Glücksspielsucht, Persönlichkeitsstörungen und Depression · 4. Komorbidität psychische...

Hochschule Esslingen Fakultät Soziale Arbeit, Gesundheit und Pflege

Glücksspielsucht, Persönlichkeitsstörungen und

Depression

- Konsequenzen für die Soziale Arbeit in der Suchthilfe -

Von:

Sabine Kaiser

Matrikelnr.: 737005

Wintersemester 11/12

BetreuerIn: Prof. Dr. Marion Laging

Zweitkorrektor: Prof. Dr. Thomas Heidenreich

1

Inhalt 1. Abkürzungsverzeichnis .............................................................................................. 4

2. Einleitung ................................................................................................................... 5

3. Definitionen ................................................................................................................ 7

3.1 Psychische Störung ......................................................................................................... 7

3.2 Sucht .................................................................................................................................. 8

3.3 Abhängigkeit ..................................................................................................................... 8

3.4 Verhaltenssucht ............................................................................................................... 8

3.5 Pathologische Glücksspielsucht .................................................................................... 9

3.6 Persönlichkeitsstörungen und Affektive Störungen .................................................... 9

3.1 Delinquenz ........................................................................................................................ 9

4. Komorbidität psychische Störung und Sucht ............................................................ 10

4.1 Begriffsbestimmung ....................................................................................................... 10

4.1.1 Doppeldiagnose ......................................................................................... 10

4.1.2 Komorbidität ............................................................................................... 10

4.1.3 Bedeutung des Begriffs der Doppeldiagnose in der Forschung .................. 11

4.2 Erklärungsansätze ......................................................................................................... 12

4.2.1 Modell der Wechselwirkung........................................................................ 12

4.2.2 Multifaktorielles Modell ............................................................................... 12

4.2.3 Modell der sekundären Suchtentwicklung .................................................. 14

4.3 Verlauf und Prognose ................................................................................................... 15

4.4 Persönlichkeitsstörungen und Sucht .......................................................................... 16

4.4.1 Borderline-Persönlichkeitsstörung .............................................................. 16

4.4.2 Narzisstische Persönlichkeitsstörung ......................................................... 17

4.4.3 Dissoziale Persönlichkeitsstörung .............................................................. 18

4.5 Depression ...................................................................................................................... 19

4.6 Glücksspielsucht ............................................................................................................ 20

4.7 Zusammenhang von Persönlichkeitsstörungen, Depression und ........................... Glücksspielsucht .............................................................................................................. 20

5. Epidemiologie ........................................................................................................... 21

5.1 Glücksspielsucht in Deutschland ................................................................................ 21

5.2 Persönlichkeitsstörungen, Depressionen und Glücksspielsucht ............................ 23

6. Lebenslage Glücksspielsüchtiger ............................................................................. 23

6.1 Arbeitslosigkeit ............................................................................................................... 24

6.2 Schulden ......................................................................................................................... 25

6.3 Straffälligkeit ................................................................................................................... 26

6.4 Familie und Co-Abhängigkeit ....................................................................................... 27

6.5 Suizidalität ....................................................................................................................... 28

2

7. Welche Interventionen erfordern Doppeldiagnose-PatientInnen in der Suchthilfe? ... 29

8. Vorbeugende Interventionen für Glücksspielabhängige mit Komorbidität ................. 31

8.1 Prävention ....................................................................................................................... 31

8.2 Projekte für Glücksspielsüchtige ................................................................................. 33

9. Behandlungsansätze ................................................................................................ 35

9.1 Ambulante Behandlung ................................................................................................ 36

9.2 Stationäre Behandlung ................................................................................................. 38

9.3 Geld- und Schuldenmanagement ............................................................................... 40

9.4 Abstinenz- oder Akzeptanzorientierung? ................................................................... 41

9.5 Nachsorge ....................................................................................................................... 43

9.6 Reintegration in das Berufsleben ................................................................................ 44

10. Suchthilfe und Sozialpsychiatrie ........................................................................... 46

10.1 Die süchtige PatientIn in der Psychiatrie ................................................................... 46

10.2 Die DoppeldiagnosepatientIn zwischen den Hilfesystemen ................................... 47

10.3 Zusammenarbeit und Kooperation .............................................................................. 49

11. Rechtliche Grundlagen ......................................................................................... 50

11.1 Rehabilitation .................................................................................................................. 50

11.2 Gesetzliche Krankenkassen ........................................................................................ 51

11.3 Gesetzliche Rentenversicherung ................................................................................ 52

11.4 Integrierte Versorgung .................................................................................................. 53

12. Interventionsansätze bei Komorbidität von psychischen Störungen und Glücksspielsucht ................................................................................................... 54

12.1 Spezifische Interventionen in der Suchthilfe ............................................................. 54

12.2 Integrative Zusammenarbeit von Suchthilfe und Sozialpsychiatrie ....................... 57

12.2.1 Rehabilitative Maßnahmen in der Suchthilfe .............................................. 57

12.2.1.1 Ambulante Suchtberatung ................................................................... 58

12.2.1.1.1 Caritas im Erzbistum Köln in Neuss ................................................ 58

12.2.1.1.2 Caritasverband für Stadt und Landkreis Hildesheim e.V. ................. 59

12.2.1.1.3 Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V. ......................................... 59

12.2.1.2 Stationäre Hilfen und Fachkliniken ...................................................... 60

12.2.1.2.1 Fachklinik Fredeburg ....................................................................... 60

12.2.1.2.2 Caritas im Erzbistum Köln ............................................................... 61

12.2.2 Rehabilitative Maßnahmen in der Sozialpsychiatrie ................................... 62

12.2.2.1 Ambulante Hilfen ................................................................................. 62

12.2.2.1.1 SUPA GmbH Hannover ................................................................... 62

12.2.2.2 Stationäre Hilfen und Fachkliniken ...................................................... 62

12.2.2.2.1 Fachabteilung Bad Rehburg ............................................................ 62

12.2.2.2.2 Gemeindepsychiatrisches Zentrum Eimsbüttel ................................ 63

13. Perspektiven und Fazit ......................................................................................... 64

3

14. Quellenverzeichnis ............................................................................................... 66

14.1 Literaturverzeichnis ....................................................................................................... 66

14.2 Internetverzeichnis ........................................................................................................ 79

15. Anhang ................................................................................................................. 81

Abb.1 Die drei Stadien der Glücksspielsuchtentwicklung ................................................... 81

Abb.2 Multifaktorielles Modell .................................................................................................. 82

Abb.3 Häufigkeit komorbider Störungen bei bei pathologischen Glücksspielern ............ 83

Abb.4 Auftreten komorbider psychiatrischer Störungen vor und nach Beginn des pathologischen Glücksspielens in % .......................................................................... 84

16. Erklärung .............................................................................................................. 85

4

1. Abkürzungsverzeichnis

affS affektive Störung

BPS Borderline-Persönlichkeitsstörung

BZgA Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

DBT-Konzept Dialektisch-Behaviorale Therapie

DD Doppeldiagnose

DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV

FDR Fachverband Drogen und Rauschmittel e.V.

GlS Glücksspielsucht

GpZ Gemeindepsychiatrisches Zentrum

ICD-10 Internationale Klassifikation psychischer Störungen

MI/MET Motivational Interviewing/ Motivierende Gesprächsführung

nsA nichtstoffliche Abhängigkeit

psyS psychische Störung

SMA Substanzmittelabhängigkeit

PS Persönlichkeitsstörung

WHO Weltgesundheitsorganisation

5

2. Einleitung

Die Problematik der DD nimmt in der Suchthilfe und Sozialpsychiatrie zu. Ich habe mich

mit dieser Thematik im Laufe einiger Arbeitstätigkeiten befasst. Anzumerken ist hierbei,

dass ich bereits in der Wohnungslosenhilfe, einer niedrigschwellig ausgerichteten

Drogenhilfe und in einem Gemeindepsychiatrischen Zentrum tätig war. Diese Tätigkeiten

haben in der Stadt Stuttgart und der Stadt Frankfurt am Main stattgefunden. Auffällig war,

dass man in allen drei Hilfesystemen mit hilfebedürftigen psychisch kranken Menschen zu

tun hatte, welche teilweise auch suchtkrank waren. Beispielsweise ist mir im

Gemeindepsychiatrischen Zentrum eine Person begegnet, welche an die

Wohnungslosenhilfe angegliedert war. In der Wohnungslosenhilfe gab es oft in dem

Wohnheim viele suchtkranke psychisch kranke Menschen. Meist waren diese von Drogen

oder Alkohol abhängig, hatten Psychosen, Depressionen und auch

Persönlichkeitsstörungen. Behandelt wurden diese jedoch nie, sie wurden lediglich in der

Wohnungslosenhilfe niedrigschwellig betreut. Hierbei war es irrelevant in welchem

Bundesland dies stattfand. Aber auch in der Drogenhilfe gab es vorwiegend Menschen,

die an einer jahrelangen Drogenabhängigkeit, kombiniert mit einer psyS, litten. Behandelt

wurde immer nur die Abhängigkeit, nie die psyS. Auffällig war, dass die Hilfesysteme

getrennt voneinander waren und man oft den Eindruck hatte, dass einige dieser

AdressatInnen an der falschen Stelle zu sein schienen. Jedoch kamen sie auch nie in

einem anderen Hilfesystem unter. Aus diesem Grund habe ich beschlossen, mich in

dieser Arbeit mit der Thematik der DD zu befassen. Úm einen umfassenden Einblick in

diese Thematik zu bekommen, soll dies bundesweit geschehen. Da in der Suchthilfe

vermehrt Glücksspielabhängige in Beratung und Behandlung betreut werden und diese

Abhängigkeit immer aktueller wird, habe ich mich dazu entschieden, das Phänomen

Doppeldiagnose anhand der Glücksspielabhängigkeit anzugehen. Von besonderem

Interesse waren mir komorbide Erkrankungen wie die Depression und die PS. Aus meiner

Praxiserfahrung habe ich gesehen, dass viele Abhängige aus Gründen der Depression

konsumieren oder unter einer Persönlichkeitsstörung leiden. Begründungen, Erklärungen,

und insbesondere auch Behandlungsansätzen für Menschen mit Glücksspielabhängigkeit

und der Komorbidität von Depressionen und/oder PS möchte ich nun genauer

nachgehen. Ich möchte in dieser Arbeit zunächst die auftretenden Begriffe definieren und

das Phänomen DD erklären. Ebenso möchte ich kurz einige ausgewählte

Erklärungsansätze darstellen. Eingehen werde ich nicht auf genetische und biologische

Ansätze, sowie auf Erklärungsansätze, welche mit Psychosen und anderen psyS zu tun

haben, da dies nicht Bestandteil dieser Arbeit ist. Ebenso möchte ich in dieser Arbeit auch

nicht auf die Wechselwirkung von psyS und Sucht genauer eingehen und werde

weitergehende psychologische Erklärungen und Zusammenhänge nur kurz anreißen.Dies

6

beinhaltet auch die Wirkung der psyS auf die Suchterkrankung. Zum Schluss gehe ich

auf den Verlauf und die Prognose bei DD ein. Dann gebe ich Aufschluss auf die zumeist

vorkommenden psyS bei GlücksspielerInnen. Diese werde ich anhand der Definitionen

des ICD - 10 in einem Kapitel kurz erläutern. In diesem Kapitel enthalten ist auch die

Klassifikation der GlS. Eingehen werde ich auf die psyS allerdings nicht ausführlich, da

dies den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde. Abschließend werde ich den

Zusammenhang von PS, Depressionen und GlS darstellen. Um weiter in das

Themengebiet vorzudringen, gebe ich einen Einblick in die Epidemiologie für die

Bundesrepublik bei GlS, PS und Depressionen. Dies werde ich wiederum im

Zusammenhang aufzeigen, nicht allerdings auf jede spezifische psyS im Einzelnen

eingehen. Schließlich gehe ich auf die Lebenslage von Glücksspielabhängigen ein.

Vorkommen wird in diesem Kapitel die Thematik der Arbeitslosigkeit, Schulden,

Straffälligkeit, Familie und Co-Abhängigkeit, sowie Suizidalität. Nicht eingehen werde ich

auf die unterschiedlichen Spielertypen und auf epidemiologische Zahlen dieses Themas.

Erklärungsansätze für Glücksspiel würde das Thema dieser Arbeit ebenso sprengen.

Anhand dieser Einleitung in mein Themengebiet möchte ich im Anschluss hierauf kurz

zusammenfassend darstellen, welche Interventionen die Suchthilfe bei DD benötigt.

Hiervon ausgehend werde ich die nachfolgenden Kapitel aufbauen werde. Da es mir

wichtig erschien, präventive Maßnahmen zu erwähnen, habe ich diesen ein eigenes

Kapitel gewidmet. Erwähnen werde ich hierbei auch einige Projekte bei GlS. Schließlich

gehe ich auf Behandlungsansätze in der Suchthilfe ein. Dieser Abschnitt soll zunächst das

Hilfesystem der Suchthilfe mit seinen eigenen Konzepten und die Anforderungen an DD

darstellen. Hierbei erwähne ich zunächst die ambulante Behandlung, die stationäre

Behandlung und Geld- und Schuldenmanagement. Auf Kostenträger und die Finanzierung

der Hilfen gehe ich in dieser Arbeit nicht ein. Zum Abschluss werde ich die Ansätze der

Suchthilfe miteinander vergleichen und einen kurzen Einblick in die Nachsorge und

Reintegration ins Berufsleben geben. Auf spezielle Maßnahmen und Projekte werde ich in

diesem Zusammenhang nicht eingehen. Schließlich widme ich der Suchthilfe und

Sozialpsychiatrie ein eigenes Kapitel. Vorstellen werde ich die abhängige SpielerIn in der

Psychiatrie, gehe danach auf die DD-PatientIn zwischen beiden Hilfesystemen ein und

stelle zum Abschluss die Zusammenarbeit und Kooperation der beiden Hilfesysteme vor.

Danach leite ich den Abschluss dieser Arbeit mit rechtlichen Grundlagen ein. Ich gehe

zunächst auf die gesetzlichen Rahmenbedingungen der Rehabilitation ein, erläutere dann

die Leistungsträger, gesetzliche Krankenkasse und gesetzliche Rentenversicherung und

gehe zum Schluss auf die integrierte Versorgung ein. Die Unfall- und Pflegeversicherung

werde ich hier nicht beschreiben, genauso wie ich das Sozialgesetzbuch II und XII nicht

weiter erläutern werde. Zunächst gehe ich auf ambulante Dienste ein, darauf stelle ich

7

stationäre Hilfen und Fachkliniken vor. Zu allerletzt möchte ich die Interventionsansätze

bei Komorbidität von psyS und GlS vorstellen. Einleitend erwähne ich die spezifischen

Interventionen in der Suchthilfe für DD-PatientInnen. Der integrativen Zusammenarbeit

von Suchthilfe und Sozialpsychiatrie widme ich ein eigenes Kapitel. Beinhalten wird

dieses rehabilitative Maßnahmen in der Suchthilfe, mit der ambulanten Suchtberatung,

stationäre Hilfen und Fachkliniken, sowie rehabilitative Maßnahmen in der

Sozialpsychiatrie mit den ambulanten Hilfen und stationären Hilfen. Schließlich möchte ich

in den Perspektiven und dem Fazit den Ausblick dieser Arbeit benennen und meine

eigenen Gedanken zu dieser Thematik verdeutlichen. Zu erwähnen ist, dass sich die

gesamte Lektüre, bis auf Projekte in der Prävention, auf die Bundesrepublik beziehen.

Anzumerken ist auch, dass ich in dieser Arbeit immer in der weiblichen Form von

SpielerInnen spreche, auch wenn der Großteil der Betroffenen statistisch gesehen

Männer sind. Dennoch werden immer mehr Frauen in der Suchthilfe versorgt, weshalb ich

dieser Gruppe eine besondere Bedeutung zumessen und herausstellen möchte.

3. Definitionen

3.1 Psychische Störung

Aus einigen Quellen ist zu entnehmen, dass es keine einheitliche Definition für psyS gibt.

Ich habe mich daher entschieden, die ausführliche Definition des DSM-IV darzustellen: „In

DSM-IV wird jede psychische Störung als ein klinisch bedeutsames Verhaltens- oder

psychisches Syndrom oder Muster aufgefaßt, das bei einer Person auftritt und das mit

momentanem Leiden (z.B. einem schmerzhaften Symptom) oder einer Beeinträchtigung

(z.B. Einschränkung in einem oder in mehreren wichtigen Funktionsbereichen) oder mit

einem stark erhöhten Risiko einhergeht, zu sterben, Schmerz, Beeinträchtigung oder

einen tiefgreifenden Verlust an Freiheit zu erleiden. Zusätzlich darf dieses Syndrom oder

Muster nicht nur eine verständliche und kulturell sanktionierte Reaktion auf ein

bestimmtes Ereignis sein, wie z.B. den Tod eines geliebten Menschen. Unabhängig von

dem ursprünglichen Auslöser muß gegenwärtig eine verhaltensmäßige, psychische oder

biologische Funktionsstörung bei der Person zu beobachten sein. Weder

normabweichendes Verhalten (z.B. politischer, religiöser oder sexueller Art) noch

Konflikte des Einzelnen mit der Gesellschaft sind psychische Störungen, solange die

8

Abweichung oder der Konflikt kein Symptom einer oben beschriebenen Funktionsstörung

bei der betroffenen Person darstellt“1.

3.2 Sucht

Grüsser und Albrecht definieren Sucht als „ein Zustand wiederkehrender (periodischer)

oder (stetiger) Vergiftung (Intoxikation) durch den Substanzgebrauch“2. Charakteristisch

ist hierfür eine verminderte Kontrollfähigkeit bzw. ein Kontrollverlust, eine

Toleranzentwicklung mit Dosissteigerung, Entzugserscheinungen, ein unbezwingbares

Verlangen nach der Droge oder dem Verhalten, und eine Schädlichkeit für den

Betroffenen und/oder der Gesellschaft.

3.3 Abhängigkeit

Die Abhängigkeit wird durch die WHO mit einem starken „Wunsch, die Substanz

einzunehmen, eine verminderte Kontrolle über ihren Konsum und anhaltender

Substanzgebrauch trotz schädlicher Folgen“3 definiert. Ebenso entwickelt sich eine

Toleranzerhöhung. Diese Definition hat also Ähnlichkeit zu der Sucht. Ich spreche daher

allgemein von Sucht oder Abhängigkeit in dieser Arbeit. Gemeint ist in meiner Arbeit

immer der einhergehende Kontrollverlust und die Vernachlässigung anderweitiger

Aktivitäten, sowie das Einhergehen von sozialen Folgen.

3.4 Verhaltenssucht

Wenn ich in dieser Arbeit von nsA rede, meine ich eine Verhaltenssucht. Diese wird wie

folgt definiert: „Das Konzept der Verhaltenssucht beinhaltet die Annahme, dass der

Verhaltenssucht, wie auch jeder anderen Abhängigkeitserkrankung, die gleichen

Mechanismen der Entstehung und Aufrechterhaltung zugrunde liegen, wobei sich die

Faktoren der Entstehungsmechanismen von den aufrechterhaltenden Faktoren

unterscheiden können“4. Das Belohnungssystem wird genauso bei Verhaltensweisen

ausgelöst, wie es bei der Einnahme von psychotropen Substanzen der Fall wäre. Die

Glücksspielsucht gehört zu der Kategorie der Verhaltenssucht. Ich habe mich für diese

Definition entschieden, da meiner Ansicht nach eine Verhaltenssucht die selben

Auswirkungen hat, wie dies bei stofflicher Sucht der Fall ist. Diese entsteht lediglich durch

1 DSM-IV-TR, S. 979 in: http://www.verhaltenswissenschaft.de/Psychologie/Psychische_Storungen/psychische_storungen.htm (Stand 16.10.11)

2 Grüsser, Albrecht 2007, S. 18 3 Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 76 4 Thalemann 2009, S. 8

9

ein Konsummittel, beispielsweise eine Droge oder Alkohol bzw. Medikamente, die

zugeführt werden.

3.5 Pathologische Glücksspielsucht

Die WHO definiert die pathologische Glücksspielsucht als „eine Störung, die in häufigem

und wiederholtem episodenhaften Glücksspiel, dass die Lebensführung der betroffenen

Person beherrscht und zum Verfall der sozialen, beruflichen, materiellen und familiären

Werte und Verpflichtungen führt“5. Die Symptome der nichtstoffgebundenen Abhängigkeit

werden hierunter aufgeführt. In der Literatur wird ebenso oft von problemtischer

Glücksspielsucht gesprochen. Diese hat meiner Ansicht nach die selben

Folgeerscheinungen, wie die WHO-Definition hergibt.

3.6 Persönlichkeitsstörungen und Affektive Störunge n

Die WHO definiert PS als „Bedingungen der Persönlichkeitsentwicklung, die in der späten

Kindheit oder Adoleszenz beginnen und bis in das Erwachsenenleben andauern“6. Die

Persönlichkeitsstörung ist ein Charakter und Persönlichkeitsmerkmal, welches sich auf

den individuellen Lebensstil, das Verhältnis zu anderen Personen, teilweise des

Verhaltens und der Emotionen bezieht. „Sie verkörpern gegenüber der Mehrheit der

Bevölkerung deutliche Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und besonders in

den Beziehungen zu Anderen“7. Eine PS steht mit persönlichem Leiden und einer

gestörten sozialen Funktionsfähigkeit in Beziehung. Ich denke, dass die WHO diese

komplexe Störung der PS in allen Bereichen umfassend darstellt. Ebenso wird die affS

von der WHO wie folgt definiert: „Bei diesen Störungen bestehen die Hauptsymptome in

einer Veränderung der Stimmung oder der Affektivität entweder zur Depression – mit oder

ohne begleitende Angst – oder zur gehobenen Stimmung“8. Dies meint also alle

Erkrankungen von Depression bis hin zu Manie. Hierauf gehe ich nun im Folgenden nicht

ein, da dies nicht Bestandteil meiner Arbeit ist. Wenn ich von einer affS rede, meine ich

damit im allgemeinen Sprachgebrauch die Depression mit ihren unterschiedlichen

Ausprägungen.

3.1 Delinquenz

Das Lexikon Stangl definiert Delinquenz als „Mit Delinquenz/Devianz wird ein Verhalten

bezeichnet, das von den Normen und Werten einer Gesellschaft abweicht. Was als

abweichendes Verhalten zu bezeichnen ist, kann demgemäß nur unter Kenntnis der in

5 Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 255


7 Weltgeusndheitsorganisation 2010, S. 231


10

einem sozialen System herrschenden Normen- und Wertestruktur und der in Verbindung

mit den einzelnen Verhaltenserwartungen angegebenen Toleranzgrenzen beurteilt

werden“9. Ich meine damit Verhaltensweisen, welche von der Norm abweichen und bis hin

zu strafbaren Delikten und Verbrechen reichen.

4. Komorbidität psychische Störung und Sucht

4.1 Begriffsbestimmung

Bevor ich in das Kapitel Komorbidität psyS und Sucht einsteige, möchte ich zunächst die

Begriffe DD und Komorbidität klären. Diese sollen das Thema GlS, PS und Depression

näher veranschaulichen.

4.1.1 Doppeldiagnose

Unter dem Begriff DD wird nach Moggi „im Allgemeinen die Komorbidität (…) oder das

gemeinsamme Auftreten einer psy chischen Störung (z.B. Angststörung, Depression,

Schizophrenie, Persönlichkeitsstörung;…) und einer Substanzstörung (Störungen durch

eine oder mehrere psychotrope Substanzen wie Missbrauch oder Abhängigkeit von z.B.

Alkohol, Schlaf- und Beruhigungsmedikamenten, Cannabis, Heroin, Kokain;…) bei

derselben Person in einem bestimmten Zeitraum verstanden“10. Der DD- Begriff ist auf

genau zwei Störungen, einer psyS und einer SMA, beschränkt. Eine DD ist laut Moggi ein

Spezialfall der Komorbidität. Eine weitere Definition hierzu ist „das gemeinsame Auftreten

eines Missbrauchs oder einer Abhängigkeit von einer oder mehreren psychotropen

Substanzen und mindestens einer anderen psychischen Störung bei einem Patienten“11.

Allerdings beinhaltet der Begriff DD nicht den Schweregrad der Störungen.

4.1.2 Komorbidität

Ebenfalls wurde nach Moggi12 der Begriff Komorbidität im Jahr 1970 von Feinstein

eingeführt. Dieser ist weiter gefasst und sagt nichts über die Anzahl der Störungen,

klinische Aspekte, Beziehungen der beiden Diagnosen bzw. über die Form der psyS und

der Substanzstörung aus. Komorbidität bedeutet also „das Auftreten von mehr als einer

diagnostizierbaren Störung bei einer Person in einem definierten Zeitintervall“13. Nach

9 Stangl, http://lexikon.stangl.eu/1124/delinquenz/ (Stand 16.10.11)

10 Moggi 2007, S. 15

11 Moggi 2004, S. 3

12 vgl. Moggi 2004, S. 3

13 Moggi 2004, S. 3

11

Premper bedeutet Komorbidität „das Vorliegen mehrerer Erkrankungen oder Störungen

bei einer Person“14.

