habil-mac1.pdf-KELLY em alemao

M. Lorenzoni – Die implantatprothetische Versorgung des Oberkieferseitenzahnbereiches

1

1 Einleitung

Rehabilitation ist der Versuch einen Zustand herbeizuführen, der den früheren Möglichkeiten

entspricht oder zumindest zu einer Verbesserung der gegenwärtigen Situation, welche

normale Aktivitäten ermöglicht, führt. Bezogen auf den zahnlosen Zustand bedeutet dies die

Etablierung einer normalen Kaufunktion, Sprache, Ästhetik und subjektives Gefühl des

Wohlbefindens (Henry 1998). Für viele Patienten stellt das Tragen einer Prothese ein Zeichen

von Alter und sozialer Behinderung dar. Soziale Veränderung, Entwicklungen in der

Zahnheilkunde und Veränderungen in der Prothetik haben dazu geführt, daß die Patienten

auch bei kompletter Zahnlosigkeit anspruchsvoller in Bezug auf Ästhetik, Funktion und

Komfort geworden sind. Osseointegrierte dentale Implantate haben die Zahnheilkunde

revolutioniert, indem sie eine voraussagbare Alternative zur abnehmbaren Teil- und

Totalprothese geschaffen haben. Zunehmend mehr Patienten haben Zugang zu einer

Behandlung mit Implantaten und es gibt nur wenige absolute Kontraindikationen (Mericske

Stern 1998).

In Bezug auf zukünftige Entwicklungen und Schwerpunkte ist die Behandlung des

zahnlosen Unterkiefers kein wesentliches Thema. Die Zahnheilkunde wäre insgesamt froh,

für alle restaurativen Behandlungsmöglichkeiten ähnliche Erfolgszahlen anbieten zu können

(Adell et al. 1981, 1990a, Block et al. 1990, Engquist et al. 1988, Mericske-Stern et al. 1990,

Naert et al. 1988, 1991, Richter et al. 1992, Spiekermann et al. 1995, Naert et al. 1998).

Verglichen mit der Mandibula stellt die Maxilla eine wesentlich komplexere und schwierigere

Herausforderung für den Behandler dar; Langzeitergebnisse und Stabilität der Implantate im

Oberkiefer sind folglich auch etwas ungünstiger als diejenigen in der Mandibula (Adell et al.

1981, Lundquist & Carlsson 1983, Cox und Zarb 1987, Engquist et al. 1988, Albrektsson

1988, 1990a, Jemt et al. 1991, Fugazzotto et al. 1993, Lazzara et al. 1996, Haas et al. 1996,

Bergendal & Engquist 1998).

Zahlreiche Variablen wie Knochenqualität, -quantität, Atrophiemuster, Ausdehnung

der Nasen(neben)höhlen, implantatprothetische Konzepte, Ästhetik, Weichteilprofil, usw.

beeinflussen das Ergebnis. Der entscheidende Faktor für die Implantatinsertion und Stabilität

ist jedoch der Alveolarknochen, welcher im Oberkiefer beträchtlichen morphologischen

Variationen ausgesetzt sein kann.


2

Anatomische Grundlagen

Im ersten Jahr nach dem Zahnverlust kommt es zum stärksten Resorptionsschub, der durch

Umbauvorgänge, vor allem aber durch Abbauprozesse der leeren Alveolen bedingt ist. In

weiterer Folge schreitet der vertikale Alveolarknochenabbau am processus alveolaris maxillae

mit ca. 0,1 mm pro Jahr fort, wobei auch Werte bis zu 0,5 mm beschrieben wurden (Solar

1998). Fallschüssel (1986) analysierte die Abbauvorgänge am zahnlosen Oberkiefer und

stellte eine eigene Klassifikation für den atrophen Prozessus alveolaris maxillae auf, welche

später von den Engländern Cawood und Howell für den Seitenzahnbereich gering modifiziert

wurde. Die Spongiosa des Oberkiefers weist im Vergleich zur Mandibula eine deutlich

geringere trabekuläre Dichte auf, ist also relativ weitmaschig und wird von einer meist sehr

dünnen kompakten Lamelle umgeben. An zahnlosen atrophen Abschnitten ist eine deutlich

aufgelockerte Struktur der Spongiosa erkennbar, wobei jene der Prämolaren- und Molaren-

Region weniger dicht als jene der Front-Eckzahn-Region zu sein scheint (Fallschüssel 1986).

Als mögliche Ursachen hierfür sind ein Verlust des ursprünglichen trajektorellen Aufbaues,

die deutlich veränderte Belastungssituation des Alveolarknochens durch den Wegfall der

Krafteinleitung über den Zahnhalteapparat sowie systemische Faktoren anzunehmen.

Mit fortschreitendem Alter sowie vor allem auch nach dem Zahnverlust breitet sich

der Sinus maxillaris durch eine unterschiedlich schnelle Pneumatisation in funktionslos

gewordene Areale der Maxilla – und somit auch weit in den zahnlosen Alveolarfortsatz – aus

und kann diesen, vor allem bei älteren Menschen, unterschiedlich stark, aber zuweilen sogar

völlig aushöhlen. Anstelle von ursprünglich verankerten Zahnwurzeln beherbergt der

Alveolarkamm schließlich Kieferhöhlenbuchten, die deutlich tiefer als der Boden der

Nasenhaupthöhle liegen (Gruber et al. 1993). Zwischen den unterschiedlich ausgehöhlten

Arealen des Kieferhöhlenbodens bleiben Knochensepten aus biomechanischen Gründen

stehen und werden mit zunehmender Aushöhlung des atrophen Alveolarfortsatzes mesial und

distal der Septen, relativ höher (Ulm et al. 1995a). Diese sogenannten Underwood’sche

Septen teilen die Kieferhöhle in verschiedene Rezessus. Ulm et al. (1995b) fanden in über 30

% der untersuchten Oberkieferpräparate zumindest 1 Septum, meist waren sie zwischen dem

zweiten Prämolaren und dem ersten Molaren gelegen. Alle Septen waren bukkopalatinal

ausgerichtet und wiesen an ihrer Basis eine größere Breite auf. Keines der Septen hatte jedoch

ausreichende Ausmaße um ein Implantat zu inserieren. Die Ausbildung eines knöchernen

Septums zwischen zwei Regressionszonen entsteht als biomechanische Anpassung an die

Kaukraftaufnahme. Die Autoren fanden keine Korrelation zwischen dem Atrophiegrad und

dem Auftreten der Septen (Ulm et al. 1995b). Diese Septen erschweren bei einer Sinus


3

Augmentation das Anlegen und Intrudieren des Knochenfensters und erhöhen die Gefahr

einer Membranperforation.

An der Maxilla findet man überwiegend Knochen der Typen 3 und 4 (Lekholm &

Zarb 1985). Durch das Fehlen eines adäquaten Reizes, welcher vom be- und entlasteten

Parodont ausgeht, wird im Rahmen des physiologischen Alveolarknochen „turn-overs“ mehr

ab- als angebaut. Häufigkeit, Richtung und das Ausmaß der auf den zahnlosen Kieferkamm

einwirkenden Kräfte spielen ebenso eine Rolle wie die Konstruktion und der Sitz der

prothetischen Versorgung. Zusätzlich können systemische Faktoren, Störungen des

Hormonhaushaltes, metabolische Faktoren sowie lokale entzündliche Vorgänge zu einer

Beschleunigung des Abbauprozesses und zu einer Verringerung der lokalen Knochenqualität

beitragen (Ulm et al. 1995a). In ihrer Arbeit, die sich mit Dichte und Architektur des

Oberkieferknochens befaßte, fanden Ulm et al. (1995a) eine hohe Variationsbreite für das

trabekuläre Knochenvolumen (6,7 – 51,9 %). Die Molaren-Region zeigte im Vergleich mit

der Front- und Prämolarenregion etwas schlechtere Werte. In vielen Präparaten konnten

extrem aufgelockerte Trabekelstrukturen und verschmälerte, z. T. sogar perforierte Kortikalis

mit oberflächlich freiliegender Spongiosa beobachtet werden. Fallschüssel (1986) untersuchte

in oben zitierter Arbeit 15 Oberkiefer an Leichen. Im zahnlosen anterioren Oberkieferbereich

betrug die vertikale Atrophie 2,5-5 mm, die horizontale Kieferatrophie jedoch 3-7 mm. Im

Gegensatz zum anterioren Oberkieferbereich war im posterioren Bereich die horizontale

Atrophie etwa gleich groß wie die vertikale; sie betrug 3-7mm nach 6 Monaten. Aufgrund der

geringeren Knochenresorption implantatstabilisierter Prothesen stellte der Autor die Frage, ob

eine konventionelle Totalprothese nicht künftig als Behandlungsfehler zu sehen ist. Dies sei,

nach Ansicht des Autors, zumindest für den Unterkiefer zu diskutieren. Die Stabilisierung

einer Unterkieferprothese mit Implantaten erfordert unter Umständen auch eine Stabilisierung

der Oberkieferprothese, da es sonst zu erhöhter Resorption des Kieferknochens kommen

könnte (Fallschüssel 1986). Bereits in den 70er Jahren wurde die ausgeprägte Atrophie der

anterioren Oberkieferregion bei einer anterioren Restbezahnung der Mandibula und fehlender

distaler Abstützung beschrieben. Kelly (1972) und Saunders et al. (1979) haben diesen

häufigen Symptomenkomplex bestehend aus Atrophie im anterioren Oberkiefer, Zunahme der

Tuber, papillärer Hyperplasie der Gaumenmukosa, Extrusion der anterioren Restbezahnung

im Unterkiefer und Atrophie der distalen Unterkieferanteile als „Kombinationssyndrom“

bezeichnet. Schlüsselereignis ist die Abnahme des anterioren maxillären Alveolarkammes. In

der Folge kommt es zu einer (bindegewebigen) Größenzunahme der Tuberregion

(Saugeffekt), Protheseninstabilität mit einer Schaukelachse in der Region des ersten


4

Prämolaren sowie zu einer Verlagerung (Kippung) der Okklusionsebene und Verlust der

Vertikaldimension. Der Verlust der distalen Abstützung führt zu einer Abnahme der

okklusalen Belastung posterior, einer Zunahme anterior und in der Folge zur fibrösen

Umwandlung des anterioren maxillären Alveolarkammes mit den bekannten ungünstigen

Auswirkungen auf eine mögliche implantatgetragene Rehabilitation. Der Einfluß einer

vorhandenen teil- oder totalprothetischen Versorgung auf das Resorptionsmuster und die

entstehenden morphologischen Charakteristika des Oberkiefers mit seinen spezifischen

Problemen wird in diesem Zusammenhang verständlich. Als Gegenmittel sahen die Autoren

okklusale Maßnahmen im Sinne einer Entlastung des anterioren Segmentes, eine balancierte

Okklusion der posterioren Zähne, sowie eine distale Abstützung durch Erhalt auch

kompromittierter distaler Pfeiler. Angesichts dieser Problematik drängt sich 20 Jahre nach der

Veröffentlichung dieser Artikel eine möglichst frühzeitige Stabilisierung des

Seitenzahnbereiches durch Implantate auf.

Prothetik

Zahnloser Oberkiefer

Die Behandlungskonzepte des zahnlosen Unterkiefers sind gut definiert und zeigen in vielen

Studien weltweit höchste Langzeiterfolgsraten. Die Bestrebungen beim Unterkiefer gehen

dahin, die Behandlung zu vereinfachen, kostengünstiger und weniger zeitaufwendig zu

machen (Henry 1998). Erste Untersuchungen, welche eine einzeitige chirurgische

Annäherung für alle Konzepte im Unterkiefer präsentierten, haben hohe Erfolgsraten gezeigt

(Becker et al. 1997). Größere Kontroversen bestehen bezüglich Behandlungskonzepten in der

Maxilla und zahlreiche zentrale Fragen sind nach wie vor unbeantwortet. Die Erfolgsraten

sind schlechter als in der Mandibula, was auf Struktur des Kieferkammes, Anatomie,

Knochenqualität und –quantität, Biomechanik und ästhetische Ansprüche zurückgeführt

wurde (Jaffin & Berman 1991, Friberg et al. 1991, Jemt 1993, Hutton et al. 1995). Die

höheren Mißerfolgsraten gelten sowohl für festsitzende als auch für abnehmbare Prothesen.

Einige Erfolgsraten für implantatgetragene Prothesen erreichen nicht die minimalen

Anforderungen der Erfolgskriterien (Quirynen et al. 1991, Bergendal & Engquist 1998, Bain

& Moy 1993, Haas et al. 1998). Die Vielzahl verschiedener Konstruktionen bei

implantatgetragenen Prothesen- seien sie festsitzend oder abnehmbar auf KugelAttachments,

konfektionierten oder gefräßten Stegen, Teleskopen oder Clips, sowohl mit als auch ohne

Gaumenbedeckung- deutet auf ein Fehlen allgemein anerkannter Konzepte für die

Behandlung des zahnlosen Oberkiefers hin (Henry 1998).


5

Es gibt zahlreiche Berichte über Erfolgs- und Mißerfolgsraten von enossalen

Implantaten in Kombination mit Oberkiefer-Suprastrukturen unterschiedlichen Designs

(Engquist et al. 1988, Quirynen et al. 1991, Jemt et al. 1992, Johns et al. 1992, Quirynen et al.

1992, Smedberg et al. 1993, Palmqvist et al. 1994, Hutton et al. 1995) sowie über

unterschiedliche Erfolgsraten bei der Behandlung mit abnehmbaren Suprastrukturen im

Oberkiefer und im Unterkiefer zahnloser Patienten (Adell et al. 1981, 1990, Cox & Zarb

1987, Engquist et al. 1988, Naert et al. 1988, Albrektsson 1988, Quirynen et al. 1991, Jemt et

al. 1991, 1995a).

Hutton et al. (1995) berichten von einer prothetischen Mißerfolgsrate von 27 % im

Oberkiefer. Jemt et al (1992) haben 92 abnehmbare Suprastrukturen bei stark resorbierten

Oberkiefern 1 Jahr lang nachuntersucht. Die Suprastrukturen wurden durch 430 Implantate

fixiert, wovon 69 (16 %) während des Beobachtungszeitraumes entfernt werden mußten. Die

mobilen Implantate verursachten 7 Totalmißerfolge der Overdenture Behandlung (Jemt et al.

1992). In einer weiteren Studie fanden Jemt und Lekholm (1995) kürzlich vergleichbare 5-

Jahres Ergebnisse von Implantatbehandlungen in stark resorbierten Oberkiefern unabhängig

davon ob festsitzend oder abnehmbar versorgt. Die Mißerfolgsrate von Implantaten und

Prothesen nahm bei schlechteren Knochenverhältnissen im Oberkiefer mit demselben

Ausmaß für festsitzende und abnehmbare Prothesen zu. Wenn man Langzeitergebnisse von

Oberkieferimplantatbehandlungen evaluiert, ist es angesichts dieser Erkenntnisse legitim

anzunehmen, daß die prächirurgische Knochensituation (Kiefersituation) wichtiger ist als

mögliche Unterschiede in der Belastung zwischen festsitzenden oder abnehmbaren

Suprastrukturen (Jemt und Lekholm 1995, Jemt et al. 1996a). Das wird durch die Tatsache,

daß in zahlreichen Veröffentlichungen der Großteil der Mißerfolge vor oder während des

ersten Jahres der Belastung eintrat bestätigt (Adell et al. 1990a, Zarb & Schmitt 1990a, Jemt

et al. 1992, Jemt 1994, Bergendal & Engquist 1998, Jensen et al. 1998).

Neben bereits genannten Faktoren hat die Konstruktion der Suprastruktur einen

entscheidenden Einfluß auf Erfolg oder Mißerfolg einer implantatgetragenen Suprastruktur.

Retention, okklusale Stabilität, Komfort, Ästhetik, Hygiene und psychologische Faktoren sind

einige der Variablen für den Patienten, welche bei der Anfertigung einer implantatgetragenen

Restauration berücksichtigt werden müssen. Die Brånemark Gruppe (Zarb & Jansson 1985,

Adell et al. 1981) propagierte eine Extensionsbrücke auf 5 oder 6 Implantaten, die in der

anterioren Region der Maxilla und der Mandibula inseriert wurde. Allerdings ist mit einer

festsitzenden Konstruktion die Befriedigung der Ansprüche des Patienten hinsichtlich der

genannten Parameter oftmals sehr schwierig. Die fehlende Unterstützung der bukkalen


6

Weichteile kann das Profil und damit die Ästhetik negativ beeinflussen. Festsitzende

Oberkieferrestaurationen können durch den unvermeidbaren Spalt zwischen dem Kieferkamm

und der Restauration auch ein phonetisches Problem darstellen. Darüber hinaus kann die

Phonetik durch den kurzen Zahnbogen und durch den Umstand, daß die Implantate sehr

häufig palatinal positioniert sind, wodurch der Zungenraum eingeschränkt wird, beeinflußt

werden (Laney 1986, Adell et al. 1990b, Krämer et al. 1992, Lundquist et al. 1992a, b,

Sadowsky 1997).

Zahlreiche morphologische Probleme bei der Behandlung des zahnlosen Oberkiefers

mit Implantaten, wie divergierende und bukkal inklinierte Implantatachsen, lange Zähne,

offene Interdentalräume, insuffiziente Weichteilunterstützung oder Inkongruenz von

Implantatlokalisation und der Zahnposition, können mit einer implantatgetragenen

abnehmbaren Suprastruktur an Stelle einer verschraubten Brücke leichter gelöst werden.

Gegenwärtige Behandlungsstrategien jedoch sahen die abnehmbare Suprastruktur nur als

Ersatz für eine fehlgeschlagene festsitzende Brücke (Palmquist et al. 1994). Daher gibt es nur

wenige zuverlässige Ergebnisse von geplanten abnehmbaren Oberkieferrekonstruktionen

(Engquist et al. 1988, Palmquist et al. 1996, Quirynen et al. 1991, Jemt et al. 1992, Johns et al.

1992, Smedberg et al. 1993, Hutton et al. 1995). Jemt et al. (1993) untersuchten Patienten,

welche eine implantatgetragene abnehmbare Suprastruktur für ein Jahr trugen. Nach diesem

Jahr erhielten die Patienten eine festsitzende Prothese und wurden ein weiteres Jahr

nachuntersucht. Die deutlichsten Veränderungen der maximalen Okklusalkräfte und

Unterkieferbewegungen konnten zwischen der steggetragenen Konstruktion und der

Versorgung ohne Steg festgestellt werden, wohingegen nach dem Eingliedern der

festsitzenden Brücke keine signifikanten funktionelle Veränderungen im Vergleich zur

steggetragenen Versorgung zu erkennen waren (Jemt et al. 1993).

Die Versorgung des Oberkiefers mit einer fixen, keramikverblendeten Suprastruktur

ist nur bei minimaler Resorption möglich (Davodi et al. 1997); bei fortgeschrittener Atrophie

bieten indes eindeutig abnehmbare Brücken mit sicherer Retention durch Attachments und

Riegel zahlreiche Vorteile (Sadowsky 1997). Wenn bei einem Patienten dagegen

Knochenqualität und –quantität eine festsitzende Restauration erlauben, so ist auch eine

abnehmbare Brücken- oder Prothesenlösung möglich. Die Entscheidung hierüber muß unter

Berücksichtigung der Präferenzen des Patienten und auch des Behandlers hinsichtlich

Ästhetik, Stabilität, Sprache sowie des zeitlichen und finanziellen Aufwandes getroffen

werden (Schmitt und Zarb 1998). Nachdem die hohe Erfolgsrate und die Verläßlichkeit von

Unterkiefer-Overdentures gezeigt wurde (Richter et al. 1992, Spiekermann et al. 1995,


7

Bergendal & Engquist 1998), erscheint es nunmehr notwendig, abnehmbare

implantatgetragene Suprastrukturen auch im Oberkiefer zu einer etablierten und zuverlässigen

Behandlungsoption für den zahnlosen Patienten werden zu lassen (Mericske-Stern 1998).

Biomechanik: Die Behandlung atropher Kiefer durch Implantate bringt für den zahnlosen

Patienten im Vergleich zur konventionellen Prothetik eine deutliche Verbesserung der

Kaufunktion, der Ästhetik und Phonetik (Karlsson 1991, Krämer et al. 1992, Jemt et al.

1993b). In-vivo-Spannungsmessungen und Finite-Element-Analysen zeigten, daß aus

biomechanischer Sicht eine Verteilung der Implantate über die gesamte Maxilla zu

bevorzugen ist. Wenn eine extendierte Suprastruktur in der Maxilla nicht vermieden werden

kann, sollten Materialien mit einem hohen Elastizitätsmodul für die Anfertigung der

Suprastruktur bevorzugt werden, um die Resistenz gegenüber Biegemomenten zu erhöhen.

Die Extensionskonstruktion auf 6 Implantaten reduziert die Spannungen im Vergleich zur

selben Konstruktion auf 4 Implantaten nicht wesentlich. Wegen der relativ großen

Spannungen auf der Belastungsseite hat das Konzept mit 4 bis 6 Implantaten in der anterioren

Oberkieferregion mit einer extendierten Suprastruktur nur eine geringe Sicherheitsreserve für

zunehmende permanente Spannungen und birgt das Risiko einer mechanischen Überbelastung

der distalen Implantate in sich (Krämer et al. 1992, Benzing et al. 1995). Die akzeptable

Länge der Extension einer festsitzenden Suprastruktur ist beschränkt. Rangert et al. (1989)

beschrieben den Effekt der distalen Extension und folgerten, daß bei einer festsitzenden

implantatgetragenen Restauration eine Extension, welche der zweifachen anterioren Distanz

der Implantate entspricht, möglich ist. In ähnlicher Weise übt ein lateraler Offset des

okklusalen Tisches von der Implantatachse weg ein Biegemoment auf die Implantate aus. Ein

Prothesendesign, welches exzessive Kandelaber erfordert, um die nötigen okklusalen

Kontakte zu ermöglichen, wird besser als abnehmbare, implantatunterstützte Suprastruktur

konzipiert (Rangert et al. 1989).

Die Verteilung der okklusalen Kräfte auf verschiedene Implantate und den

angrenzenden Knochen dürfte bei einer starren, abnehmbaren Konstruktion durchaus mit

einer festsitzenden Konstruktion vergleichbar sein. Da die maxilläre Knochenstruktur generell

weniger dicht und stärker trabekuliert ist, werden mehr und längere Implantate gefordert, um

das Ausmaß der Knochenimplantatkontaktfläche zu erhöhen und eine günstigere

Lastverteilung zu erzielen. Eine Möglichkeit, alle Vorteile einer abnehmbaren Prothese mit

Abstützung, Stabilität und Retentionscharakteristiken ähnlich einer fixen Rekonstruktion zu

kombinieren, ist die abnehmbare Brücke. Im Rahmen dieser Arbeit sollen chirurgische und

prothetische Überlegungen zur Konstruktion einer implantatgetragenen abnehmbaren Brücke


8

auf einem gefrästen Steg mit Präzisions-Attachments dargelegt werden und erste klinisch-

radiologische Daten dieses neuen Konzeptes präsentiert werden.

Teilbezahnte Patienten

Im Laufe der letzten Jahre wurde die Behandlung teilbezahnter Kiefer mit Implantaten zu

einer Alternative für die konventionelle erfolgreiche Langzeitbehandlung, wie z. B. die

abnehmbare Teilprothese, Extensionen oder Prämolarenokklusion (Jemt et al. 1989, van

Steenberghe et al. 1989). Dennoch muß die Implantatbehandlung als relativ neue

therapeutische Option für diese Patientengruppe gesehen werden. Die Vorteile für den

Patienten bestehen unter anderem in einer verbesserten Kaufunktion, weniger Belastung der

anterioren Segmente der natürlichen (parodontal reduzierten) Bezahnung sowie mehr Komfort

und psychologischen Vorteilen (Nevins & Langer 1993). In der posterioren Maxilla ist die

Kortikalis oft dünn und der Knochen hat eine geringe Dichte. Aufgrund der Schwierigkeit,

eine ausreichende Primärstabilität zu erzielen, wurde eine höhere Mißerfolgsrate in diesem

Knochentyp beschrieben (Friberg et al. 1991, Jaffin & Bermann 1991, Bain & Moy 1993).

Allerdings haben andere Autoren bessere Überlebensraten in der posterioren Maxilla

publiziert (Fugazzotto 1993, Nevins & Langer 1993, Lekholm et al. 1994, Haas et al. 1996,

1998). Die mangelnde Übereinstimmung der Ergebnisse kann auf lokale anatomische

Verhältnisse zurückgeführt werden und es scheint, daß die Überlebensrate in diesem

Zusammenhang vielmehr von der Patientenselektion für die Implantatbehandlung abhängig

war (Lindh et al. 1998). Jemt et al. (1993) haben in einer Untersuchung gezeigt, daß die

posteriore Region teilbezahnter Patienten sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer trotz

einiger limitierender Faktoren über einen Zeitraum vom 5 Jahren durchaus erfolgreich mit

Implantaten behandelt werden kann. Die kumulative Überlebensrate betrug 97,2 % für die

Implantate und 100 % für die Suprastrukturen.

Die Situation beim teilbezahnten Patienten unterscheidet sich deutlich vom Zahnlosen.

Vor allem die Spannungsverteilung auf die Implantate in der Horizontalebene ist durch das

Fehlen der Stabilisierung über den gesamten Kiefer beeinflußt. Andererseits ist der Schutz vor

okklusaler Überbelastung durch die Restbezahnung besser gewährleistet als bei totaler

Zahnlosigkeit (Naert et al. 1992). Van Steenberghe et al. (1989) publizierten bereits vor 10

Jahren Erfolgsraten einer Multicenterstudie an teilbezahnten Patienten. Die meisten

Mißerfolge traten vor der prothetischen Versorgung ein. Vierzig von 133 Implantaten wurden

im Oberkiefer gesetzt, die maximale Distanz vom Referenzpunkt zum radiologischen

Knochenniveau lag bei 2,5 mm. Die Mißerfolgsrate für das einzelne Implantat betrug 13 %

bzw. 8 % im Ober- und Unterkiefer. Grundsätzlich war keine Ortsabhängigkeit festzustellen,


9

allerdings zeigte die Molarenregion insgesamt (OK und UK) eine Tendenz zu geringerem

Abbau. Naert et al. (1992) beschrieben eine kumulative Mißerfolgsrate von 3,9 und 4,1 %

nach prothetischer Versorgung im Ober- und Unterkiefer. Der marginale Knochenverlust nach

1 Jahr betrug 0,77 mm bzw. 0,96 mm in der Maxilla bzw. in der Mandibula sowie im Mittel

0,1 mm jährlich in der Folge. Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen

Maxilla und Mandibula. Lindh et al. (1998) faßten insgesamt 19 Studien in einer Meta-

Analyse zusammen und fanden, daß die kumulative Überlebensrate für Implantate beim

teilbezahnten Kiefer über 90 % lag. Die Studiendauer variierte von 1 bis 8 Jahren. In diesem

Zeitraum sind die Ergebnisse durchaus mit den Überlebensrate von Implantaten im zahnlosen

Kiefern vergleichbar, was ein starkes klinisches Argument für die Restauration teilbezahnter

Kiefer mit Implantaten darstellt (Lindh et al. 1998).

