreiseitiger Verträge Fristen fürdie vor- und nachstationäre Behandlung festzulegen, dievon den gesetzlichen Fristen gemäß § 115a Abs. 2 Satz 1bis 3 abweichen, entfällt nunmehr. Künftig können entspre-chende Vereinbarungen zweiseitig von den Verbänden der


Krankenkassen und den Vereinigungen der Krankenhausträ-ger auf Landesebene geschlossen werden (siehe § 115aAbs. 2 Satz 4 neu).

Zu Nummer 63 (§ 115a Abs. 2)


Die Verlängerung der gesetzlichen Frist für die nachstatio-näre Behandlung im Krankenhaus auf einen Monat und derWegfall der bisherigen Begrenzung auf sieben Behand-lungstage (innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung derstationären Krankenhausbehandlung) dienen der weiterenVerbesserung der Verzahnung der stationären mit der ambu-lanten Versorgung. Hierdurch kann der Behandlungserfolgder stationären Versorgung nachhaltig gesichert werden. DieVerlängerung der Frist zur nachstationären Behandlung istinsbesondere wegen schwerwiegender Krankheitsbilder füreine intensivere und flexiblere Nachsorge sinnvoll.

Die Vergütung für die nachstationäre Behandlung erfolgtauf vertraglicher Grundlage gemäß § 115a Abs. 3 in pau-schalierter Form auf der Landesebene außerhalb der ver-tragsärztlichen Gesamtvergütung. Grundlage für die Vergü-tungsregelungen auf Landesebene ist die zwischen derDeutschen Krankenhausgesellschaft und den Spitzen-verbänden der Krankenkassen sowie im Benehmen mit derKassenärztlichen Bundesvereinigung mit Wirkung vom1. Januar 1997 vereinbarte „Gemeinsame Empfehlung überdie Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach§ 115a Abs. 3“. Danach wird die nachstationäre Behand-lung vom Krankenhaus gegenüber der jeweiligen Kranken-kasse pro Behandlungstag mit einer fachabteilungsbezoge-nen Pauschale abgerechnet. Die Bundesempfehlung ist inLandesverträge unverändert übernommen worden bzw. hatGeltung gemäß § 115a Abs. 3 Satz 4.

Von besonderer Bedeutung für die Vergütung der nachsta-tionären Behandlung ist nunmehr § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 4des im Rahmen des Fallpauschalengesetzes vom 23. April2002 beschlossenen Krankenhausentgeltgesetzes. Danachdarf zusätzlich zu einer Fallpauschale eine nachstationäreBehandlung nach § 115a nur berechnet werden, soweit dieSumme aus den stationären Belegungstagen und den vor-und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweil-dauer der Fallpauschale übersteigt. Jede Fallpauschalevergütet die gesamte akutstationäre Behandlung innerhalbeiner bestimmten Zeitspanne; die obere Grenze ist dieGrenzverweildauer. Die jeweilige Grenzverweildauer ergibtsich aus dem bundesweiten Entgeltkatalog für Fallpauscha-len. Wenn die nachstationäre Behandlung im Rahmen derjeweiligen Grenzverweildauer stattfindet, wird sie also nichtgesondert vergütet.

Zu den Buchstaben c und d

Mit dem Ziel, das Zustandekommen von Vereinbarungenüber differenzierte Fristen für die vor- und nachstationäreBehandlung im Krankenhaus zu erleichtern und damit dieVoraussetzungen für eine sachgerechte Vernetzung der Ver-sorgung durch die flexible Einbeziehung des Krankenhau-ses in die Versorgungskette zu verbessern, wird die Befug-nis zum Abschluss entsprechender Vereinbarungen von derEbene dreiseitiger Verträge auf die Ebene zweiseitiger Ver-einbarungen zwischen den Landesverbänden der Kranken-

kassen und den Vereinigungen der Krankenhausträger imLand verlagert (siehe Streichung von § 115 Abs. 2 Satz 1Nr. 4, zweiter Halbsatz). Mit den Kassenärztlichen Vereini-gungen im Land ist das Benehmen herzustellen; sie sind je-doch künftig nicht mehr Vertragspartei.

Für abweichende Fristenregelungen wird den Vertragspar-teien die Verpflichtung auferlegt, eine Differenzierung nachKrankheitsbildern vorzunehmen. Dies trägt dem UmstandRechnung, dass nicht alle Krankheitsbilder eine Änderungder gesetzlichen Fristen in demselben Umfang erfordern.Die Orientierung an Krankheitsbildern bietet sich insbeson-dere bei chronisch verlaufenden Erkrankungen an, bei de-nen sich stationäre und ambulante Behandlungszeiträumeabwechseln, z. B. ischämische Herzerkrankungen, zerebro-vaskuläre Erkrankungen. Die Vertragsparteien können aufdiese Weise ein hohes Maß an differenzierender Behand-lung gezielt auf den unterschiedlichen Verzahnungsbedarfbei den verschiedenen Erkrankungen sicherstellen.

Von einer gesetzlichen Festlegung spezifischer Fristen fürbestimmte Maßnahmen oder Krankheitsbilder (z. B. Eigen-blutentnahme, Epilepsiechirurgie) – nach dem Vorbild derRegelung für Organübertragungen – wird mit Blick auf dieNotwendigkeit einer stetigen Anpassung der Fallgruppen anden Stand der medizinischen Entwicklung und den zur ziel-genauen Beschreibung geeigneten Fallgruppen vorausseh-bar notwendigen hohen Differenzierungsgrad Abstand ge-nommen.


Zu Buchstabe aZu Doppelbuchstabe aaDie Vergütung der Leistungen im Rahmen des ambulantenOperierens erfolgt sowohl für die niedergelassenen Ärzteals auch für die Krankenhäuser zurzeit auf der Grundlageder im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgeführ-ten Gebührennummern für zuschlagsfähige Operationenund Anästhesieleistungen, und zwar auf der Grundlage desdreiseitigen Vertrages zwischen den Spitzenverbänden derKrankenkassen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigungund der Deutschen Krankenhausgesellschaft vom 23. März1993. Während die ambulanten Operationsleistungen vonVertragsärzten aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütungfinanziert werden, werden die entsprechenden Leistungender Krankenhäuser unmittelbar von den Krankenkassen,also außerhalb des Krankenhausbudgets, vergütet.

Die Vereinbarung von Fallpauschalen für ambulante Opera-tionsleistungen liegt bereits nach der geltenden Fassung von§ 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 in der Vereinbarungskompetenzder Selbstverwaltungspartner. Dementsprechend planen dieSelbstverwaltungspartner auch bereits seit längerem die Er-setzung der genannten EBM-Regelung durch ein Fallpau-schalensystem für ambulante Operationen. Eine Einigungkonnte bisher nicht erzielt werden. Nunmehr wird die Ver-gütung der ambulanten Operationsleistungen in Form vonFallpauschalen ausdrücklich als Gegenstand eines dreiseiti-gen Vertrages zum ambulanten Operieren vorgegeben.Durch eine finanzielle Steuerung über Fallpauschalen sollenunwirtschaftliche Leistungsausweitungen, die mit Einzel-leistungsvergütungen tendenziell verbunden sind, vermie-den werden.


Zu Doppelbuchstabe bbDie bisherige gesetzliche Frist zur gesonderten Benennungder im Regelfall ambulant durchführbaren Operationen inAbsatz 1 Satz 2 (31. Dezember 2000) ist obsolet geworden.Die Selbstverwaltungspartner haben diesen Auftrag bisheute nicht umgesetzt. Auch auf diesen Bereich bezieht sichdie Möglichkeit der Ersatzvornahme durch das Bundes-ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung ab 2005gemäß Absatz 4, falls die Selbstverwaltungspartner weiter-hin untätig bleiben.

Zu Doppelbuchstabe ccBei der Festlegung von Fallpauschalen ist der damit verbun-dene Leistungsumfang jeweils zu konkretisieren. Dies wirdin Absatz 1 Satz 3, erster Halbsatz, ausdrücklich hervorge-hoben.Der Gesetzgeber verpflichtet in Absatz 1 Satz 3, zweiterHalbsatz, die Selbstverwaltungspartner, die Vereinbarungvon Fallpauschalen für ambulante Operationen bis zum31. Dezember 2004 zu schließen (zur möglichen Ersatz-vornahme durch eine Rechtsverordnung des Bundesministe-riums für Gesundheit und Soziale Sicherung ab 2005 sieheAbsatz 4).

Zu Buchstabe bDie Selbstverwaltungspartner wurden durch das GKV-Ge-sundheitsreformgesetz 2000 beauftragt, den Katalog ambu-lant durchführbarer Operationen um stationsersetzende Ein-griffe zu erweitern, die im Regelfall ambulant durchführba-ren Operationen gesondert zu benennen und allgemeine Tat-bestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen eine stationäreDurchführung erforderlich sein kann. Eine Einigung wurdebisher nicht erzielt. Dennoch hat keiner der Selbstverwal-tungspartner von seinem Recht auf Anrufung des Bundes-schiedsamtes gemäß § 115b Abs. 3 Gebrauch gemacht. Umdie infolge der Nichteinigung und der Nichtanrufung desBundesschiedsamtes entstandene Blockade beheben zu kön-nen, wird nunmehr dem Bundesministerium für Gesundheitund Soziale Sicherung die Befugnis verliehen, nach Ablaufeiner vom Ministerium gesetzten angemessenen Frist dasBundesschiedsamt mit Wirkung für die Vertragsparteien an-zurufen.

Zu Buchstabe cDie bisherige Übergangsregelung in Absatz 4 ist obsolet. InAbsatz 4 wird nunmehr für alle vertraglichen Regelungsbe-reiche eine Verordnungsermächtigung zu Gunsten des Bun-desministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung(BMGS) geschaffen. Sie greift ein, soweit sich die Vertrags-parteien über in § 115b Abs. 1 genannte Regelungsgegen-stände nicht geeinigt haben und auch eine Entscheidungdurch das Bundesschiedsamt bis Ende 2004 nicht zu Standegekommen ist. Das BMGS wird dadurch insbesondere er-mächtigt, nach Fristablauf eine Rechtsverordnung über einFallpauschalensystem für ambulante Operationen zu erlas-sen.

Zu Nummer 65 (§ 116)Die Änderung stellt klar, dass die Ermächtigung von Kran-kenhausärzten zur Teilnahme an der ambulanten Versor-gung der Krankenhäuser künftig nur noch in den Bereichen

stattfindet, die in der Sicherstellungsverpflichtung der Kas-senärztlichen Vereinigungen verbleiben (vgl. § 73 Abs. 1a).In den übrigen fachärztlichen Versorgungsbereichen ist eskünftig die Aufgabe der Krankenkassen, die Versorgungdurch Verträge nach § 106b sicherzustellen.

Zu Nummer 66 (§§ 116a und 116b)

Zu § 116aMit der Einbeziehung der Krankenhäuser in die ambulantevertragsärztliche Versorgung in unterversorgten Gebietenwird eine weitere Möglichkeit zur Sicherstellung der ver-tragsärztlichen Versorgung geschaffen. Gleichzeitig wirddurch die Änderung des § 100 Abs. 1 festgelegt, dass Unter-versorgung bei Unterschreiten des allgemeinen Versor-gungsgrades von 25 % anzunehmen ist (vgl. dazu Begrün-dung zu § 100).

Zu § 116bZu Absatz 1Die Krankenkassen, die Landesverbände der Krankenkas-sen oder die Verbände der Ersatzkassen, mit Wirkung fürihre Mitgliedskassen, erhalten zur Durchführung struktu-rierter Behandlungsprogramme die Möglichkeit, auch Kran-kenhäuser in die ambulante Leistungserbringung einzu-beziehen. Damit können sie ihren an dem strukturiertenBehandlungsprogrammen nach § 137g teilnehmenden Ver-sicherten eine Versorgung „aus einer Hand“ anbieten. Vo-raussetzung für die Teilnahme der Krankenhäuser an derambulanten Behandlung ist, dass die besonderen Qualitäts-anforderungen an die Leistungserbringung in strukturiertenBehandlungsprogrammen für die jeweilige chronische Er-krankung die ambulante Leistungserbringung durch Kran-kenhäuser vorsehen und das betreffende Krankenhaus dieseAnforderung erfüllt.

Zu Absatz 2Die Krankenkassen, die Landesverbände der Krankenkas-sen oder die Verbände der Ersatzkassen, mit Wirkung fürihre Mitgliedskassen, können mit Krankenhäusern Verträgezur ambulanten Erbringung hochspezialisierter Leistungenschließen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemein-sam und einheitlich vereinbaren den Katalog mit den Spit-zenorganisationen der Krankenhäuser, um in der gesetzli-chen Krankenversicherung einheitliche Leistungsinhalte fürdiese Versorgungsformen sicherzustellen. Der Katalog ent-hält hochspezialisierte Leistungen, für deren Erbringung dasKrankenhaus aufgrund der besonderen Qualifikation derKrankenhausärzte und der hohen Patientenfrequenz (Erfah-rung und Routine), der vorhandenen Struktur (Kompetenz-bündelung) und der Möglichkeit, Risiken in der Behandlungbesser beherrschen zu können (Sicherheitsaspekt), beson-ders geeignet ist. Die einzuhaltenden Qualifikationsanforde-rungen ergeben sich – wie bei der Regelung in Absatz 1 –aus dem Verweis auf den Vertragstyp des § 106b.


Zu Buchstabe aKünftig wird die fachärztliche Versorgung – ausgenommendie augen- und frauenärztliche Versorgung – nicht mehr nur


kollektivvertraglich durch zugelassene Ärzte und ermäch-tigte Ärzte und Einrichtungen sichergestellt, sondern auchdurch Verträge, die direkt zwischen Krankenkassen undLeistungserbringern abgeschlossen werden (§ 106b). Insbe-sondere erfolgt der Neuzugang zur fachärztlichen Versor-gung – ausgenommen die Augen- und Frauenärzte – künftignicht mehr über die Erteilung einer Zulassung oder Ermäch-tigung, sondern durch Einzelverträge nach § 106b. Es ist da-her folgerichtig, die Teilnahme von Einrichtungen nach§ 117 Abs. 1 und 2 an der ambulanten Versorgung nichtmehr kollektivvertraglich durch Ermächtigungen, sondernebenfalls vertraglich zu organisieren. Um den Einrichtungenweiterhin ihre ambulante Tätigkeit im Rahmen von For-schung, Lehre und Ausbildung zu ermöglichen, erhalten dieEinrichtungen – wie nach altem Recht – einen Anspruch aufTeilnahme, der sich jedoch nicht auf die Erteilung einer Er-mächtigung, sondern auf den Abschluss eines Vertrages mitden Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbän-den der Ersatzkassen richtet. Dieser Anspruch auf Vertrags-schluss bezieht sich auch auf die Versorgungsbereiche, diein der übrigen ambulanten Versorgung weiterhin im Sicher-stellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen ver-bleiben und kollektivvertraglich durch Erteilung von Zulas-sungen und Ermächtigungen und sichergestellt werden(haus-, augen- und frauenärztliche Versorgung, § 73 Abs. 1aund § 106b Abs. 1). Bereits nach geltendem Recht erfolgtlediglich der Zugang zur Versorgung durch Ermächtigungender Zulassungsausschüsse (§ 117 Abs. 1 und 2). Die Vergü-tung erfolgt nach geltendem Recht nicht im Rahmen derzwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkas-sen vereinbarten Gesamtvergütung, sondern wird durch di-rekte Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungser-bringern geregelt (§ 120 Abs. 2). Deshalb ist es sinnvoll,künftig sowohl den Zugang zur Versorgung als auch dieVergütung in allen Bereichen (haus- und fachärztliche Ver-sorgung) gleichsinnig zu regeln, nämlich durch Verträgezwischen den Landesverbänden der Krankenkassen undHochschulen oder Hochschulkliniken.

Zu Buchstabe b


Folgeänderung zu Buchstabe a.


Die Änderung stellt klar, dass die Ausbildungsstätten nach§ 6 PsychThG vergütungsrechtlich mit den Hochschulam-bulanzen nach § 17 Abs. 1 und den Hochschulambulanzenan Psychologischen Universitätsinstituten nach § 117Abs. 2 Satz 1 erste Alternative gleichgestellt werden, insbe-sondere erfolgt die Vergütung der Ausbildungsstätten un-mittelbar durch die Krankenkassen.


Zu Buchstabe a

Der Anspruch von psychiatrischen Krankenhäusern aufTeilnahme an der ambulanten Versorgung wird künftig nichtmehr durch Erteilung einer Ermächtigung, sondern durchAnspruch auf Abschluss eines Vertrages mit den Landesver-bänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatz-kassen umgesetzt, da die fachärztliche Versorgung künftig

auch in Einzelverträgen zu regeln ist (vgl. § 73 Abs. 1a und§ 106b).

Zu Buchstabe b

Der Anspruch von Allgemeinkrankenhäusern mit selbstän-digen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungenmit regionaler Versorgungsverpflichtung auf Teilnahme ander ambulanten Versorgung wird künftig ebenfalls nichtmehr durch Erteilung einer Ermächtigung, sondern durchAnspruch auf Abschluss eines Vertrages mit den Landesver-bänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatz-kassen umgesetzt. Da die Leistungserbringung künftig nichtmehr kollektivvertraglich unter Beteiligung der Kassenärzt-lichen Vereinigungen, sondern durch Verträge zwischenKrankenkassen und Krankenhäusern organisiert wird, wirdder Vertrag über die Gruppen von Kranken, zu deren ambu-lanter Behandlung die Krankenhäuser berechtigt sind, künf-tig ohne Beteilung der Kassenärztlichen Bundesvereinigungnur von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und derDeutschen Krankenhausgesellschaft geschlossen. Auch dieSchiedsstelle, die den Vertragsinhalt nach Satz 2 im Falleder Nichteinigung festzulegen hat, entscheidet ohne Beteili-gung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.


Über die üblichen Gesundheitsrisiken der Durchschnittsbe-völkerung hinaus ist geistige Behinderung häufig mit spezi-fischen Erkrankungsrisiken und Behinderungen (Multimor-bidität) verbunden. Zudem weisen Menschen mit geistigerBehinderung oft Besonderheiten in Krankheitssymptoma-tik, Krankheitsverlauf sowie Diagnostik und Therapie auf,ebenso in ihrem krankheitsbezogenen Kommunikations-und Kooperationsverhalten, so dass ihre ärztliche Behand-lung spezifischer fachlicher Kompetenzen und besondererRahmenbedingungen bedarf. Deshalb soll mit der Regelungin § 119a ein zielgruppenspezifisches Angebot zur gesund-heitlichen Versorgung geistig Behinderter ermöglicht wer-den, wobei an die bereits zum Teil vorhandenen Gesund-heitsdienste in Einrichtungen der Behindertenhilfe ange-knüpft werden kann. Dabei ist nicht daran gedacht, die am-bulante Regelversorgung durch den niedergelassenen Arztzu ersetzen, sondern diese ärztlich geleiteten Abteilungensollen mit ihren multiprofessionellen Angeboten die ärzt-liche Versorgung durch die niedergelassenen Ärzte ergänzenund ihnen auch als fachlich spezialisiertes Kompetenz-zentrum beratend zur Seite stehen.

Zur organisationsrechtlichen Umsetzung der Einbeziehungdieser ärztlich geleiteten Abteilungen in die ambulante Be-handlung von geistig behinderten Versicherten wird denTrägern der Behindertenhilfe und den Rehabilitationsein-richtungen der Anspruch auf gemeinsamen und einheitli-chen Vertragsschluss mit allen Krankenkassen auf Landes-ebene eingeräumt, soweit und solange die Versichertenwegen der Art oder Schwere ihrer Behinderung oder wegenzu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die ambu-lante Behandlung in diesen Einrichtungen angewiesen sind.Der Anspruch auf Vertragsschluss ist also subsidiär gegen-über der Behandlung durch ambulant tätige Ärzte. Dieserbedarfsabhängige Anspruch auf Vertragsschluss beziehtsich in diesem Sonderfall auch auf die Versorgungsbereiche,die nach § 73 Abs. 1a SGB V-E im Kollektivvertragssystem


bleiben, da die ärztliche Behandlung geistig Behinderter indiesen Einrichtungen typischerweise komplexe Problemla-gen betrifft, daher im besonderen Maße der interdisziplinä-ren Kooperation bedarf und deshalb sinnvollerweise organi-sationsrechtlich nicht aufgesplittet werden kann. Da dieVersorgung der geistig behinderten Versicherten in diesenEinrichtungen ergänzend und damit subsidiär zu der Versor-gung durch niedergelassene Ärzte hinzutritt, ist der Behand-lungsumfang in den Verträgen auf das Leistungsspektrumzu begrenzen, das durch die niedergelassenen Ärzte nicht inder erforderlichen Art und Weise oder in dem erforderlichenUmfang sichergestellt werden kann. Die Verträge habendeshalb Regelungen darüber zu treffen, ob und in welchenFällen die ärztliche Leistungserbringung in diesen Einrich-tungen an die Voraussetzung einer Überweisung durcheinen niedergelassenen Arzt geknüpft ist.Die Behandlung ist auf diejenigen Versicherten mit geistigerBehinderung auszurichten, die wegen Art oder Schwere ih-rer Behinderung oder aus Gründen der wohnortnahen Ver-sorgung der ambulanten Behandlung durch Einrichtungennach Satz 1 bedürfen. Die ärztlich geleiteten Abteilungensollen mit den sonstigen behandelnden Leistungserbringerneng zusammenarbeiten.

Zu Nummer 70 (§ 120)Redaktionelle Folgeänderung der Aufhebung des § 83Abs. 2, durch die die Bezeichnung des Absatzes 1 wegfällt.

Zu Nummer 71 (§ 125)Zu Buchstabe aZu Doppelbuchstabe aaDie Regelung dient der Verbesserung der Patientensouverä-nität und der Patientenrechte. Die für die Wahrnehmung derInteressen der Patienten, behinderten Menschen und derSelbsthilfe maßgeblichen Organisationen auf Bundesebenesollen die Möglichkeit erhalten, ihre Sachkompetenz undihre Erfahrungen in die Rahmenempfehlungen über die Ver-sorgung mit Heilmitteln einzubringen.In den Rahmenempfehlungen nach § 125 werden unter an-derem Inhalte der einzelnen Heilmittel einschließlich Um-fang und Häufigkeit ihrer Anwendung im Regelfall, derenRegelbehandlungszeit sowie Maßnahmen zur Fortbildungund Qualitätssicherung, die die Qualität der Behandlung,der Versorgungsabläufe und der Behandlungsergebnisseumfassen, festgelegt. Patienten und behinderte Menschenals direkt Betroffene sollen deshalb an den Rahmenempfeh-lungen mitwirken können.

Zu Doppelbuchstabe bbFolgeänderung zur Ergänzung in Satz 2.

Zu Doppelbuchstabe ccDie Regelung ermöglicht, dass auch die Heilmittelerbringerdurch geeignete, kontinuierliche Fortbildungsmaßnahmenzur Qualitätssicherung und -verbesserung beitragen können.Deshalb haben die Spitzenverbände der Krankenkassen ge-meinsam und einheitlich und die für die Wahrnehmung derInteressen der Heilmittelerbringer maßgeblichen Spitzenor-ganisation auf Bundesebene in den Rahmenempfehlungen

insbesondere auch die Maßnahmen zur Fortbildung undQualitätssicherung zu regeln. Regelungen zur kontinuierli-chen Fortbildungspflicht für Heilmittelerbringer sind einenotwendige Voraussetzung dafür, dass die Heilmittelerbrin-ger die Versicherten entsprechend dem aktuellen Stand dermedizinischen Erkenntnisse versorgen können.

Zu Buchstabe b

Die Sätze 1 und 2 leisten einen Beitrag zu einer qualitätsge-sicherten Leistungserbringung bei der Versorgung der Versi-cherten mit Heilmitteln. Die Fortbildung ist zwingenddurchzuführen; wird sie nicht nachgewiesen ist die Zulas-sung von den Landesverbänden der Krankenkassen, denVerbänden der Ersatzkassen und der See-Krankenkasse zuwiderrufen. Kann der Leistungserbringer den Nachweis derFortbildung nicht erbringen, hat die Krankenkasse demLeistungserbringer – unabhängig davon, ob ihn ein Ver-schulden trifft – eine Nachfrist von mindestens einem Jahrzu setzen und ihm dabei auf die Folgen der Nichterfüllungder Fortbildungspflicht hinzuweisen, damit der Leistungser-bringer von den Rechtsfolgen der Nichterfüllung nicht über-rascht wird. Abweichend vom bisherigen Recht wird denKrankenkassen die Möglichkeit eröffnet, Verträge mit ein-zelnen zugelassenen Leistungserbringern bei gleicher Qua-lität zu niedrigeren Preisen als auf Verbandsebene abzu-schließen. Soweit die Krankenkasse von dieser MöglichkeitGebrauch macht, wird vorgegeben, dass sie dazu durchöffentliche Ausschreibung Angebote von einzelnen Leis-tungserbringern einholen soll. Die Neuregelung dient derStärkung des Vertragsprinzips auf Kassenebene sowie derSteigerung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Heil-mittelversorgung. Den Leistungserbringern werden neuewettbewerbliche Spielräume eröffnet, die den Versichertendie Möglichkeit geben, sich rational zu verhalten und Kos-ten bzw. Zuzahlungen bei gleicher Qualität einzusparen.

Zu Buchstabe c

Mit der Regelung werden die Krankenkassen verpflichtet,Versicherte sowie Ärzte über die Leistungserbringer, mit de-nen die Krankenkasse eine Vereinbarung geschlossen hat,zu unterrichten. Satz 2 gewährleistet, dass die Versichertenüber den Umfang der Krankenkassenleistung informiertsind. Darüber hinaus schafft sie für die Versicherten die er-forderliche Transparenz, sich preisgünstig von einem Leis-tungserbringer im Rahmen der Sachleistung wohnortnahversorgen zu lassen, der eine ausreichende, zweckmäßigeund wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versor-gung gewährleistet.


Zu Buchstabe a

Die Vorschrift sieht die Möglichkeit zu Vertragsabschlüssenzwischen den Verbänden der Krankenkassen und einzelnenLeistungserbringern im Hinblick auf die Regelungen inAbsatz 2 nicht mehr vor. Darüber hinaus betont sie die Not-wendigkeit, bei der Versorgung stärker als bisher die Wie-dereinsatzmöglichkeiten von Hilfsmitteln zu nutzen. DerGesetzgeber geht davon aus, dass hierdurch auch die Quali-tät der Hilfsmittelversorgung verbessert werden kann, denngerade besonders langlebige Produkte, die sich zum Wie-


dereinsatz eignen, zeichnen sich durch eine besonders hoheQualität aus.

Satz 2 übernimmt die Regelungen des geltenden Rechts zurAbrechnung der Festbeträge.

Die Regelung übernimmt weitestgehend die Vorschriftendes geltenden Rechts, wonach Krankenkassen mit einzelnenLeistungserbringern Verträge zur Versorgung ihrer Versi-cherten abschließen können. Der Gesetzgeber geht aller-dings davon aus, dass die Krankenkassen in der Praxis zu-künftig verstärkt zur Verbesserung von Qualität und Wirt-schaftlichkeit Verträge mit einzelnen Leistungserbringernabschließen werden. Soweit die Krankenkasse von dieserMöglichkeit Gebrauch macht, wird vorgegeben, dass siedazu durch öffentliche Ausschreibung Angebote von einzel-nen Leistungserbringern einholen soll. Insbesondere beiVerträgen mit hohem Auftragswert beispielsweise von in-dustriell gefertigten Produkten, die direkt von Herstellernbezogen werden, ist in aller Regel eine öffentliche Aus-schreibung erforderlich. Die Neuregelung dient der Stär-kung des Vertragsprinzips auf Kassenebene und ermöglicht,dass Versicherte bei gleicher Qualität zu niedrigeren Preisenals auf Verbandsebene mit Hilfsmitteln versorgt werden.Den Leistungserbringern werden wettbewerbliche Spiel-räume eröffnet, die den Versicherten die Möglichkeit geben,sich rational zu verhalten und Kosten bzw. Zuzahlungen beigleicher Qualität einzusparen.

Zu Buchstabe b

Mit der Regelung werden die Krankenkassen verpflichtet,Versicherte sowie Ärzte über die Leistungserbringer, mit de-nen die Krankenkasse eine Vereinbarung geschlossen hat,zu unterrichten. Satz 2 gewährleistet, dass die Versichertenüber den Umfang der Krankenkassenleistung informiertsind. Darüber hinaus schafft sie für die Versicherten die er-forderliche Transparenz, sich preisgünstig von einem Leis-tungserbringer im Rahmen der Sachleistung wohnortnahversorgen zu lassen, der eine ausreichende, zweckmäßigeund wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versor-gung gewährleistet.

Wie nach dem bisher geltenden Recht, können Krankenkas-sen hierzu Preisvergleiche bei den Leistungserbringerndurchführen und die Versicherten sowie Ärzte über preis-günstige Versorgungsmöglichkeiten und über Leistungser-bringer, die bereit sind, zum Festbetrag zu liefern, informie-ren.

Zu Nummer 73 (§ 128 Satz 4)

Die Regelung dient der Verbesserung der Patientensouverä-nität und der Patientenrechte. Die für die Wahrnehmung derInteressen der Patienten, behinderten Menschen und derSelbsthilfe maßgeblichen Organisationen auf Bundesebenesollen die Möglichkeit erhalten, ihre Sachkompetenz undErfahrungen in die Erstellung des Hilfsmittelverzeichnisseseinbringen zu können. In § 128 Satz 4 finden sich bereitsjetzt Beteiligungsrechte der Spitzenorganisationen der be-troffenen Leistungserbringer und Hilfsmittelhersteller. Dasgleiche Recht sollten auch diejenigen Organisationen aufBundesebenen haben, die sich für die Interessen der Patien-ten, behinderten Menschen oder der Selbsthilfe einsetzen.Im Übrigen gewährt § 36 Abs. 1 Satz 3 den Verbänden

behinderter Menschen bereits jetzt ein Stellungnahmerechtbei der Bestimmung von Hilfsmitteln, für die Festbeträgefestgesetzt werden.

Zu Nummer 74 (§ 129)Zu Buchstabe aZu Doppelbuchstabe aaDurch die Regelung wird ein angemessener Preisabstandzwischen dem Importarzneimittel und dem vergleichbareninländischen Arzneimittel erreicht. Damit wird gleichzeitigsichergestellt, dass durch die Abgabe von Importen zuGunsten der Krankenkassen ein im Hinblick auf die finan-zielle Stabilisierung der GKV angemessenes Einsparvolu-men erreicht wird.

Zu Doppelbuchstabe bbDie Regelung gewährleistet die Austauschfähigkeit vonPackungen innerhalb der Packungsgrößen N1, N2 und N3,so dass Möglichkeiten der Umgehung der Substitutiondurch eine bloße Umstellung von Packungsgrößen, z. B.von 100 Tabletten auf 98 Tabletten, ausgeschlossen werden.Innerhalb der jeweiligen Zuzahlungsstufen N1, N2 und N3variierende Packungsgrößen sind als therapiegerecht füreine kurze, mittlere und lange Behandlungsdauer anzuse-hen. Packungen, deren Inhalte voneinander abweichen, aberinnerhalb der Grenzen der gleichen Zuzahlungsstufe liegen,sind austauschbar.

Zu Doppelbuchstabe ccDurch die Regelung wird ein Unterlaufen der aut-idem-Regelung unterbunden. Generika mit Preisen ohne wesent-lichen Preisabstand zum Erstanmelder werden bei derBerechnung der Preisobergrenzen nicht berücksichtigt, essei denn, dass diese Arzneimittel in mehr als geringfügigemUmfang abgesetzt werden. Außerdem wird geregelt, dassauch für Packungen mit unüblicher Packungsgröße, z. B.18 statt 20 Tabletten je Packung, künftig eine Preisober-grenze bestimmt wird.

Zu Buchstabe bMit der Freistellung der nicht verschreibungspflichtigenArzneimittel von den Preisvorschriften nach dem Arznei-mittelgesetz steigt die Anzahl der Arzneimittel, für diePreise bei Abgabe zu Lasten der Krankenversicherung zuvereinbaren sind. Die Regelung stellt klar, dass diese Preisewie bisher in Verträgen zwischen den Verbänden der Kran-kenkassen und der Apotheker auf Landesebene zu verein-baren sind. Für die Abrechnung von nicht verschreibungs-pflichtigen Arzneimitteln wird eine Übergangsregelunggetroffen, die bis zur Wirksamkeit entsprechender vertrag-licher Vereinbarungen gilt.

Zu Buchstabe cDurch die Regelung wird das Vertragsprinzip in der gesetz-lichen Krankenversicherung gestärkt. Die Leistungen derApotheke bei Teilnahme an vertraglich vereinbarten Versor-gungsformen können auch individuell vereinbart werden.Apotheken können Vertragspartner von Vereinbarungenüber die Weiterentwicklung der Versorgung nach §§ 63


und 64, über vernetzte Praxen nach § 73a Abs. 1, überstrukturierte Behandlungsprogramme bei chronischenKrankheiten (§ 137f) und in der integrierten Versorgung(§ 140b) sein sowie in die hausärztliche Versorgung nach§ 67 vertraglich eingebunden werden.


Mit der Regelung wird Rechtsklarheit über die Verpflich-tung von Krankenhausapotheken für die Fälle geschaffen, indenen diese nach dem Apothekengesetz zur Abgabe verord-neter Arzneimittel an Versicherte in der ambulanten Versor-gung berechtigt sind. Da für die Krankenhausapotheken diePreisvorschriften nach dem Arzneimittelgesetz nicht gelten,sind die entsprechenden Preise sowie die Einzelheiten derAbrechnung mit den gesetzlichen Krankenkassen vertrag-lich zu vereinbaren. Zudem wird klargestellt, dass die Rege-lungen zur Übermittlung der Verordnungsdaten an die Kran-kenkassen auch für die Krankenhausapotheken gelten.


Im Zusammenhang mit der Einführung eines Fixzuschlagsfür die Abgabe von Arzneimitteln durch öffentliche Apothe-ken wird anstelle der durch das Beitragssatzsicherungsge-setz eingeführten Staffelung des Rabatts ein Abschlag inHöhe von 2 Euro je Packung eingeführt. Der Abschlag trägtden Besonderheiten der gesetzlichen KrankenversicherungRechnung. Damit verringert sich der Handelszuschlag derApotheken, den diese aufgrund der Preisvorschriften nachdem Arzneimittelgesetz erhalten, für jedes Arzneimittel, daszu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenwird. Das Volumen des Abschlags entspricht rd. 1 Mrd.Euro und damit dem Volumen des Abschlags für verschrei-bungspflichtige Arzneimittel im Jahr 2002. Zusätzlich wirdals Übergangsregelung für nicht verschreibungspflichtigeArzneimittel der Rabatt mit 5 vom Hundert vorgegeben.Dieser Rabatt entfällt ab dem Zeitpunkt des Wirksamwer-dens von Vereinbarungen über die Höhe der für den Versi-cherten maßgeblichen Arzneimittelabgabepreise.


Durch die Regelungen wird das Vertragsprinzip in der Arz-neimittelversorgung gestärkt.

Im Rahmen von Ausschreibungen der Wirkstoffe und Wirk-stoffkombinationen der Arzneimittel-Positivliste kann dieKrankenkasse für ihre Versicherten preisgünstige Fertigarz-neimittel bereitstellen. Damit diese Arzneimittel bevorzugtfür die Versorgung der Versicherten eingesetzt werden, kanndie Krankenkasse dem Arzt eine aufwandsbezogeneMotivationsgebühr gewähren. Damit kann insgesamt dieWirksamkeit der Regelung und die Wirtschaftlichkeit derArzneimittelversorgung verbessert werden.


In den vertraglich vereinbarten Versorgungsformen sollenQualität und Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgungdurch die Erstellung qualitätsgesicherter Listen über Wirk-stoffe und Wirkstoffkombinationen in Verbindung mit einerAusschreibung der Fertigarzneimittel gesichert werden. Ver-traglich vereinbarte Versorgungsformen im Sinne dieserVorschrift sind Modellvorhaben (§§ 63, 64), Hausarztsystem

(§ 67), Strukturverträge (§ 73a Abs. 1), strukturierte Be-handlungsprogramme bei chronischen Krankheiten (§ 137f),die integrierte Versorgung (§§ 140a ff.) und die Versorgungdurch Gesundheitszentren. Zur Verbesserung der Koopera-tion der ambulanten mit der stationären Versorgung soll diewirkstoffbezogene Arzneimittelliste mit den Krankenhäu-sern in der Region abgestimmt werden. In der integriertenVersorgung sollen die vertraglich beteiligten Einrichtungenvon Leistungserbringern für Arzneimittel Rabattvereinba-rungen mit pharmazeutischen Unternehmen schließen kön-nen. Diese Regelung wird getroffen, um den Leistungser-bringern in der integrierten Versorgung die Erfüllung ihrervertraglichen Verpflichtungen gegenüber der Krankenkas-sen zu erleichtern insbesondere in den Fällen, in denen dieLeistungserbringer die alleinige Budgetverantwortung fürdie verordneten Arzneimittel übernommen haben.

Zu Nummer 79 (§ 132a)Zu Buchstabe aZu Doppelbuchstabe aaDie Regelung dient der Verbesserung der Patientensouverä-nität und der Patientenrechte. Die für die Wahrnehmung derInteressen der Patienten, behinderten Menschen und derSelbsthilfe maßgeblichen Organisationen auf Bundesebenesollen die Möglichkeit erhalten, ihre Sachkompetenz undihre Erfahrungen in die Rahmenempfehlungen über die Ver-sorgung mit häuslicher Krankenpflege einzubringen.In den Rahmenempfehlungen nach § 132a werden unter an-derem Inhalte der häuslichen Krankenpflege sowie Maß-nahmen zur Qualitätssicherung festgelegt. Patienten und be-hinderte Menschen als direkt Betroffene sollen deshalb anden Rahmenempfehlungen mitwirken können.

Zu Doppelbuchstabe bbUm eine möglichst einheitliche Fortbildung sicherzustellen,haben die Partner der Rahmenempfehlungen einheitlicheFortbildungsvorgaben zu beschließen.

Zu Buchstabe bDie Sätze 1 und 2 leisten einen Beitrag zu einer qualitätsge-sicherten Leistungserbringung in der häuslichen Kranken-pflege. Die Fortbildung ist zwingend durchzuführen. Beiihrer inhaltlichen Ausgestaltung sind die Rahmenempfeh-lungen nach § 132a Abs. 1 Nr. 4 zu berücksichtigen. Kannder Pflegedienst den Nachweis der Fortbildungspflicht nichterbringen, hat die Krankenkasse ihm – unabhängig davon,ob ihn ein Verschulden trifft – eine Nachfrist von mindes-tens einem Jahr zu setzen und ihn dabei auf die Folgen derNichterfüllung der Fortbildungspflicht hinzuweisen, damitder Pflegedienst von den Rechtsfolgen der Nichterfüllungnicht überrascht wird. Allerdings führt diese Pflicht zurNachfristsetzung naturgemäß nicht zur Verlängerung ver-traglich befristeter Verträge, da der Leistungserbringer vondem vertraglich vereinbarten Vertragsende nicht überraschtwird und außerdem aus der Nichterfüllung der Fortbil-dungspflicht keinen Vorteil ziehen darf. Die Änderungen inDoppelbuchstabe cc verpflichten die Parteien zur Durchfüh-rung einer Konfliktlösung, wenn sich die Parteien über denkonkreten Inhalt der Verträge, insbesondere über die Höheder Vergütung, nicht einigen können. Dieses Verfahren ent-


spricht einer im Zivilrecht üblichen Schlichtung, wonachsich die Vertragsparteien auf die Leistungsbestimmungdurch einen Dritten einigen (§ 317 BGB). Können sich dieParteien nicht auf eine Schlichtungsperson verständigen,legt die Aufsichtsbehörde die Person fest.


