H. Drexel Vorarlberg Institute for Vascular Investigation and Treatment (VIVIT), Feldkirch Abteilung...
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H. Drexel
Vorarlberg Institute for Vascular Investigation and Treatment (VIVIT), Feldkirch
Abteilung für Innere Medizin am Akademischen Lehrkrankenhaus Feldkirch
Wissenschaft – made in VorarlbergBregenz, 11.05.2005
Ablauf eines wissenschaftlichen Projektes in der Medizin
am Beispiel der Karrenstudie
Hintergrund = ThemaDie häufigste Ursache für Herz-und Gefäßerkrankungen stellt die sogenannte Atherosklerose dar. Unter Atherosklerose wird eine Vielzahl chronischer Umbauvorgänge im arteriellen Gefäßbereich zusammengefasst, die einen Elastizitätsverlust der Gefäße, eine Einengung des Gefäßvolumens und Veränderung der Gefäßwand umschreibt. Atherosklerose ist die Ursache für Herzinfarkt, Hirnschlag, „Raucherbein“...
Vorarlberg Institute for Vascular Investigation and Treatment (VIVIT), Feldkirch
Atherosklerose
Wichtigeste Risikofaktoren:Erhöhte BlutfetteErhöhter BlutdruckDiabetes Mellitus (Zuckerkrankheit)RauchenÜbergewicht
Ablauf eines wissenschaftlichen Projektesin der Medizin
1) Grundsätzliche Anforderungen an ein medizinisch-wissenschaftliches Projekt
2) Die Karrenstudie
3) Die Koronarstudie
4) Finanzierung
Inhaltsangabe
Ablauf eines wissenschaftlichen Projektesin der Medizin
1) Grundsätzliche Anforderungen an ein medizinisch-wissenschaftliches Projekt
2) Die Karrenstudie
3) Die Koronarstudie
4) Finanzierung
Inhaltsangabe
Ablauf eines wissenschaftlichen Projektesin der Medizin
1.) Idee2.) Hypothese3.)
Literatursuche4.) Methoden
5.)Durchführung6.) Auswertung
7.)Publikation
Die Sache Die Personen
DrexelDrexel
Team
Team
Team
TeamTeam
Ablauf eines wissenschaftlichen Projektesin der Medizin
1) Grundsätzliche Anforderungen an ein medizinisch-wissenschaftliches Projekt
2) Die Karrenstudie
3) Die Koronarstudie
4) Finanzierung
Inhaltsangabe
Forschung = Teamarbeit
LorünserLiteratur
Methoden Durchführung
Publikation
DrexelIdee, Hypothese, Methoden, Publikation
AczelDurchführung
Publikation
SälyLiteratur Durchführung Auswertung Publikation
LangerDurchführung
Auswertung
MarteDurchführungPublikation
Karrenstudie
Das VIVIT - Team
v.l.n.r.: Langer, Säly, Aczel, Koch, Marte, Patsch, Rein, Schmid, Drexel.
Idee
Einem Forschungsprojekt im medizinischen Bereich liegt immer eine bestimmte Idee zu Grunde, welche in Folge aber erst durch entsprechende Studienergebnisse bestätigt werden muss. Sauber durchgeführte Studien kosten jedoch viel Zeit und Geld, sodass eine Idee besonders neu oder originell sein muss, damit sich der hohe Aufwand auch lohnt.
Muskeltraining
• Ursprung und Ansatz des Muskels nähern sich an, dabei verkürzt sich der Muskel;
• Vereinfacht: aufwärtsgehen
Konzentrisch:
Exzentrisch:• Ein Muskel wird auseinandergezogen und
versucht, die Bewegung abzubremsen; die Spannung ist dabei größer;
• Vereinfacht: abwärtsgehen
Muskeltraining
Die konzentrische Kontraktion bewirkt die dynamisch-positive (überwindende) Arbeit. Dabei verändert der Muskel gleichzeitig seine Spannung und seine Länge.
Die isometrische Kontraktion bewirkt eine Haltearbeit (statische Arbeit). Es ergibt sich keine Längenveränderung, obwohl sich das kontraktile Element des Muskels verkürzt, um eine hohe Muskelspannung zu erzeugen.
