8/7/2019 H-SARS

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INFLUENZA

I Facolt di Medicina e Chirurgia

Corso D

ANNO ACCADEMICO 2008- 2009

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una malattia infettiva acuta contagiosa

causata dai virus influenzali di tipo A,B,C

Interessa prevalentemente le prime vie

respiratorie

a diffusione sporadica, a volte pandemica

solitamente ad evoluzione benigna

Linfluenza

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Cosa si intende quando

si parla di influenza?

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Sintomi pi comuni

Febbre (39-40C)

RaffreddoreAngina

Tosse secca

Mal di testa

Dolori diffusi

Chi a rischio di complicazioni?

persone oltre i 65 anni

persone con malattie croniche bambini nei primi anni di vita

donne in gravidanza

residenti in case di cura

Linfluenza uninfezione del tratto respiratorio

che interessa milioni di persone ogni anno.

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Qual lagente eziologico

dellinfluenza?

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Il Virus dellinfluenza altamente contagioso e circola dalla fine

dellautunno, in inverno e allinizio della primavera.

E trasmesso per via aerea da uomo a uomo, attraverso laerosol

causato da tosse e starnuti.

Il Virus dellinfluenza

Lincubazione di 1-5 giorni

Infettivit: da 1-2 giorni prima a 4-5 giorni dopo lacomparsa dei sintomi

Infetta tutte le et ed responsabile di una malattia

generalmente lieve, colpendo solitamente le prime vie

aeree, ma che pu presentare complicazioni severe.

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Il virus dellinfluenza A pu infettare

differenti specie animali (volatili, suini,equini, mammiferi acquatici)

Il virus dellinfluenza A generalmente

specie-specifico. Tuttavia, alcuni ceppi di

influenza A possono infettare differentispecie animali.

Quelli che infettano gli uccelli (in

particolare i migratori), il maiale e luomo

sono ritenuti la pi importante causa di

variabilit del virus.

Tre tipi di virus:influenza A, B e C

Virus dellinfluenza umana

Tipo A

Animali e uomo

Epidemie e pandemie

Tipo B

Solo luomo

Piccole epidemie

Principalmente bambini

Tipo C

Solo luomo

Non provoca epidemie

Forme cliniche molto lievi

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Caratteristiche biologiche del virus influenzale

Il virus dellinfluenza tipo A quindi il pi pericoloso per luomo.

La sua pericolosit deriva dalla possibilit di modificare i suoi antigeni di

superficie H ( emoagglutinina) e N ( neuraminidasi).

cos facendo il sistema immunitario delluomo non riconosce il nuovo virus

e non attiva da subito i meccanismi di difesa

si viene cos a sviluppare uninfezione acuta di notevole entit e altamente

contagiosa, che a volte pu causare vere e proprie pandemie

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Reservoir

Genetici

Riassortiment

o

H1, H3

H1, H2, H3

H3, H7

H5, 7, 9 H1-12H14-15

H1-2, 4-7,H9-13, 15

H10

H1, H3, H4, H7,

H13

Altri uccelli

acquatici?

H16

H5N1

Modificata da D. Swayne

Ecologia del Virus dellInfluenza A

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EPIDEMIOLIOGIA DELLINFLUENZA

L'influenza venne descritta per la prima

volta da Ippocrate nel 412 d.C. e la primadocumentata, vale a dire la prima epidemia

influenzale di ampie, risale al 1580. Da

allora, sono note ben 31 pandemie di

influenza, di cui 3 si sono verificate nelsecolo appena trascorso:

Spanish Flu 1918

Asian Flu 1957

Hong Kong Flu 1968

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LA SPAGNOLA Linfluenza spagnola stata la pi diffusa e letale pandemia influenzale

documentata.

fu causata da un virus influenzale nuovo lH1N1

tra il 1918 ed il 1919 colp circa 1 miliardo di persone

Caus la morte di circa 20 milioni di persone, pi del doppio dei morti

della I guerra mondiale, di cui circa 375.000 (ma alcuni sostengono

650.000) soltanto in Italia

la maggior parte dei morti fu causata dalle complicanze dellinfezione,

in particolare dalle sovrainfezioni batteriche a livello polmonare

La mancanza di antibiotici, che furono scoperti da Fleming solo nel

1928, fu quindi la causa principale delle morti

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Le possibili pandemie doggi

1. Linfluenza aviaria

2. Linfluenza suina

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INFLUENZA AVIAR

IA Nel 2004-2005, nel Sud Est Asiatico

121 casi, 62 morti

(Indonesia, Vietnam, Thailandia, Cambogia) Ceppo A H5N1

Circoscritti in aree di episodi epidemici in pollame

Evidenza di trasmissione interumana

Nel 2005 in Asia ed Europa

- Focolai animali (Russia, Kazakhstan, Mongolia

Turchia, Romania, Croazia )

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INFLUENZA SUINA

Si tratta di una malattia respiratoria causata da un virus influenzale tipicamente

circolante nei suini.

