Hämodynamisches Monitoring bei Intensivpatienten · Hämodynamisches Monitoring bei...
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Hämodynamisches Monitoring bei Intensivpatienten
Monika SchmidIntensivstation 13H1
Klinik für innere Medizin IIIMedizinische Universität Wien, AKH Wien
Keine InteressenskonflikteMonika Schmid
Intensivstation 13H1Klinik für innere Medizin III
Medizinische Universität Wien, AKH Wien
Hämodynamische Instabilität
Hypovolämie kardiale Dysfunktiongestörte Vasomotorik
Ungleichgewicht O2-Angebot/O2-Bedarf
Organdysfunktion
Tod
Kristalloide/KolloideVasopressoren
Inotropika
Nebenwirkungen!!!!
Diagnose
Therapie
Malbrain et al. Anaestesiol Intensive Ther 2014; 46: 361
Nebenwirkungen•Kristalloide/Kolloide
• Vasopressoren• Inotropika
Morbidität ↑Wang et al. Critical Care 2015; 19:371
Mortalität ↑
Basismonitoring• EKG• nicht invasive, intermittierende Blutdruckmessung• Pulsoxymetrie
• Arterienkatheter – invasive, kontinuierliche Blutdruckmessung• Zentralvenöser Katheter – ZVD, ScvO2
• Körperliche Untersuchung• Schleimhäute, Hautturgor, Halsvenen• Rekapillarisierungszeit• Ödeme, Aszites
ZVD• Marker für die Vorlast• bestimmender Faktor der kardialen Funktion• bestimmender Faktor für Organperfusion (mRR – ZVD)
Monnet et al. Ann intensive Care 2016; 6: 111Bentzer et al. JAMA 2016; 316: 1298Marik et al. Crit Care Med 2013; 41: 1774Eskesen et al. Intensive Care Med 2016; 42: 324
•schlechter Marker für Volumenreagibiltät
• FENICE study• statische Vorlastmarker werden als Prädiktoren für
Volumenreagibilität verwendet – 1/3• ZVD wird zur Steuerung der Volumstherapie im Rahmen von
Hoch-Risiko-OPs verwendet - > 80 %Cecconi et al. Intensive Care Med 2015; 41: 1529
Volumenreagibilität• Volumsexpanison = first-line Behandlung bei akutem
zirkulatorischen Versagen• Schweregrad/Akuität der Erkrankung erfordert rasche und massive
VolumsexpanisonRivers et al. NEJM 2001; 345: 1368
• Volumsüberladung hat erhebliche NebenwirkungenBoyd et al. Crit Care Med 2011; 39: 259
Rosenberg et al. J Intensive Care Med 2009; 24: 35Jozwiak et al. Crit Care Med 2013; 41: 472
Payden et al. Crit Care 2008; 12: R74
• ca. 50 % d. Patienten sind volumensensitivMichard et al. Chest 2002; 121: 2000
• Volumenreagibilität kompliziert durch kardiovaskuläre Physiologie
Bentzer et al. JAMA 2016; 316: 1298
Dynamische Tests - Volumenreagibilität• Volumenreagibilität offensichtlich?
• Volumenreagibiliätstests• positiv → Volumen Start??? - Risiko abwägen• negativ → Volumen Stop!!! - Deeskalationsphase
• hämorrhagischer Schock• hypovolämer Schock• früher septischer Schock
• Flüssigkeitschallenge• min. 4 ml/kg KG über 5 Min.• Nachteile:
• CO-Messung notwendig• kein Test, sondern Therapie – insbesondere bei wiederholter Anwendung!