Die exzentrische Kontraktion bewirkt eine dynamisch-negative (nachgebende) Arbeit. Ursprung und Ansatz des Muskels entfernen sich voneinander. Dadurch wird der Muskel länger und entwickelt eine hohe Spannung.
Nur wenige Studien haben den Einfluss verschiedener Arten körperlicher Bewegung untersucht. Es gibt kaum direkt vergleichende Untersuchungen zum Einfluss konzentrischer bzw. exzentrischer Muskelarbeit auf den Stoffwechsel.
Muskeltraining
Idee
Bisher liegen nur Untersuchungen am stehenden Fahrradergometer vor, nicht jedoch von natürlicher Bewegung in freier Natur.
Idee: Vergleich von Aufwärtsgehen gegenüber Abwärtsgehen
Ideal: Karren
Hypothese
Aus einer Idee muss nun eine überprüfbare Hypothese abgeleitet werden.
Formulierung der Hypothese
Aufwärtsgehen und Abwärtsgehen haben verschiedene Effekte auf den Stoffwechsel.
Das Abwärtsgehen ist eine mögliche Art des Trainings auch für Menschen mit Herzschwäche, Übergewicht und Stoffwechselstörungen wie Diabetes.
Literatursuche
Bisherige Studien zum Thema.
Effects of diet and exercise in men and postmenopausal women with low levels of HDL cholesterol and high levels of LDL cholesterol.
Stefanick ML et al., N Engl J Med 1998; 339: 12–20.
1) Kontrollgruppe
2) körperliche Aktivität
3) Diät
4) körperliche Aktivität plus Diät
• 180 Frauen, 197 Männer mit milder bis moderater Dyslipidämie
• 1 Jahr Beobachtungsdauer, Randomisierung in 4 Gruppen:
Zur Senkung des LDL-Cholesterins sind diätetische Ansätze allein nicht ausreichend.
Körperliches Training ist zusätzlich notwendig.
Stefanick ML et al., N Engl J Med 1998; 339(1):12-20
KontrollgruppeAktivitätDiätDiät + Aktivität
Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins.
Kraus WE et al., N Engl J Med 2002; 347(19):1483-1492.
1) Kontrollgruppe (keine Änderungen der gewohnten Aktivität)
2) niedriger Umfang – moderate Intensität (19 km „Walking“ / Woche)
3) niedriger Umfang – hohe Intensität (19 km „Jogging“ / Woche)
4) hoher Umfang – hohe Intensität (32 km „Jogging“ / Woche)
• 111 körperlich nicht aktive Frauen und Männer mit milder bis moderater Dyslipidämie
• 8 Monate Beobachtung, Randomisierung in 4 Gruppen:
Eine Verbesserung des Lipoproteinprofils hängt mehr von der Dauer und dem Umfang des körperlichen Trainings ab, weniger von dessen Intensität (diese
beeinflusst mehr die Fitness).
Kraus WE et al., N Engl J Med 2002; 347(19):1483-1492
Wahl der Methoden
Metabolische Elastizität = Metabolische Reserve
Fett-Toleranz (fat load)
Glukose-Toleranz (glucose load)
Fat-load
• 350 ml Sahne, 20 g Zucker, 5 g Magermilchpulver, 40 g Schokoladesauce;
• Enthält 14 g Protein, 118 g Fett,47 g Kohlenhydrate;
• 1290 kcal, 4 BE, 308 mg Cholesterin;
Fat-load: JR Patsch et al., PNAS 1983: 1449-53
Definierte Fettmahlzeit:
Glukose Toleranz (oGTT)
• 75 g Glukose in 0.4 l Wasser
• Blutabnahmen nüchtern, nach einer und nach zwei Stunden
Definierte Glukoselösung:
Ernährung
Vollkost
7-Tage-Verzehrsprotokoll
Name: _________________ Adresse: _________________ Alter (Jahre): ______ Größe (cm): ______ Gewicht zu Beginn: ______ kg Gewicht am Ende: ______ kg Tätigkeit: _________________ Besonderheiten: _________________ Protokolltage: ______ Woche: ____
Beachten Sie bitte beim Ausfüllen: 1. Nehmen Sie Ihr Ernährungsprotokoll überall mit hin.
Notieren Sie bitte alles, auch z. B. Nüsse, Bonbons und Snacks beim Fernsehen. Versuchen Sie w ährend dieser Woche nicht abzunehmen, aber auch nicht zuzunehmen.
