Hochschule Esslingen Fakultt Soziale Arbeit, Gesundheit und Pflege

Glcksspielsucht, Persnlichkeitsstrungen und

Depression

- Konsequenzen fr die Soziale Arbeit in der Suchthilfe -

Von:

Sabine Kaiser

Matrikelnr.: 737005

Wintersemester 11/12

BetreuerIn: Prof. Dr. Marion Laging

Zweitkorrektor: Prof. Dr. Thomas Heidenreich

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Inhalt 1. Abkrzungsverzeichnis .............................................................................................. 4

2. Einleitung ................................................................................................................... 5

3. Definitionen ................................................................................................................ 7

3.1 Psychische Strung ......................................................................................................... 7 3.2 Sucht .................................................................................................................................. 8 3.3 Abhngigkeit ..................................................................................................................... 8 3.4 Verhaltenssucht ............................................................................................................... 8 3.5 Pathologische Glcksspielsucht .................................................................................... 9 3.6 Persnlichkeitsstrungen und Affektive Strungen .................................................... 9 3.1 Delinquenz ........................................................................................................................ 9

4. Komorbiditt psychische Strung und Sucht ............................................................ 10

4.1 Begriffsbestimmung ....................................................................................................... 10

4.1.1 Doppeldiagnose ......................................................................................... 10

4.1.2 Komorbiditt ............................................................................................... 10

4.1.3 Bedeutung des Begriffs der Doppeldiagnose in der Forschung .................. 11

4.2 Erklrungsanstze ......................................................................................................... 12

4.2.1 Modell der Wechselwirkung........................................................................ 12

4.2.2 Multifaktorielles Modell ............................................................................... 12

4.2.3 Modell der sekundren Suchtentwicklung .................................................. 14

4.3 Verlauf und Prognose ................................................................................................... 15 4.4 Persnlichkeitsstrungen und Sucht .......................................................................... 16

4.4.1 Borderline-Persnlichkeitsstrung .............................................................. 16

4.4.2 Narzisstische Persnlichkeitsstrung ......................................................... 17

4.4.3 Dissoziale Persnlichkeitsstrung .............................................................. 18

4.5 Depression ...................................................................................................................... 19 4.6 Glcksspielsucht ............................................................................................................ 20 4.7 Zusammenhang von Persnlichkeitsstrungen, Depression und ...........................

Glcksspielsucht .............................................................................................................. 20

5. Epidemiologie ........................................................................................................... 21

5.1 Glcksspielsucht in Deutschland ................................................................................ 21 5.2 Persnlichkeitsstrungen, Depressionen und Glcksspielsucht ............................ 23

6. Lebenslage Glcksspielschtiger ............................................................................. 23

6.1 Arbeitslosigkeit ............................................................................................................... 24 6.2 Schulden ......................................................................................................................... 25 6.3 Strafflligkeit ................................................................................................................... 26 6.4 Familie und Co-Abhngigkeit ....................................................................................... 27 6.5 Suizidalitt ....................................................................................................................... 28

2

7. Welche Interventionen erfordern Doppeldiagnose-PatientInnen in der Suchthilfe? ... 29

8. Vorbeugende Interventionen fr Glcksspielabhngige mit Komorbiditt ................. 31

8.1 Prvention ....................................................................................................................... 31 8.2 Projekte fr Glcksspielschtige ................................................................................. 33

9. Behandlungsanstze ................................................................................................ 35

9.1 Ambulante Behandlung ................................................................................................ 36 9.2 Stationre Behandlung ................................................................................................. 38 9.3 Geld- und Schuldenmanagement ............................................................................... 40 9.4 Abstinenz- oder Akzeptanzorientierung? ................................................................... 41 9.5 Nachsorge ....................................................................................................................... 43 9.6 Reintegration in das Berufsleben ................................................................................ 44

10. Suchthilfe und Sozialpsychiatrie ........................................................................... 46

10.1 Die schtige PatientIn in der Psychiatrie ................................................................... 46 10.2 Die DoppeldiagnosepatientIn zwischen den Hilfesystemen ................................... 47 10.3 Zusammenarbeit und Kooperation .............................................................................. 49

11. Rechtliche Grundlagen ......................................................................................... 50

11.1 Rehabilitation .................................................................................................................. 50 11.2 Gesetzliche Krankenkassen ........................................................................................ 51 11.3 Gesetzliche Rentenversicherung ................................................................................ 52 11.4 Integrierte Versorgung .................................................................................................. 53

12. Interventionsanstze bei Komorbiditt von psychischen Strungen und Glcksspielsucht ................................................................................................... 54

12.1 Spezifische Interventionen in der Suchthilfe ............................................................. 54 12.2 Integrative Zusammenarbeit von Suchthilfe und Sozialpsychiatrie ....................... 57

12.2.1 Rehabilitative Manahmen in der Suchthilfe .............................................. 57

12.2.1.1 Ambulante Suchtberatung ................................................................... 58

12.2.1.1.1 Caritas im Erzbistum Kln in Neuss ................................................ 58

12.2.1.1.2 Caritasverband fr Stadt und Landkreis Hildesheim e.V. ................. 59

12.2.1.1.3 Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V. ......................................... 59

12.2.1.2 Stationre Hilfen und Fachkliniken ...................................................... 60

12.2.1.2.1 Fachklinik Fredeburg ....................................................................... 60

12.2.1.2.2 Caritas im Erzbistum Kln ............................................................... 61

12.2.2 Rehabilitative Manahmen in der Sozialpsychiatrie ................................... 62

12.2.2.1 Ambulante Hilfen ................................................................................. 62

12.2.2.1.1 SUPA GmbH Hannover ................................................................... 62

12.2.2.2 Stationre Hilfen und Fachkliniken ...................................................... 62

12.2.2.2.1 Fachabteilung Bad Rehburg ............................................................ 62

12.2.2.2.2 Gemeindepsychiatrisches Zentrum Eimsbttel ................................ 63

13. Perspektiven und Fazit ......................................................................................... 64

3

14. Quellenverzeichnis ............................................................................................... 66

14.1 Literaturverzeichnis ....................................................................................................... 66 14.2 Internetverzeichnis ........................................................................................................ 79

15. Anhang ................................................................................................................. 81

Abb.1 Die drei Stadien der Glcksspielsuchtentwicklung ................................................... 81 Abb.2 Multifaktorielles Modell .................................................................................................. 82 Abb.3 Hufigkeit komorbider Strungen bei bei pathologischen Glcksspielern ............ 83 Abb.4 Auftreten komorbider psychiatrischer Strungen vor und nach Beginn des

pathologischen Glcksspielens in % .......................................................................... 84

16. Erklrung .............................................................................................................. 85

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1. Abkrzungsverzeichnis

affS affektive Strung

BPS Borderline-Persnlichkeitsstrung

BZgA Bundeszentrale fr gesundheitliche Aufklrung

DBT-Konzept Dialektisch-Behaviorale Therapie

DD Doppeldiagnose

DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV

FDR Fachverband Drogen und Rauschmittel e.V.

GlS Glcksspielsucht

GpZ Gemeindepsychiatrisches Zentrum

ICD-10 Internationale Klassifikation psychischer Strungen

MI/MET Motivational Interviewing/ Motivierende Gesprchsfhrung

nsA nichtstoffliche Abhngigkeit

psyS psychische Strung

SMA Substanzmittelabhngigkeit

PS Persnlichkeitsstrung

WHO Weltgesundheitsorganisation

5

2. Einleitung

Die Problematik der DD nimmt in der Suchthilfe und Sozialpsychiatrie zu. Ich habe mich

mit dieser Thematik im Laufe einiger Arbeitsttigkeiten befasst. Anzumerken ist hierbei,

dass ich bereits in der Wohnungslosenhilfe, einer niedrigschwellig ausgerichteten

Drogenhilfe und in einem Gemeindepsychiatrischen Zentrum ttig war. Diese Ttigkeiten

haben in der Stadt Stuttgart und der Stadt Frankfurt am Main stattgefunden. Auffllig war,

dass man in allen drei Hilfesystemen mit hilfebedrftigen psychisch kranken Menschen zu

tun hatte, welche teilweise auch suchtkrank waren. Beispielsweise ist mir im

Gemeindepsychiatrischen Zentrum eine Person begegnet, welche an die

Wohnungslosenhilfe angegliedert war. In der Wohnungslosenhilfe gab es oft in dem

Wohnheim viele suchtkranke psychisch kranke Menschen. Meist waren diese von Drogen

oder Alkohol abhngig, hatten Psychosen, Depressionen und auch

Persnlichkeitsstrungen. Behandelt wurden diese jedoch nie, sie wurden lediglich in der

Wohnungslosenhilfe niedrigschwellig betreut. Hierbei war es irrelevant in welchem

Bundesland dies stattfand. Aber auch in der Drogenhilfe gab es vorwiegend Menschen,

die an einer jahrelangen Drogenabhngigkeit, kombiniert mit einer psyS, litten. Behandelt

wurde immer nur die Abhngigkeit, nie die psyS. Auffllig war, dass die Hilfesysteme

getrennt voneinander waren und man oft den Eindruck hatte, dass einige dieser

AdressatInnen an der falschen Stelle zu sein schienen. Jedoch kamen sie auch nie in

einem anderen Hilfesystem unter. Aus diesem Grund habe ich beschlossen, mich in

dieser Arbeit mit der Thematik der DD zu befassen. m einen umfassenden Einblick in

diese Thematik zu bekommen, soll dies bundesweit geschehen. Da in der Suchthilfe

vermehrt Glcksspielabhngige in Beratung und Behandlung betreut werden und diese

Abhngigkeit immer aktueller wird, habe ich mich dazu entschieden, das Phnomen

Doppeldiagnose anhand der Glcksspielabhngigkeit anzugehen. Von besonderem

Interesse waren mir komorbide Erkrankungen wie die Depression und die PS. Aus meiner

Praxiserfahrung habe ich gesehen, dass viele Abhngige aus Grnden der Depression

konsumieren oder unter einer Persnlichkeitsstrung leiden. Begrndungen, Erklrungen,

und insbesondere auch Behandlungsanstzen fr Menschen mit Glcksspielabhngigkeit

und der Komorbiditt von Depressionen und/oder PS mchte ich nun genauer

nachgehen. Ich mchte in dieser Arbeit zunchst die auftretenden Begriffe definieren und

das Phnomen DD erklren. Ebenso mchte ich kurz einige ausgewhlte

Erklrungsanstze darstellen. Eingehen werde ich nicht auf genetische und biologische

Anstze, sowie auf Erklrungsanstze, welche mit Psychosen und anderen psyS zu tun

haben, da dies nicht Bestandteil dieser Arbeit ist. Ebenso mchte ich in dieser Arbeit auch

nicht auf die Wechselwirkung von psyS und Sucht genauer eingehen und werde

weitergehende psychologische Erklrungen und Zusammenhnge nur kurz anreien.Dies

6

beinhaltet auch die Wirkung der psyS auf die Suchterkrankung. Zum Schluss gehe ich

auf den Verlauf und die Prognose bei DD ein. Dann gebe ich Aufschluss auf die zumeist

vorkommenden psyS bei GlcksspielerInnen. Diese werde ich anhand der Definitionen

des ICD - 10 in einem Kapitel kurz erlutern. In diesem Kapitel enthalten ist auch die

Klassifikation der GlS. Eingehen werde ich auf die psyS allerdings nicht ausfhrlich, da

dies den Rahmen dieser Arbeit sprengen wrde. Abschlieend werde ich den

Zusammenhang von PS, Depressionen und GlS darstellen. Um weiter in das

Themengebiet vorzudringen, gebe ich einen Einblick in die Epidemiologie fr die

Bundesrepublik bei GlS, PS und Depressionen. Dies werde ich wiederum im

Zusammenhang aufzeigen, nicht allerdings auf jede spezifische psyS im Einzelnen

eingehen. Schlielich gehe ich auf die Lebenslage von Glcksspielabhngigen ein.