Normalmente i virus influenzali suini non contagiano l'uomo. Tuttavia infezioni

umane da virus influenzali suini possono verificarsi e alcuni casi di trasmissione

inter-umana causata da questi tipi di virus stata, in passato, gi documentata.

Negli Stati Uniti, nel periodo 2005-2009, sono stati notificati 12 casi umani di

Influenza Suina di tipo A/H5N1.

Dal marzo del 2009 un sempre maggiore numero di casi di Influenza Suina

nell'uomo sono stati notificati in California, Texas e Messico.

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La Sindrome Respiratoria Acuta Grave (SARS)

Studio epidemiologico, effetti socio-economici diuna infezione emergente, Interventi preventivi.

I Facolt di Medicina e Chirurgia

Corso D

ANNO ACCADEMICO 2005 - 2006

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La SARS una nuova malattia infettiva acuta.

Nei32

paesi coinvolti (Nov. 2002 Lug. 2003),ci sono stati 8422 infettati e 916 decessi.

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Pechino (Cina)

Singapore

Taiwan

Canton (Cina)

Hong Kong (Cina)

Canada Canada

Nov. 02 Dic.02 Jen. 03 Feb. 03 Mar. 03 Apr. 03 Mag. 03 Jiu. 03 Lug. 03

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I coronavirus (ordine Nidovirales, famiglia Coronaviridae, genereCoronavirus) sono membri di una famiglia di virus a RNA, provvisti di

un involucro esterno "envelope", che si replicano nel citoplasma delle

cellule ospiti dorigine animale. I coronavirus umani noti (HCoVs)

erano stati associati solo a malattie lievi, i coronavirus 229E e OC43

sono la causa pi comune di lievi malattie respiratorie.

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Paguma larvata taivana

Piccolo felino simile allo Zibetto. I ricercatori hanno

individuato diversi ceppi di coronavirus, strettamente correlati

dal punto di vista genetico al coronavirus SARS, in animali

selvatici in vendita per il consumo umano in un mercato nel

sud della Cina.

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?

>1 metro:

Modalit di trasmissione della SARS

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11.02.2003 LOMS riceve dal Ministero della Sanit Cinese lasegnalazione di un focolaio epidemico di polmoniteatipica che riguarda 305 soggetti, tra cui 100 operatori

sanitari con 5 decessi avvenuti.

28 Febbraio Si nomina per la prima volta la SARS (la SindromeRespiratoria Acuta Grave)

15Marzo LOMS descrive per la prima volta i sintomi della SARS

22Marzo Un nuovo coronavirus (SARS-CoV) stato identificato

Fine Marzo In Cina il numero totale dei casi di 792 con 31decessi.

2 Aprile I contagiati nel mondo sono pi di 2000.

20 Aprile la Cina dichiara allOMS 339 casi mai segnalati prima

arrivando ad un totale di 1959 casi. Da questo giorno ilrapporto con lOMS diventer pi trasparente. Il numerodei contagiati verr dichiarato quotidianamente.

5 Luglio 2003Taiwan stato tolto dalla lista delle aree a rischio (stato lultimo Paese)

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Infezione 5.327 2.528 1.755 1.511 676 251 238

Decessi 349 191 302 57 84 41 33

Cina

I numeri degli infettati e decessi dalla SARS

nei luoghi selezionati (2003)

Hong

Kong

(Cina)

Canton

(C

ina) Taipei(Taiwan)

Toronto

(Canada) Singapore

Pechino

(Cina)

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Turismo

Hong Kong il turismo (la risorsa principale delleconomia di Hong Kong) diminuito del 50-70%, la perdita totale nel settore stata di circa

200.000.000 euro

Pechino la perdita totale stata di circa 1.100.000.000 euro

Canada la perdita totale stata di circa 330.000.000 euro

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Il primo caso di SARS al

mondo (caso indice) si

verificato in Cina nella regionedi Canton nella citt di Fushan

il 16.11.2002.