2. Machen Sie jew eils einen Strich für die angegebene Portionsmenge.
3. Die Bezeichnung “Tasse” ist ein Maß für die Menge, die in eine normale Kaffeetasse paßt.
4. Ändern Sie die Mengenbezeichnungen nicht.
5. Geben Sie Ihr Gew icht vor und nach der Woche an.
6. Nach sieben Tagen zählen Sie bitte Ihre Strichlisten zusammen und tragen in die entsprechenden Kästchen die Summe ein
7. In der ersten Spalte bew erten Sie bitte alle angegebenen Lebensmittel w ie folgt:
Bewertung 0 = Esse ich gar nicht, Bewertung 3 = Weder große Vorliebe noch Abneigung, Bewertung 5 = Ist meine Lieblingsspeise.
8. Tragen Sie bei Besonderheiten bitte eventuell bestehende ernährungsabhängige Krankheiten ein.
Brot
B Lebensmittel Anzahl Sum Kücheneinheit
Schwarzbrot Scheibe 40 g
Weißbrot, Toast Scheibe 25 g
1/2 Semmel Stück 25 g
1/2 Vollkornbrötchen Stück 30 g
Vollkornbrot Scheibe 45 g
Knäcke, Zwieback Scheibe 10 g
Brotbelag • Ei
Butter Teelöffel 5 g
Margarine Teelöffel 5 g
Margarine halbfett Teelöffel 5 g
Wurst Portion 25 g
Wurst fettreduziert (Schinken, Krakauer, Bündnerfleisch, Putenschinken, Putenwurst,...)
Portion 25 g
Sojaaufschnitt Portion 30 g
Vegetarische Pasteten Teelöffel 7 g
Frischkäse Teelöffel 7 g
Käse unter 20% Fett Portion 30 g
Käse 20-40% Fett Portion 30 g
Käse über 40% Fett Portion 30 g
Marmelade, Gelee Teelöffel 10 g
Honig Teelöffel 10 g
Nußnougatcreme Portion 20 g
Magerquark Esslöffel 30 g
Speisequark Esslöffel 30 g
Eier Stück 60 g
Cerealien (Müsli etc.)
Haferflocken, trocken Esslöffel 10 g
Müsli, trocken Esslöffel 15 g
Cornflakes, trocken Tasse 20 g
Frühstückscerealien Tasse 30 g
Sonnenblumen,- Kürbiskerne
Esslöffel 20 g
Kaffee • Milch • Joghurt
Kaffee Tasse 150 g
Tee Tasse 150 g
Früchtetee, Kräutertee Tasse 150 g
Kondensmilch Teelöffel 5 g
Zucker Teelöffel 5 g
Kakao Tasse 150 g
Trinkmilch 3,5% Fett Glas 200 g
Trinkmilch 1,5% Fett Glas 200 g
Buttermilch Tasse 150 g
Sojamilch Tasse 150 g
Tofu Portion 100 g
Joghurt mit Früchten 3,5 % Fett
Becher 150 g
Joghurt fettarm mit Früchten 1,5 % Fett
Becher 150 g
Naturjoghurt Becher 150 g
Fleisch
Kotelett, Schnitzel Portion 125 g
Steak, Schnitzel natur Portion 125 g
Putenschnitzel Stück 125 g
Braten Portion 125 g
Gulasch, Ragout Portion 125 g
Bratwurst Stück 150 g
Würstchen, Bockwurst, Wiener Würstchen
Stück 125 g
Fleisch-, Kochwurst Portion 100 g
Hackfleischlaibchen Stück 100 g
Hähnchenfleisch Portion 125 g
Leber, Herz, Niere kleine Portion 65 g
Mett, Gehacktes Portion 125 g
Speck, Bauchfleisch Scheibe 50 g
Kartoffeln • Beilagen
Empfehlung an die Probanden: weiter wie bisher;Ernährungsprotokolle
Durchführung
Der Berg – “Karren“ bei Dornbirn
Streckenprofil
Trainingsplan• 8 Wochen selektives Aufwärtsgehen versus
8 Wochen selektives Abwärtsgehen; je 3 Trainingseinheiten pro Woche, nicht mehr als 2 Tage Pause;
• Durch Seilbahn erschlossenes Wandergebiet, 2 m breite Wanderwege;
• 500 Höhenmeter, durchschnittlicher Zeitbedarf für untrainierte Personen: aufwärts 120 min, abwärts 60 min.; mittlere Steigung entspricht 13%.
