Gesundheitsberichterstattung des Bundes · Gesundheitsberichterstattung des Bundes – Heft 24 7...

© Robert Koch-Institut

ISBN 3-89606-156-9ISSN 1437-5478

Bei etwa 5% der Bevölkerung in Deutschland ist ein Diabetesmellitus, die sog. Zuckerkrankheit, diagnostiziert worden,rund 90% davon haben einen Typ 2-Diabetes, der vorwiegendim höheren Lebensalter auftritt. 5% der Diabeteskranken leiden am insulinpflichtigen Typ 1-Diabetes, der sich vor-wiegend im Kindes- und Jugendalter manifestiert. WeitereDiabetesformen sind eher selten. Außerdem gibt es viele Menschen mit einem unentdeckten Diabetes.Während schwer verlaufende akute Krankheitskomplikationenheute dank moderner Therapiemöglichkeiten selten sind,kommt es aber häufig zu Begleiterkrankungen und diabeti-schen Folgeschäden – Herz-Kreislauf-Erkrankungen, diabeti-sche Augen-, Nerven- und Nierenschädigungen sowie Fußulzera. Bei vielen Betroffenen ist dadurch die Lebens-qualität vermindert und die Lebenserwartung teilweise deut-lich reduziert. Diabetes ist zudem ein wesentlicher Faktor fürerhöhte Inanspruchnahme von Leistungen im Gesundheits-wesen. Da der Typ 2-Diabetes – im Gegensatz zum Typ 1-Diabetes – in enger Verbindung zur Lebensweise steht, insbesonderezum Ernährungs- und Bewegungsverhalten, gibt es hier große Potentiale für die Primär- und Sekundärprävention.Prävention und Behandlung des Diabetes erfordern einen umfassenden interdisziplinären Ansatz und die aktive Einbindung der Patientinnen und Patienten. Moderne Therapiestrategien und interdisziplinäre gesundheitsförderlichausgerichtete Versorgungsformen wie die Patientenschulunghaben die Situation von Diabeteskranken in den letztenDekaden erheblich verbessert. Dennoch ist die Versorgungs-situation nicht optimal, was weniger an fehlenden Ressourcenals an einer Abstimmung von Versorgungsangeboten liegenmag. Disease Management Programme als integrierte Versorgungskonzepte und bundesweite Aktionen wie Bemühungen um Gesundheitsziele und ein Nationales Diabetes-Programm sollen u.a. zu einer verbesserten Abstim-mung und weiteren Entwicklung von Versorgungsprozessenbeitragen.

R O B E R T K O C H I N S T I T U TStat is t isches Bundesamt

Gesundheitsberichterstattung des Bundes

Heft 24Diabetes mellitus

Gesundheitsberichterstattung des BundesHeft 24

Diabetes mellitus

Autorin und Autoren: Andrea Icks, Wolfgang Rathmann, Joachim Rosenbauerund Guido Giani

Herausgeber: Robert Koch-Institut

Die Gesundheitsberichterstattung des Bundes(GBE) liefert daten- und indikatorengestützte Beschreibungen und Analysen zu allen Bereichendes Gesundheitswesens.

Als dynamisches und in ständiger Aktualisierungbegriffenes System bietet die Gesundheitsbericht-erstattung des Bundes die Informationen zu denThemenfeldern in Form sich ergänzender und auf-einander beziehender Produkte an:

Ω Themenhefte der Gesundheitsberichterstattungdes Bundes Ω In den Themenheften werden spezifische

Informationen zum Gesundheitszustand derBevölkerung und zum Gesundheitssystemhandlungsorientiert und übersichtlich prä-sentiert. Jedes Themenheft lässt sich einemder GBE-Themenfelder zuordnen; der innereAufbau folgt ebenfalls der Struktur der The-menfelder. Somit bieten die Themenfelder der GBE sowohl den Rahmen als auch die Gliederung für die Einzelhefte. Inhaltlich zusammengehörende Themen können ge-

Gesundheitsberichterstattung des Bundes – Heft 24 3

Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens

Gesundheits-probleme,

Krankheiten

Ausgaben, Kos-ten und Finan-

zierung

Gesundheits-verhalten und -gefährdungen

Ressourcen derGesundheits-versorgung

Gesundheitliche Lage

Leistungen und Inanspruchnahme


bündelt und gemeinsam herausgegeben werden. Die fortlaufende Erscheinungsweisegewährleistet Aktualität. Die Autorinnen und Autoren sind ausgewiesene Expertinnenund Experten aus dem jeweiligen Bereich.www.rki.de/GBE/GBE.HTM

Ω Informationssystem der Gesundheitsbericht-erstattung des BundesΩ Das Informationssystem der Gesundheits-

berichterstattung des Bundes liefert als On-line-Datenbank schnell, kompakt und trans-parent gesundheitsrelevante Informationenzu allen Themenfeldern der Gesundheits-berichterstattung. Die Informationen wer-den in Form von individuell gestaltbaren Tabellen, übersichtlichen Grafiken, verständ-lichen Texten und präzisen Definitionen be-reitgestellt und können heruntergeladenwerden. Das System wird ständig ausgebaut.Derzeit sind aktuelle Informationen ausüber 100 Datenquellen abrufbar. Zusätzlichkönnen über dieses System die GBE-The-menhefte und die Inhalte aus dem Gesund-heitsbericht für Deutschland (Hrsg. Statisti-sches Bundesamt, Stuttgart, 1998) abgerufenwerden.www.gbe-bund.de

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zielle Themen der Gesundheit und des Ge-sundheitssystems detailliert und umfassendbeschrieben.

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krankheiten

Gesundheitsberichterstattung des Bundes – Heft 24 Gesundheitsberichterstattung des Bundes – Heft 24 54

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den in der Medizin«Heft 10 »Gesundheit im Alter«Heft 11 »Schuppenflechte«Heft 12 »Dekubitus«Heft 13 »Arbeitslosigkeit und Gesundheit«Heft 14 »Gesundheit alleinerziehender Mütter

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Das vorliegende Heft 24 der Gesundheits-berichterstattung des Bundes »Diabetes mellitus«lässt sich folgendermaßen in das Gesamtspektrumder Themenfelder einordnen:

Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens

Ressourcen derGesundheits-versorgung

Gesundheits-probleme,

Krankheiten

Gesundheits-verhalten und -gefährdungen

Ausgaben, Kos-ten und Finan-

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Gesundheitliche Lage

Leistungen und Inanspruchnahme

Diabetes mellitus

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Einleitung

Der Diabetes mellitus hat eine erhebliche gesund-heitspolitische und gesellschaftliche Bedeutung.Diese ergibt sich aus der Erkrankungshäufigkeit,der erhöhten Sterblichkeit vor allem an Herz-Kreislauf-Erkrankungen, sowie den diabetes-bedingten Folgeerkankungen, die mit der Gefahrvon Erblindung, Dialysepflichtigkeit und Ampu-tation von Gliedmaßen einhergehen können.

Damit ist der Diabetes eine Erkrankung, diemit weit reichenden Belastungen für Betroffeneverbunden ist. Er ist zudem ein wesentlicher Fak-tor für erhöhte Inanspruchnahme von Leistungenund Kosten im Gesundheitswesen. Es ist davonauszugehen, dass schwerere Verläufe des Diabeteszu einem großen Teil vermeidbar sind. Präventionund Behandlung erfordern einen umfassendeninterdisziplinären Ansatz und die aktive Einbin-dung der Patientinnen und Patienten. Der Diabe-tes mellitus ist somit von großer Public Health-Relevanz; moderne integrierte Versorgungskon-zepte für Diabetes haben Modellcharakter.

Geschlechtsbezogene Unterschiede, Beson-derheiten und Gemeinsamkeiten lassen sich beim Diabetes für etliche Aspekte feststellen, undwerden im Bericht aufgezeigt, leider sind aber auchbei vielen Aspekten (noch) keine ausreichenden Daten und Erkenntnisse dazu verfügbar.

Derzeitige Entwicklung

In den letzten Jahren haben vielfältige Aktivitätenstattgefunden, um die Situation von Menschenmit Diabetes zu verbessern. Dazu zählen zum einen neue Möglichkeiten der Behandlung, ins-besondere Möglichkeiten der Stoffwechsel-Selbst-kontrolle für Patientinnen und Patienten. Zumanderen haben Elemente einer strukturierten Betreuung, interdisziplinäre sektorenübergrei-fende Behandlungsmodelle, Leitlinien und Qua-litätsmanagement Eingang in die Versorgung ge-funden. Bemühungen zur Verbesserung derVersorgung haben sich in nationalen und inter-nationalen Programmen niedergeschlagen.

Das wohl bekannteste ist die 1989 formulier-te St. Vincent-Deklaration: Unter der Schirmherr-schaft der Weltgesundheitsorganisation (WHO)und der Internationalen Diabetes Föderation (IDF)verabschiedeten Akteure der gesundheitlichenVersorgung und Betroffenenorganisationen darinWege und Ziele zur Verbesserung der Versorgungbei Diabetes [1]. Die St. Vincent-Deklaration wur-de von den Fachministerien aller europäischenLänder getragen. Neben Vorschlägen zur Verbes-serung von Versorgungsstrukturen und -prozes-sen wurden konkrete Ziele auf der Ergebnisebeneformuliert: Innerhalb von 5 Jahren sollten diabetes-bedingte Spätschäden um 30–50% reduziert wer-den (Textkasten 1).

Danach wurden in einigen Ländern koordi-nierte nationale Diabetesprogramme initiiert. Auchin Deutschland wurden vielfältige Maßnahmen zurVerbesserung der Versorgung bei Diabetes mellitusdurchgeführt. Getragen wurden diese Aktivitätenunter anderem von der gemeinsamen Selbstver-waltung der Ärzte und Krankenkassen, den Ge-sundheits- und Forschungsministerien der Länderund von der Diabetes-Fachgesellschaft. Allerdingswurde lange kritisiert, dass eine Abstimmung und Koordination weitestgehend fehlte. Es wurde1996 in einer Sekundäranalyse von 69 Modell-vorhaben festgestellt, dass der überwiegende Teilder Modelle im Hinblick auf Effektivität, Effizienzund Zielerreichungsgrad nicht ausreichend eva-luiert war [2, 3]. Demzufolge fehlte eine sichere

Diabetes mellitus

Ω Reduktion von diabetesbedingten Erblin-dungen um mindestens 30%

Ω Reduktion von diabetesbedingtem Nieren-versagen um mindestens 30%

Ω Reduktion diabetesbedingter Amputationenum mindestens 50%

Ω Reduktion von Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen bei Frauen mitDiabetes auf das Maß von Frauen ohne Diabetes

Ω Reduktion von koronaren Herzkrankheiten

Textkasten 1St. Vincent-ZieleQuelle: Diabetes Care and Research in Europe 1989 [1]


Im oralen Glukosetoleranztest (OGTT) wirdder Blutzuckerwert im Nüchternzustand und zwei Stunden nach der Aufnahme einer definier-ten Glukosemenge gemessen. Hiermit lassen sich auch Personen identifizieren, die zwar imNüchternzustand und nach glukosearmen Mahl-zeiten normale, nach Aufnahmen größerer Gluko-semengen jedoch erhöhte Blutzuckerkonzentra-tionen haben.

Nach den von der Deutschen und der Ame- rikanischen Diabetes-Gesellschaft und von der WHO definierten Kriterien wird ab bestimmtenGrenzen der aktuellen Blutzuckerkonzentrationein manifester Diabetes mellitus diagnostiziert (siehe Tabelle 1). Zwischen normalen und diabeti-schen Blutzuckerwerten liegt ein Bereich, in demeine als »prädiabetisch« bezeichnete Situation vor-liegt, man spricht von »gestörter Glukosetoleranz«(impaired glucose tolerance – IGT) bzw. »grenz-wertig erhöhten Nüchternblutzuckerwerten« (im-paired fasting glucose – IFG). Menschen mit IFGoder IGT haben ein erhöhtes Risiko, an Diabetesmellitus zu erkranken.

Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft empfiehltin Übereinstimmung mit einer europäischenExpertengruppe (European Diabetes Policy Group)für die Diagnosestellung zunächst die Bestim-mung des Nüchternblutzuckerwertes. Liegt dieserin einem Grenzbereich (100 – 125 mg/dl), sollteein oraler Glukosetoleranztest durchgeführt wer-den, um die Personen zu identifizieren, bei denenerst nach einer Zuckerbelastung ein erhöhter Blut-zucker auftritt.

Die Messung des so genannten Blutzucker-gedächtniswertes, HbA1c, gibt Auskunft über diemittleren Blutzuckerwerte in den letzten drei Monaten und dient damit als wichtiger Parameterfür die Verlaufskontrolle des Stoffwechsels.

Die neue, allgemein anerkannte Klassifikationder Amerikanischen Diabetes-Gesellschaft (ADA)teilt den manifesten Diabetes aufgrund der Ent-stehungsursachen ein [8]. Unterschieden werdendabei vier Diabetes-Hauptgruppen (siehe Textkas-ten 2). Die beiden Hauptformen, auf die in die-sem Bericht vorwiegend eingegangen wird, sindTyp1a- (meist einfach nur als Typ1 bezeichnet) undTyp2-Diabetes.

Der Typ1 (a)-Diabetes tritt vorwiegend bei Kindernund Jugendlichen oder jungen Erwachsenen auf(früher: »juveniler Diabetes«), der Neuerkran-kungsgipfel liegt im Alter von 10bis 15 Jahren. DieKrankheit beruht auf einer autoimmunen Zerstö-rung der insulinproduzierenden Zellen (sog. Beta-Zellen oder Inselzellen) der Bauchspeicheldrüse.Bei fortgeschrittenem Inselzelluntergang (Reduk-tion auf etwa 10%) kommt es zu einem absolutenInsulinmangel, der unbehandelt zum Tode führt.Insulin muss deshalb durch mehrmaliges täglichesSpritzen von außen zugeführt werden (daher diefrühere Bezeichnung: insulin dependent diabetesmellitus – IDDM). Die Manifestation der Erkran-kung ist oft plötzlich. Schwere Stoffwechselent-gleisungen mit Bewusstlosigkeit (Koma) werdenschon bei Erstmanifestation beobachtet.

Gesundheitsberichterstattung des Bundes – Heft 248

Entscheidungsgrundlage, welche Modelle in dieRegelversorgung implementiert werden sollten.

Versuche einer verstärkten Abstimmung undKoordinierung der Diabetesversorgung kommenseit Mitte/Ende der 90er Jahre in Strukturver-einbarungen in einigen Bundesländern zum Aus-druck (z. B. Strukturverträge in Nordrhein undWestfalen-Lippe, Sächsisches Betreuungsmodell)[4]. In Sachsen nahmen Ende 2001 über 80% derHausärztinnen bzw. Hausärzte an der dortigen Diabetesvereinbarung teil, in Thüringen waren es zeitweise lediglich 10 %. In Nordrhein stieg zwischen 1999 und 2001 der Anteil der haus-ärztlichen Praxen, die sich an der Diabetesverein-barung beteiligten, auf etwa 45 % an; ferner nahmen über 100 diabetologische Schwerpunkt-praxen teil.