Zu Buchstabe a

Die Beauftragte oder der Beauftragte der Bundesregierungfür die Belange der Patienten, die oder der durch Kabinetts-entscheidung eingesetzt wird, soll auf die Beachtung derBelange der Patienten in allen relevanten gesellschaftlichenBereichen hinwirken und die Weiterentwicklung der Patien-tenrechte fördern. Eine Möglichkeit zur Verbesserung derPatientenrechte ist die Schaffung von Beteiligungsrechtenan Entscheidungen im Gesundheitswesen. Hierzu wird imVerfahren nach § 92 ein Beteiligungsrecht für die beauf-tragte Person vorgesehen. Nach § 135 entscheiden über dieÄnderung und Aufnahme neuer Untersuchungs- und Be-handlungsmethoden in die vertragsärztliche Versorgung dieBundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen auf An-trag. Antragsberechtigt sind bislang die KassenärztlicheBundesvereinigung, die Kassenärztlichen Vereinigungenund die Spitzenverbände der Krankenkassen. Durch die vor-gesehene Regelung wird auch der Beauftragten oder demBeauftragten der Bundesregierung für die Belange der Pa-tienten ein entsprechendes Antragsrecht eingeräumt. Patien-ten erhalten so die Möglichkeit, stärker in Entscheidungender Bundesausschüsse einbezogen zu werden. Die beauf-tragte Person kann die Vorstellungen und Wünsche der Pa-tienten zur Bewertung neuer Untersuchungs- und Behand-lungsmethoden bündeln und ihnen verstärkt Gewicht ver-schaffen.

Zu Buchstabe b

Satz 4 ermächtigt die Partner der Bundesmantelverträge,Regelungen zur Erbringung von medizinisch-technischenLeistungen zu treffen, nach denen diese Leistungen nur vonden Ärzten erbracht werden dürfen, für die diese Leistungenzum Kern ihres Fachgebietes gehören. Zwar können dieVertragspartner bereits nach Satz 1 für ärztliche Leistungen,deren Ausführung eine besondere Strukturqualität oder einebesondere Praxisausstattung erfordert, besondere Qualifika-tionsanforderungen vereinbaren, jedoch gibt Satz 2 ihnenvor, dass einem Vertragsarzt die Erbringung dieser besonde-ren Leistungen grundsätzlich zu erlauben ist, wenn dieseLeistungen weiterbildungsrechtlich in den Weiterbildungs-ordnungen aller Bundesländer inhaltsgleich zu seinemFachgebiet gehören. Die neue Regelungskompetenz inSatz 4 lockert diese enge Bindung an das landesrechtlicheWeiterbildungsrecht, indem es den Vertragspartnern ermög-licht, die Durchführung dieser technischen Leistungen aufdie Fachärzte zu konzentrieren, für die diese Leistungennicht nur zum Rand, sondern zum Kern ihres Fachgebietesgehören, d. h. für ihr Gebiet wesentlich und prägend sind,wenn dadurch die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Er-bringung dieser Leistungen verbessert wird. Mit dieserRegelungskompetenz wird den Vertragspartnern eine Leis-tungssteuerung ermöglicht, die eine Trennung zwischen derDiagnosestellung und Befundbewertung durch den thera-peutisch tätigen Arzt einerseits und der Durchführung der

diagnostischen Maßnahmen (medizinisch-technischen Leis-tungen) durch den lediglich diagnostisch tätigen Facharztandererseits bewirkt. Die Konzentration dieser Leistungenauf einen für diese Tätigkeit besonders qualifizierten Arztgewährleistet – wie das Bundessozialgericht in seinem Ur-teil vom 31. Januar 2001 – Az: B 6 KA 24/00 R (Kernspin-tomographie-Entscheidung) ausführt –, dass die für die spe-zifische medizinische Fragestellung geeigneteste diagnosti-sche Methode ausgewählt wird und die Ergebnisse sachge-recht interpretiert werden, z. B. sog. Zufallbefunde erkanntwerden. Außerdem bewirkt eine derartige Arbeitsteilung imSinne des so genannten Mehraugenprinzips, dass die Dia-gnostik unabhängig von einem eventuellen Interesse an derTherapie erfolgt, damit der optimalen Patientenversorgungdient und außerdem dem sparsamen Einsatz der Leistungs-ressourcen. Diese Gesichtspunkte haben bei den medizi-nisch-technischen Leistungen, die typischerweise sowohlkostspielig sind als auch für den Patienten belastend seinkönnen, wie z. B. Computertomographie, Magnetresonanz-tomographie, besonders große Bedeutung. Diese Regelungdient deshalb sowohl der Gesundheit der Versicherten alsauch der finanzielle Stabilität und Funktionsfähigkeit derGesetzlichen Krankenversicherung.

Zu Nummer 81 (§ 135a Abs. 2)Durch die Neufassung des Absatzes 2 werden die bisher al-lein für stationäre Einrichtungen bestehenden Verpflichtun-gen zum Qualitätsmanagement auf Vertragsärzte, Psycho-therapeuten, Vertragszahnärzte, Erbringer von ambulantenVorsorgeleistungen und Rehabilitationsmaßnahmen sowieauf Leistungserbringer, die Vorsorge- und Rehabilitations-maßnahmen für Mütter und Väter durchführen, ausgedehnt.Dies ist erforderlich, da von den positiven Wirkungen desQualitätsmanagements alle Leistungsbereiche profitierensollten. Aus diesem Grunde werden die Leistungserbringerim ambulanten Bereich erstmals auch gesetzlich verpflich-tet, systematisch und umfassend die Qualität ihrer Arbeit zuhinterfragen und Anstrengungen zu unternehmen, die Qua-lität ihrer Leistungen zu verbessern. Der Gesetzgeber gehtdabei davon aus, dass der Umfang der Maßnahmen im Zu-sammenhang mit dem Qualitätsmanagement im ambulantenBereich nicht zwingend gleichzusetzen ist mit dem Auf-wand, der im stationären Bereich erforderlich ist. In derjeweiligen ambulanten Einrichtung hat der Aufwand ineinem angemessenen Verhältnis insbesondere in Bezug aufdie personelle und strukturelle Ausstattung zu stehen. Diejeweiligen Vertragspartner haben diese Maßnahmen durchVereinbarungen zu konkretisieren.

Zu Nummer 82 (§ 136)Zu Buchstabe aDie Änderung der Überschrift trägt dem Anspruch Rech-nung, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen Qualitäts-sicherungsmaßnahmen in der vertragsärztlichen Versorgungzu fördern haben und durch die Qualitätsprüfungen das Er-gebnis ihrer Bemühungen bewerten können.

Zu Buchstabe bDie bisher durch die Kassenärztlichen Vereinigungen einge-führten Maßnahmen der Qualitätssicherung fußen auf denRichtlinien, die die Kassenärztliche Bundesvereinigungen


auf der Grundlage des § 75 Abs. 7 erlassen haben. Um derbesonderen Verantwortung der Kassenärztlichen Vereini-gungen auch für die Qualitätssicherung Rechnung zu tra-gen, wird mit dieser Regelung klargestellt, dass die Kassen-ärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen dieQualitätssicherungsmaßnahmen der Vertragsärzte zu för-dern haben. Um die Effektivität und Stringenz dieser Maß-nahmen zu gewährleisten, sind Ziele der Qualitätssicherungfestzulegen. Diese und die Resultate der eingeführten Quali-tätssicherungsmaßnahmen sind schriftlich festzuhalten. ZurFörderung der Transparenz insbesondere auch für Versi-cherte sind diese jährlich in geeigneter Form, insbesondereauch über das Internet, allgemein zugänglich zu machen.Aus datenschutzrechtlichen Gründen dürfen die Informatio-nen keine personenbezogene Daten enthalten.

Zu Buchstabe c

Die inhaltlichen Anforderungen für die Qualitätssicherungs-prüfung werden durch die Bundesausschüsse der Ärzte undKrankenkassen in Richtlinien festgelegt. Die bisherigenRegelungen sahen vor, dass die verfahrenstechnischen Vor-gaben für die Qualitätsprüfungen durch die Kassenärztli-chen Vereinigungen im Benehmen mit den Landesverbän-den der Krankenkassen sowie den Verbänden der Ersatzkas-sen festgelegt wurden. Vor dem Hintergrund, dass die Um-setzung dieser Vorgabe in den einzelnen Bundesländernsehr unterschiedlich erfolgte, wird diese Festlegung zukünf-tig den Bundesausschüssen übertragen. Damit ist auchgewährleistet, dass diese Anforderungen bundeseinheitlichgestaltet werden können. Der Gesetzgeber geht davon aus,dass die Kassenärztlichen Vereinigungen auch dann dieerforderlichen Prüfmaßnahmen durchführen, wenn nochkeine Richtlinien für die Prüfung vorliegen.

Zu Buchstabe d

Redaktionelle Anpassung.


Durch die Einfügung wird bestimmt, dass der Bundesaus-schuss der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien die An-forderungen an das einrichtungsinterne Qualitätsmanage-ment festzulegen hat. Dabei beschränken sich die Vorgabenauf grundlegende Mindestanforderungen, weil die Einfüh-rung und Umsetzung von Qualitätsmanagementsystemenstark von den einrichtungsspezifischen Gegebenheiten undBedingungen „vor Ort“ abhängen. Dies sichert, dass dieVertragsärzte ausreichend Gelegenheit haben, das Qualitäts-management ihren jeweiligen Besonderheiten entsprechendindividuell zu entwickeln.

Zu Nummer 84 (§ 136b Abs. 1)

Durch die Einfügung wird bestimmt, dass der Bundesaus-schuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien dieAnforderungen an das einrichtungsinterne Qualitätsma-nagement festzulegen hat. Dabei beschränken sich die Vor-gaben auf grundlegende Mindestanforderungen, weil dieEinführung und Umsetzung von Qualitätsmanagementsys-temen stark von den einrichtungsspezifischen Gegebenhei-ten und Bedingungen „vor Ort“ abhängen. Dies sichert, dassdie Vertragszahnärzte ausreichend Gelegenheit haben, das

Qualitätsmanagement ihren jeweiligen Besonderheiten ent-sprechend individuell zu entwickeln.

Zu Nummer 85 (§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2)

Durch die Ergänzung wird klargestellt, dass die Vertrags-partner nach § 137 Abs. 1 SGB V bei den Mindestanforde-rungen an die Strukturqualität auch Vereinbarungen zu Fort-bildungspflichten der im Krankenhaus tätigen Fachärztetreffen sollen. Dies trägt dem Anspruch Rechnung, dassauch die von den Krankenhausärzten zu Beginn ihrer fach-ärztlichen Tätigkeit nachgewiesene Facharztqualifikationstets dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens zuentsprechen hat. Die vorgesehene Fünf-Jahres-Frist orien-tiert sich dabei an der für Vertragsärzte neu geschaffenenNachweispflicht ihrer Fortbildung. Gemäß § 137 Abs. 1Satz 3 Nr. 6 ist sichergestellt, dass die Qualitätsberichteauch den Aspekt der Fortbildung miterfassen.

Der Versorgungsvertrag mit einem zugelassenen Kranken-haus kann gekündigt werden, wenn dieses nicht die Gewährfür eine leistungsfähige, qualitätsgesicherte Krankenhaus-behandlung bietet. Dieser Fall dürfte vorliegen, falls dasKrankenhaus nicht in ausreichendem Maße qualifiziertesärztliches Personal vorhält und deshalb die Versorgungsqua-lität gravierend gefährdet ist.

Zu Nummer 86 (§ 137b Satz 5)

Die Beauftragte oder der Beauftragte der Bundesregierungfür die Belange der Patienten, die oder der durch Kabinetts-entscheidung eingesetzt wird, soll auf die Beachtung derBelange der Patienten in allen relevanten gesellschaftlichenBereichen hinwirken und die Weiterentwicklung der Patien-tenrechte fördern. Eine Möglichkeit zur Verbesserung derPatientenrechte ist die Schaffung von Beteiligungsrechtenan Entscheidungen im Gesundheitswesen. In § 137b Satz 5sind bereits Beteiligungsrechte für Vertreter der Patientenvorgesehen. Da die Beauftragte oder der Beauftragte derBundesregierung für die Belange der Patienten die Wahr-nehmung der Interessen der Patienten bündeln soll, sind dieBeteiligungsrechte auf die beauftragte Person auszuweiten.

Zu Nummer 86a (§ 137c)

Im Rahmen der GKV-Reform 2000 ist mit § 137c dieRechtsgrundlage für den Ausschuss Krankenhaus geschaf-fen worden. Seine Aufgabe ist es, auf Antrag eines Spitzen-verbandes der Krankenkassen oder der Deutschen Kranken-hausgesellschaft Untersuchungs- und Behandlungsmetho-den, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rah-men einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oderangewandt werden sollen, daraufhin zu überprüfen, ob siefür eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftlicheVersorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des all-gemein anerkannten Standes der medizinischen Erkennt-nisse erforderlich sind. Erst ein negatives Votum schließtden Einsatz der Methode zu Lasten der GKV in den Kran-kenhäusern aus; auch ein laufendes Prüfverfahren entfaltetkeine Sperrwirkung. Wesentliches Ziel des Gesetzgebers istes, über den Ausschuss Krankenhaus die Qualität der statio-nären medizinischen Versorgung zu sichern und zu vermei-den, dass medizinisch fragwürdige Leistungen zu Lastender sozialen Krankenversicherung erbracht werden.


In Zukunft sind die Empfehlungen des neuen DeutschenZentrums für Qualität in der Medizin (siehe §§ 139a bis139l) zu den jeweils besten, verfügbaren wissenschaftlichenErkenntnissen (siehe § 139b Abs. 1 Satz 1 Nr. 4) von grund-legender Bedeutung für die Entscheidungen des Ausschus-ses Krankenhaus. Der Ausschuss Krankenhaus wird durch§ 139c Satz 1 verpflichtet, die Empfehlungen, die das Zen-trum gegenüber dem Ausschuss abgegeben hat, in seinenEntscheidungen über Untersuchungs- und Behandlungsme-thoden im Krankenhaus zu berücksichtigen. Eine enge Ab-stimmung zwischen dem Deutschen Zentrum für Qualität inder Medizin und dem Ausschuss Krankenhaus muss mög-lichst frühzeitig sichergestellt sein. Deshalb wird der Aus-schuss Krankenhaus durch § 139c Satz 2 verpflichtet, alleeingereichten Prüfanträge und seinen – jeweils aktuellen –Arbeitsplan dem Deutschen Zentrum für Qualität in derMedizin unverzüglich vorzulegen; über die Priorität bzw.Nachrangigkeit von beim Ausschuss anhängigen Prüfver-fahren sollte möglichst ein Konsens herbeigeführt werden.Das in § 139c Satz 3 geregelte Aussetzungsverfahren dientder Umsetzung von Empfehlungen des Deutschen Zentrumsfür Qualität in der Medizin in die Beschlüsse des Ausschus-ses Krankenhaus, soweit der Regelungsgegenstand iden-tisch ist.Das Initiativrecht des Bundesministeriums für Gesundheitund Soziale Sicherung (BMGS) in Absatz 3 Satz 1 und dieErmächtigung des BMGS in Absatz 3 Satz 2 zum Erlasseiner Rechtsverordnung sollen sicherstellen, dass dieEmpfehlungen des Deutschen Zentrums für Qualität in derMedizin Verbindlichkeit für den Akutkrankenhaussektor imRahmen von § 137c auch erlangen können, wenn der Aus-schuss Krankenhaus eine einschlägige Empfehlung in ei-nem Beschluss nicht berücksichtigt hat; das Initiativrechtdes BMGS ist insbesondere in den Fällen von Bedeutung, indenen zu den Regelungsbereichen von Empfehlungen desZentrums Prüfverfahren beim Ausschuss Krankenhaus nichtanhängig sind. Das BMGS kann unter der in Absatz 3 Satz 2Nr. 1 bzw. 2 genannten Voraussetzung im Wege der Rechts-verordnung anstelle des Ausschusses Krankenhaus ent-scheiden, wobei auch für den Verordnungsgeber die in§ 137c Abs. 1 Satz 1 genannten Kriterien maßgebend sind.Die Möglichkeit der Beanstandung von Richtlinien durchdas BMGS bzw. der Ersatzvornahme durch den Erlass vonRichtlinien durch das BMGS wie beim Bundesausschussder Ärzte und Krankenkassen besteht beim AusschussKrankenhaus nicht. Die Steuerung des Versorgungsgesche-hens erfolgt nur im vertragsärztlichen Sektor über die die-sem System immanenten Richtlinien des Bundesausschus-ses der Ärzte und Krankenkassen mit Beanstandungsmög-lichkeit durch das BMGS (siehe § 92 i. V. m. § 94). Eineentsprechende Steuerung existiert im stationären Sektor auf-grund dessen Besonderheiten (Sicherstellungsauftrag beiden Ländern, Direktvergütung zwischen Krankenhäusernund Krankenkassen) nicht.

Zu Nummer 87 (§ 137d Abs. 2)Durch die Einfügung wird bestimmt, dass in den Richtliniender Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam zusam-men mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und denBundesverbänden der Leistungserbringer im ambulantenVorsorge- oder Rehabilitationsbereich Anforderungen hin-sichtlich des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

festzulegen sind. Dabei beschränken sich die Vorgaben aufgrundlegende Mindestanforderungen, weil die Einführungund Umsetzung von Qualitätsmanagementsystemen starkvon den einrichtungsspezifischen Gegebenheiten und Be-dingungen „vor Ort“ abhängen. Den Leistungserbringernder ambulanten Vorsorge- oder Rehabilitation soll ausrei-chend Gelegenheit gegeben werden, das Qualitätsmanage-ment den jeweiligen Bedürfnissen entsprechend individuellzu entwickeln.

Zu Nummer 88 (§ 137e)Zur Sicherstellung der Entscheidungsfähigkeit des Koordi-nierungsausschusses wird gesetzlich die Beschlussfassungnach dem Mehrheitsprinzip vorgeschrieben.

Zu Nummer 89 (§ 137f Abs. 2)Zu Buchstabe aDurch die Regelung wird die Beschlussfassung im Koordi-nierungsausschuss erleichtert und vereinfacht. Künftig kön-nen Empfehlungen zu den Anforderungen an strukturierteBehandlungsprogramme auch mit Stimmenmehrheit be-schlossen werden. Hierdurch wird verhindert, dass ein ein-zelnes Mitglied des Koordinierungsausschusses eine Be-schlussfassung verhindern kann.

Zu Buchstabe bEs handelt sich um eine Klarstellung zum Inhalt der Anfor-derungen an strukturierte Behandlungsprogramme. Die bis-herige Formulierung hatte zu Auslegungsunsicherheiten inden Fällen geführt, in denen evidenzbasierte Leitlinien nichtzur Verfügung stehen. Durch die Änderung wird eine weit-gehende Kongruenz zum Wortlaut des § 28b Abs. 1 Nr. 1RSAV erzielt.

Zu Nummer 90 (§ 139)Zu Buchstabe aUm den Entscheidungsprozess zur Aufnahme neuer Hilfs-mittel in das Hilfsmittelverzeichnis gemäß § 128 zu be-schleunigen, schreibt der Gesetzgeber künftig eine Ent-scheidung der Spitzenverbände der Krankenkassen inner-halb einer Frist von höchstens sechs Monaten vor. Fristbe-ginn ist der Tag, an dem die Spitzenverbände derKrankenkassen dem Hersteller des Produkts mitgeteilt ha-ben, dass alle für die Entscheidung nötigen Unterlagen beiden Spitzenverbänden der Krankenkassen vorliegen. DieseMitteilung soll spätestens vier Wochen nach Einreichungder erforderlichen Unterlagen dem Hersteller zugegangensein.

Zu Buchstabe bDie Regelung ermöglicht, dass auch die Hilfsmittelerbrin-ger durch geeignete, kontinuierliche Fortbildungsmaßnah-men zur Qualitätssicherung und -verbesserung beitragenkönnen. Deshalb haben die Spitzenverbände der Kranken-kassen gemeinsam und einheitlich Empfehlungen für Maß-nahmen zur Fortbildung und Qualitätssicherung von Hilfs-mittelerbringern abzugeben. Regelungen zur kontinuierli-chen Fortbildungspflicht für Hilfsmittelerbringer sind einenotwendige Voraussetzung dafür, dass die Hilfsmittelerbrin-


ger die Versicherten entsprechend dem aktuellen Stand dermedizinischen Erkenntnisse versorgen können.

Zu Nummer 91 (§§ 139a bis 139l)

Zu § 139a

Zu Absatz 1

Um den dynamischen Prozess der Fortentwicklung der me-dizinischen und pflegerischen Leistungen zu sichern und diekontinuierliche Einbeziehung neuer wissenschaftlicher Er-kenntnisse in eine qualitativ gesicherte Leistungserbringungzu gewährleisten, wird das Deutsche Zentrum für Qualitätin der Medizin errichtet. Die Aufgabe der unabhängigenwissenschaftlichen Bewertung soll zukünftig dem Zentrumobliegen. Zur Sicherstellung dieser Aufgabenerfüllung wirdes als fachlich unabhängige Institution gebildet. Um den un-terschiedlichen Interessen der Nutzer des Zentrums und denMitgliedern der Selbstverwaltungsgremien gerecht zu wer-den, kommt dem Mitwirkungsrecht dieser Institutionen beider Aufgabenerfüllung eine besondere Bedeutung zu.

Zu Absatz 2

…

Zu § 139b

Zu Absatz 1

Durch die Vorschrift werden die Aufgaben des Zentrumsbenannt. Betont wird, dass die Arbeit des Zentrums zumZiel hat, die grundsätzlichen Anforderungen des SGB Vbei der Leistungserbringung zu sichern. Hierzu soll dasZentrum Erkenntnisse über den zusätzlichen Wert der Leis-tungen auch im Verhältnis zu den aufzuwendenden Kostensowie zu den Auswirkungen auf die Verbesserung der me-dizinischen Behandlung erarbeiten. Dies soll gewährleis-ten, dass diagnostische und therapeutische Maßnahmendem besten, verfügbaren wissenschaftlichen Stand entspre-chen und auch weiterhin finanzierbar bleiben. Die Teil-habe der Versicherten der gesetzlichen Krankenversiche-rung an dem Fortschritt der Medizin bleibt hierdurch ge-währleistet.

Um die Bürgerinnen und Bürger über die Erkenntnisse undArbeitsergebnisse des Zentrums zu informieren und derenAutonomie zu stärken, regelt die Vorschrift nach Nummer 1die Verpflichtung des Zentrums, diese über Leistungsart und-umfang in der ambulanten und stationären Versorgung zuinformieren. Mit der Bereitstellung von Informationen überdie Qualitätssicherungsmaßnahmen ist beabsichtigt, Interes-sierten Informationen zur Verfügung zu stellen, die ihnenzur Orientierung auch bei der Wahl einzelner Leistungser-bringer dienen können. Hierzu hat das Zentrum auf derGrundlage eines standardisierten Verfahrens eine Informa-tionsplattform zu errichten, auf der Leistungserbringer In-formationen über die von ihnen durchgeführten Qualitäts-sicherungsmaßnahmen einschließlich der sich daraus er-gebenden Qualitätsverbesserungen sowie durchgeführteZertifizierungen und Ähnliches einstellen können. NachNummer 1b hat das Zentrum auch Informationen darüberbereitzustellen, welche Kenntnisse über den aktuellen Standder Wissenschaft vorliegen. Dies ermöglicht, dass Bürgerin-nen und Bürger auch unmittelbar von der Arbeit des Zent-

rums profitieren. Um diesem Anspruch gerecht zu werden,hat das Zentrum die Informationen in einer allgemein ver-ständlichen Form aufzubereiten.

Um die Leistungserbringung in wichtigen Bereichen derVersorgung zu verbessern, erhält das Zentrum nach Num-mer 2 die Aufgabe, für die Diagnostik und Therapie be-stimmter Krankheiten Leitlinien und Pflegestandards zuentwickeln. Bei der Auswahl der Krankheiten sind insbe-sondere die folgenden Kriterien zu berücksichtigen: Zahlder von der Krankheit betroffenen Versicherten, Möglich-keiten zur Verbesserung der Qualität der Versorgung, sekto-renübergreifender Behandlungsbedarf, hoher finanziellerAufwand der Erkrankung, Beeinflussbarkeit des Krank-heitsverlaufs durch Eigeninitiative des Versicherten, Beitragzur Verbesserung der hausärztlichen Versorgung. Die Leitli-nien und Pflegestandards haben den besten und verfügbarenStand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu berücksichti-gen. Solchermaßen entwickelte Leitlinien und Pflegestan-dards sind eine wichtige Grundlage, um eine rationale Dia-gnostik und Therapie zu sichern. Auch für die Entwicklungder strukturierten Behandlungsprogramme ist die Vorhal-tung qualitativ hochwertiger Leitlinien unabdingbar. Siestellen eine wichtige Orientierung für die einzelnen Leis-tungserbringer, insbesondere Ärztinnen und Ärzte sowiePflegerinnen und Pfleger, dar, von denen im begründetenEinzelfall abgewichen werden kann. Um auch dem Infor-mationsbedürfnis der Patientinnen und Patienten zu entspre-chen, sind zusätzlich patientengerechte Versionen der Leitli-nien zu erarbeiten.

Nach Nummer 3 hat das Zentrum zu Aspekten, die im Zu-sammenhang mit der Qualität der Leistungserbringung inder gesetzlichen Krankenversicherung stehen, Bewertungenabzugeben.

Um die Bundesausschüsse nach § 91 und den AusschussKrankenhaus nach § 137c bei den gesetzlich vorgeschriebe-nen Aufgaben zu unterstützen, wird das Zentrum nachNummer 4 beauftragt, Empfehlungen über die beste undvorliegende Evidenz abzugeben. In § 139c und den jeweili-gen Rechtsnormen über die Ausschüsse wird bestimmt, wiedie Ausschüsse die Empfehlungen bei ihrer Arbeit zu be-rücksichtigen haben. Die Bezugnahme auf diese Paragra-phen stellt klar, zu welchen Aufgaben der Ausschüsse Emp-fehlungen abgegeben werden. Auf dieser Grundlage könnendie Bundesausschüsse ihre Richtlinien mit angemessenemZeitaufwand verabschieden. Gegenstand dieser Empfehlun-gen des Zentrums sind insbesondere die Erkenntnisse überden aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft zu Un-tersuchungs- und Behandlungsmethoden. Eine Aufgabe be-zieht sich dabei auch auf die Vorgabe des § 95d, wonach derVertragsarzt sich zum Zwecke seiner Berufsausübung in dervertragsärztlichen Versorgung fachlich fortzubilden hat. Umzu gewährleisten, dass die Fortbildungsinhalte dem aktuel-len Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der Medi-zin entsprechen, ist es zweckmäßig, dass das Deutsche Zen-trum für Qualität in der Medizin den BundesausschüssenEmpfehlungen für die Fortbildungsinhalte abgibt. Im Hin-blick auf die verordnungsfähigen Arzneimittel ist die Be-wertung des Nutzens einschließlich der finanziellen Bewer-tung sowie die Anwendung dieser Arzneimittel umfasst.Ziel dieser Vorschrift ist die Sicherung einer Arzneimittel-versorgung nach der besten, vorliegenden Evidenz mit dem


Ziel, die vorhandenen finanziellen Mittel auf echte Innova-tionen mit therapeutischem Mehrwert zu konzentrieren.

Die Regelung nach Nummer 5 stellt klar, dass es Aufgabedes Zentrums ist, die Referenzarzneimittel zu ermitteln, dieGrundlage für die Bildung der vorläufigen Festbeträge nach§ 35b Abs. 6 durch die Spitzenverbände der Krankenkassensind.

Satz 2 der Regelung dient der Klarstellung, dass das Zen-trum bei den zu erledigenden Aufgaben darauf hinzuwirkenhat, dass in der Situation der Zielgruppe bzw. der von denArbeitsergebnissen Betroffenen liegende besondere Um-stände berücksichtigt werden sollen. So ist beispielsweisebekannt, dass die Arzneimitteltherapie sich derzeit überwie-gend an einem durchschnittlichen Körpergewicht orientiertund altersspezifischen Besonderheiten nicht ausreichendentsprochen wird. Auch im Rahmen von Studien wirdgeschlechtsspezifischen Aspekten nicht ausreichend Rech-nung getragen. Lebensumstände, wie beispielsweise eineunzureichende Betreuung im Alter und berufliche oderfamiliäre Situationen sind ebenso zu beachten.

Zu Absatz 2

Durch diese Vorschrift wird sichergestellt, dass die Arbeitdes Zentrums in einer transparenten Form erfolgt und Be-troffene und Interessierte über alle Arbeitsschritte und Ar-beitsergebnisse unterrichtet werden. Hierzu zählt insbeson-dere die Information über die Arbeitsweise des Zentrums,die Beteiligung von Fachexperten, den Einsatz von Arbeits-gruppen und den Stand der Bearbeitung zu den jeweiligenAufgaben nach Absatz 1 Nr. 1 bis 5. Für die Nachvollzieh-barkeit der Beschlussfassung und deren Akzeptanz sindKenntnisse über die der jeweiligen Entscheidung zugrundeliegenden Materialien erforderlich; diese sind daher eben-falls transparent zu machen. Sämtliche Informationen sindin geeigneter Form, beispielsweise über das Internet, stetsaktuell zu veröffentlichen.

Zu Absatz 3

Die erarbeiteten Patienteninformationen, Leitlinien, pflege-rischen Standards und Empfehlungen erzielen nur dann eineeffektive Verbesserung der Versorgungssituation, wenn siejeweils auf dem aktuellen Stand der wissenschaftlichenErkenntnisse beruhen. Um dies sicherzustellen, hat dasZentrum Maßnahmen zu ihrer regelmäßigen Überarbeitungvorzusehen.

Zu § 139c

Diese Vorschrift regelt den wesentlichen Teil des Zusam-menwirkens des Zentrums mit den Ausschüssen. Dadurchwird ermöglicht, dass die wissenschaftlichen Bewertungendes Zentrums zeitnah und stringent in die Entscheidungendieser Ausschüsse und damit in die Versorgungspraxis Ein-gang finden. Zu diesem Zweck legt Satz 1 unter Bezug-nahme auf die jeweiligen Rechtsnormen fest, dass die Aus-schüsse die Empfehlungen bei ihrer Arbeit zu berücksichti-gen und für die Fälle, in denen sie davon abweichen, dies zubegründen haben. Das Nähere wird in den Spezialregelun-gen festgelegt. Nach Satz 2 haben die Ausschüsse dem Zen-trum die eingereichten Anträge sowie die zur Bearbeitungvorgesehenen Themen in regelmäßigen Abständen mitzutei-

len. Dem Zentrum obliegt die Entscheidung, ob und zu wel-chen Themen es den Ausschüssen eine Empfehlung unter-breitet. Der Gesetzgeber geht davon aus, dass das Zentrumdiese Entscheidung ebenfalls ohne unnötige Verzögerungtrifft. Die Regelung stellt sicher, dass Ausschüsse und Zen-trum nicht zeitgleich an einem identischen Sachverhalt ar-beiten und stellt gleichzeitig durch die Sechsmonatsfristklar, dass die Arbeit der Ausschüsse nicht durch das Zen-trum verzögert wird, damit Innovationen zeitgerecht in dieVersorgung einfließen können.

Zu § 139dZu Absatz 1Die Vorschrift dient dem Zweck, dem Bundesministeriumfür Gesundheit und Soziale Sicherung die Möglichkeit zueröffnen, das Zentrum mit der Erarbeitung wissenschaftli-cher Bewertungen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 bis 5 zu be-auftragen und legt fest, dass diese Aufträge mit Priorität zubearbeiten sind.

Zu Absatz 2Um den Bedürfnissen der Nutzer des Zentrums ausreichendRechnung zu tragen, erhalten die Mitglieder des Kurato-riums die Möglichkeit, dem Zentrum Themenvorschläge fürseine Aufgaben zu unterbreiten.

Zu Absatz 3Durch diese Regelung wird den Bundesausschüssen unddem Ausschuss Krankenhaus ein eigenes Initiativrechtgegeben. Dadurch wird wesentlichen Institutionen der ge-meinsamen Selbstverwaltung eine weitere Mitwirkung er-öffnet. Damit die Ausschüsse auch unabhängig von denfestgelegten Arbeitsplänen und Prüfanträgen über die Auf-nahme bestimmter Themen sachgerecht entscheiden, kön-nen sie dem Zentrum Vorschläge für Gutachten und anderewissenschaftliche Ausarbeitungen unterbreiten.

Zu Absatz 4Sofern das Zentrum über freie Arbeitskapazitäten verfügt,kann es im Auftrag und gegen Entgelt wissenschaftlicheAusarbeitungen, Gutachten und Stellungnahmen fertigen.Dadurch erhalten Interessierte die Möglichkeit, die wissen-schaftliche Kompetenz des Zentrums zu nutzen. Um sicher-zustellen, dass ein ausgewogenes Verhältnis zwischen die-sen Aufträgen und den primären Aufgaben des Zentrums er-halten bleibt, entscheidet das Kuratorium auch in diesenFällen über die Auswahl und Prioritätensetzung.

Zu Absatz 5Der Einsatz von Arbeitsgruppen bzw. die Vergabe von For-schungsaufträgen gewährleistet, dass die Arbeiten des Zen-trums höchsten wissenschaftlichen Anforderungen gerechtwerden. Hierzu hat das Zentrum ausgewiesene Experten mitwissenschaftlichen und praktischen Erfahrungen in ihren je-weiligen Arbeitsbereichen einzubeziehen bzw. zu beauftra-gen. Um die fachliche Unabhängigkeit dieser in Arbeits-gruppen einbezogenen Experten sicherzustellen, habendiese mögliche Interessenkonflikte insbesondere durch Ar-beitskontakte mit Industrie und Verbänden der Direktorinoder dem Direktor darzulegen. Die Arbeitsausschüsse wer-


den in der Regel für die Zeit der Bearbeitung eines Themaseingerichtet.

Zu Absatz 6Die Erfüllung der Aufgaben des Zentrums erfordert dieKenntnis von Forschungsergebnissen über Nutzen undKosten medizinischer Verfahren und Technologien. DasDeutsche Institut für medizinische Dokumentation undInformation (DIMDI) verfügt über ein umfassendes Daten-informationssystem. Außerdem hat das DIMDI umfang-reiche Erfahrungen mit der Vergabe, Bearbeitung undAbnahme von Forschungsvorhaben zu der Bewertung medi-zinischer Verfahren und Technologien (Health TechnologyAssessment) sowie die entsprechende Infrastruktur aufge-baut. Dazu zählt beispielsweise der Betrieb von Datenban-ken für Bewertungen im Bereich der Qualitätssicherung,Datenbanken über die deutschen Informationssysteme fürArzneimittel und Medizinprodukte sowie Zugriffe auf diewichtigsten 100 biomedizinischen Datenbanken weltweit.Damit das Zentrum im Rahmen der vorgesehenen Fristenseine Empfehlungen erarbeiten kann, wird durch diese Re-gelung klargestellt, dass das Zentrum bei seiner Arbeit dasDIMDI nutzen kann. Dazu zählt einerseits der Zugriff aufdie eingerichteten nationalen und internationalen Datenban-ken sowie die Befugnis, das DIMDI mit der Vergabe vonForschungsaufgaben zu beauftragen. Gleichzeitig wirddurch eine Änderung des Artikels 19 sichergestellt, dass dieAufträge des Zentrums vom DIMDI prioritär zu bearbeitensind.

Zu § 139eZu Absatz 1Die Direktorin oder der Direktor ist Verwaltungs- undGeschäftsführungsorgan. Diese Aufgabe ist von zentralerBedeutung für das Zentrum. Dementsprechend ist vorgese-hen, dass die Direktorin oder der Direktor die Geschäfteeigenverantwortlich nach Maßgabe der gesetzlichen Vor-schriften und der Satzung führt.

Zu Absatz 2Wegen der Bedeutung und des Umfanges der zu erledigen-den Aufgaben ist die Einrichtung einer ständigen Vertreterinbzw. eines ständigen Vertreters notwendig. Hierdurch wirdverdeutlicht, dass die stellvertretende Direktorin oder derstellvertretende Direktor die Funktion der Direktorin oderdes Direktors mit gleicher Wirkung wahrnehmen kann wiediese.

Zu Absatz 3Um den Institutionen und Verbänden des Gesundheitswe-sens und anderen Nutzern eine Mitentscheidungsmöglich-keit bei der Berufung der Direktorin oder des Direktors ein-zuräumen, sieht die Regelung vor, dass die Mitglieder desKuratoriums ihre Vorstellungen einbringen können. Um dieArbeitsfähigkeit des Zentrums unmittelbar nach Inkraft-treten dieses Gesetzes sicherzustellen, sieht eine Übergangs-regelung (§ 139l) vor, dass das Bundesministerium fürGesundheit und Soziale Sicherung eine kommissarischeLeitung bis zur erstmaligen Berufung einer Direktorin odereines Direktors sowie deren Stellvertretung bestimmt.

Zu Absatz 4Da das Zentrum keine hoheitsrechtlichen Aufgaben imSinne des Artikels 33 Abs. 4 GG wahrnimmt, ist die Be-gründung von Beamtenverhältnissen für die Leitung unddas sonstige Personal nicht angezeigt. Die außertariflicheGestaltung des Anstellungsverhältnisses mit der Direktorinoder dem Direktor und der stellvertretenden Direktorin oderdem stellvertretenden Direktor ist erforderlich, um erfahre-nen und hoch qualifizierten Spitzenkräften adäquate Bedin-gungen bieten zu können. Die Befristung des Anstellungs-verhältnisses stellt eine Sonderregelung zum Gesetz überTeilzeitarbeit und befristete Arbeitsverträge dar. Die übrigenRegelungen des Absatzes 4 sichern die notwendige Unab-hängigkeit der betreffenden Personen.

Zu Absatz 5Diese Regelung sichert ein Beteiligungsrecht des Bundes-ministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung sowiedes Bundesministeriums der Finanzen im Hinblick auf über-tarifliche Vergütungsvereinbarungen. Sofern die Einstellungeiner Leitung der Verwaltung erforderlich ist, gilt dieseRegelung ebenfalls.

Zu § 139fZu Absatz 1Die Unterstützung der Leitung des Zentrums durch einenwissenschaftlichen Beirat ist erforderlich, um die notwendi-gen fachlichen Kompetenzen umfassend abzusichern. Umdies zu gewährleisten sind solche Wissenschaftler auszu-wählen, die gemeinsam aufgrund ihrer fachlichen Befähi-gung den gesamten Arbeitsbereich des Zentrums abdeckenkönnen.

Zu Absatz 2Um starre Strukturen zu verhindern und Innovationen Raumzu geben, werden die Wissenschaftler zeitlich befristet beru-fen. Dies soll jedoch nicht ausschließen, dass sie nicht er-neut nach dem Ablauf ihrer Amtszeit berufen werden kön-nen. Um insbesondere den Nutzern des Zentrums eine Mit-wirkungsmöglichkeit bei der Besetzung des Beirates einzu-räumen, erhält das Kuratorium die Möglichkeit, Vorschlägefür die Bestellung dieser Wissenschaftler dem Bundes-ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung zu unter-breiten. Die Wissenschaftler haben vor einer möglichen Be-rufung ihre fachliche Unabhängigkeit zu belegen.

Zu Absatz 3Um auch nach der Ernennung der Wissenschaftlerinnen undWissenschaftler deren Neutralität zu gewährleisten, wirddem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Siche-rung die Kompetenz eingeräumt, ihnen in gewichtigen Fäl-len die Aufgabe zu entziehen. Zuvor ist dem KuratoriumGelegenheit zur Stellungnahme zu geben.

Zu § 139gZu den Absätzen 1 bis 3Mit diesen Regelungen werden die Zusammensetzung, dieAufgaben und die Leitung des Direktoriums bestimmt. DasDirektorium besteht aus der Direktorin oder dem Direktor


und den jeweiligen Stellvertretern sowie dem berufenenwissenschaftlichen Beirat. Es wird klargestellt, dass demDirektorium die Bearbeitung der Aufgaben übertragen wird.Damit trägt das Direktorium die Verantwortung für die an-gemessene und erfolgreiche Erledigung der Aufgaben.Hierzu hat es u. a. zu bestimmen, in welchen Fällen Arbeits-gruppen eingerichtet werden müssen oder externe Aufträgevergeben werden können. Dabei ist auch zu berücksichti-gen, wie und in welchen Fällen eine erforderliche Zusam-menarbeit der Arbeitsgruppen vorzusehen ist.

