GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 2 Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine...

GESUNDHEITSMANAGEMENT IITeil 2

Prof. Dr. Steffen Fleßa

Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement

Universität Greifswald

Gliederung

1 Finanzierung2 Produktionsfaktoren

2.1 Menschliche Arbeit2.2 Betriebsmittel2.3 Werkstoffe

3 Produktion4 Outputfaktoren

2.1 Menschliche Arbeit

2.1.1 Determinanten der menschlichen Arbeitsleistung

2.1.2 Berufsgruppen2.1.2.1 Ärzte

2.1.2.1.1 Ausbildung2.1.2.1.2 Entwicklungen

2.1.2.2 Pflegekräfte2.1.2.2.1 Ausbildung

2.1.2.2.1 Pflegetheorien und –ansätze2.1.2.2.1 Pflegepersonalregelung

2.1.3 Tarifvertrag

2.1.1 Determinanten menschlicher Arbeitsleistung

• Überblick:1 Intrapersonelle Einflussgrößen

vorwiegend im Arbeitenden selbst begründet

1.1 Leistungsfähigkeit1.2 Leistungsbereitschaft

2 Extrapersonelle Einflussgrößen Determinanten außerhalb des Arbeitenden

2.1 Funktionsbedingte Determinanten2.2 Strukturbedingte Determinanten2.3 Prozessbedingte Determinanten

3 Arbeitsentgelt

Leistungsfähigkeit• Dimensionen der Kapazität:

– Leistungsquerschnitt– Leistungsdauer– Leistungsintensität

• Leistungsfähigkeit determiniert den Leistungsquerschnitt der menschlichen Arbeitsleistung

• Komponenten der Leistungsfähigkeit:– Angeborene Anlagen– Entfaltung der Anlagen

Entfaltung der Anlagen durch Einweisung

Ohne Einarbeitung

Mit schlechter Einarbeitung

Mit guter Einarbeitung

Zeit

Leistung

Lernkurve

Zeit

Stückkosten

Anlaufphase

Normalstück-kosten

Physiologische Leistungskurve

Zeit

Muskelkraftin % des Höchstwertes

10 20 30 40 50 60

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

Mann

Frau

Leistungsfähigkeit der Mitarbeiter medizinischer Berufe

• Anforderungen– Physisch

• körperliche Kraft• Geschicklichkeit• Ausdauer

– Psychisch• Intelligenz• Kreativität• Problemlösungskompetenz

Leistungsbereitschaft

• Inhalt: Leistungsbereitschaft determiniert die Leistungsintensität und Leistungsdauer

• Determinanten der Leistungsbereitschaft– körperliche Disposition

• Tagesrhythmik• Ermüdung• Erholung

– Leistungswille– Betriebsklima

Tagesrhythmik und Chronotypen

Zeit

Leistung

6 10 14 18 22 2

20 %

60 %

100 %

140 %

„Früh- oder Spätaufsteher: Chronotypen“Chronotypen verändern sich mit Lebensalter

Ermüdungskurve

Arbeitszeit

Leistung

t/4 t/2 3/4t t

40 %

60 %

80 %

100 % 92 %

80 %

65 %

Erholungskurve

Pause

Leistung

t/4 t/2 3/4t t

40 %

60 %

80 %

100 %

Leistungswille: Menschenbilder• Taylorismus

– Frederick Winslow Taylor (1856-1915) – Scientific Management: Arbeitsteilung; operative Arbeit,

Mensch als gehorsame Maschine Leistungswille monetär beeinflussbar

• Henri Fayol (1841-1925) – „Administration industrielle et générale“ (1916) – dispositive menschliche Arbeit, Esprit de corps Leistungswille erfordert Möglichkeit der Mitgestaltung

• Max Weber (1864-1920) – Bürokratie als rationalste Form der Herrschaftsausübung Leistungswille ergibt sich als Folge klarer

Organisationsregeln

Leistungswille: Menschenbilder

• Human-Resource-Ansatz– Hawthorne-Experiment (1924)– Motivationstheorien Leistungswille durch Incentives beeinflussbar

• Rational Man– Entscheidungsansatz, Heinen Logische Einscheidung über Vorteile führt zur Integration

von Betriebs- und Individualzielen• Complex Man

– Mensch als Selbstverwirklicher Leistungswille nicht mehr linear beeinflussbar, nur noch

über Selbstverwirklichung

Determinanten des Betriebsklimas

• Strukturelle Determinanten: Arbeitsbedingungen– sozial– sachlich– räumlich– zeitlich

• Arbeitsentgelt• Entwicklungsmöglichkeit

– Aufstiegschancen– Betriebliches Schulungswesen

Leistungsbereitschaft im Gesundheitswesen

• Eingangsmotivation:– Hohe soziale Motivation– „Helfersyndrom“

• Anspruch und Realität sozialer Tätigkeiten• „Burn-Out“ in sozialen Berufen

Funktionsbedingte Determinanten der menschlicher Arbeitsleistung

• Inhalt: – Extrapersonelle Determinante (nicht in der Person liegend)– durch Arbeitsaufgabe bedingt– Physiologische und psychologische Wirkung der Arbeit

• Komponenten:– Art der Aufgabe– Komplexität der Aufgabe

Anforderungsarten

• Kenntnisse– Ausbildung– Erfahrung

• Geistige Belastung– Aufmerksamkeit– Denktätigkeit

• Geschicklichkeit– Handfertigkeit– Körpergewandtheit

• muskelmäßige Belastung– Dynamische Muskelarbeit– Statische Muskelarbeit– Einseitige Muskelarbeit

• Verantwortung– für die eigene Person– für andere Personen– für Aufgaben– für Informationsfluss– für Sachkapital

• Umweltbedingungen– Klima, Lärm, Beleuchtung,

Schwingung,– Staub, Nässe, Öl, Fett,

Schmutz, Gase, Dämpfe, • Sozialprestige des Berufes

Komplexität der Arbeit: Arbeitsteilung

• Komplexität: – Erhöhung der Systemelemente und Austauschbeziehungen

• Arten- und Mengenteilung– Artenteilung / Spezialisierung erhöht die Komplexität

• Überwindung der negativen Folgen– Aufgabenwechsel (Job Rotation)– Aufgabenerweiterung

• Job Enlargement• Job Enrichment

Funktionsbedingte Determinanten im Gesundheitswesen

• Traditionell: starke Arbeitsteilung– Nach Berufsgruppen– Funktionspflege– Funktionale Organisation

• Heute:– Teamarbeit– Bereichs- / Bezugspflege– Prozessmanagement, Ausrichtung am Patienten

Strukturbedingte Determinanten• Inhalt: Elemente und Relationen zwischen den Elementen im

Betrieb• Komponenten:

– Soziale Arbeitsbedingungen• Formale und informelle Gruppen• Gruppendynamik• Führung

– Sachliche Arbeitsbedingungen• Ergonomie, insb. im Gesundheitswesen stark

– Zeitliche Arbeitsbedingungen• Arbeitszeit, Schichtdienst, Wochenenddienst, Bereitschaftsdienst• Pausenregelungen

Prozessbedingte Determinanten der menschlichen Arbeitsleistung

• Inhalt: Arbeitsmethodik beeinflusst die Leistung

• Arbeitsstudien (siehe später)

Arbeitsentgelt• Sozial- und Leistungslohn im Gesundheitswesen• Akkord- und Zeitlohn im Gesundheitswesen• Tarifverträge

– Bundesangestelltentarif– Arbeitsvertragsrichtlinie (AVR)

• „Dritter Weg“• Außertarifliche Entlohnung

– Haustarifverträge• Entlohnung von Chefärzten, Privatliquidation

2.1.2 Berufsgruppen: Überblick

• Gliederungsproblem: Ausbildung ist Ländersache, d.h. die Bezeichnungen variieren

• Gliederung:– Pflegerische Berufe – Therapeutische Berufe – Assistenzberufe– Akademische Heilberufe– Wirtschafts- und Verwaltungsberufe

Berufsgruppen: Überblick


• Gliederung:– Pflegerische Berufe – Therapeutische Berufe – Assistenzberufe– Akademische Heilberufe– Wirtschafts- und Verwaltungsberufe • Krankenschwester/pfleger, Krankenpflegehelfer/in,

Kinderkrankenschwester/pfleger, Hebamme/Entbindungspfleger• Fachkrankenschwester/pfleger für Anästhesie- und Intensivmedizin, für den

Operationsdienst, für den Endoskopiedienst, für die Rehabilitation, für die Nephrologie und Transplantation

• Operationstechnische/r Assistent/in




• Diätassistent/in, Physiotherapeut/in, Masseur/in und medizinische/r Bademeister/in, Beschäftigungs- und Arbeitstherapeut/in, Logopädin/e, Orthoptist/in, Musik- und Kunsttherapeut/in, Sozial-Pädagogen/in, Psychologe/in




• Kardiotechniker/in, Medizinisch-technische Assistent/in Labor/ Röntgen, Funktionsdiagnostiker, Pharmazeutisch-technische/r Assistent/in, Rettungsassistent/in




• Apotheker/in• Arzt/in




• Koch/Köchin, Hauswirtschafter/in, Diplom-Ingenieur für Krankenhaustechnik, Medizinische/r Dokumentar/in, Ärztliche / Stationssekretärin, Medizin-Informatiker/in, Kaufmann im Gesundheitswesen

2.1.2.1.1 Ausbildung der Ärzte

• Medizinstudium– 5 Jahre, inkl.

