Glücksspielsucht, Persönlichkeitsstörungen und Depression · 4. Komorbidität psychische...

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Hochschule Esslingen Fakultät Soziale Arbeit, Gesundheit und Pflege Glücksspielsucht, Persönlichkeitsstörungen und Depression - Konsequenzen für die Soziale Arbeit in der Suchthilfe - Von: Sabine Kaiser Matrikelnr.: 737005 Wintersemester 11/12 BetreuerIn: Prof. Dr. Marion Laging Zweitkorrektor: Prof. Dr. Thomas Heidenreich

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  • Hochschule Esslingen Fakultt Soziale Arbeit, Gesundheit und Pflege

    Glcksspielsucht, Persnlichkeitsstrungen und

    Depression

    - Konsequenzen fr die Soziale Arbeit in der Suchthilfe -

    Von:

    Sabine Kaiser

    Matrikelnr.: 737005

    Wintersemester 11/12

    BetreuerIn: Prof. Dr. Marion Laging

    Zweitkorrektor: Prof. Dr. Thomas Heidenreich

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    Inhalt 1. Abkrzungsverzeichnis .............................................................................................. 4

    2. Einleitung ................................................................................................................... 5

    3. Definitionen ................................................................................................................ 7

    3.1 Psychische Strung ......................................................................................................... 7 3.2 Sucht .................................................................................................................................. 8 3.3 Abhngigkeit ..................................................................................................................... 8 3.4 Verhaltenssucht ............................................................................................................... 8 3.5 Pathologische Glcksspielsucht .................................................................................... 9 3.6 Persnlichkeitsstrungen und Affektive Strungen .................................................... 9 3.1 Delinquenz ........................................................................................................................ 9

    4. Komorbiditt psychische Strung und Sucht ............................................................ 10

    4.1 Begriffsbestimmung ....................................................................................................... 10

    4.1.1 Doppeldiagnose ......................................................................................... 10

    4.1.2 Komorbiditt ............................................................................................... 10

    4.1.3 Bedeutung des Begriffs der Doppeldiagnose in der Forschung .................. 11

    4.2 Erklrungsanstze ......................................................................................................... 12

    4.2.1 Modell der Wechselwirkung........................................................................ 12

    4.2.2 Multifaktorielles Modell ............................................................................... 12

    4.2.3 Modell der sekundren Suchtentwicklung .................................................. 14

    4.3 Verlauf und Prognose ................................................................................................... 15 4.4 Persnlichkeitsstrungen und Sucht .......................................................................... 16

    4.4.1 Borderline-Persnlichkeitsstrung .............................................................. 16

    4.4.2 Narzisstische Persnlichkeitsstrung ......................................................... 17

    4.4.3 Dissoziale Persnlichkeitsstrung .............................................................. 18

    4.5 Depression ...................................................................................................................... 19 4.6 Glcksspielsucht ............................................................................................................ 20 4.7 Zusammenhang von Persnlichkeitsstrungen, Depression und ...........................

    Glcksspielsucht .............................................................................................................. 20

    5. Epidemiologie ........................................................................................................... 21

    5.1 Glcksspielsucht in Deutschland ................................................................................ 21 5.2 Persnlichkeitsstrungen, Depressionen und Glcksspielsucht ............................ 23

    6. Lebenslage Glcksspielschtiger ............................................................................. 23

    6.1 Arbeitslosigkeit ............................................................................................................... 24 6.2 Schulden ......................................................................................................................... 25 6.3 Strafflligkeit ................................................................................................................... 26 6.4 Familie und Co-Abhngigkeit ....................................................................................... 27 6.5 Suizidalitt ....................................................................................................................... 28

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    7. Welche Interventionen erfordern Doppeldiagnose-PatientInnen in der Suchthilfe? ... 29

    8. Vorbeugende Interventionen fr Glcksspielabhngige mit Komorbiditt ................. 31

    8.1 Prvention ....................................................................................................................... 31 8.2 Projekte fr Glcksspielschtige ................................................................................. 33

    9. Behandlungsanstze ................................................................................................ 35

    9.1 Ambulante Behandlung ................................................................................................ 36 9.2 Stationre Behandlung ................................................................................................. 38 9.3 Geld- und Schuldenmanagement ............................................................................... 40 9.4 Abstinenz- oder Akzeptanzorientierung? ................................................................... 41 9.5 Nachsorge ....................................................................................................................... 43 9.6 Reintegration in das Berufsleben ................................................................................ 44

    10. Suchthilfe und Sozialpsychiatrie ........................................................................... 46

    10.1 Die schtige PatientIn in der Psychiatrie ................................................................... 46 10.2 Die DoppeldiagnosepatientIn zwischen den Hilfesystemen ................................... 47 10.3 Zusammenarbeit und Kooperation .............................................................................. 49

    11. Rechtliche Grundlagen ......................................................................................... 50

    11.1 Rehabilitation .................................................................................................................. 50 11.2 Gesetzliche Krankenkassen ........................................................................................ 51 11.3 Gesetzliche Rentenversicherung ................................................................................ 52 11.4 Integrierte Versorgung .................................................................................................. 53

    12. Interventionsanstze bei Komorbiditt von psychischen Strungen und Glcksspielsucht ................................................................................................... 54

    12.1 Spezifische Interventionen in der Suchthilfe ............................................................. 54 12.2 Integrative Zusammenarbeit von Suchthilfe und Sozialpsychiatrie ....................... 57

    12.2.1 Rehabilitative Manahmen in der Suchthilfe .............................................. 57

    12.2.1.1 Ambulante Suchtberatung ................................................................... 58

    12.2.1.1.1 Caritas im Erzbistum Kln in Neuss ................................................ 58

    12.2.1.1.2 Caritasverband fr Stadt und Landkreis Hildesheim e.V. ................. 59

    12.2.1.1.3 Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V. ......................................... 59

    12.2.1.2 Stationre Hilfen und Fachkliniken ...................................................... 60

    12.2.1.2.1 Fachklinik Fredeburg ....................................................................... 60

    12.2.1.2.2 Caritas im Erzbistum Kln ............................................................... 61

    12.2.2 Rehabilitative Manahmen in der Sozialpsychiatrie ................................... 62

    12.2.2.1 Ambulante Hilfen ................................................................................. 62

    12.2.2.1.1 SUPA GmbH Hannover ................................................................... 62

    12.2.2.2 Stationre Hilfen und Fachkliniken ...................................................... 62

    12.2.2.2.1 Fachabteilung Bad Rehburg ............................................................ 62

    12.2.2.2.2 Gemeindepsychiatrisches Zentrum Eimsbttel ................................ 63

    13. Perspektiven und Fazit ......................................................................................... 64

  • 3

    14. Quellenverzeichnis ............................................................................................... 66

    14.1 Literaturverzeichnis ....................................................................................................... 66 14.2 Internetverzeichnis ........................................................................................................ 79

    15. Anhang ................................................................................................................. 81

    Abb.1 Die drei Stadien der Glcksspielsuchtentwicklung ................................................... 81 Abb.2 Multifaktorielles Modell .................................................................................................. 82 Abb.3 Hufigkeit komorbider Strungen bei bei pathologischen Glcksspielern ............ 83 Abb.4 Auftreten komorbider psychiatrischer Strungen vor und nach Beginn des

    pathologischen Glcksspielens in % .......................................................................... 84

    16. Erklrung .............................................................................................................. 85

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    1. Abkrzungsverzeichnis

    affS affektive Strung

    BPS Borderline-Persnlichkeitsstrung

    BZgA Bundeszentrale fr gesundheitliche Aufklrung

    DBT-Konzept Dialektisch-Behaviorale Therapie

    DD Doppeldiagnose

    DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV

    FDR Fachverband Drogen und Rauschmittel e.V.

    GlS Glcksspielsucht

    GpZ Gemeindepsychiatrisches Zentrum

    ICD-10 Internationale Klassifikation psychischer Strungen

    MI/MET Motivational Interviewing/ Motivierende Gesprchsfhrung

    nsA nichtstoffliche Abhngigkeit

    psyS psychische Strung

    SMA Substanzmittelabhngigkeit

    PS Persnlichkeitsstrung

    WHO Weltgesundheitsorganisation

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    2. Einleitung

    Die Problematik der DD nimmt in der Suchthilfe und Sozialpsychiatrie zu. Ich habe mich

    mit dieser Thematik im Laufe einiger Arbeitsttigkeiten befasst. Anzumerken ist hierbei,

    dass ich bereits in der Wohnungslosenhilfe, einer niedrigschwellig ausgerichteten

    Drogenhilfe und in einem Gemeindepsychiatrischen Zentrum ttig war. Diese Ttigkeiten

    haben in der Stadt Stuttgart und der Stadt Frankfurt am Main stattgefunden. Auffllig war,

    dass man in allen drei Hilfesystemen mit hilfebedrftigen psychisch kranken Menschen zu

    tun hatte, welche teilweise auch suchtkrank waren. Beispielsweise ist mir im

    Gemeindepsychiatrischen Zentrum eine Person begegnet, welche an die

    Wohnungslosenhilfe angegliedert war. In der Wohnungslosenhilfe gab es oft in dem

    Wohnheim viele suchtkranke psychisch kranke Menschen. Meist waren diese von Drogen

    oder Alkohol abhngig, hatten Psychosen, Depressionen und auch

    Persnlichkeitsstrungen. Behandelt wurden diese jedoch nie, sie wurden lediglich in der

    Wohnungslosenhilfe niedrigschwellig betreut. Hierbei war es irrelevant in welchem

    Bundesland dies stattfand. Aber auch in der Drogenhilfe gab es vorwiegend Menschen,

    die an einer jahrelangen Drogenabhngigkeit, kombiniert mit einer psyS, litten. Behandelt

    wurde immer nur die Abhngigkeit, nie die psyS. Auffllig war, dass die Hilfesysteme

    getrennt voneinander waren und man oft den Eindruck hatte, dass einige dieser

    AdressatInnen an der falschen Stelle zu sein schienen. Jedoch kamen sie auch nie in

    einem anderen Hilfesystem unter. Aus diesem Grund habe ich beschlossen, mich in

    dieser Arbeit mit der Thematik der DD zu befassen. m einen umfassenden Einblick in

    diese Thematik zu bekommen, soll dies bundesweit geschehen. Da in der Suchthilfe

    vermehrt Glcksspielabhngige in Beratung und Behandlung betreut werden und diese

    Abhngigkeit immer aktueller wird, habe ich mich dazu entschieden, das Phnomen

    Doppeldiagnose anhand der Glcksspielabhngigkeit anzugehen. Von besonderem

    Interesse waren mir komorbide Erkrankungen wie die Depression und die PS. Aus meiner

    Praxiserfahrung habe ich gesehen, dass viele Abhngige aus Grnden der Depression

    konsumieren oder unter einer Persnlichkeitsstrung leiden. Begrndungen, Erklrungen,

    und insbesondere auch Behandlungsanstzen fr Menschen mit Glcksspielabhngigkeit

    und der Komorbiditt von Depressionen und/oder PS mchte ich nun genauer

    nachgehen. Ich mchte in dieser Arbeit zunchst die auftretenden Begriffe definieren und

    das Phnomen DD erklren. Ebenso mchte ich kurz einige ausgewhlte

    Erklrungsanstze darstellen. Eingehen werde ich nicht auf genetische und biologische

    Anstze, sowie auf Erklrungsanstze, welche mit Psychosen und anderen psyS zu tun

    haben, da dies nicht Bestandteil dieser Arbeit ist. Ebenso mchte ich in dieser Arbeit auch

    nicht auf die Wechselwirkung von psyS und Sucht genauer eingehen und werde

    weitergehende psychologische Erklrungen und Zusammenhnge nur kurz anreien.Dies

  • 6

    beinhaltet auch die Wirkung der psyS auf die Suchterkrankung. Zum Schluss gehe ich

    auf den Verlauf und die Prognose bei DD ein. Dann gebe ich Aufschluss auf die zumeist

    vorkommenden psyS bei GlcksspielerInnen. Diese werde ich anhand der Definitionen

    des ICD - 10 in einem Kapitel kurz erlutern. In diesem Kapitel enthalten ist auch die

    Klassifikation der GlS. Eingehen werde ich auf die psyS allerdings nicht ausfhrlich, da

    dies den Rahmen dieser Arbeit sprengen wrde. Abschlieend werde ich den

    Zusammenhang von PS, Depressionen und GlS darstellen. Um weiter in das

    Themengebiet vorzudringen, gebe ich einen Einblick in die Epidemiologie fr die

    Bundesrepublik bei GlS, PS und Depressionen. Dies werde ich wiederum im

    Zusammenhang aufzeigen, nicht allerdings auf jede spezifische psyS im Einzelnen

    eingehen. Schlielich gehe ich auf die Lebenslage von Glcksspielabhngigen ein.