Ich werde die Begriffe DD und Komorbidität im Sinne der nsA verwenden. DD bedeutet

bei diesem Thema das Vorliegen einer GlS und die Diagnose einer psyS (PS,

Depression) oder in Hinsicht auf die Komorbidität eine Diagnose des pathologischen

Spielens und mehrerer psyS (PS und GlS) bzw. einer weiteren Substanzstörung.

4.1.3 Bedeutung des Begriffs der Doppeldiagnose in der Forschung

Auffällig ist, dass es zu dem Themengebiet Komorbidität psyS und Sucht kaum

Forschungsergebnisse gibt. Die meisten Studien sind aus den 80-er Jahren und stammen

aus den USA. Sieht man sich die deutsche Literatur an, fällt auf, dass insbesondere

Alkoholabhängigkeit und psyS sowie seitens der Psychiatrie die psychotischen Formen

der psyS erforscht sind. Das Thema GlS ist in Hinsicht auf diese Thematik kaum

vertreten, obwohl in der Suchthilfe nsA immer mehr an Bedeutung erlangt. Das

Versorgungssystem ist zumeist spezialisiert, weshalb in der Suchthilfe AdressatInnen mit

psychischen Begleitdiagnosen von der Aufnahme ausgeschlossen sind oder in eine

psychotherapeutische Behandlung verwiesen werden. Hierauf werde ich im Verlauf dieser

Arbeit noch genauer eingehen. Ebenso ist anzumerken, wenn man sich epidemiologische

Zahlen ansieht, dass in den entsprechenden Settings, den psychiatrischen Kliniken,

Gefängnissen und der Suchthilfe „Komorbidität die Regel und nicht die Ausnahme“15

darstellt. Nach Gouzoulis-Mayfrank hat sich das Ausmaß des Komorbiditätsproblems

verschärft. Auch Moggi hat in Bevölkerungsstichproben „ein erhöhtes relatives Risiko

gefunden, an einer Komorbidität von psyS und SMA zu erkranken“16. Bei PS ist das Risiko

an einer SMA um das 30 fache erhöht. Ebenso bezieht sich Moggi auf die Aussage, dass

„rund 51% der Personen mit einer PsyS in ihrem Leben irgendwann auch eine SMA

entwickeln“17. Weitere epidemiologische Zahlen beziehen sich jedoch auf stoffliche

Süchte, weshalb diese in diesem Zusammenhang nun nicht weiter erläutert werden. Auch

Krausz18 vertritt die Ansicht, dass bei Personen mit einer psyS das Risiko für eine SMA

erhöht ist. Komorbide PatientInnen stellen keine kleine Randgruppe mehr dar, es haben

sich eher vielfache AdressatInnen gebildet, um welche sich das Versorgungssystem

kümmern muss. Meiner Meinung nach erhält dieses Thema insbesondere in der

Suchthilfe und der Sozialpsychiatrie immer mehr Relevanz. Die Suchthilfe sieht sich

häufiger mit psyS konfrontiert und ein Wegsehen in der Forschung wird in den nächsten

14

Premper, Schulz 2008, S.131 15

vgl. Gouzoulis-Mayfrank 2007, S. 5 16

vgl. Moggi 2007, S.16 17

Moggi 2007, S.16 18

vgl. Krausz 1994, S. 200

12

Jahren nicht mehr möglich sein. Für die Soziale Arbeit wird diese Problematik immer mehr

an Bedeutung gewinnen.

4.2 Erklärungsansätze

Ich werde in diesem Kapitel nun auf Ansätze eingehen, welche die Problematik GlS und

psyS erklären. Das Modell der Wechselwirkung veranschaulicht das Zusammenwirken

von psyS und Sucht. Ebenso ist das Modell der sekundären Suchtentwicklung und das

multifaktorielle Modell für die Problematik der DD in Bezug auf Glücksspielsucht, PS und

Depressionen anwendbar und für mich sehr schlüssig. Anzumerken ist hierbei, dass eine

Komorbidität nur für psyS gilt, welche substanzunabhängig auftreten und nicht durch den

Substanzkonsum herbeigeführt wurden.

4.2.1 Modell der Wechselwirkung

Zunächst ist in diesem Zusammenhang zu klären, ob die psyS vor Auftreten einer

Abhängigkeit bestanden hat oder erst durch die Abhängigkeit bedingt bzw. induziert

wurde. Der Ansatz der DD geht davon aus, dass die psyS vor Auftreten der Abhängigkeit

vorhanden sein muss und eine psyS nicht durch den Substanzkonsum induziert wird.

Aber ebenso kann auch durch die Folgewirkung des Glücksspielens eine sekundäre

Depression, welche erst durch die Lebensumstände entsteht, auftreten.

In dieser Arbeit ist dieser Erklärungsansatz jedoch nur bei einer Depression von

Bedeutung, da eine nsA, keine biologischen Folgewirkungen aufweist, wie es bei den

stofflichen Süchten der Fall wäre. Laut Krausz erhöht jedoch eine bestehende „primäre

psychiatrische Erkrankung das Risiko für Mißbrauchsverhalten“19. Diese beeinflusst

Verlauf, Prognose und Symptomatik der Erkrankung. Oftmals ist sogar eine

Suchterkrankung Bestandteil der psyS, welche vorwiegend bei PS auftreten. Ebenso sieht

Krausz einen „gemeinsamen Faktor … für die Entwicklung sowohl einer

Abhängigkeitserkrankung als auch einer psychiatrischen Erkrankung“20. Dies ist aus der

Genetik und gemeinsam zugrundeliegenden psychosoziale Faktoren, wie beispielsweise

der Obdachlosigkeit, welche psyS und Sucht herbeiführen kann, herzuleiten.

4.2.2 Multifaktorielles Modell

Das Multifaktorielle Modell geht davon aus, dass es keine reine Suchtpersönlichkeit gibt.

Es gibt immer mehrere Faktoren, welche zusammenspielen um eine Sucht zu entwickeln.

Eine Sucht entsteht nach dem Trias-Modell, „im Spannungsfeld zwischen den

Eigenschaften und Besonderheiten der Person, des sozialen Umfeldes (zB. die

Gesellschaft mit den soziokulturellen Bedingungen und dem näheren sozialen Umfeld)

19

Krausz 1994, S. 205 20

Krausz 1994, S. 206

13

und dem genutzten Suchtmittel“21. Alle Merkmale zusammen sind für die Entstehung der

Sucht verantwortlich. So kann beispielsweise die Peer-Group ein wichtiger Faktor sein, in

welcher es normal zu sein scheint, zu spielen. Fehlen weitere Beziehungen, wenn es

keine weiteren sozialen Ressourcen gibt, wird die NutzerIn weiterhin Glücksspiele spielen,

da es in ihrem sozialen Umfeld als normal angesehen wird. Ebenfalls kommen

Persönlichkeitseigenschaften hinzu: Diese sind beispielsweise das Erleben von Stress,

Vererbungsfaktoren und psychische Schwierigkeiten wie Depressionen oder PS. Zum

multifaktoriellen Modell gehört auch das Suchtmodell. „Die Suchtentwicklung unterliegt

einem dynamischen Prozess, der sich auf ein Kontinuum, vom Gebrauch über

Missbrauch bis zur Abhängigkeit bewegt“22. Dieses impliziert das positive

Anfangsstadium, die kritische Gewöhnungsphase und das Suchtstadium. Im positiven

Anfangsstadium wird von ersten Kontakten zu anderen Glücksspielern in Spielbanken,

oder an Geldspielautomaten berichtet. „Der Glücksspieler erzielt dabei kleinere oder

größere Gewinne, die mit anregenden, euphorischen Gefühlen und einem gesteigerten

Selbstwerterleben einhergehen“23. Das Glücksspiel bleibt zunächst auf die Freizeit

beschränkt, es kommt aber immer öfter zu Besuchen von Spielhallen. Es kommt

schließlich zur Bereitschaft zum Risiko. „Es wird bereits in dieser Phase versucht,

Verluste immer wieder auszugleichen“24. In der kritischen Gewöhnungsphase geht man

davon aus, dass die GlücksspielerIn zunehmend mehr Geld und Zeit investiert und auch

die Glücksspielintensität steigt. In dieser Phase kommt es zur Toleranzentwicklung mit

mehr Einsatz und Gewinnen, sowie Risiken, welche eingegangen werden. Das

Glücksspiel entwickelt eine Eigendynamik, welche sich in Verlusten hinterherjagen und

Verluste ausgleichen zeigt. „Der <<große Gewinn>>, nach dem der Betroffene glaubt, mit

dem Glücksspiel aufhören zu können, bleibt aus“25. Erstes Geldleihen, Kredite und damit

erste Schulden sind hierbei unumgänglich. Die GlücksspielerIn hat allerdings in dieser

Phase des Spielens noch Kontrolle über ihr Verhalten. Im Suchtstadium kommt es

schließlich zur Verzweiflungsphase. Das Glücksspiel wird genutzt, um negative Gefühle

wegzuspielen und sich durch Gewinne besser fühlen zu können. Es kommt zur

Realitätsflucht, und zurück in den Alltag findet die GlücksspielerIn erst wenn alles Geld

verspielt wurde. „Den Vorsatz, nicht spielen zu gehen bzw. ein bestimmtes Geld – und

Zeitlimit einzuhalten, können sie nicht mehr umsetzen und müssen ihn sich selbst

gegenüber aufgeben – Kontroll- und Abstinenzverlust als kennzeichnende Merkmale der

Abhängigkeit sind eingetreten“26. Es kommt zu einem psychischen Entzug, wie Unruhe,

21

vgl. Grüsser, Albrecht 2007, S. 73 22

Zanki, Fischer 2009, S. 69 23

Grüsser, Albrecht 2007, S. 33 24



Grüsser, Albrecht 2007, S. 36

14

Gereiztheit, Konzentrationsstörungen und Schlafstörungen. Positives Erleben bleibt

zunehmend aus, das Leben der GlücksspielerIn ist zunehmend vom Spielen geprägt. Der

entstehende Spieldruck führt dazu, dass der Spieler nicht mehr aufhören kann. Es wird

trotz negativer Folgen weitergespielt, auch wenn dies mit moralischem Werteverfall

verbunden ist. Es kommt zu delinquentem Verhalten und den weiteren Folgewirkungen

die ich unter Kapitel Lebenslage vorstellen werde.

Das Suchtmodell zeigt auf, dass eine Suchtentwicklung bei nsA ebenso stattfindet, wie

bei stofflichen Süchten. Meiner Meinung nach, lässt sich das multifaktorielle Modell gut

mit dem Suchtmodell verbinden. Es stellt den Zusammenhang zwischen Sucht,

Entstehungbedingungen und dem Verlauf der Sucht dar. „Biologische, psychologische

und soziale Faktoren bedingen eine individuelle Vulnerabilität, die als Prädisposition

betrachtet werden kann“27. Es hängt an ungünstigen Lebensumständen und an

Komorbiditäten, ob sich eine Sucht entwickelt. Bei jeder GlücksspielerIn wirken diese

Faktoren unterschiedlich. Prädisponierende Faktoren können „ein chronisch erhöhtes

oder erniedrigtes Erregungsniveau, ein vemindertes Selbstwertgefühl, Angst und

Depressivität, eine geringe Frustrationstoleranz mit dem Drang nach unmittelbarer

Bedürfnisbefriedigung, Störung der Gefühlsregulation und der Beziehungsbildung, Suche

nach Erregung, Stimulation und Risiko“28 erzeugen. Ich habe mich deshalb für diese

Kombination der Modelle entschieden, da dies für mich die schlüssigste Erklärung für

Glücksspielsucht darstellt. In Abb.1 und 2, welche im Anhang zu finden ist, wird der

Zusammenhang von multifaktoriellem Modell und Suchtmodell vorgestellt.

4.2.3 Modell der sekundären Suchtentwicklung

In diesem Kapitel stelle ich die Selbstmedikationshypothese dar, welche für mich den

Erklärungsansatz liefert, wie psyS und Sucht miteinander korrelieren und

zusammenspielen. „Sie impliziert, dass bestimmte Substanzen mit ihrem besonderen

psychotropen Profil bei bzw. gegen bestimmte Krankheitssymptome bzw. Beschwerden

oder gegen Nebenwirkungen der neuroleptischen Medikation konsumiert werden“29.

AdressatInnen, welche unter Unruhe, Anspannung und Ängsten leiden, dürften eher zu

beruhigenden Substanzen greifen, während AdressatInnen mit starken

Negativsymptomen eher zu antriebssteigernden Drogen greifen dürften. Allerdings konnte

das Modell nur bei einigen psyS gestützt werden. Vielmehr scheinen AdressatInnen „im

Allgemeinen nicht bestimmte Suchtmittel zu konsumieren, um spezifische Symptome ihrer

psychischen Störung zu „behandeln“, sondern eher um negative emotionale Zustände zu

27

Batthýany, Pitz 2009, S. 69 28

Batthýany, Pitz 2009, S. 69 29

Gouzoulis-Mayfrank 2007, S. 7

15

verringern oder positive zu erleben“30. Aus diesem Grund wurde die

Selbstmedikationshypothese in das neuere Affektregulationsmodell erweitert, dennoch ist

in der Literatur oftmals die Rede von der Selbstmedikation. Dieses Modell besagt, dass es

Persönlichkeitsmerkmale von gesunden und psychisch kranken Menschen gibt, welche

einen Substanzmissbrauch prädisponieren. Beispielsweise negative Affekte,

Neurotizismus und Impulsivität, welche mit psychosozialem Stress interagieren und durch

Problemlösedefizite „die Entwicklung eines Substanzmissbrauchs als Coping gegen den

negativen affektiven Zustand oder auch um eine positive Stimmung zu induzieren“31.

Gouzoulis-Mayfrank geht bei diesen Modellen eher von der Komorbidität von Psychose

und Sucht aus. Allerdings lassen sich diese Modelle auch auf Persönlichkeitsstörungen

und Depressionen übertragen. Depressive NutzerInnen leiden unter negativen Affekten,

welche diese durch den Einsatz von Substanzkonsum oder Erfolgserlebnisse beim

Glücksspiel zu regulieren versuchen. Auch bei PS stehen Symptome wie Impulsivität,

negative Affekte und Problemlösedefizite im Vordergrund. Hierauf werde ich im Kapitel

GlS und PS und Depressionen eingehen. Meiner Meinung nach stellt das Modell der

sekundären Suchtentwicklung eine schlüssige Erklärung für DD dar. Es liegt für mich

nahe, dass gerade psychisch kranke Menschen aufgrund ihrer emotionalen Belastung zu

Mitteln, wie der Selbstmedikation greifen. Oftmals erleben psychisch kranke Menschen

negative Emotionen, welche durch positive Erlebnisse kompensiert werden müssen.

Zusammengefasst kann man sagen, dass die Erklärung für psyS und GlS wohl in jeder

Hypothese stecken. Es gibt sicherlich soziale, genetische und individuelle Faktoren,

welche zu der Suchtentwicklung führen. Das eigene Erleben, die Lebensumstände und

auch die Peer-Group hat hierbei einen Einfluss. Es reicht nicht aus, nur eine Hypothese

zur Theoriebildung heranzuziehen. Das Multifaktorielle Modell gibt den Überblick über die

Entstehung von Sucht. Die sekundäre Suchtentwicklung bezieht sich eher auf persönliche

Faktoren. Somit muss man psychologische und soziologische Ansätze heranziehen um

eine umfassende Erklärung für DD zu erhalten.

4.3 Verlauf und Prognose

Moggi sagt aus, dass DD-PatientInnen oftmals inadäquat behandelt werden und oft einen

schlechteren Verlauf aufweisen. Es wechseln sich Phasen der Verbesserung und

Verschlechterung ab, „bei dem es auch zu wiederholten Hospitalisationen kommen

kann“32. Es werden öfter ambulante und stationäre psychosoziale Versorgungsangebote

in Anspruch genommen, während es zu einer Ping-Pong-Therapie kommt. Dies bedeutet,

30

Moggi, Donati 2004, S. 33 31

Gouzoulis-Mayfrank 2007, S. 9 32

Moggi, Donati 2004, S. 11

16

dass sich die Behandlung der Suchterkrankung und der Behandlung der psyS

abwechseln. Allerdings wird keine Verbesserung des Zustandes erreicht. Nach Moggi

hängt die Prognose für eine DD von der Schwere der beiden Störungen ab.

„Übereinstimmend haben viele Verlaufsstudien ergeben, dass die psychiatrische

Komorbidität einen wesentlichen Prädikator fehlenden oder unzureichenden

Therapieerfolges auf allen genannten Ebenen darstellt“33. Die Lebenszeitprävalenz an

einer affS, Angststörung oder PS mit Sucht zu erkranken, ist zudem erheblich höher wie

in der Allgemeinbevölkerung. PsyS werden auch häufig durch den Suchtmittelgebrauch

verdeckt. Die Sucht liegt im Vordergrund, während die psyS unbehandelt in den

Hintergrund tritt. Dies führt zu einer Versorgungsproblematik im Hilfesystem, worauf ich

an späterer Stelle noch eingehen werde.

Bei der psychischen Komorbidität bei pathologischem Glücksspiel zeigte sich, dass „das

Vorliegen komorbider Störungen (…) einen komplizierten Faktor bezüglich des

Krankheitsverlaufes einer psychischen Störung und bei den therapeutischen

Bemühungen“34 darstellt. Zusammengefasst kann man sagen, dass eine DD die Therapie

kompliziert und es zu schlechteren Therapieverläufen und Ergebnissen kommt. Seit den

90-er Jahren wird daher versucht, Interventionen zu entwickeln, welche eine langfristigere

Wirkung erzielen und eine Rückfallprävention mit einbeziehen. Diese Interventionen

werde ich am Ende der Arbeit vorstellen.

4.4 Persönlichkeitsstörungen und Sucht

„Die Prävalenzraten von Persönlichkeitsstörungen (PS) bei Personen mit

Substanzmissbrauch oder – abhängigkeit (SMA) sind mindestens dreimal höher als bei

Bevölkerungsstichproben“35. Verheul geht davon aus, dass das Zusammentreffen von der

Komorbidität von PS und Sucht nicht zufällig ist. Diese sich überschneidenden Kriterien

sind nach ihr jedoch auf die Dissoziale – und BPS beschränkt. Kausale Beziehungen

zwischen den beiden psyS und der Abhängigkeit konnten in Langzeitstudien und

Familienstudien nachgewiesen werden. Persönlichkeitsmerkmale können ebenso durch

die Sucht aufrechterhalten werden. Ich werde nun zunächst auf die Definition der

einzelnen Störungen nach dem Klassifikationssystem des ICD 10 eingehen und daraufhin

den Zusammenhang der psyS und der Komorbidität darstellen.

4.4.1 Borderline-Persönlichkeitsstörung

Bei der BPS ist die Komorbidität erhöht. Die BPS ist im ICD 10 unter den emotional

instabilen PS aufgeführt. Diese charakterisieren sich durch eine deutliche Tendenz, 33

Finkbeiner, Bender, Gastbar 1999, S. 32 34

Premper, Schulz 2007, S. 114 35

Verheul 2007, S. 143

17

„Impulse ohne Berücksichtigung von Konsequenzen auszuagieren, verbunden mit

unvorhersehbarer und launenhafter Stimmung“36. Emotionale Ausbrüche und die

Unfähigkeit impulsives Verhalten zu kontrollieren sind vorwiegend vorhanden. Der

Borderline-Typus ist dadurch gekennzeichnet, dass er unter einem Gefühl der

chronischen inneren Leere, „durch intensive, aber unbeständige soziale Beziehungen und

eine Neigung zu selbstdestruktivem Verhalten mit parasuizidalen Handlungen und

Suizidversuchen“37 leidet. Um eine Borderline-Diagnose zu erhalten müssen mindestens

drei der unter dem impulsiven Typus beinhaltenden Kategorien bestehen. Diese sind: 1.

Eine deutliche Tendenz unerwartet und ohne Berücksichtigung der Konsequenzen zu

handeln; 2. eine deutliche Tendenz zu Streitereien und Konflikten mit Anderen, vor allem

dann, wenn impulsive Handlungen unterbunden oder getadelt werden; 3. Neigungen zu

Ausbrüchen von Wut und Gewalt mit der Unfähigkeit zur Kontrolle des explosiven

Verhaltens; 4. Schwierigkeiten in der Beibehaltung von Handlungen, die nicht unmittelbar

belohnt werden; und zum letzten eine unbeständige und launische Stimmung38.

Mindestens zwei der folgenden Eigenschaften müssen noch vorhanden sein: 1.

Störungen und Unsicherheit bezüglich des Selbstbildes, der Ziele und der inneren

Präverenzen z.B. der sexuellen Identität; 2. die Neigung sich auf intensive und emotional

instabile Beziehungen einzulassen, mit Gefahr einer emotionalen Krise; 3. verzweifelte

Bemühungen ein Verlassenwerden zu verhindern; 4. wiederholte Handlungen oder

Drohungen der Selbstbeschädigung und 5. sind anhaltende Gefühle von Leere

vorhanden“39.

„Zusammengefasst kann festgestellt werden, dass Borderline-Patienten eine schwerere

Symptomatik und einen schlechteren Verlauf zeigen“40. Intensive, lang andauernde und

gut strukturierte in stationären Behandlungssettings durchgeführte Therapien führen nach

Roediger, bei Komorbidität und sozialen Problemen zu den besten

Behandlungsergebnissen. Hierfür gibt es spezielle Interventionsmöglichkeiten, welche ich

im Verlauf dieser Arbeit vorstellen werde.

4.4.2 Narzisstische Persönlichkeitsstörung

Die WHO listet die Narzisstische PS nur im Anhang auf. Alle allgemeinen Kriterien für

eine PS müssen erfüllt sein. Hierfür gelten die Kriterien der Definition von PS. Fünf der

nun folgenden Merkmale müssen zutreffen, um eine Diagnose der Narzisstischen PS

stellen zu können: „1. Ein Größengefühl auf die eigene Bedeutung muss vorliegen, wie

beispielsweise Leistungsübertreibung, und die Erwartung, ohne angemessene Leistung 36

Weltgesundheitsorganisation 2010, S 240 37

Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 240 38

vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 241 39


Roediger 2007, S. 58

18

als bedeutend angesehen zu werden; 2. eine Beschäftigung mit Phantasien über

unbegrenzten Erfolg, Macht, Liebe; 3. die Überzeugung, einmalig und besonders zu sein

und von Menschen mit hohem Status verstanden zu werden und mit diesen zusammen

sein zu können; 4. ein Bedürfnis nach übermäßiger Bewunderung; 5. eine hohe

Anspruchshaltung mit der Erwartung einer besonders günstigen Behandlung und

automatische Erfüllung der Erwartungen; 6. das Ausnutzen zwischenmenschlicher

Beziehungen und eine Übervorteilung anderer Menschen um die eigenen Ziele zu

erreichen; 7. ein Mangel an Empathie ist zu verzeichnen, um Gefühle und Bedürfnisse

anderer anzuerkennen und sich mit diesen zu identifizieren; 8. häufiger Neid auf andere

bzw. eine Überzeugung andere seien neidisch auf die betreffende Person; und 9.

arrogante und hochmütige Verhaltensweisen sind zu erkennen“41.

4.4.3 Dissoziale Persönlichkeitsstörung

Die Dissoziale PS wird auch Antisoziale PS genannt. Die Komorbidität von Antisozialer

PS und Sucht ist nach Moggi und Donati deutlich erhöht: „In ihrem Überblick zu

epidemiologischen Studien berichten Lieb und Isensee (2002) von einem rund sechsfach

erhöhten Risiko einer Komorbidität von Antisozialer Persönlichkeitsstörung bei Personen

mit Lebenszeitdiagnose von Alkoholabhängigkeit (Prävalenzrate: 21,3 %) bzw. um ein

rund vierzehnfach erhöhtes Risiko bei Drogenabhängigkeit (Prävalenzrate: 30,3%)“42.

Moggi und Donati bezeichnen dies jedoch nicht als Komorbidität, sondern die Antisoziale

Persönlichkeitsstörung als einen Subtyp der Substanzstörung. Meiner Meinung nach

beeinflusst nicht die Substanzstörung die psyS in diesem Sinne, sondern die Antisoziale

Persönlichkeitsstörung bestand schon zuvor. Somit gibt es meiner Meinung nach eine

Komorbidität von Antisozialer Persönlichkeitsstörung und Sucht.

