Hämodynamisches Monitoring

Hämodynamisches Monitoring

Theoretische und praktische Aspekte

2


A. Physiologische Grundlagen

B. Monitoring

C. Optimierung des HZV

D. Messung der Vorlast

E. Einführung in die PiCCO-Technologie

F. Praktisches Vorgehen

G. Anwendungsgebiete

H. Limitationen

3

Aufgabe des Kreislaufs

Pflüger 1872: „Das kardiorespiratorische System erfüllt seine physiologische Aufgabe in der Gewährleistung der zelllulären Sauerstoffversorgung“

Physiologische Grundlagen

Uni Bonn

Aufgabe erfüllt?Beurteilung von Sauerstoffangebot und -verbrauch

OK

Nein

Ja

Was ist das Problem?

Diagnose Therapie

4


An der zellulären Sauerstoffversorgung beteiligte Prozesse

Ziel: optimale Gewebeoxygenierung

Pulmonaler Gasaustausch Makrozirkulation Mikrozirkulation Zellfunktion

direkt steuerbar indirekt

SauerstoffaufnahmeLunge

SauerstofftransportBlut

SauerstoffabgabeGewebe

SauerstoffverwertungZellen / Mitochondrien

5

Organspezifische Unterschiede der Sauerstoffausschöpfung


Das Sauerstoffangebot muss immer größer als der Verbrauch sein!

SxO2 in %

modifiziert nach:Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23

6


Abhängigkeit des Sauerstoffverbrauchs vom Sauerstoffangebot

Verhalten von Sauerstoffverbrauch und Sauerstoffextraktionsrate bei abnehmendem Sauerstoffangebot

Sauerstoffverbrauch

DO2-unabhängiger Bereich DO2-abhängiger Bereich

Sauerstoffextraktionsrate

abnehmendesSauerstoffangebotDO2: Sauerstoffangebot

7

Zentrale Rolle der gemischtvenösen Sauerstoffsättigung


Determinanten des Sauerstoffangebotes und -verbrauchs

Angebot DO2: DO2 = HZV x Hb x 1,34 x SaO2

HZV: HerzzeitvolumenHb: HämoglobinSaO2: arterielle SauerstoffsättigungSvO2: gemischtvenöse SauerstoffsättigungDO2: SauerstoffangebotVO2: Sauerstoffverbrauch

SaO2HZV

Hb

8

Zentrale Rolle der gemischt-/zentralvenösen Sauerstoffsättigung


Determinanten des Sauerstoffangebotes und -verbrauchs

SaO2

S(c)vO2

Verbrauch VO2: VO2 = HZV x Hb x 1,34 x (SaO2 - SvO2)


HZV

Hb

Gemischtvenöse Sättigung SvO2

SvO2

HZV: HerzzeitvolumenHb: HämoglobinSaO2: arterielle SauerstoffsättigungSvO2: gemischtvenöse SauerstoffsättigungDO2: SauerstoffangebotVO2: Sauerstoffverbrauch

9

Das Sauerstoffangebot und seine Beeinflussung


DO2 = CaO2 x HZV = Hb x 1,34 x SaO2 x HZV

Transfusion

• Transfusion HZV: Herzzeitvolumen

Hb: Hämoglobin

SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung

CaO2: arterieller Sauerstoffgehalt

10




Beatmung

• Transfusion• Beatmung

HZV: Herzzeitvolumen

Hb: Hämoglobin



11




VolumenKatecholamie

• Transfusion• Beatmung• Volumen• Katecholamie

HZV: Herzzeitvolumen

Hb: Hämoglobin



12

Einschätzung des Sauerstoffangebotes


HZV: Herzzeitvolumen; Hb: Hämoglobin; SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung

HZV, HbSaO2

DO2 = HZV x Hb x 1,34 x SaO2





13




HZV, HbSaO2

Monitoring von HZV, SaO2 und Hb ist essentiell!





14



SvO2

HZV: Herzzeitvolumen; Hb: Hämoglobin; SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung; SvO2: gemischtvenöse Sauerstoffsättingung

SaO2 HZV, Hb






VO2 = HZV x Hb x 1,34 x (SaO2 – SvO2)

15



SvO2


SaO2 HZV, Hb






Monitoring von HZV, SaO2 und Hb lassen keine Aussage über den O2-Verbrauch zu!

16

Alter

Körpergewicht /-größeErkrankungVorerkrankungen

situative Faktoren

Gleichgewicht von Sauerstoffangebot und -verbrauch

Die adäquate Höhe des HZV und der SvO2 wird von vielen Faktoren beeinflusst:

Mikrozirkulationsstörungen

Volumenstatus Gewebs-Sauerstoffversorgung

Oxygenierung / Hb-Wert

Alter

Körpergewicht /-größeErkrankungVorerkrankungen


generelle Faktoren

17

Erweitertes hämodynamisches Monitoring


Erweitertes hämodynamisches Monitoring

TherapieOptimierungO2 - AngebotO2 - Verbrauch

Monitoring

18

Zusammenfassung


• Aufgabe des Kreislaufsystems ist die zelluläre Sauerstoffversorgung

• Für eine optimale Sauerstoffversorgung auf zellulärer Ebene müssen Makro- und Mikrozirkulation sowie der pulmonale Gasaustausch im Gleichgewicht stehen.

• Neben HZV, Hb und SaO2 kommt der SvO2 eine zentrale Rolle bei der

Beurteilung von Sauerstoffangebot und –verbrauch zu.

• Kein Einzelparameter lässt eine Bewertung einer ausreichenden Sauerstoffversorgung der Gewebe zu.

19



B. Monitoring



E. Einführung in die PiCCO-Technolgie



H. Limitationen

20

Monitoring der Vitalparameter

Monitoring

Atemfrequenz

Temperatur

21


Monitoring

EKG

• Herzfrequenz

• Rhythmus

Atemfrequenz

Temperatur

22


Monitoring

Blutdruck (NiBP)

• keine Korrelation mit dem HZV

• keine Korrelation mit dem SauerstoffangebotEKG

Atemfrequenz

Temperatur

23

DO2 ml*m-2*min-1100 300 500 70030

60

90

120

150

MAP mmHg

n= 1232


Monitoring

MAP: mittlerer arterieller Blutdruck, DO2: Sauerstoffangebot

Der arterielle Mitteldruck korreliert nicht mit dem Sauerstoffangebot!

Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23

24


Monitoring

Blutdruck (NiBP)


• keine Korrelation mit dem Sauerstoffangebot

• keine Korrelation mit dem Volumenstatus

EKG

Atemfrequenz

Temperatur

25


80 % des Blutvolumens befinden sich im venösen Gefäßsystem,

nur 20 % in den Arterien!

Monitoring

26


Monitoring

Blutdruck (NiBP)


• keine Korrelation mit dem Sauerstoffangebot

• keine Korrelation mit dem Volumenstatus

• keine Aussage über den “richtigen” Perfusionsdruck

EKG

Atemfrequenz

Temperatur

27

Standardmonitoring

Monitoring

Sauerstoffsättigung

• keine Auskunft über die O2-Transportkapazität

• keine Auskunft über die O2-Verwertung im Gewebe

NIBP

EKG

Atemfrequenz

Temperatur

28

Standardmonitoring

Monitoring

Atemfrequenz

NIBP

EKG

Temperatur

Durchblutung(klinisch)

Urinproduktion

Sauerstoffsättigung

29

Wie erfahre ich mehr?