    Vorkommen wird in diesem Kapitel die Thematik der Arbeitslosigkeit, Schulden,

    Strafflligkeit, Familie und Co-Abhngigkeit, sowie Suizidalitt. Nicht eingehen werde ich

    auf die unterschiedlichen Spielertypen und auf epidemiologische Zahlen dieses Themas.

    Erklrungsanstze fr Glcksspiel wrde das Thema dieser Arbeit ebenso sprengen.

    Anhand dieser Einleitung in mein Themengebiet mchte ich im Anschluss hierauf kurz

    zusammenfassend darstellen, welche Interventionen die Suchthilfe bei DD bentigt.

    Hiervon ausgehend werde ich die nachfolgenden Kapitel aufbauen werde. Da es mir

    wichtig erschien, prventive Manahmen zu erwhnen, habe ich diesen ein eigenes

    Kapitel gewidmet. Erwhnen werde ich hierbei auch einige Projekte bei GlS. Schlielich

    gehe ich auf Behandlungsanstze in der Suchthilfe ein. Dieser Abschnitt soll zunchst das

    Hilfesystem der Suchthilfe mit seinen eigenen Konzepten und die Anforderungen an DD

    darstellen. Hierbei erwhne ich zunchst die ambulante Behandlung, die stationre

    Behandlung und Geld- und Schuldenmanagement. Auf Kostentrger und die Finanzierung

    der Hilfen gehe ich in dieser Arbeit nicht ein. Zum Abschluss werde ich die Anstze der

    Suchthilfe miteinander vergleichen und einen kurzen Einblick in die Nachsorge und

    Reintegration ins Berufsleben geben. Auf spezielle Manahmen und Projekte werde ich in

    diesem Zusammenhang nicht eingehen. Schlielich widme ich der Suchthilfe und

    Sozialpsychiatrie ein eigenes Kapitel. Vorstellen werde ich die abhngige SpielerIn in der

    Psychiatrie, gehe danach auf die DD-PatientIn zwischen beiden Hilfesystemen ein und

    stelle zum Abschluss die Zusammenarbeit und Kooperation der beiden Hilfesysteme vor.

    Danach leite ich den Abschluss dieser Arbeit mit rechtlichen Grundlagen ein. Ich gehe

    zunchst auf die gesetzlichen Rahmenbedingungen der Rehabilitation ein, erlutere dann

    die Leistungstrger, gesetzliche Krankenkasse und gesetzliche Rentenversicherung und

    gehe zum Schluss auf die integrierte Versorgung ein. Die Unfall- und Pflegeversicherung

    werde ich hier nicht beschreiben, genauso wie ich das Sozialgesetzbuch II und XII nicht

    weiter erlutern werde. Zunchst gehe ich auf ambulante Dienste ein, darauf stelle ich

  • 7

    stationre Hilfen und Fachkliniken vor. Zu allerletzt mchte ich die Interventionsanstze

    bei Komorbiditt von psyS und GlS vorstellen. Einleitend erwhne ich die spezifischen

    Interventionen in der Suchthilfe fr DD-PatientInnen. Der integrativen Zusammenarbeit

    von Suchthilfe und Sozialpsychiatrie widme ich ein eigenes Kapitel. Beinhalten wird

    dieses rehabilitative Manahmen in der Suchthilfe, mit der ambulanten Suchtberatung,

    stationre Hilfen und Fachkliniken, sowie rehabilitative Manahmen in der

    Sozialpsychiatrie mit den ambulanten Hilfen und stationren Hilfen. Schlielich mchte ich

    in den Perspektiven und dem Fazit den Ausblick dieser Arbeit benennen und meine

    eigenen Gedanken zu dieser Thematik verdeutlichen. Zu erwhnen ist, dass sich die

    gesamte Lektre, bis auf Projekte in der Prvention, auf die Bundesrepublik beziehen.

    Anzumerken ist auch, dass ich in dieser Arbeit immer in der weiblichen Form von

    SpielerInnen spreche, auch wenn der Groteil der Betroffenen statistisch gesehen

    Mnner sind. Dennoch werden immer mehr Frauen in der Suchthilfe versorgt, weshalb ich

    dieser Gruppe eine besondere Bedeutung zumessen und herausstellen mchte.

    3. Definitionen

    3.1 Psychische Strung

    Aus einigen Quellen ist zu entnehmen, dass es keine einheitliche Definition fr psyS gibt.

    Ich habe mich daher entschieden, die ausfhrliche Definition des DSM-IV darzustellen: In

    DSM-IV wird jede psychische Strung als ein klinisch bedeutsames Verhaltens- oder

    psychisches Syndrom oder Muster aufgefat, das bei einer Person auftritt und das mit

    momentanem Leiden (z.B. einem schmerzhaften Symptom) oder einer Beeintrchtigung

    (z.B. Einschrnkung in einem oder in mehreren wichtigen Funktionsbereichen) oder mit

    einem stark erhhten Risiko einhergeht, zu sterben, Schmerz, Beeintrchtigung oder

    einen tiefgreifenden Verlust an Freiheit zu erleiden. Zustzlich darf dieses Syndrom oder

    Muster nicht nur eine verstndliche und kulturell sanktionierte Reaktion auf ein

    bestimmtes Ereignis sein, wie z.B. den Tod eines geliebten Menschen. Unabhngig von

    dem ursprnglichen Auslser mu gegenwrtig eine verhaltensmige, psychische oder

    biologische Funktionsstrung bei der Person zu beobachten sein. Weder

    normabweichendes Verhalten (z.B. politischer, religiser oder sexueller Art) noch

    Konflikte des Einzelnen mit der Gesellschaft sind psychische Strungen, solange die

  • 8

    Abweichung oder der Konflikt kein Symptom einer oben beschriebenen Funktionsstrung

    bei der betroffenen Person darstellt1.

    3.2 Sucht

    Grsser und Albrecht definieren Sucht als ein Zustand wiederkehrender (periodischer)

    oder (stetiger) Vergiftung (Intoxikation) durch den Substanzgebrauch2. Charakteristisch

    ist hierfr eine verminderte Kontrollfhigkeit bzw. ein Kontrollverlust, eine

    Toleranzentwicklung mit Dosissteigerung, Entzugserscheinungen, ein unbezwingbares

    Verlangen nach der Droge oder dem Verhalten, und eine Schdlichkeit fr den

    Betroffenen und/oder der Gesellschaft.

    3.3 Abhngigkeit

    Die Abhngigkeit wird durch die WHO mit einem starken Wunsch, die Substanz

    einzunehmen, eine verminderte Kontrolle ber ihren Konsum und anhaltender

    Substanzgebrauch trotz schdlicher Folgen3 definiert. Ebenso entwickelt sich eine

    Toleranzerhhung. Diese Definition hat also hnlichkeit zu der Sucht. Ich spreche daher

    allgemein von Sucht oder Abhngigkeit in dieser Arbeit. Gemeint ist in meiner Arbeit

    immer der einhergehende Kontrollverlust und die Vernachlssigung anderweitiger

    Aktivitten, sowie das Einhergehen von sozialen Folgen.

    3.4 Verhaltenssucht

    Wenn ich in dieser Arbeit von nsA rede, meine ich eine Verhaltenssucht. Diese wird wie

    folgt definiert: Das Konzept der Verhaltenssucht beinhaltet die Annahme, dass der

    Verhaltenssucht, wie auch jeder anderen Abhngigkeitserkrankung, die gleichen

    Mechanismen der Entstehung und Aufrechterhaltung zugrunde liegen, wobei sich die

    Faktoren der Entstehungsmechanismen von den aufrechterhaltenden Faktoren

    unterscheiden knnen4. Das Belohnungssystem wird genauso bei Verhaltensweisen

    ausgelst, wie es bei der Einnahme von psychotropen Substanzen der Fall wre. Die

    Glcksspielsucht gehrt zu der Kategorie der Verhaltenssucht. Ich habe mich fr diese

    Definition entschieden, da meiner Ansicht nach eine Verhaltenssucht die selben

    Auswirkungen hat, wie dies bei stofflicher Sucht der Fall ist. Diese entsteht lediglich durch

    1 DSM-IV-TR, S. 979 in: http://www.verhaltenswissenschaft.de/Psychologie/Psychische_Storungen/psychische_storungen.htm (Stand 16.10.11)

    2 Grsser, Albrecht 2007, S. 18 3 Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 76 4 Thalemann 2009, S. 8

  • 9

    ein Konsummittel, beispielsweise eine Droge oder Alkohol bzw. Medikamente, die

    zugefhrt werden.

    3.5 Pathologische Glcksspielsucht

    Die WHO definiert die pathologische Glcksspielsucht als eine Strung, die in hufigem

    und wiederholtem episodenhaften Glcksspiel, dass die Lebensfhrung der betroffenen

    Person beherrscht und zum Verfall der sozialen, beruflichen, materiellen und familiren

    Werte und Verpflichtungen fhrt5. Die Symptome der nichtstoffgebundenen Abhngigkeit

    werden hierunter aufgefhrt. In der Literatur wird ebenso oft von problemtischer

    Glcksspielsucht gesprochen. Diese hat meiner Ansicht nach die selben

    Folgeerscheinungen, wie die WHO-Definition hergibt.

    3.6 Persnlichkeitsstrungen und Affektive Strungen

    Die WHO definiert PS als Bedingungen der Persnlichkeitsentwicklung, die in der spten

    Kindheit oder Adoleszenz beginnen und bis in das Erwachsenenleben andauern6. Die

    Persnlichkeitsstrung ist ein Charakter und Persnlichkeitsmerkmal, welches sich auf

    den individuellen Lebensstil, das Verhltnis zu anderen Personen, teilweise des

    Verhaltens und der Emotionen bezieht. Sie verkrpern gegenber der Mehrheit der

    Bevlkerung deutliche Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fhlen und besonders in

    den Beziehungen zu Anderen7. Eine PS steht mit persnlichem Leiden und einer

    gestrten sozialen Funktionsfhigkeit in Beziehung. Ich denke, dass die WHO diese

    komplexe Strung der PS in allen Bereichen umfassend darstellt. Ebenso wird die affS

    von der WHO wie folgt definiert: Bei diesen Strungen bestehen die Hauptsymptome in

    einer Vernderung der Stimmung oder der Affektivitt entweder zur Depression mit oder

    ohne begleitende Angst oder zur gehobenen Stimmung8. Dies meint also alle

    Erkrankungen von Depression bis hin zu Manie. Hierauf gehe ich nun im Folgenden nicht

    ein, da dies nicht Bestandteil meiner Arbeit ist. Wenn ich von einer affS rede, meine ich

    damit im allgemeinen Sprachgebrauch die Depression mit ihren unterschiedlichen

    Ausprgungen.