Zu Absatz 4Diese Vorschrift regelt das Abstimmungsverhalten des Gre-miums. Es wird Gegenstand interner Verfahrensregelungensein, dass evtl. vorhandene unterschiedliche wissenschaftli-che Auffassungen gebührend verdeutlicht werden.

Zu Absatz 5Um den Informationsfluss in ausreichendem Umfang zu ge-währleisten, wird dem Bundesministerium für Gesundheitund Soziale Sicherung ein Teilnahmerecht an den Sitzungendes Direktoriums eingeräumt.

Zu § 139hZu Absatz 1Die Arbeiten des Zentrums für Qualität in der Medizin wer-den durch ein Beratungsgremium maßgeblich unterstützt.Um sowohl den maßgeblichen Institutionen und Verbändendes Gesundheitswesens sowie den potentiellen Nutzern desZentrums ausreichend Gelegenheit zu geben, Einfluss aufdie Bearbeitung der Aufgaben des Zentrums zu nehmen,sind diese Mitglieder eines Kuratoriums. Die Repräsentanzder genannten Beteiligten insbesondere der Vertreter derPatienten stellt sicher, dass die Arbeit des Zentrums weitest-gehend den Bedürfnissen der potentiellen Nutzer gerechtwird. Die Kontinuität der Arbeit des Kuratoriums wirddurch die Amtszeit von fünf Jahren gesichert. Zur Förde-rung der Gleichstellung von Frauen und Männern ist anzu-streben, das Gremium gleichermaßen mit Frauen und Män-nern zu besetzen. Hierzu sollen die Institutionen, die mehrals eine Person als Mitglied zu benennen haben, auf eineparitätische Besetzung hinwirken.

Zu Absatz 2Diese Vorschrift regelt das Abstimmungsverhalten des Gre-miums.

Zu Absatz 3Zur Sicherung der Einheitlichkeit der Arbeitsweise imKuratorium insbesondere im Hinblick auf die Auswahl undPrioritätensetzung der Aufgaben ist eine Geschäftsordnungerforderlich, die vom Bundesministerium für Gesundheitund Soziale Sicherung gebilligt werden muss.

Zu Absatz 4Die Vorschrift legt die wesentlichen Aufgaben fest, die demKuratorium übertragen werden. Um die Nutzerinteressenbei der Arbeit des Zentrums gebührend zu berücksichtigen,erhalten diese die Kompetenz, das Zentrum in allen Angele-

genheiten zu beraten. Eine weitere wichtige Aufgabe desKuratoriums besteht in der Festlegung der Themen sowieder zeitlichen Vorgabe hinsichtlich der Abarbeitung. Vor-aussetzung zur sachgerechten Erfüllung dieser Aufgabenist, dass das Kuratorium dabei die von den Ausschüssenübermittelten Prüfanträge und Arbeitspläne zugrunde legt.Satz 2 stellt klar, dass die Aufträge des Bundesministeriumsfür Gesundheit und Soziale Sicherung nicht das Auswahl-und Priorisierungsverfahren des Kuratoriums durchlaufen.

Zu § 139iWegen der herausgehobenen Bedeutung der Satzung für dieTätigkeit und Aufgabenerfüllung des Zentrums sieht dieVorschrift vor, dass die Satzung von der Direktorin oderdem Direktor erlassen wird und vom Bundesministerium fürGesundheit und Soziale Sicherung genehmigt werden muss.Um die Mitwirkungsrechte des Kuratoriums auch in diesemwichtigen Bereich zu sichern, erhält dieses die Möglichkeit,seine Vorstellung über die Regelungen der Satzung vorzu-tragen. Um dem Transparenzanspruch an das Zentrum zugenügen, ist die Satzung im Bundesanzeiger bekannt zu ge-ben. Die Satzung hat alle wesentlichen Regelungen zu ent-halten, die die Kompetenzen und Aufgaben der Direktorinoder des Direktors sowie des wissenschaftlichen Beiratesfestlegen. Außerdem hat sie das Zusammenwirken zwi-schen den Organen des Zentrums, d. h. der Direktorin oderdem Direktor, dem wissenschaftlichem Beirat, dem Direk-torium sowie dem Kuratorium zu bestimmen. Zudem sindauch Regelungen vorzusehen, die die erforderliche Unab-hängigkeit der beteiligten Wissenschaftler sicherstellen.Auch organisatorische und haushalterische Vorgaben sind inder Satzung festzulegen. Dazu zählen auch die Vergütungs-regelungen für den wissenschaftlichen Beirat sowie dieKostenerstattung durch externe Aufträge.

Zu § 139jDie Unterstellung des Zentrums unter die Rechtsaufsichtdes Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Siche-rung ist erforderlich, um die rechtmäßige Durchführung derAufgaben zu gewährleisten. Eine Fachaufsicht ist vor demHintergrund, dass das Zentrum bei seiner Aufgabenerfül-lung unabhängig ist und allein wissenschaftlichen Ansprü-chen genügen muss, nicht angezeigt.

Zu § 139kFür die Einnahmen und Ausgaben hat das Zentrum einen ei-genen Haushaltsplan aufzustellen. Die Notwendigkeit derVeranschlagung und Bewirtschaftung in einem gesondertenHaushaltsplan folgt aus der rechtlichen Selbständigkeit desZentrums. Die erforderlichen Mittel für die Personalausga-ben und sächlichen Verwaltungskosten werden dem Zen-trum aus Haushaltsmitteln des Bundes zur Verfügung ge-stellt. Für die Verwaltung der Mittel und deren Verwendungfinden die für den Bund geltenden haushaltsrechtlichen Vor-schriften Anwendung.Der Bund trägt den überwiegenden Teil der Kosten des Zen-trums. Daher sind Genehmigungs- und Mitwirkungsrechtedes Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Siche-rung und des Bundesministeriums der Finanzen vorgesehen,die sich an den Regelungen des Haushaltsrechtes der Sozial-versicherung anlehnen.


Zu § 139l

Zu Absatz 1

Um die Arbeitsfähigkeit des Zentrums unmittelbar nachInkrafttreten dieses Gesetzes sicherzustellen, sieht dieseÜbergangsregelung vor, dass das Bundesministerium fürGesundheit und Soziale Sicherung eine kommissarischeLeitung bis zur erstmaligen Berufung einer Direktorin odereines Direktors sowie deren Stellvertretung bestimmt.

Zu Absatz 2

Es handelt sich hierbei ebenfalls um eine Übergangsrege-lung, die dem Zentrum eine unverzügliche Arbeitsaufnahmeermöglicht.


Zu Buchstabe a

Die Neufassung verzichtet auf die beschreibende Darstel-lung der integrierten Versorgung. Sie ist fokussiert auf den„Kern“ der integrierten Versorgung: Krankenkassen undLeistungserbringer schließen autonom Verträge über dieVersorgung der Versicherten außerhalb des Sicherstellungs-auftrags nach § 75 Abs. 1. Die Versorgung wird auf einzel-vertraglicher Grundlage und nicht im Rahmen eines kollek-tivvertraglich vereinbarten Normensystems durchgeführt.

Die Anbindung der integrierten Versorgung an das Versor-gungsgeschehen im Rahmen des Kollektivvertragssystemsund insbesondere an den Sicherstellungsauftrag der Kassen-ärztlichen Vereinigungen unterbleibt. Die bislang nach gel-tendem Recht vorgesehene Verschränkung zwischen demSicherstellungsauftrag und der einzelvertraglichen Abspra-che zur integrierten Versorgung machte die Rechtslage unddie Abwicklung der vertraglichen Rechtsbeziehungen un-übersichtlich und unberechenbar. Sie erweist sich so alseines der Hindernisse für den Abschluss von Verträgen zurintegrierten Versorgung. Aus diesem Grunde wird die Ver-antwortung für die Abfassung der vertraglichen Rechte undPflichten allein in die Verantwortung der Vertragspartnergegeben. Eine Einflussnahme Dritter, etwa über die bisheri-gen Rahmenvereinbarungen nach § 140d, scheidet aus. DenVertragspartnern wird so auch die Bedeutung ihrer alleini-gen Verantwortung für die Versorgung der Versicherten ver-deutlicht. Auch erhalten damit die am Aufbau integrierterVersorgung Beteiligten die Verhandlungs- und Gestaltungs-spielräume, die für die Ausgestaltung der die Integrationkonstitutierenden Verträge und für innovatives unternehme-risches Handeln notwendig sind. Der Wettbewerb um einesachangemessene und „kluge“ Integration der verschiede-nen Leistungsbereiche setzt voraus, den Akteuren vor OrtFreiheit zur Gestaltung in Eigenverantwortung einzuräu-men.

Zu Buchstabe b

Der Anspruch der Versicherten auf eine umfassende Unter-richtung durch ihre Krankenkasse bleibt. Von einem An-spruch gegen die teilnehmenden Leistungserbringer wirdabgesehen. Eine „umfassende“ Information von nur interes-sierten Versicherten, die sich später nicht zwangsläufig füreine integrierte Versorgung entscheiden, kann ein nicht un-beträchtliches finanzielles Ausmaß erreichen. Diese Kosten

müssten die teilnehmenden Leistungserbringer überneh-men. Für sie kann dies ein weiterer Grund dafür sein, sichvon einer integrierten Versorgung fernzuhalten. Dieses Hin-dernis wird daher beseitigt.


Zu Buchstabe aDer Kreis der potentiellen Vertragspartner der Krankenkas-sen wird erweitert. Ärzte werden nicht mehr nur als Mitglie-der einer Gemeinschaft als Vertragspartner zur integriertenVersorgung zugelassen. Die Krankenkassen können auchmit Trägern von Gesundheitszentren und mit Trägern, dienicht selbst Versorger sind, sondern eine Versorgung durchdazu berechtigte Leistungserbringer anbieten (Manage-mentgesellschaften) Verträge zur integrierten Versorgungabschließen. Darüber hinaus können die Krankenkassen inAbweichung von § 140 Eigeneinrichtungen zum Zweck ei-ner integrierten Versorgung gründen. Die Ausdehnung desKreises der Vertragspartner der Krankenkassen dient dazu,in Berücksichtigung der vielfältigen Interessen der Beteilig-ten die Möglichkeiten für eine spezifizierte integrierte Ver-sorgung zu erweitern.

Überdies wird der Wettbewerb gestärkt, wenn Beteiligte inunterschiedlichster Gesellschaftsform an einer integriertenVersorgung teilnehmen können. Dafür stehen sämtlicheRechts- und Gesellschaftsformen zur Verfügung, insbeson-dere also die Personengesellschaften und die juristischenPersonen des Privatrechts, einschließlich Kapitalgesell-schaften und Vereinen.

Auch ist kein Grund mehr ersichtlich, den Krankenkassendie Errichtung von Eigeneinrichtungen zur integrierten Ver-sorgung zu verwehren, nachdem neben der Versorgung imRahmen des Kollektivvertragssystems optional die Mög-lichkeit eröffnet wird, dass Krankenkassen daneben auf ein-zelvertraglicher Grundlage die Versorgung der Versichertensicherstellen können.

Auf die Anbindung an Rahmenvereinbarungen Dritter wirdverzichtet. Dies ist bedingt durch die klarstellende Ablö-sung vom Sicherstellungsauftrag an die KassenärztlichenVereinigungen. Aus diesem Grund wird auch davon abge-gangen, dass sich Vertragsärzte von ihrer KassenärztlichenVereinigung beraten lassen können oder ihre Kassenärztli-che Vereinigung mit der Verteilung der Vergütungen oderVergütungsanteile in der integrierten Versorgung beauftra-gen können. Dabei mag dahinstehen, ob diese Möglichkeitnicht auch ohne ausdrückliche Erwähnung im Gesetz be-steht. Es empfiehlt sich nicht, den Sicherstellungsauftragmit neuen zusätzlichen Aufgaben im Interesse nur einzelnerMitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen zu verbin-den. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollten sich aufdie Erfüllung des verbleibenden Sicherstellungsauftragskonzentrieren und sich nicht mit Hilfsfunktionen zugunsteneinzelner Mitglieder bei der Erledigung von deren Aufga-ben außerhalb des Sicherstellungsauftrags belasten.

Des Weiteren sieht die Regelung nicht mehr die Kassenärzt-lichen Vereinigungen als potentielle Vertragspartner einerintegrierten Versorgung vor. Die Kassenärztlichen Verei-nigungen sind in das System einer einzelvertraglichen Ver-einbarung über die Durchführung der Versorgung ohneVeränderung ihrer eigentlichen Aufgabe, der Erfüllung des


Sicherstellungsauftrags, nicht einzupassen. Sie sind als sol-che nicht Versorger und managen die Versorgung auch nichtim Rahmen von Einzelverträgen. Unberührt bleiben ihreMöglichkeiten, im Rahmen des Kollektivvertragssystemsdie Inhalte einer integrierten Versorgung, auch im Verbundmit anderen Leistungserbringern, mit den Krankenkassen zuvereinbaren. Sie können sich dagegen nicht nach ihrer Auf-gabenstellung aus dem Sicherstellungsauftrag zur Erbrin-gung von Leistungen zur integrierten Versorgung verpflich-ten und ggf. für ein Fehlverhalten der die Versorgung unmit-telbar durchführenden Leistungserbringer haftungsrechtlicheinstehen. Auch sind die Beiträge ihrer Mitglieder aus-schließlich dazu gedacht, die gesetzlichen Aufgaben nachdem Sicherstellungsauftrag wahrzunehmen und nicht fürdas Aushandeln, die Überwachung und die Durchführungder Verträge zur integrierten Versorgung und damit nur füreinzelne Mitglieder einzusetzen.

Zu Buchstabe b

Um Vertragsabschlüssen zur integrierten Versorgung denWeg zu bereiten, wird der Grundsatz der Beitragssatzstabili-tät ausdrücklich durchbrochen. Dies geschieht mit Rück-sicht darauf, dass die Vertragspartner der Krankenkassen einunternehmerisches Risiko eingehen und der Abschluss einesVertrages zur integrierten Versorgung in aller Regel bedingt,dass die Leistungserbringer erhebliche Investitionskostenaufzubringen haben. Dies gilt insbesondere für Konzeptionund Ausarbeitung – ggf. unter Hinzuziehung der Hilfe Drit-ter – der Rechtsform der Gemeinschaften, der Organisationvon Binnenstrukturen, der Vergütungsforderungen der Ge-meinschaft wie aber auch der Entwicklung eines internenVergütungssystems für alle an der integrierten Versorgungs-leistung Beteiligten, der vertraglichen Leistungsbeschrei-bung einschließlich arbeitsteiliger Behandlungskonzepte,ggf. unter Beteiligung vertraglich angebundener externerLeistungserbringer, des Betriebs-, Qualitäts- und Leistungs-managements einschließlich des Datensicherungs- und Da-tenschutzsystems wie aber auch der sektorübergreifendenGestaltung der Versorgungsprozesse. Den Krankenkassensoll daher die Möglichkeit eröffnet sein, in Berücksichti-gung und Anerkennung des erheblichen Entwicklungs- undFörderungsbedarfs leistungsorientierter integrierter Versor-gungs- und Vergütungssysteme zur Überwindung von fakti-schen Hemmnissen und Defiziten, die vom Abschluss einesVertrages zur integrierten Versorgung abschrecken könnten,auch finanzielle Mittel einzusetzen. Der Grundsatz der Bei-tragssatzstabilität wird daher für eine Startphase der inte-grierten Versorgung ausgesetzt.

Des Weiteren wird für die Durchführung der integriertenVersorgung davon abgesehen, die Leistungserbringung anden Zulassungs-, Ermächtigungs- oder sonstigen Berechti-gungsstatus der beteiligten Leistungserbringer zu binden.Die Leistungserbringer sollen nicht die bisherigen sektor-bezogenen Grenzen für die Versorgung der Versicherten indie integrierte Versorgung mit hinein nehmen müssen.

Sinn einer integrierten Versorgung ist vor allem, die bishe-rige Abschottung der einzelnen Leistungsbereiche zu über-winden, Substitutionsmöglichkeiten über verschiedeneLeistungssektoren hinweg zu nutzen und Schnittstellen-probleme so besser in den Griff zu bekommen. Die medizi-nische Orientierung des Leistungsgeschehens hat Priorität.

Anstrengungen zur Qualitätssicherung und zur optimierten,die Leistungssektoren übergreifende Arbeitsteilung unterWirtschaftlichkeits- und Qualitätsgesichtspunkten sollengefördert und nicht durch bestehende Zulassungsschrankenbehindert werden. Aus diesem Grunde ist veranlasst, diesich aus dem Zulassungsstatus einzelner Leistungserbringerergebenden Zulassungsbeschränkungen nicht in die Ab-wicklung der integrierten Versorgung hineinzunehmen,sondern es der Absprache der Beteiligten in der integriertenVersorgung zu überlassen, wann, unter welchen Voraus-setzungen und in welchem Ausmaß die einzelnen Leis-tungserbringer bei der Durchführung der integrierten Ver-sorgung Leistungen auch unabhängig von ihrem Zulas-sungsstatus – vorausgesetzt, die berufsrechtlichen Voraus-setzungen liegen vor – sollen erbringen dürfen. Allerdingswird die Möglichkeit eines sektorübergreifenden oder inter-disziplinären Austauschs der übernommenen Leistungsver-pflichtungen nicht auf den Abschluss eines Vertrages zur in-tegrierten Versorgung erstreckt. Bei Vertragsabschluss kön-nen die Beteiligten nicht über einen ihnen nicht zustehendenfremden Zulassungsstatus verfügen und sich diesen Status„vertraglich“ aneignen. Das Leistungsfeld für die integrierteVersorgung wird infolge dessen bei Vertragsabschluss vondem Zulassungsstatus abgesteckt, den die beteiligten Ver-tragspartner der Krankenkassen in die integrierte Versor-gung „einbringen“.

Zu Buchstabe cDer Beitritt Dritter zu Verträgen der integrierten Versorgungwird ausgeschlossen. Die Vertragspartner sollen darauf ver-trauen dürfen, dass das vertraglich abgesprochene Aus-tauschverhältnis von Leistung und Gegenleistung (Vergü-tung) nicht durch den Beitritt Dritter aus dem Gleichgewichtgebracht wird. Es bleibt Dritten unbenommen, Angebotemit vergleichbaren Bedingungen interessierten Krankenkas-sen abzugeben.

Zu Nummer 94 (§ 140c)Zu Buchstabe aIn Satz 2 wird redaktionell klargestellt, dass Bemessungs-maßstab für die Vergütung sämtliche Leistungen sind, aufdie sich der vertragliche Versorgungsauftrag erstreckt. Auchsoweit Versicherte berechtigt um eine Versorgung bei ande-ren Leistungserbringern außerhalb der integrierten Versor-gung nachsuchen, sind diese Leistungen aus der vertraglichvereinbarten Vergütung für die Ausführung des Versor-gungsauftrags zu begleichen, sei es, dass die integrierte Ver-sorgungsgemeinschaft von einer Krankenkasse bereits ver-auslagte Beträge aus der Vergütung zu erstatten hat, sei es,dass die integrierte Versorgungsgemeinschaft die Bezahlungder außerhalb der integrierten Versorgung in Anspruch ge-nommenen Leistungen zu übernehmen hat.

Zu Buchstabe bDer neu gefasste Satz 3 stellt klar, dass Versicherte nicht be-liebig die integrierte Versorgung verlassen und Leistungenbei anderen, nicht teilnehmenden Leistungserbringen abru-fen dürfen. Vielmehr ist die Inanspruchnahme nicht teilneh-mender Leistungserbringer nur zulässig, wenn die Ver-sicherten an diese Leistungserbringer überwiesen wurdenoder der Vertrag zur integrierten Versorgung sie zur Inan-


spruchnahme nicht teilnehmender Leistungserbringer be-rechtigt. Es muss möglich sein, dass diese Leistungsanteilegesondert festgehalten werden, damit dann die jeweils an-fallenden Vergütungsanteile den zugehörigen Leistungenzugeordnet werden können.

Zu den Nummern 95 und 96 (§§ 140d bis 140h)

Diese bislang geltenden Vorschriften werden aufgehoben,weil sie Hemmnisse, Defizite und Handicaps unterschied-lichster Art für den Abschluss von Verträgen zur integrier-ten Versorgung enthalten.

Der bisherige § 140d wird aufgehoben, weil er ein wesentli-cher Hinderungsgrund für die Verbreitung der integriertenVersorgung war. Die die Vertragsparteien des Vertrages zurintegrierten Versorgung bindende Rahmenvereinbarungzwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und denKassenärztlichen Bundesvereinigungen griff in die auto-nome Entscheidung der Vertragspartner der integriertenVersorgung erheblich ein. Die Vertragspartner der integrier-ten Versorgung gerieten damit in die Abhängigkeit Dritter,die weithin mit der integrierten Versorgung auf untererEbene nicht vereinbare Interessen einbringen. Um die Part-ner des Vertrages zur integrierten Versorgung von solchenEinflüssen, Interessen und Einflussnahmen Dritter unabhän-gig zu machen, wird die Überlagerung der Verträge zur inte-grierten Versorgung durch die Rahmenvereinbarung wegge-nommen. Es ist nunmehr Sache der Gestaltungsmacht, In-novationskraft und Kreativität der Vertragspartner zur inte-grierten Versorgung, in Orientierung an Sinn und Zweckeiner integrierten Versorgung die Vertragsinhalte zu verein-baren und eine adäquate Vergütung für die zugesagten Leis-tungen festzusetzen.

Entsprechendes gilt für die bisherige Möglichkeit der Spit-zenverbände der Krankenkassen, mit anderen Spitzenorga-nisationen Rahmenvereinbarungen abzuschließen.

Des Weiteren wurde von der Bonusregelung in der integ-rierten Versorgung nach § 140g abgesehen. Der Bonus er-weckt bei interessierten Vertragspartnern der Krankenkas-sen den Eindruck, dass an den wirtschaftlichen Erfolgen derintegrierten Versorgung Dritte, nämlich die Versicherten,beteiligt werden. Entsprechend verengt sich der Spielraumfür die auszuhandelnde Vergütung. Dies ist der Motivationund der Bereitschaft zum Einstieg in die integrierte Versor-gung abträglich. Für die Versicherten sollte in erster Linieder Anreiz zur Teilnahme an der integrierten Versorgung da-rin bestehen, dass sie eine qualitativ verbesserte, patienten-konzentrierte Versorgung erwarten dürfen. Erfüllt sich dieseErwartung, deren Eintritt die Krankenkassen als Vertrags-partner zu kontrollieren und notfalls auch mit rechtlichenMitteln durchzusetzen haben, ziehen die Versicherten da-raus einen enormen Vorteil. Dieser Vorteil sollte nicht da-durch aufs Spiel gesetzt werden, dass die Leistungserbrin-ger, von denen ein höherer materieller wie auch ideellerAufwand bei der Versorgung der Versicherten eingesetztwerden muss, ihre Gewinnaussichten geschmälert sehenund sie sich möglicherweise deshalb nicht für die Beteili-gung in der integrierten Versorgung entscheiden.

Im Übrigen waren die Voraussetzungen für die Gewährungeines Bonus ohnehin schwer zu erfüllen. Es musste der

Nachweis geführt sein, dass die Versorgungsform der inte-grierten Versorgung zu Einsparungen geführt hatte. Dieswird zumindest in der Startphase einer integrierten Versor-gung kaum vorstellbar sein.

Die geltende Fassung des § 140h erlaubte wissenschaftlicheBegleitung und Auswertung der integrierten Versorgung istauch ohne diese Vorschrift möglich. Auf sie wie auch aufdie vorstehenden Vorschriften wird daher aus Gründen derEntbürokratisierung und Verschlankung des Gesetzestextesverzichtet.

Der neu gefasste § 140d übernimmt im Wesentlichen diebisherige Regelung in § 140f mit der Pflicht zur Bereini-gung. Dabei beschränkt sich die Bereinigung nach Absatz 1auf die Gesamtvergütungen und nach Absatz 2 auf dieAusgabenvolumina für Arznei- und Heilmittel in der ambu-lanten Versorgung; die Bereinigung in der stationären Ver-sorgung erfolgt aufgrund des § 3 Abs. 3 Satz 3 Nr. 1 Buch-stabe e, § 4 Abs. 2 Nr. 1 Buchstabe e des Krankenhausent-geltgesetzes und des § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 der Bundespfle-gesatzverordnung.

Zu Nummer 97 (Zwölfter Abschnitt)

Der neue § 140e eröffnet den Krankenkassen die Möglich-keit, zur Versorgung ihrer Versicherten mit Leistungserbrin-gern im Geltungsbereich des EG-Vertrages Verträge zuschließen. Gegenstand dieser Verträge ist die Verpflichtung,die Versicherten im Krankheitsfall zu Lasten der Kranken-kasse zu behandeln (auf Vertrag gegründetes Sachleistungs-prinzip). Auch solche Verträge dürfen jedoch nur nach Maß-gabe des im Inland geltenden Leistungsrechts geschlossenwerden. Damit wird sichergestellt, dass den Versichertenauch bei Inanspruchnahme von entsprechenden Leistungs-erbringern im Geltungsbereich des EG-Vertrages nur dieLeistungen gewährt werden, auf die sie im Inland Anspruchhätten. Es wird im Übrigen Aufgabe der Krankenkasse sein,ihre Versicherten darüber zu informieren, an welchen Ortenund mit welchen Leistungserbringern Verträge geschlossenwurden.

Die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes (vgl.dazu § 13 Abs. 4 und 5 – neu –) hat dazu geführt, dass Ver-sicherte auch Leistungserbringer in der Europäischen Unionin Anspruch nehmen können, und zwar aufgrund von zwi-schen den Versicherten und den ausländischen Leistungser-bringern autonom geschlossenen Liefer- bzw. Dienstleis-tungsverträgen. Das auf Vertrag gegründete Sachleistungs-prinzip ermöglicht es den Versicherten, nicht auf ihre euro-parechtlich begründete Berechtigung zurückgreifen zumüssen, sich medizinische Waren- und Dienstleistungenselbst vertraglich – mit anschließender Kostenerstattung –zu beschaffen. Vielmehr versetzt § 140e die Krankenkassein die Lage, das Versorgungsangebot im Ausland nach denmaßgeblichen Versorgungskriterien selbst zu gestalten unddann für die Versicherten vorzuhalten.

Sofern eine dem allgemein anerkannten Stand der medizini-schen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krank-heit nur im Ausland möglich ist, können Krankenkassen– wie schon bisher – Verträge auch mit Leistungserbringernim Ausland abschließen.



Die Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheitund Soziale Sicherung zu den Gutachten des Sachverständi-genrates erübrigt sich. Die Streichung der Pflicht zur Ab-gabe einer Stellungnahme dient insofern dem Abbau büro-kratischer Mehrarbeit. Die Gutachten werden mit erhebli-chem Zeitaufwand, großer Sorgfalt und auf hohem wissen-schaftlichem Niveau erarbeitet. Sie stehen im Mittelpunktder parlamentarischen Beratung.


Zu Buchstabe a

Die Regelung stellt klar, dass eine Vereinigung von Orts-krankenkassen nur durch Beschluss der Verwaltungsräteder beteiligten Krankenkassen auch dann möglich ist,wenn sich der Bezirk der vereinigten Krankenkasse überdas Gebiet eines Landes hinaus erstreckt. Ein Staatsver-trag der beteiligten Länder ist dagegen bei freiwilligen Ver-einigungen von Ortskrankenkassen nicht erforderlich. Nurin den Fällen, in denen die Verwaltungsräte der beteiligtenKrankenkassen keine entsprechenden Beschlüsse fassen,kann die Bildung landesübergreifender Ortskrankenkassennur durch Staatsvertrag der beteiligten Länder nach § 143Abs. 3 erfolgen.

Hierdurch wird das Organisationsrecht der Ortskrankenkas-sen an das der übrigen Kassenarten angeglichen, da auch füreine landesübergreifende Vereinigung von Betriebs- und In-nungskrankenkassen ein Beschluss der Verwaltungsräte derbeteiligten Krankenkassen ausreichend ist. Durch die Rege-lung werden landesübergreifende Zusammenschlüsse vonOrtskrankenkassen erleichtert.

Zu Buchstabe b

Durch die Regelung wird die Zuständigkeit für die Geneh-migung von Zusammenschlüssen von Ortskrankenkassenauf die Aufsichtsbehörde verlagert, die für die Aufsicht überdie vereinigte Krankenkasse zuständig ist. Hierdurch wirddas Verfahren der Vereinigung von Ortskrankenkassen er-leichtert und vereinfacht. Die Regelung trägt daher zu ei-nem Bürokratieabbau bei. Zugleich bleiben die Beteili-gungsrechte der bisherigen Aufsichtsbehörden gewahrt, dieihr Einvernehmen zu der Vereinigung erteilen müssen.

Zu Nummer 100 (§ 147 Abs. 2 und 3)

Zu Buchstabe a

Durch das Gesundheitsstrukturgesetz ist der Wettbewerbzwischen den Krankenkassen erheblich intensiviert wor-den. Ein fairer Wettbewerb ist jedoch nur möglich, wennfür alle Krankenkassen weitgehend gleiche Wettbewerbs-bedingungen gelten. Die geltende Regelung, wonach derArbeitgeber entscheiden kann, ob er das Personal für dieBetriebskrankenkasse anstellen und die Kosten hierfür tra-gen will, wird dem nicht in ausreichendem Maß gerecht.Die Betriebskrankenkassen, bei denen der Arbeitgeber sichfür die Tragung der Personalkosten entschieden hat, sindim Wettbewerb begünstigt, da diese Kosten sich nicht imBeitragssatz niederschlagen. Die Personalkosten betragenbei den betroffenen Betriebskrankenkassen ca. 0,5 Bei-tragssatzpunkte und erreichen damit eine durchaus wettbe-

werbsrelevante Größenordnung. Aus diesem Grund wer-den die Betriebskrankenkassen zur Übernahme des mit derFührung der Geschäfte beauftragten Personals verpflich-tet. Die Kosten hierfür haben sie – wie alle anderen Kran-kenkassen auch – aus ihrem Beitragsaufkommen zu finan-zieren. Da die Beschäftigten dem Übergang zustimmenmüssen, hätte ein sofortiger Personalübergang zur Folge,dass bei einer Ablehnung durch die Betroffenen die Ar-beitsfähigkeit der Betriebskrankenkasse nicht mehr gege-ben wäre. Deshalb wird für die Übernahme der Beschäftig-ten eine Übergangsfrist bis zum Ende des Jahres 2004 ein-geführt. Die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses Ge-setzes bereits bestehenden Betriebskrankenkassen habendaher spätestens vom 1. Januar 2005 an die Personalauf-wendungen selber zu tragen. Neue Arbeitsverhältnissekönnen nach dem 1. Januar 2004 nur mit der Betriebskran-kenkasse eingegangen werden.

Betriebskrankenkassen, die nach dem 1. Januar 2004 errich-tet werden, haben die Personalaufwendungen sofort ausihrem Beitragsaufkommen zu tragen.

Zu Buchstabe b

Durch die Vorschrift werden Betriebe von Leistungserbrin-gern und ihren Verbänden vom Recht der Errichtung einerBetriebskrankenkasse ausgenommen. Dadurch soll verhin-dert werden, dass durch die Errichtung einer Betriebskran-kenkasse, in deren Selbstverwaltung Vertragspartner derKrankenkassen oder ihrer Verbände als Arbeitgeber vertre-ten wären, der Grundsatz der Gegnerfreiheit im Verhältniszwischen gesetzlicher Krankenversicherung und Leistungs-erbringern gefährdet wird. Die Vorschrift gilt für Betriebezugelassener Leistungserbringer (z. B. Leistungserbringervon Heil- und Hilfsmitteln). Außerdem gilt sie für Betriebe,deren maßgebliche Zielsetzung die Wahrnehmung wirt-schaftlicher Interessen von Leistungserbringern ist. Diessind alle Verbände, Vereinigungen und Berufsorganisatio-nen der Leistungserbringer, mit denen die Krankenkassenoder ihre Verbände Verträge über die Vergütung, Bewer-tung, Abrechnung, Qualität oder Inhalte von Leistungen,über Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder Preise von Gesund-heitsgütern vereinbaren. Hierzu gehören insbesondere diekassenärztlichen und kassenzahnärztlichen Vereinigungenund ihre Spitzenorganisationen, die für die Wahrnehmungder wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichenOrganisationen der Apotheker (Landes-, Bundesapotheker-kammer), die Berufsorganisationen der Ärzte, Zahnärzteund Krankenhausärzte, die Landeskrankenhausgesellschaf-ten, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Vereinigun-gen der Krankenhausträger auf Landes- und Bundesebene,die Verbände der sonstigen Leistungserbringer im Bereichder Heil- und Hilfsmittel sowie der Bundesinnungsverbandder Zahntechniker. Die Vorschrift gilt nicht für pharmazeuti-sche Unternehmer und deren Verbände, weil mit ihnenkeine obligatorischen Vertragsbeziehungen bestehen. Siegilt außerdem nicht für Leistungserbringer, die sich über-wiegend auf anderen Geschäftsfeldern als der Leistungser-bringung nach dem SGB V betätigen (z. B. Kommunen, dieauch ein Krankenhaus betreiben). Unter diesen Vorausset-zungen ist davon auszugehen, dass die Gründung einerBetriebskrankenkasse nicht zu Interessensvermischungenbei den Vertragsverhandlungen führt.


Zu Nummer 101 (§ 148 Abs. 1)

Als Folge der Einführung der Kassenwahlrechte und desWegfalls der Basiskassenfunktion der Ortskrankenkassensind mit Wirkung ab 1. Januar 1996 besondere Schutzrege-lungen für Ortskrankenkassen bei Errichtung von Betriebs-krankenkassen abgeschafft worden (Artikel 2 Nr. 3 des Ge-sundheitsstrukturgesetzes). Ein Anhörungsrecht von Orts-krankenkassen bei der Errichtung von Betriebskrankenkas-sen ist deshalb ebenfalls entbehrlich.

Zu Nummer 102 (§ 149)

Nach bisherigem Recht kann der Bezirk einer Betriebskran-kenkasse auf Antrag des Arbeitgebers auf weitere seiner Be-triebe ausgedehnt werden. Dies ermöglicht es, etwa in denFällen des Erwerbs zusätzlicher Betriebe durch den Arbeit-geber, diese in einem vereinfachten Verfahren in den Zu-ständigkeitsbereich der Betriebskrankenkasse einzubezie-hen. Bei Betriebskrankenkassen, die sich für betriebsfremdeVersicherte geöffnet haben, besteht ein Bezug zum Träger-betrieb und seinem Arbeitgeber jedoch nicht mehr. Die Bei-behaltung des Antragsrechts des Arbeitgebers ist dahersachlich nicht mehr zu rechtfertigen. Außerdem kann dasAntragsrecht bei geöffneten Betriebskrankenkassen auchvom Arbeitgeber genutzt werden, um regionale Wett-bewerbsungleichgewichte zu schaffen. Die Regelung stelltdaher klar, dass die Ausdehnung des Bezirks einer Betriebs-krankenkasse auf Antrag des Arbeitgebers auf weitere sei-ner Betriebe nur bei Betriebskrankenkassen möglich ist, dienicht für betriebsfremde Versicherte geöffnet sind. Die Re-gelung entspricht einer Anregung der Aufsichtsbehördender Krankenkassen.

Zu Nummer 103 (§ 150 Abs. 1)

Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Regelung in§ 144 Abs. 1 Satz 2. Die Änderung der Zuständigkeit für dieGenehmigung einer Vereinigung von Betriebskrankenkas-sen entspricht der bei der Vereinigung von Ortskrankenkas-sen ebenfalls vorgesehenen Neuregelung.

Zu Nummer 104 (§ 155 Abs. 4)

Zu Buchstabe a

Nach geltendem Recht haftet nach Schließung einerBetriebskrankenkasse für verbleibende Verpflichtungen derArbeitgeber, wenn die Betriebskrankenkasse nicht fürbetriebsfremde Versicherte geöffnet ist, bei geöffnetenBetriebskrankenkassen haftet der Landesverband. DieseRegelung kann bei drohender Wettbewerbs- oder Leistungs-unfähigkeit einer nicht geöffneten Betriebskrankenkassemissbräuchlich genutzt werden, indem der betroffeneArbeitgeber bei sich abzeichnender Kassenschließungrechtzeitig vorher einen Öffnungsbeschluss im Verwal-tungsrat herbeiführt. Hierdurch kann sich der Trägerarbeit-geber den drohenden Haftungspflichten entziehen und dieseauf den Landesverband abwälzen. Um dies zu vermeiden,hat der Arbeitgeber künftig die Verpflichtungen derBetriebskrankenkasse zum Zeitpunkt der Wirksamkeit desÖffnungsbeschlusses auszugleichen, soweit sie das Ver-mögen der Betriebskrankenkasse übersteigen. Eine miss-bräuchliche Nutzung der Öffnungsmöglichkeit wird hier-durch erschwert.

Zu Buchstabe b

Die Haftung des Landesverbandes für die Verbindlichkeitender aufgelösten oder geschlossenen Krankenkasse hat zurFolge, dass letztlich die übrigen Verbandsmitglieder diefinanziellen Folgen der Auflösung oder Schließung derKrankenkasse zu tragen haben. Bestanden im Zeitpunkt derAuflösung oder Schließung Verbindlichkeiten größerenAusmaßes, kann dies eine erhebliche Belastung der verblie-benen Verbandsmitglieder zur Folge haben. Da die Höhedieser Belastung von der einzelnen Krankenkasse nur be-grenzt vorhersehbar oder planbar ist, ist nicht auszuschlie-ßen, dass einzelne Krankenkassen ihren Beitragssatz anhe-ben müssen, um die Verbindlichkeiten der aufgelösten odergeschlossenen Krankenkasse zu erfüllen. Um die haushalts-rechtliche Planbarkeit dieser finanziellen Belastungen auf-grund der Schließung oder Auflösung einer Krankenkassezu erhöhen, erhalten die Landesverbände die Möglichkeit,bereits vor Eintritt eines Haftungsfalls einen Fonds aus Mit-teln ihrer Verbandsmitglieder aufzubauen, dessen Mittel zurErfüllung der Haftungsverpflichtungen aufgrund der Auf-lösung oder Schließung einer Krankenkasse zu verwendensind. Dies hat zur Folge, dass die Haftungsbeträge auf meh-rere Jahre verteilt werden können, sodass die Belastung derVerbandsmitglieder im Jahr der Schließung oder Auflösungder Krankenkasse begrenzt wird. Eine weitere Erleichterungkann sich für die verbleibenden Verbandsmitglieder erge-ben, wenn der Bundesverband ebenfalls von der Möglich-keit der Bildung eines Haftungsfonds Gebrauch gemacht hatund den haftenden Landesverband aus den Mitteln diesesFonds unterstützt. Aufgrund der Regelung in § 146a Satz 3sowie der Änderungen in §§ 164 und 171 gilt die Neu-regelung auch für die Verbände der Orts- und Innungskran-kenkassen sowie der Ersatzkassen.

Zu Nummer 105 (§ 157 Abs. 3)

Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Regelung in§ 147 Abs. 3. Durch die Vorschrift werden Handwerksbe-triebe von Leistungserbringern vom Recht der Errichtungeiner Innungskrankenkasse ausgenommen. Dadurch sollverhindert werden, dass es durch die Errichtung einer In-nungskrankenkasse, in deren Selbstverwaltung Vertrags-partner der Krankenkassen oder ihrer Verbände als Arbeit-geber vertreten wären, der Grundsatz der Gegnerfreiheit imVerhältnis zwischen gesetzlicher Krankenversicherung undLeistungserbringern gefährdet wird.

Zu Nummer 106 (§ 158 Abs. 1)

Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Regelung in§ 148 Abs. 1. Die Streichung des Anhörungsrechts vonOrtskrankenkassen bei Errichtung von Innungskrankenkas-sen entspricht der bei Errichtung von Betriebskrankenkas-sen ebenfalls vorgesehenen Neuregelung.