Im Rahmen der Diabetesvereinbarung wur-den im Bereich der KV Nordrhein Versorgungs-daten von etwa 190.000 Patientinnen und Patien-ten erfasst (das sind schätzungsweise 50% der inNordrhein lebenden Personen mit einem bekann-ten Diabetes). Die Auswertungen ergaben Hin-weise auf eine Verbesserung der Versorgungs-prozesse und der Ergebnisqualität [5]. Bei derInterpretation ist aber zu berücksichtigen, dass es sich bei den teilnehmenden Ärztinnen undÄrzten und den einbezogenen Patientinnen und Patienten um eine Auswahl handelte, und dass zudem vor allem die Ergebnisse der personenbe-zogenen Verlaufsbeobachtung auf einer Auswer-

tung von nur einem Teil der behandelten Betrof-fenen beruhten.

Sowohl der Sachverständigenrat für die Kon-zertierte Aktion im Gesundheitswesen als auchFachgesellschaften kamen zu der Einschätzung,dass valide bevölkerungsbezogene Kenntnisse ins-besondere zur Versorgungssituation fehlten [6].Es sei nach wie vor schwer zu beurteilen, in wel-chem Maß Diabetesbetroffene von einer state ofthe art-Betreuung erreicht werden und profitieren.Wie oben beschrieben, ließen sich in Deutschlandzwar insgesamt Verbesserungen der Versorgungs-strukturen und -prozesse beobachten, jedoch aucheine Reihe von Defiziten belegen. Im Jahr 2002wurden Disease Management Programme (DMP)für Typ 2-Diabetes gesetzlich geregelt und vielesind seither angelaufen. Über deren Effizienz liegen noch keine Daten vor.

Diabetesformen und Krankheitsverlauf

Der Diabetes mellitus umfasst eine Gruppe vonKrankheiten, deren gemeinsames Charakteris-tikum der chronisch erhöhte Blutzucker ist (Hy-perglykämie). Die Blutzuckererhöhung lässt sichdurch Bestimmung der Blutzuckerkonzentration(nüchtern oder nach Mahlzeiteneinnahme) nach-weisen.

Tabelle 1Diagnosekriterien für Diabetes anhand der Bestimmung derPlasmaglukose (venös); (in Vollblut gelten andere Grenzwerte)Quelle: The Expert Committee 2003 [7]

1. Typ1-Diabetesa immunvermittelt

(autoimmune Zerstörung der insulin-produzierenden Beta-Zellen im Pankreas),

b Beta-Zellverlust ohne Zeichen einer Immunreaktion

2. Typ2-Diabetes Insulinresistenz und Insulinsekretions-defekt

3. andere spezifische Diabetestypengenetische Defekte der Beta-Zellfunktion

(z.B. Maturity-onset diabetes of the young – MODY);

Erkrankungen des exokrinen Pankreas (z.B. Pankreatitis);

endokrine Erkrankungen (z.B. Cushing-Syndrom);

medikamenteninduzierter Diabetes (z.B. durch Steroide);

Infektionen (z.B. kongenitale Röteln);

andere seltene genetische Syndrome(z.B. Trisomie 21)

4. Schwangerschaftsdiabetes (Gestationsdiabetes)

Textkasten 2Klassifikation des Diabetes Quelle: in Anlehnung an ADA 2004 [8]

Untersuchungsform Kriterium Diagnose

Plasmaglukose ≥200 mg/dl

(≥11,1 mmol/l)

Plasmaglukose ≥126mg/dl

(≥7,0mmol/l)

Plasmaglukose 100–125mg/dl (5,6–6,9 mmol/l)

Diabetes mellitus*Zufällig bestimmter Wert

Nüchtern gemessen Diabetes mellitus*

Gestörte Nüchternglukose (Impaired fasting glucose: IFG)

Plasmaglukose ≥200 mg/dl

(≥11,1 mmol/l)

Plasmaglukose 140–199 mg/dl (7,8–11,0 mmol/l)

Oraler Glukosetoleranztest(2-Stunden-Glukose –75g Glukose in 300ml Wasser)

Diabetes mellitus*

Verminderte Glukosetoleranz(Impaired glucose tolerance: IGT)

* Die Diagnose eines Diabetes mellitus muss an einem weiteren Tag bestätigt werden.


Die größten Einschränkungen der Lebens-qualität und Lebenserwartung bei Diabetes melli-tus sind heute durch diabetesbezogene Begleit- undFolgekrankheiten (Spätschäden) bedingt, die ausder Schädigung der kleinen und großen Blutge-fäße (Mikro- bzw. Makroangiopathie) resultieren.

Mikroangiopathische Spätschäden manifes-tieren sich vor allem an den Augen (Retinopathiebis hin zur Erblindung), an den Nieren (Nephro-pathie mit Gefahr des Nierenversagens und Notwendigkeit von Dialyse oder Nierentransplan-tation) und an den Nerven (Neuropathie). Die Neuropathie ist wesentlich an der Ausbildung des diabetischen Fußsyndroms beteiligt, das imExtremfall zur Amputation führen kann. Fernerkann sich die Neuropathie in Störungen des auto-nomen Nervensystems (Herzkreislaufsystem, Magen-Darm-Trakt, Urogenitalsystem) zeigen.Das Risiko für das Auftreten der mikroangio-pathischen Schäden ist mit der Güte der Blut-zuckereinstellung assoziiert.

Die Makroangiopathie (vor allem kardiovas-kuläre Krankheiten) ist die Hauptursache für dieerhöhte Sterblichkeit von Frauen und Männernmit Diabetes. Gefäßkrankheiten (Arteriosklero-se) treten im Vergleich zu Personen ohne Diabe-tes früher auf, schreiten rascher voran und füh-ren häufiger zu schweren Komplikationen wieHerzinfarkt und Schlaganfall. Die Blutzucker-einstellung spielt für das Risiko dieser Ereignisseeine geringere Rolle als bei mikroangiopathi-

schen Schäden. Dem Bluthochdruck kommt einewichtige Bedeutung zu.

Verbreitung des Diabetes mellitus

Häufigkeit

Basierend auf verschiedenen Studien seit Ende der 80er Jahre (Bundes-Gesundheitssurvey 1998,Deutsche Herz-Kreislauf-Präventionsstudie, AOK-Krankenkassendaten, Register der ehemaligenDDR) wird geschätzt, dass es in Deutschland etwa4 Millionen Frauen und Männer mit einem diag-nostizierten Diabetes gibt (alle Diabetestypen), dassind ca. 5% der Bevölkerung [20, 21, 22, 23].

Ab dem 40. Lebensjahr ist der Typ2-Diabetesdie häufigste Diabetesform. Die Prävalenz (Anteilder Betroffenen in der Bevölkerung) des Diabetessteigt bis zum Alter von 80 Jahren deutlich an (von2% bei 40-Jährigen bis zu über 20% in höheren Lebensaltern). Nach Daten aus der ehemaligenDDR von 1988 geht die Diabetes-Prävalenz jen-seits des 80. Lebensjahres wieder leicht zurück.

Im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 fandensich regionale Unterschiede: In den neuen Bundes-ländern wurden in fast allen Altersgruppen der Bevölkerung höhere Prävalenzen als in den altenLändern beobachtet (Abbildung 1). Es bestehendeutliche Geschlechtsunterschiede: Bis zum


Es wird geschätzt, dass etwa 5% aller Diabe-teskranken an einem Typ 1-Diabetes leiden. Beiweiteren 5–15% der Diabeteskranken (meist älte-ren Personen), die aufgrund des klinischen Er-scheinungsbildes bisher dem Typ 2-Diabetes zu-geordnet wurden, wird ein verzögert auftretenderTyp1-Diabetes vermutet, der sog. LADA (latenterAutoimmun-Diabetes der Erwachsenen). Dieserkann durch Antikörper nachgewiesen werden [9].

DieMehrheit aller Diabeteskranken(80–90%)leidet an einem Typ2-Diabetes. Dabei handelt essich um ein komplexes Krankheitsbild: GenetischeFaktoren verändern im Zusammenspiel mit erworbenen Faktoren wie Übergewicht die Insulin-wirkung im Gewebe (es kommt zur Insulin-resistenz) und die Insulinsekretion der Bauch-speicheldrüse (Pankreas). Es kommt zur Störungdes Glukosestoffwechsels und anderer metaboli-scher Systeme im Organismus (z. B. Fettstoff-wechsel). Betroffen sind vorwiegend Personen jen-seits des 40. Lebensjahres, wobei die Häufigkeitmit steigendem Alter zunimmt (»Altersdiabetes«).

Im Gegensatz zum Typ 1-Diabetes ist der Beginn der Erkrankung häufig schleichend undbleibt zunächst unbemerkt. Diese Diabetesformführt selten zu schweren Stoffwechselentglei-sungen. Bei Personen mit Typ2-Diabetes bestehenhäufig begleitend weitere Erkrankungen: Die typi-sche Kombination aus Übergewicht, hohem Blut-druck, Fettstoffwechselstörung und Störungen desGlukosestoffwechsels in Verbindung mit einer Insulinresistenz wird auch als Metabolisches Syn-drom bezeichnet. Betroffene mit dieser Konstella-tion tragen ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall.

Relativ häufig ist neben den beiden Haupt-typen noch der Schwangerschaftsdiabetes, d. h.eine erstmalig während einer Schwangerschaftaufgetretene oder diagnostizierte Blutzucker-erhöhung. International schwanken die Angabenzur Häufigkeit stark (zwischen <1 % und 20 %der Schwangerschaften). Exakte Daten zu seinerHäufigkeit in Deutschland fehlen. Basierend auf den Daten von Perinatalerhebungen soll diese Diabetesform bei 0,3 – 1,5 % der erfasstenSchwangerschaften (im Bundesdurchschnitt bei0,5 %) auftreten [10]. Diese Zahlen unterschätzendie wahre Häufigkeit wahrscheinlich deutlich, dain Ländern ohne generelles Blutglukose-Scree-ning von Schwangeren, so auch in Deutschland,

der Schwangerschaftsdiabetes oftmals nicht er-kannt wird. Anstelle des derzeitigen Screening-verfahrens mit einer halbquantitativen Urin-glukoseuntersuchung wird die Einführung einesgenerellen Blutglukose-Screenings zur vollstän-digen Entdeckung des Schwangerschaftsdiabetesempfohlen [10].

Der Schwangerschaftsdiabetes geht mit einemerhöhten Risiko für eine Glukosetoleranzstörungin der folgenden Schwangerschaft einher. Auchdas Risiko für eine spätere permanente Hyper-glykämie ist deutlich erhöht, wobei die Angabenin der Literatur zum Risiko, einen bleibenden Typ2-Diabetes zu entwickeln, stark schwanken. DerSchwangerschaftsdiabetes wie auch bereits eineeingeschränkte Glukosetoleranz kann zu mütter-lichen Komplikationen während der Schwanger-schaft und bei der Geburt führen und beim Kindkönnen unter der Geburt und in der Neugebore-nenperiode akute Probleme auftreten.

Eine häufigere Sonderform ist schließlichnoch der sekundäre Diabetes mellitus nach akuteroder chronischer Bauchspeicheldrüsenentzün-dung sowie nach chirurgischer (Teil-)Entfernungdes Pankreas.

Klassische Symptome eines erhöhten Blut-zuckerspiegels sind Durst und vermehrtes Wasser-lassen, Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Weiter-hin können als Symptome eine Neigung zuvermehrten (Haut-)Infekten mit schlechter Hei-lung, Juckreiz sowie Sehstörungen auftreten. Vorallem im höheren Lebensalter kann ein erhöhterBlutzucker aufgrund des schleichenden Verlaufsüber viele Jahre unerkannt bleiben und wird nichtselten als Zufallsbefund entdeckt.

Im Verlauf des Diabetes kann es zu so ge-nannten Akutkomplikationen kommen: Auf dereinen Seite steht eine Stoffwechselentgleisung mithohem Blutzucker und begleitenden Störungenim Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt, das dia-betische Koma (hyperglykämisches Koma oderKetoazidose). Andererseits kann es bei mit Insu-lin oder blutzuckersenkenden Medikamentenbehandelten Personen zu schweren Unterzucke-rungen (Hypoglykämien) bis hin zum Schockkommen. Beides kann im Extremfall tödlich verlaufen. Solche schwerwiegenden Komplika-tionen sind jedoch bei den heutigen modernenBehandlungsmöglichkeiten seltener gewordenund in der Regel gut beherrschbar.

Abbildung 1Prävalenz des Diabetes nach Alter, Geschlecht und Regionen Quelle: RKI, Bundes-Gesundheitssurvey 1998 [20]

5

10

15

20

25

18–39 40–49 50–59 60–69 70–79

Prozent

neue Länder alte Länder

18–39 40–49 50–59 60–69 70–79

Altersgruppe

Frauen Männer


einen Anstieg der Prävalenz des bekannten Dia-betes [31]. Die Ergebnisse sind also nicht einheit-lich, eine Beobachtung der weiteren Entwicklungist erforderlich.

Wie in anderen Ländern [32] ist auch inDeutschland eine Zunahme des Typ1-Diabetes inder Altersgruppe der unter 15-Jährigen zu beob-achten, bei Mädchen etwas stärker als bei Jungen.In der Düsseldorfer Region betrug der Anstieg von1987 bis 2000 pro Jahr 4,3 % bei Mädchen und3,0% bei Jungen [27]. Im Vergleich zum Registerder ehemaligen DDR liegen inzwischen Inzidenzund Prävalenz etwa zweimal höher als Ende der80er Jahre [33]. Die Gründe hierfür sind bisher un-geklärt. Der Anstieg in einem relativ kurzen Zeit-raum spricht jedoch für exogene Einflussfaktoren(Einflüsse aus der Umwelt) als Ursache dieser Zunahme der Neuerkrankungsrate.

Unentdeckter Diabetes mellitus

Die Häufigkeit des unentdeckten Diabetes wurdein Deutschland lange sehr kontrovers diskutiert.Nach neuen Befunden ist – wie auch in anderenwesteuropäischen Ländern – von einer hohenPrävalenz des unentdeckten Diabetes auszugehen,was in der häufig symptomarmen Krankheitsent-wicklung begründet liegt. Im Bundes-Gesund-heitssurvey 1998 wurde auf der Basis der Messungvon Blutzucker (nicht nüchtern), Urinzucker, Fruc-tosamin und HbA1c die Prävalenz des unentdeck-ten Diabetes für die 18- bis 79-Jährigen auf etwa 1 % geschätzt, wobei erhöhte Messwerte in denneuen Ländern etwas häufiger auftraten [20].

Andererseits ergab eine bevölkerungsbasierteUntersuchung in Augsburg (KORA-Survey 2000)unter Verwendung des Glukosetoleranztests in derAltersgruppe 55 bis 74 Jahre eine Prävalenz desunentdeckten Diabetes von 8,2%, die etwa so hochwar wie die Häufigkeit des bekannten Diabetes,die in dieser Altersgruppe 8,4 % betrug (Frauen7,9%, Männer 9,0%) [34]. Männer (9,7%) warenvon unentdecktem Diabetes häufiger betroffen alsFrauen (6,9%). Nach diesen Ergebnissen wäre dieGesamtprävalenz des Diabetes in dieser Alters-gruppe doppelt so hoch wie angenommen. Nuretwa 60% der 55- bis 74-jährigen Probanden hat-ten einen normalen Zuckerstoffwechsel, die übri-gen litten bereits an einem Diabetes oder anderen

Glukosestoffwechselstörungen (IFG, IGT – sieheTabelle 1). Eine verminderte Glukosetoleranz (IGT)wurde bei 16% der 55- bis 74-Jährigen gefunden.Entsprechend den Ergebnissen internationalerStudien werden schätzungsweise pro Jahr 6% die-ser Personen einen manifesten Typ2-Diabetes ent-wickeln.