• Ausbildung in erster Hilfe• 4 Monate Famulatur• 3 Monate Krankenpflegepraktikum

– 48 Wochen Praktisches Jahr• Arzt im Praktikum (18 Monate, bis 2004)• Facharztausbildung

Ausbildung zum Arzt (bis WS 2003/4)

Abitur

PhysikumSchriftliche und Mündliche Prüfung

1. – 4. Semester Vorklinischer

Studienabschnitt


Abitur

Physikum

Staatsexamen 1. TeilSchriftlichePrüfung

Schriftliche und Mündliche Prüfung

1. – 4. Semester

5. – 6. Semester 1. Klinischer Studienabschnitt

Vorklinischer Studienabschnitt


Abitur

Physikum

Staatsexamen 1. Teil

Staatsexamen 2. TeilSchriftliche und Mündliche Prüfung

SchriftlichePrüfung


1. – 4. Semester

5. – 6. Semester

7. – 10. Semester

1. Klinischer Studienabschnitt


2. klinischer Studienab-schnitt, 4 Mon. Famulatur


Abitur

Physikum



Staatsexamen 3. TeilMündlichePrüfung




1. – 4. Semester

5. – 6. Semester

7. – 10. Semester

6. Stud.JahrPrakt. Jahr (PJ): Innere, Chirurgie, Wahlfach





Abitur

Physikum




Vollapprobation

MündlichePrüfung




1. – 4. Semester

5. – 6. Semester

7. – 10. Semester

6. Stud.Jahr

18 MonateArzt im Praktikum(AiP)

Prakt. Jahr (PJ): Innere, Chirurgie, Wahlfach




Ausbildung zum Arzt (ab WS 2003/4)

Abitur

Erster Abschnitt der Ärztliche Prüfung



1. – 4. Semester

6. Stud.Jahr PJ


Zweiter Abschnitt der Ärztliche Prüfung

KlinischerStudienabschnitt

3.-5- Stud.Jahr Klinische Semester

QUERSCHNITTS-BEREICHE

Ausbildung zum Arzt (neu)

Abitur

Erster Abschnitt der Ärztliche Prüfung

Mündliche Prüfung


1. – 4. Semester

6. Stud.Jahr PJ


Zweiter Abschnitt der Ärztliche Prüfung

KlinischerStudienabschnitt

3.-5- Stud.Jahr Klinische Semester

QUERSCHNITTS-BEREICHE

Zweiter Abschnitt der Ärztliche PrüfungSchriftliche Prüfung

Gesundheitsökonomik im Medizinstudium

• Querschnittsbereich „Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Gesundheitswesen“

• 2 SWS• Umsetzung: meist Sozialmedizin

Gesundheitspersonal

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20110

1,000,000

2,000,000

3,000,000

4,000,000

5,000,000

6,000,000

Beschäftigte Vollzeit-Äquivalent

Zeit [Jahr]

Mita

rbei

ter

Ärzte und Ärztedichte

19601980

19911993

19951997

19992001

20032005

20072009

20110

100200300400500600700800900

050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000400,000

Einwohner pro Arzt Ärzte

Zeit [Jahre]

Einw

ohne

r pro

Arz

t

Ärz

te (a

bsol

ut)

Ärztliche WeiterbildungGebiete und Teilgebiete der ärztlichen Weiterbildung (Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)1. Allgemeinmedizin2. Anästhesiologie3. Anatomie4. Arbeitsmedizin5. Augenheilkunde6. Biochemie7. Chirurgie

• Gefäßchirurgie• Kinderchirurgie• Orthopädie und Unfallchirurgie

8. Frauenheilkunde und Geburtshilfe• Gynäkologische Endokrinologie und

Reproduktionsmedizin• Gynäkologische Onkologie• Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin

9. Hals-Nasen-Ohrenheilkunde10. Haut- und Geschlechtskrankheiten11. Humangenetik12. Hygiene und Umweltmedizin13. Innere Medizin

• Gastroenterologie• Kardiologie• Rheumatologie

14. Kinder- und Jugendmedizin• Kinder-Hämatologie und –Onkologie• Kinder-Kardiologie• Neonatologie

15. Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie16. Laboratoriumsmedizin17. Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie18. Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie19. Neurochirurgie20. Neurologie21. Nuklearmedizin22. Öffentliches Gesundheitswesen23. Pathologie24. Pharmakologie25. Physikalische und Rehabilitative Medizin26. Physiologie27. Psychiatrie und Psychotherapie28. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie29. Radiologie30. Rechtsmedizin31. Strahlentherapie32. Transfusionsmedizin33. Urologie

Quelle: Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern vom 20. Juni 2005 in der Fassung vom 16. August 2012

Ärztliche WeiterbildungZusatzbezeichnungen1. Ärztliches Qualitätsmanagement2. Akupunktur3. Allergologie4. Andrologie5. Balneologie und Medizinische Klimatologie6. Betriebsmedizin7. Dermatohistologie8. Diabetologie9. Flugmedizin10. Geriatrie11. Gynäkologische Exfoliativ-Zytologie12. Hämostaseologie13. Handchirurgie14. Homöopathie15. Intensivmedizin16. Kinder-Orthopädie17. Labordiagnostik -fachgebunden-18. Magnetresonanztomographie -fachgebunden-19. Manuelle Medizin/Chirotherapie20. Medikamentöse Tumortherapie21. Medizinische Informatik

22. Naturheilverfahren23. Notfallmedizin24. Orthopädische Rheumatologie25. Palliativmedizin26. Phlebologie27. Physikalische Therapie und Balneologie28. Plastische Operationen29. Proktologie30. Psychoanalyse31. Psychotherapie -fachgebunden-32. Rehabilitationswesen33. Röntgendiagnostik -fachgebunden-34. Schlafmedizin35. Sozialmedizin36. Spezielle Orthopädische Chirurgie37. Spezielle Schmerztherapie38. Spezielle Unfallchirurgie39. Spezielle Viszeralchirurgie40. Sportmedizin41. Suchtmedizinische Grundversorgung42. Tropen- und Reisemedizin

Quelle: Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern vom 20. Juni 2005 in der Fassung vom 16. August 2012

Typische ärztliche Tätigkeiten auf der Station

• Visite– Verlaufs- und Befundkontrolle, Dokumentation– Absprache mit Pflegepersonal und Physiotherapeuten– Festlegung des weiteren Vorgehens

• Untersuchungen– Anamnese, Aufnahmeuntersuchung– Kontrolluntersuchung– Notfalluntersuchung

• Informative Tätigkeiten– Aufklärungsgespräche– Kommunikation mit Angehörigen

• Erhebung medizinischer Parameter– Blutabnahme– Bed-Side Diagnostik, z. B. EKG, Ultraschall

• Organisatorische Tätigkeiten– Anforderung von Untersuchungen, z. B. CT– Verwaltungsaufgaben, z. B. Gruppierung, Arztbericht etc.

