Hämodynamik cerebraler Gefäße und kognitive Funktionen bei ... · 1. transtemporal zur...

Aus der NEUROLOGISCHEN KLINIK des

Knappschafts-Krankenhauses Bochum-Langendreer

Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. W. Gehlen

_______________________________________________

Hämodynamik cerebraler Gefäße und

kognitive Funktionen

bei Patienten mit transitorischer ischämischer Attacke

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität zu Bochum

vorgelegt von

Katja Sbresny

Bochum

2002

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Prof. Dr. med.W. Gehlen

Korreferent: Prof. Dr. med. H. Przuntek

Tag der Mündlichen Prüfung: 01.07.2003

Abstract

Sbresny

Katja

Hämodynamik cerebraler Gefäße und kognitive Funktionen bei Patienten mit

transitorischer ischämischer Attacke

ZIELSETZUNG: Es sollte ein möglicherweise vorhandener Zusammenhang zwischen

geminderten Blutflußwerten in der TCD und verringerten kognitiven Leistungen in der

Testbatterie des WMS-R bei Patienten mit TIA nachgewiesen werden.

METHODEN: Prospektiv wurden 30 Probanden in den ersten 24 Stunden nach

Erstauftreten der neurologischen Ausfallssymptomatik untersucht. Neben der klinisch-

neurologischen Untersuchung, TCD und WMS-R, wurden andere diagnostische

Verfahren wie CCT, EKG, Röntgen-Thorax, Duplexsonographie, EPs und EEG

zunächst mit einbezogen. Des weiteren wurden Daten wie Alter, Geschlecht,

Händigkeit und Schulabschluß ermittelt.

RESULTATE: 14 Probanden hatten eine TIA rechtshirnig, 16 linkshirnig. Davon

ergab sich bei 19 Probanden eine statistisch signifikante Flowreduktion der ACM im

TCD auf der Seite der TIA, bei 8 eine Flowerhöhung und bei 3 stellten sich nur

unwesentliche Unterschiede der Flowwerte im Seitenvergleich dar. Im WMS-R waren

die Gedächtnisleistungen der Probanden mit TIA rechtshirnig schlechter als die

derjenigen mit TIA linkshirnig, aber bis auf die des Subtests verzögerte Wiedergabe

noch normwertig. Ihre gemittelte Aufmerksamkeitsleistung war deutlich

unterdurchschnittlich. Die Probanden mit TIA linkshirnig zeigten normentsprechende

Gedächtnisleistungen in allen 5 WMS-R-Subtests. Es fanden sich signifikante

Korrelationen zwischen allen WMS-R-Werten mit Ausnahme des Subtests

Aufmerksamkeit und Flowwerten in der Gruppe TIA linkshirnig. In der Gruppe TIA

rechtshirnig war dies nur bezüglich des verzögerten Gedächtnisses der Fall.

SCHLUSSFOLGERUNG: Es zeigt sich ein signifikanter Zusammenhang (p < 0,05)

zwischen geminderten Blutflußwerten in der TCD-Untersuchung und verringerten

kognitiven Leistungen, insbesondere im Bereich des verbalen Gedächtnisses und bei

TIA der linken, also vorwiegend sprachdominanten Hemisphäre. Geminderte

Flowwerte in der TCD sind vermutlich im Sinne über den klassisch neurologischen

Befund hinausgehender Symptomatik zu werten, auch wenn, wie im Fall einer TIA,

die Symptomatik bereits zurückgebildet erscheint.

Meiner Mutter

gewidmet

Gliederung

Seite

1 Einleitung 7

1.1 Aufbau des cerebralen Gefäßsystems 7

1.2 Physiologie und Pathophysiologie der Hirndurchblutung 8

1.2.1 Transitorisch ischämische Attacke (TIA) 9

1.2.2 Prolonged reversible ischemic neurological deficit (PRIND) 9

1.2.3 Progredienter Hirninsult 10

1.3 Meßmethode der cerebralen Durchblutung 11

1.3.1 Transkranielle Dopplersonographie (TCD) 11

1.3.2 Duplexsonographie 18

1.4 Aufbau und Leistung des Neokortex in seiner Gesamtheit 18

1.5 Meßmethode der kognitiven Leistungen und Gedächtnisfunktionen

mit Hilfe des WMS-R 19

1.6 Fragestellung 22

2 Methodik 23

2.1 Patientenkollektiv 23

2.2 Untersuchung und Meßzeitpunkt 23

2.3 Transkranielle Dopplersonographie (TCD) 24

2.4 Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) 25

2.5 Statistische Methoden 26

3 Ergebnisse 28

3.1 Ergebnisse nach Anamneseerhebung und neurologischer Basisuntersuchung

und apparativer Diagnostik 28

3.2 Meßergebnisse der transkraniellen Dopplersonographie im Detail 41

3.3 Ergebnisse der Wechsler Memory Scale-Revised im Detail 44

3.4 Statistische Berechnungen 48

4 Diskussion 57

5 Zusammenfassung 77

5.1 Einleitung 77

5.2 Methoden 77

5.3 Ergebnisse 77

5.4 Diskussion 78

6 Literaturverzeichnis 80

Danksagung 97

Lebenslauf 98

Abkürzungsverzeichnis

A. = Arteria

ACI = Arteria carotis interna

ACM = Arteria cerebri media

CBF = cerebral blood flow

CBV = cerebral blood volume

CCT = cranielle Computertomographie

CPP = cerebral perfusion pressure

CVR = cerebral vessel resistance

EEG = Elektroenzephalographie

EKG = Elektrokardiogramm

EP = evozierte Potentiale

Hz = Hertz

Hzv = Herzzeitvolumen

ICP = intracranial pressure

MAP = middle arterial pressure

MHz = Mega-Hertz

NMR = nuclear magnetic resonance

opB = ohne pathologischen Befund

PI = Pulsatilitätsindex

PRIND = prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit

Rö-Tx = Röntgen-Thorax

s = Sekunde

SD = Standardabweichung

SPSS = Superior Performance Software System

TCD = transcranielle Dopplersonographie

TIA = transitorische ischämische Attacke

Vmax = maximale Flußgeschwindigkeit

Vmean = mittlere Flußgeschwindigkeit

WMS-R = Wechsler Memory Scale-Revised

ZNS = zentrales Nervensystem

7

1 Einleitung

Akute cerebrovasculäre Durchblutungsstörungen stellen ein großes gesundheitliches

und gesellschaftliches Problem dar. Die Folgekosten durch Therapie, Rehabilitation,

Berufsunfähigkeit und Pflegemaßnahmen sind extrem hoch. Besonders die ständig

zunehmenden Erkrankungen unserer Wohlstandsgesellschaft wie z. B. Diabetes

mellitus, arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie u. ä. erhöhen das Risiko, eine

arteriosklerotisch bedingte cerebrale Durchblutungsstörung zu erleiden.

Eine möglichst frühzeitige Diagnostik und Therapie sind daher entscheidend für Aus-

maß und Folgeschäden bei akuten cerebralen Durchblutungsstörungen. Seit 1982

konnte sich die durch Aaslid et al. eingesetzte und schnell etablierte transkranielle

Dopplersonographie in der Diagnostik durchsetzen.

In der vorliegenden Arbeit soll nun die Bedeutung der transkraniellen Dopplersono-

graphie in der Notfalldiagnostik in Verbindung mit der neuropsychologischen Test-

batterie des Wechsler Memory Scale-Revised bei Patienten mit einer TIA (n = 30)

prospektiv untersucht werden. Gerade beide Untersuchungen in Verbindung könnten

das durch die Durchblutungsstörung geschädigte Hirnareal genau lokalisieren und

damit wenig invasiv, schnell und kostengünstig Therapie und Langzeitergebnisse

positiv beeinflussen.

Andere Untersuchungen konnten im Rahmen der Notfalldiagnostik innerhalb der

ersten 24 Stunden nur zum Teil mit in die Bewertung einbezogen werden oder waren,

wie das EEG, nicht verwertbar.

1.1 Aufbau des cerebralen Gefäßsystems

Die Blutversorgung des Gehirns erfolgt durch die paarigen Aa. carotis internae und

Aa. vertebrales (Abb. 1). Neben dem Großhirn versorgt die A. carotis interna insbe-

sondere die Orbita. Sie teilt sich in ihrem weiteren Verlauf in die A. cerebri media,

welche ungefähr 70 % einer Hirnhemisphäre mit Blut versorgt, und die A. cerebri

anterior auf (1, 108). Die A. cerebri posterior, entwicklungsgeschichtlich ein Zweig

8

der A. carotis interna, empfängt meistens den größten Teil ihrer Blutzufuhr über die

Vertebralarterien und wird daher zu deren Versorgungsgebiet gerechnet. Die Aa. ver-

tebrales versorgen Teile des Rückenmarks, das Kleinhirn und diverse Halsstrukturen.

Am Oberrand der Medulla oblongata vereinigen sie sich zur unpaaren A. basilaris. An

der Hirnbasis kommunizieren der Blutstrom der Vertebralarterien mit dem der

Carotiden und bilden so den Circulus arteriosus cerebri (Willisii), dessen Aufbau zahl-

reiche Normvarianten zeigen kann. Der Blutabfluß aus dem Gehirn wird durch ein

System oberflächlicher und tiefer klappenloser Venen gewährleistet. Aus ihnen fließt

das Blut in die Sinus durae matris, um dann das Schädelinnere zu verlassen (108).

Abb. 1: Interkraniale Verlaufsstrecke von A. carotis interna, A. basilaris und Circulus

arteriosus. In der Mitte ist die Lage der Hypophyse angedeutet (aus Anatomie 3,

Benninghoff, 13./14. Auflage 1985)

1.2 Physiologie und Pathophysiologie der Hirndurchblutung

Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen Hirndurchblutung (CBF), intrakraniel-

lem Druck (ICP) und cerebralem Blutvolumen (CBV). Unter physiologischen Bedin-

gungen wird die Hirndurchblutung im wesentlichen durch den cerebralen Perfusions-

druck (CPP), der die Differenz von MAP minus ICP in mmHg darstellt, und dem

cerebralen Gefäßwiderstand (CVR) bestimmt (4, 29). Sie wird durch die cerebrale

Autoregulation der Hirngefäße - zumindest in einem Bereich von 55 bis 150 mmHg

arterieller Mitteldrücke - konstant gehalten. Das bedeutet, daß sie innerhalb dieses

9

Bereiches unabhängig vom MAP und vom Herzzeitvolumen (HZV) ist (54). Die

Konstanz der Durchblutung wird durch die Änderungen des cerebralen Widerstandes

der Hirnarterien bewirkt (54). Die Hirndurchblutung fällt ab, wenn der untere Grenz-

wert der Autoregulation unterschritten wird, und sie folgt passiv dem cerebralen Per-

fusionsdruck bei Überschreiten der oberen Grenze. Hieraus können cerebrale

Ischämien oder cerebrale Hyperämien mit Schädigung des Hirngewebes resultieren

(21, 52).

1.2.1 Transitorisch ischämische Attacke (TIA)

Hierbei handelt es sich definitionsgemäß um eine akute Durchblutungsstörung mit

vollständiger spontaner Rückbildung neurologischer Symptome innerhalb von 24

Stunden (24). TIA sind Warnsymptome, da etwa 25 % der Patienten mit TIA inner-

halb von 3 Jahren (30 bis 40 % innerhalb von 5 Jahren) einen hirnischämischen Insult

erleiden, davon ca. 1/3 innerhalb eines Monats und 50 % innerhalb eines Jahres. Die

geschätzte 5-Jahres-Mortalität liegt bei 20 bis 25 %. Häufigste Ursache sind

Mikroembolien aus arteriosklerotischen Plaques im Bereich hirnversorgender Arterien

(21, 24). Doch auch seltenere Ursachen wie mangelhafte Kollateralversorgung bei

vorgeschalteter Stenose oder Verschluß, Blutdruckabfall oder extremer Blutdruck-

anstieg, Blutverteilungsstörungen, Kompressionen der Halsarterien oder hämorheo-

logische Faktoren, wie z. B. Polyglobulie, kommen in Frage (21, 104).

1.2.2 Prolonged reversible ischemic neurological deficit (PRIND)

Die neurologischen Symptome bilden sich hierbei innerhalb von wenigen Tagen bis

maximal vier Wochen vollständig zurück, da die Störung kompensiert werden kann.

10

1.2.3 Progredienter Hirninsult

Hierbei kommt es zu einer Verstärkung der Symptome, meist innerhalb der ersten 24

Stunden. Ursächlich liegen meist fortschreitende Thrombembolien, rezidivierende

Embolien oder Einblutungen vor. Begünstigend wirkt besonders das perifokale Ödem,

welches jeder cerebralen Ischämie folgt. Die Mortalität liegt bei ca. 40 % (21).

Häufigste Ursache cerebraler Durchblutungsstörungen sind Thrombembolien aus ulce-

rierten arteriosklerotischen Plaques im Bereich extrakranieller hirnversorgender Arte-

rien (36) oder aus dem Herzen (56, 83). Differentialdiagnostisch sind Hirntumore (4,

8), Schädelhirntraumen (34, 104), besonders bei jüngeren Menschen Angiome,

Migraine accompagnée, epileptische Anfälle, hypoglykämische Anfälle, Infektionen,

Azidosen, Blutdruckschwankungen (74), medikamentöse Einflüsse (26, 36, 76), intra-

cerebrale Blutungen, hämorrheologische Ursachen (92) und abgeschwächte oder para-

doxe Reaktionen auf vasoaktive Stimuli in Erwägung zu ziehen (13, 21, 42, 44, 47, 62,

63, 66, 70, 72, 84, 89, 102).

Entsprechend vielfältig ist die diagnostische Vorgehensweise. In erster Linie muß das

betroffene Gefäßterritorium und die Strömungsbehinderung bzw. Emboliequelle fest-

gestellt werden. Neben der differenzierten Anamneseerhebung und neurologischen

Basisuntersuchung sollten u. a. eine nicht-invasive und schnell durchführbare Ultra-

schalluntersuchung der hirnversorgenden Arterien und am Herzen sowie eine

Computer- und evtl. ergänzend Magnetresonanztomographie durchgeführt werden (24,

109). Angiographische Untersuchungen können bei unklaren dopplersonographischen

Ergebnissen indiziert sein. EKG- und EEG-Befunde sowie Laborparameter und andere

neurologische Untersuchungen können die Verdachtsdiagnose erhärten oder sichern.

11

1.3 Meßmethode der cerebralen Durchblutung

1.3.1 Transkranielle Dopplersonographie (TCD)

1982 führten Aaslid und Mitarbeiter die TCD-Sonographie der basalen Hirnarterien

ein und erweiterten damit erheblich die Möglichkeiten der neurologischen Doppler-

sonographie (1 - 7). Bei dieser Untersuchung handelt es sich um eine schnell

durchführbare, nicht invasive, ungefährliche und gut reproduzierbare Methode, die die

Erfassung hämodynamischer Daten der intrakraniellen und indirekt der extrakraniellen

Strombahn ermöglicht (8, 20, 41, 71, 79, 88, 109). Damit kann sie als kostengünstige

Screening-Methode (56) zur Erfassung von Hochrisikopatienten für einen

cerebrovaskulären Insult, zur genauen Erkennung der cerebralen Hämodynamik, in der

Anästhesie zur eindeutigeren Erkennung intraoperativer Blutdruckschwankungen und

Emboliedetektion (56, 82) und zur Abklärung bei Patienten mit einer neurologischen

Symptomatik anderer Ursache (z. B. Vasospasmen bei Subarachnoidalblutung)

eingesetzt werden (77, 82, 104, 109).

Prinzip: Die transkranielle Dopplersonographie basiert auf der Tatsache, daß Ultra-

schallwellen einer bestimmten Frequenz, die kontinuierlich oder gepulst von einer

Sonde ausgesendet werden, an den Blutkorpuskeln mit veränderter Frequenz reflek-

tiert und durch die gleiche Sonde wieder aufgenommen werden (Dopplereffekt) (26,

76). Die Differenz zwischen beiden Frequenzen (Dopplershift) ist direkt proportional

zu der Geschwindigkeit des Objekts (40, 92). Diese Dopplerfrequenz ist um so höher,

je geringer der Winkel zwischen Schallachse und Gefäßachse ist (94). Die Sende-

frequenz bestimmt dabei die Eindringtiefe.

12

Abb. 2: Prinzip der perkutanen Dopplersonographie.

Die Schallsonde sendet Ultraschallwellen mit einer Frequenz f1 aus und nimmt sie,

nach Rückstreuung von den mit der Geschwindigkeit v fließenden Blutkörperchen, mit

der Frequenz f2 wieder auf. Die Differenz zwischen den Frequenzen f1 und f2 wird als

Dopplerfrequenz akustisch und optisch in Form von Strömungspulskurven wiederge-

geben.

Abb. 3: Abhängigkeit der gemessenen Dopplerfrequenz vom Kosinus des Beschal-

lungswinkels.

Bei 0° entspricht die gemessene Dopplerfrequenz zu 100 % der Strö-

mungsgeschwindigkeit. Der Einfluß des Beschallungswinkels auf das Meßergebnis ist

um so geringer, je kleiner der Beschallungswinkel ist. Von 0 - 30° vermindert sich die

gemessene Dopplerfrequenz um 13 %, von 30 - 60° um 37 %.

13

Das hier benutzte Verfahren mit gepulsten Signalen bedeutet, daß der piezoelektrische

Kristall, der die Ultraschallwellen sendet, nur dann auch Signale empfängt, wenn ein

Zeitintervall vergangen ist, das zum Zurücklegen der doppelten Entfernung zu der zu

untersuchenden Region notwendig ist. Die benutzte Sendefrequenz von 2 MHz

ermöglicht das Durchdringen dünner Knochenfenster, der sogenannten transkraniellen

Fenster:

1. transtemporal zur Beurteilung des Circulus arteriosis Willisii und der basalen

Hirnarterien,

2. transorbital zur Untersuchung des Carotis-Siphons, der A. ophthalmica und der

A. cerebri anterior und der A. communicans posterior,

3. subokzipital-transnuchal zur Beurteilung der intrakraniell gelegenen Abschnitte der

Aa. vertebrales, der A. cerebri posterior und der A. basilaris (26, 93).

Durch dieses Prinzip wird die herzphasenabhängige Änderung der Strömungs-

geschwindigkeit in den Arterien gemessen und optisch als Strompulskurve und

akustisch, z. B. im Stenosebereich, als sog. „musical murmurs“ dargestellt (12, 20,

71). Die Differenzierung dieser Gefäße geschieht aufgrund unterschiedlicher Son-

denpositionen, Schalltiefe, Blutflußrichtung und -geschwindigkeit (109). Es ist aller-

dings darauf hinzuweisen, daß mit Hilfe der Dopplersonographie weder die regionale

noch die globale Hirndurchblutung gemessen werden kann. Gut zu beurteilen ist die

Strömungsgeschwindigkeit in den hirnversorgenden Arterien, speziell dort, wo es um

die Erfassung intrakranieller Strömungshindernisse geht (94).