    3.1 Delinquenz

    Das Lexikon Stangl definiert Delinquenz als Mit Delinquenz/Devianz wird ein Verhalten

    bezeichnet, das von den Normen und Werten einer Gesellschaft abweicht. Was als

    abweichendes Verhalten zu bezeichnen ist, kann demgem nur unter Kenntnis der in

    5 Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 255

    6 Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 231

    7 Weltgeusndheitsorganisation 2010, S. 231

    8 Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 119

  • 10

    einem sozialen System herrschenden Normen- und Wertestruktur und der in Verbindung

    mit den einzelnen Verhaltenserwartungen angegebenen Toleranzgrenzen beurteilt

    werden9. Ich meine damit Verhaltensweisen, welche von der Norm abweichen und bis hin

    zu strafbaren Delikten und Verbrechen reichen.

    4. Komorbiditt psychische Strung und Sucht

    4.1 Begriffsbestimmung

    Bevor ich in das Kapitel Komorbiditt psyS und Sucht einsteige, mchte ich zunchst die

    Begriffe DD und Komorbiditt klren. Diese sollen das Thema GlS, PS und Depression

    nher veranschaulichen.

    4.1.1 Doppeldiagnose

    Unter dem Begriff DD wird nach Moggi im Allgemeinen die Komorbiditt () oder das

    gemeinsamme Auftreten einer psychischen Strung (z.B. Angststrung, Depression,

    Schizophrenie, Persnlichkeitsstrung;) und einer Substanzstrung (Strungen durch

    eine oder mehrere psychotrope Substanzen wie Missbrauch oder Abhngigkeit von z.B.

    Alkohol, Schlaf- und Beruhigungsmedikamenten, Cannabis, Heroin, Kokain;) bei

    derselben Person in einem bestimmten Zeitraum verstanden10. Der DD- Begriff ist auf

    genau zwei Strungen, einer psyS und einer SMA, beschrnkt. Eine DD ist laut Moggi ein

    Spezialfall der Komorbiditt. Eine weitere Definition hierzu ist das gemeinsame Auftreten

    eines Missbrauchs oder einer Abhngigkeit von einer oder mehreren psychotropen

    Substanzen und mindestens einer anderen psychischen Strung bei einem Patienten11.

    Allerdings beinhaltet der Begriff DD nicht den Schweregrad der Strungen.

    4.1.2 Komorbiditt

    Ebenfalls wurde nach Moggi12 der Begriff Komorbiditt im Jahr 1970 von Feinstein

    eingefhrt. Dieser ist weiter gefasst und sagt nichts ber die Anzahl der Strungen,

    klinische Aspekte, Beziehungen der beiden Diagnosen bzw. ber die Form der psyS und

    der Substanzstrung aus. Komorbiditt bedeutet also das Auftreten von mehr als einer

    diagnostizierbaren Strung bei einer Person in einem definierten Zeitintervall13. Nach

    9 Stangl, http://lexikon.stangl.eu/1124/delinquenz/ (Stand 16.10.11)

    10 Moggi 2007, S. 15

    11 Moggi 2004, S. 3

    12 vgl. Moggi 2004, S. 3

    13 Moggi 2004, S. 3

  • 11

    Premper bedeutet Komorbiditt das Vorliegen mehrerer Erkrankungen oder Strungen

    bei einer Person14.

    Ich werde die Begriffe DD und Komorbiditt im Sinne der nsA verwenden. DD bedeutet

    bei diesem Thema das Vorliegen einer GlS und die Diagnose einer psyS (PS,

    Depression) oder in Hinsicht auf die Komorbiditt eine Diagnose des pathologischen

    Spielens und mehrerer psyS (PS und GlS) bzw. einer weiteren Substanzstrung.

    4.1.3 Bedeutung des Begriffs der Doppeldiagnose in der Forschung

    Auffllig ist, dass es zu dem Themengebiet Komorbiditt psyS und Sucht kaum

    Forschungsergebnisse gibt. Die meisten Studien sind aus den 80-er Jahren und stammen

    aus den USA. Sieht man sich die deutsche Literatur an, fllt auf, dass insbesondere

    Alkoholabhngigkeit und psyS sowie seitens der Psychiatrie die psychotischen Formen

    der psyS erforscht sind. Das Thema GlS ist in Hinsicht auf diese Thematik kaum

    vertreten, obwohl in der Suchthilfe nsA immer mehr an Bedeutung erlangt. Das

    Versorgungssystem ist zumeist spezialisiert, weshalb in der Suchthilfe AdressatInnen mit

    psychischen Begleitdiagnosen von der Aufnahme ausgeschlossen sind oder in eine

    psychotherapeutische Behandlung verwiesen werden. Hierauf werde ich im Verlauf dieser

    Arbeit noch genauer eingehen. Ebenso ist anzumerken, wenn man sich epidemiologische

    Zahlen ansieht, dass in den entsprechenden Settings, den psychiatrischen Kliniken,

    Gefngnissen und der Suchthilfe Komorbiditt die Regel und nicht die Ausnahme15

    darstellt. Nach Gouzoulis-Mayfrank hat sich das Ausma des Komorbidittsproblems

    verschrft. Auch Moggi hat in Bevlkerungsstichproben ein erhhtes relatives Risiko

    gefunden, an einer Komorbiditt von psyS und SMA zu erkranken16. Bei PS ist das Risiko

    an einer SMA um das 30 fache erhht. Ebenso bezieht sich Moggi auf die Aussage, dass

    rund 51% der Personen mit einer PsyS in ihrem Leben irgendwann auch eine SMA

    entwickeln17. Weitere epidemiologische Zahlen beziehen sich jedoch auf stoffliche

    Schte, weshalb diese in diesem Zusammenhang nun nicht weiter erlutert werden. Auch

    Krausz18 vertritt die Ansicht, dass bei Personen mit einer psyS das Risiko fr eine SMA

    erhht ist. Komorbide PatientInnen stellen keine kleine Randgruppe mehr dar, es haben

    sich eher vielfache AdressatInnen gebildet, um welche sich das Versorgungssystem

    kmmern muss. Meiner Meinung nach erhlt dieses Thema insbesondere in der

    Suchthilfe und der Sozialpsychiatrie immer mehr Relevanz. Die Suchthilfe sieht sich

    hufiger mit psyS konfrontiert und ein Wegsehen in der Forschung wird in den nchsten

    14

    Premper, Schulz 2008, S.131 15

    vgl. Gouzoulis-Mayfrank 2007, S. 5 16

    vgl. Moggi 2007, S.16 17

    Moggi 2007, S.16 18

    vgl. Krausz 1994, S. 200

  • 12

    Jahren nicht mehr mglich sein. Fr die Soziale Arbeit wird diese Problematik immer mehr

    an Bedeutung gewinnen.

    4.2 Erklrungsanstze

    Ich werde in diesem Kapitel nun auf Anstze eingehen, welche die Problematik GlS und

    psyS erklren. Das Modell der Wechselwirkung veranschaulicht das Zusammenwirken

    von psyS und Sucht. Ebenso ist das Modell der sekundren Suchtentwicklung und das

    multifaktorielle Modell fr die Problematik der DD in Bezug auf Glcksspielsucht, PS und

    Depressionen anwendbar und fr mich sehr schlssig. Anzumerken ist hierbei, dass eine

    Komorbiditt nur fr psyS gilt, welche substanzunabhngig auftreten und nicht durch den

    Substanzkonsum herbeigefhrt wurden.

    4.2.1 Modell der Wechselwirkung

    Zunchst ist in diesem Zusammenhang zu klren, ob die psyS vor Auftreten einer

    Abhngigkeit bestanden hat oder erst durch die Abhngigkeit bedingt bzw. induziert

    wurde. Der Ansatz der DD geht davon aus, dass die psyS vor Auftreten der Abhngigkeit

    vorhanden sein muss und eine psyS nicht durch den Substanzkonsum induziert wird.

    Aber ebenso kann auch durch die Folgewirkung des Glcksspielens eine sekundre

    Depression, welche erst durch die Lebensumstnde entsteht, auftreten.

    In dieser Arbeit ist dieser Erklrungsansatz jedoch nur bei einer Depression von

    Bedeutung, da eine nsA, keine biologischen Folgewirkungen aufweist, wie es bei den

    stofflichen Schten der Fall wre. Laut Krausz erhht jedoch eine bestehende primre

    psychiatrische Erkrankung das Risiko fr Mibrauchsverhalten19. Diese beeinflusst

    Verlauf, Prognose und Symptomatik der Erkrankung. Oftmals ist sogar eine

    Suchterkrankung Bestandteil der psyS, welche vorwiegend bei PS auftreten. Ebenso sieht

    Krausz einen gemeinsamen Faktor fr die Entwicklung sowohl einer

    Abhngigkeitserkrankung als auch einer psychiatrischen Erkrankung20. Dies ist aus der

    Genetik und gemeinsam zugrundeliegenden psychosoziale Faktoren, wie beispielsweise

    der Obdachlosigkeit, welche psyS und Sucht herbeifhren kann, herzuleiten.

    4.2.2 Multifaktorielles Modell

    Das Multifaktorielle Modell geht davon aus, dass es keine reine Suchtpersnlichkeit gibt.

    Es gibt immer mehrere Faktoren, welche zusammenspielen um eine Sucht zu entwickeln.

    Eine Sucht entsteht nach dem Trias-Modell, im Spannungsfeld zwischen den

    Eigenschaften und Besonderheiten der Person, des sozialen Umfeldes (zB. die

    Gesellschaft mit den soziokulturellen Bedingungen und dem nheren sozialen Umfeld)

    19

    Krausz 1994, S. 205 20

    Krausz 1994, S. 206

  • 13

    und dem genutzten Suchtmittel21. Alle Merkmale zusammen sind fr die Entstehung der

    Sucht verantwortlich. So kann beispielsweise die Peer-Group ein wichtiger Faktor sein, in

    welcher es normal zu sein scheint, zu spielen. Fehlen weitere Beziehungen, wenn es

    keine weiteren sozialen Ressourcen gibt, wird die NutzerIn weiterhin Glcksspiele spielen,

    da es in ihrem sozialen Umfeld als normal angesehen wird. Ebenfalls kommen

    Persnlichkeitseigenschaften hinzu: Diese sind beispielsweise das Erleben von Stress,

    Vererbungsfaktoren und psychische Schwierigkeiten wie Depressionen oder PS. Zum

    multifaktoriellen Modell gehrt auch das Suchtmodell. Die Suchtentwicklung unterliegt

    einem dynamischen Prozess, der sich auf ein Kontinuum, vom Gebrauch ber

    Missbrauch bis zur Abhngigkeit bewegt22. Dieses impliziert das positive

    Anfangsstadium, die kritische Gewhnungsphase und das Suchtstadium. Im positiven

    Anfangsstadium wird von ersten Kontakten zu anderen Glcksspielern in Spielbanken,

    oder an Geldspielautomaten berichtet. Der Glcksspieler erzielt dabei kleinere oder

    grere Gewinne, die mit anregenden, euphorischen Gefhlen und einem gesteigerten

    Selbstwerterleben einhergehen23. Das Glcksspiel bleibt zunchst auf die Freizeit

    beschrnkt, es kommt aber immer fter zu Besuchen von Spielhallen. Es kommt

    schlielich zur Bereitschaft zum Risiko. Es wird bereits in dieser Phase versucht,

    Verluste immer wieder auszugleichen24. In der kritischen Gewhnungsphase geht man

    davon aus, dass die GlcksspielerIn zunehmend mehr Geld und Zeit investiert und auch

    die Glcksspielintensitt steigt. In dieser Phase kommt es zur Toleranzentwicklung mit

    mehr Einsatz und Gewinnen, sowie Risiken, welche eingegangen werden. Das

    Glcksspiel entwickelt eine Eigendynamik, welche sich in Verlusten hinterherjagen und

    Verluste ausgleichen zeigt. Der , nach dem der Betroffene glaubt, mit

    dem Glcksspiel aufhren zu knnen, bleibt aus25. Erstes Geldleihen, Kredite und damit

    erste Schulden sind hierbei unumgnglich. Die GlcksspielerIn hat allerdings in dieser

    Phase des Spielens noch Kontrolle ber ihr Verhalten. Im Suchtstadium kommt es

    schlielich zur Verzweiflungsphase. Das Glcksspiel wird genutzt, um negative Gefhle

    wegzuspielen und sich durch Gewinne besser fhlen zu knnen. Es kommt zur

    Realittsflucht, und zurck in den Alltag findet die GlcksspielerIn erst wenn alles Geld

    verspielt wurde. Den Vorsatz, nicht spielen zu gehen bzw. ein bestimmtes Geld und

    Zeitlimit einzuhalten, knnen sie nicht mehr umsetzen und mssen ihn sich selbst

    gegenber aufgeben Kontroll- und Abstinenzverlust als kennzeichnende Merkmale der

    Abhngigkeit sind eingetreten26. Es kommt zu einem psychischen Entzug, wie Unruhe,

    21

    vgl. Grsser, Albrecht 2007, S. 73 22

    Zanki, Fischer 2009, S. 69 23

    Grsser, Albrecht 2007, S. 33 24

    Grsser, Albrecht 2007, S. 34 25

    Grsser, Albrecht 2007, S. 34 26

    Grsser, Albrecht 2007, S. 36

  • 14

    Gereiztheit, Konzentrationsstrungen und Schlafstrungen. Positives Erleben bleibt

    zunehmend aus, das Leben der GlcksspielerIn ist zunehmend vom Spielen geprgt. Der

    entstehende Spieldruck fhrt dazu, dass der Spieler nicht mehr aufhren kann. Es wird

    trotz negativer Folgen weitergespielt, auch wenn dies mit moralischem Werteverfall

    verbunden ist. Es kommt zu delinquentem Verhalten und den weiteren Folgewirkungen

    die ich unter Kapitel Lebenslage vorstellen werde.