Monnet et al. Ann intensive Care 2016; 6: 111Pierrakos et al. Intensive Care Med 2012; 38: 422
Aya et al. Crit Care Med 2017; 45: e161
Dynamische Tests - Volumenreagibilität• Pulse Pressure Variation (PPV)
• Insufflation → intrathorakaler Druck ↑ → venöser Rückstrom ↓ → Pulsamplitude ↓
• Sensitivität 88 %, Spezifität 89 %• Limitationen: Spontanatmung, ARDS, Arrythmien,
intraabdominelle HypertensionBentzer et al. JAMA 2016; 316: 1298
Yang et al. Crit Care 2014; 18; 650Marik et al. Crit Care Med 2009; 37: 2642
• End-Exspiratory Occlusion Test • end-expiratorische Unterbrechung des respiratorischen Zyklus
für 15 s → Vorlast ↑ → CO ↑• Sensitivität 90 %, Spezifität 88 %• Limitationen: nicht intubierte Pat., Intoleranz d. resp. Hold
Monnet et al. Ann. Intensive Care 2016; 6: 111Monnet et al. Crit Care Med 2009; 37: 95Silva et al. Crit Care Med 2013; 41: 1692
Dynamische Tests - Volumenreagibilität
• Respiratory Systolic Variation Test• 3 konsekutive mechanische Atemzüge mit
zunehmendem Atemwegsdruck → RRsys ↓Preisman et al. Br J Anaesth 2005; 95: 746
• PEEP challenge - volumetrische KapnographieTusman et al. Anesth Analg 2015; 122: 1404
• Passive Leg Raising Test• reversible Volumenchallenge mit ca. 300 ml Blut• Sensitivität 85 %, Spezifität 91 %• Limitationen: CO-Messung notwendig
Monnet et al. Ann Intensiv Care 2016; 6: 111Cherpanath et al. Crit Care Med 2016; 44: 981
Monnet et al. Intensive Care Med 2016; 42: 1935Bentzer et al. JAMA 2016; 316: 1298
• andere Tests basierend auf kardio-pulmonaler Interaktion:
Erweitertes hämodynamisches Monitoring
• invasive Methoden:• Pulmonalarterienkatheter • weniger invasive Methoden:
• transpulmonale Thermodilution (PiCCO®, Volume View®/EV1000®, LiDCO®)
• Pulskontur und Pulsdruckvariation (FloTrac®/Vigileo®, ProAQT®/Pulsioflex®, LiDCOrapid®/pulseCO®, Most Care®/PRAM)
• TEE• ösophagealer Doppler• Ultraschall-Fluss-Dilution (Costatus®)
• partielle CO2-Rückatmung (NiCO®)
• nicht invasive Methoden:• nicht-invasive Pulskonturanalyse
(T-line®�, Clear Sight®�/Nexfin®�/Physiocal®�, CNAP®�/VERIFY®�)
• TTE• sonographisches CO-Monitoring
(USCOM®)• Bioimpendanz• Pulswellen-Transitzeit (esCCO®�)
Huygh et al. F1000Res. 2016; 5: F1000 Faculty Rev-2855
Erweitertes hämodynamisches Monitoring
• invasive Methoden:• Pulmonalarterienkatheter • weniger invasive Methoden:
• transpulmonale Thermodilution (PiCCO®, Volume View®/EV1000®, LiDCO®)
• Pulskontur und Pulsdruckvariation (FloTrac®/Vigileo®, ProAQT®/Pulsioflex®, LiDCOrapid®/pulseCO®, Most Care®/PRAM)
• TEE• ösophagealer Doppler• Ultraschall-Fluss-Dilution (Costatus®)
• partielle CO2-Rückatmung (NiCO®)
• nicht invasive Methoden:• nicht-invasive Pulskonturanalyse
(T-line®�, Clear Sight®�/Nexfin®�/Physiocal®�, CNAP®�/VERIFY®�)
• TTE• sonographisches CO-Monitoring
(USCOM®)• Bioimpendanz• Pulswellen-Transitzeit (esCCO®�)
Huygh et al. F1000Res. 2016; 5: F1000 Faculty Rev-2855
PulmonalarterienkatheterSwan-Ganz-Katheter, Rechtsherzkatheter
• invasiv – kalibriert, Goldstandard• Messwerte
• kontinuierlich: ZVD, PAP, SvO2, CO(Thermodilution)• diskontinuierlich: PAOP, SvO2, CO • errechnet: SVR, PVR, O2-Extraktionsratio, RVEF, RVEDV
Hansen et al. Anästhesiol Intensivmed Schmerzther 2016; 51: 616Gassanov et al. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 376
• Vorteil: direkte Druckmessung im kleinen Kreislauf• Nachteil: Invasivität → Risiken• Studienlage:
• Morbidität ↓ – kein Benefit – kein Benefit + Komplikationen ↑ – Mortalität ↑Ivanov et al. Crit Care Med 2000; 28: 615
Sandham et al. NEJM 2003; 348: 5Shah et al. JAMA 2005; 294: 1664
Binanay et al. JAMA 2005; 294: 1625Connors et al. JAMA 1996; 276: 889
• Indikation: ??? Rechtsherzversagen, pulmonale Hypertonie, Hochrisiko-OP
Transpulmonale (Thermo-)dilution+ Pulskonturanalyse
• minimal invasiv – kalibriert, „Ersatz-Goldstandard“36,5
37
normales HZV: 5,5l/min
36,5
37
36,5
37
Zeit
erniedrigtes HZV: 1,9l/min
erhöhtes HZV: 19l/min
Zeit
Zeit
TemperaturPiCCO® (Pulse Contour Cardiac Output)
• Messwerte• kontinuierlich: CO, SV, PPV, SVV• diskontinuierlich: GEDV, ITBV, EVLW• errechnet: PBF, PVPI, GEF, SVR• CeVOX, LiMON
• Vor-/Nachteil• Studien
• gute Korrelation mit PAC• keine prognostische Sigifikanz
Della Rocca et al. Br J Anaesth 2002; 88: 350Sakka et al. Intensive Care Med 1999; 25: 843
Gödje et al. Crit Care Med 1999; 27: 2407Uchino et al. Crit Care 2006; 10: R174
Yuando et al. Ann Intensive Care 2016; 6:113
• Volume View®/EV 1000®�
• LiDCO® (Lithium Dilution Cardiac Output)
• Lithium als intravaskulärer Indikator• Nachteil: keine Volumenquantifikation, Toxizität?
Huygh et al. F1000Res. 2016; 5: F1000 Faculty Rev-2855Hansen et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51: 616
Pulskonturanalyse• Analyse der Pulskontur der arteriellen Druckkurve → CO-Schätzung
• CAVE Aorteninsuffizienz, Arrythmien• Invasivität ↓ → Genauigkeit ↓
Sangkum et al. J Anesth 2016; 30: 461
• minimal/nicht invasiv – nicht kalibriert • Messwerte: BP, SV, SVV, HZV, SVR• Vorteil: minimal/nicht invasiv, einfache Handhabung• Nachteil: Genauigkeit?, Verlässlichkeit?• Studien:
• Absolutwerte → schlechte Korrelation (Fehlerquote 40 %/44 %)• Trenderfassung → akzeptable Korrelation
Grensemann et al. Anaesth Intensive Care 2016; 44: 484Monnet et al. Br J Anaesth 2015; 114: 235
Ameloot et al. Curr Opin Crit Care 2015; 21: 232Peyton et al. Anesthesiol 2010;113: 220
Ameloot et al. Scientific World J 2013; 2013: 519080
Ameloot et al. Curr Opin Crit Care 2015; 21: 232
Transthorakale Echokardiographie• nicht invasiv – untersucherabhängig• Vorteil: visuelle Darstellung kardialer Strukturen und ihrer Funktion in Echtzeit
• Nachteil: • diskontinuierlich• untersucherabhängig• schlechte Schallqualität bei ICU-Patienten
• FoCUS (Focussed Cardiac Ultrasound)
Batz et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51: 634
PiCCO 2 - Setup
http://www.maquet.com/int/products/picco2-monitor/Gassanov et al. Dtsch Med Wochenschrift 2011;136: 376
PiCCO 2 - Setup• art. Druckkabel: Transducer → PiCCO AD
Fotos @ C. Vaculik
PiCCO 2 - Setup• Adapterkabel: PiCCO Rückseite → Transducer Pos. D
Fotos @ C. Vaculik
PiCCO 2 - Setup• PiCCO-Kabel:
• PiCCO HZV → Arterienkatheter• PiCCO HZV → Injektatsensor am ZVK
Fotos @ C. Vaculik
PiCCO 2 - Parameter
pulsion.com
Parameter - Fluss• Cardiac Index (CI) – 3-5 l/min/m2
• pro Minute gepumptes Blutvolumen indiziert auf KÖF• repräsentiert globalen Blutfluss• Messung mittels TPTD
• Stroke Volume Index (SVI) – 40-60 ml/m2
• pro Schlag gepumptes Blutvolumen indiziert auf KÖF
• abhängig von mehreren Faktoren
https://www.maquet.com/int/products/picco-technology/
Parameter - Vorlast• theoretisch: Dehnung einer Herzmuskelzelle vor der Kontraktion = end-diastolisch
• Frank-Starling Mechanismus• klinisch: end-diastolisches Volumen• ZVD/PAOP nicht verlässlich – Druck Volumen