Vorkommen wird in diesem Kapitel die Thematik der Arbeitslosigkeit, Schulden,

Strafflligkeit, Familie und Co-Abhngigkeit, sowie Suizidalitt. Nicht eingehen werde ich

auf die unterschiedlichen Spielertypen und auf epidemiologische Zahlen dieses Themas.

Erklrungsanstze fr Glcksspiel wrde das Thema dieser Arbeit ebenso sprengen.

Anhand dieser Einleitung in mein Themengebiet mchte ich im Anschluss hierauf kurz

zusammenfassend darstellen, welche Interventionen die Suchthilfe bei DD bentigt.

Hiervon ausgehend werde ich die nachfolgenden Kapitel aufbauen werde. Da es mir

wichtig erschien, prventive Manahmen zu erwhnen, habe ich diesen ein eigenes

Kapitel gewidmet. Erwhnen werde ich hierbei auch einige Projekte bei GlS. Schlielich

gehe ich auf Behandlungsanstze in der Suchthilfe ein. Dieser Abschnitt soll zunchst das

Hilfesystem der Suchthilfe mit seinen eigenen Konzepten und die Anforderungen an DD

darstellen. Hierbei erwhne ich zunchst die ambulante Behandlung, die stationre

Behandlung und Geld- und Schuldenmanagement. Auf Kostentrger und die Finanzierung

der Hilfen gehe ich in dieser Arbeit nicht ein. Zum Abschluss werde ich die Anstze der

Suchthilfe miteinander vergleichen und einen kurzen Einblick in die Nachsorge und

Reintegration ins Berufsleben geben. Auf spezielle Manahmen und Projekte werde ich in

diesem Zusammenhang nicht eingehen. Schlielich widme ich der Suchthilfe und

Sozialpsychiatrie ein eigenes Kapitel. Vorstellen werde ich die abhngige SpielerIn in der

Psychiatrie, gehe danach auf die DD-PatientIn zwischen beiden Hilfesystemen ein und

stelle zum Abschluss die Zusammenarbeit und Kooperation der beiden Hilfesysteme vor.

Danach leite ich den Abschluss dieser Arbeit mit rechtlichen Grundlagen ein. Ich gehe

zunchst auf die gesetzlichen Rahmenbedingungen der Rehabilitation ein, erlutere dann

die Leistungstrger, gesetzliche Krankenkasse und gesetzliche Rentenversicherung und

gehe zum Schluss auf die integrierte Versorgung ein. Die Unfall- und Pflegeversicherung

werde ich hier nicht beschreiben, genauso wie ich das Sozialgesetzbuch II und XII nicht

weiter erlutern werde. Zunchst gehe ich auf ambulante Dienste ein, darauf stelle ich

7

stationre Hilfen und Fachkliniken vor. Zu allerletzt mchte ich die Interventionsanstze

bei Komorbiditt von psyS und GlS vorstellen. Einleitend erwhne ich die spezifischen

Interventionen in der Suchthilfe fr DD-PatientInnen. Der integrativen Zusammenarbeit

von Suchthilfe und Sozialpsychiatrie widme ich ein eigenes Kapitel. Beinhalten wird

dieses rehabilitative Manahmen in der Suchthilfe, mit der ambulanten Suchtberatung,

stationre Hilfen und Fachkliniken, sowie rehabilitative Manahmen in der

Sozialpsychiatrie mit den ambulanten Hilfen und stationren Hilfen. Schlielich mchte ich

in den Perspektiven und dem Fazit den Ausblick dieser Arbeit benennen und meine

eigenen Gedanken zu dieser Thematik verdeutlichen. Zu erwhnen ist, dass sich die

gesamte Lektre, bis auf Projekte in der Prvention, auf die Bundesrepublik beziehen.

Anzumerken ist auch, dass ich in dieser Arbeit immer in der weiblichen Form von

SpielerInnen spreche, auch wenn der Groteil der Betroffenen statistisch gesehen

Mnner sind. Dennoch werden immer mehr Frauen in der Suchthilfe versorgt, weshalb ich

dieser Gruppe eine besondere Bedeutung zumessen und herausstellen mchte.

3. Definitionen

3.1 Psychische Strung

Aus einigen Quellen ist zu entnehmen, dass es keine einheitliche Definition fr psyS gibt.

Ich habe mich daher entschieden, die ausfhrliche Definition des DSM-IV darzustellen: In

DSM-IV wird jede psychische Strung als ein klinisch bedeutsames Verhaltens- oder

psychisches Syndrom oder Muster aufgefat, das bei einer Person auftritt und das mit

momentanem Leiden (z.B. einem schmerzhaften Symptom) oder einer Beeintrchtigung

(z.B. Einschrnkung in einem oder in mehreren wichtigen Funktionsbereichen) oder mit

einem stark erhhten Risiko einhergeht, zu sterben, Schmerz, Beeintrchtigung oder

einen tiefgreifenden Verlust an Freiheit zu erleiden. Zustzlich darf dieses Syndrom oder

Muster nicht nur eine verstndliche und kulturell sanktionierte Reaktion auf ein

bestimmtes Ereignis sein, wie z.B. den Tod eines geliebten Menschen. Unabhngig von

dem ursprnglichen Auslser mu gegenwrtig eine verhaltensmige, psychische oder

biologische Funktionsstrung bei der Person zu beobachten sein. Weder

normabweichendes Verhalten (z.B. politischer, religiser oder sexueller Art) noch

Konflikte des Einzelnen mit der Gesellschaft sind psychische Strungen, solange die

8

Abweichung oder der Konflikt kein Symptom einer oben beschriebenen Funktionsstrung

bei der betroffenen Person darstellt1.

3.2 Sucht

Grsser und Albrecht definieren Sucht als ein Zustand wiederkehrender (periodischer)

oder (stetiger) Vergiftung (Intoxikation) durch den Substanzgebrauch2. Charakteristisch

ist hierfr eine verminderte Kontrollfhigkeit bzw. ein Kontrollverlust, eine

Toleranzentwicklung mit Dosissteigerung, Entzugserscheinungen, ein unbezwingbares

Verlangen nach der Droge oder dem Verhalten, und eine Schdlichkeit fr den

Betroffenen und/oder der Gesellschaft.

3.3 Abhngigkeit

Die Abhngigkeit wird durch die WHO mit einem starken Wunsch, die Substanz

einzunehmen, eine verminderte Kontrolle ber ihren Konsum und anhaltender

Substanzgebrauch trotz schdlicher Folgen3 definiert. Ebenso entwickelt sich eine

Toleranzerhhung. Diese Definition hat also hnlichkeit zu der Sucht. Ich spreche daher

allgemein von Sucht oder Abhngigkeit in dieser Arbeit. Gemeint ist in meiner Arbeit

immer der einhergehende Kontrollverlust und die Vernachlssigung anderweitiger

Aktivitten, sowie das Einhergehen von sozialen Folgen.

3.4 Verhaltenssucht

Wenn ich in dieser Arbeit von nsA rede, meine ich eine Verhaltenssucht. Diese wird wie

folgt definiert: Das Konzept der Verhaltenssucht beinhaltet die Annahme, dass der

Verhaltenssucht, wie auch jeder anderen Abhngigkeitserkrankung, die gleichen

Mechanismen der Entstehung und Aufrechterhaltung zugrunde liegen, wobei sich die

Faktoren der Entstehungsmechanismen von den aufrechterhaltenden Faktoren

unterscheiden knnen4. Das Belohnungssystem wird genauso bei Verhaltensweisen

ausgelst, wie es bei der Einnahme von psychotropen Substanzen der Fall wre. Die

Glcksspielsucht gehrt zu der Kategorie der Verhaltenssucht. Ich habe mich fr diese

Definition entschieden, da meiner Ansicht nach eine Verhaltenssucht die selben

Auswirkungen hat, wie dies bei stofflicher Sucht der Fall ist. Diese entsteht lediglich durch

1 DSM-IV-TR, S. 979 in: http://www.verhaltenswissenschaft.de/Psychologie/Psychische_Storungen/psychische_storungen.htm (Stand 16.10.11)

2 Grsser, Albrecht 2007, S. 18 3 Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 76 4 Thalemann 2009, S. 8

9

ein Konsummittel, beispielsweise eine Droge oder Alkohol bzw. Medikamente, die

zugefhrt werden.

3.5 Pathologische Glcksspielsucht

Die WHO definiert die pathologische Glcksspielsucht als eine Strung, die in hufigem

und wiederholtem episodenhaften Glcksspiel, dass die Lebensfhrung der betroffenen

Person beherrscht und zum Verfall der sozialen, beruflichen, materiellen und familiren

Werte und Verpflichtungen fhrt5. Die Symptome der nichtstoffgebundenen Abhngigkeit

werden hierunter aufgefhrt. In der Literatur wird ebenso oft von problemtischer

Glcksspielsucht gesprochen. Diese hat meiner Ansicht nach die selben

Folgeerscheinungen, wie die WHO-Definition hergibt.

3.6 Persnlichkeitsstrungen und Affektive Strungen

Die WHO definiert PS als Bedingungen der Persnlichkeitsentwicklung, die in der spten

Kindheit oder Adoleszenz beginnen und bis in das Erwachsenenleben andauern6. Die

Persnlichkeitsstrung ist ein Charakter und Persnlichkeitsmerkmal, welches sich auf

den individuellen Lebensstil, das Verhltnis zu anderen Personen, teilweise des

Verhaltens und der Emotionen bezieht. Sie verkrpern gegenber der Mehrheit der

Bevlkerung deutliche Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fhlen und besonders in

den Beziehungen zu Anderen7. Eine PS steht mit persnlichem Leiden und einer

gestrten sozialen Funktionsfhigkeit in Beziehung. Ich denke, dass die WHO diese

komplexe Strung der PS in allen Bereichen umfassend darstellt. Ebenso wird die affS

von der WHO wie folgt definiert: Bei diesen Strungen bestehen die Hauptsymptome in

einer Vernderung der Stimmung oder der Affektivitt entweder zur Depression mit oder

ohne begleitende Angst oder zur gehobenen Stimmung8. Dies meint also alle

Erkrankungen von Depression bis hin zu Manie. Hierauf gehe ich nun im Folgenden nicht

ein, da dies nicht Bestandteil meiner Arbeit ist. Wenn ich von einer affS rede, meine ich

damit im allgemeinen Sprachgebrauch die Depression mit ihren unterschiedlichen

Ausprgungen.

3.1 Delinquenz

Das Lexikon Stangl definiert Delinquenz als Mit Delinquenz/Devianz wird ein Verhalten

bezeichnet, das von den Normen und Werten einer Gesellschaft abweicht. Was als

abweichendes Verhalten zu bezeichnen ist, kann demgem nur unter Kenntnis der in

5 Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 255

6 Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 231

7 Weltgeusndheitsorganisation 2010, S. 231

8 Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 119

10

einem sozialen System herrschenden Normen- und Wertestruktur und der in Verbindung

mit den einzelnen Verhaltenserwartungen angegebenen Toleranzgrenzen beurteilt

werden9. Ich meine damit Verhaltensweisen, welche von der Norm abweichen und bis hin

zu strafbaren Delikten und Verbrechen reichen.