• Weitere ärztliche Tätigkeiten– Intravenöse Verabreichung von Medikamenten– Verbandswechsel

Zeitverbräuche der Stationsärzte

13%

32%

12%

9%

22%

12%

Visite

Untersuchung

Information

Erhebung med. Parameter

Organisation

Weitere Tätigkeiten

Visite

• für alle Ärzte einer Fachabteilung:– Visite: 13 % der Arbeitszeit

• Begründung: mehrfache Bindung von Personal für einen Vorgang

• Entwicklung:– Stärkung der Dokumentation– Reduktion der Visite– Auslagerung der Lehre am Krankenbett

2.1.2.1.2 Entwicklungen

• Berufswahl: „there is little evidence that individuals aspiring to become physicians have a stronger service orientation than those aspiring to other occupations“ (Schulz & Johnson 1983, S. 83)– Gute Abiturnote, hoher IQ– Überdurchschnittlicher sozialer Hintergrund– Hoher Frauenanteil

„Ärzteschwemme“

• Zahl der Medizinstudenten: hoch• 1990-2000: „Schwemme“

– Arbeitslosigkeit– Keine Facharztausbildung– Abwanderung in artfremde Bereiche

• Heidelberg: 40 % der Mediziner arbeiten 5 Jahren nach 3. Staatsexamen nicht mehr am Patienten

• Greifswald: deutlich geringerer Anteil

• Ärzteknappheit: Schweinezyklen der Ausbildung

„Gefühlter Ärztemangel“• Ärztedichte 2011: 239 Einwohner pro Arzt• Studierende: ca. 85.000• Abbrecherquote Medizinstudium: 3% (vgl.: BWL: 19%)• Ärzte ohne ärztliche Tätigkeit:≈ 25.000 (konstant)Ärztemangel ist keine Frage der absoluten Quantität, sondern

der VerteilungZ.B. Work-Life-Balance: Junge Ärzte sind weniger bereit, 70 Stunden in

einer Landpraxis zu arbeiten, als früher!Z.B. steigender Anteil weiblicher Ärzte führt zu größerer Bedeutung

von Vereinbarkeit mit Familie

2.1.2.1 Ausbildung der Pflegekräfte

Qualifizierter Hauptschulabschluss

MittlereReife

Abitur


MittlereReife

Abitur

Pflegeausbildung

Kranken-pflege

Kinder-kranken-

pflege

Alten-pflege

Pflegeausbildung

Kranken-pflege

Kinder-kranken-

pflege

Alten-pflege



MittlereReife

Abitur

Pflegeausbildung

Kranken-pflege

Kinder-kranken-

pflege

Alten-pflege

Pflegeausbildung

Kranken-pflege

Kinder-kranken-

pflege

Alten-pflege


Gesundheits- und Krankenpfleger/in



MittlereReife

Abitur

Pflegeausbildung

Kranken-pflege

Kinder-kranken-

pflege

Alten-pflege

Gesundheits- und Krankenpflegehelfer/in

Pflegeausbildung

Kranken-pflege

Kinder-kranken-

pflege

Alten-pflege



MittlereReife

Abitur

Pflegeausbildung

Kranken-pflege

Kinder-kranken-

pflege

Alten-pflege


Pflegeausbildung

Kranken-pflege

Kinder-kranken-

pflege

Alten-pflege

Pflegewissenschaft/ -management

Mit Abitur

Ausbildung der Hebammen


MittlereReife

Abitur

Pflegeausbildung

Kranken-pflege

Kinder-kranken-

pflege

Alten-pflege

Hebamme/ Entbindungs-

pfleger


Pflegeausbildung

Kranken-pflege

Kinder-kranken-

pflege

Alten-pflege

Hebamme/ Entbindungs-

pfleger

Pflegewissenschaft/ -management

Mit Abitur

Krankenpflegeausbildung• Ausbildungsvoraussetzung

– Mittlere Reife oder– Qualifizierter Hauptschulabschluss und Krankenpflegehelferausbildung– 18 Jahre

• Ausbildungsdauer– 3 Jahre

• Theoretische Ausbildung– Mind. 1600 Unterrichtsstunden in 3 Jahren– Fächer

• Krankenpflege • Hygiene und medizinische Mikrobiologie • Biologie, Anatomie und Physiologie • Physik und Chemie • Pharmakologie • allg. u. spezielle Krankheitslehre • Psychologie, Soziologie und Pädagogik • Rehabilitation, Organisation und Dokumentation • Berufs- und Gesetzeskunde

Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe e.V. (DBfK)

DBfK-Landesverbände

Baden-Württemberg Bayern

Berlin-Brandenburg Bremen, Hamburg, u. Schleswig-Holst.

Hessen, Rheinland-Pfalz, Saarland, Thüringen

Mecklenburg-Vorpommern

Niedersachsen Nordrhein-Westfallen

Sachsen Sachsen-Anhalt


DBfK-Landesverbände Korporativ angeschlossene Verbände







D.V.E.T. e.V.(Fachverband für Stoma und Inkontinenz)

DVG –Friedensauer Schwesternschaft

Freie Schwesternschaft Baden Württemberg e.V.












Der PARITÄTISCHE – Gesamtverband e.V.

EACHH Europäischer verband ambulanter Pflegedienste

ACENDIO Vereinigung für die europ. Vereinheitl. von Pflegediagnosen, -hand-lungen und - ergebnissen

EHMA Europäische Vereinigung für Management im Gesundheitsbereich

EUROQUAN Europäisches Netzwerk zur Qualitätssich-erung In der Pflege

WENR Arbeitsgruppe der Europäischen Pflege-forscherinnen

ENSG Europäische Krankenpflege-schülervereinigung

WHO Forum europäischerPflege- undHebammenverbände

EORNA Europäische Vereinigung der OP-Schwestern und Pfleger

EONS Europäische Krebskrankenpflege-Vereinigung

PCN Ständiger Ausschuss für Krankenpflege bei der EU

ICN (Verband der Krankenschwestern und Krankenpfleger)












Der PARITÄTISCHE – Gesamtverband e.V.

Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schwesternverbände (ADS)

DeutscherCaritasverband,

Freiburg/Br.

Diakonisches Werkder Evangelischen

Kirche in Deutschlande.V., Stuttgart

Deutsches Rotes Kreuz,

Bonn


Arbeitsgemeinschaft Krankenpflegender Ordensleute in Deutschland

(AKOD), Bonn

Caritas Gemeinschat für Pflege und Sozialberufe, Freiburg/Br.

Katholischer BerufsverbandFür Pflegeberufe e. V., Mainz

Katholische Arbeitsgemeinschaftfür Krankenpfllege in Deutschland,

Freiburg/Br.


Freiburg/Br.



(AKOD), Bonn



Kaiserwerther Verband deut-scher Diakonissen-Mutterhäuser

e. V., Bonn

Bund deutscher Gemeinschafts-Diakonissen-Mutterhäuser

Bad Harzburg

Zehlendorfer Verband für evangelische Diakonie, Berlin

Deutscher Gemeinschafts- Diakonieverband e.V., Marburg

Verband FreikircjlicherDiakoniewerke, Wuppertal

Evangelischer Fachverband fürKranken- und Sozialpflege e.V,

Frankfurt/M


Freiburg/Br.


Freiburg/Br.





(AKOD), Bonn




e. V., Bonn


Bad Harzburg





Frankfurt/M

Verband derSchwesternschaften

Vom Roten Kreuz e.V.,Bonn


Freiburg/Br.


Freiburg/Br.




Bonn



(AKOD), Bonn




e. V., Bonn


Bad Harzburg





Frankfurt/M

Verband derSchwesternschaften

Vom Roten Kreuz e.V.,Bonn


Freiburg/Br.

Katholischer Weltbund für Krankenpflege (Comité International

Catholique des Infirmierès etAssistantes, Médico-Sociales-

CICIAMS), Rom

DIAKONIA-Weltbund von Schwesternschaften und Verbänden

der Diakonie (World Federation of Sisterhoods and Diaconal

Associations), Den Haag

Liga derRotkreuz-

Gesellschaften,Genf


Freiburg/Br.




Bonn

2.1.2.2.2 Pflegetheorien und –ansätze

• Theorie zur Erklärung des Inhalts und Wesens der Pflege• Beispiel: Pflegetheorie nach Virginia Henderson

– Grundgedanke: Das Ziel der Pflege ist es, dem Patienten dazu zu verhelfen, seine Bedürfnisse wieder unabhängig zu befriedigen.

– Aufgabe der Pflegekraft: dem kranken oder auch gesunden Individuum bei der Verrichtung von Aktivitäten zu helfen, die seiner Gesundheit oder Wiederherstellung (oder auch einem friedlichen Sterben) förderlich sind und die er ohne Beistand selbst ausüben würde, wenn er über die dazu erforderliche Stärke, Willenskraft oder Kenntnis verfügte.

Grundbedürfnisse nach Henderson- normal atmen- ausreichend essen und trinken- körperliche Abbauprodukte ausscheiden- sich bewegen und an der Körperhaltung arbeiten- schlafen und ruhen- passende Kleidung aussuchen, sich an- und auskleiden- durch entsprechende Bekleidung und Veränderung der Umwelt die

Körpertemperatur im Normalbereich halten- den Körper reinigen, pflegen und die Haut schützen- Selbstgefährdungen und Gefährdungen anderer vermeiden- durch Äußerung von Gefühlen, Bedürfnissen, Ängsten usw. mit anderen

kommunizieren- sich entsprechend seiner Religion betätigen- in einer Art und Weise arbeiten, die das Gefühl vermittelt, etwas Sinnvolles zu

leisten- spielen oder an Freizeitaktivitäten teilnehmen- lernen, entdecken oder die Neugier befriedigen, die eine normale Entwicklung und

Gesundheit zur Folge hat- die vorhandenen Gesundheitsversorgungseinrichtungen nutzen.