14

Abb. 4: Schematische Darstellung der intrakraniellen Karotisbifurkation mit A.

cerebri media (links) und A. cerebri anterior (rechts) sowie Spektren bei

transtemporaler Beschallung dieser Gefäße (unten).

Überlappende Meßbreiche (schematisiert) bei Verschiebung eines 10 mm langen

Meßvolumens in 5-mm-Schritten von links nach rechts. Fluß auf die Sonde zu in der

A. carotis interna und der A. cerebri media (positive Dopplerfrequenzverschiebung,

Darstellung oberhalb der Nullinie). Fluß von der Sonde weg in A. cerebri anterior.

Untersuchungstiefe in mm.

Es werden also "Näherungswerte" der Blutflußgeschwindigkeit und des Blutfluß-

volumens gemessen (15, 23, 94). Veränderungen der Flußgeschwindigkeit im TCD

gehen mit gleichartigen Veränderungen des CBF einher (12, 26). Veränderungen der

Flußgeschwindigkeiten können nur quantifiziert werden, wenn der

Beschallungswinkel bekannt oder konstant ist (9, 12, 20, 49, 50, 100). Diese

Voraussetzung ergibt bei der Beschallung der A. cerebri media durch das temporale

Fenster einen Winkel zwischen 0 und 10 Grad. Flache Insonationswinkel bewirken

einen Intensitätsverlust, da es bei längerer Wegstrecke zu vermehrter Adsorption

kommt, während steile Winkel zur Eliminierung geringerer Flußgeschwindigkeit und

15

damit zu deren Unterbewertung führen (26, 40). Bei Beachtung dieser Kriterien ergibt

sich eine Varianz von weniger als 8 % (50, 65, 100).

Es stellte sich bei der Untersuchung heraus, daß die A. cerebri media repräsentativ für

die Gesamthirndurchblutung ist, da sie ca. 70 % der Hirnhemisphäre versorgt (54, 65,

108).

Die Auswertung der registrierten Dopplersignale wird mittels einer Frequenzanalyse

nach dem Prinzip der fast fourier transformation durchgeführt. Hierdurch wird das

komplexe akustische Ultraschallsignal nicht nur auf eine einfache Linie als Hüllkurve

reduziert, sondern der Klang wird in seine einzelnen Frequenzkomponenten zerlegt

und diese Informationen werden in dreidimensionaler Form dargestellt: Zeitachse

horizontal, Frequenz (Blutgeschwindigkeit) vertikal und relative Amplitude als

Punktdichte. Durch Zerlegung der Einhüllenden in Komponenten sich überlagernder

Sinusschwingungen wird die Berechnung der Fläche unter dieser Kurve und damit die

Berechnung der über den Herzzyklus gemittelten Maximalgeschwindigkeit möglich

(33, 71, 76). Da die bestimmte systolische Maximalgeschwindigkeit (Vmax) sowie die

diastolische Minimalgeschwindigkeit (Vmin) nur als Annäherung an die tatsächliche

Geschwindigkeit zu verstehen sind, wird der Pulsatilitätsindex (PI), der die

prozentuale Veränderung von Vmax zu Vmin angibt, bestimmt:

PI = Vmax - Vmin (%)

Vmean

Durch diese dimensionslose Relation sollte der o. g. Fehler eliminiert werden (15, 33,

54, 101). Der Pulsatilitätsindex gilt als Indikator für die individuelle periphere

Gefäßelastizität (22, 54, 58, 76).

16

v(s) = systolische, v(d) = enddiastolische Maximalgeschwindigkeit, v = mittlere

Geschwindigkeit

Abb. 5: Bestimmung der systolischen und diastolischen Maximalgeschwindigkeit und

der mittleren Geschwindigkeit aus der Einhüllenden des Doppler-Frequenz-

Spektrums.

Vorteile und Einsatzmöglichkeiten des TCD-Verfahrens:

Die nicht-invasive transkranielle Dopplersonographie stellt eine schnell durchführbare

und gut reproduzierbare Untersuchung ohne zusätzliche Belastung dar. Sie erlaubt

Aussagen über Flußgeschwindigkeit, Flußrichtung und Verteilung in den

verschiedenen Hirnarterien und ermöglicht besonders, kontinuierlich zu messen und

kurzfristige Veränderungen aufzuzeigen (9, 15, 26, 29). Die TCD-Sonographie stellt

eine bed-side-Methode dar (107) und liefert sowohl als Monitoring als auch als

Screening-Verfahren (9, 15, 23, 42, 100, 109) wertvolle funktionelle Informationen

(45).

Eine große Bedeutung hat die TCD-Sonographie bei der Diagnose, Pathogenese (45),

Verlaufskontrolle und damit auch bei der Prognose bei Patienten mit plötzlich auf-

tretenden neurologischen Defiziten bei akuten extra- oder intrakraniellen Gefäß-

verschlüssen (8, 11, 27, 44, 45, 48, 56, 58, 60, 71, 75, 91, 107). Ebenfalls sind

genauere Charakterisierungen von Emboliegröße und -material möglich (56, 57, 82,

103). Eine hohe Aussagekraft hat die TCD-Sonographie bei Hirndurchblutungsstörun-

gen infolge Herzstillstand, Hirndruck, cerebralem Kreislaufstillstand und damit auch

in der Hirntoddiagnostik (100, 104).

17

Ein weiterer Einsatzbereich betrifft arterielle Spasmen nach Subarachnoidalblutung,

die ihre stärkste Ausprägung zwischen dem 7. und 10. Tag nach Blutung haben, da die

Blutflußgeschwindigkeit umgekehrt proportional zu dem Durchmesser des Gefäß-

volumens ist. Die TCD-Sonographie bietet hier der Verlaufsbeobachtung aufgrund

ihrer Nicht-Invasivität Vorteile gegenüber der Angiographie. Mit ihrer Hilfe können

Aussagen zur Gradeinteilung der Vasospasmen gemacht werden (1, 16, 25, 81).

Abb. 6 Theoretische Beziehung zwischen Strömungsgeschwindigkeit und Stromstärke

bei verschiedenen Stenosegraden (nach Spencer, M. P., J. M. Reid: Stroke 10 (1979)

326).

Weitere Indikationsstellungen für den Einsatz der TCD-Sonographie sind Schädel-

Hirn-Traumata (84), Schätzung der cerebralen Durchblutung bei erhöhtem systemi-

schen Blutdruck (42, 72) und bei Stoffwechselentgleisungen (47), Diagnosestellung

von Migräne (89, 102), Ursachenforschung bei einer Demenz mit Hilfe intrakranieller

hämodynamischer Parameter (70), orthostatische Kreislaufregulationsstörungen

unterschiedicher Ursache (18, 39, 73, 74) wie auch Einsatz in der Gefäß-, Herz- und

Neurochirurgie (28, 34, 35, 56, 62). Hier kommt sie prä-, intra- und postoperativ zur

Anwendung. Sie ermöglicht, einen Shunteffekt, eine Flußumkehr, Kollateralkreisläufe

oder ein Stealphänomen nachzuweisen (13, 28, 34, 35, 45, 54, 62, 88, 105, 107).

18

Hierzu liefern Frequenzspektrum, Pulsatilität, Tiefenfokussierung, Sondenlokalisation

sowie Ergebnisse von Kompressionstests im einzelnen wertvolle Informationen (45).

Nicht zuletzt kann mit Hilfe der TCD-Sonographie auch der Einfluß von ver-

schiedenen Medikamenten auf die cerebrale Zirkulation untersucht werden (73, 74,

78).

1.3.2 Duplexsonographie

Bei den Duplexgeräten wird ein Puls-Echo-Teil mit einem Doppler-Teil in einem

Schallkopf kombiniert. Hierdurch können gleichzeitig Gefäßwand und Blutströmung

untersucht werden. Auf dem Monitor erscheint dann das Schnittbild der Arterie und

der Dopplerschallstrahl mit Position des Meßvolumens. Besonderer Vorteil der

Duplexsonographie ist die Möglichkeit der simultanen Beurteilung von Gefäß-

morphologie und Strömung. Nachteil ist die Beschränkung der Einsicht auf einen

relativ kleinen Ausschnitt des Gefäßsystems (93).

Mit Hilfe der Dopplersonographie können Pulskurvenform, Kompressionstests,

erhöhte oder erniedrigte Dopplerfrequenzen, ein verändertes Dopplerspektrum und

fehlender Strömungsnachweis dargestellt werden, während durch die Ultraschall-

Schnittbilddarstellung (B-Bild) Gefäßweite, -verlauf und -gabelung, Wanddicke,

Querschnittspulsationen und geeignete Plazierung des Dopplermeßvolumens

festgelegt werden (93).

1.4 Aufbau und Leistung des Neokortex in seiner Gesamtheit

Die Großhirnrinde des Menschen als der stärkste ausgebildete Anteil des Zentral-

nervensystem gilt als oberstes Kontrollsystem für die spezifischen menschlichen

Leistungen des Gehirns. So beschrieb Broca 1861 das sog. „motorische" und

Wernicke 1874 das „sensorische“ Sprachzentrum, nachdem sie Ausfälle, die bei

krankhaften Prozessen in diesen Gebieten auftraten, beobachteten. Doch darf der

Neokortex nur als ein höchst komplexes Glied in dem vielmaschigen Netz der

Signalverarbeitung zwischen afferenten und efferenten Systemen betrachtet werden.

Allerdings können allgemeingültige Aussagen über bestimmte Spezialisierungen

19

verschiedener Regionen gemacht werden, wie etwa, daß dem visuellen Kortex eine

Schlüsselstellung für die Sehfunktion zukommt (46). Über Phänomene wie

Gedächtnis, Bewußtsein und ähnliche Leistungen können nur Aussagen als komplexe

Ereignisse gemacht werden.

Überwiegend ist das Sprachvermögen in der linken Hemisphäre angelegt wie auch ein

Großteil des semantischen Unterscheidungsvermögens (67). In der dominanten

Hemisphäre (die Dominanz richtet sich nach der Lokalisation der Anlage für das

Sprachvermögen) sind allgemein die Fähigkeiten zur Detailanalyse, arithmetische

Fähigkeiten, aber auch Verarbeitung von emotionell wichtigen Informationen fest-

gelegt. Ganzheitliches bildhaftes Denken und zeitliche Integration sind in der nicht-

dominanten Hemisphäre verankert. Mechanismen, die den Menschen befähigen, aus

einem räumlichen Kontext entstehende Informationen sinnvoll in motorische Hand-

lungen umzusetzen, die Kontrolle endogener Emotionen und auditorisches Vokabular

scheinen vorwiegend rechtshirnig zu erfolgen.

Zusammenfassend scheint die Aufgabe der linken Hemisphäre eine Auseinander-

setzung des Ich mit der Umwelt zu sein, während die der rechten Hemisphäre die des

Ich mit dem Selbst (67). Auch im Hinblick auf diverse neuropsychologische Test-

reihen kann die Zuordnung bestimmter Funktionen der Hirnrindenfelder bezüglich der

Hirnrindenarealeinteilung nach Brodmann zugrunde gelegt werden.

1.5 Meßmethode der kognitiven Leistungen und Gedächtnisfunktionen mit Hilfe

des Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R)

Der WMS-R (Wechsler Memory Scale-Revised) ist ein neuropsychologischer Test,

mit dessen Hilfe sich einzelne Gedächtnisfunktionen bei Heranwachsenden und

Erwachsenen erheben lassen. Man kann ihn in 5 Untergruppen einteilen:

20

- Verbales Gedächtnis

- Visuelles Gedächtnis

- Allgemeines Gedächtnis

- Aufmerksamkeit/Konzentration und

- Verzögerte Wiedergabe

Es erfolgt eine Bewertung nach Punkten, wobei sich die Rohwerte anhand von nach

Alter aufgeteilten Sparten in Indices übertragen lassen. Es gilt für alle Tests ein

Mittelwert von 100 mit einer Standardabweichung von 15 (64, 69). Um die einzelnen

Gedächtnisleistungen in den verschiedenen Sparten noch genauer beurteilen zu kön-

nen, sind diese wiederum in diverse Untertests eingeteilt:

- Information und Orientierung

- Mentale Kontrolle

- Figurales Gedächtnis

- Logisches Gedächtnis I

- Visuelle Paarassoziationen I

- Verbale Paarassoziationen I

- Visuelle Reproduktion I

- Zahlenspanne

- Visuelle Merkspanne

- Logisches Gedächtnis II

- Visuelle Paarassoziationen II

- Verbale Paarassoziationen II

- Visuelle Reproduktion II

Für die gesamte Testung einschließlich der Informations- und Orientierungsfragen, der

8 Kurzgedächtnisaufgaben und der 4 Langzeitgedächtnisaufgaben werden 45 Minuten

bis 1 Stunde Testzeit benötigt.

Mit Hilfe des WMS-R kann eine übersichtliche klinische Bewertung von Gedächt-

nisfunktionen zur Einschätzung cerebraler Dysfunktionen und zur Lokalisation von

Hirnschäden erhoben werden. Allerdings ist zu beachten, daß bei der Auswertung nur

Altersgruppen zwischen 16 und 74 Jahren berücksichtigt werden und der Test nicht

21

alle möglichen Gedächtnisfunktionen des Menschen mit einbezieht. Bestimmte im

Laufe des Lebens erworbene handwerkliche Fähigkeiten sowie Geruchs- und Berüh-

rungsgedächtnisfunktionen werden nicht berücksichtigt. Der WMS-R beschränkt sich

in seiner Testbatterie auf die wichtigsten groborientierenden Gedächtnisfunktionen,

die ohne Beeinflussung durch den Untersucher erhoben werden können.

Die komplette Testbatterie des WMS-R sollte nur im Kontext mit anderen klinischen

Untersuchungen, patientenanamnestischen Daten und Informationen, die die aktuelle,

individuelle medizinische und psychologische Situation des Patienten kennzeichnen,

interpretiert werden (96).

Bei neurologischen Erkrankungen wie TIA, PRIND und hirnischämischer Insult wer-

den neben neurologischen Defiziten auch Gedächtnisstörungen und Verlust kognitiver

Gedächtnisleistungen beobachtet, da das Gedächtnis ein Netzwerk verschiedener

Zentren des Temporallappens und des Limbischen Systems darstellt, das aus dem

Stromgebiet der A. cerebri media versorgt wird. Daher stellt der WMS-R bei diesem

Patientengut eine wichtige Untersuchungsmethode bezüglich Diagnose, Therapie,

Verlauf und Prognose dar (80).

Wade et al. (1985) gewichteten neurologische Defizite bei den oben genannten

Krankheitsbildern folgendermaßen:

- Einschränkung des Bewußtseins 30 - 40 %

- Verlust motorischer Kraft 50 - 80 %

- Schluckstörungen 30 %

- Empfindungsstörungen 25 %

Delaney, Wallace und Egelko (1980) untersuchten kognitive Funktionsdefizite bei

Patienten mit TIA u. a. anhand des WMS-R und verglichen sie mit

altersentsprechenden Kontrollgruppen. Patienten der TIA-Gruppe zeigten Defizite

bezüglich verbaler Flüssigkeit, motorischer Koordination, logischen Denkens und

komplexen Gedächtnisses (80).

Abschließend kann man sagen, daß bei Patienten mit cerebralen Durchblutungsstö-

rungen neuropsychologische Tests, die insbesondere intellektuelle Fähigkeiten, Ge-

dächtnisfunktionen und einige Wahrnehmungsfunktionen enthalten, durchgeführt

22

werden sollten. Meist kann in dem betroffenen Hirnareal eine Verminderung der

Funktionen, die für dieses Areal spezifisch ist, beobachtet werden (80).

1.6 Fragestellung

Aus den bisherigen Ausführungen geht hervor, daß es bei Patienten in der Akutphase

einer TIA, PRIND oder eines hirnischämischen Insultes, die zu Ausfällen der Motorik,

Sensorik und kognitiven Funktionen führen, von größter Bedeutung ist, Veränderun-

gen der cerebralen Durchblutung schnell und einfach zu erfassen. Die Untersuchung

unterstützt deshalb bisherige Ausführungen über das TCD-Monitoring als nicht-inva-

sives und schnell einsetzbares Verfahren bezüglich Diagnosestellung bei akut auftre-

tenden neurologischen Defiziten infolge cerebraler Ischämien, um eventuell durch

schnell eingeleitete Maßnahmen das Cerebrum vor weiteren Schäden zu schützen. Die

bilaterale Ableitung der Doppler-Signale kann Aufschluß über Seitendifferenzen

bezüglich Flußgeschwindigkeiten und der genaueren Lokalisationen des von der

Ischämie betroffenen Hirnareals geben.

Als neuropsychologischer Test findet der WMS-R als umfangreiche Testbatterie mit

zahlreichen Einzelaspekten seinen Einsatz zur Beurteilung kognitiver Störungen.

Es stellt sich die Frage, ob es einen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der hämo-

dynamischen Beeinträchtigung, nachgewiesen per TCD, und dem Ausmaß der

klinischen, insbesondere der kognitiven Symptomatik, wie anhand des

Testinstruments WMS-R diagnostiziert, gibt (56).

Weiterhin könnten Alter und Geschlecht sowie Lateralität der cerebralen

Durchblutungsstörung Einfluß auf die Testergebnisse nehmen.

Die Untersuchungen TCD und WMS-R erfolgten nach ausführlicher Aufklärung und

Zustimmung der Patienten.

23

2 Methodik

2.1 Patientenkollektiv

Es wurden 57 Patienten im Alter von 25 bis 89 Jahren untersucht, von denen 30 die

Studienbedingungen erfüllten.

Das mittlere Alter beträgt 64,9 Jahre (Standardabweichung 12,87), das der Frauen 67,8

Jahre und das der Männer 62 Jahre (Abb. 7).

60-69 9

70-79 8

80-90 3

0123456789

10

25-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-90

Alter in Jahren

Anz

ahl [

n]

Abb. 7: Altersverteilung der Probanden

15 der Probanden sind Männer, 15 Frauen. Bei den Patienten mit rechtshirniger TIA

handelt es sich um 6 männliche und 8 weibliche, bei denen mit linkshirniger TIA um

8 männliche und 8 weibliche.

2.2 Untersuchung und Meßzeitpunkt

Bei diesen Patienten wurde innerhalb der ersten 24 Stunden nach Erstauftreten der

neurologischen Ausfallssymptomatik, seien es motorische oder sensible Ausfälle,

visuelle oder verbale Störungen, eine TCD-Untersuchung der Aa. cerebri mediae beid-

seits und sofort anschließend die WMS-R-Testung durchgeführt. Erkrankungen und

Medikamenteneinnahme, die das Ergebnis beeinflußt hätten, konnten durch eine aus-

24

führliche Anamneseerhebung und eine gründliche allgemeinkörperliche und neu-

rologische Untersuchung weitgehend ausgeschlossen werden.

Bei den Patienten, die nicht in das Studienkollektiv aufgenommen wurden, bildete sich

die neurologische Ausfallssymptomatik nicht innerhalb der ersten 24 Stunden zurück.