    Das Suchtmodell zeigt auf, dass eine Suchtentwicklung bei nsA ebenso stattfindet, wie

    bei stofflichen Schten. Meiner Meinung nach, lsst sich das multifaktorielle Modell gut

    mit dem Suchtmodell verbinden. Es stellt den Zusammenhang zwischen Sucht,

    Entstehungbedingungen und dem Verlauf der Sucht dar. Biologische, psychologische

    und soziale Faktoren bedingen eine individuelle Vulnerabilitt, die als Prdisposition

    betrachtet werden kann27. Es hngt an ungnstigen Lebensumstnden und an

    Komorbiditten, ob sich eine Sucht entwickelt. Bei jeder GlcksspielerIn wirken diese

    Faktoren unterschiedlich. Prdisponierende Faktoren knnen ein chronisch erhhtes

    oder erniedrigtes Erregungsniveau, ein vemindertes Selbstwertgefhl, Angst und

    Depressivitt, eine geringe Frustrationstoleranz mit dem Drang nach unmittelbarer

    Bedrfnisbefriedigung, Strung der Gefhlsregulation und der Beziehungsbildung, Suche

    nach Erregung, Stimulation und Risiko28 erzeugen. Ich habe mich deshalb fr diese

    Kombination der Modelle entschieden, da dies fr mich die schlssigste Erklrung fr

    Glcksspielsucht darstellt. In Abb.1 und 2, welche im Anhang zu finden ist, wird der

    Zusammenhang von multifaktoriellem Modell und Suchtmodell vorgestellt.

    4.2.3 Modell der sekundren Suchtentwicklung

    In diesem Kapitel stelle ich die Selbstmedikationshypothese dar, welche fr mich den

    Erklrungsansatz liefert, wie psyS und Sucht miteinander korrelieren und

    zusammenspielen. Sie impliziert, dass bestimmte Substanzen mit ihrem besonderen

    psychotropen Profil bei bzw. gegen bestimmte Krankheitssymptome bzw. Beschwerden

    oder gegen Nebenwirkungen der neuroleptischen Medikation konsumiert werden29.

    AdressatInnen, welche unter Unruhe, Anspannung und ngsten leiden, drften eher zu

    beruhigenden Substanzen greifen, whrend AdressatInnen mit starken

    Negativsymptomen eher zu antriebssteigernden Drogen greifen drften. Allerdings konnte

    das Modell nur bei einigen psyS gesttzt werden. Vielmehr scheinen AdressatInnen im

    Allgemeinen nicht bestimmte Suchtmittel zu konsumieren, um spezifische Symptome ihrer

    psychischen Strung zu behandeln, sondern eher um negative emotionale Zustnde zu

    27

    Batthany, Pitz 2009, S. 69 28

    Batthany, Pitz 2009, S. 69 29

    Gouzoulis-Mayfrank 2007, S. 7

  • 15

    verringern oder positive zu erleben30. Aus diesem Grund wurde die

    Selbstmedikationshypothese in das neuere Affektregulationsmodell erweitert, dennoch ist

    in der Literatur oftmals die Rede von der Selbstmedikation. Dieses Modell besagt, dass es

    Persnlichkeitsmerkmale von gesunden und psychisch kranken Menschen gibt, welche

    einen Substanzmissbrauch prdisponieren. Beispielsweise negative Affekte,

    Neurotizismus und Impulsivitt, welche mit psychosozialem Stress interagieren und durch

    Problemlsedefizite die Entwicklung eines Substanzmissbrauchs als Coping gegen den

    negativen affektiven Zustand oder auch um eine positive Stimmung zu induzieren31.

    Gouzoulis-Mayfrank geht bei diesen Modellen eher von der Komorbiditt von Psychose

    und Sucht aus. Allerdings lassen sich diese Modelle auch auf Persnlichkeitsstrungen

    und Depressionen bertragen. Depressive NutzerInnen leiden unter negativen Affekten,

    welche diese durch den Einsatz von Substanzkonsum oder Erfolgserlebnisse beim

    Glcksspiel zu regulieren versuchen. Auch bei PS stehen Symptome wie Impulsivitt,

    negative Affekte und Problemlsedefizite im Vordergrund. Hierauf werde ich im Kapitel

    GlS und PS und Depressionen eingehen. Meiner Meinung nach stellt das Modell der

    sekundren Suchtentwicklung eine schlssige Erklrung fr DD dar. Es liegt fr mich

    nahe, dass gerade psychisch kranke Menschen aufgrund ihrer emotionalen Belastung zu

    Mitteln, wie der Selbstmedikation greifen. Oftmals erleben psychisch kranke Menschen

    negative Emotionen, welche durch positive Erlebnisse kompensiert werden mssen.

    Zusammengefasst kann man sagen, dass die Erklrung fr psyS und GlS wohl in jeder

    Hypothese stecken. Es gibt sicherlich soziale, genetische und individuelle Faktoren,

    welche zu der Suchtentwicklung fhren. Das eigene Erleben, die Lebensumstnde und

    auch die Peer-Group hat hierbei einen Einfluss. Es reicht nicht aus, nur eine Hypothese

    zur Theoriebildung heranzuziehen. Das Multifaktorielle Modell gibt den berblick ber die

    Entstehung von Sucht. Die sekundre Suchtentwicklung bezieht sich eher auf persnliche

    Faktoren. Somit muss man psychologische und soziologische Anstze heranziehen um

    eine umfassende Erklrung fr DD zu erhalten.

    4.3 Verlauf und Prognose

    Moggi sagt aus, dass DD-PatientInnen oftmals inadquat behandelt werden und oft einen

    schlechteren Verlauf aufweisen. Es wechseln sich Phasen der Verbesserung und

    Verschlechterung ab, bei dem es auch zu wiederholten Hospitalisationen kommen

    kann32. Es werden fter ambulante und stationre psychosoziale Versorgungsangebote

    in Anspruch genommen, whrend es zu einer Ping-Pong-Therapie kommt. Dies bedeutet,

    30

    Moggi, Donati 2004, S. 33 31

    Gouzoulis-Mayfrank 2007, S. 9 32

    Moggi, Donati 2004, S. 11

  • 16

    dass sich die Behandlung der Suchterkrankung und der Behandlung der psyS

    abwechseln. Allerdings wird keine Verbesserung des Zustandes erreicht. Nach Moggi

    hngt die Prognose fr eine DD von der Schwere der beiden Strungen ab.

    bereinstimmend haben viele Verlaufsstudien ergeben, dass die psychiatrische

    Komorbiditt einen wesentlichen Prdikator fehlenden oder unzureichenden

    Therapieerfolges auf allen genannten Ebenen darstellt33. Die Lebenszeitprvalenz an

    einer affS, Angststrung oder PS mit Sucht zu erkranken, ist zudem erheblich hher wie

    in der Allgemeinbevlkerung. PsyS werden auch hufig durch den Suchtmittelgebrauch

    verdeckt. Die Sucht liegt im Vordergrund, whrend die psyS unbehandelt in den

    Hintergrund tritt. Dies fhrt zu einer Versorgungsproblematik im Hilfesystem, worauf ich

    an spterer Stelle noch eingehen werde.

    Bei der psychischen Komorbiditt bei pathologischem Glcksspiel zeigte sich, dass das

    Vorliegen komorbider Strungen () einen komplizierten Faktor bezglich des

    Krankheitsverlaufes einer psychischen Strung und bei den therapeutischen

    Bemhungen34 darstellt. Zusammengefasst kann man sagen, dass eine DD die Therapie

    kompliziert und es zu schlechteren Therapieverlufen und Ergebnissen kommt. Seit den

    90-er Jahren wird daher versucht, Interventionen zu entwickeln, welche eine langfristigere

    Wirkung erzielen und eine Rckfallprvention mit einbeziehen. Diese Interventionen

    werde ich am Ende der Arbeit vorstellen.

    4.4 Persnlichkeitsstrungen und Sucht

    Die Prvalenzraten von Persnlichkeitsstrungen (PS) bei Personen mit

    Substanzmissbrauch oder abhngigkeit (SMA) sind mindestens dreimal hher als bei

    Bevlkerungsstichproben35. Verheul geht davon aus, dass das Zusammentreffen von der

    Komorbiditt von PS und Sucht nicht zufllig ist. Diese sich berschneidenden Kriterien

    sind nach ihr jedoch auf die Dissoziale und BPS beschrnkt. Kausale Beziehungen

    zwischen den beiden psyS und der Abhngigkeit konnten in Langzeitstudien und

    Familienstudien nachgewiesen werden. Persnlichkeitsmerkmale knnen ebenso durch

    die Sucht aufrechterhalten werden. Ich werde nun zunchst auf die Definition der

    einzelnen Strungen nach dem Klassifikationssystem des ICD 10 eingehen und daraufhin

    den Zusammenhang der psyS und der Komorbiditt darstellen.

    4.4.1 Borderline-Persnlichkeitsstrung

    Bei der BPS ist die Komorbiditt erhht. Die BPS ist im ICD 10 unter den emotional

    instabilen PS aufgefhrt. Diese charakterisieren sich durch eine deutliche Tendenz, 33

    Finkbeiner, Bender, Gastbar 1999, S. 32 34

    Premper, Schulz 2007, S. 114 35

    Verheul 2007, S. 143

  • 17

    Impulse ohne Bercksichtigung von Konsequenzen auszuagieren, verbunden mit

    unvorhersehbarer und launenhafter Stimmung36. Emotionale Ausbrche und die

    Unfhigkeit impulsives Verhalten zu kontrollieren sind vorwiegend vorhanden. Der

    Borderline-Typus ist dadurch gekennzeichnet, dass er unter einem Gefhl der

    chronischen inneren Leere, durch intensive, aber unbestndige soziale Beziehungen und

    eine Neigung zu selbstdestruktivem Verhalten mit parasuizidalen Handlungen und

    Suizidversuchen37 leidet. Um eine Borderline-Diagnose zu erhalten mssen mindestens

    drei der unter dem impulsiven Typus beinhaltenden Kategorien bestehen. Diese sind: 1.

