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GESUNDHEITSMANAGEMENT IITeil 1a

Prof. Dr. Steffen FleßaLehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre

und GesundheitsmanagementUniversität Greifswald

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Gliederung: GM II

1 Finanzierung2 Produktionsfaktoren3 Produktion

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Gliederung1 Finanzierung

1.1 Diagnosis Related Groups1.1.1 Grundlagen des Klassifizierungssystems1.1.2 Betriebswirtschaftliche Herausforderungen

1.2 Entgeltverhandlung1.3 Sponsoring und Fundraising1.4 Finanzierungssurrogate

2 Produktionsfaktoren …

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1.1.1 Grundlagen des Klassifizierungssystems

Überblick:1.1.1.1 Medizinische Klassifikationssysteme1.1.1.2 DRGs: Grundlagen1.1.1.3 DRGs als Grundlage eines

Vergütungssystems1.1.1.4 AR-DRGs1.1.1.5 Einführung eines DRG-basierten

Entgeltsystems

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1.1.1.1 Medizinische Klassifikationssysteme

• Inhalt: Klassifizierung nach medizinischer und pflegerischer Homogenität, nicht nach Kostenhomogenität

• Beispiele:– International Classification of Diseases (WHO)

• ICD-10; ICD-10 SGB V• 2037 dreistellige Codes• Internationale Vergleichbarkeit• Medizinische Ausrichtung

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Medizinische Klassifikationssysteme

• Beispiele (Forts.):– Minimum Basic Data Set (MBDS)

• Von EU 1981 vorgeschlagener Minimaldatensatz• Ziel: Automation der Verarbeitung von Behandlungsdaten

– Barthel-Index• Bewertung von 10 Aktivitäten des täglichen Lebens

– 0, 5, 10 oder 15 Punkte: Zeitaufwand für benötigte Hilfestellung (0= totale Abhängigkeit)

• USA 1965• EBI: Erweiterter Barthel-Index (inkl. kognitive und kommunikative

Fähigkeit)• Keine Unterscheidung nach persönlichen Daten (z. B. Geschlecht)

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Medizinische Klassifikationssysteme

• Beispiele (Forts.):– Resident-Assessment-Instrument (RAI)

• Erfassung des Pflegeaufwandes von langfristig pflegebedürftigen Patienten

• 350 Positionen, auch persönliche (Alter etc.)– Pflegepersonalregelung (PPR)

• 1990 BRD• Klassifikation der Patienten in 9 Kategorien (Allgemeine

vs. Spezielle Pflege in jeweils 3 Schweregrade)• Ziel: Ermittlung des Stellenbedarfs

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Medizinische Klassifikationssysteme

• Beispiele (Forts.):– Charlson-Komorbiditäts-Index

• Berücksichtigung von 22 Begleiterkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Demenz, AIDS) hinsichtlich der Lebenserwartung

• Jede Begleiterkrankung ist mit einem Punktwert von 1, 2, 3 oder 6 assoziiert

– Elixhauser-Comorbidity-Index• Berücksichtigt 30 Komorbiditäten, die signifikant mit

Krankenhausmortalität assoziiert sind

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1.1.1.2 DRGs: Grundlagen

• DRG: Diagnosis Related Group• Entstehung

– Fetter (Yale Universität), 1965-1969– Ziel: Verbesserung der Beschreibbarkeit der

Vielfalt des stationären Leistungsgeschehens

DRGs = in den USA entwickeltes diagnosebezogenes Fallgruppensystem für stationäre Patienten

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Ziele von DRG-Systemen

• Verbesserung der innerbetrieblichen Leistungssteuerung in Krankenhäusern, z. B. „gerechte“ Zuteilung von Budgets auf Stationen

• Verbesserung des Qualitätsmanagements in Krankenhäusern, z. B. Vergleichbarkeit von Ergebnisstatistiken auf Grundlage von Fallgruppen

• Verbesserung der Vergleichbarkeit von Krankenhausleistungen: Verlässliche Informationen über die unterschiedliche Fallschwere (case mix) von Krankenhauspatienten

• Grundlage einer leistungsgerechten Vergütung (sekundär!)

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Grouping

• Inhalt: Zusammenfassung relativ homogener Behandlungsfälle in Gruppen • Homogenität: medizinisch vergleichbare Fälle mit ähnlichen durchschnittlichen Kosten DRGs stellen primär die ökonomische Homogenität sicher; sie erheben keinen Anspruch, echte Vergleichbarkeit von Fällen zu gewährleisten Interne Homogenität und externe Heterogenität verlangt Mittelwertbildung mit allen negativen Konsequenzen, egal wie fein das Raster ist

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Mittelwertbildung

Dichte f(x)

Variable x (z. B. Fallkosten, Aufenthaltsdauer)

Dichte f(x) für Krankenhaus 1

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Mittelwertbildung

Dichte f(x)

Variable x (z. B. Fallkosten, Aufenthaltsdauer)

Dichte f(x) für Kleinstkrankenhaus: gleicher Mittelwert, höhere Streuung = höheres Risiko

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Mittelwertbildung

Dichte f(x)

Variable x (z. B. Fallkosten, Aufenthaltsdauer)

Dichte f(x) für Universitätskrankenhaus: in derselben Fallklasse höhere Durchschnittskosten

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1.1.1.3 DRGs als Grundlage eines Vergütungssystems

• HCFA-DRGs – Zielgruppe: Staatliches

Krankenversicherungssystem für Rentner in USA (Medicare)

• nur Fallgruppen, die für Rentner relevant sind: 493 verschiedene Fallgruppen

• Medicare untersteht Health Care Financing Administration (HCFA)

– Einführung: 1983 als verpflichtendes prospektives Vergütungssystems im Medicare Programm

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AP-DRGs

• Ziele:– Entwicklung eines Systems für ein allgemeines

Patientenspektrum, inkl. Neugeborene, Kinder, HIV-Patienten – Einbeziehung von außergewöhnlichen Prozeduren, z.B.

Transplantationen, Luftröhrenschnitte – Berücksichtigung von Schweregraden

• CC= Comorbidity or Complication• MCC = Major comorbidity or complication

• Fallgruppen: 641• Durchführung:

– New York + 3M; New York DRGs, 1988– Weiterentwicklung, 1990

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APR-DRGs

• APR-DRGs: All patients refined DRGs: 1991• Integration von AP-DRGs, HCFA-DRGs, RDRGs. • Ziel: Ausdehnung der Anwendung von DRGs über den Bereich des

Ressourcenverbrauchs und der Vergütung hinaus• Nebendiagnosen: Einfluss von relevanten Nebendiagnosen bei

der Gruppenzuweisung verstärkt; Differenzierung in der Zuweisung sowohl nach Schweregraden als auch nach dem Mortalitätsrisiko.

• Gruppenbildung: 355 Basis-DRGs werden weiter unterteilt in jeweils vier Schweregradstufen und vier Mortalitätsrisikostufen: 1422 Einzel-APR-DRGs.

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Weiterentwicklungen der DRGs• Generationen

– Generation I: nur bestimmte Fälle abgedeckt• HCFA-DRGs

– Generation II: Alle Fälle; Komplikationen• Z.B. AP-DRGs; GHM-DRGs (Groupes Homogènes de

Malades)– Generation III: Nebendiagnosen

• Z.B. R-DRGs (Refined DRGs); APR-DRGs (All Patient Refined DRGs)

– Generation IV: Routineanwendung für Entgelt• Z.B. AR-DRGs (Australian Refined DRGs), I-AP-DRGs

(International All Patient DRGs), G-DRGs (German DRGs)

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DRG-Systeme

Yale DRG1977

HCFA DRG1983

NordDRG1996

GHM1986

RDRG1989

SR-DRG1994

AP-DRG1990

NY-DRG1988

APR-DRG1991

IAP-DRG2000

AN-DRG1992

AR-DRG1999

G-DRG

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DRG-Systeme

Yale DRG1977

HCFA DRG1983

NordDRG1996

GHM1986

RDRG1989

SR-DRG1994

AP-DRG1990

NY-DRG1988

APR-DRG1991

IAP-DRG2000

AN-DRG1992

AR-DRG1999

G-DRG

NordDRG: Nordic Diagnosis Related Groups (gemeinsames DRG System für Dänemark, Finnland, Norwegen und Schweden)

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DRG-Systeme

Yale DRG1977

HCFA DRG1983

NordDRG1996

GHM1986

RDRG1989

SR-DRG1994

AP-DRG1990

NY-DRG1988

APR-DRG1991

IAP-DRG2000

AN-DRG1992

AR-DRG1999

G-DRG

SR-DRG: Severity Refined Diagnosis Related Groups

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DRG-Systeme

Yale DRG1977

HCFA DRG1983

NordDRG1996

GHM1986

RDRG1989

SR-DRG1994

AP-DRG1990

NY-DRG1988

APR-DRG1991

IAP-DRG2000

AN-DRG1992

AR-DRG1999

G-DRG

New York DRGs

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DRG-Systeme

Yale DRG1977

HCFA DRG1983

NordDRG1996

GHM1986

RDRG1989

SR-DRG1994

AP-DRG1990

NY-DRG1988

APR-DRG1991

IAP-DRG2000

AN-DRG1992

AR-DRG1999

G-DRG

AN-DRG: Australian National Diagnosis Related Groups; heute noch Grundlage in Neuseeland