Nach dem ICD-10 der WHO ist eine dissoziale Persönlichkeitsstörung durch „Missachtung

sozialer Verpflichtungen, einen Mangel an Gefühlen für andere, Neigung zu Gewalt oder

herzloses Unbeteiligtsein gekennzeichnet“43. Es besteht eine Diskrepanz zwischen den

herrschenden sozialen Normen und dem Verhalten der betroffenen Person. Eine geringe

Frustrationstoleranz und eine niedrige Schwelle zu aggressivem und gewalttätigem

Verhalten besteht, sowie das Rationalisieren von Verhalten, durch welches die Person in

den Konflikt mit der Gesellschaft geraten ist. Es müssen mindestens drei der nun

genannten Eigenschaften vorliegen: „1. Ein herzloses Unbeteiligtsein gegenüber den

Gefühlen anderer; 2. andauernde und verantwortungslose Haltung und Missachtung

sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen; 3. die Unfähigkeit zur Aufrechterhaltung

dauerhafter Beziehungen, wobei keine Schwierigkeit bestehen würde, diese einzugehen;

41



Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 239

19

4. Eine geringe Frustrationstoleranz und eine niedrige Schwelle für aggressives und

gewalttätiges Verhalten; 5. ein fehlendes Schuldbewusstsein und die Unfähigkeit aus

negativer Erfahrung und Bestrafung zu lernen; sowie 6. eine Neigung dazu, andere zu

beschuldigen und plausible Erklärungen anzubieten, weshalb die Betreffende in einen

Konflikt mit der Gesellschaft geraten ist“44.

4.5 Depression

Bei den Depressionen bzw. affS ist anzumerken, dass diese vor der Suchterkrankung

auftreten können, und die Sucht im Sinne des Modells der sekundären Suchtentwicklung

beeinflussen. Allerdings kann eine Depression auch als Folge der Suchterkrankung, wie

es vorwiegend auch bei GlS auftritt, erscheinen: „Biopsychosoziale Folgen wie z.B.

organische Erkrankungen, Arbeitsplatzverlust oder Trennung vom Lebenspartner können

als Konsequenz substanzgebundenen Suchtverhaltens auftreten und so indirekte

Depressionen verursachen“45. Da bei einer DD von GlS und psyS eine bipolare Störung

(manisch depressive Störung) von vornherein ausgeschlossen werden muss, werde ich

mich nach dem Klassifikationssystem des ICD- 10 in dieser Arbeit nun lediglich an den

depressiven Episoden orientieren. Alle anderen depressiven Störungen sind zu weitläufig

für dieses Thema. Diese Einschränkung verdeutlicht die Problematik der GlS bei DD

dennoch sehr deutlich. Nach der WHO werden depressive Episoden in leichte,

mittelgradige und schwere Episoden aufgeteilt. Nach dem ICD-10 müssen mindestens

zwei der folgenden Symptome für eine leichte depressive Episode vorliegen: „1. eine

depressive Stimmung, welche von den Umständen unbeeinflusst ist und mindestens zwei

Wochen anhält; 2. Interessen- und Freudlosigkeit an Aktivitäten, welche bisher angenehm

waren und 3. ein verminderter Antrieb bzw. eine gesteigerte Ermüdbarkeit“46. Zusätzliche

Symptome müssen mit hinzugezogen werden, damit die Gesamtzahl der Kriterien

mindestens vier bzw. fünf ergibt. Diese zusätzlichen Kriterien sind: „1. der Verlust des

Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls; 2. Selbstvorwürfe oder unangemessene

Schuldgefühle; 3. Gedanken an den Tod oder suizidales Verhalten; 4. ein vermindertes

Denk- und Konzentrationsvermögen und Unentschlossenheit; 5. eine psychomotorische

Hemmung; 6. Schlafstörungen jeglicher Art und 7. Appetitverlust oder Appetitsteigerung

mit Gewichtsveränderung“47. Die mittelgradige depressive Episode unterscheidet sich

nach dem ICD-10 darin, dass die Gesamtzahl der Kriterien mindestens sieben der vorhin

aufgelisteten Symptome betragen muss. Bei der schweren depressiven Episode müssen

44




vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S.135

20

acht Symptome vorhanden sein, allerdings sollten Wahnsymptome und psychotische

Symptome ausgeschlossen werden.

4.6 Glücksspielsucht

Die GlS ist nach dem ICD 10 der WHO unter den abnormen Gewohnheiten und

Störungen der Impulskontrolle aufgelistet. Unter Pathologischem Spielen werden

Merkmale wie „1. eine oder mehrere Episoden von Glücksspielsucht über einen Zeitraum

von mindestens einem Jahr; 2. die Episoden bringen dem Betroffenen keinen Gewinn,

sondern werden trotz subjektivem Leidensdruck und Störungen der Funktionsfähigkeit im

alltäglichen Leben fortgesetzt; 3. es wird ein intensiver Drang zu spielen beschrieben,

welcher nur schwer kontrolliert werden kann und die Betroffenen können das Glücksspiel

nicht unterbrechen; 4. die Betroffenen sind mit Gedanken und Vorstellungen vom

Glücksspiel oder mit dem Umfeld des Glücksspiels beschäftigt; verstanden“48. Bork und

Foerster definieren zudem Pathologisches Spielen als ein häufiges und immer

wiederkehrendes episodenhaftes Glücksspiel welches „die Lebensführung der

Betroffenen beherrscht und zum Verfall der sozialen, beruflichen, materiellen und

familiären Werte und Verpflichtungen führt“49. Der Drang intensiv und unkontrollierbar zu

spielen wird auch bei diesen Autoren beschrieben. Der Gedanke kreist immer wieder um

das Glücksspiel und seinen Begleitumständen.

Es lässt sich in diesem Zusammenhang feststellen, dass es eine Komorbidität von

Pathologischem Spielen und anderen Impulskontrollstörungen gibt, sowie einen

Zusammenhang in Bezug auf die Schwere der Symptomatik. Dies bedeutet, dass GlS

eindeutig den Kriterien der Sucht zuzuordnen ist. Daher werde ich nun in folgendem

Kapitel den Zusammenhang zwischen GlS, PS und Depressionen erläutern.

4.7 Zusammenhang von Persönlichkeitsstörungen, Depr ession und Glücksspielsucht

Um den Zusammenhang von GlS, PS und Depression zu verdeutlichen, möchte ich

zunächst eine Studie von Premper und Schulz vorstellen aus dem Jahr 2008. Premper

und Schulz gehen davon aus, dass „pathologisches Spielverhalten selten ein singuläres

Phänomen ist, sondern dass komorbides Auftreten weiterer psychischer Störungen eher

die Regel als die Ausnahme ist“50. Die höchsten Komorbiditätsraten finden sich mit 70%

bei depressiven Störungen, und zu 93% bei PS. Die PS umfassen nach Premper und

Schulz vorwiegend die emotional- instabile (Borderline), histrionische, narzisstische und

48


Bork, Foerster 2004, S. 369 50

Premper , Schulz 2008, S. 131

21

dissoziale Störung. Die Studie bezieht sich auf Stichproben von pathologischen

Glücksspielern in stationärer Behandlung. Zudem wurde in einer Lifetime- und

Zwölfmonatsprävalenz komorbide psyS und Erfassung des Spielverhaltens, sowie

Abfolge der jeweiligen Störungen ermittelt. Hieraus konnten Schlussfolgerungen gezogen

werden, welche Störung als Folge von pathologischem Glücksspiel in Erscheinung tritt.

Ziele waren eine Verbesserung der Indikationskriterien für die Therapieplanung und

Behandlung von Glücksspielsüchtigen. Ich möchte nun die Ergebnisse der Studie

erläutern: Zu den demografischen Daten der Untersuchten kann man sagen, dass 84,2%

der PatientInnen Männer waren und das Durchschnittsalter bei ca. 40,1 Jahren lag. Nur

15,8% der Betroffenen waren verheiratet oder lebte mit einem Partner zusammen. Einen

höheren Abschluss bzw. mindestens einen Realabschluss hatten hingegen 72,3% der

Untersuchten. Allerdings waren davon 66,3 % arbeitslos. Bei den glücksspielsüchtigen

Personen wiesen 70, 3 % eine psyS bereits vor Beginn der GlS auf. „Bei 14,9 % der

Patienten war das zeitgleiche Auftreten einer psychischen Störung nach Beginn des

Glücksspielens festzustellen“51. Erwähnt sei an dieser Stelle, dass nach Beginn des

Glücksspielens vorwiegend depressive bzw. affS mit 60,6% auftraten. Die PS waren mit

24,8% zu verzeichnen. „Gleichwohl scheint das Ausmaß der vorbestehenden psychischen

Störungen bei pathologischen Glücksspielern insgesamt deutlich ausgeprägter zu sein,

als bei Personen mit reiner Substanzabhängigkeit“52. Dies bedeutet auch für die

Behandlung, dass nicht nur die Suchtproblematik angegangen werden muss, sondern

auch die Problematik und Gefühlsregulation, welche durch die PS und Depressionen

beeinträchtigt sind, angegangen werden müssen. Ebenso sind in die Interventionen

psychosoziale Faktoren einzubeziehen, welche sich auf die Lebenslage beziehen. Meiner

Ansicht nach, haben Symptome der PS Einfluss auf das Spielverhalten und die

Suchtentwicklung. Nach Mayer sind GlücksspielerInnen eher depressiv, ängstlich und

neigen zu Vermeidungsverhalten. Die psyS bedingt demnach das Suchtverhalten und

fördert das Entstehen von Abhängigkeit.

5. Epidemiologie

5.1 Glücksspielsucht in Deutschland

Nach Bork und Foerster liegen für pathologisches Glücksspielen keine epidemiologischen

Studien zugrunde. Aus Studien, welche in der Schweiz gemacht wurden, ist zu

entnehmen, dass „eine Prävalenzrate von 0,8% für >>wahrscheinliches<< und 2,2 % für

51


Premper, Schulz 2008, S. 138

22

>>mögliches<< pathologisches Glücksspiel“53 vorliegt. In der Bundesrepublik wird die GlS

in einem ähnlichen Bereich eingeschätzt. Es wurde jedoch festgestellt, dass ein deutlicher

Zuwachs in der ambulanten Betreuung von Glücksspielsüchtigen zu verzeichnen ist.

„Hochgerechnet haben rund 9.500 Glücksspieler ambulante Betreuungsangebote in

Anspruch genommen, nach 7.300 in 2008 und 5.700 in 2007“54. Nach Meyer55 ist die

Behandlungsnachfrage um 67% angestiegen. Veröffentlichte Zahlen von 2011 geben

wieder, dass in Prävalenzstudien ein problematisches Spielverhalten von 0,19% bis

0,64% erkennbar ist, während man bei pathologischem Glücksspiel von 0,19% bis 0,56%

ausgeht. Die durchschnittliche Anzahl betreuter KlientInnen in den Einrichtungen hat sich

zudem im Vergleich zu 2009 deutlich erhöht. „Der Anteil an der Gesamtzahl der Klienten

(mit Diagnose) ist von 3,2% auf 4,2% gestiegen“56. Nach einer aktuellen Studie von

Greifswald und Lübeck durch Telefonstichproben kam man zu dem Ergebnis, dass 0,9%

der 14 – 64- jährigen Personen ein pathologisches Glücksspiel vorweisen können und

dass 1,4% davon die Kriterien für problematisches Spielverhalten erfüllen. „Die aktive

Glücksspielzeit beträgt im Mittel 14,5 Jahre, nach 5,8 Jahren stellte sich im Mittel das

Empfinden von Abhängigkeit ein“57. Aus der Suchthilfestatistik 2007 lässt sich entnehmen,

dass 70% der Einrichtungen pathologische GlücksspielerInnen als Zielgruppe nannten.

Auch in dieser Statistik wird von einem permanenten Anstieg berichtet. In allen

Einrichtungen wurde ein höherer Männeranteil festgestellt. „Der höchste Männeranteil

fand sich unter den Patienten mit der Diagnose pathologisches Glücksspielverhalten

(92%)“58. Es wurde diesbezüglich ein Unterschied zwischen Männern und Frauen

festgestellt, in Hinsicht auf die Schwere der Erkrankung und die Komorbidität: „Männer

erfüllen häufiger die Kriterien für Alkoholmissbrauch bzw. – Abhängigkeit und antisoziale

Persönlichkeitsstörung, wohingegen Frauen höhere Raten für affektive Störungen und

sexuellen Missbrauch in der Vorgeschichte aufwiesen“59. NutzerInnen mit pathologischem

Glücksspiel waren hingegen häufiger ledig, seltener verheiratet und lebten seltener mit

einem Partner. Diejenigen mit Familie lebten in einem Haushalt mit mindestens einem

Kind. Dies sind ca. 42% aller pathologischen GlücksspielerInnen. Beruflich sind

pathologische Glücksspieler besser integriert und haben häufiger einen Arbeitsplatz, als

Personen mit anderen Abhängigkeiten. Der Anteil der Arbeitslosengeld-II-Empfänger war

verhältnismäßig gering. Anzumerken ist, dass der Anteil der SelbstmelderInnen, welche

ohne Vermittlung in die Beratung kamen, waren sogar 45% der Glücksspielsüchtigen.

53

Bork, Foerster 2004, S. 370 54

Meyer 2011, S. 109 55

vgl. Meyer 2011, S. 117 56

Meyer 2011, S. 117 57


Hildebrand, Sonntag, Bauer 2009, S. 20 59

Bork, Foerster 2004, S. 370

23

„Sowohl für Männer als auch für Frauen waren Angehörige wichtige Motivationsquellen für

die Entscheidung, sich bei einer Beratungsstelle zu melden“60. Dies möchte ich an dieser

Stelle allerdings nicht genauer ausführen.

Zusammengefasst kann man sagen, dass die GlS im Beratungssetting immer mehr

zunehmen wird. Die Suchthilfe muss sich immer mehr mit der nsA auseinandersetzen.

Hierbei kommt auch der DD Bedeutung zu. Liegt eine psyS im Hintergrund vor, wird die

Behandlung schwieriger und auch die Suchthilfe muss sich damit konfrontiert sehen. In

den nächsten Kapiteln stelle ich epidemiologische Fakten von GlS und psyS dar.

5.2 Persönlichkeitsstörungen, Depressionen und Glüc ksspielsucht

Zur Epidemiologie von PS, Depressionen und GlS findet man in der Literatur sehr wenig.

Aus Abb 3. Ist die Häufigkeit komorbider Störungen bei pathologischem Glücksspiel zu

entnehmen. Die Angaben bewegen sich „bei Angststörungen zwischen 9% und 38%, und

bei affektiven Störungen zwischen 21% und 75%“61. Ebenso treten bei 60% aller

GlücksspielerInnen SMA auf und auch bei PS konnten Zahlen zwischen 18% und 93% je

nach PS verzeichnet werden. Lindner geht davon aus, dass GlücksspielerInnen „zu

47,5% zusätzlich eine Persönlichkeitsstörung aufwiesen, während das bei den Nicht-

Glücksspielern nur 28,9% waren“62. In Abb 4. sind die PS in Kombination mit GlS grafisch

dargestellt. Die Zahlen legen nahe, dass bei GlücksspielerInnen eine hohe Komorbidität

zu verzeichnen ist. Dies bedeutet auch, dass meiner Ansicht nach, sich die Hilfsangebote

an die DD anpassen müssen. Eine Behandlung für reine GlücksspielerInnen ohne

Komorbidität steht hier kaum zur Debatte. Aufgrund der hohen Prozentzahlen an psyS ist

es wichtig, dass die Suchthilfe ihren Blick hierfür schärft und sich diese Hauptgruppe der

GlücksspielerInnen genauer ansieht. Interventionen und Behandlungsansätze müssen

hierauf angepasst werden. Auch die gravierenden Folgen des Glücksspiels müssen

berücksichtigt werden und in die Behandlung einbezogen werden.

6. Lebenslage Glücksspielsüchtiger

Ich werde nun die Lebenslage Glücksspielsüchtiger darstellen, um zu veranschaulichen,

worauf sich die Behandlung von Glücksspielsüchtigen mit DD beziehen muss.

Glücksspielsüchtige weisen viele Merkmale der SMA auf, unterscheiden sich jedoch auch

in anderen Punkten. Diese möchte ich kurz darstellen und einen Einblick in die

Problemlage geben: Die Lebenslage der GlücksspielerIn ist davon geprägt, dass die

GlücksspielerIn das Gefühl für den Wert von Geld bei exzessivem Spielen verliert. Es

60

Hildebrand, Sonntag, Bauer 2009, S. 23 61

Zanki, Fischer 2009, S. 72 62

Lindner 2003, S. 56

24

verliert seine „Bedeutung als Zahlungsmittel für die Bedürfnisse des täglichen Lebens und

wird zum <<Spielgeld>>“63.

6.1 Arbeitslosigkeit

GlS kann zu erheblichen Einschränkungen in der Erwerbsfähigkeit führen. „Sucht führt zu

Arbeitslosigkeit durch die Unfähigkeit, den Anforderungen des Arbeitslebens zu

entsprechen“64. Ebenso kann auch die psyS Verursacher für die Arbeitsunfähigkeit sein.

Gerade bei depressiven Menschen oder solchen, die an einer PS leiden, kann es zu

erheblichen Einschränkungen im Arbeitsleben bis hin zu Verlust des Arbeitsplatzes

kommen. „Bekanntlich sind Kontaktschwäche, Antriebsminderung sowie eine

Einschränkung der Persönlichkeitsdynamik die sich wiederholenden Kennzeichnungen für

krankheitsbedingte soziale Deprivation“65. Dies bedeutet, dass viele psychisch Kranke

durch ihre Erkrankung vom „beruflichen Sozialisationsprozess“66 ausgeschlossen werden.

Dies hat zur Folge, dass Menschen mit DD verstärkt von Arbeitslosigkeit bedroht sind.

Zum einen durch die Suchterkrankung und zum anderen durch ihre psyS. Oft erfolgt

hierdurch die Arbeitslosigkeit. Dies hat wiederum negativen Einfluss auf den Verlauf der

Suchtentwicklung. Nach Henkel hat die Arbeitslosigkeit Auswirkungen auf den Konsum

von Spielsüchtigen. Das Suchtmittel wird in diesem Fall zur Kontrolle der Lebenslage und

Lebensbewältigung benutzt. Arbeitslosigkeit führt nach Henkel „zur Verarmung und

Verengung von Lebensressourcen“67. Dies hat auch soziale und psychische

Auswirkungen auf die Glücksspielsüchtige. Durch Arbeitslosigkeit ist die SpielerIn sozial

isoliert, und wenn der soziale Rückhalt durch die Familie fehlt, kommt es zu Gefühlen der

Einsamkeit. Oft ist dies von sozialer Stigmatisierung geprägt. Hinzu kommen verstärkt

finanzielle Sorgen und eine Zukunftsunsicherheit. Der Arbeitsplatzverlust verstärkt nach

Kieselbach die belastenden Lebensereignisse. Hierdurch kann der Konsum von

Suchtmitteln und das Glücksspiel verstärkt werden. Lag zuvor eine Abstinenz vor, kann

dies zu einem Rückfall führen: „Die Quote derer, die ihre Alkoholabstinenz nicht

durchhalten und rückfällig werden, ist in der Gruppe der Arbeitslosen im Vergleich zu den

Berufstätigen signifikant höher“68.

Meiner Meinung nach, zeigt gerade die Arbeitslosigkeit bei ehemaligen Spielsüchtigen

den Teufelskreis von Sucht auf. Durch die Arbeitslosigkeit haben Spielsüchtige keine

Perspektive für die Zukunft und greifen wiederum zum Suchtmittel. Kommt eine psyS 63

Frommert 2007, S. 38 64

Landesstelle gegen die Suchtgefahren in Baden-Württemberg der Liga der freien Wohlfahrtspflege 1984,

S. 71 65

Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit 1993, S. 39 66

vgl. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit 1993, S. 39 67

Henkel 1999, S. 50 68

Henkel 1999, S. 53

25

hinzu, kann die Problematik nicht bewältigt werden und es kommt als

Bewältigungsstrategie zum Konsum. Diese Problematik werde ich in dem Kapitel zur

Behandlung nochmals aufgreifen.

6.2 Schulden

„Ein Vergleich der ambulant betreuten Klienten mit unterschiedlichen Hauptdiagnosen

hinsichtlich der Verschuldung zeigt auf (…), dass pathologische Spieler die höchsten

Schulden aufweisen“69. Glücksspiele sind in der Regel ein sehr teures Suchtmittel, wie

jenes Zitat aufzeigt. Rund 92% aller GlücksspielerInnen sind verschuldet. Exzessives

Glücksspiel kann nicht mehr über die Haushaltsmittel getragen werden. Es wird Geld,

welches für andere Ausgaben vorgesehen war, zu Spielgeld gemacht. Dies können

Gelder für Mietzahlungen, Lebensmittel oder für die Familie sein. Doch über kurz oder

lang sind diese Reserven auch nicht mehr verfügbar. „Da der süchtige Spieler u.a. wegen

des Kontrollverlustes und der Toleranzentwicklung auch trotz großer finanzieller Verluste

(…) nicht aufhören kann zu spielen, braucht er immer mehr <<Spielgeld<<“70. Es werden

Kredite aufgenommen, Wertgegenstände verkauft, von Familienmitgliedern Geld geliehen

und im schlimmsten Fall delinquente Handlungen wie beispielsweise Diebstahl begangen.

„Diese sog. Beschaffungskriminalität süchtiger Glücksspieler ist dabei vergleichbar mit der

Geldbeschaffung Heroinabhängiger, damit diese sich wieder den nächsten <<Schuss>>

setzen können“71. Um die Schulden und Verluste auszugleichen, spielt die GlücksspielerIn

weiter. Meistens liegen auch Steuerschulden vor und unbezahlte Rechnungen. Viele

Glücksspieler haben gepfändete Konten. „Dem verlorenen Geld hinterherzujagen und die

Schuldenproblematik durch einen Gewinn lösen zu wollen, muss als untaugliche Strategie

erkannt und aufgegeben werden“72. Hierbei kann die Zusammenarbeit mit einer

Schuldenberatung hilfreich sein. Dies werde ich an späterer Stelle genauer erläutern. Eine

reale Lebensperspektive entsteht, wenn in die Schulden wieder Ordnung gebracht

werden. Bei Glücksspielsüchtigen ist die Zusammenarbeit nicht nur mit der

Sozialpsychiatrie nötig, sondern auch mit weiteren Institutionen. Die Schuldenberatung

kann hierbei nützlich sein und meiner Meinung nach eine Basis für die weitere Arbeit und

Rehabilitation darstellen.

69

Meyer 2011, S. 125 70



Frommert 2007, S. 39

26

6.3 Straffälligkeit

Nach Meyer und Bachmann73 wurde in zahlreichen Studien festgestellt, dass ein hoher

Anteil von GlücksspielerInnen, welche in Behandlungseinrichtungen und

Selbsthilfegruppen zu finden sind, delinquente Handlungen betrieben haben. Meyer und

Bachmann schätzen die Straftaten von Glücksspielsüchtigen eher als nicht gewalttätig

ein. Es handelt sich hierbei vorzugsweise um Eigentumsdelikte wie Betrug und

Veruntreuung.“Die Polizeiliche Kriminalstatistik registrierte (…) im Jahr 1995 10,7 %

Tatverdächtige wegen Betrugs“74 . Dies kommt vor allem daher, dass die Geldressourcen

zum Spielen ausgeschöpft sind. Durch die Abhängigkeit wird der Handlungsdruck so

hoch, dass die moralische Schwelle überschritten wird: „Infolge der Steigerung der

Spielintensität wächst der finanzielle Aufwand, und mit der Entwicklung pathologischen

Spielverhaltens erfolgt eine zunehmende Wahrnehmungseinengung auf die Beschaffung

von Geldmitteln zur weiteren Teilnahme am Glücksspiel“75. Bis die moralische

Hemmschwelle überschritten wird, ist es allerdings ein langanhaltender Prozess.

Zunächst wird Geld geliehen, dann werden erst Pläne geschmiedet, wie man zu erneutem

Geld kommt. Viele GlückspielerInnen haben nach der Tat Schuldgefühle und denken, sie

können dies wieder gut machen. Meiner Ansicht nach, kommt es zwangsläufig zu

Delinquenz, wenn der Schuldenberg nicht mehr überblickt werden kann und alle Kredite

ausgereizt sind. Die SpielerIn greift zu denselben Mitteln, wie eine Drogenabhängige. Die

GlücksspielerIn unterscheidet sich lediglich in der Art und Weise der

Beschaffungskriminalität, indem sie eher zu Betrug neigt, statt mit Drogen zu dealen und

Gewalthandlungen auszuführen.

Nach einer Untersuchung von Frotscher76 in einer sächsischen JVA wurde festgestellt,

dass ca. 6% aller Inhaftierten glücksspielsüchtig sind. Schlussfolgerungen hierfür waren,

dass GlS bei delinquenten Personen häufig vorkommt, und aus diesem Grund

Pathologisches Glücksspiel auch in der Arbeit mit Straffälligen mehr Beachtung finden

sollte. Die Justizbehörden müssen besser sensibilisiert werden, aber auch die Suchthilfe

und Sozialpsychiatrie für delinquente GlücksspielerInnen. Meiner Meinung nach, kann

Hilfe nur dort geleistet werden, wo integrativ mit anderen Hilfesystemen

zusammengearbeitet wird und die Lebenslage in der Gesamtheit mit in die Hilfeplanung

einbezogen wird. Meiner Ansicht nach kann man abschließend sagen, dass bei Vorliegen

einer PS Straftaten eher begangen werden, als ohne psyS im Hintergrund. Ich schließe

mich mit meiner Ansicht der von Meyer an: Insbesondere bei der dissozialen

73

vgl. Meyer, Bachmann 2000, S. 113 74

Meyer, Bachmann 2000, S. 113 75

Meyer, Bachmann 2000, S.118 76

vgl. Frotscher 2010, S. 119

27

Persönlichkeitsstörung traten schon vor der Glücksspielsucht Straftaten auf. Liegt solch

eine Erkrankung vor, steigt also das Risiko für die SpielerIn kriminiell zu werden. „Wenn

sie dann als Folge intensiven Glücksspiels unter finanziellen Druck geraten, sind sie

empfänglich für „einfache“ Problemlösungen, die ihnen Spieler aus der Szene anbieten,

die bereits über delinquente Erfahrung verfügen“77. Die SpielerIn neigt somit eher zu

Delinquenz und die Hemmschwelle, delinquente Verhaltensweisen zu zeigen, ist

niedriger.