Chirurgie

Eine der Kontraindikationen für die Insertion von Implantaten ist unzureichendes

Knochenangebot. Im zahnlosen Oberkieferseitenzahnbereich entwickelt sich diese Defizienz

durch Resorption des Alveolarfortsatzes einerseits, sowie durch Pneumatisation des Sinus

maxillaris andererseits (Wong 1996). Historisch gesehen hat die Implantatprothetik versucht,

insuffizientes Knochenlager im Seitenzahnbereich durch die Insertion von Implantaten im

anterioren Bereich und die Konstruktion von Extensionsbrücken zu überwinden. Ein weiteres

Konzept für den zahnlosen Oberkiefer sah die Insertion von Implantaten im Tuberbereich im

Sinne der Vermeidung solcher Extensionen vor (Benzing et al. 1995, 1996). Die absolute

Verbesserung des Knochenvolumens im Oberkieferseitenzahnbereich durch Anhebung des

Kieferhöhlenbodens erscheint jedoch als beste Methode (Ten Bruggenkate 1998).

Sinus Augmentation

Boyne und James (1980) haben die Methode der Verbesserung (Vergrößerung) des

Knochenangebotes im posterioren Oberkieferseitenzahnbereich durch Augmentation des

Kieferhöhlenbodens erstmals beschrieben. Auf der Basis experimenteller Ergebnisse, welche

gezeigt haben, daß die Knochenbildung am Kieferhöhlenboden durch chirurgische

Maßnahmen, Krafteinleitung über den Alveolarfortsatz sowie durch das bloße Abheben der

Schneider’schen Membran stimuliert werden kann, präsentierten die Autoren erstmals eine

Technik zur Rekonstruktion und Restauration atropher Alveolarfortsätze durch Augmentation

des Kieferhöhlenbodens mit autologem spongiösem Knochen durch ein laterales

Knochenfenster (einen lateralen Zugang). Das spongiöse Transplantat führte zur Bildung


10

eines stabilen Knochenlagers mit ausreichender Zunahme des Alveolarfortsatzes in der Breite

wie auch in der Höhe, um als Prothesenlager sowie als Implantatlager für Blattimplantate zu

dienen (Boyne und James 1980). Eine Indikation für eine Sinus Augmentation besteht sowohl

bei einer verkürzten Zahnreihe im Oberkiefer als auch beim zahnlosen Patienten mit

unzureichender Knochenhöhe.

Knochentransplantate: Ohne Zweifel ist der autologe Knochen der Goldstandard für die Sinus

Augmentation. In Fällen, wo beidseitige Sinusboden Elevation geplant ist und/oder totale

Augmentationen notwendig sind, ist der Beckenkamm die erste Wahl als Entnahmestelle für

das Transplantat. Diese Operation kann allerdings nur unter Allgemeinnarkose durchgeführt

werden. Alternative Entnahmestellen für kortikospongiöse Blocktransplantate sowie

Spongiosa sind Calvaria oder Tibiakopf. Intraorale Entnahmestellen sind das Kinn sowie die

bukkale, laterale Kortikalis der Mandibula. Diese Entnahmestellen können auch in lokaler

Anästhesie verwendet werden, wobei die Knochenquantität, welche gewonnen werden kann,

limitiert ist.

Knochenersatzmaterialien wurden von vielen Chirurgen als Alternative für autologen

Knochen angesehen, weil dadurch ein zweiter Eingriff zur Transplantatentnahme sowie die

Allgemeinanästhesie vermieden werden konnten. Diverse allogene, alloplastische und

xenogene Materialien und Kombinationen wurden publiziert (Übersicht siehe Jensen et al.

1998).

Bio-Oss ist eine anorganische, aus Rindern gewonnene Knochenmatrix. Das Material

ist als kortikaler und spongiöser Knochen in Partikelgrößen zwischen 250-1000 µm, 500-1000

µm bzw. 1000-2000 µm erhältlich. Es handelt sich um ein resorbierbares, osteokonduktives

deproteinisiertes Knochenersatzmaterial, welches in zahlreichen experimentellen und

klinischen Untersuchungen zur periimplantären Defektregeneration sowie zur

Sinusaugmentation beschrieben wurde (Wetzel et al. 1995, Hürzeler et al. 1996a, b, 1997,

Berglundh & Lindhe 1997, Zitzmann & Schärer 1998, Valentini et al. 1998, Artzi &

Nemcovsky 1998, Hämmerle et al. 1998, Haas et al. 1998a, b, Lorenzoni et al. 1998).

Timing: Die Implantation kann simultan mit der Sinus-Augmentation (einzeitiges Vorgehen)

oder zu einem späteren Zeitpunkt (zweizeitiges Vorgehen) stattfinden. Ein simultanes

Vorgehen sollte nur bei ausreichender Knochenqualität und –quantität erwogen werden, um

ein Implantatlager ausreichender Primärstabilität zu gewährleisten. Dies bedeutet, daß, wenn

die vertikale Knochenhöhe kleiner als 4 mm ist, die Implantation in einem zweizeitigen

Verfahren 6 bis 9 Monate nach der Sinus Augmentation durchgeführt werden sollte (Jensen &


11

Greer 1992). Beim zweitzeitigen Vorgehen wird das Knochentransplantat eingebracht, eine

entsprechende Einheilperiode abgewartet und die Implantate in einer sekundären Sitzung

inseriert. Diese Methode ermöglicht es dem Behandler die Implantatpositionen stärker nach

prothetischen Gesichtspunkten auszurichten, während beim simultanen Vorgehen die Position

der Implantate eher vom vorhandenen Knochen abhängig ist (Desjardins 1992).

Das einzeitige Verfahren verbindet Knochentransplantat und Implantatinsertion in

einer chirurgischen Prozedur und erspart dem Patienten einen chirurgischen Eingriff. Die

Implantate unterstützen die Stabilisierung des Knochentransplantates an die umgebenden

Hartgewebe. Hinsichtlich der Prognose bevorzugten Khoury et al. (1993) das einzeitige

Vorgehen, andererseits gibt es Hinweise darauf, daß zweizeitiges, gestaffeltes Procedere

bessere Ergebnisse (Jensen 1994) bzw. höhere prozentuelle Anteile an Knochen-Implantat

Kontakten in der augmentierten Region nach sich zieht (Hürzeler et al. 1997).

Kontraindikationen: Erkrankungen der Kieferhöhlen, wie z. B. Tumoren, akute oder

chronisch rezidivierende Sinusitis, eine frühere Caldwell-Luc Operation oder starke

allergische Zustände stellen ebenso wie Status post radiatio, schlecht eingestellter Diabetes

mellitus oder Immunsuppression eine Kontraindikation für die Sinus Augmentation dar

(Ziccardi & Betts 1998). Eine relative Kontraindikation ist die Anwesenheit von Underwood-

Septen (Ulm et al. 1995). Durch die präoperative Planung mit einem Dental-CT kann die

Lokalisation und die Ausdehnung der Septen sehr gut erkannt werden. Bei der Planung des

Kieferhöhlenfensters müssen diese Septen berücksichtigt werden und die durch die Septen

getrennten Rezessus müssen auch durch getrennte Fenster eröffnet werden (Abb. 1, 2).


12

Abb. 1 Underwood’sches Septum nach Abtragung des bukkalen Knochens.

Abb. 2 Bukkale Ansicht zweier Rezessus, die durch ein Septum getrennt werden. Biofix Membran zum Schutz der Schleimhaut in situ.

Auch die Konturen der Zahnwurzeln können noch Monate nach der Extraktion am Boden der

Kieferhöhle erhalten sein. Sie bergen die Gefahr einer Perforation der Sinusschleimhaut beim

Abpräparieren (Ten Bruggenkate 1998).

Daten und Analysen

Die traditionelle Methode Implantaterfolgsraten zu evaluieren bestand darin, die Zahl der

Mißerfolge als Prozentsatz der insgesamt gesetzten Implantate darzustellen. Life-table-

Analysen (Kaplan-Meier 1958, Cutler-Ederer 1958) sind eine sinnvollere und genauere

Methode Erfolgswahrscheinlichkeiten auszudrücken, weil sie die Zahl der Implantate, die im

jeweiligen Intervall gefährdet sind berücksichtigen. Das wird bewerkstelligt, indem alle

Implantate, welche in früheren Intervallen Mißerfolge darstellten und alle Implantate, die aus

den Augen verloren wurden, exkludiert werden. Die Überlebensrate wird kumulativ als

Funktion der Zeit ausgedrückt. Life-table-Analysen fassen die Ergebnisse einer Studie

zusammen indem sie Beobachtungszeiträume in Zeitintervalle gruppieren. Relevante Daten

für jedes Zeitintervall sind die Zahl der Subjekte in der Studie am Beginn des Intervalls, die

Zahl der Subjekte, welche während des Intervalls verfügbar sind und die Zahl der zensierten,

die aus dem Follow-up verloren wurden (Babbush & Shimura 1993). Verschiedene Autoren

haben versucht, Kriterien für den Erfolg oder Mißerfolg eines Implantates zu definieren und

damit eine reine Überlebensstatistik zu ergänzen und aussagekräftiger zu machen (Shnitman

& Shulman 1978, Albrektsson 1986, Smith & Zarb 1989, d’Hoedt und Jahn 1992, d’Hoedt et

al. 1996, Spiekermann 1995).


13

Mobilität ist ein sicheres Zeichen für einen Mißerfolg. Die Abwesenheit von

Beweglichkeit ist daher ein wichtiges Kriterium für einen Implantaterfolg. Eine

periimplantäre Radioluzenz weist auf die Anwesenheit einer Bindegewebsschicht hin und

kündigt einen Implantatverlust an (Smith & Zarb 1989). Bezüglich des marginalen

Knochenabbaues stellt sich die Frage, wieviel Knochenverlust erlaubt ist? Adell et al. (1981)

postulierten einen Knochenabbau von 1,2 mm im ersten Jahr gefolgt von 0,1 mm pro Jahr im

weiteren Verlauf. Spiekermann (1995) sah eine Knochenresorption < 4 mm als

Erfolgskriterium, andere Autoren prozentuellen Anteil des konstruktiv enossalen

Implantatabschnittes (Shnitman & Shulman 1979, Jahn & d’Hoedt 1992). Hinsichtlich der

Einbeziehung periimplantärer Weichgewebsparameter (Taschentiefe, Blutung auf

Sondierung, Gingivalindizes) bestehen ebenso kontroversielle Ansichten wie bezüglich der

prognostischen Aussagekraft des Periotestwertes.

Im Rahmen dieser retrospektiven Evaluation von Frialit-2 Oberkieferimplantaten der

Indikationen „zahnloser Oberkiefer“ und „verkürzte Zahnreihe“ waren einerseits eine

chirurgische Analyse der Sinus Augmentation inklusive histologischer Ergebnisse und

andererseits die prothetische Wertigkeit von Implantaten nach Sinus Augmentation zur

Versorgung des Oberkieferseitenzahnbereiches bei zahnlosen und teilbezahnten Patienten von

Bedeutung. Darüberhinaus wird eine modifizierte Erfolgsdefinition zur Evaluation der

Miß/Erfolgsraten vorgestellt und mit bestehenden Kriterien verglichen.


14

2 Material und Methode

Im Rahmen dieser Untersuchung wurden 67 Patienten, davon 27 zahnlose (ZK) und 40

teilbezahnte Patienten mit einseitig oder beidseitig verkürzter Zahnreihe (VZR) retrospektiv

evaluiert. 16 zahnlose Patienten waren mit abnehmbaren Suprastrukturen, 11 mit

festsitzenden Brücken rehabilitiert. Bei 40 teilbezahnten Patienten wurden 49 posteriore

Quadranten mit Implantaten versorgt. Der Untersuchungszeitraum reichte vom 1. Jänner 1991

bis zum 31. Dezember 1998 und inkludierte alle Frialit-2 Implantate, welche in

obengenannten Indikationen eröffnet und mit Gingivaformern (prothetisch) versorgt waren.

Alle Implantate (n=344) waren von zwei Zahnärzten inseriert worden (M. L., W. A. W.), die

prothetischen Rekonstruktionen wurden überwiegend (n=60) von den genannten Behandlern

im hauseigenen Labor sowie von zwei Vertragslabors angefertigt. Im Mittelpunkt des

Interesses stand hierbei die Frage nach der Prognose bzw. den Erfolgsaussichten

verschiedener implantatprothetischer Varianten der Versorgung des

Oberkieferseitenzahnbereiches. Die Indikationen Einzelzahnlücke und Schaltlücke wurden

nicht in die Auswertung einbezogen. In Grupppe 1 zusammengefaßte Implantate waren im

anterioren Oberkiefer (regio 13-23) inseriert und dienten der klassischen Rekonstruktion des

zahnlosen Oberkiefers mit einer abnehmbaren (gefräster Steg mit Extension) oder

festsitzenden (Brücke) Versorgung mit einer distalen Extension (Kandelaber). Gruppe 2

inkludierte Implantate, welche im anterioren Oberkiefer inseriert und ohne Extension

prothetisch versorgt waren. Gruppe 3 bestand aus posterioren (regio 4 bis 8) Implantaten ohne

Sinus Augmentation. Die Gruppe 4 umfaßte Implantate, die in Kombination mit einer Sinus

Augmentation gesetzt worden waren (n=98) und der Versorgung des Seitenzahnbereiches bei

zahnlosen (n=39) und teilbezahnten (59) Patienten diente.

Die zentralen Fragen dieser retrospektiven Evaluation waren:

?? Gesamtdaten (klinisch, radiologisch) der Implantate der Indikation zahnloser Oberkiefer

(ZK) und verkürzte Zahnreihe (VZR) im Oberkiefer.

?? Statistischer Vergleich anteriorer und posteriorer Oberkieferimplantate.

?? Statistischer Vergleich von Implantaten in Kombination mit Sinus Augmentation (Sinus-

Implantate) mit posterioren Non-Sinus Implantaten.

?? Statistischer Vergleich anteriorer Implantate mit Kandelaber versus Sinus-Implantaten.

?? Evaluierung der klinisch-radiologischen Daten verschiedener Rehabilitationen des

Oberkieferseitenzahnbereiches (anterio r mit Extension, posterior, posterior mit Sinus

Augmentation) bei zahnlosen und teilbezahnten Patienten.


15

?? Vorläufige Evaluierung des posterioren Konzeptes zur Versorgung zahnloser Oberkiefer.

?? Anwendung dynamischer, kombinierter Kriterien zur Bewertung von Frialit-2 Implantaten

und Vergleich mit Kriterien anderer Autoren.

?? Chirurgische Evaluation (inklusive Histologie) der Sinus Augmentation mit Frialit-2

Implantaten und boviner Knochenmatrix (Bio-Oss).

Planung

Präoperativ ist neben einer exakten allgemeinen und dentalen Anamnese eine sorgfältige

klinische und radiologische Evaluation zur Festlegung, ob ein Patient ein Kandidat für eine

implantatgetragene Rehabilitation ist, erforderlich. Die Vorbehandlung umfaßte die

Aufklärung über Nutzen und Risiken enossaler Implantate sowie über Sinn und mögliche

Komplikationen von Membranen und Knochentransplantaten. Die klinische Untersuchung

inkludiert die Erhebung parodontaler und funktioneller Parameter bzw. die Behebung

möglicher pathologischer Zustände durch initiale oder weiterführende Parodontaltherapie

sowie durch Adaptierungsmaßnahmen der bestehenden Prothesen, Einschleifmaßnahmen oder

Anfertigung interimistischer Teilprothesen bzw. Aufbißschienen.

In jedem Fall wurden Studienmodelle angefertigt und in zentrischer Relation in der

entsprechenden Vertikaldimension nach einer Gesichtsbogenübertragung montiert. Bei

zahnlosen Patienten wurde die bestehende Prothese des Patienten oder eine vorläufige

Aufstellung mit Prothesenzähnen dubliert. Auf der Basis dieser Unterlagen erfolgte die

Anfertigung der Operationsschablonen bei zahnlosen Patienten aus Kunststoff (Palapress,

Heraeus Kulzer GmbH, Wehrheim, D) und bei Teilbezahnten mit einer Tiefziehfolie, in

welcher Prothesenzähne in den geplanten Positionen einpolymerisiert wurden. Mit Hilfe eines

Parallelometers wurden zentrale Bohrungen angelegt, die Prothesenzähne gekürzt und

schließlich 10 mm lange Guttapercha- oder Silberstifte in den zentralen Bohrkanälen mit

Klebewachs fixiert. Diese Stifte dienten primär der Überprüfung der geplanten

Achsenrichtung der einzelnen Implantate am unmittelbar präoperativ, mit der

Operationsschablone angefertigten Panoramaröntgen (Abb. 3, 4).


16

Abb. 3 Operationsschablone aus Kunststoff mit Richtungsindikatoren aus Guttapercha.

Abb. 4 Präoperatives Panoramaröntgen mit Op-Schablone.

Die präoperative radiologische Planung erfolgte mit Panoramaschichtaufnahmen (Orthophos,

Siemens AG, Bensheim, D) und Computertomogrammen (Dental CT). Ein wesentlicher

Schwachpunkt der Orthopantomographie besteht neben der Vergrößerung (25 %) und

Unschärfe darin, daß es sich um eine zweidimensionale Darstellung handelt und keine

Querschnitte durch die Kiefer dargestellt werden können (Reddy et al. 1994) (Abb. 5, 6).

Abb. 5 Ausschnitt aus dem Panoramaröntgen. Status post Augmentation der Kieferhöhle.

Abb. 6 Ausschnitt aus dem postoperativen Panoramaröntgen mit 4 Frialit -2 Implantaten und zwei provisorischen Implantaten.

Dental -CT

Dental-CT, ein Programm zur computertomographischen Darstellung der Kiefer, wurde zur

präoperativen Abklärung in der oralen Implantologie entwickelt und stellt die Kiefer

multidimensional dar. Ein spezielles Software-Programm (Dental CT, Siemens AG,

Bensheim, D) gestattet zusätzlich zu den üblichen axialen CT Schichten eine Rekonstruktion

von Querschnittsbildern senkrecht zum Kiefer sowie die Darstellung medianer und

paramedianer Panoramaschichten. Diese Technik nennt man multiplanare Reformatierung

(Schwarz et al. 1987). Pro Kiefer können bis zu 100 Querschnittsbilder durch den


17

Kieferkörper von der rechten bis zur linken Retromolarregion im Maßstab 1:1 dargestellt

werden (Abb. 7, 8, 9).

Abb. 7 Ausschnitt aus dem Dental-CT. Transversale Schichten nach Augmentation beider Sinus.

Abb. 8 Ausschnitt aus dem Dental-CT. Querschnittsbilder nach Sinus Augmentation.

Abb. 9 Ausschnitt aus dem postoperativen Dental-CT.

Mit Hilfe dieser Informationen wird die Operationsplanung bei komplexen implantologischen

Fällen in der Maxilla wesentlich erleichtert. Da die Strahlenbelastung für den Patienten erhöht

ist, muß eine verantwortungsvolle Indikationsstellung gefordert werden. Es sollte nur dann

eingesetzt werden, wenn die erhöhte Strahlenbelastung des Patienten durch einen deutlichen

Informationsgewinn zu rechtfertigen ist (Reddy et al. 1994, Dula et al. 1994, 1996). Bei der

Planung einer Sinus Augmentation ist die umfassende präoperative Abklärung der

anatomischen Strukturen mit einem Dental-CT jedoch unerläßlich (Ulm et al. 1995, Dula &

Buser 1996).


18

Chirurgie

Erstoperation

In allen Fällen wurden Frialit-2 Stufenschrauben (Friatec AG Mannheim/D) nach den

Angaben der Hersteller in Lokalanästhesie (Ultracain Dental forte, Hoechst AG, Frankfurt am

Main/D) nach krestalen Inzisionen in Kombination mit vestibulärer Entlastung und

Abpräparation von Mukoperiostlappen inseriert. Bei den insgesamt 344 gesetzten Implantaten

kamen 3,8, 4,5, 5,5 und 6,5 mm Durchmesser bzw. alle Längen (10, 11, 13 und 15 mm) zur

Anwendung. In Fällen periimplantärer Defekte (n=167) wurden augmentative Maßnahmen im

Sinne der geführten Knochenregeneration mit nicht-resorbierbaren (Gore-Tex Augmentations

Membran, Gore-Tex titanverstärkte Augmentations Membran, WL Gore, Flagstaff, AZ) oder

resorbierbaren Membranen (Resolut, WL Gore, Flagstaff, AZ; Biofix, Biocon Ltd Tampere,

Finland) und Knochentransplantaten durchgeführt.

Sinus Augmentation: Nach sorgfältiger präoperativer Untersuchung wurde eine Modifikation

der Sinus-Lift Operation nach Kent und Block (1989) angewandt. In lokaler Anästhesie

(vestibuläre Infiltration, Leitungsanästhesie am Foramen infraorbitale und Foramen incisivum

bzw. palatinum maior; Ultracain Dental forte) erfolgte nach einer krestalen Inzision und

vertikalen Entlastungsinzisionen im Bereich der Tuber- sowie in der Eckzahnregion die

Abpräparation eines Mukoperiostlappens (Abb. 10).

Abb. 10 Klinisches Bild nach Abpräparation des Mukoperiostlappens.

Der Zugang zur Kieferhöhle wurde gewöhnlich 2 bis 3 mm über dem Kieferhöhlenboden

(ersichtlich aus dem CT) durch ein ovales oder rechteckiges Fenster vorgenommen (Abb. 11).


19

Abb. 11 Perforation der lateralen Kieferhöhlenwand mit einem Rosenbohrer.

Die äußere Konfiguration des lateralen Fensters folgt dabei der Kontur der Kieferhöhle. Die

Präparation des Knochenfensters mit einem größeren Rosenbohrer (Handstück, ca. 2000

U/min) bietet dem Chirurgen mehr Sicherheit, indem ein breiter Streifen intakter Sinus

Membran denudiert wird. Ist das Fenster zu klein, so ist es sehr schwierig die Sinus Membran

von der Innenseite des Knochens abzulösen. Analog zur Technik von Hürzeler und Kirsch

(1996, 1998) und im Gegensatz zur Methode von Kent und Block (1989) perforieren wir das

Fenster auch im oberen kranialen Anteil, da es bei einer Fraktur des Fensters sehr leicht zu

einer Perforation der Membran kommen kann. Nachdem alle Knochenbälkchen zwischen dem

ovalen Fenster und dem umgebenden Knochen entfernt wurden, erfolgte die Abpräparation

der Schneider’schen Membran basal, medial, cranial und dorsal mit einem Instrumentensatz,

welcher speziell für diese Indikation entworfen wurde (Frios Sinus Set, Friatec AG

Mannheim, D) (Abb. 12, 13).

Abb. 12 Abpräparation der Sinus Schleimhaut mit einem Sinus Elevator.

Abb. 13 Sinus Schleimhaut und Knochendeckel werden nach dorsal und kranial verlagert.


20

Er besteht aus mehreren Instrumenten, welche kleine periostale Elevatoren in verschiedenen

Winkeln inkludieren. Dieser Teil der Operation ist der heikelste und erfordert

dementsprechend viel Zeit. Wenn die Schneider’sche Membran von der inneren

Knochenoberfläche abgehoben ist, kann das Knochenfenster in eine horizontale Position

geklappt werden. Wurde die Schneider'sche Membran in allen Bereichen ausreichend

abgelöst, so verbleibt das Knochenfenster zumeist in dieser Position. Boyne und James (1980)

empfahlen die Entfernung des Knochendeckels von der Membran, andere Autoren benützten

den Knochendeckel als obere Begrenzung der entstandenen Knochenhöhle. Die abgelöste

Sinus Membran wird nun mit einer resorbierbaren Membran (Biofix, Biocon Ltd Tampere

Finland) abgedeckt, um zu vermeiden, daß es bei weiteren Manipulationen (Aufbereiten des

Implantatlagers, Einbringen des Knochenersatzmaterials) zu einer Perforation der Membran

kommt (Abb. 14).

Abb. 14 Resorbierbare Biofix Membran zum Schutz der

Sinus Schleimhaut. Die Implantationsorte sind aufbereitet.

Beim einzeitigen Vorgehen erfolgt als nächster Schritt die exakte Festlegung der

Implantatinsertionsstellen. Die Positionierung und Achsenrichtung kann nur mit Hilfe der

vorbereiteten Operationsschablone nach prothetischen Kriterien umgesetzt werden (Abb. 15,

16).


21

Abb. 15 Festlegen der Implantatlokalisation mit der Op-Schablone.

Abb. 16 Position und Achsenrichtung der Implantate entsprechend der prothetischen Planung.

Bei der Aufbereitung des Implantatbettes muß die abpräparierte Sinus Membran vor einer

Perforation durch die Spiralbohrer geschützt werden. Dies erfolgt einerseits durch

Raspatorien, andererseits durch die Abdeckung mit einer resorbierbaren Membran. Vor der

Insertion der Implantate erfolgt nun die Auffüllung der mesialen, dorsalen und distalen

Anteile der Kieferhöhle mit autologem Knochen und dem Knochenersatzmaterial (Bio-Oss,

Geistlich AG, Wolhusen, CH), welches mit Hilfe eines Ohrtrichters in die gewünschten

Anteile appliziert wurde. Die Bio-Oss Granula wurden mit steriler Kochsalzlösung

angefeuchtet und mit Tetrazyklinpulver (Supramycin pro infusione, Grünenthal GmbH, 52222

Stolberg) vermischt, um einen lokalen antibateriellen Effekt zu erzielen (Abb. 17).

Abb. 17 Auffüllen des Knochenfensters mit einer Mischung aus Bio-Oss und Tetrazyklinpulver vor der Implantatinsertion.

Die Insertion der Implantate erfolgte grundsätzlich analog den Richtlinien der Hersteller,

wobei in einigen Fällen mit besonders weichem spongiösem Knochen das Vorgehen

dahingehend modifiziert wurde, daß der implantatanaloge Stufenzylinderbohrer nicht

eingesetzt wurde um größtmögliche Primärstabilität zu erzielen. Waren Septen vorhanden,


22

wurde versucht deren breitere kortikale Basis zur Verankerung zu nützen. Nach der Insertion

der Implantate wurden die verbliebenen Defekte mit dem Knochenersatzmaterial bzw. mit

autologen Knochenspänen aufgefüllt und in allen Fällen mit Membranen, welche mit Titan-

(Frios, Friatec AG Mannheim/D) oder resorbierbaren Poloyglykolidnägeln (Resorpin,

Geistlich AG, Wolhusen, CH) fixiert wurden, abgedeckt (Abb. 18, 19).

Abb. 18 Titanverstärkte Gore -tex Membran mit Titannägeln in situ.

Abb. 19 Resorbierbare Kollagenmembran mit resorbierbaren Nägeln fixiert.

Der postoperative Wundverschluß erfolgte mit horizontalen Matratzennähten, wenn

notwendig nach horizontaler Entlastung des Periostes. Postoperativ wurde ein

Orthopantomogramm sowie intraorale Zahnfilme angefertigt, entsprechende

Hygieneunterweisungen gegeben und allen Patienten 0,1 %ige Chlorhexidinlösung

(Chlorhexamed 0,1 % Blendax, Mainz), ein Antibiotikum (Augmentin 625 mg, 3 mal tgl.,

Smith Kline Beecham Pharma Wien) und ein nichtsteroidales Antirheumatikum (Diclomelan

50 mg, 3 mal tgl., Lannacher Heilmittelwerke, Lannach) für 8 Tage verschrieben. Die

Patienten wurden angewiesen während der ersten zwei Wochen Vorsichtsmaßnahmen wie

Vermeiden von Husten, Niesen, Schneuzen und starker körperlicher Anstrengung,

einzuhalten.