Die Diabetesprävalenz ist also in Abhängig-keit von den angewendeten Diabeteskriterien zusehen (Grenze des Nüchternblutzuckers, Einbe-ziehen des oralen Glukosetoleranztests als Diag-nosekriterium). Im oben genannten KORA-Sur-vey 2000 (55- bis 74-Jährige) lag die Häufigkeit desneu entdeckten Diabetes basierend auf der alleini-gen Bestimmung des Nüchternblutzuckers mit4,9 % deutlich niedriger als im oralen Glukose-toleranztest (8,2%) [34].

Risiken und Prävention

Einflussfaktoren und Risiken für Diabetes mellitus

Entstehung und Risikofaktoren für die Entstehungvon Diabetes

Die Ursachen und Entstehungsmechanismen desTyp 1- und Typ 2-Diabetes sind nicht endgültig geklärt. Es handelt sich bei beiden Diabetesformenum ein durch komplexe Ursachen bedingtes Geschehen, bei dem sowohl genetische Faktorenwie auch äußere (exogene) Einflüsse eine Rollespielen.

Nach dem heutigen Stand des Wissens ist derTyp 1-Diabetes eine autoimmunologisch (gegenTeile des eigenen Organismus gerichtete Immun-reaktion) vermittelte Erkrankung auf dem Bodeneiner genetischen Vorbelastung. Die Beobachtung,dass bei eineiigen Zwillingen nur in 30–50% derFälle, in denen ein Zwilling einen Typ1-Diabetesentwickelt hat, auch der andere daran erkrankt(Konkordanz), weist auf den Einfluss von äußerenFaktoren hin. Auf der Basis von epidemiologischenund experimentellen Studien werden verschiede-ne mögliche äußere Einflussfaktoren diskutiert.Zu den Schutzfaktoren zählen eine lange Stilldau-er bzw. eine späte Zufuhr von Fremdprotein (bei-spielsweise Kuhmilch) und Infektionen. Zu denRisikofaktoren zählen ein rasches Wachstum in


70. Lebensjahr waren Männer häufiger betroffen,bei den über 70-Jährigen die Frauen.

Die Prävalenz des Diabetes variiert auch mitder sozialen Lage. Beim Bundes-Gesundheitssur-vey 1998 waren bei den Männern aus der Unter-schicht 5,6%, aus der Mittelschicht 3,5% und ausder Oberschicht 2,5% der Teilnehmer von einemohne Insulin behandelten Diabetes betroffen, beiden Frauen in der Unterschicht 8,5 %, in derMittelschicht 3,4% und in der Oberschicht 1,6%der Teilnehmerinnen [24].

Für Kinder und Jugendliche im Alter von un-ter 20 Jahren wurde die Prävalenz des Typ 1-Dia-betes auf 0,14 % geschätzt, was hochgerechnetetwa 25.000 Erkrankten entspricht [25]. In dieserAltersgruppe fanden sich keine signifikantenPrävalenzunterschiede zwischen Jungen und Mäd-chen. Über alle Altersklassen hinweg ist von einerPrävalenz von 0,2 – 0,3 % auszugehen, das ent-spricht mindestens 200.000 Personen mit Typ1-Diabetes [26]. Männer sind geringfügig häufigerbetroffen als Frauen.

Die jährliche Neuerkrankungshäufigkeit anTyp1-Diabetes vor dem 15. Geburtstag liegt nachSchätzungen seit den 90er Jahren in Nordrhein-Westfalen und Baden-Württemberg bei 14–17 pro100.000 der Bevölkerung dieser Altersgruppe [27, 28]. Demnach erkranken in Deutschland proJahr etwa 2.000 Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren an einem Typ 1-Diabetes. Umgerechnetbedeutet das, dass eines von ca. 400–500 Neuge-borenen in den ersten 15 Lebensjahren einen Typ1-Diabetes entwickeln wird [25]. Jungen erkrankenim Vergleich zu Mädchen geringfügig häufiger[27]. Bei den 15- bis 29-Jährigen ist dieser Ge-schlechtsunterschied deutlicher ausgeprägt [29].

Bevölkerungsbasierte Zahlen zur Häufigkeitvon Akutkomplikationen gibt es in Deutschlandnur für Personen mit Typ1-Diabetes. Bei Kindernund Jugendlichen tritt eine Ketoazidose bei Beginndes Diabetes bei etwa jedem sechsten Fall auf. Einebevölkerungsbasierte Studie in NRW und Dateneiner Qualitätsdokumentation ergaben, dass dannim weiteren Verlauf pro Jahr bei 100 Kindern imMittel weniger als eine Ketoazidose und 8 bis 20schwere Unterzuckerungen auftreten [11, 12]. Auchbei jungen Erwachsenen mit Typ1-Diabetes findensich ähnliche Daten [13, 14]. Damit sind Akut-komplikationen im weiteren Verlauf der Erkran-kung in Deutschland im Vergleich zu anderen

Ländern eher selten. Insbesondere in den USAwurden deutlich höhere Raten von Ketoazidosenund Unterzuckerungen beobachtet [15]. Dennochist eine weitere Reduktion anzustreben.

Zeitliche Veränderungen

Es wird davon ausgegangen, dass in den letztenJahrzehnten die Anzahl von Menschen mit Dia-betes erheblich zugenommen hat. In der ehemali-gen DDR stieg die Prävalenz des diagnostiziertenTyp2-Diabetes von 1960 bis 1987 um mehr als dassechsfache an. Für Westdeutschland fehlen ver-gleichbare Daten. Wahrscheinlich dürfte jedochauch hier in diesem Zeitraum eine deutliche Zunahme zu verzeichnen sein.

Dies hat mehrere Gründe. Neben einem An-stieg der altersspezifischen Neuerkrankungs-häufigkeit spielt insbesondere die Veränderung derBevölkerungsstruktur mit einer Zunahme des Anteils älterer Personen infolge von steigender Lebenserwartung und niedrigerer Geburtenrateeine Rolle.

In den 90er Jahren scheint jedoch, vergleichtman die Ergebnisse des Bundes-Gesundheitssur-veys 1998 mit Surveys von 1990/92, die altersspe-zifische Häufigkeit des bekannten Diabetes nichtangestiegen zu sein, die Zunahme der Anzahl betroffener Personen wäre somit primär auf die Alterung der Bevölkerung zurückzuführen. Unterder Annahme, die Altersstruktur der Bevölkerung1998 entspräche der des Jahres 1991, wäre die Prävalenz des Diabetes 1998 sogar etwas niedrigerals 1991 [20].

Auf der Grundlage der bevölkerungsbezo-genen MONICA-Surveys seit 1984 fand sich in den letzten 15 Jahren auch in der AugsburgerAllgemeinbevölkerung keine Zunahme der alters-standardisierten Prävalenz des bekannten Diabe-tes. Daten aus Nordeuropa (Schweden, Norwegen)zeigen ebenfalls eine relativ konstante Erkran-kungshäufigkeit des bekannten Diabetes in der erwachsenen Bevölkerung in den letzten 15 Jah-ren [30]. Diese Ergebnisse sind als positiv zu sehen, auch wenn die Ursachen dieser Entwick-lung bisher unklar sind (z. B. Veränderung vonErnährungsgewohnheiten und körperlicher Akti-vität). Die Analyse einer Versichertenstichprobeder AOK Hessen ergab im Zeitraum 1998 bis 2001


(verminderte Glukosetoleranz) in einem Zeitraumvon im Mittel drei Jahren um mehr als die Hälftegesenkt werden konnte [59]. In einer früheren chinesischen Studie lag die Senkung der Neu-erkrankungsrate durch eine entsprechende Inter-vention in einem Beobachtungszeitraum vonsechs Jahren bei bis zu 40%.

Weiterhin scheinen medikamentöse Inter-ventionen (z.B. Biguanidpräparate wie Metforminoder Acarbose) positive Effekte zu zeigen: In bis-her publizierten großen Studien konnte dadurchdas Risiko von Personen mit verminderter Gluko-setoleranz, im Beobachtungszeitraum an einemmanifesten Typ2-Diabetes zu erkranken, signifi-kant reduziert werden. In der STOP NIDDM-Stu-die, in die auch Deutschland einbezogen war, sankdas Risiko für die Manifestation eines Typ2-Dia-betes im Studienzeitraum von 3,3 Jahren unterAcarbose um 25 %. Im Rahmen des amerikani-schen Diabetes Prevention Program lag die relati-ve Risikoreduktion unter Metformin gegenüberPlacebo bei etwa 30%. Sie war damit geringer alseine relative Risikoreduktion durch eine intensiveLebensstilintervention (56%).

Es wird vermutet, dass der Typ2-Diabetes teil-weise erst bis zu 10 Jahren nach seinem Auftretendiagnostiziert wird. Bereits bei Diabetesdiagnosefinden sich daher Zeichen für Spätschäden. Vordiesem Hintergrund wird derzeit diskutiert, wel-chen Stellenwert die Früherkennung eines gestör-ten Glukosestoffwechsels durch Screening unddaraufhin erfolgende sekundärpräventive Maß-nahmen haben. Hier fehlen allerdings bisher Studien zur Effektivität und Effizienz solcherMaßnahmen. Derzeit läuft eine große Interven-tionsstudie zum Diabetesscreening und einer frühen intensiven Behandlung (ADDITION Stu-dy). Es stellt sich ferner die Frage nach der Inan-spruchnahme entsprechender Vorsorgemaßnah-men, sofern sich diese als kosteneffektiv erweisenwürden.

Bereits heute besteht die Möglichkeit, denBlutzuckerspiegel ab dem 35. Lebensjahr alle zweiJahre im Rahmen der Untersuchung der Stoff-wechsel- und Herz-Kreislaufsituation überprüfenzu lassen (Check-Up 35, §25 SGB V). Auch bietenviele Einrichtungen wie Gesundheitsämter,Krankenkassen, Apotheken usw. kostenlose Blut-zuckeruntersuchungen an. Die Inanspruchnahmedieser Angebote ist relativ gering; die Teilnahme

am Check-Up 35 betrug beispielsweise im Jahr2001 nur rund 21% der berechtigten Versicherten(mit sehr geringem Unterschied zwischen Frauenund Männern). Es besteht Klärungsbedarf, wie die Inanspruchnahme dieser Vorsorgeleistungenerhöht werden könnte, beispielsweise durch ge-zielte Öffentlichkeitswerbung.

Prävention der Spätschäden

Aufgrund der Ergebnisse großer Studien kann heute als gesichert gelten, dass eine gute Blut-zuckereinstellung das Risiko des Auftretens dia-betesbezogener mikroangiopathischer Spätschäden(Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie) bzw. deren Progression erheblich reduziert, insbeson-dere beim Typ1-Diabetes (30–50% Reduktion vonSpätschäden bei Typ 1-Diabetes in der Diabetes Control and Complications Trial Studie) [15].

Anders sieht das Bild bei Erkrankungen dergroßen Blutgefäße aus (Makroangiopathie). In der United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS) konnte bei neu entdecktem Typ 2-Dia-betes weder durch eine intensive Therapie mit ora-len blutzuckersenkenden Medikamenten noch mit Insulin eine signifikante Risikoreduktion erzieltwerden [18]. Demgegenüber konnte durch eineBlutdrucksenkung eine signifikante Reduktionvon mikro- wie makrovaskulären Folgeerkrankun-gen erreicht werden [19]. Damit scheint die Be-handlung der arteriellen Hypertonie von hoher Relevanz für die Prävention. Auch die Behandlungvon Fettstoffwechselstörungen (Dyslipidämie)scheint von Bedeutung.

Wichtig sind des Weiteren die Früherkennungvon Spätschäden und eine frühzeitige qualifizierteBehandlung.

Zur Erkennung von diabetischen Netzhaut-schäden steht als Untersuchungsmethode die ein-fache Fundusfotografie (Fotografie der Netzhaut)zur Verfügung, die 80 % aller bzw. 96 % der fortgeschrittenen diabetischen Netzhautverände-rungen zu erkennen vermag. Der Nutzen einersystematischen (Früherkennungs-)Untersuchungbei Diabetesbetroffenen hinsichtlich der diabe-tischen Retinopathie wurde bereits belegt: DieHäufigkeit von Erblindungen in diabetischen Populationen, in denen eine systematische Früh-erkennungsuntersuchung etabliert ist, liegt deut-


der frühen Kindheit, Nitrat/Nitrit und andere Nah-rungsbestandteile. Geschlechtsspezifische Unter-schiede wurden in der Regel nicht beobachtet. DieStudienergebnisse sind insgesamt bisher häufigwidersprüchlich, so dass sich derzeit noch keinekonkreten Empfehlungen für Maßnahmen derPrimärprävention ableiten lassen (siehe auch Abschnitt Prävention).

Der Typ2-Diabetes basiert auf einer stärkerengenetischen Veranlagung als der Typ 1-Diabetes.Konkordanzraten (s.o.) bei eineiigen Zwillingenvon bis zu 90% wurden beschrieben. Trotz inten-siver Forschung (Kandidatengene, Genomscree-ning) konnte die genetische Grundlage dieses Dia-betestyps bisher nicht genau bestimmt werden.Kennzeichen des Typ 2-Diabetes sind sowohl eine Störung der Insulinsekretion in der Bauch-speicheldrüse als auch eine verminderte Insulin-wirksamkeit (Insulinresistenz) im Bereich von Skelettmuskulatur, Leber und Fettgewebe. DieseStörungen können bereits lange vor dem Auftretendes Typ 2-Diabetes in der prädiabetischen Phasevorliegen. Im Zusammenwirken mit Bewegungs-mangel und Übergewicht können diese Störungenzur Entstehung des manifesten Diabetes führen.

In der MONICA-Kohorte in Augsburg war einZusammenhang zwischen Diabetesneuerkran-kung und Bluthochdruck, Rauchen sowie Alko-holkonsum eher bei Männern, ein Zusammen-hang mit Harnsäure und körperlicher Inaktivitäteher bei Frauen zu beobachten [17].

Risikofaktoren für Spätschäden

Es ist davon auszugehen, dass auch die Entstehungvon Spätschäden (mikro- und makrovaskuläreKomplikationen) mit genetischen Konstellationenverbunden ist. Ein wichtiger Einflussfaktor für dieEntstehung von Spätschäden ist die Güte derBlutzuckereinstellung [15, 18]. Beim Typ2-Diabetesspielt die Güte der Blutdruckeinstellung zur Reduk-tion des Risikos für kardiovaskuläre Komplikatio-nen eine große Rolle [19]. Auch Fettstoffwechsel-störungen scheinen für die Entwicklung vonSpätschäden von Bedeutung zu sein und es wurdeein Zusammenhang zwischen Rauchen und einerVerschlechterung von Gefäßerkrankungen bei Diabeteskranken gefunden.

Prävention

Maßnahmen zur Prävention des Diabetes mellitusund seiner Spätschäden können bei schon bekanntenoder potentiellen Risikofaktoren ansetzen.