Zu Nummer 107 (§ 159)

Die Streichung des Anhörungsrechts von Ortskrankenkas-sen bei der Ausdehnung von Innungskrankenkassen aufweitere Handwerksinnungen entspricht der bei Errichtungvon Innungskrankenkassen ebenfalls vorgesehenen Neu-regelung (vgl. Begründung zu § 158 Abs. 1).


Zu Nummer 108 (§ 160 Abs. 1)Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Regelung in§ 144 Abs. 1 Satz 2. Die Änderung der Zuständigkeit für dieGenehmigung einer Vereinigung von Betriebskrankenkas-sen entspricht der bei der Vereinigung von Ortskrankenkas-sen ebenfalls vorgesehenen Neuregelung.

Zu Nummer 109 (§ 164 Abs. 1)Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Regelung in§ 155 Abs. 4 Satz 6 und § 155 Abs. 5 (neu). Durch die Er-gänzung wird der Missbrauch der Öffnungsmöglichkeit vonInnungskrankenkassen durch das Abwälzen von Haftungs-pflichten der Trägerinnung auf die Verbände der Innungs-krankenkassen erschwert. Außerdem erhalten die Landes-verbände und der Bundesverband der Innungskrankenkas-sen die Möglichkeit, in ihren Satzungen die Bildung einesFonds zur Erfüllung ihrer Haftungsverpflichtungen beiAuflösung oder Schließung einer Innungskrankenkasse vor-zusehen.

Zu Nummer 110 (§ 168a Abs. 1)Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Regelung in§ 144 Abs. 1 Satz 2 (neu). Die Änderung der Zuständigkeitfür die Genehmigung einer Vereinigung von Betriebskran-kenkassen entspricht der bei der Vereinigung von Ortskran-kenkassen ebenfalls vorgesehenen Neuregelung.

Zu Nummer 111 (§ 171)Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Einfügung des§ 155 Abs. 5 für den Bereich der Ersatzkassen.

Zu Nummer 112 (Überschrift des Achten Titels)Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Einfügung des§ 171a.

Zu Nummer 113 (§ 171a)Zu Absatz 1Die Regelung ermöglicht eine freiwillige Vereinigung vonOrtskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskran-kenkassen und Ersatzkassen auch über die Kassenartengren-zen hinweg. Hierdurch wird der Prozess der Bildung dauer-haft wettbewerbs- und leistungsfähiger Einheiten dieserKrankenkassen und der Angleichung der Wettbewerbsebe-nen der Krankenkassen beschleunigt. Zwar hat sich die Zahlder Krankenkassen bereits aufgrund der durch das Gesund-heitsstrukturgesetz eingeführten Fusionserleichterungenvon 1 209 im Jahr 1991 auf 349 im September 2002 verrin-gert. Gleichwohl gibt es auch mehr als 10 Jahre nach demInkrafttreten dieses Gesetzes noch eine Vielzahl kleiner undsehr kleiner Krankenkassen. So haben ca. 95 Krankenkas-sen weniger als 5 000 Mitglieder, davon haben sogar12 Krankenkassen weniger als 1 000 Mitglieder. Die Zahlder Krankenkassen mit weniger als 10 000 Mitgliedern be-trägt ca. 150 und macht damit einen erheblichen Anteil ander Gesamtzahl der Krankenkassen aus. Die in den letztenJahren vorgenommenen Aufgabenübertragungen auf dieKrankenkassen haben jedoch, ebenso wie die im vorliegen-den Gesetz enthaltenen Maßnahmen, die Anforderungen andie Verwaltung der Krankenkassen und die Organisation der

Leistungserbringung durch die Krankenkassen erheblicherhöht. Dies gilt etwa für die strukturierten Behandlungs-programme für chronisch Kranke, die den Versicherten vonihrer jeweiligen Krankenkasse angeboten werden könnenoder für die vertragsrechtlichen Flexibilisierungen aufgrunddieses Gesetzes. Kleine Krankenkassen sind jedoch nur be-schränkt in der Lage, diesen erhöhten Anforderungen inwirtschaftlicher Weise gerecht zu werden. Daher ist es wün-schenswert, dass sich die Krankenkassen zu größeren Ein-heiten zusammenschließen, die auf Dauer wettbewerbs- undleistungsfähig sind. Um die bisher noch ungenutzten Poten-tiale für Kassenzusammenschlüsse zu nutzen, soll daherkünftig auch eine Vereinigung von Krankenkassen über dieGrenzen der Kassenarten hinweg möglich sein.

Die Vereinigung erfolgt durch Beschluss der Verwaltungs-räte der beteiligten Krankenkassen. Sie ist von der für dievereinigte Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde zugenehmigen, die hierüber im Einvernehmen mit den vor derVereinigung zuständigen Aufsichtsbehörden entscheidet.Hierdurch wird, ebenso wie bei kassenarteninternen Fusio-nen auch, das Verfahren der Vereinigung erleichtert und ver-einfacht. Zugleich bleiben die Beteiligungsrechte der bishe-rigen Aufsichtsbehörden gewahrt (vgl. Änderung zu § 144Buchstabe b). Für das Verfahren und die Rechtsfolgen derVereinigung im Übrigen gilt – wie auch bei kassenarten-internen Vereinigungen – die Regelung des § 144 Abs. 2bis 4.

Diese Erweiterung der Vereinigungsmöglichkeiten gilt nichtfür die Sondersysteme der landwirtschaftlichen Kranken-kassen, die Bundesknappschaft und die See-Krankenkasse.Aufgrund der für diese Kassenarten geltenden beitrags- undleistungsrechtlichen Besonderheiten sowie der Sonderrege-lungen in Bezug auf die Kassenzuständigkeit ist eine Verei-nigung mit Krankenkassen anderer Kassenarten nicht ohneweiteres möglich.

Zu Absatz 2

Absatz 2 legt fest, welcher Kassenart die vereinigte Kran-kenkasse zuzuordnen ist. Die Regelung ist erforderlich, daKlarheit darüber bestehen muss, welche organisationsrecht-lichen Regelungen auf die vereinigte Krankenkasse Anwen-dung finden. Maßgebliches Kriterium für diese Zuordnungist die Mitgliederzahl der an der Vereinigung beteiligtenKrankenkassen an dem Tag, an dem die Genehmigung derVereinigung beantragt wird. Da die mitgliederstärkste deran der Fusion beteiligten Krankenkassen in der Regel denFusionsprozess und das Erscheinungsbild der neuen Kran-kenkasse maßgeblich prägt, soll die neue Krankenkasse dergleichen Kassenart zugeordnet werden, der auch die vor derFusion mitgliederstärkste Krankenkasse angehört hat.Könnte die Kassenart, der die vereinigte Krankenkasse an-gehört, dagegen von der an der Fusion beteiligten Kranken-kassen gewählt werden, könnte sich eine Krankenkasse denaus der bisherigen Verbandsmitgliedschaft resultierendenVerpflichtungen, wie etwa Haftungsverpflichtungen (§ 155Abs. 4, § 164 Abs. 1) oder Verpflichtungen zur Leistungkassenarteninterner Finanzhilfen (§ 265a) auch dann entzie-hen, wenn sie sich mit einer erheblich kleineren Kranken-kasse vereinigt. Auch könnte eine Krankenkasse bei Einräu-mung eines derartigen Wahlrechts die Kassenart und damitdie Verbandszugehörigkeit durch die Wahl entsprechender


Fusionspartner in kurzen Abständen mehrfach wechseln.Dies würde nicht nur die Planbarkeit der Arbeit und derfinanziellen Ausstattung der Verbände in Frage stellen.Auch die Durchführung des Risikostrukturausgleichs, beider die Verbände der Krankenkassen eine wichtige Rollespielen, würde erheblich erschwert.

Änderungen des Mitgliederbestandes im Zeitraum zwischender Beantragung und der Erteilung der Genehmigung än-dern die Kassenartenzuordnung der vereinigten Kranken-kasse nicht. Dies ist sachgerecht, da auf der Grundlage die-ses Antrags über die Genehmigung der Vereinigung zu ent-scheiden ist.

Satz 2 enthält eine Folgeregelung zur Sicherung der An-sprüche der DO-Angestellten durch die vereinigte Kranken-kasse.

Zu Nummer 114 (§ 172)

Zu Absatz 1

Die bestehenden Anhörungsrechte der betroffenen Ver-bände bei Errichtung, Vereinigung, Auflösung und Schlie-ßung von Krankenkassen werden um den Tatbestand derÖffnung von Betriebs- oder Innungskrankenkassen erwei-tert. Konsequenz einer Öffnung dieser Krankenkassen ist,dass die Haftung bei Schließung dieser Krankenkassen vomArbeitgeber bzw. von der Innung auf die Verbände der ge-schlossenen Betriebs- oder Innungskrankenkasse übergeht.Dementsprechend sollen die betroffenen Verbände aucheine Mitwirkungsmöglichkeit bei Öffnung einer Betriebs-oder Innungskrankenkasse erhalten. Dadurch kann einermissbräuchlichen Anwendung der Öffnungs- und Haftungs-regelung entgegengewirkt werden (vgl. auch zu § 155Abs. 4 und § 164 Abs. 1). Das Anhörungsrecht der Ver-bände besteht auch, wenn eine Krankenkasse ihren Sitz inden Bezirk eines anderen Verbandes verlegt, da sich auch indiesem Fall die Haftungszuständigkeit ändert.

Zu Absatz 2

Wird eine Krankenkasse durch die Aufsichtsbehörde ge-schlossen, weil ihre Leistungsfähigkeit nicht dauerhaft ge-sichert ist, und reicht das Vermögen der geschlossenenKrankenkasse oder – bei nicht geöffneten Betriebs- oderInnungskrankenkassen – das Vermögen des Trägerarbeit-gebers oder der Trägerinnung nicht aus, um die Verbindlich-keiten der Krankenkasse gegenüber ihren Gläubigern zu be-friedigen, haftet der Verband für die ausstehenden Verbind-lichkeiten der geschlossenen Krankenkasse (§ 155 Abs. 4Satz 3 bis 5 für Betriebskrankenkassen, § 164 Abs. 1 Satz 4bis 6 für Innungskrankenkassen, § 146a für Ortskranken-kassen und § 171 Satz 2 für Ersatzkassen). Letztlich habenalso die übrigen Verbandsmitglieder die finanziellen Folgender Schließung der Krankenkasse zu tragen. Nach gelten-dem Recht hat der Verband, dem die geschlossene Kranken-kasse angehört hat, aber keine Möglichkeit, das ihn tref-fende Haftungsrisiko frühzeitig zu erkennen und durchgeeignete Maßnahmen abzuwenden. Damit der haftendeVerband schon im Vorfeld eines Haftungsfalls die erforder-lichen Informationen über die finanzielle Situation seinerMitgliedskassen erhält, sind die Krankenkassen künftig ver-pflichtet, ihm auf Verlangen alle Unterlagen vorzulegen undalle Auskünfte zu erteilen, die zur Beurteilung der dauerhaf-

ten Leistungsfähigkeit einer Mitgliedskasse erforderlichsind. Um eine umfassende Information des Verbands sicher-zustellen, kann dieser bestimmen, welche Unterlagen imEinzelnen vorzulegen und welche Auskünfte zu erteilensind. Der Verband kann auch darüber entscheiden, ob eineKrankenkasse ihrer Informationspflicht dadurch nachkom-men kann, dass sie dem Verband in ihren Räumen Einsicht-nahme in die fraglichen Unterlagen gewährt.

Hält der Verband aufgrund der nach Satz 1 übermitteltenInformationen die dauerhafte Leistungsfähigkeit der Kran-kenkasse für bedroht, hat er diese über geeignete Maßnah-men zur Sicherung ihrer dauerhaften Leistungsfähigkeit zuberaten. Diese Beratungspflicht greift schon dann, bevorfestgestellt werden kann, dass die Leistungsfähigkeit derKrankenkasse nicht mehr auf Dauer gesichert ist, da dieKrankenkasse in diesem Fall geschlossen werden müsste.Zugleich hat der Verband die Aufsichtsbehörde der Kran-kenkasse über die finanzielle Situation der Krankenkasseund die erfolgte Beratung zu unterrichten. Hierdurch wirdder Informationskreislauf zwischen Krankenkasse, Verbandund Aufsichtsbehörde geschlossen. Die erforderlichen Maß-nahmen zur Sicherung der dauerhaften Leistungsfähigkeitder Krankenkasse können sodann von der Aufsichtsbehördeim Rahmen ihrer aufsichtsrechtlichen Befugnisse ergriffenwerden.

Zu Nummer 115 (§ 173 Abs. 2)

Satz 1 der Neuregelung stellt klar, dass eine Entscheidungzur Öffnung einer Betriebs- oder Innungskrankenkasse fürbetriebs- oder innungsfremde Versicherte unwiderruflichist. Dies trägt dem Umstand Rechnung, dass die Öffnung ei-ner Krankenkasse eine grundlegende organisatorische Neu-ausrichtung der Krankenkasse darstellt, durch die der sach-liche Bezug zum Trägerbetrieb oder zur Trägerinnung auf-gegeben wird. Diese Bindung an den Trägerbetrieb bzw. dieTrägerinnung äußert sich insbesondere in der weitgehendenDispositionsbefugnis des Arbeitgebers bzw. der Innungüber Errichtung und Auflösung einer Betriebs- oder In-nungskrankenkasse, in der Arbeitgeber- bzw. Innungshaf-tung für die Verpflichtungen einer aufgelösten oder ge-schlossenen Betriebs- oder Innungskrankenkasse sowie indem Erfordernis der Zustimmung zur Errichtung durch dieBeschäftigten des Betriebs bzw. der Innungsbetriebe. Derdurch die Öffnungsentscheidung aufgelöste Bezug zumTrägerbetrieb bzw. zur Trägerinnung kann nicht mehr neubegründet werden. Durch die Möglichkeit zur Öffnung fürbetriebs- bzw. innungsfremde Versicherte können Betriebs-und Innungskrankenkassen außerdem selber über ihrenorganisationsrechtlichen Zuschnitt und den Umfang ihrerTeilnahme am Wettbewerb mit anderen Krankenkassen ent-scheiden. Vergleichbare Gestaltungsmöglichkeiten habenandere im Wettbewerb stehende Krankenkassen nicht. DerWiderruf einer Öffnungsentscheidung stünde daher nicht inEinklang mit der Zielsetzung einer Angleichung der wett-bewerblichen Rahmenbedingungen der Krankenkassen.Schließlich sind auch die Haftungsregelungen in § 155Abs. 4 und § 164 Abs. 1 mit wiederholten Änderungen derÖffnungsentscheidung nicht zu vereinbaren.

Satz 2 der Ergänzung stellt klar, dass Betriebskrankenkas-sen oder Innungskrankenkassen nach einer Vereinigung ge-öffnet bleiben, wenn an der Vereinigung eine oder mehrere


geöffnete Krankenkassen beteiligt sind. Damit wird verhin-dert, dass die Öffnung einer Betriebs- oder Innungskranken-kasse durch Vereinigung mit einer nicht geöffneten Kran-kenkasse rückgängig gemacht werden kann. Außerdemwird dadurch verhindert, dass der Arbeitgeber bei Schlie-ßung einer nicht mehr geöffneten vereinigten Krankenkassedie Haftung auch für Verbindlichkeiten übernehmen muss,die aus dem Versicherungsverhältnis der nicht in den Trä-ger- oder Innungsbetrieben Beschäftigten entstanden sind.

Satz 3 der Neuregelung soll Wettbewerbsverzerrungenverhindern, die zwischen den gesetzlichen Krankenkassenund privaten Versicherungsunternehmen sowie innerhalbder gesetzlichen Krankenversicherung durch Öffnung vonBetriebskrankenkassen privater Kranken- oder Lebensver-sicherungsunternehmen entstehen können. Da es auch dengesetzlichen Krankenkassen rechtlich nicht möglich ist,nach dem Äquivalenzprinzip finanzierte Zusatzleistungenanzubieten, sollen ordnungs- und wettbewerbspolitisch be-denkliche Öffnungen von Betriebskrankenkassen privaterKranken- und Lebensversicherungsunternehmen ebenfallsverhindert werden. Die Abgrenzung der von der Regelungbetroffenen Betriebskrankenkassen orientiert sich aus Grün-den der Rechtsklarheit am Errichtungszweck der Betriebs-krankenkasse. Eine ursprünglich für den Betrieb einesKranken- oder Lebensversicherungsunternehmens errich-tete Betriebskrankenkasse ist somit auch dann von derRegelung betroffen, wenn die in der BetriebskrankenkasseVersicherten nicht mehr beim Trägerarbeitgeber beschäftigtsind.

Der Zweck der Regelung ist nur erreichbar, wenn die Öff-nung für die betroffene Betriebskrankenkasse auch nach ei-ner Vereinigung mit einer anderen Betriebskrankenkasseausgeschlossen bleibt: Dies gilt auch, wenn eine Betriebs-krankenkasse eines Kranken- oder Lebensversicherungsun-ternehmens mit einer bereits geöffneten Betriebskranken-kasse vereinigt wird. In diesem Fall darf die Satzung derneuen Betriebskrankenkasse keine Öffnungsregelung ent-halten; Satz 2 der Neuregelung gilt hier nicht.

Satz 4 der Neuregelung legt den Kassenbezirk einer Kran-kenkasse fest, die aus einer Vereinigung mit einer Kranken-kasse einer anderen Kassenart nach § 171a hervorgegangenist. Maßgeblich hierfür ist – ebenso wie bei der Zuordnungdieser Krankenkasse zu einer Kassenart (vgl. § 171a Abs. 2Satz 1) – die Mitgliederzahl der an der Vereinigung beteilig-ten Krankenkassen. Danach ist die vereinigte Krankenkassein der gleichen Region wählbar, in der auch die mitglieder-stärkste an der Vereinigung beteiligte Krankenkasse wähl-bar war. Handelte es sich hierbei um eine bundesweit wähl-bare Krankenkasse, ist auch die vereinigte Krankenkassebundesweit wählbar. War die mitgliederstärkste Kranken-kasse dagegen nur in einer bestimmten Region wählbar, wiez. B. im Fall einer Ortskrankenkasse, gilt dies auch für dievereinigte Krankenkasse, selbst wenn die an der Fusion be-teiligten mitgliederschwächere Krankenkasse in einer ande-ren oder in einer flächenmäßig größeren Region gewähltwerden konnte. Hierdurch wird eine Kongruenz zwischender Zuordnung zur Kassenart nach § 171a Abs. 2 Satz 1 undder Abgrenzung des Kassenbezirks der neuen Krankenkasseerreicht: Eine Ortskrankenkasse, die sich z. B. mit einer mit-gliederschwächeren, aber bundesweit wählbaren Betriebs-krankenkasse vereinigt, wird aufgrund der Regelung des

§ 171a Abs. 2 Satz 1 weiterhin der Kassenart der Ortskran-kenkassen zugeordnet. Würde sie aufgrund dieser Vereini-gung bundesweit wählbar, stünde dies im Widerspruch zumhistorisch gewachsenen Erscheinungsbild der Ortskranken-kassen, das Überschneidungen der Kassenbezirke einzelnerMitgliedskassen und daher einen systeminternen Wettbe-werb nicht kennt.Die Versicherungspflichtigen und Versicherungsberechtig-ten, die außerhalb des Bezirks der vereinigten Krankenkassewohnen oder beschäftigt sind, verlieren hierdurch nicht ihreZugehörigkeit zu dieser Krankenkasse, jedoch darf sie keineneuen Mitglieder aus diesen Regionen mehr aufnehmen.Handelte es sich bei der mitgliederstärksten an der kassenar-tenübergreifenden Vereinigung beteiligten Krankenkasseum eine Betriebs- oder Innungskrankenkasse, und war diesenicht für betriebs- oder innungsfremde Versicherte geöffnet,wird die neue Krankenkasse in Bezug auf ihren Kassenbe-zirk so gestellt, als ob die Betriebs- oder Innungskranken-kasse bereits vor der Fusion für betriebs- und innungs-fremde Versicherte geöffnet gewesen wäre. Durch die Verei-nigung einer bisher nicht für betriebs- oder innungsfremdeVersicherte geöffneten Betriebs- oder Innungskrankenkassemit einer Krankenkasse einer anderen Kassenart gewinntdie Betriebs- oder Innungskrankenkasse Versicherte in unterUmständen erheblicher Zahl hinzu, die bisher in keiner Be-ziehung zum Trägerbetrieb oder zur Trägerinnung gestan-den haben. Daher wäre es nicht sachgerecht, den Bezirk derneuen Krankenkasse weiterhin betriebs- oder innungsbezo-gen abzugrenzen.

Zu Nummer 116 (§ 175 Abs. 4)Es handelt sich um eine Klarstellung zur Anwendung desSonderkündigungsrechts im Fall der Beitragserhöhung einerKrankenkasse. Nach dem Inkrafttreten des Gesetzes zurNeuregelung der Krankenkassenwahlrechte ist Unsicherheitdarüber entstanden, innerhalb welchen Zeitraums das Son-derkündigungsrecht ausgeübt werden muss. Da das Sonder-kündigungsrecht nur aus Anlass der Beitragserhöhungbesteht, ist es sachgerecht, dass seine Ausübung auch nurinnerhalb einer bestimmten Frist nach dieser Erhöhung aus-geübt werden kann. Wäre eine Ausübung des Sonderkündi-gungsrechts dagegen noch längere Zeit nach der Beitragser-höhung möglich, wäre diese möglicherweise nicht mehr injedem Fall der ausschlaggebende Beweggrund für die Kün-digung. Aus diesem Grund wird klargestellt, dass das Son-derkündigungsrecht nur innerhalb von zwei Monaten nachdem Inkrafttreten der Beitragserhöhung ausgeübt werdenkann. Dieser Zeitraum erscheint ausreichend, damit die Mit-glieder Kenntnis von der Beitragserhöhung erhalten und dieEntscheidung über die Ausübung des Sonderkündigungs-rechts treffen können. Wird das Sonderkündigungsrechtausgeübt, endet die Mitgliedschaft nach § 175 Abs. 4 Satz 2– wie bei anderen Kündigungen auch – zum Ende des über-nächsten auf die Kündigung folgenden Monats.

Zu Nummer 117 (§ 191)In Eingaben und Petitionen ist in der Vergangenheit immerwieder deutlich geworden, dass freiwillige Mitglieder, de-ren Mitgliedschaft wegen der Nichtzahlung von Kranken-versicherungsbeiträgen endet, nicht hinreichend über dieRechtsfolgen des Endes ihrer Mitgliedschaft unterrichtet


sind. Insbesondere ist ihnen vielfach nicht bekannt, dassnach dem Ende der Mitgliedschaft der Beitritt auch zu eineranderen Krankenkasse ausgeschlossen ist, sodass eine er-neute Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversiche-rung erst wieder möglich ist, wenn sie erneut die Vorausset-zungen der Versicherungspflicht erfüllen. Durch den aus-drücklichen Hinweis hierauf sollen die Betroffenen in ver-stärktem Maße als bisher dazu veranlasst werden, dierückständigen Beiträge bis zum nächsten Zahltag auszuglei-chen. Das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt hat einederartige Hinweispflicht schon aus dem geltenden Rechtabgeleitet (Urteil vom 14. November 2001 – L 4 B 11/01KR ER –). Um zu vermeiden, dass in den einzelnen Landes-sozialgerichtsbezirken unterschiedliche Anforderungen andie Hinweispflicht der Krankenkassen gestellt werden, isteine gesetzliche Klarstellung erforderlich.

Des Weiteren hat sich gezeigt, dass freiwillige Mitglieder,die sich in finanziellen Schwierigkeiten befinden, oftmalsnicht ausreichend darüber informiert sind, dass das Bundes-sozialhilfegesetz unter bestimmten Voraussetzungen eineÜbernahme von Krankenversicherungsbeiträgen vorsieht.So sind gemäß § 13 Abs. 1 Satz 1 BSHG für Weiterver-sicherte im Sinne des § 9 Abs. 1 Nr. 1 des SGB V dieKrankenversicherungsbeiträge zu übernehmen, soweit diegenannten Personen die Voraussetzungen des § 11 Abs. 1BSHG für die Hilfe zum Lebensunterhalt erfüllen. Außer-dem können gemäß § 13 Abs. 2 BSHG in sonstigen FällenBeiträge für eine freiwillige Krankenversicherung übernom-men werden, soweit sie angemessen sind. Schließlich sindKrankenversicherungsbeiträge zu übernehmen, wenn lau-fende Hilfe zum Lebensunterhalt voraussichtlich nur fürkurze Dauer – bis zu einem halben Jahr – zu gewähren ist.Durch die Inanspruchnahme dieser Möglichkeiten kann dasEnde einer Mitgliedschaft aufgrund von Beitragsrückstän-den in vielen Fällen vermieden werden.

Zu Nummer 118 (§ 194 Abs. 1a)

Nach bisherigem Recht handeln Krankenkassen wettbe-werbswidrig, wenn sie ihren Versicherten in Kooperationmit privaten Krankenversicherungsunternehmen Zusatzver-sicherungen anbieten (vgl. Urteil des BGH vom 19. Januar1995 zu Zusatzsterbegeldversicherungen). Mit der Rege-lung wird den Krankenkassen nun die Möglichkeit einge-räumt, mit privaten Krankenversicherungsunternehmen zukooperieren. Da die Krankenkassen hierbei nicht wie beiden im Vierten Kapitel geregelten Rechtsbeziehungen zuden Leistungserbringern ihren öffentlich-rechtlichen Ver-sorgungsauftrag erfüllen, finden die Vorschriften des Wett-bewerbs- und Kartellrechts im Übrigen Anwendung.

Gegenstand der Kooperation ist die Vermittlung insbeson-dere der in Satz 2 aufgeführten Zusatzversicherungsverträgezwischen den Versicherten der Krankenkasse und den Versi-cherungsunternehmen. Hierdurch soll dem Wunsch der Ver-sicherten Rechnung getragen werden, bestimmte Versiche-rungen, die ihren Krankenversicherungsschutz ergänzen,über ihre Krankenkasse abschließen zu können. Eine Ver-mittlung von Versicherungsverträgen, die keinen Bezug zurgesetzlichen Krankenversicherung aufweisen, ist dahernicht zulässig. Vertragspartner der Versicherten werdennicht die Krankenkassen selbst, sondern die privaten Versi-cherungsunternehmen. Die konkreten Inhalte der Vermitt-

lungstätigkeit der Krankenkassen werden in aller Regel Ge-genstand von Rahmenvereinbarungen zwischen den Kran-kenkassen und den Versicherungsunternehmen sein. DiesesTätigkeitsfeld gehört zu den Bereichen, in denen der Ver-waltungsrat den Vorstand nach § 197 Abs. 1 Nr. 1a zu über-wachen hat. Die Versicherten der Krankenkassen könnenvon einer solchen Vermittlung eines Versicherungsvertragesinsbesondere dann profitieren, wenn die Krankenkasse fürsie günstige Gruppentarife ausgehandelt hat. Die Vorschrif-ten des Sozialgesetzbuches zum Schutz der Sozialdatenbleiben unberührt. Eine Weitergabe von Versichertenadres-sen an den Kooperationspartner ist daher nicht zulässig. DieKrankenkassen erlangen im Übrigen durch die Vorschriftnicht die Befugnis, dem Datenschutz unterliegende Versi-chertendaten in zweckwidriger, dem Datenschutz wider-sprechender Weise zu verwenden.

Zu Nummer 119 (§ 197a)Die Vorschrift verpflichtet die Krankenkassen, innerhalb ih-rer Organisation verselbständigte Ermittlungs- und Prü-fungseinrichtungen zur Korruptionsbekämpfung einzurich-ten. Die Ausführungen in der Begründung zu § 81a (neu) zuden Kassenärztlichen Vereinigungen gelten für die Kran-kenkassen entsprechend.

Zu Nummer 120 (§ 212 Abs. 5)Mit der Regelung wird sichergestellt, dass die für die Orts-,Betriebs- und Innungskrankenkassen, deren Verbände unddie Ersatzkassen geltenden Vorschriften zur Transparenz derVergütungen und der Versorgungsregelungen der Vorstands-mitglieder auch für die Verbände der Ersatzkassen Anwen-dung finden.

Zu Nummer 121 (§ 217)Redaktionelle Folgeänderung der Aufhebung des § 83Abs. 2, durch die die Bezeichnung des Absatzes 1 wegfällt.

Zu Nummer 122 (§ 220 Abs. 4)Die Vorschrift stellt sicher, dass sich die durch Steuerfinan-zierung erzielten Entlastungen voll und die weiteren durchdas GMG bewirkten Ausgabenminderungen mindestens zurHälfte in der Höhe der Beitragssätze und Beitragsklassenauswirken und nicht nur zur Auffüllung der Rücklagen undzum Schuldenabbau verwendet werden.

Zu Nummer 123 (§ 221)Mit dieser Regelung wird der GKV das Aufkommen aus derErhöhung der Tabaksteuer als pauschale Abgeltung derAufwendungen für versicherungsfremde Leistungen vomBund zur Verfügung gestellt.Dabei wird davon ausgegangen, dass der Bund halbjährlicheinen Abschlag zahlt und zum 1. Februar des Folgejahreseine genaue Ermittlung erfolgt, wie hoch das Aufkommenaus der Tabaksteuererhöhung im vorangegangenen Jahr tat-sächlich war. Wenn die Abschlagszahlungen zu niedrigwaren, wird nachgezahlt. Wenn das Aufkommen niedrigerwar als die Abschlagszahlungen, besteht ein Rückzahlungs-anspruch des Bundes. Ab 2007 sollen die jährlichen Zuzah-lungen des Bundes auf Dauer höchstens bis zu dem für 2006festgestellten Betrag geleistet werden. Vorjahresmehrauf-


kommen ist dabei das für 2006 festgestellte Mehraufkom-men aus den in Absatz 1 genannten Tabaksteuererhöhun-gen.Die Abrechnung erfolgt über das Bundesversicherungsamtund eine Clearingstelle der Krankenkassen.Das Nähere über die Abrechnung und den Schlüssel für dieVerteilung auf die Krankenkassen soll in einer Rechtsver-ordnung der Bundesregierung ohne Zustimmung des Bun-desrates geregelt werden.

Zu Nummer 124Entfällt.



Zu Nummer 127 (§ 240)Die Regelung beseitigt die in der Praxis aufgetretenenZweifelsfragen und stellt klar, dass der Existenzgründungs-zuschuss nach Absatz 4 Satz 2 nicht als beitragspflichtigeEinnahme zu berücksichtigen ist. Dieser Zuschuss zur so-zialen Sicherung ist während einer bis zu 3-jährigen „Start-phase“ zu verwenden, während z. B. das Überbrückungs-geld der Sicherung des Lebensunterhalts in den ersten6 Monaten der Selbständigkeit dient. Aus dieser unter-schiedlichen Zweckbestimmung folgt, dass der Existenz-gründungszuschuss nicht zu den beitragspflichtigen Einnah-men zu zählen ist und daher nicht zur Beitragsbemessungherangezogen werden soll.

Zu Nummer 128 (§ 248)Durch die Neuregelung werden Rentner, die Versorgungs-bezüge und Arbeitseinkommen aus selbständiger Tätigkeiterhalten, in angemessenem Umfang an der Finanzierung derLeistungsaufwendungen für sie beteiligt. Als die Beitrags-zahlung aus Versorgungsbezügen und Arbeitseinkommendurch das Rentenanpassungsgesetz 1982 (RAG’82) mitWirkung vom 1. Januar 1983 eingeführt wurde, wurden dieLeistungsaufwendungen für Rentner durch deren eigenenBeiträge noch zu ca. 60 % gedeckt. Inzwischen decken dieeigenen Beiträge der Rentner nur noch ca. 43 % der Leis-tungsaufwendungen für sie. Es ist daher ein Gebot der Soli-darität der Rentner mit den Erwerbstätigen, den Anteil derFinanzierung der Leistungen durch die Erwerbstätigen nichtnoch höher werden zu lassen. Da die Empfänger von Ver-sorgungsbezügen durch deren Zahlstellen lückenlos erfasstsind, erfolgt auch eine für alle gerechte Belastung, der sichniemand entziehen kann. Hinsichtlich des Arbeitseinkom-mens bleibt es wie bisher bei der Meldepflicht dieser Be-züge durch die Versicherten. Für Rentner, die nicht überVersorgungsbezüge und Arbeitseinkommen als zusätzliche,ihre wirtschaftliche Leistungsfähigkeit steigernden Einnah-men verfügen, treten keine neuen Belastungen ein.Zu den beitragspflichtigen Versorgungsbezügen gehörennach § 229 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 auch die Renten und Land-abgaberenten nach dem Gesetz über die Alterssicherung der

Landwirte (AdL). Mit der Regelung in Satz 2 (neu) wird er-reicht, dass für die Beitragsbemessung aus Renten der AdLwie bisher der halbe allgemeine Beitragssatz Anwendungfindet.

Der sich daraus ergebende Beitrag wird wie bisher alleinvom AdL-Rentner getragen. Für die AdL-Rentner und dielandwirtschaftlichen Alterskassen werden damit gegenüberdem geltenden Recht Mehrbelastungen vermieden. DieGleichstellung der AdL-Rentner mit den Rentnern der ge-setzlichen Rentenversicherung, die aus ihrer Rente ebenfallsden halben allgemeinen Beitragssatz zahlen (§§ 247, 249a),bleibt erhalten.

Zu Nummer 129 (§ 249)

Zu Buchstabe a

Mit dieser Regelung wird die Verschiebung der paritäti-schen Finanzierung (Beitragstragung von Arbeitnehmer undArbeitgebern je zur Hälfte) zu Lasten des Versichertenan-teils in Höhe des Finanzierungsanteils für die Krankengeld-ausgaben geregelt. Ziel ist die alleinige Finanzierung desKrankengeldes durch die Versicherten und eine Entlastungder Lohnnebenkosten für die Arbeitgeber um diesen Betrag.Mit dieser Regelung verändert sich der allgemeine Beitrags-satz nicht. Da dieser auch für die Zahlungen aus der Rentemaßgeblich bleibt, beteiligen sich auch die Rentner weiter-hin an der Finanzierung des Krankengeldes.

Diese Lösung ist gegenüber der Erhebung eines eigenständi-gen, durch die Versicherten zu leistenden, besonderen Bei-trags zu favorisieren. Die dadurch gewährleistete weitereEinbeziehung des Krankengeldes in den Risikostrukturaus-gleich und den Risikopool ist erforderlich, um neue Un-gleichgewichte im Wettbewerb zu Gunsten grundlohnstarkerKassen mit günstiger Morbiditätsstruktur zu vermeiden. Einseparater Ausgleich für das Krankengeld würde zu höherenbürokratischen Aufwänden führen und die Fehleranfälligkeitdes Risikostrukturausgleichs insgesamt erhöhen.

Die durch die Verschiebung der Beitragstragung entstehendeMehrbelastung der Arbeitnehmer ist moderat und wird zu-dem dadurch relativiert, dass auch die Arbeitnehmer von denzu erwartenden Beitragssatzsenkungen aufgrund der Maß-nahmen dieses Gesetzes finanziell profitieren werden.

Die Verschiebung der Parität muss für alle Krankenkassengleich sein und darf nicht von der Höhe der Krankengeld-aufwendungen jeder einzelnen Krankenkasse abhängig ge-macht werden, weil dies zu unterschiedlichen Belastungender Arbeitnehmer führen und insoweit neue Wettbewerbs-verzerrungen hervorrufen würde.

Da das Krankengeld weiterhin Leistung der gesetzlichenKrankenversicherung ist, bleiben die von den Krankenkas-sen in den vergangenen Jahren für diesen kostenintensivenLeistungsbereich eingeleiteten Leistungsmanagement-Pro-zesse erhalten.


Mit diesen Änderungen werden die neuen Maßstäbe für dieVerteilung der Beitragslast auf die Bemessung der Beiträgeaus einmalig gezahltem Arbeitsentgelt und aus Arbeitsent-gelt innerhalb der Gleitzone übertragen.


Zu Nummer 130

Entfällt.

Zu Nummer 131

Entfällt.

Zu Nummer 132 (§ 257)

Es handelt sich um eine Folgeregelung zu § 249, die sicher-stellt, dass die Verschiebung der paritätischen Finanzierungum den Finanzierungsanteil des Krankengeldes auch beiden Beitragszuschüssen für freiwillig oder privat versicherteBeschäftigte berücksichtigt wird und die Arbeitgeber durchVerringerung der von ihnen zu zahlenden Zuschüsse entlas-tet werden.

Zu Nummer 133

Entfällt.

Zu Nummer 134 (§ 264)

Die leistungsrechtliche Gleichstellung von Empfängern lau-fender Hilfe zum Lebensunterhalt (HLU) und von Empfän-gern von Hilfe in besonderen Lebenslagen (HbL) nach demBundessozialhilfegesetz (BSHG), die nicht krankenver-sichert sind, mit gesetzlich Krankenversicherten stand we-gen der Nichtumsetzung von Artikel 28 Gesundheitsstruk-turgesetz (GSG) von 1992 seit längerem auf der Agenda derBundesregierung. Mit der hier vorgeschlagenen Änderungdes § 264 SGB V wird auch die Koalitionsvereinbarungvom 16. Oktober 2002 entsprechend den dort unter VI.(„Fördern und Fordern – Sozialhilfe modern gestalten“) ge-nannten weiteren Vorgaben umgesetzt.

Da die Koalitionsvereinbarung alle Hilfeempfänger an-spricht, wurden sowohl HLU-Empfänger als auch Empfän-ger von HbL-Leistungen in die Regelung aufgenommen.Aus Praktikabilitätsgründen sind lediglich die Hilfeempfän-ger ausgenommen worden, die voraussichtlich nicht min-destens einen Monat ununterbrochen Hilfe zum Lebensun-terhalt beziehen sowie aufgrund des für die Krankenkassengeltenden Territorialitätsprinzips die Personen, die ihren ge-wöhnlichen Aufenthalt im Ausland haben und dort nach§ 119 BSHG Sozialhilfe beziehen. Wird die Hilfe nurgewährt, um die Voraussetzungen eines Anspruchs auf eineangemessene Alterssicherung zu erhalten (§ 14 BSHG) oderin Form von Beratung und Unterstützung (§ 17 BSHG),erscheint eine Leistungsverpflichtung der Krankenkassennicht sachgerecht.

Aufgrund des Kostenerstattungsverfahrens zwischen Kran-kenkassen und Sozialhilfeträgern sind die Betroffenen zwarleistungsrechtlich, aber nicht mitgliedschaftsrechtlich denGKV-Versicherten gleichgestellt. Die Hilfeempfänger sol-len bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungenden Versicherten auch verfahrensmäßig gleichgestellt wer-den. Deshalb erhalten sie eine Krankenversichertenkarte.Zur Durchführung des Abrechnungsverfahrens sowie fürdie Anwendung von Steuerungsinstrumenten, z. B. Wirt-schaftlichkeitsprüfungen nach § 106, ist die Festlegung vonStatusbezeichnungen auf der Krankenversichertenkarte er-forderlich.

In Absatz 6 wird klargestellt, dass Hilfeempfänger bei derBemessung der Gesamtvergütung zu berücksichtigen sind.Im Falle einer Berechnung der Gesamtvergütungen nachmitgliederbezogenen Kopfpauschalen gelten die Empfängerals Mitglied, d. h. die Krankenkasse zahlt an die jeweiligeKassenärztliche Vereinigung für die Empfänger jeweils eineKopfpauschale. Leben mehrere Hilfeempfänger in einemHaushalt, so ist diese Kopfpauschale nur für den Haushalts-vorstand zu entrichten. Dies entspricht der geltenden Syste-matik der Mitgliederkopfpauschalen, mit welchen die Kran-kenkassen die vertragsärztliche Versorgung der Mitgliedereinschließlich der jeweils mitversicherten Familienangehö-rigen vergüten.