Die provisorische Versorgung erfolgte überwiegend mit abnehmbaren Prothesen, die

postoperativ hohlgelegt wurden, um jeglichen Druck auf das Operationsgebiet zu vermeiden.

Während der gesamten Einheilungsphase wurden die Patienten alle 3 bis 4 Wochen zur

Inspektion bestellt. Im Falle einer Weichteildehiszenz wurde die Kontrollfrequenz erhöht, die

Reinigung der freiliegenden Membranoberfläche mit Chlorhexamed Spüllösung,

Chlorhexidin Gel 1 % sowie Solcoseryl Dental Adhäsivpaste (Solco, Basel AG, CH)

durchgeführt und der Patient in den entsprechenden Hygienemaßnahmen instruiert.


23

Timing: Die Implantation wurde in 301 Fällen simultan (einzeitiges Vorgehen) und in 43

Fällen zu einem späteren Zeitpunkt (zweizeitiges Vorgehen) vorgenommen. Dies bedeutet,

daß die Implantation 6 bis 9 Monate nach lateraler Augmentation (n=18) oder nach Sinus

Augmentation (n=25) durchgeführt wurde.

Zweitoperation

Nach einer Einheilzeit von 4 bis 6 Monaten bei Implantaten ohne Augmentation bzw. 6 bis 8

Monaten bei lateraler oder Sinus Augmentation wurden die Implantate freigelegt. Die

Entfernung der Titannägel und der nicht-resorbierbaren Membranen konnte in allen Fällen,

wenn notwendig nach vertikalen Entlastungsinzisionen, problemlos durchgeführt werden (Abb.

20).

Abb. 20 Zustand nach Entfernung der Membran 6 Monate nach Implantatinsertion.

Waren keine regenerativen Maßnahmen notwendig gewesen oder resorbierbare Folien und

pins zur Anwendung gekommen, so erfolgte die Zweitoperation nur durch eine horizontale

Inzision unmittelbar über den Implantaten. Abschließend wurden Gingivaformer

eingeschraubt, Periotest Messungen durchgeführt und die Wunde mit Einzelknopfnähten

vernäht. Bei klinischer Mobilität eines Implantates, welche sich meist als rotatorische

Instabilität bei der Fixierung des Gingivaformers äußerte, wurde das Implantat entfernt, die

Alveole sorgfältig kürettiert und die Wunde verschlossen.

Histologie

In 5 Fällen konnte bei zweizeitiger Implantation nach Sinus Augmentation mit boviner

deproteinisierter Knochenmatrix (Bio-Oss) eine histologische Untersuchung durchgeführt

werden. Die Präparate wurden mit einem Trepanbohrer vor der Aufbereitung des


24

Implantatlagers entnommen, in 10 % Formalin fixiert, mit RDO (Rapid Bone Decalcifier,

eurobio laboratoires, Les Ulis Cedex B, France) dekalzifiziert und in Paraffin eingebettet. Die

Schichtdicke der Schnitte war 4 – 7 ? m, die Färbung erfolgte mit Hämatoxylin-Eosin. Bei

einer Patientin konnten in Folge einer Nachimplantation zwei Knochenstanzen nach 6 und 12

Monaten entnommen werden.


25

Prothetik

Abformung

Nach der Stabilisierung der Weichgewebe um die definitiven Implantate ca. 6 bis 8 Wochen

postoperativ erfolgte eine Abformung der Implantate mit Polyäther (Impregum, Fa. Espe, D-

82229 Seefeld) oder Polyvinylsiloxan (Blend a gum, Procter & Gamble Vienna, A; President,

Coltene AG, 9450 Altstätten, CH) auf herkömmliche Weise mit einem geschlossenen

individuellen Löffel nach der Repositionsmethode.

Provisorische implantatgetragene Versorgung

Nach der Abformung und der Herstellung eines Meistermodelles wurde in Abhängigkeit von

verschiedenen Faktoren wie Bruxismus, Periotestwert und Gesamtbehandlungsplan vor der

definitiven eine provisorische Versorgung auf Kunststoffaufbauten (n=37 Implantate, Protect,

Friatec AG, Mannheim, D) eingegliedert (Abb. 21, 22).

Abb. 21 Modellsituation der Kunststoffaufbauten mit zentraler Halteschraube.

Abb. 22 Provisorische Versorgung in situ.

Bei den zahnlosen Patienten (n=28) spielte vor allem der Zeitfaktor eine Rolle, da die

interimistischen Totalprothesen nach der Freilegung und Applikation der Gingivaformer nur

mehr unzureichend adaptiert werden konnten. Im Sinne einer provisorischen Belastung wurde

bereits unmittelbar nach der Nahtentfernung mit der Herstellung der provisorischen,

implantatgetragenen Brücke begonnen und diese für eine Dauer von 3 Monaten in situ

belassen. In diesem Zusammenhang sei allerdings auf die Ausführungen von Lewis et al.

(1995) verwiesen, welche die Möglichkeit der progressiven Belastung der Implantate, die

gerade beim augmentierten Knochen indiziert wäre, in ihrer klinischen Umsetzung in Frage

stellen. Darüberhinaus muß auf die Gefahr, die aufgrund der Flexibilität der Kunststoffbrücke


26

und der darausfolgenden ungünstigen Spannungsverteilung mit möglichen Konzentrationen

an einzelnen Implantaten besteht, hingewiesen werden.

Definitive Versorgung

Im Laufe des Untersuchungszeitraumes kamen verschiedene Konstruktionen zur Anwendung.

Die Rehabilitation der zahnlosen Patienten erfolgte durch festsitzende Brücken mit distalen

Extensionen oder abnehmbare Suprastrukturen entsprechend den Behandlungskonzepten 3

und 4 nach Spiekermann (1995). Zur Herstellung der Metallgerüste wurden ausnahmslos

hochgoldhaltige Edelmetallegierungen herangezogen, welche mit Kunststoff oder Keramik

verblendet wurden und sowohl durch vertikale als auch horizontale Verschraubung wie auch

durch provisorisches Zementieren (Temp Bond, Kerr GmbH, Karlsruhe, D) retiniert wurden.

Die abnehmbaren Konstruktionen bestanden aus individuell gefrästen Stegen und einer

gaumenfreien Überkonstruktion. Nur in einem Fall wurde in Folge eines Implantatverlustes

eine abnehmbare schleimhautgetragene Deckprothese (Konzept 2 nach Spiekermann 1995)

auf 3 Implantaten eingegliedert. Bei anteriorer Implantatpositionierung wurde der Steg

maximal 12 mm nach distal extendiert, die Retention wurde nur durch die Friktion zwischen

Innen- und Außenteilen (Steg bzw. Metallbasis der Prothese) gewährleistet. Bei festsitzenden

Rekonstruktionen wurde maximal eine Prämolarenbreite nach distal extendiert.

Posteriores Konzept: Bei 4 Patienten (29 Implantate) erfolgte eine beidseitige Sinus

Augmentation simultan oder zeitlich gestaffelt mit der Insertion von jeweils 3 bis 4

Implantaten im posterioren Segment. Infolge massiver Atrophie der anterioren Regionen

wurde auf eine Implantation im Frontbereich verzichtet. Die Implantate waren alle im Bereich

der Hauptkaubelastung inseriert und durch jeweils einen gefrästen Steg pro Kieferhälfte

verblockt (Abb. 23, 24).

Abb. 23 Bukkalansicht des verschraubten Steges mit 2 Attachments.

Abb. 24 Panoramaröntgen mit jeweils 4 Implantaten und gefrästen Stegen.


27

Ziel dieser implantatgetragenen Rehabilitation zahnloser Oberkiefer war die

Wiederherstellung optimaler Ästhetik und Phonetik sowie die Herstellung optimaler

Konditionen für die orale Hygiene des Patienten und die Konstruktion einer Suprastruktur,

welche in Annäherung einer festsitzenden Rekonstruktion entspricht. Eine festsitzende

Versorgung auf Implantaten wird vom Patienten grundsätzlich als komfortable

Rekonstruktion angesehen. Dieses hohe Maß an Komfort für die Prothesenbehandlung wurde

durch die gaumenfreie Konstruktion und die stabile Retention durch Attachments und Steg

ermöglicht (Abb. 25, 26).

Abb. 25 Abnehmbare Suprastruktur mit individualisierten Keramikfrontzähnen.

Abb. 26 Funktionell und ästhetisch hochwertige Rehabilitation eines zahnlosen Oberkiefers.

Ein starrer, individuell gefräster Steg sollte eine Verblockung der Implantate einer

Kieferhälfte mit derselben Starrheit wie eine fixe Konstruktion und damit eine optimale

Lasteinleitung in das Knochenimplantatsystem ermöglichen. Der Konvergenzwinkel des

gefrästen Steges von 2 Grad wurde gewählt, um die Friktion zwischen Steg und Suprastruktur

zu reduzieren. Der Steg dient also primär als Abstützung und Halterung für das

Attachmentsystem. Die sekundäre Stabilisierung erfolgte durch ein abnehmbares Gerüst mit

einer Metallsubstruktur, welches exakt auf die Stege paßte. Die Retention der abnehmbaren


28

Suprastruktur wurde durch 4 bis 6 Attachments (Vario Kugel-Snap, Bredent, D-89250

Senden) gewährleistet (Abb. 27, 28).

Abb. 27 Individuell gefräster Steg mit 3 Attachments.

Abb. 28 Abnehmbare Suprastruktur mit Kunststoffmatrizen zur Verankerung am Steg.

Diese Attachments haben ungefähr 500 g retentive Kraft. Die Position der Attachments ist

arbiträr. Sie sollten jedoch so symmetrisch wie möglich positioniert werden bzw. dort, wo es

bukkolingual und vertikal ausreichend Platz gibt, wo der Patient die Konstruktion mit den

Fingern am besten fassen kann und so, daß die Retentionsachsen möglichst parallel zur

Rotationsachse liegen (Lothigius et al. 1991).

Bei der Eingliederung der Suprastruktur muß vor allem auf die Retention durch die

präzisen Attachments geachtet werden. Darüberhinaus werden die Patienten sowohl über die

Hygiene des gefrästen Steges als auch des herausnehmbaren Anteiles aufgeklärt. Das

okklusale Konzept dieser Rekonstruktionen sah eine gruppengeführte Okklusion mit Führung

der Eckzähne, der Prämolaren und Molaren bzw. einer Disklusion aller Zähne auf der

Mediotrusionsseite vor.

Prothetische Aspekte der Sinus Augmentation beim teilbezahnten Patienten: Die prothetische

Planung beim teilbezahnten Patienten erfordert die Anfertigung und Montage von

Studienmodellen, ein Orthopantomogramm sowie ein Dental-CT. Anhand des Studienmodells

können spezielle Situationen wie deutlicher Verlust bukkalen Knochens oder starke vertikale

Atrophie und große maxillomandibuläre Distanz leicht erkannt werden. In beiden Fällen muß

mit dem Patienten die Möglichkeit eines Onlay-Transplantates aus dem Beckenkamm mit den

bereits genannten Nachteilen diskutiert und die Nachteile einer palatinalen Lokalisation oder

ein ungünstiges Kronen-Implantat Verhältnis erörtert werden.

In ihrem Bericht von der Sinus Consensus Konferenz 1996 wiesen Jensen et al. (1998)

eindringlich auf die Gefahr des Bruxismus hin und empfehlen die Planung einer maximalen


29

Implantatzahl, längerer Implantate sowie eine verlängerte Einheilzeit. Eine provisorische

Versorgung aus Kunststoff sowie die Verblendung des Edelmetallgerüstes mit Kunststoff in

Kombination mit regelmäßiger okklusaler Adjustierung könnten ebenfalls zu einer Reduktion

des potentiellen Risikos durch Bruxismus beitragen.

Die provisorische Versorgung der verkürzten Zahnreihe kann nur in Form einer

abnehmbaren Teilprothese erfolgen, wobei bei einer Neuanfertigung auf die

Unterfütterbarkeit des Prothesensattels zu achten ist. Während der ersten Woche sollte der

interimistische Zahnersatz nicht getragen und in der Folge alle 3 bis 4 Wochen weichbleibend

unterfüttert werden. Spezielle Vorsorge ist zu treffen, daß der Zahnersatz keinen

transmukosalen Druck auf die Implantate ausüben kann und möglicherweise Wundheilung

wie auch Osseointegration gefährdet.

Die definitive Versorgung der Implantate teilbezahnter Patienten erfolgte durch

verschraubte oder provisorisch zementierte Brücken, die auf individualisierbaren

Kronenaufbauten entweder vertikal oder horizontal verschraubt oder mit Temp Bond

provisorisch zementiert wurden. Die Gestaltung der Kauflächen erfolgte in Gold oder durch

Keramikverblendung (Abb. 29, 30).

Abb. 29 Prothetische Versorgung mit verblockten Einzelkronen.

Abb. 30 Okklusalansicht der zementierten Suprastruktur.

Bei der Restauration teilbezahnter Patienten wurde besonders auf achsiale Implantatbelastung,

Reduktion der Kauflächen, Vermeidung von Interferenzen zwischen Interkuspidation (IKP)

und zentrischer Kontaktposition (RKP), möglichst achsennahe zentrische Stops sowie

sofortige Disklusion bei Laterotrusionsbewegungen geachtet.

Daten Periotest (PTV)

Eine Möglichkeit zur Quantifizierung der funktionellen Ankylose bietet das Periotest Gerät

(PTV, Siemens AG, Bensheim, D). Ursprünglich für Evaluierung der Funktion des


30

Parodontiums entwickelt (Schulte 1983), findet es auch in der Diagnostik von Implantaten als

Maß für den Grad der Osseointegration Anwendung. Mit dem PTV ist eine objektive

Quantifizierung der Knochenapposition um ein Implantat möglich (Teerlinck 1991).

Voraussetzung für die Erhebung des PTV ist der Zugang zu jedem einzelnen Implantat; die

Abnehmbarkeit der Suprastruktur durch Verschraubung oder provisorisches Zementieren

stellt daher einen wicht igen Bestandteil der klinischen Evaluation dar. Die Messung wurde

mit speziellen Meßaufbauten mit einer horizontalen Rille 5 mm über dem Implantatoberrand

in jährlichen Interva llen durchgeführt. Der Meßwert mußte zumindest zweimal reproduziert

werden.

Radiologische Evaluation

Um den Verlauf des Knochenniveaus während einer 5-Jahres Periode zu evaluieren wurde

eine retrospektive quantitative röntgenologische Analyse durchgeführt. Auf dem

präoperativen Panoramaröntgen (mit einem Standardumrechnungsfaktor von 25 %

Vergrößerung) bzw. Dental CT (Maßstab 1:1) wurde das Ausmaß des vorhandenen

ortsständigen Knochens im posterioren Segment quantifiziert und eine Einteilung in 4

Gruppen durchgeführt: Gruppe 1 unter 4 mm Knochenhöhe, Gruppe 2 zwischen 4 und 8 mm,

Gruppe 3 > 8 mm präoperative Knochenhöhe und Gruppe 4 Knochenhöhe > Implantatlänge.

Standardisierte Röntgen der Implantate wurden mit der Langtubus-Paralleltechnik (RWT

Röntgenfilmhalter mit Langtubus, KKD, D-7090 Ellwangen) angefertigt. Der mittlere

marginale Knochenverlust wurde mesial und distal auf 0,5 mm genau gemessen. Die Messung

erfolgte durch einen Untersucher (M. L.) unter 2,5 facher Lupenvergrößerung. Wenn der

Untersucher das Ausmaß des Knochenverlustes nicht eindeutig angeben konnte, wurde eine

neuerliche Evaluation unter 5 facher Vergrößerung mit einer elektronischen Schublehre mit

einem zweiten Untersucher durchgeführt bis ein Konsens erreicht wurde. An Stellen, wo zwei

verschiedene Knochenniveaus erkennbar waren, wurde das weiter apikal gelegene für die

Messung herangezogen. Zur Evaluation der Untersuchervarianz wurden intraorale

Kleinbildröntgen von 20 Implantaten ausgewählt und von drei Untersuchern unabhängig

befundet. Die Abweichung des mittleren koronalen Knochendefektes zwischen den drei

Untersuchern betrug 0,08 mm.

Die Evaluation des koronalen Knochendefektes erfolgte analog der Methode von

Gomez et al. (1995): Die apikale Kante der obersten Stufe dient als Referenzpunkt für die

Messung; der Knochenabbau kann in der Folge in Abhängigkeit von Länge und Durchmesser

des Frialit-2 Implantates errechnet werden (Abb. 31).


31

Referenzpunkte

Knochenniveau

Abb. 31 Bestimmung des koronalen Knochendefektes nach Gomez et al. (1995).

Als Insertionstiefe wurde immer von einem 0-Wert ausgegangen, auch wenn z.B. im Rahmen

einer Augmentation der Knochen primär nicht vorhanden war. Durch regenerative

Maßnahmen sollte der konstruktiv enossale Abschnitt des Implantates zum Zeitpunkt der

Eröffnung (6 Monate) von Knochen bedeckt sein. Knochenapposition über den

Implantatoberrand, wie es immer wieder bei der Freilegung (insbesondere bei erfolgreichen

membrangeführten Augmentationen) beobachtet werden konnte, wurde nicht als “negativer

Defekt”, sondern als Knochendefekt von 0 gewertet, da der Knochen zur Insertion der

Heilungsschrauben entfernt werden mußte.

Verweildaueranalysen

Die Auswertung der periimplantären Parameter sowie der korrespondierenden

Erfolgsanalysen und der Überlebensraten der Implantate bezog alle Frialit-2 Implantate im

Oberkiefer bei zahnlosen oder teilbezahnten Patienten mit ein. Eine Differenzierung erfolgte

nach prothetischen Gesichtspunkten in anteriore (regio 1 – 3) und posteriore (regio 4 – 7)

Implantate, wobei letztere in eine Gruppe mit und eine ohne Sinus Augmentation unterteilt

wurde.

Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4

anteriore Implantate mit

Extension

anteriore Implantate ohne

Extension

posteriore Implantate posteriore Implantate mit

Sinus Augmentation


32

Hauptziel war der Vergleich verschiedener Versorgungsvarianten des posterioren Oberkiefers

bzw. eine vorläufige Bewertung von Implantaten nach Sinus Augmentation. Desweiteren

wurden die Parameter bei zahnlosen und teilbezahnten Patienten getrennt ausgewertet und

verglichen sowie die Variablen Indikation, Augmentation, Lokalisation und Versorgungstyp

(abnehmbar oder festsitzend) evaluiert.

Die Verweildaueranalyse nach Kaplan-Meier (1958) im Sinne einer reinen

Überlebenstatistik (Implantat in situ oder Verlust) wurde für alle Implantate, für Implantate

getrennt nach Gruppe 1, 2, 3, 4, für die Indikation zahnloser Oberkiefer und für die Indikation

verkürzte Zahnreihe, sowie in Abhängigkeit von Augmentation und Versorgungstyp erstellt.

Zur realistischeren Beurteilung eines Implantates, eines Implantatsystems oder neuer

chirurgischer und prothetischer Techniken und Verfahren ist die Einbeziehung klinischer und

radiologischer Parameter notwendig. Im Rahmen dieser Untersuchung kamen die im

folgenden angeführten Kriterien zur Anwendung (Tab. 1-4).

Tab. 1 Erfolgskriterien der consensus conference 1978 (Shnitman & Shulman).

?? Implantat ist in situ ?? Mobilität < 1 mm in jede Richtung ?? Radiologische periimplantäre Radioluzenz wird graduiert, trägt aber nicht zur Erfolgsdefinition

bei ?? Vertikaler Knochenabbau unter 1/3 der vertikalen Implantatlänge ?? Beherrschbare gingivale Entzündung, keine Schmerzen, Infektion, Schädigung der Nachbarzähne,

Anästhesien, Parästhesien, Verletzung des Mandibularkanals oder Sinus maxillaris oder Nasenhöhle

?? Erfolgsrate 75 % (5 Jahre)

Tab. 2 Erfolgskriterien nach d’Hoedt und Jahn (1992).

?? Implantat in situ ?? Sulkustiefe <4 mm bei zwei aufeinanderfolgenden Kontrollen ?? Klinische Beweglichkeit nicht über Lockerungsgrad 1 (entspricht PTV –8 to +9) ?? Kein zweiseitig durchgehender Spalt mit einer Breite größer als 0,5 mm im Röntgen ?? Angulärer Knochendefekt (MW mesial und distal) kleiner 3/10 des konstruktiv enossalen

Abschnittes ?? Subjektive Bewertung nicht schlechter als 3 (1-6)

Tab. 3 Erfolgskriterien nach Spiekermann (1995).

?? Mobilität: Periotest –8 to +10 ?? Röntgen: Keine periimplantäre Radioluzenz, vertikaler Knochenabbau nicht >4 mm bei zwei

aufeinanderfolgenden Kontrollen ?? Weitere Kriterien: keine Schmerzen, Infektion, Schädigung der Nachbarzähne, Anästhesien,

Parästhesien, Verletzung des Mandibularkanals oder Sinus maxillaris oder Nasenhöhle ?? Sondierungstiefe nicht > 5 mm bei zwei aufeinanderfolgenden Kontrollen ?? Erfolgsrate 85 % (5 Jahre) und 80 % (10 Jahre)


33

Tab. 4 Vorschlag kombinierter Kriterien.

?? Implantat in situ ?? Keine periimplantäre Radioluzenz ?? vertikaler Knochenabbau nicht über 1/3 der Implantatlänge oder nicht > 2 mm innerhalb von 2

Jahren (bei drei aufeinanderfolgenden Kontrollen) nach der 12-Monat Kontrolle in Kombination mit PTV > 04 oder PTV Anstieg um 4 Einheiten.

?? keine Schmerzen, Infektion, Schädigung der Nachbarzähne, Anästhesien, Parästhesien, Verletzung des Mandibularkanals oder Sinus maxillaris oder Nasenhöhle

?? subjektive Bewertung besser als 3 (1-5) ?? Erfolgsrate 85 % (5 Jahre) und 80 % (10 Jahre)

Subjektive Zufriedenheit

Zur Erhebung der Zufriedenheit der Patienten mit Implantatversorgungen wurde ein

Fragebogen entwickelt, der aus 38 Punkten, welche mit 1 (sehr unzufrieden) bis 5 (sehr

zufrieden) bewertet wurden, bestand:

?? 17 Fragen zur generellen Zufriedenheit (z.B. Sprechen, Kauen, Reinigen, Speiseresten,

Nachsorge, Preis-Leistungs-Verhältnis, Komplikationen; Anpassung und Material, Weiterempfehlung)

?? 5 Fragen zur Lebensqualität (Sozialkontakt, Sicherheit, Aussehen) ?? 7 Fragen zur Verträglichkeit (Würgereize, Verspannungen, Brennen, Fremdkörpergefühl, ?? Speichelfluß, Geschmack) ?? 9 Fragen zum Kaukomfort

Abschließend wurden die Patienten gebeten, eine Gesamtbewertung auf einer Skala von 1 bis

10 (wobei 10 die größte Zufriedenheit bedeutet) anzugeben. Die Patientenstichprobe setzte

sich aus 56 Patienten mit implantatgetragenen Oberkieferrestaurationen im Alter von 39 – 79

(30 weibliche und 26 männliche Patienten) zusammen, die von 5 verschiedenen Zahnärzten

behandelt worden waren.

Statistische Auswertung

Die Berechnungen erfolgten mit der Statistiksoftware SPSS (Statistical Package

for the Social Sciences). Neben deskriptiver Statistik kam der Box-and-

Whiskers-Plot zur grafischen Darstellung des Datenmateriales zur Anwendung.

Die Liegedauer der Implantate wurde mit der Verweildaueranalyse nach

Kaplan-Meier ausgewertet. Zur Bewertung statistisch signifikanter Unterschiede

zwischen einzelnen Überlebenskurven wurde der Log-rank Test, zur

Differenzierung der Knochenniveaus nach 48 Monaten der t-Test hinzugezogen.


34

3 Ergebnisse

In diese Untersuchung wurden 344 Frialit-2 Implantate, welche im Oberkiefer in der

Indikation „zahnloser Kiefer“ (ZK, n=169) oder „verkürzte Zahnreihe“ (VZR, n=175)

zwischen 18. April 1991 und 24. Dezember 1997 an der prothetischen Abteilung der

Universitätszahnklinik Graz inseriert worden waren, einbezogen. 29 der 67 Patienten waren

Männer (n=156 Implantate), 38 oder 56 % Frauen (n=188); das mittlere Alter der Probanden

betrug 58 Jahre (Min 21-Max 61 Jahre). Das Durchschnittsalter männlicher Patienten lag bei

60,2 +10,8 Jahren, das der weiblichen Probanden bei 56,3 + 12,7 Jahren. 4 Patienten mit 15

Implantaten konnten nicht ausgewertet werden, weil sie länger als 2 Jahre nicht zu

Kontrollterminen erschienen waren. 2 Patienten waren nach telefonischer Auskunft ihrer

Behandler implantatprothetisch versorgt und alle Implantate in Funktion. Eine Patientin war

übersiedelt und ein Patient mit 3 Implantaten nach 4 Jahren nach wie vor unversorgt.

Alle 344 ausgewerteten Frialit-2 Implantate waren Stufenschrauben. Insgesamt

wurden 167 Implantate in Kombination mit einer Membran appliziert. 37 Membranen bei 70

Implantaten dienten hierbei einer lateralen Augmentation bei horizontaler Defizienz, 40

Membranen bei 97 Implantaten der Stabilisierung des Knochenersatzmaterials zur Auffüllung

des lateralen Knochenfensters nach Sinus Augmentation und 4 Membranen waren über

kombinierten Defekten (laterale + Sinus Augmentation) adaptiert. 93 Implantate wurden

hierzu in Kombination mit einer Standard Gore-Tex Membran (GTAM) inseriert, 36

gemeinsam mit titanverstärkten Gore-Tex Membranen (TR-GTAM) und 38 Implantate mit

resorbierbaren Membranen, 25 Biofix und 13 Resolut. Bei insgesamt 126 Implantaten, davon

66 in der Gruppe 4, also mit Sinus Augmentation, wurden Knochentransplantate eingebracht,

bei 93 Implantaten simultan, bei bei 9 Patienten (33 Implantaten) im Sinne eines zweizeitigen,

präimplantologischen Kieferkammaufbaues. Die Verteilung der Membranen zur Sinus

Augmentation (Gruppe 4) ergab 22 Standard Gore-Tex Augmentationsmembranen bei 49

Implantaten, 11 TR Membranen bei 30 Implantaten, 3 Biofix (6 Implantate) und 6 Resolut

Membranen in Kombination mit 12 Implantaten. In der Sinus Gruppe (4) wurde das

gestaffelte Procedere (immer in Kombination mit Bio-Oss) bei 25 Implantaten bzw. 9 Sinus

gewählt. Beim zweizeitigen Vorgehen wurden 8 Implantate in Kombination mit 3 GTAM und

Bio-Oss inseriert und 17 Implantate in Kombination mit 5 TR GTAM. Bei insgesamt 106

Implantaten wurde Bio-Oss als alleiniges Knochenersatzmaterial verwendet, in 2 Fällen eine

Kombination aus Bio-Oss und autologem Knochen. In 18 Fällen (Implantaten) diente


35

autologer Knochen, intraoral entnommen, als alleiniges Füllmaterial; 4 Implantate wurden in

Kombination mit Membranen aber ohne Füllmaterial inseriert.