4. Komorbiditt psychische Strung und Sucht

4.1 Begriffsbestimmung

Bevor ich in das Kapitel Komorbiditt psyS und Sucht einsteige, mchte ich zunchst die

Begriffe DD und Komorbiditt klren. Diese sollen das Thema GlS, PS und Depression

nher veranschaulichen.

4.1.1 Doppeldiagnose

Unter dem Begriff DD wird nach Moggi im Allgemeinen die Komorbiditt () oder das

gemeinsamme Auftreten einer psychischen Strung (z.B. Angststrung, Depression,

Schizophrenie, Persnlichkeitsstrung;) und einer Substanzstrung (Strungen durch

eine oder mehrere psychotrope Substanzen wie Missbrauch oder Abhngigkeit von z.B.

Alkohol, Schlaf- und Beruhigungsmedikamenten, Cannabis, Heroin, Kokain;) bei

derselben Person in einem bestimmten Zeitraum verstanden10. Der DD- Begriff ist auf

genau zwei Strungen, einer psyS und einer SMA, beschrnkt. Eine DD ist laut Moggi ein

Spezialfall der Komorbiditt. Eine weitere Definition hierzu ist das gemeinsame Auftreten

eines Missbrauchs oder einer Abhngigkeit von einer oder mehreren psychotropen

Substanzen und mindestens einer anderen psychischen Strung bei einem Patienten11.

Allerdings beinhaltet der Begriff DD nicht den Schweregrad der Strungen.

4.1.2 Komorbiditt

Ebenfalls wurde nach Moggi12 der Begriff Komorbiditt im Jahr 1970 von Feinstein

eingefhrt. Dieser ist weiter gefasst und sagt nichts ber die Anzahl der Strungen,

klinische Aspekte, Beziehungen der beiden Diagnosen bzw. ber die Form der psyS und

der Substanzstrung aus. Komorbiditt bedeutet also das Auftreten von mehr als einer

diagnostizierbaren Strung bei einer Person in einem definierten Zeitintervall13. Nach

9 Stangl, http://lexikon.stangl.eu/1124/delinquenz/ (Stand 16.10.11)

10 Moggi 2007, S. 15

11 Moggi 2004, S. 3

12 vgl. Moggi 2004, S. 3

13 Moggi 2004, S. 3

11

Premper bedeutet Komorbiditt das Vorliegen mehrerer Erkrankungen oder Strungen

bei einer Person14.

Ich werde die Begriffe DD und Komorbiditt im Sinne der nsA verwenden. DD bedeutet

bei diesem Thema das Vorliegen einer GlS und die Diagnose einer psyS (PS,

Depression) oder in Hinsicht auf die Komorbiditt eine Diagnose des pathologischen

Spielens und mehrerer psyS (PS und GlS) bzw. einer weiteren Substanzstrung.

4.1.3 Bedeutung des Begriffs der Doppeldiagnose in der Forschung

Auffllig ist, dass es zu dem Themengebiet Komorbiditt psyS und Sucht kaum

Forschungsergebnisse gibt. Die meisten Studien sind aus den 80-er Jahren und stammen

aus den USA. Sieht man sich die deutsche Literatur an, fllt auf, dass insbesondere

Alkoholabhngigkeit und psyS sowie seitens der Psychiatrie die psychotischen Formen

der psyS erforscht sind. Das Thema GlS ist in Hinsicht auf diese Thematik kaum

vertreten, obwohl in der Suchthilfe nsA immer mehr an Bedeutung erlangt. Das

Versorgungssystem ist zumeist spezialisiert, weshalb in der Suchthilfe AdressatInnen mit

psychischen Begleitdiagnosen von der Aufnahme ausgeschlossen sind oder in eine

psychotherapeutische Behandlung verwiesen werden. Hierauf werde ich im Verlauf dieser

Arbeit noch genauer eingehen. Ebenso ist anzumerken, wenn man sich epidemiologische

Zahlen ansieht, dass in den entsprechenden Settings, den psychiatrischen Kliniken,

Gefngnissen und der Suchthilfe Komorbiditt die Regel und nicht die Ausnahme15

darstellt. Nach Gouzoulis-Mayfrank hat sich das Ausma des Komorbidittsproblems

verschrft. Auch Moggi hat in Bevlkerungsstichproben ein erhhtes relatives Risiko

gefunden, an einer Komorbiditt von psyS und SMA zu erkranken16. Bei PS ist das Risiko

an einer SMA um das 30 fache erhht. Ebenso bezieht sich Moggi auf die Aussage, dass

rund 51% der Personen mit einer PsyS in ihrem Leben irgendwann auch eine SMA

entwickeln17. Weitere epidemiologische Zahlen beziehen sich jedoch auf stoffliche

Schte, weshalb diese in diesem Zusammenhang nun nicht weiter erlutert werden. Auch

Krausz18 vertritt die Ansicht, dass bei Personen mit einer psyS das Risiko fr eine SMA

erhht ist. Komorbide PatientInnen stellen keine kleine Randgruppe mehr dar, es haben

sich eher vielfache AdressatInnen gebildet, um welche sich das Versorgungssystem

kmmern muss. Meiner Meinung nach erhlt dieses Thema insbesondere in der

Suchthilfe und der Sozialpsychiatrie immer mehr Relevanz. Die Suchthilfe sieht sich

hufiger mit psyS konfrontiert und ein Wegsehen in der Forschung wird in den nchsten

14

Premper, Schulz 2008, S.131 15

vgl. Gouzoulis-Mayfrank 2007, S. 5 16

vgl. Moggi 2007, S.16 17

Moggi 2007, S.16 18

vgl. Krausz 1994, S. 200

12

Jahren nicht mehr mglich sein. Fr die Soziale Arbeit wird diese Problematik immer mehr

an Bedeutung gewinnen.

4.2 Erklrungsanstze

Ich werde in diesem Kapitel nun auf Anstze eingehen, welche die Problematik GlS und

psyS erklren. Das Modell der Wechselwirkung veranschaulicht das Zusammenwirken

von psyS und Sucht. Ebenso ist das Modell der sekundren Suchtentwicklung und das

multifaktorielle Modell fr die Problematik der DD in Bezug auf Glcksspielsucht, PS und

Depressionen anwendbar und fr mich sehr schlssig. Anzumerken ist hierbei, dass eine

Komorbiditt nur fr psyS gilt, welche substanzunabhngig auftreten und nicht durch den

Substanzkonsum herbeigefhrt wurden.

4.2.1 Modell der Wechselwirkung

Zunchst ist in diesem Zusammenhang zu klren, ob die psyS vor Auftreten einer

Abhngigkeit bestanden hat oder erst durch die Abhngigkeit bedingt bzw. induziert

wurde. Der Ansatz der DD geht davon aus, dass die psyS vor Auftreten der Abhngigkeit

vorhanden sein muss und eine psyS nicht durch den Substanzkonsum induziert wird.

Aber ebenso kann auch durch die Folgewirkung des Glcksspielens eine sekundre

Depression, welche erst durch die Lebensumstnde entsteht, auftreten.

In dieser Arbeit ist dieser Erklrungsansatz jedoch nur bei einer Depression von

Bedeutung, da eine nsA, keine biologischen Folgewirkungen aufweist, wie es bei den

stofflichen Schten der Fall wre. Laut Krausz erhht jedoch eine bestehende primre

psychiatrische Erkrankung das Risiko fr Mibrauchsverhalten19. Diese beeinflusst

Verlauf, Prognose und Symptomatik der Erkrankung. Oftmals ist sogar eine

Suchterkrankung Bestandteil der psyS, welche vorwiegend bei PS auftreten. Ebenso sieht

Krausz einen gemeinsamen Faktor fr die Entwicklung sowohl einer

Abhngigkeitserkrankung als auch einer psychiatrischen Erkrankung20. Dies ist aus der

Genetik und gemeinsam zugrundeliegenden psychosoziale Faktoren, wie beispielsweise

der Obdachlosigkeit, welche psyS und Sucht herbeifhren kann, herzuleiten.

4.2.2 Multifaktorielles Modell

Das Multifaktorielle Modell geht davon aus, dass es keine reine Suchtpersnlichkeit gibt.

Es gibt immer mehrere Faktoren, welche zusammenspielen um eine Sucht zu entwickeln.

Eine Sucht entsteht nach dem Trias-Modell, im Spannungsfeld zwischen den

Eigenschaften und Besonderheiten der Person, des sozialen Umfeldes (zB. die

Gesellschaft mit den soziokulturellen Bedingungen und dem nheren sozialen Umfeld)

19

Krausz 1994, S. 205 20

Krausz 1994, S. 206

13

und dem genutzten Suchtmittel21. Alle Merkmale zusammen sind fr die Entstehung der

Sucht verantwortlich. So kann beispielsweise die Peer-Group ein wichtiger Faktor sein, in

welcher es normal zu sein scheint, zu spielen. Fehlen weitere Beziehungen, wenn es

keine weiteren sozialen Ressourcen gibt, wird die NutzerIn weiterhin Glcksspiele spielen,

da es in ihrem sozialen Umfeld als normal angesehen wird. Ebenfalls kommen

Persnlichkeitseigenschaften hinzu: Diese sind beispielsweise das Erleben von Stress,

Vererbungsfaktoren und psychische Schwierigkeiten wie Depressionen oder PS. Zum

multifaktoriellen Modell gehrt auch das Suchtmodell. Die Suchtentwicklung unterliegt

einem dynamischen Prozess, der sich auf ein Kontinuum, vom Gebrauch ber

Missbrauch bis zur Abhngigkeit bewegt22. Dieses impliziert das positive

Anfangsstadium, die kritische Gewhnungsphase und das Suchtstadium. Im positiven

Anfangsstadium wird von ersten Kontakten zu anderen Glcksspielern in Spielbanken,

oder an Geldspielautomaten berichtet. Der Glcksspieler erzielt dabei kleinere oder

grere Gewinne, die mit anregenden, euphorischen Gefhlen und einem gesteigerten

Selbstwerterleben einhergehen23. Das Glcksspiel bleibt zunchst auf die Freizeit

beschrnkt, es kommt aber immer fter zu Besuchen von Spielhallen. Es kommt

schlielich zur Bereitschaft zum Risiko. Es wird bereits in dieser Phase versucht,

Verluste immer wieder auszugleichen24. In der kritischen Gewhnungsphase geht man

davon aus, dass die GlcksspielerIn zunehmend mehr Geld und Zeit investiert und auch

die Glcksspielintensitt steigt. In dieser Phase kommt es zur Toleranzentwicklung mit

mehr Einsatz und Gewinnen, sowie Risiken, welche eingegangen werden. Das

Glcksspiel entwickelt eine Eigendynamik, welche sich in Verlusten hinterherjagen und

Verluste ausgleichen zeigt. Der , nach dem der Betroffene glaubt, mit

dem Glcksspiel aufhren zu knnen, bleibt aus25. Erstes Geldleihen, Kredite und damit

erste Schulden sind hierbei unumgnglich. Die GlcksspielerIn hat allerdings in dieser

Phase des Spielens noch Kontrolle ber ihr Verhalten. Im Suchtstadium kommt es

schlielich zur Verzweiflungsphase. Das Glcksspiel wird genutzt, um negative Gefhle

wegzuspielen und sich durch Gewinne besser fhlen zu knnen. Es kommt zur

Realittsflucht, und zurck in den Alltag findet die GlcksspielerIn erst wenn alles Geld

verspielt wurde. Den Vorsatz, nicht spielen zu gehen bzw. ein bestimmtes Geld und

Zeitlimit einzuhalten, knnen sie nicht mehr umsetzen und mssen ihn sich selbst

gegenber aufgeben Kontroll- und Abstinenzverlust als kennzeichnende Merkmale der

Abhngigkeit sind eingetreten26. Es kommt zu einem psychischen Entzug, wie Unruhe,

21

vgl. Grsser, Albrecht 2007, S. 73 22

Zanki, Fischer 2009, S. 69 23

Grsser, Albrecht 2007, S. 33 24

Grsser, Albrecht 2007, S. 34 25

Grsser, Albrecht 2007, S. 34 26

Grsser, Albrecht 2007, S. 36

14

Gereiztheit, Konzentrationsstrungen und Schlafstrungen. Positives Erleben bleibt

zunehmend aus, das Leben der GlcksspielerIn ist zunehmend vom Spielen geprgt. Der

entstehende Spieldruck fhrt dazu, dass der Spieler nicht mehr aufhren kann. Es wird

trotz negativer Folgen weitergespielt, auch wenn dies mit moralischem Werteverfall

verbunden ist. Es kommt zu delinquentem Verhalten und den weiteren Folgewirkungen

die ich unter Kapitel Lebenslage vorstellen werde.

