Klassierung und Abklärung vonHaemovigilance Workshop, 19. Mai 2014

Klassierung und Abklärung von Transfusionsreaktionen

Lorenz Amsler, Markus Jutzi, Clinical Reviewer, SwissmedicSwissmedic • Schweizerisches Heilmittelinstitut • Hallerstrasse 7 • CH-3000 Bern 9 • www.swissmedic.ch 1

Klassierung und Abklärung vonKlassierung und Abklärung von Transfusionsreaktionen (TR)

• Abklärungen

• Hauptsymptom Fieber

deviant art / Creative commons

• Hämolytische Transfusionsreaktion

• Bakterielle Kontamination• Bakterielle Kontamination

• Volumenüberlastung

• TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury)

• Allergische Transfusionsreaktion

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• Transfusionsassoziierte Dyspnoe

Abklärungen bei TR

Transfusionsreaktion = Notfall !!

• Dokumentenkontrolle (Verwechslung ?)

I hä t l i• Immunhämatologie

• Hämolyseparameter

• Bakteriologie

• Zusätzliche Untersuchungen im Einzelfall

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g

Abklärungen bei TR

Immunhämatologie:

Immer neu bestimmen aus prä- und posttransfusioneller Probe

• Blutgruppe und Rhesus, auch aus Blutprodukt

• DAT (direkter Coombstest): wenn positiv: Elution• DAT (direkter Coombstest): wenn positiv: Elution

• Antikörper-Suchtest, wenn positiv: AK-Identifikation

• VP (Verträglichkeitsprobe)

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Abklärungen bei TR

Hämolyseparameter• Hämoglobin (Hb)*• LDH *• LDH *• Bilirubin*• Haptoglobin*

freies Hb im Plasma Hb im Urin ev Nierenfunktion• freies Hb im Plasma, Hb im Urin, ev.Nierenfunktion

* prä- und posttransfusionell

Bakteriologie: • Kulturen von Patientblut und Blutprodukt

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Hauptsymptom Fieber

Differentialdiagnosen:

FNHTR (Febrile Nicht Hämolytische TransfusionsReaktion)• FNHTR (Febrile Nicht-Hämolytische TransfusionsReaktion)

• Akute hämolytische TR

• Bakterielle Kontamination des Produktes

• Ev. TRALI

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FNHTRFebrile Non-Hämolytische TransfusionsReaktion

• Symptome:• Fieber (> 38°C und Anstieg ≥ 1°C)Fieber ( 38 C und Anstieg 1 C)• Schüttelfrost (auch als einziges Symptom)• Muskelschmerzen, Krämpfe• Kältegefühl / Unwohlsein• Ev. Kopfschmerzen und Übelkeit

A ft t äh d d i t 4 Std h T f i• Auftreten während oder innert 4 Std nach Transfusion, typischerweise gegen Ende der Transfusion

• Keine andere Ursache nachweisbar

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• Keine andere Ursache nachweisbar

HTRHämolytische TransfusionsReaktion

• Durch eine Transfusion ausgelöster beschleunigter Erythrozytenabbau mit entsprechenden Symptomen klinischenErythrozytenabbau mit entsprechenden Symptomen, klinischen Befunden oder Laborparametern

• Die Hämolyse kann akut oder verzögert sein

• Die Hämolyse kann intra- oder extravasal erfolgeny g

• Auslöser: Anti-erythrozytäre Antikörper

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HTRHämolytische TransfusionsReaktion

Akute HTR: ABO-InkompatibilitätA ft t i t 24 Std h T f i b i• Auftreten innert 24 Std nach Transfusionsbeginn

• Hämolyse meist intravasal

Verzögerte HTR: Allo-Antikörper• Auftreten innert 1 – 28 Tage nach Transfusion• Hämolyse meist extravasal• Hämolyse meist extravasal• ‚Unerklärbarer‘ Hb-Abfall

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Akute HTR

Häufigste Ursache: ABO-inkompatible Transfusion

• Sofortreaktion durch präformierte AK (Anti-A /-B) S t kö i t Mi t h T f i b i• Symptome können innert Minuten nach Transfusionsbeginn

auftreten…Überwachung des Patienten!• Häufigste Ursache für ABO-inkomp Transfusion: VerwechslungHäufigste Ursache für ABO-inkomp. Transfusion: Verwechslung von Probe, Patient oder Konserve

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Akute HTR

• Klinische Zeichen und Laborbefunde der Hämolyse sind vorhandenvorhanden.• Übliche Symptome der Hämolyse sind:

- Fieber - Diarrhoe- Schüttelfrost - Hypotonie- Gesichtsrötung - Blässe- Brustschmerz - GelbsuchtBrustschmerz Gelbsucht- Bauchschmerz - Oligo-/Anurie- Rücken-/Flankenschmerz - diffuse Blutung

N / E b h d kl U i11

- Nausea / Erbrechen - dunkler Urin

Akute HTR

Abklärung:

• Dokumentenkontrolle: mögliche Diskrepanz (Prävention!)g p ( )• Immunhämatologie:

• Immer neu bestimmen aus prä- und posttransfusioneller Probe• i.d.R. positive Befunde (DAT pos, VP pos, ev.AK nachweisbar, aber

das Fehlen immunhaemat. Befunde schliesst eine AHTR nicht aus! )

• Hämolyseparameter: positiv• Hämolyseparameter: positiv• Hämolyse kann auch durch nicht immunologische Faktoren bedingt sein

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g

• Bakteriologie: negativ

Akute HTR

• Übliche Laborbefunde bei Hämolyse:- freies Hb im Plasma

Hä l bi i

www.flickr.com

- Hämoglobinurie- vermindertes Haptoglobin- Anstieg des unkonjugierten Bilirubinsg j g- erhöhte LDH (und ASAT) Spiegel- erniedrigtes Hämoglobin / inadäquater Hb-Anstieg

• Nicht alle klinischen Befunde oder Laborbefunde müssen bei einer AHTR vorhanden sein

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Bakterielle Kontamination

• Bakterielle Kontamination eines Blutproduktes kann zu Sepsis beim Empfänger führen, in Abhängigkeit der Keimzahl und Pathogenität• oft keine klinischen Folgen beim Patienten da gute Immunabwehr• oft keine klinischen Folgen beim Patienten, da gute Immunabwehr und/oder vorbestehende Antibiotikatherapie, bleibt daher oft unerkannt

• Sepsis glücklicherweise selten, aber potentiell tödlich

• Gefährdet v.a. Patienten mit Immundefizienz, polymorbide

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Patienten, Hämatologie /Onkologie

Bakterielle Kontamination

Ursachen der bakteriellen Kontamination:• Mangelhafte Hautdesinfektion bei Spender• Kontamination durch Entnahmepersonal• Beuteldefekte oder vorbestehende Kontamination• Defekt während der Lagerung• Defekt während der Lagerung• Asymptomatische Bakteriämie bei Spender

Keime:Keime:• Hautkeime wie Staphylo- / Streptokokken • E. Coli und andere gram negative Keime

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Bakterielle Kontamination

Abklärung:

• Immunhämatologische Abklärungg g

• Bakteriologische Untersuchung von Patient und Produkt• Keime identisch ?Keime identisch ? • Infektionsquelle?

• Abklärung beim Spenderg p• Spendetauglichkeit, akute Infektion, asymptomatische Bakteriämie?

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Hauptsymptom Dyspnoe

Differentialdiagnosen:

• Volumenüberlastung (TACO = Transfusion Associated CirculatoryOverload)

•TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury)•TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury)

•Allergische Reaktion

•TAD (Transfusions-Assoziierte Dyspnoe)

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Volumenüberlastung TACO

• Auftreten von Zeichen der Kreislaufüberlastungwährend oder innert Stunden nach Transfusion

L it t• Leitsymptome:• Akute Atemnot• Tachykardiey• Hypertonie, Zeichen einer oberen Einflussstauung• akutes oder zunehmendes Lungenoedem auf Thorax Röntgenbild• positive Flüssigkeitsbilanz• positive Flüssigkeitsbilanz

• Weitere: Schmerzen / Druck im Brustbereich, Husten, Kopfschmerzen, Zyanose

Ei höh BNP* ü di kli i h Di18

• Ein erhöhtes BNP* unterstützt die klinische Diagnose

* BNP= natriuretisches Peptid Typ B

Volumenüberlastung TACO

•Risikopatienten erkennen !• Sehr junge oder sehr alte Patienten

P ti t it b t h d H k kh it d/ d• Patienten mit vorbestehenden Herzkrankheiten und/oder• vorbestehende Niereninsuffizienz• chronische Anämie

•Transfusionsgeschwindigkeit anpassen !