Erweitertes Monitoring

Monitoring

Die Standardparameter sind bei instabilen Patienten nicht ausreichend.

30


Monitoring

Invasiver Blutdruck (IBP)

• kontinuierliche Druckmessung

• arterielle Blutentnahme möglich

• Limitationen wie bei NiBP

31


Monitoring

IBP Arterielle BGA

Informationen über:

• pulmonalen Gasaustausch

• Säure-Basen-Haushalt

Keine Auskunft über die Sauerstoffversorgung

auf zellulärer Ebene

32


Monitoring

IBP Lactat

Marker für globale metabolische Situation

Aussagekraft eingeschränkt durch:

• Lebermetabolismus

• Reperfusionseffekte

Arterielle BGA

33


Monitoring

IBP ZVD

Arterielle BGA

Lactat

• zentralvenöse BGA-Abnahme möglich

• wenn niedrig: Hypovolämie wahrscheinlich

• wenn hoch: Hypovolämie nicht ausgeschlossen

• kein verlässlicher Parameter für den Volumenstatus

34


Monitoring

IBP ScvO2

• gute Korrelation mit SvO2 (Sauerstoffverbrauch)

• Surrogatparameter der Sauerstoffausschöpfung

• aussagekräftig für die Sauerstoffverbrauchssituation

• im Vergleich zur SvO2 geringe Invasivität (kein Pulmonaliskatheter erforderlich)

Arterielle BGA

Lactat

ZVD

35

Reinhart K et al: Intensive Care Med 60, 1572-1578, 2004; Ladakis C et al: Respiration 68, 279-285, 2000

Monitoring

Die ScvO2 korreliert gut mit der SvO2!

Monitoring der zentralvenösen Sauerstoffsättigung

n = 29r = 0.866ScvO2 = 0.616 x SvO2 + 35.35

ScvO2

SvO2

r = 0.945

30

50

70

90

70 9050

SvO2 (%)

65

70

85

70 90

90

30 6040 80

80

ScvO2 (%)

40

60

80

806040

75

6050

36

Monitoring


avDO2 ml/dl

30 40 50 60 70 80 90 100

7.0

6.0

7.0

4.0

3.0

2.0

1.0

0

r= -0.664

n= 1191

avDO2= 12,7 -0.12*ScvO2

ScvO2 %

Eine niedrige ScvO2 ist ein Marker für eine erhöhte globale Sauerstoffausschöpfung!

avDO2: arterio-venöse Sauerstoffgehaltsdifferenz, ScvO2: zentralvenöse Sauerstoffsättigung


37

Monitoring


avDO2 ml/dl

7.0

6.0

7.0

4.0

3.0

2.0

1.0

r= -0.664

n= 1191

avDO2= 12,7 -0.12*ScvO2

Verbrauch VO2: VO2 = HZV x Hb x 1,34 x (SaO2 - S(c)vO2)


HZV

Hb

Gemischt-/zentral-venöse Sättigung S(c)vO2

SaO2

avDO2: arterio-venöse Sauerstoffgehaltsdifferenz, ScvO2: zentralvenöse Sauerstoffsättigung

30 40 50 60 70 80 90 100

0 ScvO2 %


38

Early goal-directed therapyRivers E et al. New Engl J Med 2001;345:1368-77

O2-Insufflation bzw. SedierungIntubation + Beatmung

Zentraler VenenkatheterInvasive Blutdruckmessung

ZVD

MAP

ScVO2

Kreislaufstabilisierung

Volumentherapie

8-12 mmHg

< 8 mmHg

65 mmHg

Inotropika

>70%70%

< 70%

nein Therapie beibehalten,regelmäßige Neuevaluierung

< 65 mmHgVasopressoren

Bluttransfusion bis Hämatokrit 30%

Monitoring


< 70%

Ziel erreicht?ja

ScVO2

39

Monitoring

Monitoring der ScvO2 – klinische Relevanz

Bedeutung der ScvO2 für die Therapiesteuerung

39

40

Monitoring der ScvO2 – klinische Relevanz

Monitoring

Die frühe Erfassung der ScvO2 ist entscheidend

für ein rasches und effektives hämodynamisches Management!

40

41

Monitoring der ScvO2 – Therapiekonsequenzen am Beispiel der Sepsis

Pat. instabilScvO2 < 70%

Volumenbolus (bei fehlender Kontraindikation)

ScvO2 > 70% aber < 80%

Reevaluierung

kontinuierliche ScvO2- Messung (CeVOX)

Erweitertes Monitoring (PiCCO)

Volumen / Katecholamine

Erythrocyten

Monitoring

ScvO2 weiter < 70%

41

42

Gewebehypoxie trotz „normaler“ oder erhöhter ScvO2?

?Mikrozirkulationsstörungen

bei SIRS / Sepsis

Monitoring der ScvO2 – Limitationen

Monitoring

SxO2 in %

modifiziert nach:Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23

43


ScvO2

Pat. instabilScvO2 < 70%

Reevaluierung

Monitoring

ScvO2 > 80%


?


ScvO2 > 70% aber < 80% ScvO2 weiter < 70%

kontinuierliche ScvO2-Messung

erweitertes Monitoring

Volumen / Katecholamine / Erythrocyten

44


Pat. instabilScvO2 > 80%

ScvO2 < 80% aber > 70%

Reevaluierung

Monitoring

ScvO2 weiter > 80%


Mikrozirkulation?

Organperfusion?

Weitere Information nötigMakrohämodynamik (PiCCO)

Leberfunktion (PDR – ICG)Nierenfunktion

neurologische Beurteilung


44

45

Monitoring

Zusammenfassung

• Das Standardmonitoring gibt weder Aufschluss über den Volumenstatus noch über die Adäquatheit von Sauerstoffangebot und –verbrauch.

• Der ZVD ist kein verlässlicher Parameter für den Volumenstatus.

• Die Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung gibt wichtige Hinweise auf die globale Oxygenierungssituation und die Sauerstoffausschöpfung.

• Die Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung kann aufzeigen, wann der Einsatz weiterer Monitoringverfahren erforderlich ist.

45

46



B. Monitoring






H. Limitationen

46

47

Die hämodynamische Instabilität ist erkannt.

Wie therapiert man den Patienten (Beispiel Sepsis)?

1. Schritt: Volumenmanagement Ziel?

Monitoring – worauf kommt es an?

Optimierung des HZV

Empfehlung Grad B DSG/DIVI bei Sepsis

Wie optimiert man das HZV?

Optimierung des HZV

47

48

Optimierung des HZV

Vorlast Kontraktilität Nachlast Chronotropie

Frank-Starling-Mechanismus

Monitoring – worauf kommt es an?