Aktivitäten des täglichen Lebens

• Essen• Baden, Waschen• An- und Auskleiden• Stuhl- und Urinkontrolle, Toilettenbenutzung• Unabhängigkeit und Mobilität Pflegende dienen der Wiederherstellung der

ADLs

Pflegeansätze

• Funktionspflege– Strenge Form der Artenteilung

• Bereichspflege– Zuordnung von Patientengruppen auf mehrere

Pflegekräfte in Einheit des Ortes• Bezugspflege

– Individuelle Zuordnung eines Patienten zu einer Pflegekraft

2.1.2.2.3 Pflegepersonalregelung

• Einführung– 13 § GSG (1.1.1993)

• Ziel: – Gesetzlich geregelte Vorgabe des Personalbedarfs– Ausnahme: Psychiatrie, Intensiv, Dialyse

• Vorgänger: Anhaltszahlen• „Sofortbremsung“

– Letzte Einführungsstufe 1996 wurde ausgesetzt– Abschaffung 1997

• Bedeutung:– Für Verhandlung mit Krankenkassen: spätestens seit DRGs irrelevant– Intern: Für Bedarfsermittlung noch immer relevant

Pflegepersonalregelung: PrinzipAllgemeine Pflege A1

Allgemeine Pflege A2


Spezielle Pflege S1

Spezielle Pflege S2

Spezielle Pflege S3




Spezielle Pflege S1

Spezielle Pflege S2

Spezielle Pflege S3

Hilfsbedarf in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Ausscheidung, Bewegung, Lagerung• A3: Häufige, überwiegende Hilfeleistung• A2: Einfache, seltenere Pflege• A1: Alles, die nicht A2 oder A3




Spezielle Pflege S1

Spezielle Pflege S2

Spezielle Pflege S3

Leistungen im Zusammenhang von Operationen, invasiven Maßnahmen, akuten Krankheitsphasen, medikamentöser Versorgung, Wund- und Hautbehandlung• S3: Häufige Behandlung und Beobachtung,

mehrere Leistungen• S2: Regelmäßige Behandlung, mehrere

Leistungen• S1: Alle, die nicht S2 und S3

Pflegepersonalregelung: ZeitwerteAllgemeine Pflege A1



Spezielle Pflege S1

52 Minuten pro Patient und Tag


179 Minuten p. Patient u. Tag

Spezielle Pflege S2




Spezielle Pflege S3




Pflegepersonalregelung: Berechnung

• Täglich (zwischen 12 und 20 Uhr) Bewertung jedes Patienten in S / A

• Berechnung der Gesamtpflegezeit– Summe alle Minutenwerte gemäß Tabelle– 30 Minuten Pflegegrundwert pro Patient und Tag

zusätzlich– 70 Minuten pro Aufnahme zusätzlich

• Berechnung der Stellenzahl

2.1.3 Tarifvertrag

• Bundesangestelltentarifvertrag (BAT)– Gültig bis 30.09.2005– Grundsätze

• Zuschläge abhängig von Familienstand und Kinderzahl• Altersmäßige Zulagen• Keine Leistungsabhängigkeit

• Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst (TVöD)– Gültig ab 1. Oktober 2005– Völlig neue Grundlage

Innovationen des TVöD• Festschreibung des Lohnes für drei Jahre

– für DRG-Konvergenz wichtig!• Abschaffung der Trennung von Arbeitern und

Angestellten• Einführung einer Niedriglohngruppe (1286€/ Monat;

7,68€ brutto / Stunde) deutlich unter früherem Minimallohn

• Abschaffung des Soziallohnes (Kinder / Familienstand / Alterstufe)

• Zulagen (Erfahrungsstufen) leistungsabhängig, nicht automatisches „Hochaltern“

• Öffnung für abweichende Betriebs- und Dienstvereinbarungen

Bereitschaftsdienst• Definition: Bereitschaftsdienst ist gegeben, wenn sich der

Arbeitnehmer für Zwecke des Betriebs an einer bestimmten Stelle innerhalb oder außerhalb des Betriebs aufzuhalten hat, um bei Bedarf die Arbeit unverzüglich aufzunehmen.

• Belastungsstufen– A: 0-10 % Arbeitsleistung innerhalb des Bereitschaftsdienstes– B: 11-25 % Arbeitsleistung innerhalb des Bereitschaftsdienstes– C: 26-40 % Arbeitsleistung innerhalb des Bereitschaftsdienstes– D: 41-49 % Arbeitsleistung innerhalb des Bereitschaftsdienstes– > 49 %: kein Bereitschaftsdienst, sondern Vollarbeitszeit

Entlohnung des Bereitschaftsdienst

• Deutsche Regelung (alt):– Bereitschaftsdienststufe A: 40 % als Arbeitszeit bewertet– Bereitschaftsdienststufe B: 50 % als Arbeitszeit bewertet– Bereitschaftsdienststufe C: 65 % als Arbeitszeit bewertet– Bereitschaftsdienststufe D: 80 % als Arbeitszeit bewertet

• Belastung (alt):– 8 Stunden Vollarbeitszeit– 16 Stunden Bereitschaft– 8 Stunden Vollarbeitszeit: 32 Stunden „am Stück“

• Urteil des Europäischen Gerichtshofs (9.9.2003): – Arbeitszeit ist die Zeitspanne, während der ein Arbeitnehmer gemäß den

einzelstaatlichen Vorschriften und Gepflogenheiten arbeitet, dem Arbeitgeber zur Verfügung steht und seine Tätigkeit ausübt oder Aufgaben wahrnimmt.

– Bereitschaftszeit = Arbeitszeit!

Entlohnung des Bereitschaftsdienst nach TVöD

• Belastung– Belastungsstufen A+B: Arbeitszeit (Bereitschaft und Vollarbeitszeit)

maximal 16 Stunden– Belastungsstufen C+D: maximal 13 Stunden

• Betriebs- und Dienstvereinbarung– Abweichung von obiger Regelung in Vereinbarung möglich, jedoch

maximal 24 Stunden „am Stück“• Durchschnittliche Wochenarbeitszeit (Jahresdurchschnitt):

– maximal 48 Stunden– Abweichung durch Betriebs- und Dienstvereinbarung möglich

Diskussionsrunde

• Übernehmen Sie eine der folgenden Rollen:– Pflegedienstleitung– Ärztlicher Direktor– Verwaltungsleiter– Leiter der Logopädieschule– Krankenhausingenieur

• Entwickeln Sie kurz ein Zielsystem für ihr Krankenhaus und diskutieren Sie diese Ziele mit den Kollegen der anderen Berufsgruppen.

Diskussion

• In den letzten Jahren sind Studiengänge für Pflege, Logopädie, Ergotherapie und Physiotherapie entstanden. Diskutieren Sie die Vor- und Nachteile einer akademischen Ausbildung für diese Berufe.

2.2 Betriebsmittel

• Gliederung2.2.1 Gebäude und Geräte im Gesundheitswesen

2.2.1.1 Krankenhausbau2.2.1.1.1 Architektur

2.2.1.1.2 Betriebswirtschaftliche Bauplanung

2.2.1.2 Medizinische Geräte2.2.2 Instandhaltung2.2.3 Investitionsrechnung

2.2.1.1.1 Architektur

• Anforderungen– Betriebswirtschaftliche Anforderungen

• Investitionskosten• Laufende Kosten

Optimale Investitionsentscheidung berücksichtigt beides Duale Finanzierung verhindert Optimierung

– Medizinisch/pflegerische Anforderungen– Architektonische Anforderungen– Bautechnische Anforderungen

Architektonische Anforderungen

• Ästhetik• Wahrung der Grundbedürfnisse des Patienten

– Eigenständigkeit• geistige Unabhängigkeit• körperliche Unabhängigkeit• Leistung, Anerkennung• Bewegung• Kommunikation mit Umwelt

– Identität• Wahrung eines eigenen Milieus• Privatsphäre

Raumbereiche aus Sicht des Patienten

• Empfang, Aufnahme (bzw. Liegendkrankenanfahrt), Erste Hilfe

• Pflegeeinheit, Krankenzimmer• Untersuchungs- und Behandlungsbereich• Allgemeine Einrichtungen zur Betreuung der

Patienten (Kiosk, Halle, etc.)

