Masteroppgave

NTNU

Nor

ges

tekn

isk-

natu

rvite

nska

pelig

e un

iver

site

tD

et m

edis

insk

e fa

kulte

t In

stitu

tt fo

r sa

mfu

nnsm

edis

in

Hanne Aandstad

Livsstilstudien

Kondisjon fysisk aktivitetsvaner oghelserelatert livskvalitet hos personermed oslashkt risiko for hjerte- og karsykdom

Masteroppgave i samfunnsmedisin

D e t s k a p e n d e u n i v e r s i t e tD e t s k a p e n d e u n i v e r s i t e t

1

Summary Background Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of death worldwide The

prevalence of CVD stroke and type 2 diabetes can be prevented by eliminating risk factors

such as high blood pressure high colesterol obesity inactivity and sigarette smoking Objectives The objective of this pilot study was to investigate whether a lifestyle

modification program leads to changes in fitness activity levels and health related quality of

life (HRQoL) in patients at high risk of developing CVD Method The sample (n=19) was

tested at study commencement and at a 4-5 month follow-up A cardiopulmonary exercise test

was used to measure peak oxygen uptake (VO2peak) a measure of fitness Activity levels were

measured subjectively using the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) and

objectively using SenseWearreg PRO 2 Armband activity monitors The Short Form 36

Questionnaire was used to measure HRQoL Result The study showed no change in overall

fitness levels no significant increase in activity levels and only a borderline significant

improvement in mental health as part of the HRQoL-meassure Conclusion The lifestyle

modification program can be a good initiator for lifestyle change However the program may

need some modifications and a closer follow-up-program may be necessary to establish new

lifelong healthy habits in this group of patients Further research is needed to attain greater

knowledge about the most effective treatment and follow-up care for this patient group The

results of this study were limited by the lack of a controll group and small sample size

Relevance This study has evaluated the effects of an exsiting lifestyle modification program which has

not been evaluated thoroughly before Because of the small sample size the results of this

pilot study should be used with care However the experiences and knowledge attained by

this pilot study can be valuable in further research and in the evaluation of similar initiatives

in this patient group in the future

2

TAKK Takk til veileder Torunn Askim som til tross for lang avstand har gitt raske og konstruktive

tilbakemeldinger paring utfordringer underveis og for at du ledet meg med stoslash haringnd helt frem til

maringl

Takk til LHLs forskningsfond som har vaeligrt med aring finansiere arbeidet med studien

Takk til Feiringklinikken og spesielt de involverte kardiologene og sykepleierne for hjelp i

rekrutteringsprosessen

En spesiell takk til avdelingsleder Nils Erling Myhr som har lagt til rette for gjennomfoslashring av

hele mastergraden og for at du alltid er loslashsningsorientert alltid entusiastisk og for den tilliten

du viser meg

Takk til kollega Jostein Grimsmo og Grethe Bjerke Frank som paring ulike maringte har vaeligrt viktige

stoslashttespillere for meg underveis

Takk til resten av de ansatte ved rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken for hjelp til

testing gjennomfoslashring av kurs muntre tilrop underveis og for at dere er verdens beste gjeng aring

jobbe sammen med

Takk til storebror Anders for utlaringn av aktivitetsmonitorer og for hjelpen interessen og

tilgjengeligheten din

Takk til Marte for solid hjelp gjennom hele prosessen og for utallige faglige og ufaglige

diskusjoner og samtaler

Takk til Siri for gode innspill i sluttfasen og for detaljert korrekturlesing

Bedankt Cris voor je SPSS kennis en de ondersteuning met IPAQ

Takk til alle de involverte studiepasientene

Takk til familie og venner for alt dere er for meg

Takk til Sverre Hendrik Elise og Sander Verdens fineste og mest taringlmodige familie hearts

3

Forkortelser

HKS Hjerte- og karsykdom

HRQoL Health Related Quality of Life Helserelatert livskvalitet

BT Blodtrykk

FA Fysisk aktivitet

MET Metabolic Unit Metabolsk ekvivalent

PCI Percutan Coronary Intervention

POBA Performed Only Balloon Angioplasty

ACB Artery Coronary Bypass

EKG Elektrokardiogram ST-depresjon Patologisk forandring paring EKG ved iskemi

IPAQ International Physical Activity Questionnaire

4

Figurer tabeller og vedlegg Figuroversikt Figur 1 Studiedesign s 19

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken s 28

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata s 31

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner s 34

Tabelloversikt Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) s 29

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi

hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner s 30

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager

(to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn s 32

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire

Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring

T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner s 33

Vedleggsoversikt Vedlegg 1 Informasjon om vedtak fra REK midt

Vedlegg 2 Informasjon om godkjenning av studien fra REK midt

Vedlegg 3 Samtykkeerklaeligring

Vedlegg 4 Informasjonsdokument om studien

Vedlegg 5 Sposlashrreskjemaet Short Form 36

Vedlegg 6 Sposlashrreskjemaet International Physical Activity Questionnaire

5

INNHOLD Summary I Relevance II Takk III Forkortelse IV Figur tabell og vedleggsoversikt V 1 INNLEDNING 7 2 BAKGRUNN 8

21 Koronar hjertesykdom 8 22 Aterosklerose 8 23 Risikofaktorer 9

231 Forhoslashyet kolesterol 9 232 Overvekt 9 233 Diabetes Mellitus (type 2) 10 234 Hypertensjon 10 235 Roslashyking 10 236 Inaktivitet 11

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse 11 241 Fysisk aktivitet 11 242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet 12 243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet 13 244 Kondisjon 13 245 Metoder for maringling av kondisjon 14 246 Helserelatert livskvalitet 15 247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet 15 248 Livsstilsendring 16

25 Livsstilstudien ved FK 17 3 PROBLEMFORMULERING 18 4 METODE 19

41 Studiedesign 19 42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 20

421 Inklusjonskriterier 20 422 Eksklusjonskriterier 21

43 Utvalg og Rekruttering 21 44 Intervensjon 21 45 Maringlinger og maringleinstrumenter 22 46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak 22 47 Sekundaeligre utfallsmaringl 24

471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring 24 472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet 24 473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet 25

48 Statistikk 25 49 Databehandling 26

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband 26 492 Sposlashrreskjema SF 36 26 493 Sposlashrreskjema IPAQ 26

5 ETIKK 27

6

51 Etiske godkjenninger 27 52 Etiske betraktninger 27

6 RESULTATER 28 61 Utvalget 28 62 Deskriptive data ved T1 29 63 Utvikling i peak oksygenopptak 30 64 Utvikling i aktivitetsvaner 31

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor 31 642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema 33

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet 34 7 DISKUSJON 35

71 Resultatdiskusjon 35 711 Diskusjon av VO2peak resultatene 35 712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene 36 713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetresultatene 37

72 Metodediskusjon 38 721 Studiedesign 38 722 Rekruttering og Utvalg 39 723 Analysemetodene 40 724 Maringlinger og maringleinstrumenter 40 725 Maringling av VO2peak 41 726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ 41 727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband 42 728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36 43 729 Intern og ekstern validitet 43 7210 Forhold ved intervensjonen 44

8 KONKLUSJON 47 VEDLEGG

7

1 INNLEDNING Feiringklinikken AS er et pasienteid spesialsykehus som tilbyr utredning behandling og

rehabilitering av voksne pasienter med hjertesykdom Klinikken eies av Landsforeningen for

Hjerte- og Lungesyke (LHL) Klinikken drives i samarbeid med det offentlige helsevesenet

som en del av Fritt sykehusvalg Cirka 750 personer blir aringrlig hjerteoperert ved klinikken og

om lag 450 deltar aringrlig paring rehabilitering (1) I tillegg utredes aringrlig cirka 4500 pasienter med

angiografi (undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet) Over de siste 6 aringrene har det vaeligrt en klar

men moderat trend til at man i avtagende grad har valgt utblokking av aringrene som

behandlingsalternativ ved forsnevring i kransarteriene og i oslashkende grad kun har gitt

medikamentell behandling (1) Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken startet opp i

2001 og fikk offentlig godkjenning som sykehusavdeling fra 2004 Siden 2007 har klinikken

tilbudt livsstilskurs et forebyggende behandlingstilbud som retter seg mot personer med oslashkt

kardiovaskulaeligr risiko Denne studien har som formaringl aring evaluere effekten av dette kurset

Benevningen som brukes paring de aktuelle personene i utvalget kan diskuteres siden de befinner

seg i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging For enkelthets skyld vil de

heretter bli omtalt som pasienter

8

2 BAKGRUNN

21 Koronar hjertesykdom

Paring verdensbasis er hjertesykdom doslashdsaringrsak nummer eacuten og flere mennesker doslashr aringrlig paring grunn

av hjerte- og karsykdommer (HKS) enn av noen annen sykdom (2) HKS er sammenlagt den

hyppigste doslashdsaringrsaken her i landet naringr vi ser alle aldersgrupper under ett Mange av

doslashdsfallene skjer i hoslashy alder men om lag 10 er kvinner under 75 aringr og om lag 30 er

menn under 75 aringr (3) Eksakt antall som faringr ikke-doslashdelige HKS er ikke kjent (3) De senere

aringrene har det skjedd en dramatisk oslashkning innenfor de saringkalte livsstilssykdommene

Eksempelvis sees en tredobling av antall personer med Diabetes Mellitus type II (heretter

diabetes 2) de siste 30 aringrene (4) Abdominal fedme er sammen med oslashkt insulin resistens

hyperlipidemi og hypertensjon viktige faktorer i det saringkalte metabolske syndrom som ogsaring

henger sammen med diabetes og iskemisk hjertesykdom (5) Den totale forekomsten av

metabolsk syndrom (for voksne uten diabetes 2) i Europa er angitt til aring vaeligre 15 (6)

Roslashyking fysisk inaktivitet og usunt kosthold kan ogsaring foslashre til kronisk sykdom og for tidlig

doslashd og Verdens Helseorganisasjon har anslaringtt at opptil 80 av forekomsten av

hjertesykdom slag og diabetes 2 kan forebygges ved aring eliminere disse risikofaktorene (7)

22 Aterosklerose

HKS omfatter en rekke ulike sykdommer som rammer hjerte hjernen ogeller blodaringrene (5)

Koronar hjertesykdom foraringrsakes av aterosklerose (8) Aterosklerose er resultatet av en lang

sykdomsprosess som foslashrer til forsnevringer i kransarteriene til hjerte ogsaring kalt

veggforandringer (8) Disse degenererende endringene nedsetter arteriens elastisitet (8) og

kan over tid foslashre til stenose eller okklusjon av arterien (9) Hovedaringrsaken til aterosklerosen er

for mye sirkulerende Low Density Lipoprotein (LDL)-kolesterol i blodet (10) LDL-

molekylene som tas opp i aringreveggen oppfattes av kroppen som fremmedlegemer og utloslashser en

betennelse som foslashrer til hevelse i aringrevevet Kroppen proslashver aring isolere betennelsescellene i

plakk og dette plakket foslashrer til forsnevringer i aringreveggen (11) Dersom plakk blir nekrotisk

og sprekker vil blodplater og koagulasjonssystemet aktiveres og en trombose kan dannes

(12) Dette foslashrer til ytterligere innsnevring av lumen (hulerommet i aringren) og derigjennom

forminskes arteriediameter (12) Hvis lumen snevres inn med mer enn 65-70 kan dette foslashre

9

til forbigaringende iskemi (oksygenmangel) eller angina dersom det rammer en av kransaringrene i

hjertet (13) Endotelet er cellelaget som dekker aringreveggene i blant annet hjertet og blodaringrene

(8) Endotelfunksjonen har sammenheng med blodaringrenes evne til aring utvide seg noe som igjen

reduserer risikoen for trombosedannelse (5) Endoteldysfunksjon er en av de tidligste

forandringene som skjer ved utviklingen av kardiovaskulaeligr sykdom (14)

23 Risikofaktorer

Risikofaktorene for utvikling av aterosklerose kan deles inn i paringvirkelige og ikke-paringvirkelige

faktorer Familiaeligr belastning for hjertesykdom er en uparingvirkelig risikofaktor Selv om

arvelige faktorer kan spille en viktig rolle for utvikling av hjertesykdom er det ofte en

kombinasjon av arvelig disposisjon og ytre faktorer som er aringrsaken til sykdomsutviklingen

(5) Nyere norske data innen doslashdelighet viser at personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

har stoslashrre risiko for prematur doslashd sammenliknet med personer uten risikofaktorer (15) Noen

av de viktigste paringvirkelige risikofaktorene presenteres i den kommende teksten og omhandler

forhoslashyet kolesterol overvekt diabetes 2 hypertensjon roslashyking og inaktivitet (5)

231 Forhoslashyet kolesterol

Av alle kjente risikofaktorer er kolesterolnivaringet i blodet den faktoren som sterkest henger

sammen med iskemisk hjertesykdom (5) Kolesterol er en fettliknende substans som befinner

seg i blodet og kroppens vev (16) Kolesterolet deles inn i flere grupper lipoproteiner men

High Density Lipoprotein (HDL) og Low Density Lipoprotein (LDL) er de mest kjente (5)

LDL-kolesterol er den stoslashrste komponenten (70 ) som avhenger av arvelige faktorer men

den paringvirkes ogsaring av kostholdet (5) Hoslashyt nivaring av LDL-kolesterol er assosiert med hoslashyere

risiko for HKS (17) Utviklingen av aterosklerose i aringrene foraringrsakes av inntrengelse av LDL-

kolesterol som foslashrer til opphav progresjon og instabilitet av plakk i aringrene (18) HDL-

kolesterolet derimot bidrar gunstig i forhold til risiko gjennom aring transportere kolesterolet vekk

fra det perifere vevet til leveren hvor det brytes ned og blir en del av gallen (8)

232 Overvekt

Om lag 16 milliarder voksne over 15 aringr er overvektige (19) The American Heart Association

har klassifisert overvekt til aring vaeligre en viktig paringvirkelig risikofaktor for koronar hjertesykdom

10

paring linje med roslashyking inaktivitet og forhoslashyet kolesterol (20) Overvekt foslashrer med seg flere

tilstander relatert til koronar hjertesykdom som hypertensjon glukoseintoleranse

hyperkolesterolemi og reduksjon i HDL-kolesterolet (20) Abdominal fedme (bukfettet som

ligger rundt de indre organene) blir ansett som den mest helseskadelige (17 19) Dette intra-

abdominale fettvevet er et hormonelt aktivt organ hvor det er oslashkt tendens til aring lagre

fettdepoter (19) Overvektige har ogsaring ofte ugunstig lipidprofiler og redusert

insulinfoslashlsomhet Paring grunnlag av disse elementene henger overvekt ofte sammen med

diabetes 2 (5) Body Mass Index (BMI) (vekthoslashyde2) er et maringl for aring beregne om en person er

undervektig normalvektig overvektig (BMI ge 25) eller har fedme (BMI ge 30) (21) Det er

ubalansen mellom energiinntak og -forbruk som er avgjoslashrende for utvikling av overvekt (19)

233 Diabetes Mellitus (type 2)

I Norge er om lag 120000 personer diagnostisert med diabetes men det anslarings at om lag det

samme antall kan vaeligre udiagnostisert (19) Diabetes 2 utgjoslashr 80-90 av den totale

forekomsten av diabetes og er en kronisk tilstand som kjennetegnes ved blant annet unormalt

hoslashyt blodsukkerinnhold og ugunstig lipidomsetning (17) Pasienter med diabetes har 2 til 6

ganger hoslashyere risiko for kardiovaskulaeligr doslashd enn pasienter uten diabetes (22)

234 Hypertensjon

Hypertensjon kan deles inn i essensiell og sekundaeligr hypertensjon (17) Om lag 90 av

personer med hypertensjon har den essensielle kroniske varianten med baringde genetiske og

miljoslashrelaterte aringrsaker (8 23) Ubehandlet hypertensjon kan foslashre til fortykkelse av karveggen

nedsatt endotelfunksjon og aterosklerose (17) Kronisk hypertensjon leder til degenerasjon i

mediadelen (den midterste delen) av arterieveggen I aorta medfoslashrer strukturforandringene til

oslashkt stivhet som igjen foslashrer til stoslashrre belastning paring hjertet (24) Risikoen for iskemisk

hjertesykdom oslashker med oslashkende blodtrykk (5)

235 Roslashyking

Paring verdensbasis er roslashyking den viktigste aringrsaken til doslashd som i utgangspunktet kan forhindres

(25) Roslashyking predisponerer individer for hjerteinfarkt angina og plutselig doslashd paring grunn av

paringvirkning av aringreveggen og trombosedannelse i blodet (5 26) Nikotinet i sigarettroslashyken

11

stimulerer til oslashkt hjerterytme og blodtrykk (26) i tillegg til at blodaringrene trekker seg sammen

slik at den totale arbeidsbelastningen paring hjertet oslashker (5) Eksponeringen av karbonmonoksid

reduserer blodets evne til oksygentransport (26 27) og oksygenmangelen i blodaringreveggen

kan skade innsiden av blodaringrene (27) Giftgassene i sigarettroslashyken motvirker i tillegg

frigjoslashring av nitric oxide en gass som er ansvarlig for utvidelsen av endotelet og som

regulerer betennelsesprosesser i aringrene og plateaktiveringen (26) Tobakksroslashyken gjoslashr ogsaring

blodplatene mer klebrige noe som oslashker risikoen for blodproppdannelse (27)

236 Inaktivitet

Fysisk inaktivitet er en selvstendig risikofaktor for HKS som i styrke kan sammenliknes med

overvekt hoslashyt blodtrykk ugunstig blodfettprofil og roslashyking (28) I tillegg kan inaktivitet foslashre

til metabolske forandringer som nedsatt glukosetoleranse og utvikling av ugunstig

blodlipidprofil (29) Det er vist at fysisk aktive personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

kan sammenliknes med inaktive personer uten kardiovaskulaeligrrisiko (15) Siden 1960 er

fysisk aktivitet (FA) brukt som behandling av koronarsykdom (30) De definerte

helsefordelene med FA er sannsynligvis multifaktorielle selv om de bakenforliggende

mekanismene ikke er fullstendig forstaringtt (31)

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse

For pasienter med oslashkt risiko for aring utvikle HKS er det viktig aring fokusere paring aring endre livsstil med

tanke paring aring redusere risikoen for aring videreutvikle sykdom (5) Regelmessig FA og forbedring av

kondisjon er noen av flere risikoreduserende tiltak og vil sammen med aspektet helserelatert

livskvalitet (HRQoL) bli diskutert nedenfor Det finnes ulike maringter aring evaluere og maringle

effekten av tiltakene paring Valg av maringlemetode avhenger blant annet av den praktiske

gjennomfoslashrbarheten knyttet til maringleinstrumentet og dens validitet (32)

241 Fysisk aktivitet

I loslashpet av de siste 15 aringrene har langvarige epidemiologiske studier vist klar sammenheng

mellom at kondisjon FA og trening reduserer generell doslashdelighet doslashdelighet fra HKS og

reduserer risiko for kardiovaskulaeligr sykdom (33) FA er et overordnet begrep definert som

rdquoenhver kroppslig bevegelse initiert av skjelettmuskulatur som resulterer i en vesentlig oslashkning

12

i energiforbruk utover hvilenivaringrdquo (34) Mennesker er laget for aring vaeligre fysisk aktive og oslashkt

inaktivitet og immobilisering har skapt problemer (35) Sammenhengen mellom FA og helse

er godt dokumentert og regelmessig FA beskytter mot utvikling av HKS sannsynligvis fordi

det foslashrer til bedret total lipid profil (spesielt oslashkningen i HDL-kolesterol) (36 37) oslashkt

hvilestoffskiftet gir en gunstig endring i kroppssammensetningen gunstig glukosetransport i

musklene (38) oslashkt insulinfoslashlsomhet og bedret blodsukkerkontroll (5 17) samt reduksjon i

sympatikusaktiviteten og reninaktiviteten som igjen foslashrer til redusert blodtrykk (8 38) I

senere tid har det utviklet seg en oslashkende anerkjennelse av at en unormal endotelfunksjon er

sentral i utviklingen av aterosklerose og at FA ogsaring er med paring aring gjenopprette denne

funksjonen (5 17) Sosial og Helsedirektoratet anbefaler 30 minutter daglig FA for aring oppnaring

helsegevinst (28) Dette er sammenfallende med de europeiske retningslinjene for FA som

forebyggingstiltak av HKS (39) 30 minutter moderat FA de fleste dagene i uken tilsvarer et

energiforbruk paring cirka 1000 kcaluke Dette skal vaeligre nok til aring redusere risikoen for baringde

generell og kardiovaskulaeligr doslashd med 20-30 (40) Ytterligere helseeffekt oppnarings ved aring oslashke

enten den daglige mengden intensiteten eller begge deler (17) Innen EU er det tall som tyder

paring at mindre enn 50 av innbyggerne er regelmessig fysisk aktive (40) En rapport fastslaringr i

2009 at hele 83 av Norges befolkning ikke oppnaringr de nevnte anbefalingene (41)

Kunnskapen om aktivitetsvaner for baringde enkeltindivider og grupper er et viktig utgangspunkt

for nye undersoslashkelser Metodene for maringling av aktivitetsvaner kan enten vaeligre subjektive eller

objektive (42)