In der Gruppe 4 (Sinus Augmentation) wurden 25 Implantate bei einer Knochenhöhe

bis 4 mm inseriert (davon 4 einzeitig). Bei 46 Implantaten lag die präoperative Knochenhöhe

zwischen 4 und 8 mm und bei 26 Implantaten über 8 mm. 73 Implantate wurden simultan mit

der Sinus Augmentation inseriert. 13 Implantate wurden in Kombination mit 5

titanverstärkten Membranen, 41 Implantate in Kombination mit 19 Standard

Augmentationsmembranen und 19 Implantate in Kombination mit 9 resorbierbaren

Membranen (3 Biofix, 6 Resolut) inseriert.

Der mittlere Beobachtungszeitraum ab Insertion des Implantates betrug 40,38 Monate

(+ 20,5). 218 Implantate waren mit festsitzenden Suprastrukturen, 104 mit abnehmbaren

Prothesen oder Brücken rehabilitiert Alle inserierten und primär eingeheilten Implantate

wurden prothetisch genützt. Die Auswertung inkludiert also keine sog. „sleeping implants“,

welche vor allem in Folge ungünstiger Position oder Achsenrichtung unversorgt bleiben.

Allerdings waren 22 Implantate nach der Freilegung noch nicht definitiv prothetisch versorgt.

168 Implantate wurden in der anterioren Oberkieferregion und 176 im Seitenzahnbereich

inseriert.

Daten

Periotestwerte (PTV)

Die Periotestwerte wurden mit einem speziellen Meßaufbau mit einer horizontalen Rille in 5

mm Abstand vom Implantatoberrand ermittelt. Der mittlere Periotestwert anteriorer

Implantate zum Zeitpunkt der Eröffnungsoperation war –1,7 bei einem Minimum von –7 und

einem Maximum von 10. Der Median bertrug –2. Im Seitenzahnbereich war der mittlere PTV

–1,76 bei einem Minimum von –7 und einem Maximum von 06 (Median –2). Nach 12

Monaten lagen die anterioren Werte zwischen –5 und 04 (Mittel –1,86, Median –2) und die

posterioren zwischen -7 und 06 (Mittel –2,12, Median –2). Nach 24 Monaten, also 18 Monate

nach Eingliederung der Suprastruktur, wurden im Frontbereich Periotestwerte zwischen –6

und 04 entsprechend einem Mittel von –2,03 (Median –2) gemessen. Die korrespondierenden

posterioren Werte waren –5 bis 06 bei einem Mittelwert von –1,91 (Median –2). Nach 36

Monaten betrugen die Mittelwerte anterior –1,94 und posterior –1,93 (Median jeweils –2,

Minimum –6, Maximum 05 bzw. 04). Nach einer Beobachtungszeit von 4 Jahren lagen die

Medianwerte anteriorer Implantate bei –3 (Mittel –2,3, -5 bis 03), diejenigen posteriorer

Implantate bei –2 (Mittel –1,95, -5 bis 05). Auch der 5 Jahres Parameter für die Mobilität im

Frotzahnbereich zeigte einen Median von –3 bei einem Maximum von 4, einem Minimum


36

von –5 und einem Mittel von –2,91. Die korrespondierende Auswertung des

Seitenzahnbereiches resultierte in einem Median von –2 (-4 bis 01) und einem Mittelwert von

-1,86 (Abb. 32). Die differenzierte Betrachtung der Periotestwerte aller 4 Gruppen zeigte in

der Gruppe 1 Medianwerte von –2 bzw. eine Abnahme auf –3 nach 48 Monaten. In der

Gruppe 2 und 3 ergab sich ein ähnliches Bild mit Medianwerten von –2. Die Auswertung der

Gruppe 4 schließlich zeigte Medianwerte von –2 und –3, mit einem etwas inhomogenen

Erscheinungsbild aufgrund geringer Fallzahlen (5 bzw. 2) ab dem 48-Monats Wert (Abb. 33).

1434 4183 59110 93126 113135 157159N =

GRC12_0

posterioranterior

20

10

0

-10

PTV6

PTV12

PTV24

PTV36

PTV48

PTV60

123

49

207

20720649211210

221

276217209

274275

49206256244258211

210157

141310

209276217274275119

6919070717276

25749206256252211210258

157

275217123276209

1196267257258

65152165160163112161162164

12485302921840123119120

179

267

212628 5362063 14453575 39545175 53605679 85726594N =

GRPCODE

posterior/Sinusposterioranterioranterior/Extension

20

10

0

-10

PTV6

PTV12

PTV24

PTV36

PTV48

PTV60

49

207

248247

20720649211210

209

274275157

25620649211

210

209

119

76

257

258

157

19069

25620649252211210

123209

119

275217276

28628567258257

62179

160165163152161164162

30292188540

267

Abb. 32 Vergleich der Periotestwerte im Front- und Seitenzahnbereich.

Abb. 33 Vergleich der Periotestwerte der 4 Gruppen.

Die Mittelwerte aller Implantate nach 6 bis 60 Monaten betrugen –1,73 (-7 bis 10), -1,98 (-7

bis 06), -1,98 (-6 bis 06), -1,93 (-6 bis 05), -2,19 (-5 bis 05) und –2,60 (-5 bis 04). Die

Medianwerte aller untersuchten Implantate lagen bei –2 nach 6 bis 48 und bei –3 nach 60

Monaten (Abb. 34).

Abb. 2


37

48124169219248316N =

PTV60PTV48PTV36PTV24PTV12PTV6

20

10

0

-10

123207

221

21727620720649209211210274275

131410

49244206256276209258217274211275119210157

1907169707276

21727520925727625612320625249210211119258

1576762257179258

267

Abb. 34 Verlauf der Periotestwerte aller untersuchten Implantate.

Radiologisches Knochenniveau

Der koronale Knochendefekt (KKD) wurde 6, 12, 24, 36, 48, 60 Monate nach der Insertion

der Implantate mit intraoralen Röntgenbildern in Langtubus-Paralleltechnik ermittelt und mit

dem entsprechenden Bild nach Implantatinsertion verglichen. Mesialer und distaler Abbau

wurden gemittelt, die Zunahme des koronalen Knochendefektes aller gemessenen Implantate

(n=344) war 0,86 mm (+ 0,76) nach 6 Monaten, d. h. bei Eröffnung des Implantates bzw. bei

Beginn der prothetischen Belastung. Das Maximum betrug 4 mm in Folge einer

Weichgewebsdehiszenz und vorzeitiger Membranentfernung. 6 Monate nach restaurativer

Versorgung (= 12 Monate post insertionem) betrug der koronale Knochendefekt im Mittel

1,17 mm (+ 0,95), nach einem weiteren Jahr (24 Monate p. i.) lag der KKD bei 1,46 mm (+

1,0). Das radiologische Knochenniveau lag nach 36 Monaten 1,61 mm (+ 1,27), nach 48

Monaten 1,71 mm (+ 1,25) und nach 60 Monaten 2,12 mm (+ 1,52) unter dem

Implantatoberrand (Abb. 35).

Die entsprechenden Daten der einzelnen getroffenen Subgruppierungen ergaben

folgendes Bild: In der Gruppe 1 (anteriore Implantate mit Extension) betrug der KKD nach 6

Monaten 1,01 mm (+ 0,67), nach 12 Monaten 1,55 mm (+ 1,07), nach 24 Monaten 1,87 mm

(+ 1,24), nach 36 Monaten 2,07 mm (+ 1,25) und nach 48 Monaten 1,97 mm (+ 1,18). In der

Gruppe 2 (anteriore Implantate ohne Extension) ergaben die korrespondierenden Zahlen 0,76

mm (+ 0,62), 1,13 mm (+ 0,8), 1,45 mm (+ 0,97), 1,75 mm (+ 1,01) und 2,15 mm (+ 1,19).

Die Daten in der Gruppe 3 (posteriore Implantate) lauteten 0,97 mm (+ 0,82), 1,39 mm (+

1,04), 1,69 mm (+ 1,2), 1,97 mm (+ 1,36)und 1,92 mm (+ 1,13). In der Gruppe 4, den

Implantaten in Kombination mit Sinus Augmentation nahm der KKD von 0,54 mm (+ 0,72)


38

bei der Eröffnung über 0,83 mm (+ 0,88), 1,23 mm (+ 1,2), 1,29 mm (+ 1,05), auf 1,22 mm (+

0,96) nach 48 Monaten zu. Die 60-Monats Parameter wurde wegen zu geringer Fallzahlen

nicht berücksichtigt (Abb. 36).

2468147182265293316N =

KNMW72KNMW60KNMW48KNMW36KNMW24KNMW12KNMW06

8

6

4

2

0

-2

275276

139243

274

219251224326112136220139

243

275276157

274

244

3243

244275276157

274

120226262332415827527426127667

244243

2161238 9403068 17453981 65615881 82636088 88686694N =

GRPCODE

posterior/Sinusposterioranterioranterior/Extension

8

6

4

2

0

-2

KNMW06

KNMW12

KNMW24

KNMW36

KNMW48

KNMW60

Abb. 35 Verlauf des koronalen Knochenniveaus (KN) aller untersuchten Implantate.

Abb. 36 Vergleich des koronalen Knochenniveaus (KN) der 4 Gruppen.

Die Ermittlung der radiologischen Parameter anteriorer (Gruppe 1 und 2) und posteriorer

(Gruppe 3 und 4) Implantate ergab folgenden Verlauf: Anteriore Implantate zeigten im Mittel

eine Knochenresorption von 0,9 mm (+ 0,66) nach 6, 1,38 mm (+ 0,99) nach 12, 1,7 mm (+

1,15) nach 24, 1,97 mm (+ 1,19) nach 36, 2,02 mm (+ 1,19) nach 48 und 2,51 mm (+ 1,29)

nach 60 Monaten. Im Vergleich dazu ergaben sich im Seitenzahnbereich folgende

Resorptionsraten: nach 6 Monaten 0,72 mm (+ 0,79), nach 12 Monaten 1,07 mm (+ 0,98),

nach 24 Monaten 1,45 mm (+ 1,22), nach 36 Monaten 1,78 mm (+ 1,31), nach 48 Monaten

1,79 mm (+ 1,13) und nach 60 Monaten 2,05 mm (+ 1,17) (Abb. 37).

Unter Berücksichtigung der Indikation wurde folgender Verlauf des radiologischen

Niveaus ermittelt: In der Indikation VZR betrug der mittlere Knochendefekt nach 6 Monaten

0,79 mm (+ 0,77), nach 12 Monaten 1,14 mm (+ 0,96), nach 24 Monaten 1,42 mm (+ 1,16),

nach 36 Monaten 1,68 mm (+ 1,15), nach 48 Monaten 1,74 mm (+ 1,06) und nach 60

Monaten 1,86 mm (+ 0,97). Implantate im zahnlosen Kiefer (ZK) zeigten demgegenüber 0,84

mm (+ 0,7), 1,32 mm (+ 1,04), 1,75 mm (+ 1,21), 2,12 mm (+ 1,28), 2,17 mm (+ 1,25) und

2,76 mm (+ 1,32) Knochenverlust (Abb. 38).


39

1850 4998 62120 126139 145148 156160N =

GRC12_0

posterioranterior

8

6

4

2

0

-2

KNMW06

KNMW12

KNMW24

KNMW36

KNMW48

KNMW60

139243

274

243

157

244

275276

274

261

3243

244

157275276

274

1583262226324

67261

244243

120275274276

4028 7077 9290 126139 142151 154162N =

GRVZ0ZK1

ZKVZR

8

6

4

2

0

-2

KNMW06

KNMW12

KNMW24

KNMW36

KNMW48

KNMW60

274

26267362512613

139243

275276

274

243

157

244

275276

274

26232332467

251261

3243

244

157

3262226158324

26167

244243

Abb. 37 Vergleich des koronalen Knochenniveaus (KN) im Front- und Seitenzahnbereich.

Abb. 38 Vergleich des koronalen Knochenniveaus (KN) bei zahnosen (ZK) und teilbezahnten (VZR) Patienten.

Bei Differenzierung nach der prothetischen Versorgung zeigten Implantate mit abnehmbaren

Suprastrukturen folgende röntgenologischen Parameter: 0,77 mm (+ 0,69), 1,27 mm (+ 1,05),

1,76 mm (+ 1,21), 2,12 mm (+ 1,29), 1,97 mm (+ 1,22) bzw. 2,58 mm (+ 1,18). Festsitzende

Restaurationen wiesen nach 6 Monaten 0,81 mm (+ 0,75), nach 12 Monaten 1,18 mm (+

0,95), nach 24 Monaten 1,46 mm (+ 1,14), nach 36 Monaten 1,75 mm (+ 1,16), nach 48

Monaten 1,91 mm (+ 1,14) und nach 60 Monaten 2,29 mm (+ 1,31) Knochenabbau auf (Abb.

39).

Die Auswertung der Knochenresorption in Abhängigkeit von augmentativen

Maßnahmen ergab bei Anwendung einer Membran folgenden Verlauf des Knochenniveaus:

0,66 mm (+ 0,75) nach 6 Monaten, 1,03 mm (+ 0,94) nach 12 Monaten, 1,38 (+ 1,19) nach 24

Monaten, 1,67 (+ 1,25) nach 36 Monaten und 1,6 mm (+ 1,19) bzw. 2,4 mm (+ 1,54) nach 48

und 60 Monaten. Ohne Knochenregeneration lagen die Resorptionsraten bei 0,96 mm (+ 0,7),

1,43 mm (+ 1,02), 1,76 mm (+ 1,16), 2,06 mm (+ 1,2), 2,14 mm (+ 1,11) und 2,38 mm (+

1,21) nach 6 bis 60 Monaten (Abb. 40).


40

4523 9748 11960 18280 19096 202102N =

GRPKONS

festsitzendabnehmbar

8

6

4

2

0

-2

KNMW06

KNMW12

KNMW24

KNMW36

KNMW48

KNMW60

243139

274

243

157

244

275

274

3243

244

157275

274

1201583242622263

26167

244243

275274

Abb. 39 Vergleich des koronalen Knochenniveaus (KN) bei abnehmbarer und festsitzender Versorgung.

Abb. 40 Vergleich des koronalen Knochenniveaus (KN) bei augmentierten und nicht-augmentierten Implantaten.

Der statistische Vergleich mittels t-Test zeigte keinen signifikanten Unterschied der

Knochenniveaus nach 48 Monaten zwischen abnehmbarer und festsitzender Versorgung.

Hingegen unterschieden sich die Abbauraten nach 48 Monaten zwischen anterioren und

posterioren Implantaten, nicht augmentierten und augmentierten sowie zahnlosen und

teilbezahnten Kiefern signifikant (p<0,05) zugunsten letzterer.


Die Überlebensrate der untersuchten Oberkieferimplantate lag bei 95,6 % nach 48 und 60

Monaten. Die korrespondierenden Analysen für die Gruppen 1, 2, 3 und 4 ergaben eine

kumulative Überlebensrate von 96,7 %, 97,1 %, 96,2 % und 89,8 % nach 48 Monaten. Die

Differenzierung in anteriore und posteriore Implantate ergab 96,9 bzw. 94,2 % (Abb. 41-43).

Survival Function

DAUER

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,01

1,00

,99

,98

,97

,96

,95

Survival Function

Censored

Survival Functions

DAUER

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,02

1,00

,98

,96

,94

,92

,90

,88

GRPCODE

posterior/Sinus

posterior/Sinus

-censored

posterior

posterior-censored

anterior

anterior-censored

anterior/Extension

anterior/Extension

-censored

Abb. 41 Kumulative Überlebensrate aller untersuchten Implantate.

Abb. 42 Kumulative Überlebensrate der 4 Gruppen.

1355 5295 72110 126139 146147 151165N =

GRPAUG

augmentiertnicht augmentiert

8

6

4

2

0

-2

KNMW06

KNMW12

KNMW24

KNMW36

KNMW48

KNMW60

41

243

275276

139

274

243

157

244

275276

274

219224

243

244

157

3

275276

274

158

67

243244

3243262120226275276274261


41

Survival Functions

DAUER

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,01

1,00

,99

,98

,97

,96

,95

,94

GRC12_0

posterior

posterior-censored

anterior

anterior-censored

Abb. 43 Kumulative Überlebensrate im Front- und Seitenzahnbereich.

Implantate im zahnlosen Kiefer zeigten eine 5-Jahres Überlebensrate von 96,1 %, solche im

teilbezahnten Kiefer von 95 %. Der statistische Vergleich ergab keine signifikanten

Unterschiede der reinen Überlebensraten hinsichtlich Lokalisation (n. s.), Indikation (n. s.)

und aumentativen Maßnahmen. Membrange führte Regeneration führte zu einer 93,6 %igen

Überlebensrate innerhalb von 48 Monaten; Implantate in ausreichendem ortsständigen

Knochen zeigten eine Verlustrate von 2,9 % (n. s.). Nach 60 Monaten waren 98,9 % der

abnehmbar und 97,3 % der festsitzend versorgten Implantate in Funktion (n. s.) (Abb. 44-46).

Survival Functions

DAUER

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,01

1,00

,99

,98

,97

,96

,95

GRVZ0ZK1

ZK

ZK-censored

VZR

VZR-censored

Survival Functions

DAUER

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,01

1,00

,99

,98

,97

,96

,95

,94

,93

GRPAUG

augmentiert

augmentiert-censored

nicht augmentiert

nicht augmentiert

-censored

Abb. 44 Kumulative Überlebensrate bei zahnosen (ZK) und teilbezahnten (VZR) Patienten.

Abb. 45 Kumulative Überlebensrate bei augmentierten und nicht-augmentierten Implantaten.


42

Survival Functions

DAUER

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,01

1,00

,99

,98

,97

GRPKONS

festsitzend

festsitzend-censored

abnehmbar

abnehmbar-censored

Abb. 46 Kumulative Überlebensrate bei abnehmbarer und festsitzender Versorgung.

Im Sinne einer realistischeren Darstellung unter Einbeziehung des Funktionszustandes eines

Implantates (d’Hoedt & Schulte 1989, Jahn & d’Hoedt 1992) wurden verschiedene

Statusvariablen miteinbezogen. Die Evaluierung einer Erfolgsrate nach Smith und Zarb

(1989) bzw. nach Albrektsson (1986) war nicht möglich, da die Ermittlung einer Differenz

des radiologischen Knochenniveaus von 0,1 mm beim Frialit-2 Implantat unrealistisch

erschien. Dies deckt sich mit Aussagen von Jahn & d’Hoedt (1992) und Spiekermann et al.

(1995). Die Anwendung der Kriterien von Shnitman & Shulman (1978) ergab eine

kumulative Erfolgsrate von 87,9 % insgesamt nach 48 Monaten und 82,9 % nach 60 Monaten.

Für die differenzierte Verweildaueranalyse wurden wegen der Fallzahlen nur die Daten bis 48

Monate berücksichtigt. Diese ergaben 82,9 % für die Gruppe 1, 95,5 % für die Gruppe 2, 87,2

% für die Gruppe 3 und 88,6 % für die Gruppe 4 (posterior Sinus). Der Vergleich anterior -

posterior zeigte ähnliche Erfolgsparameter, nämlich 87,1 % und 86,9 % (n. s.). Als

Mobilitätskriterium wurde in allen Fällen ein PTV >5 gewertet. Bei Anwendung der Kriterien

von Jahn & d’Hoedt (1992) ergab sich dasselbe Bild, da alle Mißerfolge die Kriterien 1, 3

oder 5 verletzten, welche sich mit 1, 2 und 4 der Shnitman/Shulman Kriterien decken. Kein

Implantat wurde aufgrund schlechter subjektiver Bewertung als Mißerfolg klassifiziert. Bei

der Differenzierung nach Region lag die Erfolgsrate anterior bei 87,1 % nach 4 Jahren und

posterior bei 86,9 % (n. s.). Implantate bei teilbezahnten Patienten waren nach 48 Monatern in

88,8 % erfolgreich, im zahnlosen Kiefer sank diese Rate auf 83,5 % (n. s.). Augmentierte

Implantate zeigten eine Erfolgsrate von 81,75 % im Gegensatz zu 88,9 % ohne

membrangeführte Regeneration (n. s.). Auch der Vergleich abnehmbar versorgt vs. festsitzend

versorgt ergab nach diesen Kriterien keinen signifikanten Unterschied (87,9 % bzw. 90,9 %;

n. s.). Die Gesamterfolgsrate aller Implantate nach 48 (60) Monaten ergab 87,9 (82,9) %

(Abb. 47-52).


43

Survival Function

DAU13

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,1

1,0

,9

,8

,7

Survival Function

Censored

Survival Functions

DAUHOED

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,1

1,0

,9

,8

,7

GRPCODE

posterior/Sinus

posterior/Sinus

-censored

posterior

posterior-censored

anterior

anterior-censored

anterior/Extension

anterior/Extension

-censored

Abb. 47 Kumulative Erfolgsrate nach Jahn & d’Hoedt (1992) aller untersuchten Implantate.

Abb. 48 Kumulative Erfolgsrate nach Jahn & d’Hoedt (1992) der 4 Gruppen.

Survival Functions

DAUHOED

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,1

1,0

,9

,8

,7

GRC12_0

posterior

posterior-censored

anterior

anterior-censored

Survival Functions

DAUHOED

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,1

1,0

,9

,8

,7

GRVZ0ZK1

ZK

ZK-censored

VZR

VZR-censored

Abb. 49 Kumulative Erfolgsrate nach Jahn & d’Hoedt (1992) im Front- und Seitenzahnbereich.

Abb. 50 Kumulative Erfolgsrate nach Jahn & d’Hoedt (1992) bei zahnosen (ZK) und teilbezahnten (VZR) Patienten.

Survival Functions

DAUHOED

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,1

1,0

,9

,8

,7

GRPAUG

augmentiert


nicht augmentiert

nicht augmentiert

-censored

Survival Functions

DAUHOED

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,1

1,0

,9

,8

,7

GRPKONS

festsitzend


abnehmbar

abnehmbar-censored

Abb. 51 Kumulative Erfolgsrate nach Jahn & d’Hoedt (1992) bei augmentierten und nicht-augmentierten Implantaten.

Abb. 52 Kumulative Erfolgsrate nach Jahn & d’Hoedt (1992) bei abnehmbarer und festsitzender Versorgung.


44

Die Variation der Erfolgskriterien nach dem Vorschlag von Spiekermann (1995) führte zu

einer Gesamterfolgsrate von 92,3 % nach 48 und 84,9 % nach 60 Monaten (Abb. 53). Die

differenzierte Betrachtung nach 48 Monaten zeigt eine 92,9 % ige Erfolgsrate in der Gruppe

1, 97,1 % bzw. 92,7 % in den Gruppen 2 und 3 sowie 84,9 % in der Gruppe 4 (Abb. 54). Der

statistische Vergleich der Kurvenverläufe ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen

diesen 4 Gruppen. Implantate in anterioren Kieferregionen erfüllten die Erfolgskriterien in

94,4 %, in posterioren Regionen in 89,1 % (n. s.). Die Erfolgsbeurteilung nach Spiekermann

für zahnlose Kiefer ergab 92,9 %, für teilbezahnte Patienten 90,9 % (n. s.). Implantate in

Kombination mit Membranen zeigten eine Erfolgsrate von 93 %, Implantate ohne

periimplantäre Regeneration eine 4-Jahres Erfolgsrate von 91,4 % (n. s.). Wiederum fand sich

keine Differenz zwischen abnehmbarer (95,1 %) und festsitzender Versorgung (95,3 %; n. s.)

(Abb. 55-58).

Survival Function

DAUKN4

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,1

1,0

,9

,8

Survival Function

Censored

Survival Functions

DAUSPIE

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,1

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

GRPCODE

posterior/Sinus

posterior/Sinus

-censored

posterior

posterior-censored

anterior

anterior-censored

anterior/Extension

anterior/Extension

-censored

Abb. 53 Kumulative Erfolgsrate aller untersuchten Implantate nach Spiekermann (1995).

Abb. 54 Kumulative Erfolgsrate der 4 Gruppen nach Spiekermann (1995).


45

Survival Functions

DAUSPIE

100806040200

Cum

Sur

viva

l1,1

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

GRC12_0

posterior

posterior-censored

anterior

anterior-censored

Survival Functions

DAUSPIE

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,1

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

GRVZ0ZK1

ZK

ZK-censored

VZR

VZR-censored

Abb. 55 Kumulative Erfolgsrate nach Spieke rmann (1995) im Front- und Seitenzahnbereich.

Abb. 56 Kumulative Erfolgsrate nach Spiekermann (1995) bei zahnosen (ZK) und teilbezahnten (VZR) Patienten.

Survival Functions

DAUSPIE

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,1

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

GRPAUG

augmentiert


nicht augmentiert

nicht augmentiert

-censored

Survival Functions

DAUSPIE

100806040200

Cum

Sur

viva

l1,1

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

GRPKONS

festsitzend


abnehmbar

abnehmbar-censored

Abb. 57 Kumulative Erfolgsrate nach Spieke rmann (1995) bei augmentierten und nicht-augmentierten Implantaten.

Abb. 58 Kumulative Erfolgsrate nach Spiekermann (1995) bei abnehmbarer und festsitzender Versorgung.

Die Betrachtung der Daten unter Berücksichtigung der von uns vorgeschlagenen

dynamischen, kombinierten Erfolgsbeurteilung ergab eine Gesamterfolgsrate von 94,5 % nach

48 und 60 Monaten (Abb. 59). In der Gruppe 1 zeigte die 48-Monat Verweildaueranalyse eine

Erfolgsrate von 94,4 %, in der Gruppe 2 von 97 %, in der Gruppe 3 von 96,2 % und in der

Gruppe 4 von 92,7 %. Die Differenzen waren nicht signifikant (n. s.) (Abb. 60). Die

Auswertung der Regionen führte zu vergleichbaren Erfolgsraten von 95,2 % im anterioren

und 94,3 % im posterioren Bereich (n. s.); zahnlose und teilbezahnte Patienten wiesen

ebenfalls eine ähnliche Erfolgsrate von 93,9 % bzw. 94,85 % auf (n. s.). Hinsichtlich

augmentativer Maßnahmen war die Erfolgsrate mit Membranen 93,7 % und ohne Membranen

95,5 % (n. s.). Implantate mit festsitzender und abnehmbarer Versorgung zeigten ähnliche 4-

Jahres Daten (97,1 % vs. 95,6 %; n. s.) (Abb. 61-64). Erwähnenswert ist in diesem

Zusammenhang die Tatsache, daß die Kombination einer Zunahme des Knochendefektes > 2


46

mm innerhalb von 2 Jahren und eines PTV > 4 in einer 100 %igen Erfolgsrate aller 4 Gruppen

resultierte, also keinen Mißerfolg identifizieren konnte.

Survival Function

DAUW4

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,01

1,00

,99

,98

,97

,96

,95

,94

Survival Function

Censored

Survival Functions

DAUW4

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,02

1,00

,98

,96

,94

,92

GRPCODE

posterior/Sinus

posterior/Sinus

-censored

posterior

posterior-censored

anterior

anterior-censored

anterior/Extension

anterior/Extension

-censored

Abb. 59 Kumulative Erfolgsrate aller untersuchten Implantate nach kombinierten Kriterien.