Das Suchtmodell zeigt auf, dass eine Suchtentwicklung bei nsA ebenso stattfindet, wie

bei stofflichen Schten. Meiner Meinung nach, lsst sich das multifaktorielle Modell gut

mit dem Suchtmodell verbinden. Es stellt den Zusammenhang zwischen Sucht,

Entstehungbedingungen und dem Verlauf der Sucht dar. Biologische, psychologische

und soziale Faktoren bedingen eine individuelle Vulnerabilitt, die als Prdisposition

betrachtet werden kann27. Es hngt an ungnstigen Lebensumstnden und an

Komorbiditten, ob sich eine Sucht entwickelt. Bei jeder GlcksspielerIn wirken diese

Faktoren unterschiedlich. Prdisponierende Faktoren knnen ein chronisch erhhtes

oder erniedrigtes Erregungsniveau, ein vemindertes Selbstwertgefhl, Angst und

Depressivitt, eine geringe Frustrationstoleranz mit dem Drang nach unmittelbarer

Bedrfnisbefriedigung, Strung der Gefhlsregulation und der Beziehungsbildung, Suche

nach Erregung, Stimulation und Risiko28 erzeugen. Ich habe mich deshalb fr diese

Kombination der Modelle entschieden, da dies fr mich die schlssigste Erklrung fr

Glcksspielsucht darstellt. In Abb.1 und 2, welche im Anhang zu finden ist, wird der

Zusammenhang von multifaktoriellem Modell und Suchtmodell vorgestellt.

4.2.3 Modell der sekundren Suchtentwicklung

In diesem Kapitel stelle ich die Selbstmedikationshypothese dar, welche fr mich den

Erklrungsansatz liefert, wie psyS und Sucht miteinander korrelieren und

zusammenspielen. Sie impliziert, dass bestimmte Substanzen mit ihrem besonderen

psychotropen Profil bei bzw. gegen bestimmte Krankheitssymptome bzw. Beschwerden

oder gegen Nebenwirkungen der neuroleptischen Medikation konsumiert werden29.

AdressatInnen, welche unter Unruhe, Anspannung und ngsten leiden, drften eher zu

beruhigenden Substanzen greifen, whrend AdressatInnen mit starken

Negativsymptomen eher zu antriebssteigernden Drogen greifen drften. Allerdings konnte

das Modell nur bei einigen psyS gesttzt werden. Vielmehr scheinen AdressatInnen im

Allgemeinen nicht bestimmte Suchtmittel zu konsumieren, um spezifische Symptome ihrer

psychischen Strung zu behandeln, sondern eher um negative emotionale Zustnde zu

27

Batthany, Pitz 2009, S. 69 28

Batthany, Pitz 2009, S. 69 29

Gouzoulis-Mayfrank 2007, S. 7

15

verringern oder positive zu erleben30. Aus diesem Grund wurde die

Selbstmedikationshypothese in das neuere Affektregulationsmodell erweitert, dennoch ist

in der Literatur oftmals die Rede von der Selbstmedikation. Dieses Modell besagt, dass es

Persnlichkeitsmerkmale von gesunden und psychisch kranken Menschen gibt, welche

einen Substanzmissbrauch prdisponieren. Beispielsweise negative Affekte,

Neurotizismus und Impulsivitt, welche mit psychosozialem Stress interagieren und durch

Problemlsedefizite die Entwicklung eines Substanzmissbrauchs als Coping gegen den

negativen affektiven Zustand oder auch um eine positive Stimmung zu induzieren31.

Gouzoulis-Mayfrank geht bei diesen Modellen eher von der Komorbiditt von Psychose

und Sucht aus. Allerdings lassen sich diese Modelle auch auf Persnlichkeitsstrungen

und Depressionen bertragen. Depressive NutzerInnen leiden unter negativen Affekten,

welche diese durch den Einsatz von Substanzkonsum oder Erfolgserlebnisse beim

Glcksspiel zu regulieren versuchen. Auch bei PS stehen Symptome wie Impulsivitt,

negative Affekte und Problemlsedefizite im Vordergrund. Hierauf werde ich im Kapitel

GlS und PS und Depressionen eingehen. Meiner Meinung nach stellt das Modell der

sekundren Suchtentwicklung eine schlssige Erklrung fr DD dar. Es liegt fr mich

nahe, dass gerade psychisch kranke Menschen aufgrund ihrer emotionalen Belastung zu

Mitteln, wie der Selbstmedikation greifen. Oftmals erleben psychisch kranke Menschen

negative Emotionen, welche durch positive Erlebnisse kompensiert werden mssen.

Zusammengefasst kann man sagen, dass die Erklrung fr psyS und GlS wohl in jeder

Hypothese stecken. Es gibt sicherlich soziale, genetische und individuelle Faktoren,

welche zu der Suchtentwicklung fhren. Das eigene Erleben, die Lebensumstnde und

auch die Peer-Group hat hierbei einen Einfluss. Es reicht nicht aus, nur eine Hypothese

zur Theoriebildung heranzuziehen. Das Multifaktorielle Modell gibt den berblick ber die

Entstehung von Sucht. Die sekundre Suchtentwicklung bezieht sich eher auf persnliche

Faktoren. Somit muss man psychologische und soziologische Anstze heranziehen um

eine umfassende Erklrung fr DD zu erhalten.

4.3 Verlauf und Prognose

Moggi sagt aus, dass DD-PatientInnen oftmals inadquat behandelt werden und oft einen

schlechteren Verlauf aufweisen. Es wechseln sich Phasen der Verbesserung und

Verschlechterung ab, bei dem es auch zu wiederholten Hospitalisationen kommen

kann32. Es werden fter ambulante und stationre psychosoziale Versorgungsangebote

in Anspruch genommen, whrend es zu einer Ping-Pong-Therapie kommt. Dies bedeutet,

30

Moggi, Donati 2004, S. 33 31

Gouzoulis-Mayfrank 2007, S. 9 32

Moggi, Donati 2004, S. 11

16

dass sich die Behandlung der Suchterkrankung und der Behandlung der psyS

abwechseln. Allerdings wird keine Verbesserung des Zustandes erreicht. Nach Moggi

hngt die Prognose fr eine DD von der Schwere der beiden Strungen ab.

bereinstimmend haben viele Verlaufsstudien ergeben, dass die psychiatrische

Komorbiditt einen wesentlichen Prdikator fehlenden oder unzureichenden

Therapieerfolges auf allen genannten Ebenen darstellt33. Die Lebenszeitprvalenz an

einer affS, Angststrung oder PS mit Sucht zu erkranken, ist zudem erheblich hher wie

in der Allgemeinbevlkerung. PsyS werden auch hufig durch den Suchtmittelgebrauch

verdeckt. Die Sucht liegt im Vordergrund, whrend die psyS unbehandelt in den

Hintergrund tritt. Dies fhrt zu einer Versorgungsproblematik im Hilfesystem, worauf ich

an spterer Stelle noch eingehen werde.

Bei der psychischen Komorbiditt bei pathologischem Glcksspiel zeigte sich, dass das

Vorliegen komorbider Strungen () einen komplizierten Faktor bezglich des

Krankheitsverlaufes einer psychischen Strung und bei den therapeutischen

Bemhungen34 darstellt. Zusammengefasst kann man sagen, dass eine DD die Therapie

kompliziert und es zu schlechteren Therapieverlufen und Ergebnissen kommt. Seit den

90-er Jahren wird daher versucht, Interventionen zu entwickeln, welche eine langfristigere

Wirkung erzielen und eine Rckfallprvention mit einbeziehen. Diese Interventionen

werde ich am Ende der Arbeit vorstellen.

4.4 Persnlichkeitsstrungen und Sucht

Die Prvalenzraten von Persnlichkeitsstrungen (PS) bei Personen mit

Substanzmissbrauch oder abhngigkeit (SMA) sind mindestens dreimal hher als bei

Bevlkerungsstichproben35. Verheul geht davon aus, dass das Zusammentreffen von der

Komorbiditt von PS und Sucht nicht zufllig ist. Diese sich berschneidenden Kriterien

sind nach ihr jedoch auf die Dissoziale und BPS beschrnkt. Kausale Beziehungen

zwischen den beiden psyS und der Abhngigkeit konnten in Langzeitstudien und

Familienstudien nachgewiesen werden. Persnlichkeitsmerkmale knnen ebenso durch

die Sucht aufrechterhalten werden. Ich werde nun zunchst auf die Definition der

einzelnen Strungen nach dem Klassifikationssystem des ICD 10 eingehen und daraufhin

den Zusammenhang der psyS und der Komorbiditt darstellen.

4.4.1 Borderline-Persnlichkeitsstrung

Bei der BPS ist die Komorbiditt erhht. Die BPS ist im ICD 10 unter den emotional

instabilen PS aufgefhrt. Diese charakterisieren sich durch eine deutliche Tendenz, 33

Finkbeiner, Bender, Gastbar 1999, S. 32 34

Premper, Schulz 2007, S. 114 35

Verheul 2007, S. 143

17

Impulse ohne Bercksichtigung von Konsequenzen auszuagieren, verbunden mit

unvorhersehbarer und launenhafter Stimmung36. Emotionale Ausbrche und die

Unfhigkeit impulsives Verhalten zu kontrollieren sind vorwiegend vorhanden. Der

Borderline-Typus ist dadurch gekennzeichnet, dass er unter einem Gefhl der

chronischen inneren Leere, durch intensive, aber unbestndige soziale Beziehungen und

eine Neigung zu selbstdestruktivem Verhalten mit parasuizidalen Handlungen und

Suizidversuchen37 leidet. Um eine Borderline-Diagnose zu erhalten mssen mindestens

drei der unter dem impulsiven Typus beinhaltenden Kategorien bestehen. Diese sind: 1.

Eine deutliche Tendenz unerwartet und ohne Bercksichtigung der Konsequenzen zu

handeln; 2. eine deutliche Tendenz zu Streitereien und Konflikten mit Anderen, vor allem

dann, wenn impulsive Handlungen unterbunden oder getadelt werden; 3. Neigungen zu

Ausbrchen von Wut und Gewalt mit der Unfhigkeit zur Kontrolle des explosiven

Verhaltens; 4. Schwierigkeiten in der Beibehaltung von Handlungen, die nicht unmittelbar

belohnt werden; und zum letzten eine unbestndige und launische Stimmung38.