Optimierung des HZV

48

49

SV

Vorlast

V

V

V

SV

SVSV

normale Kontraktilität

Vorlast, HZV und Frank-Starling-Mechanismus

Optimierung des HZV

ZielbereichVolumenreagibilität Volumenüberladung

49

50

V

V

SV

SV


Optimierung des HZV

SV

Vorlast

niedrige Kontraktilität



50

51

V

V

SV

SV

SV

Vorlast


Optimierung des HZV

hohe Kontraktilität



niedrige Kontraktilität

51

52

V

V

V

SV

SVSV


Zur Optimierung des HZV muss man die Vorlast messen!

Optimierung des HZV


52

Vorlast

SV

53

Zusammenfassung

Optimierung des HZV

• Das Ziel des Volumenmanagements ist die Optimierung des Herzzeitvolumens. • Eine Erhöhung der Vorlast führt innerhalb gewisser Grenzen zu einer Erhöhung

des kardialen Auswurfs. Dieser Zusammenhang wird durch den Frank-Starling-Mechanismus beschrieben.

• Die Messung des Herzzeitvolumens erlaubt keine Standortbestimmung auf der Frank-Starling-Kurve.

• Zur Optimierung des HZV muss man valide Parameter der kardialen Vorlast messen.

53

54



B. Monitoring






H. Limitationen

54

55

Vorlast

Füllungsdrucke

ZVD / PCWP

Volumetrische Vorlastparameter, Volumenreagibilität und Füllungsdrucke

Messung der Vorlast

Volumenreagibilität

SVV / PPV

Volumetrische Vorlastparameter GEDV

/ ITBV

55

56

Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699

Korrelation des zentralen Venendrucks ZVD mit dem kardialen Auswurf

Messung der Vorlast

Rolle der Füllungsdrucke ZVD / PCWP

56

57

Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699

Korrelation des pulmonalkapillären Verschlussdrucks PCWP mit dem kardialen Auswurf

Messung der Vorlast


57

58

Die Füllungsdrucke ZVD und PCWP sind zur Abschätzung der kardialen Vorlast nicht geeignet.

Der PCWP ist diesbezüglich dem ZVD nicht überlegen. (ARDSNetwork, N Engl J Med 2006;354:2564-75)

Druck ist kein Volumen!

Einflussfaktoren:-Ventrikelcompliance-Katheterlage (PAK)-Beatmung-Intraabdominelle Hypertension


Messung der Vorlast

58

59

Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV

Messung der Vorlast

Vorlast

Füllungsdrucke

ZVD / PCWP


SVV / PPV


/ ITBV

59

60

Summe der Blutvolumina aller 4 Herzkammern

linkes Herzrechtes Herz

Messung der Vorlast


kleiner Kreislauf

Lunge

großer Kreislauf

GEDV = Globales Enddiastolisches Volumen

60

61

Messung der Vorlast


GEDV zeigt eine gute Korrelation mit dem kardialen Auswurf!

Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908

61

62

ITBV = Intrathorakales Blutvolumen

Summe des Blutvolumens aller 4 Herzkammern + pulmonales Blutvolumen


Messung der Vorlast


kleiner Kreislauf

Lunge

großer Kreislauf

ITBV =GEDV + PBV

62

63

Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187

Messung der Vorlast


ITBV beträgt im Normalfall das 1,25 - fache des GEDV

63

ITBVTD (ml)

ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]

GEDV vs. ITBV bei 57 Intensivpatienten

0

1000

2000

3000

0 1000 2000 3000 GEDV (ml)

64

Die statischen volumetrischen Vorlastparameter GEDV und ITBV


Messung der Vorlast

• sind zur Abschätzung der kardialen Vorlast den Füllungsdrucken überlegen (DSG/DIVI S2-Leitlinien)

• werden im Gegensatz zu den Füllungsdrucken nicht durch Druckeinflüsse (Beatmung, intraabdomineller Druck) verfälscht

64

65

Messung der Vorlast

Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV

Vorlast

Füllungsdrucke

ZVD / PCWP


SVV / PPV


/ ITBV

65

66

intrathorakaler Druck

venöser Rückstrom zum linken und rechten Ventrikel

Linksventrikuläre Vorlast

Linksventrikuläres Schlagvolumen

Systolischer arterieller Blutdruck

intrathorakaler Druck

„Auspressen“ der pulmonalen Strombahn

Linksventrikuläre Vorlast

Linksventrikuläres Schlagvolumen

Systolischer arterieller Blutdruck

PPPPmaxmax PPPPminmin

PPPPmaxmax

PPPPminmin

Inspiration

nach Reuter et al., Anästhesist 2003;52: 1005-1013

Messung der Vorlast

Physiologie der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität

Expiration Inspiration Expiration

Frühe Inspiration Späte Inspiration

66

Schwankungen des Blutdrucks über den Atemzyklus

67

SV

VorlastV

SV

V

SV

Maschinelle Beatmung

Messung der Vorlast

Schwankungen im Schlagvolumen

intrathorakale DruckschwankungenVeränderungen des intrathorakalen Blutvolumens

Vorlastveränderungen

67

Physiologie der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität

Schwankungen des Schlagvolumens über den Atemzyklus

68

SVSVmaxmax

SVSVminmin

SVSVmittelmittel

Messung der Vorlast


SVV = Schlagvolumen-Variation

• ist die Variation der Schlagvolumina über den Atemzyklus • korreliert gut mit der Reaktion des kardialen Auswurfs auf Vorlasterhöhung

(Volumenreagibilität)

68

69

Sensitivität

- - - ZVD__ SVV

Messung der Vorlast


SVV ist zur Vorhersage der Volumenreagibilität wesentlich besser geeignet als der ZVD

Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001

Spezifität 1 0,5 0

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

69

70

Messung der Vorlast


PPV = Pulse Pressure Variation (Pulsdruck-Variation)

• ist die Variation der Pulsdruckamplitude über den Atemzyklus • korreliert ebenso wie die SVV gut mit der Volumenreagibilität

PPPPmaxmax

PPPPmittelmittel

PPPPminmin

70

71

SVV

= Schlagvolumen-Variation

Keine Reaktionn = 24

Reaktionn = 16

Respiratorische Veränderungen im art. Pulsdruck (%)

Messung der Vorlast


Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000

71

Ein PPV-Schwellenwert von 13% unterscheidet zwischen Respondern und Non-Respondern auf Volumengabe

72

Die dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV und PPV

Messung der Vorlast


- sind gute Prädiktoren eines potenziellen HZV-Anstiegs nach Volumenzufuhr

- sind nur bei kontrolliert beatmeten Patienten ohne kardiale Arrhythmien verwertbar

72

73

extravaskulärer Wassergehalt der Lunge

kleiner Kreislauf

linkes Herz

rechtes Herz

Lunge

Rolle des extravaskulären Lungenwassers EVLW

Exkurs

EVLW = Extravaskuläres Lungenwasser

großer Kreislauf

73

74

Rolle des extravaskulären Lungenwassers EVLW

Exkurs

- dient zur Erfassung und Quantifizierung eines Lungenödems

- ist hierfür der einzige bettseitig verfügbare Parameter

- fungiert als Warnparameter einer Volumenüberladung

Das Extravaskuläre Lungenwasser EVLW

74

75

Zusammenfassung

• Die volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV sind zur Messung der kardialen Vorlast den Füllungsdrucken ZVD / PCWP überlegen.