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DRG-Systeme

Yale DRG1977

HCFA DRG1983

NordDRG1996

GHM1986

RDRG1989

SR-DRG1994

AP-DRG1990

NY-DRG1988

APR-DRG1991

IAP-DRG2000

AN-DRG1992

AR-DRG1999

G-DRG

AR-DRGs: Australian Refined DRGs: aktuelles System in Australien

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Länder und DRG

USA HCFA-, AP-, R-, APR-DRG

Australien AR-DRG Neuseeland, Singapur, Malaysia AN-DRG Frankreich GHM Belgien APR-DRG Schweiz AP-DRG Italien, Spanien, Portugal HCFA-DRG Schweden, Norwegen,Finnland, Dänemark NordDRG

Deutschland G-DRG

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DRG-Entwicklung: Fallgruppenzahl

• HCFA-DRGs 493 DRGs• AP-DRGs 641 DRGs• APR-DRGs 1422 Einzel-DRGs• NORD-DRGs 495 DRGs• GHM 582 DRGs• AR-DRGs 409 Basisgruppen• G-DRG 824 DRGs (ursprünglich)

1.196 DRGs (2014)

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1.1.1.4 AR-DRGs

• Berücksichtigt:– Hauptdiagnosen gemäß ICD-10– Nebendiagnosen gemäß ICD-10– Alter– Geschlecht– Geburts- und Aufnahmegewicht– Verweildauer– Entlassungsart (Normale Entlassung, Verlegung,

Tod)

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Datenbedarf

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AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

Pre-MDC-AusleseFALL

MDC: Major Diagnostic Category= Hauptgruppe

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AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

Pre-MDC-Auslese

Sondertat-bestand

FALL

Sondertat-bestände

• Sondertatbestände sind meist nicht einem Organ / Organsystem zuordenbar und können deshalb nicht in die MDCs übertragen werden.

• Transplantationen werden als Sondertatbestände behandelt, da sie extrem aufwendig sind.

• Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) bzw. Langzeitbeatmung

• Alter < 28 Tage• Polytrauma• HIV-Erkrankung• Transplantationen (Leber, Lunge,

Herz, multiple Organtransplantatio-nen, Knochenmark-/ Stammzell-transplantation)

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AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

Pre-MDC-Auslese

Sondertat-bestand

FALL

Sondertat-bestände

Fehler-gruppen

• Ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose

• Nicht ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose

• Operative Prozedur an der Prostata ohne Bezug zur Hauptdiagnose

• Nicht gruppierbar• Unzulässige Hauptdiagnose• Unzulässige geburtshilfliche

Diagnosekombination• Neonatale Diagnose unvereinbar mit

Alter oder Gewicht

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AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

Pre-MDC-Auslese

Sondertat-bestand

FALL

Sondertat-bestände

Fehler-gruppen

MDC

• Obergruppen, i.d.R. nach Organen und Organsystemen aufgebaut.

• Für die MDC-Zuordnung ist die Hauptdiagnose entscheidend.

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AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

Pre-MDC-Auslese

Sondertat-bestand

FALL

Sondertat-bestände

Fehler-gruppen

MDC

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AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

MDC

Chirur-gisch

sonstige

Medizi-nisch

23 Haupt-gruppen

Partition

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AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

MDC

Chirur-gisch

sonstige

Medizi-nisch

Chir.DRGs

SonstigeDRGs

Med.DRGs

23 Haupt-gruppen

Partition 409Basis-DRGs

ADRG : Adjacent DRG = Basis-DRG

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AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

MDC

Chirur-gisch

sonstige

Medizi-nisch

Chir.DRGs

SonstigeDRGs

Med.DRGs

23 Haupt-gruppen

Partition 409Basis-DRGs

ND CCL

ND CCL

ND CCL

ND CCL...

CCL für jedeND

ND: NebendiagnosenCCL: Complication and Comorbidity Level

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AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

MDC

Chirur-gisch

sonstige

Medizi-nisch

Chir.DRGs

SonstigeDRGs

Med.DRGs

23 Haupt-gruppen

Partition 409Basis-DRGs

PCCL 4

PCCL 3

PCCL 2

PCCL 1

PCCL 0

ND CCL

ND CCL

ND CCL

ND CCL...

MedizinischerSchweregrad

CCL für jedeND

PCCL = Patient Clinical Complexity Level = Schweregrad = Fusion der CCL aller NDs

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AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

MDC

Chirur-gisch

sonstige

Medizi-nisch

Chir.DRGs

SonstigeDRGs

Med.DRGs

23 Haupt-gruppen

Partition 409Basis-DRGs

5 Schweregradeje Basis-DRG

PCCL 4

PCCL 3

PCCL 2

PCCL 1

PCCL 0

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AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

MDC

Chirur-gisch

sonstige

Medizi-nisch

Chir.DRGs

SonstigeDRGs

Med.DRGs

23 Haupt-gruppen

Partition 409Basis-DRGs

5 Schweregradeje Basis-DRG

PCCL 4

PCCL 3

PCCL 2

PCCL 1

PCCL 0

DRGsDRGsDRGs

1-4 DRGs jeBasis-DRG

Medizinischer Schweregrad

Ökonomischer Schweregrad

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AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

MDC

Chirur-gisch

sonstige

Medizi-nisch

Chir.DRGs

SonstigeDRGs

Med.DRGs

23 Haupt-gruppen

Partition 409Basis-DRGs

5 Schweregradeje Basis-DRG

PCCL 4

PCCL 3

PCCL 2

PCCL 1

PCCL 0

DRGsDRGsDRGs

1-4 DRGs jeBasis-DRG

DRG Beschreibung ….. ……G08A Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien

und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre mit äußerst schweren CCG08B Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien

und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre ohne äußerst schwere CCG09A Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter >

55 JahreG09B Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0

Jahre und < 56 JahreG10Z Eingriffe bei Hernien, Alter < 1 JahrG11A Andere Eingriffe am Anus mit äußerst schweren CCG11B Andere Eingriffe am Anus ohne äußerst schwere CC…… …..

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Übergang von Nebendiagnosen zu DRGs

• Stufen: – Stufe 1: Dokumentation sämtlicher Nebendiagnosen– Stufe 2: Bewertung der Nebendiagnosen in Abhängigkeit

von der Hauptdiagnose. Jede Nebendiagnose erhält einen „Complication & Comorbidity Level" (CCL).

• CCL: pro Nebendiagnose• PCCL: für den gesamten Fall, Fusion aller PCCLs

– Stufe 3: Berechnung des PCCL aus allen CCLs– Stufe 4: Zuweisung der DRG für den PCCL

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Stufe 2: Ermittlung des CCL pro Nebendiagnose

0 = Nebendiagnose, zählt nicht als Begleiterkrankung oder Komplikation

1 = leichte Begleiterkrankung2 = mittlere Begleiterkrankung3 = schwerwiegende Begleiterkrankung

4 = sehr schwerwiegende Begleiterkrankung („catastrophic")

Beispiel: Die Nebendiagnose Angina pectoris erhält in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose unterschiedliche CCL-Werte:Bei Hauptdiagnose Vorderwandinfarkt CCL = 0Bei Hauptdiagnose Gallenblasenentfernung hingegen CCL = 2Dadurch wird berücksichtigt, dass Angina pectoris beim Herzinfarkt ohnehin häufig ist und daher normalerweise nicht zu erhöhtem Ressourcenverbrauch führt, bei einer Gallensteinerkrankung kann sie hingegen erhebliche Mehraufwendungen bedingen, die bei dieser Erkrankung normalerweise nicht vorgesehen sind.

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Stufe 3: Neu-Berechnung des PCCL aus allen CCLs

CCL(i) Complication & Comorbidity Level von ND i (Sortiert: CCL(i)≥CCL(j) für i<jα Parametrische Konstante, bei Systempflege anzupassen,

derzeit α=0,4n Zahl der Nebendiagnosen

4/)/3ln(

1))-(iexp(-CCL(i)1ln

44

0

ki

n

x

sonstx

wobeixwenn

vorhandenoseNebendiagnkeinefalls

PCCL

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Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs

• Ischämie: lokale Blutleere oder Minderdurchblutung durch eine Verminderung oder völlige Unterbindung der arteriellen Blutzufuhr

• Apoplektischer Insult: durch eine akute Ischämie verursachte zentrale Ausfallsymptomatik des Gehirns

• Transitorische ischämische Attacke [TIA]: Apoplektischer Insult mit Rückbildung der Symptome innerhalb von 24 Stunden

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Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs

DRG B69A: TIA mit äußerst schweren CC

DRG B69B: TIA mit schweren

CC

DRG B69C: TIA ohne äußerst

schwere und schwere CC

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Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs

DRG B69A: TIA mit äußerst schweren CC

DRG B69B: TIA mit schweren

CC

DRG B69C: TIA ohne äußerst

schwere und schwere CC

HINWEISE:Die Zuordnung von PCCLs

zu Schweregraden A, B, C, D und Z erfolgt auf Grundlage der Kostenhomogenität, die vorher empirisch erhoben

wurde. Diese Einteilung entspricht AR-DRG; Im G-DRG gibt es B69A, B69B,

B69C und B69D (Stand 2013)