Abb. 60 Kumulative Erfolgsrate der 4 Gruppen nach kombinierten Kriterien.

Survival Functions

DAUW4

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,01

1,00

,99

,98

,97

,96

,95

,94

GRC12_0

posterior

posterior-censored

anterior

anterior-censored

Survival Functions

DAUW4

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,01

1,00

,99

,98

,97

,96

,95

,94

,93

GRVZ0ZK1

ZK

ZK-censored

VZR

VZR-censored

Abb. 61 Kumulative Erfolgsrate nach kombinie rten Kriterien im Front- und Seitenzahnbereich.

Abb. 62 Kumulative Erfolgsrate nach kombinie rten Kriterien bei zahnosen (ZK) und teilbezahnten (VZR) Patienten.


47

Survival Functions

DAUW4

100806040200

Cum

Sur

viva

l1,01

1,00

,99

,98

,97

,96

,95

,94

,93

GRPAUG

augmentiert


nicht augmentiert

nicht augmentiert

-censored

Survival Functions

DAUW4

100806040200

Cum

Sur

viva

l

1,01

1,00

,99

,98

,97

,96

,95

GRPKONS

festsitzend


abnehmbar

abnehmbar-censored

Abb. 63 Kumulative Erfolgsrate nach kombinie rten Kriterien bei augmentierten und nicht-augmentierten Implantaten.

Abb. 64 Kumulative Erfolgsrate nach kombinie rten Kriterien bei abnehmbarer und festsitzender Versorgung.

Komplikationen

Chirurgie-Sinus Augmentation

Die Betrachtung der Gesamtdaten aus chirurgischer Sicht weist eine primäre

Implantatverlustrate von 3 % aus, d.h. 11 der 344 Implantate waren zum Zeitpunkt der

Eröffnung nicht osseointegriert. Eine detailliertere Darstellung weist auf eine Dominanz

dieses Problems in der Gruppe 4 (Sinus Augmentation) hin. 3 der 98 Implantate der Gruppe 4

wurden bei der Zweitoperation entfernt; 1 Implantat war in den Sinus disloziert, konnte aber

transalveolär problemlos entfernt werden. 2 Implantate erschienen zum Zeitpunkt der

Freilegung osseointegriert, mußten aber wenige Wochen später im Rahmen der geplanten

Abformung entfernt werden. Fünf der sechs Implantatverluste nach Sinus Augmentation

waren vor der prothetischen Versorgung eingetreten, also als primäre Mißerfolge zu

klassifizieren; im gesamten Untersuchungszeitraum mußten 14 Implantate explantiert werden.

Bei 8 der 42 operierten Sinus (17 Implantate) kam es zu einer Perforation der

Schleimhaut (19 %). In allen Fällen war es möglich die Sinus Membran trotz Ruptur weiter

abzupräparieren und die Operation fortzusetzen. In allen Fällen wurde der Defekt mit

resorbierbaren Membranen (Biofix) abgedeckt um eine Verlagerung von

Knochenersatzmaterial zu verhindern (Abb. 65).


48

Abb. 65 Perforation der Sinus Schleimhaut.

In keinem Fall wurden sinusassoziierte, postoperative Komplikationen im Sinne einer

Infektion beobachtet. Selbst oben genannter Patient mit einem dislozierten Implantat zeigte

klinisch keine Anzeichen einer Sinusitis. 3 Membranperforationen traten im Anschluß an die

problemlose Abpräparation im Rahmen der Aufbereitung der Implantatlager mit den

Spiralbohrern auf. Aus diesem Grund wurde in der Folge nach der Abpräparation

routinemäßig eine resorbierbare Membran zum Schutz der Sinusschleimhaut beim Bohren

wie auch beim Kondensieren des Knochenersatzmaterials, appliziert.

Bei 29 der gesetzten Implantate kam es zu einer Membrandehiszenz, in 19 Fällen nach

Sinus Augmentation (4 zweizeitige Implantate), bei 10 Implantaten nach lateraler

Augmentation. In keinem Fall wurde eine Infektion beobachtet, nicht-resorbierbare

Membranen wurden bei Exposition entsprechend gereinigt und kontrolliert (Lorenzoni et al.

1998) und innerhalb von 4 Wochen entfernt (Abb. 66).

Abb. 66 Membranexposition nach Sinus Augmentation.


49

Prothetik

Bei teilbezahnten Patienten gab es insgesamt nur wenige Probleme, vor allem die häufig

publizierten Lockerungen von Aufbau- oder Goldschrauben anderer Systeme konnten nur in 6

Fällen beobachtet werden. Darüberhinaus wurden Absplitterung von Kunststoff- oder

Keramikfacetten (n=5) sowie Dezementierung der provisorisch zementierten Suprastrukturen

(n=7) in den Karteien vermerkt. In einem Fall einer anterior extendierten Stegkonstruktion

kam es zu einem Nachlassen der Retention, was mit geringem labortechnischen Aufwand

behoben wurde. Bei einem Patienten mit einer posterioren Stegversorgung bereitete das Ein-

und Ausgliedern bzw. die Einstellung der Retention mit den semipräzisen Kunststoff-

Attachments Probleme, welche allerdings in den ersten Wochen subjektiv und objektiv

zufriedenstellend gelöst wurden. Bei drei Patienten mußten provisorische Suprastrukturen

sowohl auf Kunststoff- wie auch auf Standardkronenaufbauten mehrmals repariert,

rezementiert oder verschraubt werden.

Histologische Ergebnisse

Der unmittelbar an das eingebrachte Bio-Oss anschließende Knochen präsentierte sich

weitaus überwiegend als lamellärer Knochen. Die Struktur des lamellären Knochens war

etwas unregelmäßig. Nur zum kleinen Teil konnte desmaler Knochen beobachtet werden.

Umbauzeichen im Bereiche des lamellären wie auch im desmalen Knochen waren spärlich.

Nur vereinzelt wurden Riesenzellen gesehen, zumeist fanden sich einkernige Zellelemente,

entweder an der glatten Knochenoberfläche oder innerhalb von Resorptionsmulden

(einkernige Osteoklasten). Insgesamt war der Anteil von Bindegewebe im Bereich der

Präparate gering. Er bestand aus lockeren Bindegewebe in den weitaus überwiegenden Fällen

ohne nennenswerte entzündliche Infiltration. Lediglich in einem Fall wurden schüttere

lymphoplasmozytäre Infiltrate beobachtet. In keinem untersuchten Präparat konnte ein

objektiver Hinweis für einen floriden Abbau des „Granulates“ gefunden werden. Vielmehr

erhärtete sich in allen Präparaten der Verdacht, daß dieses Granulat dem Knochen als

Leitstruktur zur Durchbauung dient (Abb. 67, 68).


50

Abb. 67a, b Das Knochenersatzmaterial Bio-Oss (? ) dient als Leitstruktur für die Knochenneubildung (?)


51

4 Diskussion

In zahlreichen Untersuchungen wurden die Ergebnisse von Implantaten bei aus reichendem

Knochenvolumen im teil- und unbezahnten Oberkiefer publiziert, ebenso viele Studien

beschäftigten sich mit der Evaluation von Sinus Augmentationen. Nur wenige Daten liegen

hingegen über die funktionelle Stabilität des augmentierten Knochens nach Eingliederung der

Suprastruktur im Sinne von periimplantären röntgenologischen Knochenverhältnissen und

korrespondierenden Erfolgsparametern vor. Die vorliegende retrospektive Erhebung

klinischer und radiologischer Parameter nach 48 bis 60 Monaten sollte einige Punkte der

Versorgung des Oberkiefers im allgemeinen und des zahnlosen

Oberkieferseitenzahnbereiches im speziellen beleuchten. In erster Linie war es unsere

Absicht, die prothetische Wertigkeit von Implantaten nach Sinus Augmentation mit

konventione llen Implantaten der anterioren und posterioren Anteile der Maxilla zu

vergleichen.

Daten Periotestwerte (PTV)

Die Periotestmessung erlaubt eine objektive klinische Messung der Stabilität des

Knochenimplantatverbundes (Teerlinck 1991) und hilft dem Behand ler nicht eingeheilte

Implantate vor der Versorgung zu entdecken. Van Steenberghe et al. (1995) fanden keine

statistische Differenz zwischen PTV anteriorer und posteriorer Regionen desselben Kiefers

bei der Eröffnungsoperation. Der mittlere Periotestwert bei dieser Untersuchung im

Oberkiefer betrug –1,1 und im Unterkiefer –2,2. Lange Implantate zeigten niedrigere, lange

Aufbauten höhere Periotestwerte. Die Periotestwerte in der Maxilla lagen zwischen –5 und

+5. Ein entsprechender Periotestwert bei der Eröffnungsoperation bedeutet nicht daß

Osseointegration stattgefunden hat; er zeigt nur, daß das Implantat fest ist. Es ist möglich, daß

ein Implantat von einer sehr dünnen Bindegewebsschicht umgeben ist, die bei Belastung rasch

zunimmt, was sich in einem dramatischen Anstieg des PTV zeigt. Dies bestätigt eine klinische

Erfahrung unserer Untersuchung. Zwei Implantate mit Periotestwerten von –2 und –3 mußten

innerhalb weniger Wochen nach der Freilegung im Rahmen der geplanten Abfo rmung

entfernt werden. Gomez et al. (1996) beschrieben mittlere Periotestwerte von +7 bei

Implantaten, welche in der Folge entfernt wurden. Analog zu den Kriterien von Spiekermann

(1995) haben wir ein Implantat ab einem PTV von +05 als Mißerfolg gewertet, allerdings nur

wenn dies mit einem entsprechendem Knochenverlust korrelierte. Der Anstieg des PTV um

mehr als 4 Einheiten innerhalb zweier Recallsitzungen erschien uns in Kombination mit


52

definierten Veränderungen des Knochenniveaus ebenfalls ein Indiz für einen Mißerfolg zu

sein, konnte allerdings in keinem Fall evaluiert werden. Die Anwendung kombinierter

Kriterien deckt sich mit Ausführungen von Becker et al. (1990) hinsichtlich der Wertigkeit

der Sondierung, die ihrer Meinung nach nur in Kombination mit anderen pathologischen

Befunden als Mißerfolgskriterium angesehen werden kann. Unter dem Aspekt, daß das

Ausmaß des Knochenabbaues, welches zur Definition eines Mißerfolges führt, nicht eindeutig

abgrenzbar ist, könnten Veränderungen der Mobilitätsparameter eine wertvolle

Zusatzinformation zur Selektion pathologischer Verhältnisse im Bereich des Knochen-

Implantat Verbundes sein.

Gomez et al. (1996) untersuchten 626 Frialit-2 Implantate nach und beschrieben

Periotestwerte mit einen Median von –2. Quirynen et al. (1991) fanden im Unterkiefer einen

mittleren PTV von –1,5 (-5 bis +5), bei Implantaten im Oberkiefer einen mittleren PTV von

+4,2 (-1 bis +9) nach 6 Monaten. Die Betrachtung der Mediane und Mittelwerte der

untersuchten Implantate weist auf vergleichbare oder bessere Daten unserer Implantate hin,

sowohl für den Oberkiefer insgesamt als auch für die einzelnen Subgruppen. Die

Medianwerte lagen in allen Gruppen bei –2 oder –3, die entsprechenden Mittelwerte zwischen

–1,4 und –3,6. Der Vergleich nach Region zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen

Front- und Seitenzahnbereich. Interessanterweise zeigten Implantate nach Sinus

Augmentation mit einem Mittel von –3 im weiteren Verlauf die stabilsten

Mobilitätsparameter aller 4 Gruppen. Weitere Studien werden evaluieren müssen, inwieweit

Mobilitätsparameter in der Lage sind, Veränderungen der periimplantären Gewebe vor

anderen Untersuchungsmethoden anzuzeigen (Mombelli & Lang 1994). Brägger et al. (1996)

folgerten in einer 2-Jahres Longitudinaluntersuchung, daß Periotest Messungen in ihrem

Untersuchungsmodell keine verläßliche Prognose zuließen. Die Kombination von Sondierung

und radiologischen Parametern hingegen erlaubte die verläßlichste Einschätzung des

periimplantären Status.

Sondierung

Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung wie auch in der Routine-Erhaltungstherapie

verzichteten wir auf die Sondierung der periimplantären Weichgewebe. Die Kontamination

der periimplantären Weichgewebe durch das Einbringen von Bakterien mit der Sonde bzw.

die mögliche Zerstörung der Weichgewebsmanschette wurden als Nachteile vorgebracht. Da

das epitheliale Attachment nur eine schwache Adhäsion am Implantat aufweist, scheint die

Penetration der Sonde nahe an den Alveolarknochen doch relativ invasiv zu sein (Bauman et


53

al. 1992). Darüberhinaus erscheint die Sulkustiefe und das Vorhandensein periimplantärer

Entzündung verschiedenen Autoren kein verläßlicher Parameter für die Erfolgsbeurteilung

(Smith & Zarb 1989) bzw. kein prognostischer Indikator für weiteren Knochenabbau zu sein

(Jepsen et al. 1996). Da die Reaktion der Weichgewebe nicht entscheidend für den

Implantaterfolg ist, sollte sie auch nicht als Kriterium einbezogen werden. Selbst wenn es in

weiterer Folge zu einem Knochenverlust kommt, kann dies durch Mobilität und radiologische

Evaluation besser erfaßt werden (Smith & Zarb 1989, Bauman et al. 1992). Bedingt durch die

prognostische Unsicherheit einerseits und den großen zeitlichen Aufwand sowie die

Invasivität andererseits, haben wir die Sondierungsparameter in dieser Untersuchung nicht

erhoben.

Radiologische Evaluation

Die radiologische Auswertung hat sich trotz einiger Mängel als sinnvoll bei der Evaluation

des alveolären Knochenniveaus erwiesen. Adell et al. (1981) folgerten aus ihren Daten, daß

der größte Knochenabbau in den ersten 12 Monaten nach der Implantatfreilegung stattfand

und der Erfolg oder Mißerfolg erst nach einem Jahr prothetischer Belastung beurteilt werden

könne. In Adell’s 15 Jahres Studie lag der mittlere Knochenverlust im ersten Jahr nach der

Freilegung bei 1,2 mm, in der Folge bei 0,1 mm pro Jahr sowohl für Maxilla als auch

Mandibula. Der hohe initiale Verlust sei durch Abhebung des Periostes, chirurgisches Trauma

(Entfernung von Knochen) und Spannungskonzentration durch Applikation der Aufbauten

bedingt.

Albrektsson et al. (1986) postulierten eine Resorptionsrate 0,2 mm pro Jahr nach den

ersten 12 Monaten. Zahlreichen Autoren erschien jedoch weder die Bestimmung einer

radiologischen Knochenabbaurate von 0,2 mm pro Jahr praktikabel (Quirynen et al. 1991,

Jahn & d’Hoedt 1992, Jansen et al. 1993, Spiekermann et al. 1995), noch sei es praxisgerecht,

den Knochenverlust im ersten Jahr der Liegedauer nicht zu berücksichtigen. Andere Autoren

schlugen daher als neues Kriterium vor, daß der anguläre Knochendefekt (rad. Mittelwert

mesial und distal) nicht mehr als 3/10 des konstruktiv enossalen Abschnittes betragen soll

(Jahn & d’Hoedt 1992) oder 4 mm in zwei aufeinanderfolgenden Sitzungen nicht

überschreiten darf (Spiekermann 1995). Eine klinische Untersuchung von Jung et al. (1996)

ergab einen starken Knochenverlust in den ersten 3 Monaten und Stabilisierung im Bereich

des ersten Gewindes, sowie eine Korrelation des Abbaues mit der Höhe des polierten

Implantathalses. Im Laufe der ersten 12 Monate nach der Freilegung beobachteten die

Autoren einen Knochenverlust zwischen 1,32 und 2,02 mm. Der Knochenabbau apikal des


54

polierten Teiles stabilisierte sich am ersten Gewindegang unabhängig vom Zeitpunkt der

Freilegung oder vom Implantattyp. Dies stimmt mit den Beobachtungen anderer Autoren

überein (Rieger et al. 1989, Berglundh et al. 1992, Lindhe et al. 1992). Die Auswertung

unserer radiologischen Parameter ergab einen mittleren Knochenverlust bei Frialit-2

Implantaten im Oberkiefer von 0,81 mm nach 6 und 1,58 mm nach 24 Monaten. Diese Zahlen

stehen in Übereinkunft mit den Ergebnissen anderer Autoren, welche einen Knochenverlust

zwischen 0,5 und 2 mm innerhalb der ersten 18 Monate angeben (Adell et al. 1981, Quirynen

et al. 1991, Buser et al. 1996, Jung et al. 1996, De Leonardis et al. 1997). Gomez et al. (1996)

untersuchten 626 Frialit-2 Implantate nach und beschrieben eine Zunahme des koronalen

Knochendefektes im Mittel zwischen 0 und 1 mm. Nach einem Jahr war die Differenz 1 mm

ohne weitere Zunahme bis zur 3 Jahres-Kontrolle. In der vorliegenden Untersuchung wiesen

die Gesamtdaten nach 36 und 48 Monaten auf ein „steady state“ bei knapp unter 2 mm hin,

allerdings war bei den 5-Jahres Daten (2,38 mm) eine Tendenz zu weiterem Knochenabbau

erkennbar.

Die detaillierte Auswertung anteriorer und posteriorer Implantate nach 48 Monaten

zeigt signifikant weniger Knochenresorption bei Implantaten im posterioren Bereich (p<0,05).

Im Seitenzahnbereich lag der Knochenabbau zwischen 0,7 mm nach 6 und 2,05 mm nach 60

Monaten und somit unter den Resorptionsraten im Frontzahnbereich (0,9 mm bzw. 2,51 mm).

Überraschend eindeutig fällt der Vergleich der Resorptionsraten der Sinus Implantate mit den

anderen 3 Gruppen zugunsten ersterer aus. Nach 6 Monaten lag sie bei einem Mittelwert von

0,53 mm, nach 48 Monaten bei 1,22 mm während in den Gruppen 1 (1,01 mm, 1,97 mm), 2

(0,76 mm, 2,15 mm) und 3 (0,9 mm, 1,92 mm) jeweils höhere Abbauraten resultierten. Der

Verlauf der radiologischen Daten innerhalb der ersten 4 Jahre deutet auf eine gewisse

Stabilisierung des Knochenniveaus im Sinne eines „steady state“ im Bereich der obersten

Stufe hin. Allerdings muß die weitere Entwicklung des Knochenniveaus zeigen, ob es bei

Sinus Implantaten tatsächlich zu einer langfristigen Stabilisierung des Knochenniveaus

kommt.

Auffallend bei Vergleich der röntgenologischen 6-Monats Parameter war die geringe

primäre Resorptionsrate in der Sinus Gruppe. Diese lag sogar unter dem klinisch verifizierten

Wert von 0,93 mm bei erfolgreich augmentierten Frialit-2 Implantaten (Lorenzoni et al.

1998). Eine mögliche Ursache hierfür könnte in der Tatsache begründet liegen, daß bei den

meisten Sinus Augmentationen das horizontale Knochenvolumen gut erhalten ist, wohingegen

sich die anterioren Regionen durch stärkere Einschränkung des bukkopalatinalen


55

Knochenangebotes (Fallschüssel 1986, Gruber et al. 1993) auszeichneten und demzufolge im

Rahmen der Osseointegration höhere Tendenz zur Resorption der koronalsten Anteile zeigten.

Adell et al. (1990b) beschrieben bei prothetischen Rehabilitationen auf Implantaten,

die in Kombination mit kortikospongiösen Beckenkammtransplantaten bei stark resorbierten

Oberkiefern inseriert worden waren, einen marginalen Knochenverlust von 1,49 mm während

des ersten Jahres und lagen damit etwas über den Zahlen, die in nicht-augmentierten

Oberkiefern berichtet wurden. Dieses Ergebnis war ihrer Meinung nach zu erwarten, da das

Knochen-Remodelling dieser komplexeren Situation nach einem Jahr noch nicht als

abgeschlossen gelten kann. Der jährliche marginale Knochenverlust im Anschluß daran war

mit nicht-augmentierten Patienten vergleichbar. Die Resorptionsraten in unserer

Untersuchung lagen bei periimplantärer Membranregeneration bei 1,38 mm nach 24 Monaten

und 1,6 mm nach 48 Monaten. Im Gegensatz zu obengenannter Untersuchung war die 4-

Jahres Resorptionsrate signifikant geringer als der Vergleichswert konventioneller Implantate

ohne Regeneration, welche nach 4 Jahren 2,14 mm aufwiesen. Diese Werte augmentierter

Implantate sind mit den Ergebnissen einer Untersuchung an unserer Abteilung vergleichbar,

welche für 85 einzeitig augmentierte Frialit-2 Implantate einen Knochenverlust von 1,51 mm

nach 24 Monaten nachwies (Lorenzoni et al. 1999, in Druck).

Quirynen et al. (1991) beschrieben einen Knochenverlust bis zu 2 mm während der

ersten 6 Monate bei abnehmbar versorgten Implantaten im Oberkiefer. Die differenzierte

Betrachtung der Knochenresorption in der vorliegenden Untersuchung zeigte in Abhängigkeit

von der Versorgung Resorptionsraten von 1,46 mm (festsitzend) und 1,76 mm (abnehmbar)

innerhalb von 24 Monaten. Nach 48 Monaten zeigten sich keine signifikanten

Niveauunterschiede zwischen festsitzend (2,29 mm) und abnehmbar (2,58 mm) versorgten

Patienten (p=0,20). Der Vergleich der Knochenniveaus von zahnlosen (0,84 mm nach 6 und

2,76 mm nach 48 Monaten) und teilbezahnten (0,79 mm, 1,86 mm) Patienten ergab

signifikant bessere 4-Jahres Parameter für die verkürzte Zahnreihe, was sich allerdings nicht

in den Erfolgsraten widerspiegelte.

Gomez et al. (1996) untersuchten die Parameter, welche Implantate vor ihrem Verlust

aufwiesen und fanden mittlere Periotestwerte von +07. Der Knochenabbau erreichte vor dem

Verlust ein Mittel von 3,7 mm. Der Vergleichswert bei erfolgreichen Frialit-2 Implantaten lag

bei 1 mm. Statistisch gesehen zeigten die letzten Befunde vor dem Implantatverlust erhöhte

Sulkustiefen, Periotestwerte und koronale Knochendefekte; sinnvoll, so die Schlußfolgerung

der Autoren, wäre die Definition statistisch abgesicherte Grenzbereiche. Neben dem primären

Problem der exakten radiologische Messung des Knochenniveaus haben sich die bestehenden


56

Definitionen als sehr divergent im Hinblick auf die daraus resultierenden Erfolgsraten

erwiesen. Die Anwendung der kombinierten Kriterien ergab mit verschiedenen radiologischen

Kriterien reproduzierbare Ergebnisse, unabhängig davon ob die Grenze bei 4 mm

(Spiekermann 1995), einem Drittel des konstruktiv enossalen Abschnittes (Jahn & d’Hoedt

1992) oder bei Erreichen des ersten Gewindeganges lag.


Die Anwendung verschiedener radiologischer Kriterien nach Spiekermann und nach d’Hoedt

führte zu unterschiedlichen prozentuellen Erfolgsraten, die bei Einbeziehung aller

Auswertungen bis zu 11,5 % abwichen. Die Anwendung der von uns vorgeschlagenen,

kombinierten Mobilitäts- und Abbaukriterien schränkte die Zahl der Mißerfolge ein. Die

Erfolgsraten nach diesen Kriterien lagen zwischen 92,7 und 97,1 % bei Betrachtung aller

Implantate bzw. aller Subgruppierungen.

Die differenzierte Analyse der Überlebensraten weist auf gute 48- bzw. 60-Monats

Ergebnisse (89,9 – 97,1 %) für alle Gruppierungen hin. Sowohl die Auswertung nach

Regionen als auch nach Indikationen, Augmentationen und Suprastrukturen ergab

vergleichbare Ergebnisse und keine signifikanten Differenzen. Bei Evaluation der nicht

integrierten Implantate in unserem Patientengut war eine deutlich höhere primäre Verlustrate

in der Sinus Gruppe (posterior/Sinus; 4) auffällig. Fünf der 6 fehlgeschlagenen Sinus

Implantate waren nicht osseointegriert und wurden vor der prothetischen Versorgung entfernt.

Betrachtet man die Ergebnisse in der Literatur, so zeigt sich ebenfalls ein großer Anteil an

Verlusten im Oberkiefer zum Zeitpunkt der Eröffnung oder im ersten Funktionsjahr (Adell et

al. 1990a, Zarb & Schmitt 1990a, Jemt et al. 1992, Jemt 1994, Bergendal & Engquist 1998,

Jensen et al. 1998). Frühe Implantatverluste sind mit einer Non-Osseointegration der

Implantatoberfläche (verursacht durch das chirurgische Trauma und/oder schlechte

Knochenqualität) assoziiert und weisen auf Probleme bei der Patientenselektion und beim

Erkennen und Identifizieren von Risikopatienten mit schlechter Knochenqualität vor dem

Behandlungsbeginn hin. Als Ursache später Mißerfolge kommen Plaque- induzierte Infektion

der periimplantären Weichgewebe, Paßungenauigkeiten der Suprastruktur, okklusale

Überbelastung, schlechte Knochenqualität, extraachsiale Belastung oder

Kandelabersituationen in Frage (Tonetti & Schmid 1994, Taylor 1998). Unter diesem Aspekt

zeigen die Implantate nach Sinus Augmentation und erfolgreicher Integration erfreuliche 4-

Jahres Erfolgsraten, was überdies durch die beschriebenen stabilen radiologischen

Knochenparameter nach 48 und 60 Monaten dokumentiert wurde. Nach den primären


57

Verlusten trat nur ein weiterer Implantatmißerfolg innerhalb des Beobachtungszeitraumes von

60 Monaten auf. Die Möglichkeit eines kontinuierlichen Knochenabbaues in den Folgejahren

nach Augmentationen (Jemt 1995) sowie ein Abfall der Erfolgskurve nach 5 Jahren

(Schliephake et al. 1998) kann jedoch nicht ausgeschlossen werden.

Im Rahmen dieser Evaluation haben wir versucht, Implantate, die als Mißerfolg

klassifiziert wurden und in den folgenden 2 Jahren weder eine Verschlechterung des PTV

noch der Knochenabbaurate zeigten, wiederum als Erfolg zu klassifizieren. Dem lag die

Überlegung zugrunde, durch das Eliminieren einer kausalen Ursache einen initiierten

pathologischen Prozeß stoppen zu können. Dies bedeutet unserer klinischen Erfahrung nach,

daß ein Implantat durch die Behandlung Plaque-assoziierter krestaler Resorption nach einem

initialen Knochenverlust, der das Implantat als Mißerfolg klassifiziert, durchaus ein stabiles

Knochenniveau erhalten kann. Dasselbe kann durch Beseitigung spannungsinduzierender

Faktoren (Okklusion, Paßgenauigkeit) erreicht werden. In der statistische Analyse wurden

solche Implantate nach 2 Jahren gleichbleibender Parameter wiederum als Erfolg klassifiziert.