• Die dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV und PPV können eine HZV-Erhöhung nach Volumengabe vorhersagen.

• GEDV und ITBV sind Parameter des aktuellen Volumenstatus, während SVV und PPV die Volumenreagibilität des Herzens widerspiegeln.

• Zur optimalen Steuerung der Volumentherapie ist die gleichzeitige Messung von statischen Vorlastparametern und dynamischen Parametern der Volumenreagibilität sinnvoll (F. Michard, Intensive Care Med 2003;29: 1396).

Messung der Vorlast

75

76



B. Monitoring






H. Limitationen

77


1. Funktionsweise

2. Thermodilution

3. Pulskonturanalyse

4. Kontraktilitätsparameter

5. Nachlastparameter

6. Extravaskuläres Lungenwasser

7. Pulmonale Permeabilität


78

PiCCO-Technologie

Parameter zur Volumensteuerung

Einführung in die PiCCO-Technologie

HZV

volumetrische Vorlast

EVLW

Kontraktilität

differenziertes Volumenmanagement

- statisch - dynamisch

79

Die PiCCO-Technologie ist eine Kombination aus transpulmonaler Thermodilution und Pulskonturanalyse

Einführung in die PiCCO-Technologie – Funktionsweise

Messprinzip


kleiner Kreislauf

Lunge

großer KreislaufPULSIOCATHPULSIOCATH

ZVK

PULSIOCATH arterieller Thermo-dilutionskatheter

zentralvenöse Bolusinjektion

80

Injektion des Indikators

Zeitlicher Konzen-trationsverlauf (Thermodilutionskurve)

Nach zentralvenöser Injektion durchläuft der Kältebolus nacheinander verschiedene intrathorakale Kompartimente

Über einen arteriellen Sensor wird der zeitliche Verlauf der Temperaturänderung registriert


Messprinzip

linkes Herzrechtes Herz Lunge

RA RV LA LVPBV

EVLW

EVLW

81

Intrathorakale Kompartimente (Mischkammern)


pulmonales Thermovolumen (PTV)

Intrathorakales Thermovolumen (ITTV)

Gesamtheit der Mischkammern

RA RV LA LVPBV

EVLW

EVLW

größte einzelne Mischkammer

82



1. Funktionsweise

2. Thermodilution






83

Tb x dt

(Tb - Ti) x Vi x

K

Tb

Injektion

t

∫ =HZVTD a

Tb = BluttemperaturTi = InjektattemperaturVi = Injektatvolumen∫ ∆ Tb

. dt = Fläche unter der Thermodilutionskurve

K = Korrekturfaktor, aus spezifischem Gewicht und spezifischer Wärmekapazität von Blut und Injektat

Das HZV wird nach dem modifizierten Stewart-Hamilton-Algorithmus aus der Fläche unter der Thermodilutionskurve berechnet

Berechnung des Herzzeitvolumens

Einführung in die PiCCO-Technologie – Thermodilution

84

Die Fläche unter der Thermodilutionskurve ist umgekehrt proportional zum HZV.

36,5

37

5 10

Thermodilutionskurven

normales HZV: 5,5l/min


36,5

37

36,5

37

Zeit

erniedrigtes HZV: 1,9l/min

erhöhtes HZV: 19l/min

Zeit

Zeit

Temperatur

Temperatur

Temperatur

85

Transpulmonale vs. pulmonalarterielle Thermodilution



kleiner Kreislauf

Lunge

großer Kreislauf

PULSIOCATH arterieller Thermo-dilutionskatheter

zentralvenöse Bolusinjektion

RA

RV

PA

LA

LV

Aorta

Transpulmonale TD (PiCCO) Pulmonalarterielle TD (PAK)

Bei beiden Verfahren fließt nur ein Teil des injizierten Indikators am Messort vorbei.

Das HZV wird trotzdem korrekt bestimmt, da nicht die Menge des detektierten Indikators sondern nur der Temperaturunterschied über die Zeit relevant ist!

86

Vergleich mit der Fick-Methode

0,970,68 ± 0,6237/449Sakka SG et al., Intensive Care Med 25, 1999

- / - 0,19 ± 0,219/27McLuckie A. et a., Acta Paediatr 85, 1996

0,960,16 ± 0,3130/150Gödje O et al., Chest 113 (4), 1998

0.980,32 ± 0,2923/218Holm C et al., Burns 27, 2001

0,930,13 ± 0,5260/180Della Rocca G et al., Eur J Anaest 14, 2002

0,95-0,04 ± 0,4117/102Friedman Z et al., Eur J Anaest, 2002

0,950,49 ± 0,4545/283Bindels AJGH et al., Crit Care 4, 2000

0,980,03 ± 0,1718/54Pauli C. et al., Intensive Care Med 28, 2002

24/120

n (Pat. / Messungen)

0,990,03 ± 0,24Tibby S. et al., Intensive Care Med 23, 1997

r bias ±SD(l/min)

Vergleich mit pulmonalarterieller Thermodiliution

Validierung der transpulmonalen Thermodilution


87

MTt: Mean Transit time (mittlere Durchgangszeit)

durchschnittliche Zeit, die der Indikator bis zum Erreichen des arteriellen Messpunkts benötigtDSt: Down Slope time (exponentielle Abfall- oder Auswaschzeit)

exponentielle Abfallzeit der Thermodilutionskurve

Rezirkulation

t

e-1

Tb

Aus dem Verlauf der Thermodilutionskurve können bestimmte Zeitparameter ermittelt werden

erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve


Injektion

In Tb

MTt DSt

Tb = Bluttemperatur; lnTb = logarithmische Bluttemperatur; t = Zeit

88

Pulmonales Thermovolumen

PTV = Dst x HZV

Aus den Zeitparametern der Thermodilutionskurve und dem HZV können ITTV und PTV berechnet werden

Berechnung von ITTV und PTV


Rezirkulation

t

e-1

Tb

Injektion

In Tb

Intrathorakales Thermovolumen

ITTV = MTt x HZV

MTt DSt

89

pulmonales Thermovolumen (PTV)

Intrathorakales Thermovolumen (ITTV)

Berechnung von ITTV und PTV


ITTV = MTt x HZV

PTV = Dst x HZV

RA RV LA LVPBV

EVLW

EVLW

90

GEDV ist die Differenz zwischen intrathorakalem und pulmonalem Thermovolumen

Globales enddiastolisches Volumen (GEDV)

Volumetrische Vorlastparameter – GEDV


RA RV LA LVPBV

EVLW

EVLW

ITTV

GEDV

PTV

91

Volumetrische Vorlastparameter – ITBV


ITBV ist die Summe aus gesamt enddiastolischem Volumen und pulmonalem Blutvolumen

Intrathorakales Blutvolumen (ITBV)

GEDV

ITBV

PBVRA RV LA LVPBV

EVLW

EVLW

92

ITBVTD (ml)

ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]

GEDV vs. ITBV bei 57 Intensivpatienten

iintrantratthorakales horakales BBlutlutvvolumen (olumen (ITBVITBV))

Volumetrische Vorlastparameter – ITBV


ITBV wird durch die PiCCO-Technologie aus dem GEDV errechnet

0

1000

2000

3000

0 1000 2000 3000GEDV (ml)

Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000

93

Zusammenfassung Thermodilution

• Die PiCCO-Technologie ist ein gering invasives Verfahren zum Monitoring von Volumenstatus und kardiovaskulärer Funktion.