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Beispiel: Alterssplit

Eingriff am Sprunggelenk, System des AR-DRG

MDC 8 CHIR I13

PCCL4

PCCL 3

PCCL 2

PCCL 1

Alter

>59

<60

I13A

I13B

I13C

PCCL 0

Hauptgruppe Partition Basis-DRG

Abrechenbare DRG

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Beispiel: kein Split

M62: Infektion/Entzündung der

männlichen Geschlechtsorgane

M62Z: Infektion/Entzündung der

männlichen Geschlechtsorgane

PCCL = 4

PCCL = 3

PCCL = 2

PCCL = 1

PCCL = 0

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Beispiel: kein Split

M62: Infektion/Entzündung der

männlichen Geschlechtsorgane

M62Z: Infektion/Entzündung der

männlichen Geschlechtsorgane

PCCL = 4

PCCL = 3

PCCL = 2

PCCL = 1

PCCL = 0

Annahme: unterschiedliche medizinische Schweregrade führen zu

keinen signifikanten Kostenunterschieden

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DRG-Nomenklatur • Basis-DRG wird mit den ersten drei Stellen bezeichnet• 1. Stelle: Buchstabe

9: Fehler-DRGA: SondertatbeständeB: MDC 01C: MDC 02…Z: MDC 23

• 2. und 3. Stelle: Zweistellige Zahl01-39: chirurgische Partition40-59: sonstige Partition60-99: medizinische Partition

• 4. Stelle: BuchstabeA = höchster Schweregrad - catastrophic CC B = zweithöchster Schweregrad - severe CC C = dritthöchster Schwererad - moderate CC D = vierthöchster Schweregrad - none or minor CC …I = niedrigster Schweregrad seit 2007 Unterteilung bis Schweregrad

IZ = keine Unterteilung nach Schweregraden - no CC separation

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DRG-Nomenklatur

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BeispieleDRG B71A: Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven mit komplexer Diagnose oder Komplexbehandlung der Hand, mit äußerst schweren CC oder bei Para- / Tetraplegie mit äußerst schweren oder schweren CC

B: MDC 01: Erkrankungen und Störungen des Nervensystems71: medizinische Partition: Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren NervenA: mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC

DRG T44Z: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei infektiösen und parasitären Krankheiten

T: MDC 18A: Infektiöse und parasitäre Krankheiten05: sonstige Partition: Geriatrische frührehabilitative KomplexbehandlungZ: keine Schwereklassenunterscheidung gegeben

DRG A17A: Nierentransplantation mit postoperativem Versagen des Nierentransplantates oder Alter < 16 Jahre oder AB0-inkompatible Transplantation

A: Sondertatbestand17: chirurgische Partition: Nierentransplantation A: Alter < 16 Jahre oder mit postoperativem Versagen des Nierentransplantates oder AB0-inkompatible Transplantation

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Bedeutung der PCCL

3122,20

2149,36

458,28

2331,60

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

E64A E64B E64C E64D

DRG

En

tgel

t (E

uro

)

Respiratorische Insuffizienz, 1 BelegungstagE64D

Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter >9 Jahre

E64C

Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter <10 Jahre

E64B

Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, mit äußerst schweren CC oder Lungenembolie

E64A

Berechnungsgrundlage: Landesbasisfallwert Mecklenburg-Vorpommern 2007

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Kennzahlen: Relativgewicht• Relativgewicht

– Inhalt: Relativer Wert einer Fallgruppe (DRG) bezogen auf eine Bezugsleistung

– Synonym: • Kostengewicht • cost-weight• Bewertungsrelation (heute häufig verwendet)

• Mögliche Bezugsleistungen– GHM (Frankreich)

= Entbindung ohne Komplikationen 1.000 Punkte

– AP-DRG, AR-DRG, G-DRG= Durchschnittliche Kosten aller Behandlungsfälle

Relativgewicht 1,0

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BeispieleDRG Beschreibung CW

N62A Menstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane mit komplexer Diagnose 0,485

N62B Menstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane ohne komplexe Diagnose 0,316

O01ASectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwanger-schaftsdauer bis 25 vollendete Wochen (SSW) oder mit intrauteriner Therapie oder komplizierender Konstrellation

2,848

O01BSectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwangerschaftsdauer 26 bis 33 vollendete Wochen (SSW), ohne intrauterine Ther., ohne kompliz. Konstell. od. mit kompliz. Diag., bis 25 SSW od. Thromboembolie währ. d. Gestationsperiode m. OR-Proz.

1,635

O01CSectio caesarea mit mehreren kompliz. Diagnosen, Schwangerschaftsdauer > 33 vollendete Wochen (SSW), ohne intrauterine Ther., ohne kompliz. Konst. od. m. kompliz. Diag., 26 - 33 SSW od. m. kompl. Diag. od. bis 33 SSW od. m. kompl. Diag., m. äuß. schw. CC

1,375

O01DSekundäre Sectio caesarea m. mehrer. kompliz. Diagn., Schwangerschaftsdauer > 33 vollendete Wochen (SSW), oh. intraut. Ther., oh. kompliz. Konst. od. m. kompliz. Diag., 26 - 33 SSW od. m. kompl. Diag. od. bis 33 SSW od. m. kompl. Diag., oh. äuß. schw. CC

1,236

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Beispiele (Forts.)DRG Beschreibung CW

O01E Sekundäre Sectio caesarea mit komplizierender Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen (SSW), ohne komplexe Diagnose 1,139

O01FPrimäre Sectio caesarea ohne äuß. schwere CC, mit komplizierender oder komplexer Diagnose oder Schwangerschaftsdauer bis 33 vollendete Wochen (SSW) oder sekundäre Sectio caesarea, ohne komplizierende oder komplexe Diagnose, SSW > 33 vollendete Wochen

0,976

O01G Primäre Sectio caesarea mit komplizierender Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen (SSW), ohne komplexe Diagnose 0,865

O01H Primäre Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen (SSW), ohne komplexe Diagnose 0,811

O02AVaginale Entbindung mit komplizierender OR-Prozedur, Schwangerschaftsdauer bis 33 vollendete Wochen oder mit intrauteriner Therapie oder geburtshilflicher Uterusexstirpation oder komplizierender Konstellation

1,251

O02BVaginale Entbindung mit komplizierender OR-Prozedur, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen, ohne intrauterine Therapie, ohne geburtshilfliche Uterusexstirpation, ohne komplizierende Konstellation

0,737

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Beispiele (Forts.)DRG Beschreibung CW

O03Z Extrauteringravidität 0,756

O04A Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort mit OR-Prozedur mit komplexem Eingriff 1,508

O04B Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort mit OR-Prozedur ohne komplexen Eingriff 0,630

O60AVaginale Entbindung mit mehreren komplizierenden Diagnosen, mindestens eine schwer, Schwangerschaftsdauer bis 33 vollendete Wochen oder mit komplizierender Konstellation

1,488

O60BVaginale Entbindung mit mehreren komplizierenden Diagnosen, mindestens eine schwer, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen, ohne komplizierende Konstellation oder Thromboembolie während der Gestationsperiode ohne OR-Prozedur

0,688

O60C Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose 0,606

O60D Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose 0,510

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Beispiele (Forts.)DRG Beschreibung CWA01A Lebertransplantation mit Beatmung > 179 Stunden 34,467

A01BLebertransplantation mit Beatmung > 59 und < 180 Stunden oder mit Transplantatabstoßung oder mit kombinierter Nierentransplantation oder Alter < 6 Jahre 15,846

A01CLebertransplantation ohne Beatmung > 59 Stunden, ohne Transplantatabstoßung, ohne kombinierte Nierentransplantation, Alter > 5 Jahre 10,903

A02Z Transplantation von Niere und Pankreas 11,012

A03A Lungentransplantation mit Beatmung > 179 Stunden 33,567A03B Lungentransplantation ohne Beatmung > 179 Stunden 15,392

A04AKnochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom oder mit Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, mit In-vitro-Aufbereitung 33,082

A04B

Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, HLA-verschieden oder bei Plasmozytom, mit Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, ohne In-vitro-Aufbereitung

21,131

A04C

Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, ohne In-vitro-Aufbereitung, ohne Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, HLA-identisch

19,707

A04DKnochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, bei Plasmozytom, ohne Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV 17,195

A05A Herztransplantation mit Beatmung > 179 Stunden oder Alter < 16 Jahre 41,155

A05B Herztransplantation ohne Beatmung > 179 Stunden, Alter > 15 Jahre 28,138

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Kennzahlen: Case-Mix

= Summe der Relativgewichte aller erbrachten DRG– einer Einheit– in einem bestimmten Zeitraum

mitCM Case-Mixn Zahl der Fälle in KH in PeriodeCW(i) Cost Weight von Fall i

n

i

iCWCM1

)(

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Kennzahlen: Case-Mix-Index

= Quotient aus Case-Mix und Fallzahl

– Durchschnittliche Fallschwere in KH in Periode als Indikator für die Leistung und den adäquaten Ressourcenverbrauch des KH

– CMI: Case-Mix-Index

n

iCWCMI

n

i 1

)(

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• Inhalt: Entgelt für den Basisfallwert• Synonym: Base Rate, Basisrate, Basisfall-

kosten, „Punktwert“• Ermittlung:

