Glattmuskulärer uteriner Tumor mit unsicherem malignem...

Wissenschaftliche Sitzung der Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie in Berlin24. November 2010

Glattmuskulärer uteriner Tumor

mit unsicherem malignem Potential

STUMP - Tumor(smooth muscle tumor with uncertain malignant potential)

Anne-Christine Storck

Fallvorstellung

Chefarzt: Prof. Dr. med. Jens-Uwe Blohmer

Fallvorstellung64-jährige Patientin B.F.

Gynäkologische Vorstellung Anfang 2009 wegen Postmenopausenblutung,sonst keine Beschwerden, MP 1990; Z.n. 1 x Spp., 1 x Cür. (Blutungsstörg.)

- keine relevanten Nebenerkrankungen, Karnofsky-Index 100%

OP I: fraktionierte Abrasio 02/2009 (auswärtig)

Externe Histologie, Prof. Dr. med. Dr. hc. D. Schmidt, Referenzzentrum für Gynäkopathologie Mannheim:

„Mikroskopisch sieht man ein teils spindelzelliges, teils rundzelliges zellreiches Tumor-gewebe mit einer geringgradigen Kernpleomorphie, teilweise prominenten Nukleolen und einem eosinophilen fibrillären Zytoplasma. Dieses ist vielfach auch klarzellig. Es kommen einige Mitosen vor (bis 4/10 HPF).“

Anne-Christine Storck, GGG Berlin - 24. November 2010

S T U M P - Fallvorstellung B.F.

- Immunhistochemie -Prof. Dr.med. Dr.h.c. D. Schmidt, Referenzzentrum für Gynäkopathologie Mannheim:

Immunhistochemisch ergeben sich folgende Befunde:

Desmin: positivHMB45: fokal positivCD10: fokal positivH-Caldesmon: positivWachstumsfraktion: ca. 5%

Immunhistochemisch beweisend für glattmuskuläre Tumoren ist die Expression von Desmin und Caldesmon.



- Histologische Beurteilung I –Prof. Dr. med. Dr. hc. D. Schmidt, Referenzzentrum für Gynäkopathologie Mannheim:

„Es handelt sich um einen proliferationsaktiven und zellreichenglattmuskulären Tumor mit geringgradiger stromaler undperivaskulärer Differenzierung sowie leichten Kernatypien.Koagulationsnekrosen sind nicht nachzuweisen.

Insgesamt sollte man den Tumor auf der Grundlage des Nachweisesvon Kernatypien, Zellreichtum und Mitosen als glattmuskulären Tumor von ungeklärtem malignen Potential (STUMP) einstufen.

- Eine Hysterektomie ist angezeigt.“

Es erfolgte die Überweisung der Patientin an das Sankt Gertrauden-Kankenhaus zur operativen Therapie.



- präoperative Diagnostik -

CT Abdomen:

Röntgen Thorax in 2 Ebenen: Normaler Thorax.

…Verplumpter Uterus mit betontem Adnex links. Ein Lymphknoten / DD peritonealer Knoten (ca. 8 mm) unmittelbar ventral der Milz bzw. medial des Colon descendens.Hierbei kann es sich um einen solitären Lymphknoten, ggf. aber um eine peritonealeMetastase handeln.Z. n. Cholezystektomie. Nierenzyste rechts. Kein Harnaufstau. Sigmadivertikulose.


S T U M P - Fallvorstellung B.F. - Operation und abschließende Histologie II -

OP II am 18.05.2009: Längsschnitt-Laparotomie mit Hysterektomie und Adne xektomie bds.

Uterus 44 g (Foto: Institut für Pathologie, Dr. med. K. Wölke, Sankt Gertrauden-Krankenhaus)


S T U M P - Fallvorstellung B.F. - Operation und abschließende Histologie II -

Übersendung des vollständig aufgearbeiteten Materials an Prof. Dr. med. Dr. hc. D. Schmidt, Referenzzentrum für Gynäkopathologie Mannheim:

„Vollständig eingebetteter Uterus mit 3 mm großem, subserös gelegenem, scharf begrenzten Infiltrat, das histolog. dem von Prof. Schmidt diagnostizierten glattmus-kulären Tumor mit geringer stromaler und perivaskulärer Differenzierung entspricht.“

(Fotos: Institut für Pathologie, Dr. med. Katharina Wölke, Sankt Gertrauden-Krankenhaus)


Vorstellung im Rahmen der interdisziplinären Online-Tumorkonferenz, Charité Comprehensive Cancer Center:

Fragestellung:

„Ist die Nachsorge und Kontrolle des Milzbefundes mittels CT in 6 Monaten ausreichend, oder muss der Patientin

eine weiterführende Therapie angeboten werden?“

?Anne-Christine Storck, GGG Berlin - 24. November 2010


Ergebnis der Online-Tumorkonferenz,Charité Comprehensive Cancer Center:

„ Die Patientin stellt sich mit einer sehr seltenen Tumorentität eines STUMP-Tumors (smooth muscle tumor with unclear malignant potential) vor, in sano reseziert.