Babbush et al. (1993) beschrieben eine kumulative Überlebensrate von 92 % bis 98 %

nach 5 Jahren. Die Überlebensrate in den teilbezahnten Kiefern unterschied sich nicht

signifikant von der im zahnlosen Kiefer. Die Überlebensrate in der Maxilla wurde weiterhin

unterteilt in anteriore und posteriore Positionen. Es fand sich keine signifikante Differenz in

Abhängigkeit von der Zeit. Dies stimmt mit unseren Daten überein. Sowohl die

Erfolgsparameter als auch die Knochenabbauraten der Sinus Implantate bestätigten die

Erwartungen hinsichtlich einer voraussagbaren Prognose, die Überlebens- und Erfolgsraten

anteriorer Implantate zeigten jedoch sowohl mit festsitzenden als auch mit abnehmbaren

Suprastrukturen ebenfalls stabile Parameter über 80 %. Trotz einer Tendenz zu höheren

Knochenresorptionsraten hat die traditionelle Behandlungsmethode der Versorgung des

Oberkieferseitenzahnbereiches mit anterioren Implantaten und Extensionen im beobachteten

Untersuchungszeitraum (bis zu 5 Jahren) vergleichbare Ergebnisse hinsichtlich der

subjektiven Parameter (Komfort, Sprache, Ästhetik) und der objektiven Erfolgskriterien

gezeigt. In dieser Hinsicht widersprechen die vorliegenden Daten zahlreichen klinischen und

auch experimentellen Publikationen (Adell et al. 1990a, Ahlquist et al. 1990, Jemt et al. 1991,

Bergendal & Engquist 1998, Benzing et al. 1995, 1996), welche der Implantatbelastung durch

extendierte Suprastrukturen maßgeblichen Anteil am schlechteren Abschneiden anteriorer

Implantate zuwiesen. Unter dem Aspekt der kürzeren Behandlungsdauer im Vergleich zur

Sinus Augmentation stellt dieses Behandlungskonzept, sowohl festsitzend als auch

abnehmbar, daher bei minimaler Resorption des Alveolarfortsatzes im Front- und


58

Prämolarenbereich weiterhin eine sinnvolle Maßnahme zur Rehabilitation zahnloser

Oberkiefer dar. Auch Eckert (1998) zeigte im Rahmen einer retrospektiven Untersuchung an

1170 Implantaten, daß die Lokalisation der Implantate keinen Einfluß auf die

Implantatüberlebensrate, die Implantatfrakturrate, Schraubenlockerungen oder

Schraubenfrakturen hatte. Als posteriore Maxilla wurden in seiner Untersuchung diejenigen

Areale, welche Prämolaren und Molaren ersetzten, sowie Restaurationen, die sowohl

posteriore und anteriore Zähne inkludierten, definiert. Die Implantatverluste in der posterioren

Maxilla traten später auf, meist infolge von Implantatfrakturen. Dies widerspricht unserem

Ergebnis, das eine Dominanz von Frühverlusten im posterioren Bereich nachweist und danach

konstante periimplantäre Parameter bis zu 48 Monaten dokumentiert.

Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung bestand die zentrale prothetische Frage

darin, inwieweit neue, chirurgisch aufwendigere Techniken eine Alternative zu den

bestehenden Konzepten, einerseits Insertion von lateralen Implantaten mit kurzen Implantaten

oder Sofortimplantation in palatinale Alveolen (Wegscheider 1997, Wong 1996) und

andererseits, von der Mandibula übernommen, anteriore Implantation und Versorgung des

Seitenzahnbereiches mit extendierten Suprastrukturen, darstellen. Unter diesem Aspekt ist es

bei der Auswertung des vorhandenen Datenmaterials nicht gelungen, signifikante Differenzen

der Daten verschiedener Konzepte zur Versorgung des posterioren Seitenzahnbereiches zu

evaluieren. Die differenzierte Betrachtung der Seitenzahnversorgung mit Sinus Implantaten

im Vergleich zu anterioren Implantaten mit Extension nach Spiekermann (84,9 % zu 92,9 %)

bzw. d’Hoedt (88,6 % zu 82,9 %) ergab keine signifikanten Unterschiede der 4-Jahres

Erfolgsraten. Dies galt auch für den Vergleich der Gruppe 4 mit posterioren Implantaten ohne

Sinus Augmentation (Gruppe 3) sowie mit anterioren Implantaten ohne Extension. Die

Evaluierung nach unseren kombinierten Kriterien ergab keine signifikanten Differenzen

zwischen den 4 Gruppen und demzufolge keine Beeinflussung der Implantatüberlebens- und -

erfolgsrate. Dies steht in Gegensatz zu Beobachtungen, welche in anderen Berichten gemacht

wurden (Jemt 1989, Haas et al. 1996). Bain & Moy (1993) ermittelten bei über 2.000

Branemark Implantaten eine Fehlerrate von 12,3 % in der posterioren Maxilla und damit die

schlechtesten Werte aller untersuchten Regionen; ihre Studie weist darüberhinaus auf das

potentiell höhere Risiko von kurzen Implantaten im posterioren Oberkiefer bei Rauchern (>25

% Fehlerrate) hin. Dies stimmt mit Schlußfolgerungen von Haas et al. (1996) überein, welche

im Oberkiefer bei Rauchern ebenfalls signifikant schlechtere periimplantäre Parameter

fanden. Obwohl im Rahmen unserer Studie keine Differenzierung in Raucher und

Nichtraucher stattfand, überwiegend wohl deshalb, weil diesem Faktor ursprünglich nicht


59

genügend Beachtung geschenkt wurde, wurde bei einer geplanten Rekonstruktion des

Oberkiefers versucht, den Patienten zu einer Nikotinabstinenz zu bewegen. Eine getrennte

Auswertung der Daten für Raucher und Nichtraucher konnte infolge fehlender anamnestischer

Daten allerdings nicht durchgeführt werden.

In der genannten Untersuchung von Haas et al. (1996) zeigten maxilläre Implantate

eine Überlebensrate von 71,6 % nach 60 Monaten und nur 37, 9 % nach 100 Monaten. Die

Kaplan-Meier-Überlebensrate für Implantate in der Inzisal-, Eckzahn- und Prämolaren Region

war 65, 5 %, respektive 31,8 % nach 100 Monaten. Die Überlebensrate von Implantate in der

maxillären Molaren-Region betrug 96,9 % nach 60 und 80 Monaten. Die kumulative

Überlebensrate bei Implantaten in zahnlosen Kiefern war 88,6 % nach 60 Monaten, bei

Implantaten zur Versorgung des Seitenzahnbereiches bei teilbezahnten Patienten 91,5 %. Die

Vergleichszahlen unserer Kaplan-Meier Überlebensrate lagen zwischen 88,8 und 94,9 % für

teilbezahnte und zwischen 83,5 und 93,9 % für zahnlose Patienten nach 48 Monaten ohne

signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen.

In einer weiteren Studie derselben Gruppe (Haas et al. 1998) wurde retrospektiv die

Funktion von 500 IMZ-Implantaten analysiert. Nach 5 Jahren betrug die

Überlebenswahrscheinlichkeit 60 % für die anteriore Region, Implantate in der Molaren-

Region hingegen hatten eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 100 %. Die

Überlebenswahrscheinlichkeit nach einer internen maxillären Augmentation betrug 92 % nach

60 Monaten. Dies ist mit den vorgestellten Daten, welche bei allen Auswertungen zwischen

84,9 und 92,7 % lagen, vergleichbar; einschränkend muß allerdings die geringe Fallzahl in

unserem Untersuchungsgut nach 60 Monaten erwähnt werden. Haas et al. (1998) berichteten,

daß 53 % der Mißerfolge bereits vor der prothetischen Versorgung erfolgten und sie nahmen

an, daß der Oberkieferknochen empfindlicher auf das chirurgische Trauma als der Unterkiefer

reagiert, so daß die primäre resorptive und remodellierende Phase nach der Präparation nicht

in einer adäquaten Knochenapposition resultiert.

Die Insertion von Implantaten im posterioren Oberkiefer wird durch Knochenqualität

und -quantität, Sinus Anatomie oder Sinus Erkrankungen, schwierigen chirurgischen und

prothetischen Zugang, Perforation in die Nasennebenhöhlen, hohe Belastung durch die

Kaukräfte und durch schwierige Hygienemaßnahmen beeinflußt (Jensen 1992). Zarb (1990)

beschrieb die posteriore Maxilla als die am schwierigsten zu behandelnde Region mit

Implantaten. In Adell‘s 15-Jahres Studie zeigten die Implantate in der posterioren Maxilla die

höchste Verlustrate. Van Steenberghe berichtete über 38 Patienten an 6 Zentren, bei denen

eines von 6 Implantaten in der maxillären Molaren-Region, verglichen mit 2 von 45 im


60

entsprechenden Areal des Unterkiefers verloren ging (van Steenberghe et al. 1989). Vor allem

der dünne Kortex und die geringe Dichte des trabekulären Knochens mit geringem Knochen-

Implantat Kontakt schien weniger tolerant gegenüber wiederholter Belastung durch okklusale

Kräfte zu sein.

Trotz dieser zum Teil ungünstigen Statistiken kann die Implantatinsertion im

Seitenzahnbereich des Oberkiefers durchaus erfolgreich sein. Ein entscheidender Aspekt, der

nach Auswertung der vorliegenden Daten besonders im Seitenzahnbereich berücksichtigt

werden muß, ist die Insertion von möglichst vielen Implantaten sowie die Vermeidung einer

transmukosalen Belastung in der Einheilphase. Letzterem wurde auch in unserem

Patientengut besondere Aufmerksamkeit geschenkt und sehr viel Zeit in laufende Adaptierung

bestehender Teil- und Totalprothesen investiert (Lorenzoni et al. 1999, in Druck). Zusätzlich

erscheint die Patientenselektion als entscheidender Faktor. Die Kombination allgemeiner

Risikofaktoren (z. B. Rauchen, Parodontopathie, Menopause, Osteoporose,

Sinusitisanamnese) galt als Kontraind ikation für eine Sinus Augmentation, ebenso wie eine

ausgeprägte externe Atrophie, welche durch vertikale Augmentation (Simion et al. 1994) oder

Onlay-Transplantate (Raghoebar et al. 1997) therapiert werden muß. Auch Fugazzotto et al.

(1993) machen mögliche patientenassoziierte Differenzen oder Behandlerunterschiede

mitverantwortlich für ihre besseren Ergebnisse in Typ 4 Knochen, welcher in der posterioren

Maxilla häufig vorkommt. Die Erfolgsrate von über 500 IMZ Implantaten lag bei 95,7 %, die

Gesamtmißerfolgsrate der untersuchten 1363 IMZ Implantate war 2,6 %. Die Autoren führten

dies neben oben genannter Faktoren auf die Verwendung von Zylinderimplantaten an Stelle

von Schraubenimplantaten zurück. Vor allem, so die Autoren, sei es mit Zylinderimplantaten

einfacher eine optimale Primärstabilität zu erzielen, weil diese eine bessere initiale Passung in

dem spongiösen Typ 4 Knochen aufwiesen (Fugazzotto et al. 1993b). Dem ist hinzuzufügen,

daß möglicherweise bei der Frialit-2 Stufenschraube das fehlende Gewinde der obersten Stufe

in ähnlicher Weise eine optimale Primärstabilität bei geringer Restknochenhöhe (4-6 mm)

bietet, insbesondere dann, wenn der letzte implantatanaloge Zylinderbohrer nicht verwendet

wurde, wodurch der koronale Anteil des Implantates im Sinne einer Kondensation des

Knochens wirkt. In diesem Zusammenhang wäre ein Einsatz der Frialit-2 Stufenzylinder

(Schulte et al. 1990) für die Sinus Augmentation überlegenswert, allerdings sind diese nicht

mit derselben Oberflächentextur verfügbar.


61

Prothetik

Das ursprüngliche Konzept, den zahnlosen Oberkiefer mit 4 bis 6 Implantaten in der

anterioren Region und einer Extensionsbrücke (Extensionssteg) zu versorgen, hat, verglichen

mit der Mandibula, schlechtere Ergebnisse gezeigt (Adell et al. 1990a, Ahlquist et al. 1990,

Jemt et al. 1991, Bergendal & Engquist 1998). Biologische, biomechanische und ästhetische

Aspekte haben zu subjektiv und objektiv reduzierter Erfolgswahrscheinlichkeit beigetragen.

Ein möglicher Ansatz die Prognose maxillärer Implantate zu verbessern ist, sie posterior im

Bereich der Hauptkaubelastung zu inserieren. Basierend auf Ergebnissen anderer Gruppen

(Haas et al. 1996, 1998) sowie auf eigenen klinischen Erfahrungen mit der Sinus

Augmentation bei teilbezahnten Patienten erschien eine neue Behandlungsoption im Sinne

des posterioren Konzeptes überlegenswert. Auf Grund des höheren zeitlichen Aufwandes

erwies sich dieses Konzept primär für jüngere Patienten mit extraktionswürdiger

Restbezahnung ohne Erfahrung mit konventionellen Totalprothesen interessant („young

demanding patient“, Mericske-Stern 1998). Die ersten klinischen Ergebnisse dieses

Konzeptes an 4 Patienten erscheinen vielve rsprechend; die subjektive Zufriedenheit wurde

generell sehr hoch bewertet, die Zahl der prothetischen Komplikationen war minimal.

Berücksichtigt man die Schwierigkeiten bei der Restauration zahnloser Oberkiefer mit

ausgeprägter Atrophie im Frontbereich, so haben sich die steggetragenen abnehmbaren

Brücken auf Sinus Implantaten als effiziente Behandlungsmaßnahmen herausgestellt. Die

Suprastruktur ist starr, die Implantate sind verblockt und nur minimal extendiert (Extension

nur nach mesial), woraus sich eine günstige biomechanische Konstruktion ergibt. Die

Plastikmatritzen der semipräzisen Attachments können bei Bedarf sehr einfach ausgewechselt

werden. Diese Attachments geben den Patienten subjektiv ein Gefühl der Sicherheit

hinsichtlich der Stabilität der Konstruktion und vermitteln das Gefühl der festsitzenden

Rekonstruktion. Das okklusale Konzept, welches für diese Art der Restauration gewählt

wurde, ist die Gruppenfunktion, um die exzentrische Belastung auf der Arbeitsseite möglichst

gleichmäßig auf die ipsilateralen Implantate zu verteilen. Die Stegkonstruktion wurde ohne

mediane Verbindung konzipiert, d. h. für beide Kieferhälften getrennt gefräst. Die

Verbindung der Implantate beider Kieferhälften erfolgt durch das Edelmetallgerüst der

abnehmbaren Suprastruktur im Sinne einer sekundären Verblockung. Der Nachteil dieser

geteilten Konstruktion könnte in der reduzierten kontralateralen Stabilisierung der Implantate

bei Belastung (Naert et al. 1992), Vorteile hingegen in der verbesserten Paßgenauigkeit der

kürzeren Stegeinheiten und den geringeren Spannungen, welche durch das Verschrauben

induziert werden, liegen. Je mehr Einheiten ein Gerüst inkludiert, umso größer sind mögliche


62

Paßungenauigkeiten und Spannungen (Schiffleger et al.1989, Jemt 1995b). Zahlreiche

Studien haben gezeigt, daß Passungenauigkeiten bis zu mehreren Hundert µm zwischen

Gerüst und individuellen Implantaten bei der Eingliederung vorhanden sein können

(Inturregui et al. 1993, Assif et al. 1996, Jemt 1996b) und daß Kräfte von einigen hundert

Newton auf die Implantate einwirken, wenn Suprastrukturen, die nicht exakt passen,

verschraubt werden (Wichmann 1991). Ob dieses Ausmaß an Präzision, welches klinisch

akzeptabel erscheint, Probleme nach sich zieht oder nicht, ist eine noch ungeklärte Frage

(Jemt et al. 1996b, c).

Die Literatur (Zarb & Schmitt 1990b, Naert 1992, Jemt et al. 1992, Kallus & Bessing

1994, Haack et al. 1995, Behr et al. 1998) beschreibt die Rate an prothetischen

Komplikationen bei implantatgetragenen Suprastrukturen zwischen 5 % (Naert 1992) und 49

% (Jemt et al. 1992). Zarb & Schmitt (1990b), Jemt et al. (1992) sowie Tolman und Laney

(1992) fanden in ihrem Patientengut frakturierte Schrauben, Attachments, Retentions-clips

und Facetten sowie Probleme bei den verschiedenen Verankerungsmechanismen der

abnehmbaren Suprastrukturen (Magnete, Kugel-Attachments, Stege). Im Rahmen ihrer Studie

berichteten Walton et al. (1994) über die prothetische Erhaltungstherapie und subjektive

Zufriedenheit der Patienten sowohl bei fixen als auch bei abnehmbaren Suprastrukturen. Sie

evaluierten eine relativ hohe Zufriedenheit der Patienten trotz der Notwendigkeit zahlreicher

Adaptierungen und Reparaturen (Attachments, Schrauben). Auffällig war eine hohe Rate an

Reparaturen bei den abnehmbaren Suprastrukturen sowie eine eingeschränkte subjektive

Zufriedenheit (56 %) mit der Reinigungsfähigkeit der fixen Konstruktionen. Die Zahl der

objektiven prothetischen Komplikationen war in unserem Patientengut relativ gering und

beschränkte sich auf die Reparatur abgesplitterter Facetten sowie wenige Dezementierungen

und gelockerte Halteschrauben.

Trotz generell hoher Zufriedenheit bei der implantatgetragenen Rehabilitation

zahnloser Kiefer berichten verschiedene Autoren von Problemen speziell die Phonetik und die

Ästhetik betreffend. Berichte über die Periode nach der Implantatinsertion und der

prothetischen Versorgung haben gezeigt, daß die Probleme der Patienten, welche eine fixe

bzw. eine abnehmbare Prothese erhielten, unterschiedlich waren. Demzufolge standen

Sprachschwierigkeiten bei festsitzenden Prothesen im Vordergrund, während bei

abnehmbaren Rehabilitationen Probleme mit den Attachments sowie gingivale Hyperplasien

und Implantatverlust dominierten (Jemt 1994). Die Ergebnisse der Untersuchungen von

Lundquist et al. (1992) zeigten, daß es keinen statistischen Beweis gibt, daß die Weite der

Interdentalräume die Sprache beeinträchtigt. Reduziertes Hörvermögen hingegen hat


63

scheinbar eine wichtige Rolle bei Sprachproblemen gespielt. Die Größe der Interdentalräume

nach der Behandlung hat scheinbar auch keinen Einfluß auf die Qualität des s-Lautes, da der

Luftfluß direkt auf die Kanten der Zähne zugeführt wird. Offenbar beeinflussen viele

Faktoren die Sprache bei Patienten mit einer festsitzenden implantatgetragen

Oberkieferversorgung (Lundquist et al. 1992a, b). Die Evaluation der subjektiven Probleme

unserer Patienten zeigte keinen Unterschied zwischen abnehmbaren und festsitzenden

Suprastrukturen. Die allgemeine Bewertung der durchgeführten Versorgung war sehr hoch

und läßt auf eine große Zufriedenheit mit der Behandlung schließen. Häufig wurde das

Problem der Retention von Speiseresten angeführt (42 %), allerdings auch bei teilbezahnten

Patienten. Der große Aufwand für Behandlung und Nachsorge erreichte eine sehr hohe

Akzeptanz; es fanden sich keine Patienten, welche phonetische Schwierigkeiten angaben.

Dies deckt sich mit den Erfahrungen von Smedberg et al. (1993), in deren Untersuchung

ebenfalls alle Patienten bezüglich der Phonetik und des Komforts sehr zufrieden waren. 44 %

der Patienten gaben jedoch an, daß Nahrungsreste unter der Suprastruktur verblieben

(Smedberg et al. 1993).

Sinus Augmentation

Die statistische Evaluation zeigte für Implantate nach Sinus Augmentation Erfolgsraten

zwischen 84,9 und 92,7 %. In Übereinkunft mit anderen Untersuchungen (Ellegard 1997,

Raghoebar et al. 1997) war kein signifikanter Unterschied zwischen Sinus und Nicht-Sinus

Implantaten im Beobachtungszeitraum von 48 Monaten nachweisbar. Die meisten

Augmentationsmaßnahmen für den Oberkiefer (Le Fort 1, Onlay-Plastiken) waren für die

Augmentation der anterioren Maxilla konzipiert. Die Sinus Augmentation (Sinus Lift),

welche von Boyne & James (1980) mit autologem Knochenmark und Blattimplantaten

eingeführt wurde, ist eine relativ neue Technik, die in den letzten Jahren mit zunehmender

Häufigkeit angewendet wurde. Verschiedenste Augmentationstechniken und Materialien

wurden beschrieben; einige Studien haben Langzeitergebnisse von Implantaten in

augmentierten Kieferhöhlen im Sinne von Implantatüberlebensstatistiken präsentiert (Wood et

al. 1988, Kent & Block 1989, Jensen et al. 1992, Small et al. 1993, Raghoebar et al. 1993,

1997, Jensen et al. 1994, Hürzeler et al. 1996, Blomquist 1996). Hürzeler et al. (1996)

untersuchten eine Gesamtzahl von 340 IMZ-Implantaten mit insuffizientem vertikalem

Knochenvolumen in der posterioren Maxilla. Auffallend war, daß im Gegensatz zu unseren

Daten und anderen Publikationen alle Implantate in den augmentierten Sinus einheilten. 4

Implantate (1,2 %) waren Mißerfolge nach der prothetischen Versorgung. Die

Implantatüberlebensrate betrug 98,8 %; 90,3 % der Implantate wurden als Erfolg gewertet. 19


64

Implantate zeigten am Orthopantomogramm einen Knochenabbau >0,2 mm pro Jahr, 4

Implantate eine Kombination von Mobilität und/oder Radioluzenz und/oder Knochenverlust.

Geschlecht, Implantatlänge, Lokalisation, präoperative Knochenhöhe und

Augmentationsmaterial hatten keinen Einfluß auf den Implantaterfolg.

Wie von verschiedenen Autoren berichtet wurde, waren die meisten Mißerfolge in der

posterioren Maxilla zum Zeitpunkt der Zweitoperation bzw. im ersten Jahr der Belastung

ersichtlich. Vermutlich gilt das auch für Implantate, welche in augmentierten Knochen

inseriert wurden. Blomquist et al. (1996) publizierten in einer Untersuchung, in welcher die

Beobachtungszeit zwischen 14 und 58 Monaten nach Implantatinsertion lag, ähnliche

Ergebnisse. Insgesamt wurden in dieser Untersuchung 314 Brånemark-Implantate plaziert. 57

davon heilten nicht ein und mußten entfernt werden. Die Sinusregion erhielt 171 Implantate

verschiedener Längen. 30 (18 %) Implantate wurden verloren. 27 (19 %) der 143 Implantate,

welche in den angrenzenden ausreichenden Alveolarknochen inseriert wurden, heilten

ebenfalls nicht ein und wurden entfernt. Die Überlebensrate betrug 82 % in augmentierten

Arealen und 85 % bei ausreichendem ortsständigen Knochen. Diese Daten stimmen mit denen

aus unserer Untersuchung überein. Einerseits war in unserem Kollektiv das erwähnte Problem

der primären Non-Osseointegration ebenfalls im Seitenzahnbereich bei Sinus Augmentation

dominant, wenn auch nicht so ausgeprägt (7 %), andererseits waren die Ergebnisse bei

Augmentation insgesamt (lateral und Sinus) mit 82 bis 93 % mit nicht-augmentierten

Implantaten vergleichbar. Auch Jemt (1995) wies darauf hin, daß die Zahl der

Implantatmißerfolge in allen Gruppen mit zunehmender Beobachtungsdauer abnahm. Die

augmentierte Gruppe (Onlay Transplantate) bildete die Ausnahme und müsse deshalb länger

verfolgt werden, um die Ergebnisse der Augmentationsprozeduren beurteilen zu können. In

dieser Gruppe nahm der marginale Knochenabbau über die Jahre hin zu, was darauf hinweist,

daß eine kontinuierliche Resorption in den augmentierten Regionen stattfand. Ein gewisses

Risiko für weiteren Knochenverlust kann daher nicht exkludiert werden. Im Gegensatz dazu

zeigte die Analyse des radiologischen Knochenabbaues in unserer Sinus Gruppe, daß sich in

den ersten 48 Monaten eine Tendenz zu einer Stabilisierung im Sinne eines „steady state“

zeigte, in der Gruppe der anterioren Implantate hingegen eine kontinuierliche Abnahme

stattfand, was sich auch in einer signifikant geringeren 4-Jahres Resorptionsrate posteriorer

Implantate niederschlug. Der Vergleich der röntgenologischen Parameter und der

kumulativen Erfolgsraten von Implantaten in augmentiertem und nicht augmentiertem

Knochen wies mit Ausnahme oben erwähnter Differenz der Knochendefekte nach 4 Jahren

auf keine signifikanten Unterschiede innerhalb von 60 Monaten hin.


65

Knochentransplantate

Im Rahmen einer Meta-Analyse haben Tong et al. (1998) Überlebensraten von Implantaten

nach Sinus Augmentation mit verschiedenen Materialien verglichen. Sie folgerten, daß der

Goldstandard für die Sinus Augmentation der autologe Knochen ist, daß Ersatzmaterialien

(HA) allein oder in Kombination mit autologem Knochen bei entsprechender Technik,

Patientenselektion, und postoperativer Betreuung jedoch ein durchaus adäquates

Implantatlager darstellen könne.

Das Knochenersatzmaterial Bio-Oss wurde in zahlreichen Studien in der geführten

Knochenregeneration und Sinus Augmentation untersucht. Bio-Oss ist ein xenogenes Material

boviner Herkunft, welches durch Hitze deproteinisiert wird, so daß alle organischen und

möglichen antigenen Bestandteile eliminiert werden. Storgard-Jensen et al. (1996) zeigten in

einer experimentellen Untersuchung, daß Bio-Oss zu einem höheren Grad osseointegriert

wurde als andere Biomaterialien. Bio-Oss wird durch schleichende Substitution ersetzt oder

nimmt am physiologischen Remodelling des Knochens teil. In den kortikalen Arealen war das

implantierte Material komplett osseointegriert mit engem Kontakt zwischen den Oberflächen

des porösen Systems von Bio-Oss und dem neugebildeten Knochen. Zitzmann und Schärer

(1998) beschrieben das Phänomen der Geflechtsknochenbildung um Bio-Oss Partikel als

„bridging“. Es dokumentiert die osseokonduktive Natur des Materials wie von Berglundh und

Lindhe 1997 gezeigt.

Wheeler et al. (1996) bevorzugten bei einer Knochenhöhe < 3 mm

Knochentransplantate vom Beckenkamm in Kombination mit Interpore 200. Die vorliegende

histologische Evaluation zeigt aber, daß Bio-Oss alleine auch in Fällen fortgeschrittener

Resorption als osteokonduktives Gerüst zur Bildung lamellären Knochens führen kann. Bio-

Oss wird während der ersten 2 Jahre nicht vollständig resorbiert, was von verschiedenen

Autoren bestätigt wurde (Wetzel et al. 1995, Hürzeler et al. 1996b, Berglundh und Lindhe

1997, Lorenzoni et al. 1998). Zitzmann und Schärer (1998) postulierten, das ein langsamerer

Remodelling Prozeß von Vorteil sein könnte, weil er eine suffiziente Reifung des

neugebildeten Knochens erlaubt. In einem Fallbericht beschrieben Valentini et al. (1998) die

histologischen Ergebnisse einer zweizeitigen Sinus Augmentation mit Bio-Oss. Nach 6

Monaten fanden sie einen engen Kontakt zwischen neugebildetem Knochen und boviner

Matrix. Der Knochen war von lamellärer Struktur und verband häufig verschiedene Partikel.

