H. J. DIESFELD G. FALKENHORST O. RAZUM D. HAMPEL (Hrsg.)

Gesundheitsversorgung in Entwicklungsländern

Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH

R.J. DIESFELD G. FALKENHORST

O. RAZUM D. RAMPEL (Hrsg.)

Gesundheitsversorgung in Entwicklungsländern

Medizinisches Handeln aus bevölkerungsbezogener Perspektive

2. Auflage

Mit 49 Abbildungen und 42 Tabellen

" Springer

Prof. Dr. med. HANS JOCHEN DIESFELD

GERD FALKENHORST

Dr. med. OLIVER RAZUM

DIETER HAMPEL

Klinikum der Universität Heidelberg Abteilung Tropenhygiene und Öffentliches Gesundheitswesen Im Neuenheimer Feld 324, 69120 Heidelberg

Die Deutsche Bibliothek-CIP-Einheitsaufnahme Gesundheitsversorgung in Entwicklungsländern: medizinisches Handeln aus bevölkerungs­bezogener Perspektive / Hrsg.: Hans J. Diesfeld ... - Berlin; Heidelberg; New York; Barcelo­na; Hongkong; London; Mailand; Paris; Singapur; Tokio: Springer, 2001.

ISBN 978-3-540-41812-2 ISBN 978-3-642-56648-6 (eBook) DOI 10.1007/978-3-642-56648-6

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Gedruckt auf säurefreiem Papier SPIN: 10832792 22/3130/is - 5 4 3 2 1 0

Vorwort

Das Thema "Gesundheitsversorgung in Entwicklungsländern" stößt bei vielen im Gesundheitsbereich tätigen Menschen auf reges Inter­esse: Schwestern, Pfleger, Ärztinnen und Ärzte planen eine länger­fristige Tätigkeit im Rahmen der medizinischen Entwicklungshilfe; vielleicht denken sie auch nur über einen Kurzzeiteinsatz im Rah­men der Katastrophenhilfe nach. Medizinstudentinnen und -stu­denten erhoffen sich von einer Famulatur oder der Ableistung ei­nes PJ-Abschnitts in einem Entwicklungsland Erfahrungen und Impulse für ihre zukünftige Tätigkeit; ihre Kommilitoninnen und Kommilitonen aus Entwicklungsländern, die in Deutschland stu­diert haben, bereiten sich auf die Heimkehr und damit auf die Ar­beit in einem ihnen vielleicht nur wenig vertrauten Gesundheitssy­stem vor.

Von ihnen allen wird erwartet, daß sie an ihrem neuen Arbeits­platz mit einfachen Mitteln andere und komplexere Aufgaben über­nehmen, als sie es von ihrer Ausbildung oder Tätigkeit in Deutsch­land her gewohnt sind. Nicht alle sind sich bewußt, daß dies auch mit einem Zuwachs an Managementaujgaben verbunden ist. In den von der Abteilung Tropenhygiene der Universität Heidelberg durchgeführten Vorbereitungskursen wird daher viel nach techni­schen Lösungen gefragt (die immer nur landesspezifisch sein kön­nen) und gefordert, Mängel der praktischen Ausbildung in Deutschland- zu kompensieren (was in einem "Trockenkurs" nicht möglich ist). Die Dozenten sehen die Vermittlung von medizini­schem Fachwissen nicht als höchste Priorität an. Sie erachten es aus ihrer praktischen Erfahrung in Entwicklungsländern heraus für weitaus wichtiger, neue Qualitäten der Wahrnehmung von Ge­sundheitsproblemen zu vermitteln und die Fähigkeit zur Entwick­lung lokal angepaßter Konzepte und Strategien zu fördern.