• Compliancekontrolle: Chipkarte, Pulsuhr; Laktatmessungen.
Studiendesign
Aufwärtsgehen
Abwärtsgehen
Labor,Klinische
Untersuchung
Labor,Klinische
Untersuchung
Labor,Klinische
Untersuchung
Gruppe 1 Gruppe 2
Gruppe 2 Gruppe 1
t (Wochen)
-1 0 8 16
Studiendesign: cross-over
• Jeder Teilnehmer macht beide Trainingsarten
• Jeder Teilnehmer ist seine eigene Kontrolle: Confounder wie Geschlecht, Alter und genetische Faktoren eliminiert;
• Analysen zwischen und innerhalb der Gruppen;
Vorteile:
• Studiendauer verdoppelt sich;• Carryover Effekte erschweren die Analyse und die
Interpretation der Daten. Abhilfe: ausreichende Dauer der Trainingsphasen
Nachteile:
aufwärtsgehenkonzentrische Muskelarbeit
abwärtsgehenexzentrische Muskelarbeit
Nach 8 Wochen Wechsel der Gruppe
Patientenselektion
• Bestimmung der Pulsgrenzen: Herzfrequenz bei 4 mmol/l Lactat; max. Herzfrequenz: untere Grenze minus 25 Schläge, obere minus 15 Schläge = “Grundlagenausdauerbereich“ 1-2.
• Aufruf in den lokalen Medien (TV, Radio, Printmedien) – 172 Interessenten;
• Information telefonisch, schriftlich, persönlich; Untersuchungen nach Einverständnis;
• Anamnese, Status (internistisch/orthopädisch), Blutdruck, Ruhe-EKG, Laktatmessungen am Ergometer;
Ausschlußkriterien
• Alter < 30 Jahre• Systematisches Training (>3x/Woche >30min);• BMI > 30 kg/m2;• Herzerkrankung, Gefäßerkrankung. • Starke Raucher (> 20 Zig./d), Alkohol > 60 g/d;• Aktuelle Erkrankungen des Stütz- und
Bewegungsapparates;• Diabetes mellitus mit medikamentöser Therapie;
Herzlichen Dank an alle Teilnehmer !!
Auswertung
Festlegung der statistischen Tests
Irrtumswahrscheinlichkeit (p) auf 5% festgelegt:
„p<0.05“ = statistisch signifikant
Ernährung
n.s. n.s.
aufwärts abwärts aufwärts abwärts
1000
2000
3000
4000
1000
2000
3000
4000
5000
Pro
tein
s (g
)
Fat
(g
)
0 0
5000
To
tal
ener
gy
up
take
(k
cal)
n.s.
aufwärts abwärts
5000
10000
15000
Car
bo
hyd
rate
s (g
)
0aufwärts abwärts
n.s.
25000
50000
75000
100000
125000
0
Gesamtenergie Kohlehydrate
Fett Eiweiss
Nüchternlipide
Baseline nach aufwärtsgehen nach abwärtsgehen
Triglyzeride Gesamt - Cholesterin LDL - Cholesterin
HDL - CholesterinApolipoprotein B Apolipoprotein A1
250
200
150
100
50
0
250
200
150
100
50
0
400
300
200
100
0
100
75
50
25
0
250
200
150
100
50
0
150
100
50
0
Tri
gly
cer
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(m
g/d
l)
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lest
ero
l (m
g/d
l)
LD
L c
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g/d
l)
HD
L c
ho
lest
ero
l (m
g/d
l)
Ap
oli
po
pro
tein
B (
mg
/dl)
Ap
oli
po
pro
tein
A1
(mg
/dl)
* * * *
*
Triglyzeride postprandial
Baselineaufwärtsabwärts
0 2 4 6 8 10
Zeit (Stunden)
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
mm
ol/
l
p < 0.05
Glukose postprandial
Baselineaufwärtsabwärts
Fehlerbalken zeigen Mittelwert +/- 1,0 Standardfehler
nüchtern 1 Stunde 2 Stunden
5
6
7
8
mm
ol/
l
p < 0.05
Compared to the oral fat-load test performed at baseline, the area under the triglyceride curve was improved by 11.0% along with concentric (uphill) muscle exercise (p = 0.037), and by 6.8% along with eccentric (downhill) muscle exercise (p = 0.567).