Altri casi sono stati registrati a

Heyuan, Zhongshan, Jianmen,

Shengzhen and Zhaoqing tra

novembre 2002 e gennaio 2003.

(da uno studio epidemiologico retrospettivo)

Caso indice: in un episodio epidemico che insorge in un

gruppo di individui, il primo caso di malattia che introduce il

contagio nel gruppo.

Cant n

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1 Caso di SARS al Mondo45 anni, maschio, funzionario locale di un villaggio allaperiferia di Fu Shan..

Il 16.11.2002 manifesta sintomi influenzali, usafarmaci antinfluenzali ma la situazione peggiora: febbre a39C e sospetto tifo addominale con gastroenterite.

Pi tardi viene trasferito per febbre, tosse, dispnea efocolai polmonari, allICU (Intensive Care Unit) dove sottoposto a respirazione assistita. L08.01.2003 dichiarato guarito.

Il mezzo del contagio non mai stato trovato.Inspiegabile per questo primo caso la mancanza totaledi contagio tra gli operatori sanitari (privi di qualsiasiprotezione), che ha invece riguardato 4 familiari, tuttiguariti.

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Citt commerciale fra le pi importanti del mondo con grande

movimento di uomini e merci. Ogni giorno solo usando il treno

250.000 persone transitano da Hong Kong per la Cina eviceversa, e nei giorni festivi salgono a 300.000.

Il livello economico del territorio in Asia secondo solo al Giappone.

Hong Kong una regione a

statuto speciale della

Repubblica PopolareCinese.

Densit abitativa 6.300

persone per Km2, la pi

alta al mondo. Numero di

stranieri 526.510.

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Lepidemia SARS in Hong Kong inizia dal Prince of Wales

Hospital (Feb. Mar. 2003 )

Il picco dellepidemia nel complesso residenziale Amoy

Gardens (14.03. 19.04.2003)

I contagiati totali sono stati 1755 con 302 decessi.

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Il caso indice di Hong Kong

64 anni, professore universitario e

nefrologo a Canton. Avendo dovuto

partecipare ad un matrimonio in citt,ha alloggiato con la famiglia nell

Hotel M. di Hong Kong il 21.02.2003, il

giorno dopo stato ricoverato presso

il Kwong Wah Hospital in Hong kong

ed il 04.03.2003 deceduto.

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I parenti in Hong Kong (1)

La sorella: ha avuto uninfezione ai polmoni(non la SARS), ed successivamente guarita.

il cognato: il 28.02.2003 veniva ricoverato

nel Kwong Wah Hospital di Hong Kong. Il19.03.2003 deceduto.

La famiglia (Canton) (2)

la moglie: malata, successivamente guarita.

la figlia: malata, successivamente guarita.

il figlio: non si mai ammalato.

Kwong Wah Hospital di HongKong (1)

Linfermiera malata successivamenteguarita.

Diffusone dellepidemia SARS in altri paesi del mondoDiffusone dellepidemia SARS in altri paesi del mondo

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Il Prince of Wales Hospital un ospedale statale con 1200 postiletto; anche policlinico universitario del Chinese University of

Hong Kong. Dal Febbraio al Marzo 2003 nel Prince of WalesHospital si sono avuti 239 casi di SARS.

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Il caso indice Prince of Wales Hospital

26 anni, maschio, si reca a trovare alcuni amici alnono piano dell'Hotel M. Ricoverato al Prince ofWales Hospital gli viene diagnosticata una CAP(polmonite acquisita in comunit) il 04.03.2003.

Dal 06.03.2003 al 12.03.2003 stato sottoposto aduna terapia con il nebulizzatore. Ritenutosuccessivamente tra le cause del focolaio.

Il soggetto ha infettato 143 persone tra cui 50

operatori sanitari ( un superspreader). guarito.

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Il complesso residenziale Amoy GardensE stato edificato nel 1981; il totale degli abitanti ammonta a

circa 19.000 persone. Esso comprende un Ipermercato (pianoterra) e 19 blocchi (blocco A S) destinati ad abitazione. Ogniblocco composto da 33 piani;. ogni piano formato da 8appartamenti; ogni appartamento ha una superficie di circa 48m2, ed cos strutturato: una camera, un soggiorno, un bagno (3.5m2) ed una cucina.

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Parenti (Blocco E)Fratello: il23.03.2003 e statoricoverato ed guarito.Cognata: il 28.03.2003e stata ricoverata ed guarita.