Das zentrale Anliegen des vorliegenden Buches "Gesundheits­versorgung in Entwicklungsländern" ist es, diese Sichtweise nach­vollziehbar zu machen. Das Buch führt in das Verständnis von Ge­sundheitssystemen ein und berücksichtigt dabei besonders Organi­sation und Management von präventiven und kurativen Gesund­heitsdiensten auf Distriktebene. Der Begriff "Gesundheit" umfaßt hier nicht nur medizinische Aspekte, sondern das soziale, ökono­mische und ökologische Umfeld der Bevölkerung, ohne das ein

VI Vorwort

Verständnis der gesundheitlichen Probleme nicht möglich ist. Das Buch will zur Public Health-Perspektive hinführen: Es regt an, auf der Ebene von Bevölkerungsgruppen zu denken, statt wie gewohnt nur den einzelnen Patienten zu sehen. Entsprechend steht die Prä­vention hier gleichberechtigt neben den kurativen Diensten.

Dieses Buch ist kein Nachschlagewerk für Einzeldisziplinen. Heu­te stehen für fast alle medizinischen Fachgebiete entwicklungsland­bezogene Standardwerke zur Verfügung, in denen die jeweilige Thematik viel ausführlicher abgehandelt wird, als das in einem Handbuch wie diesem möglich sein kann. Jedoch werden techni­sche und soziale Lösungen als Beispiele lokaler Strategieentwick­lung vorgestellt. Um die gezielte Informationsbeschaffung zu er­leichtern, findet sich am Schluß des Buches eine Bibliographie der Standardwerke zu einzelnen Fachgebieten.

Ein Buch wie das vorliegende kann keine fertigen Lösungen oder "Kochrezepte" bieten - dazu sind die Probleme zu vielfältig und die lokalen Situationen zu unterschiedlich. Vielfalt und Unter­schiede spiegeln sich auch in den Beiträgen der Autorinnen und Autoren wider, die ihre Erfahrungen in verschiedenen (meist afri­kanischen) Entwicklungsländern mit sehr verschiedenen ökonomi­schen Rahmenbedingungen gesammelt haben. Insofern sind unter­schiedliche Sichtweisen und Meinungen nicht nur unvermeidbar, sondern beabsichtigt.

Unterschiedliche Auffassungen hatten wir auch hinsichtlich der Schreibweise der weiblichen und männlichen Formen von Berufs­bezeichnungen. Wo "Schwestern" steht, mögen sich Leserinnen und Leser bitte auch "Pfleger" dazudenken - und wo "Ärzte" oder "Entwicklungshelfer" steht, natürlich auch Ärztinnen und Entwick­lungshelferinnen. Viele der Autorinnen und Autoren hatten in ih­ren Texten ausdrücklich beide Formen vorgesehen, was von der Redaktion allein der besseren Lesbarkeit wegen an einigen Stellen geändert wurde.

Wir wünschen uns, daß die Nutzer dieses Buches darin Ermuti­gung für ihre Arbeit finden sowie vielleicht auch ungewohnte, zu­nächst nicht eingängliche, aber zum Diskutieren und Nachdenken provozierende Sichtweisen von "Gesundheitsversorgung in Ent­wicklungsländern. "

HANS JOCHEN DIES FELD

GERD FALKENHORST

OLIVER RAZUM

DIETER HAMPEL

Abkürzungsverzeichnis

AIDS ANC ARI BCG BID BMZ

CBR CDD CFT CPD cSTD CSW DHMT DIFÄM DMO DNO DOT DPT DSM DT EDLIZ EPI ESAP FP GMP GOBI-FFF

GPA GPV GTZ GZ HAI HBs H(M)IS HIV

aquired immunodeficiency syndrome antenatal care acute respiratory infection Bacille Calmette-Guerin Interamerikanische Entwicklungsbank Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenar­beit und Entwicklung crude birth rate control of diarrhoeal diseases case-finding and treatment cephalo-pelvic disproportion classical sexually transmitted disease commercial sex worker District Health Management Team Deutsches Institut für Ärztliche Mission District Medical Officer District Nursing Officer direct observation therapy Diphtherie-Pertussis-Tetanus-Impfstoff direct sputum microscopy Diphtherie-Tetanus-Impfstoff Essential Drugs List for Zimbabwe Expanded Programme on Immunization Economic Structural Adjustment Programme Familienplanung Good Manufacturing Practices Growth monitoring, Oral rehydration, Breast feeding, Immunization - Food fortification, Female education, Family planning Global Programme on AIDS Global Programme for Vaccines and Immunization Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit Gesundheitszentrum Health Action International Hepatitis-B surface antigen Health (Management) Information System human immunodeficiency virus