Die Läsion im Bereich der Milz ist eher nicht als maligne einzustufen, sie sollte einmal kontrolluntersucht werden. Danach ist keine weitere Nachbeobachtung notwendig.

Allgemeine gynäkologische Untersuchung sowie vaginale Sonografie sollten ausreichend sein, um ein Rezidiv zu entdecken. Die Intervalle sollten innerhalb der ersten drei Jahre drei Monate betragen, ohne dass hier valide Daten aus der Literatur vorliegen.

Eine Indikation zu einer adjuvanten Therapie, egal welche, kann aufgrund des insgesamt günstigen tumorbiologischen Profils nicht ausgesprochen werden. “



Nachsorge / Verlauf:

Kontroll- CT nach 6 Monaten:

Die kleine Struktur ventral der Milz im peritonealen Fettgewebe ist vom Aspekt ausgehend in erster Linie benigne , z.B. kleines Fibrom bzw. kleines Gefäßkonvolut. Keine malignomsuspekten Veränderungen… Im Becken bei Z.n. HE und Adnexektomie kein Nachweis eines lokoregionären Rezidives.

Es erfolgte ambulant eine regelmäßige klinische und gynäkologische Untersuchung der Patientin mit Vaginalsonografie.

Die Patientin ist bis heute - 19 Monate nach ED eines STUMP - tumorfrei .


Leiomyome LeiomyosarkomeTumoren mit blandem Erscheinungsbild

Fehlen von Tumorzellnekrosen

≤ 4 Mitosen pro 10 HPF

Variationen:

(1.) mitotisch aktive Leiomyome mit > 5 und < 19 Mitosen pro 10 HPF

(2.) atypische (oder symplastische) Leiomyome: weisen zelluläre Atypienauf - nicht aber Tumorzellnekrosen –und < 10 Mitosen pro 10 HPF

Tumoren, die min. 2 der folgenden3 Hauptkriterien aufzeigen:

(1.) diffuse zelluläre Atypien

(2.) Tumorzellnekrosen

(3.) ≥ 10 Mitosen pro 10 high-power- fields (HPF)

Histopathologische Unterschiede glattmuskulärer Tumoren:[ Bell et al .: Problematic uterine smooth muscle neoplasms. a clinicopathologic study of 213 cases. AmJSurgPathol 1994]

benigne maligneTumoren, die nicht eindeutig nach diesen Kriterien zuzuordnen sind, werden als STUMP klassifiziert.

S T U M P - Definitionnach histopathologischen Kriterien:

Es handelt sich um eine Ausschlußdiagnose.

Die Bezeichnung begründet hierbei jedoch keine eigene Tumorentitätzwischen benignen Leiomyomen und malignen Leiomyosarkomen,

smooth muscle tumor of uncertain malignant potential =Glatte Muskelzelltumoren, die auf Grund der Kriterien Atypien, Nekrosen und

mitotischer Index nicht mehr als sicher benigne Leiomyome, aber auch nicht als maligne Leiomyosarkome eingestuft werden können.

sondern sie ist Ausdruck der limitierten verfügbaren Kriterien für eine präzise histologische Diagnose von Tumoren mit grenzwertig atypischen Merkmalen.


S T U M P -Klinischer Verlauf3 Kasuistiken - Berretta et al. [ Int. Journal of Gynecological Cancer 2008;18:1121-1126. Epub 2007 Nov 6]

Kasus 1: 44 - jährige Patín mit schnellwachsendem Uterustumor, OP: abdominale Hysterektomie ohne Adnexektomie; Nachsorge: alle 6 Monate gyn. Untersuchung, CT alle 12 Monate.- tumorfrei seit 4 Jahren

Kasus 3: 33 - jährige Patín erhält HE bei Vd. auf großes Leiomyosarkom;5 Jahre Nachsorge, währenddessen tumorfrei.- Rezidiv nach 9 Jahren im Sinne von Lungenmetastasen;

Therapie: Thorakotomie mit Lungenteilresektion,dann nach 1 J. bei persist. Lungen-Tumor: Aromatasehemmer + GnRH-Agonist

- tumorfrei seitdem (47 J. alt bei Report)

Kasus 2: 35 - jährige Patín mit schnell wachsendem Myom in der Schwangerschaft ; OP - 6 Monate nach Sectio: Myomenukleation wegen Schmerzen; Nachsorge: alle 6 Monate gyn. Untersuchung, Rö-Thorax alle 12 Monate.- tumorfrei seit 1 Jahr

Bei glattmuskulären uterinen Tumoren mit unsicherem malignen Potential ist der klinische Verlauf nicht vorhersehbar.