2.3 Transkranielle Dopplersonographie (TCD)

Die TCD-Untersuchung wurde mit dem transkraniellen Dopplersonographiegerät

TC2-64 der Firma EME mit einem 2 MHz-Schallkopf durchgeführt. Die empfangenen

Dopplersignale wurden mittels fast-fourier-transformation analysiert. Über die Sonde

werden dabei kurze Pulse hochfrequenter Schwingungen in das zu beschallende

Gewebe gesendet, die nach einer gewissen Latenzzeit als akustische Schwingungen

durch das Gewebe laufen und dabei an Grenzflächen Teile ihrer Energie reflektieren.

Diese Reflektionen werden aufgefangen, in elektrische Schwingungen umgewandelt

und verstärkt. Die Differenzsequenz zwischen gesendetem und reflektiertem Signal

wird weitergeleitet. Anschließend wird im Computer mit mathematischen Methoden

das akustische Signal nach seinen Frequenzkomponenten und deren relativer Intensität

analysiert. Die dreidimensionale Darstellung erfolgt mittels horizontaler Zeitachse,

vertikal aufgetragener Frequenz und relativer Amplitude als Punktdichte.

Die A. cerebri media wurde durch das temporale Schallfenster (ca. 1 cm vor dem

äußeren Gehörgang) meist beginnend in einer Tiefe von 45 mm und dann in die Tiefe

verfolgend beschallt. Die Sonde wurde mit der Hand gehalten und die Signale aus dem

günstigsten Insonationswinkel registriert. Die Arterienidentifikation erfolgte nach

Schalltiefe, Sondenhaltung, Geräusch und Signalcharakteristik. Gemessen wurden

mittlere und maximale Flußgeschwindigkeiten und der Pulsatilitätsindex.

Zur Beurteilung der erhaltenen Flußgeschwindigkeiten wurden die Mittelwerte und

Standardabweichungen von Hennerici und Mitarb. (1987) zugrunde gelegt, die bei

Patienten, die jünger als 40 Jahre alt sind, mit 58 ± 8 cm/s, bei 40- bis 60jährigen mit

58 ± 12 cm/s und bei Patienten, die älter als 60 Jahre alt sind, mit 45 ± 11 cm/s

angegeben werden (20).

25

2.4 WMS-R

Nach Abschluß des ersten Untersuchungsteils mit der TCD wurde die kognitive

Leistung der TIA-Patienten anhand der WMS-R geprüft. Folgende Untertests wurden

durchgeführt:

1. Information und Orientierung. Hierbei werden Fragen zur Person und zu aktu-

ellen Themen sowie räumlicher und zeitlicher Orientierung gestellt. Die Ergeb-

nisse dieser Befragung gelten lediglich als Hilfe zur Interpretation der übrigen

Daten und sind kein Maß der Gedächtnisleistung.

2. Zur Beurteilung der Aufmerksamkeit und Konzentration der Patienten wurden drei

Untertests durchgeführt. Bei der Mentalen Kontrolle wurden bestimmte Zahlen-

reihen gebildet sowie das Alphabet in einer vorgegebenen Zeit aufgesagt. Bei der

Zahlenspanne mußten die vom Untersucher vorgelesenen Zahlenreihen mit zu-

nehmender Länge sowohl vorwärts wie auch rückwärts nachgesagt werden. Bei

der Visuellen Gedächtnisspanne wurden dem Patienten grüne oder rote Quadrate

auf einer Karte in unterschiedlicher Reihenfolge und Anzahl gezeigt und dieser

mußte Vorgegebenes mit dem Finger nachtippen.

3. Für das visuelle Gedächtnis wurden ebenfalls drei Untertests durchgeführt. Zum

einen der des Figuralen Gedächtnisses, bei dem dem Patienten eine abstrakte

Figur für 5 Sekunden gezeigt wird und er im Anschluß diese aus drei ähnlichen

herausfinden soll. Danach wiederholt sich der Test, indem drei Figuren gezeigt

werden, die dann nach 15 Sekunden aus neun ähnlichen Figuren wiedererkannt

werden sollen. Der Test der Visuellen Paarassoziation sofort zeigt dem Patienten

sechs abstrakte Strichzeichnungen, jede mit einer anderen Farbe kombiniert.

Nachdem der Patient alle Figuren gesehen hat, soll er jeder Figur ihre spezifische

Farbe zuordnen. Dieser Test wird sechsmal wiederholt. Bei der Visuellen Repro-

duktion sofort soll der Patient geometrische Figuren, die ihm zuvor ge-

zeigt wurden, aus dem Gedächtnis aufmalen.

4. Das verbale Gedächtnis wird durch die Untertests Logisches Gedächtnis sofort

und Verbale Paarassoziation sofort getestet. Bei dem ersten werden zwei Ge-

26

schichten erzählt, die im Anschluß von dem Patienten laut wiedererzählt werden

sollen. Bei dem zweiten liest der Untersucher acht Wortpaare vor, wobei er danach

jeweils nur das erste eines jeden Paares nennt und der Patient das zweite

aus dem Gedächtnis heraus benennen soll.

5. Die verzögerte Wiedergabe setzt sich aus vier Untertests zusammen. In dem Test

Logisches Gedächtnis verzögert soll der Patient die zwei Geschichten aus dem

Test Logisches Gedächtnis sofort wiedergeben. Bei den Tests Visuelle und Ver-

bale Paarassoziation verzögert sollen die gezeigten Figuren ihrer bestimmten

Farbe und das eine genannte Wort seinem "Wortpartner" zugeordnet werden. Bei

dem Test Visuelle Reproduktion verzögert soll der Patient die ihm vorher ge-

zeigten Figuren erneut aus dem Gedächtnis heraus aufmalen.

Die erhaltenen Werte wurden anhand von Auswertetabellen in die den einzelnen

Punktwerten entsprechenden Indices umgewandelt, um bessere Vergleichbarkeit zu

erhalten.

2.5 Statistische Methoden

Bei der Erstellung von Mittelwerten und den dazugehörigen Standardabweichungen

sind die Einflußmöglichkeiten peristatischer Faktoren besonders wichtig.

Es wurden die Einflüsse von Alter, Geschlecht und Lateralität der cerebralen

Durchblutungsstörung (TIA rechtshirnig oder linkshirnig) auf die Ergebnisse der

WMS-R-Testung und die mittleren Flußgeschwindigkeiten der Aa. cerebri mediae

bds., gemessen durch die TCD, untersucht sowie der Einfluß der Minderung der

cerebralen Durchblutung auf die Ergebnisse der einzelnen WMS-R-Subtests.

Offensichtlich gibt es daneben noch zahlreiche Parameter, wie z. B. Vigilanz der

Probanden, Konzentrationsniveau und andere äußere Umstände wie z. B.

Räumlichkeiten, Tageszeit etc., die Einfluß auf das Ergebnis nehmen. Solche

Einflüsse sind durch z. T. nicht normierbare Vorgänge bei biologischen Prozessen

unvermeidbar.

27

Die statistischen Berechnungen in dieser Arbeit erfolgten mit Hilfe des Statistik-

Programms "SPSS für Windows" (Statistical Package for the Social Sciences), das fast

alle gängigen statistischen Tests und komplexe statistische Analysen durchführen

kann, in deren Berechnungen die unterschiedlichen Einflußmöglichkeiten

berücksichtigt werden.

Die individuell stark schwankenden Mittelwerte der Blutflußgeschwindigkeit (Vmean)

wurden mit Normwerten von Hennerici und Mitarbeiter (s. 2.3) verglichen.

Zuerst wurden sowohl für die TCD-Ergebnisse als auch für die WMS-R-Meßwerte

Mittelwert (mean), Standardabweichung, Median, Minimum und Maximum ermittelt.

Nach der Prüfung des Untersuchungkollektivs auf Normalverteilung durch den Kol-

mogorov-Smirnov-Goodness-of-Fit-Test wurden die Untersuchungsergebnisse durch

parametrische Tests wie Mittelwertvergleiche im T-Test für unabhängige Stichproben

und auch T-Test für abhängige Stichproben auf signifikante Zusammenhänge geprüft.

Hierbei wird geklärt, ob sich Mittelwertunterschiede mit zufälligen Schwankungen

erklären lassen oder nicht. Letzteres bedeutet einen signifikanten Unterschied.

Mittelwertvergleiche setzen eine Normalverteilung der Stichprobe voraus.

In der darauffolgenden Varianzanalyse wurden verschiedene Fallgruppen auf

Mittelwertunterschiede getestet. Hierbei wird der Einfluß einer oder mehrerer

unabhängiger Variablen auf eine abhängige Variable (univariate Analyse) untersucht.

In dieser Arbeit soll der Einfluß von cerebraler Durchblutungssstörung, Geschlecht,

Alter, Befunden verschiedener technischer Untersuchungsmethoden und

neurologischen Ausfallserscheinungen auf die Ergebnisse der WMS-R-Testungen

untersucht werden. Dabei ergibt sich ein signifikanter Einfluß und/oder eine

Wechselwirkung der Faktoren (Alter, Geschlecht usw.) bei p < 0,05.

Da die Varianzanalyse Homogenität der Varianzen zwischen den einzelnen

Parametern voraussetzt, wird vorher mit Hilfe des Levene-Tests auf

Varianzhomogenität geprüft. Er liefert als Ergebnis das Signifikanzniveau

(Irrtumswahrscheinlichkeit) p. Ist p > 0,05 unterscheiden sich die gegebenen

Fallgruppen nicht signifikant bezüglich der Varianz. Dann werden sie als homogen

betrachtet.

Korrelationen für Zusammenhänge zwischen den WMS-R-Subtests untereinander und

zwischen den mittleren Flußgeschwindigkeiten der A. cerebri media, gemessen durch

28

die TCD, für Patienten mit rechts- wie auch für Patienten mit linkshirniger TIA sowie

nach Geschlechteraufteilung der jeweiligen Gruppe wurden bestimmt.

Die Signifikanzgrenze wurde bei allen Tests bei p < 0,05 festgelegt.

3 Ergebnisse

3.1 Ergebnisse nach Anamneseerhebung und neurologischer Basisuntersuchung

und apparativer Diagnostik

Die Verteilung neurologischer Ausfallserscheinungen und die Ergebnisse neuro-

logischer Basisuntersuchungen bei allen 30 Patienten stellen sich in der folgenden

Tabelle dar (Tab. 1):

29

Tab. 1: Synopsis des untersuchten Patientenkollektivs I

Pat Alter m/w TIA

re/li Parese

+/- Paraest.

+/- vis. Aus. +/-

verb. Aus. +/-

Schul-ab.

Hän. Brill. Hör. Farb.

1 62 m re - links ja - V re ja - - 2 77 w re links links - - V re ja - - 3 73 w re - - - - V re ja links - 4 53 m li rechts rechts - - V re - - - 5 83 w re - - - ja V re - - - 6 81 w re links - - ja V re ja - - 7 65 w re links links ja - V re ja - - 8 66 m re links links - - V re - - - 9 52 w re links links - - V re ja - -

10 44 m li - - - ja Abitur re - - - 11 59 w li - rechts ja ja V re - - - 12 89 w li rechts - - - V re ja - - 13 54 m re links - ja ja V re - - - 14 77 w li rechts rechts - - V re - - - 15 59 m li rechts rechts - - V re ja - - 16 77 w li - - ja - V re - - - 17 71 m li rechts rechts - ja V re ja re/li - 18 72 w li rechts - - ja V re ja - - 19 67 m li rechts - - - V re/li ja links - 20 53 m li rechts rechts - - V re ja - - 21 25 w li - rechts ja - Abitur re ja - - 22 65 w re links links - - V re ja rechts - 23 72 m li - - ja - V re ja - - 24 69 m re links - - - V re ja - - 25 69 w li - - - - V re ja - - 26 55 m li rechts - - - V re ja - - 27 68 m re - links - - Abitur re ja - - 28 54 w re - links - ja V re - - - 29 64 w li rechts - ja - V re ja - - 30 72 m re - links Ja - V re ja re/li -

Pat. = Patient, m/w = männlich/weiblich, re/li = rechts/links

Paraest. = Paraesthesie, vis./verb. Aus. = visuelle/verbale Ausfälle

Schulab. = Schulabschluß (V = Volksschule),

Hän. = Händigkeit, Brill. = Brillenträger

Hör. = Hörschwierigkeiten, Farb. = Farbblindheit

Den beiden folgenden Tabellen sind die Befunde apparativer Diagnostik (Tab. 2) wie

auch die mittleren Flußgeschwindigkeiten der Aa. cerebri mediae bds. und die Indices

der 5 WMS-R-Subtests (Tab. 3) bei allen 30 Patienten zu entnehmen:

30

Tab. 2: Synopsis des untersuchten Patientenkollektivs II

Patient Duplex-ACI CCT EEG EP EKG Rö-Tx 1 keine Sten Ischämie keine Auff keine Auff opB opB 2 Sten re keine Isch Auff keine Auff opB patho 3 keine Sten keine Isch keine Auff keine Auff opB opB 4 keine Sten keine Isch keine Auff Auff patho opB 5 keine Sten Isch Auff keine Auff opB opB 6 keine Sten keine Isch keine Auff keine Auff opB opB 7 Sten re Isch keine Auff keine Auff patho opB 8 Sten li Isch keine Auff keine Auff patho opB 9 Sten re Isch Auff keine Auff opB opB

10 keine Sten keine Isch keine Auff keine Auff opB opB 11 keine Sten keine Isch keine Auff keine Auff opB opB 12 Sten re/li keine Isch keine Auff keine Auff patho patho 13 keine Sten keine Isch keine Auff keine Auff opB opB 14 keine Sten Isch keine Auff keine Auff opB opB 15 keine Sten keine Isch keine Auff keine Auff patho opB 16 keine Sten keine Isch keine Auff keine Auff opB opB 17 keine Sten keine Isch keine Auff keine Auff opB patho 18 Sten li keine Isch keine Auff keine Auff patho opB 19 keine Sten keine Isch keine Auff keine Auff patho opB 20 keine Sten keine Isch keine Auff keine Auff opB opB 21 keine Sten keine Isch keine Auff keine Auff opB opB 22 keine Sten keine Isch keine Auff keine Auff opB opB 23 Sten li keine Isch keine Auff keine Auff opB opB 24 Sten re keine Isch keine Auff keine Auff patho patho 25 Sten li keine Isch keine Auff keine Auff patho opB 26 Sten li Isch Auff keine Auff patho opB 27 Sten re keine Isch Auff keine Auff patho opB 28 keine Sten keine Isch Auff keine Auff patho opB 29 keine Sten keine Isch Auff keine Auff opB opB 30 keine Sten keine Isch Auff keine Auff opB opB

EP = evozierte Potentiale (akustisch und somato-sensibel EP)

Rö-Tx = Röntgen-Thorax

opB = ohne pathologischen Befund, patho. = pathologisch

Sten = Stenose, Auff = Auffälligkeiten

ACI = A. carotis interna

31

Tab. 3: Synopsis des untersuchten Patientenkollektivs III

Patient Vmean rechts

Vmean links

WMS verb.

WMS vis.

WMS allg.

WMS Aufm.

WMS verz.

1 35 38,5 114 113 117 90 109 2 30,5 38,5 82 83 77 63 63 3 47 32,67 75 100 86 69 74 4 35,3 21 106 92 99 78 96 5 20,4 32,3 64 70 60 75 74 6 26,86 38,3 108 106 108 82 98 7 50 -42 92 79 86 76 86 8 26 20 98 77 89 89 78 9 46,86 48,3 113 <88 100 92 98

10 69,1 54 126 108 127 74 121 11 50,8 59,67 108 98 104 81 120 12 34,5 26,67 70 76 67 76 72 13 37 38,8 100 91 95 83 92 14 22 0 107 93 103 88 85 15 40,86 36,8 86 90 86 69 90 16 16 22 95 93 91 89 84 17 41,2 34 78 107 85 113 96 18 47,7 37,6 83 94 85 89 85 19 67 57,3 118 <88 104 98 91 20 34 38 115 88 105 97 111 21 80,67 75,6 114 138 125 118 138 22 36 40,4 76 72 70 66 71 23 45 38 98 97 94 91 86 24 32,67 42 84 87 78 64 65 25 18,67 30 97 97 93 92 86 26 60,34 52,34 114 87 97 93 87 27 54 68 104 113 107 90 113 28 40 34 104 90 94 83 67 29 52,4 59,6 104 102 103 99 106 30 0 23,3 93 94 90 93 95

Vmean = mittlere Flußgeschwindigkeit der A. cerebri media in cm/s gemes-

sen durch die TCD in einer Tiefe von 58,5 ± 10,3 mm

Indices des WMS mit vis. = visuelles Gedächtnis, verb. = verbales Ge-

dächtnis, allg. = allgemeines Gedächtnis, Aufm. = Aufmerksamkeit,

verz. = verzögerte Wiedergabe

Abbildung 8 sowie die Tabellen 4 und 5 zeigen die mittleren Flußgeschwindigkeiten

der A. cerebri media gemessen durch den transkraniellen Doppler in Bezug zur TIA-

Seite.

32

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3

Subgruppen

Anz

ahl d

er P

atie

nten

von

insg

esam

t 30

Abb. 8: TCD-Flow (Vmean) im Bereich der ACM in Bezug zur Seite der TIA-

Unterverteilung in Subgruppen (siehe auch Tab. 4 und 5). Gesamtkollektiv von 30

Patienten.

1 = 19 von 30 Patienten mit Flowreduktion auf der TIA-Seite

2 = 8 von 30 Patienten mit Flowerhöhung auf der TIA-Seite

3 = 3 von 30 Patienten mit unwesentlichen Flowunterschieden im Seitenvergleich

Tab. 4: Patienten mit Reduktion des Flows (Vmean) auf der Seite der TIA in der TCD

(Legende: siehe Tab. 1)

Patient TIA re/li Vmean re Vmean li 1 re 35 38,5 2 re 30,5 38,5 4 li 35,3 21 5 re 20,4 32,3 6 re 26,86 38,3

10 li 69,1 54 12 li 34,5 26,67 14 li 22 0 15 li 40,86 36,8 17 li 41,2 34 18 li 47,7 37,6 19 li 67 57,3 21 li 80,67 75,6 22 re 36 40,4 23 li 45 38 24 re 32,67 42 26 li 60,34 52,34 27 re 54 68 30 re 0 23,3

33

Bei 19 von 30 Patienten ergibt sich eine erwartete Flowreduktion der A. cerebri media

in der TCD auf der Seite der TIA.

Tab. 5: Patienten mit Flowerhöhung (Vmean) oder unwesentlicher Flowveränderung

im Bereich der A. cerebri media in der TCD auf der Seite der TIA


Patient TIA re/li Vmean re V mean li 3 re 47 32,67 7 re 50 -42 8 re 26 20

11 li 50,8 59,67 16 li 16 22 25 li 18,67 30 28 re 40 34 29 li 52,4 59,6

9 re 46,86 48,3 13 re 37 38,8 22 re 36 40,4

Bei 8 von 30 Patienten ergibt sich eine Flowerhöhung auf der Seite der TIA, während

sich bei 3 von 30 Patienten unwesentliche Unterschiede des Flows im Seitenvergleich

darstellen.