• Die transpulmonale Thermodilution dient der Berechnung verschiedener volumetrischer Parameter.

• Aus der Form der Thermodilutionskurve wird das HZV bestimmt.

• Über eine erweiterte zeitliche Analyse der Thermodilutionskurve können die volumetrischen Parameter der kardialen Vorlast berechnet werden.

• Für die Thermodilutionsmessung ist nur der Temperaturunterschied über die Zeit relevant, nicht das am Messort vorbeiströmende Indikatorvolumen.

Einführung in die PiCCO-Technologie – Funktionsweise und Thermodilution

94

1. Funktionsweise

2. Thermodilution








95

transpulmonale Thermodilution

Die Pulskonturanalyse wird durch die transpulmonale Thermodilution kalibriert und ist eine Schlag-für-Schlag Echtzeitanalyse der arteriellen Druckkurve

Kalibrierung der Pulskonturanalyse

Einführung in die PiCCO-Technologie – Pulskonturanalyse

Injektion

Pulskonturanalyse

T = Bluttemperatur t = ZeitP = Blutdruck

HZVHZVTPDTPD= SV= SVTDTD

HFHF

96

PCHZV = cal • HR •P(t)SVR

+ C(p) •dPdt

( ) dt

Parameter der Pulskonturanalyse


Herzzeitvolumen

Patientenspezifischer Kalibrationsfaktor (wird mit Thermodilution ermittelt)

Herzfrequenz Fläche unterder Druckkurve

Form der DruckkurveAortale Compliance

Systole

97

n (Pat. / Messungen)

0,940,03 ± 0,6312 / 36Buhre W et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 13 (4), 1999

19 / 76

24 / 517

62 / 186

20 / 360

25 / 380

22 / 96 - / --0,40 ± 1,3Mielck et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 17 (2), 2003

0,880,31 ± 1,25Zöllner C et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (2), 2000

0,88-0,2 ± 1,15Gödje O et al., Crit Care Med 30 (1), 2002

0,94-0,02 ± 0,74Della Rocca G et al., Br J Anaesth 88 (3), 2002

0,93-0,14 ± 0,33Felbinger TW et al., J Clin Anesth 46, 2002

- / - 0,14 ± 0,58Rauch H et al., Acta Anaesth Scand 46, 2002

r

bias ±SD (l/min)

Vergleich mit pulmonalarterieller Thermodilution

Validierung der Pulskonturanalyse


98

SVSVmaxmax – SV – SVminminSVV =SVV =

SVSVmittelmittel

SVSVmaxmax

SVSVminmin

SVSVmittelmittel

Die Schlagvolumenvariation ist die Variation der Schlagvolumina über den Atemzyklus, gemessen über ein Zeitfenster von 30 sec.



Dynamische Parameter der Volumenreagibilität – Schlagvolumenvariation

99

PPPPmaxmax – PP – PPminminPPV =PPV =

PPPPmittelmittel

Die Pulsdruckvariation ist die Variation der arteriellen Druckamplitude über den Atemzyklus, gemessen über ein Zeitfenster von 30 sec.



Dynamische Parameter der Volumenreagibilität – Pulsdruckvariation

PPPPmaxmax

PPPPmittelmittel

PPPPminmin

100

Zusammenfassung Pulskonturanalyse – HZV und Volumenreagibilität


• Die Pulskonturanalyse der PiCCO-Technologie wird über die transpulmonale Thermodilution kalibriert.

• Die PiCCO-Technologie analysiert die arterielle Druckkurve Schlag für Schlagund liefert Echtzeitparameter.

• Neben dem Herzzeitvolumen werden die Schlagvolumenvariation und diePulsdruckvariation als dynamische Parameter der Volumenreagibilität

kontinuierlich bestimmt.

101



1. Funktionsweise

2. Thermodilution






102

Die Kontraktilität ist ein Maß für die Leistungsfähigkeit des Herzmuskels

Kontraktilitätsparameter der PiCCO-Technologie:

- dPmx (maximale Druckanstiegsgeschwindigkeit)

- GEF (globale Auswurffraktion)

- CFI (kardialer Funktionsindex)

Kontraktilitätsparameter

Einführung in die PiCCO-Technologie – Kontraktilitätsparameter

kg

103

Kontraktilitätsparameter der Pulskonturanalyse


dPmx = maximale Druckanstiegsgeschwindigkeit

Der Kontraktilitätsparameter dPmx bezeichnet die maximale Geschwindigkeit des linksventrikulären Druckanstiegs.

104

Kontraktilitätsparameter der Pulskonturanalyse


dPmx = maximale Druckanstiegsgeschwindigkeit

femoral dP/max [mmHg/s]

LV dP/dtmax [mmHg/s]

dPmx zeigt bei 70 kardiochirurgischen Patienten eine gute Korrelation mit der direkt linksventrikulär gemessenen Druckanstiegsgeschwindigkeit.

de Hert et al., JCardioThor&VascAnes 2006

n = 220y = -120 + (0,8* x)r = 0,82p < 0,001

0

500

1000

1500

0 1000 1500

2000

2000500

105

• ist der Quotient aus dem vierfachen Schlagvolumen und dem globalenenddiastolischen Volumen

• ist ein Parameter der links- und rechtsventrikulären Kontraktilität

GEF = Globale Auswurffraktion

Kontraktilitätsparameter der Thermodilutionsmessung


4 x SVGEF =

GEDV

LA

LVRA

RV

106

Combes et al, Intensive Care Med 30, 2004

GEF = Globale Auswurffraktion



Vergleich der GEF mit der mittels des Goldstandards TEE gemessenen Kontraktilität bei Patienten ohne isoliertes Rechtsherzversagen

sensitivity

0

0,4

0,6

0,8

0

1

0,2

0,2

0,4 0,6 0,81 specifity

22

20

19

18

16

12 8

FAC, %

GEF, %

5

10

-5

-20 -10 10 20

15

-15

-10

r=076, p<0,0001n=47

107

• ist der Quotient aus dem Herzindex und dem globalen enddiastolischen Volumen

• ist ebenso wie die GEF ein Parameter der links- und rechtsventrikulären Kontraktilität



CFI = Kardialer Funktionsindex

HICFI =

GEDVI

108

Combes et al, Intensive Care Med 30, 2004



Vergleich der CFI mit der mittels des Goldstandards TEE gemessenen Kontraktilität bei Patienten ohne isoliertes Rechtsherzversagen

sensitivity

0

0,4

0,6

0,8

0

1

0,2

0,2

0,4 0,6 0,81 specifity

6

5

43,5

3 2

FAC, %

GEF, %

5

10

-5

-20 -10 10 20

15

-15

-10

r=079, p<0,0001n=47

CFI = Kardialer Funktionsindex

109



1. Funktionsweise

2. Thermodilution






110

• wird errechnet aus dem Quotienten der Differenz zwischen MAD und ZVD und dem HZV

• stellt als Nachlastparameter eine weitere Determinante der kardiozirkulatorischen Situation dar

• ist ein wichtiger Parameter zur Steuerung der Volumen- und Katecholamintherapie

(MAD – ZVD) x 80SVR =

HZV

Nachlastparameter

Einführung in die PiCCO-Technologie – Nachlastparameter

SVR = Systemischer vaskulärer Widerstand

MAD = mittlerer arterieller Duck ZVD = zentraler VenendruckHZV = Herzzeitvolumen80 = Faktor zur Korrektur der Einheiten

111

• Der Parameter dPmx der Pulskonturanalyse liefert als Maß für die linksventrikuläre myokardiale Kontraktilität wichtige Informationen über die kardiale Funktion und Therapiesteuerung.