242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet

Selvrapportert FA er ofte brukt i studier fordi det er praktisk billig enkelt aring gjennomfoslashre for

deltakeren og fordi det er en generelt akseptert maringlemetode (43) Eksempler paring metoder for

selvrapportering er sposlashrreskjemaer dagboslashker og logger (44) Selvrapportert FA har validitets

utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil knyttet til sosialt oslashnsket atferd den

kognitive utfordringen med aring tilbakekalle tidligere utfoslashrt FA og til under- og overvurdering i

forhold til det faktiske energiforbruket (43) Paring bakgrunn av disse begrensningene har det

utviklet seg en oslashkende interesse for objektiv maringling av FA (45)

13

243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

Objektiv eller direkte maringling av FA er ofte brukt for aring oslashke noslashyaktigheten av maringlingen samt aring

validere selv-rapporteringsmaringlinger (43) Dobbeltmerket vann er en form for maringling av

energiforbruk (indirekte kalorimetri) som maringler CO2-produksjon Metoden som innebaeligrer

inntak av en isotopholdig vaeligske har total energiforbruk som hovedutfallsmaringl og er ansett

som gullstandarden for maringling av energiomsetting Maringlingene er egnet for alle populasjoner

gir moderat belastning for respondentene men er dyre (43 29 44) Bevegelsessensorer og

monitorer er eksempler paring andre instrumenter som objektivt maringler FA Instrumenter som

akselerometer pedometer og hjertefrekvensmonitorer kan maringle bevegelse antall skritt og

hjertefrekvens Instrumentene blir ansett aring vaeligre egnet for alle populasjoner ha lav eller

moderat belastning for respondentene ha relativt enkel datainnsamling og analysering samt

vaeligre relativt billig i innkjoslashp (43 44) Akselerometere er vanligvis brukt for aring avdekke

aktivitetsvaner noe som noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere dager

244 Kondisjon

Kondisjon er en komponent innen begrepet fysisk form og defineres som rdquoevnen det

kardiovaskulaeligre- og respiratoriske systemet har til aring forsyne oksygen til de arbeidende

musklene ved dynamisk arbeidrdquo (40) Kondisjon er en sterk selvstendig prognostisk markoslashr

for HKS (46) og paringvirkes av baringde genetiske og miljoslashrelaterte faktorer (47) En

oversiktsartikkel konkluderte med at genetiske faktorer er viktig men at de nok ikke spiller saring

stor rolle for fysisk form som regelmessig FA gjoslashr (48) En kohortestudie viste at daringrlig

fysisk form er en betydningsfull faktor i relasjon til doslashdelighet og at moderat FA ser ut til aring

ha en beskyttende effekt paring hvordan blant annet roslashyking og hoslashyt kolesterol predikerer

doslashdelighet (49) En norsk kohortestudie fulgte rundt 2000 friske menn i 22 aringr og fant at selv

en liten oslashkning i fysisk form er assosiert med signifikant lavere risiko for doslashd (50) Videre

indikerte en oversiktsartikkel at mer aktive personer har oslashkt livslengde og redusert risiko for

blant annet koronar hjertesykdom (51)

FA oslashker hvilestoffskiftet og derigjennom energiforbruket Det er blitt vanlig aring uttrykke

energiforbruk som et multiplum av hvilestoffskiftet Forholdet mellom hvilestoffskiftet og

stoffskiftet under FA kalles metabolsk ekvivalent (MET) En MET er definert som

oksygenopptaket (O2-opptaket) for en person i hvile og det er angitt til aring vaeligre 35 mlkg-1min-1

14

(52) Moderat FA er definert som en aktivitet som krever 3-6 ganger saring mye energi som

energibehov i hvile (29) MET-kapasiteten er vist aring vaeligre den sterkeste predikatoren for risiko

for doslashd baringde blant friske personer og de med kardiovaskulaeligr sykdom selv etter aring ha justert

for alder For hver 1 MET-oslashkning i fysisk kapasitet tilsvarte det en forbedring i forventet

overlevelse med 12 for begge gruppene (53)

245 Metoder for maringling av kondisjon

Det er flere maringter aring maringle kondisjon paring (35) Kondisjon vurderes best ved direkte maringling av

maksimalt oksygenopptak (VO2max) (mengde volum konsumert oksygen gjerne uttrykt i

milliliter O2 pr kilo kroppsvekt pr minutt = mlkg-1min-1) som ogsaring er sett paring som en indeks

paring energiforbruk (33) En VO2max-test setter det kardiovaskulaeligre og respiratoriske systemet

under stress og gir informasjon om hvor effektivt hjerte lunger arterier og skjelettmuskulatur

tar opp transporterer og forbruker oksygen (46) Pasienten puster gjennom en maske eller

munnstykke og stroslashmmen volum og konsentrasjonen av O2 og CO2 i ekspirasjonsluften

registreres fortloslashpende (54) VO2max er paringvirket av blant annet alder kjoslashnn aktivitetsvaner

arv og kardiovaskulaeligr status (52) I teorien moslashter man to ulike begreper naringr det gjelder

maringling av kondisjon Definisjonskriteriet for maksimalt oksygenopptak er at VO2-verdien ikke

fortsetter aring stige eller kun stiger med en ubetydelig del selv ved oslashkt arbeidsbelastning (55) I

klinisk praksis er ofte VO2peak et mer vanlig begrep aring bruke (52) Begrepet defineres ved at

maksimalverdien blir estimert som den hoslashyeste VO2-verdien oppnaringdd paring den aktuelle testen

Testen avsluttes naringr pasienten selv opplever aring vaeligre utslitt at respiratorisk utvekslingskoeffesient

(R-verdien) er ge110 ogeller at hjertefrekvensen er paring ge 90 av forventet maksimal frekvens

(56) Maringling av laktat i blodet kan gi ytterligere informasjon (35) Baringde for personer med og

uten definert HKS er testing ved hjelp av tredemoslashlle eller sykkel den mest vanlige (52)

Tredemoslashlle gir en stoslashrre fysiologisk belastning paring grunn av at personen forflytter egen kropp

og det oppnarings enklere maksimal hjertefrekvens og VO2-verdier (35) Tredemoslashlle er bedre aring

bruke for personer med liten sykkelerfaring men gir noe mer akustisk stoslashy og

Elektrokardiogram (EKG)-stoslashy Sykkel er ofte billigere og tar mindre plass (54) En vanlig

utfordring ved sykling er allikevel at personen kan oppleve lokal troslashtthet i bena foslashr de

sentrale organene er blitt tilfredsstillende testet og foslashr O2-opptaket har naringdd sitt maksimum

(35) Sett bort fra hvordan kondisjonen maringles saring er det enighet om at FA er en viktig og

avgjoslashrende faktor for fysisk form Fysisk form fungerer dermed som et objektivt maringl for en

persons aktivitetsvaner (47)

15

246 Helserelatert livskvalitet

Helse er et sammensatt begrep som ikke bare omhandler det aring vaeligre i live men ogsaring om aring ha

et positivt livsaspekt hvor sosiale og personlige ressurser sammen med fysiske forutsetninger

er vektlagt (57 58) Den samme kompleksiteten gjelder for begrepene livskvalitet og videre

helserelatert livskvalitet (HRQoL) Begge begrepene er komplekse abstrakte og

flerdimensjonale (58) HRQoL kan defineres som rdquoThose attributes valued by patients

including their resultant comfort or sense of well-beeing the extend to which they are able to

maintain reasonable physical emotional and intellectual function and the degree to which

they retain their ability to participate in valued activities within the family in the workplace

and in the communityrdquo (58) Hos pasienter som befinner seg i risikosonen for aring utvikle HKS

er det vist at de tradisjonelle risikofaktorene som overvekt hypertensjon og diabetes 2 bidrar

til redusert HRQoL (59 60) I tillegg vet vi at personer med utfordringer innen mental helse

har dobbel saring stor tilboslashyelighet til aring roslashyke (61) Dette er dobbelt utfordrende siden vi vet at i

tillegg til skadevirkningene av roslashyking er forstyrrelser i humoslashr (for eksempel angst og

depresjon) kjente risikofaktorer for HKS (62) FA har vist seg positivt aring paringvirke mental helse

blant annet som en like effektiv behandlingsform som medikamenter paring depresjon (63) Det er

ogsaring paringvist positive effekter av FA paring angst og spenningsnivaring (64)

247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet

Maringling av HRQoL har faringtt mye oppmerksomhet de siste aringrene (59) HRQoL blir i oslashkende

grad brukt som et supplement til objektive kliniske undersoslashkelser er for aring vurdere

tjenestekvaliteten pasientens behov for hjelp ogeller effekten av en intervensjon eller i

forbindelse med kost-nytte analyser (65) I tillegg er det nyttig aring faring oslashkt kunnskap om

pasienters HRQoL siden det er et vanlig fenomen at to pasienter med den samme kliniske

status ofte har svaeligrt ulik oppfatning av egen livskvalitet (66) Det finnes etter hvert mange

forskjellig livskvalitetssposlashrreskjema som hovedsakelig deles inn i generiske- eller

sykdomsspesifikke instrumenter Generiske instrumenter samler inn informasjon fra generelle

populasjoner Sykdomsspesifikke instrumenter fokuserer paring en aktuell sykdomtilstand og

aspekter som kjennetegner de studerte personene (66 67)

16

248 Livsstilsendring

Baringde for pasienter med risiko for aring utvikle HKS og for pasienter med allerede etablert

hjertesykdom er det viktig aring fokusere paring livsstilsendring for aring redusere risikoen for aring

utviklevidereutvikle sykdom (68) Ogsaring naringr det gjelder doslashdelighet har det vist seg at fokus paring

risikoreduksjon gir positive resultater To omfattende prospektive studier viste at ikke-

roslashykende personer med gunstig kolesterolnivaring og blodtrykk uten diabetes EKG-funn eller

tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt har mye lavere doslashdelighet sammenliknet andre personer

(69) En nyere prospektiv kohorte studie undersoslashkte forholdet mellom definert helseatferd

(roslashykevaner inntak av fruktgroslashnt fysisk aktivitetsvaner og alkoholinntak) og doslashdelighet

Studien viste baringde en solid individuell effekt ograveg en kombinasjonseffekt av ugunstig

helseatferds innvirkning paring helsen Personer som hadde ugunstig helseatferd relatert til alle de

fire komponentene hadde 3 ganger forhoslashyet risiko for kardiovaskulaeligr sykdom sammenliknet

med personer uten noen av de definerte risikokomponentene Selv beskjedene men

opprettholdte forbedringer i kosthold og livsstil kan ha signifikante helsefordeler (70)

Siden 1970-aringrene har det eksistert ulike hjerterehabiliteringstilbud for personer med allerede

etablert HKS og FA er en av grunnpillarene i denne behandlingen (71) Effekten av slik

sekundaeligrforebygging begynner aring bli godt dokumentert og flere studier viser at treningsbasert

hjerterehabilitering effektivt reduserer doslashd (5 72) En randomisert studie hvor behandling

med utblokking og behandling med trening ble sammenliknet viste at et 12 maringneders

treningsprogram for pasienter med stabil koronar hjertesykdom foslashrte til oslashkt O2-opptak og

stoslashrre grad av overlevelse i treningsgruppen enn i gruppen hvor det ble behandlet med

utblokking (73) Studien konkluderte med at optimalisert medikamentell behandling sammen

med trening kan vaeligre en alternativ behandlingsform til invasiv behandling (73) En annen

randomisert kontrollert studie viste at et intensivt individuelt konservativt

risikoreduksjonsprogram (fett- og kolesterolfattig diett trening vektreduksjon roslashykeslutt og

lipidsenkende medikasjon) gjennom 4 aringr oslashkte arteriediameteren hos personer med HKS I

tillegg ble frekvensen med innleggelse paring sykehus hos intervensjonsgruppen redusert (74)

Allerede i 1987 ble det etterlyst forskning for aring undersoslashke de mest effektive metodene for aring

paringvirke folkehelseatferd (75) Selv om det fortsatt brukes store ressurser paring diagnostikk

medikamentell sekundaeligrprofylakse kateterbasert intervensjon og aringpen hjertekirurgi (76) har

det de siste aringrene i oslashkende grad blitt mer fokus paring livsstil og livsstilsendring hos den generelle

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

1

Summary Background Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of death worldwide The

prevalence of CVD stroke and type 2 diabetes can be prevented by eliminating risk factors

such as high blood pressure high colesterol obesity inactivity and sigarette smoking Objectives The objective of this pilot study was to investigate whether a lifestyle

modification program leads to changes in fitness activity levels and health related quality of

life (HRQoL) in patients at high risk of developing CVD Method The sample (n=19) was

tested at study commencement and at a 4-5 month follow-up A cardiopulmonary exercise test

was used to measure peak oxygen uptake (VO2peak) a measure of fitness Activity levels were

measured subjectively using the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) and

objectively using SenseWearreg PRO 2 Armband activity monitors The Short Form 36

Questionnaire was used to measure HRQoL Result The study showed no change in overall

fitness levels no significant increase in activity levels and only a borderline significant

improvement in mental health as part of the HRQoL-meassure Conclusion The lifestyle

modification program can be a good initiator for lifestyle change However the program may

need some modifications and a closer follow-up-program may be necessary to establish new

lifelong healthy habits in this group of patients Further research is needed to attain greater

knowledge about the most effective treatment and follow-up care for this patient group The

results of this study were limited by the lack of a controll group and small sample size

Relevance This study has evaluated the effects of an exsiting lifestyle modification program which has

not been evaluated thoroughly before Because of the small sample size the results of this

pilot study should be used with care However the experiences and knowledge attained by

this pilot study can be valuable in further research and in the evaluation of similar initiatives

in this patient group in the future

2

TAKK Takk til veileder Torunn Askim som til tross for lang avstand har gitt raske og konstruktive

tilbakemeldinger paring utfordringer underveis og for at du ledet meg med stoslash haringnd helt frem til

maringl

Takk til LHLs forskningsfond som har vaeligrt med aring finansiere arbeidet med studien

Takk til Feiringklinikken og spesielt de involverte kardiologene og sykepleierne for hjelp i

rekrutteringsprosessen

En spesiell takk til avdelingsleder Nils Erling Myhr som har lagt til rette for gjennomfoslashring av

hele mastergraden og for at du alltid er loslashsningsorientert alltid entusiastisk og for den tilliten

du viser meg

Takk til kollega Jostein Grimsmo og Grethe Bjerke Frank som paring ulike maringte har vaeligrt viktige

stoslashttespillere for meg underveis

Takk til resten av de ansatte ved rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken for hjelp til

testing gjennomfoslashring av kurs muntre tilrop underveis og for at dere er verdens beste gjeng aring

jobbe sammen med

Takk til storebror Anders for utlaringn av aktivitetsmonitorer og for hjelpen interessen og

tilgjengeligheten din

Takk til Marte for solid hjelp gjennom hele prosessen og for utallige faglige og ufaglige

diskusjoner og samtaler

Takk til Siri for gode innspill i sluttfasen og for detaljert korrekturlesing

Bedankt Cris voor je SPSS kennis en de ondersteuning met IPAQ

Takk til alle de involverte studiepasientene

Takk til familie og venner for alt dere er for meg

Takk til Sverre Hendrik Elise og Sander Verdens fineste og mest taringlmodige familie hearts

3

Forkortelser

HKS Hjerte- og karsykdom

HRQoL Health Related Quality of Life Helserelatert livskvalitet

BT Blodtrykk

FA Fysisk aktivitet

MET Metabolic Unit Metabolsk ekvivalent

PCI Percutan Coronary Intervention

POBA Performed Only Balloon Angioplasty

ACB Artery Coronary Bypass

EKG Elektrokardiogram ST-depresjon Patologisk forandring paring EKG ved iskemi

IPAQ International Physical Activity Questionnaire

4

Figurer tabeller og vedlegg Figuroversikt Figur 1 Studiedesign s 19

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken s 28

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata s 31

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner s 34

Tabelloversikt Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) s 29

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi

hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner s 30

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager

(to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn s 32

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire

Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring

T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner s 33

Vedleggsoversikt Vedlegg 1 Informasjon om vedtak fra REK midt

Vedlegg 2 Informasjon om godkjenning av studien fra REK midt

Vedlegg 3 Samtykkeerklaeligring

Vedlegg 4 Informasjonsdokument om studien

Vedlegg 5 Sposlashrreskjemaet Short Form 36

Vedlegg 6 Sposlashrreskjemaet International Physical Activity Questionnaire

5

INNHOLD Summary I Relevance II Takk III Forkortelse IV Figur tabell og vedleggsoversikt V 1 INNLEDNING 7 2 BAKGRUNN 8

21 Koronar hjertesykdom 8 22 Aterosklerose 8 23 Risikofaktorer 9

231 Forhoslashyet kolesterol 9 232 Overvekt 9 233 Diabetes Mellitus (type 2) 10 234 Hypertensjon 10 235 Roslashyking 10 236 Inaktivitet 11

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse 11 241 Fysisk aktivitet 11 242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet 12 243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet 13 244 Kondisjon 13 245 Metoder for maringling av kondisjon 14 246 Helserelatert livskvalitet 15 247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet 15 248 Livsstilsendring 16

25 Livsstilstudien ved FK 17 3 PROBLEMFORMULERING 18 4 METODE 19

41 Studiedesign 19 42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 20

421 Inklusjonskriterier 20 422 Eksklusjonskriterier 21

43 Utvalg og Rekruttering 21 44 Intervensjon 21 45 Maringlinger og maringleinstrumenter 22 46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak 22 47 Sekundaeligre utfallsmaringl 24

471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring 24 472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet 24 473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet 25

48 Statistikk 25 49 Databehandling 26

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband 26 492 Sposlashrreskjema SF 36 26 493 Sposlashrreskjema IPAQ 26

5 ETIKK 27

6

51 Etiske godkjenninger 27 52 Etiske betraktninger 27

6 RESULTATER 28 61 Utvalget 28 62 Deskriptive data ved T1 29 63 Utvikling i peak oksygenopptak 30 64 Utvikling i aktivitetsvaner 31

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor 31 642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema 33

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet 34 7 DISKUSJON 35

71 Resultatdiskusjon 35 711 Diskusjon av VO2peak resultatene 35 712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene 36 713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetresultatene 37

72 Metodediskusjon 38 721 Studiedesign 38 722 Rekruttering og Utvalg 39 723 Analysemetodene 40 724 Maringlinger og maringleinstrumenter 40 725 Maringling av VO2peak 41 726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ 41 727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband 42 728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36 43 729 Intern og ekstern validitet 43 7210 Forhold ved intervensjonen 44

8 KONKLUSJON 47 VEDLEGG

7

1 INNLEDNING Feiringklinikken AS er et pasienteid spesialsykehus som tilbyr utredning behandling og

rehabilitering av voksne pasienter med hjertesykdom Klinikken eies av Landsforeningen for

Hjerte- og Lungesyke (LHL) Klinikken drives i samarbeid med det offentlige helsevesenet

som en del av Fritt sykehusvalg Cirka 750 personer blir aringrlig hjerteoperert ved klinikken og

om lag 450 deltar aringrlig paring rehabilitering (1) I tillegg utredes aringrlig cirka 4500 pasienter med

angiografi (undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet) Over de siste 6 aringrene har det vaeligrt en klar

men moderat trend til at man i avtagende grad har valgt utblokking av aringrene som

behandlingsalternativ ved forsnevring i kransarteriene og i oslashkende grad kun har gitt

medikamentell behandling (1) Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken startet opp i

2001 og fikk offentlig godkjenning som sykehusavdeling fra 2004 Siden 2007 har klinikken

tilbudt livsstilskurs et forebyggende behandlingstilbud som retter seg mot personer med oslashkt

kardiovaskulaeligr risiko Denne studien har som formaringl aring evaluere effekten av dette kurset

Benevningen som brukes paring de aktuelle personene i utvalget kan diskuteres siden de befinner

seg i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging For enkelthets skyld vil de

heretter bli omtalt som pasienter

8

2 BAKGRUNN

21 Koronar hjertesykdom

Paring verdensbasis er hjertesykdom doslashdsaringrsak nummer eacuten og flere mennesker doslashr aringrlig paring grunn

av hjerte- og karsykdommer (HKS) enn av noen annen sykdom (2) HKS er sammenlagt den

hyppigste doslashdsaringrsaken her i landet naringr vi ser alle aldersgrupper under ett Mange av

doslashdsfallene skjer i hoslashy alder men om lag 10 er kvinner under 75 aringr og om lag 30 er

menn under 75 aringr (3) Eksakt antall som faringr ikke-doslashdelige HKS er ikke kjent (3) De senere

aringrene har det skjedd en dramatisk oslashkning innenfor de saringkalte livsstilssykdommene

Eksempelvis sees en tredobling av antall personer med Diabetes Mellitus type II (heretter

diabetes 2) de siste 30 aringrene (4) Abdominal fedme er sammen med oslashkt insulin resistens

hyperlipidemi og hypertensjon viktige faktorer i det saringkalte metabolske syndrom som ogsaring

henger sammen med diabetes og iskemisk hjertesykdom (5) Den totale forekomsten av

metabolsk syndrom (for voksne uten diabetes 2) i Europa er angitt til aring vaeligre 15 (6)

Roslashyking fysisk inaktivitet og usunt kosthold kan ogsaring foslashre til kronisk sykdom og for tidlig

doslashd og Verdens Helseorganisasjon har anslaringtt at opptil 80 av forekomsten av

hjertesykdom slag og diabetes 2 kan forebygges ved aring eliminere disse risikofaktorene (7)

22 Aterosklerose

HKS omfatter en rekke ulike sykdommer som rammer hjerte hjernen ogeller blodaringrene (5)