6.4 Familie und Co-Abhängigkeit

Beim Verspielen des Haushaltseinkommens sind besonders Partner und Kinder der

GlücksspielerInnen betroffen. Es fehlt das Einkommen für den Lebensunterhalt der

Familie. Schulden, unbezahlte Rechnungen und Kredite belasten oftmals die Partner

mehr, als es die GlücksspielerIn selbst belastet. Oftmals sind Trennung und Scheidung

oder zumindest starke Krisen in der Familie die Folge. Es entsteht nicht nur ein materieller

Schaden, sondern belastet auch die Beziehungen der Angehörigen. Oft ist das

Vertrauensverhältnis missbraucht worden und nur schwer wieder herstellbar. „Im Verlauf

der Suchtentwicklung ziehen sich Glücksspieler immer mehr aus familiären Beziehungen

und sozialen Kontakten zurück“78. Dem Glücksspiel wird die meiste Zeit der Freizeit

gewidmet. Schwierig wird es dann, wenn Glücksspielsüchtige ihre Sucht vor der Familie

zu verheimlichen versuchen. Andererseits kommt es auch in Familien zu Co-

Abhängigkeit. Die Familienmitglieder versuchen der Glücksspielsüchtigen zu helfen. Dies

führt teilweise auch dazu, dass die Sucht geleugnet wird. Hierbei handelt es sich um

unbewusste Verhaltensweisen, welche auch negative Gefühle mit sich bringen. „Die

Angehörigen sind enttäuscht, empört, wütend, verzweifelt, sie können dem Partner

<<nichts mehr glauben>>, empfinden Hass- und Schuldgefühle, sind frustriert, traurig,

hoffnungslos, sehen keinen Ausweg – sie leiden“79. Die Familie wird zum

„Problemmanager“80 und das gesamte Leben kreist um die Glücksspielsüchtige.

Probleme werden zu lösen versucht, die Süchtige wird entschuldigt, gedeckt und es wird

versucht die Problemlage vor der Umwelt zu verstecken. „Die Gesundheit und Psyche, die

Leistungsfähigkeit, das soziale Leben der co-abhängigen Angehörigen ist

beeinträchtigt“81. Kinder werden in das Geschehen ebenso mit einbezogen und müssen

die Sucht des Elternteils verheimlichen. Es kommt zu Schuldgefühlen und

beeinträchtigenden psychischen Entwicklungen. Co-Abhängige versuchen finanzielle

77


Frommert 2007, S. 40 79

Grüsser, Albrecht 2007, S.98 80

vgl. Grüsser, Albrecht 2007, S. 99 81

Grüsser, Albrecht 2007, S.99

28

Kontrolle zu erlangen und Familienentscheidungen zu erzielen. Es wird prinzipiell immer

mehr Verantwortung für die Glücksspielsüchtige übernommen.

6.5 Suizidalität

„Zwischen 48% und 70% der Spielsüchtigen erwägen Suizid und 13-24% unternehmen

Suizidversuche“82. Folgewirkungen der Glücksspielsucht, finanzielle Verluste und

Beschaffungskriminalität oder das Zerbrechen der Familie bringen oftmals Hilflosigkeit

und Hoffnungslosigkeit mit sich. Belastungen führen zu depressiven Verstimmungen und

die SpielerIn bekommt Suizidgedanken. Es kommt zur Selbstabwertung, Verlust beim

Spielen verstärkt den Verlust der Selbstachtung. Die SpielerIn verspielt Geld,

Beziehungen zu Angehörigen, Freunden, den Ausbildungs- oder Arbeitsplatz sowie die

Lebensperspektive. „Aus diesem anhaltenden negativen Stimmungszustand erklären sich

oft die Selbstmordgedanken und auch durchgeführten Selbstmordversuche

pathologischer Glücksspieler“83. Meist denken pathologische Glücksspieler sogar konkret

darüber nach, wie sie ihr Leben beenden können. Selbstmord scheint oftmals der einzige

Ausweg für die Problematik zu sein. „Die Spieler sind stimmungslabil, verachten sich

selbst und verlieren den Antrieb für alles andere außer dem Glücksspiel“84. Die SpielerIn

hat unter Umständen bereits ihr komplettes Leben verspielt, indem sie Familie, Beruf und

Geld verloren hat. „Hier liegt die eigentliche große (angstbesetzte) Herausforderung für

den Betroffenen – sich der Aufgabe zu stellen, sein Leben ohne das Glücksspiel neu

bewerten und gestalten zu lernen“85. Dies bedeutet, dass die SpielerIn keinen Sinn mehr

in ihrem Leben sieht, sobald sie feststellt, dass ihre persönliche Existenz, familiäre

Beziehungen, und berufliche, sowie soziale Bindungen zerstört sind. Phillips et al. haben

1997 die Verbindung von Glücksspielsucht und Suizid untersucht. „Sie gingen der Frage

nach, ob Glücksspieler oder deren Angehörige zu Suizidhandlungen neigen und ob in

amerikanischen Städten mit einem außergewöhnlichen Glücksspielangebot eine erhöhte

Suizidrate zu verzeichnen ist“86. Im Durchnitt konnte in den USA eine Rate von „0,97%“87

bemerkt werden, während in Las Vegas die Rate bereits bei „4, 28%“88 lag. Ebenso

erläutern Meyer und Bachmann, dass „in drei von sechs Fällen ein Zusammenhang mit

dem Glücksspiel und dem Verlust hoher Summen erkennbar war“89. Hieraus lässt sich

schließen, dass Glücksspielsüchtige einem höheren Suizidrisiko unterliegen. Der

82

Müller-Spahn, Margraf 2003, S. 37 83





Meyer,Bachmann 2000, S. 111 88

vgl. Meyer ,Bachmann 2000, S. 111 89

Meyer, Bachmann 2000, S. 111

29

wahrscheinlichste Grund hierfür sind wohl die finanziellen Probleme und massive

Schulden der GlücksspielerInnen. Meiner Meinung nach, führen die Folgen des

Glücksspiels unmittelbar bei Erkennen zu einer Depression. Die GlücksspielerIn erkennt,

dass sie durch das Spielen ihr geschaffenes Leben verspielt hat und ist nicht mehr in der

Lage, eine Lösung hierfür zu finden. Dies führt aufgrund einer depressiven Krise zu

Suizidgedanken. Die GlücksspielerIn weiß keinen anderen Ausweg mehr, als den des

Suizid.

7. Welche Interventionen erfordern Doppeldiagnose-P atientInnen in der

Suchthilfe?

In den vorherigen Kapiteln habe ich ausführlich dargestellt, dass DD-PatientInnen oft

schlechtere Therapieergebnisse haben und der Erfolg begrenzt ist. Chronifizierungen der

Erkrankung sind häufig gegeben. Moggi schreibt dazu unter anderem, dass DD-

PatientInnen mehr konsumieren als reine GlücksspielerInnen und die

Rückfallwahrscheinlichkeit erhöht ist. Dennoch sprechen sie genauso gut auf eine

Behandlung an, genauso wie Personen ohne Komorbidität. Zu Problemen kommt es erst

nach der Behandlung, wenn GlücksspielerInnen wieder in ihrer gewohnten Umgebung

und sozialem Umfeld sind. Durch die Erkrankung kommt es in der Folge zu

Arbeitslosigkeit, Isolation und Armut. Nach Krausz verstärkt dies wieder die

Rückfallwahrscheinlichkeit. DD-PatientInnen werden aus diesem Grund als schwierige

Patienten angesehen. Schwoon und Krausz berichten daher von einer „Verlegungs- und

Verschiebungsaktion“90 in der Suchthilfe und Psychiatrie. Die DD-PatientInnen sind durch

die gängigen Therapiekonzepte der Suchthilfe und Sozialpsychiatrie nicht genügend

erreichbar. Schwoon und Krausz plädieren deshalb für eine spezielle therapeutische

Behandlung für Menschen mit Komorbidität. Dies hat zum einen den Grund, dass gerade

bei einer Erkrankung mit Depressionen oder Persönlichkeitsstörungen die

SozialpädagogIn mit vielfältigen Problemen konfrontiert ist. Die Komorbidität von psyS

und Sucht wirken aufeinander ein. Dies hat zur Folge, dass oft nur eine Störung behandelt

wird, und die AdressatInnen durch die psyS wiederum zum weiteren Konsum neigen. Dies

führt wiederum zu Behandlungsabbrüchen und nach Moggi zum Ausschluss aus dem

Behandlungssystem. Besonders anfällig sind „Patienten mit PS oder sensitiv auf negative

Affekte und interpersonelle Schwierigkeiten, zwei der meist genannten Vorläufer von

Rückfällen“91. Dies bedeutet, dass gerade die GlS schwieriger zu behandeln ist. Dies

erfordert von der SozialpädagogIn mehr Geduld und Fertigkeiten, dieses Klientel sinnvoll

zu behandeln. Schwoon und Krausz definieren die besondere Problemlage von

90

Schwoon, Krausz 1992, S. 137 91

Moggi 2007, S. 229

30

Glücksspielsüchtigen mit Komorbidität genauer. Viele AdressatInnen haben

„lebenspraktische Defizite“92. Dies wirkt sich insbesondere auf die „ Selbstversorgung, auf

viele Konflikte in sozialen Beziehungen und ein geringes Freizeitinteresse“93 aus. Die

GlücksspielerInnen leiden unter einem geringen Selbstwertgefühl und bewerten

Misserfolge sehr negativ. Dies hat zur Folge, dass Depressionen entstehen können.

Insbesondere AdressatInnen mit PS gelten als schwer behandelbare PatientInnen,

welche im Behandlungssystem zu Außenseitern werden. „Dieses Gefühl des „Anders-

seins“ ruft bei Patienten sowie oft auch Therapeuten das Gefühl von Hilflosigkeit hervor,

insbesondere dann, wenn die im Vordergrund stehende Symptomatik wechselt“94. Diese

AdressatInnen fallen aus dem Rahmen des gängigen Interventionsmodells und bringen

die SozialpädagogInnen damit oft an ihre Grenzen. Meiner Ansicht nach, benötigt es

deshalb spezielle Behandlungskonzepte in der Suchthilfe und Sozialpsychiatrie, welche

sich auf die Behandlung von Glücksspielsüchtigen mit Komorbidität beziehen. Da aus der

Epidemiologie hervorgeht, dass ein Großteil derer, die glücksspielsüchtig sind ebenfalls

eine Komorbidität aufweisen, ist es für die Suchthilfe und Psychiatrie wichtig, sich mit

ihren Konzepten anzunähern und sich auf die Behandlung von DD zu spezialisieren. Für

Menschen mit Komorbidität ist es wichtig, dass sie von den Hilfesystemen aufgefangen

werden und nicht zwischen den Systemen hin und hergeschoben werden. Gerade bei der

Komorbidität von Sucht und psyS sind die Folgen sehr hoch. Eine hohe Verschuldung und

die darauf folgende Armut führen zu weiteren Problemen. In der Literatur wird bereits von

einem Bermudadreieck zwischen Suchthilfe, Sozialpsychiatrie und Wohnungslosenhilfe

gesprochen. Diese Thematik werde ich an späterer Stelle genauer erläutern. Ich halte es

jedenfalls für wichtig, dass die Behandlungsangebote gezielt auf DD-PatientInnen

angepasst werden, um ein Herausfallen aus dem Hilfesystem zu verhindern und die

Lebenslage der AdressatInnen nicht noch zu verschlimmern. Es gibt einige Ansätze für

die Behandlung von Menschen mit Komorbidität, welche ich nun vorstellen möchte.

Ebenso ist mit Sicherheit ein wichtiger Punkt, vorbeugende Maßnahmen zu treffen, um

eine Sucht zu verhindern. In den nächsten Kapiteln wird es darum gehen, wie präventive

Arbeit bei Glücksspielsucht geleistet werden kann. Ich werde Konzepte der Suchthilfe und

deren Behandlungsansätze vorstellen. Leider ist aus der Literatur zu entnehmen, dass die

Hilfesysteme noch immer getrennt voneinander arbeiten. Deshalb gehe ich zunächst noch

auf die Suchthilfe ein und werde jeweils einen Bezug zu der Problematik bei DD

herstellen.

92

vgl. Schwoon, Krausz 1992, S. 136 93

vgl. Schwoon, Krausz 1992, S. 136 94

Krausz, Müller-Thomsen 1994, S. 118

31

8. Vorbeugende Interventionen für Glücksspielabhäng ige mit

Komorbidität

Ich möchte in diesem Kapitel nun präventive Maßnahmen vorstellen, welche eine

Abhängigkeit bei Glücksspielen verhindern oder hinauszögern sollen. Gerade bei psyS ist

es meiner Meinung nach besonders wichtig, einen Blick auf die Früherkennung und

Prävention zu legen. Anzumerken sei hier, dass es in der Literatur keinerlei

Forschungsergebnisse zu DD gibt. Auch in Bezug auf GlS gibt es nur unzureichende

Forschungsergebnisse und Evaluierungen für den Bereich der Prävention und

Früherkennung. Die meisten Studien hierzu wurden in der Schweiz, Australien und den

USA gemacht. Für Deutschland gibt es nur sehr spärliche Literatur in diesem Bereich. Die

bisherigen Erkenntnisse möchte ich in den nächsten beiden Kapiteln vorstellen.

8.1 Prävention

Es gibt einige präventive Ansätze in der Glücksspielsucht, welche unterschiedliche

Ansatzpunkte haben. Häfeli ist der Ansicht, dass es am effektivsten ist, an „strukturellen

Eigenschaften von Glücksspielen anzusetzen“95. Die Spielstruktur soll hierdurch verändert

werden, um das Gefahrenpotential zu minimieren. Häfeli empfindet dies effizienter, als

präventive Maßnahmen, welche nur an den Risikofaktoren und der Persönlichkeit

ansetzen. Ein solches Projekt werde ich im nächsten Kapitel vorstellen. Kalke und Buth96

setzen an der Früherkennung und Frühprävention an. Sie führen einige präventive

Maßnahmen aus, auf die ich mich im Folgenden beziehen werde. Zunächst möchte ich

auf die Frühprävention und schulbasierende Programme eingehen: Mezzera belegt, dass

viele Jugendliche schon mit Glücksspielen in Berührung kamen. „Verschiedene Studien

kamen nämlich zum Schluss, dass der Anteil von Glücksspielsüchtigen unter

Jugendlichen (…) mindestens gleich hoch oder sogar höher ist als in der erwachsenen

Bevölkerung“97. Ihrer Aussage nach haben bereits 3,4 – 6% ernsthafte Probleme mit dem

Glücksspiel. Dies legt meiner Ansicht nach nahe, Maßnahmen und Informationen über

das Glücksspiel auch auf Jugendliche auszurichten. Hierfür gibt es unterschiedliche

Möglichkeiten. Kalke und Buth schlagen vor, ein Video zu zeigen, welches die falschen

Vorstellungen vom Glücksspiel korrigieren soll. Um zu längerfristigen Ergebnissen zu

kommen, muss das Video in einen größeren Rahmen eingebettet sein, und größere

Gruppen einbeziehen. Zusätzlich werden oft Informationsmaterialien und

Medienkampagnen eingesetzt. Diese sollen durch Radio und TV-Spots, sowie Zeitungen

die Bevölkerung über Glücksspielsucht informieren. In Deutschland verbreitet erst seit

einigen Jahren die BZgA solche Infobroschüren. Genauso haben aber auch 95

Häfeli 2003, S. 81 96

vgl. Kalke, Buth 2011, S. 43 97

Mezzera 2006, S. 134

32

Warnhinweise und Informationen über ein gesetztes Limit eine Wirkung auf Spieler. Diese

Informationen sorgen zwar für ein breiteres Wissen der Bevölkerung und der

SpielerInnen, allerdings liefern sie keine Unterschiede auf das Spielverhalten von

GlücksspielerInnen. Ebenso wurden elektronische Warnhinweise eingeführt, welche die

falschen Vorstellungen über den Ausgang des Spiels verhindern sollen. Ob dies Wirkung

bei GlücksspielerInnen zeigt, ist jedoch noch zu wenig untersucht. Allgemein sollen vor

allem Videos nach Kalke und Buthi die Problemlösefähigkeit beim Spielen und das

Wissen darüber verbessern. Ausgeführt wird darin, wie Spielautomaten funktionieren und

wie sich die SpielerIn am besten ein Limit setzen kann. Dies soll zukünftige Spielprobleme

verhindern. „So kann – zumindest kurzfristig – die Einstellung von SpielerInnen

beeinflusst“98 werden. Durch die geringe Anzahl der Studien hierüber kann hierzu kein

langzeitiger Effekt nachgewiesen werden. Andere Konzepte setzten an der

Früherkennung und dem Spielerschutz an. Hierfür nennen Kalke und Buthi insbesondere

die Schulung von Personal, um ProblemspielerInnen zu identifizieren. Bei dieser

präventiven Maßnahme ist wachsender Bedarf zu verzeichnen. Der Kenntnisstand des

Personals soll verbessert werden, damit diese auf das Spielverhalten von

ProblemspielerInnen Einfluss nehmen können. „Entsprechend der Einstufung sollen

differenzierte Maßnahmen ergriffen werden, die von gezielter Beobachtung über

Gespräche zum Spielverhalten oder der finanziellen Situation (Kontaktgespräch,

vertiefendes Gespräch) bis hin zu Krisenintervention und Spielsperre reichen“99.

Insbesondere bei den Spielsperren ist die Motivation der GlücksspielerInnen gefragt.

Diese können sich selbst von der Teilnahme am Glücksspiel sperren lassen. In einer

Studie wurde herausgefunden, dass die Spielsperre als Selbstschutz „Spieldruck

reduziert, die SpielerIn wieder das Gefühl von einer gesteigerten Kontrolle erlangt, die

Lebensqualität vieler SpielerInnen wieder gestiegen ist und auch die Kriterien für

pathologisches Spielen gesunken sind“100. Laut Kalke und Buth ist anzumerken, dass

bereits 50% der SpielerInnen trotz Spielsperre wieder das Spielen in diesem Zeitraum

begonnen haben. Genauso verhält es sich mit dem Spielerschutz im Internet: Dort gibt es

inzwischen das Angebot, das individuelle Budget verwalten zu lassen und den

Geldeinsatz, sowie die Spieldauer begrenzen zu lassen. Auch dort wurde dann aber

wieder auf anderen Internetseiten weitergespielt. „Zusammenfassend deuten die

vorgestellten Ergebnisse an, dass es offensichtlich möglich ist, mit adäquaten

Maßnahmen schädliche Auswirkungen des Onlineglücksspielens zu minimieren“101.

Andererseits muss darauf geachtet werden, dass die SpielerInnen wegen dieser

98

Kalke, Buth 2011, S. 39 99

Kalke, Buth 2011, S. 43 100

vgl. Kalke, Buth 2011, S. 44 101

Kalke, Buth 2011, S. 49

33

Maßnahmen nicht in andere Spielkasinos und Internetseiten verdrängt werden, die keine

Sicherheit für die SpielerInnen bieten. Aus diesem Grund setze ich nun an dem Ansatz

von Häfeli an, Eingriffe in die Spielstruktur vorzunehmen. So kritisiert Häfeli102 die Fast-

Gewinne im Spiel, welche ein hohes Suchtpotential darstellen. Die Abhängige gibt sich

der Illusion hin, ein Spiel doch noch gewinnen zu können und spielt unter höherem

Geldverlust weiter. Dies hält die SpielerIn beispielsweise länger am Automaten,

verbunden mit höheren Verlusten. Präventiv wird daher vorgeschlagen, die Spielzeit an

Automaten und den Zeitraum bis zur Erzielung des Gewinns zu verlängern. Zudem sollte

ein Verbot von Stopp-Tasten und Fast-Gewinnen das Suchtpotential von

Automatenspielen verringern. Ich denke, dass eine präventive Maßnahme der

Spielstruktur zusätzlich kombiniert werden sollte, mit präventiven Maßnahmen der

Wissensvermittlung, um SpielerInnen über das Spiel aufzuklären und einen breiteren

Wirkungsgrad zu erzielen. Meiner Ansicht nach, sollten zunächst präventive Maßnahmen

in Deutschland besser erforscht werden. In dieser Hinsicht wäre es von Nöten, mehr

Studien in Angriff zu nehmen, da ich der Meinung bin, dass gerade bei Menschen mit

Komorbidität eine präventive Maßnahme mit Wissensvermittlung wichtig ist. Ebenso muss

es präventive Ansätze zur Früherkennung geben, um umfassende Hilfe bei Menschen,

die an PS oder affS erkrankt sind, Interventionen bieten zu können. Alleine eine

strukturelle Maßnahme wird nicht ausreichen, da viele GlücksspielerInnen an

Kontrollverlust und impulsiven Verhaltensweisen leiden. Diese werden dann nicht auf

Gefahrenhinweise und Limitsetzen reagieren. Auch ist es fraglich, ob eine Spielersperre

hilfreich ist, da diese leicht umgangen werden kann und in die Selbstbestimmung der

AdressatIn eingreift. Präventive Maßnahmen sollten auch auf psyS ausgerichtet sein und

diese Menschen mit in das Hilfesystem einbeziehen.

8.2 Projekte für Glücksspielsüchtige

In diesem Kapitel möchte ich nun einige präventive Projekte vorstellen. Ich werde

zunächst auf ein Schulprojekt eingehen, welches an Jugendliche der 8.- 10. Klasse

gerichtet war. Das Projekt „1 und 1 des Glückspiels“ wird in den Unterricht des

Mathematikunterrichts eingebaut. Ziel war, während das Thema

Wahrscheinlichkeitsrechnung durchgenommen wurde, dieses mit in den Unterricht

einzubauen. Die SchülerInnen sollten selbst berechnen, wie wahrscheinlich es ist, die

Gewinne beim Glücksspiel zu erzielen. „Neben den mathematischen Grundlagen zur

Kombinatorik und Wahrscheinlichkeitsrechnung werden auch das Spielverhalten von

(…Beispielpersonen…) und das Gewinnauszahlungssystems des Schweizer Zahlenlottos

102

vgl. Häfeli 2003, S. 81

34

behandelt“103. Ebenso können sich die SchülerInnen mit den Spielregeln von Roulette und

den Gewinnmöglichkeiten befassen. Ziel dieser präventiven Maßnahme ist, dass die

„Unabhängigkeit von Ereignissen“104 ermittelt wird. Zusätzlich sollen sich die SchülerInnen

Gedanken über ihr eigenes Spielverhalten machen. In diesem Fall werden nebenbei auch

Computerspiele thematisiert. Glücksspiel wird hierbei zu anderen Spielen abgegrenzt. Die

SchülerInnen sollen Hintergründe und Faktoren der Suchtentwicklung kennenlernen. Ziel

des Projekts ist es, SchülerInnen in einer Primärprävention mit Glücksspiel und dessen

Folgen bekannt zu machen, um vorbeugende Maßnahmen zu gestalten. Ich denke,

dieses Projekt in Schulen ist sehr wichtig, da bereits von Mezzera herausgestellt wurde

und aus epidemiologischen Daten zu entnehmen ist, dass pathologisches Glücksspiel,

auch bei Jugendlichen bereits vorkommt. Für Jugendliche ist es wichtig, das

Gefahrenpotential zu kennen und über die Gewinnchancen Bescheid zu wissen. Dieses

Wissen kann verhindern, dass aus Neugierkonsum ein problematisches Glücksspiel wird.