Prävention des Typ 1-Diabetes

Bisher existieren keine gesicherten Maßnahmenzur Prävention des Typ 1-Diabetes, wenn auchGrundlagenstudien, vorwiegend an Tiermodellen,immer wieder zukunftsweisende Ansätze aufzei-gen. Interventionsstudien wie z.B. die an Hoch-risikogruppen mit nachgewiesenem Autoimmun-prozess zu einem protektiven Effekt von Insulin(Diabetes Prevention Trial [58]) oder Studien mitimmunmodulierenden Substanzen konnten kei-nen Schutz vor der Entstehung eines Diabetes belegen.

In Finnland wird derzeit die Auswirkung einer späten Zufütterung von Kuhmilchprotein beiNeugeborenen, die ein erhöhtes genetisches Risi-ko für einen Typ1-Diabetes aufweisen, überprüft(TRIGR-Studie). In einer Zwischenanalyse zeigtesich 2 Jahre nach Geburt der Kinder ein tenden-ziell protektiver Effekt einer Flaschennahrung, dienur zerkleinerte Eiweißbestandteile enthalten hatte (Protein-hydrolysiert). In einer weiteren finnischen Studie (DIPP-Studie) zeigte sich beiKindern mit erhöhtem genetischen Risiko ein pro-tektiver Effekt einer langen Stilldauer auf die Entwicklung einer Autoimmunität.

Konkrete Empfehlungen für eine Primärprä-vention lassen sich bisher jedoch nicht ableiten.Weitere Ansätze zur Prävention des Typ1-Diabetesbefinden sich noch im experimentellen Stadium.

Prävention des Typ 2-Diabetes

Nach dem heutigen Stand des Wissens sind für eine Primärprävention des Typ2-Diabetes vor allem lebensweisenbezogene Faktoren von Be-deutung. Neben der Vermeidung von Überge-wichtigkeit scheint vor allem der Bewegung einegroße Bedeutung zuzukommen. Studien ausFinnland und den USA zeigten, dass durch solcheLebensstil-Interventionen das Auftreten eines Typ2-Diabetes bei Personen mit erhöhtem Risiko


Frauen war das Risiko sogar sechsfach höher [36].Damit ist das Herzinfarkt-Risiko für diabetischeMänner und Frauen nahezu gleich hoch, währendin der Allgemeinbevölkerung Männer im Vergleichzu Frauen ein deutlich höheres Risiko haben.

Diabetes ist auch in der Primärbehandlungdes Herzinfarktes ein prognostisch ungünstigerFaktor: Die Sterblichkeit innerhalb von 28 Tagennach Herzinfarkt war bei Frauen mit Diabetes um50% und bei diabetischen Männern um 70% er-höht [36].

Das Risiko, einen Schlaganfall (Apoplex) zuerleiden, ist bei Diabeteskranken gegenüber nicht-diabetischen Personen bis zu etwa vierfach er-höht. Das Risiko für das Auftreten eines erneutenSchlaganfalls ist zweifach höher als bei Personenohne Diabetes, ferner ist die Sterblichkeit erhöht.

Außerdem tritt eine periphere arterielle Ver-schlusskrankheit (pAVK) bei Personen mit Diabe-tes etwa zwei- bis mehr als vierfach häufiger auf alsbei nichtdiabetischen Personen [35].

Netzhauterkrankung (Retinopathie) und Erblindung

Die Schäden an den Blutgefäßen betreffen auchdie kleinen Blutgefäße der Netzhaut (Retina), wasmit der Zeit zu erheblichen Sehbeeinträchtigun-gen bis hin zur Erblindung führen kann.

Eine regionale Untersuchung von schät-zungsweise 90% der BKK-versicherten Diabetes-kranken in Wolfsburg ergab, dass insgesamt rund15% an einer diabetischen Retinopathie litten [37].Eine Erhebung in hausärztlichen Praxen kam zueinem ähnlichen Ergebnis – 14 % der Diabetes-kranken hatten eine Retinopathie [38].

Die Anzahl der von einer Retinopathie Betroffenen liegt bei Typ1-Diabeteskranken deut-lich höher: In einer bevölkerungsbasierten Studiein Nordrhein-Westfalen hatte die Hälfte der Typ 1-Diabeteskranken eine diabetische Retino-pathie oder waren bereits erblindet (ca. 5%) [14].

Aus Daten der überörtlichen Träger der Sozialhilfe in Oberbayern, Württemberg-Hohen-zollern und dem Rheinland zum Blindengeld (Definition »blind«: Visus <1/50) geht hervor, dass in den 80er Jahren und Anfang der 90er Jahre in diesen Regionen 260 bis 320 von 100.000 dia-betischen Personen erblindet waren und die

Erblindungsprävalenz damit etwa doppelt so hochwar wie bei nichtdiabetischen Personen [39]. Diejährliche Neuerblindungsrate bei Personen mit Diabetes lag in Untersuchungen im Rheinlandund in Württemberg-Hohenzollern bei etwa 60bis 80 pro 100.000 [40, 41]. Dies würde hochge-rechnet für Deutschland pro Jahr 3.000 bis 4.000Neuerblindungen bei Personen mit Diabetes be-deuten. Eine aktuelle Studie bestätigt diese Schät-zung.

Die Neuerblindungsrate war in den benann-ten Untersuchungen bei diabetischen Frauen hö-her als bei diabetischen Männern [40, 41]. DieGründe hierfür sind ungeklärt.

Eine Wiederholung der Studie in Württem-berg-Hohenzollern Ende der 90er Jahre zeigte,dass das Erblindungsrisiko bei Diabetes im Zeit-raum von 1990 bis 1998 zwar signifikant, aber mitdurchschnittlich 3 % pro Jahr nur geringfügig abgenommen hat [42]. Damit scheinen Bemü-hungen um die Reduktion diabetesbedingter Augenschäden als Spätfolge bisher wenig erfolg-reich.

Diabetische Fußkomplikationen und Amputationen

In einer bevölkerungsbezogenen Studie aus Nord-rhein-Westfalen fand sich bei 2% aller Erwachsenenmit Typ1-Diabetes ein akutes und bei weiteren 3%ein abgeheiltes Fußulkus. 2,5% der Zuckerkrankenhatten eine Amputation erlitten [14]. Entsprechen-de bevölkerungsbezogene Daten für Personen mitTyp 2-Diabetes in Deutschland sind bisher nicht publiziert; praxisbasierte Erhebungen ergaben jedoch ähnliche Ergebnisse [43, 5]. Wenn auch die-se Prävalenzen von Spätschäden bei diabetischenPersonen teilweise niedriger sind als erwartet, blei-ben gravierende Ereignisse wie beispielsweise Amputationen, die bei mehr als 2% der Diabetes-kranken gefunden wurden, doch häufig.

Basierend auf regionalen bevölkerungsba-sierten Erhebungen (Leverkusen, Ostallgäu, Kauf-beuren) Anfang der 90er Jahre lag die Schätzungder jährlichen Inzidenz für Fußamputationen bei540 pro 100.000 der diabetischen Bevölkerung inDeutschland. Sie war damit 22mal höher als beiPersonen ohne Diabetes, wobei schätzungsweise72% aller Fußamputationen auf Diabetes zurück-zuführen waren [54]. Hochgerechnet auf Deutsch-


lich niedriger als in diabetischen Populationenohne Screening. Durch Laserbehandlung diabe-tesbedingter Augenschäden konnte das Erblin-dungsrisiko um 60% gesenkt werden [60].

Durch eine fachgerechte Versorgung von dia-betischen Fußschäden ließ sich in einigen Län-dern das Amputationsrisiko um bis zu 50% redu-zieren [61, 62].

Eine frühzeitige und effektive Behandlung eines hohen Blutdrucks kann das Risiko für eineNiereninsuffizienz reduzieren. Durch eine multi-faktorielle Intervention ließ sich in Dänemark dieAlbuminausscheidung, ein Indikator für eine ein-geschränkte Nierenfunktion, signifikant vermin-dern.

Interventionen zur Vermeidung von Spät-schäden sind Ziel und Bestandteil einer state of the art-Behandlung und -Versorgung. DerSachverständigenrat für die Konzertierte Aktionim Gesundheitswesen und Fachgesellschaften forderten, bestehende Behandlungsempfehlungenbesser in die flächendeckende Versorgung um-zusetzen, wobei Maßnahmen von versorgungs-epidemiologischen Untersuchungen und Kosten-Effektivitätsanalysen begleitet werden sollten.

Begleitprobleme und Folgen des Diabetes

Begleitkrankheiten und Spätschäden

Die Entstehungsbedingungen für Folgekrank-heiten des Diabetes sind noch nicht vollständig geklärt. Bei den Schäden an den Blutgefäßen spielen vor allem die Hyperglykämie sowie wei-tere (z. B. Fett-)Stoffwechselstörungen oder derBluthochdruck eine Rolle. Auch eine genetischeKomponente wird vermutet.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Diabetes mellitus führt sowohl zu einem erhöhtenRisiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen als auchzu einem beschleunigten und schwereren Verlaufdieser Erkrankungen. Betroffen sind vor allemBlutgefäße im Bereich von Herz, Gehirn und Bei-nen (periphere arterielle Verschlusskrankheit).

Das Risiko einer Koronaren Herzkrankheit istbei Personen mit Diabetes zwei- bis vierfach höherals bei nichtdiabetischen Personen [35]. Frauen sinddabei besonders von dieser Risikoerhöhung be-troffen: Basierend auf dem bevölkerungsbezoge-nen Herzinfarktregister Augsburg wurde (unterBereinigung des Alterseinflusses) bei Diabetes-kranken im Vergleich zu nicht von Diabetes Be-troffenen für Männer eine fast vierfache Erhöhungdes Risikos für einen Herzinfarkt geschätzt; bei

Komplikation Risikoerhöhung (RR) 95% Konfidenzintervall

Herzinfarkt Männer: 3,7 3,5–3,9

Frauen: 5,9 5,5–6,4

Tod durch Herz-Kreislauf-Krankheit Diagnose vor dem 30. Lebensjahr: 9,1 6,6–12,2

Diagnose nach dem 30. Lebensjahr: 2,3 2,1–2,5

Apoplex (Schlaganfall) 2 bis 4 k.A.

Erblindung 5,2 3,8–7,1

Terminale Niereninsuffizienz bei Männern 12,7 10,5–15,4

Amputation unterer Extremitäten 22,2 13,6–36,2

Tabelle 2Relatives Risiko (RR, Risikoerhöhung) für ausgewählte Spätschäden und Begleiterkrankungenbei Diabetesbetroffenen im Vergleich zu Nicht-Diabetesbetroffenen bzw. zur BevölkerungQuellen: DDG (2004), Leitlinie Epidemiologie und Verlauf des Diabetes mellitus in Deutschland(modifiziert), [36, 47, 48, 40, 49, 54]


bunden. Diese haben ein erhöhtes Risiko vonKomplikationen unter der Geburt und in der Neugeborenenperiode (u. a. Neigung zu Unter-zuckerungen, Atemnotsyndrom). Bei unbehan-deltem Schwangerschaftdiabetes kann es zumintrauterinen Fruchttod kommen [10].

Aufgrund der erhöhten Risiken für Mutterund Kind bei einer Schwangerschaft mit Diabeteswird von den Fachgesellschaften eine verbesserteVerzahnung zwischen frauenärztlicher und diabe-tologischer Betreuung von schwangeren Frauenmit Diabetes gefordert.

Leben mit Diabetes für die Betroffenen

Moderne Therapie- und Behandlungsformen ermöglichen vielen Betroffenen heute ein weitge-hend normales Leben mit ihrem Diabetes. Die Belastungen der Erkrankung und die Anfor-derungen, die ein eigenverantwortlicher Umgangmit dem Diabetes an die Betroffenen und auchihre Angehörigen stellt, sind je nach Diabetestyp,Therapieform und Erkrankungsschwere sehrunterschiedlich und hängen auch sehr von denpersönlichen Ressourcen der Betroffenen ab.

Insgesamt dürfte die Lebensqualität beiDiabeteskranken niedriger sein als in der deut-schen Allgemeinbevölkerung, vor allem durch dasErleben von körperlichen Einschränkungen. Diederzeitige Datenlage lässt keine Aussagen zurgeschlechtsdifferenzierten Lebensqualität zu.

Für das Leben mit Typ 2-Diabetes spielt es eine Rolle, ob es zu diabetesbedingten Krank-heitssymptomen kommt, ob eine medikamentöseTherapie, insbesondere Insulin-Spritzen erfor-derlich ist und in welchem Maße Spätschädenoder Begleiterkrankungen auftreten. Diabetes-kranke nach Unterschenkelamputationen habenim Allgemeinen eine erheblich eingeschränkte Lebensqualität, einschließlich depressiver Symp-tome. Hinzu kommen, insbesondere in hohem Lebensalter, häufig weitere Erkrankungen (Multi-morbidität) und eingeschränkte Funktionalität.

Kinder mit einem Typ1-Diabetes können zu-mindest ab dem Schulalter häufig recht unproble-matisch mit dem Diabetes umgehen, auch wennsie teilweise unter den Einschränkungen leiden,die Blutzuckerkontrollen und die kontrollierteNahrungsaufnahme auferlegen.

Jugendliche und junge Erwachsene mit Typ1-Diabetes empfinden insbesondere das Risiko vonAkut- und Spätkomplikationen und das Erlebensozialer Benachteiligungen als belastend. Die Pubertät ist auch im Umgang mit dem Diabetes ofteine schwierige Lebensphase. Hier sind Thera-peutinnen bzw. Therapeuten und Eltern gefordert,gemeinsam mit den Jugendlichen Strategien zuentwickeln, um eine gute Alltagsbewältigung undeine normale körperliche Entwicklung zu gewähr-leisten.

Es ist auch heute noch zu beobachten, dass Diabeteskranke in der Gesellschaft auf Unver-ständnis stoßen (z.B. bei Stoffwechselkontrollenoder Zwischenmahlzeiten) oder teilweise von Aktivitäten ausgeschlossen werden (z. B. beimSchulsport). Diabetesbetroffene haben – häufigungerechtfertigt – zum Teil einen erschwerten Zugang zur Fahrerlaubnis, zu verschiedenen Be-rufen sowie zu Versicherungen wie z.B. Berufs-unfähigkeits- oder Lebensversicherungen.

Hilfestellungen zum erfolgreichen Umgangmit Erschwernissen der Diabeteserkrankung imAlltag und sozialrechtliche Aspekte des Diabetessollen obligater Bestandteile der Information undSchulung von Betroffenen sein [16]. DerartigeSchulungsbausteine wurden daher im Rahmender strukturierten Behandlungsprogramme ge-mäß § 137f SGB V (sog. Disease Management Programme) berücksichtigt.

Sterblichkeit bei Diabetes mellitus

Die Todesursachenstatistik weist für 2002 23.607 Sterbefälle mit der Todesursache Diabetesmellitus aus. Das sind nur 2,8% aller Sterbefälle.Pro 100.000 der Bevölkerung sind es (altersstan-dardisiert) 15,3 Gestorbene bei den Frauen und 18,2 bei den Männern. Diese Zahlen liefern jedochein unvollständiges Bild der Sterblichkeit der anDiabetes Erkrankten: Vielfach wird nicht der Diabetes als Todesursache dokumentiert, sonderneine mit dem Diabetes eng assoziierte Herz-Kreis-lauf-Erkrankung oder eine andere Folgekrankheit.