– KH-individuell: Quotient aus DRG-Budget des KH und Case-Mix des KH

– Landesweit: Quotient aus landesweitem Gesamtbudget aller KHs und landesweitem Case-Mix

Kennzahlen: Basisfallwert

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• Status Quo: Verhandlung, Fortschreibung- Folge: Ermittlung der individuellen Base Rate im

Krankenhaus- Übergang: Anpassung der individuellen Base Rate an

landesweite Base Rate bis 2009 (vorher: 2007)

• Umsetzung ab 2009:Budget = Case Mix * landesweite Base Rate

= Case-Mix-Index * Number of Cases * landesweite Base Rate

Krankenhausbudget

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1.1.1.5 Einführung eines DRG-basierten Entgeltsystems

• Alternative 1: Eigenentwicklung– Varianten:

• Durchschnittswertberechnung der Kosten pro DRG aus Stichprobe von Krankenhäusern

• Analytische Ermittlung von „Musterfällen“ – Nachteil: Kosten- und zeitaufwendig

• Alternative 2: Übernahme eines bestehenden Systems– Inhalt: DRG-Klassifizierung sowie Gewichtungen werden

übernommen– Problematik: unterschiedliche Kostenstruktur erfordert

Adaption– Vorteil: Zeit- und kostensparend

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Unterschiedliche Kostenstrukturen

• Belegsystem: in USA (teilweise auch Australien) sind Ärzte und Funktionsdienste zum Teil nicht in der DRG entgolten Verzerrung der Kostenrelationen

• Ambulant und Stationär: In USA (teilweise auch in Australien) werden Fälle ambulant behandelt, die in Deutschland stationär behandelt werden: Verzerrung der Kostenrelationen

• Zuordnung von Diagnosen auf Disziplinen: In USA (teilweise auch in Australien) wird beispielsweise Hautkrebs von Internisten betreut Verzerrung der Kostenrelationen

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Adaption des Systems • Gewichtskalkulation: wie bei Eigenentwicklung • Vergütungsregelungen bei Ausreißern

– Arten• Cost Outliers: deutlich höhere Kosten als Durchschnitt einer

DRG• Day Outliers: deutlich längere Liegezeit als Durchschnitt einer

DRG– Problem: Wer trägt das Risiko für Outliers?

• Cost Outliers: derzeit vollständig das KH• Day Outliers: Grenzverweildauern

• Vergütungsregelung für externe Verlegungen • Regelungen für gesondert zu vergütende

Leistungsbereiche (z. B. Psychiatrie)

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Adaption des Systems (Forts.)• Strukturausgleich

– Geographische Struktur (geringere Nachfrage in ländlichen Regionen)– Regionale Lohnunterschiede– Lasten durch Ausbildungsaufgaben

• Sicherstellung der Kodierqualität – Kodierqualität ist vergütungsrelevant– DRG-Creep: Veränderung der durch die Kodierung von Haupt- und

Nebendiagnosen dokumentierten Fallschwere, gemeint wird hier oftmals sowohl die Fallschwereerhöhung durch ein umfassenderes aber korrektes Kodieren als auch die bewusste Manipulation der Fallschweredokumentation

– PROs: Peer Review Organisations: externe Kodierkontrolle• Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung

– Gefahr der bewussten Reduktion der Qualität zum Zweck der Erlösmaximierung

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1.1.2 Betriebswirtschaftliche Herausforderungen

• Grundsatz: Die Entgeltverhandlung mit den gesetzlichen Krankenkassen ist die essentielle Grundlage des wirtschaftlichen Erfolges eines Krankenhauses

• Die Kodierqualität ist die Voraussetzung zur Erzielung eines hohen Case-Mix ohne Up-Coding (Bestrafung!)

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Herausforderungen: Überblick

• Durchführung der Codierung• Anforderungen an das Rechnungswesen• Anforderungen an die EDV• Reduktion der Verweildauer• Prozessdenken: DRG als Fall• Kompressionseffekt

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Durchführung der Codierung• Zentrales oder Dezentrales Codieren

– Zentral: durch spezialisierte Verwaltungskräfte– Dezentral: durch Ärzte / Pfleger auf Station– Erfahrung: Hohe Fehlerquote bei dezentralem Codieren

• Konsequenzen von Fehlcodierung– Down-Coding: Entgeltverlust– Up-Coding:

• Regelmäßige Prüfung der Codierung durch MDK• Sanktionen, falls „grob fahrlässig“ fehlcodiert.

– Zurückzahlung des doppelten Differenzbetrages zwischen korrektem und falsch hohem DRG-Erlös

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Anforderung an das Rechnungswesen

• Kostenträgerrechnung:– Exakte Erfassung der Kosten eines Patienten– Bislang: Nur Kostenartenrechnung, keine

ausreichende Kostenstellenrechnung• Kostenausgliederung für Bereiche, die nicht

über DRGs abgerechnet werden können (z.B. Psychiatrie)

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Anforderung an die EDV: Grouper

• Zertifizierte Grouper G-DRG-Version 2013Name des Herstellers Produktname

3M Medica, Berlin 3M KODIP DRG-Scout V7.2

3M Medica, Neuss 3M G-DRG Grouper 2013

GEOS mbH GetDRG 2013; groupit 2013

ID Berlin ID GROUPER G-DRG 2013

innovas GmbH innoGrouper 2013 G-DRG

Lohmann & Birkner GmbH Checkpoint Grouper 2013

Medical Data Solutions GmbH MEDASO G-DRG Grouper 2013

Meta-it GmbH MetaKIS G-DRG Grouper 2013

SLGW GmbH G-DRG-Grouper 2013

IMC IGES GmbH IMC G-DRG Grouper 2013

Saatmann GmbH & Co. KG GeDoWin G-DRG Grouper 2013

Gesundheitsforen Leipzig GmbH riskKH G-DRG Grouper 2013

Health-Consulting Group GmbH HCG Grouper COBOL 2013

Jüngerkes & Schlüter GmbH G-DRG Grouper 2013

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Reduktion der Verweildauer• Maßnahmen:

– bessere Koordination der Patientenbehandlung• Intern:

– zeitnahe Diagnostik, Therapie– Berufsgruppen übergreifende Zusammenarbeit

• Extern:– z.B. zeitnahe Entlassung, Anschlussheilbehandlung, Überleitung;

Intensivpflegeheime, etc.– standardisierte Behandlungsabläufe

• Erhöhung der Professionalität• Qualitätssicherung• Pflegestandards• Evidence-Based Medicine• Disease Management Programme

– Beschränkung auf das Notwendige• Reduktion überflüssiger Diagnostik und Therapie• Integration und Datenaustausch mit ambulantem Sektor

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Reduktion der Verweildauer• Konsequenzen

– Qualitätsverlust möglich– „Blutige Entlassung“– Drehtüreffekt– Kein persönlicher Bezug von Patient zu

Pfleger/Arzt

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Kompressionseffekt= Nivellierung der Relativgewichte zwischen schweren und leichten Behandlungsfällen

– schwere Fälle unterproportional schlecht vergütet– leichte Fälle überproportional gut vergütet

Fallschwere

Vergütung

Durchschnittliche Fallschwere

Durchschnittl. Fallschwere

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Kompressionseffekt

• Folgen:– Überweisung schwerer Fälle „nach oben“– Maximalversorger haben hohe Verluste– Anpassung der G-DRG 2005 für schwere Fälle– Zusatzentgelte (z. B. für Bluter)

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Ursachen des Kompressionseffekts

• Kodierung und Gruppierung– Schwere Fälle sind oft schwieriger zu

klassifizieren als einfache Fälle falsche Hauptdiagnose falsche Basis-DRG

– Schwere Fälle haben oftmals viele Nebendiagnosen®Tendenz fehlender Nebendiagnosen falsch niedriger

Schweregrad

– Begrenzung der PCCL (z. B. max. 5) Fall mit sehr vielen schweren Nebendiagnosen kann

nicht kostenadäquat abgerechnet werden

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Ursachen des Kompressionseffekts (Forts.)