Es kann selten (in ca. 7%) zu einer Metastasierung in Form von schlecht-differenzierten Neubildungen in andere n Organen auch einige Jahre nach der Erstdiagnose kom men, selbst bei Fehlen von negativen prognostischen Fakt oren wie zum Beispiel Tumorzellnekrosen.

S T U M P - Klinischer Verlauf 3 Kasuistiken - Berretta et al. [ Int. Journal of Gynecological Cancer 2008;18:1121-1126. Epub 2007 Nov 6]

Schlußfolgerungen:

S T U M P - Rezidivtherapie3 Kasuistiken - Guntupalli SR et al. [ Gynecologic Oncology 2009;113: 324-326 ]

Rezidivfall 1: Rezidiv nach 13 Monaten; Befund: pelvine Tumormasse und ein isolierter pulmonaler Rundherd; Therapie: abd. Tumorentfernung und Lobektomie - Histo: STUMP; postop. Medroxyprogesteronacetat + GnRH-Analogon- seit 144 Monaten tumorfrei

Rezidivfall 2: Rezidiv nach 68 Monaten; Befund: pelvine RF, retroperitoneal bis in das obere Abdomen reichend + multiple periton. Absiedelungen - Histo: beides STUMP; Therapie: abdom. komplette Tumorentfernung, keine Information über postop. Therapie - seit 106 Monaten tumorfrei

Rezidivfall 3: Rezidiv nach 47 Mon.; Befund: monströse, retroperitoneale, tumoröse Raumforderung; Therapie: abdom.Tumorentfernung, bds. Adnexektomie- Histo: Leiomyosarkome (Tumormasse + Ovar re.) - Chemotherapie: Doxorubicin/Cisplatin - seit 150 Monaten tumorfrei

S T U M P - Rezidivtherapie / Prognose

Ergebnisse: Guntupalli SR et al. [ Gynecologic Oncology 2009;113: 324-326 ]

41 Patientinnen mit uterinem STUMP; mittleres follow-up: 45 Monate

3 Pat´innen mit Rezidiv ( 7,3%) , davon: 2 Rezidive mit STUMP-Histologie 1 Rezidiv = histologisch Leiomyosarkom

Alle 3 Patientinnen mit Rezidiv waren nach 121 Monaten follow-up am Leben und ohne Tumornachweis.

Der Verzicht auf Hysterektomie und Adnexektomie zei gte in dieserStudie keinen Einfluss auf die Rezidivrate.

fraglicher Benefit für die Patientin bezüglich der Durchführung einer radikalen Operation…

STUMP - PROGNOSE:

? Assoziation mit einer schlechteren Prognose:

- Vorhandensein von Koagulationsnekrosen im Primärtu mor - Expression von immunhistochemischen Markern wie Ki-67, Cycline E/A,

Cyclin-abhängige Kinasen, Östrogen- und Progesteron-Rezeptoren, DNA-Ploidie und p53 (Tumorsuppressorgen)

Gesamtüberleben auch nach einem Rezidiv-Tumor bei nahezu 100% .

Metastasierung selten (in ca. 7% der Fälle) , schlecht-diff. Neubildungen in anderen Organen u. U. Jahre nach ED;- selbst bei Fehlen von negativen prognostischen Faktoren - unabhängig von der Radikalität der primären operativen Therapie.

Kein sicherer prognostischer Marker für den klinischen Verlauf oder die Rezidivwahrscheinlichkeit bei STUMP-Tumore n bekannt.


FAZIT für die Praxis:

Nach der Primär-OP sind engmaschige gynäkologische Kontrollen über mehrere Jahre mit klinischer Untersuchung und Vaginalsonografie anzuraten und erscheinen ausreichend.

Bei fraglichem Benefit ist der Verzicht auf eine (sekundäre) Radikaloperation – in Einzelfällen selbst nach primärer uteruserhaltender Operation - zu diskutieren.

Eine adjuvante Therapie wird generell nicht empfohlen.

STUMP-Tumoren


Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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