•Überwachung des Patienten•Überwachung des Patienten

•Bei frühzeitiger Erkennung reicht ev. das Stoppen der Transfusion zur Besserung der Symptomatik

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zur Besserung der Symptomatik

TRALI

Klinische Definition:•Akute Lungenschädigung (ALI)

• Akuter BeginnAkuter Beginn• Hypoxämie (Pa02 / Fi02 ≤ 300 mm Hg oder 02-Sättigung < 90% bei

Umgebungsluft oder andere klinische Zeichen einer Hypoxie) und• Keine Hinweise für eine Linksherzüberlastung• Keine Hinweise für eine Linksherzüberlastung• Beidseitige Lungeninfiltrate im Thorax Röntgenbild und

•Keine vorbestehendes ALI vor Transfusion•Auftreten während oder innert 6 Stunden nach Beendigung der Transfusion und•Kein zeitlicher Zusammenhang mit anderem Risiko Faktoren für ALI

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g(sonst ‚mögliches‘ TRALI)

Kleinman St. et al. Transfusion 2004;44:11774-1789

TRALI

2 pathogenetische Hypothesen:•Immunes TRALI:

l k t ifi h HNA d HLA A tikö i it

GNU Free Documentation License

• leukozytenspezifische HNA- oder HLA-Antikörper reagieren mit Empfängerleukozyten, welche in den Lungenkapillaren aggregieren, was zur entzündlichen Reaktion führt

•Nicht immunes TRALI:• Aktivierung neutrophiler Granulozyten durch biologisch aktive g p G y g

Substanzen (BRM, biologic response modifiers, z.B. Lipide, Zytokine) im Blutprodukt

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TRALI

•Untersuchungen:• Klinisches Bild, zeitlicher Zusammenhang und Verlauf

Th Rö t bild• Thorax-Röntgenbild• Ausschluss kardialer Genese des Lungenoedems• Ev. BNP (nützlich zur Abgrenzung gegen TACO)( g g g g )

•Wichtig• Umgehende Meldung an Hersteller → Spenderabklärung /• Umgehende Meldung an Hersteller → Spenderabklärung /

Entscheid Ausschluss

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Allergische TR

•Einteilung nach Schweregrad in:• Milde allergische Reaktion

A h l kt id R kti

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• Anaphylaktoide Reaktion• Anaphylaktische Reaktion

•Symptome treten i.d.R. während der Transfusion oder 1-2 Stunden nach Transfusion auf, meist innerhalb 24 Stunden

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Allergische TR

Milde allergische Reaktion:

• Kutane Symptome: Urtikaria, Juckreiz, Ausschlag, lokale Oedemey p g• Nicht lebensbedrohlich, rasche Besserung auf symptomatische

Therapie

• Klinische Diagnose, keine Abklärungen notwendig

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Allergische TR

Anaphylaktoide Reaktion:•Respiratorische, gastrointestinale oder cardiovasculäre Symptome ( it d h t S t )

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(mit oder ohne cutane Symptome):• Schluckbeschwerden, Larynxoedem (Stridor), Heiserkeit• Dyspnoe, Husten, BronchospasmusDyspnoe, Husten, Bronchospasmus• Übelkeit, Erbrechen, Durchfall• Hypotonie, Tachycardie

•Verlauf leicht bis lebensbedrohlich

•Besserung auf Behandlung mit Antihistaminika und/oder Steroiden

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g g

Allergische TR

•Anaphylaktische Reaktion: Schwerwiegende, akut lebensbedrohliche Reaktion !

•Auftreten typischerweise sofort, innerhalb Sekunden oder Minuten, nach Kontakt mit geringen Mengen des Blutproduktes.

•Symptome:• Akuter (vasopressorenbedürftiger) BD-abfall / Schock• Herzkreislaufstillstand / Bewusstlosigkeit• Zusätzlich andere Symptome der allergischen TR (z.B. Dyspnoe )

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Allergische TR

Wichtig:•Allergie-Anamnese:

All ik i h ll i h T f i kti

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• Allergiker neigen eher zu allergischer Transfusionsreaktion• Nach erstmaliger allergischer Transfusionsreaktion erhöhtes Risiko

für weitere• Bei wiederholten allergischen Transfusionsreaktionen ist eine

Intensitätszunahme der Symptome nicht auszuschliessen

•Prophylaxe: Prämedikation mit Antihistaminika und/oder Steroiden•Prophylaxe: Prämedikation mit Antihistaminika und/oder Steroiden •Bei IgA-Mangel: nur noch gewaschene zelluläre Blutprodukte und IgA-freies FFP (Spender mit IgA-mangel)

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g ( p g g )

Transfusionsassoziierte Dyspnoe (TAD)

TAD ist charakterisiert durch:

R i t i h I ffi i i t 24 St d h T f i•Respiratorische Insuffizienz innert 24 Stunden nach Transfusion, welche die Kriterien für TRALI, TACO oder eine allergische Reaktion nicht erfüllt

•Die respiratorische Insuffizienz sollte nicht mit der Grundkrankheit des Patienten oder einer anderen Ursache erklärbar sein

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Danke für die Aufmerksamkeit

Fragen?

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