    Eine deutliche Tendenz unerwartet und ohne Bercksichtigung der Konsequenzen zu

    handeln; 2. eine deutliche Tendenz zu Streitereien und Konflikten mit Anderen, vor allem

    dann, wenn impulsive Handlungen unterbunden oder getadelt werden; 3. Neigungen zu

    Ausbrchen von Wut und Gewalt mit der Unfhigkeit zur Kontrolle des explosiven

    Verhaltens; 4. Schwierigkeiten in der Beibehaltung von Handlungen, die nicht unmittelbar

    belohnt werden; und zum letzten eine unbestndige und launische Stimmung38.

    Mindestens zwei der folgenden Eigenschaften mssen noch vorhanden sein: 1.

    Strungen und Unsicherheit bezglich des Selbstbildes, der Ziele und der inneren

    Prverenzen z.B. der sexuellen Identitt; 2. die Neigung sich auf intensive und emotional

    instabile Beziehungen einzulassen, mit Gefahr einer emotionalen Krise; 3. verzweifelte

    Bemhungen ein Verlassenwerden zu verhindern; 4. wiederholte Handlungen oder

    Drohungen der Selbstbeschdigung und 5. sind anhaltende Gefhle von Leere

    vorhanden39.

    Zusammengefasst kann festgestellt werden, dass Borderline-Patienten eine schwerere

    Symptomatik und einen schlechteren Verlauf zeigen40. Intensive, lang andauernde und

    gut strukturierte in stationren Behandlungssettings durchgefhrte Therapien fhren nach

    Roediger, bei Komorbiditt und sozialen Problemen zu den besten

    Behandlungsergebnissen. Hierfr gibt es spezielle Interventionsmglichkeiten, welche ich

    im Verlauf dieser Arbeit vorstellen werde.

    4.4.2 Narzisstische Persnlichkeitsstrung

    Die WHO listet die Narzisstische PS nur im Anhang auf. Alle allgemeinen Kriterien fr

    eine PS mssen erfllt sein. Hierfr gelten die Kriterien der Definition von PS. Fnf der

    nun folgenden Merkmale mssen zutreffen, um eine Diagnose der Narzisstischen PS

    stellen zu knnen: 1. Ein Grengefhl auf die eigene Bedeutung muss vorliegen, wie

    beispielsweise Leistungsbertreibung, und die Erwartung, ohne angemessene Leistung 36

    Weltgesundheitsorganisation 2010, S 240 37

    Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 240 38

    vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 241 39

    vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 242 40

    Roediger 2007, S. 58

  • 18

    als bedeutend angesehen zu werden; 2. eine Beschftigung mit Phantasien ber

    unbegrenzten Erfolg, Macht, Liebe; 3. die berzeugung, einmalig und besonders zu sein

    und von Menschen mit hohem Status verstanden zu werden und mit diesen zusammen

    sein zu knnen; 4. ein Bedrfnis nach bermiger Bewunderung; 5. eine hohe

    Anspruchshaltung mit der Erwartung einer besonders gnstigen Behandlung und

    automatische Erfllung der Erwartungen; 6. das Ausnutzen zwischenmenschlicher

    Beziehungen und eine bervorteilung anderer Menschen um die eigenen Ziele zu

    erreichen; 7. ein Mangel an Empathie ist zu verzeichnen, um Gefhle und Bedrfnisse

    anderer anzuerkennen und sich mit diesen zu identifizieren; 8. hufiger Neid auf andere

    bzw. eine berzeugung andere seien neidisch auf die betreffende Person; und 9.

    arrogante und hochmtige Verhaltensweisen sind zu erkennen41.

    4.4.3 Dissoziale Persnlichkeitsstrung

    Die Dissoziale PS wird auch Antisoziale PS genannt. Die Komorbiditt von Antisozialer

    PS und Sucht ist nach Moggi und Donati deutlich erhht: In ihrem berblick zu

    epidemiologischen Studien berichten Lieb und Isensee (2002) von einem rund sechsfach

    erhhten Risiko einer Komorbiditt von Antisozialer Persnlichkeitsstrung bei Personen

    mit Lebenszeitdiagnose von Alkoholabhngigkeit (Prvalenzrate: 21,3 %) bzw. um ein

    rund vierzehnfach erhhtes Risiko bei Drogenabhngigkeit (Prvalenzrate: 30,3%)42.

    Moggi und Donati bezeichnen dies jedoch nicht als Komorbiditt, sondern die Antisoziale

    Persnlichkeitsstrung als einen Subtyp der Substanzstrung. Meiner Meinung nach

    beeinflusst nicht die Substanzstrung die psyS in diesem Sinne, sondern die Antisoziale

    Persnlichkeitsstrung bestand schon zuvor. Somit gibt es meiner Meinung nach eine

    Komorbiditt von Antisozialer Persnlichkeitsstrung und Sucht.

    Nach dem ICD-10 der WHO ist eine dissoziale Persnlichkeitsstrung durch Missachtung

    sozialer Verpflichtungen, einen Mangel an Gefhlen fr andere, Neigung zu Gewalt oder

    herzloses Unbeteiligtsein gekennzeichnet43. Es besteht eine Diskrepanz zwischen den

    herrschenden sozialen Normen und dem Verhalten der betroffenen Person. Eine geringe

    Frustrationstoleranz und eine niedrige Schwelle zu aggressivem und gewaltttigem

    Verhalten besteht, sowie das Rationalisieren von Verhalten, durch welches die Person in

    den Konflikt mit der Gesellschaft geraten ist. Es mssen mindestens drei der nun

    genannten Eigenschaften vorliegen: 1. Ein herzloses Unbeteiligtsein gegenber den

    Gefhlen anderer; 2. andauernde und verantwortungslose Haltung und Missachtung

    sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen; 3. die Unfhigkeit zur Aufrechterhaltung

    dauerhafter Beziehungen, wobei keine Schwierigkeit bestehen wrde, diese einzugehen;

    41

    vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 349 42

    Moggi, Donati 2004, S. 31 43

    Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 239

  • 19

    4. Eine geringe Frustrationstoleranz und eine niedrige Schwelle fr aggressives und

    gewaltttiges Verhalten; 5. ein fehlendes Schuldbewusstsein und die Unfhigkeit aus

    negativer Erfahrung und Bestrafung zu lernen; sowie 6. eine Neigung dazu, andere zu

    beschuldigen und plausible Erklrungen anzubieten, weshalb die Betreffende in einen

    Konflikt mit der Gesellschaft geraten ist44.

    4.5 Depression

    Bei den Depressionen bzw. affS ist anzumerken, dass diese vor der Suchterkrankung

    auftreten knnen, und die Sucht im Sinne des Modells der sekundren Suchtentwicklung

    beeinflussen. Allerdings kann eine Depression auch als Folge der Suchterkrankung, wie

    es vorwiegend auch bei GlS auftritt, erscheinen: Biopsychosoziale Folgen wie z.B.

    organische Erkrankungen, Arbeitsplatzverlust oder Trennung vom Lebenspartner knnen

    als Konsequenz substanzgebundenen Suchtverhaltens auftreten und so indirekte

    Depressionen verursachen45. Da bei einer DD von GlS und psyS eine bipolare Strung

    (manisch depressive Strung) von vornherein ausgeschlossen werden muss, werde ich

    mich nach dem Klassifikationssystem des ICD- 10 in dieser Arbeit nun lediglich an den

    depressiven Episoden orientieren. Alle anderen depressiven Strungen sind zu weitlufig

    fr dieses Thema. Diese Einschrnkung verdeutlicht die Problematik der GlS bei DD

    dennoch sehr deutlich. Nach der WHO werden depressive Episoden in leichte,

    mittelgradige und schwere Episoden aufgeteilt. Nach dem ICD-10 mssen mindestens

    zwei der folgenden Symptome fr eine leichte depressive Episode vorliegen: 1. eine

    depressive Stimmung, welche von den Umstnden unbeeinflusst ist und mindestens zwei

    Wochen anhlt; 2. Interessen- und Freudlosigkeit an Aktivitten, welche bisher angenehm

    waren und 3. ein verminderter Antrieb bzw. eine gesteigerte Ermdbarkeit46. Zustzliche

    Symptome mssen mit hinzugezogen werden, damit die Gesamtzahl der Kriterien

    mindestens vier bzw. fnf ergibt. Diese zustzlichen Kriterien sind: 1. der Verlust des

    Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefhls; 2. Selbstvorwrfe oder unangemessene

    Schuldgefhle; 3. Gedanken an den Tod oder suizidales Verhalten; 4. ein vermindertes

    Denk- und Konzentrationsvermgen und Unentschlossenheit; 5. eine psychomotorische

    Hemmung; 6. Schlafstrungen jeglicher Art und 7. Appetitverlust oder Appetitsteigerung

    mit Gewichtsvernderung47. Die mittelgradige depressive Episode unterscheidet sich

    nach dem ICD-10 darin, dass die Gesamtzahl der Kriterien mindestens sieben der vorhin

    aufgelisteten Symptome betragen muss. Bei der schweren depressiven Episode mssen

    44

    vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 240 45

    Moggi, Donati 2004, S. 28 46

    vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 135 47

    vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S.135

  • 20

    acht Symptome vorhanden sein, allerdings sollten Wahnsymptome und psychotische

    Symptome ausgeschlossen werden.

    4.6 Glcksspielsucht

    Die GlS ist nach dem ICD 10 der WHO unter den abnormen Gewohnheiten und

    Strungen der Impulskontrolle aufgelistet. Unter Pathologischem Spielen werden

    Merkmale wie 1. eine oder mehrere Episoden von Glcksspielsucht ber einen Zeitraum

    von mindestens einem Jahr; 2. die Episoden bringen dem Betroffenen keinen Gewinn,

    sondern werden trotz subjektivem Leidensdruck und Strungen der Funktionsfhigkeit im

    alltglichen Leben fortgesetzt; 3. es wird ein intensiver Drang zu spielen beschrieben,

    welcher nur schwer kontrolliert werden kann und die Betroffenen knnen das Glcksspiel

    nicht unterbrechen; 4. die Betroffenen sind mit Gedanken und Vorstellungen vom

    Glcksspiel oder mit dem Umfeld des Glcksspiels beschftigt; verstanden48. Bork und

    Foerster definieren zudem Pathologisches Spielen als ein hufiges und immer

    wiederkehrendes episodenhaftes Glcksspiel welches die Lebensfhrung der

    Betroffenen beherrscht und zum Verfall der sozialen, beruflichen, materiellen und

    familiren Werte und Verpflichtungen fhrt49. Der Drang intensiv und unkontrollierbar zu

    spielen wird auch bei diesen Autoren beschrieben. Der Gedanke kreist immer wieder um

    das Glcksspiel und seinen Begleitumstnden.

    Es lsst sich in diesem Zusammenhang feststellen, dass es eine Komorbiditt von

    Pathologischem Spielen und anderen Impulskontrollstrungen gibt, sowie einen

    Zusammenhang in Bezug auf die Schwere der Symptomatik. Dies bedeutet, dass GlS

    eindeutig den Kriterien der Sucht zuzuordnen ist. Daher werde ich nun in folgendem

    Kapitel den Zusammenhang zwischen GlS, PS und Depressionen erlutern.

    4.7 Zusammenhang von Persnlichkeitsstrungen, Depression und Glcksspielsucht

    Um den Zusammenhang von GlS, PS und Depression zu verdeutlichen, mchte ich

    zunchst eine Studie von Premper und Schulz vorstellen aus dem Jahr 2008. Premper

    und Schulz gehen davon aus, dass pathologisches Spielverhalten selten ein singulres

    Phnomen ist, sondern dass komorbides Auftreten weiterer psychischer Strungen eher

    die Regel als die Ausnahme ist50. Die hchsten Komorbidittsraten finden sich mit 70%

    bei depressiven Strungen, und zu 93% bei PS. Die PS umfassen nach Premper und

    Schulz vorwiegend die emotional- instabile (Borderline), histrionische, narzisstische und

    48

    vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 256 49

    Bork, Foerster 2004, S. 369 50

    Premper , Schulz 2008, S. 131

  • 21

    dissoziale Strung. Die Studie bezieht sich auf Stichproben von pathologischen

    Glcksspielern in stationrer Behandlung. Zudem wurde in einer Lifetime- und

    Zwlfmonatsprvalenz komorbide psyS und Erfassung des Spielverhaltens, sowie

    Abfolge der jeweiligen Strungen ermittelt. Hieraus konnten Schlussfolgerungen gezogen

    werden, welche Strung als Folge von pathologischem Glcksspiel in Erscheinung tritt.