34

Die Ergebnisse der WMS-R-Untersuchung (Tab. 6 und 7) in Bezug zu der neuro-

logischen Ausfallssymptomatik stellen sich wie folgt dar:

Tab. 6: Ergebnisse der WMS-Untersuchung bei Patienten mit linkshirniger TIA unter

Berücksichtigung der klinisch-neurologischen Ausfallssymptomatik


Patient Parese +/- Paraest. +/- vis. Ausf.

verb. Ausf.

WMS verb.

WMS vis.

WMS allg.

WMS Aufm.

WMS verz.

4 rechts rechts nein nein 106 92 99 78 96 10 nein nein nein ja 126 108 127 74 121 11 nein rechts ja ja 108 98 104 81 120 12 rechts nein nein nein 70 76 67 76 72 14 rechts rechts nein nein 107 93 103 88 85 15 rechts rechts nein nein 86 90 86 69 90 16 nein nein ja nein 95 93 91 89 84 17 rechts rechts nein ja 78 107 85 113 96 18 rechts nein nein ja 83 94 85 89 85 19 rechts nein nein nein 118 <88 104 98 91 20 rechts rechts nein nein 115 88 105 97 111 21 nein rechts ja nein 114 138 125 118 138 23 nein nein ja nein 98 97 94 91 86 25 nein nein nein nein 97 97 93 92 86 26 rechts nein nein nein 114 87 97 93 87 29 rechts nein ja nein 104 102 103 99 106

Durchschnittlich können sowohl bei erheblichen als auch bei gering ausgesprägten

neurologischen Ausfallserscheinungen gute wie auch schlechte Ergebnisse bezüglich

der Gedächtnisfunktion erzielt werden.

35

Tab. 7: Ergebnisse der WMS-Untersuchung bei Patienten mit rechtshirniger TIA unter



Parese +/- Paraest. +/- vis. Ausf. verb. Ausf.

WMS verb.

WMS vis.

WMS allg.

WMS Aufm.

WMS verz.

1 nein links ja nein 114 113 117 90 109 2 links links nein nein 82 83 77 63 63 3 nein nein nein nein 75 100 86 69 74 5 nein nein nein ja 64 70 60 75 74 6 links nein nein ja 108 106 108 82 98 7 links links ja nein 92 79 86 76 86 8 links links nein nein 98 77 89 89 78 9 links links nein nein 113 <88 100 92 98

13 links nein ja ja 100 91 95 83 92 22 links links nein nein 76 72 70 66 71 24 links nein nein nein 84 87 78 64 65 27 nein links nein nein 104 113 107 90 113 28 nein links nein ja 104 90 94 83 67 30 nein links ja nein 93 94 90 93 95

36

Die Ergebnisse der TCD-Untersuchung (Tab. 8 und 9) in Bezug zu der neurologischen

Ausfallssymptomatik stellen sich wie folgt dar:

Tab. 8: Ergebnisse der TCD-Untersuchung bei Patienten mit linkshirniger TIA unter



Patient Parese +/- Paraest. +/- vis. Ausf. verb. Ausf. Vmean re Vmean li 4 rechts rechts nein nein 35,3 21

10 nein nein nein ja 69,1 54 11 nein rechts ja ja 50,8 59,67 12 rechts nein nein nein 34,5 26,67 14 rechts rechts nein nein 22 0 15 rechts rechts nein nein 40,86 36,8 16 nein nein ja nein 16 22 17 rechts rechts nein ja 41,2 34 18 rechts nein nein ja 47,7 37,6 19 rechts nein nein nein 67 57,3 20 rechts rechts nein nein 34 38 21 nein rechts ja nein 80,67 75,6 23 nein nein ja nein 45 38 25 nein nein nein nein 18,67 30 26 rechts nein nein nein 60,34 52,34 29 rechts nein ja nein 52,4 59,6

Patienten mit deutlich ausgeprägter Klinik zeigen keine deutlich besseren oder

schlechteren Flowwerte in der TCD als Patienten mit gering ausgeprägter Klinik und

umgekehrt.

37

Tab. 9: Ergebnisse der TCD-Untersuchung bei Patienten mit rechtshirniger TIA unter



Patient Parese +/- Paraest. +/- vis. Ausf. verb. Ausf. Vmean re Vmean re 1 nein links ja nein 35 38,5 2 links links nein nein 30,5 38,5 3 nein nein nein nein 47 32,67 5 nein nein nein ja 20,4 32,3 6 links nein nein ja 26,86 38,3 7 links links ja nein 50 -42 8 links links nein nein 26 20 9 links links nein nein 46,86 48,3

13 links nein ja ja 37 38,8 22 links links nein nein 36 40,4 24 links nein nein nein 32,67 42 27 nein links nein nein 54 68 28 nein links nein ja 40 34 30 nein links ja nein 0 23,3

38

Befunde von CCT und Duplex-Untersuchung im Patientenkollektiv sind Tabellen 10

und 11 zu entnehmen:

Tab. 10: CCT-Untersuchungen bei 27 von 30 Patienten und deren Beurteilung

(Legende: siehe Tab. ), [opB = ohne pathologischen Befund]

Patient Beurteilung CCT 1 kleine lakunäre Infarkte Capsula interna links bei TIA rechts 2 opB 4 opB 5 lakunäre Infarkte rechts bei TIA rechts 6 opB 7 flaue Hypodensität im Bereich ACM rechts bei TIA rechts 8 opB 9 älterer Grenzzoneninfarkt im Bereich ACA rechts bei TIA rechts

10 opB 11 opB 12 opB 13 opB 14 lakunäre Infarkte im Stammganglienbereich links bei TIA links 15 opB 16 opB 17 opB 18 opB 19 opB 20 opB 21 opB 23 opB 25 opB 26 kleine Infarkte linksparietal und im Marklagerbereich bei TIA links 27 opB 28 opB 29 opB 30 opB

39

Tab. 11: Duplexuntersuchungen der A. carotis interna

Duplex-ACI Patient Stenose re 2 TIA re Stenose re 7 TIA re

Stenose bds 8 TIA re Stenose re 9 TIA re Stenose re 10 TIA li

Stenose bds 12 TIA li Stenose li 18 TIA li Stenose li 23 TIA li Stenose re 24 TIA re Stenose li 25 TIA li Stenose li 26 TIA li Stenose re 27 TIA re

Bei 12 von 30 Patienten wurde zusätzlich eine Duplexuntersuchung durchgeführt, die

aus organisatorischen Gründen im Rahmen der Notfalldiagnostik nicht bei allen

Patienten erfolgen konnte (Legende: siehe Tab. 1).

Die Verteilung sämtlicher diagnostischer Verfahren stellt sich graphisch in Abbildung

9 dar:

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4

Untersuchungstechniken

Anz

ahl d

er P

atie

nten

von

in

sges

amt 3

0

Abb. 9: Verteilung verschiedener diagnostischer Verfahren (in den ersten 24 Stunden

nach Aufnahme der Patienten durchgeführt) im Gesamtkollektiv (Patienten 30).

1 = CCT (27 von 30)

2 = EEG (25 von 30)

3 = Duplex (12 von 30)

4 = Evozierte Potentiale (akustisch und somato-sensibel) (10 von 30)

40

Sowohl die TCD- als auch die WMS-R-Untersuchungen fanden als notfalldiagnosti-

sche Maßnahmen in den ersten 24 Stunden nach Erstauftreten der TIA-Symptomatik

statt und erforderten als solche einen hohen organisatorischen Aufwand. Aus diesem

Grunde konnten in der kurzen Zeit nicht bei allen Patienten sämtliche übrigen

technischen Untersuchungen wie Duplexmessung, evozierte Potentiale u. ä.

durchgeführt werden.

Tab. 12: Risikofaktoren im Gesamtkollektiv (Legende: siehe Tab. 1)

Patient Nikotin Diab. mell. art. Hypert. Hyperchol. Adipositas 1 + 2 + + 3 + 4 + + 5 + 6 + 7 + + + 8 + + + 9 + + + +

10 11 + 12 + + 13 + + + 14 + + + 15 + + 16 + + 17 + 18 + + 19 + + + 20 + 21 22 + + 23 + 24 + + 25 + + 26 + + + + 27 + + 28 29 + 30 + +

Nikotin = Nikotinabusus, Diab. mell. = Diabetes mellitus, art. Hypert. = arterielle

Hypertonie, Hyperchol. = Hypercholesterinämie

41

3.2 Meßergebnisse der transkraniellen Dopplersonographie im Detail

In Ruhe finden sich bei den 30 untersuchten Patienten mittlere Flußgeschwindigkeiten

in der A. cerebri media zwischen 16 und 80,67 cm/s (Tab. 3).

Tab. 13: Mittelwert und Standardabweichung (SD) der Durchblutung der A. cerebri

media in cm/s bei TIA-Patienten insgesamt in einer Schalltiefe von 58,5 ± 10,3 mm

Mittelwert SD

Vmean re 39,92 17

Vmean li 39,32 15,53

Vmax re 73,85 25,36

Vmax li 70,05 21,38

PI re 1,25 0,55

PI li 1,28 0,52


Vmean = mittlere Geschwindigkeit in cm/s

Vmax = maximale Geschwindigkeit in cm/s


Der Mittelwert der mittleren Flußgeschwindigkeit in der rechten A. cerebri media

beträgt 39,92 cm/s, die Standardabweichung 17 cm/s. Der Mittelwert für die linke

A. cerebri media liegt bei 39,32 cm/s, Standardabweichung 38,15 cm/s (vgl. Tab. 3).

Die maximale Geschwindigkeit der rechten Seite beträgt im Mittel 73,85 cm/s, Stan-

dardabweichung 25,36 cm/s, für die linke Seite 70,05 cm/s, Standardabweichung

21,38 cm/s. Der Mittelwert für den Pulsatilitätsindex rechts liegt bei 1,25 cm/s, Stan-

dardabweichung 0,55 cm/s, für die linke Seite bei 1,28 cm/s, Standardabweichung

0,52 cm/s.

Da für die weitere Interpretation der Ergebnisse die Aufteilung des Patientenkollektivs

nach Patienten mit rechtshirniger TIA und linkshirniger TIA wichtig ist, wurde be-

züglich der einzelnen Meßwerte eine hemisphären-bezogene Berechnung vorge-

nommen (siehe Tabellen 14 und 15).

42


media in cm/s bei Patienten mit rechtshirniger TIA in einer Schalltiefe von 58,5 ± 10,3

mm

Mittelwert SD

Vmean re 37,09 10,12

Vmean li 38,36 11,3

Vmax re 68,62 11,02

Vmax li 68,41 10,42

PI re 1,35 0,6

Pi li 1,29 0,48





Bei den Patienten mit rechtshirniger TIA (Tab. 14) ergibt sich bezüglich der mittleren

Geschwindigkeit ein Mittelwert von 37,09 cm/s mit einer Standardabweichung von

10,12 auf der rechten Seite, auf der linken Seite beträgt der Mittelwert 38,36 cm/s, die

Standardabweichung 11,3. Die maximale Geschwindigkeit rechtsseitig liegt bei 68,62

cm/s mit einer Standardabweichung von 11,02, auf der linken Seite beträgt sie im

Mittel 68,41 cm/s, die Standardabweichung 10,42. Der Pulsatilitätsindex rechts beträgt

im Mittel 1,35 cm/s mit der Standardabweichung 0,6 und auf der linken Seite beträgt

er 1,29 cm/s mit einer Standardabweichung von 0,48.

43


media in cm/s bei Patienten mit linkshirniger TIA in einer Schalltiefe von 58,5 ± 10,3

mm

Mittelwert SD

Vmean re 44,71 18,42

Vmean li 42,84 18,81

Vmax re 82,72 25,97

Vmax li 76,25 28,02

PI re 1,25 0,42

PI li 1,35 0,58





Folgende Meßwerte ergeben sich bei Patienten mit linkshirniger TIA: Der Mittelwert

für die mittlere Geschwindigkeit rechts beträgt 44,71 cm/s mit der Standardabwei-

chung von 18,42 cm/s. Für die linke Seite liegt der Mittelwert bei 42,84 cm/s mit einer

Standardabweichung von 18,81. Die maximale Geschwindigkeit für die rechte Seite

liegt bei 82,72 cm/s, die Standardabweichung bei 25,97. Für die linke Seite ergibt sich

ein Mittelwert von 76,25 cm/s mit einer Standardabweichung von 28,02. Der Pulsati-

litätsindex für die rechte Seite liegt im Mittel bei 1,25 cm/s, Standardabweichung bei

0,42. Für die linke Seite beträgt der Mittelwert des Pulsatilitätsindex 1,35 cm/s mit

einer Standardabweichung von 0,58.

44

Tab. 16: Mittelwerte der mittleren Flußgeschwindigkeiten Vmean in cm/s der

Aa. cerebri media rechts und links in 60 mm Schalltiefe nach Geschlechteraufteilung

(n = Anzahl der Probanden)

TIA links TIA rechts n Vmean re Vmean li n Vmean re Vmean li

männlich 8 50,43 46,13 6 42 42,92

weiblich 8 41,47 43,08 8 48,88 46,27

3.3 Ergebnisse des Wechsler Memory Scale-Revised im Detail

Die Ergebnisse der Untersuchung mittels des Wechsler Memory Scale-Revised zeigen

die Tabellen 17, 18 und 19. Für die Tabellen gilt:

allg. = allgemeines Gedächtnis

Aufm. = Aufmerksamkeit

verb. = verbales Gedächtnis

verz. = verzögerte Wiedergabe

vis. = visuelles Gedächtnis

Tab. 17: Mittelwert (mean) und Standardabweichung der Indices der WMS-R-Subtests

bei allen Patienten

mean Standardabw. WMS allg. 94,17 15,43 WMS Aufm. 85,33 13,15 WMS verb. 97,53 15,72 WMS verz. 91,23 17,91 WMS vis. 93,7 13,86

45

Tab. 18: Mittelwert (mean) und Standardabweichung der Indices der WMS-R-

Subtests bei Patienten mit rechtshirniger TIA

TIA re mean Standardabw

WMS allg. 89,79 15,51

WMS Aufm. 79,64 10,8

WMS verb. 93,36 15,26

WMS verz. 84,5 16,5

WMS vis. 90,21 13,89

Tab. 19: Mittelwert (mean) und Standardabweichung der Indices der WMS-R-

Subtests bei Patienten mit linkshirniger TIA

TIA li mean Standardabw

WMS allg. 98 14,78

WMS

Aufm.

90,31 13,28

WMS verb. 101,19 15,63

WMS verz. 97,13 17,46

WMS vis. 96,75 13,53

46

Für den WMS-R-Subtest allgemeines Gedächtnis ergeben sich im Gesamtkollektiv

Werte zwischen 60 und 127 (Mittelwert 94,17, Standardabweichung 15,43). Bei

Patienten mit rechtshirniger TIA liegt der Mittelwert bei 89,79, die Standardabwei-

chung bei 15,51. Bei Patienten mit linkshirniger TIA liegt der Mittelwert bei 98, die

Standardabweichung bei 14,78. Die Werte des WMS-R-Tests Aufmerksamkeit liegen

zwischen 63 und 118 (Mittelwert 85,33, Standardabweichung 13,15). Bei Patienten

mit rechtshirniger TIA ergibt sich ein Mittelwert von 79,64, eine Standardabweichung

von 10,8, bei Patienten mit linkshirniger TIA ein Mittelwert von 90,31 mit einer

Standardabweichung von 13,28. Die Werte des WMS-R-Subtests verbales Gedächtnis

liegen zwischen 64 und 126 (Mittelwert 97,53, Standardabweichung 15,72). Bei

Patienten mit rechtshirniger TIA liegt der Mittelwert bei 93,36, die Standardab-

weichung bei 15,26. Bei Patienten mit linkshirniger TIA liegt der Mittelwert bei

101,19, die Standardabweichung bei 15,63. Bezüglich des WMS-R-Subtests visuelles

Gedächtnis liegen die Werte zwischen 70 und 138 (Mittelwert 93,7, Standardabwei-

chung 13,86). Bei Patienten mit rechtshirniger TIA liegt der Mittelwert bei 90,21, die

Standardabweichung bei 13,89. Bei Patienten mit linkshirniger TIA liegt der Mittel-

wert bei 96,75, die Standardabweichung bei 13,53. Bezüglich des WMS-R-Subtests

verzögerte Wiedergabe liegen die Werte zwischen 63 und 138 (Mittelwert 91,23, Stan-

dardabweichung 17,91). Bei Patienten mit rechtshirniger TIA liegt der Mittelwert bei

84,5, Standardabweichung bei 16,5. Bei linkshirnigen TIA-Patienten liegt der Mittel-

wert bei 97,13, die Standardabweichung bei 17,46.

47

Tab. 20: Mittelwerte der WMS-Subtests verbales, visuelles und allgemeines

Gedächtnis sowie Aufmerksamkeit bei Patienten mit TIA links und rechts nach

Geschlechteraufteilung (n = Anzahl der Probanden)

TIA links n WMS verb. WMS vis. WMS allg. WMS Aufm. WMS verz. männlich 8 105,13 94,63 99,63 89,13 97,25

weiblich 8 97,25 98,88 96,38 91,5 97

TIA rechts männlich 6 95,57 92,43 92,29 82,14 89

weiblich 8 91,14 88 87,29 77,14 80

Bei männlichen Patienten mit TIA linkshirnig ergab sich im WMS-R-Subtest verbales

Gedächtnis ein Mittelwert von 105,13, bei den weiblichen Patienten ein Mittelwert

von 97,25. Bei den Männern mit TIA rechtshirnig ergab sich ein Mittelwert von 95,57,

bei den Frauen von 91,14. Im visuellen Gedächtnistest ergab sich bei Männern mit

TIA linkshirnig ein Mittelwert von 94,63 und bei den Frauen von 98,88. Bei Männern

mit TIA rechtshirnig ergab sich ein Mittelwert von 92,43 und bei den Frauen von 88.

Im Subtest des allgemeinen Gedächtnisses wurde ein Wert von 99,63 bei den Männern

und von 96,38 bei den Frauen mit TIA linkshirnig ermittelt. Bei Patienten mit TIA

rechtshirnig ergab sich bei den Männern ein Wert von 92,29 und bei den Frauen ein

Wert von 87,29. Bei den Männern mit TIA linkshirnig konnte ein Mittelwert im

Subtest Aufmerksamkeit von 89,13, bei den Frauen von 91,5 ermittelt werden. Bei

Männern mit TIA rechtshirnig ergab sich ein Mittelwert von 82,14, bei Frauen von

77,14. Im Subtest der verzögerten Wiedergabe hatten Männer mit TIA linkshirnig

einen Mittelwert von 97,25 und Frauen einen von 97. Männer mit TIA rechtshirnig

hatten einen Mittelwert von 89, Frauen einen Mittelwert von 80.