Mindestens zwei der folgenden Eigenschaften mssen noch vorhanden sein: 1.

Strungen und Unsicherheit bezglich des Selbstbildes, der Ziele und der inneren

Prverenzen z.B. der sexuellen Identitt; 2. die Neigung sich auf intensive und emotional

instabile Beziehungen einzulassen, mit Gefahr einer emotionalen Krise; 3. verzweifelte

Bemhungen ein Verlassenwerden zu verhindern; 4. wiederholte Handlungen oder

Drohungen der Selbstbeschdigung und 5. sind anhaltende Gefhle von Leere

vorhanden39.

Zusammengefasst kann festgestellt werden, dass Borderline-Patienten eine schwerere

Symptomatik und einen schlechteren Verlauf zeigen40. Intensive, lang andauernde und

gut strukturierte in stationren Behandlungssettings durchgefhrte Therapien fhren nach

Roediger, bei Komorbiditt und sozialen Problemen zu den besten

Behandlungsergebnissen. Hierfr gibt es spezielle Interventionsmglichkeiten, welche ich

im Verlauf dieser Arbeit vorstellen werde.

4.4.2 Narzisstische Persnlichkeitsstrung

Die WHO listet die Narzisstische PS nur im Anhang auf. Alle allgemeinen Kriterien fr

eine PS mssen erfllt sein. Hierfr gelten die Kriterien der Definition von PS. Fnf der

nun folgenden Merkmale mssen zutreffen, um eine Diagnose der Narzisstischen PS

stellen zu knnen: 1. Ein Grengefhl auf die eigene Bedeutung muss vorliegen, wie

beispielsweise Leistungsbertreibung, und die Erwartung, ohne angemessene Leistung 36

Weltgesundheitsorganisation 2010, S 240 37

Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 240 38

vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 241 39

vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 242 40

Roediger 2007, S. 58

18

als bedeutend angesehen zu werden; 2. eine Beschftigung mit Phantasien ber

unbegrenzten Erfolg, Macht, Liebe; 3. die berzeugung, einmalig und besonders zu sein

und von Menschen mit hohem Status verstanden zu werden und mit diesen zusammen

sein zu knnen; 4. ein Bedrfnis nach bermiger Bewunderung; 5. eine hohe

Anspruchshaltung mit der Erwartung einer besonders gnstigen Behandlung und

automatische Erfllung der Erwartungen; 6. das Ausnutzen zwischenmenschlicher

Beziehungen und eine bervorteilung anderer Menschen um die eigenen Ziele zu

erreichen; 7. ein Mangel an Empathie ist zu verzeichnen, um Gefhle und Bedrfnisse

anderer anzuerkennen und sich mit diesen zu identifizieren; 8. hufiger Neid auf andere

bzw. eine berzeugung andere seien neidisch auf die betreffende Person; und 9.

arrogante und hochmtige Verhaltensweisen sind zu erkennen41.

4.4.3 Dissoziale Persnlichkeitsstrung

Die Dissoziale PS wird auch Antisoziale PS genannt. Die Komorbiditt von Antisozialer

PS und Sucht ist nach Moggi und Donati deutlich erhht: In ihrem berblick zu

epidemiologischen Studien berichten Lieb und Isensee (2002) von einem rund sechsfach

erhhten Risiko einer Komorbiditt von Antisozialer Persnlichkeitsstrung bei Personen

mit Lebenszeitdiagnose von Alkoholabhngigkeit (Prvalenzrate: 21,3 %) bzw. um ein

rund vierzehnfach erhhtes Risiko bei Drogenabhngigkeit (Prvalenzrate: 30,3%)42.

Moggi und Donati bezeichnen dies jedoch nicht als Komorbiditt, sondern die Antisoziale

Persnlichkeitsstrung als einen Subtyp der Substanzstrung. Meiner Meinung nach

beeinflusst nicht die Substanzstrung die psyS in diesem Sinne, sondern die Antisoziale

Persnlichkeitsstrung bestand schon zuvor. Somit gibt es meiner Meinung nach eine

Komorbiditt von Antisozialer Persnlichkeitsstrung und Sucht.

Nach dem ICD-10 der WHO ist eine dissoziale Persnlichkeitsstrung durch Missachtung

sozialer Verpflichtungen, einen Mangel an Gefhlen fr andere, Neigung zu Gewalt oder

herzloses Unbeteiligtsein gekennzeichnet43. Es besteht eine Diskrepanz zwischen den

herrschenden sozialen Normen und dem Verhalten der betroffenen Person. Eine geringe

Frustrationstoleranz und eine niedrige Schwelle zu aggressivem und gewaltttigem

Verhalten besteht, sowie das Rationalisieren von Verhalten, durch welches die Person in

den Konflikt mit der Gesellschaft geraten ist. Es mssen mindestens drei der nun

genannten Eigenschaften vorliegen: 1. Ein herzloses Unbeteiligtsein gegenber den

Gefhlen anderer; 2. andauernde und verantwortungslose Haltung und Missachtung

sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen; 3. die Unfhigkeit zur Aufrechterhaltung

dauerhafter Beziehungen, wobei keine Schwierigkeit bestehen wrde, diese einzugehen;

41

vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 349 42

Moggi, Donati 2004, S. 31 43

Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 239

19

4. Eine geringe Frustrationstoleranz und eine niedrige Schwelle fr aggressives und

gewaltttiges Verhalten; 5. ein fehlendes Schuldbewusstsein und die Unfhigkeit aus

negativer Erfahrung und Bestrafung zu lernen; sowie 6. eine Neigung dazu, andere zu

beschuldigen und plausible Erklrungen anzubieten, weshalb die Betreffende in einen

Konflikt mit der Gesellschaft geraten ist44.

4.5 Depression

Bei den Depressionen bzw. affS ist anzumerken, dass diese vor der Suchterkrankung

auftreten knnen, und die Sucht im Sinne des Modells der sekundren Suchtentwicklung

beeinflussen. Allerdings kann eine Depression auch als Folge der Suchterkrankung, wie

es vorwiegend auch bei GlS auftritt, erscheinen: Biopsychosoziale Folgen wie z.B.

organische Erkrankungen, Arbeitsplatzverlust oder Trennung vom Lebenspartner knnen

als Konsequenz substanzgebundenen Suchtverhaltens auftreten und so indirekte

Depressionen verursachen45. Da bei einer DD von GlS und psyS eine bipolare Strung

(manisch depressive Strung) von vornherein ausgeschlossen werden muss, werde ich

mich nach dem Klassifikationssystem des ICD- 10 in dieser Arbeit nun lediglich an den

depressiven Episoden orientieren. Alle anderen depressiven Strungen sind zu weitlufig

fr dieses Thema. Diese Einschrnkung verdeutlicht die Problematik der GlS bei DD

dennoch sehr deutlich. Nach der WHO werden depressive Episoden in leichte,

mittelgradige und schwere Episoden aufgeteilt. Nach dem ICD-10 mssen mindestens

zwei der folgenden Symptome fr eine leichte depressive Episode vorliegen: 1. eine

depressive Stimmung, welche von den Umstnden unbeeinflusst ist und mindestens zwei

Wochen anhlt; 2. Interessen- und Freudlosigkeit an Aktivitten, welche bisher angenehm

waren und 3. ein verminderter Antrieb bzw. eine gesteigerte Ermdbarkeit46. Zustzliche

Symptome mssen mit hinzugezogen werden, damit die Gesamtzahl der Kriterien

mindestens vier bzw. fnf ergibt. Diese zustzlichen Kriterien sind: 1. der Verlust des

Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefhls; 2. Selbstvorwrfe oder unangemessene

Schuldgefhle; 3. Gedanken an den Tod oder suizidales Verhalten; 4. ein vermindertes

Denk- und Konzentrationsvermgen und Unentschlossenheit; 5. eine psychomotorische

Hemmung; 6. Schlafstrungen jeglicher Art und 7. Appetitverlust oder Appetitsteigerung

mit Gewichtsvernderung47. Die mittelgradige depressive Episode unterscheidet sich

nach dem ICD-10 darin, dass die Gesamtzahl der Kriterien mindestens sieben der vorhin

aufgelisteten Symptome betragen muss. Bei der schweren depressiven Episode mssen

44

vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 240 45

Moggi, Donati 2004, S. 28 46

vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 135 47

vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S.135

20

acht Symptome vorhanden sein, allerdings sollten Wahnsymptome und psychotische

Symptome ausgeschlossen werden.

4.6 Glcksspielsucht

Die GlS ist nach dem ICD 10 der WHO unter den abnormen Gewohnheiten und

Strungen der Impulskontrolle aufgelistet. Unter Pathologischem Spielen werden

Merkmale wie 1. eine oder mehrere Episoden von Glcksspielsucht ber einen Zeitraum

von mindestens einem Jahr; 2. die Episoden bringen dem Betroffenen keinen Gewinn,

sondern werden trotz subjektivem Leidensdruck und Strungen der Funktionsfhigkeit im

alltglichen Leben fortgesetzt; 3. es wird ein intensiver Drang zu spielen beschrieben,

welcher nur schwer kontrolliert werden kann und die Betroffenen knnen das Glcksspiel

nicht unterbrechen; 4. die Betroffenen sind mit Gedanken und Vorstellungen vom

Glcksspiel oder mit dem Umfeld des Glcksspiels beschftigt; verstanden48. Bork und

Foerster definieren zudem Pathologisches Spielen als ein hufiges und immer

wiederkehrendes episodenhaftes Glcksspiel welches die Lebensfhrung der

Betroffenen beherrscht und zum Verfall der sozialen, beruflichen, materiellen und

familiren Werte und Verpflichtungen fhrt49. Der Drang intensiv und unkontrollierbar zu

spielen wird auch bei diesen Autoren beschrieben. Der Gedanke kreist immer wieder um

das Glcksspiel und seinen Begleitumstnden.

Es lsst sich in diesem Zusammenhang feststellen, dass es eine Komorbiditt von

Pathologischem Spielen und anderen Impulskontrollstrungen gibt, sowie einen

Zusammenhang in Bezug auf die Schwere der Symptomatik. Dies bedeutet, dass GlS

eindeutig den Kriterien der Sucht zuzuordnen ist. Daher werde ich nun in folgendem

Kapitel den Zusammenhang zwischen GlS, PS und Depressionen erlutern.

4.7 Zusammenhang von Persnlichkeitsstrungen, Depression und Glcksspielsucht

Um den Zusammenhang von GlS, PS und Depression zu verdeutlichen, mchte ich

zunchst eine Studie von Premper und Schulz vorstellen aus dem Jahr 2008. Premper

und Schulz gehen davon aus, dass pathologisches Spielverhalten selten ein singulres

Phnomen ist, sondern dass komorbides Auftreten weiterer psychischer Strungen eher

die Regel als die Ausnahme ist50. Die hchsten Komorbidittsraten finden sich mit 70%

bei depressiven Strungen, und zu 93% bei PS. Die PS umfassen nach Premper und

Schulz vorwiegend die emotional- instabile (Borderline), histrionische, narzisstische und

48

vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 256 49

Bork, Foerster 2004, S. 369 50

Premper , Schulz 2008, S. 131

21

dissoziale Strung. Die Studie bezieht sich auf Stichproben von pathologischen

Glcksspielern in stationrer Behandlung. Zudem wurde in einer Lifetime- und

Zwlfmonatsprvalenz komorbide psyS und Erfassung des Spielverhaltens, sowie

Abfolge der jeweiligen Strungen ermittelt. Hieraus konnten Schlussfolgerungen gezogen

werden, welche Strung als Folge von pathologischem Glcksspiel in Erscheinung tritt.