Für Bereiche in der Früherkennung gibt es bereits ein Projekt, welches jeden Faktor der

Prävention mit einbezieht. Dieses möchte ich in diesem Kapitel vorstellen: Das

Sozialkonzept der Airport Casino Basel AG sollte als Spielkasino als ergänzendes

Freizeitprojekt in Basel errichtet werden. Das Projekt ist an Gruppen mit einem hohen

Risiko an Suchtverhalten gerichtet. Es soll verhaltenspräventiv bei Kasinobesuchen

wirken. Die besondere Lage wirkt sich präventiv günstig aus, da es in einen Freizeitpark

am Rand der Stadt integriert ist. Es gibt Beschilderungen und Informationsmaterial, die

zur Aufklärung dienen sollen, sowie Öffentlichkeitsveranstaltungen und geschultes

Personal in Bezug auf Glücksspielsucht. Die Früherkennung wird dadurch abgedeckt,

dass es Selbsterklärungs- und Fremdbeurteilungsverfahren gibt. Dies findet über

Fragebögen und das Personal statt. „Bei Personen, die von dieser Möglichkeit Gebrauch

machen, kann von einer überdurchschnittlich guten Reaktion auf Hilfsangebote

ausgegangen werden“105. Ebenso wird eine Verfügbarkeitseinschränkung angeboten,

welche der Selbstsperre für GlücksspielerInnen sehr nahe kommt. Diese können durch

die SpielerInnen selbst beantragt werden. Um gefährdeten SpielerInnen Hilfe bieten zu

können, gibt es auch eine niedrigschwellige Beratung in Zusammenarbeit mit

Therapieangeboten. Die Aufgabe des Sozialkonzeptes ist es also, „umfassend über

Risiken des Glücksspiels zu informieren, Maßnahmen zu ergreifen, um gefährdete Spieler

vom Spielbetrieb fernzuhalten und diesen eine breite Palette an Beratungs- und

Therapiemaßnahmen anzubieten“106. Dieses Projekt wird daher als mehrdimensionale

präventive Maßnahme eingestuft. Es sind über die Suchtberatung,

103

Mezzera 2006, S. 135 104

Mezzera 2006, S. 135 105


Müller-Spahn, Margraf 2003, S. 77

35

Schuldenberatungsstelle und Kasinopersonal viele Akteure beteiligt. „Die enge

Zusammenarbeit zwischen dem Kasinobetreiber und der unabhängigen Fachkommision

ist eine wesentliche Säule des Sozialkonzepts“107. Meiner Ansicht nach ist es schwer

gerade Kasinopersonal und die Glücksspielindustrie zu arrangieren, sich an den

präventiven Maßnahmen zu beteiligen. Meiner Meinung nach ist dies aber nötig, um

strukturelle Veränderungen die suchtvorbeugend sind zu erlangen. Durch die Evaluation

und Optimierung des Angebots kann zudem nach Müller-Spahn und Margraf ein Beitrag

zur Suchtforschung beigetragen werden. Ich denke, dieses Konzept stellt eine der ersten

Ansätze dar, wie man umfassend mit der Glückspielproblematik umgehen kann. Da die

Konzepte noch nicht ausgereift sind und in Deutschland solche Konzepte noch nicht Fuß

gefasst haben, ist es dringend nötig, in der Suchtforschung präventive Maßnahmen zu

evaluieren und einzuführen. In Österreich wurde bereits das Konzept der „Helpline“

eingeführt, welches ein telefonischer Beratungsdienst für Glücksspielabhängige und

deren Angehörige ist. Da eine genaue Ausführung zu umfassend wäre, schlage ich

abschließend vor, dass sich die Präventionsforschung insbesondere an Konzepten der

Schweiz und Österreich orientieren kann.

9. Behandlungsansätze

Die Suchttherapie vollzieht sich in enger Zusammenarbeit vom Erstkontakt bis zur

Nachsorge in einer Behandlungskette. Die Kontakte zwischen Anfangsstelle, stationärer

Aufnahme und Nachsorge sind wichtig, da nur so Behandlungserfolge erzielt werden

können. Insbesondere für Glücksspielsüchtige mit DD stellen sich in der regulären

Behandlung jedoch besondere Herausforderungen dar. Ich stelle nun die drei

Therapiemodelle für DD-PatientInnen dar, welche Gouzoulis- Mayfrank erläutert hat: Die

traditionellen Therapiemodelle bei DD sind das sequenzielle Modell und das parallele

Modell. Bei ersterem wird eine Störung nach der anderen behandelt, welches hohe

Anforderungen an die AdressatInnen stellt. Abstinenz und Remission der Störungen sind

die Voraussetzung: „Die Forderung einer weitgehenden Remission der einen Störung als

Voraussetzung für die Inanspruchnahme qualifizierter Behandlung für die andere führte

dazu, dass viele Patienten „durch die Maschen“ der beiden Behandlungs- und

Versorgungssysteme fielen, da sie die jeweiligen Eingangsvoraussetzungen nicht erfüllen

konnten“108. Aus diesem Grund wurde das parallele Modell entwickelt, nach welchem die

AdressatInnen beide Störungen gleichzeitig behandeln konnten. Nachteile sind hierbei

jedoch, dass die Behandlung in getrennten Institutionen ablaufen, welches zu ineffizienter

Behandlung und Verunsicherung führt. Aus diesem Grund kam man in der Forschung zu

107



36

dem Schluss, dass ein integriertes Behandlungsprogramm sinnvoller für die

Interventionen ist. „Hierbei sollen stützend- fürsorgliche Konzepte aus der psychiatrischen

Krankenversorgung und klassische suchtmitteltherapeutische Ansätze in einer

Gratwanderung aufeinander angepasst werden“109. Das integrative Konzept werde ich am

Ende dieser Arbeit vorstellen. Dieses Kapitel soll Einblicke in die Konzepte der Suchthilfe

geben und schließlich die Nachteile für DD-PatientInnen herauskristallisieren. Ebenfalls

werde ich auf die Problematik dieser AdressatInnen eingehen und Behandlungsdefizite

aufzeigen.

9.1 Ambulante Behandlung

Die ambulante Behandlung stellt zunächst den Erstkontakt zu der süchtigen SpielerIn dar.

Aufgabengebiete sind die Entwöhnung, die Vorbereitung auf die stationäre Behandlung,

Betreuung während einer stationären Behandlung, und umfasst ebenso Hilfen zur

Wiedereingliederung und die Nachsorge. Vorteile einer ambulanten Behandlung sind,

dass die Spielsüchtige in ihrem gewohnten sozialen Umfeld bleiben kann und auch

rückfallgefährdende Faktoren in die Therapie mit eingehen. In der ambulanten

Behandlung wird laut Literatur noch darüber diskutiert, ob man nach dem Neurosemodell

oder dem Suchtmodell arbeiten sollte. Das Suchtmodell habe ich bereits mit dem

multifaktoriellen Modell zusammen vorgestellt. „Das Suchtmodell beinhaltet die

Behandlung sowohl des Symptoms Spielen als eigenständige Krankheit als auch die dem

Symptom zugrundeliegende Störung“110. Nach dem Suchtmodell wird eine Abstinenz

angestrebt. Im Neurosemodell ist die Abstinenz weder Ziel noch Voraussetzung. Die

SpielerIn soll eine Rückkehr zum selbstbestimmten Leben finden und die Fähigkeit zur

Stressbewältigung wieder finden. In einigen Beratungsstellen wird in einem

multiprofessionellen Team zusammengearbeitet, welches SozialpädagogInnen,

PsychologInnen und PsychiaterInnen mit einschließt. Die Form der Behandlung für eine

ambulante Beratungsstelle sind Einzelgespräche und Gruppensitzungen, welche einmal

wöchentlich stattfinden. Es werden berufsorientierte Hilfen, Geld- und

Schuldenmanagement, die Vorbeugung bei Krisensituationen und Prävention geleistet.

Die Beratung wird vorwiegend von SozialpädagogInnen mit einer Zusatzausbildung oder

PsychologInnen durchgeführt. Die Suchtberatung ist die erste Anlaufstelle. Von ihr

ausgehend folgt die Entwöhnungsbehandlung, Vermittlung in stationäre Therapie und

Vermittlung in die Nachsorge. Ebenso werden Selbsthilfegruppen unterstützt. Ich möchte

nun kurz auf das Beratungssetting eingehen:

109


Düffort 1990, S.30

37

Das Ziel der Beratung sollte zunächst eine Spielabstinenz sein. „Die Spielabstinenz ist

also Grundvoraussetzung, nicht das Endziel der gemeinsamen Arbeit“111. Nur durch

Spielabstinenz hat die GlücksspielerIn eine Chance auf die Verwirklichung der anderen

Ziele. Geld und Schuldenmanagement sind hierbei sehr hohe Ziele. Das Spielen wird

thematisiert, da der SpielerIn zwar die negativen Folgen bewusst sind, sie das Spielen als

solches aber eventuell gar nicht als Problematik ansieht. Zudem muss im

Beratungssetting mit Rückfällen gerechnet werden. Diese sind nicht die Ausnahme,

sondern die Regel. Hierauf werde ich noch näher eingehen. Motivation ist nach Mayer

ebenso ein wichtiges Kriterium, wie das Aufarbeiten von Rückfällen. Aufhören zu wollen

mit Spielen ist zunächst ausreichend, um in die Beratung zu gehen. Scham- und

Schuldgefühle, welche durch die finanziellen Folgen entstanden sind, werden zunächst

reflektiert und positive Aspekte der Abstinenz herausgearbeitet. Die Schuldenregulierung

kommt ebenso zum tragen, wie die Förderung der eigenen Verantwortung der SpielerIn.

Im Vordergrund steht das Spielverhalten und die Folgen des Spielens. Erst im nächsten

Schritt wird die Störung aufgearbeitet, welche zur Abhängigkeit geführt hat.

Gouzoulis-Mayfrank ist der Ansicht, dass Glücksspielabhängige mit DD eine besondere

therapeutische Herausforderung darstellen. Konzepte wie die Abstinenz führen jedoch

häufig dazu, dass KlientInnen aus der Behandlung herausfallen. Dies hat mit den hohen

Ansprüchen der behandelnden Institutionen und den unterschiedlichen Konzepten von

Psychiatrie und Suchthilfe zu tun. Das Hilfesystem plädiert mit seinem Konzept für

Abstinenz, wodurch Glücksspielsüchtige mit DD diesen Anforderungen kaum gerecht

werden können. Oft kommt es nach der Behandlung zu Rückfällen. Gouzoulis-Mayfrank112

plädiert aus diesem Grund an die ambulante Beratung, welche niedrigschwellig und

langfristig angelegt sein soll. Das kurzfristige Ziel ist ihrer Ansicht nach eher „harm

reduction“ und motivationale Interventionen. Diese Konzepte werde ich an späterer Stelle

explizit erläutern. Erst als mittelfristiges Ziel sieht sie die Abstinenz als sinnvoll an. Durch

Motivation, Niedrigschwelligkeit, und die integrierte Arbeit von Suchthilfe und

Sozialpsychiatrie sieht sie in der Ambulanz eine reele Chance, Glücksspielern mit

psychischer Erkrankung eine wirksame Hilfe anbieten zu können.

Meiner Ansicht nach, ist die ambulante Behandlung auch ein wichtiger Bestandteil für DD-

PatientInnen. Diese können in ihrem sozialen Umfeld integriert bleiben, welches auch zur

psychischen Stabilität beiträgt. Ich bin der Meinung, wenn SpielerInnen beruflich integriert

sind, sorgt dies ebenso für psychische Stabilität. Dies ist nur in einem ambulanten

Rahmen möglich. Negative Faktoren können in die Beratungssituation einbezogen

111

Düffort 1990, S. 38 112

vgl. Gouzoulis-Mayfrank 2007, S.33

38

werden. Dies ist insbesondere bei PS, mit ihren ändernden Stimmungen und der sich

verändernden Symptombildung relevant. Wenn sich Suchthilfe und Sozialpsychiatrie in

ihren Konzepten annähern und kooperieren, führt dies zu einer umfassenderer

Behandlung Glücksspielabhängiger mit DD.

9.2 Stationäre Behandlung

Anzumerken ist bei diesem Kapitel, dass ambulante Beratung immer der stationären

Behandlung vorzuziehen ist. Für eine stationäre Suchtbehandlung sprechen nach Lindner

folgende Kriterien: „Die ambulanten Behandlungen sind gescheitert oder regional nicht

möglich; es besteht eine weitere stoffgebundene Abhängigkeit; es bestehen weitere

Verhaltensstörungen oder psychische Störungen; die GlücksspielerIn ist zunehmen sozial

desintegriert und hat eine mangelhafte Unterstützung und es bestehen ausgeprägte

Störungen in den sozialen Lebensbezügen oder der individuellen Lebensgestaltung“113.

Die Behandlung ist individuell angepasst und beinhaltet Einzel- und Gruppentherapien.

Oftmals wird bei GlücksspielerInnen verhaltenstherapeutisch gearbeitet. Die Familie der

GlücksspielerIn wird mit einbezogen. Zu Beginn der Rehabilitation wird jedoch die

Motivation abgeklärt. Die Motivation kann auch während des Gesprächs erzeugt werden.

In den Kliniken wird allerdings nur die Sucht bearbeitet: Dies findet gleichzeitig in Gruppen

mit anderen Abhängigen statt. SpielerInnen und AlkoholikerInnen werden gemeinsam

behandelt. „Ziel der Therapie ist es, Verhaltensweisen und Einstellungen aufzugeben, die

eine Alternative zur Flucht darstellen“114. Nicht das Suchtmittel ist es, welcher die Süchtige

vermisst und davon abhängig ist, sondern die psychischen Effekte die die SpielerIn

hiervon hat. Ebenso ist eine Abstinenzvereinbarung für alle SpielerInnen gegeben.

Gemischte Gruppen können meiner Meinung nach auch dazu dienen, wenn Suchtdruck

bei einer SpielerIn entsteht, sich dieser nicht auf eine AlkoholikerIn übertragen kann. Dies

hat auch den Vorteil, dass es seltener zu Rückfällen kommt und die Abhängigen länger

abstinent bleiben können. Diskutiert werden sollte jedoch, ob ein Abstinenzgebot gerade

bei DD - PatientInnen sinnvoll ist. Inzwischen werden Therapiestrategien zum

kontrollierten Konsum erfolgreich angewendet. Dies soll in diesem Kapitel auch noch

diskutiert werden.

Bei einer stationären Rehabilitation gibt es unterschiedliche Therapieziele: allgemeine und

spezielle. Nach Witt sind allgemeine Ziele an der Sucht orientiert. Diese sind vorwiegend

„Eine Abstinenz vom Glücksspiel, die Übernahme für Folgen des Glücksspiels und die

Aktivierung von befriedigenden Verhaltensalternativen“115. Spezielle Therapieziele sind

113

Lindner 1996, S 94 114

Schulte-Bradt 1990, S. 49 115

Witt 1996, S. 94

39

hingegen individuell orientiert, auf die Störung und Krankheit bezogen, Schwierigkeiten

und Defizite der Person, sowie die gegebenen Ressourcen. Mayer hingegen setzt

Motivation und Suchtmittelentzug an die oberste Stelle der Therapieziele. Die

Krankheitseinsicht, welche für die Abstinenz wichtig ist, wird vertieft und alternative

Verhaltensweisen erlernt. Dies beinhaltet, dass „zunächst der Wunsch des

pathologischen Glücksspielers, das Suchtverhalten einstellen zu wollen, als hinreichende

Voraussetzung für die Aufnahme einer Behandlung anzusehen“116 ist. Die

Glücksspielabhängige hat im stationären Rahmen keine Möglichkeit, ihr Suchtverhalten

weiterzuführen und ist zu Abstinenz gezwungen. Dies bedeutet, dass die Suchtdynamik

für diesen Zeitraum des Aufenthaltes unterbrochen ist. Psychosoziale Folgen des

Glücksspiels kommen ebenso zum Stillstand. Dies bedeutet, dass die SpielerIn mit

suchtfördernden Faktoren nicht in Kontakt kommt, welche ihr nach der Behandlung wieder

begegnen. Oft werden SpielerInnen nach der stationären Behandlung aus diesem Grund

in der Nachsorge hierfür stabilisiert.

Probleme bei der stationären Behandlung gibt es allerdings dann, wenn DD ins Spiel

kommen. AdressatInnen, die psychisch erkrankt sind geraten leicht in die

Außenseiterrolle. Gerade bei Glücksspielsüchtigen, welche an BPS erkrankt sind, ist die

Versorgung nach Schwerdt und Handke-Rauhbach117 schlecht ausgelegt. Es kommt

häufig zu überforderten SozialpädagogInnen. Dies hat zum einen den Grund, dass

Menschen mit PS „schwierige“ Verhaltensweisen an den Tag legen. Kowarowsky118

erläutert dies und benennt vor allem die Stimmungsschwankungen solcher Personen,

welche intensiven Ärger und Agression, aber auch ihre Gefühle übertrieben ausdrücken

können. Zudem sind diese Menschen erhöht kränkbar und verweigern hierdurch oft die

Mitarbeit. Lindner plädiert deshalb dafür, dass man nicht nur den Schwerpunkt der

Behandlung auf das Glücksspiel legen sollte, sondern auch die PS mit in den Fokus

nehmen sollte: Obwohl man im suchttherapeutischen Setting im Allgemeinen eine nicht

geringe Anzahl zusätzliche persönlichkeitsgestörter Patienten antrifft und diesen

„schwierigen“ Patienten durch multimodale Suchttherapie nicht nur hinsichtlich der

Suchtkrankheit zu helfen, sondern auch die Persönlichkeitsstörungen zu berücksichtigen

versucht“119. Er ist der Ansicht, dass es eine „differenziellen Behandlungsstrategie

benötigt, der Glücksspieler und Persönlichkeitsstörungen“120. Ein weiteres Problem ist,

dass es für andere Abhängige belastend ist, wenn einige MitpatientInnen noch mit

anderweitigen Problemen zu kämpfen haben, als die der Sucht. Dies hat oftmals zur

116

Meyer 2000, S. 198 117

vgl. Schwerdt, Handke-Rauhbach, 2003 S. 111 118

vgl. Kowarowsky 2005, S. 1 - 71 119

Lindner 2003, S. 57 120

Lindner 2003, S. 57

40

Folge, dass Menschen mit DD in eine psychiatrische Klinik verwiesen werden. Dort wird

hingegen das Suchtproblem nicht angegangen. Meiner Meinung nach kommt es hierbei

erst recht zu einer Trennung des Hilfesystems und einem Drehtüreffekt. Die AdressatIn

wird zwischen den Hilfesystemen hin und hergeschoben. In diesem Fall benötigt es

stationäre Unterbringungen, welche speziell auf die DD ausgelegt ist. Solche Projekte

werde ich am Ende dieser Arbeit vorstellen.

9.3 Geld- und Schuldenmanagement

Sucht sich die SpielerIn Hilfe, wird in einem ersten Schritt die Glücksspielabstinenz und

das Geld- und Schuldenmanagement gekoppelt. Dies kann auch in einer

Schuldenberatung geschehen. Nach Petry müssen in der Sozialisation erworbene

Geldstile bearbeitet werden. „Das Grundprinzip des Geld- und Schuldenmanagements

muss zunächst darin bestehen, die unmittelbare und selbstkontrollierte Veränderung des

finanziellen Verhaltens zu fördern, wobei bis auf Krisensituationen keine Fremdkontrolle

ausgeübt werden sollte“121. Die Geldentwertung soll stufenweise abgebaut werden und

die kurzfristige Orientierung an Geld aufgehoben werden. Es besteht das „Prinzip der

unmittelbaren Rückzahlung“ , wobei schon einmal kleinere Beträge an Gläubiger

zurückgezahlt werden. Der Selbstwert soll durch die Übernahme von Verantwortung

wieder hergestellt werden. Ich halte es für sehr wichtig, nicht nur die Sucht und das

Schuldenmanagement zu bearbeiten, sondern auch wieder einen regulären Geldumgang

mit der AdressatIn zu erarbeiten. Zudem hat sich das Wertesystem in Bezug auf Geld

durch das Glücksspiel verschoben, dass die SpielerIn zunächst wieder lernen muss,

welchen Wert das tägliche Einkommen hat. Aus diesem Grund halte ich es für sinnvoll,

Petrys Ansatz mit in das Beratungssetting einzubeziehen. Reicht dies nicht aus, weil die

AdressatIn hohe Schulden hat, kann man eine weitergehende Schuldenberatung machen.

Hierbei ist die individuelle Problemkonstellation wichtig, um eine Schuldenregulierung zu

machen. Die Schulden müssen hierfür zunächst aufgestellt werden und monatliche

Verpflichtungen aufgelistet werden. Allerdings hält es Petry für ratsam, zunächst nur 50%

des Einkommens an Gläubiger zurückzuzahlen, und den Rest für eigene Ausgaben bereit

zu stellen. Dies soll wieder Selbstwert herstellen und die finanzielle Situation verbessern

Nach Nebendorf und Petry122 ist es sinnvoll das Prinzip des frei verfügbaren

Einkommens mit einzubeziehen. Dies hat den Grundsatz der aufgeschobenen

Befriedigung. Es wird hierbei eine konkrete Haushaltsanalyse durchgeführt und neue

Umgangsformen mit Geld erlernt. Dies ist ein therapeutischer Lernprozess für die

GlücksspielerIn. Ebenso ist ein Überblick über die Verschuldungssituation gegeben mit

121

Petry 2003, S. 68 122

vgl. Nebendorf, Petry 1996, S. 125

41

einer Schuldenaufstellung. In diesem Zusammenhang kann die Schuldenberatung

hinzugezogen werden. Die Schuldenberatung hat bei Glücksspielabhängigen einen

niedrigschwelligen und lösungsorientierten Ansatz. Nach Frommert ist Abstinenz keine

Grundvoraussetzung. Ziel ist hierbei die Schuldensanierung und das Verhandeln mit

Gläubigern. Die Abhängige soll ihre Schulden in einem festgelegten Zeitraum teilweise

reduzieren und Verantwortung für ihr Handeln übernehmen. Aufgaben sind hierbei die

„Lohnverwaltung, Beratung bei Lohnpfändung, Erfassung der vorhandenen Schulden und

Hilfe mit Gläubigern“123. Ebenso werden Gespräche über den Umgang mit Geld und die

persönlichen zukünftigen Ziele geführt. Hierbei erfolgt eine Rechtsberatung, wodurch

juristisch der Sachbestand mit Gläubigern und Streitigkeiten geregelt wird. Die AdressatIn

soll schrittweise wieder Verantwortung für ihr Leben übernehmen können. Um hierbei

Hilfe leisten zu können, kann eine Einkommensverwaltung vorgenommen werden.

Hierdurch ist schließlich der Lebensunterhalt der Familie gesichert. „Für einen begrenzten

Zeitraum kann so ein geschützter Rahmen entstehen, der schwerwiegende

Konsequenzen verhindert (z.B. den Verlust der Wohnung durch Mietschulden), bis die

eigenen Kontrollmechanismen wieder funktionieren“124. Für die Abhängigen ist es oft

schwierig, den Bezug zum Geld und Geld als Zahlungsmittel zu akzeptieren. Daher wird

zunächst in realistischem Umfang begonnen, die Schulden zurückzuzahlen. Die

Betroffene soll zunächst den Bezug zum Geld als Zahlungsmittel für tägliche Bedürfnisse

wiederherstellen. Der erste Schritt ist hierfür, nicht noch weitere Schulden zu machen:

„Sehr oft bestehen überhaupt keine Vorstellungen darüber, welche Kosten im Alltag

entstehen und angemessen sind“125. Es wird ein Überblick über alle Schulden gewonnen

und Lohnpfändungen durch Gläubiger vermieden. Um die Abstinenz zu fördern kommt es

schließlich zu einer Zusammenarbeit mit der Suchthilfe. Das Ziel ist hierbei,

Verantwortung für Folgen durch die Suchterkrankung zu tragen und entstandene Schäden

zu begrenzen. Beratungsabbrüche und Abstinenzbestreben werden hiernach zwischen

den beiden Hilfesystemen abgesprochen. Dennoch ist die Schuldenberatung so

niedrigschwellig angelegt, dass sie weiteren Konsum toleriert, allerdings neues

Schuldenmachen verhindert. Im nächsten Kapitel möchte ich diesen Zusammenhang

erläutern.

9.4 Abstinenz- oder Akzeptanzorientierung?

Die Grundvoraussetzung für eine Behandlung im stationären und ambulanten Hilfesystem

ist die der Abstinenzorientierung. „In Deutschland gibt es bei fortgeschrittenen Formen der

Glücksspielproblematik weder im stationären, noch im ambulanten Bereich einen

123

vgl. Frommert 2007, S. 40 124

Frommert 2007, S. 42 125

Frommert 2007, S. 43

42

Behandlungsansatz zum sogenannten kontrollierten Glücksspielen“126. Auch von den

Kostenträgern ist eine Abstinenz in der Behandlungsempfehlung vorgeschrieben. Dies hat

den Hintergrund, dass in der Suchthilfe von zwei Ansätzen ausgegangen wird. Der

Abstinenzansatz geht davon aus, dass Sucht als Krankheit betrachtet wird. Stöver127

merkt hierzu an, dass Süchtige krank sind und deshalb die Krankheit zum Stillstand

gebracht werden muss. Das Therapieziel ist Abstinenz und Konsum daher nicht

akzeptabel. Die Abhängige muss aus ihrer Sucht aussteigen und abstinent leben. In der

ambulanten und stationären Beratung für GlücksspielerInnen wird dies so gehandhabt.