• Kalkulationsverfahren– Relativgewichte wurden mit Hilfe eines

Vollkostenverfahrens ermittelt.– Schlüsselung der Gemeinkosten, z. B. anhand

von Fallzahlen auf Kostenstellen und –träger– Schwere Fälle erhalten selbe

Kostenzuschlüsselung wie leichte Fälle zu niedrige Gemeinkostenschlüsselung für

schwere Fälle

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Messung der Streuung innerhalb einer DRG

• Homogenitätskoeffizient: Ein Maß für die Streuung innerhalb einer Population

• Anwendung: unterschiedliche Methoden innerhalb verschiedener Wissenschaften (z. B. Abweichung des Gewichtes von Ratten)

• Anwendung DRG:– Kosten und / oder Liegezeit – Ab der G-DRG-Version 2003/2004 wurde ein

Homogenitätskoeffizient «HK» eingeführt– Variationskoeffizient (VK): relative Standardabweichung, d.h.

die Standardabweichung dividiert durch den Mittelwert– Homogenitätskoeffizient (HK):

1

1HK

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Homogenitätskoeffizient

Variationskoeffizient Homogenitätskoeffizient 0.00 (keine Streuung) 100 %

0.11 90 %

0.25 80 %

0.33 75 %

0.43 70 %

0.50 67 %

0.54 65 %

0.67 60 %

1.00 50 %

unendlich 0 %

Grundsatz: HK sollte für DRGs über 60 % liegen

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Anteil der DRGs mit einem bestimmten Homogenitätskoeffizient (Kosten)

Homogenitäts-koeffizient

G-DRG 2004

G-DRG 2005

G-DRG 2006

G-DRG 2007

< 50 % 0,4 0,2

0,6 0,750-54 % 1,3 1,355-59 % 8,4 6,760-64 % 28,4 27,8 14,2 14,265-69 % 33,9 30,9 41,8 41,970-74 % 18,2 21,8 27,1 26,575-100 % 9,4 11,3 16,3 16,7

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Exkurs: DRGs und Pflege

• Grundsatz: DRG-Dokumentation und Einstufung sind Aufgabe des ärztlichen Personals

• Problem: Pflegeintensität ist kostenrelevant, wird jedoch von Ärzten kaum wahrgenommen

• Lösung: Pflegeaufwandserfassung

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Pflegeaufwandserfassung

• Pflegepersonalregelung (PPR)– BRD 1990– Ermittlung der standardisierten Pflegeminuten in

Abhängigkeit von der Fallschwere• Leistungserfassung in der Pflege (LEP)

– Schweiz 1995– 128 Pflegevariable– Nur bei EDV-gestützter Pflegedokumentation möglich

• Pflegerische Nebendiagnosen nach ICD-10

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Pflegeaufwandserfassung

• International Classification for Nursing Practice (ICNP)– Standardisierung der Pflegebegrifflichkeiten

• Pflegephänomen• Pflegeergebnis• Pflegeintervention (jeweils weiter unterteilt)

• Nursing Minimum Data Set– Belgien 1988– 23 Pflegevariablen

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1.2 Entgeltverhandlungen

• Überblick:– Verhandlung bis 2003:

• Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)

– Verhandlung unter DRGs: • LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern)• Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)

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Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)

• Überblick:– Ziele – Rechtsgrundlage – Teilsysteme – Vorgehen – Erlösabzug und Kostenausgliederung

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Ziele der LKA

• Leistungsgerechte, prospektive Budgetermittlung

• Prospektive Ermittlung von Basis- und Abteilungspflegesätzen

• Ermittlung der Plankosten • Ausschluss nichtpflegesatzfähiger Kosten

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Rechtsgrundlage: Bundespflegesatzverordnung (v. 26. September 1994)

• Abschnitte:Erster Abschnitt: Allgemeine VorschriftenZweiter Abschnitt: Grundlagen der EntgeltbemessungDritter Abschnitt: Entgeltarten und AbrechnungVierter Abschnitt: PflegesatzverfahrenFünfter Abschnitt: Gesondert berechenbare ärztliche und andere LeistungenSechster Abschnitt: Sonstige Vorschriften

• AnlagenAnlage 1: Fallpauschalen-KatalogAnlage 2: Sonderentgelt-KatalogAnlage 3: Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)Anhang 1 zur LKA: Bettenführende FachabteilungenAnhang 2 zur LKA: FußnotenAnhang 3 zur LKA: Ergänzende Kalkulationsaufstellungen für nicht oder teilweise geförderte Krankenhäuser

• Bedeutung: Mit der obligatorischen bundesweiten Einführung der DRG in 2004, gilt die BPflV nur noch für die Krankenhäuser, die nicht in das DRG-System einbezogen sind (psychiatrische Krankenhäuser).

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Teilsysteme

• V: Vereinbarte Vergütungen • L: Leistungsdaten • K: Kalkulation von Budget und

Pflegesätzen • A: Anhänge

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LKA• V: Vereinbarte Vergütungen

– V1: Budget und tagesgleiche Pflegesätze– V2: Sonderentgelte für die Fachabteilungen– V3: Fallpauschalen für die Fachabteilungen– V4: Erlöse

• L: Leistungsdaten– L1: Belegungsdaten des Krankenhauses– L2: Personal des Krankenhauses– L3: Belegungsdaten der Fachabteilung– L4: Diagnosestatistik– L5: Operationsstatistik

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LKA

• K: Kalkulation von Budget und Pflegesätzen– K1: Vereinbarung für den laufenden Pflegesatzzeitraum– K2: Forderung für den Pflegesatzzeitraum– K3: Vereinbarung für den Pflegesatzzeitraum– K4: Medizinischer Bedarf– K5: Budget für den Pflegesatzzeitraum– K6: Ermittlung des Basispflegesatzes– K7: Ermittlung des Abteilungspflegesatzes– K8: Kostenausgliederung für Fallpauschalen und Sonderentgelte

• A: Anhänge– A1: Bettenführende Fachabteilungen– A2: Fußnoten– A3: Gesonderter Hinweis für ausländische Patienten nach § 3 Abs. 4

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Vorgehen

1.Ermittlung der Leistungszahlen• Inhalt: geplante Auslastung des nächsten Jahres;

Abklärung mit medizinischem Leiter • Kostenrechnungspflicht: ab 100 Betten

2.Kostenermittlung 3.Schlüsselung der Kosten auf Stellen und Träger

• Ermittlung der Pflegesätze und des Gesamtbudgets

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Erlösabzug und Kostenausgliederung

• Kostenausgliederung: Kosten der Erstellung von Leistungen, die durch Fallpauschalen und Sonderentgelte abgegolten werden, sollten eigentlich von Gesamtkosten abgezogen werden – Problem: Kostenrechnung lässt es oftmals nicht zu

• Folge: Erlösabzug. Lediglich die erhaltenen Erlöse werden von den Kosten abgezogen, um als Differenz die durch Pflegesätze zu tragenden Kosten zu ermitteln– Konsequenz: Fallpauschalen und Sonderentgelte sind kein Preis

mehr; kein Anreiz, effizient zu arbeiten

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LKA - Beispiel

• Siehe Datei „Leistungs- und Kalkulationsaufstellung.doc“

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Entgeltverhandlung unter DRGs

• Grundlage: § 11 Abs. 4 KHEntgG• Dokumente:

– LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern)– Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)

• Entscheidend: Case Mix Index• Problem der Vorläufigkeit: Base Rate wurde 2005 erst im April

festgelegt!– Max. 2012: Rheinland-Pfalz (3.191,91 Euro ohne Ausgleiche)– Saarland (3.110,99 Euro)– Bremen (3.055,00 Euro)– Bayern (3.051,50 Euro)– … – Min.: Schleswig-Holstein (2.945,74 Euro)

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Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungennach §7 Krankenhausentgeltgesetz

1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),

2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),

3. ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1),

4. der Zuschlag für Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen und sonstige Zu- und Abschläge ab dem 1. Januar 2005 (§ 17b Abs. 1 Satz 4 und 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes,

5. Entgelte für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1),

6. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2),

7. Qualitätssicherungszuschläge nach § 17b Abs. 1 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungs-gesetzes sowie Qualitätssicherungsabschläge nach § 8 Abs. 4,

8. der DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.

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1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9)

• § 9 KHEntG:– Spitzenverbände der Krankenkassen– Verband der privaten Krankenversicherung– Deutschen Krankenhausgesellschaft Fallpauschalen-Katalog als Anlage 1 zur jeweils

gültigen Fallpauschalenvereinbarung (FPV)

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Fallpauschalen-Katalog

DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-

RELATION (CW)

MITTLERE VERWEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUSATZ-

ENTGELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubildungen des

Nervensystems mit äußerst

schweren CC, mehr als

ein Belegungs-tag,

Alter < 10 Jahre oder mit

komplizieren-der Konstellation

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

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Fallpauschalen-Katalog

DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-

RELATION (CW)

MITTLERE VERWEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUSATZ-

ENTGELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubildungen des

Nervensystems mit äußerst

schweren CC, mehr als

ein Belegungs-tag,

Alter < 10 Jahre oder mit

komplizieren-der Konstellation

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

DRG gemäß Kodierrichtlinien bzw. Kodierhandbuch

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Fallpauschalen-Katalog

DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-

RELATION (CW)

MITTLERE VERWEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUSATZ-

ENTGELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubildungen des

Nervensystems mit äußerst

schweren CC, mehr als

ein Belegungs-tag,

Alter < 10 Jahre oder mit

komplizieren-der Konstellation

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

Relativgewicht, d. h. relative Kosten im Verhältnis zu der Base Rate

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2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog

• Problem: Wie bei (ursprünglichen) Sonderentgelten gibt es extreme Härten, falls beispielsweise ein Bluter aufgenommen werden muss. Seine Kosten sind über die DRG nicht abdeckbar

• Lösung: Zusatzentgelt– Jahr 2003: Vereinbarung von Zusatzentgelten

• für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder • für Dialysen, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist• Höhe: in Höhe der Sonderentgelte 2002

– Schrittweise Erweiterung• Z. B. Onkologie (teure Medikamente)• Z. B. Neurostimulator (Implantatskosten: 10.000 Euro) nicht in DRGs für

Hirnoperationen (DRG B07A, Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems mit äußerst schweren CC; CW= 2,727) enthalten

– ZE2006-06: Neurostimulator zur Rückenmarkstimulation oder zur Stimulation des peripheren Nervensystems, Mehrkanalsystem: 12.178,79 €

• z.B. Medikamenten-freisetzende Koronarstens – ZE2009-101: 693,11 Euro

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2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog

• Entgelte:– Bundeseinheitliche Preise: 2013: 90 ZE– Verhandlung krankenhausindividueller Preise (§ 6

Abs.1 KHEntgG (siehe Punkt 5)): 66 ZE• Kritik: schrittweise Aushebelung des DRG-

Gedankens

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2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Bewertete Zusatzentgelte 1 35 41 59 64 74 81 82 86 90

Nicht bewertete Zusatzentgelte

25 36 42 46 51 53 62 64 64 66

Gesamt 26 71 83 105 115 127 143 146 150 156

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3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale

Abschläge

ZuschlägeNorm-

verweildauer

UntereGrenzverweildauer

ObereGrenzverweildauer

MittlereVerweildauer

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3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale

Abschläge

ZuschlägeNorm-

verweildauer

UntereGrenzverweildauer

ObereGrenzverweildauer

MittlereVerweildauer

Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Abrechnung erfolgt jedoch als Treppenfunktion. Folge: Es muss der

„erste Tag“ definiert werden!

Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Abrechnung erfolgt jedoch als Treppenfunktion. Folge: Es muss der

„erste Tag“ definiert werden!

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Realität: Stufenfunktion

Abschläge

Zuschläge Norm- verweildauer

Untere Grenzver-weildauer

Obere Grenzver-weildauer

Mittlere Verweildauer

Entgelt

Verweildauer

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DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-

RELATION (CW)

MITTLERE VERWEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUSATZ-

ENTGELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubildungen des

Nervensystems mit äußerst

schweren CC, mehr als

ein Belegungs-tag,

Alter < 10 Jahre oder mit

komplizieren-der Konstellation

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

Average Length of Stay: Durchschnittliche Verweildauer

Notwendig z. B. für Überliegerberechnung am Jahresende, für Verlegungen und

Wiederaufnahmen

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Fallpauschalen-Katalog

DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-

RELATION (CW)

MITTLERE VERWEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUSATZ-

ENTGELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubildungen des

Nervensystems mit äußerst

schweren CC, mehr als

ein Belegungs-tag,

Alter < 10 Jahre oder mit

komplizieren-der Konstellation

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

Erster Tag, an dem ein Abschlag vom Cost Weight hingenommen

werden muss.Hier: ist die Aufenthaltsdauer

1,2,3 oder 4 Tage, fällt ein Abschlag an.

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DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-

RELATION (CW)

MITTLERE VERWEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUSATZ-

ENTGELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubildungen des

Nervensystems mit äußerst

schweren CC, mehr als

ein Belegungs-tag,

Alter < 10 Jahre oder mit

komplizieren-der Konstellation

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

Abschlag vom Cost Weight pro Tag bei kurzer Liegezeit.

LOS = 1 Tag: 2,983-4*0,560LOS = 2 Tage: 2,983-3*0,560LOS = 3 Tage: 2,983-2*0,560LOS = 4 Tage: 2,983-1*0,560

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Fallpauschalen-Katalog

DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-

RELATION (CW)

MITTLERE VERWEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUSATZ-

ENTGELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubildungen des

Nervensystems mit äußerst

schweren CC, mehr als

ein Belegungs-tag,

Alter < 10 Jahre oder mit

komplizieren-der Konstellation

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

Erster Tag, an dem ein Zuschlag zu dem Cost Weight verrechnet

werden kann.Hier: ist die Aufenthaltsdauer 29

Tage, kann ein Zuschlag von 2 Tagen erfolgen.

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Fallpauschalen-Katalog

DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-

RELATION (CW)

MITTLERE VERWEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUSATZ-

ENTGELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubildungen des

Nervensystems mit äußerst

schweren CC, mehr als

ein Belegungs-tag,

Alter < 10 Jahre oder mit

komplizieren-der Konstellation

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

Zuschlag zu dem Cost Weight pro TagLOS = 28 Tage: 2,983+1*0,131LOS = 29 Tage: 2,983+2*0,131LOS = 30 Tage: 2,983+3*0,131

Merke:Upper LOS CW < Lower LOS CW

Upper LOS CW ist nicht kostendeckend

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Fallpauschalen-Katalog

DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-

RELATION (CW)

MITTLERE VERWEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUSATZ-

ENTGELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubildungen des

Nervensystems mit äußerst

schweren CC, mehr als

ein Belegungs-tag,

Alter < 10 Jahre oder mit

komplizieren-der Konstellation

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

Bei der B66A ist im Falle einer Verlegung in ein anderes

Krankenhaus kein Verlegungsabschlag zu

berechnen.

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Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungen

1

:

erVerweildauhetatsächlic

AbschlagmitTagErsterageAbschlagstderZahl

Unterschreitung der ugvd:

1

:

ZuschlagmitTagErstererVerweildauheTatsächlic

ageZuschlagstderZahl

Überschreitung der ogvd:

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Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungen

1

:

erVerweildauhetatsächlic

AbschlagmitTagErsterageAbschlagstderZahl

Unterschreitung der ugvd:

1

:

ZuschlagmitTagErstererVerweildauheTatsächlic

ageZuschlagstderZahl

Überschreitung der ogvd:

Merke: Erster Tag mit Abschlag bzw. erster Tag mit Zuschlag

ergeben sich gemäß DRG-Katalog

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Wie berechnet sich die tatsächliche Verweildauer?

„Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus; wird ein Patient oder eine Patientin am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag. (Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004; Fallpauschalenverordnung 2004 - KFPV 2004)

Belegungstage = Mitternachsstatus!

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Beispiel

• Aufnahme: 3. März• Erster Tag mit Abschlag gemäß Sp. 7 Fallpauschalen-Katalog: 5

Tage• Erster Tag mit zusätzlichem Entgelt gemäß Sp. 9

Fallpauschalen-Katalog: 21 Tage• Normverweildauer: 6-20 Tage• Entlassung am:

– 7. März: 4 Belegungstage; 5-4+1= 2 Abschlagstage– 8. März: 5 Belegungstage; 5-5+1=1 Abschlagstag– 9. März: 6 Belegungstage; kein Abschlag– …– 23. März: 20 Belegungstage; kein Zuschlag– 24. März: 21 Belegungstage; Zuschlagstage=21-21+1=1– 25. März: 22 Belegungstage; Zuschlagstage=22-21+1=2– …

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Exkurs: Wie berechnet das InEK die Grenzverweildauer?

UntereGrenzverweildauer

ObereGrenzverweildauer

MittlereVerweildauer

Verweildauer t

f(t)

2 2

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Spezialfall: Wiederaufnahme

Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

Innerhalb der oberen Grenzverweildauer?

Nein

Ja

Page 118: GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Spezialfall: Wiederaufnahme

Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

Innerhalb der oberen Grenzverweildauer?

Nein Innerhalb von 30 Kalendertagen?

Nein

Ja

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Spezialfall: Wiederaufnahme

Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

Innerhalb der oberen Grenzverweildauer?

Nein Innerhalb von 30 Kalendertagen?

Nein

Ja Ja

Wie

der

aufn

ahm

e w

egen

Kom

pli

kat

ion

en, d

ie s

ich

in

ner

hal

b d

er o

ber

en G

ren

zver

wei

ldau

er e

rgab

en?

Neu

er F

all

Nein

Page 120: GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Spezialfall: Wiederaufnahme

Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

Innerhalb der oberen Grenzverweildauer?

Nein Innerhalb von 30 Kalendertagen?

Nein

Wie

der

aufn

ahm

e w

egen

Kom

pli

kat

ion

en, d

ie s

ich

in

ner

hal

b d

er o

ber

en G

ren

zver

wei

ldau

er e

rgab

en?

Zusammenfassung von neuem und altem Fall und DRG-Neueinstufung des Gesamtfalles

Neu

er F

all

Nein

Ja

Page 121: GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Spezialfall: Wiederaufnahme

Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

Innerhalb der oberen Grenzverweildauer?

Nein Innerhalb von 30 Kalendertagen?

Nein

Ja

Gleiche MDC? Nein

Ja

Spezielle Ausnahmeregeln? Ja

Nein Wie

der

aufn

ahm

e w

egen

Kom

pli

kat

ion

en, d

ie s

ich

in

ner

hal

b d

er o

ber

en G

ren

zver

wei

ldau

er e

rgab

en?

Zusammenfassung von neuem und altem Fall und DRG-Neueinstufung des Gesamtfalles

Neu

er F

all

Nein

Ja

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Spezialfall: Wiederaufnahme

Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

Innerhalb der oberen Grenzverweildauer?

Nein Innerhalb von 30 Kalendertagen?

Nein

Ja

Selbe Basis-DRG?

Nein

Ja

Ja

Gleiche MDC? Nein

Ja

Spezielle Ausnahmeregeln? Ja

Nein Wie

der

aufn

ahm

e w

egen

Kom

pli

kat

ion

en, d

ie s

ich

in

ner

hal

b d

er o

ber

en G

ren

zver

wei

ldau

er e

rgab

en?