Ziele waren eine Verbesserung der Indikationskriterien fr die Therapieplanung und

Behandlung von Glcksspielschtigen. Ich mchte nun die Ergebnisse der Studie

erlutern: Zu den demografischen Daten der Untersuchten kann man sagen, dass 84,2%

der PatientInnen Mnner waren und das Durchschnittsalter bei ca. 40,1 Jahren lag. Nur

15,8% der Betroffenen waren verheiratet oder lebte mit einem Partner zusammen. Einen

hheren Abschluss bzw. mindestens einen Realabschluss hatten hingegen 72,3% der

Untersuchten. Allerdings waren davon 66,3 % arbeitslos. Bei den glcksspielschtigen

Personen wiesen 70, 3 % eine psyS bereits vor Beginn der GlS auf. Bei 14,9 % der

Patienten war das zeitgleiche Auftreten einer psychischen Strung nach Beginn des

Glcksspielens festzustellen51. Erwhnt sei an dieser Stelle, dass nach Beginn des

Glcksspielens vorwiegend depressive bzw. affS mit 60,6% auftraten. Die PS waren mit

24,8% zu verzeichnen. Gleichwohl scheint das Ausma der vorbestehenden psychischen

Strungen bei pathologischen Glcksspielern insgesamt deutlich ausgeprgter zu sein,

als bei Personen mit reiner Substanzabhngigkeit52. Dies bedeutet auch fr die

Behandlung, dass nicht nur die Suchtproblematik angegangen werden muss, sondern

auch die Problematik und Gefhlsregulation, welche durch die PS und Depressionen

beeintrchtigt sind, angegangen werden mssen. Ebenso sind in die Interventionen

psychosoziale Faktoren einzubeziehen, welche sich auf die Lebenslage beziehen. Meiner

Ansicht nach, haben Symptome der PS Einfluss auf das Spielverhalten und die

Suchtentwicklung. Nach Mayer sind GlcksspielerInnen eher depressiv, ngstlich und

neigen zu Vermeidungsverhalten. Die psyS bedingt demnach das Suchtverhalten und

frdert das Entstehen von Abhngigkeit.

5. Epidemiologie

5.1 Glcksspielsucht in Deutschland

Nach Bork und Foerster liegen fr pathologisches Glcksspielen keine epidemiologischen

Studien zugrunde. Aus Studien, welche in der Schweiz gemacht wurden, ist zu

entnehmen, dass eine Prvalenzrate von 0,8% fr >>wahrscheinliches

22

>>mgliches

23

Sowohl fr Mnner als auch fr Frauen waren Angehrige wichtige Motivationsquellen fr

die Entscheidung, sich bei einer Beratungsstelle zu melden60. Dies mchte ich an dieser

Stelle allerdings nicht genauer ausfhren.

Zusammengefasst kann man sagen, dass die GlS im Beratungssetting immer mehr

zunehmen wird. Die Suchthilfe muss sich immer mehr mit der nsA auseinandersetzen.

Hierbei kommt auch der DD Bedeutung zu. Liegt eine psyS im Hintergrund vor, wird die

Behandlung schwieriger und auch die Suchthilfe muss sich damit konfrontiert sehen. In

den nchsten Kapiteln stelle ich epidemiologische Fakten von GlS und psyS dar.

5.2 Persnlichkeitsstrungen, Depressionen und Glcksspielsucht

Zur Epidemiologie von PS, Depressionen und GlS findet man in der Literatur sehr wenig.

Aus Abb 3. Ist die Hufigkeit komorbider Strungen bei pathologischem Glcksspiel zu

entnehmen. Die Angaben bewegen sich bei Angststrungen zwischen 9% und 38%, und

bei affektiven Strungen zwischen 21% und 75%61. Ebenso treten bei 60% aller

GlcksspielerInnen SMA auf und auch bei PS konnten Zahlen zwischen 18% und 93% je

nach PS verzeichnet werden. Lindner geht davon aus, dass GlcksspielerInnen zu

47,5% zustzlich eine Persnlichkeitsstrung aufwiesen, whrend das bei den Nicht-

Glcksspielern nur 28,9% waren62. In Abb 4. sind die PS in Kombination mit GlS grafisch

dargestellt. Die Zahlen legen nahe, dass bei GlcksspielerInnen eine hohe Komorbiditt

zu verzeichnen ist. Dies bedeutet auch, dass meiner Ansicht nach, sich die Hilfsangebote

an die DD anpassen mssen. Eine Behandlung fr reine GlcksspielerInnen ohne

Komorbiditt steht hier kaum zur Debatte. Aufgrund der hohen Prozentzahlen an psyS ist

es wichtig, dass die Suchthilfe ihren Blick hierfr schrft und sich diese Hauptgruppe der

GlcksspielerInnen genauer ansieht. Interventionen und Behandlungsanstze mssen

hierauf angepasst werden. Auch die gravierenden Folgen des Glcksspiels mssen

bercksichtigt werden und in die Behandlung einbezogen werden.

6. Lebenslage Glcksspielschtiger

Ich werde nun die Lebenslage Glcksspielschtiger darstellen, um zu veranschaulichen,

worauf sich die Behandlung von Glcksspielschtigen mit DD beziehen muss.

Glcksspielschtige weisen viele Merkmale der SMA auf, unterscheiden sich jedoch auch

in anderen Punkten. Diese mchte ich kurz darstellen und einen Einblick in die

Problemlage geben: Die Lebenslage der GlcksspielerIn ist davon geprgt, dass die

GlcksspielerIn das Gefhl fr den Wert von Geld bei exzessivem Spielen verliert. Es

60

Hildebrand, Sonntag, Bauer 2009, S. 23 61

Zanki, Fischer 2009, S. 72 62

Lindner 2003, S. 56

24

verliert seine Bedeutung als Zahlungsmittel fr die Bedrfnisse des tglichen Lebens und

wird zum 63.

6.1 Arbeitslosigkeit

GlS kann zu erheblichen Einschrnkungen in der Erwerbsfhigkeit fhren. Sucht fhrt zu

Arbeitslosigkeit durch die Unfhigkeit, den Anforderungen des Arbeitslebens zu

entsprechen64. Ebenso kann auch die psyS Verursacher fr die Arbeitsunfhigkeit sein.

Gerade bei depressiven Menschen oder solchen, die an einer PS leiden, kann es zu

erheblichen Einschrnkungen im Arbeitsleben bis hin zu Verlust des Arbeitsplatzes

kommen. Bekanntlich sind Kontaktschwche, Antriebsminderung sowie eine

Einschrnkung der Persnlichkeitsdynamik die sich wiederholenden Kennzeichnungen fr

krankheitsbedingte soziale Deprivation65. Dies bedeutet, dass viele psychisch Kranke

durch ihre Erkrankung vom beruflichen Sozialisationsprozess66 ausgeschlossen werden.

Dies hat zur Folge, dass Menschen mit DD verstrkt von Arbeitslosigkeit bedroht sind.

Zum einen durch die Suchterkrankung und zum anderen durch ihre psyS. Oft erfolgt

hierdurch die Arbeitslosigkeit. Dies hat wiederum negativen Einfluss auf den Verlauf der

Suchtentwicklung. Nach Henkel hat die Arbeitslosigkeit Auswirkungen auf den Konsum

von Spielschtigen. Das Suchtmittel wird in diesem Fall zur Kontrolle der Lebenslage und

Lebensbewltigung benutzt. Arbeitslosigkeit fhrt nach Henkel zur Verarmung und

Verengung von Lebensressourcen67. Dies hat auch soziale und psychische

Auswirkungen auf die Glcksspielschtige. Durch Arbeitslosigkeit ist die SpielerIn sozial

isoliert, und wenn der soziale Rckhalt durch die Familie fehlt, kommt es zu Gefhlen der

Einsamkeit. Oft ist dies von sozialer Stigmatisierung geprgt. Hinzu kommen verstrkt

finanzielle Sorgen und eine Zukunftsunsicherheit. Der Arbeitsplatzverlust verstrkt nach

Kieselbach die belastenden Lebensereignisse. Hierdurch kann der Konsum von

Suchtmitteln und das Glcksspiel verstrkt werden. Lag zuvor eine Abstinenz vor, kann

dies zu einem Rckfall fhren: Die Quote derer, die ihre Alkoholabstinenz nicht

durchhalten und rckfllig werden, ist in der Gruppe der Arbeitslosen im Vergleich zu den

Berufsttigen signifikant hher68.

Meiner Meinung nach, zeigt gerade die Arbeitslosigkeit bei ehemaligen Spielschtigen

den Teufelskreis von Sucht auf. Durch die Arbeitslosigkeit haben Spielschtige keine

Perspektive fr die Zukunft und greifen wiederum zum Suchtmittel. Kommt eine psyS 63

Frommert 2007, S. 38 64

Landesstelle gegen die Suchtgefahren in Baden-Wrttemberg der Liga der freien Wohlfahrtspflege 1984,

S. 71 65

Schriftenreihe des Bundesministeriums fr Gesundheit 1993, S. 39 66

vgl. Schriftenreihe des Bundesministeriums fr Gesundheit 1993, S. 39 67

Henkel 1999, S. 50 68

Henkel 1999, S. 53

25

hinzu, kann die Problematik nicht bewltigt werden und es kommt als

Bewltigungsstrategie zum Konsum. Diese Problematik werde ich in dem Kapitel zur

Behandlung nochmals aufgreifen.

6.2 Schulden

Ein Vergleich der ambulant betreuten Klienten mit unterschiedlichen Hauptdiagnosen

hinsichtlich der Verschuldung zeigt auf (), dass pathologische Spieler die hchsten

Schulden aufweisen69. Glcksspiele sind in der Regel ein sehr teures Suchtmittel, wie

jenes Zitat aufzeigt. Rund 92% aller GlcksspielerInnen sind verschuldet. Exzessives

Glcksspiel kann nicht mehr ber die Haushaltsmittel getragen werden. Es wird Geld,

welches fr andere Ausgaben vorgesehen war, zu Spielgeld gemacht. Dies knnen

Gelder fr Mietzahlungen, Lebensmittel oder fr die Familie sein. Doch ber kurz oder

lang sind diese Reserven auch nicht mehr verfgbar. Da der schtige Spieler u.a. wegen

des Kontrollverlustes und der Toleranzentwicklung auch trotz groer finanzieller Verluste

() nicht aufhren kann zu spielen, braucht er immer mehr

26

6.3 Strafflligkeit

Nach Meyer und Bachmann73 wurde in zahlreichen Studien festgestellt, dass ein hoher

Anteil von GlcksspielerInnen, welche in Behandlungseinrichtungen und

Selbsthilfegruppen zu finden sind, delinquente Handlungen betrieben haben. Meyer und

Bachmann schtzen die Straftaten von Glcksspielschtigen eher als nicht gewaltttig

ein. Es handelt sich hierbei vorzugsweise um Eigentumsdelikte wie Betrug und

Veruntreuung.Die Polizeiliche Kriminalstatistik registrierte () im Jahr 1995 10,7 %

Tatverdchtige wegen Betrugs74 . Dies kommt vor allem daher, dass die Geldressourcen

zum Spielen ausgeschpft sind. Durch die Abhngigkeit wird der Handlungsdruck so

hoch, dass die moralische Schwelle berschritten wird: Infolge der Steigerung der

Spielintensitt wchst der finanzielle Aufwand, und mit der Entwicklung pathologischen

Spielverhaltens erfolgt eine zunehmende Wahrnehmungseinengung auf die Beschaffung

von Geldmitteln zur weiteren Teilnahme am Glcksspiel75. Bis die moralische

Hemmschwelle berschritten wird, ist es allerdings ein langanhaltender Prozess.