    Ziele waren eine Verbesserung der Indikationskriterien fr die Therapieplanung und

    Behandlung von Glcksspielschtigen. Ich mchte nun die Ergebnisse der Studie

    erlutern: Zu den demografischen Daten der Untersuchten kann man sagen, dass 84,2%

    der PatientInnen Mnner waren und das Durchschnittsalter bei ca. 40,1 Jahren lag. Nur

    15,8% der Betroffenen waren verheiratet oder lebte mit einem Partner zusammen. Einen

    hheren Abschluss bzw. mindestens einen Realabschluss hatten hingegen 72,3% der

    Untersuchten. Allerdings waren davon 66,3 % arbeitslos. Bei den glcksspielschtigen

    Personen wiesen 70, 3 % eine psyS bereits vor Beginn der GlS auf. Bei 14,9 % der

    Patienten war das zeitgleiche Auftreten einer psychischen Strung nach Beginn des

    Glcksspielens festzustellen51. Erwhnt sei an dieser Stelle, dass nach Beginn des

    Glcksspielens vorwiegend depressive bzw. affS mit 60,6% auftraten. Die PS waren mit

    24,8% zu verzeichnen. Gleichwohl scheint das Ausma der vorbestehenden psychischen

    Strungen bei pathologischen Glcksspielern insgesamt deutlich ausgeprgter zu sein,

    als bei Personen mit reiner Substanzabhngigkeit52. Dies bedeutet auch fr die

    Behandlung, dass nicht nur die Suchtproblematik angegangen werden muss, sondern

    auch die Problematik und Gefhlsregulation, welche durch die PS und Depressionen

    beeintrchtigt sind, angegangen werden mssen. Ebenso sind in die Interventionen

    psychosoziale Faktoren einzubeziehen, welche sich auf die Lebenslage beziehen. Meiner

    Ansicht nach, haben Symptome der PS Einfluss auf das Spielverhalten und die

    Suchtentwicklung. Nach Mayer sind GlcksspielerInnen eher depressiv, ngstlich und

    neigen zu Vermeidungsverhalten. Die psyS bedingt demnach das Suchtverhalten und

    frdert das Entstehen von Abhngigkeit.

    5. Epidemiologie

    5.1 Glcksspielsucht in Deutschland

    Nach Bork und Foerster liegen fr pathologisches Glcksspielen keine epidemiologischen

    Studien zugrunde. Aus Studien, welche in der Schweiz gemacht wurden, ist zu

    entnehmen, dass eine Prvalenzrate von 0,8% fr >>wahrscheinliches

  • 22

    >>mgliches

  • 23

    Sowohl fr Mnner als auch fr Frauen waren Angehrige wichtige Motivationsquellen fr

    die Entscheidung, sich bei einer Beratungsstelle zu melden60. Dies mchte ich an dieser

    Stelle allerdings nicht genauer ausfhren.

    Zusammengefasst kann man sagen, dass die GlS im Beratungssetting immer mehr

    zunehmen wird. Die Suchthilfe muss sich immer mehr mit der nsA auseinandersetzen.

    Hierbei kommt auch der DD Bedeutung zu. Liegt eine psyS im Hintergrund vor, wird die

    Behandlung schwieriger und auch die Suchthilfe muss sich damit konfrontiert sehen. In

    den nchsten Kapiteln stelle ich epidemiologische Fakten von GlS und psyS dar.

    5.2 Persnlichkeitsstrungen, Depressionen und Glcksspielsucht

    Zur Epidemiologie von PS, Depressionen und GlS findet man in der Literatur sehr wenig.

    Aus Abb 3. Ist die Hufigkeit komorbider Strungen bei pathologischem Glcksspiel zu

    entnehmen. Die Angaben bewegen sich bei Angststrungen zwischen 9% und 38%, und

    bei affektiven Strungen zwischen 21% und 75%61. Ebenso treten bei 60% aller

    GlcksspielerInnen SMA auf und auch bei PS konnten Zahlen zwischen 18% und 93% je

    nach PS verzeichnet werden. Lindner geht davon aus, dass GlcksspielerInnen zu

    47,5% zustzlich eine Persnlichkeitsstrung aufwiesen, whrend das bei den Nicht-

    Glcksspielern nur 28,9% waren62. In Abb 4. sind die PS in Kombination mit GlS grafisch

    dargestellt. Die Zahlen legen nahe, dass bei GlcksspielerInnen eine hohe Komorbiditt

    zu verzeichnen ist. Dies bedeutet auch, dass meiner Ansicht nach, sich die Hilfsangebote

    an die DD anpassen mssen. Eine Behandlung fr reine GlcksspielerInnen ohne

    Komorbiditt steht hier kaum zur Debatte. Aufgrund der hohen Prozentzahlen an psyS ist

    es wichtig, dass die Suchthilfe ihren Blick hierfr schrft und sich diese Hauptgruppe der

    GlcksspielerInnen genauer ansieht. Interventionen und Behandlungsanstze mssen

    hierauf angepasst werden. Auch die gravierenden Folgen des Glcksspiels mssen

    bercksichtigt werden und in die Behandlung einbezogen werden.

    6. Lebenslage Glcksspielschtiger

    Ich werde nun die Lebenslage Glcksspielschtiger darstellen, um zu veranschaulichen,

    worauf sich die Behandlung von Glcksspielschtigen mit DD beziehen muss.

    Glcksspielschtige weisen viele Merkmale der SMA auf, unterscheiden sich jedoch auch

    in anderen Punkten. Diese mchte ich kurz darstellen und einen Einblick in die

    Problemlage geben: Die Lebenslage der GlcksspielerIn ist davon geprgt, dass die

    GlcksspielerIn das Gefhl fr den Wert von Geld bei exzessivem Spielen verliert. Es

    60

    Hildebrand, Sonntag, Bauer 2009, S. 23 61

    Zanki, Fischer 2009, S. 72 62

    Lindner 2003, S. 56

  • 24

    verliert seine Bedeutung als Zahlungsmittel fr die Bedrfnisse des tglichen Lebens und

    wird zum 63.

    6.1 Arbeitslosigkeit

    GlS kann zu erheblichen Einschrnkungen in der Erwerbsfhigkeit fhren. Sucht fhrt zu

    Arbeitslosigkeit durch die Unfhigkeit, den Anforderungen des Arbeitslebens zu

    entsprechen64. Ebenso kann auch die psyS Verursacher fr die Arbeitsunfhigkeit sein.

    Gerade bei depressiven Menschen oder solchen, die an einer PS leiden, kann es zu

    erheblichen Einschrnkungen im Arbeitsleben bis hin zu Verlust des Arbeitsplatzes

    kommen. Bekanntlich sind Kontaktschwche, Antriebsminderung sowie eine

    Einschrnkung der Persnlichkeitsdynamik die sich wiederholenden Kennzeichnungen fr

    krankheitsbedingte soziale Deprivation65. Dies bedeutet, dass viele psychisch Kranke

    durch ihre Erkrankung vom beruflichen Sozialisationsprozess66 ausgeschlossen werden.

    Dies hat zur Folge, dass Menschen mit DD verstrkt von Arbeitslosigkeit bedroht sind.

    Zum einen durch die Suchterkrankung und zum anderen durch ihre psyS. Oft erfolgt

    hierdurch die Arbeitslosigkeit. Dies hat wiederum negativen Einfluss auf den Verlauf der

    Suchtentwicklung. Nach Henkel hat die Arbeitslosigkeit Auswirkungen auf den Konsum

    von Spielschtigen. Das Suchtmittel wird in diesem Fall zur Kontrolle der Lebenslage und

    Lebensbewltigung benutzt. Arbeitslosigkeit fhrt nach Henkel zur Verarmung und

    Verengung von Lebensressourcen67. Dies hat auch soziale und psychische

    Auswirkungen auf die Glcksspielschtige. Durch Arbeitslosigkeit ist die SpielerIn sozial

    isoliert, und wenn der soziale Rckhalt durch die Familie fehlt, kommt es zu Gefhlen der

    Einsamkeit. Oft ist dies von sozialer Stigmatisierung geprgt. Hinzu kommen verstrkt

    finanzielle Sorgen und eine Zukunftsunsicherheit. Der Arbeitsplatzverlust verstrkt nach

    Kieselbach die belastenden Lebensereignisse. Hierdurch kann der Konsum von

    Suchtmitteln und das Glcksspiel verstrkt werden. Lag zuvor eine Abstinenz vor, kann

    dies zu einem Rckfall fhren: Die Quote derer, die ihre Alkoholabstinenz nicht

    durchhalten und rckfllig werden, ist in der Gruppe der Arbeitslosen im Vergleich zu den

    Berufsttigen signifikant hher68.

    Meiner Meinung nach, zeigt gerade die Arbeitslosigkeit bei ehemaligen Spielschtigen

    den Teufelskreis von Sucht auf. Durch die Arbeitslosigkeit haben Spielschtige keine

    Perspektive fr die Zukunft und greifen wiederum zum Suchtmittel. Kommt eine psyS 63

    Frommert 2007, S. 38 64

    Landesstelle gegen die Suchtgefahren in Baden-Wrttemberg der Liga der freien Wohlfahrtspflege 1984,

    S. 71 65

    Schriftenreihe des Bundesministeriums fr Gesundheit 1993, S. 39 66

    vgl. Schriftenreihe des Bundesministeriums fr Gesundheit 1993, S. 39 67

    Henkel 1999, S. 50 68

    Henkel 1999, S. 53

  • 25

    hinzu, kann die Problematik nicht bewltigt werden und es kommt als

    Bewltigungsstrategie zum Konsum. Diese Problematik werde ich in dem Kapitel zur

    Behandlung nochmals aufgreifen.

    6.2 Schulden

    Ein Vergleich der ambulant betreuten Klienten mit unterschiedlichen Hauptdiagnosen

    hinsichtlich der Verschuldung zeigt auf (), dass pathologische Spieler die hchsten

    Schulden aufweisen69. Glcksspiele sind in der Regel ein sehr teures Suchtmittel, wie

    jenes Zitat aufzeigt. Rund 92% aller GlcksspielerInnen sind verschuldet. Exzessives

    Glcksspiel kann nicht mehr ber die Haushaltsmittel getragen werden. Es wird Geld,

    welches fr andere Ausgaben vorgesehen war, zu Spielgeld gemacht. Dies knnen

    Gelder fr Mietzahlungen, Lebensmittel oder fr die Familie sein. Doch ber kurz oder

    lang sind diese Reserven auch nicht mehr verfgbar. Da der schtige Spieler u.a. wegen

    des Kontrollverlustes und der Toleranzentwicklung auch trotz groer finanzieller Verluste

    () nicht aufhren kann zu spielen, braucht er immer mehr

  • 26

    6.3 Strafflligkeit

    Nach Meyer und Bachmann73 wurde in zahlreichen Studien festgestellt, dass ein hoher

    Anteil von GlcksspielerInnen, welche in Behandlungseinrichtungen und

    Selbsthilfegruppen zu finden sind, delinquente Handlungen betrieben haben. Meyer und

    Bachmann schtzen die Straftaten von Glcksspielschtigen eher als nicht gewaltttig

    ein. Es handelt sich hierbei vorzugsweise um Eigentumsdelikte wie Betrug und

    Veruntreuung.Die Polizeiliche Kriminalstatistik registrierte () im Jahr 1995 10,7 %

    Tatverdchtige wegen Betrugs74 . Dies kommt vor allem daher, dass die Geldressourcen

    zum Spielen ausgeschpft sind. Durch die Abhngigkeit wird der Handlungsdruck so

    hoch, dass die moralische Schwelle berschritten wird: Infolge der Steigerung der

    Spielintensitt wchst der finanzielle Aufwand, und mit der Entwicklung pathologischen

    Spielverhaltens erfolgt eine zunehmende Wahrnehmungseinengung auf die Beschaffung

    von Geldmitteln zur weiteren Teilnahme am Glcksspiel75. Bis die moralische

    Hemmschwelle berschritten wird, ist es allerdings ein langanhaltender Prozess.