Bei der Erstattung der Aufwendungen nach Absatz 7 rech-net die Krankenkasse für den Bereich der vertragsärztlichenVersorgung mit dem jeweiligen Sozialhilfeträger die o. g.Kopfpauschalen ab, welche unabhängig von der tatsächli-chen Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen zu entrichtensind. Darüber hinaus fallen ggf. zusätzliche Aufwendungenzur Honorierung der nicht mit der Zahlung der Pauschal-vergütung abgegoltenen Leistungen an. In welcher HöheAufwendungen für solche extrabudgetär zu vergütendenLeistungen angefallen sind, ergibt sich nach Abschluss derAbrechnungsperiode aus der Abrechnung der Kassenärztli-chen Vereinigung.

Das Kostenerstattungsverfahren nach Absatz 7 stellt sicher,dass Kosten in Höhe der tatsächlichen entstandenen Auf-wendungen erstattet werden und es weder auf Seiten der So-zialhilfeträger noch auf Seiten der Krankenkasse eine Über-forderung gibt. Damit werden auch die Vorgaben des gelten-den § 264 SGB V – jetzt § 264 Abs. 1 – (Ersatz der vollenAufwendungen und Übernahme eines angemessenen Teilsder Verwaltungskosten) erfüllt.

Zu Nummer 135 (§ 267 Abs. 5 Satz 2)

Folgeregelung zur Einführung des elektronischen Rezeptesbis spätestens zum 1. Januar 2006.

Zu Nummer 136 (§ 274)

Die Einbeziehung der nach § 106 einzurichtenden Prü-fungsausschüsse und ihrer Geschäftsstelle in die Prüfungennach § 274 ist hier klarstellend aufgeführt.

Zu Nummer 137 (§§ 274a bis 274c)

In den letzten Jahren hat die öffentliche Diskussion zuge-nommen, dass Einzelne oder Gruppen die Strukturen dergesetzlichen Krankenversicherung dahingehend missbrau-chen, sich manipulativ Finanzmittel vor allem zu Lasten dergesetzlichen Krankenversicherung und sozialen Pflegever-sicherung zu verschaffen. Es hat sich gezeigt: Die Akteureunternehmen nicht ausreichende systematische Anstrengun-gen, damit Missstände abgestellt werden oder strafbaresVerhalten verfolgt wird. Das Ausmaß der öffentlich disku-tierten Verfehlungen hat so zugenommen, dass es in Zu-kunft nicht hinreicht, ein Gegensteuern alleine der Selbst-verwaltung der gesetzlichen Krankenversicherung oderderen Arbeitsgruppen auf freiwilliger Basis anzuvertrauen.Es handelt sich dabei um teilweise sehr differenziert zubetrachtende medizinische, ökonomische und juristische


Fragestellungen. Aufklärung tut Not, um präventiv undrepressiv diesen Missständen entgegenzuwirken.Deshalb bedarf es einer unabhängigen Stelle, die sowohl dieSelbstreinigungskräfte stärkt als auch eine externe Regulie-rung fördern soll. Diese unabhängige Stelle ist die Beauf-tragte oder der Beauftragte zur Bekämpfung von Korruptionim Gesundheitswesen.

Zu § 274aZu Absatz 1Die beauftragte Person hat den in diesem Absatz umschrie-benen Fallkonstellationen und Einzelfällen nachzugehen.Die Untersuchungsfelder reichen von einem rechtswidrigenVerhalten über einen Grenzbereich zwischen legalem undillegalem Verhalten bis hin zu einem gesellschaftspolitischnicht akzeptablem Verhalten. Die beauftragte Person setztden Hebel bei diesen Missständen an, um für einen effizien-ten Finanzmitteleinsatz im Gesundheitswesen mit Sorge zutragen.Die Prüfungsfelder erstrecken sich auf Unregelmäßigkeitenbeim Einsatz von Finanzmitteln und speziell auf die rechts-oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln. Die Prü-fung erstreckt sich damit auch auf diejenige Verwendungvon Finanzmitteln, die in einer Weise erfolgt, die dem Leit-bild der solidarischen Versicherung zuwiderläuft. So kannauch Grauzonen und den Schwachstellen des Systems ent-gegengewirkt werden.Wurden Fälle in einem freiwilligen Selbstkontrollverfahrenumfassend aufgeklärt und sanktioniert, dürfte in aller Regelweitere Aufklärung durch die beauftragte Person nicht mehrangezeigt sein.

Zu Absatz 2Die beauftragte Person soll Ansprechpartner für alle sein,die sich den effizienten Einsatz der Finanzmittel im Ge-sundheitswesen zum Ziel gesetzt haben. Deshalb sieht Ab-satz 2 vor, dass sich jedermann an die beauftragte Personwenden kann. Eine Verpflichtung der beauftragten Person,diesen Hinweisen nachzugehen, besteht jedoch nur, wennsie hinreichend substantiiert sind.

Zu Absatz 3Die beauftragte Person braucht vielfältige und umfassendeUnterstützung und Kontrollmöglichkeiten, um in den kom-plexen Gebilden des Gesundheitswesens Licht ins Dunkelzu bringen. Wegen der verfassungsrechtlichen Verteilungvon Aufgaben und Befugnissen zwischen Bund und Län-dern erhält die beauftragte Person in unterschiedlicher Artund mit unterschiedlicher Verpflichtung Unterstützung, jenachdem, wer auf welcher Ebene angesprochen ist.Eine weitreichende Verpflichtung besteht für alle Behördenauf Bundesebene, insbesondere zur Auskunft, Einsicht undDatenübermittlung. Zu den Behörden auf Bundesebene zäh-len insbesondere die Spitzenverbände der Krankenkassen,die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, das Bundesver-sicherungsamt und die Bundesministerien, aber auch alleübrigen Verwaltungseinrichtungen auf der Bundesebene.Der wechselseitige Informations- und der Datenfluss zwi-schen der beauftragten Person und den zur Unterstützung

aufgeforderten Bundesbehörden wird gesetzlich legitimiert.Die oder der Beauftragte verwendet personenbezogeneDaten bei der Erfüllung der Aufgaben nach Absatz 1 nur indem erforderlichen Umfang.Die Behörden der Länder können die beauftragte Person le-diglich um Unterstützung bei der Aufgabenerfüllung bitten.Art und Weise und Umfang der Unterstützung durch die Be-hörden und Akteure soll die beauftragte Person auch dann,wenn diese nicht erfolgte, in den Berichten wiedergebenund bewerten. Der Informations- und Datenfluss von denum Unterstützung angegangenen Behörden der Länder liegtin deren Entscheidungskompetenz. Sie haben zu prüfen, obsie zur Übermittlung personenbezogener Daten gesetzlichlegitimiert sind. Die Vorschrift erlaubt der beauftragten Per-son, die personenbezogenen Daten anzunehmen und zu ver-wenden. Satz 4 räumt der beauftragen Person die Berechti-gung ein, den unterstützenden Behörden Informationen, ein-schließlich personenbezogener Daten zur Verfügung zu stel-len. Das Erforderlichkeitsgebot ist zu beachten.

Zu Absatz 4Absatz 4 enthält die Befugnis der beauftragten Person zurAufforderung an die im Vierten Kapitel des SGB V aufge-führten Leistungserbringer und an die übrigen Akteure imGesundheitswesen, einen Beitrag zur Aufklärung von Kor-ruption im Gesundheitswesen zu leisten, indem sie die be-auftragte Person auf freiwilliger Basis unterstützen.

Zu § 274bDie Vorschrift regelt das Aktivitätsspektrum der beauftrag-ten Person nach Abschluss der Prüfungen.

Zu Absatz 1Die beauftragte Person hat die Verpflichtung, gegenüber derStaatsanwaltschaft auf die strafrechtliche Verfolgung vonFällen hinzuwirken, wenn seine Recherche ergibt, dass einAnfangsverdacht auf Straftaten im Zusammenhang mitden in § 274a Abs. 1 erfassten Konstellationen vorliegenkönnte. Zudem sind die zuständigen Aufsichtsbehörden ent-sprechend zu unterrichten. Die Aufgaben der Staatsanwalt-schaft und der Aufsichtsbehörden bleiben unberührt.

Zu Absatz 2Zudem soll die beauftragte Person die Aufsichtsbehördendes Bundes und der Länder, somit das Bundesministeriumfür Gesundheit und Soziale Sicherung, das Bundesversiche-rungsamt und die zuständigen obersten Verwaltungsbehör-den der Länder ansprechen, damit sie den aufbereiteten Fäl-len und Hinweisen nachgehen. Der Informations- undDatenfluss von der beauftragtem Person zu den Aufsichts-behörden wird gesetzlich legitimiert. Die beauftragte Personverwendet bei der Erfüllung der Aufgaben nach § 274aAbs. 1 personenbezogene Daten nur in dem erforderlichenUmfang.

Zu Absatz 3Die beauftragte Person soll die Krankenkassen und die Kas-senärztlichen Vereinigungen und deren Verbände zur Ände-rung ihrer internen Arbeitsorganisation anregen, wenn da-durch der Korruption auch prophylaktisch entgegengewirkt


werden kann. Gleiches gilt für die übrigen Akteure in dergesetzlichen Krankenversicherung.

Zu Absatz 4

Die beauftragte Person kann das Bundesministerium für Ge-sundheit und Soziale Sicherung bei Erkenntnissen aufgrundder Tätigkeiten nach Absatz 1 bis 3 auf angezeigte Ände-rungen der gesetzlichen Regelungen hinweisen und eineÜberprüfung anregen.

Zu Absatz 5

Über die Aktivitäten und die daraus gewonnenen Erkennt-nisse ist dem Bundesministerium für Gesundheit und So-ziale Sicherung jedes zweite Jahr zu berichten. Das Bundes-ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung kanndarüber hinaus Berichte zu spezifischen Themenstellungensowie zu aktuellen oder schwerwiegenden Einzelfällen an-fordern. Die beauftragte Person hat die Möglichkeit die Be-richte öffentlich vorzustellen und insbesondere mit den imBericht aufgeführten Beteiligten zu erörtern. Das so zurVerfügung stehende öffentliche Forum erhöht Transparenz.Es stärkt die Einsicht in einen Veränderungsbedarf und stößtVeränderungsprozesse an.

Zu § 274c

Die Beauftragte oder der Beauftragte zur Bekämpfung vonKorruption im Gesundheitswesen wird von dem Bundes-ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung berufen.Die erstmalige Berufung erfolgt unverzüglich nach Inkraft-treten der Vorschriften. Die Vorschrift regelt die Amtsdauerund die Unabhängigkeit. So wird eine objektive und ein-flussfreie Tätigkeit gewährleistet. Ein kompetentes Teamund eine effektive Ausstattung mit Sachmitteln stellen diesebenfalls sicher. Die beauftragte Person erhält eine ange-messene Entschädigung für die Tätigkeit und Aufwendun-gen. Das Nähere regelt das Bundesministerium für Gesund-heit und Soziale Sicherung, das die Personal- und Sachmit-tel zur Verfügung stellt.

Zu Nummer 138 (§ 275)

Nach § 275 Abs. 3 Nr. 1 können die Krankenkassen in ge-eigneten Fällen die medizinischen Voraussetzungen für dieDurchführung einer kieferorthopädischen Behandlung nach§ 29 vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherungprüfen lassen. Die Regelung hat zu Auslegungsproblemengeführt, inwieweit § 275 Abs. 1 Nr. 1 auch eine gutachterli-che Beurteilung der Leistungen nach §§ 27, 28 und 30 um-fasst.

Zur Klarstellung wird daher Nummer 1 gestrichen: § 275Abs. 1 Nr. 1 regelt umfassend die Begutachtung durch denMedizinischen Dienst, auch für die vertragszahnärztlicheVersorgung nach §§ 27 bis 30.

Zu Nummer 139 (Überschrift des Zehnten Kapitels)

Die Überschrift des Zehnten Kapitels wird durch den Hin-weis auf die Regelungen zur Datentransparenz ergänzt.

Zu Nummer 140 (§ 284)

Zu Buchstabe a


Die Regelung ist erforderlich, da die Qualitätsprüfungen inder ambulanten ärztlichen Versorgung bei Einzelverträgennach § 106b nicht von den Kassenärztlichen Vereinigungensondern von den Krankenkassen durchgeführt werden.

Zu den Doppelbuchstaben bb und cc

Redaktionelle Richtigstellung (Datenbänder fallen auch un-ter den Oberbegriff Datenträger).

Zu Buchstabe b

Es wird die Verarbeitung und Nutzung der versichertenbe-zogenen Daten, die im Rahmen von Einzelverträgen in derambulanten ärztlichen Versorgung an die Krankenkassenübermittelt werden, festgelegt.

Zu Nummer 141 (§ 285)


Redaktionelle Folgeänderungen zur Neuregelung der Ab-rechnungsprüfungen in § 106a (neu).

Zu Nummer 142 (§ 290)

Zu Absatz 1

Im Zusammenhang mit den Regelungen zur Aufbereitungvon Abrechnungs- und Leistungsdaten für die arztund ver-sichertenbezogenen Zufälligkeitsprüfungen und gezieltenPrüfungen bei der Verordnung von Arzneimitteln auf Ein-haltung der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, so-weit deren Geltung auf § 35b beruht, der Anwendung vonPseudonymisierungsverfahren nach § 303c Abs. 2 sowieder geplanten Einführung der direkten Morbiditätsorientie-rung im Risikostrukturausgleich sind Vorgaben zur Ausge-staltung und zur Struktur der Versichertennummer erforder-lich. Insbesondere ist ein eindeutiger und auch bei einemWechsel der Krankenkasse bleibender Bezug zu dem Versi-cherten sicherzustellen. Dies bedingt die Einführung einerzweiteiligen Krankenversichertennummer, deren erster un-veränderbarer Teil auch nach einem Wechsel der Kranken-kasse dem Versicherten weiter zuzuordnen ist, der veränder-bare Teil gibt Auskunft über die Kassenzugehörigkeit undbei Familienangehörigen den Bezug zum Mitglied.

Die Änderung der Krankenversichertennummer auf derKrankenversichertenkarte kann über einen längeren Zeit-raum erfolgen. Da in der Praxis durch die Begrenzung derKartengültigkeit, den Kassenwechsel von Versicherten undVerlust sowie Beschädigung eine Erneuerung des gesamtenKartenbestandes ca. alle fünf Jahre erfolgt, ist es möglichdie Änderung der Krankenversichertennummer im Rahmendieser sowieso erforderlichen Neuausgabe der Krankenver-sichertenkarte zu vollziehen, sodass keine zusätzlichen Kos-ten entstehen. Auch die Weiterentwicklung der Krankenver-sichertenkarte zur elektronischen Gesundheitskarte und diedamit verbundene Neuausgabe kann für die Änderung derKrankenversichertennummer genutzt werden.


Zu Absatz 2

Die kassenartenübergreifende Anwendung der neuen Struk-tur der Krankenversichertennummer erfordert eine Abstim-mung bei dem Aufbau und dem Verfahren der Vergabe zwi-schen allen Krankenkassen. Dies wird durch Richtlinien derSpitzenverbände der Krankenkassen gewährleistet.

Zu Nummer 143 (§ 291)

Zu Buchstabe a

Diese Ergänzung erfolgt aufgrund der Erweiterung derKrankenversichertenkarte zur elektronischen Gesundheits-karte bis zum 1. Januar 2006 und stellt sicher, dass auch dieneuen Anwendungsmöglichkeiten mit realisiert werdenkönnen.

Zu Buchstabe b


Die Ergänzungen der Krankenversichertenkarte durch dasAufbringen eines Lichtbildes des Karteninhabers und dieErweiterung der administrativen Daten der Krankenversi-chertenkarte um die Angabe des Geschlechtes ist erforder-lich, um die eindeutige Zuordnung der Krankenversicher-tenkarte zum jeweiligen Karteninhaber zu verbessern unddamit den Missbrauch zu verhindern.

Mit der Ergänzung der Nummer 7 wird sichergestellt, dasszum Zwecke der Abrechnung der Versichertenstatus vonTeilnehmern an Hausarztsystemen in den Ablauf der Daten-übertragungen integriert wird.

Die Ergänzung der administrativen Daten der Krankenversi-chertenkarte um die Angabe des Zuzahlungsstatusses stehtim Zusammenhang mit der Erweiterung zur elektronischenGesundheitskarte. Erforderlich ist die Angabe für dieRealisierung des elektronischen Rezeptes, um eine sichereÜbernahme von Zuzahlungsbefreiungen sicherzustellen.Das Verhindern von unberechtigten Zuzahlungsbefreiungenführt zu geschätzten Einsparungen von ca. 150 bis 250 Mio.Euro. Da die Ausprägung des Merkmales Zuzahlungsstatuskurzfristigen Änderungen unterliegt, ist die Voraussetzungfür eine praktikable Umsetzung mit angemessenem Auf-wand die Ergänzung der Krankenversichertenkarte miteinem Mikroprozessor (siehe auch Begründung zu Buch-stabe c), der eine Änderung dieses Merkmals durch die be-rechtigte Krankenkasse ermöglicht, ohne dass die Ausgabeeiner neuen Karte erforderlich ist und die damit verbunde-nen Kosten entstehen.

Diese Änderungen der Krankenversichertenkarte könnenüber einen längeren Zeitraum erfolgen und erfordern nichtdie sofortige Ausgabe einer neuen Karte. Da in der Praxisdurch die Begrenzung der Kartengültigkeit, den Kassen-wechsel von Versicherten und Verlust sowie Beschädigungeine Erneuerung des gesamten Kartenbestandes ca. alle fünfJahre erfolgt, ist es möglich die Krankenversichertenkarteim Rahmen dieser sowieso erforderlichen Neuausgabe mitden Änderungen zu versehen. Auch die Weiterentwicklungder Krankenversichertenkarte zur elektronischen Gesund-heitskarte und die damit verbundene Neuausgabe kann fürdie Ergänzungen und Änderungen genutzt werden.

Zu Doppelbuchstabe bbRedaktionelle Anpassung des Wegfalls der Absatzbezeich-nung in § 83.

Zu Buchstabe cDie Regelung ist die gesetzliche Grundlage für die Umset-zung des in der „Gemeinsamen Erklärung des Bundesminis-teriums für Gesundheit und der Spitzenorganisationen zumEinsatz von Telematik im Gesundheitswesen“ unter ande-rem gefassten Vorhabens die Krankenversichertenkarte zueiner elektronischen Gesundheitskarte weiterzuentwickeln.Die Regelung umfasst technikoffen die sich ergänzendentechnischen Lösungsansätze (z. B. Speicherung von Datenauf der elektronischen Gesundheitskarte und Schlüssel- undPointerfunktionen für Datenbestände auf einem Server).Um die geforderten Funktionalitäten zu erfüllen, muss dieelektronische Gesundheitskarte technisch als Mikroprozes-sorkarte (sogenannte Smart Card) mit einem als sicher zerti-fizierten Kartenbetriebssystem ausgestaltet sein.

Zu Buchstabe dDie bisherige Regelung sah vor, die Karte der bisherigenKrankenkasse bei Krankenkassenwechsel der neuen Kran-kenkasse auszuhändigen. Nach Hinweisen aus der Praxishat sich diese Verfahrensregelung nicht bewährt. Die Kran-kenkassen erhalten nunmehr die Möglichkeit, die Rückgabeder Karten konsequent auch zur Vorbeugung eines Leis-tungsmissbrauchs zu verfolgen. Diese Regelung betrifft dieKrankenversichertenkarte nach § 291; Änderungen des Ver-fahrens nach Einführung der elektronischen Gesundheits-karte werden dadurch nicht ausgeschlossen.

Zu Nummer 144 (§ 291a)Zu Absatz 1Mit der Regelung wird den Krankenkassen und sonstigenBeteiligten frühzeitig Planungssicherheit für die Einführungder elektronischen Gesundheitskarte und den Aufbau derdafür erforderlichen Infrastruktur gegeben. Zur umfassen-den Nutzung der elektronischen Gesundheitskarte sind ins-besondere unter Berücksichtigung von Erfahrungen ausModellprojekten weitergehende rechtliche Regelungen zutreffen. Siehe auch Begründung zu § 291 (Buchstabe b).

Zu Absatz 2Mit dieser Regelung wird der Einsatz der elektronischenGesundheitskarte im Zusammenhang mit dem elektroni-schen Rezept und der Leistungsinanspruchnahme in denMitgliedstaaten der Europäischen Gemeinschaften und ge-gebenenfalls den Staaten des Vertrages über den Europäi-schen Wirtschaftsraum, die die EG-Wanderarbeitnehmer-verordnung und die dazugehörige EG-Durchführungsver-ordnung aus dem acquis communitaire für sich übernom-men haben, für alle Versicherten verbindlich geregelt. ImGegensatz zu der freiwilligen Nutzung der Anwendungenim Bereich der medizinischen Daten und der Patientenquit-tung (Absatz 3 Nr. 1 bis 6) soll die Verwendung der elektro-nischen Gesundheitskarte im Zusammenhang mit den admi-nistrativen Anwendungen für die Versicherten generell undflächendeckend eingeführt werden, da nur so die Wirt-schaftlichkeit und Durchführbarkeit dieser Verfahren ge-


währleistet ist. Dies gilt auch für den Transport des Rezep-tes. Die konkrete Ausgestaltung des Verfahrens der Über-mittlung des Rezeptes in der elektronischen Form wird imEinvernehmen mit dem Bundesbeauftragten für den Daten-schutz erfolgen. Die konkrete Ausgestaltung des Gesamt-verfahrens der elektronischen Rezeptabwicklung muss auchbei einer Speicherung der Rezeptdaten auf der Karte sicher-stellen, dass der elektronische Handel mit Arzneimitteln mitApotheken in Deutschland und anderen Vertragsstaaten desEuropäischen Wirtschaftsraumes nicht nur ermöglicht son-dern auch gefördert wird. Soweit dabei Verfahren entwi-ckelt werden, bei denen die Gesundheitskarte eine unterstüt-zende Rolle einnehmen kann, kommen hierfür ggf. auchAnwendungen nach Absatz 3 in Betracht.

Mit Satz 1 Nr. 2 ist der europäischen Entwicklung Rech-nung getragen worden, die Fälle der Leistungsaushilfenzwischen den Mitgliedstaaten, die bisher lediglich überschriftlich fixierte Formulare abgewickelt wurden (dieE-Formulare, z. B. der E 111) nunmehr auch als elektroni-schen Datensatz zuzulassen.

Zu Absatz 3

Die Neuregelung ermöglicht dem Versicherten, seine elek-tronische Gesundheitskarte für Anwendungen zur Bereit-stellung und Nutzung medizinischer Daten sowie für dieelektronische Bereitstellung von Daten über Leistungen undKosten zu nutzen. Dies umfasst u. a. die Bereitstellung vonNotfallinformationen (z. B. in Form des europäischen Not-fallausweises), die im Interesse des möglicherweise nicht(mehr) mitwirkungsfähigen Versicherten auch ohne dessenausdrückliche Zustimmung im Einzelfall, aber nur durchautorisierte Personen, eingesehen werden können. Die Arz-neimitteldokumentation dient der Unterstützung des Arztesund Apothekers. Im Zusammenhang mit Verordnungenkönnen u. a. Wechselwirkungen und Unverträglichkeitengeprüft und reduziert werden. Die Bereitstellung undNutzung von Daten über Untersuchungen (z. B. Röntgen-aufnahmen) und Befunde dient der Vermeidung vonDoppeluntersuchungen und damit auch von Belastungendes Versicherten. Darüber hinaus können Informationendurch den Versicherten selbst zur Verfügung gestelltwerden. Hierbei sind auch Verweise auf Patientenverfügun-gen und Organspendeausweise denkbar. Mit denen inAbsatz 3 genannten Anwendungen kann die elektronischeGesundheitskarte entscheidend zur Verbesserung der Quali-tät der medizinischen Behandlung beitragen, da Gesund-heitsdaten zum Zeitpunkt und am Ort der Behandlung durchdie Patienten verfügbar gemacht werden können. Gleichzei-tig eröffnet die Gesundheitskarte den Patienten die Mög-lichkeit, einen besseren Überblick über ihren Gesundheits-zustand zu erhalten. Damit schafft die Gesundheitskartefür die Versicherten Transparenz und fördert die Patienten-souveränität.

Zu Absatz 4

Die Regelung gewährleistet, dass der Zugriff auf Versicher-tendaten durch die elektronische Gesundheitskarte aus Si-cherheitsgründen und zur Vermeidung von Missbrauch nurin Verbindung mit einem elektronischen Heilberufsausweismöglich ist und durch die Protokollierung jeder Zugriffdokumentiert wird. Mit elektronischen Heilberufsauswei-

sen, die über eine qualifizierte elektronische Signatur nachSignaturgesetz verfügen, können Dokumente im Zusam-menhang mit der Gesundheitskarte rechtssicher erzeugtwerden. Dem Versicherten ist die Möglichkeit einzuräumen,die Daten, welche mittels der elektronischen Gesundheits-karte gespeichert werden, einzusehen. WeitergehendeRechte des Versicherten, die sich z. B. aus dem SGB Xoder BDSG ergeben, bleiben unberührt. Daten, die nachAbsatz 2 Nr. 1 und nach Absatz 3 Nr. 1 bis 6 gespeichertwerden, sind auf Verlangen des Versicherten zu löschen;dieses gewährleistet die Datenhoheit des Versicherten.

Zu Absatz 5Die Regelung bindet den Zugriff und die Verarbeitung vonDaten unter Einsatz der elektronischen Gesundheitskarte anzwei Voraussetzungen. Erstens muss der Karteninhaber seinEinverständnis erklären und den Zugriff freigeben (z. B.durch einen PIN-Code) und zweitens darf der Zugriff nurdurch berechtigte Ärzte, Zahnärzte und Apotheker unterVerwendung eines elektronischen Heilberufsausweises er-folgen. Diese Maßnahmen sollen auch einen Schutz derDaten vor Missbrauch nach Verlust oder Diebstahl der Kartegewährleisten. Satz 2 regelt, dass das dem Versicherten ein-geräumte Recht, ihn betreffende Daten löschen zu lassen,dem Erheben, Verarbeiten oder Nutzen dieser Daten fürZwecke der Abrechnung elektronischer Rezepte bzw. desBerechtigungsnachweises nach unmittelbar geltendenRechtsakten der Europäischen Gemeinschaften nicht entge-gensteht.

Zu Absatz 6Die Regelung verpflichtet die Vertragspartner auf Bundes-ebene zur Schaffung einer Informations-, Kommunikations-und Sicherheitsinfrastruktur, die den Einsatz der elektro-nischen Gesundheitskarte ermöglicht. Dabei ist zu berück-sichtigen, dass durch die Festlegung von Verfahren undStandards die Einbindung der elektronischen Gesundheits-karte in die Entwicklung einer einheitlichen Telematikinfra-struktur im Gesundheitswesen, für die das AktionsforumTelematik im Gesundheitswesen bereits wichtige Vorarbei-ten geleistet hat, gewährleistet ist.

Zu Absatz 7Die Regelung dient dem Schutz der Gesundheitskarte vormissbräuchlicher Verwendung.

Zu Nummer 145 (§ 293)Zu Buchstabe aDie Änderung soll klarstellen, dass Datenübermittlungen imBereich der gesetzlichen Krankenversicherung nur nachdem aktuellen Stand der technischen Entwicklung in elek-tronischer und maschinell verwertbarer Form erfolgen.

Zu Buchstabe bZu Doppelbuchstabe aaDie Regelung stellt sicher, dass der für die vertragsärztlicheVersorgung erforderliche Arzt- und Zahnarztbezug auch beider Übermittlung der Abrechnungsdaten an die Kranken-kassen für die gesamte Dauer der vertragsärztlichen Tätig-


keit eindeutig gegeben sein muss. Konkret wird vorgege-ben, dass bei einer Übermittlung von arzt- bzw. zahnarztbe-zogenen Abrechnungs- und Leistungsdaten nach den Vor-schriften des zweiten Abschnittes die in Satz 2 bestimmteArzt- bzw. Zahnarztnummer unverschlüsselt zu verwendenist. Derzeit übermitteln die Kassenzahnärztlichen Vereini-gungen im quartalsweisen Wechsel jeweils neu verschlüs-selte Zahnarztnummern und unterlaufen so die Vorgabe desSatzes 3, zweiter Halbsatz, nach dem zu gewährleisten ist,dass die Nummer eine Identifikation des Arztes oder Zahn-arztes auch für die Krankenkassen und ihre Verbände für diegesamte Dauer der vertragsärztlichen Tätigkeit ermöglicht.Die Regelung ermöglicht nunmehr eine routinemäßigequartalsübergreifende arztbezogene Zusammenführung vonAbrechnungsdaten im Rahmen der Abrechnungsprüfungauf Kassenseite.

Zu Doppelbuchstabe bbSiehe Begründung zu Buchstabe a.

Zu Buchstabe cSiehe Begründung zu Buchstabe a.

Zu Nummer 146 (Überschrift des Zweiten Abschnittes)Die Änderung der Überschrift ist eine Folgeänderung derneu eingefügten Vorschriften. Die Überschrift des ZweitenAbschnittes wird um die „Aufbereitung“ von Leistungs-daten ergänzt.

Zu Nummer 147 (Überschrift des Ersten Titels)Die Einfügung eines neuen Titels ist eine Folgeänderungder neu eingefügten Vorschriften. Die Übermittlung vonLeistungsdaten wird in dem neu eingefügten Ersten Titelgeregelt.

Zu Nummer 148 (§ 295)Zu Buchstabe aDie Regelung, im Rahmen der Abrechnung in Überwei-sungsfällen die Arztnummer des überweisenden Arztes an-zugeben, ist erforderlich, um die nach §§ 106 und 106a vor-gesehenen Prüfungen zu ermöglichen. Des Weiteren handeltes sich um eine redaktionelle Folgeänderung aufgrund derErweiterung der Angaben der Krankenversichertenkartebzw. der elektronischen Gesundheitskarte.

Zu Buchstabe bRedaktionelle Folgeänderung der Verlegung der Plausibili-tätsprüfungen von § 83 Abs. 2 nach § 106a.

Zu Buchstabe cBei den ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigun-gen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden vertrag-lich abgeschlossenen Versorgungsformen (im Einzelnensiehe hierzu Begründung zu § 130b) haben die Leistungs-erbringer die Abrechnungsdaten nach Absatz 1 direkt an diejeweilige Krankenkasse, mit denen sie die Verträge abge-schlossen haben, zu übermitteln. Da die in den Angabennach Absatz 1 enthaltene Arztnummer nach § 293 Abs. 4 andiese Vertragspartner nicht vergeben wird, ist es erforder-

lich, dass sie das Institutionskennzeichen, welches ihnennach § 293 Abs. 2 vergeben wird, bei der Datenübermitt-lung verwenden. Das Nähere über Form und Struktur der zuübermittelnden Daten sowie die Fristen für die Übermitt-lung sollen von den Spitzenverbänden der Krankenkassengemeinsam und einheitlich geregelt werden.

Zu Buchstabe dDie Kassenärztlichen Vereinigungen werden verpflichtet,ihre Abrechnungen gegenüber den Krankenkassen im Wegeelektronischer Datenübertragung oder maschinell verwert-bar auf Datenträgern zu übermitteln. Auch im Rahmen desDatenaustausches mit den Leistungserbringern muss eineDatenübermittlung nach dem aktuellen Stand der techni-schen Entwicklung in elektronischer und maschinell ver-wertbarer Form gewährleistet sein.Des Weiteren handelt es sich um eine Klarstellung, dass dieÜbermittlung der erforderlichen Angaben über die abge-rechneten Leistungen – wie bisher schon praktiziert – aucharztbezogen erfolgen müssen (vgl. auch Begründung zu§ 293 Abs. 4 (Buchstabe b Doppelbuchstabe aa)). Durch dieÜbermittlung der Arztnummer wird die Regelung, dass dieAbrechnung der Vergütung fallbezogen, nicht versicherten-bezogen zu erfolgen hat, nicht berührt.

Zu Buchstabe eDie Verpflichtung der an der vertragsärztlichen Versorgungteilnehmenden Ärzte und ärztlich geleiteten EinrichtungenAngaben über Leistungen, die zur Prüfung der Vorausset-zungen späterer Leistungsgewährung erforderlich sind(§ 292), aufzuzeichnen und an die Krankenkasse zu über-mitteln, gilt auch für die Leistungserbringer, die ohne Betei-ligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Kran-kenkassen oder ihren Verbänden Verträge zur ambulantenärztlichen Versorgung abgeschlossen haben.

Zu Buchstabe fRedaktionelle Folgeänderung der Datenzusammenführungfür Zwecke der Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der ver-tragsärztlichen Versorgung in den Geschäftsstellen der Prü-fungsausschüsse sowie der neu eingerichteten Leitlinienprü-fung nach § 297a.

Zu Buchstabe gDie Vertragsärzte werden ebenfalls verpflichtet, ihre Ab-rechnungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung imWege elektronischer Datenübertragung oder maschinell ver-wertbar auf Datenträgern zu übermitteln. Einzelheiten regeltdie Kassenärztliche Bundesvereinigung.

Zu Nummer 149 (§ 296)Zu den Buchstaben a bis cDie Änderungen sind Folgeänderungen des Wegfalls derbisherigen Durchschnittsprüfung nach § 106 Abs. 2 Satz 1Nr. 1 für ärztliche Leistungen – für die Arznei- und Heil-mittel-Verordnungen ist das Auslaufen der Durchschnitts-prüfungen zum 31. Dezember 2003 bereits durch Artikel 3§ 2 des Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetzes (ABAG)vom 19. Dezember 2001 vorgegeben worden – sowie der


Neuregelung der Datenzusammenführung für Zwecke derWirtschaftlichkeitsprüfungen in den Geschäftsstellen derPrüfungsausschüsse (vgl. § 106 Abs. 4a (neu)). Der Daten-austausch zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungenund den Krankenkassen entfällt. Stattdessen werden dieDaten jeweils an die Geschäftsstelle der Prüfungsaus-schüsse übermittelt.

Zu Buchstabe d

Die Änderung bewirkt, dass das Nähere zur Angabe der ver-ordneten Leistungen nach Arten und Gruppen für die Prü-fungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina zu-künftig auf der Ebene der Kassenärztlichen Bundesvereini-gung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zu ver-einbaren ist. Die bundeseinheitliche Vorgabe trägt den sehrhohen technischen Anforderungen an die Datenaufbereitungfür diese Prüfungen Rechnung und ist Konsequenz der denVertragspartnern auf Bundesebene bereits mit dem Arznei-mittelbudget-Ablösungsgesetz (ABAG) vom 19. Dezember2001 in § 84 eingeräumten Verpflichtung, für die auf Ebeneder Kassenärztlichen Vereinbarungen zu treffenden Richt-größen Vorgaben und Empfehlungen zu beschließen.

Zu Buchstabe e

Auf die Begründung zu den Buchstaben a bis c wird verwie-sen.

Zu Nummer 150 (§ 297)

Zu Buchstabe a

Folgeänderung der Änderung in § 106 Abs. 3. Die bisher andieser Stelle geregelte Bestimmung der in die Prüfung ein-zubeziehenden Ärzte erfolgt nunmehr nach Vorgaben derVertragspartner nach § 106 Abs. 3. Die Kassenärztliche Ver-einigung erstellt die Liste der Ärzte, die in die Stichproben-prüfung einbezogen werden, und übermittelt sie der Ge-schäftsstelle des Prüfungsausschusses.

Zu Buchstabe b


Die Änderung ist eine Folgeänderung der Neuregelung derDatenzusammenführung für Zwecke der Wirtschaftlich-keitsprüfungen in den Geschäftsstellen der Prüfungsaus-schüsse (vgl. § 106 Abs. 4a (neu)). Der Datenaustauschzwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und denKrankenkassen entfällt. Stattdessen werden die Daten je-weils an die Geschäftsstelle der Prüfungsausschüsse über-mittelt.


Diese Regelung ergänzt die erforderlichen Daten für dieStichprobenprüfung, die nach § 106 Abs. 2 Satz 3 auch dieÜberweisungen umfassen.

Zu Buchstabe c


Diese Regelung übernimmt die bisher schon im geltendenRecht vorgesehene Datenübermittlung im Rahmen der

Stichprobenprüfungen (§ 297 Abs. 3 (alt)) aufgrund desWegfalls dieser Daten in § 296 Abs. 3 Nr. 4 (alt) und § 296Abs. 5 im Zuge der Streichung der Durchschnittsprüfungen.Im Übrigen ist auf die Begründung zu Buchstabe b Doppel-buchstabe aa zu verweisen.


Die Regelungen konkretisieren die von den Krankenkassenzu übermittelnden Daten für die Prüfungen nach § 106Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 in Bezug auf die Arzneimittelkennzeich-nung (sog. Pharmazentralnummer), die Angaben zu denverordneten Krankenhausbehandlungen aus den Daten nach§ 301 sowie den Grund (mittels Diagnoseschlüssel) und dieDauer bei festgestellter Arbeitsunfähigkeit.

Zu Buchstabe d

Redaktionelle Klarstellung.


Folgeänderung zur Einführung der Prüfungen nach § 106Abs. 5b. Die Regelung bestimmt die den Geschäftsstellender Prüfungsausschüsse nach § 106 Abs. 4a für die Durch-führung der Prüfungen zu übermittelnden Daten.

Zu Nummer 152 (§ 300)

Zu Buchstabe a

Für die genaue Bestimmung der von den Versicherten ge-leisteten Zuzahlungen ist es erforderlich auch solche Re-zepte zu erfassen, bei denen der Preis eines abgegebenenArzneimittels unter der Zuzahlungsgrenze liegt (sog. Null-rezepte). Mit dieser Änderung wird gewährleistet, dass alleVerordnungen den Krankenkassen übermittelt werden.

Zu Buchstabe b

Siehe Begründung zu § 293 (Buchstabe a). Im Übrigen han-delt es sich um eine Folgeregelung zur Einführung des elek-tronischen Rezeptes bis spätestens zum 1. Januar 2006.

Zu Nummer 153 (§ 301)

Zu den Buchstaben a bis c

Die Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationsein-richtungen werden verpflichtet, ihre Abrechnungen gegen-über den Krankenkassen im Wege elektronischer Daten-übertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgernzu übermitteln. Siehe auch Begründung zu § 293 (Buch-stabe a). Des Weiteren handelt es sich um eine redaktionelleFolgeänderung aufgrund der Erweiterung der Angaben derKrankenversichertenkarte bzw. der elektronischen Gesund-heitskarte.


Die Hebammen und Entbindungspfleger werden verpflich-tet, ihre Abrechnungen gegenüber den Krankenkassen imWege elektronischer Datenübertragung oder maschinell ver-wertbar auf Datenträgern zu übermitteln. Siehe auch Be-gründung zu § 293 (Buchstabe a).


Zu Nummer 155 (§ 302)Zu Buchstabe aDie Leistungserbringer im Bereich Heil- und Hilfsmittelwerden verpflichtet, ihre Abrechnungen gegenüber denKrankenkassen im Wege elektronischer Datenübertragungoder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermit-teln. Siehe auch Begründung zu § 293 (Buchstabe a). DesWeiteren handelt es sich um eine redaktionelle Folgeände-rung aufgrund der Erweiterung der Angaben der Kranken-versichertenkarte bzw. der elektronischen Gesundheitskarte.

Zu Buchstabe bSiehe auch Begründung zu § 293 (Buchstabe a).

Zu Nummer 156 (§ 303)Zu Buchstabe aFolgeänderung der geänderten Datenübermittlungsvor-schriften im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

Zu Buchstabe bDie Krankenkassen werden verpflichtet Datenlieferungen,die nicht den gesetzlichen Vorgaben entsprechend übermit-telt werden, nachzuerfassen. Im Falle der Verursachungdurch die Leistungserbringer sind die zusätzlichen Kosten,die durch eine Nacherfassung von Abrechnungen entstehen,den Leistungserbringern von den Krankenkassen in Rech-nung zu stellen.

Zu Nummer 157 (Zweiter Titel)Der Zweite Titel enthält die Neuregelungen für eine Trans-parenz im GKV-System.