48

3.4 Statistische Berechnungen

Die statistischen Berechnungen erfolgten mit Hilfe des Statistik-Programms "SPSS für

Windows".

Zunächst wurde anhand des Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstests die Studienpopu-

lation auf Normalverteilung geprüft, da diese Voraussetzung zur Anwendung zahlrei-

cher statistischer Berechnungsverfahren ist.

Eine signifikante Abweichung besteht bei p < 0,05.

Sowohl bei den untersuchten Patienten mit TIA linkshirnig als auch bei den

untersuchten Patienten mit TIA rechtshirnig lagen die p-Werte der mittleren

Flußgeschwindigkeiten der Aa. cerebri mediae rechts und links im deutlich nicht

signifikanten Bereich (p = 0,99 und p = 0,47 bei Patienten mit TIA linkshirnig; p =

0,96 und p = 0,44 bei Patienten mit TIA rechtshirnig). Damit ist die Voraussetzung für

eine Normalverteilung erfüllt, so daß weitere statistische Berechnungen mit Hilfe des

T-Tests zum Vergleich von zwei unabhängigen Stichproben durchgeführt werden

konnten. Dies bedeutet, daß Mittelwerte von Patienten mit TIA linkshirnig mit denen

von Patienten mit TIA rechtshirnig miteinander verglichen werden können. Auch hier

wurde ein Signifikanzniveau von p = 0,05 gewählt. Der p-Wert muß bei einem

signifikanten Unterschied also < oder = 0,05 sein. In diesem Fall umfaßt das

Konfidenzintervall mindestens 95 % der Meßwerte.

Tab. 21: T-Test für unabhängige Variablen bezüglich der 5 WMS-R-Subtests im

Seitenvergleich (Legende: siehe Tab. 3)

T-Test WMS WMS verb. WMS vis. WMS allg. WMS Aufm. WMS verz.

p-Wert 0,18 0,2 0,15 0,024 0,052

Tab. 22: T-Test für unabhängige Variablen bezüglich der TCD mit mittlerer Ge-

schwindigkeit im Seitenvergleich (Legende: siehe Tab. 3)

T-Test TCD Vmean re Vmean li

p-Wert 0,19 0,39

49

Korrelationsberechnungen nach Pearson wurden zwischen den mittleren Fluß-

geschwindigkeiten bds. (60 mm Schalltiefe, da hier bei allen Patienten zuverlässig

Werte ermittelt werden konnten) und den 5 WMS-R-Subtests durchgeführt (Tab. 23

bis 30).

Nach Aufteilung des Gesamtkollektivs in die Patientengruppe mit TIA linkshirnig und

mit TIA rechtshirnig ergeben sich folgende Ergebnisse:

Tab. 23: Korrelationen r und Signifikanzwerte p bei Patienten mit TIA linkshirnig

zwischen den 5 WMS-R-Subtests untereinander und zu den mittleren Fluß-

geschwindigkeiten Vmean der Aa. cerebri mediae bds. in 60 mm Schalltiefe

verbales visuelles allgemeines Aufmerk- verzögerte Vmean Vmean Gedächtnis Gedächtnis Gedächtnis samkeit Wiedergabe rechts Links verbales r = 0,308 r = 0,895 r = 0,116 r = 0,606 r = 0,585 r = 0,684 Gedächtnis p =0, 246 p = 0,000 p = 0,669 p = 0,013 p = 0,017 p = 0,005 visuelles r = 0,666 r = 0,59 r = 0,775 r = 0,443 r = 0,552 Gedächtnis p = 0,005 p = 0,016 p = 0,000 p = 0,086 p = 0,033 allgemeines r = 0,254 r = 0,831 r = 0,613 r = 0,746 Gedächtnis p = 0,342 p = 0,000 p = 0,012 p = 0,001 Aufmerk- r = 0,333 r = 0,21 r = 0,345 samkeit p = 0,207 p = 0,435 p = 0,208 verzögerte r = 0,556 r = 0,693 Wieder- p = 0,025 p = 0,004 gabe

50

Tab. 24: Korrelationen r und Signifikanzwerte p bei Patienten mit TIA rechtshirnig

zwischen den 5 WMS-R-Subtests untereinander und zu den mittleren Fluß-


verbales visuelles allgemeines Aufmerk- verzögerte Vmean Vmean Gedächtnis Gedächtnis Gedächtnis samkeit Wiedergabe rechts links

verbales r =0,615 r = 0,92 r = 0,749 r = 0,69 r = 0,390 r = 0,281 Gedächtnis p =0, 019 p = 0,000 p = 0,002 p = 0,006 p = 0,188 p = 0,352

visuelles r = 0,853 r = 0,441 r = 0,699 r = 0,542 r = 0,486 Gedächtnis p = 0,000 p = 0,114 p = 0,005 p = 0,056 p = 0,092

allgemeines r = 0,696 r = 0,791 r = 0,54 r = 0,357 Gedächtnis p = 0,006 p = 0,001 p = 0,057 p = 0,232

Aufmerk- r = 0,775 r = 0,298 r = 0,116 samkeit p = 0,001 p = 0,323 p = 0,705

verzögerte r = 0,559 r = 0,474 Wieder- p = 0,047 p = 0,102 gabe

Bei Patienten mit TIA linkshirnig ergeben sich zwischen der

Aufmerksamkeit/Konzentration und dem visuellen Gedächtnis (p = 0,016) sowie

zwischen dem allgemeinen Gedächtnis und dem visuellen Gedächtnis (p = 0,005) und

den mittleren Flußgeschwindigkeiten Vmean rechts (p = 0,018) und links (p = 0,003)

signifikante Zusammenhänge. Auch korrelieren visuelles Gedächtnis und mittlere

Flußgeschwindigkeit Vmean rechts (p = 0,035) und Vmean links (p = 0,017) sowie

verbales Gedächtnis mit der mittleren Flußgeschwindigkeit Vmean rechts (p = 0,061)

und Vmean links (p = 0,019) miteinander. Weiterhin korreliert die verzögerte

Wiedergabe signifikant mit den mittleren Flußgeschwindigkeiten Vmean rechts (p =

0,01) und Vmean links (p = 0,002).

Bei Patienten mit TIA rechtshirnig ergeben sich zwischen der Aufmerksam-

keit/Konzentration und dem verzögerten (p = 0,001), dem verbalen Gedächtnis

(p = 0,002) sowie dem allgemeinen Gedächtnis (p = 0,006) signifikante Zusammen-

hänge. Ebenfalls korrelieren das verzögerte Gedächtnis signifikant mit dem verbalen

51

(p = 0,006), dem visuellen (p = 0,005) und dem allgemeinen Gedächtnis (p = 0,001).

Weiter korreliert das verbale Gedächtnis signifikant mit dem visuellen Gedächtnis

(p = 0,019).

Die Korrelationsberechnungen nach Aufteilung des gesamten Patientenkollektivs nach

Geschlecht und TIA-Seite ergeben die Tabellen 25 bis 28:

Tab. 25: Korrelationen r und Signifikanzwerte p bei weiblichen Patienten mit TIA

linkshirnig zwischen den 5 WMS-R-Subtests und den mittleren Flußgeschwindigkeiten

Vmean der Aa. cerebri mediae bds. in 60 mm Schalltiefe


verbales r = 0,734 r = 0,955 r = 0,624 r = 0,773 r = 0,359 r = 0,766 Gedächtnis p =0, 038 p = 0,000 p = 0,098 p = 0,025 p = 0,382 p = 0,045





52

Tab. 26: Korrelationen r und Signifikanzwerte p bei weiblichen Patienten mit TIA

rechtshirnig zwischen den 5 WMS-R-Subtests und den mittleren Fluß-




visuelles r = 0,798 r = 0,172 r = 0,349 r = 0,186 r = -0,006 Gedächtnis p = 0,031 p = 0,713 p = 0,443 p = 0,689 p = -0,99




Bei den weiblichen Patienten mit TIA linkshirnig ergeben sich zwischen verbalem

Gedächtnis und dem visuellen (p = 0,038), dem allgemeinen (p = 0,0) Subtest, dem

der verzögerten Wiedergabe (p = 0,025) und der mittleren Flußgeschwindigkeit links

(p = 0,045) signifikante Zusammenhänge. Auch korrelieren visuelles Gedächtnis mit

dem allgemeinen (p = 0,003), der Aufmerksamkeit (p = 0,001), der verzögerten

Wiedergabe (p = 0,004) und den Flußgeschwindigkeiten rechts (p = 0,036) und links

(p = 0,03) miteinander. Das allgemeine Gedächtnis korreliert signifikant mit der

Aufmerksamkeit (p = 0,018), der verzögerten Wiedergabe (p = 0,005) und der

Flußgeschwindigkeit links (p = 0,015). Ferner gibt es zwischen der verzögerten

Wiedergabe und den Flußgeschwindigkeiten rechts (p = 0,011) und links (p = 0,002)

signifikante Zusammenhänge.

Keine Korrelationen finden sich zwischen dem Subtest Aufmerksamkeit und den

Flußgeschwindigkeiten bds.

53

Bei den Patientinnen mit TIA rechtshirnig finden sich signifikante Korrelationen

zwischen dem verbalen Gedächtnis und sowohl dem allgemeinen Gedächtnis (p =

0,005) wie auch der Aufmerksamkeit (p = 0,047). Weiterhin korreliert das visuelle

Gedächtnis signifikant mit dem allgemeinen Gedächtnis (p = 0,031).

Tab. 27: Korrelationen r und Signifikanzwerte p bei männlichen Patienten mit TIA

linkshirnig zwischen den 5 WMS-R-Subtests und den mittleren Flußgeschwindigkeiten

Vmean der Aa. cerebri mediae bds. in 60 mm Schalltiefe


verbales r = -0,207 r = 0,877 r = -0,221 r = 0,493 r = 0,598 r = 0,581 Gedächtnis p =0, 623 p = 0,004 p = 0,598 p = 0,214 p = 0,117 p = 0,131

visuelles r = 0,241 r = 0,091 r = 0,458 r = 0,153 r = -0,03 Gedächtnis p = 0,565 p = 0,83 p = 0,253 p = 0,717 p = 0,943

allgemeines r =- 0,311 r = 0,783 r = 0,587 r = 0,502 Gedächtnis p = 0,453 p = 0,021 p = 0,126 p = 0,205

Aufmerk- r = -0,187 r = -0,066 r = 0,082 samkeit p = 0,657 p = 0,876 p = 0,847


54

Tab. 28: Korrelationen r und Signifikanzwerte p bei männlichen Patienten mit TIA

rechtshirnig zwischen den 5 WMS-R-Subtests und den mittleren Fluß-






Aufmerk- r = 0,794 r = 0,24 r =- 0,136 samkeit p = 0,033 p = 0,648 p = 0,771


Bei den männlichen Patienten mit TIA linkshirnig ergeben sich signifikante

Zusammenhänge zwischen dem allgemeinen Gedächtnis und dem verbalen (p = 0,004)

wie auch der verzögerten Wiedergabe (p = 0,021).

Bei den männlichen Patienten mit TIA rechtshirnig ergeben sich signifikante

Zusammenhänge zwischen dem verbalen Gedächtnis und dem visuellen (p = 0,032),

dem allgemeinen Gedächtnis (p = 0,0), der Aufmerksamkeit (p = 0,033) und der

verzögerten Wiedergabe (p = 0,019). Zwischen dem visuellen Gedächtnis und dem

allgemeinen Gedächtnis (p = 0,006) wie auch der verzögerten Wiedergabe gibt es

signifikante Zusammenhänge (p = 0,007). Auch korrelieren allgemeines Gedächtnis

mit Aufmerksamkeit (p = 0,049) und verzögerter Wiedergabe (p = 0,004) wie auch

Aufmerksamkeit und verzögerte Wiedergabe (p = 0,033) signifikant.

55

Tabelle 29 zeigt die Korrelationen bei allen Patienten bezüglich der TIA-Seite.

Tab. 29: Korrelationen r und Signifikanzwerte p bei allen Patienten bezüglich der TIA-

Seite zwischen den 5 WMS-R-Subtests untereinander und zu den mittleren Fluß-






Aufmerk- r = 0,580 r = 0,384 r =- 0,312 samkeit p = 0,001 p = 0,04 p = 0,106


Hierbei korrelieren alle Gedächtnistests signifikant miteinander sowie auch die

mittleren Flußgeschwindigkeiten bds. mit dem verbalen (p = 0,022 und p = 0,009) und

dem allgemeinen Gedächtnis (p = 0,041 und p = 0,003). Signifikante Zusammenhänge

stellen sich zudem zwischen der Flußgeschwindigkeit links und dem visuellen

Gedächtnis (p = 0,015) sowie der verzögerten Wiedergabe (p = 0,002) dar. Die

Aufmerksamkeit korreliert signifikant mit der Flußgeschwindigkeit rechts (p = 0,04).

56

Bei der Varianzanalyse wurde der Einfluß von Geschlecht und Alter (Tab. 30) sowie

der cerebralen Durchblutungsstörung auf die 5 WMS-R-Subtests untersucht:

Tab. 30: Signifikanzwerte bei der Varianzanalyse bezüglich der WMS-R-Subtests

verbales, visuelles, allgemeines und verzögertes Gedächtnis sowie Aufmerksamkeit mit

den Variablen Alter und cerebrale Durchblutungsstörung (TIA)

WMS verb. WMS vis. WMS allg. WMS Aufm. WMS verz.

Alter 0,093 0 0,043 0,06 0,19

TIA 0,236 0,03 0,115 0,019 0,294

Alter und TIA 0,489 0,334 0,401 0,091 0,359

Hierbei hat der Faktor Alter einen signifikanten Einfluß auf das visuelle Gedächtnis

(p = 0,0) und das allgemeine Gedächtnis (p = 0,043). Die cerebrale Durchblutungs-

störung beeinflußt das visuelle Gedächtnis (p = 0,03) und die Aufmerksamkeit

(p = 0,019) signifikant. Zwischen beiden Faktoren besteht keine Wechselwirkung.

Die Untersuchung des Geschlechts ergibt keinen signifikanten Einfluß auf die

Gedächtnistests. Eine Wechselwirkung zwischen Geschlecht und cerebraler Durch-

blutungsstörung besteht nicht.

Allerdings zeigen bei der Betrachtung des WMS-R-Subtests Aufmerksamkeit in der

Subgruppe der weiblichen Untersuchten solche mit rechtshemisphärischer TIA im

Vergleich zu den Leistungen der Gruppe aller Frauen signifikant schlechtere

Leistungen (p = 0,027).

57

4 Diskussion

Bei cerebralen Durchblutungsstörungen kommt es nach Sturm und Hartje zu Läsionen,

die häufig im Einzelfall unscharf begrenzt sind und dazu noch interindividuell stark

variieren. Funktionsstörungen werden dann nach Beobachtung größerer

Patientengruppen dank CCT und NMR einem Hirngebiet zugeschrieben, das lediglich

den zentralen Überlappungsbereich der verschiedenen individuellen Läsionen darstellt

(87).

Bei den in dieser Arbeit untersuchten 30 Patienten bestand die cerebrale Durchblu-

tungsstörung in einer transitorisch ischämischen Attacke. Die betroffenen Gefäßareale

wurden mittels TCD untersucht. Zu erwartende Funktionsstörungen im kognitiven

Bereich wurden mit Hilfe des WMS-R erfaßt.

Veränderungen der cerebralen Blutflußgeschwindigkeiten bei transienter ischä-

mischer Attacke, gemessen mit Hilfe der transkraniellen Dopplersonographie

Bei der in den ersten 24 Stunden durchgeführten dopplersonographischen Untersu-

chung liegen die erhaltenen Flußgeschwindigkeiten bei 17 Patienten unterhalb, bei 12

Patienten im und bei einem Patienten oberhalb des von Hennerici und Mitarbeitern

angegebenen Normwertbereiches, in dem für die mittlere Geschwindigkeit der

A. cerebri media die individuell und altersabhängig stark schwankenden Werte

zwischen 34 - 70 cm/sec gelten (19) (Tab. 3).

Insgesamt sind die mittleren Flußgeschwindigkeiten der betroffenen Seite bei Pa-

tienten mit rechtshirniger TIA deutlicher verringert als bei Patienten mit linkshirniger

TIA (Tab. 14, 15 und 16). Der Unterschied ist allerdings nicht signifikant (Tab. 21).

Bei 10 Patienten mit rechtshirniger TIA liegen sie jedoch unterhalb des Normbereichs,

so daß man vermuten kann, daß diese in der WMS-R-Testbatterie besonders deutlich

leistungsgemindert sein müßten (Tab. 3).

In der Gesamtgruppe zeigt sich signifikant die erwartete Seitendifferenz bezüglich der

mittleren Geschwindigkeit zwischen der rechten und der linken A. cerebri media

(p = 0,02). Bei Patient 24, einem 69-jährigen Patienten mit einer rechtshirnigen TIA,

ergibt sich z. B. eine mittlere Geschwindigkeit der A. cerebri media rechts von 32,67

cm/s und links von 42 cm/s (Tab. 3 und 4, Abb. 8).

Damit liegt der Wert auf der Seite der TIA unterhalb, der Wert auf der anderen Seite

im Normbereich (41, 48, 57, 70).

58

Es finden sich bei insgesamt 8 Patienten allerdings auch umgekehrte Strömungsver-

hältnisse. Beispielsweise bei Patientin 3, einer 73-jährigen Patientin mit einer rechts-

hirnigen TIA und einer mittleren Geschwindigkeit der ACM rechts von 47 cm/s im

Gegensatz zu links mit einer mittleren Geschwindigkeit von 32,67 cm/s (1, 7, 11, 70,

104, 108) (Tab. 5, Abb. 8). Bei 3 Patienten stellen sich nur unwesentliche Un-

terschiede der Flows im Seitenvergleich dar (Tab. 5).

Die TCD-Untersuchung wurde innerhalb der ersten 24 Stunden nach Erstauftreten der

klinisch-neurologischen Ausfallssymptomatik durchgeführt, da der Faktor Zeit eine

wichtige Rolle bei der Vermeidung von Verschlechterung bereits bestehender Ausfälle

bis zu bleibenden neurologischen Defiziten spielt. Außerdem ist der frühzeitige Ein-

satz der TCD wichtig bei der Diagnosestellung, da in der Frühphase des Ereignisses

mehr Übereinstimmungen zwischen TCD-Ergebnissen und Ergebnissen anderer bild-

gebender Verfahren und klinischer Untersuchungen zu finden sind (Tab. 1 und 2).

Alexandrov et al. finden die gleichen Ergebnisse (8). Je länger gewartet wird, desto

weniger läßt sich zum Entstehungsmechanismus der Funktionsstörung aussagen (92,

94). Die TCD-Untersuchung erscheint besonders bei TIA-Patienten sehr wichtig, denn

sie zeigt als wichtigste Methode Frühsymptome von cerebralen ischämischen Hirnpro-

zessen. Vasospasmus, Embolien, Thromben oder Blutplättchenaggregate in den cere-

bralen Arterien sind die ursächlichen Hauptfaktoren für eine TIA. Bei frühzeitiger

Diagnose kann schnell therapeutisch eingegriffen werden, denn eine TIA tritt spontan

auf und kann immer wiederkehren und somit immer wiederkehrende Blutflußreduk-

tionen im Gehirn bewirken, die morphologische Veränderungen nach sich ziehen (24,

91, 100).