Allerdings habe ich bereits in den vorherigen Kapiteln erwähnt, ist die Problematik bei DD-

PatientInnen, dass diese oftmals chronisch krank sind und häufige Rückfälle haben. Dies

führt zum Ausschluss aus dem Hilfesystem. Nach Mayer stellt „„absolute Abstinenz“ ein

zu strenges Kriterium für eine erfolgreiche Behandlung“128 dar. Rückfälle sind keine

Ausnahmen und müssen in die therapeutische Arbeit integriert werden. Nach Mayer

bedeutet auch ein einmaliger Rückfall nicht zwangsläufig die Rückkehr in die

Abhängigkeit. Ebenso ist nicht „auszuschließen, daß die Vorstellung von der

lebenslangen Abstinenz und davon, daß eine irreversible Krankheit vorliegt, ein

bestimmtes Verhalten nicht mehr kontrollierbar ist, auch negative Konsequenzen für das

Selbstbild oder Selbstwertgefühl für den Betroffenen hat“129. Aus diesem Grund gibt es in

der Suchthilfe den akzeptanzorientierten Ansatz. Bei diesem wird davon ausgegangen,

dass selbstbestimmte Entscheidungen getroffen werden können. Konsum kann auch zu

einem Lebensstil gehören. Die Entscheidung zur Abstinenz muss durch den Abhängigen

selbst geschehen. Abhängigen wird somit eine eigene Verantwortung zugesprochen.

Hiervon leitet sich der Ansatz des „harm reduction“ ab, welcher niedrigschwellig ist. Nach

Stöver geht es bei der Akeptanzorientierung um Niedrigschwelligkeit und

Schadensvermeidung- und verminderung bei Abhängigen. Dies bedeutet, dass die

Glücksspielsüchtige in ihrem Konsum und mit ihrer psyS akzeptiert wird. Die

Spielsüchtige kann konsumieren, dennoch wird eine generelle Verschlimmerung der

Situation verhindert.

Meiner Ansicht nach, müsste bei Glücksspielsüchtigen mit DD ein niedrigschwelliger

Ansatz herangezogen werden. Die Suchthilfe müsste mit den Abhängigen an den

Rückfällen arbeiten und diese Abhängige in Eigenverantwortung dazu befähigen, im

Sinne der Hilfe zur Selbsthilfe, eine Abstinenz anzustreben. Lütgerhorst hat hierzu

angemerkt, dass bei „pathologischem Glücksspiel (…) als Alternative zur Abstinenz

126

Petry 2003, S. 53 127

vgl. Stöver 1999, S. 21 128


Meyer, Bachmann 2000, S. 279

43

zumindest reduziertes bzw. kontrolliertes Glücksspiel zumindest diskussionswürdig“130 ist.

Derzeit gibt es noch kein kontrolliertes Glücksspiel. Dies wird eher bei

Alkoholabhängigkeit und Drogenabhängigkeit durchgeführt. Ich denke hierzu jedoch, dass

es sicherlich bei NutzerInnen sinnvoll ist, solch einen Ansatz zu wählen, wenn andere

Konzepte in der Behandlung scheitern. Auch kann dies zu einer gewissen Stabilität

beitragen und die Lebenssituation verbessern.

9.5 Nachsorge

Nach stationärer oder ambulanter Therapie ist die Wiedereingliederung für manche

ehemalige GlücksspielerInnen längerfristig noch nicht möglich. „Nicht alle Spieler sind

nach der stationären Therapie soweit stabilisiert, dass sie zu einer selbstständigen

Lebensgestaltung fähig sind“131. Um weiterhin abstinent zu bleiben, können SpielerInnen

nach der Therapie in die Nachsorge. Die Nachsorge dient nach der Landesstelle gegen

die Suchtgefahren in Baden-Württemberg als Übergangslösung für SpielerInnen, welche

in betreuten Wohngruppen oder Kliniken unter Betreuung leben. Die Rehabilitation findet

bei Personen statt, welche die Fähigkeit besitzen, selbst Arbeit zu suchen und zu finden.

Rehabilitation ist jedoch auch ohne Arbeit möglich. Die einzelnen Formen der Nachsorge

werde ich im Folgenden darstellen. Die SpielerInnen erhalten in ihrem Alltag und bei

Lebensfragen längerfristige Betreuung und sollen wieder ihren Platz in der Gesellschaft

finden. Nach Bachmann sollen Spielsüchtige in ihr familiäres und soziales Umfeld wieder

einbezogen werden. Durch die intensive Betreuung sollen sie stufenweise zur

Selbstständigkeit herangeführt werden. Papenbrock unterteilt die Nachsorge in die

Adaption, die teilstationäre Nachsorge und die ambulante Nachsorge. Die Adaption

bezeichnet Papenbrock als die „stationäre Form der Nachsorge“132. Sie ist genau

genommen noch ein Teil der Entwöhnungsbehandlung. Ich möchte daher nicht auf die

unterschiedlichen Unterbringungsformen der Nachsorge eingehen. Die Details würden

den Rahmen dieser Arbeit sprengen.

Meist wird in der Nachsorge als Methode das Case Management angewendet. Bachmann

nennt vor allem als Ziele die „Pflege der Wohnung, Mietzahlungen, Körperhygiene, das

Einhalten von Terminen, einen Arbeitsplatz finden, ein soziales Umfeld außerhalb von

dem Spielermilieu aufbauen und Rückfällen vorbeugen“133. Papenbrock bringt

insbesondere die Stabilisierung der Sucht in den Mittelpunkt, welche über

Selbsthilfegruppen, Einzelgespräche und Gruppengespräche stufenweise gestärkt wird.

Rückfälle in der Nachsorge bringen das Problem mit sich, dass für die SpielerInnen unter 130

Lütgerhorst 2009, S. 60 131

Bachmann 2005, S. 234 132

Papenbrock 2004, S. 38 133

vgl. Bachmann 2005, S. 235

44

Umständen nach diesem die Betreuung beendet ist. „Nach einem Rückfall im Betreuten

Wohnen können Selbstzweifel und Selbstanklage zu starken intrapsychischen

Spannungen führen, die zum Auslöser für weiteren (…)Konsum werden können“134. Die

individuelle Situation der SpielerIn sollte hierbei berücksichtigt werden: „Nach unserer

Erfahrung ist es tatsächlich nur in sehr wenigen Fällen erforderlich, Bewohnerinnen und

Bewohner direkt nach einem Rückfall zu entlassen und ihnen damit wichtige Ressourcen

zur Krisenbewältigung zu entziehen“135. Gerade bei SpielerInnen mit DD halte ich es für

wichtig an den Rückfällen zu arbeiten, da einer Beendigung der Betreuung eine erneute

Krise folgen würde kombiniert mit erneutem Konsum folgen. Nach Scheiblich geht es in

der Nachsorge vor allem darum, „außerhalb der stationären Einrichtung ein stabiles,

tragfähiges soziales Netz aufzubauen und zu gestalten“136. Die Freizeitgestaltung nimmt

daher einen wichtigen Punkt in der Betreuung ein. Aber auch die Arbeitsstelle ist ein

wichtiger Aufgabenschwerpunkt.

Bei Spielsüchtigen mit DD sind in der Nachsorge zusätzlich noch einige Besonderheiten

zu beachten. Sylvester und Boder erläutern hierzu, dass es in der Rehabilitation wichtig

ist, integrative Ansätze in die Hilfeleistung mit einzubeziehen. „Der Lebensplan von

Patienten mit Doppeldiagnose ist nachhaltig gestört, so dass längerfristige

Unterstützungsangebote notwendig sind“137. Viele sind in der beruflichen Situation durch

die psyS leistungsgemindert und in ihrer Motivation zur Abstinenz gehemmt. Durch die

psyS erleiden sie nach Sylvester und Boder starke Einschnitte in ihr soziales und

berufliches Leben. Dies führt häufig zu Rückfällen, welche durch den Ausschluss aus dem

Hilfesystem noch verschlimmert werden. Sie schlagen deshalb vor, für diesen

Personenkreis vermehrt einzeltherapeutische Interventionen und Gruppenangebote

anzubieten. Die neuen Lebensumstände müssen in besonderem Maße mit den

NutzerInnen bearbeitet werden. Sie benötigen deshalb mehr und intensivere Betreuung in

einem integrativen Setting, welches zu „tragfähigen Beziehungen und einer langfristigen

Stabilisierung“138 führt. Kooperative Behandlungsmodelle und die Orientierung an den

Bedürfnissen der NutzerInnen halten Sylvester und Boder in der Nachsorge für

wünschenswert.

9.6 Reintegration in das Berufsleben

Die Arbeit ist in der Rehabilitation in besonderem Maße wichtig, weshalb ich dieser ein

extra Kapitel gewidmet habe. Das Arbeitsleben bietet Abhängigen Struktur, welche sie in

134

Messer 2005, S. 99 135

Messer 2005, S. 107 136

Scheiblich 2005, S. 124 137

Sylvester, Boder 2005, S. 77 138

Sylvester, Boder 2005, S. 85

45

ihrem Leben nicht haben. „Süchtig gewordene Menschen sind in der Regel eher

gesellschaftlich unauffällige, angepaßte, kommunikations- und beziehungsarme

Persönlichkeiten“139. Die Lebensperspektive wird mit der Arbeit verknüpft. Arbeitslose

fühlen sich daher oft nutzlos. „Das Arbeitsleben kann ihnen einen Rahmen bieten, der die

fehlende oder unzureichende ausgebildete innere Struktur ersetzt oder stützt und durch

dieses äußere Gerüst die Organisierung des Alltagzusammenhangs ermöglicht“140. Diese

Aussagen verdeutlichen die Problematik der Arbeitslosigkeit bei abhängigen Menschen.

Ich beziehe mich hierbei zwar auf ältere Literatur, bin allerdings der Meinung, dass diese

noch aktuell ist. Die Arbeitslosigkeit hat für die betroffenen SpielerInnen somit auch

Auswirkungen auf einen Rückfall. Der FDR ist zu entnehmen, dass Arbeit auch „einige

Funktionen in materieller Sicherheit, Identität, Selbstachtung, und den Fähigkeiten soziale

Kontakte“141 zu finden, hat. „Gleichzeitig wirkt Arbeit als präventiver Faktor im Sinne einer

sozialen und psychologischen Unterstützung“142. Dies bedeutet, dass in einer

Rehabilitation die Arbeit zu gesellschaftlicher Teilhabe und einem psychischen

Wohlergehen beitragen kann, welches auch eine Suchtstabilisierung mit sich bringt. Die

abstinenten SpielerInnen erlangen Selbstwert, mehr Lebensqualität und sind ökonomisch

unabhängig. Aus diesem Grund beginnt die Arbeitssuche bereits in der Nachsorge oder

sogar schon in der Entwöhnungsphase. Chwallek143 betont, dass durch die Arbeitstätigkeit

häufig eine Stabilisierung in der Abhängigkeit zu beobachten ist. Oft können SpielerInnen

nicht zurück auf den 1. Arbeitsmarkt. In diesem Fall schlägt die FDR vor, dass Projekte

angegangen werden sollen, welche die SpielerInnen fördern um sie auf dem 1.

Arbeitsmarkt wieder integrieren zu können. „Voraussetzung für die Entwicklung einer

positiven Perspektive ist die individuelle Förderung verbunden mit sinnvoller

Beschäftigung und Qualifizierung, die an der aktuellen arbeitsmarktpolitischen Realität

orientiert ist“144. Auf diese genauer einzugehen würde allerdings den Rahmen dieser

Arbeit sprengen. Abschließend lässt sich sagen, dass eine stufenweise und langsame

Arbeitsgewöhnung von Nöten ist, besonders dann wenn eine psyS vorliegt. Die Hilfen zur

Teilhabe am Arbeitsleben können eine stützende Funktion bei

Abhängigkeitserkrankungen sein. Die berufliche Integration muss daher nach Chwallek

zur Überwindung der Sucht in den Blick genommen werden. Ich halte es für besonders

wichtig, eine individuelle Förderung anzubieten, da viele SpielerInnen mit DD durch ihre

Erkrankung oft eingeschränkt leistungsfähig sind. Hier denke ich, kann es sinnvoll sein, 139

Landesstelle gegen die Suchtgefahren in Baden- Württemberg der Liga der freien Wohlfahrtspflege 1984,

S. 70 140

Landesstelle gegen die Suchtgefahren in Baden-Württemberg der Liga der freien Wohlfahrtspflege 1984,

S. 70 141

Vgl. Fachverband Drogen und Rauschmittel e.V. 2007, S. 8 142

Fachverband Drogen und Rauschmittel e.V. 2007, S. 8 143

Vgl. Chwallek 2004, S. 149 144

Fachverband für Drogen und Rauschmittel e.V. 2007, S. 9

46

erst einmal geringfügige Beschäftigungen und stundenweises Arbeiten in den Blick zu

nehmen.

10. Suchthilfe und Sozialpsychiatrie

Aus der gängigen Literatur lässt sich entnehmen, dass Suchthilfe und Sozialpsychiatrie

nach wie vor getrennte Hilfesysteme sind. Es lässt sich kaum eine Zusammenarbeit der

Hilfesysteme feststellen. In der Literatur findet man kaum etwas zu dieser Thematik, bzw.

die Problematik wird nicht herausgestellt. Man liest oft, dass DD-PatientInnen in der

Sozialpsychiatrie - aufgrund der Suchtproblematik und auch teilweise bedrohten

Wohnungslosigkeit nicht gerne gesehen sind. Die Suchthilfe hingegen kann aufgrund ihrer

Konzepte nicht mit psychisch kranken Menschen umgehen. Man findet zwar neuere

Trends, welche die Kooperation verstärkt in den Blick nehmen, allerdings wird diese noch

kaum umgesetzt. DD sind ein Thema in Sozialpsychiatrie, Suchthilfe und auch in der

Wohnungslosenhilfe. Dennoch gehen die Entwicklungen nur sehr sporadisch voran.

10.1 Die süchtige PatientIn in der Psychiatrie

„Obwohl Suchterkrankungen zumindest in den letzten 15 Jahren die häufigste

Diagnosegruppe unter den Aufnahmen in psychiatrische Kliniken bildeten, ist das

Verhältnis von Psychiatrie und Abhängigkeit offensichtlich alles andere als

selbstverständlich“145. Der Suchtkranken in der Psychiatrie kann man sich offensichtlich

nicht mehr entziehen. Nach Schwoon und Krausz verläuft eine Grenze zwischen

Psychiatrie und Suchthilfe. Dies führt allein zu Missverständnissen, wenn

SozialpädagogInnen in der Psychiatrie arbeiten und in der Suchtkrankenbetreuung

Diagnosen stellen bzw. auch therapeutisch arbeiten. Interventionen werden zumeist

angezweifelt und überprüft. „Oft genug wird ein Patient abgewiesen oder er wird

entlassen, bevor die vom Suchtherapeuten angestrebten Effekte sich auch nur

ansatzweise entwickeln konnten“146. Suchtkranke PatientInnen scheinen in der Psychiatrie

fehlplaziert. Sie scheinen den Versorgungsalltag, der ohnehin für psychisch kranke

Menschen knapp an Ressourcen ist, noch zu reduzieren. Die Psychiatrie lehnt die

Aufgabe ab, mit suchtkranken Menschen zu arbeiten, weshalb sich dies auch auf die

therapeutische Arbeit bezieht. Der Grundsatz der Abstinenz gilt auch in der Psychiatrie.

Eingangskriterien für Suchtkranke werden dort hingehend geschaffen und das

therapeutische Setting auf Abstinenz ausgerichtet. Die Rahmenbedingungen sind durch

Krankheitskonzepte und Wertvorstellungen geprägt. Die Psychiatrie setzt sich kaum mit

145

Schlösser 1990, S 25 146

Schwoon, Krausz 1990, S. 4

47

Suchtkranken auseinander und hat nach Schwoon und Krausz auch kaum etwas zur

Forschung hierzu beigetragen. Sie hält an alten Suchtkonzepten fest, ohne die

Entwicklungen zu sehen. „Es drängt sich jedenfalls der Eindruck auf, daß die Psychiatrie

als Institution und als wissenschaftliches Fach mit dieser Krankheitsgruppe nichts zu tun

haben wollte, während sie sich anderer schwieriger Krankheitsgruppen ja durchaus

angenommen hat“147. Dies hat auch Einfluss auf die Interaktion mit Kranken. Die

Psychiatrie geht bei Suchtkranken von einem „Täter-Anteil“148 aus. Dies bedeutet, dass

Sucht als eine selbstverschuldete Krankheit angesehen wird und der sozialen Umgebung

etwas angetan wird. Dies liefert Argumente für einen harten Entzug für die Abhängige.

„Depressiv-bußfertige Patienten werden noch eher akzeptiert als aufbegehrend-

aggressive, vor deren Gewalttätigkeit man berechtige Furcht haben kann“149. Meiner

Meinung nach, hat sich inzwischen auch in der Psychiatrie einiges verändert. Auch die

Konzepte dürften gereift sein. Genauso gibt es viele abhängige Menschen, welche in der

Psychiatrie behandelt werden. Allerdings wird dieses Thema in der Forschung kaum

behandelt. Anhand neuer Literatur lässt sich feststellen, dass abhängige Menschen in der

Psychiatrie kein Thema zu sein scheinen. Nach Schwoon und Kausz scheinen in der

Psychiatrie jedoch nur 3 Gruppen behandelt zu werden: „Patienten in akuten Krisen

(Intoxikation, Entzugssymptome, Suizidalität); Patienten mit häufigen Rückfällen; nicht

mehr bzw. noch nicht wieder therapie- oder rehabilitationsfähige Patienten“150.

Suchtkranke, welche stabil sind, werden gar nicht in der Psychiatrie aufgenommen,

sondern werden gleich in suchtspezifische Kliniken aufgenommen. Suchtkranke sind also

für ihre Krankheit selbst verantwortlich und ihre Abhängigkeit wird als Versagen der

Person betrachtet. In der Psychiatrie hat das Personal oft mit Suchtkranken zu tun,

welche häufig rückfällig sind und keine entscheidenden Veränderungen mehr erreichen

können. Dies verstärkt das Bild der Psychiatrie über Suchtkranke. Sucht ist eine

Krankheit, „deren Behandlung in totaler Abstinenz zu bestehen habe“151.

10.2 Die DoppeldiagnosepatientIn zwischen den Hilfe systemen

Wessel spricht bei DD-PatientInnen davon, dass diese in drei Hilfesystemen in

Erscheinung treten: in der Suchthilfe, in der Sozialpsychiatrie und häufig auch in der

Wohnungslosenhilfe. Während nach Wessel DoppeldiagnosepatInnen mit

Angsterkrankungen und Depressionen in der Suchthilfe und Sozialpsychiatrie

unterkommen, „sprengen vorallem Patienten, die neben einem stofflichen Missbrauch an

147




Schwoon, Krausz 1990, S12 151

Schlösser 1990, S. 27

48

schweren Persönlichkeitsstörungen oder Psychosen leiden, den Behandlungsrahmen

vieler Institutionen – die zeitgenössische Psychiatrie spricht hier von <<

Systemsprengern>>“152. Diese AdressatInnen pendeln zwischen den Hilfesystemen. Die

Versorgungssysteme sind getrennt und können Menschen mit DD nicht integrieren. Die

Therapie und Rehabilitation verläuft oft unbefriedigend für AdressatIn und

SozialpädagogIn. Wessel kritisiert, dass Sucht in der Psychiatrie nur ein sekundäres

Problem darstellt. In suchttherapeutischen Einrichtungen hingegen fühlen sich die

SozialpädagogInnen aufgrund der psychischen Erkrankung überfordert. Diese sind für die

Diagnostik und Therapie nicht genügend ausgebildet. Nach Wessel ist die Folge hiervon

eine Chronifizierung der Erkrankung, aus der heraus sogar Wohnungslosigkeit folgen

kann. Die Wohnungslosenhilfe wird zum Auffangbecken für Menschen mit DD, welche

sich in diesem Hilfesystem der Suchthilfe und Sozialpsychiatrie auch entwinden können.

„Viele ziehen das Etikett << wohnungslos>> den Etiketten << psychisch krank>> oder <<

suchtkrank>> vor“153. Viele der AdressarInnen gehen somit unter im „Bermuda-Dreieck“154

zwischen Suchthilfe, Sozialpsychiatrie und Wohnungslosenhilfe. Suchtkliniken und

Suchtberatungsstellen stehen vorwiegend sozial integrierten Abhängigen zur Verfügung.

Schafft es eine GlücksspielerIn nicht abstinent zu bleiben, ist straffällig und hat hohe

Schulden, fällt sie automatisch aus dem System hinaus. Ihr bleibt quasi nur noch die

Wohnungslosenhilfe, welche ihre Abhängigkeit akzeptiert. Aus diesem Grund wird

inzwischen darüber diskutiert, ob in der psychiatrischen Versorgung auch spezielle

Einrichtungen für Komorbiditätsbehandlungen verstärkt eingeführt werden sollen. Diese

möchte ich zu Ende dieser Arbeit vorstellen. „Aus dem Bereich der Suchtkrankenhilfe (…)

werden diese schwierigen Klienten über Aufnahmesteuerung und hohe therapeutische

Anforderungen, zum Beispiel dauerhafte Abstinenz und gesicherte Absprachefähigkeit, in

der Regel herausgehalten“155. Nach Wessel ist daher die Obdachlosigkeit auf strukturelle

Mängel zurückzuführen. Seiner Meinung nach fehlt es an einer Ausrichtung am

Individuum. Ein weiteres Problem ist oft, dass Behandlungsziele zu hoch gesteckt

werden. Dies führt zur Verschlechterung der Lage bei Betroffenen. Die Interventionen

müssen auch daher speziell auf die Komorbidität angepasst werden. Dies bedeutet nach

Nouvertné, dass insbesondere die Psychiatrie ihre Konzepte anpassen muss, um

Menschen mit Komorbidität nicht auszugrenzen. Die Grundvoraussetzung hierfür ist, ein

„Kommunikations- und Erfahrungsaustausch, der wahrscheinlich auch eine schmerzhafte

Analyse der eigenen Arbeitsstile, Konzepte sowie der Mechanismen der Ausgrenzung

152

Wessel 2002, S. 69 153

Wessel 2002, S. 70 154

vgl. Wessel 2002, S 70 155

Wessel 2002, S. 75

49

beinhaltet“156. Nach Nouvertné muss darauf geachtet werden, dass die Ziele und

Ansprüche nicht zu hoch gesetzt werden, damit AdressatInnen nicht ausgefiltert werden.

Die Sozialpsychiatrie sollte sich Konzepte der Suchthilfe aneignen, genauso sollte die

Suchthilfe ihre Erwartungshaltung an diese Klienten nicht zu hoch setzen. Rückfälle sind

die Regel und nicht die Ausnahme. Gerade bei Menschen mit Komorbidität muss damit

gerechnet werden, dass diese häufiger Rückfälle haben. Diese müssen auch von dem

Hilfesystem aufgefangen werden können.

10.3 Zusammenarbeit und Kooperation

Der Drehtüreffekt von Glücksspielsüchtigen mit Komorbidität führt nach Krausz zu einer

Chronifizierung der Erkrankung. Es kommt gehäuft zu Behandlungsabbrüchen und

wiederholten Aufnahmen. Die AdressatInnen stehen einer weiteren Behandlung

misstrauisch gegenüber und halten sich nicht an Abmachungen. Die Prognose bleibt

hierdurch ungünstig. „Diese Patienten wurden deshalb von Bachrach (…) in drastischer

Weise als „system misfits (Systemversager) beschrieben“157. Gerade Menschen mit

Komorbidität benötigen jedoch eine kontinuierliche Bezugsperson. Minkoff ist der Ansicht,

dass nur durch eine Ganzheitliche Behandlung die AdressatInnen eine reelle

Verbesserung ihrer Situation erlangen können. Meiner Ansicht nach, muss die Suchthilfe

und die Sozialpsychiatrie aus diesem Grund einheitlich und gemeinsam daran arbeiten,

für diese Menschen bessere Interventionen bereitstellen zu können. Erste Ansätze der

Zusammenarbeit und Kooperation von Suchthilfe und Sozialpsychiatrie konnte in der

integrierten Suchtkrankenversorgung gefunden werden. Der Versorgungsschwerpunkt

liegt allerdings mehr auf den psychiatrischen Kliniken, da durch die Arbeit im

Lebensmilieu deutlich wurde, dass die Krankheitsverläufe eine psychiatrische

Mitbehandlung nötig machen. Dies zeigt einen „Paradigmenwechsel in der

Suchtkrankenversorgung hin zu einer Ausrichtung der Behandlungsinstrumente an die

durch die Kranken vorgegebenen Bedürfnisse“158. Das Zweiklassensystem der

Hilfesysteme soll hierdurch überwunden werden und eine Annäherung stattfinden. Zudem

wurden Stationen der Weiterbehandlung eingerichtet, welche nach Entgiftung, der

Vorbereitung auf die eigentliche Therapie, genutzt werden. Allerdings spricht Schlösser

davon, dass es neue Konzepte geben muss, wie Suchtkranke behandelt werden, ohne an

der Abstinenzanforderung festzuhalten. Ansonsten werden Suchtkranke mehrfach

behandelt und pendeln von einem Hilfesystem in das Nächste. Dies kommt einem

Drehtüreffekt gleich. Suchtkranke sind ihrer Meinung nach auf gezielte und direkte Hilfe

angewiesen, die gut erreichbar sein muss und im Milieu stattfinden sollte. Dies gilt für

156

Nouvertné 2002, S. 169 157

Minkoff 1994, S. 63 158

Schlösser 1990, S. 29

50

psychisch Kranke und Suchtkranke. Für Menschen mit Komorbidität wäre mehr Klarheit

und ein Ansprechpartner sinnvoller. Erste Ansätze der integrativen Versorgung zeigen in

einigen - noch wenigen - Einrichtungen, dass DD-PatientInnen von derselben Institution

versorgt werden können. Dies schließt den Drehtüreffekt aus. Zudem sollten

Sozialpsychiatrie und Suchthilfe enger zusammenarbeiten, da dies ein Abdriften in

schlechtere Lebenslagen verhindern kann. Nähern sich die Hilfesysteme an und passen

sie ihre Konzepte der Problemlage von DD-PatientInnen an, dürfte auch die Prognose der

Erkrankung für diese AdressatInnen besser ausfallen. Hört man sich in den

Institutionen159 in Esslinger Umgebung um, erfährt man leider, dass die Ansätze zwar

vorhanden sind und man daran arbeitet, es dennoch ein Festhalten in der Suchthilfe an

dem Abstinenzkonzept und getrennte Hilfesysteme gibt. Aus diesem Grund möchte ich

nun einige Projekte spezifisch für Menschen mit Komorbidität in der Bundesrepublik

vorstellen. Zunächst gehe ich allerdings noch auf die rechtlichen Aspekte für

Glücksspielsüchtige mit Komorbidität ein.