Zu § 303aZu Absatz 1Mit der Neuregelung werden die Verbände der datenerhe-benden Stellen auf Bundesebene (Spitzenverbände derKrankenkassen und Kassenärztliche Bundesvereinigung)verpflichtet, eine Arbeitsgemeinschaft für Aufgaben derDatentransparenz in der GKV zu bilden.Sofern die Arbeitsgemeinschaft nicht bis zum 30. Juni 2004gebildet wird, wird das Bundesministerium für Gesundheitund Soziale Sicherung ermächtigt, sie durch Rechtsverord-nung ohne Zustimmung des Bundesrates zu bilden.

Zu Absatz 2Die Regelung verpflichtet die Arbeitsgemeinschaft für Auf-gaben der Datentransparenz eine Vertrauens- und eine Da-tenaufbereitungsstelle zu errichten oder eine bereits vorhan-dene Einrichtung als solche Stelle zu benennen, um die Er-füllung der übertragenen Aufgaben sicherzustellen. Fallseine vorhandene Einrichtung benannt wird, muss auch dieseden Anforderungen des § 303c bzw. § 303d entsprechen.

Zu Absatz 3Der Arbeitsgemeinschaft wird die Aufgabe zugewiesen,Datenformate und -definitionen im Rahmen des Datenaus-tausches mit den Leistungserbringern über die Sektoren-

grenzen hinweg einheitlich zu gestalten und zu koordinie-ren, um die Kompatibilität der übermittelten Daten der ein-zelnen Leistungsbereiche zu verbessern. Die maßgeblichenSpitzenorganisationen der am Datenaustausch beteiligtenLeistungserbringer müssen Gelegenheit zur Stellungnahmehaben. Die Arbeitsgemeinschaft soll dem Bundesministe-rium für Gesundheit und Soziale Sicherung bis zum 31. De-zember 2006 über das Ergebnis berichten.

Zu § 303bDie Regelung ergänzt die Organisation für Aufgaben derDatentransparenz um einen Beirat, welchem auch die Betei-ligten angehören, die nicht an der Arbeitsgemeinschaft be-teiligt sind. Diese Maßnahme soll sicherstellen, dass die In-teressen aller Beteiligten berücksichtigt werden.

Zu § 303cZu Absatz 1Die Regelung weist der Vertrauensstelle die Aufgabe zu denPersonenbezug der ihr von den Krankenkassen und Kassen-ärztlichen Vereinigungen übermittelten Daten für die Versi-cherten und Leistungserbringer zu pseudonymisieren. EineReidentifikation des Personenbezuges von Versicherten undLeistungserbringern bei der Verarbeitung und Nutzung derDaten durch alle dazu berechtigten Stellen wird ausge-schlossen.

Zu Absatz 2Die Vorschrift regelt die Auswahl und Anwendung desPseudonymisierungsverfahrens, welches von der Vertrau-ensstelle verwendet wird. Es soll ein einheitliches Verfahrengewählt werden, das sicherstellt, dass die Ergebnisse derPseudonymisierung kontinuierlich und periodenübergrei-fend sind, d. h., einem Versicherten bzw. Leistungserbringermuss über den gesamten Zeitraum ein eindeutiges Pseudo-nym zugeordnet werden können. Darüber hinaus soll dasPseudonym Informationen über den Versicherten (Geburts-jahr, Geschlecht, Versichertenstatus und Wohnort) und Leis-tungserbringer (Art des Leistungserbringers, Spezialisie-rung) enthalten. Es ist sicherzustellen, dass mit Hilfe dieserInformationen nicht auf den Versicherten oder Leistungser-bringer, der sich hinter dem Pseudonym verbirgt, zurückge-schlossen werden kann.

Da eindeutige Pseudonyme erzeugt werden sollen, kann ausSicherheitsgründen ein dezentrales Verfahren (Verschlüsse-lung durch Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigun-gen) nicht erfolgen. Daraus ergibt sich, dass die datenhal-tenden Stellen, Krankenkassen und Kassenärztlichen Verei-nigungen, ihre Daten zur Pseudonymisierung an eine Ver-trauensstelle übermitteln. Die die Pseudonymisierungdurchführende Vertrauensstelle ist von den übrigen daten-verarbeitenden Stellen des Systems zu trennen.

Nach der Übermittlung der pseudonymisierten Daten an dieDatenaufbereitungsstelle sind die Daten bei der Vertrauens-stelle zu löschen.

Zu Absatz 3Die Vorschrift regelt die Trennung zwischen Datenerhe-bung, -verschlüsselung und -aufbereitung. Dadurch wird


sichergestellt, dass Personen, die mit der Datenerhebungund -aufbereitung beschäftigt sind, keine Kenntnisse überdie Verschlüsselung haben. Die Vertrauensstelle gilt, unab-hängig von ihrer Rechtsform, als öffentliche Stelle (ähnlicheKonstruktion wie in den Krebsregistergesetzen der Länder)und unterliegt dem Sozialgeheimnis nach § 35 SGB I.Damit untersteht sie auch der Aufsicht des Bundesministe-riums für Gesundheit und Soziale Sicherung. Eine Prüfungnach § 274 ist möglich.

Zu § 303dZu Absatz 1Mit dieser Vorschrift soll bei der Datenaufbereitungsstelledie Datengrundlage für die Wahrnehmung von Steuerungs-aufgaben in der GKV und für politische Entscheidungen zurWeiterentwicklung der GKV und der Strukturen der medizi-nischen Versorgung geschaffen werden. Durch die Daten-aufbereitungsstelle sollen die im Rahmen der Leistungsab-rechnung übermittelten Daten kassenarten- und sektoren-übergreifend zusammengeführt und für die in § 303f Abs. 2Nr. 1 bis 6 genannten Aufgaben aufbereitet werden. Ein On-line-Zugriff der nutzungsberechtigten Stellen auf die Daten-basis der Datenaufbereitungsstelle ist nicht vorgesehen.

Zu Absatz 2Auch diese Vorschrift ist Folge der Trennung zwischen Da-tenerhebung, -verschlüsselung und -aufbereitung. Dadurchwird sichergestellt, dass Personen, die mit der Datenerhe-bung und -aufbereitung beschäftigt sind, keine Kenntnisseüber die Verschlüsselung haben. Die Datenaufbereitungs-stelle gilt, unabhängig von ihrer Rechtsform, als öffentlicheStelle (ähnliche Konstruktion wie in den Krebsregisterge-setzen der Länder). Damit untersteht sie auch der Aufsichtdes Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Siche-rung. Eine Prüfung nach § 274 ist möglich.

Zu § 303eZu Absatz 1Die Regelung weist der Arbeitsgemeinschaft für Daten-transparenz die Aufgabe zu im Benehmen mit dem Beiratdie Auswahl der Daten in Richtlinien festzulegen. Dabei istzu berücksichtigen, dass der Umfang der Datenerhebunggeeignet ist, die in § 303f Abs. 2 Nr. 1 bis 6 genannten Auf-gaben zu erfüllen. Auch bei einer Stichprobenerhebung hatdie Auswahl der Daten so zu erfolgen, dass die Stichprobeein Abbild der gesamten Versichertenstruktur der Gesetz-lichen Krankenversicherung darstellt. Des Weiteren sollenin den Richtlinien Vorgaben für die datenliefernden Stellen(Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen) ent-halten sein, welche die Mindestanforderungen bezüglich derPrüfung der Daten sowie der Struktur (Datensatzdefinition),wie die Daten zu übermitteln sind, festlegen. Die Richt-linien sind dem Bundesministerium für Gesundheit und So-ziale Sicherung vorzulegen, es hat die Möglichkeit einerErsatzvornahme.

Zu Absatz 2Mit dieser Regelung werden die datenhaltenden Stellen(Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen) ge-setzlich verpflichtet, die jeweiligen Leistungs- und Abrech-

nungsdaten aus ihrem Datenbestand in der entsprechend derRichtlinie nach Absatz 1 geforderten Qualität (Prüfung) undForm (Struktur) der Vertrauensstelle zu übermitteln. EineFristsetzung erfolgt, um die Aussagefähigkeit der Daten-basis bei der Datenaufbereitungsstelle in einem akzeptablenZeitraum zu gewährleisten.

Zu Absatz 3Die Vorschrift schließt eine Krankenkasse beziehungsweiseeine Kassenärztliche Vereinigung, die den Verpflichtungennach Absatz 2 nicht oder nicht fristgerecht nachkommt, vonder Nutzung der Daten bei der Datenaufbereitungsstelle aus.Auch der Landes- und Bundesverband einer solchen Kran-kenkasse und die Kassenärztliche Bundesvereinigung wer-den von der Nutzung der Daten für diese Region bei derDatenaufbereitungsstelle ausgeschlossen, damit die entspre-chende Krankenkasse bzw. Kassenärztliche Vereinigungnicht auf diesem Wege Kenntnis der Daten erlangen kann.

Zu Absatz 4Mit dieser Regelung wird dem Beirat die Aufgabe zugewie-sen, dem Bundesministerium für Gesundheit und SozialeSicherung über die Umsetzung der Vorschriften bezüglichder Datentransparenz und den Erfahrungen, welche damitgemacht wurden – insbesondere zur Datenbereitstellungund zum Umfang der Datenerhebung – zu berichten, umeventuellen Nachbesserungsbedarf zu ermitteln und erneutgesetzgeberisch tätig zu werden.

Zu § 303fZu Absatz 1Die Vorschrift benennt die Stellen und Institutionen (Ge-sundheitsberichterstattung und Gesundheitsversorgungsfor-schung), welche die bei der Datenaufbereitungsstelle ge-speicherten Daten verarbeiten und nutzen können.

Zu Absatz 2Die in Absatz 1 aufgeführten Nutzungsberechtigten für denDatenbestand bei der Datenaufbereitungsstelle können ins-besondere für die unter Nummer 1 bis 6 aufgeführten Zwe-cke die Daten verwenden. Voraussetzung für die Datenver-arbeitung und -nutzung ist jedoch entweder eine der nut-zungsberechtigten Stelle zugewiesene Aufgabe, zu derenErfüllung die jeweiligen Daten benötigt werden, oder dieInstitutionen eine Nutzung im öffentlichen Interesse bezüg-lich der unter Nummer 1 bis 6 genannten Zwecke glaubhaftnachweisen können. Die Arbeitsgemeinschaft soll im Be-nehmen mit dem Beirat eine Aufstellung der möglichenVerwendungsgründe erstellen. Dieser Katalog ist dem Bun-desministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung vor-zulegen, es hat die Möglichkeit einer Ersatzvornahme.

Zu Absatz 3Die Regelung verpflichtet die Datenaufbereitungsstelle beijeder Datenanfrage einer berechtigten Stelle oder Institutionzu prüfen, ob der Zweck dem Nutzungskatalog entspricht,und ob der geforderte Umfang und die Struktur der Datenfür diesen Zweck erforderlich sind. Bei einer möglichenAblehnung oder in strittigen Fällen können die Arbeitsge-meinschaft, als Trägerin der Datenaufbereitungsstelle, oder


die nutzungsberechtigte Stelle oder Institution eine endgül-tige Entscheidung durch den Beirat verlangen.

Zu Nummer 158 (§ 304)Zu Buchstabe aDer Geltungsbereich der Vorschrift wird auf die Prüfungs-ausschüsse nach § 106 ausgedehnt.

Zu Buchstabe bZu Doppelbuchstabe aaKlarstellung, dass die Regelung auf die bei den genanntenStellen gespeicherten Sozialdaten anzuwenden ist.

Zu Doppelbuchstabe bbFür die Durchführung des Risikostrukturausgleichs, desRisikopools ist eine Frist von sechs Jahren vorgeschrieben(§ 28a Abs. 9 RSAV). Für die Erfüllung der Aufgaben nach§ 83 Abs. 2 und § 106 sowie der Prüfung von Abrechnun-gen nach §§ 106a und 116b ist eine Frist von vier Jahren er-forderlich. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialge-richtes (BSGE 72, 271) ist in Analogie zum § 45 SGB I beiAnsprüchen aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen von einerVerjährungsfrist von vier Jahren auszugehen.

Zu Nummer 159 (§ 305)Zu Buchstabe aDa nach geltendem Recht in der gesetzlichen Krankenversi-cherung der Arzt bzw. Zahnarzt, die von ihm erbrachtenLeistungen mit seiner Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungund nicht unmittelbar mit den Krankenkassen abrechnet, er-hält der Versicherte bei diesem Verfahren nicht „automa-tisch“ Kenntnis über die abgerechneten Leistungen und diedamit verbundenen Kosten. Ein großer Anteil der Versicher-ten hält es für wichtig, ärztliche Leistungen nachvollziehenzu können. Die Krankenkassen, die Ärzte/Zahnärzte undKrankenhäuser sind deshalb schon bisher nach § 305 ge-setzlich verpflichtet, die Versicherten über die in Anspruchgenommenen Leistungen und deren Kosten zu unterrichten.Vor dem Hintergrund der insbesondere bei der Umsetzungder bisherigen Verpflichtung nach Absatz 2 aufgetretenenProbleme und dem hohen Umsetzungsaufwand wird mit derneuen Regelung eine Patientenquittung eingeführt, mit derdie Kenntnis der Patienten über die vom Vertragsarzt/-zahn-arzt abgerechneten Leistungen und deren Kosten praktikab-ler und mit vertretbarem Aufwand erreicht werden kann.Die Leistungsaufstellung erfolgt in verständlicher Form aufder Grundlage des jeweils geltenden einheitlichen Bewer-tungsmaßstabs. Aufgrund des geltenden Abrechnungs-systems mit Punktwertschwankungen werden die Kostenauf der Grundlage des zuletzt bekannten Punktwertes alsvorläufig mitgeteilt inkl. einer diesbezüglichen Erklärung(Schwankungsbreite). Eine genaue Kenntnis der Kostenkann der Versicherte aufgrund des Auskunftsanspruchesnach Absatz 1 nach erfolgter Abrechnung erfahren und mitden erhaltenen Patientenquittungen abgleichen. Die Einzel-heiten über Unterrichtung des Patienten werden nunmehrdurch die Kassenärztliche Bundesvereinigung festgelegt.Sollte eine Regelung nicht zustande kommen, kann dasBundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung

die Einzelheiten durch Rechtsverordnung ohne Zustimmungdes Bundesrates bestimmen.

Zu Buchstabe bDie Versicherten sollen in Zukunft von ihrer Krankenkasseumfassend Auskunft über zugelassene Leistungserbringer,Gesundheitszentren und Leistungserbringer mit Einzel-verträgen sowie über Preise und Qualität von verordnungs-fähigen Leistungen, insbesondere von Arznei-, Heil- undHilfsmitteln erhalten können. Mit dieser Regelung wird diegesetzliche Grundlage geschaffen, dass Krankenkassen ihreVersicherten auf Verlangen hierüber informieren können.Der Verweis auf § 69 Satz 4 dient der Klarstellung, dass beieventuellen Rechtsstreitigkeiten die Sozialgerichte zustän-dig sind.

Zu Nummer 160 (§ 305a)Klarstellung, dass die Informationen, die der Vertragsarztvon den Kassenärztlichen Vereinigungen, der Kassenärztli-chen Bundesvereinigung, den Krankenkassen und ihrenVerbänden über verordnungsfähige Leistungen erhaltenkann, auch Gegenstand einer Beratung des Vertragsarztesdurch die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kranken-kassen sein kann.

Zu Nummer 161 (Überschrift des Elften Kapitels)Es handelt sich um eine Folgeänderung aufgrund der Einfü-gung der Strafvorschrift in § 307a.

Zu Nummer 162 (§ 307)Mit der Regelung wird im Vorfeld des Erhebens, Verarbei-tens und Nutzens personenbezogener Angaben eine spe-zielle Bußgeldvorschrift zum Schutz der Versichertendatennach § 291a Abs. 2 Nr. 1 und Abs. 3 geschaffen:Es werden bereits Handlungen erfasst, die im Vorfeld einesverbotenen Zugriffs auf Versichertendaten anzusiedeln sind.Es soll insbesondere verhindert werden, dass in Situationen,in denen der Karteninhaber einem besonderen Druck ausge-setzt ist, die Einwilligung des Karteninhabers zum Zugriffauf seine Versichertendaten verlangt oder eine entspre-chende Vereinbarung mit ihm getroffen wird.

Zu Nummer 163 (§ 307a)Es wird eine spezielle Strafvorschrift geschaffen, die inihrer grundlegenden Struktur, wie auch die Bußgeldvor-schrift in § 307 (neu), den allgemeinen Regelungen der§§ 43, 44 des Bundesdatenschutzgesetzes und der §§ 85,85a SGB X folgt. Das Sanktionsniveau wird jedoch erhöht:Ein nach § 291a Abs. 4 Satz 1 verbotener Zugriff auf Versi-chertendaten wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr odermit Geldstrafe bestraft; erfolgt dieser Zugriff gegen Entgeltoder in Bereicherungs- oder Schädigungsabsicht, ist dieFreiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe.

Zu Nummer 164 (§ 311)Zu Buchstabe aDie Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 werden gesetzlich indem Umfang, in dem sie zum Stichtag 31. Dezember 2004


zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind, auchweiterhin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Abdiesem Zeitpunkt bestimmen sich ihre Rechte nach denRegelungen für Gesundheitszentren, insbesondere nachden §§ 95 und 106b. Es besteht z. B. eine Pflicht zur fach-lichen Fortbildung der angestellten Ärzte mit der Folge,dass bei Nichterfüllung der Pflicht die Anstellung zuwiderrufen ist (§ 95 Abs. 2c). Die Gleichbehandlungbewirkt auch, dass die Einrichtungen im fachärztlichenVersorgungsbereich – wie die fachärztlich tätigen zugelas-senen Ärzte – eine Wahlmöglichkeit erhalten. Entwederverbleiben sie als kraft Gesetzes zugelassene Einrichtun-gen im kollektivvertraglich von den KassenärztlichenVereinigungen organisierten System, oder sie optieren nach§ 106b aus dem Kollektivvertragssystem heraus undschließen Einzelverträge mit den Krankenkassen ab (vgl.im Übrigen die Begründungen zu § 73b und § 106b). Da essich um eine Besitzstandsregelung handelt, ist es – andersals bei den Gesundheitszentren – nicht nötig, dass die Ein-richtungen fachübergreifend tätig sind. Die Gleichbehand-lung mit den Gesundheitszentren ist sachgerecht, weil dieEinrichtungen nach § 311 Abs. 2 in den wesentlichenStrukturen den Gesundheitszentren entsprechen (Leistungs-erbringung durch angestellte Ärzte).

Zu Buchstabe b

Folgeänderung zu Buchstabe a. Die Mitgliedschaft derÄrzte der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 in den Kassen-ärztlichen Vereinigungen bestimmt sich künftig nach § 95Abs. 3. Das heißt, die Ärzte werden Mitglieder der für denSitz der Einrichtung zuständigen Kassenärztlichen Vereini-gungen. Die im bisherigen Absatz 4c vorgesehene Mindest-beteiligung der Ärzte in den Einrichtungen nach § 311Abs. 2 in den Organen der kassenärztlichen Vereinigungenentfällt. Dies ist sachgerecht, weil durch die Neuregelungender Organisationsstrukturen und des Wahlrechts der Kas-senärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bun-desvereinigung die Regelungen entfallen, die Mindest- oderHöchstbeteiligungen bestimmter Gruppen in den Organender Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztli-chen Bundesvereinigung vorsehen (§§ 79 und 80). Es ist da-her auch nicht mehr gerechtfertigt, eine Mindestbeteiligungder Ärzte in den Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 in denOrganen der Kassenärztlichen Vereinigungen vorzusehen.

Zu Artikel 2 (Änderung des Dritten Buches Sozial-gesetzbuch)

Es handelt sich um redaktionelle Folgeänderungen, die er-forderlich geworden sind, weil die Jahresarbeitsentgelt-grenze der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund desBeitragssatzsicherungsgesetzes nicht mehr in § 6 Abs. 1Nr. 1 SGB V geregelt ist, sondern die Regelungen zur Jah-resarbeitsentgeltgrenze nunmehr in § 6 Abs. 6 und 7 SGB Venthalten sind. Durch die Anknüpfung an die Beitragsbe-messungsgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung anStelle der Jahresarbeitsentgeltgrenze wird klargestellt, dassdie Höhe der von § 135 Nr. 5 und § 345 Nr. 6 SGB III inBezug genommenen Einkommensgrenze der gesetzlichenKrankenversicherung unverändert bleibt.

Zu Artikel 3 (Änderung des Vierten Buches Sozial-gesetzbuch)

Zu Nummer 1 (Inhaltsübersicht)

Anpassung des Inhaltsverzeichnisses.


Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung, dieerforderlich geworden ist, weil die Jahresarbeitsentgelt-grenze der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund desBeitragssatzsicherungsgesetzes nicht mehr in § 6 Abs. 1Nr. 1 SGB V geregelt ist, sondern die Regelungen zur Jah-resarbeitsentgeltgrenze nunmehr in § 6 Abs. 6 und 7 SGB Venthalten sind. Durch die Anknüpfung an die Beitrags-bemessungsgrenze der gesetzlichen Krankenversicherungan Stelle der Jahresarbeitsentgeltgrenze wird klargestellt,dass die Höhe der von § 23a SGB IV in Bezug genomme-nen Einkommensgrenze der gesetzlichen Krankenversiche-rung unverändert bleibt.

Zu Nummer 3 (§ 28k Abs. 1)

Bei geringfügigen Beschäftigungen werden die vom Arbeit-geber zu zahlenden pauschalen Beiträge zur Krankenversi-cherung zugunsten des Risikostrukturausgleichs an die Bun-desversicherungsanstalt für Angestellte und bei Versicher-ten in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung an de-ren Bundesverband weitergeleitet. Dieser Anteil ist durchdie Beteiligten festzulegen. Die gesetzliche Ergänzung er-folgt in Abstimmung mit allen Beteiligten zur Klarstellungdes weiteren Verfahrens zur Berechnung und Aufteilung derMittel für den Bundesverband der landwirtschaftlichenKrankenkassen.

Zu Nummer 4 (§ 35a Abs. 6)

Mit der Verpflichtung zur Veröffentlichung der Vorstands-vergütungen einschließlich Nebenleistungen und wesentli-chen Versorgungsregelungen wird die notwendige Transpa-renz beim Inhalt der Vorstandsverträge geschaffen. Dies isterforderlich, da es sich um den Einsatz öffentlicher Mittelhandelt, die auf gesetzlicher Grundlage erhoben werden.Auf diese Weise wird dem Informationsbedürfnis der Bei-tragszahler und der Öffentlichkeit Rechnung getragen undgleichzeitig die Möglichkeit für einen Vergleich geschaffen.Neben der eigentlichen Vergütung einschließlich Nebenleis-tungen sind auch die Versorgungsregelungen in ihren we-sentlichen Grundzügen darzustellen, damit erkennbar wird,ob es sich bei den Versorgungsregelungen um mit der Ren-tenversicherung oder der Beamtenversorgung vergleich-bare Regelungen handelt oder ob hier andere Regelungenzur Anwendung kommen, die dann mit ihren Berechnungs-grundlagen näher darzustellen sind. Um eine einheitlicheTransparenz für alle Krankenkassen sicherzustellen, erfolgtdie Veröffentlichung im Bundesanzeiger erstmals einheit-lich zum 1. März 2004. Bei Veränderungen der Vergütungs-höhe oder im Bereich der Versorgungsregelungen sind dieseVeränderungen innerhalb eines Monats ebenfalls im Bun-desanzeiger zu veröffentlichen.

Satz 4 dient der Transparenz der Vorstandstätigkeit.

Die Transparenzregelung gilt über die Verweisungsvor-schriften in § 209a Satz 3, § 215 Abs. 1 Satz 1 und § 212


Abs. 5 Satz 5 SGB V auch für die Verbände der Orts-, Be-triebs- und Innungskrankenkassen sowie der Ersatzkassen.Sie gilt über die Verweisungsvorschriften in § 79 Abs. 4Satz 6 bis 8 SGB V auch für die Kassenärztlichen und Kas-senzahnärztlichen Vereinigungen sowie die Kassenärztlicheund die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung.

Zu Nummer 5 (§ 44)

Durch die Regelung wird die Zusammensetzung des Ver-waltungsrats für Betriebskrankenkassen, die sich durch Sat-zungsregelung für betriebsfremde Versicherte geöffnet ha-ben, an die für die anderen allgemein wählbaren Kranken-kassen geltenden Regelungen angeglichen. Geöffnete Be-triebskrankenkassen können nicht nur von Beschäftigten derTrägerbetriebe gewählt werden, sondern sind in ihrem re-gionalen Zuständigkeitsbereich allgemein wählbar. Infolge-dessen kommt den Arbeitgebern der Trägerbetriebe keinespezifische Verantwortung gegenüber der geöffneten Be-triebskrankenkasse mehr zu. Die Beschränkung der Arbeit-gebervertretung im Verwaltungsrat auf die Arbeitgeber derTrägerbetriebe ist daher nicht mehr gerechtfertigt undwürde die anderen Arbeitgeber ungerechtfertigt von derVertretung im Verwaltungsrat der Betriebskrankenkasseausschließen. Um eine verwaltungsaufwändige Neubeset-zung des Verwaltungsrats der betroffenen Betriebskranken-kassen während der laufenden Wahlperiode zu vermeiden,soll die bisherige Regelung bis zur Durchführung der nächs-ten Sozialversicherungswahlen maßgeblich bleiben.

Die gleiche Besetzungsregelung soll auch für Betriebskran-kenkassen gelten, die aus einer Vereinigung mit einer Kran-kenkasse einer anderen Kassenart nach § 171a Abs. 1SGB V hervorgegangen sind, da die neue Krankenkasseaufgrund dieser Vereinigung nicht nur für betriebsfremdeVersicherte wählbar geworden ist (vgl. § 173 Abs. 2 Satz 6SGB V), sondern auch Mitglieder in unter Umständen er-heblicher Größenordnung hinzugewonnen hat, die bisher inkeiner Beziehung zu dem Trägerbetrieb gestanden haben.Aus diesem Grund soll sich auch die Zusammensetzung derSelbstverwaltungsorgane dieser Krankenkasse nach den all-gemeinen Regelungen richten.

Zu Nummer 6 (§ 71)

§ 71 Abs. 2 Satz 2 wird aufgehoben; die Übergangsregelun-gen befinden sich in § 117.


Die knappschaftliche Rentenversicherung trägt bisher dieVerwaltungskosten der knappschaftlichen Krankenversiche-rung der Rentner. Aufgrund der Defizitdeckung des Bundesin der knappschaftlichen Rentenversicherung wird durchden Bundeszuschuss zur knappschaftlichen Rentenversiche-rung der Bundeshaushalt belastet.

Der Grund für diese Kostentragungsregelung (hohe Belas-tungen durch ungünstige Altersstruktur der Versicherten)für neu hinzukommende Versicherte ist nicht mehr in glei-chem Umfang gegeben. Aus diesem Grund erfolgt ein stu-fenweiser Abbau der Erstattung der Verwaltungsausgaben.In Zukunft werden auch die Verwaltungskosten der knapp-schaftlichen Krankenversicherung der Rentner durch die

knappschaftliche Krankenversicherung an die knappschaft-liche Rentenversicherung erstattet, beginnend mit 10 % imJahr 2004 und jährlich um 10 Prozentpunkte steigend, bis100 % erreicht sind. Auf diese Weise reduziert sich derBundeszuschuss zur knappschaftlichen Rentenversicherungum denselben Betrag.

Als Folge der Änderung wird eine ausdrückliche Regelungfür die Knappschaftsärzte notwendig, da diese Regelungbisher (implizit) in dem aufgehobenen § 71 Abs. 2 Satz 2enthalten war.

Zu Artikel 4 (Änderung des Siebten Buches Sozial-gesetzbuch)

Zu Buchstabe a

Die bestehende Festbetragsregelung des Unfallversiche-rungsrechts wird – entsprechend dem Recht der gesetzli-chen Krankenversicherung – durch Verweisung auf die Be-stimmung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch über dieBerücksichtigung vorläufiger Festbeträge erweitert. Es han-delt sich um eine Folgeänderung zum Recht der gesetzli-chen Krankenversicherung, die insoweit im Unfallversiche-rungsrecht mitvollzogen wird.

Zu Buchstabe b

Im Leistungsrecht der Unfallversicherung werden – wieauch im Bereich des Krankenversicherungsrechts – Rabattebei der Abgabe von Arznei- und Verbandmittel durch Apo-theken berücksichtigt (§ 29 Abs. 2 SGB VII). Die beste-hende Regelung wird nun durch weitere Bestimmungen desFünften Buches Sozialgesetzbuch über Rabatte der pharma-zeutischen Unternehmen ergänzt, soweit sich diese wegender Besonderheiten des Unfallversicherungsrechts übertra-gen lassen. Den Unfallversicherungsträgern oder ihren Ver-bänden wird die Möglichkeit eröffnet, mit den pharmazeuti-schen Unternehmen zusätzliche Rabatte für Arzneimittel zuvereinbaren.

Zu Artikel 5 (Änderung des Elften Buches Sozial-gesetzbuch)


Zu Absatz 1

Die Beauftragte oder der Beauftragte zur Bekämpfung vonKorruption im Gesundheitswesen wird durch die entspre-chende Anwendung der Vorschriften auch für die sozialePflegeversicherung zuständig, da auch hier Verfehlungenentgegengewirkt werden soll. Durch die Regelung des Sat-zes 2 kommt § 67c Abs. 3 SGB X auch für die Verwendungvom personenbezogenen Daten der Pflegeversicherung zumTragen. Personenbezogene Daten von Krankenkassen undPflegekassen können von der beauftragten Person zusam-mengeführt und verwendet werden.

Zu Absatz 2

Die Vorschrift führt auch Korruptionsbekämpfungsstellenbei den Pflegekassen ein. Das Organisationskonzept ent-spricht dem des SGB XI.


Zu Nummer 2 (§ 58)

Zu Buchstabe a

Redaktionelle Änderung aufgrund der Anfügung der Ab-sätze 6 und 7.


Es handelt sich um Folgeregelungen zur Änderung des§ 249 SGB V. Dort wird die Verschiebung der paritätischenFinanzierung (Beitragstragung von Arbeitnehmern und Ar-beitgebern je zur Hälfte) zu Lasten des Versichertenanteilsin Höhe des Finanzierungsanteils für die Krankengeldaus-gaben geregelt. Der im bisherigen Recht der Pflegeversiche-rung in § 58 Abs. 5 vorgesehenen Verweisung auf § 249Abs. 3 und 4 SGB V lag die auch in der Pflegeversicherunggrundsätzlich vorgesehene paritätische Finanzierung derBeitragstragung durch Arbeitnehmer und Arbeitgeber zu-grunde. Da im SGB V zur Finanzierung der Krankengeld-ausgaben die Verschiebung der paritätischen Finanzierungzu Lasten des Versichertenanteils vorgenommen wird unddas Recht der Pflegeversicherung eine dem Krankengeldvergleichbare Leistung nicht kennt, kann die Verschiebungder paritätischen Finanzierung im SGB V nicht auf die Pfle-geversicherung übertragen werden. Die bisherige Verwei-sung im SGB XI auf § 249 Abs. 3 und 4 des SGB V kanndeshalb nicht aufrechterhalten werden. In den neuen Absät-zen 6 und 7 werden daher die bisherigen Regelungsinhaltedes § 249 Abs. 3 und 4 SGB V a. F. anstelle einer Verwei-sung unmittelbar in das Recht der Pflegeversicherung über-nommen.

Zu Artikel 5a (Änderung der Reichsversicherungs-ordnung)

Bisher erhielten Versicherte, die keinen Anspruch auf lau-fendes Mutterschaftsgeld hatten, ein einmaliges Entbin-dungsgeld in Höhe von 77 Euro. Diese zusätzliche Leistungkann aus finanziellen Gründen nicht mehr aufrecht erhaltenwerden.

Zu Artikel 6 (Änderung des Zweiten Gesetzes überdie Krankenversicherung der Land-wirte)

Zu Nummer 1 (§ 8)

Nach § 137g Abs. 1 Satz 1 SGB V hat das Bundesversiche-rungsamt auf Antrag einer Krankenkasse (oder eines Ver-bandes) ein strukturiertes Behandlungsprogramm nach§ 137f zuzulassen, wenn das Programm und die zu seinerDurchführung geschlossenen Verträge die in der jeweiligenRisikostruktur-Ausgleichsverordnung genannten Anforde-rungen erfüllen. Die landwirtschaftlichen Krankenkassennehmen nach § 266 Abs. 9 SGB V nicht am Risikostruktur-ausgleich teil; dementsprechend gelten auch die zu dessenDurchführung erlassenen Verordnungen für sie nicht. We-gen der Verknüpfung der strukturierten Behandlungspro-gramme mit dem Risikostrukturausgleich ist daher die Er-teilung einer Zulassung durch das Bundesversicherungsamtnach § 137g Abs. 1 Satz 1 SGB V an eine landwirtschaftli-che Krankenkasse nicht möglich.

Zwar bleibt es den landwirtschaftlichen Krankenkassen un-benommen, unabhängig von einer Zulassung nach § 137gSGB V Behandlungsprogramme für chronisch Kranke zuentwickeln und durchzuführen. Die besonderen Regelungenin den §§ 28 und 62a SGB V (Befreiung von der Praxisge-bühr, Bonus bei den Zuzahlungen) knüpfen aber an die Teil-nahme an einem Programm nach § 137f SGB V an; dieseVoraussetzung können Versicherte der landwirtschaftlichenKrankenversicherung aus den genannten Gründen nicht er-füllen. Da sie dies nicht zu vertreten haben, werden sie sogestellt wie die Versicherten der allgemeinen Krankenversi-cherung, für deren Krankheit oder Behinderung kein struk-turiertes Behandlungsprogramm zur Verfügung steht.

Zu Nummer 2 (§ 26)Zu Buchstabe aRedaktionelle Anpassung an die Überschriften im 6. Kapiteldes SGB V.

Zu Buchstabe bFolgeänderung zu § 197a SGB V-E und Verdeutlichung,dass die Vorschriften des SGB IV zu den Organen in derlandwirtschaftlichen Krankenversicherung Vorrang vor denRegelungen der §§ 194 bis 197 SGB V haben.

Zu Nummer 3 (§ 28)Mit der Verweisung auf die entsprechende Vorschrift imSGB V sollen in der Praxis aufgetretene Unklarheiten besei-tigt werden. Eine inhaltliche Änderung wird damit nicht be-wirkt.

Zu Nummer 4 (§ 29)Zu Buchstabe aAnpassung an die Bezeichnung im Gesetz über die Alterssi-cherung der Landwirte.

Zu Buchstabe bZu Doppelbuchstabe aaNotwendige Ergänzung, dass auch eine Änderung der Ren-tenhöhe mitzuteilen ist.

Zu Doppelbuchstabe bbAuch wenn die landwirtschaftlichen Krankenkassen nichtam Risikostrukturausgleich teilnehmen, ist es erforderlich,sie in das maschinell unterstützte Meldeverfahren einzube-ziehen. Dadurch wird die Durchführung der Versicherungund die Abführung der Beiträge erleichtert.

Zu Nummer 5 (§ 36)Zu Buchstabe aMit den freiwilligen Zusammenschlüssen verschiedenerTräger der landwirtschaftlichen Sozialversicherung ist eineVergrößerung des Zuständigkeitsbereichs der neuen Trägerverbunden. Als Folge dieser organisatorischen Änderungen,aber auch im Hinblick auf die Änderung in § 77 SGB V-Estellt es keine Ausnahme mehr dar, wenn im Bezirk einer re-gional zuständigen landwirtschaftlichen Krankenkasse meh-


rere kassenärztliche Vereinigungen fortbestehen oder errich-tet werden. Dem wird durch die geänderte Fassung des Sat-zes 1 Rechnung getragen.

Zu Buchstabe b

Im Bereich der landwirtschaftlichen Krankenversicherunggibt es keine durch mehrere Krankenkassen gebildeten Lan-desverbände, wie dies § 207 SGB V vorsieht. Vielmehrnimmt eine landwirtschaftliche Krankenkasse Aufgaben derLandesverbände wahr (so genannter funktioneller Landes-verband). Die §§ 106b ff. SGB V ermöglichen es sowohlden einzelnen Krankenkassen als auch deren Landesverbän-den, Einzelverträge zur Sicherstellung der vertragsärztli-chen Versorgung abzuschließen. Da es in der landwirt-schaftlichen Krankenversicherung nicht innerhalb des Lan-desverbandes zu einer Einigung kommen kann, wer ggf.derartige Verträge abschließt, bedarf es einer dahin gehen-den Vereinbarung zwischen den beteiligten landwirtschaftli-chen Krankenkassen. Ohne eine solche Vereinbarung kannVerträge dieser Art nur die jeweilige landwirtschaftlicheKrankenkasse in ihrer Funktion als Krankenkasse abschlie-ßen.

Zu Buchstabe c

Redaktionelle Anpassung an die Einfügung des neuen Sat-zes 3.

Zu Nummer 6 (§ 37)


Folgeänderung zu § 221 SGB V-E.

Zu Nummer 7 (§ 39)

Zu Buchstabe a


Zu Buchstabe b


Zu Nummer 8 (§ 40)

Zu Buchstabe a

Die angegebenen Vorschriften des EG-Rechts haben füreine Stilllegung von Flächen keine Bedeutung mehr. Umkünftig derartigen Anpassungsbedarf zu vermeiden, wird inallgemeiner Form auf Vorschriften des EG-Rechts oder desnationalen Rechts als Rechtsgrundlage für eine Flächenstill-legung verwiesen.

Zu Buchstabe b

Redaktionelle Berichtigung.

Zu Buchstabe c

Mit der Ergänzung wird Erfordernissen der Praxis Rech-nung getragen. Die Beitragsfestsetzung für landwirtschaftli-che Unternehmer erfolgt durch Bescheid. Ändern sich diefür die Beitragsbemessung maßgebenden Verhältnisse (z. B.Flächengröße), treten auch bei Erfüllung der Meldepflichten

im Hinblick auf die Wirkung einer Beitragsänderung immerwieder Probleme auf, denen nur durch eine eindeutige ge-setzliche Bestimmung Rechnung getragen werden kann.Die Vorschrift ist einer vergleichbaren Regelung im Rechtder landwirtschaftlichen Unfallversicherung nachgebildet(§ 183 Abs. 5 SGB VII).

Zu Nummer 9 (§ 42)

Zu Buchstabe a

Im Hinblick auf die Wahlrechte der Mitglieder der gesetzli-chen Krankenkassen (§§ 173 ff. SGB V) kann nicht mehrauf die Beitragshöhe der Krankenkasse abgestellt werden,deren Mitglied der Versicherte ohne die Mitgliedschaft inder landwirtschaftlichen Krankenversicherung wäre. Eswird stattdessen auf den bundesdurchschnittlichen allgemei-nen Beitragssatz abgestellt. Diese Regelung entspricht auchjener, die bereits für vergleichbare Fälle bei Unternehmerngilt (§ 39 Abs. 4).

Zu Buchstabe b

Redaktionelle Anpassung an die Streichung der Vorschriftim SGB V.



Zu Nummer 11 (Überschrift des Siebten Abschnitts)

Folgeänderung zur Änderung der Überschrift des ZehntenKapitels im SGB V.


Folgeänderung zu Nummer 14 und redaktionelle Anpassungder Verweisung an die Bestimmungen des SGB V.

Zu Nummer 13 (Überschrift des Achten Abschnitts)

Folgeänderung zur Änderung der Überschrift des ElftenKapitels im SGB V.


Folgeänderung zur Änderung einer Bußgeldvorschrift undEinfügung einer Strafvorschrift – §§ 307, 307a SGB V-E.


Die Regelung entspricht § 220 SGB V-E.

Zu Artikel 6a (Änderung des Gesetzes über dieKrankenversicherung der Landwirte)

Zu Nummer 1 (§ 22)

Folgeänderung zur Änderung des § 195 RVO.

Zu Nummer 2

Folgeänderung zur Aufhebung des § 200b RVO.