VIII

IBFAN ILO INN INRUD lOs IPV IUATLD

IWF KfW MCH MMR MUAC NCHS NGO NNT OMS OPD OPV ORF ORS ORT PEM PEV PFL PHC PNC SD SMI SSV STD TBA Tbc TT UN UNDP UNFPA UNHCR UNICEF USAID VIP(L) WHO

Abkürzungsverzeichnis

International Babyfood Action Network International Labour Organization International Non-proprietary Names International Network for the Rational Use of Drugs internationale Organisationen inactivated poliomyelitis vaccine International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Internationaler Währungsfond Kreditanstalt für Wiederaufbau mother and child health care maternal mortality rate (ratio) mid upper arm circumference National Center for Health Statistics non-governmental organization neonatal tetanus Organisation mondiale de la Sante (= WHO) out-patient department oral poliomyelitis vaccine oral rehydration fluid oral rehydration solution oral rehydration therapy Protein -Energie-Mangel Programme elargi de vaccination (= EPI) pour-flush latrine Primary Health Care postnatal care standard deviation Sante maternelle et infantile (= MCH) Schwangerschafts-Vorsorge sexually transmitted disease traditional birth attendant Tuberkulose Tetanus-Toxoid United Nations United Nations Development Programme United Nations Fund for Population Activities United Nations High Commissioner for Refugees United Nations Children's Fund United States Agency for International Development ventilated improved pit (latrine) World Health Organization

Inhalt

1 Gesundheit und Krankheit

1.1

1.1.1 1.1.2 1.1.3

1.1.4 1.1.5 1.1.6

1.2· 1.2.1

1.2.2

1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3

1.3.4 1.3.5 1.3.6

2

2.1 2.2 2.3

in Entwicklungsländern - Rahmenbedingungen und Konzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Sozioökonomische, politische und kulturelle Rahmenbedingungen von Gesundheit und Krankheit ............... . Einführung .............................. . Bevölkerungsentwicklung ................... . Ländliche Lebensbedingungen, Produktivität in der Landwirtschaft und Gesundheit ......... . Urbanisierung und Industrialisierung .......... . Migration, Flucht, Vertreibung ............... . Die Bedeutung der internationalen Zusammenarbeit im Gesundheitswesen ...................... .

Konzepte von "Gesundheit" und "Krankheit" ..... Einführung in Konzepte von "Gesundheit" und "Krankheit" .......................... . Mme Kulubali - ein Fall von mara

1 1 6

20 23 27

28

33

33

in einem Krankenhaus in Bamako, Mali ......... 40

Das "Primary Health Care"-(PHC-)Konzept ...... . Grundlagen und Entstehung des Konzepts ....... . Akzeptanz von PHC ....................... . Selektives Primary Health Care (GOBI-FFF) vs. PHC ................................ . PHC auf der Ebene der Distriktgesundheitsdienste Bamako-Initiative ......................... . Die Rolle der WHO im 21. Jahrhundert ........ .

Planung ................................ .

Planung: die Aufgabe ...................... . Grundlegende Konzepte und Definitionen ....... . Problemanalyse ........................... .

45 45 49

52 53 54 55

59

59 60 63

X Inhalt

2.4 2.5

2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.6.5 2.6.6 2.6.7 2.6.8

2.7 2.8 2.9 2.10

2.11 2.11.1 2.11.2 2.11.3 2.11.4 2.11.5 2.11.6 2.11.7 2.11.8

2.11.9 2.11.10 2.11.11

3

3.1 3.1.1

3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5

3.2

3.2.1

Entwicklung des Plans ..................... . Prioritätensetzung ........................ .

Lokale Anpassung ........................ . Geographischer Zugang .................... . Verfügbarkeit ............................ . Akzeptanz .............................. . Ökonomische Zugänglichkeit ................ . Sicherheit .............................. . Wissenschaftliche Belegbarkeit ............... . Zielgruppenspezifität ...................... . Nachhaltigkeit ........................... .