Zusammenfassung von neuem und altem Fall und DRG-Neueinstufung des Gesamtfalles

Neu

er F

all

Nein

Ja

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Spezialfall: Verlegung• Krankenhausentgeltgesetz § 1 Abs. 1: „Im Falle der Verlegung

in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des § 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs-Fallpauschalen gekennzeichnet sind. Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.“

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Spezialfall: Verlegung

• Abschlag, falls mittlere Verweildauer unterschritten ist (sowohl bei aufnehmendem als auch verlegendem Krankenhaus)

• Rückverlegung: Rückverlegung innerhalb von 30 Tagen: Neueinstufung, keine zwei Fallpauschalen

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Sonstige Entgelte

• Entgelte der Psychiatrie, teilstationäre und besondere Einrichtungen• Zuschläge (Sicherstellungszuschlag, Ausbildungszuschlag)• Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte und andere

Einzelaushandlungen (z.B. spezielle Methoden in Universitätskliniken)

• Systemzuschlag (pauschales Entgelt pro Fall für Systemumstellung) – 2005:

0,85 Euro pro Fall, davon 0,59 „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,26 Euro „Zuschlagsanteil InEK“

– 2006:0,90 Euro pro Fall, davon 0,62 Euro „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,28 Euro „Zuschlagsanteil InEK“

– 2012:1,10 Euro pro Fall, davon 0,97 Euro „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,13 Euro „Zuschlagsanteil InEK“

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Vereinbarter Ge-samtbetrag (ohne Psych)

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

+

Grundlegende ErlösstrukturVereinbarter Ge-

samtbetrag des KH

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Vereinbarter Ge-samtbetrag (ohne Psych)

§ 6 I und II KHEntgG

Vor Ort:- Tagesfallbezogene Entgelte- teilstationäre oder

besondere Einrich- tungen

- Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

+

Grundlegende Erlösstruktur

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Vereinbarter Ge-samtbetrag (ohne Psych)

Zusatzentgelte § 6 I und II KHEntgG

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

+

Grundlegende Erlösstruktur

Vor Ort:- Tagesfallbezogene Entgelte- teilstationäre oder

besondere Einrich- tungen

- Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

Page 129: GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Vereinbarter Ge-samtbetrag (ohne Psych)

Fallpauschalen Zusatzentgelte § 6 I und II KHEntgG

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

+

Grundlegende Erlösstruktur

Vor Ort:- Tagesfallbezogene Entgelte- teilstationäre oder

besondere Einrich- tungen

- Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

Page 130: GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Vereinbarter Ge-samtbetrag (ohne Psych)

Fallpauschalen Zusatzentgelte § 6 I und II KHEntgG

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

+

Zuschläge

Grundlegende Erlösstruktur

Vor Ort:- Tagesfallbezogene Entgelte- teilstationäre oder

besondere Einrich- tungen

- Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

Page 131: GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Vereinbarter Ge-samtbetrag (ohne Psych)

Fallpauschalen Zusatzentgelte § 6 I und II KHEntgG

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

Krankenhaus-individuellerBasisfallwert

+

Zuschläge

Grundlegende Erlösstruktur

Vor Ort:- Tagesfallbezogene Entgelte- teilstationäre oder

besondere Einrich- tungen

- Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

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Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)

• Nachfolger der LKA (löst ab)• Generationen:

– E1 ursprünglich vom Ministerium designed, jedoch ungeeignet– AOK schlägt besseres, E1plus vor. Seit 2004 ist E1plus Standard

• SubsystemeE1: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus,E2: Aufstellung der Zusatzentgelte für das Krankenhaus (bundeseinheitlich bepreiste ZE),E3: Aufstellung der nach § 6 KHEntgG krankenhausindividuell verhandelten Entgelte,

E3.1: Aufstellung der fallbezogenen Entgelte,E3.2: Aufstellung der Zusatzentgelte (krankenhausindividuelle ZE),E3.3: Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte,

B1: Gesamtbetrag und Basisfallwert nach § 3 KHEntgG für das Kalenderjahr 2003 oder 2004 undB2: Erlösbudget und Basisfallwert nach § 4 KHEntgG für das Kalenderjahr 2005 oder 2006

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E1plus• Inhalt: Aufstellung der Fallpauschalen für das

Krankenhaus • Verwendung:

– Ist-Leistungen im abgel. Pflegesatzzeitraum• Jahr: t-1

– Vereinbarung lfd. Pflegesatzzeitraum• Jahr: t

– Forderung Pflegesatzzeitraum• Jahr t+1

– Vereinbarung Pflegesatzzeitraum• Jahr t+1

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E1plus

DRG (incl. Beleg-Kombi)

Bezeichnung

Fälle insgesamt davon Normallieger

Fallzahl

(Anzahl der DRG)

S Bewertu

ngs-relationen ohne Zu- und Abschlä

ge

S effekiv

e-Bewertungs-

relationen

Anza

hl Fälle

Anzahl Tage

Normlieger

Katalog Bewertungs-

Relation

S Bewertungs-

relation Norm (Sp. 5x7)

1 1a 2 3 4 5 6 7 8

SUMME  30 22,515 20,687 6 6   4,503

                

O60C

Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose

5 3,260 2,882 1 1 0,652 0,652

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E1plusdavon Kurzlieger davon Aufnahme-Verlegungen

Anzahl der Kurzlieger-

fälle

Anzahl der Tage mituGVD-

Abschlag

Bewertungs- relation je Tg.

bei uGVD-Abschlag

S uGVD-Abschläge (Sp.10x11)

Anzahl Fälle

Verlegung

in

Anzahl Tage mit Abschlag

Verlegung Aufnahme

Bewertungs- relation je Tg. bei Verlegung

S Abschläge für

Verlegungen Aufnahme (Sp.14x15)

9 10 11 12 13 14 15 16

6 6   -1,400 6 6   -0,356

               

1 1 0,309 -0,309 1 1 0,060 -0,060

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E1plusdavon Entlassungs-Verlegungen davon Langlieger

Anzahl Fälle

Verlegung aus

Anzahl Tage mit Abschlag

Verlegung Entlassung

Bewertungs- relation je Tg

bei Verlegung

S Abschläge für

Verlegungen Entlassung (Sp.18x19)

Anzahl der

Langlieger-fälle

Anzahl Tage mit oGVD-

Zuschlag

Bewertungs-relation je

Tg. bei oGVD-

Zuschlag

S oGVD-Zuschläge (Sp.22x23)

17 18 19 20 21 22 23 24

6 6   -0,356 6 6   0,284

               

1 1 0,060 -0,060 1 1 0,051 0,051

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Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rate

• Jahr 2004: – Ausgangslage: Vereinbarter Gesamtbetrag (=

Budget) 2003– Anpassung des Budget: Lohnentwicklung,

technischer Fortschritt etc.– „Budgetneutral“: Keine Anpassung der

krankenhauseigenen Base Rate• Base Rate hat keine Bedeutung für Gesamtbudget

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Neue Konvergenzphase: 2005-2009

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Landes-Basisfallwert

15 %

20 % 20 %

20 % 25 %

Budget

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Neue Konvergenzphase: 2005-2009

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Landes-Basisfallwert

15 %

20 % 20 %

20 % 25 %

Konvergenzquoten: Abbau der Differenz zwischen dem

ursprünglichen Budget und dem künftigen DRG-Erlösvolumen

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Neue Konvergenzphase: 2005-2009

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Landes-Basisfallwert

15 %

20 % 20 %

20 % 25 %

Konvergenzquoten: 15+20+20+20+25=100

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Neue Konvergenzphase: 2005-2009

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Landes-Basisfallwert

15 %

20 % 20 %

20 % 25 %

Konvergenzquoten: Abbau der Differenz zwischen dem

ursprünglichen Budget und dem künftigen DRG-Erlösvolumen

Landes-Basisfallwert: Tendenziell sinkend

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Obergrenzen für Budgetminderungen

• Universitätsklinika, Maximalversorger, Spezialkliniken• Maximaler Verlust an Budget wird begrenzt:

– in 2005 maximaler Budgetrückgang 1%– 2006: 1,5%– 2007: 2,0%– 2008: 2,5%– 2009: 3,0%– 2010: keine Begrenzung mehr

• Folge: Maximalversorger konvergieren erst bis 2010

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Ermittlung der landesweiten Base Rate als Zielwert

• Land muss Base Rate so festlegen, dass Beitragssatzstabilität der GKV gegeben

• Problem: muss sich an voraussichtlichen Ausgabenvolumen oder an Basisfallwerten der Krankenhäuser aus Vorjahr orientieren: keine Garantie der Punktlandung

• Ab 2007: wird voraussichtlich nur noch Inflations- bzw. Lohnerhöhungsbereinigt

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Landesbasisfallwerte (ohne Kappung)

Land 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

BW 2855,51 2850,38 2845,50 2853,90 2918,66 2977,75 2985,50 3050,12 3114,29 -

Bayern 2789,75 2789,38 2805,19 2819,14 2940,85 2982,60 2982,60 3051,50 3100,00 3188,00

Berlin 3085,81 2990,00 2960,00 2898,00 2900,00 2927,50 2935,00 2970,07 3015,00 3117,36