Erlebnisphasen aus Sicht des Patienten

• Erste Kontakte und Eindrücke- Eingangshalle, Aufnahme, Anamnese

• Eingewöhnung- Orientierung, Bezugsperson

• Alltagsablauf• Krisensituation

- Intensivpflege, Ableben• Genesung

- Entlassung

In jeder Phase wirken Räume auf den Patienten. Orientierung, Größen, Farben, Funktionalität. Der Patient sollte sich „heimisch“ fühlen

Problem: Durch Verweildauerverkürzung wird die Eingewöhnung sowie die Genesung immer weiter reduziert.

Bautypen

Bautypen

Schwesterndienstplatz im Mittelpunkt eines

kreuzförmigen Baus. Ursprünglich Ausrichtung

am Alter in der Mitte.

Pavillontyp

• Zentrale Symmetrieachse, einzelne Pavillons daran angeordnet

• Jeder Pavillon hat seine eigene Pflegeeinheit

Blocktyp

• Kompakte Einheit• Varianten:

Bereichszuordnungstypen

• Grundsatz: Von den vier Bereichen (Pflege, Diagnostik/Therapie, Versorgung, Verwaltung) sind für den Patienten vor allem die ersten beiden von Bedeutung. Die Strukturtypen untersuchen, wie Pflege und Diagnostik/Therapie einander zugeordnet sind.

• Varianten:– Horizontale Zuordnung– Vertikale Zuordnung– Gemischte Zuordnung

Vertikale Zuordnung

Chirurgie Station

Innere Station

Kinder Station

… Station

Gyn. Station

OP Ultra-schall Röntgen … Endo-

skopie

Vertikale Zuordnung:Pflegestationen werden übereinander gebaut, Behandlung/Therapie

zentralisiert

OP, Ultraschall, Röntgen, …, Endoskopie

Vertikale Zuordnung

Chirurgie Station

Innere Station

Kinder Station

… Station

Gyn. Station


skopie

Chirurgie Station

Innere Station

Kinder Station

… Station

Gyn. Station

OP, Ultraschall, Röntgen, …, Endoskopie Chirurgie Station

Innere Station

Kinder Station

… Station

Gyn. Stationoder

Horizontale Zuordnung

Chirurgie Station

Innere Station

Kinder Station

… Station

Gyn. Station


skopie

Horizontale Zuordnung: die zu einem Fachbereich gehörenden

Pflegeeinheiten und Behandlungseinheiten sind auf einer Ebene zusammengefasst

Horizontale Zuordnung

Chirurgie Station

Innere Station

Kinder Station

… Station

Gyn. Station


skopie

OP

Endoskopie

Ultraschall

…

Kreissaal

Chirurgie Station

Innere Station

Kinder Station

… Station

Gyn. Station

Horizontale Zuordnung: Flachbaukrankenhaus

Chirurgie Station

Innere Station

Kinder Station

… Station

Gyn. Station


skopie

OP

Endoskopie

Ultraschall

…

Kreissaal

Chirurgie Station

Innere Station

Kinder Station

… Station

Gyn. Station

Mischtypen

Chirurgie Station

Innere Station

Kinder Station

… Station

Gyn. Station


skopie

OP, Endoskopie, Ultraschall

Kreissaal

Chirurgie Station

Innere Station Kinder Station

… Station

Gyn. Station

… StationHorizontaleGliederung Vertikale

Gliederung

Einige technische Details

• Hinweis: nur als Anregung gedacht• Nutzungsdauern

– Einrichtungen und Ausstattung: 8-15 Jahre– Ausbau: 20-30 Jahre– Tragende Konstruktion: 30-75 Jahre

• Besucherfrequenz: 1-2 Besucher pro Tag• Flächenbedarf: 100-150 qm pro Bett• Raumbedarf: 200-300 cbm pro Bett

Bauplanung und Betriebskosten

• Beispielrechnung 30 Zimmer (60 Betten)

• Cluster

• Stern

• Kreuz

• Ring

• Zweibund

Bauplanung und Betriebskosten

• Beispielrechnung 30 Zimmer (60 Betten)

• Cluster: Distanz: 22,2 m

• Stern: Distanz: 18,6 m

• Kreuz: Distanz: 15,6 m

• Ring: Distanz: 30,8 m

• Zweibund: Distanz: 23,1 m

2.2.1.1.2 Betriebswirtschaftliche Bauplanung

• Überblick:– Grundlagen– Bauplanung mit Hilfe der Netzplantechnik

• Strukturplanung• Zeitplanung• Kostenplanung• Ressourcenplanung

– Standortplanung von Funktionsstellen

Beispiele für Kosten von Krankenhausbauten: Historische Daten, Krankenhaus Kiel

Jahr Baumaßnahme (Kosten in Reichsmark)

1894/95 Pavillon I für Männer mit 52 Betten 69 000

1895/96 Pavillon II für venerische Frauen mit 68 Betten 95 000

1899/00 eine steinerne Isolierbaracke mit 16 Betten 20 000

1900/02 Pavillon III für 30 Frauen und 50 Kinder 174 000

1904/06 Pavillon IV, besonders für Tuberkulöse mit 90 Betten 240 000

1906/08 Infektionpavillon mit 42 Betten 130 000

1910/12 Pavillon V mit 80 Betten nebst gedeckten Gang zu Pavillon III und Zwischenbau 242 203

1905/07 ein Leichenhaus mit Sektions- und bakteriologischen Untersuchungsräumen 44 860

1911/12 eine Kochküche 201 668

1910/12 ein Kesselhaus und Fernheizanlage 281 000

Beispiel: Südklinikum Nürnberg

• Klinikum: Neubau, 1.000 Betten• Baubeginn: 1985• Einweihung: 1994• Baukosten: 280 Mio. Euro, i. e. 280.000 € pro

Bett• Ohne Grundstückskosten

Beispiele• Krankenhaus Hamburg-Rissen

– 400 Betten– Erweiterung und Generalsanierung – € 51.500.000,00

• Städtisches Krankenhaus München-Neuperlach– 765 Betten– Umbau und Erweiterung – € 20.500.000,00

• Kreiskrankenhaus Bogen– 160 Betten– Teilneubau und Sanierung – € 21.500.000,00

• Kreiskrankenhaus Mallersdorf– 212 Betten– Umbau und Teilneubau – € 15.500.000,00

• Krankenhaus Friedberg– 200 Betten– Sanierung und Erweiterung – € 43.500.000,00

• Chirurgische Privatklinik Bogenhausen– 87 Betten– Umbau und Erweiterung – 13.000.000,00

Beispiele• Kreiskrankenhaus Neunburg vorm Wald

– 50 Betten– Anbau und Sanierung – € 6.500.000,00

• Kreiskrankenhaus Pfarrkirchen– 207 Betten– Sanierung und Erweiterung – € 25.000.000,00

• Kreiskrankenhaus Eggenfelden– 278 Betten– Sanierung und Erweiterung – € 26.000.000,00

• Schwerpunktkrankenhaus München-Bogenhausen– 1.000 Betten– Neubau– € 240.500.000,00

• Krankenhaus des Dritten Ordens,München-Nymphenburg

– 152 Betten– Neubau Kinderklinik – 27.000.000,00

• Vogtland-Klinikum Plauen – 80 Betten Psychiatrie– Neubau Psychiatrie– 9.600.000,00

Klinikneubau: Beispiel Heidelberg

Neubau Heidelberg: Daten

Beginn der Planungen: 1989Baubeginn: 2000Eröffnung: 2004Nutzfläche: 25.000 m2

Personal: 1.250 PersonenPflegebereich: 271 Betten und 48

Plätze

Kosten Neubau Uni Heidelberg

Med. Klinik € pro qm pro Bett pro Bett und Platz

Baukosten Gebäude 132.675.130 5.307 489.576 415.909

Erschließung 14.060.527 562 51.884 44.077

Zwischensumme 146.735.657 5.869 541.460 459.986

Erstausstattung 38.346.891 1.534 141.501 120.210

Gesamtsumme 185.082.548 7.403 682.961 580.196

Korrektur der Bauplanung während Bau

• Gründe:– Technischer Fortschritt

• Medizinisches Wissen• Technisches Wissen

– Veränderung der Arbeitsgewohnheiten der Nutzer, Veränderung der Ausbildung

– Veränderung der Krankheitsarten– Gesundheitsreformen– Veränderung der Krankenhausgesetzgebung– Veränderung des Baurechts