    Zunchst wird Geld geliehen, dann werden erst Plne geschmiedet, wie man zu erneutem

    Geld kommt. Viele GlckspielerInnen haben nach der Tat Schuldgefhle und denken, sie

    knnen dies wieder gut machen. Meiner Ansicht nach, kommt es zwangslufig zu

    Delinquenz, wenn der Schuldenberg nicht mehr berblickt werden kann und alle Kredite

    ausgereizt sind. Die SpielerIn greift zu denselben Mitteln, wie eine Drogenabhngige. Die

    GlcksspielerIn unterscheidet sich lediglich in der Art und Weise der

    Beschaffungskriminalitt, indem sie eher zu Betrug neigt, statt mit Drogen zu dealen und

    Gewalthandlungen auszufhren.

    Nach einer Untersuchung von Frotscher76 in einer schsischen JVA wurde festgestellt,

    dass ca. 6% aller Inhaftierten glcksspielschtig sind. Schlussfolgerungen hierfr waren,

    dass GlS bei delinquenten Personen hufig vorkommt, und aus diesem Grund

    Pathologisches Glcksspiel auch in der Arbeit mit Strafflligen mehr Beachtung finden

    sollte. Die Justizbehrden mssen besser sensibilisiert werden, aber auch die Suchthilfe

    und Sozialpsychiatrie fr delinquente GlcksspielerInnen. Meiner Meinung nach, kann

    Hilfe nur dort geleistet werden, wo integrativ mit anderen Hilfesystemen

    zusammengearbeitet wird und die Lebenslage in der Gesamtheit mit in die Hilfeplanung

    einbezogen wird. Meiner Ansicht nach kann man abschlieend sagen, dass bei Vorliegen

    einer PS Straftaten eher begangen werden, als ohne psyS im Hintergrund. Ich schliee

    mich mit meiner Ansicht der von Meyer an: Insbesondere bei der dissozialen

    73

    vgl. Meyer, Bachmann 2000, S. 113 74

    Meyer, Bachmann 2000, S. 113 75

    Meyer, Bachmann 2000, S.118 76

    vgl. Frotscher 2010, S. 119

  • 27

    Persnlichkeitsstrung traten schon vor der Glcksspielsucht Straftaten auf. Liegt solch

    eine Erkrankung vor, steigt also das Risiko fr die SpielerIn kriminiell zu werden. Wenn

    sie dann als Folge intensiven Glcksspiels unter finanziellen Druck geraten, sind sie

    empfnglich fr einfache Problemlsungen, die ihnen Spieler aus der Szene anbieten,

    die bereits ber delinquente Erfahrung verfgen77. Die SpielerIn neigt somit eher zu

    Delinquenz und die Hemmschwelle, delinquente Verhaltensweisen zu zeigen, ist

    niedriger.

    6.4 Familie und Co-Abhngigkeit

    Beim Verspielen des Haushaltseinkommens sind besonders Partner und Kinder der

    GlcksspielerInnen betroffen. Es fehlt das Einkommen fr den Lebensunterhalt der

    Familie. Schulden, unbezahlte Rechnungen und Kredite belasten oftmals die Partner

    mehr, als es die GlcksspielerIn selbst belastet. Oftmals sind Trennung und Scheidung

    oder zumindest starke Krisen in der Familie die Folge. Es entsteht nicht nur ein materieller

    Schaden, sondern belastet auch die Beziehungen der Angehrigen. Oft ist das

    Vertrauensverhltnis missbraucht worden und nur schwer wieder herstellbar. Im Verlauf

    der Suchtentwicklung ziehen sich Glcksspieler immer mehr aus familiren Beziehungen

    und sozialen Kontakten zurck78. Dem Glcksspiel wird die meiste Zeit der Freizeit

    gewidmet. Schwierig wird es dann, wenn Glcksspielschtige ihre Sucht vor der Familie

    zu verheimlichen versuchen. Andererseits kommt es auch in Familien zu Co-

    Abhngigkeit. Die Familienmitglieder versuchen der Glcksspielschtigen zu helfen. Dies

    fhrt teilweise auch dazu, dass die Sucht geleugnet wird. Hierbei handelt es sich um

    unbewusste Verhaltensweisen, welche auch negative Gefhle mit sich bringen. Die

    Angehrigen sind enttuscht, emprt, wtend, verzweifelt, sie knnen dem Partner

    , empfinden Hass- und Schuldgefhle, sind frustriert, traurig,

    hoffnungslos, sehen keinen Ausweg sie leiden79. Die Familie wird zum

    Problemmanager80 und das gesamte Leben kreist um die Glcksspielschtige.

    Probleme werden zu lsen versucht, die Schtige wird entschuldigt, gedeckt und es wird

    versucht die Problemlage vor der Umwelt zu verstecken. Die Gesundheit und Psyche, die

    Leistungsfhigkeit, das soziale Leben der co-abhngigen Angehrigen ist

    beeintrchtigt81. Kinder werden in das Geschehen ebenso mit einbezogen und mssen

    die Sucht des Elternteils verheimlichen. Es kommt zu Schuldgefhlen und

    beeintrchtigenden psychischen Entwicklungen. Co-Abhngige versuchen finanzielle

    77

    Meyer, Bachmann 2000, S. 118 78

    Frommert 2007, S. 40 79

    Grsser, Albrecht 2007, S.98 80

    vgl. Grsser, Albrecht 2007, S. 99 81

    Grsser, Albrecht 2007, S.99

  • 28

    Kontrolle zu erlangen und Familienentscheidungen zu erzielen. Es wird prinzipiell immer

    mehr Verantwortung fr die Glcksspielschtige bernommen.

    6.5 Suizidalitt

    Zwischen 48% und 70% der Spielschtigen erwgen Suizid und 13-24% unternehmen

    Suizidversuche82. Folgewirkungen der Glcksspielsucht, finanzielle Verluste und

    Beschaffungskriminalitt oder das Zerbrechen der Familie bringen oftmals Hilflosigkeit

    und Hoffnungslosigkeit mit sich. Belastungen fhren zu depressiven Verstimmungen und

    die SpielerIn bekommt Suizidgedanken. Es kommt zur Selbstabwertung, Verlust beim

    Spielen verstrkt den Verlust der Selbstachtung. Die SpielerIn verspielt Geld,

    Beziehungen zu Angehrigen, Freunden, den Ausbildungs- oder Arbeitsplatz sowie die

    Lebensperspektive. Aus diesem anhaltenden negativen Stimmungszustand erklren sich

    oft die Selbstmordgedanken und auch durchgefhrten Selbstmordversuche

    pathologischer Glcksspieler83. Meist denken pathologische Glcksspieler sogar konkret

    darber nach, wie sie ihr Leben beenden knnen. Selbstmord scheint oftmals der einzige

    Ausweg fr die Problematik zu sein. Die Spieler sind stimmungslabil, verachten sich

    selbst und verlieren den Antrieb fr alles andere auer dem Glcksspiel84. Die SpielerIn

    hat unter Umstnden bereits ihr komplettes Leben verspielt, indem sie Familie, Beruf und

    Geld verloren hat. Hier liegt die eigentliche groe (angstbesetzte) Herausforderung fr

    den Betroffenen sich der Aufgabe zu stellen, sein Leben ohne das Glcksspiel neu

    bewerten und gestalten zu lernen85. Dies bedeutet, dass die SpielerIn keinen Sinn mehr

    in ihrem Leben sieht, sobald sie feststellt, dass ihre persnliche Existenz, familire

    Beziehungen, und berufliche, sowie soziale Bindungen zerstrt sind. Phillips et al. haben

    1997 die Verbindung von Glcksspielsucht und Suizid untersucht. Sie gingen der Frage

    nach, ob Glcksspieler oder deren Angehrige zu Suizidhandlungen neigen und ob in

    amerikanischen Stdten mit einem auergewhnlichen Glcksspielangebot eine erhhte

    Suizidrate zu verzeichnen ist86. Im Durchnitt konnte in den USA eine Rate von 0,97%87

    bemerkt werden, whrend in Las Vegas die Rate bereits bei 4, 28%88 lag. Ebenso

    erlutern Meyer und Bachmann, dass in drei von sechs Fllen ein Zusammenhang mit

    dem Glcksspiel und dem Verlust hoher Summen erkennbar war89. Hieraus lsst sich

    schlieen, dass Glcksspielschtige einem hheren Suizidrisiko unterliegen. Der

    82

    Mller-Spahn, Margraf 2003, S. 37 83

    Grsser, Albrecht 2007, S. 94 84

    Grsser, Albrecht 2007, S. 37 85

    Grsser, Albrecht 2007, S. 94 86

    Meyer, Bachmann 2000, S. 111 87

    Meyer,Bachmann 2000, S. 111 88

    vgl. Meyer ,Bachmann 2000, S. 111 89

    Meyer, Bachmann 2000, S. 111

  • 29

    wahrscheinlichste Grund hierfr sind wohl die finanziellen Probleme und massive

    Schulden der GlcksspielerInnen. Meiner Meinung nach, fhren die Folgen des

    Glcksspiels unmittelbar bei Erkennen zu einer Depression. Die GlcksspielerIn erkennt,

    dass sie durch das Spielen ihr geschaffenes Leben verspielt hat und ist nicht mehr in der

    Lage, eine Lsung hierfr zu finden. Dies fhrt aufgrund einer depressiven Krise zu

    Suizidgedanken. Die GlcksspielerIn wei keinen anderen Ausweg mehr, als den des

    Suizid.

    7. Welche Interventionen erfordern Doppeldiagnose-PatientInnen in der

    Suchthilfe?

    In den vorherigen Kapiteln habe ich ausfhrlich dargestellt, dass DD-PatientInnen oft

    schlechtere Therapieergebnisse haben und der Erfolg begrenzt ist. Chronifizierungen der

    Erkrankung sind hufig gegeben. Moggi schreibt dazu unter anderem, dass DD-

    PatientInnen mehr konsumieren als reine GlcksspielerInnen und die

    Rckfallwahrscheinlichkeit erhht ist. Dennoch sprechen sie genauso gut auf eine

    Behandlung an, genauso wie Personen ohne Komorbiditt. Zu Problemen kommt es erst

    nach der Behandlung, wenn GlcksspielerInnen wieder in ihrer gewohnten Umgebung

    und sozialem Umfeld sind. Durch die Erkrankung kommt es in der Folge zu

    Arbeitslosigkeit, Isolation und Armut. Nach Krausz verstrkt dies wieder die

    Rckfallwahrscheinlichkeit. DD-PatientInnen werden aus diesem Grund als schwierige

    Patienten angesehen. Schwoon und Krausz berichten daher von einer Verlegungs- und

    Verschiebungsaktion90 in der Suchthilfe und Psychiatrie. Die DD-PatientInnen sind durch

    die gngigen Therapiekonzepte der Suchthilfe und Sozialpsychiatrie nicht gengend

    erreichbar. Schwoon und Krausz pldieren deshalb fr eine spezielle therapeutische

    Behandlung fr Menschen mit Komorbiditt. Dies hat zum einen den Grund, dass gerade

    bei einer Erkrankung mit Depressionen oder Persnlichkeitsstrungen die

    SozialpdagogIn mit vielfltigen Problemen konfrontiert ist. Die Komorbiditt von psyS

    und Sucht wirken aufeinander ein. Dies hat zur Folge, dass oft nur eine Strung behandelt

    wird, und die AdressatInnen durch die psyS wiederum zum weiteren Konsum neigen. Dies

    fhrt wiederum zu Behandlungsabbrchen und nach Moggi zum Ausschluss aus dem

    Behandlungssystem. Besonders anfllig sind Patienten mit PS oder sensitiv auf negative

    Affekte und interpersonelle Schwierigkeiten, zwei der meist genannten Vorlufer von

    Rckfllen91. Dies bedeutet, dass gerade die GlS schwieriger zu behandeln ist. Dies

    erfordert von der SozialpdagogIn mehr Geduld und Fertigkeiten, dieses Klientel sinnvoll

    zu behandeln. Schwoon und Krausz definieren die besondere Problemlage von

    90

    Schwoon, Krausz 1992, S. 137 91

    Moggi 2007, S. 229

  • 30

    Glcksspielschtigen mit Komorbiditt genauer. Viele AdressatInnen haben

    lebenspraktische Defizite92. Dies wirkt sich insbesondere auf die Selbstversorgung, auf

    viele Konflikte in sozialen Beziehungen und ein geringes Freizeitinteresse93 aus. Die

    GlcksspielerInnen leiden unter einem geringen Selbstwertgefhl und bewerten

    Misserfolge sehr negativ. Dies hat zur Folge, dass Depressionen entstehen knnen.