Ergebnisse Fat-load
fat intake
Time after the oral fat load (hours)
Tri
gly
cer
ide
s (m
g/d
l)
Tri
gly
cer
ide
s (m
mo
l/l)
2
3
1,5
2,5
Ergebnisse oGTT
Compared to the oral glucose tolerance test performed at baseline, the area under the glucose curve was improved by 4.5% along with concentric (uphill) muscle exercise (p = 0.145), and by 8.2% along with eccentric (downhill) muscle exercise (p = 0.027).
7,5
Effekt in Abhängigkeit des Trainingsumfanges
4 Quartile:
1.Quartile: Durchschnittlich 2 Trainingseinheiten/Woche
2.Quartile: Durchschnittlich 2.5 Trainingseinheiten/Woche
3.Quartile: Durchschnittlich 3 Trainingseinheiten/Woche
4.Quartile: Durchschnittlich 3.5 Trainingseinheiten/Woche
Lipideffekt in Abhängigkeit des Trainingsumfanges
Lipideffekte in Abhängigkeitder Ernährung
Lipideffekte in Abhängigkeitder Ernährung und der Muskelbelastung
Schlußfolgerungen
Konzentrisches und exzentrisches Muskeltraining haben einen positiven metabolischen Effekt, jedoch in unterschiedlichem Ausmaß bei verschiedenen Parametern.
Der Glukosemetabolismus wird durch exzentrisches Muskeltraining signifikant verbessert.
LDL-Cholesterin wird sowohl durch Abwärts- als auch durch Aufwärtsgehen signifikant verbessert.
Bei postprandialen Triglyzeriden ist durch konzentrisches Muskeltraining ein signifikanter Benefit zu erzielen.
Schlußfolgerungen II
Eine effektive Verbesserung des Lipidprofils konnte ab einem Trainingsumfang von 3 und mehr Einheiten pro Woche gefunden werden. Je öfter desto besser.
Der Benefit des Trainings kann durch geänderte Essgewohnheiten kaschiert werden – dies trifft vor allem bei exzentrischer Belastung zu. Empfehlungen sollten daher nur unter Einbeziehung einer kontrollierten Ernährung erfolgen!
Exzentrisches Muskeltraining ist eine vielversprechende Form des Ausdauer-Muskeltrainings für • Patienten mit Diabetes mellitus und• Patienten mit Herzinsuffizienz, entweder als Startdosis oder als Dauertherapie
Ausblick
Publikation
Effects of Concentric and Eccentric Muscle Exercise on Lipid and Glucose Metabolism in Healthy Sedentary Individuals
Präsentiert u.a. an folgenden Jahrestagungen 2004:
American Heart Association (AHA)
European Society of Cardiology (ESC)
Drugs Affecting Lipid Metabolism (DALM)
Österreichische Kardiologische Gesellschaft (ÖKG)
Österreichische Atherosklerosegesellschaft (AAS)
jeweils zu einem der 4 originellsten Beiträge des Jahres gewählt!
Publikation
“Der Spiegel“, Ausgabe Nr. 37, 6.9.2004 “The New York Times“ vom 7.9.2004 sowie „Herald Tribune“ vom 9.9. 2004
“Laienpresse“
Karrenstudie?
PublikationKuriositäten
Von Indien bis Korea........
Ablauf eines wissenschaftlichen Projektesin der Medizin
Originalpublikation in einer medizinischen Fachzeitschrift
Impact Factor = Journal Impact Factor (JIF)
Der "Journal Impact Factor" gibt an, welche durchschnittliche Zitierungsrate die Artikel einer Zeitschrift in einem bestimmten Jahr erzielt haben.
- als Dissertation bereits veröffentlicht von Cand.med. Gerd Lorünser
- Originalpublikation in Vorbereitung
Ablauf eines wissenschaftlichen Projektesin der Medizin
1) Grundsätzliche Anforderungen an ein medizinisch-wissenschaftliches Projekt
2) Die Karrenstudie
3) Die Koronarstudie
4) Finanzierung
Inhaltsangabe
Idee
Ziel der Studie war die Untersuchung, welche(r) Lipid-Risiko-Faktor(en)
i) Patienten mit Diabetes von jenen mit gestörter und jenen mit normaler Nüchternglukose unterscheiden,
ii) assoziiert sind mit koronarer Atherosklerose, und vor allem,
iii) prädiktiv sind für zukünftige vaskuläre Ereignisse.