Aktuelle Daten zur Mortalität bei Diabetes lie-gen in Deutschland nur für klinikbasierte Kollek-tive von Personen mit Typ1-Diabetes vor. In einerUntersuchung der Typ1-Diabeteskranken, die zwi-schen 1984 und 1999 in der Universitätsklinik Düs-


land ergäben sich pro Jahr bei 22.800 Diabetes-kranken Fußamputationen, wovon 21.100 einediabetesbedingte Amputation erlitten. Eine Unter-suchung der Häufigkeit von Fußamputationen inLeverkusen für die Jahre 1994 bis 1998 zeigte imVergleich zu den Daten von 1990 und 1991 keinesignifikante Reduktion der Amputationsraten inder diabetischen Bevölkerung [44].

Aktuelle Auswertungen der Operationsstatis-tiken der Krankenhäuser des Jahres 2001 inZusammenhang mit Abrechnungsdaten der AOK2002 ergaben eine Zahl von etwa 44.000 Fuß-amputationen in Deutschland. Knapp 70 % derFälle, also etwa 30.000 Amputationen, standenmit einer Diabetesvorerkrankung in Zusammen-hang [45]. Bei den diabetesbedingten Amputa-tionen ist somit kein Rückgang zu erkennen.

Diabetische Nierenschäden

Diabeteskranke machen einen großen Anteil derPatientinnen und Patienten mit chronischerNiereninsuffizienz aus. Aus den Daten des Projek-tes Qualitätssicherung in der Nierenersatztherapie(QuaSi Niere) ergibt sich, dass Ende 2001 inDeutschland knapp 76.000 Personen an einer terminalen Niereninsuffizienz litten, d.h. an einergravierenden Einschränkung der Nierenfunktion,die mit einer Nierenersatztherapie (Dialyse) oder einer Nierentransplantation behandelt werdenmuss [46]. Ungefähr ein Fünftel von ihnen litt an Diabetes, Typ2-Diabetes überwog deutlich. ImJahr 2001 entwickelten 15.148 Personen (184 pro1 Million der Bevölkerung) eine terminale Nieren-insuffizienz, davon 36% mit einem Diabetes. DerAnteil der Diabeteskranken unter den Patientin-nen und Patienten mit terminaler Niereninsuffi-zienz, die sich zur Nierenersatztherapie vorstellen,ist in Deutschland seit Anfang der 90er Jahre ange-stiegen. Vor allem ältere Typ2-Diabeteskranke sindhiervon betroffen. Mögliche Ursachen könnten eingeringeres Sterberisiko von Patientinnen und Patienten mit Nephropathie aufgrund intensiverantihypertensiver Therapie sowie ein verändertesÜberweisungsverhalten zur Nierenersatztherapiesein.

Diabetische Nervenschäden (Neuropathie)

Repräsentative bevölkerungsbezogene Daten zurPrävalenz der diabetischen Neuropathie liegen fürDeutschland derzeit nicht vor, was u. a. an fehlen-den einheitlichen Definitionen und Diagnose-kriterien liegt. Die Ergebnisse einer bevölke-rungsbasierten Stichprobe von Personen mit Typ1-Diabetes in NRW und einer klinikbasiertenQuerschnittsstudie mit über 1.100 Diabetes-betroffenen aus 22 deutschen, österreichischenund schweizerischen Diabeteszentren zeigten: 13–17% der Typ1- bzw. 35% der Typ2-diabetischenPersonen hatten eine klinisch nachweisbare peri-phere Neuropathie [51, 14]. Insbesondere beim Typ2-Diabetes dürfte eine hohe Dunkelziffer fürdie periphere Neuropathie bestehen. Eine Herzund Gefäße betreffende so genannte autonomeNeuropathie wurde bei etwa einem Fünftel sowohlder Typ1- als auch der Typ2-Diabeteskranken diag-nostiziert.

Risiken für Mütter und Neugeborene bei Diabetes in der Schwangerschaft

Im Vergleich zu Schwangeren mit normaler Glukosetoleranz haben Schwangere mit Diabetesein erhöhtes Risiko für Harnwegsinfekte, schwan-gerschaftsinduzierte Hypertonie und Präeklamp-sie/Eklampsie (Schwangerschaftserkrankung mitBluthochdruck, Eiweißausscheidung und Ödem-bildung – schwerste und lebensbedrohliche Ver-laufsform mit Krampfanfällen der Schwangeren).

Auch für Neugeborene birgt ein Diabetes derMutter in der Schwangerschaft erhöhte Risiken:Eine Auswertung der Perinataldaten in Nordrhein1988 bis 1993 ergab, dass bei Frauen mit vor derSchwangerschaft bestehendem Diabetes die Risi-ken für Frühgeburtlichkeit, Schädigungen des Kindes und Sterblichkeit während und kurz nachder Geburt zwei- bis viereinhalbmal höher als beiFrauen ohne Diabetes waren. Diese Risiken wa-ren deutlich höher als in skandinavischen Län-dern, was mit einer besseren Betreuung von dia-betischen Frauen während der Schwangerschaftin Skandinavien erklärt wurde [53].

Ein Diabetes in der Schwangerschaft ist miteiner erhöhten Rate von übergroßen und -schwe-ren, jedoch unreifen Kindern (Makrosomie) ver-


aufzunehmende) Insuline, orale Insulinsprays(zur Insulinaufnahme über die Mundschleimhaut)oder Insuline als Tablette.

Eine Erleichterung der Therapiekontrolleermöglicht in Zukunft möglicherweise die unblu-tige Messung der Blutglukose. Eine Alternativewäre ein subkutan (unter der Haut) messendeskontinuierliches Glukosemonitoringsystem.

Hauptziele der Behandlung von Patientinnenund Patienten mit Diabetes mellitus sind die Ver-meidung von lebensbedrohlichen Akutkompli-kationen, die Symptomfreiheit und eine möglichstnormnahe Blutzuckereinstellung zur Vermeidungvon Spätschäden. Daneben steht die Behandlungvorhandener Begleiterkrankungen, vor allem desBluthochdrucks, der Fettstoffwechselstörungenund der Folgeerkrankungen.

Die Therapie des Diabetes ist weitgehenduntersucht und es gibt eine Reihe von Leitliniendazu. Es existieren allerdings noch immer offeneFragen, kontroverse Diskussionen und teilweisevoneinander abweichende Leitlinien, z.B. zu denMedikamenten der ersten Wahl oder zu Indikatio-nen für Kontrolluntersuchungen. Diese Kontro-versen können die Umsetzung einer fachgerech-ten Versorgung behindern und sind in Zukunft zulösen.

Integraler Bestandteil der Therapie sollte dieaktive Einbeziehung der Betroffenen sein. Diabe-teskranke sollen zu Expertinnen bzw. Experten ihrer Erkrankung werden. Dazu haben sich Schu-lungsmaßnahmen und interdisziplinäre Versor-gungsmodelle als geeignet erwiesen. Die Schulung(oder auch self management training) als eine festeSäule der Diabetes-Therapie ist heute unstrittig.

Bestehende Versorgungsstrukturen für Diabetes

Die Betreuung von Personen mit Diabetes mellituserfolgt auf verschiedenen Ebenen des gesund-heitlichen Versorgungssystems. Neben der allge-meinmedizinischen Behandlung in Praxen undKliniken existieren diabetesspezifische Angebote.Dies sind vor allem Diabetes-Schwerpunktpraxenund Kliniken mit einem speziellen Diabetes-angebot, darunter u.a. Fußambulanzen, Ambulan-zen für Diabetes und Schwangerschaft, sowie Ein-richtungen für die diabetologische Versorgung von Kindern. Diese Einrichtungen erfüllen imHinblick auf Struktur- und Prozessqualität defi-nierte Kriterien, die u. a. regelmäßig in Form von Statements und Richtlinien der Diabetes-fachgesellschaft (DDG) publiziert werden. So sind u. a. Räumlichkeiten und Ausstattungen für dieSchulung von Patientinnen und Patienten vorzu-halten. Es müssen nach festgelegten Curricula diabetologisch fortgebildete Mitarbeiterinnen undMitarbeiter (Diabetologie bzw. Diabetesberatung)und gegebenfalls psychologische oder sozialpäda-gogische Fachkräfte tätig sein. Kooperationen mitdiabetesspezifischen medizintechnischen Diensten(Orthopädieschuhmacherei usw.) müssen bestehen.Die Behandlung und Schulung der Patientinnenund Patienten hat nach definierten Richtlinien zu erfolgen. Zudem ist eine kontinuierliche Dokumen-tation der Prozess- und der Ergebnisqualität vor-zuweisen. Diabetesschulungen in Kliniken undfortgebildeten Praxen sind häufig als Leistungender Regelversorgung implementiert.

Im Juni 2002 waren bundesweit knapp20.000 hausärztliche Praxen nach einem stan-dardisierten Programm des Zentralinstituts für diekassenärztliche Versorgung (ZI) für die ambulan-te Schulung von Patientinnen und Patienten mitTyp2-Diabetes fortgebildet, davon etwa 7.500 fürdie Schulung von mit Insulin Behandelten. Etwa1.200 hausärztliche Praxen sind für die Schulungvon Patientinnen und Patienten mit Bluthoch-druck (Hypertonie-Schulung) qualifiziert. Zudemstehen auf Diabetesbehandlung spezialisierte Praxen bereit, die im Rahmen von regionalenDiabetesvereinbarungen von den Kassenärzt-lichen Vereinigungen als diabetologische Schwer-punktpraxen anerkannt sind. Allein in Nordrhein-Westfalen waren Anfang 2002 etwa 230 Praxenbei den Kassenärztlichen Vereinigungen Nord-


seldorf behandelt wurden, war die Mortalität (ge-schlechtsabhängig und in Abhängigkeit vom Aus-maß einer Nierenschädigung) etwa 2 bis mehr als27mal höher als in der Allgemeinbevölkerung [55, 56].

Basierend auf den Ergebnissen von interna-tionalen Studien kann festgestellt werden, dass(wie auch in der Allgemeinbevölkerung) Herz-Kreislauf-Krankheiten die Haupttodesursache beiTyp1- und Typ2-Diabetesbetroffenen sind (Anteiletwa 60 %). Bei beiden Diabetesformen ist die Lebenserwartung vor allem beim Vorliegen einerchronischen Niereninsuffizienz vermindert. Ba-sierend auf internationalen Studien ist von einemdeutlichen Anstieg der Lebenserwartung im Lau-fe der letzten Jahrzehnte insbesondere bei Typ1-Diabetes auszugehen, der vor allem auf eine ver-besserte Behandlung von Nierenschäden und aufmoderne Therapiestrategien zurückgeführt wird[57].

Folgen für die Gesellschaft: Arbeitsunfähigkeitund Frühberentung

Im Jahr 2001 wurden bei den AOK-Versicherten0,3 % (bei den Männern 0,3 %, bei den Frauen 0,2%) aller Arbeitsunfähigkeitsfälle und 0,5 % derArbeitsunfähigkeitstage (bei den Männern 0,6%,bei den Frauen 0,3%) mit Diabetes begründet. Daswaren ca. 47 Fälle je 10.000 männliche Versicher-te und ca. 27 Fälle je 10.000 weibliche Versicher-te. Dabei betrug die durchschnittliche Dauer derArbeitsunfähigkeit wegen Diabetes bei Männern26,5 Tage und bei Frauen 21,5 Tage.

Im Jahr 2002 wurden 2.792 Rentenzugänge(2.021 Männer und 771 Frauen) mit Diabetes be-gründet, das waren 1,6 % aller Rentenzugängewegen verminderter Erwerbsfähigkeit 2002 (2%bei den Männern und 1,1% bei den Frauen).

Es ist jedoch davon auszugehen, dass mit die-sen Daten die Bedeutung des Diabetes für Arbeits-unfähigkeit und Berentung wegen verminderterErwerbsfähigkeit erheblich unterschätzt wird. DieErfahrung zeigt, dass häufig nicht der Diabetes,sondern Begleiterkrankungen oder Spätschäden(Herz-Kreislauf-Krankheiten, Nierenerkrankun-gen) als Begründung benannt werden.

Versorgung, Strukturen, Ressourcen

Therapie

Eine Heilung des Diabetes mellitus ist bis heutenicht möglich. Zukunftsweisende Versuche indiese Richtung sind jedoch beispielsweise dieTransplantation der Bauchspeicheldrüse bzw. insulinproduzierender Zellen oder die Implanta-tion einer künstlichen Bauchspeicheldrüse beimTyp 1-Diabetes.

Die Therapie des Typ 1-Diabetes besteht imSpritzen von Insulin ins Unterhautfettgewebe.Unterschieden werden eine konventionelle Insu-lintherapie (2 bis 3 Insulingaben pro Tag, relativstarres Zeit- und Mahlzeitenschema, die Insulin-gaben bestimmen das Essverhalten) und eine intensivierte Insulintherapie (mehrfache flexibleInsulingabe, relativ freies Zeit- und Mahlzeiten-schema, das Essverhalten bestimmt die Insulin-gabe), die eine bessere Stoffwechselkontrolle undgrößere Flexibilität ermöglicht. Möglich ist auchdie kontinuierliche Verabreichung von Insulinüber eine Insulinpumpe. Beim Typ1-Diabetes undbei jüngeren Personen mit Typ 2-Diabetes wird die intensivierte Therapie angestrebt. Bei älterenPatientinnen und Patienten wird häufig eine kon-ventionelle Insulintherapie durchgeführt.

Beim Typ 2-Diabetes sind je nach Schwereund Stand der Erkrankung

Ω eine ausschließlich nicht-medikamentöse Therapie, die insbesondere eine Gewichts-reduktion bei bestehendem Übergewicht undeine Bewegungsaktivierung beinhaltet,

Ω eine Therapie mit blutzuckersenkenden Tabletten

Ω oder eine Therapie mit Insulin (evtl. auch inKombination mit blutzuckersenkenden Tablet-ten) erforderlich.

Bewegung und Diät sind Basis jeder Therapie. Nachhaltige Gewichtsreduktion und Ände-

rung der Lebensgewohnheiten sind häufig schwerzu erreichen und erfordern spezifische Interven-tionen.

Eine weitere Therapieoption sowohl für Typ1-als auch Typ2-Diabeteskranke bieten in Zukunftmöglicherweise inhalative (über die Atemwege


festgelegt, die für Typ1-Diabetes in der am 1.3.04in Kraft getretenen 9. RSA-ÄndV. Die Prüfung undZulassung der von den Krankenkassen auf dieserGrundlage erstellten einzelnen Programme erfolgtdurch das Bundesversicherungsamt.

Für eine Beteiligung an einem entsprechen-den DMP müssen sich die Betroffenen unter Ein-beziehung ihrer betreuenden Ärztinnen bzw. Ärz-te bei ihrer Krankenkasse in das Programmeinschreiben. Die Teilnahme ist freiwillig.

Bis Anfang Dezember 2004 wurden ca.2.690 Disease Management-Programme für Typ 2-Diabetes durch das Bundesversicherungs-amt genehmigt. Ende Oktober 2004 waren insge-samt über eine Million Diabeteskranke (in den alten Ländern 815 Tausend und in den neuen Län-dern 318 Tausend) in diese Programme einge-schrieben. Die Ergebnisse der Evaluation dieserProgramme werden erwartet und sollen Auf-schluss über die Auswirkungen der strukturiertenProgramme auf die Versorgungsqualität geben.