Es fanden sich keine Resorptionszeichen. Zwischen Bio-Oss und Implantat konnte kein

Kontakt gefunden werden. Scheinbar nahm das Transplantat Bereiche des Knochenmarks ein


66

und reduzierte somit nicht den mineralisierten Anteil des Knochens. Da es zu keinem Kontakt

mit dem Implantat kam, scheint die Resorption des Materials nicht unbedingt notwendig zu

sein. In den vorliegenden histologischen Präparaten, welche 6 bis 12 Monate nach klinisch

erfolgreicher Augmentation der Kieferhöhle im Rahmen der Implantatinsertion entnommen

wurden, erschien das bovine Ersatzmaterial als Matrix, entsprechend einer osteokonduktiven

Leitstruktur, für die Knochenneubildung zu dienen. In jedem Fall waren Bio-Oss Granula

unabhängig vom Zeitpunkt der Entnahme deutlich nachweisbar.

Aus unserer Sicht ist vor allem die Quantität des verfügbaren Knochens ein

entscheidendes Kriterium für die Wahl eines Knochenersatzmaterials. Bei kleinen

periimplantären Defekten propagieren auch wir autologen Knochen als Füllmaterial unter

Membranen (Lorenzoni et al. 1996). Die Auffüllung eines oder beider Sinus scheint jedoch

nur durch Transplantatentnahme aus dem Beckenkamm möglich zu sein. Dem steht als

gravierender Nachteil die Allgemeinnarkose und Hospitalisierung sowie die

Transplantatentnahme entgegen.

Eine Übersicht über die Literatur (Lundgren 1996, Jensen et al. 1998), welche

Biopsien zeigt, weist darauf hin, daß der Knochen unabhängig vom Transplantatmaterial

endostal aus dem Kieferhöhlenboden regeneriert. Selbst wenn kein Füllmaterial verwendet

wurde oder nur ein Koagel zwischen Sinus Membran und Kieferhöhlenboden vorhanden ist,

kommt es, solange ein Raum erhalten bleibt, zu einer Knochenbildung. Generell scheinen

autologe Transplantate stark osteoinduktiv wirksam zu sein und dadurch weniger von der

Knocheneinsprossung aus dem Kieferhöhlenboden abhängig zu sein. Transplantatanteile,

welche weiter vom Kieferhöhlenboden entfernt sind, zeigen weniger Konsolidierung und

Vitalität und mehr Narbengewebe. Die Vitalität des Transplantates ist wichtig für die

Implantat-Lebensdauer, wenn das Implantat biomechanisch vom Transplantat abhängt. In

diesem Zusammenhang muß darauf hingewiesen werden, daß sich beim zweizeitigen

Vorgehen klinisch der Eindruck einer geringeren Stabilität in einzelnen Arealen innerhalb des

regenerierten Knochens zeigte. Diese zentralen Nekrose-Areale sind durch die Größe der

Defekte bedingt. Die Knochenbildung findet zuerst am Kieferhöhlenboden statt und breitet

sich zirkumferent um die Höhle aus. Mit zunehmendem Heilungsprozeß schreitet die

Mineralisation nach innen fort und es verbleiben zentral nur mehr einige Markräume.

Allerdings müssen weitere Studien die Art und Weise, wie bei den verschiedenen

Ersatzmaterialien Angiogenese, Osteogenese, Konsolidierung, Osseointegration und

Remodelling stattfinden, untersuchen, um die exakten Heilungsmechanismen, die optimalen

Materialien und die kritischen Phasen der Heilungsperiode zu verstehen (Jensen et al. 1998).


67

Ob die Beimengung von autologem Knochen (Wallace et al. 1996) eine qualitative

Verbesserung des keramoossären Regenerates vor allem in Hinsicht auf die reduzierte

Infektabwehr (Donath 1998) bringt, bleibt offen.

Sinus Augmentation und Parodontopathien

Die Behandlung mit enossalen Implantaten in der posterioren Maxilla teilbezahnter Kiefer

wird bei parodontalerkrankten Patienten wegen des stark reduzierten externen

Knochenvolumens zusätzlich erschwert. Die Auswertung einer Untersuchung von Ellegard et

al. (1997) ergab, daß die vorgestellte Sinus Augmentation auch bei parodontal erkrankten

Patienten erfolgreich angewendet werden kann. (Ellegard et al. 1997b). Diese vorläufige

Aussage ist von großer Relevanz für die Anwendung der Sinus Augmentation bei

parodontalen Problempatienten, aber auch bedeutsam für die Insertion enossaler Implantate

mit und ohne regenerative Maßnahmen generell. Andere Studien (Papaioannou et al. 1995,

Ellegard 1997a) unterstützen dies durch die Dokumentation stabiler periimplantärer Parameter

bei Vorhandensein pathologischer parodontaler Regionen und unterstreichen die Bedeutung

einer begleitenden parodontalen Initial- und Erhaltungstherapie bei der Insertion enossaler

Implantate bei teilbezahnten Patienten (Brägger et al. 1997). Verschiedene Untersuchungen

haben eine verbesserte Eigenhygiene im Bereich der Implantate gezeigt, was neben der

kontroversiell diskutierten Abwehrfähigkeit der periimplantären Gewebe gegenüber den

bekannten Mechanismen parodontaler und periimplantärer Infektionen und der Plaqueaffinität

der Implantatoberfläche ein Grund für die Stabilität der Knochen- und

Weichgewebsparameter um Implantate bei Patienten mit Parodontopathien sein könnte

(Tonetti & Schmid 1994, Mombelli & Lang 1994, Brägger et al. 1997).

Membranen

Kontroversiell diskutiert wird nach wie vor die Frage einer Membranabdeckung des lateralen

Kieferhöhlenfensters. In zahlreichen Studien (Kent und Block 1989, Tatum 1986, Wheeler

1996, Ellegard et al. 1997) wurden keine Membranen verwendet. Da die Anwendung von

Membranen auch ein erhöhtes Risiko von Komplikationen darstellt und entzündliche

Reaktionen, welche die Knochenneubildung hemmen, auslösen könnte, schien es den

Protagonisten eines Membranverzichts unwahrscheinlich, daß die Verwendung einer

okklusiven Membran zusätzlichen positiven Einfluß haben könnte. Aus klinischer Sicht ist

dies gerechtfertigt, wenn ein Blocktransplantat (Khoury et al. 1993) oder überhaupt kein

Transplantat (Ellegard et al. 1997) verwendet wurde. Bei Applikation eines

Knochenersatzmaterials hingegen erscheint die Abdeckung des Granulats im Sinne einer


68

Stabilisierung und Formgebung indiziert. In unserer Untersuchung wurden sowohl nicht-

resorbierbare Gore-Tex Membranen als auch verschiedene resorbierbare Polyglykolid

(Biofix), Polyglykolid/Polylaktid (Resolut) und Kollagen Membranen (Biogide) eingesetzt.

Die Zahl der membranbedingten Komplikationen (Dehiszenz, Infektion) in Kombination mit

Sinus Augmentation betraf 19 Implantate. Die alleinige Abdeckung des lateralen Fensters

stellt eine ideale Indikation für resorbierbare Membranen dar, weil das Regenerationspotential

der heutigen Generation resorbierbarer Membranen (Hürzeler et al. 1996, Simion et al. 1996,

Lorenzoni et al. 1998) hierbei ausreichend ist, die Freilegungsoperation im Vergleich zu

nicht-resorbierbaren Membranen jedoch wesentlich vereinfacht wird. Durch die Applikation

der Membranen fern der Inzisionen war im Vergleich zu früheren Daten (Lorenzoni et al.

1998) ein geringerer Prozentsatz der Sinus Implantate (18 %) von Membrandehiszenzen und

den möglichen nachteiligen Auswirkungen auf den Resorptionsprozess betroffen.

Komplikationen der Sinus Augmentation

Die häufigste Komplikation bei der Sinus Augmentation ist die Perforation der

Schneider'schen Membran. Die Prävalenz der Perforation variiert signifikant. In unserem

Untersuchungsgut traten bei 8 Kieferhöhlen (19 %) Perforation auf, welche überwiegend bei

der Abpräparation, in 2 Fällen jedoch durch die Aufbereitung des Implantatlagers verursacht

wurden. Raghoebar et al. (1997) und Jensen et al. (1994) berichten von einer Perforationsrate

von ca. 35 %. Eine kleine Perforation fällt meist zusammen, wenn die Schneider’sche

Membran mit dem Knochendeckel abgehoben wird. In diesen Fällen besteht keine sehr große

Gefahr, daß Transplantatmaterial in die Kieferhöhle gelangt. Ist die Perforation etwas größer,

so kann sie mit einer resorbierbaren Membran abgedeckt oder mit einem Fibrinkleber

versiegelt werden. Wenn die Perforation die weitere Ablösung der Sinus-Mukosa nicht

ermöglicht, muß die Operation abgebrochen werden. Auch bei der Applikation des

Transplantatmaterials kann es zu einer Perforation der Membran kommen. Darüberhinaus

besteht bei der Aufbereitung der Implantatstellen mit Spiralbohrern die Gefahr einer

Verletzung der Sinus Membran. Da diese unter Umständen nicht erkannt wird, sind wir dazu

übergegangen, die Sinus Membran nach dem Ablösen routinemäßig mit einer resorbierbaren

Membran zu schützen.

Eine weitere wichtige Komplikation ist die Infektion. Sie kann die Kieferhöhle oder das

Knochentransplantatmaterial betreffen. Timmenga et al (1997) evaluierten den Einfluß einer

Sinus-lift Operation auf pathologische Erscheinungen der Kieferhöhlen. Sie folgerten, daß

eine postoperativen Sinusitis nur bei Patienten mit entsprechender Prädisposition auftritt.


69

Diese Faktoren müssen demzufolge präoperativ erhoben werden. In 34 % der Operationen (28

Patienten) wurde die Sinus Membran perforiert, nur bei einem dieser Patienten (mit Sinusitis-

Anamnese) entwickelte sich postoperativ eine Sinusitis. Bei Patienten ohne Sinusitis-

Anamnese zeigten sich während der 12 bis 60-monatigen Beobachtungsperiode keine

Anzeichen einer Infektion der Kieferhöhlen. Die Drainage der Kieferhöhlen schien

postoperativ nicht eingeschränkt zu sein; selbst bei Auftreten einer Sinusitis konnten die

Symptome durch antibiotische Medikation rasch beherrscht werden (Timmenga et al. 1997).

In unserem Patientengut gab es im Untersuchungszeitraum keine Infektion der Kieferhöhle

oder eines Transplantates, im Vordergrund standen die Non-Osseointegration und die

Schleimhautperforation. Nur in einem Fall fand sich ein Implantat in den Sinus disloziert,

konnte jedoch komplikationslos entfernt werden. Die entsprechende Patientenselektion sowie

die Aufklärung der Patienten bezüglich spezieller Komplikationen welche mit einer Sinus-

Augmentation assoziiert sein können, erscheint demzufolge in der präoperativen Planung von

besonderer Wichtigkeit.

Prognostische Faktoren

Knochenqualität: Schliephake et al. (1997) haben in einer Studie die Langzeitüberlebensrate

von Implantaten in Knochentransplantaten bei stark atrophen Kiefern untersucht und versucht,

realistische Implantaterfolgsraten und statistisch relevante Faktoren, die zu einem

Implantatverlust beitragen können, herauszufinden. Auffallend in ihrem Patientengut war eine

deutliche Zunahme der Mißerfolgsrate ca. 5 Jahre nach der Implantatinsertion. Sehr viele

Implantatmißerfolge im Oberkiefer betrafen nur wenige Patienten. Dies erhebt die Frage, ob

es eine bestimmte Gruppe von Patienten gibt, bei denen diese Art der Behandlung

problematisch ist. Diese Faktoren könnten einerseits die Qualität des Transplantates und

andererseits die Gefäßversorgung der Empfängerstelle sein. Um schlechte Ergebnisse am

Ende einer sehr aufwendigen Behandlung zu vermeiden, wird es in der Zukunft notwendig

sein, mit Hilfe verschiedener präoperativer Evaluationen die biologische Qualität von

Knochentransplantat und Empfängerstelle zu untersuchen (Schliephake et al. 1997). Ziel einer

Studie von Blomquist et al. (1998) war es darzulegen, inwieweit eine osteometrische

Evaluation der Skelettqualität in Kombination mit histologischen Messungen der

Revitalisierung des Knochentransplantates prognostisch relevante Aussagen für den

individuellen Patienten erlaubt. Es konnte jedoch keine signifikante Korrelation zwischen

Osteometrie und Implantatmißerfolg beobachtet werden (Blomquist et al. 1998). Im Rahmen

der zitierten Studie wurde eine Einheilzeit von 4 Monaten vor der Implantatinsertion


70

abgewartet. Die Ergebnisse zeigten, daß diese Periode ausreichend lang für eine

entsprechende Inkorporation des Transplantates ist. Die Ausdehnung der Heilungsperiode um

zusätzliche 2 bis 4 Monate schien keine Vorteile zu bringen, sondern eher die

Knochenresorption zu fördern. Im Gegensatz dazu kamen die Autoren des Berichtes der Sinus

Consensus Conference (Jensen et al. 1998) zur Ansicht, daß eine Einheilzeit von 6 Monaten

zwar rein erfahrungsgemäß gewählt wurde, angesichts der relativ niedrigen

Knochenimplantatkontakte in den histologischen Untersuchungen und des geringen Wissens

über die Biologie der Belastung von Knochentransplantaten (Schenk et al. 1996) jedoch

durchaus adäquat erscheint. Für gewöhnlich werden Oberkieferimplantate in ausreichendem

ortsständigen Knochen nach 6 bis 8 Monaten belastet. In der vorliegenden Studie wurde die

prothetische Rehabilitation nach Sinus Augmentation allerdings erst 9 bis 12 Monate nach

Implantatinsertion durchgeführt. Die zusätzliche Einheilzeit erschien angesichts der

Defektgröße notwendig, die daraus resultierende Behandlungsdauer (15-18 Monate) stellt

allerdings eine beträchtliche Belastung für den Patienten dar und erfordert adäquate

provisorische Versorgung (Lorenzoni et al. 1999, in Druck).

Timing: Von einzelnen Autoren (Khoury et al. 1993) wurde das einzeitige Vorgehen, bei

welchem Transplantat und Implantat gleichzeitig appliziert werden, bevorzugt. Da die

Belastungskapazität des Sinus Augmentates unbekannt ist, erscheint es sinnvoll, davon

auszugehen, daß die initiale kortikale Verankerung durch den Nativ-Knochen plus

angrenzenden neugebildeten Knochen innerhalb des Transplantates die Hauptunterstützung

des Implantates zum Zeitpunkt der Implantateröffnung darstellt. Die Belastungsfähigkeit des

augmentierten Knochens hängt sehr stark von der Einheilzeit und der kortikalen Verankerung

ab, die initiale Belastungsphase sollte daher sorgfältig kontrolliert werden (Rangert 1998).

Beim simultanen Vorgehen ist dementsprechend bei der Augmentation mit einem Granulat,

welches per se keinen Beitrag zur Primärstabilität leistet, eine Mindest-Restknochenhöhe von

4 mm zu fordern. Einen stabilisierenden Effekt könnte die “bikortikale“ Verankerung der

Implantate durch die krestale Kortikalis und die kortikale Kieferhöhlenbasis beitragen.

Möglicherweise dauert die Reifung des augmentierten Knochens 12 Monate und mehr

insbesondere bei Knochenersatzmaterialien, und ist auch dann nicht mit der

Belastungsfähigkeit von Implantaten im Unterkiefer ve rgleichbar (Rangert 1998).

Biomechanik: Biomechanisch gesehen bestehen wesentliche Unterschiede zwischen der

teilbezahnten und der zahnlosen Situation. Zum einen fehlt die Stabilisierung über den

gesamten Zahnbogen, zum anderen kann das Fehlen der anterioren Oberkieferbezahnung zu


71

einer stärkeren okklusalen Belastung der Implantate im Seitenzahnbereich führen.

Ausgeprägte Extensionen nach bukkal sind zusätzliche Einflußgrößen, welche beachtet

werden müssen. Demgegenüber steht die klinische Beobachtung, daß bei ausreichender

bukkopalatinaler und vertikaler Dimensionierung des Alveolarfortsatzes, im posterioren

Oberkiefer die Achsenrichtung der Implantate sowohl beim teilbezahnten wie auch beim

zahnlosen Patienten meist so gewählt werden kann, daß es zu einer überwiegend achsialen

Belastung kommt. Inwieweit diese im Vergleich zum anterioren Oberkiefer günstige Situation

Einfluß auf die Prognose hat, wird kontroversiell diskutiert (Haas et al. 1998, Eckert et al.

1998).

Die Bedeutung einer optimalen prothetischen Behandlung für die Sinus-Augmentation

ist insgesamt relativ wenig erforscht. Beim teilbezahnten Patienten wurde in allen Fällen eine

verblockte Suprastruktur im Sinne einer festsitzenden Brücke zur Stabilisierung gegenüber

transversalen Kräften gewählt. Die zentrische Belastung sollte möglichst achsennah angreifen

und möglichst gleichmäßig auf alle Implantate verteilt werden. In allen Fällen wurde die

Suprastruktur rein implantatgetragen konstruiert, um den höheren labortechnischen Aufwand

(verschraubtes Geschiebe) sowie mögliche belastungsinduzierte Nachteile einer gemischt

getragenen Suprastruktur zu vermeiden. Die Okklusalflächen wurden, so es Lippen- und

Wangenunterstützung zuließen, möglichst schmal konzipiert um das Einwirken bukkaler

Hebelarme zu reduzieren. Biomechanische Richtlinien, welche für die teilbezahnten Kiefer in

der posterioren Region aufgestellt wurden, scheinen auch für die Sinus Augmentation gültig

zu sein. Optimierung der Belastungsverteilung durch Triangulation, geringe bukkale

Hebelarme und geringe Extensionen verringern die Belastung für den Knochen. Daraus folgt,

daß die Evaluation von Belastungsfaktoren (vor allem in Kombination mit weiteren

Risikofaktoren) präimplantologisch von eminenter Bedeutung ist. Eine optimale Anzahl von

Implantaten (zumindest 1 Implantat pro fehlendem Zahn) entsprechender Länge und

Durchmesser (4,5/13 mm), ausreichend lange Einheilzeit (mindestens 6 Monate) sowie

paßgenaue Suprastrukturen und sorgfältige prothetische Erhaltungstherapie sind

entscheidende Faktoren um stabile Langzeitergebnisse zu erzielen.


72

5 Zusammenfassung und Schlußfolgerung

Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung zeigten, daß Implantate in

Kombination mit einer Sinus Augmentation sowohl beim zahnlosen als auch beim

teilbezahnten Patienten stabile periimplantäre klinische und radiologische Parameter über

einen Zeitraum von 48 Monaten aufwiesen. Das Abschneiden anteriorer Implantate mit

Extensionsversorgung war, neben einem Gesamtvergleich des Front- und

Seitenzahnbereiches, von großem prothetischen Interesse. Der Vergleich der Datenerhebung

unter Einbeziehung verschiedener Kriterien, die von namhaften Autoren aufgestellt wurden,

und der Versuch, die Definition eines Implantatmißerfolges durch modifizierte, dynamische

Kombinationskriterien zu ergänzen, stellten einen weiteren zentralen Aspekt dieser Arbeit

dar. Die Gesamtbewertung der statistisch ausgewerteten Daten zeigt mehr oder weniger große

Differenzen in der Erfolgsbeurteilung in Abhängigkeit von den jeweiligen Kriterien, die

primär von der radiologischen Bewertung des Knochenniveaus abhängen. Insgesamt

differierten die Erfolgsraten je nach Fragestellung bis zu 11,5 %. Dies weist sehr deutlich

darauf hin, daß die Beurteilung eines Implantaterfolges oder -mißerfolges mit den daraus

gezogenen Rückschlüssen auf die Wertigkeit eines Systems, einer chirurgischen Technik oder

eines implantatprothetischen Konzeptes auch weiterhin mit großer Vorsicht zu erfolgen hat.

Die Anwendung kombinierter Kriterien erscheint im Hinblick auf das Fehlen gesicherter

Grenzbereiche der einzelnen Parameter zur Verifizierung der kumulativen

Erfolgswahrscheinlichkeit sinnvoll.

Die Gesamtbetrachtung der an unserer Abteilung inserierten Frialit-2 Implantate in der

Maxilla (ohne die Indikationen Einzelzahn und Schaltlücke) hat mit anderen Publikationen

vergleichbare Ergebnisse im Zeitraum von 5 Jahren gezeigt. Die Gesamtdaten der

untersuchten Oberkieferimplantate wiesen mit einer kumulativen Überlebensrate von 95,6 %

und kumulativen Erfolgsraten zwischen 85 und 94 % nach 5 bzw. 4 Jahren auf eine

voraussagbare Behandlungsmodalität zahnloser oder teilbezahnter Patienten hin. Die

Lokalisation, Indikation, Art der Versorgung oder augmentative Maßnahmen hatten ebenso

wie die verschiedenen Behandlungskonzepte für die posteriore Maxilla keinen signifikanten

Einfluß auf die Ergebnisse. Die Sinus Augmentation mit Bio-Oss stellt eine effektive

Methode zur Unterstützung implantatgetragen Restaurationen in der posterioren Maxilla dar.

Die kumulativen Erfolgsraten lagen zwischen 85 und 93 % innerhalb von 4 Jahren. Die

periimplantären Parameter wiesen auf stabile knöcherne Verhältnisse nach 48 Monaten hin.


73

Als wesentliche Erkenntnisse dieser Untersuchung haben sich ergeben:

1. Stabile 4-Jahres Ergebnisse von Implantaten nach Sinus Augmentation mit

Knochenersatzmaterial (84,9 % bis 92,7 %).

2. Geringere Knochenresorptionsraten im posterioren Bereich nach Sinus Augmentation.

3. Keine signifikanten, ortsabhängigen Unterschiede in den Erfolgsraten.

4. Keine signifikanten Unterschiede bezüglich der prothetischen Konzepte zur Versorgung

des Seitenzahnbereiches.

5. Stabile 4-Jahres Erfolgsraten anteriorer Implantate mit Extensionsversorgungen (82,9 %

bis 94,4 %).

6. Keine signifikanten Unterschiede zwischen augmentierten und nicht augmentierten

Implantaten.

7. Subjektiv (Patientenevaluation) und objektiv (radiologisch-klinisch) vielversprechende,

vorläufige Daten des „posterioren Konzeptes“ zur Versorgung zahnloser Oberkiefer.

8. Das Problem der radiologischen Erfolgsbeurteilung ist nach wie vor ungelöst, die

Anwendung der kombinierten Kriterien erscheint deshalb im Sinne einer „Verifizierung“

sinnvoll.


74

Literatur 1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark P-I. A 15-year study of osseointegrated implants in

the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416. 2. Adell R, Lekholm U, Eriksson B, Brånemark P-I, Jemt T. A long-term follow-up study of

osseointegrated implants in the treatment of the totally edentulous jaw. Int J Oral Maxillofac Implants 1990a;5:347-358.

3. Adell R, Lekholm U, Gröndahl K, Brånemark P-I, Lindström J, Jacobsson M. Fresh autogenous

bone grafts and fixtures in the treatment of severely resorbed edentulous upper jaws. Int J Oral Maxillofac Implants 1990b;5:233–246.

4. Ahlqvist J, Borg K, Gunne J, Nilson H, Olsson M, Åstrand P. Osseointegrated implants in

edentulous jaws: A 2-year longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5 155-163. 5. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson A R. the long-term efficacy of currently used

dental implants: A review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1:11-25.

6. Albrektsson T. A multicenter report on osseointegrated oral implants. J Prosthet Dent 1988;60:75-

84. 7. Albrektsson T & Sennerby L. State of the art in oral implants. J Clin Periodontol 1991,18: 474-

481. 8. Artzi Z & Nemcovsky E. The application of deproteinized bovine bone mineral for ridge

preservation pr ior to implantation. Clinical and histological observations in a case report. J Periodontol 1998;69:1062-1067.

9. Assif D, Marshak B, Schmidt A. Accuracy of implant impression techniques. Int J Oral

Maxillofac Implants 1996;11:216-222. 10. Babbush C A & Shimura M. Five-year statistical and clinical observations with the imz two-stage

osteointegrated implant system. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8 245-253. 11. Bahat O. Treatment planning and placement of implants in the posterior maxillae: report of 732

consecutive nobelpharma implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:151-161. 12. Bain C A & Moy P K. The association between the failure of dental implants and cigarette

smoking. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:609-615. 13. Bauman G R, Mills M, Rapley J W, Hallmon W H. Clinical parameters of evaluation during

implant maintenance Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:220-227. 14. Becker W, Becker B E, Newman M G, Nyman S. Clinical and microbiological findings that may

contribute to dental implant failure. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:31-38. 15. Becker W, Becker B E, Israelson H, Lucchini J P, Handelsman M, Ammons W, Rosenberg E,

Rose L, Tucker L M, Lekholm U. One-step surgical placement of Brånemark implants: A prospective multicenter clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:454–462.

16. Behr M, Lang R, Leibrock A, Rosentritt M, Handel G. Complication rate with prosthodontic

reconstructions on ITI and IMZ dental implants. Clin Oral Impl Res 1998;9:51-58.


75

17. Benzing U, Pröbster L, Weber H, Gall H. Die implantologisch-prothetische Versorgung des zahnlosen Oberkiefers - biomechanische Analyse vs. klinischer Befund. Z Zahnärztl Implantol 1996;12 35-42.

18. Benzing U, Gall H, Weber H. Biomechanical aspects of two different implant-prosthetic concepts

for edentulous maxillae. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:188-198. 19. Bergendal T & Engquist B. Implant-supported overdentures: A longitudinal prospective study. Int

J Oral Maxillofac Implants 1998;13:253-262. 20. Berglundh T, Lindhe J, Marinello C, Ericsson I, Liljenberg B. Soft tissue reaction to de novo

plaque formation on implants and teeth. Clin Oral Implants Res 1992;3:1–8. 21. Berglundh T & Lindhe J. healing around implants placed in bone defects treated with Bio-Oss. An

experimental study in the dog. Clin Oral Impl Res 1997;8:117-124. 22. Block M S, Kent J N, Finger I M. Use of Integral implants for overdenture stabilization. Int J Oral

Maxillofac Implants 1990;5:140-147. 23. Block M S, Kent J N, Kallukaran F U, Thunthy K, Weinberg R. Bone maintenance 5 to 10 years

after sinus grafting. J Oral Maxillofac Surg 1998;56:706-714. 24. Blomqvist J E, Alberius P, Isaksson S. Retrospective analysis of one-stage maxillary sinus

augmentation with endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:512-521. 25. Blomqvist J E, Alberius P, Isaksson S; Linde A, Obrant K. Importance of bone graft quality for

implant integration after maxillary sinus reconstruction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;86:268-274.