Zu Artikel 7 (Änderung des Künstlersozialversi-cherungsgesetzes)

Zu Nummer 1 (§ 7)Zu Buchstabe aEs handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung, dieerforderlich geworden ist, weil die Jahresarbeitsentgelt-grenze der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund desBeitragssatzsicherungsgesetzes nicht mehr in § 6 Abs. 1Nr. 1 SGB V geregelt ist, sondern die Regelungen zur Jah-resarbeitsentgeltgrenze nunmehr in § 6 Abs. 6 und 7 SGB Venthalten sind. Die Änderung stellt klar, dass für die Befrei-ung von der Versicherungspflicht in der Künstlersozialver-sicherung die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 6SGB V gilt.

Zu Buchstabe bDie Vorschrift zur Berechnung der Jahresarbeitsentgelt-grenze im Fall der Verlegung des Tätigkeitsortes aus demBeitrittsgebiet in das übrige Bundesgebiet oder umgekehrtwird nicht mehr benötigt, da seit 1. Januar 2001 für das ge-samte Bundesgebiet eine einheitliche Jahresarbeitsentgelt-grenze gilt.

Zu Nummer 2 (§ 10)Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung, dieerforderlich geworden ist, weil die Jahresarbeitsentgelt-grenze der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund desBeitragssatzsicherungsgesetzes nicht mehr in § 6 Abs. 1Nr. 1 SGB V geregelt ist, sondern die Regelungen zur Jah-resarbeitsentgeltgrenze nunmehr in § 6 Abs. 6 und 7 SGB Venthalten sind. Durch die Anknüpfung an die Beitragsbe-messungsgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung anStelle der Jahresarbeitsentgeltgrenze wird klargestellt, dassdie Höhe der von § 10 Abs. 1 Satz 3 KSVG in Bezug ge-nommenen Einkommensgrenze der gesetzlichen Kranken-versicherung unverändert bleibt.

Zu Artikel 8 (Änderung des Arbeitssicherstel-lungsgesetzes)

Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung, dieerforderlich geworden ist, weil die Jahresarbeitsentgelt-grenze der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund desBeitragssatzsicherungsgesetzes nicht mehr in § 6 Abs. 1Nr. 1 SGB V geregelt ist, sondern die Regelungen zur Jah-resarbeitsentgeltgrenze nunmehr in § 6 Abs. 6 und 7 SGB Venthalten sind. Das geltende Recht wird hierdurch nichtgeändert.

Zu Artikel 9 (Änderung der Zulassungsverordnungfür Vertragsärzte)

Zu Nummer 1 (§ 16 Abs. 1)Zu Buchstabe aDie Verpflichtung des Landesausschusses der Ärzte undKrankenkassen, die Prüfung über das Vorliegen von Unter-versorgung von Amts wegen vorzunehmen, entspricht denRegelungen zur Überversorgung.

Zu Buchstabe bDie Änderung entspricht der Änderung des § 100 Abs. 1SGB V.

Zu Nummer 2 (§ 24 Abs. 2)Nach Satz 2 hat der Vertragsarzt seine Wohnung so zu wäh-len, dass er für die ärztliche Versorgung der Versicherten anseinem Vertragsarztsitz zur Verfügung steht (Residenz-pflicht). Das heißt, er muss in der Lage sein, auch außerhalbder Sprechstunden in angemessener Zeit an seinem Ver-tragsarztsitz zur Verfügung zu stehen. Durch die neue Rege-lung wird diese Pflicht gelockert, um einen Anreiz für dieNiederlassung in Gebieten zu schaffen, für die der Landes-ausschuss der Ärzte und Krankenkassen die Unterversor-gungsfeststellung gemäß § 100 Abs. 1 Satz 1 SGB V getrof-fen hat.

Zu Nummer 3 (§ 28 Abs. 1 Satz 3)Folgeänderung zur Einführung der Absätze 2b und 2c in§ 95 SGB V.

Zu Nummer 4 (§ 32)Zu Buchstabe aIn den zugelassenen Gesundheitszentren nach § 95 SGB Vund den Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V könnenauch Ärzte angestellt werden, die das 55. Lebensjahr voll-endet haben. Es ist daher nicht sachgerecht, das Verbot derBeschäftigung älterer Ärzte allein für die angestellten Ärztein Vertragsarztpraxen aufrechtzuerhalten.

Zu Buchstabe bDie Änderung regelt, dass auch die angestellten Ärzte in ei-ner Vertragsarztpraxis der Fortbildungspflicht unterliegenund die Genehmigung der Anstellung zu widerrufen ist,wenn die Fortbildung nicht absolviert wird.

Zu Nummer 5 (§ 46)Es wird klargestellt, dass die in der Vorschrift genanntenGebühren auch für alle angestellten Ärzte, Gesundheitsein-richtungen und sonstige ärztlich geleitete Einrichtungen zutragen sind.

Zu Artikel 10 (Änderung der Schiedsamtsverord-nung)

Redaktionelle Folgeänderung der Aufhebung des § 83Abs. 2, durch die die Bezeichnung des Absatzes 1 wegfällt.

Zu Artikel 11 (Änderung der Sonderurlaubsverord-nung)

Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung, dieerforderlich geworden ist, weil die Jahresarbeitsentgelt-grenze der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund desBeitragssatzsicherungsgesetzes nicht mehr in § 6 Abs. 1Nr. 1 SGB V geregelt ist, sondern die Regelungen zur Jah-resarbeitsentgeltgrenze nunmehr in § 6 Abs. 6 und 7 SGB Venthalten sind. Mit der Änderung wird klargestellt, dass für


eine Freistellung bei Erkrankung eines Kindes die Jahres-arbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 6 SGB V zugrunde ge-legt wird.

Zu Artikel 12 (Änderung des Arzneimittel-gesetzes)

Zu Nummer 1 (§ 43)

Mit diesen Regelungen sollen der Versandhandel und elek-tronische Handel auch mit apothekenpflichtigen Arzneimit-teln mit dem Endverbraucher ermöglicht werden. Bei diesenRegelungen sind die Grundsätze, die das Bundesverfas-sungsgericht in jüngerer Zeit zum Apothekenwesen inVerbindung mit dem Grundrecht der Freiheit der Berufs-ausübung insbesondere in dem Urteil vom 16. Januar 2002(– 1 BvR 1236/99 –) und dem Beschluss vom 11. Februar2003 (– 1 BvR 1972/00 –, – BvR 7001 –) festgelegt hat, zuberücksichtigen. Wegen der besonderen Anforderungen,insbesondere hinsichtlich der Arzneimittelsicherheit, desVerbraucherschutzes, der Versorgungssicherheit und desfairen Wettbewerbs darf dieser Handel nur von Apothekenbetrieben werden, und zwar nur von solchen, die diesenErfordernissen entsprechen. Die Erfordernisse sind in derApothekenbetriebsordnung näher geregelt. Die Ermögli-chung des Versandhandels und des elektronischen Handelsauch mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln trägt der geän-derten Situation im Gesundheitswesen Rechnung. DieseÄnderung des Arzneimittelgesetzes dient auch dem Ver-braucherschutz, da der Verbraucher durch einen geregelten,kontrollierten und überwachten Versandhandel einschließ-lich elektronischen Handel mit Arzneimitteln besser als bis-her geschützt werden kann. Zudem können Apotheken In-ternet und Versandhandel gezielt nutzen, um im Wettbewerbim Arzneimittelmarkt ihren Service auszubauen und so dieKundenbindung zu verstärken, was jedoch in berufsange-messener Weise zu erfolgen hat. Damit wird auch den An-liegen der Verbraucher wie chronisch Kranken, immobilenPatienten, älteren Bürgern, Berufstätigen oder Kunden mitgrößeren Entfernungen zur nächsten Apotheke sowie derhäuslichen Pflege von Patienten entgegengekommen.

Für Arzneimittel, die zur Anwendung am oder im tierischenKörper bestimmt sind, bleibt es beim bisherigen Vertriebs-weg nach § 43 Abs. 5.

Zu Nummer 2 (§ 48)

Mit dieser Regelung wird der Möglichkeit Rechnung getra-gen, dass die Verschreibung auch in elektronischer Formerfolgen kann. Damit wird auch klargestellt, dass das Arz-neimittelrecht verschiedene Trägermedien der Verschrei-bung zulässt und somit auch die für die elektronische Formspeziellen Regelungen ermöglicht.

Zu Nummer 3 (§ 63)

Mit der Beteiligung der oder des Beauftragten der Bundes-regierung für die Belange der Patienten im Stufenplan sol-len die Patientenrechte auch auf dem Gebiet der Arznei-mittelsicherheit gestärkt und die Information der Patientenverbessert werden.

Zu Nummer 4 (§ 73)

Folgeänderung zu der Änderung des § 43 Abs. 1. Zudemdient diese Regelung dazu, die Anforderungen des inner-europäischen Versandhandels mit Arzneimitteln an den inDeutschland geltenden Anforderungen auszurichten.

Zu Nummer 5 (§78)

Zu Buchstabe a


Redaktionelle Änderung wegen der Umbenennung derMinisterien.


Die Umstellung des Apothekenzuschlags auf einen Festzu-schlag und einen geringen prozentualen preisabhängigenZuschlag macht es erforderlich, dass der Festzuschlag in re-gelmäßigen Abständen durch Rechtsverordnung, die nichtder Zustimmung des Bundesrates bedarf, angepasst werdenkann.

Zu Buchstabe b

Die Preisbindung für nicht verschreibungspflichtige Arznei-mittel wird aufgehoben. Im SGB V (§ 129 Abs. 5 und 5a)und in der Arzneimittelpreisverordnung werden zudem Ver-einbarungslösungen auch für verschreibungspflichtige Arz-neimittel zugelassen. Einheitliche Apothekenabgabepreisesind daher nicht mehr gewährleistet.

Zu Artikel 13 (Änderung des Gesetzes über dasApothekenwesen)

Zu Nummer 1 (Bezeichnung des Gesetzes)

Damit wird der bereits von den betroffenen Kreisen übli-cherweise gebrauchten Bezeichnung gefolgt.

Zu Nummer 2 (§ 2 Abs. 4 und 5)

Die Regelung soll den Fremdbesitz verhindern. Weiterhinsoll eine Umgehung des Fremdbesitzverbotes dadurch un-terbunden werden, dass ein Apotheker, der keine Apothekebetreibt und auch keine persönlich führen will, in den Besitzvon mehreren Apotheken gelangt. Aufgrund dieser Rege-lung unterliegt der Betreiber in jedem Fall persönlich denVorschriften, die das Apothekenrecht für Apothekenleitervorsieht, wonach er, wenn er persönlich eine Apothekeführt, keiner weiteren beruflichen Tätigkeit nachgehen darf.

Mit der Regelung in Absatz 5 Nr. 2 wird das Sicherheitsni-veau gewährleistet, das das Gesetz mit den für den Leiter ei-ner einzelnen öffentlichen Apotheke geltenden Regelungenverfolgt.

Zu Nummer 3 (§ 3)

Folgeänderung in Verbindung mit der Ermöglichung desMehrbesitzes von öffentlichen Apotheken. Nachträglichnotwendige Änderungen der Erlaubnis zum Betrieb mehre-rer öffentlicher Apotheken werden in § 4 Abs. 3 neu gere-gelt.


Zu Nummer 4 (§ 7)Folgeänderung in Verbindung mit der Ermöglichung desMehrbesitzes von öffentlichen Apotheken. Die Vorschriftkonkretisiert die Anforderung des § 2 Abs. 5 Nr. 2.Mit dieser Regelung wird das Sicherheitsniveau gewährleis-tet, das das Gesetz mit den für den Leiter einer einzelnen öf-fentlichen Apotheke geltenden Regelungen verfolgt.

Zu Nummer 5 (§ 11 Abs. 1)Die Ausnahme von der Regel nach § 11 Abs. 1 Satz 1 desApothekengesetzes ist notwendig, um die Effizienz dieserVersorgungsprogramme (§§ 63, 64, 67, 73a Abs. 1, § 137fund § 140a ff. SGB V) zu erhöhen.

Zu Nummer 6 (§ 11a)Konkretisierung der Anforderung zur Erteilung einer Er-laubnis zum Versenden auch von apothekenpflichtigen Arz-neimitteln an Patientinnen und Patienten durch einer öffent-lichen Apotheke in Verbindung mit der Regelung in § 43Abs. 1 Satz 1 des Arzneimittelgesetzes. Mit diesen Vor-schriften sollen die Ziele erreicht werden, wie sie in der Be-gründung zur Änderung des § 43 Abs. 1 des Arzneimittel-gesetzes aufgeführt sind.Diese Regelungen tragen dem Umstand Rechnung, dass be-reits im zunehmenden Maße Apotheken Arzneimittel Ver-brauchern/Patienten aus Gründen des Services und der Un-terstützung von immobilen Patienten und zum Beispiel auchvon Berufstätigen (Leistungsbereitschaft und Kundenorien-tierung als Werbe- oder Marketingstrategie und als Instru-mentarium des Wettbewerbs) per Versand oder Boten zu-stellen. Mit den folgenden Regelungen werden die Arznei-mittelsicherheit und der Verbraucherschutz gegenüber dergeübten Praxis noch weiter erhöht. Bei diesen Regelungensind die Grundsätze, die das Bundesverfassungsgericht injüngerer Zeit zum Apothekenwesen in Verbindung mit demGrundrecht der Freiheit der Berufsausübung insbesonderein dem Urteil vom 16. Januar 2002 (– 1 BvR 1236/99 –) unddem Beschluss vom 11. Februar 2003 (– 1 BvR 1972/00 –,– BvR 7001 –) festgelegt hat, zu berücksichtigen.Mit der Vorschrift soll gewährleistet werden, dass bei demTransport keine Minderung der Qualität und Wirksamkeitdes Arzneimittels entsteht, die Arzneimittel nicht in unbe-fugte Hände geraten und gegebenenfalls der Verbraucherdie notwendigen Informationen/Beratung erhält. Diese Kri-terien basieren weitgehend auf Erfahrungen der Schweizeri-schen Regierung mit einer Versandapotheke und den nundazu erlassenen rechtlichen Regelungen. Diese Regelungberücksichtigt auch, dass in vielen Fällen keine oder keineBeratung unter persönlicher Anwesenheit des Verbrauchers/Patienten aus den verschiedensten Gründen notwendig odererwünscht ist; dies ist insbesondere bei chronisch Krankenoder wiederholten Medikationen der Fall. Da auch bisher inDeutschland der Versand von apothekenpflichtigen, nichtapothekenpflichtigen und thermolabilen Arzneimitteln so-wie auch von Betäubungsmitteln in verschiedenen Berei-chen rechtlich nicht verboten ist und praktiziert wird, kanndavon ausgegangen werden, dass bei Beachtung der übli-chen Vorsichtsmaßnahmen die Qualität durch einen Versandper Post oder sonstigen gewerblichen Zustellungsdienstnicht beeinträchtigt wird. Geeignete Verfahren werden von

Logistikunternehmen angeboten. So auch der Beschlussdes Bundesverfassungsgerichtes vom 11. Februar 2003zum Impfstoffversand an Ärzte durch Apotheker (– 1 BvR1972/00 –, – 1 BvR 70/01 –).

Die Regelung zur fiktiven Erlaubniserteilung nach Ablaufeiner Frist von drei Monaten soll zur Beschleunigung undVereinfachung des Verfahrens beitragen. Die vorgeseheneFrist für die Erlaubniserteilung der zuständigen Behördenerscheint angemessen, um entsprechende Anträge von Apo-theken zu prüfen und zu bescheiden.

Zu Nummer 7 (§ 14 Abs. 4 Satz 3)

Krankenhäuser können nach §§ 116a, 116b und 140b Abs. 4Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) – neu – zurambulanten Versorgung von Patienten des Krankenhausesermächtigt oder im Rahmen von besonderen Versorgungs-formen vertraglich berechtigt sein.

Nach § 116a SGB V (neu) werden Krankenhäuser in dieambulante vertragsärztliche Versorgung derjenigen Gebieteeinbezogen, in denen der Landesausschuss der Ärzte undKrankenkassen eine Unterversorgung festgestellt hat. NachVereinbarung eines Kataloges ambulant durchführbarerhochspezialisierter Leistungen durch die Selbstverwaltungs-partner gemäß § 116b Abs. 2 Satz 1 SGB V (neu) könnendie Krankenkassen oder ihre Verbände zugelassene Kran-kenhäuser durch Abschluss eines Versorgungsvertrages indie ambulante Versorgung der im Katalog genannten Leis-tungen miteinbeziehen. Weiter wird zugelassenen Kranken-häusern nach § 116b Abs. 1 und § 140b Abs. 4 Satz 3SGB V (neu) künftig durch entsprechende vertragliche Re-gelungen die Möglichkeit eröffnet, über ihren Versorgungs-auftrag zur stationären Versorgung hinaus im Rahmen undzur Förderung der integrierten Versorgung sowie der struk-turierten Behandlungsprogramme auch ambulante Leistun-gen zu erbringen.

Mit dieser Regelung ist klargestellt, dass Krankenhausapo-theken unter den oben angegebenen Bedingungen somitauch im Rahmen von strukturierten Behandlungsprogram-men (Disease-Management-Programme) und integrierterVersorgung ambulante Patienten in den Räumen des Kran-kenhauses versorgen dürfen; dies schließt die Arzneimittel-versorgung des ambulanten Patienten zu Hause durch eineKrankenhausapotheke aus, soweit das Gesetz für bestimmteSituationen keine Ausnahme vorsieht. Ebenso ist die Ab-gabe von Arzneimitteln an ambulante Patienten durch dieKrankenhausapotheke in den Fällen ausgeschlossen, wenndie Behandlung der Patienten in vertraglich vereinbartenVersorgungsformen erfolgt und die Arzneimittel von denPatienten zu Hause angewendet werden sollen, weil ansons-ten eine solche Versorgung eine Öffnung der Krankenhaus-apotheken über das für die umgehende Versorgung desPatienten unbedingt notwendige Maß hinaus in dem Bereichbedeutet, der üblicherweise von öffentlichen Apothekenversorgt wird. Eine grundsätzliche Öffnung der Kranken-hausapotheken für den ambulanten Bereich ergäbe einenungleichen Wettbewerb der Krankenhausapotheken mit denöffentlichen Apotheken, da letztere im Gegensatz zu denKrankenhausapotheken in der Regel eine stärkere Steuerbe-lastung (Umsatzsteuer) sowie eine stärkere wirtschaftlicheBelastung durch Betriebs-, Personal- und Investitionskostenhaben, die alleine durch Einkünfte aus dem Verkauf von


Arzneimitteln gedeckt werden müssen. Diese Kosten wer-den im Krankenhausbereich meist durch Mischkalkulationdes gesamten Krankenhausbetriebes oder des Betreibers desKrankenhauses, der in der Regel die öffentliche Hand ist,getragen oder entfallen, wie zum Beispiel die Zahlung derUmsatzsteuer.Zudem kann davon ausgegangen werden, dass die Arznei-mittelindustrie ihre Preiskalkulationen für Arzneimittel, dieursprünglich zur Anwendung im Krankenhaus vorgesehensind und nun verstärkt auch im ambulanten Bereich einge-setzt werden sollen, in Richtung Preiserhöhung ändern wer-den, wodurch auf die Krankenhäuser erhöhte Arzneimittel-kosten zukommen können.

Zu Nummer 8 (§ 21)Zu Buchstabe aMit dieser Ermächtigung können Regelungen zur Teil-nahme an nach dem SGB V vereinbarten Versorgungsfor-men getroffen werden, wie sie nach den §§ 63, 64, 67, 73aAbs. 1, § 137f und § 140a ff. SGB V möglich sind. Eine Be-teiligung des Bundesrates an der Verordnung in Verbindungmit der Ausrichtung der Apotheken auf nach dem SGB Vvereinbarten Versorgungsformen ist nicht notwendig, dakeine Belange der Länder betroffen sind.Die Bezeichnung der Verordnung in Verbindung mit Rege-lungen zu Informationen in elektronischen Medien, die fürden elektronischen Handel mit Arzneimitteln notwendigsind, soll dem Verordnungsgeber überlassen werden. Diesemüssen nicht in der Apothekenbetriebsordnung getroffenwerden.

Zu Buchstabe bZu Doppelbuchstabe aaDies ist eine Folgeänderung zu den Änderungen in § 21Abs. 1.

Zu Doppelbuchstabe bbDamit wird ermöglicht, dass in der Apothekenbetriebsord-nung Anforderungen an den elektronischen Handel und Ver-sandhandel mit Arzneimitteln zusätzlich zu den Regelungenim Hinblick auf die Abgabe von Arzneimitteln in der Apo-theke festgelegt werden können.Ferner ermöglicht diese Vorschrift, solche Arzneimittel undArzneimittelgruppen vom Versandhandel auszuschließen,deren Versandhandel in der Regel mit unverhältnismäßigerBeeinträchtigung der Arzneimittelsicherheit oder mit sonsti-gen unverhältnismäßigen Risiken verbunden ist. Zu einemsolchen Verbot reicht nicht eine Vermutung. Es sind die zuerwartenden Sicherheitsmängel und sonstigen Risiken aus-reichend zu begründen oder nachzuweisen. Weiterhin ist zubelegen, dass ausschließlich ein Versendeverbot diesenMängeln und Risiken vorzubeugen vermag.

Zu Doppelbuchstabe ccMit der Ergänzung der Nummer 6 wird dem Umstand Rech-nung getragen, dass unabhängig von den üblichen Apothe-kenbetriebsräumen an die Räume, die den Versandhandeloder elektronischen Handel mit Arzneimitteln betreffen,spezielle Regelungen notwendig werden können.

Zu Buchstabe cIn zunehmendem Umfang wird das Internet auch als Infor-mationsquelle zu Fragen der Gesundheit sowie zu Produk-ten, die in Verbindung mit der Gesundheit stehen, genutzt.Auf der Basis dieser Informationen werden von Verbrau-chern Entscheidungen zum Erwerb und zur Nutzung solcherProdukte und Dienstleistungen gefällt. Zudem werden Ver-braucher mit Links zu Webseiten geführt, über die derartigeProdukte bestellt werden können. Im Sinne des Verbrau-cherschutzes ist es notwendig, die Darbietung, die Informa-tionen selbst, die Überprüfung der Webseite sowohl durchBehörden, aber auch durch den Verbraucher selbst, zumBeispiel auch ob es sich um eine qualifizierte Webseite han-delt, zu regeln. Die Erfüllung der Vorschriften der Verord-nung kann von Behörden, aber auch von anderen Institutio-nen, soweit deren Zuständigkeit verbindlich festgelegt ist,überwacht beziehungsweise überprüft und bestätigt werden.Auf diese Weise ist diese Regelung auch von anderen Staa-ten als Deutschland vollziehbar und kann somit vonDeutschland als gleichwertig angesehen werden.Die Verordnungsermächtigung entspricht weitgehend deneuropäischen Vorstellungen, wie sie in der Mitteilung derKommission an den Rat, das Europäische Parlament, denWirtschafts- und Sozialausschuss und den Ausschuss„Europe 2002: Qualitätskriterien für Websites zum Ge-sundheitswesen“ vom 29. November 2002 [DokumentKOM(2002) 667 endg.] enthalten sind. Zudem werden inDeutschland vergleichbare Anforderungen von dem„Aktionsforum Gesundheitsinformationssystem – afgis“ mitden betroffenen Kreisen unter Einbeziehungen der Erfah-rungen anderer Staaten erarbeitet.

Zu Nummer 9 (§ 32)Seit dem 3. Oktober 1990 ist diese Regelung gegenstands-los.

Zu Artikel 14 (Änderung der Apothekenbetriebs-ordnung)

Zu Nummer 1 (§ 1)Mit dem Medizinproduktegesetz wurde ein neuer Rechts-bereich für Produkte geschaffen, die zu vergleichbarenZwecken wie Arzneimittel angewendet und somit auch vonApotheken in den Verkehr gebracht werden. Mit dieserÄnderung wird den Entschließungen des Bundesrates vom8. Juli 1994 [Bundesratsdrucksache 515/94 (Beschluss)]und vom 1. Juni 2001 [Bundesratsdrucksache 309/01(Beschluss), Bundestagsdrucksache 14/6281, S. 47, vom15. Juni 2001] gefolgt, die Apothekenbetriebsordnung demneuen Rechtsgebiet, das mit dem Medizinproduktegesetzgeschaffen wurde, anzupassen. Dem tragen die Änderung in§ 2 Abs. 4 und in § 25 Rechnung. Die Regelung in Ab-satz 3 dient der Klarheit.

Zu Nummer 2 (§ 2)Zu den Buchstaben a, b und dDiese Änderungen sind Folgeänderungen zu den Änderun-gen des § 2 des Apothekengesetzes. Diese Vorschriften re-geln die Pflichten des Betreibers von mehreren öffentlichenApotheken und des Apothekers, der von dem Betreiber mit


der Führung einer öffentlichen Apotheke im Rahmen desMehrbesitzes beauftragt wurde, damit dasselbe Sicherheits-niveau gewährleistet bleibt, wie es mit den Regelungen zurLeitung einer einzelnen Apotheke bereits verfolgt wird. DasBetreiben mehrerer Apotheken ist mit einer höheren Verant-wortung verbunden als die Leitung nur einer Apotheke.Deshalb darf der Betreiber mehrerer Apotheken auch nurvon einem Apotheker vertreten werden.

Zu Buchstabe cMit dieser Änderung wird den Entschließungen des Bun-desrates vom 8. Juli 1994 [Bundesratsdrucksache 515/94(Beschluss)] und vom 1. Juni 2001 [Bundesratsdrucksache309/01 (Beschluss), Bundestagsdrucksache 14/6281, S. 47,vom 15. Juni 2001] gefolgt, die Apothekenbetriebsordnungdem neuen Rechtsgebiet, das mit dem Medizinprodukte-gesetz geschaffen wurde, anzupassen. Ferner trägt diese Än-derung des bisherigen Absatzes 4 der Ermöglichung desVersandhandels und elektronischen Handels mit Arzneimit-teln Rechnung.

Zu Nummer 3 (§ 4)Zu Buchstabe aDie bisherige Regelung wird im Hinblick auf die Anforde-rungen in Verbindung mit dem Versenden von Arzneimit-teln und der Information/Beratung des Kunden außerhalbder Apotheke sowie im Hinblick auf den elektronischenHandel ergänzt.

Zu Buchstabe bMit dieser Regelung wird dem Umstand Rechnung getra-gen, dass die hier erwähnten Räume von ihrer Funktion hervon den anderen Apothekenbetriebsräumen getrennt seinkönnen, ohne dass der übliche Apothekenbetrieb beein-trächtigt wird.

Zu Nummer 4 (§ 14)Für das Abfüllen, Abpacken und die Aufmachung von Arz-neimitteln in Verbindung mit der Abgabe dieses Arzneimit-tels von einem Apotheker in der öffentlichen Apotheke anden einzelnen Endverbraucher bedarf es keiner Herstel-lungserlaubnis nach dem Arzneimittelgesetz. In diesen Fäl-len muss jedoch dem Arzneimittel die Kennzeichnung undPackungsbeilage für den Endverbraucher beigefügt werden.Diese Auffassung entspricht auch der Auffassung der Euro-päischen Kommission (Antwort auf eine Frage eines Mit-glieds des Europäischen Parlaments, ABl. EG Nr. C 118vom 29. April 1999 S. 106).

Zu Nummer 5 (§ 17)Zu Buchstabe aFolgeänderung zur Änderung des § 43 Abs. 1 Satz 1 desArzneimittelgesetzes (Ermöglichung des Versandes vonArzneimitteln).

Zu Buchstabe bDiese Regelung nimmt den Botendienst von der Erlaubnis-pflicht nach § 11a des Apothekengesetzes aus, verpflichtetjedoch den Apothekenleiter, den Sicherheitsvorschriften,

die für den Versandhandel gelten, entsprechend zu verfah-ren. Eine Erlaubnispflicht für den Botendienst wäre im Ver-gleich zum Versandhandel unverhältnismäßig.

Zu Buchstabe cMit dieser Vorschrift wird der Apothekenleiter als Norm-adressat genannt sowie seine Pflichten in Verbindung mitder Durchführung des Versandhandels definiert und konkre-tisiert.Diese Regelungen tragen auch dem Umstand Rechnung,dass bereits im zunehmenden Maße Apotheken Arzneimit-tel Verbrauchern/Patienten aus Gründen des Services undder Unterstützung von immobilen Patienten, Patienten inweiterer Entfernung von seiner Apotheke (z. B. in dünn-besiedelten Gegenden, Entlastung insbesondere von Kun-den und Dauerpatienten von Fahrtkosten zum Beispiel beiöffentlichen Verkehrsmitteln) und auch von Berufstätigen(Leistungsbereitschaft und Kundenorientierung als Werbe-oder Marketingstrategie und als Instrumentarium des Wett-bewerbs) per Versand oder Boten zustellen. Mit den folgen-den Regelungen werden die Arzneimittelsicherheit und derVerbraucherschutz gegenüber der geübten Praxis noch wei-ter erhöht.Diese Regelung berücksichtigt auch, dass in vielen Fällenkeine oder keine Beratung unter persönlicher Anwesenheitdes Verbrauchers/Patienten aus den verschiedensten Grün-den notwendig oder erwünscht ist; so z. B. bei chronischKranken. Diese Regelung schließt auch die Möglichkeit ein,dass eine Beratung durch pharmazeutisches Personal beidem Verbraucher/Patienten auch außerhalb der Apotheken-räume erfolgen kann; die bisherige Erfahrung hat gezeigt,dass die Zustellung des Arzneimittels durch pharmazeuti-sches Personal nicht notwendig ist und somit eine derartigerechtliche Verpflichtung ein Übermaß darstellen würde; zu-dem ging sie zu Lasten von kleineren Apotheken z. B. aufdem Lande.Sollte der Apotheker im Einzelfall wegen der spezifischenSituation des Kunden in Verbindung mit einem Risiko desjeweiligen Arzneimittels zu der Erkenntnis gelangen, dassauch durch eine fernmündliche oder schriftliche Informa-tion die Arzneimittelsicherheit und der Verbraucherschutznicht im hinreichenden Umfang gewährleistet werden kann,darf das Arzneimittel nicht versandt werden, bevor der Ver-braucher die Information oder Beratung nicht in seiner per-sönlicher Anwesenheit erhalten hat.

Zu Nummer 6 (§ 23 Abs. 1)Diese Regelung ist eine Folgeänderung zu Artikel 1 Nr. 2des Gesetzes zur Verlängerung der Ladenöffnung an Sams-tagen vom 15. Mai 2003 (BGBl. I S. 658).

Zu Nummer 7 (§ 25)Mit der Einfügung der Nummer 1 wird den Entschließungendes Bundesrates vom 8. Juli 1994 [Bundesratsdrucksache515/94 (Beschluss)] und vom 1. Juni 2001 [Bundesrats-drucksache 309/01 (Beschluss), Bundestagsdrucksache14/6281, S. 47, vom 15. Juni 2001] gefolgt, die Apothe-kenbetriebsordnung dem neuen Rechtsgebiet, das mit demMedizinproduktegesetz geschaffen wurde, anzupassen. DieApothekenpflicht von Medizinprodukten wird in der Ver-


ordnung über Vertriebswege für Medizinprodukte geregelt.Die Nummer 2 fasst die bisherigen diesbezüglichen Pro-dukte zusammen und folgt den Bedürfnissen der Weiterent-wicklung im Gesundheitswesen. Die Nummern 3 bis 5 wa-ren auch bisher apothekenübliche Waren; es liegen keine Er-kenntnisse vor, die deren Streichung rechtfertigen würden.

Zu Artikel 15 (Änderung des Gesetzes über dieWerbung auf dem Gebiet des Heil-wesens)

Zu Nummer 1 (§ 1)Zu Absatz 5Diese Regelung dient der Anpassung an Artikel 86 Abs. 2der Richtlinie 2001/83/EG des Europäischen Parlaments unddes Rates vom 6. November 2001 zur Schaffung eines Ge-meinschaftskodex für Humanarzneimittel (ABl. Nr. L 311S. 67). Damit wird klargestellt, dass Hersteller oder Unter-nehmer konkrete Anfragen von Verbrauchern zu bestimmtenArzneimitteln beantworten dürfen und Verbraucher aucheinen besseren Zugang zu Informationen über Arzneimittel,wie z. B. die amtlich genehmigte Packungsbeilage und dieFachinformation, erhalten. Dies ermöglicht auch die Versen-dung dieser Informationen mittels elektronischer Medien.Voraussetzung ist, dass der Übersendung eine konkrete An-frage vorausgeht und dass die übermittelten Unterlagen nichtWerbezwecken dienen.

Zu Absatz 6Diese Ausnahme ist eine Folgeänderung im Zusammenhangmit der Ermöglichung des elektronischen Handels mit Arz-neimitteln und stellt sicher, dass die Angaben des Bestell-formulars von den Vorschriften dieses Gesetzes unberührtbleiben, soweit diese unbedingt für eine ordnungsgemäßeBestellung auch im Sinne des Verbraucherinteresses und-schutzes notwendig sind. Darüber hinaus gehende Anga-ben unterliegen diesem Gesetz.

Zu Nummer 2 (§ 7)Die Änderung verfolgt das Ziel einer effektiveren Bekämp-fung unerwünschter Verhaltensweisen im Bereich der Heil-mittelwerbung. Nach bisheriger Rechtslage konnten Emp-fänger einer unzulässigen Zuwendung oder sonstigen Wer-begabe, sofern keine sonstigen Gesetzesverstöße vorlagen,selbst nicht belangt werden. Die Annahme einer nach § 7HWG verbotenen Werbegabe stellte für Empfänger wedereine Ordnungswidrigkeit dar, noch bestand eine Verpflich-tung für Empfänger, verbotswidrig erlangte Vorteile heraus-zugeben. Entsprechend den Vorschriften der §§ 331 und 332StGB zur strafbaren Vorteilsannahme und Bestechlichkeitwird nunmehr auch im Bereich des Heilmittelwerbegesetzesauf der Ebene der Ordnungswidrigkeiten geregelt, dassEmpfänger einer verbotswidrigen Zuwendung, sofern essich um Angehörige der Fachkreise im Sinne von § 2 han-delt, eine Ordnungswidrigkeit begehen, die entsprechendgeahndet werden kann.

Zu Nummer 3 (§ 8)Der bisherige Absatz 1 wird aufgehoben, da dieser sich aufden verbotenen Versandhandel bezogen hatte, der nunmehr

durch die Änderungen insbesondere der §§ 43 und 73 desArzneimittelgesetzes grundsätzlich ermöglicht wird.

Zu Nummer 4 (§ 15)

Zu Buchstabe a

Die Ergänzung des Katalogs der Ordnungswidrigkeitenstellt eine Folgeänderung zur Änderung des § 7 dar.

Zu Buchstabe b

Folgeänderung zur Änderung des § 8.

Zu Buchstabe c

Die bisherige Höhe der angedrohten Geldbuße (25 000 Eurofür Verstöße nach Absatz 1 und 12 500 Euro für Verstößenach Absatz 2) hat in der Praxis zu keiner wirksamen Ein-dämmung der unerwünschten Werbemethoden geführt. An-gesichts der Bedeutung des Arzneimittelmarktes und deshohen Gesamtumsatzes mit Arzneimitteln ist eine spürbareErhöhung der Geldbuße erforderlich, um den wirtschaftli-chen Anreiz von Verstößen gegen das Heilmittelwerbe-gesetz zu verringern und gleichzeitig die Appellfunktion derbetreffenden Verbotstatbestände für die Beteiligten stärkerhervorzuheben.

Zu Nummer 5 (§ 16)

Bei Verstößen gegen die Verbote des Heilmittelwerbegeset-zes werden die Vorschriften des Strafgesetzbuches und desGesetzes über Ordnungswidrigkeiten zu der Anordnung dererweiterten Einziehung für anwendbar erklärt. Die Einzie-hung erstreckt sich nicht nur auf Werbematerial, sondernauch auf sonstige Gegenstände, auf die sich die Tat bezieht.Damit wird sichergestellt, dass verbotswidrig erlangte Zu-wendungen vom Empfänger herausgegeben werden müs-sen.

Zu Artikel 16 (Änderung der Arzneimittelpreisver-ordnung)


§ 1 Abs. 4 nimmt nicht verschreibungspflichtige Arzneimit-tel von der Anwendung der Arzneimittelpreisverordnungaus. Die bisher vorgetragenen Argumente für die Preisbin-dung (Lagerrisiko und Kapitalbindung der Apotheke, Unzu-mutbarkeit von Preisvergleichen für den Patienten) lassensich zumindest bei nicht verschreibungspflichtigen Medika-menten nicht mehr halten. Die Freigabe der Preise für nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel und die Möglichkeitvon Preisvereinbarungen zwischen den Kassen und denApothekern wird zu einer deutlichen Zunahme des Wett-bewerbs und tendenziell zu sinkenden Preisen führen. DerUmsatz bei nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittelnlag 2001 bei 6,7 Mrd. Euro. Von diesem Umsatz wurden3 Mrd. Euro zu Lasten der GKV verordnet. Der Sachver-ständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheits-wesen geht von einer Preissenkung von 15 % und von Ein-sparungen für die Kassen von gut 500 Mio. Euro aus.


Zu Nummer 2 (§ 2 Abs. 2 und 3)§ 2 Abs. 2 und 3 legt die neuen Höchstzuschläge für denGroßhandel fest, die auf den Herstellerabgabepreis aufge-schlagen werden.

Zu Nummer 3 (§ 3 Abs. 3 und 4)§ 3 Abs. 3 legt den neuen Festzuschlag und den preisabhän-gigen prozentualen Zuschlag der Apotheker zur Berechnungdes Apothekenabgabepreises fest. Absatz 4 kann deshalbgestrichen werden.

Zu Nummer 4 (§ 3a)Absatz 1 legt fest, dass für die Abgabe von nicht verschrei-bungspflichtigen Arzneimitteln, die zu Lasten von Kranken-kassen verordnet werden, abweichend von § 3 die Preisedurch Vereinbarungen zwischen einem Landesverband derKrankenkassen und den Landesverbänden der Apothekerfestgelegt werden können (§ 129 Abs. 5 SGB V). Die Ver-einbarungen können auch bei der Abgabe an nicht gesetz-lich versicherte Abnehmer herangezogen werden.Absatz 2 legt fest, dass abweichend von § 3 die Preise fürden Versand von Arzneimitteln und für die Abgabe vonArzneimitteln in vertraglich vereinbarten Versorgungsfor-men (§ 129 Abs. 5a SGB V) in Vereinbarungen festgelegtwerden können. Die Vereinbarungen können ebenfalls beider Abgabe an nicht gesetzlich versicherte Abnehmer he-rangezogen werden.

Zu Nummer 5 (§ 11)§ 11 legt fest, dass bis zum Inkrafttreten von Vereinbarun-gen nach § 129 Abs. 5 SGB V die §§ 2 und 3 dieser Verord-nung in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassungfür nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel anwendbarbleiben.

Zu Artikel 17 (Änderung des Bundessozialhilfe-gesetzes)

Zu Nummer 1 (§ 37)Folgeänderung zur Neuregelung in § 264 SGB V.

Zu Nummer 2 (§ 38)Die Sozialhilfeträger sind nur noch verpflichtet, die Krank-heitskosten zu tragen, die nach den neuen Vorschriften dergesetzlichen Krankenversicherungen unabwendbar notwen-dig sind. Damit soll ein wirtschaftliches Verhalten der So-zialhilfeempfänger erreicht werden.