Programme für die Behandlung des Typ 1-Diabetes sind bei den Krankenkassen in Vorberei-tung.

Inanspruchnahme von Leistungen

Es ist davon auszugehen, dass in Statistiken übermedizinische Leistungen die Bedeutung des Dia-betes mellitus erheblich unterschätzt wird: AlsGrund für eine Behandlung werden häufig Kom-plikationen oder Begleiterkrankungen des Diabe-tes dokumentiert und nicht der Diabetes selber erfasst.

Die Unterschätzung der diabetesassoziiertenBehandlungsleistungen durch Routinedaten wirdauch an den Daten zur stationären Versorgungdeutlich: In der Krankenhausdiagnosestatistik wur-de 2001 für 1,25 % aller stationären Behand-lungsfälle die Hauptdiagnose Diabetes dokumen-tiert. Das waren 111.099 Fälle bei Frauen und95.697 Fälle bei Männern. Die Krankenhaus-aufenthalte umfassten insgesamt 2,9 MillionenTage (1,57 Mill. bei Frauen und 1,35 Mill. bei Männern), das entsprach 1,2 % aller stationären Behandlungstage bei den Frauen und 1,3% bei denMännern.

Hochgerechnet auf vier Millionen Personenmit Diabetes in Deutschland entsprächen die oben

genannten Zahlen von 2001 etwa 0,05 stationärenFällen (mit der Hauptbehandlungsdiagnose Dia-betes) und 0,75 Tagen pro Person und Jahr. Dem-gegenüber gaben im Bundes-Gesundheitssurvey1998 die 40- bis 59-jährigen Befragten mit Diabe-tes durchschnittlich 3,7 stationäre Tage pro Jahr an(Frauen 2,3 und Männer 4,5), bei den 60- bis 79-Jährigen waren es 6,1 (Frauen 5,9 und Männer 6,2)und damit fast doppelt so viele wie für die 60- bis79-jährigen Befragten ohne Diabetes. Die Zahlenzeigen, dass der weit überwiegende Teil der statio-nären Behandlung bei Personen mit Diabetes die-sen nicht zur Hauptbehandlungsdiagnose hat.

Durchschnittlich sechs stationäre Tage proJahr fanden sich auch bei jungen Erwachsenen mitTyp 1-Diabetes [13, 14]. Bei diabetischen Kindernund Jugendlichen unter 20 Jahren wurden imMittel zwei bis drei stationäre Tage pro Jahr beob-achtet, insgesamt etwa dreimal mehr Klinikauf-enthalte und bis zu fünfmal mehr stationäre Tageals in der Allgemeinbevölkerung entsprechendenAlters [63, 64]. Nach der CODE-2-Studie betrugbei Typ 2-Diabeteskranken aus allgemeinmedi-zinischen und Diabetes-Schwerpunktpraxen diedurchschnittliche stationäre Verweildauer 1998pro Jahr 15 Tage [65].

Im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (Erhe-bung bei 18- bis 79-Jährigen) berichteten im Ver-gleich zu Personen ohne Diabetes mit fast 25 %etwa doppelt so viele Personen mit einem diagnos-tizierten Diabetes mindestens einen stationärenAufenthalt in den vorausgegangenen 12 Monaten.Während bei den Kindern und Jugendlichen undjungen Erwachsenen Frauen häufiger in statio-närer Behandlung waren, gaben im Bundes-Gesundheitssurvey von den Befragten jenseits des60. bzw. 40. Lebensjahres Männer mehr stationä-re Aufenthalte und stationäre Liegetage an alsFrauen. Ursachen hierfür sind bisher nicht unter-sucht.

Im Jahr 2001 wurden von den Rentenver-sicherungsträgern 13.069 (4.244 für Frauen und8.825 für Männer) mit Diabetes begründete medi-zinische Rehabilitationsmaßnahmen gewährt. Dasentsprach 1,6% aller dieser Maßnahmen.

Von etwa 500.000 Erstbegutachtungen durchPflegeträger waren nur rund 2% mit der Diagno-se Diabetes begründet. Auch hier wird die Bedeu-tung des Diabetes unterschätzt.


rhein und Westfalen-Lippe als diabetologischeSchwerpunktpraxen zugelassen, in denen Patien-tinnen und Patienten bei Diabetesbeginn, in defi-nierten Phasen des weiteren Erkrankungsverlaufsund bei Vorliegen von Komplikationen speziell behandelt werden können.

Seit 1995 haben sich bundesweit 2.936 Ärz-tinnen und Ärzte zu Diabetologinnen bzw. Diabe-tologen DDG (Deutsche Diabetes-Gesellschaft)fortgebildet. Bis zum Sommer 2004 wurden 1.579Diabetesberaterinnen DDG ausgebildet.

Die Diabetesfachgesellschaft weist 303 Akut-und Rehabilitationskliniken zur Behandlung desTyp2-Diabetes, 170 Kliniken zur Behandlung desTyp 1-Diabetes und 51 Kliniken zur Behandlungvon Kindern und Jugendlichen mit Diabetes aus(teilweise mehrere Zulassungen pro Klinik) (DDG,Stand 01.07.2004).

Der Sachverständigenrat für die KonzertierteAktion im Gesundheitswesen stellte im Gutach-ten 2000/2001 fest, dass in relevantem MaßÜber-, Unter- und Fehlversorgung besteht [6].Während stationäre Aufenthalte häufig erfolgten,sei davon auszugehen, dass ein zu geringer Anteilvon Patientinnen und Patienten geschult ist. Esbestehen Finanzierungsdefizite für Leistungen wieSpezialschuhe. Auf Fehlversorgung weisen Unter-suchungen zur medikamentösen Therapie des Diabetes hin: In pharmakoepidemiologischen Stu-dien wurde gezeigt, dass in hohem Maße umstrit-tene Medikamente beispielsweise zur Behandlungder Neuropathie verordnet wurden [52]. Vor allemfür den Typ 2-Diabetes wird daher ein gezieltes Disease Management als wichtig erachtet.

Neue Versorgungskonzepte – DMP

Zwar haben die Kapazitäten zur Versorgung vonDiabetesbetroffenen in den letzten Jahren deutlichzugenommen. Jedoch ist nach Einschätzung derFachgesellschaften eine flächendeckende fach-kompetente Versorgung, insbesondere für die ca.4 Millionen bekannten Typ2-Diabetespatientinnenund -patienten, noch nicht realisiert. Der Sachver-ständigenrat konstatierte 2000/2001, dass Ver-sorgungsmodule fehlten, z. B. Fußambulanzen.Nach seiner Einschätzung bestanden jedoch we-niger quantitative Versorgungsdefizite. In ersterLinie sah er organisatorische, informationelle und

finanzielle Grenzen zwischen Sektoren, Institu-tionen und Professionen als Gründe für Problemein der Umsetzung einer flächendeckenden quali-fizierten Versorgung [6].

Um das zu verändern, sollen Disease Mana-gement Programme (DMP) und integrierte Ver-sorgungsmodelle Abhilfe schaffen. Die DMP sollen dabei eine Kombination verschiedener Ins-trumente wie beispielsweise Leitlinien, integrierteVersorgung sowie Erinnerungssysteme umfassen,für die vor allem in den USA positive Effekte aufdie Patientenversorgung beschrieben werden.

Das Ziel der DMP ist vor allem, Komplikatio-nen und Folgeerkrankungen durch eine abge-stimmte und kontinuierliche Betreuung und Be-handlung zu vermeiden bzw. zu verzögern. DieBetreuung durch die verschiedenen Sektoren derVersorgung soll in abgestimmten Kooperationenerfolgen.

Die Behandlungsprogramme sollen den Be-troffenen eine qualitätsgesicherte Betreuung, in-tensive Beratung und Schulung bieten. Angestrebtwird eine kooperative und integrierte Versorgungin der Art, dass Patientinnen und Patienten je nachAlter, Diabetestyp, Schwere der Erkrankung usw.in verschiedenen Versorgungsebenen behandeltwerden. So werden ältere Patientinnen und Pa-tienten mit komplikationslosem Diabetes in ge-schulten hausärztlichen Praxen versorgt und nurbei Problemen oder in definierten Zeitabständenzu spezifischen Untersuchungen in eine Schwer-punktpraxis überwiesen.

Die Disease Management Programme sindspezielle Vereinbarungen, die zwischen denKassenärztlichen Vereinigungen der Regionen und den gesetzlichen Krankenkassen geschlossen werden. Die Anforderungen an strukturierteBehandlungsprogramme gemäß § 137f SGB V werden durch den Gemeinsamen Bundesaus-schuss erarbeitet und dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) zurFestlegung in einer Rechtsverordnung empfohlen.Die medizinischen Inhalte werden auf der Grund-lage der besten verfügbaren wissenschaftlichen Evi-denz und eines breiten fachlichen Konsenses unterEinbeziehung ausgewiesener Expertinnen und Experten erarbeitet. Für Typ 2-Diabetes wurden die Anforderungen an DMP in der am 1.7.02 inKraft getretenen 4. Änderungsverordnung derRisikostrukturausgleichsverordnung (RSA-ÄndV)


wechselkontrollen zu einem höheren Anteil einediabetesspezifische Versorgung einschließlich derin Handlungsempfehlungen publizierten Leis-tungen erhalten als Typ2-Diabeteskranke. Bei letz-teren wird die Situation diesbezüglich als eher un-befriedigend eingeschätzt. Wie sich diese Situationim Rahmen der DMP entwickelt, lässt sich derzeitnoch nicht beurteilen.

Ergebnisqualität der Versorgung

Eine wichtige Frage ist die nach potentiellen Auswirkungen der Versorgungsstrukturen und -prozesse auf die Ergebnisqualität. Wenn auchkontrollierte Studien in Deutschland fehlen, spre-chen einige teilweise bevölkerungsbasierte Datendoch dafür, dass trotz Defiziten in den Versor-gungsprozessen die Ergebnisqualität im inter-nationalen Vergleich zumindest für die Blut-zuckereinstellung (HbA1c) bei von Typ2-DiabetesBetroffenen positiver bewertet werden kann alsvielfach angenommen wird, wie im Folgenden beschrieben wird.

Typ 1-Diabetes

Basierend auf den Daten der in der deutschen pädiatrischen Diabetologie verbreiteten Qualitäts-dokumentation »DPV« kann eingeschätzt werden,dass die Stoffwechseleinstellung von Kindern undJugendlichen mit Typ 1-Diabetes insbesondere in der Pubertätszeit unbefriedigend ist (HbA1c im Mittel 1,6fach höher als der obere Normwert[68]), eine Beobachtung, die allerdings auch in denmeisten anderen europäischen Ländern gemachtwurde.

Demgegenüber wurde die Stoffwechselein-stellung erwachsener Personen mit Typ1-Diabetesin der NRW-Studie im Mittel als zufriedenstellendbefunden (mittlerer HbA1c-Wert entsprach dem 1,25 bis 1,4fachen des oberen Normwertes); 9 %der Diabeteskranken zeigten mit einem HbA1c imNormbereich eine gute, 39% eine mittlere, 30%eine mäßige, allerdings auch 22% eine schlechteStoffwechseleinstellung [13, 14].

Typ 2-Diabetes

Im Rahmen des KORA-Surveys fand sich auch beiden überwiegend älteren Personen in der RegionAugsburg mit einem bekannten Diabetes eine re-lativ positive Stoffwechselsituation (mittlererHbA1c-Wert entsprach dem 1,16fachen der oberenNormgrenze) [69], ähnlich wie in der selektiertenPatientengruppe aus der CODE-2-Studie, in derein mittlerer HbA1c-Wert vom 1,22fachen der obe-ren Normgrenze gefunden wurde [65]. Der durch-schnittliche HbA1c-Wert von Typ2-Diabeteskran-ken ist damit günstiger als vielfach angenommen.Diese Ergebnisse aus den KORA-Daten und denCODE-2-Daten liegen (bisher) nicht geschlechts-spezifisch vor.

Zu beachten ist, dass mit Insulin Behandelteim KORA-Survey eine schlechtere Stoffwechsel-einstellung als nicht mit Insulin behandelte Dia-beteskranke aufwiesen, der HbA1c-Wert war beirund 80% der mit Insulin Behandelten und bei 55 % der mit oralen Antidiabetika Behandeltenoberhalb der Normgrenze [69]. InsulinbehandelteDiabeteskranke wiesen mit durchschnittlich 15 Jahren die längste Diabetesdauer auf. Mit fort-schreitender Krankheitsdauer verschlechtert sichbei Typ2-Diabetes der HbA1c-Wert und es bestehtdie Notwendigkeit der intensiven medikamen-tösen Behandlung. Die vorliegenden Daten zeigendaher, dass Personen mit einer längeren Diabe-tesdauer (>10 Jahre) häufig eine ungenügendeBlutzuckereinstellung aufweisen.

Im Gegensatz zu der eher guten Blutzucker-einstellung sind Ergebnisse zu Herz-Kreislauf-Parametern und Spätschäden eher unbefriedi-gend. Die CODE-2-Studie ergab, dass das Ge-samtcholesterin bei etwa der Hälfte der unter-suchten Typ 2-Diabeteskranken Werte erreichte,die mit einem hohen kardiovaskulären Risiko ein-hergehen. Der Umfang der Verordnungen von Li-pidsenkern vor allem bei Betroffenen mit erhöhtenWerten war ebenfalls unzureichend. Hinsichtlichdes Risikofaktors Bluthochdruck ergab sich in derCODE-2-Studie für 69 % der Untersuchten einmögliches Verbesserungspotential durch eine bes-sere Einstellung des systolischen Blutdruckes.Ähnlich ungünstige Ergebnisse fanden sich auchin verschiedenen regionalen, nicht bevölkerungs-bezogenen Untersuchungen an ausgewählten Betroffenengruppen [5].


Routinedaten zur ambulanten Versorgungstehen nicht zur Verfügung. Im Bundes-Gesund-heitssurvey gaben die befragten Männer bzw. Frau-en mit Diabetes durchschnittlich etwa 14 bzw. 17ambulante Arztkontakte pro Jahr an. Das warenetwa eineinhalb- bis zweimal soviel wie bei denBefragten ohne Diabetes. In der CODE-2-Studiehatten ältere Typ2-Diabeteskranke pro Jahr etwa20 Kontakte in der primärärztlichen Versorgung[65]. Als Ursache der erhöhten Inanspruchnahmekönnen die Dauermedikation und die regelmäßi-gen Kontrollen des Stoffwechsels angesehen wer-den [66]. Zudem erhöht der engere Kontakt mitdem Gesundheitssystem möglicherweise dieWahrscheinlichkeit, dass auch mit dem Diabetesnicht direkt assoziierte Erkrankungen häufiger diagnostiziert und behandelt werden.

Über die Inanspruchnahme diabetesspezi-fischer Angebote bzw. den Grad, mit dem von Diabetes betroffene Personen von diesen Angebo-ten tatsächlich erreicht werden, gibt es wenig verlässliche Daten und es ist schwer abzuschät-zen, in welchem Maß bestehende spezialisierteVersorgungsangebote die Patientinnen und Pa-tienten erreichen.