Klinikum Greifswald

Netzplantechnik: Strukturplanung

c Tätigkeit Vorgänger Nachfolger

A Vorbereiten des Grundstückes - B

B Aushub der Fundamente A C

C Rohbau B D, F

D Innenausbau C E

E Inbetriebnahme D, F, G -

F Außenanlagen/Zuwege Bereiten C E

G Mitarbeiterschulung - E

• Strukturliste

Tätigkeitsgraph

• Inhalt:– Knoten = Tätigkeit– Kante = Anordnungsbeziehung– Metra-Potential-Methode (MPM)

BEGINN A B C D E END

E

C

Ereignisgraph• Inhalt:

– Knoten = Ereignis (z. B. Anfang/Ende einer Tätigkeit)– Kante = Tätigkeit– Critical Path Method (CPM), Program Evaluation and

Review Technique (PERT)

A B C D E

G

F

S

Zeitplanung im Gantt-DiagrammNr. Tätigkeit Zeitbedarf [Tage] Nachfolger

A Vorbereiten des Grundstückes 20 B

B Aushub der Fundamente 60 C

C Rohbau 150 D, F

D Innenausbau 120 E

E Inbetriebnahme 10 -

F Außenanlagen/Zuwege Bereiten

20 E

G Mitarbeiterschulung 30 E

Zeitplanung im Gantt-Diagramm

G

A

Zeit

Tätigkeit

B

C

D

E

F

100 200 300

Ende: 360

Erweiterung: Puffer

Tätigkeiten ohne Puffer sind zeitkritisch, d. h. sie bilden den „kritischen Pfad“

G

A

Zeit

Tätigkeit

B

C

D

E

F

100 200 300

Ende: 360

Puffer

Zeitplanung im MPM

Knotennummer

Name der Tätigkeit i

Nr.

Zu.

Zuständigkeit

Di FZi.

SZi.

FEi.

SEi.

Vorgangsdauer

Spätester Endzeitpunkt

Frühester Endzeitpunkt

Spätester Anfangszeitpunkt

Frühester Anfangszeitpunkt

Zeitplanung im MPM

Name der Tätigkeit i

i Zu.

Di FZi.

SZi.

FEi.

SEi.

Name der Tätigkeit j

j Zu.

Dj FZj SZj FEj SEj

.

dij = Zeitlicher Mindestabstand zwischen Beginn von Tätigkeit i und Beginn von Tätigkeit j

Zeitplanung im MPM

Vorbereiten des Grundstücks

A .

20 .

Aushub der Fundamente

B .

60

Rohbau

C .

150 . . . .

Innenausbau

D .

120

Außenanlagen u. Zuwege Bereiten

F .

20 . .

Mitarbeiterschulung

G .

.

30

20 120

150

60

150

20

0

Inbetriebnahme

E .

10 .

Hinrechnung


A .

20 0 .


B .

60 20.

Rohbau

C .

150 80.

Innenausbau

D .

120 230.

. .


F .

20 230.

Mitarbeiterschulung

G .

30 0

30

20 120

150

60

150

20

0

Inbetriebnahme

E .

10 350.

FZj = Max{FZi+dij} für alle Vorgängerknoten FZ1=0 für den Beginnknoten

Rückrechnung


A .

20 0 0. . .


B .

60 20. 20.

Rohbau

C .

150 80. 80.

Innenausbau

D .

120 230.

230.

.


F .

20 230.

330.

Mitarbeiterschulung

G .

30 0 320.

30

20 120

150

60

150

20

0

Inbetriebnahme

E .

10 350.

350.

SZi = Min{SZj-dij} für alle Nachfolgerknoten SZn=FZn für den Endknoten

Endzeitpunkte


A .

20 0 0. 20. 20.


B .

60 20. 20. 80. 80

Rohbau

C .

150 80. 80. 230.

230.

Innenausbau

D .

120 230.

230.

350.

350.


F .

20 230.

330.

250.

350.

Mitarbeiterschulung

G .

30 0 320.

30. 350.

30

20 120

150

60

150

20

0

Inbetriebnahme

E .

10 350.

350.

360.

360.

FEi = FZi+Di SEi=SZi+Di

Puffer• Puffer I:

– Alle Vorgänger fangen frühest möglich an, alle Nachfolger spätest möglich

– P_Ii=SZi-FZi• Puffer II:

– Alle Vorgänger fangen frühest möglich an, alle Nachfolger frühest möglich

– P_IIi=Min{FZj-FZi-dij}, wobei P_IIi≥0• Puffer III:

– Alle Vorgänger fangen spätest möglich an, alle Nachfolger frühest möglich

Puffer


A .

20 0 0. 20. 20.


B .

60 20. 20. 80. 80

Rohbau

C .

150 80. 80. 230.

230.

Innenausbau

D .

120 230.

230.

350.

350.


F .

20 230.

330.

250.

350.

Mitarbeiterschulung

G .

30 0 320.

30. 350.

30

20 120

150

60

150

20

0

Inbetriebnahme

E .

10 350.

350.

360.

360.

P_I(G) = 320-0=320 P_II(G) = 350-0-30 = 320 P_I(F) = 330-230 = 100

P_II(F) = 350-230-20 = 100

Kostenplanung Nr. Tätigkeit Zeitbedarf [Tage] Kosten pro Tag

A Vorbereiten des Grundstückes

20 100

B Aushub der Fundamente 60 100

C Rohbau 150 200

D Innenausbau 120 200

E Inbetriebnahme 10 100

F Außenanlagen/Zuwege Bereiten

20 200

G Mitarbeiterschulung 30 500

Kostenverlauf bei frühestem Beginn

0-20 20-30 30-80 80-230 230-250 250-350 350-360

A 100

B 100 100

C 200

D 200 200

E 100

F 200

G 500 500

Kosten/ Tag 600 600 100 200 400 200 100

Tage 20 10 50 150 20 100 10

Summe 12.000 6.000 5.000 30.000 8.000 20.000 1.000

Kostenverlauf für späteste und früheste Zeitpunkte

0 50 100 150 200 250 300 350 4000

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

90,000

Szi Fzi

Zeit [Tage]

Ko

ste

n

PERT-COST

• Ermittlung von zeitlichen und kostenmäßigen Überschreitungen

• Hinweis: Nicht zu verwechseln mit der stochastischen NPT PERT.

Ressourcenplanung

• Bedeutung: falls Ressourcen nicht ausreichend sind, müssen die Tätigkeiten verschoben werden

• Varianten– Verschiebung innerhalb der Puffer– Verlängerung des frühesten Endzeitpunktes

• Optimierung: Konventionalstrafe vs. Kosten für Zusatzaggregate

Standortplanung von Funktionszentren

• Ausgangsproblem: n Funktionszentren sollen n Standorten zugewiesen werden: Quadratisches Zuordnungsproblem

• Beispiel: Müttergenesungswerk

Quadratisches Zuordnungsproblem Lösung I: LP

!dMinZ

1..ni ,zugewiesen einmalnur Funktion jede : 1

1..nj besetzt, einmalnur Standort jeder : 1

kFunktion nach

iFunktion von Menge ortierende Zu transp: :

lStandort und jStandort zwischen Distanz : :

..1,;sonst0

jStandort auf iFunktion falls1

1 1 1 1ikjl

1

1

Minxxm

x

x

mConst

dConst

njix

n

i

n

j

n

k

n

lklij

n

jij

n

iij

ik

jl

ij

Quadratisches ZuordnungsproblemLösung I: LP

!dMinZ

1..ni ,zugewiesen einmalnur Funktion jede : 1

1..nj besetzt, einmalnur Standort jeder : 1

kFunktion nach

iFunktion von Menge ortierende Zu transp: :

lStandort und jStandort zwischen Distanz : :

..1,;sonst0

jStandort auf iFunktion falls1

1 1 1 1ikjl

1

1

Minxxm

x

x

mConst

dConst

njix

n

i

n

j

n

k

n

lklij

n

jij

n

iij

ik

jl

ij

Falls Funktion i auf Standort j zugewiesen ist und Funktion k auf Standort i, fallen

Distanzen von m mal d an

Probleme

• Lösungsprobleme: LP nicht rechenbar• Alternativer Vorgang: Branch-and-Bound

(Entscheidungsbaumverfahren)– Problem: für realistische Größen nicht rechenbar

• Zweiertausch• Intuitives Vorgehen

Zweiertausch

• Erzeuge Ausgangslösung– z. B. ABCD, 1-2-3-4– Tausche alle möglichen Paare– Wähle bestes Ergebnis– Wiederhole Algorithmus– Hinweis: bei n Standorten ist n-er Tausch

Vollenumeration (2 hoch n Möglichkeiten; Rechenleistung begrenzt!)