Zu Artikel 18 (Gesetz über ein Informationssystemzur Bewertung medizinischer Tech-nologien)

Zu Nummer 1 (Absatz 2)Dem Zentrum für Qualität in der Medizin wird zukünftigeine herausgehobene Rolle für die Erarbeitung der besten,verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse im Rege-lungsbereich des Fünften Sozialgesetzbuches zukommen.Die Erfüllung der Aufgaben des Zentrums erfordert die

Kenntnis von Forschungsergebnissen über Nutzen und Kos-ten medizinischer Verfahren und Technologien. Mit derGKV-Reform 2000 ist das Deutsche Institut für medizini-sche Dokumentation und Information (DIMDI) dazu beauf-tragt worden, neben dem Informationssystem für die Be-wertung der Wirksamkeit oder der Effektivität sowie derKosten medizinischer Technologien wissenschaftliche Ar-beiten zu vergeben. Hierzu hat das DIMDI Strukturen ein-gerichtet, die notwendige Fachkompetenz gebündelt sowieZugriffe auf nationale und internationale Datenbanken ge-schaffen. Hilfreich war, dass das DIMDI aufgrund seinerübrigen Aufgaben über ein umfassendes Dateninforma-tionssystem verfügt. Dazu zählt beispielsweise der Betriebvon Datenbanken für Bewertungen im Bereich der Quali-tätssicherung, Datenbanken über die deutschen Informa-tionssysteme für Arzneimittel und Medizinprodukte sowieZugriffe auf die wichtigsten 100 biomedizinischen Daten-banken weltweit. Zur Vermeidung des Aufbaus von Doppel-strukturen sind auch zukünftig die Kompetenzen desDIMDI im Rahmen der technischen Abwicklung der For-schungsarbeiten zu nutzen. Vor diesem Hintergrund erhaltensowohl das Zentrum als auch die Bundesausschüsse und derAusschuss Krankenhaus das Recht, das DIMDI mit der Ver-gabe von Forschungsaufträgen zur Bewertung medizini-scher Verfahren und Technologien zu beauftragen. Der Be-deutung des Zentrums für Qualität in der Medizin entspre-chend wird diesem ein vorrangiges Auftragsrecht einge-räumt. Da die Auswahl und Prioritätensetzung für diewissenschaftlichen Arbeiten zukünftig maßgeblich durchdas Zentrum bestimmt wird, entfällt der Themenfindungs-prozess beim DIMDI. Das hierzu eingerichtete Kuratoriumist entbehrlich. Sofern beim DIMDI die erforderlichenKapazitäten bestehen, kann das DIMDI weitere Aufträgezur Vergabe von wissenschaftlichen Arbeiten entgegenneh-men. Die hierfür erforderlichen Kosten werden von demjeweiligen Auftraggeber getragen.

Zu Nummer 2 (Absatz 3)

Der neue Absatz 3 entspricht dem bisherigen Absatz 2Satz 2.

Zu Artikel 19 (Aufhebung des Gesetzes zur Einfüh-rung von Abschlägen der pharmazeu-tischen Großhändler)

In Zusammenhang mit der Neufassung der Arzneimittel-preisverordnung ist der Großhandelsabschlag nicht mehrerforderlich und wird aufgehoben.

Zu Artikel 20 (Änderung der Strafprozessordnung)Die Regelung dient dem Schutz des Arzt-Patienten-Verhält-nisses. Bislang befinden sich Gesundheitsdaten in der Regelim Gewahrsam des zeugnisverweigerungsberechtigten Arz-tes und unterliegen damit dem Beschlagnahmeschutz. Mitder Einführung der elektronischen Gesundheitskarte werdenGesundheitsdaten in erheblichem Umfang auch in der Handdes Patienten sein. Die damit beabsichtigten Qualitätsver-besserungen im Gesundheitswesen dürfen nicht zu einerVerschlechterung der Rechtstellung der Patienten führen.Sie müssen darauf vertrauen können, dass die auf der


Gesundheitskarte befindlichen Daten tatsächlich nur für denmit der Gesundheitskarte beabsichtigten Zweck, der Opti-mierung ihrer Behandlung, verwendet werden.Gleiches gilt, wenn zur Erreichung der vorgenannten ZieleDienstleister in Anspruch genommen werden, die Daten derVersicherten zur Verbesserung von sektorübergreifendenBehandlungen unabhängig von einzelnen Behandlungsein-richtungen dokumentieren und für die weitere Versorgungzur Verfügung stellen.

Zu Artikel 21 (Änderung des Sozialgerichtsgeset-zes)

Zu Nummer 1 (§ 51 Abs. 1)Ab 2007 soll auch für Streitigkeiten im Zusammenhang mitder Kündigung von Versorgungsverträgen bei Plankranken-häusern und Hochschulkliniken der Rechtsweg vor den So-zialgerichten eröffnet werden (Folgeregelung zur Änderungdes § 110 Abs. 2 SGB V – Artikel 1).

Zu Nummer 2 (§ 206)Am 31. Dezember 2006 rechtshängige Verfahren vor denVerwaltungsgerichten aufgrund einer Kündigung von Ver-sorgungsverträgen, die für Plankrankenhäuser und Hoch-schulkliniken gelten, bleiben von der Änderung des § 51Abs. 1 Nr. 2 unberührt.

Zu Artikel 22 (Rückkehr zum einheitlichen Verord-nungsrang)

Diese Regelung ist notwendig, um eine „Versteinerung“ derdurch dieses Gesetz geänderten Teile von Verordnungen zuvermeiden und in Zukunft wieder ihre Änderung oder Auf-hebung durch eine Rechtsverordnung zu ermöglichen.

Zu Artikel 23 (Gesetz zu Übergangsregelungen zurNeuorganisation der vertragsärzt-lichen Selbstverwaltung und Neu-organisation der Betriebskranken-kassen und Innungskrankenkassen)

Zu den §§ 1 bis 5 (Durchführung der Organisationsände-rungen bei einzelnen KassenärztlichenVereinigungen und Wahl der Mitglie-der der Vertreterversammlung und desVorstandes der Kassenärztlichen Verei-nigungen und Kassenärztlichen Bun-desvereinigungen)

Es muss gewährleistet sein, dass mit Inkrafttreten der Rege-lungen zur Neuorganisation der vertragsärztlichen Selbst-verwaltung am 1. Januar 2005 die Organe der Kassenärzt-lichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereini-gungen dem neuen Recht entsprechend gewählt sind. Des-halb ist in den §§ 1 bis 5 bestimmt, dass die nach § 77Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der ab 1. Ja-nuar 2005 geltenden Fassung bei einzelnen Kassenärzt-lichen Vereinigungen erforderlichen Organisationsänderun-gen und die Wahlhandlungen zur Vertreterversammlung undzum Vorstand bereits im Jahr 2004 durchgeführt werden.

Zu § 6 (Moratorium für die Errichtung und Öffnung vonBetriebs- und Innungskrankenkassen)

Zu Absatz 1

Durch das gegenwärtige Organisationsrecht der Kranken-kassen werden Betriebs- und Innungskrankenkassen inmehrfacher, wettbewerblich relevanter Hinsicht gegenüberden anderen Kassenarten bevorzugt: So ist eine Neuerrich-tung nur für Betriebs- und Innungskrankenkassen mög-lich. Außerdem haben nur Betriebs- und Innungskranken-kassen die Möglichkeit, darüber zu entscheiden, ob sie sichdurch Satzungsregelung für betriebs- oder innungsfremdeVersicherte öffnen und hierdurch in vollem Umfang amWettbewerb teilnehmen wollen. Somit ermöglicht das gel-tende Organisationsrecht einzelnen Krankenkassen Wettbe-werbsvorteile, die in der Vergangenheit teilweise gezieltauch zur Selektion günstiger Risiken genutzt worden sind.Dies gilt vor allem für neu errichtete Betriebs- und In-nungskrankenkassen, die durch Ausnutzung der organisa-tionsrechtlichen Sonderrechte mit besonders günstigen Bei-tragssätzen in den letzten Jahren erhebliche Mitglieder-gewinne zu Lasten anderer Krankenkassen erreichen konn-ten. Diese Mitgliederbewegungen vollzogen sich vor allemim Bereich der risikogünstigeren jüngeren Versicherten.Teilweise verfügen die neu gegründeten Betriebs- und In-nungskrankenkassen über einen Rentneranteil von wenigerals 3 %, manche sogar von weniger als 1 %. Die Neu-errichtung dieser Krankenkassen hat somit zu einer zuneh-menden Ungleichheit in der Verteilung der Versicherungs-risiken zwischen den Krankenkassen beigetragen, derenfinanzielle Auswirkungen durch den Risikostrukturaus-gleich in seiner gegenwärtigen Ausgestaltung noch nichthinreichend kompensiert werden können. Diese wett-bewerblichen Verwerfungen führen zu Fehlanzeigen imKassenwettbewerb, indem Beitragssatzvorteile von Kran-kenkassen auch durch Strategien zur Risikoselektion stattdurch Steigerung von Qualität und Wirtschaftlichkeit derGesundheitsversorgung erreicht werden können.

Mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs inder gesetzlichen Krankenversicherung ist zwar ein wesentli-cher Schritt zur Weiterentwicklung der Wettbewerbsord-nung im Bereich des Risikostrukturausgleichs unternom-men worden. So werden Krankenkassen mit einer hohenZahl chronisch kranker Versicherter finanziell entlastet, in-dem für diese Versicherten, wenn sie in zugelassene struktu-rierte Behandlungsprogramme eingeschrieben sind, beson-dere standardisierte Leistungsausgaben berücksichtigtwerden. Außerdem ist zum 1. Januar 2002 ein Risikopooleingeführt worden, durch den überdurchschnittlich hoheAufwendungen für einzelne Versicherte teilweise ausgegli-chen werden.

Die entscheidende Weiterentwicklung des Risikostruktur-ausgleichs, durch die die bisherige indirekte Erfassung vonMorbiditätsunterschieden zwischen den Versicherten durcheine direkte Erfassung dieser Morbiditätsunterschiede abge-löst werden soll, wird jedoch erst vom 1. Januar 2007 anwirksam werden, da hierfür erhebliche Vorarbeiten erforder-lich sind. Erst von diesem Zeitpunkt an wird der Risiko-strukturausgleich so zielgerichtet ausgerichtet sein, dassKrankenkassen keine Beitrags- und Wettbewerbsvorteilemehr dadurch erlangen können, dass sie vor allem gesundeVersicherte an sich binden.


Um zu verhindern, dass die bestehenden Wettbewerbsun-gleichgewichte zwischen den Kassenarten und die hiermitverbundenen Fehlanreize durch die Errichtung neuer Kran-kenkassen in der Zwischenzeit weiter verstärkt werden, sol-len bis zur Einführung der direkten Morbiditätsorientierungim Risikostrukturausgleich keine weiteren Krankenkassenerrichtet werden können. Die Ziele der Reform des Risiko-strukturausgleichs, die sich auf die Beseitigung der wett-bewerblichen Verwerfungen und die Verbesserung der Wirt-schaftlichkeit und Qualität in der gesetzlichen Krankenver-sicherung konzentrieren, würden ansonsten unterlaufen.Das Errichtungsmoratorium tritt bereits am Tag der erstenLesung in Kraft (Artikel 25 Abs. 3). Dieser vorgezogeneZeitpunkt des Inkrafttretens ist erforderlich, um Vorzieh-effekte zu vermeiden. Es ist davon auszugehen, dass beieinem späteren Inkrafttreten der Regelung noch eine Viel-zahl neuer Krankenkassen errichtet würden. Hierdurchwürde die Regelung jedoch weitgehend leer laufen. Bei lau-fenden Errichtungsverfahren gilt die Regelung nur insoweit,als das Abstimmungsverfahren unter den Beschäftigtennach § 148 Abs. 2 und § 158 Abs. 2 SGB V am … (Tag derersten Lesung) noch nicht durchgeführt worden ist. Hier-durch wird sichergestellt, dass die Vorschrift keine verfas-sungsrechtlich bedenkliche Rückwirkung entfaltet. Bis zumVorliegen des Ergebnisses der Abstimmung besteht für denArbeitgeber oder die Innung keine Sicherheit, dass die Vo-raussetzungen für die Errichtung der Krankenkasse vorlie-gen, sodass ein schutzwürdiges Vertrauen nicht gegeben ist.Aufwendungen für die neue Krankenkasse, wie die Einstel-lung von Personal, die Anmietung und Ausstattung vonRäumen werden daher vorher noch nicht getätigt. Daherliegen bis zur Abstimmung noch keine Dispositionen vor,die durch das Errichtungsmoratorium entwertet werdenkönnten. Ist die Abstimmung dagegen an diesem Tag bereitsabgeschlossen, kann die Errichtungsgenehmigung auch zueinem späteren Zeitpunkt noch erteilt werden.

Zu Absatz 2Die Regelung beschränkt bis zur Einführung der direktenMorbiditätserfassung im Risikostrukturausgleich am 1. Ja-nuar 2007 den Zugang zu Betriebs- oder Innungskranken-kassen in den ersten zehn Jahren ihres Bestehens auf die Be-schäftigten des Betriebs oder der Innung, für die die Kran-kenkasse errichtet worden ist. Eine Öffnung der Kranken-kasse für betriebs- bzw. innungsfremde Versicherte ist daherfrühestens nach Ablauf von zehn Jahren seit ihrer Errich-tung möglich. Die Öffnung einer Krankenkasse stellt einegrundlegende organisatorische Neuausrichtung der Kran-kenkasse dar, durch die der sachliche Bezug zum Trägerbe-trieb oder zur Trägerinnung endgültig aufgegeben wird (vgl.Begründung zur Änderung des § 173 SGB V). Infolgedes-sen erscheint es sachgerecht, dass die Öffnung einerBetriebs- oder Innungskrankenkasse erst dann möglich ist,wenn die Krankenkasse bereits für eine gewisse Mindest-dauer als betriebs- oder innungsbezogene Krankenkasse be-standen hat. Hierdurch wird verhindert, dass Krankenkassenbereits kurze Zeit nach ihrer Errichtung zum Zweck derErlangung von Wettbewerbsvorteilen geöffnet werden.Diese organisationsrechtliche Gestaltungsmöglichkeit ist inder Vergangenheit teilweise gezielt zur Selektion günstigerRisiken genutzt worden. Da die finanziellen Auswirkungender hierdurch entstandenen Versichertenverteilung zwischen

den Krankenkassen erst durch die Weiterentwicklung desRisikostrukturausgleichs vom Jahr 2007 an (§ 268 SGB V)ausgeglichen werden können, sollen in der Zwischenzeitkeine weiteren Öffnungen derartiger Krankenkassen mehrgenehmigt werden können. Diese Regelung trägt daherebenfalls zu einer Angleichung der Wettbewerbsbedingun-gen der Krankenkassen bei.Bei Betriebs- und Innungskrankenkassen, die schon längerals zehn Jahre bestehen, sind vergleichbare Wettbewerbs-verwerfungen durch eine Öffnung dagegen nicht zu erwar-ten, da sie aufgrund ihrer langjährigen Tätigkeit in der Re-gel über eine stärker ausgewogene Versichertenstruktur, ins-besondere mit einem höheren Rentneranteil verfügen. Infol-gedessen gilt die Regelung für diese Krankenkassen nicht.Zur Vermeidung unerwünschter Vorzieheffekte ist die Ge-nehmigung entsprechender Satzungsänderungen grundsätz-lich vom Tag der ersten Lesung an ausgeschlossen. Andern-falls wäre zu erwarten, dass noch eine Vielzahl von Anträ-gen auf Genehmigung derartiger Satzungsregelungen ge-stellt würden. Hierdurch würde die Regelung jedochweitgehend leer laufen. Um verfassungsrechtlich bedenkli-che Rückwirkungen zu vermeiden, gilt die Regelung nichtfür Genehmigungsanträge, die am … (Einfügen: Tag derersten Lesung) bereits bei den Aufsichtsbehörden eingegan-gen sind. Für Krankenkassen, die zu diesem Zeitpunkt be-reits alles aus ihrer Sicht Erforderliche getan haben, um dieGenehmigung herbeizuführen, hat die Regelung daher keineWirkung.

Zu § 7 (Weitergeltung des Gesetzes zur Stabilisierungdes Mitgliederkreises von Bundesknappschaftund See-Krankenkasse)

§ 1 des Gesetzes zur Stabilisierung des Mitgliederkreisesvon Bundesknappschaft und See-Krankenkasse enthält eineÜbergangsregelung zum Mitgliederkreis dieser Kranken-kassen, die bis zum Inkrafttreten einer Neuregelung desOrganisationsrechts der Krankenkassen befristet ist. Dasvorliegende Gesetz enthält zwar Regelungen zum Organisa-tionsrecht der Krankenkassen, nicht aber auch eine dauer-hafte Neuordnung des Mitgliederkreises von Bundesknapp-schaft und See-Krankenkasse. Zur Vermeidung von Miss-verständnissen wird daher klargestellt, dass § 1 des Geset-zes zur Stabilisierung des Mitgliederkreises von Bundes-knappschaft und See-Krankenkasse auch nach dem Inkraft-treten dieses Gesetzes weiter gilt.

Zu Artikel 24 (Neufassung des Gesetzes über dasApothekenwesen und der Apothe-kenbetriebsordnung)

Die Neubekanntmachung des Apothekengesetzes und derApothekenbetriebsordnung ist aufgrund der in diesem Ge-setz erfolgten Änderungen erforderlich.

Zu Artikel 25 (Inkrafttreten)Zu Absatz 1Es ist vorgesehen, dass das Gesetz zum 1. Januar 2004 inKraft tritt. Dies gilt nicht, soweit in den Absätzen 2 bis 5 einabweichendes Inkrafttreten geregelt ist.


Zu Absatz 2

Die Regelung über die Berechnung und Aufteilung der vomArbeitgeber für geringfügig Beschäftigte zu zahlenden pau-schalen Beiträge zur Krankenversicherung bei Versichertenin der landwirtschaftlichen Krankenversicherung mussrückwirkend zum 1. April 2003 in Kraft treten, da ab die-sem Zeitpunkt diese Beiträge von der Bundesknappschafteingezogen und an den Bundesverband der landwirtschaftli-chen Krankenkassen weitergeleitet werden.

Zu Absatz 3

Das vorgezogene Inkrafttreten des Moratoriums für die Er-richtung und Öffnung von Betriebs- und Innungskranken-kassen stellt sicher, dass bereits vom Tag der ersten Lesungan die Genehmigung der Errichtung und der Öffnung vonBetriebs- oder Innungskrankenkassen nicht mehr möglichist. Hierdurch sollen Vorzieheffekte vermieden werden, diedas Ziel der Vorschrift gefährden würden. Der vorgezogeneZeitpunkt des Inkrafttretens hat keine verfassungsrechtlichproblematische Rückwirkung zur Folge. Laufende Errich-tungsverfahren sind nur dann betroffen, wenn das Abstim-mungsverfahren bei den Beschäftigten noch nicht durch-geführt worden ist. Dadurch ist sichergestellt, dass dieRegelung nicht für Errichtungsverfahren gilt, bei denen derArbeitgeber oder die Innung bereits schützenswerte Dispo-sitionen getroffen haben (vgl. Begründung zu Artikel 23 § 6zum Errichtungs- und Öffnungsmoratorium für Betriebs-und Innungskrankenkassen).

Zu Absatz 4

Um der Selbstverwaltung eine angemessene Frist zur Bil-dung von Festzuschüssen beim Zahnersatz auf der Grund-lage von Leistungskomplexen für zahnärztliche bzw. zahn-technische Leistungen einzuräumen, treten die Regelungenzur Einführung eines Festzuschussmodells beim Zahnersatzzum 1. Januar 2005 in Kraft.

Die Regelungen zur Neuorganisation der VertragsärztlichenSelbstverwaltung sollen ebenfalls zum 1. Januar 2005 wirk-sam werden. Die Vertragsärzte erhalten durch das von Ab-satz 1 abweichende Inkrafttreten die Möglichkeit binnenJahresfrist die mit der Neuorganisation neu zu bildendenhauptamtlichen Organe und Selbstverwaltungsorgane per-sonell zu besetzen. Die dazu notwendigen Schritte könnenaufgrund der Regelungen in den Übergangsvorschriften er-folgen.

Die Regelungen über die Sicherstellung der fachärztlichenVersorgung durch Verträge zwischen den Krankenkassenund einzelnen Leistungserbringern nach § 106b SGB V tre-ten am 1. Januar 2005 in Kraft. Dieses spätere Inkrafttretenist sinnvoll, damit die Krankenkassen ausreichend Zeit ha-ben, um die Grundlagen für die Erfüllung der Sicherstel-lungsverpflichtung zu schaffen. Insbesondere ist es erfor-derlich, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen diebei der Sicherstellung der Versorgung zu beachtenden Rah-menbedingungen nach § 106b Abs. 5 Satz 2 SGB V erarbei-ten. Aus diesem Grund tritt der Teil des § 106b Abs. 5SGB V, der die Verpflichtung der Spitzenverbände zurErstellung der Rahmenbedingungen regelt, bereits zum1. Januar 2004 in Kraft. Die übrigen Regelungen sind Fol-

geänderungen des späteren Inkrafttretens des § 106bSGB V.

Zu Absatz 5Die Regelungen der §§ 108 ff. SGB V über die Zulassungvon Krankenhäusern zur Behandlung GKV-Versicherterwerden – mit Ausnahme von § 109a SGB V, der neu einge-fügt wird und wegen des erforderlichen Vorlaufs bereitszum 1. Januar 2004 in Kraft tritt – zum 1. Januar 2007 neugefasst (siehe Begründung zu §§ 108, 109, 110 SGB V).

Die Regelung über die Ermöglichung kassenartenübergrei-fender Fusionen (§ 171a SGB V) tritt zum 1. Januar 2007 inKraft. Von diesem Zeitpunkt an wird auch die direkte Mor-biditätsorientierung im Risikostrukturausgleich wirksamwerden (vgl. § 268 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Dies wird zu ei-ner weitgehenden Neuausrichtung des Kassenwettbewerbsführen. Krankenkassen können dann Wettbewerbsvorteile inerster Linie durch eine qualitätsorientierte und effizienteVersorgung ihrer Versicherten erlangen, nicht mehr aber da-durch, dass sie vor allem gesunde Versicherte an sich bin-den. Als wichtiger Bestandteil wird in diese neue Wettbe-werbsordnung die Möglichkeit kassenartenübergreifenderFusionen eingefügt.

Mit Wirkung vom 1. Januar 2007 ist die Sozialgerichtsbar-keit auch für Rechtsstreitigkeiten über Kündigungen vonVersorgungsverträgen zuständig, die für Plankrankenhäuserund Hochschulkliniken gelten (§ 110 Abs. 2 Satz 4 SGB V).Dementsprechend tritt die Änderung des Sozialgerichtsge-setzes ebenfalls am 1. Januar 2007 in Kraft.

C. Finanzielle Auswirkungen1. Gesetzliche Krankenversicherung

Mit den Maßnahmen dieses Gesetzes werden Qualität, Wirt-schaftlichkeit und Transparenz der gesundheitlichen Versor-gung entscheidend verbessert und die Finanzgrundlagen dergesetzlichen Krankenversicherung gestärkt. Insgesamt er-gibt sich aus den vorgesehenen Regelungen für die gesetz-lichen Krankenkassen im Jahr 2004 ein finanzielles Ent-lastungsvolumen in einer geschätzten Größenordnung vonca. 8,5 Mrd. Euro. Zusätzlich erhält die gesetzliche Kran-kenversicherung durch die finanzielle Beteiligung des Bun-des an versicherungsfremden Leistungen wie Mutterschafts-geld, Medizinische Leistungen bei Schwangerschaft undMutterschaft, Empfängnisverhütung und Schwangerschafts-abbruch, Haushaltshilfe, Krankengeld bei Erkrankung einesKindes sowie für die Beitragsfreiheit bei Bezug von Erzie-hungs- und Mutterschaftsgeld und Inanspruchnahme vonElternzeit derzeit noch nicht quantifizierbare Mehreinnah-men aus den in den Jahren 2004 bis 2005 erfolgenden Erhö-hungen der Tabaksteuer. Für die Jahre 2004, 2005 und 2006werden zunächst Abschlagszahlungen in Höhe von 1 Mrd.Euro, 1,5 Mrd. Euro bzw. 2 Mrd. Euro gezahlt. Als Ober-grenze für die jährlichen Mehreinnahmen der GKV ab demJahr 2007 wird das für das Jahr 2006 nachträglich festge-stellte Mehraufkommen aus den Erhöhungen der Tabak-steuer festgelegt.

Die Ablösung der paritätischen Finanzierung des Kran-kengeldes mit einem derzeitigen Finanzvolumen vonca. 7,1 Mrd. Euro durch eine versichertenbezogene Finan-


Maßnahme Entlastungsvolumen derGKV ab 2004

Mehreinnahmen aus der Anhebung der Tabaksteuer

derzeit nicht quantifizierbar(Abschlagszahlungen:2004 1,0 Mrd. Euro2005 1,5 Mrd. Euro2006 2,0 Mrd. Euro)

Leistungsbegrenzung bei nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln ca. 1,0 Mrd. Euro

Veränderung von Zuzahlungendarunter:– Veränderte Spreizung der Arzneimittelzuzahlungen– Praxisgebühr bei direktem Facharztbesuch– Änderung der Härtefallregeln für Arzneimittel– Anhebung auf 12 Euro je Krankenhaustag (max. 14 Tage)

ca. 1,9 Mrd. Euro

0,6 Mrd. Euro0,6 Mrd. Euro0,5 Mrd. Euro0,2 Mrd. Euro

Begrenzung des Leistungsanspruchs bei Sehhilfen ca. 0,5 Mrd. Euro

Begrenzung des Leistungsanspruchs bei Sterilisation, künstlicher Befruch-tung, Entbindungsgeld ca. 0,2 Mrd. Euro

Streichung des Sterbegeldes ca. 0,4 Mrd. Euro

Höhere Beiträge von Rentnern auf Versorgungsbezüge und Arbeitseinkom-men

ca. 1,6 Mrd. Euro

Steuerungs- und Struktureffekte rd. 0,3 Mrd. Euro

Über die unmittelbar finanzwirksamen Maßnahmen des Ge-setzes hinaus ergeben sich insbesondere aus der konsequen-ten Umsetzung struktureller Maßnahmen, die ab dem Jahr2004 schrittweise wirksam werden, erhebliche Einspar-potentiale bei den Ausgaben der gesetzlichen Krankenver-sicherung. Durch das Zusammenwirken der in ihren einzel-nen finanziellen Auswirkungen nur z. T. quantifizierbarenstrukturellen Verbesserungen lassen sich in der gesetzlichenKrankenversicherung insgesamt Einsparpotentiale in einerGrößenordnung von bis zu ca. 8 Mrd. Euro schrittweise er-schließen:

– Entwicklung von evidenzbasierten Behandlungsleitli-nien für die wichtigsten Volkskrankheiten durch Grün-dung eines „Deutschen Zentrums für Qualität in der Me-dizin“.

– Verbesserte Möglichkeiten für Prävention und Gesund-heitsförderung sowie für Selbsthilfegruppen durch Ein-richtung von Gemeinschaftsfonds.

– Anreize zum gesundheitsbewussten Verhalten für Versi-cherte durch Neuregelung der Zuzahlungen und Anreize

für Teilnahme an Präventionsprogrammen, Hausarztmo-dellen und strukturierten Behandlungsprogrammen.

– Anreize für Arbeitgeber und Versicherte für Maßnahmender betrieblichen Gesundheitsförderung.

– Flexibilisierung der Vertragsgestaltung in der ambulan-ten ärztlichen Versorgung.

– Stärkung der Lotsenfunktion des Hausarztes.– Teilöffnung der Krankenhäuser für ambulante Versor-

gung und Errichtung von Gesundheitszentren.– Schaffung effizienterer Organisationsstrukturen der Kas-

senärztlichen Vereinigungen und der gesetzlichen Kran-kenkassen.

– Einführung einer Kosten-Nutzen-Bewertung von Arz-neimitteln.

– Verbesserung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei Arz-neimitteln.

– Liberalisierung der Preisgestaltung bei Arzneimittelnund Zulassung von Versandapotheken.

zierung entlastet die Arbeitgeber und damit die Lohnneben-kosten um weitere 3,5 Mrd. Euro und belastet die Arbeit-nehmer entsprechend.

Durch die mit dem Einsparvolumen des Gesundheits-systemmodernisierungsgesetzes möglichen Beitragssatzsen-

kungen werden insbesondere die lohnintensiven Klein- undmittelständische Betriebe entlastet.

Im Einzelnen ergeben sich durch die Maßnahmen des Ge-setzes für die gesetzliche Krankenversicherung folgendeEntlastungseffekte:


– Verbesserung der Transparenz durch Einführung einerPatientenquittung und schrittweise Einführung einerelektronischen Gesundheitskarte.

– Verbesserte Möglichkeiten der Vertragsgestaltung beiHeil- und Hilfsmitteln sowie im Bereich der Fahrkosten.

– Gezielte Maßnahmen zur Bekämpfung von Korruptionim Gesundheitswesen.

Durch die Beseitigung von Schnittstellenproblemen und dieErleichterung des fach- und sektorübergreifenden Zusam-menwirkens aller Beteiligten können aufwändige Doppel-untersuchungen und Doppelbehandlungen und daraus resul-tierende überflüssige Ausgaben vermieden werden. Für dasJahr 2004 wird dieses Einsparpotential grob geschätzt ineiner Größenordnung von ca. 3 Mrd. Euro veranschlagt.Dies entspricht ca. 2 % des gegenwärtigen Ausgabenvolu-mens der gesetzlichen Krankenversicherung.Hinweise auf vorhandene Wirtschaftlichkeitsreserven lassensich aus wissenschaftlichen Untersuchungen, insbesondereden Gutachten des Sachverständigenrats für die Konzer-tierte Aktion im Gesundheitswesen, zu Über-, Unter- undFehlversorgungen sowie den Ausführungen des jährlich er-scheinenden Arznei-Verordnungsreports ableiten:Für den Bereich der GKV-Arzneimittelausgaben veran-schlagt der Arznei-Verordnungs-Report 2002 für das Jahr2001 ein Einsparpotential von rd. 4,2 Mrd. Euro, davonca. 1,5 Mrd. Euro im Bereich generikafähiger Wirkstoffe,rd. 1,3 Mrd. Euro für Analogpräparate und rd. 1,2 Mrd.Euro im Bereich umstrittener Arzneimittel. Der Sachver-ständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheits-wesen schätzt, dass in Deutschland „Arzneimittelmüll“ pro-duziert wird, der Kosten einer großen Volkserkrankungentspricht.Im Arzneimittelbereich können auf der Grundlage vonBerechnungen des Wissenschaftlichen Instituts der Orts-krankenkassen (WidO) folgende Einsparungen erzieltwerden:Die Einbeziehung der patentgeschützten Analogpräparate indie Festbetragsregelung und die Festsetzung vorläufigerFestbeträge kann Einspareffekte von bis zu 25 % des Ge-samtumsatzes bzw. bis zu 1 Mrd. Euro erbringen.Die finanziellen Einsparungen durch die Empfehlungen desDeutschen Zentrums für Qualität in der Medizin über die fi-nanzielle Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln sowiemögliche Indikationseinschränkungen sind abhängig vonder Ausgestaltung der Empfehlungen. Im Rahmen derÜberprüfung des therapiegerechten Einsatzes von innova-tiven hochpreisigen Arzneimitteln sind Einsparungen inHöhe von bis zu 15 % des Gesamtumsatzes bzw. bis zu500 Mio. Euro zu erwarten.Erhebliche Einsparpotentiale sieht der Sachverständigenratfür die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen auch imBereich der Prävention. Der Rat weist in seinem 2001vorgelegten Gutachten „Bedarfsgerechtigkeit und Wirt-schaftlichkeit“ u. a. darauf hin, dass sich durch langfristigePrävention rd. 25 bis 30 % der heutigen Gesundheitsaus-gaben in Deutschland vermeiden lassen.Laut einer im Auftrag der Bundesanstalt für Arbeitsschutzund Arbeitsmedizin durchgeführten Studie werden durchkörperliche Belastungen in der Arbeitswelt in Deutschland

1998 direkte Kosten in Höhe von 14,9 Mrd. Euro und durchpsychische Belastungen von 11,1 Mrd. Euro verursacht. Vordiesem Hintergrund eröffnen die verbesserten Möglichkei-ten des Gesetzes zur Prävention und zur betrieblichen Ge-sundheitsförderung Einsparpotentiale durch eine Vermei-dung arbeitsbedingter Erkrankungen.

Ausgabenreduzierungen können durch die Stärkung derhausärztlichen Lotsenfunktion realisiert werden. So zeigenErfahrungen aus dem Bereich der privaten Krankenver-sicherung, dass sich bei Gesamtbehandlungskosten vonPatienten erhebliche Einsparungen erzielen lassen, wennanstelle einer Primärinanspruchnahme von Fachärzten Erst-behandlungen beim Hausarzt erfolgten und Fachärzte erstnach Überweisungen durch den Hausarzt konsultiert wur-den.

Durch die Einführung einer qualitätsgesicherten, evidenzba-sierten Medizin, insbesondere im Bereich der fachärztlichenVersorgung, sind nach Einschätzung von Experten erheb-liche Einsparungen durch Vermeidung medizinisch nicht in-dizierter Arzneimittelverordnungen sowie diagnostischerund therapeutischer Maßnahmen erzielbar.

Durch die Öffnung der Krankenhäuser für weitere Formender ambulanten Behandlungen ergeben sich Einsparmög-lichkeiten durch Vermeidung stationärer Krankenhausauf-enthalte.

Erhebliches finanzielles Potential wird in der konsequentenBekämpfung von Korruption in der GKV gesehen.

Für die flächendeckende Einführung der elektronischen Ge-sundheitskarte einschließlich der Anwendungen „elektroni-sches Rezept“ und „Arzneimitteldokumentation“ ist miteinem Anfangsinvestitionsvolumen von ca. 700 Mio. Eurozu rechnen. Nach Gutachten ist davon auszugehen, dass sichdie Anfangsinvestitionen zwischen dem 1. und 2. Jahrrefinanziert haben. Danach sind jährliche Einsparungen vonca. 1 Mrd. Euro zu erwarten.

Einsparungen ergeben sich insbesondere durch: die Erleich-terung der administrativen Abwicklung der Abrechnungenvon Rezepten, die beabsichtigte Reduzierung ungerechtfer-tigter Zuzahlungsbefreiungen, die angestrebte Verminde-rung behandlungsbedürftiger Wechsel- und Nebenwirkun-gen bei Arzneimitteln sowie die Verringerung des Karten-missbrauchs. Hinzu kommen Kostenreduzierungen durchdie Verringerung von Doppelbehandlungen und die schnel-lere Verfügbarkeit von Notfall- und sonstigen Behandlungs-daten, die derzeit noch nicht bezifferbar sind.

Durch die Gründung einer Arbeitsgemeinschaft für Aufga-ben der Datentransparenz in der GKV durch die Spitzenver-bände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundes-vereinigung ist mit jährlichen Mehrausgaben von rd. 1 Mio.Euro zu rechnen. Die Verbesserung der Datengrundlagenüber die Versorgung in der GKV wird langfristig zu einemeffektiveren und effizienteren Einsatz von Mitteln und Leis-tungen und damit zu Einsparungen in der GKV führen.

Mehrausgaben entstehen der GKV, wenn sich Versicherte indie vereinbarten Versorgungsformen einschreiben, die der-zeit keine Zuzahlungsreduzierungen erhalten. Für jeweilsrd. 1 Million dieser Versicherten, die an entsprechendenProgrammen teilnehmen und anstelle der ansonsten zu leis-tenden Zuzahlungen für Arzneimittel die Hälfte dieser Zu-


zahlungen entrichten, entstehen den Krankenkassen ge-schätzte Mehrausgaben von ca. 40 Mio. Euro.

Geringfügige Mehrausgaben der Krankenkassen für dieKrankenpflege wohnungsloser Menschen stehen Einsparun-gen durch Vermeidung von Krankenhausbehandlungen fürdiese Personen gegenüber.

Durch die verbindliche Übertragung der personellen Verwal-tungskosten von Arbeitgebern auf Betriebskrankenkassenentstehen Mehrausgaben bei den betroffenen Krankenkassenin einer geschätzten Größenordnung von ca. 0,2 Mrd. Euro.

2. Finanzielle Auswirkungen auf andere Sozialversiche-rungsträger

Für die Rentenversicherung ergeben sich ab dem Jahr 2004– durch die aus den Maßnahmen dieses Gesetzes resultie-renden Beitragssatzsenkungen der gesetzlichen Kranken-versicherung – Minderausgaben im Bereich der Kranken-versicherung der Rentner. Im Bereich der Bundesanstalt fürArbeit ergeben sich ab dem Jahr 2004 ebenfalls Minderaus-gaben durch geringere Krankenversicherungsbeiträge fürdie Bezieher von Arbeitslosengeld und Unterhaltsgeld.

3. Finanzielle Auswirkungen für Bund, Länder und Ge-meinden

Für den Bund entstehen durch die finanzielle Beteiligung anversicherungsfremden Leistungen der Krankenkassen abdem Jahr 2004 derzeit nicht quantifizierbare Mehrausgabenin Höhe der aus den in den Jahren 2004 bis 2005 erfol-genden Erhöhungen der Tabaksteuer resultierenden Mehr-einnahmen. Für die Jahre 2004, 2005 und 2006 werdenzunächst Abschlagszahlungen in Höhe von 1 Mrd. Euro,1,5 Mrd. Euro bzw. 2 Mrd. Euro gezahlt. Als Obergrenzefür die jährlichen Zahlungen an die gesetzlichen Kranken-kassen ab dem Jahr 2007 wird das für das Jahr 2006 nach-träglich festgestellte Mehraufkommen aus den Erhöhungender Tabaksteuer festgelegt.

Durch das Gesetz kann beim Bund jetzt noch nicht beziffer-barer Verwaltungsmehraufwand entstehen, der jedoch imVergleich zu den im Gesundheitswesen erzielbaren Einspa-rungen äußerst gering sein wird. Über die Einzelheiten wirdim Haushaltsverfahren entschieden.

Die mit diesem Gesetz erzielbaren Einsparungen und diedamit verbundene Senkung des allgemeinen Beitragssatzesin der gesetzlichen Krankenversicherung entlasten den Bundbei den Krankenversicherungsbeiträgen für die Bezieher vonArbeitslosenhilfe ab 2004. Die Reduzierung der von derBundesanstalt für Arbeit zu leistenden Sozialversicherungs-beiträge entlasten den Bund zusätzlich, wenn ein Bundes-zuschuss an die Bundesanstalt für Arbeit gezahlt wird.Aufgrund der stufenweise Erhöhung der Erstattung der Ver-waltungskosten der knappschaftlichen Krankenversiche-rung für Rentner durch die knappschaftliche Krankenversi-cherung wird der Bundeshaushalt im Jahr 2004 voraussicht-lich um 14 Mio. Euro entlastet. Es wird damit gerechnet,dass dieser Betrag innerhalb von zehn Jahren auf 140 Mio.Euro ansteigt.

4. Finanzielle Auswirkungen für den Bund in der Kranken-versicherung der Landwirte

Die Maßnahmen des Gesetzes wirken sich in der Kranken-versicherung der Landwirte grundsätzlich in gleicher Weiseaus wie in der übrigen gesetzlichen Krankenversicherung.Der Bund trägt nach § 37 Abs. 2 des Zweiten Gesetzes überdie Krankenversicherung der Landwirte die durch deren Bei-träge nicht gedeckten Leistungsaufwendungen für Alten-teiler. Die Maßnahmen dieses Gesetzes führen zu einemMinderbedarf an Bundesmitteln.

5. Finanzielle Auswirkungen für Länder und GemeindenFür Länder und Gemeinden entstehen durch dieses Gesetzkeine Mehrausgaben.

D. PreiswirkungsklauselDas Gesetz führt zu finanzwirksamen Entlastungen derKrankenkassen und senkt das Beitragssatzniveau dergesetzlichen Krankenversicherung. Insoweit ist auch einestabilisierende Wirkung auf das Preisniveau zu erwarten.Durch die Regelungen in der Arzneimittelversorgung wirddas Preisniveau in diesem Leistungsbereich der gesetzlichenKrankenversicherung gedämpft. Weitere Auswirkungen aufdas Preisniveau, insbesondere auf das Verbraucherpreis-niveau, sind nicht zu erwarten.

Gesamtherstellung: H. Heenemann GmbH & Co., Buch- und Offsetdruckerei, Bessemerstraße 83–91, 12103 BerlinVertrieb: Bundesanzeiger Verlagsgesellschaft mbH, Postfach 13 20, 53003 Bonn, Telefon (02 28) 3 82 08 40, Telefax (02 28) 3 82 08 44

ISSN 0722-8333

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