11. Rechtliche Grundlagen

In diesem Abschnitt möchte ich nun die rechtlichen Grundlagen für Menschen mit DD

darstellen.

11.1 Rehabilitation

Das Rehabilitationsrecht ist im SGB IX geregelt. Das SGB IX geht davon aus, dass

Menschen gleichberechtigt und selbstbestimmt am gesellschaftlichen Leben teilhaben

sollen. Dies gilt auch für behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen. §2 Abs. 1

SGB IX definiert Behinderung wie folgt: Menschen sind dann behindert, „wenn ihre

körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher

Wahrscheinichkeit länger als 6 Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand

abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist“160.

Dies bedeutet, dass Menschen die psychisch krank oder suchtkrank sind, unter diese

Definition des §2 fallen. Sie können vom Ausschluss aus der Gesellschaft bedroht sein

oder bereits herausgefallen sein. Für diese Menschen greift das Rehabilitationsrecht.

„Ausgehend vom biopsychosozialen Krankheitsmodell der Internationalen Klassifikation

der Schädigung, Fähigkeitsstörung und Beeinträchtigung (ICIDH) der WHO (…) besteht

das Ziel der medizinischen Rehabilitation darin, voraussichtlich nicht nur vorübergehende

Fähigkeitsstörungen oder drohende oder bereits manifeste Beeinträchtigungen in der

159

vgl. nach mündlicher Auskunft der Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V. , Ambulante Dienste Mitte,

Frau Stephan, Stuttgart, 4.9.11 160

Grigoleit, Wenig, Hüllinghorst 2003, S. 10.0 - 1

51

Teilhabe am schulischen, beruflichen und gesellschaftlichen Leben als Folge einer

Schädigung durch frühzeitige Einleitung geeigneter Rehabilitationsleistungen zu

vermeiden, zu beseitigen bzw. zu vermindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten“161.

Wenn die Erkrankung nicht mehr beeinflussbar ist, soll versucht werden, dass die Person

im Alltag damit leben kann. Ebenso wird eine selbstständige und unabhängige

Lebensführung angestrebt. Zusätzlich soll Hilfe zur Selbsthilfe geleistet werden. Die

Rehabilitation wird nach den individuellen Bedürfnissen des Einzelnen gerichtet.

Andererseits muss Wohnraum als Voraussetzung sichergestellt sein, sollte die

Selbstversorgung eingeschränkt sein. Rehabilitation bietet also einige Leistungen für

Menschen mit DD an. Diese sind zum einen die „Teilhabe am Leben in der Gesellschaft,

die Teilhabe am Arbeitsleben, medizinische Rehabilitationsleistungen und

unterhaltssichernde bzw. ergänzende Leistungen“162. Darauf möchte ich nun allerdings

nicht genauer eingehen. Um diese Leistungen zu verwirklichen, können die

Rehabilitationsträger in Koordination und Kooperation treten. Diese vereinbaren

gemeinsame Empfehlungen nach § 13 SGB IX. Für die Finanzierung der Leistungen der

Rehabilitation sind die Krankenkassen, die Rentenversicherung, Unfallversicherung und

Sozialhilfeträger zuständig. Ich möchte nun einen kurzen Einblick in die gesetzliche

Krankenkasse und die gesetzliche Rentenversicherung geben.

11.2 Gesetzliche Krankenkassen

Rechtlich gesehen ist Sucht eine Krankheit, welche versicherungspflichtig behandelt

werden muss. Dies macht entweder die Krankenkasse oder die Rentenversicherung bzw.

die Sozialversicherung in der Rehabilitation. Eine Abhängige hat Ansprüche auf

Leistungen nach § 21 ff SGB V. „Voraussetzung ist, dass eine Krankheit vorliegt, d.h. ein

regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der entweder behandlungsbedürftig ist oder

Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat“163. Tritt dieser Fall ein, hat man nach § 27

SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung. Die Leistungsansprüche lassen sich aus §§ 27

– 66 SGB V entnehmen. Vor allem ist die Krankenkasse für Leistungen zur Behandlung

einer Krankheit nach & 11 SGB V und zu Leistungen der medizinischen Rehabilitation

nach § 11 SGB V zuständig. Abhängige haben auch Ansprüche auf Psychotherapie,

Krankenhausbehandlung und ergänzende Leistungen sowie Krankengeld. Bei

ambulanten Maßnahmen ist in § 1 SGB V die Mitverantwortung der AdressatInnen

hinzugezogen worden: „Sie sollen sich durch gesundheitsbewusste Lebensführung, durch

frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive

Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von

161

Grigoleit, Wenig, Hüllinghorst 2003, S. 10.1-58 162

vgl. Grigoleit, Wenig, Hüllinghorst 2003, S. 10.0-2 163

Trenczek, Tammen 2008, S. 346

52

Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden“164. Nach § 28

SGB V werden die psychotherapeutischen Maßnahmen in der ambulanten Behandlung

sichergestellt. Auch die Zusammenarbeit von SozialpädagogInnen in

Suchtberatungsstellen wird gefördert. Hierzu wurde in § 37a SGB V die ambulante

Soziotherapie eingeführt, welche für „schwer psychisch Kranke, die nicht in der Lage sind,

ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbstständig zu nutzen“165, ist. Ein Anspruch

besteht dann, wenn eine Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt werden kann.

Voraussetzung ist, dass eine schwere und chronische Erkrankung vorliegen muss, die

einen umfassenden Hilfebedarf erfordert. Dies betrifft vor allem die Krankheiten

Depressionen und Borderline. Abhängige ohne Komorbidität haben keinen Anspruch auf

Soziotherapie. Stationäre Maßnahmen sind hingegen speziell auf Abhängige

ausgerichtet. „Die Entzugsbehandlung ist als auf die Behandlung der akuten Krankheit

gerichtete Maßnahme der Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) zuzuordnen“166. Die

Entwöhnung ist als medizinische Rehabilitation in § 40 Abs. 2 SGB V geregelt. Ebenso

können Krankenkassen auch die Selbsthilfegruppen fördern, insbesondere dann, wenn

diese auf präventive Maßnahmen ausgerichtet sind. Die gesetzliche Krankenkasse legt

also auch einen großen Wert auf Frühförderung, das rechtzeitige Verhüten der

Erkrankung und die Abminderung der Folgen einer Erkrankung, bevor diese zu

Arbeitsunfähigkeit führen und keine Besserung mehr in Aussicht ist.

11.3 Gesetzliche Rentenversicherung

Die gesetzliche Rentenversicherung ist im SGB VI geregelt. Das SGB VI beinhaltet

Leistungen zur Teilhabe, vor allem am Arbeitsleben, und Rehabilitationsleistungen nach §

9 – 31 SGB VI. Die Rehabilitation hat immer Vorrang vor der Rente und dient dazu, die

Arbeitsfähigkeit wieder herzustellen. Die Rentenversicherung ist daher häufig

Leistungsträger für Rehabilitationsleistungen. „Voraussetzung ist, dass die

Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert

ist“167. Auch wenn die erhebliche Gefährdung abgewendet oder gemindert werden kann,

ist die Rentenversicherung der Leistungsträger und „ durch die Leistung zur Teilhabe bei

bereits geminderter Erwerbsfähigkeit diese wesentlich gebessert oder wiederhergestellt

werden kann“168. Die Rehabilitation wird nur bei einer Erfolgsaussicht geleistet.

Leistungen sind die medizinische Rehabilitation, Teilhabe am Arbeitsleben,

Übergangsgeld und ergänzende Leistungen. Die Leistungen sind ambulant, teilstationär,

164

Grigoleit, Wenig, Hüllinghorst 2003, S. 10.1 - 2 165



Trenczek, Tammen, Behlert 2008, S.353 168

Grigoleit, Wenig, Hüllinghorst 2003, S. 10.2 - 2

53

stationär und auch für die Nachsorge gedacht. „Der Träger der Rentenversicherung

entscheidet nach Lage des Einzelfalles über Art, Ort, und Dauer nach pflichtgemäßem

Ermessen (§13 Abs. 1 SGB VI)“169. Allerdings gewährt diese die Leistungen nicht

nochmals vor Ablauf von 4 Jahren zwischen den Leistungen. Ziel der Rentenversicherung

ist es, somit die Arbeitsfähigkeit wieder herzustellen, bevor eine Arbeitsunfähigkeit

entstehen kann und dauerhaft Rente oder Sozialhilfe gezahlt werden muss. Die

Rentenversicherung greift insbesondere bei Abhängigkeitserkrankungen ein, oder psyS,

welche noch nicht das Arbeitsleben so beeinträchtigen, dass eine Verbesserung in

Aussicht ist.

11.4 Integrierte Versorgung

Die Integrierte Versorgung ist nach § 140a-d SGB V geregelt. Hierbei haben sich

verschiedene Leistungsträger durch Verträge mit den Krankenkassen

zusammengeschlossen, um eine integrierte Hilfe für Abhängigkeitskranke mit

Komorbidität zu leisten. „Von integrierter Versorgung kann man sprechen, wenn „eine

verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine

interdisziplinär fachübergreifende Versorgung“ (…) realisiert wird“170. Das Angebot

umfasst die gesamten Leistungen der Krankenkassen, welche die niedergelassenen

Ärzte, Pflegedienste, Rehabilitations- und Versorgungseinrichtungen meint. Ebenso sind

solche Leistungen einbezogen, welche durch Träger mit integrierter Versorgung

angeboten werden. Dies sind vor allem diakonische Träger der Sozialpsychiatrie und

Suchthilfe. Die Angebote werden mit der Krankenversicherung vereinbart. Es müssen

jedoch Personen bei den Trägern beschäftigt werden, welche die Leistung der

Krankenkasse auch erbringen können. Dies sind vor allem Leistungen der Soziotherapie

nach § 37a SGB V, welchen ich schon erwähnt habe, und Leistungen zur

Eingliederungshilfe, insbesondere Rehabilitationsleistungen und Psychotherapie. Das Ziel

ist, dass auch multidisziplinäre Leistungen ambulant bereitgestellt werden können. Da

Abhängige mit DD einen besonderen Betreuungsbedarf haben, „sollten die §§ 140 a-d

SGB V so ergänzt werden, dass auch Träger von Einrichtungen nach dem SGB XI und

dem SGB XII sowie kommunal finanzierte Beratungsstellen direkte Vertragspartner eines

integrierten Versorgungsvertrages werden können“171. Diese Regelung geht auf den

Integrativen Ansatz zurück, welchen ich nun im folgenden Kapitel vorstellen möchte.

169


Diakonisches Werk der Evangelischen Kirche e.V. 2006, S. 18 171

Diakonisches Werk der Evangelischen Kirche e.V. 2006, S. 6

54

12. Interventionsansätze bei Komorbidität von psych ischen Störungen und Glücksspielsucht

12.1 Spezifische Interventionen in der Suchthilfe

Ich habe bereits in den vorherigen Kapiteln erwähnt, dass standardisierte

Behandlungsangebote bei Menschen mit DD schlechte Ergebnisse bringen. In der

Literatur wird daher oftmals von einer individuell angelegten und integrativen Beratung-

und Rehabilitation gesprochen. Hierauf möchte ich nun in diesem Kapitel speziell

eingehen: „Mittlerweile herrscht Einigkeit darüber, dass die Behandlung von DD-Patienten

als integrierte Behandlung beider Störungen durch einen Therapeuten bzw. ein

Therapeutenteam durchgeführt werden soll, das über Erfahrung und Kompetenz in der

Behandlung beider Störungen verfügt“172. Um die Abstinenz zu fördern, benötigt es vor

allem ambulante und langfristig angelegte Interventionen, welche motivationale Ziele

beinhalten. Gouzoulis-Mayfrank appelliert, dass die Abstinenz nicht vorausgesetzt wird

und dass Behandlungsansätze der Suchthilfe und der Psychiatrie in einem einheitlichen

Konzept und Setting umgesetzt werden. „Solche Programme können idealerweise in

spezialisierten, multidisziplinären Einheiten, wie z.B. Institutsambulanzen, realisiert

werden, die gleichzeitig soziale und berufliche Rehabilitationsarbeit bieten und

aufsuchende Arbeit leisten können“173. Moggi und Donati gehen davon aus, dass

Interventionen für die Sucht und die psyS kombiniert und integriert sein müssen. Die

Hilfesysteme dürfen nicht getrennt voneinander sein, da dies eine integrative Sichtweise

verhindert. Besonders betonen Moggi und Donati174 Faktoren wie Psychotherapie,

Problemaktualisierung, Problembewältigung und Ressourcenaktualisierung. Hierbei

werden zunächst problematische Emotionen erlebt und bearbeitet, Motive und Konflikte

analysiert, sowie Wünsche, Ziele und Bedürfnisse mit der AdressatIn gesucht. Die

Nutzerin soll adäquate Problembewältigungsstrategien erlernen und die SozialpädagogIn

in diesem Zusammenhang vor allem die Stärken der NutzerIn herausheben. Ressourcen

werden gesucht und aufgebaut. In der integrativen Therapie werden Konzepte der

Psychiatrie und der Sozialen Arbeit kombiniert. Ich möchte nun auf die motivierende

Gesprächsführung, die Verhaltenstherapie, die kognitiv-behaviorale Therapie bei PS und

Case-Management eingehen. Gouzoulis-Mayfrank stellt diese Behandlungskonzepte

kombiniert mit Familieninterventionen und Selbsthilfegruppen dar. Hierbei wird meist ein

multiprofessionelles Team aus Ärztinnen, PsychologInnen und SozialpädagogInnen

einbezogen. Oftmal führen auch SozialpädagogInnen mit therapeutischer

Zusatzausbildung die Therapie durch. Ich möchte nun zunächst die motivierende

172


Gouzoulis-Mayfrank 2007 S. 36 174

Moggi, Donati S.54

55

Gesprächsführung nach Miller und Rollnick vorstellen, da diese bei der Überzeugung und

Veränderungsmotivation im Suchtverhalten angewendet wird. „Ein wichtiges Prinzip der

MET ist, dass die Abstinenzmotivation nicht von außen diktiert oder „verschrieben“

werden kann, sondern vom Betroffenen selbst intrinsisch generiert werden muss“175. Die

NutzerIn hat selbst die Entscheidung, ob sie abstinent leben möchte oder nicht. Sie wird

von der SozialpädagogIn in ihrem Konsum akzeptiert und baut zunächst eine

vertrauensvolle Beziehung auf und trägt selbst zur Abstinenzmotivation bei. Sie wird von

der SozialpädagogIn dorthingehend motiviert. „Ziel von MI ist es, die im Gesprächspartner

bereits vorhandene Eigenmotivation für eine Änderung freizusetzen (…) und die aktivierte

Motivation in Handeln zu überführen“176. Beim MI wird davon ausgegangen, dass die

SozialpädagogIn die NutzerIn auf gleicher Augenhöhe und gleichberechtigt betrachtet. Sie

hilft der AdressatIn lediglich dabei, herauszufinden, was diese selbst möchte. Die NutzerIn

agiert selbstbestimmend und hat bei jeder Entscheidung die Wahlmöglichkeit, auch

hierbei ob sie ihr Verhalten ändern möchte. MI geht davon aus, dass „Respekt und

Achtung für den Patienten, das Bestreben, seine Autonomie zu wahren sowie das

Zutrauen, dass er für sich selbst richtige Entscheidungen zu treffen vermag, fundamental

sind“177. Empathie ist hierbei besonders wichtig. Ebenso arbeitet die SozialpädagogIn die

Ambivalenz zwischen dem Verhalten der NutzerIn und den persönlichen Werten und

Zielen heraus. Körkel vertritt die Ansicht, dass „sich MI sehr gut zur Anwendung bei

Doppeldiagnose- Patienten eignet, weil gerade bei dieser, zum Teil durch viele erfolglose

Behandlungen und Therapieabbrüche die Wiedergewinnung von Änderungsbereitschaft

und – zuversicht vonnöten ist und der Ansatz des MI genau darauf abzielt“178. Ich halte

von der Anwendung des MI in der Beratung von DD-PatientInnen viel, da der Literatur

einschlägig zu entnehmen ist, dass durch die psyS kaum Abstinenz angegangen werden

kann. MI toleriert Rückfälle und arbeitet daran, die NutzerIn für eine Abstinenz zu

motivieren. Oftmals liest man in der Literatur auch von psychotherapeutischen Methoden,

vor allem der Verhaltenstherapie und dialektisch-behavioralen Therapie, insbesondere

dann, wenn die NutzerIn an einer PS erkrankt ist. Aus diesem Grund möchte ich dieses

nun kurz darstellen: Moggi179 erwähnt hierzu, dass bei PS die Rückfallprävention

erschwert ist und eine Besserung nach der Rehabilitation kaum stattfindet. Aus diesem

Grund appelliert sie, dass die Behandlung spezifischer und intensiver sein muss. Ein

besonderes Augenmerk wird hierbei auf die Beziehung zwischen SozialpädagogIn und

NutzerIn gelegt. Dies auszuführen würde nun allerdings den Rahmen sprengen. Moggi

stellt bei PS die Doppelfokusbehandlung vor. Hierbei wird eine individuelle Therapie 175


Körkel 2010, S. 108 177

Körkel 2010, S. 111 178

Körkel 2010, S. 114 179

vgl. Moggi 2007, S.226

56

angestrebt, die Techniken zur Rückfallprävention anwendet. Es gibt dialektische

Gespräche zur Abstinenzförderung und Skills-Trainingsgruppen, in welchen der

adäquatere Umgang mit Emotionen in spezifischen Situationen erlernt wird. „Impulsiv-

emotionale Handlungsimpulse werden in eine positivere Richtung umgelenkt“180.

Roediger nennt zur kognitiv-behavioralen Psychotherapie vor allem das DBT-Konzept im

Suchtbehandlungskontext, welches seinen Schwerpunkt auf Motivationsförderung legt.

Bei einer hohen Veränderungsmotivation zur Sucht stellt die PS keine schlechtere

Prognose dar. „Zentrale Elemente dieses Modells sind, dass Rückfälle zum

Behandlungsverlauf gehören, dass Rückfälle nicht beweisen, dass die Behandlung

gescheitert ist und dass es darauf ankommt, nach einem Rückfall relativ schnell wieder zu

einer klaren Abstinenzorientierung und zur Verlängerung rückfallfreier Intervalle

zurückzukehren“181. Die DBT-Konzepte vermitteln laut Roediger Menschen mit PS

Werkzeuge zur Selbststabilisierung. Meiner Meinung nach, ist es wichtig bei NutzerInnen

mit PS und GlS auch in der Behandlung an der psyS zu arbeiten, da diese sonst die

Sucht beeinflusst. Verhaltenstherapie und kognitiv-behaviorale Therapien können mit MI

kombiniert werden, da beide Ansätze auf die Veränderungsmotivation angelegt sind. Auf

die Verhaltenstherapie werde ich nun nicht genauer eingehen, da dies ohnehin in der

Suchtbehandlung eingesetzt wird und dadurch den Rahmen dieser Arbeit sprengen

würde.

Zentrale Stellung in der Sozialen Arbeit nimmt das Case Management ein. „Menschen mit

Doppeldiagnosen sind in ihren Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten hinsichtlich der

individuell passenden und bedarfsdeckenden Teilhabeleistung häufig auf Assistenz

angewiesen“182. Menschen mit DD sind auf eine komplexe Hilfeleistung angewiesen,

welches von der SozialpädagogIn interdisziplinäres Geschick und Koordination der

Hilfeleistung benötigt. Der Hilfebedarf der NutzerInnen wird dokumentiert und

systematisch in einer Bedarfs- und Rehabilitationsplanung erfasst. Nach Wessel müssen

die benötigten Interventionen zunächst aufeinander abgestimmt werden und

personenbezogen in das Hilfesystem integriert werden. Hierfür ist ein multidisziplinäres

Team erforderlich, welches durch SpezialistInnen der Suchthilfe, Psychiatrie,

Psychotherapie und Ergotherapie ein Netzwerk bildet. „Casemanagement unterstützt und

assistiert Menschen mit Doppeldiagnosen, ihre Teilhabeziele zu erreichen (Rehabilitation)

und inspiriert sie, eigene persönliche Genesungsziele zu entwickeln“183. Es gibt laut

Wessel Interventionen in den Bereichen der verstärkten Lebensqualität, der

gesellschaftlichen Teilhabe und dem gesteigerten Selbstwert. Ebenso wird auf die

180

vgl. Roediger 2007, S. 59 181

Roediger 2007, S. 58 182

Wessel 2010, S. 319 183

Wessel 2010, S. 323

57

Tagesstruktur geachtet und Freizeitaktivitäten mit einbezogen. Ziel ist immer eine

weitgehend selbstbestimmte Lebensführung und die Teilhabe und Resozialisierung in die

Gesellschaft. „Der Casemanager übernimmt die Lotsenfunktion im System und ist den

Klienten als ein gesondert zu finanzierender Bestandteil der Eingliederungsleistungen

nach SGB XII oder SGB XI zu gewähren“184. Aus systemischer Sichtweise darf aber auch

der Einbezug der Familie nicht fehlen. Gerade Menschen mit psyS benötigen oft

Unterstützung aus dem sozialen Umfeld. „Um die Unterstützung und Compliance der

Angehörigen zu sichern bzw. zu steigern, sollten die Therapeuten aktiv und von sich aus

versuchen die Familie, sofern verfügbar, in den therapeutischen Prozess einbinden“185.

Hierbei soll die Problemlösekompetenz der gesamten Familie gesteigert werden und

durch Informationsvermittlung der Familie die Erkrankung nahe gebracht werden. Tiefer

möchte ich an dieser Stelle nicht auf das Thema eingehen. Ebenso sieht Gouzoulis-

Mayfrank auch eine wichtige Ressource in den Selbsthilfegruppen. Um eine Ausgrenzung

von DD-Patienten zu verhindern, appelliert sie daran spezielle Selbsthilfegruppen nur für

Menschen mit DD einzurichten.

Zusammenfassend kann man meiner Ansicht nach sagen, dass Interventionen und

Behandlungskonzepte bei DD vor allem auf die Motivationsförderung ausgelegt sind. Die

Suchthilfe muss sich also daran orientieren, sich von ihrem Abstinenzkonzept zu lösen

und eher auf die Bearbeitung von Rückfällen ihren Wert zu legen. Ich denke, aufgrund der

Komplexität ist es mit Sicherheit sinnvoll, einen niedrigschwelligeren Ansatz für

SpielerInnen mit DD zu wählen. Allerdings müssen die Konzepte diesbezüglich noch

ausgereift und ausgebaut werden. Ich denke nur eine umfassende, integrierte

Behandlung führt zu einem Behandlungserfolg, wenn motivationale, rückfallpräventive,

koordinierende und systemische Ansätze zusammen fungieren und die Hilfeleistung in

einem multiprofessionellen Team stattfindet.

12.2 Integrative Zusammenarbeit von Suchthilfe und Sozialpsychiatrie

Ich habe nun im vorherigen Kapitel die Konzepte für SpielerInnen mit DD vorgestellt. Nun

möchte ich hierzu noch einige konkrete Projekte vorstellen, welche bereits in der

Suchthilfe und Sozialpsychiatrie für DD existieren.

12.2.1 Rehabilitative Maßnahmen in der Suchthilfe

Ich beziehe mich hierbei lediglich auf Projekte für Glücksspielabhängige mit DD. Auffällig

ist, dass es zwar einige Einrichtungen gibt, welche Behandlungsansätze für Psychosen

und Sucht anwenden, allerdings kaum Projekte existieren, welche auf PS, Depressionen

184

Wessel 2010, S. 324 185


58

und GlS gemünzt sind. Ich beziehe mich daher auf die Einrichtungen in der gesamten

Bundesrepublik. Auffällig ist aber auch hier, dass es kaum eine Zusammenarbeit mit der

Sozialpsychiatrie gibt. Erste Versuche hierzu finden statt, sind aber noch nicht ausgereift.