Koronar hjertesykdom foraringrsakes av aterosklerose (8) Aterosklerose er resultatet av en lang

sykdomsprosess som foslashrer til forsnevringer i kransarteriene til hjerte ogsaring kalt

veggforandringer (8) Disse degenererende endringene nedsetter arteriens elastisitet (8) og

kan over tid foslashre til stenose eller okklusjon av arterien (9) Hovedaringrsaken til aterosklerosen er

for mye sirkulerende Low Density Lipoprotein (LDL)-kolesterol i blodet (10) LDL-

molekylene som tas opp i aringreveggen oppfattes av kroppen som fremmedlegemer og utloslashser en

betennelse som foslashrer til hevelse i aringrevevet Kroppen proslashver aring isolere betennelsescellene i

plakk og dette plakket foslashrer til forsnevringer i aringreveggen (11) Dersom plakk blir nekrotisk

og sprekker vil blodplater og koagulasjonssystemet aktiveres og en trombose kan dannes

(12) Dette foslashrer til ytterligere innsnevring av lumen (hulerommet i aringren) og derigjennom

forminskes arteriediameter (12) Hvis lumen snevres inn med mer enn 65-70 kan dette foslashre

9

til forbigaringende iskemi (oksygenmangel) eller angina dersom det rammer en av kransaringrene i

hjertet (13) Endotelet er cellelaget som dekker aringreveggene i blant annet hjertet og blodaringrene

(8) Endotelfunksjonen har sammenheng med blodaringrenes evne til aring utvide seg noe som igjen

reduserer risikoen for trombosedannelse (5) Endoteldysfunksjon er en av de tidligste

forandringene som skjer ved utviklingen av kardiovaskulaeligr sykdom (14)

23 Risikofaktorer

Risikofaktorene for utvikling av aterosklerose kan deles inn i paringvirkelige og ikke-paringvirkelige

faktorer Familiaeligr belastning for hjertesykdom er en uparingvirkelig risikofaktor Selv om

arvelige faktorer kan spille en viktig rolle for utvikling av hjertesykdom er det ofte en

kombinasjon av arvelig disposisjon og ytre faktorer som er aringrsaken til sykdomsutviklingen

(5) Nyere norske data innen doslashdelighet viser at personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

har stoslashrre risiko for prematur doslashd sammenliknet med personer uten risikofaktorer (15) Noen

av de viktigste paringvirkelige risikofaktorene presenteres i den kommende teksten og omhandler

forhoslashyet kolesterol overvekt diabetes 2 hypertensjon roslashyking og inaktivitet (5)

231 Forhoslashyet kolesterol

Av alle kjente risikofaktorer er kolesterolnivaringet i blodet den faktoren som sterkest henger

sammen med iskemisk hjertesykdom (5) Kolesterol er en fettliknende substans som befinner

seg i blodet og kroppens vev (16) Kolesterolet deles inn i flere grupper lipoproteiner men

High Density Lipoprotein (HDL) og Low Density Lipoprotein (LDL) er de mest kjente (5)

LDL-kolesterol er den stoslashrste komponenten (70 ) som avhenger av arvelige faktorer men

den paringvirkes ogsaring av kostholdet (5) Hoslashyt nivaring av LDL-kolesterol er assosiert med hoslashyere

risiko for HKS (17) Utviklingen av aterosklerose i aringrene foraringrsakes av inntrengelse av LDL-

kolesterol som foslashrer til opphav progresjon og instabilitet av plakk i aringrene (18) HDL-

kolesterolet derimot bidrar gunstig i forhold til risiko gjennom aring transportere kolesterolet vekk

fra det perifere vevet til leveren hvor det brytes ned og blir en del av gallen (8)

232 Overvekt

Om lag 16 milliarder voksne over 15 aringr er overvektige (19) The American Heart Association

har klassifisert overvekt til aring vaeligre en viktig paringvirkelig risikofaktor for koronar hjertesykdom

10

paring linje med roslashyking inaktivitet og forhoslashyet kolesterol (20) Overvekt foslashrer med seg flere

tilstander relatert til koronar hjertesykdom som hypertensjon glukoseintoleranse

hyperkolesterolemi og reduksjon i HDL-kolesterolet (20) Abdominal fedme (bukfettet som

ligger rundt de indre organene) blir ansett som den mest helseskadelige (17 19) Dette intra-

abdominale fettvevet er et hormonelt aktivt organ hvor det er oslashkt tendens til aring lagre

fettdepoter (19) Overvektige har ogsaring ofte ugunstig lipidprofiler og redusert

insulinfoslashlsomhet Paring grunnlag av disse elementene henger overvekt ofte sammen med

diabetes 2 (5) Body Mass Index (BMI) (vekthoslashyde2) er et maringl for aring beregne om en person er

undervektig normalvektig overvektig (BMI ge 25) eller har fedme (BMI ge 30) (21) Det er

ubalansen mellom energiinntak og -forbruk som er avgjoslashrende for utvikling av overvekt (19)

233 Diabetes Mellitus (type 2)

I Norge er om lag 120000 personer diagnostisert med diabetes men det anslarings at om lag det

samme antall kan vaeligre udiagnostisert (19) Diabetes 2 utgjoslashr 80-90 av den totale

forekomsten av diabetes og er en kronisk tilstand som kjennetegnes ved blant annet unormalt

hoslashyt blodsukkerinnhold og ugunstig lipidomsetning (17) Pasienter med diabetes har 2 til 6

ganger hoslashyere risiko for kardiovaskulaeligr doslashd enn pasienter uten diabetes (22)

234 Hypertensjon

Hypertensjon kan deles inn i essensiell og sekundaeligr hypertensjon (17) Om lag 90 av

personer med hypertensjon har den essensielle kroniske varianten med baringde genetiske og

miljoslashrelaterte aringrsaker (8 23) Ubehandlet hypertensjon kan foslashre til fortykkelse av karveggen

nedsatt endotelfunksjon og aterosklerose (17) Kronisk hypertensjon leder til degenerasjon i

mediadelen (den midterste delen) av arterieveggen I aorta medfoslashrer strukturforandringene til

oslashkt stivhet som igjen foslashrer til stoslashrre belastning paring hjertet (24) Risikoen for iskemisk

hjertesykdom oslashker med oslashkende blodtrykk (5)

235 Roslashyking

Paring verdensbasis er roslashyking den viktigste aringrsaken til doslashd som i utgangspunktet kan forhindres

(25) Roslashyking predisponerer individer for hjerteinfarkt angina og plutselig doslashd paring grunn av

paringvirkning av aringreveggen og trombosedannelse i blodet (5 26) Nikotinet i sigarettroslashyken

11

stimulerer til oslashkt hjerterytme og blodtrykk (26) i tillegg til at blodaringrene trekker seg sammen

slik at den totale arbeidsbelastningen paring hjertet oslashker (5) Eksponeringen av karbonmonoksid

reduserer blodets evne til oksygentransport (26 27) og oksygenmangelen i blodaringreveggen

kan skade innsiden av blodaringrene (27) Giftgassene i sigarettroslashyken motvirker i tillegg

frigjoslashring av nitric oxide en gass som er ansvarlig for utvidelsen av endotelet og som

regulerer betennelsesprosesser i aringrene og plateaktiveringen (26) Tobakksroslashyken gjoslashr ogsaring

blodplatene mer klebrige noe som oslashker risikoen for blodproppdannelse (27)

236 Inaktivitet

Fysisk inaktivitet er en selvstendig risikofaktor for HKS som i styrke kan sammenliknes med

overvekt hoslashyt blodtrykk ugunstig blodfettprofil og roslashyking (28) I tillegg kan inaktivitet foslashre

til metabolske forandringer som nedsatt glukosetoleranse og utvikling av ugunstig

blodlipidprofil (29) Det er vist at fysisk aktive personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

kan sammenliknes med inaktive personer uten kardiovaskulaeligrrisiko (15) Siden 1960 er

fysisk aktivitet (FA) brukt som behandling av koronarsykdom (30) De definerte

helsefordelene med FA er sannsynligvis multifaktorielle selv om de bakenforliggende

mekanismene ikke er fullstendig forstaringtt (31)

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse

For pasienter med oslashkt risiko for aring utvikle HKS er det viktig aring fokusere paring aring endre livsstil med

tanke paring aring redusere risikoen for aring videreutvikle sykdom (5) Regelmessig FA og forbedring av

kondisjon er noen av flere risikoreduserende tiltak og vil sammen med aspektet helserelatert

livskvalitet (HRQoL) bli diskutert nedenfor Det finnes ulike maringter aring evaluere og maringle

effekten av tiltakene paring Valg av maringlemetode avhenger blant annet av den praktiske

gjennomfoslashrbarheten knyttet til maringleinstrumentet og dens validitet (32)

241 Fysisk aktivitet

I loslashpet av de siste 15 aringrene har langvarige epidemiologiske studier vist klar sammenheng

mellom at kondisjon FA og trening reduserer generell doslashdelighet doslashdelighet fra HKS og

reduserer risiko for kardiovaskulaeligr sykdom (33) FA er et overordnet begrep definert som

rdquoenhver kroppslig bevegelse initiert av skjelettmuskulatur som resulterer i en vesentlig oslashkning

12

i energiforbruk utover hvilenivaringrdquo (34) Mennesker er laget for aring vaeligre fysisk aktive og oslashkt

inaktivitet og immobilisering har skapt problemer (35) Sammenhengen mellom FA og helse

er godt dokumentert og regelmessig FA beskytter mot utvikling av HKS sannsynligvis fordi

det foslashrer til bedret total lipid profil (spesielt oslashkningen i HDL-kolesterol) (36 37) oslashkt

hvilestoffskiftet gir en gunstig endring i kroppssammensetningen gunstig glukosetransport i

musklene (38) oslashkt insulinfoslashlsomhet og bedret blodsukkerkontroll (5 17) samt reduksjon i

sympatikusaktiviteten og reninaktiviteten som igjen foslashrer til redusert blodtrykk (8 38) I

senere tid har det utviklet seg en oslashkende anerkjennelse av at en unormal endotelfunksjon er

sentral i utviklingen av aterosklerose og at FA ogsaring er med paring aring gjenopprette denne

funksjonen (5 17) Sosial og Helsedirektoratet anbefaler 30 minutter daglig FA for aring oppnaring

helsegevinst (28) Dette er sammenfallende med de europeiske retningslinjene for FA som

forebyggingstiltak av HKS (39) 30 minutter moderat FA de fleste dagene i uken tilsvarer et

energiforbruk paring cirka 1000 kcaluke Dette skal vaeligre nok til aring redusere risikoen for baringde

generell og kardiovaskulaeligr doslashd med 20-30 (40) Ytterligere helseeffekt oppnarings ved aring oslashke

enten den daglige mengden intensiteten eller begge deler (17) Innen EU er det tall som tyder

paring at mindre enn 50 av innbyggerne er regelmessig fysisk aktive (40) En rapport fastslaringr i

2009 at hele 83 av Norges befolkning ikke oppnaringr de nevnte anbefalingene (41)

Kunnskapen om aktivitetsvaner for baringde enkeltindivider og grupper er et viktig utgangspunkt

for nye undersoslashkelser Metodene for maringling av aktivitetsvaner kan enten vaeligre subjektive eller

objektive (42)

242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet

Selvrapportert FA er ofte brukt i studier fordi det er praktisk billig enkelt aring gjennomfoslashre for

deltakeren og fordi det er en generelt akseptert maringlemetode (43) Eksempler paring metoder for

selvrapportering er sposlashrreskjemaer dagboslashker og logger (44) Selvrapportert FA har validitets

utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil knyttet til sosialt oslashnsket atferd den

kognitive utfordringen med aring tilbakekalle tidligere utfoslashrt FA og til under- og overvurdering i

forhold til det faktiske energiforbruket (43) Paring bakgrunn av disse begrensningene har det

utviklet seg en oslashkende interesse for objektiv maringling av FA (45)

13

243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

Objektiv eller direkte maringling av FA er ofte brukt for aring oslashke noslashyaktigheten av maringlingen samt aring

validere selv-rapporteringsmaringlinger (43) Dobbeltmerket vann er en form for maringling av

energiforbruk (indirekte kalorimetri) som maringler CO2-produksjon Metoden som innebaeligrer

inntak av en isotopholdig vaeligske har total energiforbruk som hovedutfallsmaringl og er ansett

som gullstandarden for maringling av energiomsetting Maringlingene er egnet for alle populasjoner

gir moderat belastning for respondentene men er dyre (43 29 44) Bevegelsessensorer og

monitorer er eksempler paring andre instrumenter som objektivt maringler FA Instrumenter som

akselerometer pedometer og hjertefrekvensmonitorer kan maringle bevegelse antall skritt og

hjertefrekvens Instrumentene blir ansett aring vaeligre egnet for alle populasjoner ha lav eller

moderat belastning for respondentene ha relativt enkel datainnsamling og analysering samt

vaeligre relativt billig i innkjoslashp (43 44) Akselerometere er vanligvis brukt for aring avdekke

aktivitetsvaner noe som noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere dager

244 Kondisjon

Kondisjon er en komponent innen begrepet fysisk form og defineres som rdquoevnen det

kardiovaskulaeligre- og respiratoriske systemet har til aring forsyne oksygen til de arbeidende

musklene ved dynamisk arbeidrdquo (40) Kondisjon er en sterk selvstendig prognostisk markoslashr

for HKS (46) og paringvirkes av baringde genetiske og miljoslashrelaterte faktorer (47) En

oversiktsartikkel konkluderte med at genetiske faktorer er viktig men at de nok ikke spiller saring

stor rolle for fysisk form som regelmessig FA gjoslashr (48) En kohortestudie viste at daringrlig

fysisk form er en betydningsfull faktor i relasjon til doslashdelighet og at moderat FA ser ut til aring

ha en beskyttende effekt paring hvordan blant annet roslashyking og hoslashyt kolesterol predikerer

doslashdelighet (49) En norsk kohortestudie fulgte rundt 2000 friske menn i 22 aringr og fant at selv

en liten oslashkning i fysisk form er assosiert med signifikant lavere risiko for doslashd (50) Videre

indikerte en oversiktsartikkel at mer aktive personer har oslashkt livslengde og redusert risiko for

blant annet koronar hjertesykdom (51)

FA oslashker hvilestoffskiftet og derigjennom energiforbruket Det er blitt vanlig aring uttrykke

energiforbruk som et multiplum av hvilestoffskiftet Forholdet mellom hvilestoffskiftet og

stoffskiftet under FA kalles metabolsk ekvivalent (MET) En MET er definert som

oksygenopptaket (O2-opptaket) for en person i hvile og det er angitt til aring vaeligre 35 mlkg-1min-1

14

(52) Moderat FA er definert som en aktivitet som krever 3-6 ganger saring mye energi som

energibehov i hvile (29) MET-kapasiteten er vist aring vaeligre den sterkeste predikatoren for risiko

for doslashd baringde blant friske personer og de med kardiovaskulaeligr sykdom selv etter aring ha justert

for alder For hver 1 MET-oslashkning i fysisk kapasitet tilsvarte det en forbedring i forventet

overlevelse med 12 for begge gruppene (53)

245 Metoder for maringling av kondisjon

Det er flere maringter aring maringle kondisjon paring (35) Kondisjon vurderes best ved direkte maringling av

maksimalt oksygenopptak (VO2max) (mengde volum konsumert oksygen gjerne uttrykt i

milliliter O2 pr kilo kroppsvekt pr minutt = mlkg-1min-1) som ogsaring er sett paring som en indeks

paring energiforbruk (33) En VO2max-test setter det kardiovaskulaeligre og respiratoriske systemet

under stress og gir informasjon om hvor effektivt hjerte lunger arterier og skjelettmuskulatur

tar opp transporterer og forbruker oksygen (46) Pasienten puster gjennom en maske eller

munnstykke og stroslashmmen volum og konsentrasjonen av O2 og CO2 i ekspirasjonsluften

registreres fortloslashpende (54) VO2max er paringvirket av blant annet alder kjoslashnn aktivitetsvaner

arv og kardiovaskulaeligr status (52) I teorien moslashter man to ulike begreper naringr det gjelder

maringling av kondisjon Definisjonskriteriet for maksimalt oksygenopptak er at VO2-verdien ikke

fortsetter aring stige eller kun stiger med en ubetydelig del selv ved oslashkt arbeidsbelastning (55) I

klinisk praksis er ofte VO2peak et mer vanlig begrep aring bruke (52) Begrepet defineres ved at

maksimalverdien blir estimert som den hoslashyeste VO2-verdien oppnaringdd paring den aktuelle testen

Testen avsluttes naringr pasienten selv opplever aring vaeligre utslitt at respiratorisk utvekslingskoeffesient

(R-verdien) er ge110 ogeller at hjertefrekvensen er paring ge 90 av forventet maksimal frekvens

(56) Maringling av laktat i blodet kan gi ytterligere informasjon (35) Baringde for personer med og

uten definert HKS er testing ved hjelp av tredemoslashlle eller sykkel den mest vanlige (52)

Tredemoslashlle gir en stoslashrre fysiologisk belastning paring grunn av at personen forflytter egen kropp

og det oppnarings enklere maksimal hjertefrekvens og VO2-verdier (35) Tredemoslashlle er bedre aring

bruke for personer med liten sykkelerfaring men gir noe mer akustisk stoslashy og

Elektrokardiogram (EKG)-stoslashy Sykkel er ofte billigere og tar mindre plass (54) En vanlig

utfordring ved sykling er allikevel at personen kan oppleve lokal troslashtthet i bena foslashr de

sentrale organene er blitt tilfredsstillende testet og foslashr O2-opptaket har naringdd sitt maksimum

(35) Sett bort fra hvordan kondisjonen maringles saring er det enighet om at FA er en viktig og

avgjoslashrende faktor for fysisk form Fysisk form fungerer dermed som et objektivt maringl for en

persons aktivitetsvaner (47)

15

246 Helserelatert livskvalitet

Helse er et sammensatt begrep som ikke bare omhandler det aring vaeligre i live men ogsaring om aring ha

et positivt livsaspekt hvor sosiale og personlige ressurser sammen med fysiske forutsetninger

er vektlagt (57 58) Den samme kompleksiteten gjelder for begrepene livskvalitet og videre

helserelatert livskvalitet (HRQoL) Begge begrepene er komplekse abstrakte og

flerdimensjonale (58) HRQoL kan defineres som rdquoThose attributes valued by patients

including their resultant comfort or sense of well-beeing the extend to which they are able to

maintain reasonable physical emotional and intellectual function and the degree to which

they retain their ability to participate in valued activities within the family in the workplace

and in the communityrdquo (58) Hos pasienter som befinner seg i risikosonen for aring utvikle HKS

er det vist at de tradisjonelle risikofaktorene som overvekt hypertensjon og diabetes 2 bidrar

til redusert HRQoL (59 60) I tillegg vet vi at personer med utfordringer innen mental helse

har dobbel saring stor tilboslashyelighet til aring roslashyke (61) Dette er dobbelt utfordrende siden vi vet at i

tillegg til skadevirkningene av roslashyking er forstyrrelser i humoslashr (for eksempel angst og

depresjon) kjente risikofaktorer for HKS (62) FA har vist seg positivt aring paringvirke mental helse

blant annet som en like effektiv behandlingsform som medikamenter paring depresjon (63) Det er

ogsaring paringvist positive effekter av FA paring angst og spenningsnivaring (64)

247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet

Maringling av HRQoL har faringtt mye oppmerksomhet de siste aringrene (59) HRQoL blir i oslashkende

grad brukt som et supplement til objektive kliniske undersoslashkelser er for aring vurdere

tjenestekvaliteten pasientens behov for hjelp ogeller effekten av en intervensjon eller i

forbindelse med kost-nytte analyser (65) I tillegg er det nyttig aring faring oslashkt kunnskap om

pasienters HRQoL siden det er et vanlig fenomen at to pasienter med den samme kliniske

status ofte har svaeligrt ulik oppfatning av egen livskvalitet (66) Det finnes etter hvert mange

forskjellig livskvalitetssposlashrreskjema som hovedsakelig deles inn i generiske- eller

sykdomsspesifikke instrumenter Generiske instrumenter samler inn informasjon fra generelle

populasjoner Sykdomsspesifikke instrumenter fokuserer paring en aktuell sykdomtilstand og

aspekter som kjennetegner de studerte personene (66 67)

16

248 Livsstilsendring

Baringde for pasienter med risiko for aring utvikle HKS og for pasienter med allerede etablert

hjertesykdom er det viktig aring fokusere paring livsstilsendring for aring redusere risikoen for aring

utviklevidereutvikle sykdom (68) Ogsaring naringr det gjelder doslashdelighet har det vist seg at fokus paring

risikoreduksjon gir positive resultater To omfattende prospektive studier viste at ikke-

roslashykende personer med gunstig kolesterolnivaring og blodtrykk uten diabetes EKG-funn eller

tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt har mye lavere doslashdelighet sammenliknet andre personer

(69) En nyere prospektiv kohorte studie undersoslashkte forholdet mellom definert helseatferd

(roslashykevaner inntak av fruktgroslashnt fysisk aktivitetsvaner og alkoholinntak) og doslashdelighet

Studien viste baringde en solid individuell effekt ograveg en kombinasjonseffekt av ugunstig

helseatferds innvirkning paring helsen Personer som hadde ugunstig helseatferd relatert til alle de

fire komponentene hadde 3 ganger forhoslashyet risiko for kardiovaskulaeligr sykdom sammenliknet

med personer uten noen av de definerte risikokomponentene Selv beskjedene men

opprettholdte forbedringer i kosthold og livsstil kan ha signifikante helsefordeler (70)