Zunchst wird Geld geliehen, dann werden erst Plne geschmiedet, wie man zu erneutem

Geld kommt. Viele GlckspielerInnen haben nach der Tat Schuldgefhle und denken, sie

knnen dies wieder gut machen. Meiner Ansicht nach, kommt es zwangslufig zu

Delinquenz, wenn der Schuldenberg nicht mehr berblickt werden kann und alle Kredite

ausgereizt sind. Die SpielerIn greift zu denselben Mitteln, wie eine Drogenabhngige. Die

GlcksspielerIn unterscheidet sich lediglich in der Art und Weise der

Beschaffungskriminalitt, indem sie eher zu Betrug neigt, statt mit Drogen zu dealen und

Gewalthandlungen auszufhren.

Nach einer Untersuchung von Frotscher76 in einer schsischen JVA wurde festgestellt,

dass ca. 6% aller Inhaftierten glcksspielschtig sind. Schlussfolgerungen hierfr waren,

dass GlS bei delinquenten Personen hufig vorkommt, und aus diesem Grund

Pathologisches Glcksspiel auch in der Arbeit mit Strafflligen mehr Beachtung finden

sollte. Die Justizbehrden mssen besser sensibilisiert werden, aber auch die Suchthilfe

und Sozialpsychiatrie fr delinquente GlcksspielerInnen. Meiner Meinung nach, kann

Hilfe nur dort geleistet werden, wo integrativ mit anderen Hilfesystemen

zusammengearbeitet wird und die Lebenslage in der Gesamtheit mit in die Hilfeplanung

einbezogen wird. Meiner Ansicht nach kann man abschlieend sagen, dass bei Vorliegen

einer PS Straftaten eher begangen werden, als ohne psyS im Hintergrund. Ich schliee

mich mit meiner Ansicht der von Meyer an: Insbesondere bei der dissozialen

73

vgl. Meyer, Bachmann 2000, S. 113 74

Meyer, Bachmann 2000, S. 113 75

Meyer, Bachmann 2000, S.118 76

vgl. Frotscher 2010, S. 119

27

Persnlichkeitsstrung traten schon vor der Glcksspielsucht Straftaten auf. Liegt solch

eine Erkrankung vor, steigt also das Risiko fr die SpielerIn kriminiell zu werden. Wenn

sie dann als Folge intensiven Glcksspiels unter finanziellen Druck geraten, sind sie

empfnglich fr einfache Problemlsungen, die ihnen Spieler aus der Szene anbieten,

die bereits ber delinquente Erfahrung verfgen77. Die SpielerIn neigt somit eher zu

Delinquenz und die Hemmschwelle, delinquente Verhaltensweisen zu zeigen, ist

niedriger.

6.4 Familie und Co-Abhngigkeit

Beim Verspielen des Haushaltseinkommens sind besonders Partner und Kinder der

GlcksspielerInnen betroffen. Es fehlt das Einkommen fr den Lebensunterhalt der

Familie. Schulden, unbezahlte Rechnungen und Kredite belasten oftmals die Partner

mehr, als es die GlcksspielerIn selbst belastet. Oftmals sind Trennung und Scheidung

oder zumindest starke Krisen in der Familie die Folge. Es entsteht nicht nur ein materieller

Schaden, sondern belastet auch die Beziehungen der Angehrigen. Oft ist das

Vertrauensverhltnis missbraucht worden und nur schwer wieder herstellbar. Im Verlauf

der Suchtentwicklung ziehen sich Glcksspieler immer mehr aus familiren Beziehungen

und sozialen Kontakten zurck78. Dem Glcksspiel wird die meiste Zeit der Freizeit

gewidmet. Schwierig wird es dann, wenn Glcksspielschtige ihre Sucht vor der Familie

zu verheimlichen versuchen. Andererseits kommt es auch in Familien zu Co-

Abhngigkeit. Die Familienmitglieder versuchen der Glcksspielschtigen zu helfen. Dies

fhrt teilweise auch dazu, dass die Sucht geleugnet wird. Hierbei handelt es sich um

unbewusste Verhaltensweisen, welche auch negative Gefhle mit sich bringen. Die

Angehrigen sind enttuscht, emprt, wtend, verzweifelt, sie knnen dem Partner

, empfinden Hass- und Schuldgefhle, sind frustriert, traurig,

hoffnungslos, sehen keinen Ausweg sie leiden79. Die Familie wird zum

Problemmanager80 und das gesamte Leben kreist um die Glcksspielschtige.

Probleme werden zu lsen versucht, die Schtige wird entschuldigt, gedeckt und es wird

versucht die Problemlage vor der Umwelt zu verstecken. Die Gesundheit und Psyche, die

Leistungsfhigkeit, das soziale Leben der co-abhngigen Angehrigen ist

beeintrchtigt81. Kinder werden in das Geschehen ebenso mit einbezogen und mssen

die Sucht des Elternteils verheimlichen. Es kommt zu Schuldgefhlen und

beeintrchtigenden psychischen Entwicklungen. Co-Abhngige versuchen finanzielle

77

Meyer, Bachmann 2000, S. 118 78

Frommert 2007, S. 40 79

Grsser, Albrecht 2007, S.98 80

vgl. Grsser, Albrecht 2007, S. 99 81

Grsser, Albrecht 2007, S.99

28

Kontrolle zu erlangen und Familienentscheidungen zu erzielen. Es wird prinzipiell immer

mehr Verantwortung fr die Glcksspielschtige bernommen.

6.5 Suizidalitt

Zwischen 48% und 70% der Spielschtigen erwgen Suizid und 13-24% unternehmen

Suizidversuche82. Folgewirkungen der Glcksspielsucht, finanzielle Verluste und

Beschaffungskriminalitt oder das Zerbrechen der Familie bringen oftmals Hilflosigkeit

und Hoffnungslosigkeit mit sich. Belastungen fhren zu depressiven Verstimmungen und

die SpielerIn bekommt Suizidgedanken. Es kommt zur Selbstabwertung, Verlust beim

Spielen verstrkt den Verlust der Selbstachtung. Die SpielerIn verspielt Geld,

Beziehungen zu Angehrigen, Freunden, den Ausbildungs- oder Arbeitsplatz sowie die

Lebensperspektive. Aus diesem anhaltenden negativen Stimmungszustand erklren sich

oft die Selbstmordgedanken und auch durchgefhrten Selbstmordversuche

pathologischer Glcksspieler83. Meist denken pathologische Glcksspieler sogar konkret

darber nach, wie sie ihr Leben beenden knnen. Selbstmord scheint oftmals der einzige

Ausweg fr die Problematik zu sein. Die Spieler sind stimmungslabil, verachten sich

selbst und verlieren den Antrieb fr alles andere auer dem Glcksspiel84. Die SpielerIn

hat unter Umstnden bereits ihr komplettes Leben verspielt, indem sie Familie, Beruf und

Geld verloren hat. Hier liegt die eigentliche groe (angstbesetzte) Herausforderung fr

den Betroffenen sich der Aufgabe zu stellen, sein Leben ohne das Glcksspiel neu

bewerten und gestalten zu lernen85. Dies bedeutet, dass die SpielerIn keinen Sinn mehr

in ihrem Leben sieht, sobald sie feststellt, dass ihre persnliche Existenz, familire

Beziehungen, und berufliche, sowie soziale Bindungen zerstrt sind. Phillips et al. haben

1997 die Verbindung von Glcksspielsucht und Suizid untersucht. Sie gingen der Frage

nach, ob Glcksspieler oder deren Angehrige zu Suizidhandlungen neigen und ob in

amerikanischen Stdten mit einem auergewhnlichen Glcksspielangebot eine erhhte

Suizidrate zu verzeichnen ist86. Im Durchnitt konnte in den USA eine Rate von 0,97%87

bemerkt werden, whrend in Las Vegas die Rate bereits bei 4, 28%88 lag. Ebenso

erlutern Meyer und Bachmann, dass in drei von sechs Fllen ein Zusammenhang mit

dem Glcksspiel und dem Verlust hoher Summen erkennbar war89. Hieraus lsst sich

schlieen, dass Glcksspielschtige einem hheren Suizidrisiko unterliegen. Der

82

Mller-Spahn, Margraf 2003, S. 37 83

Grsser, Albrecht 2007, S. 94 84

Grsser, Albrecht 2007, S. 37 85

Grsser, Albrecht 2007, S. 94 86

Meyer, Bachmann 2000, S. 111 87

Meyer,Bachmann 2000, S. 111 88

vgl. Meyer ,Bachmann 2000, S. 111 89

Meyer, Bachmann 2000, S. 111

29

wahrscheinlichste Grund hierfr sind wohl die finanziellen Probleme und massive

Schulden der GlcksspielerInnen. Meiner Meinung nach, fhren die Folgen des

Glcksspiels unmittelbar bei Erkennen zu einer Depression. Die GlcksspielerIn erkennt,

dass sie durch das Spielen ihr geschaffenes Leben verspielt hat und ist nicht mehr in der

Lage, eine Lsung hierfr zu finden. Dies fhrt aufgrund einer depressiven Krise zu

Suizidgedanken. Die GlcksspielerIn wei keinen anderen Ausweg mehr, als den des

Suizid.

7. Welche Interventionen erfordern Doppeldiagnose-PatientInnen in der

Suchthilfe?

In den vorherigen Kapiteln habe ich ausfhrlich dargestellt, dass DD-PatientInnen oft

schlechtere Therapieergebnisse haben und der Erfolg begrenzt ist. Chronifizierungen der

Erkrankung sind hufig gegeben. Moggi schreibt dazu unter anderem, dass DD-

PatientInnen mehr konsumieren als reine GlcksspielerInnen und die

Rckfallwahrscheinlichkeit erhht ist. Dennoch sprechen sie genauso gut auf eine

Behandlung an, genauso wie Personen ohne Komorbiditt. Zu Problemen kommt es erst

nach der Behandlung, wenn GlcksspielerInnen wieder in ihrer gewohnten Umgebung

und sozialem Umfeld sind. Durch die Erkrankung kommt es in der Folge zu

Arbeitslosigkeit, Isolation und Armut. Nach Krausz verstrkt dies wieder die

Rckfallwahrscheinlichkeit. DD-PatientInnen werden aus diesem Grund als schwierige

Patienten angesehen. Schwoon und Krausz berichten daher von einer Verlegungs- und

Verschiebungsaktion90 in der Suchthilfe und Psychiatrie. Die DD-PatientInnen sind durch

die gngigen Therapiekonzepte der Suchthilfe und Sozialpsychiatrie nicht gengend

erreichbar. Schwoon und Krausz pldieren deshalb fr eine spezielle therapeutische

Behandlung fr Menschen mit Komorbiditt. Dies hat zum einen den Grund, dass gerade

bei einer Erkrankung mit Depressionen oder Persnlichkeitsstrungen die

SozialpdagogIn mit vielfltigen Problemen konfrontiert ist. Die Komorbiditt von psyS

und Sucht wirken aufeinander ein. Dies hat zur Folge, dass oft nur eine Strung behandelt

wird, und die AdressatInnen durch die psyS wiederum zum weiteren Konsum neigen. Dies

fhrt wiederum zu Behandlungsabbrchen und nach Moggi zum Ausschluss aus dem

Behandlungssystem. Besonders anfllig sind Patienten mit PS oder sensitiv auf negative

Affekte und interpersonelle Schwierigkeiten, zwei der meist genannten Vorlufer von

Rckfllen91. Dies bedeutet, dass gerade die GlS schwieriger zu behandeln ist. Dies

erfordert von der SozialpdagogIn mehr Geduld und Fertigkeiten, dieses Klientel sinnvoll

zu behandeln. Schwoon und Krausz definieren die besondere Problemlage von

90

Schwoon, Krausz 1992, S. 137 91

Moggi 2007, S. 229

30

Glcksspielschtigen mit Komorbiditt genauer. Viele AdressatInnen haben

lebenspraktische Defizite92. Dies wirkt sich insbesondere auf die Selbstversorgung, auf

viele Konflikte in sozialen Beziehungen und ein geringes Freizeitinteresse93 aus. Die

GlcksspielerInnen leiden unter einem geringen Selbstwertgefhl und bewerten

Misserfolge sehr negativ. Dies hat zur Folge, dass Depressionen entstehen knnen.