• Die Kontraktilitätsparameter GEF und CFI sind aussagekräftige Parameter zur Beurteilung der globalen systolischen Funktion und tragen zur frühzeitigen Diagnose eines myokardialen Versagens bei.

• Der systemische vaskuläre Widerstand SVR ist ein aus Blutdruck und HZVberechneter Parameter der kardiozirkulatorischen Situation, der zusätzliche Informationen zur Steuerung der Volumen- und Katecholamintherapie liefert.

Zusammenfassung

Einführung in die PiCCO-Technologie – Kontraktilitäts- und Nachlastparameter

112



1. Funktionsweise

2. Thermodilution






113

ITTV

– ITBV

= EVLW

Das extravaskuläre Lungenwasser entspricht der Differenz aus intrathorakalem Thermovolumen und intrathorakalem Blutvolumen. Es bezeichnet den extravasalen Wassergehalt des Lungengewebes.

Berechnung des extravaskulären Lungenwassers (EVLW)

Einführung in die PiCCO-Technologie – Extravaskuläres Lungenwasser

114

Katzenelson et al,Crit Care Med 32 (7), 2004 Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000

Gravimetrie Farbstoffdilution

Das EVLW der PiCCO-Technologie korreliert gut mit der Bestimmung des extravaskulären Lungenwassers durch die Referenzmethoden Gravimetrie und Farbstoffdilution

Validierung des extravaskulären Lungenwassers


n = 209r = 0.96

ELWI by gravimetrics

ELWI by PiCCO

R = 0,97P < 0,001

Y = 1.03x + 2.49

0

10

20

30

20 30

40

10

ELWITD (ml/kg)

0

5

10

20

15 25

25

50 100 20

15

ELWIST (ml/kg)

115

Durch Blutgasanalysen kann ein hohes extravaskuläres Lungenwasser nicht zuverlässig erkannt werden.

EVLW zur Quantifizierung eines Lungenödems


PaO2 /FiO2

10

20

550

30

150 2500 450

ELWI (ml/kg)

050 350

Boeck J, J Surg Res 1990; 254-265

116



ELWI = 7 ml/kg

ELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kg

ELWI = 19 ml/kg

Extravaskulärer Lungenwasserindex

(ELWI) Normalbereich:

3 – 7 ml/kg

Lungenödem

Normalbereich

117

40

Halperin et al, 1985, Chest 88: 649



Auch Röntgen-Thorax-Aufnahmen können ein Lungenödem nicht quantifizieren und sind vor allem beim liegenden Patienten schwer zu beurteilen.

r = 0.1p > 0.05

0

20

80

15-10-15 10

60

radiographic score

-80

-60

-40

-20 ELWI

118

ELWI (ml/kg)

> 21 n = 54

14 - 21 n = 100

7 - 14 n = 174

< 7 n = 45

Mortalität (%)

10

00

n = 373*p = 0.002

20

30

40

50

60

70

80

Relevanz der EVLW-Bestimmung


Die Höhe des Extravaskulären Lungenwassers stellt einen Prädiktor für die Mortalität von Intensivpatienten dar.

ELWI (ml/kg) 4 - 6

30

0

Mortalität (%)

20

n = 81

40

50

60

70

80

6 - 8 8 - 10 10 - 12 12 - 16 16 - 20 > 20

90

100

Sakka et al , Chest 2002Sturm J in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139

119

Intensivpflegetage

Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992

Relevanz der EVLW-Bestimmung


Ein EVLW-gestütztes Volumenmanagement kann gegenüber einer PCWP-orientierten Therapie die Liegezeit und Beatmungsdauer von Intensivpatienten signifikant verkürzen.

Beatmungstage

PAK Gruppe

n = 101* p ≤ 0,05

PAK GruppeEVLW Gruppe EVLW Gruppe

22 Tage 15 Tage9 Tage 7 Tage

* p ≤ 0,05

120



1. Funktionsweise

2. Thermodilution






121

Differenzierung eines Lungenödems

Einführung in die PiCCO-Technologie – Pulmonale Permeabilität

PVPI = pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex

• ist der Quotient aus Extravaskulärem Lungenwasser und Pulmonalem Blutvolumen

• ist ein Maß für die Permeabilität der Lungengefäße und dient damit zur Klassifikation eines Lungenödems (hydrostatisch vs. permeabilitätsbedingt)

EVLWPVPI =

PBVPBV

EVLW

122

permeabilitätsbedingt

PVPI normal (1-3) PVPI erhöht (>3)

Klassifizierung eines Lungenödems mit dem PVPI


Unterschiedliche Werte des PVPI bei hydrostatischem und permeabilitätsbedingtem Lungenödem:

Lungenödem

hydrostatisch

PBV

EVLW

PBV

EVLW

PBV

EVLW

PBV

EVLW

123

16 Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz und erworbener Pneumonie. ELWI war in beiden Gruppen 16 ml/kg.

Validierung des PVPI


Der PVPI kann zwischen einem pneumoniebedingten und einem durch Herzinsuffizienz verursachten Lungenödem unterscheiden.

Benedikz et al ESICM 2003, Abstract 60

Herzinsuffizienz

PVPI

Pneumonie

4

3

2

124

ELWI beantwortet die Frage:

Klinische Relevanz des Pulmonalvaskulären Permeabilitätsindex


PVPI beantwortet die Frage:

und kann damit wertvolle Hinweise zur Therapie geben!

Wieviel Wasser ist in der Lunge?

Was ist die Ursache dafür?

125

Zusammenfassung

Einführung in die PiCCO-Technologie – EVLW und Pulmonale Permeabilität

• Das EVLW als valide Messgröße für den extravasalen Wassergehalt der Lunge ist der einzige bettseitig erhebbare Parameter zur Quantifizierung eines

Lungenödems.

• Blutgasanalysen und Röntgen-Thorax-Aufnahmen sind zur Erkennung und Beurteilung eines Lungenödems nicht geeignet.

• Die Höhe des EVLW stellt einen Prädiktor für die Mortalität von Intensivpatienten dar.