26. Boyne P J & James R A. Graftingof the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J

Oral Surgery 1980;38:613-616. 27. Brägger U, Hugel-Pisoni C, Bürgin W, Buser D, Lang N P. Correlations between radiographic,

clinical and mobility parameters after loading of oral implants with fixed partial dentures. A 2-year longitudinal study. Clin Oral Impl Res 1996;7:230-239.

28. Brägger U, Bürgin W, Hämmerle C H F, Lang N P. Association between clinical parameters

assessed around implants and teeth. Clin Oral Impl Res 1997;8:412-421. 29. Ten Bruggenkate C M & van den Bergh J P A. Maxillary sinus floor elevation: a valuable pre-

prosthetic procedure. Periodontol 2000 1998; 17:176-182. 30. Buser D, Dula K, Lang N P, Nyman S. Long-term stability of osseointegrated implants in bone

regenerated with the membrane technique. 5-year results of a prospective study with 12 implants. Clin Oral Impl Res 1996;7:175-183.

31. Cox J F & Zarb G A. The Longitudinal Clinical Efficacy of Osseointegrated Dental Implants: A 3-

Year Report. Int J Oral Maxillofac Implants 1987;2:91-100. 32. Cune M S, de Putter C, Hoogstraten J. Treatment outcome with implant-retained overdentures:

Part II- Patient satisfaction and predictability of subjective treatment outcome. J Prosthet Dent 1994;72:152-158.

33. Cutler S J, Ederer F. Maximum utilisation of the life table method in analysing survival. J Chronic

Dis 1958;8:669-712.


76

34. Davodi A, Nishimura R, Beumer III J. An implant-supported fixed-removable prosthesis with a milled tissue bar and hader clip retention as a restorative option for the edentulous maxilla. J Prosthet Dent 1997;78:212-217.

35. De Leonardis D, Garg A K, Pecora G E, Andreana S. Osseointegration of rough acid-etched

Implants: One-year follow-up of placement of 100 Minimatic Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:65-73.

36. Desjardins R P. Prosthesis design for osseointegrated implants in the edentulous maxilla. Int J

Oral Maxillofac Implants 1992;7:311-320 37. Donath K. Histologie und Biologie des mit Membran und Knochenersatz augmentierten

Implantatlagerknochens. Vortrag, 8. Arbeitstagung der Gesellschaft für orale Implantologie. Hof, 1998.

38. Dula K, Buser D, Porcellini B, Berthold H, Schwarz M. Computertomographie/orale

Implantologie (I). Dental-CT: ein Programm zur computertomographischen Darstellung der Kiefer: Grundlagen und Aufnahmetechnik. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1994;104:451-456.

39. Dula K, Buser D. Computertomographie/orale Implantologie (II). Dental-CT: ein Programm zur

computertomographischen Darstellung der Kiefer: Indikationen zur präimplantologischen Abklärung. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1996;106:551-559.

40. Eckert S E & Wollan P C. Retrospective review of 1170 endosseus implants placed in partially

edentulous jaws. J Prosthet Dent 1998;79:415-421. 41. Ellegard B, Baelum V, Karring T. Implant therapy in periodontally compromised patients. Clin

Oral Impl Res 1997a;8:180-188. 42. Ellegard B, Kolsen-Petersen J, Baelum V. Implant therapy involving maxillary sinus lift in

periodontally compromised patients. Clin Oral Impl Res 1997b;8:305-315. 43. Engqvist B, Bergendahl T, Kallus T, Linden U. A retrospective multicenter evaluation of

osseointegrated implants supporting overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants 1988;3:129-134. 44. Ericsson I. & Lindhe J. Probing depth at implants and teeth. An experimental study in the dog. J

Clin Periodontol 1993;20:623-627. 45. Fallschüssel G K H. Untersuchungen zur Anatomie des zahnlosen Oberkiefers. Eine

implantatbezogene Pilotstudie. Dtsch Z Zahnärztl Implantol 1986;2:64-72. 46. Friberg B, Jemt T, Lekholm U. Early failures in 4641 consecutively placed Brånemark dental

implants: A study from stage 1 surgery to the connection of completed prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:142–146.

47. Fugazzotto P A, Gulbransen H J, Wheeler S L, Lindsay J A. The use of IMZ osseointegrated

implants in partially and completely edentulous patients: success and failure rates of 2,023 implant cylinders up to 60+ months in function. Int J Oral Maxillofac Implants 1993a;8:617-621.

48. Fugazzotto P A, Wheeler S L, Lindsay J A. Success and failure rates of cylinder implants in type

IV bone. J Periodontol 1993b;64:1085-1087. 49. Gomez-Roman, G, Axmann- Krcmar D, d´Hoedt B, Schulte W. Eine Methode zur quantitativen

Erfassung und statistischen Auswertung des periimplantären Knochenabbaues. Z Stomatol 1995;9:463-471.


77

50. Gomez-Roman G, Schulte, Axmann-Krcmar D. Periimplantäre Prognosefaktoren von Implantatverlusten. Eine Voruntersuchung. Z Zahnärztl Implantol 1996;12:225-230.

51. Gomez-Roman G, Schulte W, d´Hoedt B, Axmann-Krcmar D. The Frialit-2 implant system: Five-

year clinical experience in single -tooth and immediately postextraction applications. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 1997;12:299-309.

52. Gruber H, Solar P, Ulm C. Anatomie und atrophiebedingte Veränderungen der Kieferknochen. In:

Watzek G (Hg) Enossale Implantate in der oralen Chirurgie. Berlin, Quintessenz Verlag 1993:29-62.

53. Haas R, Mensdorff-Pouilly N, Mailath G, Watzek G. Survival Of 1,920 IMZ implants followed

for up to 100 months. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:581-588. 54. Haas R, Haimböck W, Mailath G, Watzek G. The relationship of smoking on periimplant tissue: A

retrospective study. J Prosthet Dent 1996;76:592-596. 55. Haas R, Mensdorff-Pouilly N, Mailath G, Bernhart T. Five-year results of maxillary intramobile

zylinder implants. Br J Oral Maxillofac Surg 1998;36:123-128. 56. Haas R, Donath K, Födinger M, Watzek G. Bovine hydroxyapatite for maxillary sinus grafting.

Comparative histomorphometric findings in sheep. Clin Oral Impl Res 1998a;9:107-116. 57. Haas R, Mailath G, Dörtbudak O, Watzek G. Bovine hydroxyapatite for maxillary sinus grafting.

Analysis of interfacial bond strength of dental implants using pull-out tests. Clin Oral Impl Res 1998b;9:117-122.

58. Hämmerle C H, Chiantella G C, Karring T, Lang N P. The effect of a deproteinized bovine bone

mineral on bone regeneration around titanium dental implants. Clin Oral Impl Res 1998;9:151-162.

59. Henry P J. Future therapeutic directions for management of the edentulous predicament. J Prosthet

Dent 1998,79:100-106. 60. d'Hoedt B, Schulte W. A. Comparative Study of Results with Various Endosseous Implant

Systems. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:95-105. 61. d’Hoedt B, Handtmann S, Gomez-Roman G, Axmann D, Jahn M, Schulte W.

Verweildauranalysen nach Kaplan-Meier und Cutler-Ederer für enossale Implantate verschiedener Systeme. Langzeitergebnisse bis zu 18 Jahren. Z Zahnärztl Implantol 1996;12.110-120.

62. Hürzeler MB, Kirsch A, Ackermann KL, Quiñones CR. Reconstruction of the severely resorbed

maxilla with dental implants in the augmented maxillary sinus: A 5-Year Clinical Investigation. Int J Oral Maxillofac Implants 1996a;11:466-475.

63. Hürzeler MB, Wenig D, Hutmacher D. Knochenregeneration um Implantate - eine klinische

Studie mit einer neuen resorbierbaren Membran. Dtsch Zahnärztl Z 1996b;51:298-303. 64. Hürzeler M B, Quiñones C R, Kirsch A, Gloker C, Schüpbach P, Strub J R, Caffesse R G.

Maxillary sinus augmentation using different grafting materials and dental implants in monkeys. Part I. evaluation of anorganic bovine-derived bone matrix. Clin Oral Impl Res 1997;8:476-486.

65. Hutton J E., Robin H, Chai J Y., Harnett J, Jemt T., Johns R B, McKenna S, McNamara D C, van

Steenberghe D, Taylor R, Watson R M., Herrmann I. Factors Related to Success and Failure Rates at 3-Year Follow-up in a Multicenter Study of Overdentures Supported by Brånemark Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:33-42.


78

66. Inturregui J A, Aquilino S A, Ryther J S, Lund P S. Evaluation of three impression techniques for osseointegrated oral implants. J Prosthet Dent 1993;69:503-509.

67. Jaffin RA & Berman CI. The excessive loss of Brånemark fixtures in type IV bone: A five year

analysis. J Periodontol 1991;62:2-4. 68. Jahn M & d’Hoedt B. Zur Definition des Erfolges bei dentalen Implantaten. Ein Vergleich

verschiedener Kriterien. Z Zahnärztl Implantol 1992 8;221-226. 69. Jansen V K, Augthun M, Richter E J, Spiekermann H. Zur Genauigkeit des Orthopantomogramms

bei der Bestimmung des Knochenabbaus an IMZ Implantaten. Z Zahnärztl Implantol 1993;9:200-204.

70. Jemt T, Lekholm U, Adell R. Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous

patients. A preliminary study on 876 consecutively installed fixtures. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:211-217.

71. Jemt T. Failures and complications in 391 consecutively inserted fixed prostheses supported by

Brånemark implants in edentulous jaws: a study of treatment from the time of prosthesis placement to the first annual checkup. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:270-276.

72. Jemt T, Carlsson L, Boss A, Jörnéus L. In vivo load measurements on osseointegrated implants

supporting fixed and removable prostheses: A comparative pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:413–417.

73. Jemt T, Book K, Lindén B, Urde G. Failures and complications in 92 consecutively inserted

overdentures supported by Brånemark implants in severely resorbed edentulous maxillae: A study from prosthetic treatment to first annual check-up. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:162-167.

74. Jemt T & Lekholm U. Oral Implant Treatment in Posterior Partially Edentulous Jaws: A 5-Year

Follow-up Report. Int J Oral Maxillofac Implants 1993a;8:635—640. 75. Jemt T, Book K, Karlsson S. Occlusal force and mandibular movements in patients with

removable overdentures and fixed prostheses supported by implants in the maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants 1993b;8:301—308.

76. Jemt T. Fixed implant-supported prostheses in the edentulous maxilla. A five-year follow-up

report. Clin Oral Impl Res 1994;5:142-147. 77. Jemt T & Lekholm U. Implant treatment in edentulous maxillae: A 5-year follow-up report on

patients with different degrees of jaw resorption. Int J Oral Maxillofac Implants 1995a,10:303-311.

78. Jemt T & Lie A. Accuracy of implant-supported prostheses in the edentulous jaw. Analysis of

precision of fit between gold-alloy frameworks and master casts by means of a 3-D photogrammetric technique. Clin Oral Implants Res 1995b;6:172–180.

79. Jemt T, Chai J, Harnett J, Heath M R, Hutton J E, Johns R B, McKenna S, McNamara D C, van

Steenberghe D, Taylor R, Watson R M, Herrmann I. A 5-year prospective multicenter follow-up report on overdentures supported by osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1996a;11:291-298.

80. Jemt T & Book K. Prosthesis Misfit and Marginal Bone Loss in Edentulous Implant Patients. Int J

Oral Maxillofac Implants 1996b;11:620–625.


79

81. Jemt T. In vivo measurements of precision of fit involving implant-supported prostheses in the edentulous jaw. Int J Oral Maxillofac Implants 1996c;11:151–158.

82. Jensen O T & Greer R. Immediate placement of osseointegrating implants into the maxillary sinus

augmented with mineralized cancellous allograft and Gore-tex: Second-stage surgical and histological findings. In: Laney WR, Tolman DE (eds). Tissue Integration in Oral, Orthopedic & Maxillofacial Reconstruction. Chicago: Quintessence 1992:321-333.

83. Jensen O T. Guided bone graft augmentation. In Buser D, Dahlin C, Schenk R K. (eds) Guided

bone regeneration in implant dentistry. Chicago, Quintessence Publ Co, Inc, 1994, p.235-264. 84. Jensen O T, Shulman L B, Block M S, Iacono V J. Report of the sinus consensus conference of

1996. Int J Oral Maxillofac Implants 1998,13: special supplement 11-32. 85. Jensen J, Sindet-Pedersen S, Oliver A J. Varying treatment strategies for reconstruction of

maxillary atrophy with implants. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:210-216. 86. Jepsen S, Rühling A, Jepsen K, Ohlenbusch B, Albers H K. Progressive peri-implantitis. Incidence

and prediction of peri-implant attachment loss. Clin Oral Impl Res 1996;7:133-142. 87. Johns RB, Jemt T, Heath MR, Hutton JE, McKenna S, McNamara DC, van Steenberghe D, Taylor

R, Watson R M, Herrmann l. A multicenter study of overdentures supported by Brånemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:513-522.

88. Jung Y C, Han C H, Lee K W. A 1-year radiographic evaluation of marginal bone around dental

implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:811-818. 89. Kaplan E L & Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc

1958;53:457-462. 90. Kent J N & Block M S. Simultaneus maxillary sinus floor bone grafting and placement of

Hydroxyapatite-coated implants. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:238-242. 91. Khoury F, Pingel D, Joos U. Die Sinusbodenelevation mit simultaner Implantation unter

Verwendung von Knochentransplantaten aus dem Unterkiefer. Erster Erfahrungsbericht. Z Zahnärztl Implantol 1993;9:175-180.

92. Krämer A, Weber H. Benzing U. Implant and Prosthetic Treatment of the Edentulous Maxilla

Using a Bar-Supported Prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:251-255. 93. Laney W R Selecting edentulous patients for tissue-integrated prostheses. Int J Oral Maxillofac

Implants 1986;1:129-138 94. Lazzara R, Siddiqui A A, Binon P, Feldman S, Weiner R, Phillips R M, Gonshor A Retrospective

multicenter analysis of 3i endosseus dental implants placed over a five-year period. Clin Oral Impl Res 1996;7:73-83.

95. Lekholm U & Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Brånemark P-I, Zarb GA,

Albrektsson T (eds). Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence, 1985: 199–209.

96. Lekholm U, van Steenberghe D, Herrmann I, Bolender C, Folmer T, Gunne J, Henry P, Higuchi

K, Laney W R, Lindén U. Osseointegrated Implants in the Treatment of Partially Edentulous Jaws: A Prospective 5-Year Multicenter Study. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:627 635.


80

97. Lewis S, Parel S, Faulkner R. Provisional Implant-Supported Fixed Restorations. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:319–325.

98. Lindh T, Gunne J, Tillberg A, Molin M. A meta-analysis of implants in partial edentulism. Clin

Oral Impl Res 1998;9:80-90. 99. Lindhe J, Berglundh T, Ericsson I, Liljenberg B, Marinello C. Experimental breakdown of peri-

implant and periodontal tissues: A study in the beagle dog. Clin Oral Implants Res 1992;3:9–16.

100. Lorenzoni M, Wegscheider WA, Penkner K, Pertl C, Arnetzl G, Polansky R, Bratschko R O. Die implantatgetragene provisorische Versorgung des zahnlosen Oberkiefers. ZWR, in Druck.

101. Lorenzoni M, Pertl C, Keil C, Wegscheider W A. Treatment of peri-implant defects with guided

bone regeneration: A comparative clinical study with different membranes and bone grafts. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:639-646.

102. Lorenzoni M, Pertl C, Polansky R, Wegscheider W A. Guided Bone Regeneration with Barrier

Membranes – A Clinical and Radiographic Follow-up Study after 24 Months. Clin Oral Impl Res, in Druck.

103. Lothigius E, Smedberg J-l, De Buck V, Nilner K. A New Design for a Hybrid Prosthesis

Supported by Osseointegrated Implants: Part 1. Technical Aspects Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:80-86.

104. Lundgren S, Moy P, Johansson C, Nilsson H. Augmentation of the Maxillary Sinus Floor With

Particulated Mandible: A Histologic and Histomorphometric Study. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:760–766.

105. Lundquist S & Carlsson G E. Maxillary fixed prostheses on osseointegrated dental implants. J

Prosthet Dent 1983;50:262-270.

106. Lundquist S, Lohmander-Agerskov A, Haraldson T. Speech before and after treatment with bridges on osseointegrated implants in the edentulous upper jaw. Clin Oral Impl Res 1992a;3:57-62.

107. Lundquist S, Haraldson T, Lindblad P. Speech in connection with maxillary fixed prostheses on

osseointegrated implants: a three-year follow-up study. Clin Oral Impl Res 1992b;3:176-180.

108. Mericske-Stern R. Clinical evaluation of overdenture restorations supported by osseointegrated titanium implants: A retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:375-383.

109. Mericske-Stern R.Treatment outcomes with implant-supported overdentures: Clinical

considerations. J Prosthet Dent 1998;79:66-73.

110. Mombelli A & Lang N P. Microbial aspects of implant dentistry. Periodontol 2000 1994;4:74-80.

111. Naert I, De Clercq M, Theuniers C, Schapers E. Overdentures supported by osseointegrated fixtures for the edentulous mandible: A 2.5-year report. Int J Oral Maxillofac Implants 1988;3:191-196.

112. Naert I, Quirynen M, Theuniers G, van Steenberghe D. Prosthetic aspects of osseointegrated

fixtures supporting overdentures: A 4-year report. J Prosthet Dent 1991;65:671-680.

113. Naert I, Quirynen M, van Steenberghe D, Darius P. A six-year prosthodontic study of 509 consecutively inserted implants for the treatment of partial edentulism. J Prosthet Dent 1992;67:236-245.


81

114. Nevins M & Langer B. The Successful Application of Osseointegrated Implants to the posterior jaw: A long-term retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:428-432.

115. Palmqvist S, Sondell K, Swartz B. Implant-Supported Maxillary Overdentures: Outcome in

Planned and Emergency Cases. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:184-190

116. Palmqvist S, Sondell K, Swartz B, Svenson B. Marginal Bone Levels Around Maxillary Implants Supporting Overdentures or Fixed Prostheses: A Comparative Study Using Detailed Narrow-Beam Radiographs. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:223-227.

117. Papaioannou W, Quirynen M, Nys M, van Steenberghe D. The effect of periodontal parameters on

the subgingival microbiota around implants. Clin Oral Impl Res 1995;6:197-204.

118. Quirynen M, Naert I, van Steenberghe D, Teerlinck J, Dekeyser C, Theuniers G. Periodontal aspects of osseointegrated fixtures supporting an overdenture. A 4-year retrospective study. J Clin Periodontol 1991;18:719-728.

119. Quirynen M, Naert I, van Steenberghe D, Dekeyser C, Callens A. Periodontal aspects of

osseointegrated fixtures supporting a partial bridge. An up-to-6-year retrospective study. J Clin Periodontol 1992;19:118-126.

120. Raghoebar G M, Vissink A, Reintsema H K, Batenburg H K. Bone grafting of the floor of the

maxillary sinus for the placement of endosseus implants. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;35:119-125.

121. Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments on Brånemark implants. Int J Oral Maxillofac

Implants 1989;4:241-247.

122. Rangert B, Sennerby L, Nilson H. Load factor analysis for implants in the resorbed posterior maxilla. In Jensen O T (ed) The sinus bone graft. Chicago Quintessence Publishing Co, Inc, 1998 p.167-176.

123. Reddy M S, Mayfie ld-Donahoo T, Vanderven F J, Jeffcoat M K. A comparison of the diagnostic

advantages of panoramic radiography and computed tomography scanning for placement of root form dental implants. Clin Oral Impl Res 1994;5:229-238.

124. Regev E, Smith R A, Perrott D H, Pogrel M A. Maxillary Sinus Complications Related to

Endosseous Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:451-461.

125. Richter E-J, Jansen V, Spiekermann H, Jovanovic SA. Langzeitergebnisse von IMZ- und TPS-Implantaten im interforaminalen Bereich des zahnlosen Unterkiefers. Dtsch Zahnärztl Z 1992;47:449-454.

126. Rieger M R, Fareed K, Adams W K, Tanquist R A. Bone stress distribution for three endosseous

implants. J Prosthet Dent 1989;61:223–228.

127. Sadowsky S J. The implant-supported prosthesis for the edentulous arch: design considerations. J Prosthet Dent 1997;78:28-33.

128. Schenk R K. Bone regeneration: Biologic basis. In Buser D, Dahlin C, Schenk R K. (eds) Guided

bone regeneration in implant dentistry. Chicago Quintessence Publ Co, Inc, 1994, p.49-100.

129. Schiffleger B E, Ziebert G J, Dhuru V B, Brantley W A, Sigaroudi K. Comparison of accuracy of multiunit one-piece castings. J Prosthet Dent 1985;54:770-776.


82

130. Schliephake H, Neukam F W, Wichmann M. Survival analysis of endosseus implants in bone grafts used for the treatment of severe alveolar ridge atrophy. J Oral Maxillofac Surg1997;55:1227-1233.

131. Schmitt A & Zarb G A. The notion of implant-supported overdentures. J Prosthet Dent

1998;79:60-65.

132. Schulte W, d’Hoedt B, Lukas D, Mühlbradt L, Bretschi J, Frey D, Gudat H, König M, Markl M, Quante F, Schief A, Topkaya A. Periotest - A new measuring method for periodontal function. Postgraduate Education 1983;11:1-8.

133. Schulte W, d’Hoedt B, Axmann D, Gomez G. 15 Jahre Tübinger Implantat und seine

Weiterentwicklung zum Frialit? -2-System. Z Zahnärztl Implantol 1992;8:77-96.

134. Schwarz M, Rothman S L, Rhodes M L, Chafez N. Computed Tomography: Part II. preoperative assessment of the maxilla for endosseus implant surgery. Int J Oral Maxillofac Implants 1987;2:143-148.

135. Simion M, Scarano A, Gionso L, Piatelli A. Guided bone regeneration using resorbable and

nonresorbable membranes: A comparative histologic study in humans. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:735-742.

136. Simion M, Trisi P, Piattelli A. Vertikale Kammaugmentation unter Anwendung eines

Membranverfahrens in Verbindung mit osseointegrierten Implantaten. Int J Parodont Rest Zahnheilkd 1994;6:479-493.

137. Small S A, Zinner I D,. Panno F V, Shapiro H, Stein J I. Augmenting the maxillary sinus for

implants: Report of 27 Patients. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:523–528.

138. Smedberg J-I, Lothigius E, Bodin I, Frykholm A, Nilner K. A clinical and radiological two-year follow-up study of maxillary overdentures on osseointegrated implants. Clin Oral Impl Res 1993;4;39-46.

139. Smith D E & Zarb G A. Criteria for success for osseointgegrated endosseus implants. J Prosthet

Dent 1989;62;567-572.

140. Solar P, Aro G, Ulm C, Bernhart T. Die Auswirkungen des Zahnverlustes auf die Anatomie der Maxilla. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1998,108: 871-875.

141. Spiekermann H. Success statistics. In: Rateitschak K H, Wolf H F (eds) Color atlas of dental

medicine - Implantology. Thieme medical publishers, Inc., New York 1995, p. 353-355.

142. Spiekermann H. Prosthetic treatment. In: Rateitschak K H, Wolf H F (eds) Color atlas of dental medicine - Implantology. Thieme medical publishers, Inc., New York 1995, p. 143-266.

143. Spiekermann H, Jansen V K, Richter E-J. A 10-year follow-up study of IMZ and TPS implants in

the edentulous mandible using bar-retained overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:231–243.

144. Steenberghe D van. A retrospective multicenter evaluation of the survival rate of osseointegrated

fixtures supporting fixed partial prostheses in the treatment of the partial edentulism. J Prosthet Dent 1989;61:217-223.

145. Steenberghe D van, Tricio J, Naert I, Nys M. Damping characteristics of bone-to-implant

interfaces. A clinical study with the Periotest device. Clin Oral Impl Res 1995;6:31-39.


83

146. Storgård Jensen S, Aaboe M, Pinholt E M, Hjørting-Hansen E, Melsen F, Ruyter I E. Tissue reaction and material characteristics of four bone substitutes. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:55–66.

147. Taylor T D. Prosthodontic problems and limitations associated with osseointegration. J Prosthet

Dent 1998;79:74-78.

148. Teerlinck J, Quirynen M, Darius P, Van Steenberghe D: Periotest: An objective clinical diagnosis of bone apposition toward implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:55-61.

149. Timmenga N M, Raghoebar G M, Boering G, Weissenbruch R van. Maxillary sinus function after

sinus lifts for the insertion of dental implants. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:936-939.

150. Tong D C, Rioux K, Drangsholt M, Beirne O R. A review of survival rates for implants placed in grafted maxillary sinuses using meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:175-182.

151. Tonetti M & Schmid J: Pathogenesis of implant failures. Periodontol 2000 1994;4:127-138.

152. Ulm C W, Schedle A, Solar P, Matejka M, Watzek G, Donath K. Charakteristika der

Spongiosastruktur atropher Oberkiefer. Z Stomatol 1995a;92:473-477.

153. Ulm C W, Solar P, Krennmair G, Matejka M, Watzek G. Incidence and suggested surgical management of septa in sinus-lift procedures. Int J Oral Maxillofac Implants 1995b;10:462-465.

154. Valentini P, Abensur D, Densari D, Graziani J N, Hämmerle C. Histological evaluation of Bio Oss

in 2-stage sinus floor elevation and implantation procedure. A human case report. Clin Oral Impl Res 1998;1:59-64.

155. Wallace S S, Froum S J, Tarnow D P. Histologic evaluation of sinus elevation procedure: A

clinical report. Int J Periodont Rest Dent 1996;16:47-56.

156. Wegscheider W A. Immediate implant placement in the posterior maxilla – 7-year results of a clinical study. Abstract 12th Annual Meeting of the Academy of Osseointegration, San Francisco 1997.

157. Wetzel AC, Stich H, Caffesse RG. Bone apposition onto oral implants in the sinus area filled with

different grafting materials. Clin Oral Impl Res 1995;6:155-163.

158. Wheeler S L, Holmes R E, Calhoun C J. Six-Year clinical and histologic study of sinus-lift grafts. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:26–34.

159. Wichmann M. Die Verschraubung von Implantatgerüsten. Z Zahnärztl Implantol 1991;7:248-251.

160. Wong K. Immediate implantation of endosseous dental implants in the posterior maxilla and

anatomic advantages for this region: A case report. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:529-533.

161. Wood R M, Moore D L. Grafting of the maxillary sinus with intraorally harvested autogenous

bone prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1988;3:209-214.

162. Zarb G A & Jansson T. Prosthodontic procedures. In: Branemark P I, Zarb G A, Albrektsson T (eds) Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry, Chicago, Quintessence Publishing Co, Inc 1985:241-292.

163. Zarb G & Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated implants: The

Toronto study. Part I. Surgical results. J Prosthet Dent 1990a;63:451-457.


84

164. Zarb G & Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated implants: The Toronto study. Part III. Problems and complications encountered. J Prosthet Dent 1990b;64:185–194.

165. Zitzmann N U & Schärer P. Sinus elevation procedures in the resorbed posterior maxilla.

Comparison of the crestal and lateral approaches. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:8-17.

habil-mac1.pdf-KELLY em alemao

Documents

Transcript of habil-mac1.pdf-KELLY em alemao