Insbesondere AdressatInnen mit PS gelten als schwer behandelbare PatientInnen,

welche im Behandlungssystem zu Auenseitern werden. Dieses Gefhl des Anders-

seins ruft bei Patienten sowie oft auch Therapeuten das Gefhl von Hilflosigkeit hervor,

insbesondere dann, wenn die im Vordergrund stehende Symptomatik wechselt94. Diese

AdressatInnen fallen aus dem Rahmen des gngigen Interventionsmodells und bringen

die SozialpdagogInnen damit oft an ihre Grenzen. Meiner Ansicht nach, bentigt es

deshalb spezielle Behandlungskonzepte in der Suchthilfe und Sozialpsychiatrie, welche

sich auf die Behandlung von Glcksspielschtigen mit Komorbiditt beziehen. Da aus der

Epidemiologie hervorgeht, dass ein Groteil derer, die glcksspielschtig sind ebenfalls

eine Komorbiditt aufweisen, ist es fr die Suchthilfe und Psychiatrie wichtig, sich mit

ihren Konzepten anzunhern und sich auf die Behandlung von DD zu spezialisieren. Fr

Menschen mit Komorbiditt ist es wichtig, dass sie von den Hilfesystemen aufgefangen

werden und nicht zwischen den Systemen hin und hergeschoben werden. Gerade bei der

Komorbiditt von Sucht und psyS sind die Folgen sehr hoch. Eine hohe Verschuldung und

die darauf folgende Armut fhren zu weiteren Problemen. In der Literatur wird bereits von

einem Bermudadreieck zwischen Suchthilfe, Sozialpsychiatrie und Wohnungslosenhilfe

gesprochen. Diese Thematik werde ich an spterer Stelle genauer erlutern. Ich halte es

jedenfalls fr wichtig, dass die Behandlungsangebote gezielt auf DD-PatientInnen

angepasst werden, um ein Herausfallen aus dem Hilfesystem zu verhindern und die

Lebenslage der AdressatInnen nicht noch zu verschlimmern. Es gibt einige Anstze fr

die Behandlung von Menschen mit Komorbiditt, welche ich nun vorstellen mchte.

Ebenso ist mit Sicherheit ein wichtiger Punkt, vorbeugende Manahmen zu treffen, um

eine Sucht zu verhindern. In den nchsten Kapiteln wird es darum gehen, wie prventive

Arbeit bei Glcksspielsucht geleistet werden kann. Ich werde Konzepte der Suchthilfe und

deren Behandlungsanstze vorstellen. Leider ist aus der Literatur zu entnehmen, dass die

Hilfesysteme noch immer getrennt voneinander arbeiten. Deshalb gehe ich zunchst noch

auf die Suchthilfe ein und werde jeweils einen Bezug zu der Problematik bei DD

herstellen.

92

vgl. Schwoon, Krausz 1992, S. 136 93

vgl. Schwoon, Krausz 1992, S. 136 94

Krausz, Mller-Thomsen 1994, S. 118

31

8. Vorbeugende Interventionen fr Glcksspielabhngige mit

Komorbiditt

Ich mchte in diesem Kapitel nun prventive Manahmen vorstellen, welche eine

Abhngigkeit bei Glcksspielen verhindern oder hinauszgern sollen. Gerade bei psyS ist

es meiner Meinung nach besonders wichtig, einen Blick auf die Frherkennung und

Prvention zu legen. Anzumerken sei hier, dass es in der Literatur keinerlei

Forschungsergebnisse zu DD gibt. Auch in Bezug auf GlS gibt es nur unzureichende

Forschungsergebnisse und Evaluierungen fr den Bereich der Prvention und

Frherkennung. Die meisten Studien hierzu wurden in der Schweiz, Australien und den

USA gemacht. Fr Deutschland gibt es nur sehr sprliche Literatur in diesem Bereich. Die

bisherigen Erkenntnisse mchte ich in den nchsten beiden Kapiteln vorstellen.

8.1 Prvention

Es gibt einige prventive Anstze in der Glcksspielsucht, welche unterschiedliche

Ansatzpunkte haben. Hfeli ist der Ansicht, dass es am effektivsten ist, an strukturellen

Eigenschaften von Glcksspielen anzusetzen95. Die Spielstruktur soll hierdurch verndert

werden, um das Gefahrenpotential zu minimieren. Hfeli empfindet dies effizienter, als

prventive Manahmen, welche nur an den Risikofaktoren und der Persnlichkeit

ansetzen. Ein solches Projekt werde ich im nchsten Kapitel vorstellen. Kalke und Buth96

setzen an der Frherkennung und Frhprvention an. Sie fhren einige prventive

Manahmen aus, auf die ich mich im Folgenden beziehen werde. Zunchst mchte ich

auf die Frhprvention und schulbasierende Programme eingehen: Mezzera belegt, dass

viele Jugendliche schon mit Glcksspielen in Berhrung kamen. Verschiedene Studien

kamen nmlich zum Schluss, dass der Anteil von Glcksspielschtigen unter

Jugendlichen () mindestens gleich hoch oder sogar hher ist als in der erwachsenen

Bevlkerung97. Ihrer Aussage nach haben bereits 3,4 6% ernsthafte Probleme mit dem

Glcksspiel. Dies legt meiner Ansicht nach nahe, Manahmen und Informationen ber

das Glcksspiel auch auf Jugendliche auszurichten. Hierfr gibt es unterschiedliche

Mglichkeiten. Kalke und Buth schlagen vor, ein Video zu zeigen, welches die falschen

Vorstellungen vom Glcksspiel korrigieren soll. Um zu lngerfristigen Ergebnissen zu

kommen, muss das Video in einen greren Rahmen eingebettet sein, und grere

Gruppen einbeziehen. Zustzlich werden oft Informationsmaterialien und

Medienkampagnen eingesetzt. Diese sollen durch Radio und TV-Spots, sowie Zeitungen

die Bevlkerung ber Glcksspielsucht informieren. In Deutschland verbreitet erst seit

einigen Jahren die BZgA solche Infobroschren. Genauso haben aber auch 95

Hfeli 2003, S. 81 96

vgl. Kalke, Buth 2011, S. 43 97

Mezzera 2006, S. 134

32

Warnhinweise und Informationen ber ein gesetztes Limit eine Wirkung auf Spieler. Diese

Informationen sorgen zwar fr ein breiteres Wissen der Bevlkerung und der

SpielerInnen, allerdings liefern sie keine Unterschiede auf das Spielverhalten von

GlcksspielerInnen. Ebenso wurden elektronische Warnhinweise eingefhrt, welche die

falschen Vorstellungen ber den Ausgang des Spiels verhindern sollen. Ob dies Wirkung

bei GlcksspielerInnen zeigt, ist jedoch noch zu wenig untersucht. Allgemein sollen vor

allem Videos nach Kalke und Buthi die Problemlsefhigkeit beim Spielen und das

Wissen darber verbessern. Ausgefhrt wird darin, wie Spielautomaten funktionieren und

wie sich die SpielerIn am besten ein Limit setzen kann. Dies soll zuknftige Spielprobleme

verhindern. So kann zumindest kurzfristig die Einstellung von SpielerInnen

beeinflusst98 werden. Durch die geringe Anzahl der Studien hierber kann hierzu kein

langzeitiger Effekt nachgewiesen werden. Andere Konzepte setzten an der

Frherkennung und dem Spielerschutz an. Hierfr nennen Kalke und Buthi insbesondere

die Schulung von Personal, um ProblemspielerInnen zu identifizieren. Bei dieser

prventiven Manahme ist wachsender Bedarf zu verzeichnen. Der Kenntnisstand des

Personals soll verbessert werden, damit diese auf das Spielverhalten von

ProblemspielerInnen Einfluss nehmen knnen. Entsprechend der Einstufung sollen

differenzierte Manahmen ergriffen werden, die von gezielter Beobachtung ber

Gesprche zum Spielverhalten oder der finanziellen Situation (Kontaktgesprch,

vertiefendes Gesprch) bis hin zu Krisenintervention und Spielsperre reichen99.

Insbesondere bei den Spielsperren ist die Motivation der GlcksspielerInnen gefragt.

Diese knnen sich selbst von der Teilnahme am Glcksspiel sperren lassen. In einer

Studie wurde herausgefunden, dass die Spielsperre als Selbstschutz Spieldruck

reduziert, die SpielerIn wieder das Gefhl von einer gesteigerten Kontrolle erlangt, die

Lebensqualitt vieler SpielerInnen wieder gestiegen ist und auch die Kriterien fr

pathologisches Spielen gesunken sind100. Laut Kalke und Buth ist anzumerken, dass

bereits 50% der SpielerInnen trotz Spielsperre wieder das Spielen in diesem Zeitraum

begonnen haben. Genauso verhlt es sich mit dem Spielerschutz im Internet: Dort gibt es

inzwischen das Angebot, das individuelle Budget verwalten zu lassen und den

Geldeinsatz, sowie die Spieldauer begrenzen zu lassen. Auch dort wurde dann aber

wieder auf anderen Internetseiten weitergespielt. Zusammenfassend deuten die

vorgestellten Ergebnisse an, dass es offensichtlich mglich ist, mit adquaten

Manahmen schdliche Auswirkungen des Onlineglcksspielens zu minimieren101.

Andererseits muss darauf geachtet werden, dass die SpielerInnen wegen dieser

98

Kalke, Buth 2011, S. 39 99

Kalke, Buth 2011, S. 43 100

vgl. Kalke, Buth 2011, S. 44 101

Kalke, Buth 2011, S. 49

33

Manahmen nicht in andere Spielkasinos und Internetseiten verdrngt werden, die keine

Sicherheit fr die SpielerInnen bieten. Aus diesem Grund setze ich nun an dem Ansatz

von Hfeli an, Eingriffe in die Spielstruktur vorzunehmen. So kritisiert Hfeli102 die Fast-

Gewinne im Spiel, welche ein hohes Suchtpotential darstellen. Die Abhngige gibt sich

der Illusion hin, ein Spiel doch noch gewinnen zu knnen und spielt unter hherem

Geldverlust weiter. Dies hlt die SpielerIn beispielsweise lnger am Automaten,

verbunden mit hheren Verlusten. Prventiv wird daher vorgeschlagen, die Spielzeit an

Automaten und den Zeitraum bis zur Erzielung des Gewinns zu verlngern. Zudem sollte

ein Verbot von Stopp-Tasten und Fast-Gewinnen das Suchtpotential von

Automatenspielen verringern. Ich denke, d