In den 120 Kliniken, die an einer Qualitäts-sicherungsinitiative der Kinderdiabetologie teil-nehmen, wurden im Jahr 2000 etwa 10.000 der25.000 geschätzten Typ1-Diabetesbetroffenen un-ter 20 Jahren betreut. Die in diesen Einrichtungenbetreuten Patientinnen und Patienten sind fast allegeschult; Stoffwechselkontrollen wurden bereitsMitte der 90er Jahre bei fast allen durchgeführt,Kontrollen der Spätschäden bei 50–70% [12].

In einer bevölkerungsbasierten Untersu-chung an jungen Erwachsenen mit Typ1-Diabetesin Nordrhein-Westfalen hatten 50 % der Unter-suchten Kontakt zu einer spezialisierten diabeto-logischen Versorgung, und über 60% hatten min-destens einmal an einer Schulung teilgenommen.Bei 80% der Patientinnen und Patienten wurdenregelmäßig Kontrollen des Stoffwechsels durch-geführt. Defizite zeigten sich jedoch bei der Kon-trolle der Spätschäden (z.B. waren nur bei 42%der Betroffenen die Füße untersucht worden). Fast80 % führten regelmäßige Blutzuckerselbstkon-trollen durch [14].

Nach Ergebnissen verschiedener regionalerUntersuchungen und Erhebungen in Rehabili-tationskliniken wurden die überwiegend älteren

Typ2-Diabetesbetroffenen zu einem deutlich nie-drigeren Anteil als Typ1-Betroffene in einer diabe-tesspezifischen Versorgung betreut oder hattendeutlich seltener an Diabetesschulungen teilge-nommen. Der Anteil von Typ2-Diabeteskranken,bei denen in der primärärztlichen VersorgungStoffwechselkontrollen und Untersuchungen vonSpätschäden durchgeführt wurde, war zum Teil er-heblich geringer als bei denen mit Typ1-Diabetes.

Bis Juni 2002 wurden strukturierte Schulun-gen für etwa 820.000 Patientinnen und Patientenmit Typ2-Diabetes (653.515 nicht mit Insulin be-handelte, 166.934 mit insulinbehandelte) in haus-ärztlichen Praxen durchgeführt. Selbst wenn mandavon ausgeht, dass alle Betroffenen nur einmalgeschult wurden, wären lediglich knapp ein Vier-tel der Personen mit einem bekannten Typ2-Dia-betes erreicht worden. Bis Juli 2002 hatten nur5.350 Diabeteskranke mit hohem Blutdruck an ei-ner strukturierten Bluthochdruck-Schulung in derhausärztlichen Praxis teilgenommen. Das ent-spricht nur einem kleinen Anteil aller Betroffenen,da davon auszugehen ist, dass mehr als die Hälfteder Typ 2-Diabetesbetroffenen einen erhöhtenBlutdruck hat.

Daten aus den bisherigen Diabetesvereinba-rungen in Nordrhein sprechen für eine höhereInanspruchnahme von Schulungen bei Patientin-nen und Patienten mit Typ 2-Diabetes, die im Rahmen der Vereinbarung betreut wurden. Diederzeitige Datenlage lässt keine Aussagen zur ge-schlechtsdifferenzierten Akzeptanz von Schu-lungsmaßnahmen zu.

Nach einer Studie des Zentralinstituts für dieKassenärztliche Versorgung hat die Anzahl vonStoffwechseluntersuchungen in der primärärzt-lichen Versorgung in der ersten Hälfte der 90erJahre deutlich zugenommen [67]. Auch zeigenneuere Untersuchungen zur Versorgung bei Typ2-Diabetes bessere Ergebnisse hinsichtlich derVersorgungsprozesse auf. Die CODE-2-Studie ergab, dass bei 70 – 80 % der Diabeteskranken regelmäßige Kontrollen des Stoffwechsels und bei über 90% Blutdruckkontrollen durchgeführtwurden [65]; es ist jedoch zu beachten, dass dieStudie auf ausgewählten Behandlungseinrichtun-gen und Diabeteskranken basiert.

Anhand der verfügbaren Daten wird davonausgegangen, dass Personen mit Typ 1-Diabeteszumindest im Hinblick auf Schulung und Stoff-


Schätzungen direkter Kosten in Deutschland

Im Rahmen der Krankheitskostenrechnung desStatistischen Bundesamtes wurden auf der Grund-lage der Gesundheitsausgabenrechnung auch Ausgaben für den Diabetes geschätzt. Bei dem ver-wendeten »top-down«-Ansatz wurden die nachge-wiesenen Gesundheitsausgaben mit Hilfe von Parametern, die aus einer Vielzahl von Daten-quellen gewonnen wurden, verursachendenKrankheiten zugeordnet. Mit dieser Methode werden Kosten jeweils nur einmal, nämlich einerHauptdiagnose, zugeteilt. Allerdings können fürKrankheiten, die mit Multimorbidität einherge-hen, die in Zusammenhang mit dieser Erkran-kung entstehenden Kosten unterschätzt werden.Das trifft insbesondere auch auf den Diabetes zu.In der genannten Analyse wurden die der Diagnose Diabetes zugeordneten direkten Kostenfür 2002 mit rund 5,12 Milliarden e angegeben,das entspricht 2,3 % aller krankheitsbezogenenKosten.

Demgegenüber wurden im Rahmen derCODE-2-Studie (CODE-2: Costs of Diabetes in Europe – Type 2) retrospektiv direkte Kosten bei einer Stichprobe von etwa 800 Typ 2-Diabetes-kranken in bundesweit 135 internistischen undallgemeinärztlichen Praxen erfasst, dabei wurdenalle Leistungen (nicht nur die diabetesbedingten)einbezogen, monetär bewertet und die gesamtendirekten Kosten für ein Jahr (1998) geschätzt undhochgerechnet [65].

Die Daten der Untersuchungspopulation wur-den auf die geschätzte Anzahl von Typ2-Diabetes-kranken in Deutschland (4,2% der Bevölkerung,3,5 Millionen Personen) hochgerechnet (»bottom-up«-Ansatz). Für das Jahr 1998 ergaben sich dar-aus direkte Kosten für Kranken-, Renten- und Pfle-geversicherung sowie die Betroffenen selbst voninsgesamt 16Milliarden e.

Die jährlichen durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben für die einbezogenen Typ2-Diabetesbe-troffenen in diesen Sektoren des Gesundheits-wesens lagen bei 4.600e. Gemäß der CODE-2 -Stu-die beliefen sich im Bereich der GesetzlichenKrankenversicherung (GKV), ausgehend von2.826 e pro Jahr und Kopf, die geschätzten jähr-lichen Gesamtausgaben für alle Typ 2-Diabetes-kranken auf rund 9,4 Milliarden e. Der größte Anteil der Gesamtausgaben der GKV bei Typ 2-

Diabetesbetroffenen lag bei den Krankenhaus-kosten, gefolgt von den Arzneimittelkosten undKosten der ambulanten Behandlung (Abbildung 2).

Die hohen stationären Behandlungskostenstehen nach Aussage der CODE-2-Studie in engem Zusammenhang mit dem Vorliegen dia-betesbedingter Komplikationen.

Für Typ 2-Diabetesbetroffene ohne Kompli-kationen musste im Durchschnitt mit 1.720 elediglich das 1,3fache der jährlichen durchschnitt-lichen Ausgaben für GKV-Versicherte aufgewendetwerden, während die Ausgaben für Typ2-Diabetes-betroffene mit Komplikationen mit durchschnitt-lich 3.348 bis 5.630e das Zweieinhalb- bis mehr alsdas Vierfache der mittleren Ausgaben betrugen [65].

Kostenschätzungen für junge Erwachsene mitTyp 1-Diabetes in Deutschland sind nicht publi-ziert. Basierend auf den Daten von über 6.000 diabetischen Kindern und Jugendlichen unter 20 Jahren wurde für Deutschland hochgerechnet,dass diese Gruppe bei einem Anteil von 0,1 % der unter 20-jährigen Bevölkerung etwa 1 % derKosten für die stationäre Versorgung dieser Altersgruppe verursacht [63].

Die jährlichen diabetesbezogenen Kosten fürdie Krankenversicherung pro Diabetesbetroffenenunter 20 Jahren werden auf 2.500 bis 2.700 e proJahr geschätzt, für alle diabetischen Kinder undJugendlichen in Deutschland auf etwa 67 Millio-nen e. Auch hier zeigt sich der hohe Anteil statio-närer Versorgung, die nach den Selbstkontroll-materialien den größten Kostenblock darstellt [73, 74].


Wie im Abschnitt zu Begleitkrankheiten undSpätschäden beschrieben, scheint im Hinblick aufdie Neuerkrankungshäufigkeit an diabetischenSpätschäden (Erblindung, Amputationen) in den90er Jahren keine Verbesserung erreicht wordenzu sein [42, 44]. Eine Verbesserung dieser Situa-tion wird durch die Disease Management Pro-gramme erhofft.

Versorgung von älteren Diabeteskranken in ambulanter und stationärer Pflege

In einem Kreis in Nordrhein-Westfalen wurde die Situation von älteren Diabetesbetroffenen instationären Pflegeeinrichtungen wie auch bei vonambulanten Pflegediensten Betreuten untersucht[70, 71, 72]. Die Versorgungsprozesse wurden alsverbesserungsbedürftig beschrieben: Blutzucker-messungen erfolgten sporadisch oder mit niedri-ger Frequenz. Im Gegensatz zu Fußinspektionen,die regelmäßig erfolgten, wurden nur etwa dieHälfte der im Heim Betreuten augenärztlich kon-trolliert. Nur vier von 834 Pflegekräften in den stationären Einrichtungen hatten eine diabeto-logische Zusatzqualifikation. Dennoch wurde dieBlutzuckereinstellung der im Heim Lebenden mit einem mittleren HbA1c-Wert von 7,3 % alszufriedenstellend befunden.

Versorgung und soziale Lage

Sowohl bei der Inanspruchnahme von Ver-sorgungsangeboten als auch bei der Ergebnis-qualität zeigten sich bei diabetischen Kindernund Jugendlichen und bei jungen Erwachsenenmit Typ 1-Diabetes in Abhängigkeit von der sozialen Lage der Betroffenen signifikante Unter-schiede. Die Versorgungssituation für Betroffeneaus sozial benachteiligten Verhältnissen warschlechter [14, 11]. Entsprechende bevölkerungs-basierte Ergebnisse zum Typ 2-Diabetes sind bisher nicht publiziert. Die insgesamt relativ geringe Teilnahmerate an Diabetesschulungenvon Typ 2-Diabeteskranken im KORA-Survey inAugsburg war mit höherer Bildung signifikanthöher [85]. Die Hypothese, dass sich Unterschie-de in der gesundheitlichen Lage von Diabetes-betroffenen zwischen den sozialen Gruppen ver-

größern, konnte bisher nicht durch Daten belegt werden.

Betroffenenverbände, Selbsthilfeorganisation

Die Selbsthilfe bei Diabetes ist in hohem Maße organisiert. Es existieren verschiedene überregio-nal organisierte Verbände, die Interessen von Betroffenen vertreten, teilweise Träger von Schu-lungen und Behandlungseinrichtungen sind undregionale Selbsthilfegruppen unterstützen. Dergrößte Verband ist der Deutsche Diabetiker Bund(DDB) mit über 40.000 Mitgliedern in 16 Landes-verbänden und vielen Bezirks- und Ortsverbänden.Viele Familien mit diabetischen Kindern und Jugendlichen sind Mitglied des Bundes diabeti-scher Kinder und Jugendlicher (BDKJ). Der DDBist mit der Diabetesfachgesellschaft in einerDachgesellschaft, der Deutschen Diabetes-Union(DDU), assoziiert. Wie viele Selbsthilfegruppen un-abhängig von den großen Verbänden existierenund wie viele von Diabetes Betroffene tatsächlichan Selbsthilfegruppen teilnehmen, ist nicht be-kannt.

Kosten

Direkte Kosten

Sowohl valide nicht-vergleichende Kostenerhe-bungen (sog. Krankheitskostenstudien) als auch vergleichende gesundheitsökonomische Evalua-tionen (Kosten-Nutzen-, Kosten-Effektivitäts-, Kos-ten-Nutzwert-Analysen) zum Diabetes sind inDeutschland wie international rar. Die Ergebnissedivergieren stark, was in erster Linie darauf zurückzuführen ist, dass unterschiedliche Ansät-ze verwendet und unterschiedliche Kostenberei-che einbezogen werden, und dass Studien meistauf ausgewählten nicht-repräsentativen Patienten-gruppen beruhen. Mit der neuen Krankheits-kostenrechnung bietet das Statistische Bundesamtu. a. krankheitsbezogene Angaben für direkte Kosten und die Anzahl verlorener Lebens- und Erwerbstätigkeitsjahre an.

Abbildung 2Verteilung der GKV-Ausgaben für Typ 2-Diabetes-Betroffenein Deutschland (geschätzt) Quelle: CODE-2-Studie [65]

Krankenhaus-behandlung50%

Arzneimittel27%

ambulante Behandlung

13%

sonstiges10%


Indirekte Kosten

Im angloamerikanischen Raum werden die indi-rekten Kosten des Diabetes (Arbeitsunfähigkeit,Erwerbsunfähigkeit, verlorene Erwerbstätigkeits-jahre bei vorzeitiger Sterblichkeit) etwa genausogroß geschätzt wie die direkten Kosten für die Diabetesbetroffenen im Gesundheitswesen. EineÜbertragbarkeit dieser Schätzungen auf Deutsch-land ist aber aufgrund der Gesundheitssystem-unterschiede nicht ohne weiteres möglich.

Die aktuelle Krankheitskostenrechnung für2002 des Statistischen Bundesamtes ordnet 0,7%der verlorenen Erwerbstätigkeitsjahre und 1,6 %der verlorenen Lebensjahre dem Diabetes zu. DieFolge- und Begleiterkrankungen des Diabetes sindauch hier nicht eingeschlossen.

Internationaler Vergleich

Ein internationaler Vergleich der Diabeteshäu-figkeit ist schwierig, da Prävalenzschätzungen in Deutschland bisher überwiegend auf Befra-gungen, Sekundärdatenanalysen oder nichtstan-dardisierten Untersuchungen beruhen. Bei denvorliegenden internationalen Studien wurden zudem sehr unterschiedliche Erhebungsme-thoden und Definitionen bzw. Diagnosekriterienfür einen manifesten Diabetes angewendet. Be-schrieben werden weltweit gesehen Diabetes-prävalenzen zwischen 0,5 % (Afrika) und über 50 % (ethnische Minderheiten in den USA) [79].Insgesamt (über alle Altersgruppen) waren in denentwickelten Ländern Männer seltener betroffenals Frauen.

Vergleicht man die Ergebnisse des KORA-Sur-veys mit den Ergebnissen von Studien aus andereneuropäischen Regionen, liegt die Häufigkeit desTyp2-Diabetes in der älteren Bevölkerung in derRegion Augsburg relativ hoch. [34, 80].

Die Inzidenz des Typ1-Diabetes in den ersten15 Lebensjahren zeigt international große vor allem auch regionale Schwankungen. In Europawurden die höchsten Inzidenzen in einigen Regionen von Finnland (42,5 pro 100.000), dieniedrigsten in einigen Regionen von Griechenland(4,6 pro 100.000) beobachtet. In Deutschland be-trägt die Inzidenz 14–17 pro 100.000.