https://www.maquet.com/int/products/picco-technology/
Parameter - Vorlast
https://www.maquet.com/int/products/picco-technology/
• Global End-Diastolic Volume Index (GEDI) – 680-800 ml/m2• Füllungsvolumen aller 4 Herzkammern• Volumenmessung mittels TPTD→ Berechnung des intrathorakalen/pulmonale Thermovolumens → Berechnung des GEDV
• Intrathoracic Blood Volume Index (ITBI) – 850-1000ml/m2• theoretisch: ITBV = GEDV + pulmonales Blutvolumen (PBV)• PiCCO: ITBV = GEDV x 1,25
Parameter - Volumenreagibilität• Vorlast ↑ → Schlagvolumen ↑ ???• Beatmung → zyklische Veränderungen d. Blutflusses → „Swing“ – Ausmaß
abhängig vom Volumsstatus
• Stroke Volume Variation (SVV) - ≤ 10 %• Variation der Schlagvolumina über den
Atemzyklus gemessen über 30 s
• Pulse Pressure Variation (PPV) - ≤ 10 %• Variation der art. Druckamplitude über den
Atemzyklus gemessen über 30 s
• Voraussetzungen:• beatmeter Pat. (TV ≥ 8 ml/kg PBW)• Sinusrhythmus• keine Artefakte
https://www.maquet.com/int/products/picco-technology/
Parameter - Nachlast• theoretisch: Spannung/Druck der LV-Wand während des Auswurfes• klinisch: Kräfte, die der Kontraktion der Herzmuskulatur entgegenwirken
• Systemic Vascular Resistance Index (SVRI)• Normwert: 1700-2400 dyn/sec/m2
• CAVE ZVD-Messung !!!
https://www.maquet.com/int/products/picco-technology/
Parameter - Kontraktilität• Fähigkeit des Myokard, sich – unabhängig von Vor-/Nachlast – zusammenzuziehen• direkte Messung nicht möglich → Surrogatparameter
https://www.maquet.com/int/products/picco-technology/
• Global Ejection Fraction (GEF) – 25-35 %• Prozentsatz des Volumes, das mit 1 Kontraktion ausgeworfen wird• Mass für globale kardiale Kontraktilität
• Cardiac Function Index (CFI) – 4,5-6,5 1/min• Index für Verhältnis CI/Vorlast• Mass für globale kardiale Kontraktilität
• Cardiac Power Index (CPI) – 0,5-0,7 W/m2
• Mass für linksventrikuläre Kontraktilität• stärkster unabhängiger Mortalitätsprädiktor bei kardiogenem Schock
Fincke et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44:340Mendoza et al. Am Heart J 2007; 153: 366
Parameter - Kontraktilität• Left Ventricular Contractility– dPmx
• Mass für linksventrikuläre Kontraktilität• Pulskonturanalyse → max. Geschindigkeit des linksventrikulären Druckanstieges
https://www.maquet.com/int/products/picco-technology/
• Trendparameter !!!
Parameter - Lungenödem• Extravascular Lung Water Index (ELWI) – 3-7 ml/kg
• intrazellulärer + interstitieller + intraalveolärer Wassergehalt der Lunge• Volumenmessung mittels TPTD• auf Körpergewicht (kg) indiziert → PBW
• Pulmonary Vascular Permeability Index (PVPI) – 1-3• Verhältnis ELWI/pulmonales Blutvolumen (PBV)• Differentialdiagnose !!! https://www.maquet.com/int/products/picco-technology/
• Mortalitätsprädiktor
Sakka et al. Chest 2002; 122: 2080Mitchell et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990
PiCCO 2 - Anwendung
pulsion.com
PiCCO 2 - Anwendung
pulsion.com
Parameter - Oxygenierung• Central Venous Oxygenation (ScvO2) – 70-80 %
• Qualität der Gewebeoxygenierung• Oxygen Delivery Index (DO2I) – 400-650 ml/min/m2
• O2-Transportrate Lunge → Mikrozirkulation• Oxygen Consumption Index (VO2I) – 125-175 ml/min/m2
• O2-Entfernungsrate Blut → Gewebe
• DO2I = CI x CaO2 x 10• VO2I = CI x (CaO2-CvO2)
• CaO2 = (Hb x 1,39 x SaO2) + (PaO2 x 0,003) • CvO2 = (Hb x 1,39 x SvO2) + (PvO2 x 0,003)
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!