ZweiertauschA B C D

1 2 3 4

2 1 3 4

3 2 1 4

4 2 3 1

1 3 2 4

1 4 3 2

1 2 4 3

Probleme

• Bei dem Verfahren tritt oftmals ein „Kreisen“ auf, dieselbe Lösung wird immer wieder angesteuert.

• Heuristiken finden nicht sicher das Optimum, lediglich eine „gute“ Lösung

• Gegenmaßnahme gegen „Kreisen“: Tabu-Search, d. h. bestimmte Lösungen werden von weiterer Suche ausgeschlossen

2.2.1.2 Medizinische Geräte• Überblick: Der Qualitätsbericht nach § 137 SGB V verlangt den

Ausweis folgender Großgeräte:– Computertomographie– Magnetresonanztomographie– Herzkatheterlabor– Szintigraphie– Positronen-Emissions-Tomographie– Angiographie– Schlaflabor– Sonographie– Röntgen– Broncho-/Endoskopie– Echoskopie/TEE– Mikrobiologie

Computer - Tomographie

• Spezielles Mehrschicht- Röntgen-verfahren

• Anschaffungskosten: 150 T€ - 800 T€• Wartung / Jahr: 20 T€ - 80 T€• Nutzungsdauer: 6-10 Jahre

Kernspin-Tomographie• Darstellung der

inneren Organe und Gewebe mit Hilfe von Magnetfeldern und Radiowellen

• Anschaffungskosten: 560 T€ - 1.800 T€• Wartung / Jahr: 60 - 150 T€• Nutzungsdauer: 8-10 Jahre

Herzkatheter

• Einführung eines dünnen Schlauches in Herz oder Herzkranzgefäß, radiologische Untersuchung

• Anschaffungskosten: 800 T€ - 1.200 T€• Wartung / Jahr: 80 T€ - 120 T€• Nutzungsdauer: 8-10 Jahre

Angiographie

• Röntgenunter-suchung bei der mit Hilfe von Röntgen-Kontrastmitteln Gefäße sichtbar gemacht werden

• Anschaffungskosten: 800 T€• Wartung / Jahr: 80 T€ - 100 T€• Nutzungsdauer: 8-10 Jahre

Sonographie

• Verfahren zur bildlichen Darstellung verschiedener Körperregionen mit Hilfe von Ultraschallwellen


Szintigraphie

• Nuklearmedizinische Untersuchung, bei der Radionuklide in den Körper eingebracht werden. Die räumliche Verteilungsdichte der aus dem Körper austretenden Gamma-Strahlung kann als Bild im Szintigramm dargestellt werden und liefert Aufschluss über Krankheiten

• Anschaffungskosten: 220 T€ - 800 T€• Wartung / Jahr: 25.000 €• Nutzungsdauer: 8-10 Jahre

Positronen-Emissions-Tomographie (PET)

• Untersuchung von Stoffwechsel-vorgängen

• Anschaffungskosten: 1.400 T€ - 2.000 T€• Wartung / Jahr: 80 T€ - 160 T€• Nutzungsdauer: 6-10 Jahre

Endoskopie

• in Körper-Hohl-Organen (z.B.Magen)


Autoklav

Instrument zur Sterilisation von

Geräten

Kosten Autoklav

• Anschaffungskosten, je nach technischen Voraussetzungen: ca. 130.000€/Gerät(1000-Betten Haus benötigt 3 Autoklaven)

• Zubehör (z. B.Einschubwagen): ca. 20.000€• Dokumentationstechnik: ca. 50.000€• Wartungskosten: ca. 800€/Autoklav• Wartung, je nach Hersteller: 1-2/Jahr

2.2.2 Instandhaltung

• Arten– Wartung: Reinigen, Schmieren, etc.– Inspektion: Erfassung des Istzustandes– Instandsetzung: Reparatur

• Equipment Life Cycle– Planung des Gerätebedarfs, Standardisierung– Beschaffung des Gerätes– Materialwirtschaft von Ersatzteilen– Instandhaltung– Entsorgung

Wartungsintervalle

Zeit

Zustand

Sollzustand

Schadens-grenze

t2 t1 t3

Istzustand Wartung

t1: Wartungszeitpunkt t2: spätester Wartungszeitpunkt t3: Ende der Wartung t1-0: Nutzungsdauer t3-t1: Wartungsdauer

Lösung

• „Lagerhaltungsmodell“, z. B. Harris-Andler• i. d. R. intuitiv von Wartungsingenieuren• Wartungsverträge bei Großgeräten Pflicht

2.2.3 Investitionsrechnung

• Inhalt: Investition im engeren Sinne ist die Beschaffung von Betriebsmitteln. Grundsätzlich unterscheidet sich die Investition im Gesundheitswesen nicht von Investitionen in anderen Sektoren.– Ausnahme: Duale Finanzierung, d. h. Loslösung

von Anschaffungs- und Betriebskosten

Entscheidungsprobleme bei Investitionen

• Durchführung oder Verzicht auf eine Investition

• Kauf oder Leasing: Finanzierungsentscheidung • Eigenproduktion oder Outsourcing • Auswahl unter verschiedenen

Investitionsobjekten• Bestimmung des Ersatztermins

Verfahren der InvestitionsrechnungInvestitions-rechenverfahren

Deterministische Verfahren

StatischeVerfahren

Kostenver-gleichsverfahren

Gewinnver-gleichsverfahren

Rentabilitäts-rechnung

Amortisations-rechnung

Dynamische Verfahren

Kapitalwert-method

e

Method

e des

internen Zinsfußes

Annuitäten-method

e

StochastischeVerfahren

Optimaler Ersatzzeitpunkt

• Häufig verwendetes Verfahren im Nonprofit-Bereich• Problem: Abschreibung sinkt mit steigender Nutzung,

Wartungs- und Reparaturkosten steigen• Lösung:

– statisches Verfahren: Break-Even-Analyse– dynamisches Verfahren: Annuitätenrechnung

Beispiel• Anschaffungskosten: 50.000 Euro• Laufende Kosten: in jedem Fall gleich, nicht

entscheidungsrelevant• Entscheidungshorizont: 10 Jahre• Wartungskosten:

– Jahr 1: 10.000€– Jahr 2: 15.000€– Jahr 3: 20.000€– Jahr 4: 25.000€– Jahr 5: 50.000€– Jahr 6: 75.000€

Beispiel

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

0 2 4 6 8 10

Ge

sam

tko

ste

n

Zeit [Jahre]

Ersatz=1 Ersatz = 2 Ersatz=3

Ersatz=4 Ersatz = 5 Ersatz = 6

Durchschnittskosten pro Jahr

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

0 1 2 3 4 5 6

Ko

ste

n p

ro J

ah

r

Ersatzzeitrraum [Jahre]

Dynamisches Verfahren

• Prinzip:– Berechne den Barwert pro Alternative. Vorsicht:

unterschiedliche Laufzeiten der Alternativen!– Berechne die Annuität, die diesem Barwert

entspricht! – Wähle Alternative mit geringster Annuität!

Arbeitsaufgabe

• Lösen Sie die Fallstudien in der Datei „Beispiele zur Investitionsrechnung“ als Wiederholung der Allgemeinen BWL

• Stellen Sie die Lösungen kurz vor.

2.3 Werkstoffe

• Arzneimittel• Medizinprodukte• Zahlreiche weitere Werkstoffe:

– Nahrungsmittel, Reinigungsmittel, Heizstoffe, …

2.3.1 Arzneimittel• Synonym: Medikament, Pharmakon, Arzneistoff• Definition: Zu Diagnostik, Therapie und Prophylaxe

verwendete natürliche oder synthetische Substanz oder Mischung von Substanzen

• Typen: – feste Arzneimittel (z. B. Pulver, Puder, Granulat, Tablette,

Dragees, Kapsel)– halbfeste Arzneimittel (z. B. Salbe, Gel, Zäpfchen)– flüssige Arzneimittel (z. B. Lösung, Sirup, Saft, Tropfen)– gasförmige Arzneimittel (z. B. Inhalat)– therapeutische Systeme (z. B. „Spirale“)

Arzneimittelmarkt

19921993

19941995

19961997

19981999

20002001

20022003

20042005

20062007

20082009

20102011

0

5

10

15

20

25

30

35

Zeit [Jahre]

Inla

ndsu

msa

tz [M

rd. €

]

Arzneimittel-KlassifikationArzneimittel

Apothekenpflichtig Apothekengebunden Freiverkäuflich

Rezept-pflichtig

Rezept-frei

Abgabe per RezeptHandverkauf in

Apotheken

Verkauf über Drogerien,

Reformhäuser etc.