Allerdings ist der frühzeitige Einsatz der transkraniellen Doppleruntersuchung nicht

nur, wie in dieser Arbeit untersucht, bei symptomatischen Patienten, sondern auch bei

asymptomatischen Patienten notwendig, um Hochrisikopatienten bezüglich eines

hirnischämischen Insults herauszufiltern und gezielt und sofort prophylaktisch zu be-

handeln, wie auch Markus und Spencer et al. betonen (56, 82). Nicht nur Patienten mit

hirnischämischem Insult, sondern auch Patienten mit TIAs und PRINDs werden in die

Zielgruppe mit einbezogen (75). Die spezifische Therapie ist insofern gut möglich, da

über die Doppleruntersuchung auch eine genaue Identifizierung des Emboliematerials

vorgenommen werden kann (8, 48, 56, 62, 103). Spencer et al. zeigen, daß durch den

TCD eine Emboliequelle von mechanischen und elektronischen Artefakten unter-

schieden werden kann (62, 82).

59

Wichtig bei der transkraniellen Doppleruntersuchung ist, zu berücksichtigen, daß die

Meßergebnisse der TCD nicht eng mit dem cerebralen Blutfluß korrelieren, dafür aber

Geschwindigkeitsveränderungen des Blutflusses (24, 29, 30, 31, 33, 83, 94, 95, 99,

100, 107). Nach Werner lassen sich diese per TCD ausgezeichnet darstellen und inter-

pretieren unter Berücksichtigung der Tatsache, daß der Volumenfluß eines Gefäßes

sich als Funktion der Flußgeschwindigkeit und des Durchmessers des Gefäßsegments

darstellt (100).

Geringe Stenosen intrakranieller Arterien können die maximale Flußgeschwindigkeit

erhöhen, mittlere bis schwerere Stenosen größere Flußgeschwindigkeitserhöhungen

mit einem weiteren Streuungsspektrum hervorrufen (29), wobei auch hier wieder

darauf hingewiesen werden muß, daß eine solche Unterscheidung der in dieser Arbeit

untersuchten Aa. cerebri mediae nach Stenosegraden nicht stattfand.

Garlick et al. weisen darauf hin, daß erhöhte Flowwerte in der TCD nach einer

operativen Gefäßdilatation nicht unbedingt Hinweis auf eine erneute Stenosierung sein

müssen (34). Das bedeutet, daß es zumindest in diesen Fällen keine absolute

Korrelation zwischen Flußgeschwindigkeit und Gefäßdurchmesser gibt (34).

Lindegaard et al. wie auch Wilder-Smith bestätigen in verschiedenen Studien die

These, daß die Flußgeschwindigkeit in den Gefäßen umgekehrt proportional zur Ge-

fäßweite ist (54, 102). Aaslid weist bei Patienten mit cerebralem Vasospasmus ipsi-

lateral eine erhöhte Flußgeschwindigkeit nach (1). Diese These, durch angiographi-

sche Untersuchungen festgestellt, wird durch Ergebnisse aus TCD-Untersuchungen

unterstützt (23, 26, 55, 107).

Bei der Interpretation von Flußgeschwindigkeiten per TCD muß immer an Begleit-

umstände gedacht werden. Nach Büdingen und Freund ist durch die TCD keine quan-

titative Beurteilung der Ergebnisse möglich, sondern lediglich eine qualitative Beur-

teilung der Strömungsgeschwindigkeit. Als untersucherabhängige Methode ist die

TCD-Untersuchung zu großen technischen Schwierigkeiten ausgesetzt (20, 101).

Diese können es unmöglich machen, eine TCD durchzuführen (9, 23, 26, 36, 70, 88,

100) wie bei Patient 14, einer 77-jährigen Patientin mit linkshirniger TIA, bei der die

linksseitige A. cerebri media nicht aussagekräftig per TCD dargestellt werden konnte

(Vmean links = 0) (Tab. 3).

Neben den technischen Schwierigkeiten bei der Durchführung einer TCD ist auch das

diagnostische Fenster begrenzt. So sind Stenosen von weniger als 50 % nicht sicher

über die TCD nachzuweisen (23). Besonders ab einem Stenosegrad des Hauptstammes

60

der Arteria cerebri media von 60 % und höher liefert die TCD akkurate Ergebnisse

(23).

Bei allen Untersuchungen des cerebralen Gefäßstatus im Vergleich zum TCD muß

berücksichtigt werden, daß die TCD Normalwerte ergeben kann, obwohl pathologi-

sche Befunde z. B. angiographisch nachgewiesen wurden (16, 107) wie in dieser

Arbeit z. B. bei Patient 9, einer 52-jährigen Patientin mit rechtshirniger TIA und

einem Ischämiebereich im CCT, bei der sich in der TCD Flowwerte der A. cerebri

media rechts von 46,86 cm/s und links von 48,3 cm/s ergeben (Tab. 2 und 3).

Begrenzend bei der Beurteilung der TCD-Ergebnisse sind weiterhin die Größe der

Gefäße. Die sensitivsten Ergebnisse sind nach dieser Arbeit, wie auch nach Ries et al.,

bei Untersuchungen der cerebralen Basisarterien zu erhalten (25, 70), doch auch End-

gefäße lassen sich noch befriedigend darstellen (70, 88).

Aus diesem Grund wurden bei den statistischen Berechnungen nur die Meßergebnisse

der mittleren Flußgeschwindigkeiten der Aa. cerebri mediae in einer Schalltiefe von

60 mm berücksichtigt, da dort von allen 30 Patienten zuverlässige Ergebnisse erhalten

werden konnten.

Zusätzlich sollten bei der Auswertung der Ergebnisse u. a. allgemeiner anatomischer

Gefäßstatus, Blutdruck, kardiale Situation und arterieller PCO2 individuell betrachtet

werden, die bei dem hier untersuchten Patientenkollektiv zum größten Teil im Rah-

men der neurologischen Anamnese und Untersuchung erhoben wurden (8, 9, 23, 26,

34, 54, 81, 92 und Tab. 1 und 2).

DeWitt et al. wie auch Arnolds und v. Reutern betonen, daß pathologische Flowwerte,

die im Seitenvergleich gewonnen werden, nur unter Berücksichtigung anderer

diagnostischer Verfahren individuell interpretiert werden dürfen (9, 26). Physiologi-

sche Seitendifferenzen eines Individuums bezüglich der Flußgeschwindigkeit müssen

beachtet werden (9, 54; Tab. 1 und 2 und Abb. 9).

V. Reutern gibt als diagnostische Kriterien erhöhte systolische und diastolische Fre-

quenzen im Stenosebereich sowie den Seitenvergleich und die Pulskurvenform in vor-

und nachgeschalteten Gefäßabschnitten an (94).

Beschränkungen der Aussagekraft sowohl bei der TCD als auch besonders beim

WMS-R liegen in ihrer relativen Untersucherabhängigkeit, ihrer Anfälligkeit

gegenüber äußeren Einflüssen und beim WMS-R in ihrer Abhängigkeit von der

Konzentrationsfähigkeit des Untersuchten.

Zur weiteren Beurteilung der Hirndurchblutung werden Untersuchungen des cere-

bralen Kollateralkreislaufes hinzugezogen, z. B. Angiographien, die allerdings in die-

61

ser Studie nicht durchgeführt wurden, da es sich bei den Patienten um Patienten des

normalen klinischen Routineablaufs handelte und in diesem Rahmen ein zusätzliches

Risiko durch weitere diagnostische Maßnahmen vermieden werden sollte (54, 88,

107).

Daher sollte z. B. die TCD eher als Screening-Verfahren eingesetzt und durch andere

Verfahren in der Diagnostik ergänzt werden (8, 12, 24, 68, 88, 99).

Nach v. Reutern wie auch nach Spencer und Mitarbeitern gibt es Hinweise, daß die

transkranielle Doppleruntersuchung nicht nur eine entscheidende Rolle bezüglich

Diagnose, sondern auch bezüglich Vorbeugung ischämischer Hirnschädigungen spielt

(82, 83, 94). Dies gilt nicht nur für Fragestellungen der Fächer Neurologie und Neuro-

chirurgie, sondern auch der Gefäßchirurgie, Kardiochirurgie und der Inneren Medizin

(24, 30, 31, 62, 68, 70).

Wie Markus beschreibt, stellt gerade in der Gefäßchirurgie der Doppler eine wichtige

diagnostische Methode dar, um Läsionen der A. carotis interna, Embolien, Plaques der

Aorta und arteriosklerotische Veränderungen der intrakraniellen Gefäße zu erkennen,

die in der Pathogenese eines hirnischämischen Insults oder einer TIA entscheidend

sind (24, 55, 56, 57, 58, 82, 95).

Markus beschreibt die Abhängigkeit der Minderung neuropsychologischer Funktionen

von der Menge nachgewiesener Embolien (56).

DeWitt et al. stellen heraus, daß sich bei Veränderungen intracerebraler Gefäße, wie

auch in dieser Arbeit festgestellt werden kann, die Blutflußgeschwindigkeit in der

A. cerebri media verändern kann (26). Darüber hinaus finden DeWitt et al. ähnliche

Zusammenhänge bei der Untersuchung pathologischer Veränderungen extracerebraler

Gefäße, wie z. B. bei Patient 27, einem 68-jährigen Mann mit einer rechtshirnigen

TIA, einer rechtsseitigen Carotis-Stenose im Duplex und einem deutlichen

Flowunterschied der mittleren Flußgeschwindigkeit im TCD der A. cerebri media

rechts von 54 cm/s und links von 68 cm/s (Tab. 2 und 3). Weiterhin weisen sie nach,

daß sich Blutflußgeschwindigkeit und die Wellenform bei einer stärkeren Stenose oder

einem Verschluß der ipsilateralen A. carotis interna verringern (26, 54, 97).

Auch Büdingen und v. Reutern finden bei Stenosen der Arteria carotis interna sowohl

Geschwindigkeitserhöhungen wie auch reduzierte Strömungsgeschwindigkeiten der

Arteria cerebri media im abhängigen Stromgebiet (19).

Lindegaard und Mitarbeiter zeigen, daß Stenosen von mehr als 75 % der A. carotis

interna den Pulsatilitätsindex der gleichseitigen A. cerebri media stark reduzieren (8,

23, 54).

62

Weiterhin beschreiben sie einen cerebralen Blutfluß innerhalb der Normbereiche trotz

starker Stenosen oder evtl. totaler Verschlüsse der A. carotis interna ipsilateral, was

zeigt, daß die cerebrale Autoregulation den Blutfluß über eine Verminderung des ce-

rebrovaskulären Widerstandes im Normbereich halten kann (18, 54), wie in dieser

Arbeit bei Patient 25, einer 69-jährigen Patientin mit linkshirniger TIA, einer linkssei-

tigen Carotis-Stenose im Duplex und einer mittleren Flußgeschwindigkeit im TCD der

A. cerebri media links von 30 cm/s und rechts von 18,67 cm/s (Tab. 2 und 3).

Beasley et al. beschreiben, daß sowohl Vasokonstriktion als auch Vasodilatation der

cerebralen Hirngefäße leicht an Flußgeschwindigkeitsänderungen in der A. carotis

interna erkennbar sind (13). Ruff et al. stellen bei Hypertonie-Patienten, bei denen

Stenosen der A. carotis interna vorlagen, fest, daß es bei hypotonen Episoden zu einer

TIA kommen kann (74).

Einfache motorische Aufgaben haben deutliche Effekte bezüglich der Flußgeschwin-

digkeit der A. cerebri media, während z. B. bei Kompressionstests der Arteria carotis,

die in dieser Studie nicht durchgeführt wurden, eine Leistungsminderung in dem von

ihr versorgten Hirnareal ipsilateral festgestellt werden konnte. Silvestrini et al. zeigen

in ihrer Studie, wie wichtig die Kenntnis von Gefäßläsionen der Arteria carotis ist, um

ihre funktionellen Effekte bewerten zu können (79). Aus diesem Grund wurden unter

anderem die Befunde der Duplex-Sonographie bei der Beurteilung des hier unter-

suchten Patientenkollektivs mit berücksichtigt (Tab. 2 und 11).

Diese Möglichkeiten untermauern den hohen Stellenwert der TCD in der Früherken-

nung von Gefäßalterationen und Emboliequellen, bei der Verminderung einer Vielzahl

von Wiederholungsuntersuchungen ebenso wie als kontinuierliche und leicht

reproduzierbare Überwachungsmethode (8, 23, 26, 62, 102, 107).

63

Genauere Aussagen über die cerebralen Funktionskorrelate sind durch zusätzliche

neuropsychologische Analyse der Funktionsausfälle und bei größeren Patienten-

gruppen möglich.

Erfassung kognitiver Leistungen mit Hilfe des Wechsler Memory Scale-Revised

(WMS-R)

Kognitive Leistungen wurden mit Hilfe der neuropsychologischen Testbatterie des

Wechsler Memory Scale-Revised erfaßt.

Bei der in dieser Arbeit im Anschluß an die TCD-Untersuchung durchgeführten neu-

ropsychologischen Testung per WMS-R wurde bei allen 5 Subtests in Anlehnung an

den IQ von Wechsler ein Mittelwert von 100 mit einer Standardabweichung von 15 als

Normbereich zugrunde gelegt (64).

Dabei liegen bei den untersuchten TIA-Patienten die Leistungen von 17 % bei allen

5 WMS-R-Subtests unterhalb des Normbereichs, d. h. < 85. Bezüglich der einzelnen

Subtests liegen beim verbalen Subtest 27 %, beim visuellen Subtest 20 %, bei dem

Subtest des allgemeinen Gedächtnisses 17 %, bei dem der verzögerten Wiedergabe 27

% und bei dem Subtest Aufmerksamkeit/Konzentration 47 % mit ihren Leistungen

unterhalb des Normbereichs (Tab. 17, 18 und 19).

Generell sind bei Patienten mit rechtshirniger TIA die WMS-Leistungen stärker

verringert als bei Patienten mit linkshirniger TIA, liegen aber bis auf die des Subtests

verzögerte Wiedergabe im unteren Normbereich (Tab. 18 und 19). Die gemittelte

Aufmerksamkeitsleistung ist bei Patienten mit TIA rechtshirnig deutlich

unterdurchschnittlich (p = 0,024) (Tab. 21).

Vergleicht man Patienten mit rechtshirniger TIA und Patienten mit linkshirniger TIA

bezüglich ihrer Ergebnisse in den WMS-R-Subtests untereinander, so ergibt sich kein

signifikanter Unterschied sowohl bezüglich des verbalen, des allgemeinen als auch des

visuellen Gedächtnisses (Tab. 21). Es kann nicht festgestellt werden, daß z. B. unter

den Patienten mit rechtshirniger TIA deutlich mehr Patienten sind, die Ausfälle

bezüglich des verbalen Gedächtnisses zeigen im Gegensatz zu Patienten mit

linkshirniger TIA (p = 0,18), oder daß Patienten mit linkshirniger TIA eher unter

Defiziten des visuellen Gedächtnisses leiden als Patienten mit rechtshirniger TIA

(p = 0,2) (Tab. 21).

64

Im WMS-R-Subtest verzögerte Wiedergabe liegen die Leistungen bei Patienten mit

linkshirniger TIA (97,13 ± 17,46) deutlich über denen von Patienten mit rechtshirniger

TIA (84, 5 ± 16, 5) (Tab. 18 und 19). Der Unterschied zwischen diesen beiden ist

nicht signifikant mit p = 0,052 (Tab. 21).

Bezüglich des WMS-Subtests Aufmerksamkeit ergibt sich eine signifikante Lei-

stungsdifferenz (p = 0,024) zwischen beiden Patientengruppen (Tab. 21). Besonders

Patienten mit rechtshirniger TIA liegen in diesem Subtest deutlich unter dem Norm-

bereich (79, 64 ± 10, 8) im Gegensatz zu Patienten mit linkshirniger TIA (90, 31 ± 13,

28), die besser abschneiden (Tab. 18 und 19).

Aufmerksamkeit und Konzentration sind das Ergebnis einer gemeinsamen Leistung

verschiedener Bereiche eines Netzwerks. Alle anderen kognitiven Funktionen können

von ihnen beeinflußt werden (86). Durch eine TIA kann die Gedächtnisleistung nicht

nur primär, sondern auch sekundär durch die verminderte Fähigkeit zu Aufmerksam-

keit und Konzentration, die dann alle anderen kognitiven Gedächtnisfunktionen

negativ beeinflussen kann, gemindert werden.

Nach den Korrelationsberechnungen von Pearson ergibt sich bei Patienten mit TIA

linkshirnig zwischen der Aufmerksamkeit/Konzentration und dem visuellen

Gedächtnis ein signifikanter Zusammenhang (p = 0,016) sowie zwischen dem

allgemeinen und dem visuellen Gedächtnis (p = 0,005). Ebenfalls signifikante

Zusammenhänge ergeben sich zwischen den mittleren Flußgeschwindigkeiten der

A. cerebri media bds. und allen Gedächtnistests ausgenommen dem der

Aufmerksamkeit/Konzentration (Tab 23). Darüber hinaus korreliert das verbale

Gedächtnis mit der verzögerten Wiedergabe signifikant (p = 0,013).

Bei Patienten mit TIA rechtshirnig ergeben sich zwischen der Aufmerksam-

keit/Konzentration und dem verzögerten (p = 0,001) und dem verbalen Gedächtnis (p

= 0,002) sowie dem allgemeinen Gedächtnis (p = 0,006) signifikante Zusammen-

hänge. Ebenfalls korrelieren das verzögerte Gedächtnis signifikant mit dem verbalen

(p = 0,006), dem visuellen (p = 0,005) und dem allgemeinen Gedächtnis (p = 0,001)

(Tab. 24).

65

Das zeigt, daß zwar die Aufmerksamkeit/Konzentration sekundär die WMS-R-Ergeb-

nisse beeinflußt, daß allerdings kein direkter Zusammenhang mit den Blutflußverän-

derungen im Rahmen einer TIA gefunden werden kann.

Anders dagegen zeigt sich ein deutlicher Zusammenhang bei Patienten mit TIA links

zwischen allgemeinem sowie verbalem Gedächtnis (p = 0,0) und der linksseitigen

Flußgeschwindigkeit (p = 0,001 und p = 0,005), was den Erwartungen entspricht, da

das verbale Gedächtnis in der dominanten Hemisphäre, die überwiegend die linke ist,

angelegt ist (Tab. 23).

Die These, daß je größer die Flowminderung absolut, desto größer die Gedächtnis-

störung bezüglich visuellen, verbalen, allgemeinen Gedächtnisses, der Aufmerksam-

keit und Konzentration und der verzögerten Wiedergabe sei, läßt sich nicht bestätigen

(Tab. 3).