Wahl der Option ......................... . Ausarbeitung des Plans .................... . Implementierung des Plans ................. . Evaluation .............................. .

Das Gesundheitsinformationssystem ........... . Einführung ............................. . Strukturelle Probleme ..................... . Qualität der Daten ........................ . Feedback und Präsentation .................. . Interpretation von Daten ................... . Zusätzliche Studien ....................... . Managemententscheidungen ................. . Denominatoren und Indikatoren (technisch -epidemiologische Probleme) ........ . Taschenrechner oder Computer? .............. . Training ................................ . Was kann man selbst tun? .................. .

Primäre Prävention ....................... .

Wasser, Entsorgung, Umwelthygiene ........... . Zur gesundheitlichen Bedeutung umwelthygienischer Maßnahmen ............. . Maßnahmen gegen fäkoorale Infektionen ....... . Andere umwelthygienische Ansatzpunkte ....... . Hygieneberatung ......................... . Zur Rolle von Gesundheitsarbeitern in der Umwelthygiene ..................... .

N ahrungsmi ttelversorgung und Ernährungssicherung .................. . Ausreichende Ernährung ist eine Voraussetzung für Gesundheit .......................... .

64 66

67 69 70 71 71 73 74 75 75

76 76 77 79

81 81 82 83 83 84 84 85

87 91 92 92

93

93

94 95

111 115

119

123

123

3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5

3.3 3.3.1 3.3.2

3.3.3 3.3.4

3.4 3.4.1

3.4.2 3.4.3

4

4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4

4.2 4.2.1

4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5

4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5

4.3.6

Inhalt XI

Die Frage der Zielgruppendefinition ........... . Nahrungsmittel, ihre Funktion und Verfügbarkeit .. Die Rolle des Gesundheitsdienstes ............ . Spezielle ernährungsrelevante Programme ...... .

Gesundheitsberatung ...................... . Zur Bedeutung der Gesundheitserziehung ....... . "Gesundheits erziehung" oder "Gesundheitsberatung"? - Eine überfällige Begriffsklärung ............ . Die fünf Komponenten der Gesundheitsberatung .. Gesundheitsberatung als Feld interkultureller Kommunikation .............. .

Frauen und Gesundheit ..................... . Die Rolle der Frau in der Prävention und Krankenversorgung ................... . Gesundheit von Frauen ..................... . Konsequenzen für die Entwicklungszusammenarbeit .......... .

Kontrolle endemischer Krankheiten (sekundäre Prävention) .................... .

Malariakontrolle Einführung .............................. . Grundzüge der Malariaepidemiologie .......... . Strategien der Malariakontrolle .............. . Vorbereitung und Durchführung von Malariakontrollprogrammen ............. .

Tuberkulosekontrolle ...................... . Die Bedeutung der Tuberkulose und Grundlagen zu ihrer Bekämpfung ......... . Fallsuche ............................... . Therapie und Umgebungsprophylaxe ........... . Die BCG-Impfung ......................... . Organisation eines Tbc-Kontrollprogramms auf Distriktebene ......................... .

AIDS- und STD-Kontrolle Die weltweite Verbreitung von HIV ............ . Übertragungswege ........................ . Klinik und Therapie ...................... . HIV-Tests und Counselling ................. . Wechselwirkungen zwischen sozioökonomischen Lebensbedingungen und HIV ................ . Prävention .............................. .

124 125 127 130

133 133

134 137

140

150

150 157

162

165

165 165 167 170

176

181

181 183 187 191

191

195 196 198 203 205

210 212

XII Inhalt

4.3.7

5

5.1

5.1.1

5.1.2 5.1.3

5.2 5.2.1

5.2.2

5.2.3

5.2.4

5.3 5.3.1 5.3.2

5.3.3

5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3

5.4.4 5.4.5

5.5

5.5.1 5.5.2

5.5.3

5.5.4

5.5.5

Behandlung und Prävention von Geschlechtskrankheiten

Familiengesundheit

Gesundheitsrisiken des Kindesalters und der Reproduktion ..................... . Gründe für das erhöhte Gesundheitsrisiko von Kindern und Frauen ................... . Das Risikokonzept ........................ . Von der Kolonialmedizin zur Mutter-Kind-Fürsorge: historische Entwicklung .................... .