Durchführung
Schriftliche Einladung der Patienten Telefonische Terminvereinbarung Zweistündige Untersuchung:
Anamnese Blutabnahme mit oGTT EKG Blutdruck Harnuntersuchung Psychokardiologischer Fragebogen
Befundübermittlung an die niedergelassenen Ärzte
Anamnestische Daten telefonisch erhoben. Kontaktaufnahme mit behandelnden Arzt
mit Bitte um Zusendung einer Blutprobe eines EKGs und biometrischer Daten.
Auf diese Art und Weise konnten Daten von über 96% der Patienten (731 der 756) erhoben werden!
Weiteres Vorgehen, falls Patient nicht mobil oder nicht motiviert war, um zur Untersuchung zu kommen :
Durchführung
Über 200 Variablen erfasst Datenbank aus über 150.000 Datensätzen Abgleich mit Sterbedaten von Statistik
Austria Statistische Prüfverfahren zur
Vorhersagbarkeit von vaskulären Ereignissen
Auswertung
Methodik
• 3 Patientengruppen:
- normale Nüchternglukose (FPG <100 mg/dl; n = 272)
- gestörte Nüchternglukose (FPG ≥100 mg/dl; n = 314)
- Typ 2 Diabetes (n = 164)
• Signifikante KHK: Stenosen 50%;
• Follow-up: über einen Zeitraum von 2.4 ± 0.3 Jahre.
Gesamt- Cholesterin LDL- Cholesterin
Normale Nüchternglukose (n = 272) Gestörte Nüchternglukose (n = 314)
Typ 2 Diabetes (n = 164)
i) Plasmalipide bei Patienten mit normaler Nüchternglukose, gestörter Nüchternglukose und Diabetes mellitus Typ 2
p=n.s. p=n.s.
Faktor Cholesterin
Triglyceride HDL Cholesterin LDL-PPD
p <0.001 p <0.001 p <0.001
Normale Nüchternglukose (n = 272) Gestörte Nüchternglukose (n = 314)
Typ 2 Diabetes (n = 164)
i) Plasmalipide bei Patienten mit normaler Nüchternglukose, gestörter Nüchternglukose und Diabetes mellitus Typ 2
Faktor HDL und TG
ii) Assoziation mit signifikanten Stenosen
Faktor “Cholesterin” Faktor “HDL und TG”
FPG <100 mg/dl
FPG ≥100 mg/dl
Type 2 Diabetes
Gesamt
0.6 1.0 1.6 0.3 0.6 1.0
Hazard Ratio Hazard Ratio
Hazard Ratios adjustiert für Alter, Geschlecht und lipidsenkende Medikation.
iii) Prädiktoren für vaskuläre Ereignisse
FPG <100 mg/dl
FPG ≥100 mg/dl
Type 2 Diabetes
Gesamt
0.5 1.0 1.5 0.0 1.0 1.5Hazard Ratio Hazard Ratio
Hazard Ratios adjustiert für Alter, Geschlecht und lipidsenkende Medikation.
Faktor “Cholesterin” Faktor “HDL und TG”
!
Ablauf eines wissenschaftlichen Projektesin der Medizin
1) Grundsätzliche Anforderungen an ein medizinisch-wissenschaftliches Projekt
2) Die Karrenstudie
3) Die Koronarstudie
4) Finanzierung
Inhaltsangabe
Forschung benötigt finanziellen Rückhalt
VIVIT ist ein (nicht-gewinnorientierter) Verein
Finanzierung durch:
Land Vorarlberg (Abteilung für Wissenschaft und Forschung)
Krankenhausbetriebsgesellschaft
Auftragsforschung der Pharmaindustrie
Stiftungen (LGT, Propter Homines, Marxer&Partner)
Sponsoren (Vorarlberger Industriellenvereinigung, Generali...)
Mitgliedsbeiträge
Projektbezogenes Sponsoring der Karrenstudie
KR Luis Drexel