Siden 1970-aringrene har det eksistert ulike hjerterehabiliteringstilbud for personer med allerede

etablert HKS og FA er en av grunnpillarene i denne behandlingen (71) Effekten av slik

sekundaeligrforebygging begynner aring bli godt dokumentert og flere studier viser at treningsbasert

hjerterehabilitering effektivt reduserer doslashd (5 72) En randomisert studie hvor behandling

med utblokking og behandling med trening ble sammenliknet viste at et 12 maringneders

treningsprogram for pasienter med stabil koronar hjertesykdom foslashrte til oslashkt O2-opptak og

stoslashrre grad av overlevelse i treningsgruppen enn i gruppen hvor det ble behandlet med

utblokking (73) Studien konkluderte med at optimalisert medikamentell behandling sammen

med trening kan vaeligre en alternativ behandlingsform til invasiv behandling (73) En annen

randomisert kontrollert studie viste at et intensivt individuelt konservativt

risikoreduksjonsprogram (fett- og kolesterolfattig diett trening vektreduksjon roslashykeslutt og

lipidsenkende medikasjon) gjennom 4 aringr oslashkte arteriediameteren hos personer med HKS I

tillegg ble frekvensen med innleggelse paring sykehus hos intervensjonsgruppen redusert (74)

Allerede i 1987 ble det etterlyst forskning for aring undersoslashke de mest effektive metodene for aring

paringvirke folkehelseatferd (75) Selv om det fortsatt brukes store ressurser paring diagnostikk

medikamentell sekundaeligrprofylakse kateterbasert intervensjon og aringpen hjertekirurgi (76) har

det de siste aringrene i oslashkende grad blitt mer fokus paring livsstil og livsstilsendring hos den generelle

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

2

TAKK Takk til veileder Torunn Askim som til tross for lang avstand har gitt raske og konstruktive

tilbakemeldinger paring utfordringer underveis og for at du ledet meg med stoslash haringnd helt frem til

maringl

Takk til LHLs forskningsfond som har vaeligrt med aring finansiere arbeidet med studien

Takk til Feiringklinikken og spesielt de involverte kardiologene og sykepleierne for hjelp i

rekrutteringsprosessen

En spesiell takk til avdelingsleder Nils Erling Myhr som har lagt til rette for gjennomfoslashring av

hele mastergraden og for at du alltid er loslashsningsorientert alltid entusiastisk og for den tilliten

du viser meg

Takk til kollega Jostein Grimsmo og Grethe Bjerke Frank som paring ulike maringte har vaeligrt viktige

stoslashttespillere for meg underveis

Takk til resten av de ansatte ved rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken for hjelp til

testing gjennomfoslashring av kurs muntre tilrop underveis og for at dere er verdens beste gjeng aring

jobbe sammen med

Takk til storebror Anders for utlaringn av aktivitetsmonitorer og for hjelpen interessen og

tilgjengeligheten din

Takk til Marte for solid hjelp gjennom hele prosessen og for utallige faglige og ufaglige

diskusjoner og samtaler

Takk til Siri for gode innspill i sluttfasen og for detaljert korrekturlesing

Bedankt Cris voor je SPSS kennis en de ondersteuning met IPAQ

Takk til alle de involverte studiepasientene

Takk til familie og venner for alt dere er for meg

Takk til Sverre Hendrik Elise og Sander Verdens fineste og mest taringlmodige familie hearts

3

Forkortelser

HKS Hjerte- og karsykdom

HRQoL Health Related Quality of Life Helserelatert livskvalitet

BT Blodtrykk

FA Fysisk aktivitet

MET Metabolic Unit Metabolsk ekvivalent

PCI Percutan Coronary Intervention

POBA Performed Only Balloon Angioplasty

ACB Artery Coronary Bypass

EKG Elektrokardiogram ST-depresjon Patologisk forandring paring EKG ved iskemi

IPAQ International Physical Activity Questionnaire

4

Figurer tabeller og vedlegg Figuroversikt Figur 1 Studiedesign s 19

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken s 28

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata s 31

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner s 34

Tabelloversikt Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) s 29

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi

hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner s 30

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager

(to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn s 32

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire

Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring

T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner s 33

Vedleggsoversikt Vedlegg 1 Informasjon om vedtak fra REK midt

Vedlegg 2 Informasjon om godkjenning av studien fra REK midt

Vedlegg 3 Samtykkeerklaeligring

Vedlegg 4 Informasjonsdokument om studien

Vedlegg 5 Sposlashrreskjemaet Short Form 36

Vedlegg 6 Sposlashrreskjemaet International Physical Activity Questionnaire

5

INNHOLD Summary I Relevance II Takk III Forkortelse IV Figur tabell og vedleggsoversikt V 1 INNLEDNING 7 2 BAKGRUNN 8

21 Koronar hjertesykdom 8 22 Aterosklerose 8 23 Risikofaktorer 9

231 Forhoslashyet kolesterol 9 232 Overvekt 9 233 Diabetes Mellitus (type 2) 10 234 Hypertensjon 10 235 Roslashyking 10 236 Inaktivitet 11

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse 11 241 Fysisk aktivitet 11 242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet 12 243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet 13 244 Kondisjon 13 245 Metoder for maringling av kondisjon 14 246 Helserelatert livskvalitet 15 247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet 15 248 Livsstilsendring 16

25 Livsstilstudien ved FK 17 3 PROBLEMFORMULERING 18 4 METODE 19

41 Studiedesign 19 42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 20

421 Inklusjonskriterier 20 422 Eksklusjonskriterier 21

43 Utvalg og Rekruttering 21 44 Intervensjon 21 45 Maringlinger og maringleinstrumenter 22 46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak 22 47 Sekundaeligre utfallsmaringl 24

471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring 24 472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet 24 473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet 25

48 Statistikk 25 49 Databehandling 26

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband 26 492 Sposlashrreskjema SF 36 26 493 Sposlashrreskjema IPAQ 26

5 ETIKK 27

6

51 Etiske godkjenninger 27 52 Etiske betraktninger 27

6 RESULTATER 28 61 Utvalget 28 62 Deskriptive data ved T1 29 63 Utvikling i peak oksygenopptak 30 64 Utvikling i aktivitetsvaner 31

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor 31 642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema 33

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet 34 7 DISKUSJON 35

71 Resultatdiskusjon 35 711 Diskusjon av VO2peak resultatene 35 712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene 36 713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetresultatene 37

72 Metodediskusjon 38 721 Studiedesign 38 722 Rekruttering og Utvalg 39 723 Analysemetodene 40 724 Maringlinger og maringleinstrumenter 40 725 Maringling av VO2peak 41 726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ 41 727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband 42 728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36 43 729 Intern og ekstern validitet 43 7210 Forhold ved intervensjonen 44

8 KONKLUSJON 47 VEDLEGG

7

1 INNLEDNING Feiringklinikken AS er et pasienteid spesialsykehus som tilbyr utredning behandling og

rehabilitering av voksne pasienter med hjertesykdom Klinikken eies av Landsforeningen for

Hjerte- og Lungesyke (LHL) Klinikken drives i samarbeid med det offentlige helsevesenet

som en del av Fritt sykehusvalg Cirka 750 personer blir aringrlig hjerteoperert ved klinikken og

om lag 450 deltar aringrlig paring rehabilitering (1) I tillegg utredes aringrlig cirka 4500 pasienter med

angiografi (undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet) Over de siste 6 aringrene har det vaeligrt en klar

men moderat trend til at man i avtagende grad har valgt utblokking av aringrene som

behandlingsalternativ ved forsnevring i kransarteriene og i oslashkende grad kun har gitt

medikamentell behandling (1) Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken startet opp i

2001 og fikk offentlig godkjenning som sykehusavdeling fra 2004 Siden 2007 har klinikken

tilbudt livsstilskurs et forebyggende behandlingstilbud som retter seg mot personer med oslashkt

kardiovaskulaeligr risiko Denne studien har som formaringl aring evaluere effekten av dette kurset

Benevningen som brukes paring de aktuelle personene i utvalget kan diskuteres siden de befinner

seg i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging For enkelthets skyld vil de

heretter bli omtalt som pasienter

8

2 BAKGRUNN

21 Koronar hjertesykdom

Paring verdensbasis er hjertesykdom doslashdsaringrsak nummer eacuten og flere mennesker doslashr aringrlig paring grunn

av hjerte- og karsykdommer (HKS) enn av noen annen sykdom (2) HKS er sammenlagt den

hyppigste doslashdsaringrsaken her i landet naringr vi ser alle aldersgrupper under ett Mange av

doslashdsfallene skjer i hoslashy alder men om lag 10 er kvinner under 75 aringr og om lag 30 er

menn under 75 aringr (3) Eksakt antall som faringr ikke-doslashdelige HKS er ikke kjent (3) De senere

aringrene har det skjedd en dramatisk oslashkning innenfor de saringkalte livsstilssykdommene

Eksempelvis sees en tredobling av antall personer med Diabetes Mellitus type II (heretter

diabetes 2) de siste 30 aringrene (4) Abdominal fedme er sammen med oslashkt insulin resistens

hyperlipidemi og hypertensjon viktige faktorer i det saringkalte metabolske syndrom som ogsaring

henger sammen med diabetes og iskemisk hjertesykdom (5) Den totale forekomsten av

metabolsk syndrom (for voksne uten diabetes 2) i Europa er angitt til aring vaeligre 15 (6)

Roslashyking fysisk inaktivitet og usunt kosthold kan ogsaring foslashre til kronisk sykdom og for tidlig

doslashd og Verdens Helseorganisasjon har anslaringtt at opptil 80 av forekomsten av

hjertesykdom slag og diabetes 2 kan forebygges ved aring eliminere disse risikofaktorene (7)

22 Aterosklerose

HKS omfatter en rekke ulike sykdommer som rammer hjerte hjernen ogeller blodaringrene (5)

Koronar hjertesykdom foraringrsakes av aterosklerose (8) Aterosklerose er resultatet av en lang

sykdomsprosess som foslashrer til forsnevringer i kransarteriene til hjerte ogsaring kalt

veggforandringer (8) Disse degenererende endringene nedsetter arteriens elastisitet (8) og

kan over tid foslashre til stenose eller okklusjon av arterien (9) Hovedaringrsaken til aterosklerosen er

for mye sirkulerende Low Density Lipoprotein (LDL)-kolesterol i blodet (10) LDL-

molekylene som tas opp i aringreveggen oppfattes av kroppen som fremmedlegemer og utloslashser en

betennelse som foslashrer til hevelse i aringrevevet Kroppen proslashver aring isolere betennelsescellene i

plakk og dette plakket foslashrer til forsnevringer i aringreveggen (11) Dersom plakk blir nekrotisk

og sprekker vil blodplater og koagulasjonssystemet aktiveres og en trombose kan dannes

(12) Dette foslashrer til ytterligere innsnevring av lumen (hulerommet i aringren) og derigjennom

forminskes arteriediameter (12) Hvis lumen snevres inn med mer enn 65-70 kan dette foslashre

9

til forbigaringende iskemi (oksygenmangel) eller angina dersom det rammer en av kransaringrene i

hjertet (13) Endotelet er cellelaget som dekker aringreveggene i blant annet hjertet og blodaringrene

(8) Endotelfunksjonen har sammenheng med blodaringrenes evne til aring utvide seg noe som igjen

reduserer risikoen for trombosedannelse (5) Endoteldysfunksjon er en av de tidligste

forandringene som skjer ved utviklingen av kardiovaskulaeligr sykdom (14)

23 Risikofaktorer

Risikofaktorene for utvikling av aterosklerose kan deles inn i paringvirkelige og ikke-paringvirkelige

faktorer Familiaeligr belastning for hjertesykdom er en uparingvirkelig risikofaktor Selv om

arvelige faktorer kan spille en viktig rolle for utvikling av hjertesykdom er det ofte en

kombinasjon av arvelig disposisjon og ytre faktorer som er aringrsaken til sykdomsutviklingen

(5) Nyere norske data innen doslashdelighet viser at personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

har stoslashrre risiko for prematur doslashd sammenliknet med personer uten risikofaktorer (15) Noen

av de viktigste paringvirkelige risikofaktorene presenteres i den kommende teksten og omhandler

forhoslashyet kolesterol overvekt diabetes 2 hypertensjon roslashyking og inaktivitet (5)

231 Forhoslashyet kolesterol

Av alle kjente risikofaktorer er kolesterolnivaringet i blodet den faktoren som sterkest henger

sammen med iskemisk hjertesykdom (5) Kolesterol er en fettliknende substans som befinner

seg i blodet og kroppens vev (16) Kolesterolet deles inn i flere grupper lipoproteiner men

High Density Lipoprotein (HDL) og Low Density Lipoprotein (LDL) er de mest kjente (5)

LDL-kolesterol er den stoslashrste komponenten (70 ) som avhenger av arvelige faktorer men

den paringvirkes ogsaring av kostholdet (5) Hoslashyt nivaring av LDL-kolesterol er assosiert med hoslashyere

risiko for HKS (17) Utviklingen av aterosklerose i aringrene foraringrsakes av inntrengelse av LDL-

kolesterol som foslashrer til opphav progresjon og instabilitet av plakk i aringrene (18) HDL-

kolesterolet derimot bidrar gunstig i forhold til risiko gjennom aring transportere kolesterolet vekk

fra det perifere vevet til leveren hvor det brytes ned og blir en del av gallen (8)

232 Overvekt

Om lag 16 milliarder voksne over 15 aringr er overvektige (19) The American Heart Association

har klassifisert overvekt til aring vaeligre en viktig paringvirkelig risikofaktor for koronar hjertesykdom

10

paring linje med roslashyking inaktivitet og forhoslashyet kolesterol (20) Overvekt foslashrer med seg flere

tilstander relatert til koronar hjertesykdom som hypertensjon glukoseintoleranse

hyperkolesterolemi og reduksjon i HDL-kolesterolet (20) Abdominal fedme (bukfettet som

ligger rundt de indre organene) blir ansett som den mest helseskadelige (17 19) Dette intra-

abdominale fettvevet er et hormonelt aktivt organ hvor det er oslashkt tendens til aring lagre

fettdepoter (19) Overvektige har ogsaring ofte ugunstig lipidprofiler og redusert

insulinfoslashlsomhet Paring grunnlag av disse elementene henger overvekt ofte sammen med

diabetes 2 (5) Body Mass Index (BMI) (vekthoslashyde2) er et maringl for aring beregne om en person er

undervektig normalvektig overvektig (BMI ge 25) eller har fedme (BMI ge 30) (21) Det er

ubalansen mellom energiinntak og -forbruk som er avgjoslashrende for utvikling av overvekt (19)

233 Diabetes Mellitus (type 2)

I Norge er om lag 120000 personer diagnostisert med diabetes men det anslarings at om lag det

samme antall kan vaeligre udiagnostisert (19) Diabetes 2 utgjoslashr 80-90 av den totale

forekomsten av diabetes og er en kronisk tilstand som kjennetegnes ved blant annet unormalt

hoslashyt blodsukkerinnhold og ugunstig lipidomsetning (17) Pasienter med diabetes har 2 til 6

ganger hoslashyere risiko for kardiovaskulaeligr doslashd enn pasienter uten diabetes (22)

234 Hypertensjon

Hypertensjon kan deles inn i essensiell og sekundaeligr hypertensjon (17) Om lag 90 av

personer med hypertensjon har den essensielle kroniske varianten med baringde genetiske og

miljoslashrelaterte aringrsaker (8 23) Ubehandlet hypertensjon kan foslashre til fortykkelse av karveggen

nedsatt endotelfunksjon og aterosklerose (17) Kronisk hypertensjon leder til degenerasjon i

mediadelen (den midterste delen) av arterieveggen I aorta medfoslashrer strukturforandringene til

oslashkt stivhet som igjen foslashrer til stoslashrre belastning paring hjertet (24) Risikoen for iskemisk

hjertesykdom oslashker med oslashkende blodtrykk (5)

235 Roslashyking

Paring verdensbasis er roslashyking den viktigste aringrsaken til doslashd som i utgangspunktet kan forhindres

(25) Roslashyking predisponerer individer for hjerteinfarkt angina og plutselig doslashd paring grunn av

paringvirkning av aringreveggen og trombosedannelse i blodet (5 26) Nikotinet i sigarettroslashyken

11

stimulerer til oslashkt hjerterytme og blodtrykk (26) i tillegg til at blodaringrene trekker seg sammen

slik at den totale arbeidsbelastningen paring hjertet oslashker (5) Eksponeringen av karbonmonoksid

reduserer blodets evne til oksygentransport (26 27) og oksygenmangelen i blodaringreveggen

kan skade innsiden av blodaringrene (27) Giftgassene i sigarettroslashyken motvirker i tillegg

frigjoslashring av nitric oxide en gass som er ansvarlig for utvidelsen av endotelet og som

regulerer betennelsesprosesser i aringrene og plateaktiveringen (26) Tobakksroslashyken gjoslashr ogsaring

blodplatene mer klebrige noe som oslashker risikoen for blodproppdannelse (27)

236 Inaktivitet

Fysisk inaktivitet er en selvstendig risikofaktor for HKS som i styrke kan sammenliknes med

overvekt hoslashyt blodtrykk ugunstig blodfettprofil og roslashyking (28) I tillegg kan inaktivitet foslashre

til metabolske forandringer som nedsatt glukosetoleranse og utvikling av ugunstig

blodlipidprofil (29) Det er vist at fysisk aktive personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

kan sammenliknes med inaktive personer uten kardiovaskulaeligrrisiko (15) Siden 1960 er

fysisk aktivitet (FA) brukt som behandling av koronarsykdom (30) De definerte

helsefordelene med FA er sannsynligvis multifaktorielle selv om de bakenforliggende

mekanismene ikke er fullstendig forstaringtt (31)

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse

For pasienter med oslashkt risiko for aring utvikle HKS er det viktig aring fokusere paring aring endre livsstil med

tanke paring aring redusere risikoen for aring videreutvikle sykdom (5) Regelmessig FA og forbedring av

kondisjon er noen av flere risikoreduserende tiltak og vil sammen med aspektet helserelatert

livskvalitet (HRQoL) bli diskutert nedenfor Det finnes ulike maringter aring evaluere og maringle

effekten av tiltakene paring Valg av maringlemetode avhenger blant annet av den praktiske

gjennomfoslashrbarheten knyttet til maringleinstrumentet og dens validitet (32)

241 Fysisk aktivitet

I loslashpet av de siste 15 aringrene har langvarige epidemiologiske studier vist klar sammenheng

mellom at kondisjon FA og trening reduserer generell doslashdelighet doslashdelighet fra HKS og

reduserer risiko for kardiovaskulaeligr sykdom (33) FA er et overordnet begrep definert som

rdquoenhver kroppslig bevegelse initiert av skjelettmuskulatur som resulterer i en vesentlig oslashkning

12

i energiforbruk utover hvilenivaringrdquo (34) Mennesker er laget for aring vaeligre fysisk aktive og oslashkt

inaktivitet og immobilisering har skapt problemer (35) Sammenhengen mellom FA og helse

er godt dokumentert og regelmessig FA beskytter mot utvikling av HKS sannsynligvis fordi

det foslashrer til bedret total lipid profil (spesielt oslashkningen i HDL-kolesterol) (36 37) oslashkt

hvilestoffskiftet gir en gunstig endring i kroppssammensetningen gunstig glukosetransport i

musklene (38) oslashkt insulinfoslashlsomhet og bedret blodsukkerkontroll (5 17) samt reduksjon i

sympatikusaktiviteten og reninaktiviteten som igjen foslashrer til redusert blodtrykk (8 38) I

senere tid har det utviklet seg en oslashkende anerkjennelse av at en unormal endotelfunksjon er

sentral i utviklingen av aterosklerose og at FA ogsaring er med paring aring gjenopprette denne

funksjonen (5 17) Sosial og Helsedirektoratet anbefaler 30 minutter daglig FA for aring oppnaring

helsegevinst (28) Dette er sammenfallende med de europeiske retningslinjene for FA som

forebyggingstiltak av HKS (39) 30 minutter moderat FA de fleste dagene i uken tilsvarer et

energiforbruk paring cirka 1000 kcaluke Dette skal vaeligre nok til aring redusere risikoen for baringde

generell og kardiovaskulaeligr doslashd med 20-30 (40) Ytterligere helseeffekt oppnarings ved aring oslashke

enten den daglige mengden intensiteten eller begge deler (17) Innen EU er det tall som tyder

paring at mindre enn 50 av innbyggerne er regelmessig fysisk aktive (40) En rapport fastslaringr i

2009 at hele 83 av Norges befolkning ikke oppnaringr de nevnte anbefalingene (41)

Kunnskapen om aktivitetsvaner for baringde enkeltindivider og grupper er et viktig utgangspunkt

for nye undersoslashkelser Metodene for maringling av aktivitetsvaner kan enten vaeligre subjektive eller

objektive (42)

242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet

Selvrapportert FA er ofte brukt i studier fordi det er praktisk billig enkelt aring gjennomfoslashre for

deltakeren og fordi det er en generelt akseptert maringlemetode (43) Eksempler paring metoder for

selvrapportering er sposlashrreskjemaer dagboslashker og logger (44) Selvrapportert FA har validitets

utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil knyttet til sosialt oslashnsket atferd den

kognitive utfordringen med aring tilbakekalle tidligere utfoslashrt FA og til under- og overvurdering i

forhold til det faktiske energiforbruket (43) Paring bakgrunn av disse begrensningene har det

utviklet seg en oslashkende interesse for objektiv maringling av FA (45)