• Der Pulmonalvaskuläre Permeabilitätsindex PVPI kann zur Differenzierung zwischen einem hydrostatischen und einem permeabilitätsbedingten Lungenödem verwendet werden.

126



B. Monitoring






H. Limitationen

127

Für das PiCCO-Monitoring werden bereits vorhandene bzw. ohnehin benötigte Gefäßzugänge verwendet!

Anschlussschema der PiCCO-Technologie

Praktisches Vorgehen

Zentralvenöser Katheter

PULSIOCATHArterieller Thermodilutionskatheter (femoral, axillär, brachial)

Injektattemperatur Sensorgehäuse

128

Patient mit sekundärer myeloischer Leukämie bei Z.n. Non-Hodgkin-Lymphom.Aktuell: Aplasie unter laufender Chemotherapie.Übernahme von der peripheren onkologischen Station auf die interne Intensivstation aufgrund der Entwicklung eines septischen Zustandsbildes

Klinisches Fallbeispiel


Befunde bei Aufnahme auf die Intensivstation

initiale Therapie

Gabe von 6500 ml Kristalloiden und 4 EK

Hämodynamik RR 90/50mmHg, HF 150bpm SR, ZVD 11mmHgPulmo SaO2 99% unter 2l O2 via NasensondeAbdomen schwere Diarrhoe, a.e. chemotherapieassoziiertNiere Retentionswerte leicht erhöht, kumulative 24h-Diurese 400mlLabor Hb 6,7g/dl, Leuko <0,2/nl, Thrombo 25/nl

Hohe Flüssigkeitsverluste durch starkes Schwitzen

129

Hämodynamik • trotz großzügiger Volumentherapie Entwicklung einer Katecholaminpflichtigkeit innerhalb der ersten 6 Stunden

• Katecholaminbedarf stetig steigend• echokardiographisch gute Pumpfunktion• ZVD-Anstieg von 11 auf 15mmHg

Pulmo • Respiratorische Verschlechterung unter der Volumentherapie: SaO2 90% bei 15l O2/min, pO2 69mmHg, pCO2 39mmHg, AF 40/min

• radiologisch Zeichen der pulmonalen Überwässerung • Beginn einer intermittierenden nicht-invasiven BIPAP-Beatmung

Niere • Weiterhin quantitativ sehr knappe Diurese trotz Furosemidapplikation

Infektsituation • Nachweis von E.coli in der Blutkultur

Diagnose: septisches Multiorganversagen

Weiterer Verlauf



130

Therapeutische Probleme und Fragestellungen



Hämodynamik • besteht weiterer Volumenbedarf? (steigender Katecholaminbedarf trotz guter Pumpfunktion)

• problematische Einschätzung des Volumenstatus (ZVD primär erhöht, Schwitzen/Diarrhoe)

Pulmo • bereits bestehendes Lungenödem (pulmonale Funktion verschlechtert) • Gefahr der Intubationspflichtigkeit mit erhöhtem Risiko einer Ventilator-

assoziierten Pneumonie (VAP) bei Immunsuppression

Niere • drohendes anurisches Nierenversagen

131

Volumengabe Pulmo

Hämodynamik

Niere

?



Therapeutische Probleme und Fragestellungen

Volumenentzug Pulmo

Hämodynamik

Niere

132



Einsatz eines PiCCO-Systems

- Weiterführung der Noradrenalinzufuhr- vorsichtige Volumentherapie unter GEDI-Kontrolle

erste Werte

3,4

760

14

950

16

Normbereich

3,0 - 5,0 l/min/m2

680 - 800 ml/m2

3,0 - 7,0 ml/kg

1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2

2 - 8 mmHg

Herzindex

GEDI

ELWI

SVRI

ZVD

133

aktuelle Werte

3,5

780

14

990

16

Normbereich

3,0 - 5,0 l/min/m2

680 - 800 ml/m2

3,0 - 7,0 ml/kg

1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2

2 - 8 mmHg

Herzindex

GEDI

ELWI

SVRI

ZVD

PiCCO-Werte am Folgetag



GEDI unter Volumentherapie weiter im oberen Normbereich, jedoch kein ELWI-Anstieg

134

Sonstige Therapie



- Stabilisierung der Hämodynamik- gleichbleibender Noradrenalinbedarf- Beginn der negativen Volumenbilanzierung unter Kontrolle der PiCCO-Parameter

weiterer Verlauf

- non-invasive Beatmung- testgerechte Antibiotikatherapie - Gabe von Hydrocortison/GCSF

135

PiCCO-Werte am Folgetag



aktuelle Werte

3,2

750

8

1810

14

Normbereich

3,0 - 5,0 l/min/m2

680 - 800 ml/m2

3,0 - 7,0 ml/kg

1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2

2 - 8 mmHg

Herzindex

GEDI

ELWI

SVRI

ZVD

- Stabilisierung der pulmonalen Funktion- Beendigung der Katecholamintherapie- gute quantitative Diurese unter Furosemid

136

HI

ITBI

EVLW

SVR

Nor

trotz Volumenzufuhr/-entzug relativ konstant, somit HI allein kein geeigneter Indikator für den Volumenstatus

HI

ZVD

PiCCO-Werte im Verlauf



GEDI bleibt unter Monitoring im oberen Normbereich

ELWI

regelmäßiges Monitoring erlaubt titrierende Volumentherapie bei gleichzeitiger Vermeidung einer Zunahme des Lungenödems

bereits initial trotz Volumenmangel erhöht und damit nicht aussagekräftigZeitlicher Verlauf

SVRI

0

5

10

15

20

25

30

Day 5Day 4Day 3Day 2Day 1

Nor

ZVD

ELWI

GEDI

HI

137

Stabilisierung der Hämodynamik

Vermeidung von Komplikationen Einsparung von Ressourcen



Konkrete Vorteile durch PiCCO bei diesem Patienten

Optimierung des intravasalen Volumenstatus

Reduktiondes Katecholaminbedarfs

Kein prärenales Nierenversagen

Überwachung des Lungenödems

Vermeidung der Intubation

Pulmonale Stabilisierung

Keine invasive Beatmung

138

Volumen ?Volumen ?



Probleme ohne PiCCO-Einsatz bei diesem Patienten

Diarrhoe starkes Schwitzen

schwierige klinische Einschätzung

des Volumendefizits

Hoher ZVD

Volumen ?

Niedrige Diurese Konstantes HZV

139

Das

hämodynamische Dreieck

Optimierung der Vorlast

Optimierung des Schlagvolumens

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie


PiCCO erlaubt die Etablierung eines adäquaten HZV durch optimalen Volumenstatus unter Vermeidung eines Lungenödems

Vermeidung eines Lungenödems

140

ggf. zusätzliche Informationen:Sauerstoffausschöpfung ScvO2

Organperfusion PDR-ICG



PiCCO-Monitoring HZV, Vorlast, Kontraktilität, Nachlast, Lungenwasser,


Bewertung des Therapieerfolgs

TherapieVolumen / Katecholamine

141

7

Cardiac Output

Vorlast



EVLW

3

5

3

bei niedriger Vorlast primär Volumengabe

142

7

Cardiac Output

Vorlast



EVLW

3

5

3


Volumenzufuhr bis zum Anstieg des EVLW fortsetzen

143

7

Cardiac Output

Vorlast



EVLW

3

5

3


Volumenzufuhr bis zum Anstieg des EVLW fortsetzen

Volumenentzug bis EVLW nicht mehr oder nur noch langsam fällt (Vorlastmonitoring!)