    Insbesondere AdressatInnen mit PS gelten als schwer behandelbare PatientInnen,

    welche im Behandlungssystem zu Auenseitern werden. Dieses Gefhl des Anders-

    seins ruft bei Patienten sowie oft auch Therapeuten das Gefhl von Hilflosigkeit hervor,

    insbesondere dann, wenn die im Vordergrund stehende Symptomatik wechselt94. Diese

    AdressatInnen fallen aus dem Rahmen des gngigen Interventionsmodells und bringen

    die SozialpdagogInnen damit oft an ihre Grenzen. Meiner Ansicht nach, bentigt es

    deshalb spezielle Behandlungskonzepte in der Suchthilfe und Sozialpsychiatrie, welche

    sich auf die Behandlung von Glcksspielschtigen mit Komorbiditt beziehen. Da aus der

    Epidemiologie hervorgeht, dass ein Groteil derer, die glcksspielschtig sind ebenfalls

    eine Komorbiditt aufweisen, ist es fr die Suchthilfe und Psychiatrie wichtig, sich mit

    ihren Konzepten anzunhern und sich auf die Behandlung von DD zu spezialisieren. Fr

    Menschen mit Komorbiditt ist es wichtig, dass sie von den Hilfesystemen aufgefangen

    werden und nicht zwischen den Systemen hin und hergeschoben werden. Gerade bei der

    Komorbiditt von Sucht und psyS sind die Folgen sehr hoch. Eine hohe Verschuldung und

    die darauf folgende Armut fhren zu weiteren Problemen. In der Literatur wird bereits von

    einem Bermudadreieck zwischen Suchthilfe, Sozialpsychiatrie und Wohnungslosenhilfe

    gesprochen. Diese Thematik werde ich an spterer Stelle genauer erlutern. Ich halte es

    jedenfalls fr wichtig, dass die Behandlungsangebote gezielt auf DD-PatientInnen

    angepasst werden, um ein Herausfallen aus dem Hilfesystem zu verhindern und die

    Lebenslage der AdressatInnen nicht noch zu verschlimmern. Es gibt einige Anstze fr

    die Behandlung von Menschen mit Komorbiditt, welche ich nun vorstellen mchte.

    Ebenso ist mit Sicherheit ein wichtiger Punkt, vorbeugende Manahmen zu treffen, um

    eine Sucht zu verhindern. In den nchsten Kapiteln wird es darum gehen, wie prventive

    Arbeit bei Glcksspielsucht geleistet werden kann. Ich werde Konzepte der Suchthilfe und

    deren Behandlungsanstze vorstellen. Leider ist aus der Literatur zu entnehmen, dass die

    Hilfesysteme noch immer getrennt voneinander arbeiten. Deshalb gehe ich zunchst noch

    auf die Suchthilfe ein und werde jeweils einen Bezug zu der Problematik bei DD

    herstellen.

    92

    vgl. Schwoon, Krausz 1992, S. 136 93

    vgl. Schwoon, Krausz 1992, S. 136 94

    Krausz, Mller-Thomsen 1994, S. 118

  • 31

    8. Vorbeugende Interventionen fr Glcksspielabhngige mit

    Komorbiditt

    Ich mchte in diesem Kapitel nun prventive Manahmen vorstellen, welche eine

    Abhngigkeit bei Glcksspielen verhindern oder hinauszgern sollen. Gerade bei psyS ist

    es meiner Meinung nach besonders wichtig, einen Blick auf die Frherkennung und

    Prvention zu legen. Anzumerken sei hier, dass es in der Literatur keinerlei

    Forschungsergebnisse zu DD gibt. Auch in Bezug auf GlS gibt es nur unzureichende

    Forschungsergebnisse und Evaluierungen fr den Bereich der Prvention und

    Frherkennung. Die meisten Studien hierzu wurden in der Schweiz, Australien und den

    USA gemacht. Fr Deutschland gibt es nur sehr sprliche Literatur in diesem Bereich. Die

    bisherigen Erkenntnisse mchte ich in den nchsten beiden Kapiteln vorstellen.

    8.1 Prvention

    Es gibt einige prventive Anstze in der Glcksspielsucht, welche unterschiedliche

    Ansatzpunkte haben. Hfeli ist der Ansicht, dass es am effektivsten ist, an strukturellen

    Eigenschaften von Glcksspielen anzusetzen95. Die Spielstruktur soll hierdurch verndert

    werden, um das Gefahrenpotential zu minimieren. Hfeli empfindet dies effizienter, als

    prventive Manahmen, welche nur an den Risikofaktoren und der Persnlichkeit

    ansetzen. Ein solches Projekt werde ich im nchsten Kapitel vorstellen. Kalke und Buth96

    setzen an der Frherkennung und Frhprvention an. Sie fhren einige prventive

    Manahmen aus, auf die ich mich im Folgenden beziehen werde. Zunchst mchte ich

    auf die Frhprvention und schulbasierende Programme eingehen: Mezzera belegt, dass

    viele Jugendliche schon mit Glcksspielen in Berhrung kamen. Verschiedene Studien

    kamen nmlich zum Schluss, dass der Anteil von Glcksspielschtigen unter

    Jugendlichen () mindestens gleich hoch oder sogar hher ist als in der erwachsenen

    Bevlkerung97. Ihrer Aussage nach haben bereits 3,4 6% ernsthafte Probleme mit dem

    Glcksspiel. Dies legt meiner Ansicht nach nahe, Manahmen und Informationen ber

    das Glcksspiel auch auf Jugendliche auszurichten. Hierfr gibt es unterschiedliche

    Mglichkeiten. Kalke und Buth schlagen vor, ein Video zu zeigen, welches die falschen

    Vorstellungen vom Glcksspiel korrigieren soll. Um zu lngerfristigen Ergebnissen zu

    kommen, muss das Video in einen greren Rahmen eingebettet sein, und grere

    Gruppen einbeziehen. Zustzlich werden oft Informationsmaterialien und

    Medienkampagnen eingesetzt. Diese sollen durch Radio und TV-Spots, sowie Zeitungen

    die Bevlkerung ber Glcksspielsucht informieren. In Deutschland verbreitet erst seit

    einigen Jahren die BZgA solche Infobroschren. Genauso haben aber auch 95

    Hfeli 2003, S. 81 96

    vgl. Kalke, Buth 2011, S. 43 97

    Mezzera 2006, S. 134

  • 32

    Warnhinweise und Informationen ber ein gesetztes Limit eine Wirkung auf Spieler. Diese

    Informationen sorgen zwar fr ein breiteres Wissen der Bevlkerung und der

    SpielerInnen, allerdings liefern sie keine Unterschiede auf das Spielverhalten von

    GlcksspielerInnen. Ebenso wurden elektronische Warnhinweise eingefhrt, welche die

    falschen Vorstellungen ber den Ausgang des Spiels verhindern sollen. Ob dies Wirkung

    bei GlcksspielerInnen zeigt, ist jedoch noch zu wenig untersucht. Allgemein sollen vor

    allem Videos nach Kalke und Buthi die Problemlsefhigkeit beim Spielen und das

    Wissen darber verbessern. Ausgefhrt wird darin, wie Spielautomaten funktionieren und

    wie sich die SpielerIn am besten ein Limit setzen kann. Dies soll zuknftige Spielprobleme

    verhindern. So kann zumindest kurzfristig die Einstellung von SpielerInnen

    beeinflusst98 werden. Durch die geringe Anzahl der Studien hierber kann hierzu kein

    langzeitiger Effekt nachgewiesen werden. Andere Konzepte setzten an der

    Frherkennung und dem Spielerschutz an. Hierfr nennen Kalke und Buthi insbesondere

    die Schulung von Personal, um ProblemspielerInnen zu identifizieren. Bei dieser

    prventiven Manahme ist wachsender Bedarf zu verzeichnen. Der Kenntnisstand des

    Personals soll verbessert werden, damit diese auf das Spielverhalten von

    ProblemspielerInnen Einfluss nehmen knnen. Entsprechend der Einstufung sollen

    differenzierte Manahmen ergriffen werden, die von gezielter Beobachtung ber

    Gesprche zum Spielverhalten oder der finanziellen Situation (Kontaktgesprch,

    vertiefendes Gesprch) bis hin zu Krisenintervention und Spielsperre reichen99.

    Insbesondere bei den Spielsperren ist die Motivation der GlcksspielerInnen gefragt.

    Diese knnen sich selbst von der Teilnahme am Glcksspiel sperren lassen. In einer

    Studie wurde herausgefunden, dass die Spielsperre als Selbstschutz Spieldruck

    reduziert, die SpielerIn wieder das Gefhl von einer gesteigerten Kontrolle erlangt, die

    Lebensqualitt vieler SpielerInnen wieder gestiegen ist und auch die Kriterien fr

    pathologisches Spielen gesunken sind100. Laut Kalke und Buth ist anzumerken, dass

    bereits 50% der SpielerInnen trotz Spielsperre wieder das Spielen in diesem Zeitraum

    begonnen haben. Genauso verhlt es sich mit dem Spielerschutz im Internet: Dort gibt es

    inzwischen das Angebot, das individuelle Budget verwalten zu lassen und den

    Geldeinsatz, sowie die Spieldauer begrenzen zu lassen. Auch dort wurde dann aber

    wieder auf anderen Internetseiten weitergespielt. Zusammenfassend deuten die

    vorgestellten Ergebnisse an, dass es offensichtlich mglich ist, mit adquaten

    Manahmen schdliche Auswirkungen des Onlineglcksspielens zu minimieren101.

    Andererseits muss darauf geachtet werden, dass die SpielerInnen wegen dieser

    98

    Kalke, Buth 2011, S. 39 99

    Kalke, Buth 2011, S. 43 100

    vgl. Kalke, Buth 2011, S. 44 101

    Kalke, Buth 2011, S. 49

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    Manahmen nicht in andere Spielkasinos und Internetseiten verdrngt werden, die keine

    Sicherheit fr die SpielerInnen bieten. Aus diesem Grund setze ich nun an dem Ansatz

    von Hfeli an, Eingriffe in die Spielstruktur vorzunehmen. So kritisiert Hfeli102 die Fast-

    Gewinne im Spiel, welche ein hohes Suchtpotential darstellen. Die Abhngige gibt sich

    der Illusion hin, ein Spiel doch noch gewinnen zu knnen und spielt unter hherem

    Geldverlust weiter. Dies hlt die SpielerIn beispielsweise lnger am Automaten,

    verbunden mit hheren Verlusten. Prventiv wird daher vorgeschlagen, die Spielzeit an

    Automaten und den Zeitraum bis zur Erzielung des Gewinns zu verlngern. Zudem sollte

    ein Verbot von Stopp-Tasten und Fast-Gewinnen das Suchtpotential von

    Automatenspielen verringern. Ich denke, d