13

243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

Objektiv eller direkte maringling av FA er ofte brukt for aring oslashke noslashyaktigheten av maringlingen samt aring

validere selv-rapporteringsmaringlinger (43) Dobbeltmerket vann er en form for maringling av

energiforbruk (indirekte kalorimetri) som maringler CO2-produksjon Metoden som innebaeligrer

inntak av en isotopholdig vaeligske har total energiforbruk som hovedutfallsmaringl og er ansett

som gullstandarden for maringling av energiomsetting Maringlingene er egnet for alle populasjoner

gir moderat belastning for respondentene men er dyre (43 29 44) Bevegelsessensorer og

monitorer er eksempler paring andre instrumenter som objektivt maringler FA Instrumenter som

akselerometer pedometer og hjertefrekvensmonitorer kan maringle bevegelse antall skritt og

hjertefrekvens Instrumentene blir ansett aring vaeligre egnet for alle populasjoner ha lav eller

moderat belastning for respondentene ha relativt enkel datainnsamling og analysering samt

vaeligre relativt billig i innkjoslashp (43 44) Akselerometere er vanligvis brukt for aring avdekke

aktivitetsvaner noe som noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere dager

244 Kondisjon

Kondisjon er en komponent innen begrepet fysisk form og defineres som rdquoevnen det

kardiovaskulaeligre- og respiratoriske systemet har til aring forsyne oksygen til de arbeidende

musklene ved dynamisk arbeidrdquo (40) Kondisjon er en sterk selvstendig prognostisk markoslashr

for HKS (46) og paringvirkes av baringde genetiske og miljoslashrelaterte faktorer (47) En

oversiktsartikkel konkluderte med at genetiske faktorer er viktig men at de nok ikke spiller saring

stor rolle for fysisk form som regelmessig FA gjoslashr (48) En kohortestudie viste at daringrlig

fysisk form er en betydningsfull faktor i relasjon til doslashdelighet og at moderat FA ser ut til aring

ha en beskyttende effekt paring hvordan blant annet roslashyking og hoslashyt kolesterol predikerer

doslashdelighet (49) En norsk kohortestudie fulgte rundt 2000 friske menn i 22 aringr og fant at selv

en liten oslashkning i fysisk form er assosiert med signifikant lavere risiko for doslashd (50) Videre

indikerte en oversiktsartikkel at mer aktive personer har oslashkt livslengde og redusert risiko for

blant annet koronar hjertesykdom (51)

FA oslashker hvilestoffskiftet og derigjennom energiforbruket Det er blitt vanlig aring uttrykke

energiforbruk som et multiplum av hvilestoffskiftet Forholdet mellom hvilestoffskiftet og

stoffskiftet under FA kalles metabolsk ekvivalent (MET) En MET er definert som

oksygenopptaket (O2-opptaket) for en person i hvile og det er angitt til aring vaeligre 35 mlkg-1min-1

14

(52) Moderat FA er definert som en aktivitet som krever 3-6 ganger saring mye energi som

energibehov i hvile (29) MET-kapasiteten er vist aring vaeligre den sterkeste predikatoren for risiko

for doslashd baringde blant friske personer og de med kardiovaskulaeligr sykdom selv etter aring ha justert

for alder For hver 1 MET-oslashkning i fysisk kapasitet tilsvarte det en forbedring i forventet

overlevelse med 12 for begge gruppene (53)

245 Metoder for maringling av kondisjon

Det er flere maringter aring maringle kondisjon paring (35) Kondisjon vurderes best ved direkte maringling av

maksimalt oksygenopptak (VO2max) (mengde volum konsumert oksygen gjerne uttrykt i

milliliter O2 pr kilo kroppsvekt pr minutt = mlkg-1min-1) som ogsaring er sett paring som en indeks

paring energiforbruk (33) En VO2max-test setter det kardiovaskulaeligre og respiratoriske systemet

under stress og gir informasjon om hvor effektivt hjerte lunger arterier og skjelettmuskulatur

tar opp transporterer og forbruker oksygen (46) Pasienten puster gjennom en maske eller

munnstykke og stroslashmmen volum og konsentrasjonen av O2 og CO2 i ekspirasjonsluften

registreres fortloslashpende (54) VO2max er paringvirket av blant annet alder kjoslashnn aktivitetsvaner

arv og kardiovaskulaeligr status (52) I teorien moslashter man to ulike begreper naringr det gjelder

maringling av kondisjon Definisjonskriteriet for maksimalt oksygenopptak er at VO2-verdien ikke

fortsetter aring stige eller kun stiger med en ubetydelig del selv ved oslashkt arbeidsbelastning (55) I

klinisk praksis er ofte VO2peak et mer vanlig begrep aring bruke (52) Begrepet defineres ved at

maksimalverdien blir estimert som den hoslashyeste VO2-verdien oppnaringdd paring den aktuelle testen

Testen avsluttes naringr pasienten selv opplever aring vaeligre utslitt at respiratorisk utvekslingskoeffesient

(R-verdien) er ge110 ogeller at hjertefrekvensen er paring ge 90 av forventet maksimal frekvens

(56) Maringling av laktat i blodet kan gi ytterligere informasjon (35) Baringde for personer med og

uten definert HKS er testing ved hjelp av tredemoslashlle eller sykkel den mest vanlige (52)

Tredemoslashlle gir en stoslashrre fysiologisk belastning paring grunn av at personen forflytter egen kropp

og det oppnarings enklere maksimal hjertefrekvens og VO2-verdier (35) Tredemoslashlle er bedre aring

bruke for personer med liten sykkelerfaring men gir noe mer akustisk stoslashy og

Elektrokardiogram (EKG)-stoslashy Sykkel er ofte billigere og tar mindre plass (54) En vanlig

utfordring ved sykling er allikevel at personen kan oppleve lokal troslashtthet i bena foslashr de

sentrale organene er blitt tilfredsstillende testet og foslashr O2-opptaket har naringdd sitt maksimum

(35) Sett bort fra hvordan kondisjonen maringles saring er det enighet om at FA er en viktig og

avgjoslashrende faktor for fysisk form Fysisk form fungerer dermed som et objektivt maringl for en

persons aktivitetsvaner (47)

15

246 Helserelatert livskvalitet

Helse er et sammensatt begrep som ikke bare omhandler det aring vaeligre i live men ogsaring om aring ha

et positivt livsaspekt hvor sosiale og personlige ressurser sammen med fysiske forutsetninger

er vektlagt (57 58) Den samme kompleksiteten gjelder for begrepene livskvalitet og videre

helserelatert livskvalitet (HRQoL) Begge begrepene er komplekse abstrakte og

flerdimensjonale (58) HRQoL kan defineres som rdquoThose attributes valued by patients

including their resultant comfort or sense of well-beeing the extend to which they are able to

maintain reasonable physical emotional and intellectual function and the degree to which

they retain their ability to participate in valued activities within the family in the workplace

and in the communityrdquo (58) Hos pasienter som befinner seg i risikosonen for aring utvikle HKS

er det vist at de tradisjonelle risikofaktorene som overvekt hypertensjon og diabetes 2 bidrar

til redusert HRQoL (59 60) I tillegg vet vi at personer med utfordringer innen mental helse

har dobbel saring stor tilboslashyelighet til aring roslashyke (61) Dette er dobbelt utfordrende siden vi vet at i

tillegg til skadevirkningene av roslashyking er forstyrrelser i humoslashr (for eksempel angst og

depresjon) kjente risikofaktorer for HKS (62) FA har vist seg positivt aring paringvirke mental helse

blant annet som en like effektiv behandlingsform som medikamenter paring depresjon (63) Det er

ogsaring paringvist positive effekter av FA paring angst og spenningsnivaring (64)

247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet

Maringling av HRQoL har faringtt mye oppmerksomhet de siste aringrene (59) HRQoL blir i oslashkende

grad brukt som et supplement til objektive kliniske undersoslashkelser er for aring vurdere

tjenestekvaliteten pasientens behov for hjelp ogeller effekten av en intervensjon eller i

forbindelse med kost-nytte analyser (65) I tillegg er det nyttig aring faring oslashkt kunnskap om

pasienters HRQoL siden det er et vanlig fenomen at to pasienter med den samme kliniske

status ofte har svaeligrt ulik oppfatning av egen livskvalitet (66) Det finnes etter hvert mange

forskjellig livskvalitetssposlashrreskjema som hovedsakelig deles inn i generiske- eller

sykdomsspesifikke instrumenter Generiske instrumenter samler inn informasjon fra generelle

populasjoner Sykdomsspesifikke instrumenter fokuserer paring en aktuell sykdomtilstand og

aspekter som kjennetegner de studerte personene (66 67)

16

248 Livsstilsendring

Baringde for pasienter med risiko for aring utvikle HKS og for pasienter med allerede etablert

hjertesykdom er det viktig aring fokusere paring livsstilsendring for aring redusere risikoen for aring

utviklevidereutvikle sykdom (68) Ogsaring naringr det gjelder doslashdelighet har det vist seg at fokus paring

risikoreduksjon gir positive resultater To omfattende prospektive studier viste at ikke-

roslashykende personer med gunstig kolesterolnivaring og blodtrykk uten diabetes EKG-funn eller

tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt har mye lavere doslashdelighet sammenliknet andre personer

(69) En nyere prospektiv kohorte studie undersoslashkte forholdet mellom definert helseatferd

(roslashykevaner inntak av fruktgroslashnt fysisk aktivitetsvaner og alkoholinntak) og doslashdelighet

Studien viste baringde en solid individuell effekt ograveg en kombinasjonseffekt av ugunstig

helseatferds innvirkning paring helsen Personer som hadde ugunstig helseatferd relatert til alle de

fire komponentene hadde 3 ganger forhoslashyet risiko for kardiovaskulaeligr sykdom sammenliknet

med personer uten noen av de definerte risikokomponentene Selv beskjedene men

opprettholdte forbedringer i kosthold og livsstil kan ha signifikante helsefordeler (70)

Siden 1970-aringrene har det eksistert ulike hjerterehabiliteringstilbud for personer med allerede

etablert HKS og FA er en av grunnpillarene i denne behandlingen (71) Effekten av slik

sekundaeligrforebygging begynner aring bli godt dokumentert og flere studier viser at treningsbasert

hjerterehabilitering effektivt reduserer doslashd (5 72) En randomisert studie hvor behandling

med utblokking og behandling med trening ble sammenliknet viste at et 12 maringneders

treningsprogram for pasienter med stabil koronar hjertesykdom foslashrte til oslashkt O2-opptak og

stoslashrre grad av overlevelse i treningsgruppen enn i gruppen hvor det ble behandlet med

utblokking (73) Studien konkluderte med at optimalisert medikamentell behandling sammen

med trening kan vaeligre en alternativ behandlingsform til invasiv behandling (73) En annen

randomisert kontrollert studie viste at et intensivt individuelt konservativt

risikoreduksjonsprogram (fett- og kolesterolfattig diett trening vektreduksjon roslashykeslutt og

lipidsenkende medikasjon) gjennom 4 aringr oslashkte arteriediameteren hos personer med HKS I

tillegg ble frekvensen med innleggelse paring sykehus hos intervensjonsgruppen redusert (74)

Allerede i 1987 ble det etterlyst forskning for aring undersoslashke de mest effektive metodene for aring

paringvirke folkehelseatferd (75) Selv om det fortsatt brukes store ressurser paring diagnostikk

medikamentell sekundaeligrprofylakse kateterbasert intervensjon og aringpen hjertekirurgi (76) har

det de siste aringrene i oslashkende grad blitt mer fokus paring livsstil og livsstilsendring hos den generelle

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

3

Forkortelser

HKS Hjerte- og karsykdom

HRQoL Health Related Quality of Life Helserelatert livskvalitet

BT Blodtrykk

FA Fysisk aktivitet

MET Metabolic Unit Metabolsk ekvivalent

PCI Percutan Coronary Intervention

POBA Performed Only Balloon Angioplasty

ACB Artery Coronary Bypass

EKG Elektrokardiogram ST-depresjon Patologisk forandring paring EKG ved iskemi

IPAQ International Physical Activity Questionnaire

4

Figurer tabeller og vedlegg Figuroversikt Figur 1 Studiedesign s 19

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken s 28

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata s 31

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner s 34

Tabelloversikt Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) s 29

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi

hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner s 30

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager

(to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn s 32

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire

Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring

T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner s 33

Vedleggsoversikt Vedlegg 1 Informasjon om vedtak fra REK midt

Vedlegg 2 Informasjon om godkjenning av studien fra REK midt

Vedlegg 3 Samtykkeerklaeligring

Vedlegg 4 Informasjonsdokument om studien

Vedlegg 5 Sposlashrreskjemaet Short Form 36

Vedlegg 6 Sposlashrreskjemaet International Physical Activity Questionnaire

5

INNHOLD Summary I Relevance II Takk III Forkortelse IV Figur tabell og vedleggsoversikt V 1 INNLEDNING 7 2 BAKGRUNN 8

21 Koronar hjertesykdom 8 22 Aterosklerose 8 23 Risikofaktorer 9

231 Forhoslashyet kolesterol 9 232 Overvekt 9 233 Diabetes Mellitus (type 2) 10 234 Hypertensjon 10 235 Roslashyking 10 236 Inaktivitet 11

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse 11 241 Fysisk aktivitet 11 242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet 12 243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet 13 244 Kondisjon 13 245 Metoder for maringling av kondisjon 14 246 Helserelatert livskvalitet 15 247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet 15 248 Livsstilsendring 16

25 Livsstilstudien ved FK 17 3 PROBLEMFORMULERING 18 4 METODE 19

41 Studiedesign 19 42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 20

421 Inklusjonskriterier 20 422 Eksklusjonskriterier 21

43 Utvalg og Rekruttering 21 44 Intervensjon 21 45 Maringlinger og maringleinstrumenter 22 46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak 22 47 Sekundaeligre utfallsmaringl 24

471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring 24 472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet 24 473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet 25

48 Statistikk 25 49 Databehandling 26

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband 26 492 Sposlashrreskjema SF 36 26 493 Sposlashrreskjema IPAQ 26

5 ETIKK 27

6

51 Etiske godkjenninger 27 52 Etiske betraktninger 27

6 RESULTATER 28 61 Utvalget 28 62 Deskriptive data ved T1 29 63 Utvikling i peak oksygenopptak 30 64 Utvikling i aktivitetsvaner 31

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor 31 642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema 33

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet 34 7 DISKUSJON 35

71 Resultatdiskusjon 35 711 Diskusjon av VO2peak resultatene 35 712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene 36 713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetresultatene 37

72 Metodediskusjon 38 721 Studiedesign 38 722 Rekruttering og Utvalg 39 723 Analysemetodene 40 724 Maringlinger og maringleinstrumenter 40 725 Maringling av VO2peak 41 726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ 41 727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband 42 728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36 43 729 Intern og ekstern validitet 43 7210 Forhold ved intervensjonen 44

8 KONKLUSJON 47 VEDLEGG

7

1 INNLEDNING Feiringklinikken AS er et pasienteid spesialsykehus som tilbyr utredning behandling og

rehabilitering av voksne pasienter med hjertesykdom Klinikken eies av Landsforeningen for

Hjerte- og Lungesyke (LHL) Klinikken drives i samarbeid med det offentlige helsevesenet

som en del av Fritt sykehusvalg Cirka 750 personer blir aringrlig hjerteoperert ved klinikken og

om lag 450 deltar aringrlig paring rehabilitering (1) I tillegg utredes aringrlig cirka 4500 pasienter med

angiografi (undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet) Over de siste 6 aringrene har det vaeligrt en klar

men moderat trend til at man i avtagende grad har valgt utblokking av aringrene som

behandlingsalternativ ved forsnevring i kransarteriene og i oslashkende grad kun har gitt

medikamentell behandling (1) Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken startet opp i

2001 og fikk offentlig godkjenning som sykehusavdeling fra 2004 Siden 2007 har klinikken

tilbudt livsstilskurs et forebyggende behandlingstilbud som retter seg mot personer med oslashkt

kardiovaskulaeligr risiko Denne studien har som formaringl aring evaluere effekten av dette kurset

Benevningen som brukes paring de aktuelle personene i utvalget kan diskuteres siden de befinner

seg i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging For enkelthets skyld vil de

heretter bli omtalt som pasienter

8

2 BAKGRUNN

21 Koronar hjertesykdom

Paring verdensbasis er hjertesykdom doslashdsaringrsak nummer eacuten og flere mennesker doslashr aringrlig paring grunn

av hjerte- og karsykdommer (HKS) enn av noen annen sykdom (2) HKS er sammenlagt den

hyppigste doslashdsaringrsaken her i landet naringr vi ser alle aldersgrupper under ett Mange av

doslashdsfallene skjer i hoslashy alder men om lag 10 er kvinner under 75 aringr og om lag 30 er

menn under 75 aringr (3) Eksakt antall som faringr ikke-doslashdelige HKS er ikke kjent (3) De senere

aringrene har det skjedd en dramatisk oslashkning innenfor de saringkalte livsstilssykdommene

Eksempelvis sees en tredobling av antall personer med Diabetes Mellitus type II (heretter

diabetes 2) de siste 30 aringrene (4) Abdominal fedme er sammen med oslashkt insulin resistens

hyperlipidemi og hypertensjon viktige faktorer i det saringkalte metabolske syndrom som ogsaring

henger sammen med diabetes og iskemisk hjertesykdom (5) Den totale forekomsten av

metabolsk syndrom (for voksne uten diabetes 2) i Europa er angitt til aring vaeligre 15 (6)

Roslashyking fysisk inaktivitet og usunt kosthold kan ogsaring foslashre til kronisk sykdom og for tidlig

doslashd og Verdens Helseorganisasjon har anslaringtt at opptil 80 av forekomsten av

hjertesykdom slag og diabetes 2 kan forebygges ved aring eliminere disse risikofaktorene (7)

22 Aterosklerose

HKS omfatter en rekke ulike sykdommer som rammer hjerte hjernen ogeller blodaringrene (5)

Koronar hjertesykdom foraringrsakes av aterosklerose (8) Aterosklerose er resultatet av en lang

sykdomsprosess som foslashrer til forsnevringer i kransarteriene til hjerte ogsaring kalt

veggforandringer (8) Disse degenererende endringene nedsetter arteriens elastisitet (8) og

kan over tid foslashre til stenose eller okklusjon av arterien (9) Hovedaringrsaken til aterosklerosen er

for mye sirkulerende Low Density Lipoprotein (LDL)-kolesterol i blodet (10) LDL-

molekylene som tas opp i aringreveggen oppfattes av kroppen som fremmedlegemer og utloslashser en

betennelse som foslashrer til hevelse i aringrevevet Kroppen proslashver aring isolere betennelsescellene i

plakk og dette plakket foslashrer til forsnevringer i aringreveggen (11) Dersom plakk blir nekrotisk

og sprekker vil blodplater og koagulasjonssystemet aktiveres og en trombose kan dannes

(12) Dette foslashrer til ytterligere innsnevring av lumen (hulerommet i aringren) og derigjennom

forminskes arteriediameter (12) Hvis lumen snevres inn med mer enn 65-70 kan dette foslashre

9

til forbigaringende iskemi (oksygenmangel) eller angina dersom det rammer en av kransaringrene i

hjertet (13) Endotelet er cellelaget som dekker aringreveggene i blant annet hjertet og blodaringrene

(8) Endotelfunksjonen har sammenheng med blodaringrenes evne til aring utvide seg noe som igjen

reduserer risikoen for trombosedannelse (5) Endoteldysfunksjon er en av de tidligste

forandringene som skjer ved utviklingen av kardiovaskulaeligr sykdom (14)

23 Risikofaktorer

Risikofaktorene for utvikling av aterosklerose kan deles inn i paringvirkelige og ikke-paringvirkelige

faktorer Familiaeligr belastning for hjertesykdom er en uparingvirkelig risikofaktor Selv om

arvelige faktorer kan spille en viktig rolle for utvikling av hjertesykdom er det ofte en

kombinasjon av arvelig disposisjon og ytre faktorer som er aringrsaken til sykdomsutviklingen

(5) Nyere norske data innen doslashdelighet viser at personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

har stoslashrre risiko for prematur doslashd sammenliknet med personer uten risikofaktorer (15) Noen

av de viktigste paringvirkelige risikofaktorene presenteres i den kommende teksten og omhandler

forhoslashyet kolesterol overvekt diabetes 2 hypertensjon roslashyking og inaktivitet (5)

231 Forhoslashyet kolesterol

Av alle kjente risikofaktorer er kolesterolnivaringet i blodet den faktoren som sterkest henger

sammen med iskemisk hjertesykdom (5) Kolesterol er en fettliknende substans som befinner

seg i blodet og kroppens vev (16) Kolesterolet deles inn i flere grupper lipoproteiner men

High Density Lipoprotein (HDL) og Low Density Lipoprotein (LDL) er de mest kjente (5)

LDL-kolesterol er den stoslashrste komponenten (70 ) som avhenger av arvelige faktorer men

den paringvirkes ogsaring av kostholdet (5) Hoslashyt nivaring av LDL-kolesterol er assosiert med hoslashyere

risiko for HKS (17) Utviklingen av aterosklerose i aringrene foraringrsakes av inntrengelse av LDL-

kolesterol som foslashrer til opphav progresjon og instabilitet av plakk i aringrene (18) HDL-

kolesterolet derimot bidrar gunstig i forhold til risiko gjennom aring transportere kolesterolet vekk

fra det perifere vevet til leveren hvor det brytes ned og blir en del av gallen (8)