Das Konzept "Familiengesundheit" ............ . Familien als Partner der Gesundheits- und Sozialdienste ........... . Welches ist die vorherrschende Komponente eines Gesundheitsproblems? ................. . Ziele, Instrumente und praktische Durchführung der Familiendiagnose ...................... . Elemente der Familiengesundheit ............. .

Kindergesundheit ........................ . Ein umfassendes Konzept der Kindergesundheit .. . Akute Atemwegserkrankungen (ARI) als Problem auf Distriktebene ......................... . Durchfallerkrankungen .................... .

Impfen und Impfprogramme ................ . Lebensbedingungen ....................... . Impfstoffe und Zielkrankheiten .............. . Erreichbarkeit und Akzeptanz von Impfprogrammen ..................... . Management und Qualität von Impfprogrammen .. Zusammenfassung ........................ .

Die Überwachung des kindlichen Ernährungszustandes .......... . Das Problem Protein-Energie-Mangelernährung .. . Die Überwachung der Gewichtsentwicklung des einzelnen Kindes (Monitoring) ............ . Die Suche nach gefährdeten Kindern in der Gemeinde (Screening) ................ . Überwachung des Ernährungszustandes auf Bevölkerungsebene (Surveillance) .......... . Anthropometrische Studien (Nutritional Surveys)

216

219

219

219 221

222

226

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229

231 233

233 233

236 239

245 246 248

255 259 263

264 264

265

267

269 271

5.6 5.6.1

5.6.2

5.6.3

5.6.4 5.6.5

5.6.6

5.7

5.7.1

5.7.2 5.7.3 5.7.4 5.7.5

5.8 5.8.1 5.8.2 5.8.3 5.8.4

5.8.5 5.8.6 5.8.7 5.8.8 5.8.9

6

6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4

6.1.5 6.1.6 6.1.7

Inhalt XIII

Schwangerenvorsorge ...................... . Das Problem Müttersterblichkeit aus medizinischer Sicht .................... . Das Konzept der Schwangerenvorsorge und seine Probleme ....................... . Die korrekte Durchführung und Dokumentation von Screeninguntersuchungen ............... . Der Erstkontakt in der Schwangerenvorsorge .... . Verlaufsbeobachtung und Erkennen von Komplikationen ...................... . Wöchnerinnenvorsorge .................... .

Gesundheitsfürsorge für Erwachsene und ältere Menschen (Adult Health) ........... . Erwachsenengesundheit -ein vernachlässigtes Problem ................ . Die "Health Transition" und ihre Folgen ....... . Herz-Kreislauf-Erkrankungen ................ . Krebserkrankungen ....................... . Die konzeptionelle Einbindung von Adult Health in die Familiengesundheit ..... .

Familienplanung .......................... . Einleitung ............................... . Familienplanung und Gesundheit ............. . Abtreibungen ........................... . Familienplanung als Aufgabe der Gesundheits- und Sozialdienste ........... . Methoden der Familienplanung .............. . Strategien der Familienplanung .............. . Kosten von Familienplanung ................. . Familienplanung in Zeiten von AIDS .......... . Die Qualität der Dienste, eine Herausforderung für Entwicklungshelfer ..................... .

Prinzipien der Organisation von Gesundheitsdiensten ................... .

Der Gesundheitsdistrikt - Aufbau und Aufgaben Einleitung ............................... . Historischer Überblick .................... . Die Definition des Distriktes ................ . Die politischen Voraussetzungen für den Aufbau des Distriktes ........................... . Die Organisation des Distriktes .............. . Die Aufgaben der Distriktleitung ............. . Die primäre Versorgungs stufe: das Gesundheitszentrum ................... .