Bei Jugendlichen wurde in den letzten Jahrenüberwiegend in bestimmten Bevölkerungsgrup-pen, insbesondere bei Angehörigen ethnischerMinderheiten (nicht-europäischer Abstammung)in den USA ein Anstieg der Prävalenz des Typ2-Diabetes beobachtet (Prävalenzen: 2 bis 50pro 1000 [81]). Seit einiger Zeit wird eine Zunah-me auch in Deutschland diskutiert, insbesonderevor dem Hintergrund des steigenden Anteils Jugendlicher mit Adipositas. Andererseits konn-ten entsprechende Beobachtungen bei Jugend-lichen in den USA außerhalb der ethnischen Minderheitengruppen wie auch in europäischenLändern nicht bestätigt werden; die Prävalenzen lagen bei unter 0,1 % [82]. BevölkerungsbasierteDaten für Deutschland fehlen zwar bisher, es ist jedoch angesichts der internationalen Ergebnissenicht davon auszugehen, dass derzeit der Typ 2-Diabetes bei Jugendlichen eine häufige Erkran-kung ist.

Internationale Vergleiche der Häufigkeit vonSpätschäden sind problematisch, da zum einenkaum bevölkerungsbasierte Daten vorliegen, zumanderen Studienmethoden und Definitionen derSpätschäden stark differieren (z. B. unterschied-liche Definitionen von Blindheit). Die erheblichdivergierenden Angaben sind vermutlich daraufzurückzuführen. Beispielsweise lagen in einer Zusammenstellung internationaler Studien zurAmputationshäufigkeit bei Diabetes die Inziden-zen zwischen 68 (asiatische Männer in England)und 1.712 (indianische Bevölkerung in Tuscon,USA) pro 100.000 Personen und Jahr [83]. Es wird angenommen, dass die Häufigkeiten von diabe-tesbedingter Erblindung und Amputation inDeutschland deutlich niedriger als z. B. in denUSA liegen. Dies wird mit einem gut ausgebautenfrei zugänglichen Gesundheitssystem begründet.Demgegenüber wird davon ausgegangen, dass diabetesbedingte Spätschäden in den skandinavi-schen Ländern seltener sind als in Deutschland.Ursächlich könnte hier eine stärker strukturierteVersorgung von chronisch kranken Patientinnenund Patienten sein. Valide vergleichende Untersu-chungen fehlen jedoch. Daher ist die Einordnungder Situation in Deutschland in den internationa-len Kontext schwierig.

Auch internationale Vergleiche der Mortalitätbei Diabetes sind rar. In einer Studie von 1996 wur-de in sieben Regionen (Berlin, London, Schweiz,


Kosten von Komplikationen

Für einzelne schwerwiegende Komplikationenwurden anhand einiger regionaler Studien grobeSchätzungen der direkten Kosten unternommen.Für die Diabeteskranken mit terminaler Nieren-insuffizienz und Jahreskosten für die Nierener-satztherapie von etwa 38.300 e pro Person betru-gen die jährlichen Gesamtausgaben dafür rundeine halbe Milliarde e [75].

In der CODE-2-Studie verursachten Ampu-tationen unter den schwerwiegenden Kompli-kationen bei Typ2-Diabeteskranken die höchstenjährlichen Kosten pro Kopf (10.796 e), gefolgt vonakuten Fußulcera (7.537 e) und Apoplex (7.147 e).Mehr als zwei Drittel dieser Ausgaben entfielen jeweils auf stationäre Behandlungen [50].

Diese Ergebnisse erlauben, insbesonderewegen der selektierten Studienpopulation, nurgrobe Angaben zu den Gesamtkosten. Gesund-heitsökonomische Studien zur Kosten-Effektivitätsowie zum Kosten-Nutzwert von präventiven Maß-nahmen hinsichtlich dieser kostenintensivenKomplikationen für Deutschland liegen bishernicht vor. Dennoch wird – auch vor dem Hinter-grund der Ergebnisse internationaler Analysen[76] – davon ausgegangen, dass die Mehrkosteneiner optimierten Prävention durch Einsparungenim Zusammenhang mit einer Reduktion von Spät-schäden sehr wahrscheinlich mehr als aufgewo-gen werden.

Kosten von Arzneimitteln

Anhand bundesweiter Daten aus 400 allgemein-medizinischen und internistischen Praxen erga-ben sich Schätzungen für die ambulantenArzneimittelausgaben bei Diabeteskranken vonrund 3,4 Milliarden e für 1994 [77]. In der CODE-2-Studie wurden 1998 für Typ2-Diabetes-betroffene Arzneimittelkosten der GKV von rund2,6 Milliarden e geschätzt, davon rund 0,7 Milliar-den e für Insulin und orale Antidiabetika [65].

In den oben genannten allgemeinmedizini-schen und internistischen Praxen erforderte dieBehandlung des Diabetes rund ein Viertel der gesamten Arzneimittelkosten bei den diabetischenPersonen Der wichtigste Kostenfaktor waren mit39% die Herz-Kreislauf-Therapeutika.

Eine Hochrechung kommt zu dem Ergebnis,dass Diabetesbetroffene, die ca. 4–5% der Bevöl-kerung ausmachen, rund 12 % der Gesamtaus-gaben für Arzneimittel im ambulanten primär-ärztlichen Bereich in Anspruch nehmen. Dabei istdavon auszugehen, dass ein nicht zu vernachläs-sigender Anteil der Therapiekosten auf Arznei-mittel mit bisher nicht belegter Wirksamkeit ent-fällt [52].

Im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 gaben24,5% der Befragten mit Diabetes (18 bis 79 Jah-re) eine Insulinbehandlung einschließlich in Kom-binationen mit oralen Antidiabetika an, 44,5 % erhielten blutzuckersenkende Medikamente, derRest der Befragten gab an, nur eine diätische oderkeine Behandlung zu erhalten [20].

Anhand der Daten des jährlich erscheinen-den Arzneiverordnungs-Reports, der Angaben zuArzneimittelverordnungen und -ausgaben im Rah-men der gesetzlichen Krankenkassen beinhaltet,kann geschlussfolgert werden, dass die medika-mentöse Diabetestherapie im letzten Jahrzehntkontinuierlich zugenommen hat. Die Gesamtver-ordnungen von Insulinen haben sich gegenüber1994 etwas mehr als verdoppelt [78]. Verordnun-gen von Biguanidpräparaten (z.B. Metformin) sindsogar auf das Sechsfache angestiegen.

Nach dem Arzneiverordnungs-Report lag derGesamtumsatz für Antidiabetika bei GKV-Ver-sicherten im Jahr 2003 bei 1,46 Milliarden e, waseiner Zunahme von 11% gegenüber dem Vorjahrentsprach [78]. Der Anstieg des Umsatzes ist vorallem auch auf die Verordnung teurer Neuein-führungen zurückzuführen. 60 % des Umsatz-anstiegs von 142 Millionen e bei den Antidabetikaentfielen auf Insulinanaloga. Neben neuen insu-linotropen Antidiabetika tragen auch Glitazone,die eine Besserung der Insulinresistenz bei Typ2-Diabeteskranken bewirken, aufgrund hoherTagestherapiekosten zum Anstieg des Umsatzesbei, obwohl bis zum Vorliegen von Langzeitdatenunklar ist, ob eine breite Anwendung sinnvoll ist [78].


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Warschau, Zagreb, Hong Kong, Havana) die 12-Jah-res-Sterblichkeit bei 35- bis 55-jährigen Personenmit Diabetes mit der der Allgemeinbevölkerung verglichen [84]. Bei Personen mit Typ1-Diabetes wardie Sterblichkeit zwischen 1,9 (Männer in London)und 7,9 (Frauen in Havanna), für Personen mitTyp2-Diabetes zwischen 1,3 (Frauen in Tokyo) und4,4 (Frauen in Havanna) mal höher als die in derAllgemeinbevölkerung. In Berlin hatten Personenmit Typ 1-Diabetes ein fast siebenfach höheresSterberisiko, Personen mit Typ2-Diabetes ein etwazweifach höheres. Damit war die Übersterblichkeitbei Typ1-Diabetes im Vergleich mit den anderen Regionen hoch, wohingegen die bei Typ2-Diabetesvergleichsweise niedrig lag. Im Gegensatz zu an-deren Ländern, in denen diabetische Frauen teil-weise deutlich größere Sterblichkeitserhöhungenals diabetische Männer aufzeigten, fand sich inDeutschland diesbezüglich kein nennenswerterUnterschied zwischen den Geschlechtern.

Internationale Vergleiche der Krankheitskos-ten für Diabetes sind wegen stark differierenderStudiendesigns und vor allem wegen Unterschie-den der Gesundheitssysteme nur eingeschränktbeurteilbar.

Ausblick

Zum 1. Juli 2002 wurde die gesetzliche Grundlagefür Disease Management Programme (DMP) fürden Typ2-Diabetes gelegt. Seit März 2004 liegendie rechtlichen Rahmenbedingungen für struktu-rierte Behandlungsprogramme für den Typ1-Dia-betes vor.

Des Weiteren ist der Diabetes ein Thema derInitiative »gesundheitsziele.de«, mit dem das Bun-desministerium für Gesundheit und Soziale Siche-rung die Gesellschaft für Versicherungswissen-schaft und -gestaltung e.V. (GVG) beauftragt hat.Diese Initiative baut auf der Plattform des GVG-Ausschusses »Medizinische Orientierung imGesundheitswesen« auf, in dem seit 1997 Vertre-ter von Krankenversicherung, Leistungserbrin-gern, Ministerien und anderen sozialpolitischenAkteuren zusammenarbeiten, und hat diese umdie Kooperation mit weiteren Akteuren (Bun-desländer, Patientinnen und Patienten, Selbst-hilfe, Forschungseinrichtungen) erweitert.

Die Arbeitsgruppe Diabetes hat drei Ziele zu-nächst für den Typ2-Diabetes benannt:

Ω Reduktion der Inzidenz des Typ2-Diabetes (Pri-märprävention)

Ω Frühere Diagnose des Typ2-Diabetes in einemStadium, in dem noch keine Folgeschäden aufgetreten sind (Sekundärprävention/Früh-erkennung des Typ2-Diabetes)

Ω Verbesserung der Lebensqualität von Men-schen, die an Typ 2-Diabetes erkrankt sind, sowie die Reduktion von Folgeproblemen undKomplikationen (Krankenbehandlung/Reha-bilitation des Typ2-Diabetes)

Eine seiner wichtigen Aufgaben auf dem Gebietdes Diabetes in den nächsten Jahren sieht dasBundesministerium für Gesundheit und SozialeSicherung darin, die vielfältigen Initiativen, Pro-gramme und Konzepte zu bündeln und ein ge-meinsames, koordiniertes und zielorientiertesHandeln aller Akteure zu erreichen.

Im Oktober 2004 wurde als Initiative desBundesministeriums für Gesundheit und SozialeSicherung und der Deutschen Diabetes-Union(DDU) das Nationale Aktionsforum Diabetes mel-litus unter Beteiligung aller wichtigen Akteure ge-gründet. Ziel des Nationalen Aktionsforums Diabetes mellitus ist die Erarbeitung und Umset-zung eines Nationalen Diabetes-Programms fürDeutschland. Eckpunkte des Programms, über die auf der Initiativveranstaltung Konsens erzieltwurde, sind die bessere Wahrnehmung der Dia-betes-Problematik in der Öffentlichkeit sowie Fortentwicklungen in der Förderung der Diabetes-Vorsorge, -Versorgung und -Forschung. PrioritäreHandlungsfelder sollen Früherkennung, DiseaseManagement, Schulung, Information und Evalua-tion sein.

Weitere versorgungsepidemiologische Unter-suchungen und vor allem die Evaluation von Inter-ventionen hinsichtlich Effektivität, Zielerreichungund Effizienz nach internationalen Standards soll-ten die Umsetzung der laufenden Initiativen in jedem Fall begleiten. Die patientenorientierte Ergebnisqualität sollte besondere Berücksichti-gung finden.

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Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikationin der Deutschen Nationalbibliografie.

HerausgeberRobert Koch-Institut

Nordufer 2013353 Berlin

RedaktionRobert Koch-Institut

GesundheitsberichterstattungElisabeth Gaber, Dr. Thomas Ziese

Seestraße 1013353 Berlin

Autorin und AutorenPriv.-Doz. Dr. med. Dr. P.H. Andrea Icks

Dr. med. Wolfgang Rathmann MSPH (USA)Dr. med. Dipl.-Math. Joachim Rosenbauer

Prof. Dr. rer. nat. Guido GianiDeutsches Diabetes-Zentrum

an der Heinrich-Heine-Universität DüsseldorfInstitut für Biometrie und Epidemiologie

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DruckOktoberdruck, Berlin

gedruckt auf PROFIsilk, tcf

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Die politische und finanzielle Verantwortung fürdie Gesundheitsberichterstattung des Bundes liegtbeim Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung.


Robert Koch-Institut in Zusammenarbeit mit demStatistischen Bundesamt

Heft 24März 2005

Diabetes mellitus

Berlin: Robert Koch-InstitutISBN 3-89606-156-9ISSN 1437-5478

Approximately 5% of the German population havebeen diagnosed with diabetes mellitus. About 90% of them suffer from type 2 diabetes, which occurs most frequently in older people. About 5% of diabetics suffer from insulin-dependent type 1 dia-betes, with onset mainly in childhood or adolescence.The other forms of diabetes mellitus are rarer. Manypeople can be expected to have diabetes withoutknowing it.Whereas severe acute complications are rare thesedays thanks to modern therapies, accompanying illnesses and comorbidities – such as cardiovasculardiseases, diabetic retinopathy, nephropathy, neuro-pathy and foot ulcers– are often present and may reduce the quality of life and life expectancy. Also, diabetes mellitus is responsible for increased healthcare seeking and expenditure for the health care system.Since type 2 diabetes (unlike type 1) is closely asso-ciated to life style habits – especially regarding exerciseand nutrition – there is a lot of potential here for primary and secondary prevention. The preventionand treatment of diabetes require a comprehensive,interdisciplinary approach and the active involvementof the patients themselves. Over the last few decades,modern therapeutic strategies and interdisciplinary,health-promoting services such as patient educationhave considerably improved the situation of diabetics.Even so, the services currently provided are still notoptimal, and this seems to be due not so much toa lack of resources as to insufficient coordination between the different agencies involved. Integratedschemes (e.g. disease-management programs) andnationwide campaigns (such health targets or a national diabetes program) aim, among other things,to help improve coordination and further improvecare services for diabetics.


Themenheft 24 – Diabetes mellitusErgänzende Wertetabelle zur Abbildung 1Stand: 2005

Altersgruppe neue Länder alte Länder

Frauen Männer Frauen Männer

18–39 Jahre 0,5 % 1,1 % 1,4 % 0,5 %

40–49 Jahre 2,7 % 0,4 % 2,5 % 1,4 %

50–59 Jahre 5,4 % 10,2 % 2,1 % 7,4 %

60–69 Jahre 15,0 % 19,9 % 10,4 % 11,2 %

70–79 Jahre 25,1 % 22,0 % 18,0 % 11,3 %

Abbildung 1, Seite 11Prävalenz des Diabetes nach Alter, Geschlecht und Regionen Quelle: RKI, Bundes-Gesundheitssurvey 1998 [20]

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