Erstattungs-fähig

Nicht erstattungs-

fähig

Ärztlich induzierte Nachfrage Selbstmedikation

Apotheken in Deutschland (1992-2011)

1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2011

Apotheken insgesamt

21.009 21.541 21.912 22.141 22.155 22.010 21.894 22.018 22.041 21.859 21.651

Öffentliche 20.350 20.903 21.290 21.556 21.592 21.465 21.392 21.551 21.602 21.441 21.238

Krankenh.-apotheken

659 638 622 585 563 545 502 467 439 418 413

Einwohner je öffentl. Apotheke

3.979 3.901 3.850 3.806 3.810 3.845 3.857 3.820 3.796 3.812 3.854

Apothekendichte in Deutschland (2011)

Apothe-ken insg.

Öffentl. Kranken-haus

EW/Apo.

Saarland 339 331 8 2.954

Bayern 3.446 3.386 60 3.608

MV 417 407 10 3.883

Branden-burg

593 579 14 4.201

Thüringen 599 581 18 3.690

Arzneimittelmarkt

• Bedeutender Teilmarkt (15-20% der Gesundheits-ausgaben)

• Großer Zukunftsmarkt, Selbstmedikamentierung• Besonderheiten Deutschlands

– Volle Mehrwertsteuer– Geringe staatliche Regulierung– 98% der Apotheken sind öffentlich, 2%

Krankenhausapotheken

Arzneimittelentwicklung

• Phasen: – Präklinische Studien: Untersuchung des Wirkstoffes, Tierversuche– Klinische Studien

• Phase 1: Verträglichkeitsprüfung an gesunden Menschen• Phase 2: Studien an einer geringen Zahl von Erkrankten (30-300) unter

starker Beobachtung (z. B. Klinik) für kurze Zeit• Phase 3: Multicenterstudie (Kliniken und Arztpraxen) an großen

Patientengruppen (300-5000) über längere Zeit• Phase 4: Klinische Prüfung nach der Zulassung an großen Patientengruppen

– Gesundheitsökonomische Evaluation: Gesundheitsreform 2006 sieht verpflichtende Überprüfung der ökonomischen Sinnhaftigkeit vor

Kosten der Arzneimittelentwicklung

• Zeit: Von Vorklinischer Phase bis Zulassung: 8-12 Jahre– Patentzeit für Substanzen: 20 Jahre.– Folge: u. U. nur 8 Jahre Ertrag vor Generika

• Erfolg: etwa 10 %• Kosten:

– Einzelkosten für die Entwicklung eines erfolgreichen Medikaments: 100-400 Mio. €

– Einzelkosten als Durchschnitt über alle:• 500-1000 Mio. €• Grund: 90 % sind erfolglos, aber viele schon in der ersten Phase• Ziel: Möglichst viele schon während der ersten Phase aussieben

Zulassung

• Inhalt: Feststellung von– Sicherheit– Wirksamkeit von Arzneimitteln Feststellung der Verkehrsfähigkeit

• Verfahren– Antrag bei Arzneimittelbehörden– Unterlagen zur pharmazeutischen Qualität, therapeutischen

Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Arzneimittels• Nach Zulassung: Pharmakovigilanz

– laufende und systematische Überwachung der Sicherheit eines Arzneimittels

– Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Zulassungsstellen

• NB: EU-Zulassung über nationale Zulassungsstellen

• Standard: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)

• Ausnahmen:– Paul-Ehrlich-Institut (Blutprodukte und Impfstoffe)– Friedrich-Löffler-Institut (immunologische

Tierarzneimitteln)– Bundesamt für Verbraucherschutz und

Lebensmittelsicherheit (Tierarzneimittel)

Sonderfälle

• Orphan-Arzneimittel– Seltene Krankheiten: in der EU weniger als 5 von 10.000

Personen– Einfachere Zulassung

• Generika– Arzneimittel mit gleichem Wirkstoff wie nicht mehr

patentgeschütztes Referenzarzneimittel.– vereinfachte Bedingungen zur Zulassung

• Analogpräparat (Me-Too-Arzneimittel)– Arzneimittel mit Wirkstoff, der im Vergleich zu einem früher

eingeführten Arzneistoff keine oder nur marginale therapeutische Unterschiede aufweist

Erstattung• AMNOG: Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (1.1.2011)

– Preisbildung für neu zugelassene Arzneimittel = Erstattungsfähigkeit durch (GKV)

• § 35a SGB V (Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen)– „Der Gemeinsame Bundesausschuss bewertet den Nutzen von

erstattungsfähigen Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen. Hierzu gehört insbesondere die Bewertung des Zusatznutzens gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie, des Ausmaßes des Zusatznutzens und seiner therapeutischen Bedeutung.“

• § 35b SGB V Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln– „Der Gemeinsame Bundesausschuss beauftragt […] das Institut für Qualität

und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen mit einer Kosten-Nutzen-Bewertung. In dem Auftrag ist insbesondere festzulegen, für welche zweckmäßige Vergleichstherapie und Patientengruppen die Bewertung erfolgen soll sowie welcher Zeitraum, welche Art von Nutzen und Kosten und welches Maß für den Gesamtnutzen bei der Bewertung zu berücksichtigen sind;“

Erstattung

• Schritt 1: Nutzenbewertung– Zusatznutzen gegenüber eingeführten

Arzneimitteln (echte Innovation oder Me-Too?)• Nein: 6 Monate nach Markteinführung in

Festbetragssystem (Höchstpreise für bestimmte Arzneimittel-Wirkstoffgruppen) überführt

• Schritt 2: Effizienzgrenze– Zusatznutzen und Nutzenkosten

2.3.2 Medizinprodukte

• Definition:– Inhalt: Instrumente, Apparate, Vorrichtungen, Software,

Stoffe oder anderen Gegenstände– Abgrenzung Kosmetika: zur Erkennung, Verhütung,

Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten und Behinderungen

– Abgrenzung Arzneimittel: primär physikalische Anwendung

• weder durch pharmakologische oder immunologische Mittel noch metabolisch erreicht wird

• Grundlage: Medizinproduktegesetz (MPG)

Medizinprodukte: Risikoabgrenzung

• Klasse I (z.B. Gehhilfen, Rollstuhl, Verbandmittel)– Keine methodische Risiken– geringer Invasivitätsgrad– kein oder unkritischer Hautkontakt – …

• Klasse IIa (z.B. Desinfektionsmittel, Einmalspritzen, Zahnkronen)– Anwendungsrisikomäßiger Invasivitätsgrad– kurzzeitige Anwendungen im Körper oder ununterbrochen oder wiederholter Einsatz des gleichen

Produktes– …

• Klasse IIb (z.B. Beatmungsgeräte, Blutbeutel, Kondome, Zahnimplantate)– Erhöhtes methodisches Risiko– systemische Wirkungen– Langzeitanwendungen (langzeitig ≥ 30 Tage)– …

• Klasse III (z.B. Herzkatheter, Stent, Hüftprothese, Cochleaimplant)– Besonders hohes methodisches Risiko– Inhaltsstoff tierischen Ursprungs und im Körper– …

Zulassung

• CE-Kennzeichen– „dass das Produkt den geltenden Anforderungen genügt, die in

den Harmonisierungsrechtsvorschriften der Gemeinschaft über ihre Anbringung festgelegt sind.“ („CE“ = „Communauté Européenne“,

– Mit Ausnahmen (z.B. Sonderanfertigungen) notwendig zur Inverkehrbringung

– Anforderungen• Sicherheit• Leistungsfähigkeit

– EN ISO 13485 „Medizinprodukte - Qualitätsmanagementsysteme - Anforderungen für regulatorische Zwecke“

• NB: Zulassung ≠ Erstattung (GBA!)

http://de.wikipedia.org/wiki/EN_ISO_13485



Compliance

• „Non-Compliance“ = von ärztlicher Verordnung abweichendes Verbrauchs- bzw. Einnahmeverhalten.

• 30 % der verschriebenen und gekauften Arzneien wird weggeworfen, da– Packung zu groß ODER– Medikamente nicht eingenommen

Innovationen

• Internet-Apotheken („Doc Morris“)– www.DocMorris.de

• Krankenhäuser ohne Krankenhausapotheken• Bezugsbindung für GKV-Patienten

http://www.docmorris.de/

Arbeitsaufgabe

• Entwickeln Sie eine kurze Posterpräsentation für eine Versandapotheke!

• Stellen Sie insbesondere den Vorteil für ein Krankenhaus dar, das keine eigene Apotheker mehr hat!

• Diskutieren Sie Nachteile und entwickeln Sie Strategien, wie diese überwunden werden können!

GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 2 Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine...

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