272

272

275

277 278

285 288

289

289 291 292 295

298

300 300 300 302

302 303 306 308 308

309

313

313 313 313 316

317 319 320

322

XIV Inhalt

6.1.8

6.1.9

6.2 6.2.1 6.2.2

6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7 6.2.8 6.2.9

6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.3.6

6.4 6.4.1

6.4.2

6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.4.6

6.4.7

7

7.1

7.1.1

7.1.2

Die sekundäre Versorgungsstufe: das Referenzhospital ....................... . Praktische Hinweise beim Eintreffen am Arbeitsplatz .......................... .

Krankenhausmanagement .................. . Einführung ............................. . Wer ist für das Hospitalmanagement verantwortlich? ........................... . Verwaltung .............................. . Arbeitsstrukturenl Abläufe im Hospital ......... . Personalstruktur ......................... . Bauliche Planung ......................... . Technische Planung ....................... . Organisation wichtiger Funktionseinheiten ...... . Sensibilität im Management ................. .

Organisation der operativen Abteilung ......... . Wertigkeit der Chirurgie ................... . Angst vor der chirurgischen Aufgabe!? ......... . Grundsätze (nicht nur) für die chirurgische Arbeit. Der OP-Bereich .......................... . Besonderheiten im organisatorischen Ablauf ..... . Mitarbeiterfortbildung ..................... .

Organisation der geburtshilflichen Abteilung ..... Besondere Bedingungen für Geburtshilfe in Entwicklungsländern .................... . Aufgaben der geburtshilflichen Abteilung des Distrikthospitals ...................... . Betreuung während der Schwangerschaft ....... . Betreuung unter der Geburt ................ . Operative Geburtshilfe ..................... . Was ist angemessene Technologie in Entwicklungsländern? ................... . Management der geburtshilflichen Versorgung im Distrikt ............................. .

Arzneimittelversorgung und Arzneimittelgebrauch in Entwicklungsländern ................... .

Probleme von Arzneimittelversorgung und Arzneimittelgebrauch in Entwicklungsländern Mangel: Die Mehrheit der Menschen hat keinen Zugang zu dringend benötigten Arzneimitteln .... Überfluß: Vermarktung von Markenmedikamenten ................. .

332

335

337 337

338 338 338 339 339 339 340 342

343 343 344 345 346 350 351

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352

354 355 359 365

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376

376

377

Inhalt XV

7.1.3 7.1.4

7.l.5 7.l.6

7.l.7 7.l.8

7.2 7.2.1 7.2.2

7.2.3 7.2.4

7.3

7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4

7.4 7.4.1

7.4.2

7.5 7.5.1

7.5.2 7.5.3 7.5.4 7.5.5

Arzneimittelzulassung und Marktkontrolle ...... . Vermarktung von Arzneimitteln in Entwicklungsländern .................... . Information oder Marketing? ................ . Selbstmedikation als häufigstes Verhalten im Krankheitsfall ......................... . Kulturelle Reinterpretation .................. . Darreichungsform: Der Glaube an die Spritze .... .

Auswahl unentbehrlicher Arzneimittel ......... . Rückblick ............................... . Kriterien der Auswahl unentbehrlicher Arzneimittel ................ . Vorteile der Selektion ..................... . Reichweite einer Essential-drugs-Politik

Bedarfsberechnung und Beschaffung von Arzneimitteln ......................... . Methoden und Bedarfsberechnung ............ . Beschaffung von Arzneimitteln .............. . Ration kits .............................. . Arzneimittelspenden ...................... .

Lagerung und Verteilung von Arzneimitteln ..... . Haltbarkeit von Arzneimitteln unter tropischen Bedingungen ............... . Lagerung von Arzneimitteln ................ .

Rationaler Arzneimittelgebrauch ............. . Partizipation bei der Auswahl unentbehrlicher Arzneimittel und der Entwicklung von Standardtherapierichtlinien .............. . Unabhängige Arzneimittelinformation .......... . Monitoring und Feedback .................. . Training für den informellen Sektor? .......... . Gesundheitsberatung der Bevölkerung ......... .

380

381 382

385 386 386

387 387

388 391 393

394 394 397 398 399

400

400 401

402

402 404 404 406 407

Anhang A: Kommentierte Bibliographie ............... 411

Anhang B: Adressen 437

Über die Autoren und Herausgeber .................. 441

Sachverzeichnis ................................. 445