232 Overvekt

Om lag 16 milliarder voksne over 15 aringr er overvektige (19) The American Heart Association

har klassifisert overvekt til aring vaeligre en viktig paringvirkelig risikofaktor for koronar hjertesykdom

10

paring linje med roslashyking inaktivitet og forhoslashyet kolesterol (20) Overvekt foslashrer med seg flere

tilstander relatert til koronar hjertesykdom som hypertensjon glukoseintoleranse

hyperkolesterolemi og reduksjon i HDL-kolesterolet (20) Abdominal fedme (bukfettet som

ligger rundt de indre organene) blir ansett som den mest helseskadelige (17 19) Dette intra-

abdominale fettvevet er et hormonelt aktivt organ hvor det er oslashkt tendens til aring lagre

fettdepoter (19) Overvektige har ogsaring ofte ugunstig lipidprofiler og redusert

insulinfoslashlsomhet Paring grunnlag av disse elementene henger overvekt ofte sammen med

diabetes 2 (5) Body Mass Index (BMI) (vekthoslashyde2) er et maringl for aring beregne om en person er

undervektig normalvektig overvektig (BMI ge 25) eller har fedme (BMI ge 30) (21) Det er

ubalansen mellom energiinntak og -forbruk som er avgjoslashrende for utvikling av overvekt (19)

233 Diabetes Mellitus (type 2)

I Norge er om lag 120000 personer diagnostisert med diabetes men det anslarings at om lag det

samme antall kan vaeligre udiagnostisert (19) Diabetes 2 utgjoslashr 80-90 av den totale

forekomsten av diabetes og er en kronisk tilstand som kjennetegnes ved blant annet unormalt

hoslashyt blodsukkerinnhold og ugunstig lipidomsetning (17) Pasienter med diabetes har 2 til 6

ganger hoslashyere risiko for kardiovaskulaeligr doslashd enn pasienter uten diabetes (22)

234 Hypertensjon

Hypertensjon kan deles inn i essensiell og sekundaeligr hypertensjon (17) Om lag 90 av

personer med hypertensjon har den essensielle kroniske varianten med baringde genetiske og

miljoslashrelaterte aringrsaker (8 23) Ubehandlet hypertensjon kan foslashre til fortykkelse av karveggen

nedsatt endotelfunksjon og aterosklerose (17) Kronisk hypertensjon leder til degenerasjon i

mediadelen (den midterste delen) av arterieveggen I aorta medfoslashrer strukturforandringene til

oslashkt stivhet som igjen foslashrer til stoslashrre belastning paring hjertet (24) Risikoen for iskemisk

hjertesykdom oslashker med oslashkende blodtrykk (5)

235 Roslashyking

Paring verdensbasis er roslashyking den viktigste aringrsaken til doslashd som i utgangspunktet kan forhindres

(25) Roslashyking predisponerer individer for hjerteinfarkt angina og plutselig doslashd paring grunn av

paringvirkning av aringreveggen og trombosedannelse i blodet (5 26) Nikotinet i sigarettroslashyken

11

stimulerer til oslashkt hjerterytme og blodtrykk (26) i tillegg til at blodaringrene trekker seg sammen

slik at den totale arbeidsbelastningen paring hjertet oslashker (5) Eksponeringen av karbonmonoksid

reduserer blodets evne til oksygentransport (26 27) og oksygenmangelen i blodaringreveggen

kan skade innsiden av blodaringrene (27) Giftgassene i sigarettroslashyken motvirker i tillegg

frigjoslashring av nitric oxide en gass som er ansvarlig for utvidelsen av endotelet og som

regulerer betennelsesprosesser i aringrene og plateaktiveringen (26) Tobakksroslashyken gjoslashr ogsaring

blodplatene mer klebrige noe som oslashker risikoen for blodproppdannelse (27)

236 Inaktivitet

Fysisk inaktivitet er en selvstendig risikofaktor for HKS som i styrke kan sammenliknes med

overvekt hoslashyt blodtrykk ugunstig blodfettprofil og roslashyking (28) I tillegg kan inaktivitet foslashre

til metabolske forandringer som nedsatt glukosetoleranse og utvikling av ugunstig

blodlipidprofil (29) Det er vist at fysisk aktive personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

kan sammenliknes med inaktive personer uten kardiovaskulaeligrrisiko (15) Siden 1960 er

fysisk aktivitet (FA) brukt som behandling av koronarsykdom (30) De definerte

helsefordelene med FA er sannsynligvis multifaktorielle selv om de bakenforliggende

mekanismene ikke er fullstendig forstaringtt (31)

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse

For pasienter med oslashkt risiko for aring utvikle HKS er det viktig aring fokusere paring aring endre livsstil med

tanke paring aring redusere risikoen for aring videreutvikle sykdom (5) Regelmessig FA og forbedring av

kondisjon er noen av flere risikoreduserende tiltak og vil sammen med aspektet helserelatert

livskvalitet (HRQoL) bli diskutert nedenfor Det finnes ulike maringter aring evaluere og maringle

effekten av tiltakene paring Valg av maringlemetode avhenger blant annet av den praktiske

gjennomfoslashrbarheten knyttet til maringleinstrumentet og dens validitet (32)

241 Fysisk aktivitet

I loslashpet av de siste 15 aringrene har langvarige epidemiologiske studier vist klar sammenheng

mellom at kondisjon FA og trening reduserer generell doslashdelighet doslashdelighet fra HKS og

reduserer risiko for kardiovaskulaeligr sykdom (33) FA er et overordnet begrep definert som

rdquoenhver kroppslig bevegelse initiert av skjelettmuskulatur som resulterer i en vesentlig oslashkning

12

i energiforbruk utover hvilenivaringrdquo (34) Mennesker er laget for aring vaeligre fysisk aktive og oslashkt

inaktivitet og immobilisering har skapt problemer (35) Sammenhengen mellom FA og helse

er godt dokumentert og regelmessig FA beskytter mot utvikling av HKS sannsynligvis fordi

det foslashrer til bedret total lipid profil (spesielt oslashkningen i HDL-kolesterol) (36 37) oslashkt

hvilestoffskiftet gir en gunstig endring i kroppssammensetningen gunstig glukosetransport i

musklene (38) oslashkt insulinfoslashlsomhet og bedret blodsukkerkontroll (5 17) samt reduksjon i

sympatikusaktiviteten og reninaktiviteten som igjen foslashrer til redusert blodtrykk (8 38) I

senere tid har det utviklet seg en oslashkende anerkjennelse av at en unormal endotelfunksjon er

sentral i utviklingen av aterosklerose og at FA ogsaring er med paring aring gjenopprette denne

funksjonen (5 17) Sosial og Helsedirektoratet anbefaler 30 minutter daglig FA for aring oppnaring

helsegevinst (28) Dette er sammenfallende med de europeiske retningslinjene for FA som

forebyggingstiltak av HKS (39) 30 minutter moderat FA de fleste dagene i uken tilsvarer et

energiforbruk paring cirka 1000 kcaluke Dette skal vaeligre nok til aring redusere risikoen for baringde

generell og kardiovaskulaeligr doslashd med 20-30 (40) Ytterligere helseeffekt oppnarings ved aring oslashke

enten den daglige mengden intensiteten eller begge deler (17) Innen EU er det tall som tyder

paring at mindre enn 50 av innbyggerne er regelmessig fysisk aktive (40) En rapport fastslaringr i

2009 at hele 83 av Norges befolkning ikke oppnaringr de nevnte anbefalingene (41)

Kunnskapen om aktivitetsvaner for baringde enkeltindivider og grupper er et viktig utgangspunkt

for nye undersoslashkelser Metodene for maringling av aktivitetsvaner kan enten vaeligre subjektive eller

objektive (42)

242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet

Selvrapportert FA er ofte brukt i studier fordi det er praktisk billig enkelt aring gjennomfoslashre for

deltakeren og fordi det er en generelt akseptert maringlemetode (43) Eksempler paring metoder for

selvrapportering er sposlashrreskjemaer dagboslashker og logger (44) Selvrapportert FA har validitets

utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil knyttet til sosialt oslashnsket atferd den

kognitive utfordringen med aring tilbakekalle tidligere utfoslashrt FA og til under- og overvurdering i

forhold til det faktiske energiforbruket (43) Paring bakgrunn av disse begrensningene har det

utviklet seg en oslashkende interesse for objektiv maringling av FA (45)

13

243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

Objektiv eller direkte maringling av FA er ofte brukt for aring oslashke noslashyaktigheten av maringlingen samt aring

validere selv-rapporteringsmaringlinger (43) Dobbeltmerket vann er en form for maringling av

energiforbruk (indirekte kalorimetri) som maringler CO2-produksjon Metoden som innebaeligrer

inntak av en isotopholdig vaeligske har total energiforbruk som hovedutfallsmaringl og er ansett

som gullstandarden for maringling av energiomsetting Maringlingene er egnet for alle populasjoner

gir moderat belastning for respondentene men er dyre (43 29 44) Bevegelsessensorer og

monitorer er eksempler paring andre instrumenter som objektivt maringler FA Instrumenter som

akselerometer pedometer og hjertefrekvensmonitorer kan maringle bevegelse antall skritt og

hjertefrekvens Instrumentene blir ansett aring vaeligre egnet for alle populasjoner ha lav eller

moderat belastning for respondentene ha relativt enkel datainnsamling og analysering samt

vaeligre relativt billig i innkjoslashp (43 44) Akselerometere er vanligvis brukt for aring avdekke

aktivitetsvaner noe som noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere dager

244 Kondisjon

Kondisjon er en komponent innen begrepet fysisk form og defineres som rdquoevnen det

kardiovaskulaeligre- og respiratoriske systemet har til aring forsyne oksygen til de arbeidende

musklene ved dynamisk arbeidrdquo (40) Kondisjon er en sterk selvstendig prognostisk markoslashr

for HKS (46) og paringvirkes av baringde genetiske og miljoslashrelaterte faktorer (47) En

oversiktsartikkel konkluderte med at genetiske faktorer er viktig men at de nok ikke spiller saring

stor rolle for fysisk form som regelmessig FA gjoslashr (48) En kohortestudie viste at daringrlig

fysisk form er en betydningsfull faktor i relasjon til doslashdelighet og at moderat FA ser ut til aring

ha en beskyttende effekt paring hvordan blant annet roslashyking og hoslashyt kolesterol predikerer

doslashdelighet (49) En norsk kohortestudie fulgte rundt 2000 friske menn i 22 aringr og fant at selv

en liten oslashkning i fysisk form er assosiert med signifikant lavere risiko for doslashd (50) Videre

indikerte en oversiktsartikkel at mer aktive personer har oslashkt livslengde og redusert risiko for

blant annet koronar hjertesykdom (51)

FA oslashker hvilestoffskiftet og derigjennom energiforbruket Det er blitt vanlig aring uttrykke

energiforbruk som et multiplum av hvilestoffskiftet Forholdet mellom hvilestoffskiftet og

stoffskiftet under FA kalles metabolsk ekvivalent (MET) En MET er definert som

oksygenopptaket (O2-opptaket) for en person i hvile og det er angitt til aring vaeligre 35 mlkg-1min-1

14

(52) Moderat FA er definert som en aktivitet som krever 3-6 ganger saring mye energi som

energibehov i hvile (29) MET-kapasiteten er vist aring vaeligre den sterkeste predikatoren for risiko

for doslashd baringde blant friske personer og de med kardiovaskulaeligr sykdom selv etter aring ha justert

for alder For hver 1 MET-oslashkning i fysisk kapasitet tilsvarte det en forbedring i forventet

overlevelse med 12 for begge gruppene (53)

245 Metoder for maringling av kondisjon

Det er flere maringter aring maringle kondisjon paring (35) Kondisjon vurderes best ved direkte maringling av

maksimalt oksygenopptak (VO2max) (mengde volum konsumert oksygen gjerne uttrykt i

milliliter O2 pr kilo kroppsvekt pr minutt = mlkg-1min-1) som ogsaring er sett paring som en indeks

paring energiforbruk (33) En VO2max-test setter det kardiovaskulaeligre og respiratoriske systemet

under stress og gir informasjon om hvor effektivt hjerte lunger arterier og skjelettmuskulatur

tar opp transporterer og forbruker oksygen (46) Pasienten puster gjennom en maske eller

munnstykke og stroslashmmen volum og konsentrasjonen av O2 og CO2 i ekspirasjonsluften

registreres fortloslashpende (54) VO2max er paringvirket av blant annet alder kjoslashnn aktivitetsvaner

arv og kardiovaskulaeligr status (52) I teorien moslashter man to ulike begreper naringr det gjelder

maringling av kondisjon Definisjonskriteriet for maksimalt oksygenopptak er at VO2-verdien ikke

fortsetter aring stige eller kun stiger med en ubetydelig del selv ved oslashkt arbeidsbelastning (55) I

klinisk praksis er ofte VO2peak et mer vanlig begrep aring bruke (52) Begrepet defineres ved at

maksimalverdien blir estimert som den hoslashyeste VO2-verdien oppnaringdd paring den aktuelle testen

Testen avsluttes naringr pasienten selv opplever aring vaeligre utslitt at respiratorisk utvekslingskoeffesient

(R-verdien) er ge110 ogeller at hjertefrekvensen er paring ge 90 av forventet maksimal frekvens

(56) Maringling av laktat i blodet kan gi ytterligere informasjon (35) Baringde for personer med og

uten definert HKS er testing ved hjelp av tredemoslashlle eller sykkel den mest vanlige (52)

Tredemoslashlle gir en stoslashrre fysiologisk belastning paring grunn av at personen forflytter egen kropp

og det oppnarings enklere maksimal hjertefrekvens og VO2-verdier (35) Tredemoslashlle er bedre aring

bruke for personer med liten sykkelerfaring men gir noe mer akustisk stoslashy og

Elektrokardiogram (EKG)-stoslashy Sykkel er ofte billigere og tar mindre plass (54) En vanlig

utfordring ved sykling er allikevel at personen kan oppleve lokal troslashtthet i bena foslashr de

sentrale organene er blitt tilfredsstillende testet og foslashr O2-opptaket har naringdd sitt maksimum

(35) Sett bort fra hvordan kondisjonen maringles saring er det enighet om at FA er en viktig og

avgjoslashrende faktor for fysisk form Fysisk form fungerer dermed som et objektivt maringl for en

persons aktivitetsvaner (47)

15

246 Helserelatert livskvalitet

Helse er et sammensatt begrep som ikke bare omhandler det aring vaeligre i live men ogsaring om aring ha

et positivt livsaspekt hvor sosiale og personlige ressurser sammen med fysiske forutsetninger

er vektlagt (57 58) Den samme kompleksiteten gjelder for begrepene livskvalitet og videre

helserelatert livskvalitet (HRQoL) Begge begrepene er komplekse abstrakte og

flerdimensjonale (58) HRQoL kan defineres som rdquoThose attributes valued by patients

including their resultant comfort or sense of well-beeing the extend to which they are able to

maintain reasonable physical emotional and intellectual function and the degree to which

they retain their ability to participate in valued activities within the family in the workplace

and in the communityrdquo (58) Hos pasienter som befinner seg i risikosonen for aring utvikle HKS

er det vist at de tradisjonelle risikofaktorene som overvekt hypertensjon og diabetes 2 bidrar

til redusert HRQoL (59 60) I tillegg vet vi at personer med utfordringer innen mental helse

har dobbel saring stor tilboslashyelighet til aring roslashyke (61) Dette er dobbelt utfordrende siden vi vet at i

tillegg til skadevirkningene av roslashyking er forstyrrelser i humoslashr (for eksempel angst og

depresjon) kjente risikofaktorer for HKS (62) FA har vist seg positivt aring paringvirke mental helse

blant annet som en like effektiv behandlingsform som medikamenter paring depresjon (63) Det er

ogsaring paringvist positive effekter av FA paring angst og spenningsnivaring (64)

247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet

Maringling av HRQoL har faringtt mye oppmerksomhet de siste aringrene (59) HRQoL blir i oslashkende

grad brukt som et supplement til objektive kliniske undersoslashkelser er for aring vurdere

tjenestekvaliteten pasientens behov for hjelp ogeller effekten av en intervensjon eller i

forbindelse med kost-nytte analyser (65) I tillegg er det nyttig aring faring oslashkt kunnskap om

pasienters HRQoL siden det er et vanlig fenomen at to pasienter med den samme kliniske

status ofte har svaeligrt ulik oppfatning av egen livskvalitet (66) Det finnes etter hvert mange

forskjellig livskvalitetssposlashrreskjema som hovedsakelig deles inn i generiske- eller

sykdomsspesifikke instrumenter Generiske instrumenter samler inn informasjon fra generelle

populasjoner Sykdomsspesifikke instrumenter fokuserer paring en aktuell sykdomtilstand og

aspekter som kjennetegner de studerte personene (66 67)

16

248 Livsstilsendring

Baringde for pasienter med risiko for aring utvikle HKS og for pasienter med allerede etablert

hjertesykdom er det viktig aring fokusere paring livsstilsendring for aring redusere risikoen for aring

utviklevidereutvikle sykdom (68) Ogsaring naringr det gjelder doslashdelighet har det vist seg at fokus paring

risikoreduksjon gir positive resultater To omfattende prospektive studier viste at ikke-

roslashykende personer med gunstig kolesterolnivaring og blodtrykk uten diabetes EKG-funn eller

tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt har mye lavere doslashdelighet sammenliknet andre personer

(69) En nyere prospektiv kohorte studie undersoslashkte forholdet mellom definert helseatferd

(roslashykevaner inntak av fruktgroslashnt fysisk aktivitetsvaner og alkoholinntak) og doslashdelighet

Studien viste baringde en solid individuell effekt ograveg en kombinasjonseffekt av ugunstig

helseatferds innvirkning paring helsen Personer som hadde ugunstig helseatferd relatert til alle de

fire komponentene hadde 3 ganger forhoslashyet risiko for kardiovaskulaeligr sykdom sammenliknet

med personer uten noen av de definerte risikokomponentene Selv beskjedene men

opprettholdte forbedringer i kosthold og livsstil kan ha signifikante helsefordeler (70)

Siden 1970-aringrene har det eksistert ulike hjerterehabiliteringstilbud for personer med allerede

etablert HKS og FA er en av grunnpillarene i denne behandlingen (71) Effekten av slik

sekundaeligrforebygging begynner aring bli godt dokumentert og flere studier viser at treningsbasert

hjerterehabilitering effektivt reduserer doslashd (5 72) En randomisert studie hvor behandling

med utblokking og behandling med trening ble sammenliknet viste at et 12 maringneders

treningsprogram for pasienter med stabil koronar hjertesykdom foslashrte til oslashkt O2-opptak og

stoslashrre grad av overlevelse i treningsgruppen enn i gruppen hvor det ble behandlet med

utblokking (73) Studien konkluderte med at optimalisert medikamentell behandling sammen

med trening kan vaeligre en alternativ behandlingsform til invasiv behandling (73) En annen

randomisert kontrollert studie viste at et intensivt individuelt konservativt

risikoreduksjonsprogram (fett- og kolesterolfattig diett trening vektreduksjon roslashykeslutt og

lipidsenkende medikasjon) gjennom 4 aringr oslashkte arteriediameteren hos personer med HKS I

tillegg ble frekvensen med innleggelse paring sykehus hos intervensjonsgruppen redusert (74)

Allerede i 1987 ble det etterlyst forskning for aring undersoslashke de mest effektive metodene for aring

paringvirke folkehelseatferd (75) Selv om det fortsatt brukes store ressurser paring diagnostikk

medikamentell sekundaeligrprofylakse kateterbasert intervensjon og aringpen hjertekirurgi (76) har

det de siste aringrene i oslashkende grad blitt mer fokus paring livsstil og livsstilsendring hos den generelle

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

4

Figurer tabeller og vedlegg Figuroversikt Figur 1 Studiedesign s 19

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken s 28

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata s 31

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner s 34

Tabelloversikt Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) s 29

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi

hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner s 30

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager

(to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn s 32

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire

Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring

T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner s 33

Vedleggsoversikt Vedlegg 1 Informasjon om vedtak fra REK midt

Vedlegg 2 Informasjon om godkjenning av studien fra REK midt

Vedlegg 3 Samtykkeerklaeligring

Vedlegg 4 Informasjonsdokument om studien

Vedlegg 5 Sposlashrreskjemaet Short Form 36

Vedlegg 6 Sposlashrreskjemaet International Physical Activity Questionnaire

5

INNHOLD Summary I Relevance II Takk III Forkortelse IV Figur tabell og vedleggsoversikt V 1 INNLEDNING 7 2 BAKGRUNN 8

21 Koronar hjertesykdom 8 22 Aterosklerose 8 23 Risikofaktorer 9

231 Forhoslashyet kolesterol 9 232 Overvekt 9 233 Diabetes Mellitus (type 2) 10 234 Hypertensjon 10 235 Roslashyking 10 236 Inaktivitet 11

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse 11 241 Fysisk aktivitet 11 242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet 12 243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet 13 244 Kondisjon 13 245 Metoder for maringling av kondisjon 14 246 Helserelatert livskvalitet 15 247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet 15 248 Livsstilsendring 16

25 Livsstilstudien ved FK 17 3 PROBLEMFORMULERING 18 4 METODE 19

41 Studiedesign 19 42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 20

421 Inklusjonskriterier 20 422 Eksklusjonskriterier 21

43 Utvalg og Rekruttering 21 44 Intervensjon 21 45 Maringlinger og maringleinstrumenter 22 46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak 22 47 Sekundaeligre utfallsmaringl 24

471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring 24 472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet 24 473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet 25