Bisher fand die WMS-R-Untersuchung nur einen begrenzten Einsatz bei Patienten, bei

denen akute cerebrale Durchblutungsstörungen klinisch dominierten. So zeigen

Delaney, Wallace und Egelko (1980) bei TIA-Patienten, einige davon ohne neurolo-

gische Ausfallssymptomatik, mit Hilfe der WMS-R-Testbatterie eine Reihe von kogni-

tiven Defiziten im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe (80).

Darüber hinaus wurde die WMS-R-Testbatterie bei verschiedenen Grunderkrankungen

eingesetzt:

Salmon und Butters (1992) finden heraus, daß demente Patienten mit Gedächtnis-

defiziten je nach Ergebnismustern in Gedächtnistests bezüglich ihrer "Demenztypisie-

rung" unterschieden werden können. Nach Tröster sind Tests des logischen Gedächt-

nisses und Tests der visuellen Reproduktion im WMS-R zur Unterscheidung von

Patienten mit Demenz vom Alzheimer Typ und Patienten mit Huntington Erkrankung

nützlich (90).

Bernard et al. gelingt es, mit Hilfe der WMS-R-Tests des visuellen Gedächtnisses mit

einer Genauigkeit von 74 % zwischen Gesunden und Simulanten zu unterscheiden

(14).

Moore und Baker befinden den WMS-R als wertvoll in der Beurteilung von links-

hemisphärischen Gedächtnisdefiziten bei Epilepsiepatienten, die in allen Gedächt-

nisfunktionen schwächer waren als die Kontrollgruppe. Verbale Gedächtnisdefizite

können dem geschädigten linken Temporallappen zugeordnet werden. Aussagen über

die Vorhersage rechtshemisphärischer Schädigungen bezüglich des visuellen Ge-

dächtnisses mit Hilfe des WMS-R hingegen sind limitiert (61).

66

Eine Erklärung dafür ist, daß visuospatiale Funktionen im allgemeinen und besonders

das visuospatiale Gedächtnis schwerer zu bewerten sind als das der verbalen Fähig-

keiten (61).

Reid und Kelly finden bei Kopfverletzten in allen 5 WMS-R-Subtests schwächere Er-

gebnisse im Gegensatz zur gesunden Kontrollgruppe (69).

Zusammenhang zwischen transkranieller Dopplersonographie und Wechsler

Memory Scale-Revised bei TIA-Patienten

Jedem primär sensorischen kortikalen Areal schließen sich Assoziationsgebiete an.

Hier werden die in den einzelnen primär sensiblen bzw. sensorischen Rindenfeldern

eingehenden Informationen integriert, mit gespeicherten Daten verglichen und wei-

terverarbeitet.

Generalisierte Ischämien führen zu einer Funktionsstörung des Gesamthirns. Durch

lokale Ischämien kommt es zu einer Beeinträchtigung der Netzwerkfunktion und so

auch der Funktion der sekundären Assoziationsgebiete, die sich klinisch als Agnosie

manifestieren kann. Agnosien treten häufiger bei Schädigung der dominanten Hemi-

sphäre auf.

Kelley und Mitarbeiter stellen eine globale Geschwindigkeitserhöhung des cerebralen

Blutflusses per TCD bei kognitiver Aktivität fest (46). Ähnliche Ergebnisse finden

Droste und Mitarbeiter. Weiterhin stellen sie fest, daß die absolute Blutfluß-

geschwindigkeit in Ruhe generell im Alter erniedrigt ist (29) und daß Blutfluß-

geschwindigkeitsveränderungen bei älteren Patienten niedriger sind als bei jüngeren

(30).

Die Gewöhnung an die Lösung von Aufgaben geht mit der Verlangsamung der cere-

bralen Blutflußgeschwindigkeit besonders der rechten A. cerebri media einher. Droste

und Mitarbeiter schließen daraus auf die Dominanz der rechten Hemisphäre bezüglich

Aufmerksamkeit und Konzentration (29).

Die kritischen mediotemporalen Gedächtnisareale und die Thalamusregion werden

hauptsächlich von der A. cerebri posterior versorgt. Trotzdem kann vermutet werden,

daß auch eine Durchblutungsstörung im Stromgebiet der A. cerebri media sekundär

diese Gebiete durch eine Verminderung von Aufmerksamkeit/Konzentration beein-

flußt.

67

Da bei der TCD-Untersuchung in dieser Arbeit sowohl bei den rechtshirnigen als auch

bei den linkshirnigen TIA-Patienten die mittleren Flowwerte im unteren bzw. unter-

halb des Normbereichs liegen, kann das WMS-R-Testergebnis nicht direkt auf eine

cerebrale Minderperfusion in einem bestimmten Hirnareal zurückgeführt werden (Tab.

13, 14 und 15).

Allerdings ergeben sich bei der Korrelationsberechnung der Rohwerte der WMS-R-

Subtests gegen die mittleren Flußgeschwindigkeiten bds., gemessen durch die TCD in

einer Schalltiefe von 60 mm, bei Patienten mit TIA linkshirnig hochsignifikante

Zusammenhänge zwischen den WMS-R-Leistungen des verbalen (p = 0,005),

allgemeinen (p = 0,001) und verzögerten (p = 0,004) Gedächtnisses und der

Flußgeschwindigkeit links (Tab. 23).

Eine einfache Korrelation findet sich zwischen diesen WMS-R-Leistungen (p = 0,017,

p = 0,012 und p = 0,025) und der Flußgeschwindigkeit rechts (Tab. 23).

Das bedeutet, daß sich bei transitorisch-ischämischer Attacke der linken Hemisphäre,

die bei allen Probanden die dominante ist, wesentlich mehr signifikante Zusammen-

hänge bezüglich kognitiver Störungen ergeben. Diese betreffen insbesondere das

verbale Gedächtnis der dominanten linken Hemisphäre.

Die Beeinträchtigung des allgemeinen und des verzögerten Gedächtnisses sind zum

Teil auf die grundsätzliche Störung der Verbalgedächtnisbereiche (WMS verbal)

zurückzuführen, stellen jedoch vermutlich darüber hinausgehende Beeinträchtigungen

dar, was besonders für den Bereich des verzögerten Gedächtnisses gilt. Hier besteht

vermutlich bei den Patienten mit TIA linkshirnig zusätzlich zur grundsätzlichen

Beeinträchtigung des Verbalgedächtnisses eine deutliche Beeinträchtigung im Bereich

der mittelfristigen und langfristigen Gedächtnisleistungen, besonders des verbalen,

möglicherweise jedoch auch des visuellen Gedächtnisses.

Bei Patienten mit TIA rechtshirnig ergibt sich lediglich ein signifikanter

Zusammenhang zwischen der Leistung des verzögerten Gedächtnisses mit der

mittleren Flußgeschwindigkeit rechts (p = 0,047) (Tab. 24).

Im Gegensatz zu den signifikanten Zusammenhängen der Patientengruppe mit TIA

linkshirnig, die für den WMS-R-Subtest verzögerte Wiedergabe hochsignifikant sind

(p = 0,004), ist der Wert hier nur signifikant (p = 0,047) (Tab. 23 und 24). Dies steht

im Einklang mit der Feststellung, daß für die Patientengruppe mit TIA rechtshirnig

und für den Bereich der rechten Hemisphäre die Subtests verbales und visuelles

Gedächtnis keine signifikanten Zusammenhänge mit Beeinträchtigungen der

Flußgeschwindigkeiten zeigen.

68

Die Betrachtung des gesamten Patientenkollektivs erscheint nicht sinnvoll, da hier nur

rechte und linke Seite mit sowohl gesunder als auch geschädigter Hemisphäre

gegeneinander gerechnet und betrachtet wird. Deshalb ist die isolierte Betrachtung

aller gesunden gegen alle geschädigten Hemisphären sinnvoller (Tab. 29). Hierbei

ergeben sich hochsignifikante Zusammenhänge bei der Betrachtung der Korrelationen

zwischen mittlerer Flußgeschwindigkeit bds. und WMS-R-Subtest verbales,

allgemeines und verzögertes Gedächtnis, z. T. auch der Aufmerksamkeitsleistungen

(Tab. 29). Diese Ergebnisse scheinen die Resultate der Korrelationsberechnungen

nach Aufteilung des Gesamtkollektivs in Patienten mit TIA linkshirnig und Patienten

mit TIA rechtshirnig zu unterstützen, wobei bei Patienten mit TIA linkshirnig

besonders bezüglich linkshemisphärischer (verbaler) Leistungen signifikante

Zusammenhänge mit der Flußgeschwindigkeit zu sehen sind. Ein analoger

Zusammenhang ergibt sich für die Gruppe der Patienten mit TIA rechtshirnig nicht

(Tab. 23 und 24).

Die Ergebnisse des TCD und der WMS-R-Untersuchung sind im Zusammenhang aller

klinischen Daten zu interpretieren.

Zusammenhänge mit neurologischer Ausfallssymptomatik

Untersucht man das Patientenkollektiv bezüglich seiner Defizite im Rahmen der übri-

gen Ergebnisse der klinisch-neurologischen Untersuchung, wie motorische, sensible,

visuelle und verbale Ausfälle, wobei 18 von 30 Patienten eine Parese zeigten, 16 von

30 Patienten Parästhesien, so findet man keine signifikanten Unterschiede zwischen

der Gruppe der Patienten mit rechtshirniger TIA und derjenigen von Patienten mit

linkshirniger TIA (Tab. 1 und 2).

Patienten mit stark ausgeprägter Klinik zeigen keine deutlich besseren oder schlech-

teren Flowwerte im TCD als Patienten mit schwach ausgeprägter Klinik und umge-

kehrt (Tab. 8 und 9).

Es zeigt sich, daß Patienten des Gesamtkollektivs mit motorischen u./o. sensiblen u./o.

verbalen u./o. visuellen Ausfällen bessere TCD-Flowwerte haben können als Patienten

mit keiner bzw. nur schwach ausgeprägter Klinik (Tab. 8 und 9).

Da die Klinik der Lokalisation der Hirnschädigung entspricht, kann man trotz

fehlender Signifikanz einen trendmäßigen Zusammenhang mit den TCD-

Flowminderungen in dem entsprechenden Gebiet vermuten.

69

Bei dem Vergleich der durch den WMS-R diagnostizierten kognitiven Leistungsmin-

derungen mit der klinischen Ausfallssymptomatik zeigt sich, daß im Durchschnitt der

Gesamtgruppe Patienten mit geringen neurologischen Defiziten sowohl gute (Patient

10) als auch schlechte (Patient 5) Ergebnisse bezüglich der Gedächtnisfunktion im

WMS-R erzielen können (Tab. 6 und 7). Ebenso können Patienten mit erheblichen

neurologischen Ausfallserscheinungen im WMS-R in allen Bereichen im oberen

Normbereich bzw. oberhalb der Norm liegen (Patient 11) (Tab. 6 und 7).

Weiterhin kann nicht generell von dem von der Durchblutungsstörung betroffenen

Hirnareal auf das entsprechende kognitive Assoziationsgebiet geschlossen werden. Es

findet sich z. B. bei Patient 8 eine rechtshirnige TIA mit linksseitiger neurologischer

Ausfallssymptomatik. Im WSM-R steht jedoch die verbale Gedächtnisstörung im Vor-

dergrund, die nach neuroanatomischen Kenntnissen bei Rechtshändern in den meisten

Fällen der linken Hemisphäre zuzuordnen ist (Tab. 7).

Es läßt sich insgesamt keine einheitliche Zuordnung der verschiedenen Ge-

dächtnisstörungen zu Flowminderungen in der TCD und der die Lokalisation der Per-

fusionsstörung primär anzeigenden klinischen Ausfallssymptomatik finden (7, 80;

Tab. 6, 7, 8 und 9).

Eine weitere Aufteilung des Patientenkollektivs nach Stärke der klinisch-neurologi-

schen Defizite und deren Auswertung ist aufgrund der zu großen Streuung der

Symptomatik (sensible und motorische Ausfälle, Aphasie usw.) im Gesamtkollektiv

nicht möglich.

Da es sich um Patienten aus der klinischen Routine handelt, konnten nicht in jedem

Fall alle apparativen Untersuchungen durchgeführt werden. Dadurch ergeben sich

keine auswertbaren Ergebnisse.

70

Zusammenhänge der übrigen diagnostischen Verfahren

Bei den abgesehen von dopplersonographischen Verfahren durchgeführten Untersu-

chungen und dem Vergleich von Hirnlateralisation mit den Ergebnissen der Carotis-

Duplex-Untersuchung und den Ergebnissen im kranialen CT, EEG und bei den evo-

zierten Potentialen (akustisch und somato-sensibel) zeigen sich im Einzelfall

pathologische Befunde (im CCT bei 6 von 27 Patienten, im EEG bei 2 von 25).

Beispielsweise bei Patient 9 mit rechtshirniger TIA mit einer Stenose in der Duplex-

Sonographie der A. carotis interna rechts zeigen sich ein Ischämiebereich im CCT und

Auffälligkeiten im EEG. Solche Ergebnisse lassen sich nicht einheitlich im gesamten

Patientenkollektiv finden, so daß bei den statistischen Auswertungen Unterschiede

zwischen den Patientengruppen TIA linkshirnig und TIA rechtshirnig z. B. bezüglich

des WMS-R-Subtests verbales Gedächtnis sich als nicht signifikant erweisen (Tab. 1,

2, 10, 11 und Abb. 9).

Andere Untersuchungen, wie EKG, das bei 13 von 30 Patienten Auffälligkeiten bot,

und Röntgen-Thorax, die Hinweise auf Ursachen einer generalisierten Ischämie geben

könnten und in deren Folge eine Funktionsstörung des Gesamthirns entstehen kann,

liefern ergänzende diagnostische Daten.

Einfluß von Risikofaktoren

Wie Ries und Mitarbeiter feststellen, ist unumstritten, daß je mehr Risikofaktoren, zu

denen arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Adipositas und

Nikotinabusus zählen, bestehen, desto höher das Risiko ist, an Gefäßschäden zu er-

kranken (70; Tab. 12).

Bei der Betrachtung der Risikofaktoren ergeben sich bei dieser Studie keine signifi-

kanten Zusammenhänge zwischen der Zahl der Risikofaktoren, dem Ausmaß der kli-

nischen Symptomatik, der Perfusionsbeeinträchtigung in der TCD und den Ausfällen

im WMS-R.

Es finden sich z. B. bei Patient 3 mit einer rechtshirnigen TIA, arterieller Hypertonie

und Adipositas keine klinisch-neurologische Ausfallssymptomatik, mittlere TCD-

Flowwerte, dafür aber bis auf die Ergebnisse im visuellen Gedächtnissubtest Werte

unterhalb des Normbereichs in allen anderen WMS-R-Subtests (Tab. 1, 3 und 12).

Im Gegensatz hierzu finden sich z. B. bei Patient 21 mit einer linkshirnigen TIA, bei

dem keine Risikofaktoren vorliegen, optimale TCD-Flowwerte und erhebliche neu-

71

rologische Ausfälle. Im WMS-R sind keine Beeinträchtigungen in allen 5 Subtests

festzustellen (Tab. 1, 3 und 12).

Bei Patient 19 mit einer linkshirnigen TIA finden sich bei einer erheblichen Anzahl

von Risikofaktoren, wie Diabetes mellitus, Nikotinabusus, Hypercholesterinämie und

Adipositas, diskrete klinische neurologische Defizite, normale Flowwerte in der TCD

und lediglich leichte Gedächtnisstörungen im WMS-R bezüglich des visuellen

Gedächtnisses und der verzögerten Wiedergabe (Tab. 1, 3 und 12).

Geschlechtsspezifische Einflüsse

Nach Aufteilung des Patientenkollektivs nach Geschlechtern, wobei es sich um eine

ausgewogene Verteilung von 15 Frauen und 15 Männern handelt, wurde untersucht,

ob es geschlechtsspezifische Auffälligkeiten bezüglich der Lateralisation gibt. Hierbei

wird festgestellt, daß transitorisch ischämische Attacken nicht geschlechtsspezifisch

auftreten. Auch eine geschlechtsspezifische Seitenbetonung kann nicht ermittelt wer-

den.

Im WMS-R zeigt sich, daß sowohl bei den Frauen mit linkshirniger TIA als auch bei

Männern und Frauen mit rechtshirniger TIA Aufmerksamkeit und Konzentration am

häufigsten beeinträchtigt sind, während bei Männern mit linkshirniger TIA Ausfälle

bezüglich des visuellen Gedächtnisses neben denen der Aufmerksamkeit im Vorder-

grund stehen (Tab. 1, 3 und 20).

Bei der Betrachtung des WMS-R-Subtests Aufmerksamkeit zeigen in der Subgruppe

der weiblichen Untersuchten solche mit rechtshemisphärischer TIA im Vergleich zu

den Leistungen der Gruppe aller Frauen signifikant schlechtere Leistungen (p =

0,027).

Da die Aufmerksamkeitsfunktion primär eine Leistung der rechten Hemisphäre ist,

entspricht dies den Erwartungen. Die Gruppe der Frauen scheint hier besonders

sensitiv für eine Leistungsminderung zu sein. Bei den Männern ergibt sich ebenfalls

ein solcher Trend.

Bei Betrachtung der Mittelwerte der mittleren Flußgeschwindigkeiten bds. in der

Gesamtgruppe ergaben sich zwar Unterschiede, die sich jedoch als nicht signifikant

erweisen (Tab. 16).

Nach Unterteilung des Gesamtkollektivs sowohl nach Geschlecht als auch in

Subgruppen TIA rechtshirnig und TIA linkshirnig scheinen auf den ersten Blick

72

bezüglich des verbalen Gedächtnisses die männlichen Probanden bessere Leistungen

zu erbringen als die weiblichen und gleichzeitig die Patienten mit TIA linkshirnig

bessere verbale Gedächtnisleistungen als diejenigen mit TIA rechtshirnig. Eine

Interpretation erübrigt sich aufgrund fehlender Signifikanz (Tab. 7). Gleiches gilt für

die Ergebnisse der WMS-R-Subtests (Tab. 20).

Außerdem fallen bei dieser Unterteilung des Patientenkollektivs hohe Korrelationen

der mittleren Flußgeschwindigkeiten Vmean links bei Patientinnen mit TIA

linkshirnig mit fast allen WMS-R-Subtests auf (Tab. 25). Hervorzuheben ist allerdings

nur signifikant die Korrelation mit dem WMS-R-Subtest des verbalen Gedächtnisses.

Bei Patientinnen mit TIA rechtshirnig ergeben sich keine signifikanten Korrelationen

zwischen den TCD-Flowwerten und den Leistungen aller WMS-R-Subtests (Tab. 26).

Bei Betrachtung der männlichen Patienten ergeben sich nach Trennung des Kollektivs

in Patienten mit TIA rechtshirnig und TIA linkshirnig keine signifikanten

Korrelationen zwischen Flowwerten gemessen in der TCD und den Leistungen der

WMS-R-Subtests (Tab. 27 und 28). Dies könnte indirekt in Zusammenhang mit den

besseren Gesamtleistungen der männlichen Patienten bezüglich der neuropsycho-

logischen Testung gesehen werden (Tab. 20).