Ricoveri al Prince of Wales

Hospital1ricovero (dal 15.03. al18.03.03) corsia 8 A2 ricovero (dal 22.03.2003al 02.06.2003 ) corsia 8D eICU + intubazione.Successivamente guarito.

I 2 infermieriche lo hannocurato, sono

stati infettatie sono guariti.

.

Gli abitanti dellAmoyGardensi casi totali di infettatidalla SARS risultarono330 (41% erano delblocco E.) con 42 decessi.

CasoindiceCasoindice

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ll Princess Margaret Hospital

un policlinico statale, con 1.200 posti letto. Serve 1.500.000 dicittadini in Hong Kong. lunico ospedale della citt che ha strumenti

specifici per le malattie infettive.

Ci sono 744 casi sospetti, 593sono stati confermati (dal 29.03. al 05.04.2003).

In tutta Hong Kong i casi totali durante lepidemia SARS sono 1755,34% dei quali (593) sono stati curati in questa struttura. 62 operatori

sanitari dellospedale sono stati infettati, 25(40.3%) di loro lavoranoallICU.

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Il

49%dei contagiati sono operatorisanitari.

In Hong Kong dal Feb. 2003 al 5 Maggio

2003, sono state indagate e/o isolate

17.187 persone a contatto stretto con

pazienti SARS.

Circa 1/10 di persone (200 casi) sono

state trovate positive.

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Fig. 4.3 Distribuzione dellepidemia SARS in Cina.

SARS in Cina

I contagiati totali sono stati 5327 con 349 decessi. Il piccomassimo dellepidemia stato tra Marzo e Aprile 2003.Soltanto a Pechino e nel Canton si sono verifivati 4033 casi, pari75,7% del totale.

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SARS a Pechino

I contagiati totali sono stati 2528 con 191 decessi (daMarzo 2003 a Maggio 2004).

Il picco massimo dellepidemia stato ad Aprile 2003.

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I 5 Superspreaders di Singapore che hannoinfettato 172 soggetti (25.02. - 30.04.2003)

N1 ha infettato 21soggetti e 3 probabili(3 decessi).N 6 ha infettato 23

soggetti e5

probabili.N 35 (deceduto) hainfettato 23 soggettie 18 probabili.N 130 hacontagiato 40soggetti, che aggiuntiai 20 probabili,diventa un totale di62.

N 127 hainfettato 15 soggetti.

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Diagnosi

- Anamnesi del contagio

- Alterazioni ematologiche:linfopenia, trombocitopenia,

Leucopenia, riduzione CD4 e CD8

- Rx toracica

- Ricerca degli anticorpi:

Test immunoenzimatico (ELISA) a circa 21 giorni;

Test di immunofluorescenza (IFA) a circa 10 giorni;

Test di neutralizzazione (NT)

-Test di biologia molecolare: test PCR(reazione dipolimerizzazione a catena)

- Isolamento virale

- Biopsia polmonare

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Negativo per SARS: escludendo la SARS, si pu attuare la

diagnosi e la terapia delle comuni polmoniti.Somiglianza SARS: la SARS non clinicamente esclusa. Il

trattamento lisolamento (ospedaliero o domiciliare).Caso sospetto: la valutazione clinica globale non pu escludere

la SARS che non pu essere ancora diagnosticata con

certezza. Il trattamento losservazione ospedaliera olisolamento ospedaliero in camera singola.

Caso Probabile: la SARS quasi certa deve solo essereconfermata dal test eziologico. Il paziente deve esserericoverato in una struttura specifica per SARS in una

stanza singola (per evitare una infezione incrociata).Caso diagnosticato SARS: la SARS confermata anche dal

test eziologico. Il paziente deve essere ricoverato in unospedale specifico per SARS anche in una corsia comune.

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Terapia

Agenti antivirali: Ribavirina 8 mg/kg, e.v. ogni 8 ore, o os 1,2 g

ogni 12 ore. La durata della terapia di 7 - 14 giornicontinuativi, la dose massima pu arrivare a 4g.

Corticosteroide: idrocortisone 2 mg/kg per e.v ogni 6 ore, o 4

mg/kg per e.v ogni 8 ore. si pu diminuire gradualmente la

dose in una settimana.P

er i casi severi o clinicamente inrapido peggioramento si pu usare metilprednisolone, 10

mg/Kg/e.v ogni 24 ore per 2 giorni. Continuare la terapia con

idrocortisone

Antibiotici: per 7 - 14 giorni continuativi. (per es. levofloxacina

e macrolide).