48 Statistikk 25 49 Databehandling 26

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband 26 492 Sposlashrreskjema SF 36 26 493 Sposlashrreskjema IPAQ 26

5 ETIKK 27

6

51 Etiske godkjenninger 27 52 Etiske betraktninger 27

6 RESULTATER 28 61 Utvalget 28 62 Deskriptive data ved T1 29 63 Utvikling i peak oksygenopptak 30 64 Utvikling i aktivitetsvaner 31

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor 31 642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema 33

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet 34 7 DISKUSJON 35

71 Resultatdiskusjon 35 711 Diskusjon av VO2peak resultatene 35 712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene 36 713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetresultatene 37

72 Metodediskusjon 38 721 Studiedesign 38 722 Rekruttering og Utvalg 39 723 Analysemetodene 40 724 Maringlinger og maringleinstrumenter 40 725 Maringling av VO2peak 41 726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ 41 727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband 42 728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36 43 729 Intern og ekstern validitet 43 7210 Forhold ved intervensjonen 44

8 KONKLUSJON 47 VEDLEGG

7

1 INNLEDNING Feiringklinikken AS er et pasienteid spesialsykehus som tilbyr utredning behandling og

rehabilitering av voksne pasienter med hjertesykdom Klinikken eies av Landsforeningen for

Hjerte- og Lungesyke (LHL) Klinikken drives i samarbeid med det offentlige helsevesenet

som en del av Fritt sykehusvalg Cirka 750 personer blir aringrlig hjerteoperert ved klinikken og

om lag 450 deltar aringrlig paring rehabilitering (1) I tillegg utredes aringrlig cirka 4500 pasienter med

angiografi (undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet) Over de siste 6 aringrene har det vaeligrt en klar

men moderat trend til at man i avtagende grad har valgt utblokking av aringrene som

behandlingsalternativ ved forsnevring i kransarteriene og i oslashkende grad kun har gitt

medikamentell behandling (1) Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken startet opp i

2001 og fikk offentlig godkjenning som sykehusavdeling fra 2004 Siden 2007 har klinikken

tilbudt livsstilskurs et forebyggende behandlingstilbud som retter seg mot personer med oslashkt

kardiovaskulaeligr risiko Denne studien har som formaringl aring evaluere effekten av dette kurset

Benevningen som brukes paring de aktuelle personene i utvalget kan diskuteres siden de befinner

seg i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging For enkelthets skyld vil de

heretter bli omtalt som pasienter

8

2 BAKGRUNN

21 Koronar hjertesykdom

Paring verdensbasis er hjertesykdom doslashdsaringrsak nummer eacuten og flere mennesker doslashr aringrlig paring grunn

av hjerte- og karsykdommer (HKS) enn av noen annen sykdom (2) HKS er sammenlagt den

hyppigste doslashdsaringrsaken her i landet naringr vi ser alle aldersgrupper under ett Mange av

doslashdsfallene skjer i hoslashy alder men om lag 10 er kvinner under 75 aringr og om lag 30 er

menn under 75 aringr (3) Eksakt antall som faringr ikke-doslashdelige HKS er ikke kjent (3) De senere

aringrene har det skjedd en dramatisk oslashkning innenfor de saringkalte livsstilssykdommene

Eksempelvis sees en tredobling av antall personer med Diabetes Mellitus type II (heretter

diabetes 2) de siste 30 aringrene (4) Abdominal fedme er sammen med oslashkt insulin resistens

hyperlipidemi og hypertensjon viktige faktorer i det saringkalte metabolske syndrom som ogsaring

henger sammen med diabetes og iskemisk hjertesykdom (5) Den totale forekomsten av

metabolsk syndrom (for voksne uten diabetes 2) i Europa er angitt til aring vaeligre 15 (6)

Roslashyking fysisk inaktivitet og usunt kosthold kan ogsaring foslashre til kronisk sykdom og for tidlig

doslashd og Verdens Helseorganisasjon har anslaringtt at opptil 80 av forekomsten av

hjertesykdom slag og diabetes 2 kan forebygges ved aring eliminere disse risikofaktorene (7)

22 Aterosklerose

HKS omfatter en rekke ulike sykdommer som rammer hjerte hjernen ogeller blodaringrene (5)

Koronar hjertesykdom foraringrsakes av aterosklerose (8) Aterosklerose er resultatet av en lang

sykdomsprosess som foslashrer til forsnevringer i kransarteriene til hjerte ogsaring kalt

veggforandringer (8) Disse degenererende endringene nedsetter arteriens elastisitet (8) og

kan over tid foslashre til stenose eller okklusjon av arterien (9) Hovedaringrsaken til aterosklerosen er

for mye sirkulerende Low Density Lipoprotein (LDL)-kolesterol i blodet (10) LDL-

molekylene som tas opp i aringreveggen oppfattes av kroppen som fremmedlegemer og utloslashser en

betennelse som foslashrer til hevelse i aringrevevet Kroppen proslashver aring isolere betennelsescellene i

plakk og dette plakket foslashrer til forsnevringer i aringreveggen (11) Dersom plakk blir nekrotisk

og sprekker vil blodplater og koagulasjonssystemet aktiveres og en trombose kan dannes

(12) Dette foslashrer til ytterligere innsnevring av lumen (hulerommet i aringren) og derigjennom

forminskes arteriediameter (12) Hvis lumen snevres inn med mer enn 65-70 kan dette foslashre

9

til forbigaringende iskemi (oksygenmangel) eller angina dersom det rammer en av kransaringrene i

hjertet (13) Endotelet er cellelaget som dekker aringreveggene i blant annet hjertet og blodaringrene

(8) Endotelfunksjonen har sammenheng med blodaringrenes evne til aring utvide seg noe som igjen

reduserer risikoen for trombosedannelse (5) Endoteldysfunksjon er en av de tidligste

forandringene som skjer ved utviklingen av kardiovaskulaeligr sykdom (14)

23 Risikofaktorer

Risikofaktorene for utvikling av aterosklerose kan deles inn i paringvirkelige og ikke-paringvirkelige

faktorer Familiaeligr belastning for hjertesykdom er en uparingvirkelig risikofaktor Selv om

arvelige faktorer kan spille en viktig rolle for utvikling av hjertesykdom er det ofte en

kombinasjon av arvelig disposisjon og ytre faktorer som er aringrsaken til sykdomsutviklingen

(5) Nyere norske data innen doslashdelighet viser at personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

har stoslashrre risiko for prematur doslashd sammenliknet med personer uten risikofaktorer (15) Noen

av de viktigste paringvirkelige risikofaktorene presenteres i den kommende teksten og omhandler

forhoslashyet kolesterol overvekt diabetes 2 hypertensjon roslashyking og inaktivitet (5)

231 Forhoslashyet kolesterol

Av alle kjente risikofaktorer er kolesterolnivaringet i blodet den faktoren som sterkest henger

sammen med iskemisk hjertesykdom (5) Kolesterol er en fettliknende substans som befinner

seg i blodet og kroppens vev (16) Kolesterolet deles inn i flere grupper lipoproteiner men

High Density Lipoprotein (HDL) og Low Density Lipoprotein (LDL) er de mest kjente (5)

LDL-kolesterol er den stoslashrste komponenten (70 ) som avhenger av arvelige faktorer men

den paringvirkes ogsaring av kostholdet (5) Hoslashyt nivaring av LDL-kolesterol er assosiert med hoslashyere

risiko for HKS (17) Utviklingen av aterosklerose i aringrene foraringrsakes av inntrengelse av LDL-

kolesterol som foslashrer til opphav progresjon og instabilitet av plakk i aringrene (18) HDL-

kolesterolet derimot bidrar gunstig i forhold til risiko gjennom aring transportere kolesterolet vekk

fra det perifere vevet til leveren hvor det brytes ned og blir en del av gallen (8)

232 Overvekt

Om lag 16 milliarder voksne over 15 aringr er overvektige (19) The American Heart Association

har klassifisert overvekt til aring vaeligre en viktig paringvirkelig risikofaktor for koronar hjertesykdom

10

paring linje med roslashyking inaktivitet og forhoslashyet kolesterol (20) Overvekt foslashrer med seg flere

tilstander relatert til koronar hjertesykdom som hypertensjon glukoseintoleranse

hyperkolesterolemi og reduksjon i HDL-kolesterolet (20) Abdominal fedme (bukfettet som

ligger rundt de indre organene) blir ansett som den mest helseskadelige (17 19) Dette intra-

abdominale fettvevet er et hormonelt aktivt organ hvor det er oslashkt tendens til aring lagre

fettdepoter (19) Overvektige har ogsaring ofte ugunstig lipidprofiler og redusert

insulinfoslashlsomhet Paring grunnlag av disse elementene henger overvekt ofte sammen med

diabetes 2 (5) Body Mass Index (BMI) (vekthoslashyde2) er et maringl for aring beregne om en person er

undervektig normalvektig overvektig (BMI ge 25) eller har fedme (BMI ge 30) (21) Det er

ubalansen mellom energiinntak og -forbruk som er avgjoslashrende for utvikling av overvekt (19)

233 Diabetes Mellitus (type 2)

I Norge er om lag 120000 personer diagnostisert med diabetes men det anslarings at om lag det

samme antall kan vaeligre udiagnostisert (19) Diabetes 2 utgjoslashr 80-90 av den totale

forekomsten av diabetes og er en kronisk tilstand som kjennetegnes ved blant annet unormalt

hoslashyt blodsukkerinnhold og ugunstig lipidomsetning (17) Pasienter med diabetes har 2 til 6

ganger hoslashyere risiko for kardiovaskulaeligr doslashd enn pasienter uten diabetes (22)

234 Hypertensjon

Hypertensjon kan deles inn i essensiell og sekundaeligr hypertensjon (17) Om lag 90 av

personer med hypertensjon har den essensielle kroniske varianten med baringde genetiske og

miljoslashrelaterte aringrsaker (8 23) Ubehandlet hypertensjon kan foslashre til fortykkelse av karveggen

nedsatt endotelfunksjon og aterosklerose (17) Kronisk hypertensjon leder til degenerasjon i

mediadelen (den midterste delen) av arterieveggen I aorta medfoslashrer strukturforandringene til

oslashkt stivhet som igjen foslashrer til stoslashrre belastning paring hjertet (24) Risikoen for iskemisk

hjertesykdom oslashker med oslashkende blodtrykk (5)

235 Roslashyking

Paring verdensbasis er roslashyking den viktigste aringrsaken til doslashd som i utgangspunktet kan forhindres

(25) Roslashyking predisponerer individer for hjerteinfarkt angina og plutselig doslashd paring grunn av

paringvirkning av aringreveggen og trombosedannelse i blodet (5 26) Nikotinet i sigarettroslashyken

11

stimulerer til oslashkt hjerterytme og blodtrykk (26) i tillegg til at blodaringrene trekker seg sammen

slik at den totale arbeidsbelastningen paring hjertet oslashker (5) Eksponeringen av karbonmonoksid

reduserer blodets evne til oksygentransport (26 27) og oksygenmangelen i blodaringreveggen

kan skade innsiden av blodaringrene (27) Giftgassene i sigarettroslashyken motvirker i tillegg

frigjoslashring av nitric oxide en gass som er ansvarlig for utvidelsen av endotelet og som

regulerer betennelsesprosesser i aringrene og plateaktiveringen (26) Tobakksroslashyken gjoslashr ogsaring

blodplatene mer klebrige noe som oslashker risikoen for blodproppdannelse (27)

236 Inaktivitet

Fysisk inaktivitet er en selvstendig risikofaktor for HKS som i styrke kan sammenliknes med

overvekt hoslashyt blodtrykk ugunstig blodfettprofil og roslashyking (28) I tillegg kan inaktivitet foslashre

til metabolske forandringer som nedsatt glukosetoleranse og utvikling av ugunstig

blodlipidprofil (29) Det er vist at fysisk aktive personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

kan sammenliknes med inaktive personer uten kardiovaskulaeligrrisiko (15) Siden 1960 er

fysisk aktivitet (FA) brukt som behandling av koronarsykdom (30) De definerte

helsefordelene med FA er sannsynligvis multifaktorielle selv om de bakenforliggende

mekanismene ikke er fullstendig forstaringtt (31)

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse

For pasienter med oslashkt risiko for aring utvikle HKS er det viktig aring fokusere paring aring endre livsstil med

tanke paring aring redusere risikoen for aring videreutvikle sykdom (5) Regelmessig FA og forbedring av

kondisjon er noen av flere risikoreduserende tiltak og vil sammen med aspektet helserelatert

livskvalitet (HRQoL) bli diskutert nedenfor Det finnes ulike maringter aring evaluere og maringle

effekten av tiltakene paring Valg av maringlemetode avhenger blant annet av den praktiske

gjennomfoslashrbarheten knyttet til maringleinstrumentet og dens validitet (32)

241 Fysisk aktivitet

I loslashpet av de siste 15 aringrene har langvarige epidemiologiske studier vist klar sammenheng

mellom at kondisjon FA og trening reduserer generell doslashdelighet doslashdelighet fra HKS og

reduserer risiko for kardiovaskulaeligr sykdom (33) FA er et overordnet begrep definert som

rdquoenhver kroppslig bevegelse initiert av skjelettmuskulatur som resulterer i en vesentlig oslashkning

12

i energiforbruk utover hvilenivaringrdquo (34) Mennesker er laget for aring vaeligre fysisk aktive og oslashkt

inaktivitet og immobilisering har skapt problemer (35) Sammenhengen mellom FA og helse

er godt dokumentert og regelmessig FA beskytter mot utvikling av HKS sannsynligvis fordi

det foslashrer til bedret total lipid profil (spesielt oslashkningen i HDL-kolesterol) (36 37) oslashkt

hvilestoffskiftet gir en gunstig endring i kroppssammensetningen gunstig glukosetransport i

musklene (38) oslashkt insulinfoslashlsomhet og bedret blodsukkerkontroll (5 17) samt reduksjon i

sympatikusaktiviteten og reninaktiviteten som igjen foslashrer til redusert blodtrykk (8 38) I

senere tid har det utviklet seg en oslashkende anerkjennelse av at en unormal endotelfunksjon er

sentral i utviklingen av aterosklerose og at FA ogsaring er med paring aring gjenopprette denne

funksjonen (5 17) Sosial og Helsedirektoratet anbefaler 30 minutter daglig FA for aring oppnaring

helsegevinst (28) Dette er sammenfallende med de europeiske retningslinjene for FA som

forebyggingstiltak av HKS (39) 30 minutter moderat FA de fleste dagene i uken tilsvarer et

energiforbruk paring cirka 1000 kcaluke Dette skal vaeligre nok til aring redusere risikoen for baringde

generell og kardiovaskulaeligr doslashd med 20-30 (40) Ytterligere helseeffekt oppnarings ved aring oslashke

enten den daglige mengden intensiteten eller begge deler (17) Innen EU er det tall som tyder

paring at mindre enn 50 av innbyggerne er regelmessig fysisk aktive (40) En rapport fastslaringr i

2009 at hele 83 av Norges befolkning ikke oppnaringr de nevnte anbefalingene (41)

Kunnskapen om aktivitetsvaner for baringde enkeltindivider og grupper er et viktig utgangspunkt

for nye undersoslashkelser Metodene for maringling av aktivitetsvaner kan enten vaeligre subjektive eller

objektive (42)

242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet

Selvrapportert FA er ofte brukt i studier fordi det er praktisk billig enkelt aring gjennomfoslashre for

deltakeren og fordi det er en generelt akseptert maringlemetode (43) Eksempler paring metoder for

selvrapportering er sposlashrreskjemaer dagboslashker og logger (44) Selvrapportert FA har validitets

utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil knyttet til sosialt oslashnsket atferd den

kognitive utfordringen med aring tilbakekalle tidligere utfoslashrt FA og til under- og overvurdering i

forhold til det faktiske energiforbruket (43) Paring bakgrunn av disse begrensningene har det

utviklet seg en oslashkende interesse for objektiv maringling av FA (45)

13

243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

Objektiv eller direkte maringling av FA er ofte brukt for aring oslashke noslashyaktigheten av maringlingen samt aring

validere selv-rapporteringsmaringlinger (43) Dobbeltmerket vann er en form for maringling av

energiforbruk (indirekte kalorimetri) som maringler CO2-produksjon Metoden som innebaeligrer

inntak av en isotopholdig vaeligske har total energiforbruk som hovedutfallsmaringl og er ansett

som gullstandarden for maringling av energiomsetting Maringlingene er egnet for alle populasjoner

gir moderat belastning for respondentene men er dyre (43 29 44) Bevegelsessensorer og

monitorer er eksempler paring andre instrumenter som objektivt maringler FA Instrumenter som

akselerometer pedometer og hjertefrekvensmonitorer kan maringle bevegelse antall skritt og

hjertefrekvens Instrumentene blir ansett aring vaeligre egnet for alle populasjoner ha lav eller

moderat belastning for respondentene ha relativt enkel datainnsamling og analysering samt

vaeligre relativt billig i innkjoslashp (43 44) Akselerometere er vanligvis brukt for aring avdekke

aktivitetsvaner noe som noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere dager

244 Kondisjon

Kondisjon er en komponent innen begrepet fysisk form og defineres som rdquoevnen det

kardiovaskulaeligre- og respiratoriske systemet har til aring forsyne oksygen til de arbeidende

musklene ved dynamisk arbeidrdquo (40) Kondisjon er en sterk selvstendig prognostisk markoslashr

for HKS (46) og paringvirkes av baringde genetiske og miljoslashrelaterte faktorer (47) En

oversiktsartikkel konkluderte med at genetiske faktorer er viktig men at de nok ikke spiller saring

stor rolle for fysisk form som regelmessig FA gjoslashr (48) En kohortestudie viste at daringrlig

fysisk form er en betydningsfull faktor i relasjon til doslashdelighet og at moderat FA ser ut til aring

ha en beskyttende effekt paring hvordan blant annet roslashyking og hoslashyt kolesterol predikerer

doslashdelighet (49) En norsk kohortestudie fulgte rundt 2000 friske menn i 22 aringr og fant at selv

en liten oslashkning i fysisk form er assosiert med signifikant lavere risiko for doslashd (50) Videre

indikerte en oversiktsartikkel at mer aktive personer har oslashkt livslengde og redusert risiko for

blant annet koronar hjertesykdom (51)

FA oslashker hvilestoffskiftet og derigjennom energiforbruket Det er blitt vanlig aring uttrykke

energiforbruk som et multiplum av hvilestoffskiftet Forholdet mellom hvilestoffskiftet og

stoffskiftet under FA kalles metabolsk ekvivalent (MET) En MET er definert som

oksygenopptaket (O2-opptaket) for en person i hvile og det er angitt til aring vaeligre 35 mlkg-1min-1

14

(52) Moderat FA er definert som en aktivitet som krever 3-6 ganger saring mye energi som

energibehov i hvile (29) MET-kapasiteten er vist aring vaeligre den sterkeste predikatoren for risiko

for doslashd baringde blant friske personer og de med kardiovaskulaeligr sykdom selv etter aring ha justert

for alder For hver 1 MET-oslashkning i fysisk kapasitet tilsvarte det en forbedring i forventet

overlevelse med 12 for begge gruppene (53)

245 Metoder for maringling av kondisjon

Det er flere maringter aring maringle kondisjon paring (35) Kondisjon vurderes best ved direkte maringling av

maksimalt oksygenopptak (VO2max) (mengde volum konsumert oksygen gjerne uttrykt i

milliliter O2 pr kilo kroppsvekt pr minutt = mlkg-1min-1) som ogsaring er sett paring som en indeks

paring energiforbruk (33) En VO2max-test setter det kardiovaskulaeligre og respiratoriske systemet

under stress og gir informasjon om hvor effektivt hjerte lunger arterier og skjelettmuskulatur

tar opp transporterer og forbruker oksygen (46) Pasienten puster gjennom en maske eller

munnstykke og stroslashmmen volum og konsentrasjonen av O2 og CO2 i ekspirasjonsluften

registreres fortloslashpende (54) VO2max er paringvirket av blant annet alder kjoslashnn aktivitetsvaner

arv og kardiovaskulaeligr status (52) I teorien moslashter man to ulike begreper naringr det gjelder

maringling av kondisjon Definisjonskriteriet for maksimalt oksygenopptak er at VO2-verdien ikke

fortsetter aring stige eller kun stiger med en ubetydelig del selv ved oslashkt arbeidsbelastning (55) I

klinisk praksis er ofte VO2peak et mer vanlig begrep aring bruke (52) Begrepet defineres ved at

maksimalverdien blir estimert som den hoslashyeste VO2-verdien oppnaringdd paring den aktuelle testen

Testen avsluttes naringr pasienten selv opplever aring vaeligre utslitt at respiratorisk utvekslingskoeffesient

(R-verdien) er ge110 ogeller at hjertefrekvensen er paring ge 90 av forventet maksimal frekvens

(56) Maringling av laktat i blodet kan gi ytterligere informasjon (35) Baringde for personer med og

uten definert HKS er testing ved hjelp av tredemoslashlle eller sykkel den mest vanlige (52)

Tredemoslashlle gir en stoslashrre fysiologisk belastning paring grunn av at personen forflytter egen kropp

og det oppnarings enklere maksimal hjertefrekvens og VO2-verdier (35) Tredemoslashlle er bedre aring

bruke for personer med liten sykkelerfaring men gir noe mer akustisk stoslashy og

Elektrokardiogram (EKG)-stoslashy Sykkel er ofte billigere og tar mindre plass (54) En vanlig

utfordring ved sykling er allikevel at personen kan oppleve lokal troslashtthet i bena foslashr de

sentrale organene er blitt tilfredsstillende testet og foslashr O2-opptaket har naringdd sitt maksimum