MV 2636,04 2650,00 2680,00 2733,25 2795,99 2855,00 2880,00 2957,00 3019,90 3117,36

SH 2649,63 2666,10 2673,00 2685,00 2777,00 2855,49 2884,86 2945,74 3012,04 3117,36

TH 2729,60 2730,00 2743,00 2761,00 2835,14 2867,40 2884,00 2953,87 3013,75 -

http://aok-gesundheitspartner.de/imperia/md/gpp/bund/krankenhaus/budgetverhandlung/landesbasisfallwert/lbfw_2014_280214.pdf

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Kappung: Prinzip

Kranken-häuser

Krankenhausspezifischer Basisfallwert

Durch-schnitt

1 a n

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Kappung: Prinzip

Kranken-häuser

Krankenhausspezifischer Basisfallwert

Durch-schnitt

1 a n

Krankenhaus mit höchstem

Wertletztes Krankenhaus,

das gerade noch unterm Durchschnitt

liegt

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Kappung: Prinzip

Kranken-häuser

Krankenhausspezifischer Basisfallwert

Durch-schnitt

1 a n

Verlust

Gewinn

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Gewinn und Verlust

a

ii

a

xxa

xxxxxx

Gewinn

1

21 )(...)()(

:

xanx

xxxxxx

Verlust

n

aii

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)(

)(...)()(

:

1

21

xanxxxa

a

n

aii

a

ii

)(

:ttDurchschnifür Bedingung

i sKrankenhauert von Basisfallwx

ertBasisfallw ttlichemdurchschniunter sKrankenhau letztes

mit

11

i

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Kappung: Prinzip

Kranken-häuser

Krankenhausspezifischer Basisfallwert

Durch-schnitt

1 a n

Verlust

Gewinn

Annahme: die letzten drei Krankenhäuser müssen nicht so viel abgeben, d.h. die

Ausgleichszahlung wird „gekappt“. Folge: Durchschnitt muss sinken, damit Formel noch

stimmt!

xanxxxan

aii

a

ii

)(11

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Einheitlicher Basisfallwert und einheitlicher Basisfallwertkorridor

• Bislang: unterschiedeliche Basisfallwerte der Bundesländer– Konverenz der Landesbasisfallwerte an die obere

bzw. untere Korridorgrenze• Einheitlicher Basisfallwert 2014

– 3156,82 Euro• Korridor

– Obere Korridorgrenze: +2,5% = 3235,75 Euro– Untere Korridorgrenze: -1,25% = 3117,36 Euro

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Landesbasisfallwert

pro Jahr (mit

Ausgleichen)

[Euro]http://www.aok-gesundheitspart“/“

ner.de/imperia/md/gpp/bund/krankenhaus/budgetverhandlung/landesbasi

sfall“/“wert/lbfw_2013_uebersicht.pdf

Bundesland 2010 2011 2012 2013 2014

Baden-Württemberg 2.962,81 2.970,00 3.036,13 3.121,04

Bayern 2.982,50 2.982,60 3.051,50 3.090,00 3188,00

Berlin 2.927,50 2.935,00 2.970,07 3.017,50 3117,36

Brandenburg 2.893,00 2.900,00 2.949,97 3.013,00 3117,36

Bremen 2.991,00 3.004,85 3.045,33 3.105,00

Hamburg 2.975,00 2.955,00 3.043,47 3.109,00

Hessen 2.952,06 2.959,65 3.004,70 3.065,41

Mecklenburg-Vorpommern 2.855,00 2.863,00 2.955,00 3.019,90 3117,36

Niedersachsen 2.909,23 2.905,00 2.945,98 3.016,00 3117,36

Nordrhein-Westfalen 2.895,00 2.912,65 2.975,72 3.037,50 3117,36

Rheinland-Pfalz 3.120,00 3.130,14 3.191,91 3.250,70 3325,00

Saarland 3.068,56 3.058,00 3.107,75 3.141,42

Sachsen 2.864,00 2.884,00 2.957,25 3.016,62 3117,36

Sachsen-Anhalt 2.884,00 2.889,00 2.962,50 3.013,00 3117,36

Schleswig-Holstein 2.855,49 2.884,86 2.945,74 3.012,04 3117,36

Thüringen 2.834,23 2.868,44 2.924,87 2.999,85

Bundesbasisfallwert 2.935,78 € 2.963,82 2.991,53 3.068,37 3156,82

Obere Korridorgrenze 3235,74Untere Korridorgrenze 3117,36

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Ausgleichsregelungen (§ 4 Abs. 3 KHEntgG)

• Grundsatz: das vereinbarte Volumen sollte erreicht werden• Probleme:

– Mindererlöse werden ab dem Jahr 2007 grundsätzlich zu 20 vom Hundert ausgeglichen;

• D.h. Krankenhaus kann 20% der DRG-Erlöse einfordern• Mindererlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte werden

nicht ausgeglichen.

– Mehrerlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte und aus Fallpauschalen für schwerverletzte, insbesondere polytraumatisierte oder schwer brandverletzte Patienten werden zu 25 vom Hundert ausgeglichen

• D.h. Krankenhaus muss 25 % zurückzahlen

– Sonstige Mehrerlöse werden zu 65 vom Hundert ausgeglichen. • D.h. Krankenhaus muss 65% zurückzahlen

– Für Fallpauschalen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil sowie für teure Fallpauschalen mit einer schwer planbaren Leistungsmenge, insbesondere bei Transplantationen oder Langzeitbeatmung, sollen die Vertragsparteien im Voraus einen von den Sätzen 3 und 4 abweichenden Ausgleich vereinbaren.

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Mehr- und Minderleistungen

Aus- gleich

Abschlagszahlung

25 %

50 %

75 %

100 % Entgelt

Case Mix Geplanter Case Mix

Plankostenkurve

Rückzahlung

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Sonderbestimmungen „Besondere Einrichtungen“

• Grundlagen:– „Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für

Krankenhäuser für das Jahr 2005“ (FPVBE 2005)– „Vereinbarung zur Bestimmung von besonderen Einrichtungen für das Jahr 2006“ (VBE

2006)• Folge:

– Abrechnung nach Pflegesätzen• Ausgenommen werden

– ganze Krankenhäuser– Abteilungen

• Kriterien: – Krankenhäuser, die überwiegend Schwerkranke versorgen, d. h. überwiegend Patienten

mit Liegezeit über OGVD– Bespiele

• Palliativstation• Behandlung von Tropenerkrankungen• Kinder- und Jugendrheumatologie

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Komplizierende Prozedur

• Hochaufwendige Fälle können identifiziert werden, z. B. Dialyse- und Drainagemaßnahmen, Bestrahlung, Reanimationsmaßnahmen

• Beispiel: DRG T60A: Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation mit äußerst schweren CC

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Entwicklung der DRGs

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

DRGs insgesamt 664 824 878 954 1082 1137 1192 1200 1194 1193 1187 1196

DRGs bewertet 642 806 845 912 1035 1089 1147 1155 1151 1149 1143 1148

DRGs unbewertet 22 18 33 40 42 43 45 45 43 44 44 43

DRGs für teilstationäre Versorgung

2 5 5 5 5 5 5 5 5

Basis-DRGs411 471 614 578 593 604 609 593 594 595 592 588

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Teilstationäre DRGs

• L90A: Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter < 15 Jahre

• L90B: Niereinsuffizienz, teilstationär, Alter < 14 Jahre, mit Periotonealdialyse

• …• A90B: Teilstationäre geriatrische

Komplexbehandlung, Basisbehandlung

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Entwicklung der Schweregrade

G-DRG 2004

G-DRG 2005

G-DRG 2006

G-DRG 2007

G-DRG 2008

G-DRG 2009

G-DRG 2010

G-DRG 2011

G-DRG 2012

G-DRG 2013

G-DRG 2014

Z 236 454 353 328 318 309 293 289 290 291 288

A,B 150 94 137 149 154 156 150 160 160 156 156

A,B,C 56 40 55 63 73 77 77 74 75 75 73

A,B,C,D 25 18 15 23 31 33 35 36 36 35 38

A,B,C,D,E 4 5 11 15 11 12 12 11 10 12 9

A,B,C,D,E,F 0 2 3 9 11 12 13 11 12 11 12

A,B,C,D,E,F,G 0 1 3 3 3 6 8 8 7 6 6

A,B,C,D,E,F,G,H 0 0 1 2 1 2 3 3 2 3 4

A,B,C,D,E,F,G,H,I 0 0 0 1 2 2 2 2 3 3 4

Anzahl Basis-DRGs 471 641 578 593 604 609 593 594 595 592 588

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Pauschalierendes Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PEPP)

• Bisher: tagesgleiche Pflegesätze, individuell ausgehandelt

• PEPP: Pauschliert– Nicht individuell ausgehandelt– Entgelt abhängig von Pflegetage

• Begründung: besondere Situation der Psychiatrie/Psychosomatik

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PEPP-Entgeltkatalog

Stufe I Stufe II Stufe III Verweildauer

Entgelt

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Grouping: Arbeitsaufgabe

• Laden Sie einen Grouper (z. B. http://drg.uni-muenster.de/de/webgroup/m.webgroup.php )

• Wählen Sie eine Diagnose aus.• Experimentieren Sie mit den entsprechenden

Nebenerkrankungen und Komplikationen