Medicina alternativa fitoterapia: a Pechino il 50% dei pazienti stato curato cos, in tutta la Cina un paziente su tre.

Psicoterapia

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Curva A: non c stato nessunointervento sulla SARS, la malattia sarcatastrofica.

Curva B: dopo il 30 giorno dalliniziodellepidemia SARS, si riduce in media di 2

giorni il tempo tra linizio dei sintomi e il

ricovero in ospedale. La percentuale del

numero di infettati della SARS si riduce del19%.

Curva C: in aggiunta alla curva B, dal 45 giorno devono cessare i contatti dellepersone tra la zona contaminata e le altre zone. In questo modo si pu ridurre del 76% la

morbilit e lepidemia si pu controllare in maniera soddisfacente.

Curva D: in aggiunta alla curva B, dal 45 giorno la frequenza dei contatti personali congli infetti negli ospedali deve essere ridotta del 50%. Questa misura pu arrestare la

crescita dellepidemia.

Curva E: in aggiunta alla curva B, dal 55 giorno diminuisce del 70% il tasso degliinfettati negli ospedali. Il risultato dimostra che lepidemia pu essere rapidamente

controllata.

Tempo (giorno)

I nuovicasi SARS

giornalieri

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8/7/2019 H-SARS

46/50

E stato il primo medico ad avere identificato il

primo focolaio della SARS. Il suo lavoro stato di

importanza fondamentale per lOMS.

Il 29.03.2003 deceduto in Tailandia per

SARS.

E stato il primo medico ad avere identificato il

primo focolaio della SARS. Il suo lavoro stato di

importanza fondamentale per lOMS.

Il 29.03.2003 deceduto in Tailandia per

SARS.

Carlo Urbani46 anni, Medico italiano

dellOMS, ha lavorato inprogrammi di salute pubblica in

Cambogia, Laos e Vietnam. La

sua sede di lavoro era ad Hanoi,

in Vietnam.

Carlo Urbani46 anni, Medico italiano

dellOMS, ha lavorato inprogrammi di salute pubblica in

Cambogia, Laos e Vietnam. La

sua sede di lavoro era ad Hanoi,

in Vietnam.

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A) SARS (2-4) B) Vaiolo (3,5 - 6)

C) Poliomielite (5 - 7) D) Varicella (7 - 11)E) AIDS ( diverso a seconda delle zona geografica e delle abitudini

sessuali. Per es. per gli eterosessuali nell Uganda 10 - 11 )

F) Morbillo (10 - 20) G) Pertosse (16 - 17)

A) SARS (2-4) B) Vaiolo (3,5 - 6)

C) Poliomielite (5 - 7) D) Varicella (7 - 11)E) AIDS ( diverso a seconda delle zona geografica e delle abitudini

sessuali. Per es. per gli eterosessuali nell Uganda 10 - 11 )

F) Morbillo (10 - 20) G) Pertosse (16 - 17)

Il basic reproduction number delle

diverse malattie infettive

Il basic reproduction number delle

diverse malattie infettive

A B C D E F GA B C D E F G

SchemaditrasmissionedellaSARS

Persona

suscettibile

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Canton: superficie di 179.800

Km2. Fino al 2003 gli abitanti

erano 59.542.200, i pendolari16.060.400, i nativi che abitano

in altre citt della Cina (Hong

Kong, Taiwan, Macao) sono

30.000.000. Molti vivono in pi

di 100 paesi nel mondo.

Leconomia la pi ricca della

nazione.

Capoluogo Guang Zhou,

10.150.000 abitanti e 3.000.000pendolari quotidiani.

Canton

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Una infezione latente iniziata

nel 2001 od addirittura prima ?

Campioni di siero tra il 2001 e il 2002 esaminati dairicercatori di Pechino hanno mostrato che di 1621

adulti sani di diversi regioni 16 presentavano gli

anticorpi della SARS.

Campioni di siero di bambini (77), presentavano nel41,56% anticorpi della SARS.

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SARS a Canton

Prima regione cinese ad essere colpitadallepidemia. contagiati totali 1511 con 57decessi.

Il picco massimo dellepidemia a Febbraio2003. Gli ultimi casi sono di Maggio 2003.

4 nuovi casi senza decessi durante lanno

2004. Non stata accertata la causa del

contagio.