Messwerte immer auf Plausibilität prüfen! Volumenzufuhr muss zum Anstieg der Vorlast oder zum Lungenödem (Anstieg des EVLW führen)

144

Ökonomische Aspekte der PiCCO-Technologie

Kosten und Ressourcen

Können durch die optimierte Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie die Behandlungskosten gesenkt werden?

Wie hoch ist der finanzielle Aufwand im Vergleich zum Pulmonalarterienkatheter?

145



Direkte Kosten im Vergleich zum PAK

1 bis 4 Tage 5 bis 8 Tage

CCO - PAKPiCCO-Kit CCO - PAKPiCCO-Kit

Prozentuale Kosten

PiCCO - KitPulmonaliskatheterRöntgen-ThoraxSchleuseZVKArterieDruckwandlerInjektionszubehör

100% 100%

140%

230%

Die PiCCO-Technologie ermöglicht durch niedrige Kosten für Verbrauchsmaterial und geringen Personalaufwand ein kostengünstiges, effizientes Monitoring

146



Indirekte Kosten im Vergleich zum PAK

Intensivpflegetage

Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 1992;145: 990-998

Beatmungstage

PAK Gruppe

n = 101* p ≤ 0,05

PAK GruppeEVLW Gruppe EVLW Gruppe

22 Tage 15 Tage9 Tage 7 Tage

* p ≤ 0,05

Durch Verkürzung der Beatmungs- und Intensivliegedauer können die Kosten wirksam gesenkt werden (durchschnittliche Fallkosten pro Tag: 1.318,00€ (Moerer et al., Int Care Med 2002; 28)!

147

Zusammenfassung


• Die PiCCO-Technologie verwendet als gering invasives Verfahren bereits vorhandene bzw. bei Intensivpatienten ohnehin benötigte Gefässzugänge

• Die PiCCO-Technologie liefert alle Parameter, die für ein komplettes hämodynamisches Management erforderlich sind

• Durch die validen und schnell verfügbaren PiCCO-Parameter wird eine optimale hämodynamische Therapiesteuerung ermöglicht

• Durch die Therapieoptimierung mit der PiCCO-Technologie können Komplikationen vermieden und Ressourcen eingespart werden

148



B. Monitoring






H. Limitationen

149

Intensivmedizinische Einsatzgebiete (frühzeitiger Einsatz)

Indikationen für die PiCCO-Technologie

Anwendungsgebiete

- Schwere Sepsis- Septischer Schock/SIRS-Reaktion- ARDS- Kardiogener Schock (Myokardinfarkt/-ischämie, dekompensierte Herzinsuffizienz) - Herzinsuffizienz (z.B. bei Kardiomyopathie) - Pankreatitis- Polytrauma bzw. hämorrhagischer Schock- Subarachnoidalblutung- Dekompensierte Leberzirrhose / hepatorenales Syndrom- Schwerbrandverletzte

Perioperative Einsatzgebiete

- Kardiochirurgie- Risikoeingriffe und Risikopatienten- Transplantationen

150

Die PiCCO-Technologie ist bereits in mehrere klinikinterne SOPs zum hämodynamischen Management integriert.

Der Einsatz der PiCCO-Technologie ist bei allen hämo-dynamisch instabilen Patienten bzw. bei allen komplexen kardiozirkulatorischen Situationen indiziert!Durch frühzeitige, PiCCO-gesteuerte Therapieoptimierung können Komplikationen vermieden werden.

Empfehlung:

Indikationen für die PiCCO-Technologie

Anwendungsgebiete

151

Zusammenfassung

Anwendungsgebiete

• Die PiCCO-Technologie weist in der Intensivmedizin und im perioperativen Bereich ein sehr breites Anwendungsspektrum auf.

• Der Einsatz sollte bei allen hämodynamisch instabilen Patienten und komplexen kardiozirkulatorischen Situationen erwogen werden.

• Neben der Therapiesteuerung können die PiCCO-Parameter auch wichtige diagnostische Hinweise liefern.

• Die PiCCO-Technologie unterstützt die Entscheidungsfindung in der Therapie hämodynamisch instabiler Patienten.

152



B. Monitoring






H. Limitationen

153

Die Kenntnis der Limitationen ist essentiell für die korrekte Interpretation der Messwerte!

Limitationen der PiCCO-Parameter - Thermodilution

Limitationen

GEDV - wird bei großen Aortenaneurysmen falsch hoch gemessen- ist bei intrakardialen Links-Rechts-Shunts nicht verwertbar- kann bei großen Klappeninsuffizienzen überschätzt werden

EVLW - wird bei größeren pulmonalen Perfusionsausfällen (Makroembolie) falsch niedrig gemessen- ist bei intrakardialen Links-Rechts-Shunts nicht verwertbar

154

sind nur bei voll kontrollierter Beatmung (minimales Tidalvolumen 6-8ml/kgKG) und Fehlen von kardialen Arrhythmien verwertbar (sonst meist falsch hoch)

Die Kenntnis der Limitationen ist essentiell für die korrekte Interpretation der Messwerte!

Limitationen der PiCCO-Parameter - Pulskonturanalyse

Limitationen

SVV / PPV

sind bei Verwendung einer IABP nicht verwertbar (Thermodilution ist unbeeinflusst!)

alle Parameter der Pulskonturanalyse

155

Die PiCCO-Technologie in speziellen Situationen

Besondere klinische Situationen

i.d.R. keine Beeinflussung der PiCCO-ParameterNierenersatztherapie

Bauchlagerung alle Parameter werden korrekt gemessen

periphervenöse Injektion

nicht empfohlen, Messwerte evtl. nicht korrekt

156

Anwendungsbeschränkungen der PiCCO-Technologie

Limitationen

Aufgrund der Verwendung von Kochsalzlösung als Indikator sind beliebig häufige Thermodilutionsmessungen möglich, auch bei Kindern (ab 5kg) und Schwangeren.

Die PiCCO-Technologie weist keine speziellen Anwendungsbeschränkungen auf!

157

Kontraindikationen der PiCCO-Technologie

Limitationen

Zu beachten sind die üblichen Vorsichtsmassnahmen bei der Punktion großer Gefässe:• Gerinnungsstörungen• Gefäßprothesen (anderen Punktionsort, z.B. axillär, wählen)

Aufgrund der geringen Invasivität gibt es keine absoluten Kontraindikationen!

158

Die Komplikationen der PiCCO-Technologie beschränken sich auf die üblichen Risiken von arteriellen Punktionen:

Komplikationen der PiCCO-Technologie

Limitationen

• Punktionsverletzungen

• Infektion

• Durchblutungsstörungen

PULSION empfiehlt eine maximale Liegedauer des PiCCO-Katheters von 10 Tagen

159

Trotzdem....

Hämodynamisches Monitoring

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