12.2.1.1 Ambulante Suchtberatung

Ambulante Betreuung für SpielerInnen mit DD wurde in der Bundesrepublik in der

Fachstelle Glücksspielsucht der Caritas im Erzbistum Köln in Neuss und bei der Caritas

Hildesheim gegründet. Ebenfalls gibt es erste Ansätze in der Suchtnachsorge der

Evangelischen Gesellschaft für Stuttgart e.V. Ich möchte nun jeden der Dienste vorstellen:

12.2.1.1.1 Caritas im Erzbistum Köln in Neuss

Die Suchthilfe der Caritas Neuss bietet Beratung und Behandlung für SpielerInnen mit

Glücksspielproblematik an. Das Konzept sieht den Umgang mit DD vor. Die Beratung

findet durch Informationsvermittlung, der Analyse des Spielverhaltens und der Motivation

zur Abstinenz statt. Ebenso wird in der ambulanten Rehabilitation die Therapie und

Beratung individuell ausgerichtet. Vorteile sind hierbei, dass die SpielerInnen in ihrem

sozialen Umfeld bleiben und ihrem vorherigen Beruf nachgehen können. Ebenso kann

hierdurch eine „Direkte Erprobung der therapeutischen Inhalte im aktuellen

Lebenszusammenhang“186 sichergestellt werden. Das Konzept sieht vor, dass

Konsequenzen der Sucht berücksichtigt werden. Es wird mit Ärzten, Krankenhäusern,

Selbsthilfegruppen und Fachkliniken kooperiert. Die Caritas Neuss bietet ebenso eine

Wohnhilfe für Suchtkranke an. Diese ist für chronisch suchtkranke Frauen und Männer,

sowie DD gedacht. Es gibt im ambulanten Bereich die selbstorganisierte Wohngruppe und

das ambulant betreute Wohnen in der eigenen Wohnung. Ziele sind „die Unterstützung

bei Abstinenz, Hilfe zur Selbsthilfe, Perspektivenentwicklung und die

Freizeitgestaltung“187. In die Wohngruppe Kapitelstraße können ehemals Abhängige

einziehen, wenn sie zuvor in einer stationären Einrichtung untergebracht waren. Sie

benötigen eine längere Abstinenzerfahrung und eine gefestigte Tagesstruktur. Die

Wohngruppe dient als Übergang zum ambulant betreuten Wohnen und erfordert einen

selbstständigen Tagesablauf. Ist dies ausreichend und sind die NutzerInnen gefestigt,

können sie in einen eigenen Wohnraum ziehen. Dort sollen sie abstinent bleiben und

werden nur noch ambulant betreut. Es finden regelmäßige Hausbesuche statt und es wird

Hilfestellung bei „der Schaffung sozialer Kontakte, der Tagesstruktur, Freizeitgestaltung,

beruflicher Wiedereingliederung, bei Straffälligkeit, Schuldenregulierung und

186

Caritas im Erbistum Köln, http://caritas.erzbistum-

koeln.de/neuss_cv/sucht_hilfe/gluecksspiel/angebot/ambulante_therapie_reha.html (stand: 13.10.11) 187

vgl. Caritas im Erzbistum Köln, http://www. http://caritas.erzbistum-

koeln.de/neuss_cv/krisen/wohnhilfe_sucht/ (Stand 13.10.11)

59

Ämterangelegenheiten“188 gegeben. Zusätzlich gibt es auch ein betreutes Wohnen für

chronisch Suchtkranke, welche nicht abstinent leben wollen. Die Caritas Neuss bietet

somit ein breites Spektrum für SpielerInnen mit DD. Es ist festzustellen, dass kein

integrativer Ansatz vorliegt und Konzepte der Suchthilfe dominieren. Sozialpsychiatrische

Konzepte kommen kaum zum Tragen, auch wenn erste Ansätze der Kooperation

erkennbar sind.

12.2.1.1.2 Caritasverband für Stadt und Landkreis Hildesheim e.V.

Der Caritasverband für Stadt und Landkreis Hildesheim e.V. ist eine Beratungsstelle für

Abhängige mit DD. Dies bedeutet, dass konzeptuell festgelegt ist, dass Menschen mit

Depressionen, Ängsten und PS integriert mitbehandelt werden. „Im Rahmen der

ambulanten Entwöhnungsbehandlungen in unserer Beratungsstelle legen wir Wert auf

eine adäquate psychotherapeutische und psychiatrische Behandlung der

Doppeldiagnosen und stimmen uns auch eng ab mit zuweisenden und

weiterbehandelnden ärztlichen oder psychotherapeutischen Kollegen“189. Es wird nach

der Verhaltenstherapie gearbeitet und individuelle Ziele und Wünsche der NutzerInnen

berücksichtigt. Ebenso bietet der Träger die Fachstelle Glücksspielprävention an. Es gibt

Einzel- und Gruppentherapien, Selbsthilfegruppen und durch präventive Maßnahmen wird

versucht, vor Suchtgefahren zu schützen. Ebenso sensiblisiert die Fachstelle

Glücksspielprävention die Öffentlichkeit für Spielgefahren und ihr ist daran gelegen, den

Zugang zu Beratung und Spielertherapie zu stärken „und die bestehenden Angebote von

ambulanter und stationärer Behandlung stärker vernetzen“190. Der Caritasverband in

Hildesheim hat mit seinen Angeboten für SpielerInnen und für DD damit schon erste

Ansätze der integrativen Beratung und Therapie integriert. Es wird in einem

multiprofessionellen Team gearbeitet und zudem mit der Psychiatrie und Ärzten

kooperiert.

12.2.1.1.3 Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V.

Die Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V. ist der Ansicht, dass die Problematik der DD

in den Fokus der Suchthilfe gelangt. „Diese Entwicklung zeichnete sich mit steigenden

188

vgl. Caritas im Erzbistum Köln, http://caritas.erzbistum-

koeln.de/neuss_cv/krisen/wohnhilfe_sucht/betreutes_wohnen.html (Stand 13.10.11) 189

Caritasverband für Stadt und Landkreis Hildesheim e.V., http://www.caritas-hildesheim.com/caritas-

leistungen/suchthilfe---fachstelle-fe3bdr-suchtpre3a4vention-und-rehabilitation/doppeldiagnose/ (Stand

13.10.11) 190

Caritasverband für Stadt und Landkreis Hildesheim e.V., http://www.caritas-hildesheim.com/caritas-

leistungen/suchthilfe---fachstelle-fe3bdr-suchtpre3a4vention-und-rehabilitation/fachstelle-fuer-

gluecksspielpraevention/ (Stand 13.10.11)

60

Zahlen auch in den ambulant betreuten Nachsorge-Wohngemeinschaften ab“191. Aus

diesem Grund muss innerhalb des Trägers mehr Aufmerksamkeit auf die DD-Problematik

gelegt werden. Die Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V. arbeitet aus diesem Grund in

der Suchtberatung und Nachsorge mit dem Schwerpunkt auf der Suchtmedizin. Schon vor

Einzug in die Wohngemeinschaft wird die psychische Vorgeschichte abgefragt. Ebenso

wird mit den Ambulanten Diensten Mitte der Evangelischen Gesellschaft kooperiert. Die

Anfrage für eine ambulante Nachsorge für GlücksspielerInnen nimmt ebenso zu. Aus

diesem Grund wurden eigene glücksspielspezifische Nachsorgegruppen geschaffen. Die

Ambulanten Dienste Mitte versuchen zudem „Schnittstellen zwischen

Wohnungslosenhilfe, Suchthilfe und Sozialpsychiatrie“192 abzudecken. Durch die

Kooperation mit unterschiedlichen Diensten und Einrichtungen wird eine zukünftige

Versorgung aufgebaut, welche DD mit einbezieht. Die Evangelische Gesellschaft Stuttgart

e.V. hat zudem ihren „Schwerpunkt auf der Glücksspielerproblematik“193 und ist daher im

Raum Stuttgart für die Thematik GlS, PS und Depressionen vorherrschend. Durch

Kooperationen der Hilfesysteme können erste Ansätze der Behandlung von DD

geschaffen und die Hilfeleistung verbessert werden. Die Kooperation verhindert, dass die

AdressatInnen aus dem Hilfesystem herausfallen und bietet diesen geeignete

Unterstützung.

12.2.1.2 Stationäre Hilfen und Fachkliniken

In diesem Kapitel möchte ich auf Fachkliniken und stationäre Hilfen für DD und

Glücksspielabhängigkeit eingehen. Anzumerken ist, dass es kaum spezielle Kliniken gibt,

welche Glücksspielabhängigkeit behandeln. Kommt eine DD hinzu, wird es noch

schwieriger, einen Behandlungsmöglichkeiten der Bundesrepublik zu finden. Einige

stationäre Hilfen gibt es bereits in der Schweiz, worauf ich in dieser Arbeit allerdings nicht

eingehen werde.

12.2.1.2.1 Fachklinik Fredeburg

Eine Fachklinik für Glücksspielabhängige und DD konnte ich in Fredeburg finden. Die

Fachklinik ist auf Erwachsene Männer und Frauen, spezialisiert. Neben anderen

stofflichen Süchten wird auch GlS therapieren. „Unser Konzept und langjährige Erfahrung

gewährleisten auch die Behandlung psychiatrischer Erkrankungen und schwerer

191

Waibel, Jahresbericht 2010 S. 12, http://www.eva-

stuttgart.de/fileadmin/redaktion/pdf/angebote_fuer/Suchtgefaehrdete/Jahresbericht_2010.pdf (Stand

13.10.11) 192

vgl. nach mündlicher Auskunft der Ambulanten Dienste Mitte, Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V.,

Herr Gerecke, Stuttgart, 3.10.11 193

vgl. nach mündlicher Auskunft der Suchtberatung, Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V., Frau Waibel,

Stuttgart, 7.10.11

61

Persönlichkeitsstörungen in Verbindung mit einer Suchtbehandlung“194. Die Klinik verfügt

im Gesamten über 244 Therapieplätze. Glücksspielabhängige müssen in der Klinik

abstinent sein und sollen dies auch lebenslang bleiben. Hierfür werden Anträge der

bereits vorgestellten Selbstsperre genutzt. Ein Schwerpunkt liegt auf dem Umgang mit

Geld und der Schuldenregulierung. Ebenso wird die Rückfallprävention sehr hoch

gehalten. Die Fachklinik orientiert sich mit ihrem Konzept an der bereits bekannten

Suchttherapie und Suchtbehandlung. Motivationsbehandlungen werden lediglich für

Medikamenten- und Alkoholabhängigkeit angewendet. Die GlücksspielerIn befindet sich in

dem gängigen Behandlungskonzept der Suchthilfe und erhält bei DD eine

psychopharmakologische Medikamentation: „Sie erfahren in der Fachklinik Fredeburg

kontinuierliche fachärztlich-psychiatrische Betreuung“195. Ansonsten durchläuft die

Glücksspielabhängige die Stationen der Nachsorge, beruflichen Wiedereingliederung,

Sport- und Bewegungstherapie und dem Entspannungstraining. Meiner Ansicht nach, wird

mit den Konzepten der Fachklinik nicht genug auf DD eingegangen. Es erfolgt keine

Umstellung auf die Problematik sondern lediglich eine psychopharmakologische

Behandlung. Dies erscheint mir bei der Komplexität des Problems als zu wenig.

12.2.1.2.2 Caritas im Erzbistum Köln

Die Caritas Köln bietet mit ihrem Haus am Stadtpark Wohnraum für Frauen und Männer,

welche abstinent leben möchten. DD sind nicht ausgeschlossen. „Diese Menschen

benötigen in der Regel langfristig einen begleitenden, stützenden und fördernden

Lebensraum“196. Die NutzerInnen erhalten dort emotionale und fachliche Unterstützung in

ihren Lebenslagen, um ein selbstbestimmtes Leben führen zu können. „Persönliche

Konflikte und Probleme sollen bewältigt werden, sowie ein suchtmittelfreier Raum

geschaffen werden“197. Hilfen bietet die Caritas durch ein multiprofessionelles Team in der

Freizeitgestaltung, Tagesstruktur, Behördengängen, und der medizinischen Versorgung.

Ebenso soll Selbstständigkeit und Selbstversorgung gefördert werden. Die NutzerInnen

werden daraufhin in eigenen Wohnraum oder in das Übergangswohnen und die

ambulante Betreuung vermittelt. Die Caritas im Erzbistum Köln bietet meiner Ansicht nach

mit den ambulanten Betreuungsangeboten ein umfassendes und niedrigschwelliges

Angebot für SpielerInnen mit DD. Allerdings greift auch hier die Kooperation mit der

Sozialpsychiatrie zu kurz.

194

Fachklinik Fredeburg, http://www.fachklinik-fredeburg.de/Seiten_Psychiatrische-Behandlung.aspx

(Stand 15.10.11) 195

Fachklinik Fredeburg, http://www.fachklinik-fredeburg.de/Seiten_Psychiatrische-Behandlung.aspx

(Stand 15.10.11) 196

Caritas im Erzbistum Köln, http://caritas.erzbistum-

koeln.de/neuss_cv/krisen/wohnhilfe_sucht/stadtpark.html (Stand 15.10.11) 197

Vgl. Caritas Erzbistum Köln, http://caritas.erzbistum-

koeln.de/neuss_cv/krisen/wohnhilfe_sucht/stadtpark.html (Stand 15.10.11)

62

12.2.2 Rehabilitative Maßnahmen in der Sozialpsychi atrie

In diesem Kapitel möchet ich nun einige Projekte für DD aus der Perspektive der

Psychiatrie und Sozialpsychiatrie vorstellen. Anzumerken ist auch hier, dass es bisher in

der Bundesrepublik zwar einige Einrichtungen für die Thematik „Psychose und Sucht

gibt“, jedoch kaum Projekte, welche sich auf PS und Depressionen beziehen. Allgemein

findet man mehr Suchthilfeeinrichtungen, welche sich mit der Thematik der DD befassen,

als Einrichtungen der Psychiatrie.

12.2.2.1 Ambulante Hilfen

12.2.2.1.1 SUPA GmbH Hannover

Die SUPA GmbH (Sucht-Psychiatrische Ambulanz-Dienstleistungen) bietet Menschen mit

DD und Mehrfachdiagnosen eine ambulante Hilfe im Umkreis Hannover an. Die

Betreuung erfolgt im eigenen Wohnraum, „in Form von ambulanter lebens- und

alltagsweltorientierter Unterstützung und sozialer Beratung“198. Das Ziel ist, NutzerInnen

ein eigenverantwortliches und selbstständiges Leben zu ermöglichen. Ebenso wird um

Niedrigschwelligkeit einbezogen, so dass eine Verschlechterung der Lebensumstände

verhindert wird. Es werden individuelle Hilfeleistungen für die NutzerInnen angeboten.

„Teilhabe, Begleitung und unterstützende Intervention sollen zu einer Verbesserung der

Lebensqualität beim Kunden führen“199. Ebenso wird ein Schwerpunkt darauf gelegt,

gesellschaftliche Folgewirkungen von DD zu verhindern und zu überwinden.

Hochschwelligkeit und eine Abstinenzorientierung wird nicht als Voraussetzung

angesehen, wodurch ein Herausfallen aus dem Hilfesystem verhindert wird. Die NutzerIn

bestimmt die Hilfeleistung selbst, wodurch bei der DD meiner Ansicht nach spezifischer

auf den Bedarf eingegangen werden kann.

12.2.2.2 Stationäre Hilfen und Fachkliniken

12.2.2.2.1 Fachabteilung Bad Rehburg

Stationäre Hilfen aus dem Hilfekonzept der Psychiatrie heraus, gibt es leider nur wenige

für GlücksspielerInnen. Dies ist zum einen die Fachabteilung Bad Rehburg im

Nordrheinwestfälischen Landeskrankenhaus in Wunstdorf. Dort gibt es eine offene und

eine geschlossene Aufnahmestation für Menschen mit DD. Ebenso gibt es eine spezielle

Station für Personen mit PS und Abhängigkeit. Der Schwerpunkt der Fachabteilung sind

Konzepte der Sozialpsychiatrie. „Erfahrungen haben gezeigt, daß durch die feste

Einbindung in die Versorgungsstruktur Suchtkranker Behandlungsmotivation entwickelt

198

Reichertz-Boers, Hemmesmann 2010, S. 340 199

Reichertz-Boers, Hemmesmann 2010, S. 342

63

werden kann“200. Dies bedeutet, dass teilweise mehrere Klinikaufenthalte nötig sind, um

eine Behandlung erfolgreich abschließen zu können. Auf der Psychotherapiestation der

Fachklinik werden SpielerInnen mit affS und PS behandelt. „Grundlage der Therapie ist

eine vorwiegend verhaltenstherapeutisch orientierte Behandlung, in die systemische und

analytische Überlegungen einfließen“201. Die NutzerInnen werden mit belastenden

Situationen konfrontiert und hierdurch wird versucht, die Persönlichkeit zu stärken. Es

wird in einem multiprofessionellen Team zusammengearbeitet, welche Gruppenangebote,

aber auch Psychopharmakotherapie anbietet. Das Behandlungskonzept erfolgt nach der

Ansicht, dass die Suchterkrankung und die psyS in eine Therapie integriert sein muss. Es

wird ein individueller Therapieplan erstellt und Autonomie im Alltag sichergestellt. Die

NutzerInnen werden in ihrem „Anders-Sein“ angenommen. Das Konzept der

Fachabteilung Bad Rehburg nähert sich meiner Ansicht nach den Konzepten für DD an

und stellt eine gute Behandlungsbasis dar.

12.2.2.2.2 Gemeindepsychiatrisches Zentrum Eimsbüttel

Das GpZ Eimsbüttel ist eine sozialpsychiatrische Einrichtung für psychisch kranke

Menschen in Hamburg. Das GpZ bietet mit seinem Übergangswohnheim auch Plätze für

DD an. Zusätzlich gibt es eine Tagesstätte, eine berufliche Trainingswerkstatt, ein

ambulant Betreutes Wohnen, eine Beratungsstelle und Nachsorge. „Je nach Suchtmittel

und bisherigem Mißbrauchsumfang wird vor der Aufnahme in die Wohngruppe für

Doppeldiagnose-Patienten in der Regel eine mehrmonatige Abstinenz oder eine deutliche

Konsumeinschränkung erwartet“202. Das Konzept für DD beinhaltet neben gängigen

Konzepten der Sozialpsychiatrie auch die integrative Therapie und Psychoanalyse. Es

wird versucht, eine Ausgrenzung von Menschen mit DD zu verhindern und hierfür

individuelle Ziele geschaffen. Die Ziele sind niedrigschwellig ausgerichtet und fördern das

individuelle Problembewusstsein. Eine Abstinenz wird angestrebt und unterstützt.

Rückfälle werden thematisiert. Ebenso ist ein wichtiger Bestandteil der Arbeit, das

Erlernen von neuen sozialen Kontakten, Erlangung von einer Frustrationstoleranz und

eine Tagesstruktur mit möglichst eigenständiger Selbstversorgung.

Verhaltensauffälligkeiten und Veränderungen der NutzerInnen werden kontrolliert und

thematisiert. In Einzelgesprächen werden zudem aktuelle Krisen näher beleuchtet. Das

GPZ Eimsbüttel arbeitet meiner Ansicht nach bereits nach einem integrativen Konzept.

Konzepte der Suchthilfe sind in die der Sozialpsychiatrie integriert. Ich denke, dass diese

Sichtweise der erste Schritt in Richtung der integrativen Behandlung für abhängige

GlücksspielerInnen mit DD sein können.

200

Minkoff 1994, S. 118 201

Minkoff 1994, S. 119 202

Lorenzen 1994, S. 149

64

13. Perspektiven und Fazit

Das vorherige Kapitel über konkrete Projekte und Hilfeleistungen bei DD und

Glücksspielabhängigkeit zeigt, dass es in der Bundesrepublik noch sehr wenige

Einrichtungen gibt, welche sich um diese Belange kümmern. Ich bin der Ansicht, dass

Konzepte, welche bei DD angewendet werden sollten, in der Praxis noch zu kurz

kommen. Auch in der Forschung ist noch zu wenig über GlS und DD bekannt. Meiner

Meinung nach zeigt diese Arbeit auf, wie wichtig die Zusammenarbeit der Hilfesysteme

bei DD ist. Leider geschieht dies noch immer sehr selten, auch wenn die Problematik

bereits bekannt ist. Konzepte werden nicht umgesetzt, das Hilfesystem ist zu

hochschwellig für Menschen mit DD und in Kombination mit GlS findet man in der

Literatur und Praxis nur selten Ansätze. Dies verdeutlicht, dass die Suchthilfe und

Sozialpsychiatrie sich möglichst annähern müssen und auch in ihren Konzepten

Überschneidungen finden müssen. Eine engere Zusammenarbeit von Suchthilfe und

Sozialpsychiatrie muss stattfinden. Die Konzepte müssen so angelegt sein, dass auf die

Belange der NutzerInnen eingegangen wird und die Interventionen individuell angelegt

sind. Ebenso muss von der Hochschwelligkeit zurückgetreten werden und mehr in

Hinsicht auf die Rückfallprävention getan werden. Mit Rückfällen muss gearbeitet werden,

statt die NutzerIn aus dem Hilfesystem fallen zu lassen. Niedrigschwelligkeit und

Motivationsarbeit ist hierbei besonders wichtig. Auch sollte die Suchthilfe von der strengen

Abstinenzorientierung weg zu kontrolliertem Konsum hinkommen. Einige Autoren

schlagen in diesem Zusammenhang das kontrollierte Glücksspiel vor. Solch ein Konzept

gibt es derzeit noch nicht. Hieran könnte jedoch geforscht werden. Ebenso ist auffällig,

dass bei Glücksspielabhängigen die Konzepte nicht spezifisch auf diese Problematik

ausgerichtet sind. Auch hierbei wäre es sinnvoll, sich mit DD und GlS vermehrt zu

befassen. Die Zahlen der Epidemiologie zeigen, dass pathologisches Spielen ein neuer

Trend ist und Handlungsbedarf in der Suchthilfe gegeben ist. Da ein hoher Prozentsatz

der SpielerInnen komorbide Erkrankungen aufweisen, ist es dringend notwendig, sich mit

der Thematik der DD auseinander zu setzen. Ebenso müssten die Hilfesysteme vermehrt

auf die Problematik von DD und Glücksspielabhängigkeit eingehen. In dieser Hinsicht

müsste man meiner Meinung nach Behandlungsprogramme ausbauen und erweitern. Die

Konzepte müssten mehr erforscht werden. Ansätze sind vorhanden, jedoch gibt es kaum

eine Institution, welche diese auch umsetzt. Dies bedeutet, dass sich auch die Praktiker

der Sozialen Arbeit umorientieren müssen. Immer häufiger ist man in der Suchthilfe mit

DD konfrontiert und der Bedarf der Behandlung in Bezug auf diese Thematik wird größer.

Für die Suchthilfe bedeutet dies, dass diese sich umorientieren muss, damit NutzerInnen

nicht mehr aus dem Hilfesystem hinausfallen und statt in der Sozialpsychiatrie und

Suchthilfe, in der Wohnungslosenhilfe zu finden sind. Die Praxis muss dem neuen Bedarf

65

gerecht werden und sich aktuellen Belangen stellen. Epidemiologische Zahlen zeigen,

dass der Bedarf vorhanden ist, weshalb sich die Suchthilfe verstärkt daran orientieren

sollte. Eine Annäherung der Hilfesysteme wird über längere Zeit unausweichlich sein und

die Zusammenarbeit notwendig. Dies bedeutet, eine Veränderung von Konzepten,

Ansichten, Strukturen und auch eine politische Umorientierung ist notwendig. Auch die

Forschung muss in dieser Hinsicht mehr dazu tun, dass die Problematik auch in der

Praxis umgesetzt werden kann. Die Suchthilfe ist somit neuen Herausforderungen

unterworfen und wird sich über kurz oder lang daran orientieren müssen. Die Konsequenz

hieraus ist eine bessere Hilfeleistung für Menschen mit GlS und DD in der Suchthilfe und

vor allem auch in der Sozialpsychiatrie.

66

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stuttgart.de/fileadmin/redaktion/pdf/angebote_fuer/Suchtgefaehrdete/Jahresbericht_2010.

pdf (13.10.11)

81

15. Anhang

Abb.1 Die drei Stadien der Glücksspielsuchtentwickl ung

203

203

Grüsser, Albrecht 2007, S. 35

82

Abb.2 Multifaktorielles Modell

204

204

Müller-Spahn, Margraf 2003, S.23

83

Abb.3 Häufigkeit komorbider Störungen bei bei patho logischen Glücksspielern

205

205

Müller-Spahn, Margraf 2003, S. 21

Abb.4 Auftreten komorbider psychiatrischer Störungen vor und nach Beginn des pathologischen Glücksspielens in %

206

Premper, Schulz 2008, S. 135

84

Auftreten komorbider psychiatrischer Störungen vor und nach Beginn des pathologischen Glücksspielens in %

Auftreten komorbider psychiatrischer Störungen vor und nach Beginn des

206

85

16. Erklärung

Hiermit versichere ich gemäß § 28 der Studien- und Prüfungsordnung der Hochschule

Esslingen - Fakultät Soziale Arbeit, Gesundheit und Pflege, dass ich diese Bachelorarbeit

selbstständig verfasst und keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel

benutzt habe.

Esslingen, den 14.11.11 Sabine Kaiser

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