Alter

Bei den untersuchten Patienten beträgt das durchschnittliche Alter 64,9 Jahre. In der

Varianzanalyse besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen zunehmendem

Alter und geminderter Leistung im WMS-R-Subtest allgemeines Gedächtnis (p =

0,043) sowie ein hochsignifikanter Zusammenhang zwischen Alter und geminderter

Leistung im WMS-R-Subtest des visuellen Gedächtnisses (p = 0,000) (Tab. 30).

Zusammenfassende Wertung und Konsequenzen

Aus all diesen Ergebnissen resultiert die Vermutung, daß sich in der Akutphase bei

TIA-Patienten die durch die TCD diagnostizierten Gefäßveränderungen und Blut-

flußgeschwindigkeitsverminderungen der A. cerebri media auch als Verminderung

kognitiver Leistungen, hier diagnostiziert über den WMS-R, zeigen, was sich zunächst

anhand der Einzelfälle darstellen läßt (z. B. Patient 12, Tab. 3). Bei der überwiegenden

Zahl der Patienten - 19 von 30 haben pathologische Flußgeschwindigkeiten in der

TCD auf der von der Durchblutungsstörung betroffenen Seite (Tab. 4 und Abb. 8) -

73

ergeben sich im WMS-R-Subtest Aufmerksamkeit die schlechtesten Ergebnisse (Tab.

18 und 19).

Das Stromgebiet der Arteria cerebri media umfaßt wesentliche Anteile der die Auf-

merksamkeitsfunktion erzeugenden Hirnregionen. Dies betrifft insbesondere die

rechte Hemisphäre. Daher führen rechtshirnige TIA vermutlich primär zur Beein-

trächtigung der Aufmerksamkeit und diese sekundär zur globalen Minderung der Ge-

dächtnisleistungen. So ergeben sich sowohl im WMS-R-Subtest verzögerte Wieder-

gabe als auch besonders im Subtest Aufmerksamkeit/Konzentration signifikante Diffe-

renzen zwischen Patienten mit rechts- und Patienten mit linkshirniger TIA (Tab. 21).

Im Subtest Aufmerksamkeit/Konzentration (p = 0,024) und im Subtest verzögerte

Wiedergabe (p = 0,052) sind die Leistungen der Patienten mit rechtshirniger TIA

deutlicher vermindert als bei den Patienten mit linkshirniger TIA. Die deutliche

Korrelation zwischen den WMS-R-Subtests der Gruppe der Patienten mit TIA

rechtshirnig in Form eines Trends bestätigt dies, ohne daß eine signifikante

Erniedrigung der rechtsseitigen Flowwerte der A. cerebri media dieser Gruppe

vorliegt.

Insgesamt zeigt sich im WMS-R in allen Subtests eine mittlere Standardabweichung

von durchschnittlich 16 % (Tab. 3).

Auch Weiller et al. führten neuropsychologische Defizite auf eine Verminderung des

cerebralen Blutflusses in der A. cerebri media zurück (98). Bei ihnen zeigen Patienten

mit stärkerer klinischer Ausfallssymptomatik auch deutlichere Beeinträchtigungen der

kognitiven Leistungen, was in dieser Arbeit durch Einzelfälle bestätigt wird (z. B.

Patient 7, Tab. 1 und 3). Im Gegensatz dazu liegen Studien vor, die zeigen, daß die

Durchblutung in der entsprechenden cerebralen Region während kognitiver Aufgaben

erhöht ist, was in dieser Arbeit nicht weiter untersucht wird (29, 30, 36, 46, 47, 89).

Es ergeben sich nach dieser Arbeit Hinweise, daß von der Lateralität der TIA-

Symptomatik auf ein bestimmtes Ausfallsmuster der WMS-R-Subtests entsprechend

einer statistisch zu erwartenden Lateralisation von höheren kognitiven Leistungen ge-

schlossen werden kann (Tab. 6 und 7). So haben Probanden mit transitorisch-

ischämischer Attacke der linken Hemisphäre wesentlich mehr signifikante

Zusammenhänge bezüglich Flußgeschwindigkeiten und kognitiven Störungen, die

insbesondere das verbale Gedächtnis dieser dominanten Hemisphäre betreffen

(Tab. 23).

74

Die Wertung der Flowwerte mittels TCD ermöglicht Aussagen über die Flußverände-

rungen in den Aa. cerebri mediae bei TIA-Patienten innerhalb der ersten 24 Stunden

nach Erstauftreten klinischer neurologischer Ausfallssymptomatik. Es finden sich bei

der Mehrzahl der Patienten in der TCD deutliche Hinweise auf cerebrale

Durchblutungsstörungen, die im Zusammenhang mit der neurologischen

Ausfallssymptomatik die Verdachtsdiagnose erhärten.

Die Auswertung der TCD-Daten ergibt eine mittlere Standardabweichung von ca. 39

% des Mittelwerts der mittleren Geschwindigkeit (Vmean), was die breite Fächerung

der Flowwerte innerhalb des Kollektivs verdeutlicht (Tab. 3).

Die Ausprägung der neurologischen Ausfälle ist breit gestreut (Tab. 1). Es zeigt sich

keine Korrelation zwischen dem Ausmaß neurologischer Defizite und Anzahl von

Risikofaktoren (Tab. 1 und 12).

Die Wertung anderer diagnostischer Verfahren, wie CCT, EKG u. a., ergeben keine

einheitlichen und deutlichen Schlußfolgerungen bei diesem Patientenkollektiv (Tab. 2,

10 und 11; Abb. 9).

Die Unterteilung des Patientenkollektivs in Subgruppen nach Alter und Geschlecht

und Seitenvergleich rechtshirniger zu linkshirniger TIA-Patienten ergibt keine signi-

fikanten Unterschiede bezüglich der Ergebnisse der TCD-Untersuchung.

Lichtenberg und Christensen ebenso wie Tröster finden heraus, daß die WMS-R-

Ergebnisse unabhängig von Rasse und Geschlecht sind (53, 90). In dieser Arbeit

ergeben sich diesbezüglich keine abweichenden Ergebnisse, da die Studienpopulation

eine ausgewogene Geschlechteraufteilung aufweist und 27 von 30 Patienten die

gleiche Schulbildung haben (Tab. 1). Rassenunterschiede können sich nicht ergeben,

da nur Mitteleuropäer untersucht wurden.

Zusammenfassend konnte in den eigenen Untersuchungen dargestellt werden, daß

Flußminderungen bei Patienten mit TIA, nachgewiesen mittels TCD, hemisphären-

spezifisch mit signifikanten Beeinträchtigungen kognitiver Leistungen einhergehen.

Solche Leistungsminderungen sind im klinischen Alltag, insbesondere in

Notfallsituationen, nicht immer sofort ausführlich neuropsychologisch prüfbar. Der

hohe Stellenwert der TCD als Wegweiser in der Akutdiagnostik, nicht-invasive

Methode zur Abklärung von Störungen der cerebralen Hämodynamik und Screening-

Methode wird somit unterstrichen.

75

Allerdings ist immer wieder auf das große Ausmaß der subjektiven Interpretation des

Untersuchers bezüglich der Beurteilung der hämodynamischen Signifikanz hinzu-

weisen. Dies bezieht sich insbesondere auf die Schwierigkeiten bei Untersuchungen

von Gefäßstenosen (11).

Hierdurch bleibt die Forderung nach weiteren Untersuchungen, wie z. B. die

Darstellung der cerebralen Gefäße mit Hilfe NMR-Angiographie, CT-Angiographie

oder Angiographie in Kathetertechnik, im Anschluß an die Doppleruntersuchungen

bestehen, um genaue Stenosegrade und Lokalisationen festlegen zu können. Ein

intrakranieller Duplex stand bei der Durchführung der Untersuchungen nicht zur

Verfügung. Da sich aus den Ergebnissen Hinweise für das Vorliegen geminderter

spezifischer kognitiver Leistungen im Zusammenhang mit erniedrigten Flowwerten in

der TCD-Untersuchung ergeben, muß betont werden, daß die TCD und in ihrer

Ergänzung der WMS-R in der Frühdiagnostik bei Patienten mit cerebralen

hämodynamischen Störungen eingesetzt werden kann und sollte.

Diese Untersuchungen sollten nicht nur bei Patienten mit neurologischer Symptomatik

angewendet werden, sondern auch bei Patienten mit bereits zurückgebildeter

neurologischer Symptomatik, denn die transkranielle Doppleruntersuchung spielt auch

eine entscheidende Rolle bei der Früherkennung der Ursachen erneuter neurologischer

Ausfallssymptomatik (62, 68). Es können so nicht-invasive Verlaufskontrollen

durchgeführt werden, die zu einer Verbesserung der Compliance der Patienten führen,

welche sich regelmäßig kontrolliert wissen, ohne mit langen Krankenhausaufenthalten

und schmerzhaften Untersuchungen rechnen zu müssen (109).

Bei der Interpretation der Ergebnisse der TCD-Untersuchung müssen die Alterationen

der zuführenden Gefäße wie A. carotis communicans und interna sowie auch A. cere-

bri posterior berücksichtigt werden, angefangen bei der leichtgradigen Stenose bis

zum kompletten Verschluß (45, 95). Nach Babikian und Mitarbeitern korrelieren

schon geringe Stenosen der A. carotis interna mit cerebraler Ausfallssymptomatik. Sie

gehen häufig mit einem erhöhten Risiko für cerebrale Infarzierung einher (11, 43).

Gerade bei der Beurteilung von Stenosen und Verschlüssen von extrakraniellen hirn-

versorgenden Arterien können funktionelle Informationen über den Hirnkreislauf

durch die TCD geliefert werden (Tab. 11).

Die WMS-R-Testbatterie ist durch Größen, die nicht im Rahmen dieser Arbeit variiert

werden und zum Teil auch nicht normierbar sind, wie z. B. Motivation des Probanden,

stärker beeinflußbar als die TCD. Deshalb muß auch diese Untersuchung in einer

76

ruhigen und patientenfreundlichen Umgebung durchgeführt werden, um möglichst

störende äußere Einflüsse auszuschalten und eine mangelhafte Konzentration als Folge

der Ausfälle durch die TIA werten zu können.

Trotz größten Bemühens, die Tests unter identischen Versuchsbedingungen durchzu-

führen, unterliegt besonders die TCD Schwankungen, wie z. B. untersuchungsabhän-

gigen Einflüssen, anatomisch bedingten Meßungenauigkeiten, technischen Schwierig-

keiten bei sehr knochendichtem Schallfenster u. ä. Erleichterungen könnten Untersu-

chungen mit Geräten erbringen, deren Sonden sicherer plaziert werden können.

Ein Vorschlag für weitere Studien wäre, eine transkranielle Doppleruntersuchung

unter Einschluß des Duplexverfahrens vor, während und nach der WMS-R-Testung

durchzuführen, um die erhaltene leistungsabhängige Gefäßregulation darzustellen.

Die Untersuchungen fanden bis 1997 statt. Die Fertigstellung der Auswertung und

Interpretation verzögerte sich aufgrund eines Auslandsaufenthaltes.

77

5 Zusammenfassung

5.1 Einleitung

Es wurden 30 Patienten (männlich und weiblich) mit einer TIA-Symptomatik (TIA

linkshirnig 16 und TIA rechtshirnig 14), die sich durch motorische, sensible, visuelle

und verbale Ausfallserscheinungen klinisch manifestierten, untersucht. Das mittlere

Lebensalter lag bei 64,9 Jahren, 15 Patienten waren weiblich, 15 männlich. 29

Patienten waren Rechtshänder, einer beidhändig.

5.2 Methoden

Bei diesen Patienten wurde innerhalb der ersten 24 Stunden nach Erstauftreten der

neurologischen Ausfallssymptomatik eine Untersuchung mit transkranieller Dopp-

lersonographie (TCD) der Aa. cerebri mediae bds. und sofort anschließend eine

neuropsychologische Testung mittels Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R)

durchgeführt, um einen Zusammenhang zwischen Ausmaß der hämodynamischen

Beeinträchtigung und Ausmaß der kognitiven Symptomatik herauszufinden.

Es wurde eine ausführliche Anamnese erhoben, der Befund durch eine allgemein-

körperliche und neurologische Untersuchung ermittelt.

5.3 Ergebnisse

1. Hochsignifikante Korrelationen fanden sich zwischen WMS-R-Werten und

Flowwerten in der Gruppe TIA linkshirnig insbesondere für die Bereiche des

verbalen (p = 0,005), visuellen (p = 0,033), allgemeinen (p = 0,001) und

verzögerten (p = 0,004) Gedächtnisses.

2. Für die Gruppe mit TIA rechtshirnig ergaben sich signifikante Korrelationen nur

für den Bereich verzögertes Gedächtnis (p = 0,047).

3. Signifikant unterdurchschnittlich (p = 0,024) war die gemittelte Aufmerksam-

keitsleistung bei Patienten mit TIA rechtshirnig.

78

4. In der Gesamtgruppe zeigte sich signifikant eine Flowreduktion der A. cerebri

media in der TCD auf der Seite der TIA im Vergleich zur gesunden Hemisphäre

(p = 0,02).

5. Bei 19 von 30 Patienten ergab sich eine Flowreduktion der A. cerebri media in der

TCD auf der Seite der TIA, bei 8 von 30 Patienten eine Flowerhöhung auf der

TIA-Seite und bei 3 von 30 Patienten stellten sich nur unwesentliche Unterschiede

der Flowwerte im Seitenvergleich dar.

6. Die Gedächtnisleistungen der Patienten mit 'TIA rechtshirnig waren trendmäßig

schlechter, jedoch nicht signifikant, als die der Patienten mit TIA linkshirnig.

Ausgenommen des Subtests verzögerte Wiedergabe (p = 0,052) lagen ihre

Gedächtnisleistungen im unteren Normbereich.

7. Innerhalb der Gruppe der Patienten mit TIA linkshirnig und TIA rechtshirnig

bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den mittleren Flußgeschwindig-

keiten Vmean rechts und Vmean links.

8. Die 16 Patienten mit TIA linkshirnig zeigten normentsprechende

Gedächtnisleistungen in allen 5 WMS-Subtests (verbales, visuelles und

allgemeines Gedächtnis, Aufmerksamkeit und verzögerte Wiedergabe

einschließlich des der Aufmerksamkeit).

9. Weitere Untersuchungen bezüglich Geschlecht, Alter, neurologischen Ausfalls-

musters, Risikofaktoren und anderer diagnostischer Verfahren ergaben keine

signifikanten Ergebnisse.

5.4 Diskussion

57 % der Patienten mit TIA zeigten im Bereich der nach klinischer Symptomatik

beeinträchtigten Hemisphäre erniedrigte mittlere Flowwerte im Bereich der A. cerebri

media. Das Stromgebiet dieser Arterie umfaßt wesentliche Anteile der die

Aufmerksamkeitsfunktion erzeugenden Hirnregionen. Dies betrifft bei der Mehrzahl

der Rechtshänder insbesondere die rechte Hemisphäre.

79

Daher führten rechtshirnige TIA vermutlich primär zur Beeinträchtigung der Auf-

merksamkeit und diese sekundär zur globalen Minderung der Gedächtnisleistungen.

Die deutliche Korrelation zwischen dem WMS-R-Subtest Aufmerksamkeit und den

übrigen WMS-R-Subtests der Gruppe der Patienten mit TIA rechtshirnig bestätigt

dies, ohne daß eine signifikante Erniedrigung der rechtsseitigen Flowwerte der A.

cerebri media dieser Gruppe vorliegt.

Patienten mit linkshirniger TIA zeigen einen deutlichen Zusammenhang zwischen

linksseitiger Flußgeschwindigkeit und verbalem Gedächtnis, was den Erwartungen

entspricht, da das verbale Gedächtnis in der dominanten Hemisphäre, die überwiegend

die linke ist, angelegt ist.

Es konnte ein Zusammenhang zwischen geminderten spezifischen kognitiven Leistun-

gen und erniedrigten Flowwerten in der transkraniellen Dopplersonographie nach-

gewiesen werden.

Dies könnte insbesondere für die allgemeine klinische Tätigkeit und in Notfall-

situationen, in denen eine ausführliche neurologische Testung nicht möglich ist, von

Wichtigkeit sein und zeigt, wie weitreichend pathologische Dopplersonographie-

Befunde auch bei Rückbildung der eigentlichen Symptomatik im klassischen neurolo-

gischen Befund zu werten sind.

TCD-Untersuchungen ohne oder besser in Kombination mit neuropsychologischer

Testung sollten ein gewisses Maß zur Abschätzung des Erfolges spezifischer Thera-

pien und rehabilitativer Maßnahmen darstellen.

Im Zusammenhang mit der Prüfung der Gedächtnisleistungen sollte die mit inzwi-

schen verbesserter Technik durchgeführte TCD-Untersuchung der A. cerebri posterior

hierzu weitere aufschlußreiche Ergebnisse liefern.

80

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Danksagung Mein besonderer Dank gilt: Herrn Professor Dr. med. W. Gehlen für die Überlassung des Dissertationsthemas und

die freundliche Begleitung bei der Durchführung und Korrektur der Arbeit.

Herrn Dr. med. B. Holinka für die wissenschaftliche Begleitung und Betreuung der

Arbeit.

Frau Dipl.-Psychologin J. Malak für ihre Hilfestellung während der statistischen

Bearbeitung.

98

Lebenslauf Name Katja Sbresny Wohnort Röhrchenstr. 59 58452 Witten Geburtsdatum 2. Dezember 1970 Geburtsort Bochum Familienstand ledig Staatsangehörigkeit deutsch Konfession evangelisch Schulbildung 1977 - 1981 Grundschule Rüdinghausen 1981 - 1990 Albert-Martmöller-Gymnasium in Witten;

Abitur Studium 12.09.90 - November 96 Humanmedizin an der Ruhr-Universität

Bochum Berufstätigkeit 15.02.97 - 15.08.98 Ärztin im Praktikum in der Anästhesie im

Marien-Hospital Witten 01.09.98 - 28.02.99 Assistenzärztin in der Anästhesie im

Krankenhaus des staatlichen Gesundheitsdienstes Poole Hospital NHS Trust in England

Februar/März 1999 Praktikum im Institut für

Transfusionsmedizin der Städtischen Kliniken Dortmund 01.04. 99 – 30.06.01 Assistenzärztin in der Anästhesie im

Marien-Hospital Witten seit 01.07.01 Assistenzärztin in der Anästhesie im

Knappschaftskrankenhaus Dortmund Fachkunde/Fortbildung Strahlenschutz, Rettungsdienst/ Klinische Transfusionsmedizin Weitere Tätigkeiten seit 01.03.93 Rettungssanitäterin und Mitglied im

Katastrophenschutz beim DRK, Kreisverband Witten

Witten, 09.12.02

Hämodynamik cerebraler Gefäße und kognitive Funktionen bei ... · 1. transtemporal zur...

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