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Gestörte Frühschwangerschaft /"pregnancy of unknown location"

Tilo Burkhardt

Klinik für Geburtshilfe

Universitätsspital Zürich

Schweizerische Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin, Sektion Gynäkologie und GeburtshilfeSociété Suisse pour les Ultrasons en Médecine, Section Gynécologie et Obstétrique

Società Svizzera di Ultrasonologia in Medicina, Sezione di Ginecologia e OstetriciaEpidemiologie

• Gestörte Frühgravidität ist der häufigstegynäkologische Notfall

• Ca. 20% aller klinischen Schwangerschaftenenden im Abort

• 20-25% aller Schwangeren haben Blutungen inder Frühschwangerschaft

• Abortrate präklinischer und klinischerSchwangerschaften bei ca. 50%

Abortrate

• Abortrisiko ist erhöht bei vorausgegangenemAbort (16-45%)

• Abortrate steigt mit zunehmenden mütterlichemAlter (40 Jahre: ca. 40%)

Abortrate

Adapted with permission from French FE, Bierman JM. Probabilities of fetal mortality. Public Health Rep 1962;77:843.

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Gestörte Frühschwangerschaft

• positiver Schwangerschaftstest

• unklare Lokalisation der Schwangerschaft

• unklare Vitalität

• vaginale Blutung

Humanes Choriongonadotropin

• ab 7. Tag p.c. im Serum nachweisbar

• ab ca. 9. Tag p.c. im Urin nachweisbar

• Bei Nachweis einer intakten intrauterinenSchwangerschaft ist eine HCG-Bestimmung im Serumnicht indiziert

5.60 CHF17.50 CHF

Nachweis der HCG spezifischen β-HCG Untereinheit

Diagnostik

• Qualitativer Urin-HCG Test ab 9. Tage p.c. positiv

• Ab Dottersack ab 10-13mm der Chorionhöhlenachweisbar

• Embryonale Struktur ab 18-20mm der Chorionhöhle

• Herzaktion ab SSL von 5mm nachweisbar

• Ab 1500 IU/l Serum HCG sollte eine Chorionhöhlenachweisbar sein

• Dokumentation einer intrauterinen Implantation

• Ausschluss einer extrauterinen Schwangerschaft

Frühultraschall

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o ab Serum HCG >10000 U/l nachweisbar

o Nachweis möglich ab SSL von 2mm

o ab SSL 5mm positive Herzaktion meistens nachweisbar

o falls im B-Bild nicht sicher nachweisbar – M-Mode verwenden

Der Nachweis einer Herzaktion bedeutet in ca. 90% der Fälle einen günstigen Schwangerschaftsverlauf.

Vitalität

Festlegung des Gestationsalters

• Festlegung des Gestationsalters anhand derScheitelsteisslänge (SSL)

Mehrlinge• Anzahl der Feten

• Trennwand und Chorionizität

• dichorial: dicke Trennwand, Chorion zwischen den beiden Chorionhöhlen

• monochrial: dünne oder keine Trennwand

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Uterus bicornis / septus

Myome

bei Uterusfehlbildungen auch anNierenfehlbildungen denken(Doppelbildungen, Beckennieren)

Adnexbefunde

Uterusfehlbildungen Uterusfehlbildungen

Blasenmole

o Serum HCG 83931 U/l

Diagnose Abort?Nicht schaden!

• SSL <7mm, Herzaktion nicht darstellbarKontrolle nach mind. 7 Tagen

• SSL ≥7mm, Herzaktion nicht darstellbarVieraugenprinzip oder Kontrolle nach 7 Tagen

• CHD <25mm, Dottersack nicht darstellbarKontrolle nach mind. 7 Tagen

• CHD ≥25mm, Dottersack nicht darstellbarVieraugenprinzip oder Kontrolle nach 7 Tagen

NICE clinical guideline 154guidance.nice.org.uk/cg154

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Diagnose Abort?Nicht schaden!

• Keine intrauterine Schwangerschaft und unauffälligeAdnexen sowie HCG 1500 – 3000IU:

Kurzfristiger Verlauf • Wahrscheinlichkeit einer missed abortion doppelt so hoch wie für eine EUG

• Wahrscheinlichkeit einer intakten intrauterinen Schwangerschaft 2%

Doubilet et al. N Engl J Med 2013;369:1443-51.

Kompletter Abort

• kein Konsensus über Kriterien eines leerenUterus(einige Autoren geben EM<15mm an)

• Indikation zur Curettage bei übermensstarkervaginaler Blutung sowie symptomatischerPatientin

Zeichen für einen ungünstigen Schwangerschaftsausgang

• Subchoriales Hämatom (OR 2.18 95% CI 1.29-3.68)

• Herzfrequenz <120bpm <7 SSW

• Ungünstiges Verhältnis zwischen Chorionhöhle (FB) undSSL (FB-SSL <5)

Papaioannou et al. Human Reproduction, 2011

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Prädiktive Marker für Schwangerschaftsoutcome

Senapati et al. Fertility and Sterility, 2016

Vaginale Blutungen

• 151 klinische Schwangerschaften

• 14/151(9%) mit vaginaler Blutung vor 6 SSW

• Mit Blutung: Abort bei 2/14 (14%)

• Ohne Blutung: Abort bei 13/137 (9%)

Harville et al. Vaginal bleeding in very early pregnancy. HumanReproduction, 2003

Subchoriales Hämatom

• Abortrate 4-33%• Einfluss der Grösse des Hämatoms

ist unklarLin E P et al. Radiographics 2008;28:1661-1671

©2008 by Radiological Society of North America

2-4%

70%

11%

12%

3%

Ektope Schwangerschaft

ca. 1%

ca. 1%

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Extrauterine Schwangerschaft

• Inzidenz ca. 20 auf 1000 Schwangerschaften

• 1995-2004 drei maternale Todesfälle in der CHinfolge einer EUG(insgesamt 13 Todesfälle durch Hämorrhagie imRahmen einer Schwangerschaft)Fässler, SWISS MED WKLY 2010

Risikofaktoren für eine EUG

Odds ratio

Status nach EUG 9.3 - 47

Status nach Tubenchirurgie 6.0 – 11.5

Tubensterilisation 3.0 - 139

Liegendes IUD 1.1 - 45

Adnexitisanamnese 2.1 – 3.0

Ankum et al. Fertil Steril 1996; Murray et al. CMAJ 2005; Bouyer et al. Am J Epidemiol 2003

Extrauteringravidität

• HCG im Serum 10000 IU/l

HCG 160 IU/l

HCG 560 IU/l

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Extrauteringravidität

Rupturierte EUG Nachweis der intrauterinen SchwangerschaftAusschluss einer extrauterinen Schwangerschaft

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Cervikale Schwangerschaft Schwangerschaft in der Sectionarbe

Zusammenfassung

• gestörte Frühschwangerschaften sind häufig• vaginale Blutungen vor 6 SSW scheinen

unbedeutend für das Schwangerschaftsoutome zusein

• bei vitaler Schwangerschaft und vaginaler BlutungZurückhaltung bei Äusserungen zur Prognose

• Vorsicht mit der Diagnose Abort• Der Verdacht einer EUG besteht so lange, bis das

Gegenteil bewiesen wurde• Blutgruppe nicht vergessen!