(35) Sett bort fra hvordan kondisjonen maringles saring er det enighet om at FA er en viktig og

avgjoslashrende faktor for fysisk form Fysisk form fungerer dermed som et objektivt maringl for en

persons aktivitetsvaner (47)

15

246 Helserelatert livskvalitet

Helse er et sammensatt begrep som ikke bare omhandler det aring vaeligre i live men ogsaring om aring ha

et positivt livsaspekt hvor sosiale og personlige ressurser sammen med fysiske forutsetninger

er vektlagt (57 58) Den samme kompleksiteten gjelder for begrepene livskvalitet og videre

helserelatert livskvalitet (HRQoL) Begge begrepene er komplekse abstrakte og

flerdimensjonale (58) HRQoL kan defineres som rdquoThose attributes valued by patients

including their resultant comfort or sense of well-beeing the extend to which they are able to

maintain reasonable physical emotional and intellectual function and the degree to which

they retain their ability to participate in valued activities within the family in the workplace

and in the communityrdquo (58) Hos pasienter som befinner seg i risikosonen for aring utvikle HKS

er det vist at de tradisjonelle risikofaktorene som overvekt hypertensjon og diabetes 2 bidrar

til redusert HRQoL (59 60) I tillegg vet vi at personer med utfordringer innen mental helse

har dobbel saring stor tilboslashyelighet til aring roslashyke (61) Dette er dobbelt utfordrende siden vi vet at i

tillegg til skadevirkningene av roslashyking er forstyrrelser i humoslashr (for eksempel angst og

depresjon) kjente risikofaktorer for HKS (62) FA har vist seg positivt aring paringvirke mental helse

blant annet som en like effektiv behandlingsform som medikamenter paring depresjon (63) Det er

ogsaring paringvist positive effekter av FA paring angst og spenningsnivaring (64)

247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet

Maringling av HRQoL har faringtt mye oppmerksomhet de siste aringrene (59) HRQoL blir i oslashkende

grad brukt som et supplement til objektive kliniske undersoslashkelser er for aring vurdere

tjenestekvaliteten pasientens behov for hjelp ogeller effekten av en intervensjon eller i

forbindelse med kost-nytte analyser (65) I tillegg er det nyttig aring faring oslashkt kunnskap om

pasienters HRQoL siden det er et vanlig fenomen at to pasienter med den samme kliniske

status ofte har svaeligrt ulik oppfatning av egen livskvalitet (66) Det finnes etter hvert mange

forskjellig livskvalitetssposlashrreskjema som hovedsakelig deles inn i generiske- eller

sykdomsspesifikke instrumenter Generiske instrumenter samler inn informasjon fra generelle

populasjoner Sykdomsspesifikke instrumenter fokuserer paring en aktuell sykdomtilstand og

aspekter som kjennetegner de studerte personene (66 67)

16

248 Livsstilsendring

Baringde for pasienter med risiko for aring utvikle HKS og for pasienter med allerede etablert

hjertesykdom er det viktig aring fokusere paring livsstilsendring for aring redusere risikoen for aring

utviklevidereutvikle sykdom (68) Ogsaring naringr det gjelder doslashdelighet har det vist seg at fokus paring

risikoreduksjon gir positive resultater To omfattende prospektive studier viste at ikke-

roslashykende personer med gunstig kolesterolnivaring og blodtrykk uten diabetes EKG-funn eller

tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt har mye lavere doslashdelighet sammenliknet andre personer

(69) En nyere prospektiv kohorte studie undersoslashkte forholdet mellom definert helseatferd

(roslashykevaner inntak av fruktgroslashnt fysisk aktivitetsvaner og alkoholinntak) og doslashdelighet

Studien viste baringde en solid individuell effekt ograveg en kombinasjonseffekt av ugunstig

helseatferds innvirkning paring helsen Personer som hadde ugunstig helseatferd relatert til alle de

fire komponentene hadde 3 ganger forhoslashyet risiko for kardiovaskulaeligr sykdom sammenliknet

med personer uten noen av de definerte risikokomponentene Selv beskjedene men

opprettholdte forbedringer i kosthold og livsstil kan ha signifikante helsefordeler (70)

Siden 1970-aringrene har det eksistert ulike hjerterehabiliteringstilbud for personer med allerede

etablert HKS og FA er en av grunnpillarene i denne behandlingen (71) Effekten av slik

sekundaeligrforebygging begynner aring bli godt dokumentert og flere studier viser at treningsbasert

hjerterehabilitering effektivt reduserer doslashd (5 72) En randomisert studie hvor behandling

med utblokking og behandling med trening ble sammenliknet viste at et 12 maringneders

treningsprogram for pasienter med stabil koronar hjertesykdom foslashrte til oslashkt O2-opptak og

stoslashrre grad av overlevelse i treningsgruppen enn i gruppen hvor det ble behandlet med

utblokking (73) Studien konkluderte med at optimalisert medikamentell behandling sammen

med trening kan vaeligre en alternativ behandlingsform til invasiv behandling (73) En annen

randomisert kontrollert studie viste at et intensivt individuelt konservativt

risikoreduksjonsprogram (fett- og kolesterolfattig diett trening vektreduksjon roslashykeslutt og

lipidsenkende medikasjon) gjennom 4 aringr oslashkte arteriediameteren hos personer med HKS I

tillegg ble frekvensen med innleggelse paring sykehus hos intervensjonsgruppen redusert (74)

Allerede i 1987 ble det etterlyst forskning for aring undersoslashke de mest effektive metodene for aring

paringvirke folkehelseatferd (75) Selv om det fortsatt brukes store ressurser paring diagnostikk

medikamentell sekundaeligrprofylakse kateterbasert intervensjon og aringpen hjertekirurgi (76) har

det de siste aringrene i oslashkende grad blitt mer fokus paring livsstil og livsstilsendring hos den generelle

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

5

INNHOLD Summary I Relevance II Takk III Forkortelse IV Figur tabell og vedleggsoversikt V 1 INNLEDNING 7 2 BAKGRUNN 8

21 Koronar hjertesykdom 8 22 Aterosklerose 8 23 Risikofaktorer 9

231 Forhoslashyet kolesterol 9 232 Overvekt 9 233 Diabetes Mellitus (type 2) 10 234 Hypertensjon 10 235 Roslashyking 10 236 Inaktivitet 11

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse 11 241 Fysisk aktivitet 11 242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet 12 243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet 13 244 Kondisjon 13 245 Metoder for maringling av kondisjon 14 246 Helserelatert livskvalitet 15 247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet 15 248 Livsstilsendring 16

25 Livsstilstudien ved FK 17 3 PROBLEMFORMULERING 18 4 METODE 19

41 Studiedesign 19 42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 20

421 Inklusjonskriterier 20 422 Eksklusjonskriterier 21

43 Utvalg og Rekruttering 21 44 Intervensjon 21 45 Maringlinger og maringleinstrumenter 22 46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak 22 47 Sekundaeligre utfallsmaringl 24

471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring 24 472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet 24 473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet 25

48 Statistikk 25 49 Databehandling 26

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband 26 492 Sposlashrreskjema SF 36 26 493 Sposlashrreskjema IPAQ 26

5 ETIKK 27

6

51 Etiske godkjenninger 27 52 Etiske betraktninger 27

6 RESULTATER 28 61 Utvalget 28 62 Deskriptive data ved T1 29 63 Utvikling i peak oksygenopptak 30 64 Utvikling i aktivitetsvaner 31

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor 31 642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema 33

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet 34 7 DISKUSJON 35

71 Resultatdiskusjon 35 711 Diskusjon av VO2peak resultatene 35 712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene 36 713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetresultatene 37

72 Metodediskusjon 38 721 Studiedesign 38 722 Rekruttering og Utvalg 39 723 Analysemetodene 40 724 Maringlinger og maringleinstrumenter 40 725 Maringling av VO2peak 41 726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ 41 727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband 42 728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36 43 729 Intern og ekstern validitet 43 7210 Forhold ved intervensjonen 44

8 KONKLUSJON 47 VEDLEGG

7

1 INNLEDNING Feiringklinikken AS er et pasienteid spesialsykehus som tilbyr utredning behandling og

rehabilitering av voksne pasienter med hjertesykdom Klinikken eies av Landsforeningen for

Hjerte- og Lungesyke (LHL) Klinikken drives i samarbeid med det offentlige helsevesenet

som en del av Fritt sykehusvalg Cirka 750 personer blir aringrlig hjerteoperert ved klinikken og

om lag 450 deltar aringrlig paring rehabilitering (1) I tillegg utredes aringrlig cirka 4500 pasienter med

angiografi (undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet) Over de siste 6 aringrene har det vaeligrt en klar

men moderat trend til at man i avtagende grad har valgt utblokking av aringrene som

behandlingsalternativ ved forsnevring i kransarteriene og i oslashkende grad kun har gitt

medikamentell behandling (1) Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken startet opp i

2001 og fikk offentlig godkjenning som sykehusavdeling fra 2004 Siden 2007 har klinikken

tilbudt livsstilskurs et forebyggende behandlingstilbud som retter seg mot personer med oslashkt

kardiovaskulaeligr risiko Denne studien har som formaringl aring evaluere effekten av dette kurset

Benevningen som brukes paring de aktuelle personene i utvalget kan diskuteres siden de befinner

seg i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging For enkelthets skyld vil de

heretter bli omtalt som pasienter

8

2 BAKGRUNN

21 Koronar hjertesykdom

Paring verdensbasis er hjertesykdom doslashdsaringrsak nummer eacuten og flere mennesker doslashr aringrlig paring grunn

av hjerte- og karsykdommer (HKS) enn av noen annen sykdom (2) HKS er sammenlagt den

hyppigste doslashdsaringrsaken her i landet naringr vi ser alle aldersgrupper under ett Mange av

doslashdsfallene skjer i hoslashy alder men om lag 10 er kvinner under 75 aringr og om lag 30 er

menn under 75 aringr (3) Eksakt antall som faringr ikke-doslashdelige HKS er ikke kjent (3) De senere

aringrene har det skjedd en dramatisk oslashkning innenfor de saringkalte livsstilssykdommene

Eksempelvis sees en tredobling av antall personer med Diabetes Mellitus type II (heretter

diabetes 2) de siste 30 aringrene (4) Abdominal fedme er sammen med oslashkt insulin resistens

hyperlipidemi og hypertensjon viktige faktorer i det saringkalte metabolske syndrom som ogsaring

henger sammen med diabetes og iskemisk hjertesykdom (5) Den totale forekomsten av

metabolsk syndrom (for voksne uten diabetes 2) i Europa er angitt til aring vaeligre 15 (6)

Roslashyking fysisk inaktivitet og usunt kosthold kan ogsaring foslashre til kronisk sykdom og for tidlig

doslashd og Verdens Helseorganisasjon har anslaringtt at opptil 80 av forekomsten av

hjertesykdom slag og diabetes 2 kan forebygges ved aring eliminere disse risikofaktorene (7)

22 Aterosklerose

HKS omfatter en rekke ulike sykdommer som rammer hjerte hjernen ogeller blodaringrene (5)

Koronar hjertesykdom foraringrsakes av aterosklerose (8) Aterosklerose er resultatet av en lang

sykdomsprosess som foslashrer til forsnevringer i kransarteriene til hjerte ogsaring kalt

veggforandringer (8) Disse degenererende endringene nedsetter arteriens elastisitet (8) og

kan over tid foslashre til stenose eller okklusjon av arterien (9) Hovedaringrsaken til aterosklerosen er

for mye sirkulerende Low Density Lipoprotein (LDL)-kolesterol i blodet (10) LDL-

molekylene som tas opp i aringreveggen oppfattes av kroppen som fremmedlegemer og utloslashser en

betennelse som foslashrer til hevelse i aringrevevet Kroppen proslashver aring isolere betennelsescellene i

plakk og dette plakket foslashrer til forsnevringer i aringreveggen (11) Dersom plakk blir nekrotisk

og sprekker vil blodplater og koagulasjonssystemet aktiveres og en trombose kan dannes

(12) Dette foslashrer til ytterligere innsnevring av lumen (hulerommet i aringren) og derigjennom

forminskes arteriediameter (12) Hvis lumen snevres inn med mer enn 65-70 kan dette foslashre

9

til forbigaringende iskemi (oksygenmangel) eller angina dersom det rammer en av kransaringrene i

hjertet (13) Endotelet er cellelaget som dekker aringreveggene i blant annet hjertet og blodaringrene

(8) Endotelfunksjonen har sammenheng med blodaringrenes evne til aring utvide seg noe som igjen

reduserer risikoen for trombosedannelse (5) Endoteldysfunksjon er en av de tidligste

forandringene som skjer ved utviklingen av kardiovaskulaeligr sykdom (14)

23 Risikofaktorer

Risikofaktorene for utvikling av aterosklerose kan deles inn i paringvirkelige og ikke-paringvirkelige

faktorer Familiaeligr belastning for hjertesykdom er en uparingvirkelig risikofaktor Selv om

arvelige faktorer kan spille en viktig rolle for utvikling av hjertesykdom er det ofte en

kombinasjon av arvelig disposisjon og ytre faktorer som er aringrsaken til sykdomsutviklingen

(5) Nyere norske data innen doslashdelighet viser at personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

har stoslashrre risiko for prematur doslashd sammenliknet med personer uten risikofaktorer (15) Noen

av de viktigste paringvirkelige risikofaktorene presenteres i den kommende teksten og omhandler

forhoslashyet kolesterol overvekt diabetes 2 hypertensjon roslashyking og inaktivitet (5)

231 Forhoslashyet kolesterol

Av alle kjente risikofaktorer er kolesterolnivaringet i blodet den faktoren som sterkest henger

sammen med iskemisk hjertesykdom (5) Kolesterol er en fettliknende substans som befinner

seg i blodet og kroppens vev (16) Kolesterolet deles inn i flere grupper lipoproteiner men

High Density Lipoprotein (HDL) og Low Density Lipoprotein (LDL) er de mest kjente (5)

LDL-kolesterol er den stoslashrste komponenten (70 ) som avhenger av arvelige faktorer men

den paringvirkes ogsaring av kostholdet (5) Hoslashyt nivaring av LDL-kolesterol er assosiert med hoslashyere

risiko for HKS (17) Utviklingen av aterosklerose i aringrene foraringrsakes av inntrengelse av LDL-

kolesterol som foslashrer til opphav progresjon og instabilitet av plakk i aringrene (18) HDL-

kolesterolet derimot bidrar gunstig i forhold til risiko gjennom aring transportere kolesterolet vekk

fra det perifere vevet til leveren hvor det brytes ned og blir en del av gallen (8)

232 Overvekt

Om lag 16 milliarder voksne over 15 aringr er overvektige (19) The American Heart Association

har klassifisert overvekt til aring vaeligre en viktig paringvirkelig risikofaktor for koronar hjertesykdom

10

paring linje med roslashyking inaktivitet og forhoslashyet kolesterol (20) Overvekt foslashrer med seg flere

tilstander relatert til koronar hjertesykdom som hypertensjon glukoseintoleranse

hyperkolesterolemi og reduksjon i HDL-kolesterolet (20) Abdominal fedme (bukfettet som

ligger rundt de indre organene) blir ansett som den mest helseskadelige (17 19) Dette intra-

abdominale fettvevet er et hormonelt aktivt organ hvor det er oslashkt tendens til aring lagre

fettdepoter (19) Overvektige har ogsaring ofte ugunstig lipidprofiler og redusert

insulinfoslashlsomhet Paring grunnlag av disse elementene henger overvekt ofte sammen med

diabetes 2 (5) Body Mass Index (BMI) (vekthoslashyde2) er et maringl for aring beregne om en person er

undervektig normalvektig overvektig (BMI ge 25) eller har fedme (BMI ge 30) (21) Det er

ubalansen mellom energiinntak og -forbruk som er avgjoslashrende for utvikling av overvekt (19)

233 Diabetes Mellitus (type 2)

I Norge er om lag 120000 personer diagnostisert med diabetes men det anslarings at om lag det

samme antall kan vaeligre udiagnostisert (19) Diabetes 2 utgjoslashr 80-90 av den totale

forekomsten av diabetes og er en kronisk tilstand som kjennetegnes ved blant annet unormalt

hoslashyt blodsukkerinnhold og ugunstig lipidomsetning (17) Pasienter med diabetes har 2 til 6

ganger hoslashyere risiko for kardiovaskulaeligr doslashd enn pasienter uten diabetes (22)

234 Hypertensjon

Hypertensjon kan deles inn i essensiell og sekundaeligr hypertensjon (17) Om lag 90 av

personer med hypertensjon har den essensielle kroniske varianten med baringde genetiske og

miljoslashrelaterte aringrsaker (8 23) Ubehandlet hypertensjon kan foslashre til fortykkelse av karveggen

nedsatt endotelfunksjon og aterosklerose (17) Kronisk hypertensjon leder til degenerasjon i

mediadelen (den midterste delen) av arterieveggen I aorta medfoslashrer strukturforandringene til

oslashkt stivhet som igjen foslashrer til stoslashrre belastning paring hjertet (24) Risikoen for iskemisk

hjertesykdom oslashker med oslashkende blodtrykk (5)

235 Roslashyking

Paring verdensbasis er roslashyking den viktigste aringrsaken til doslashd som i utgangspunktet kan forhindres

(25) Roslashyking predisponerer individer for hjerteinfarkt angina og plutselig doslashd paring grunn av

paringvirkning av aringreveggen og trombosedannelse i blodet (5 26) Nikotinet i sigarettroslashyken

11

stimulerer til oslashkt hjerterytme og blodtrykk (26) i tillegg til at blodaringrene trekker seg sammen

slik at den totale arbeidsbelastningen paring hjertet oslashker (5) Eksponeringen av karbonmonoksid

reduserer blodets evne til oksygentransport (26 27) og oksygenmangelen i blodaringreveggen

kan skade innsiden av blodaringrene (27) Giftgassene i sigarettroslashyken motvirker i tillegg

frigjoslashring av nitric oxide en gass som er ansvarlig for utvidelsen av endotelet og som

regulerer betennelsesprosesser i aringrene og plateaktiveringen (26) Tobakksroslashyken gjoslashr ogsaring

blodplatene mer klebrige noe som oslashker risikoen for blodproppdannelse (27)

236 Inaktivitet

Fysisk inaktivitet er en selvstendig risikofaktor for HKS som i styrke kan sammenliknes med

overvekt hoslashyt blodtrykk ugunstig blodfettprofil og roslashyking (28) I tillegg kan inaktivitet foslashre

til metabolske forandringer som nedsatt glukosetoleranse og utvikling av ugunstig

blodlipidprofil (29) Det er vist at fysisk aktive personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

kan sammenliknes med inaktive personer uten kardiovaskulaeligrrisiko (15) Siden 1960 er

fysisk aktivitet (FA) brukt som behandling av koronarsykdom (30) De definerte

helsefordelene med FA er sannsynligvis multifaktorielle selv om de bakenforliggende

mekanismene ikke er fullstendig forstaringtt (31)

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse

For pasienter med oslashkt risiko for aring utvikle HKS er det viktig aring fokusere paring aring endre livsstil med

tanke paring aring redusere risikoen for aring videreutvikle sykdom (5) Regelmessig FA og forbedring av

kondisjon er noen av flere risikoreduserende tiltak og vil sammen med aspektet helserelatert

livskvalitet (HRQoL) bli diskutert nedenfor Det finnes ulike maringter aring evaluere og maringle

effekten av tiltakene paring Valg av maringlemetode avhenger blant annet av den praktiske

gjennomfoslashrbarheten knyttet til maringleinstrumentet og dens validitet (32)

241 Fysisk aktivitet

I loslashpet av de siste 15 aringrene har langvarige epidemiologiske studier vist klar sammenheng

mellom at kondisjon FA og trening reduserer generell doslashdelighet doslashdelighet fra HKS og

reduserer risiko for kardiovaskulaeligr sykdom (33) FA er et overordnet begrep definert som

rdquoenhver kroppslig bevegelse initiert av skjelettmuskulatur som resulterer i en vesentlig oslashkning

12

i energiforbruk utover hvilenivaringrdquo (34) Mennesker er laget for aring vaeligre fysisk aktive og oslashkt

inaktivitet og immobilisering har skapt problemer (35) Sammenhengen mellom FA og helse

er godt dokumentert og regelmessig FA beskytter mot utvikling av HKS sannsynligvis fordi

det foslashrer til bedret total lipid profil (spesielt oslashkningen i HDL-kolesterol) (36 37) oslashkt

hvilestoffskiftet gir en gunstig endring i kroppssammensetningen gunstig glukosetransport i

musklene (38) oslashkt insulinfoslashlsomhet og bedret blodsukkerkontroll (5 17) samt reduksjon i

sympatikusaktiviteten og reninaktiviteten som igjen foslashrer til redusert blodtrykk (8 38) I

senere tid har det utviklet seg en oslashkende anerkjennelse av at en unormal endotelfunksjon er

sentral i utviklingen av aterosklerose og at FA ogsaring er med paring aring gjenopprette denne

funksjonen (5 17) Sosial og Helsedirektoratet anbefaler 30 minutter daglig FA for aring oppnaring

helsegevinst (28) Dette er sammenfallende med de europeiske retningslinjene for FA som

forebyggingstiltak av HKS (39) 30 minutter moderat FA de fleste dagene i uken tilsvarer et

energiforbruk paring cirka 1000 kcaluke Dette skal vaeligre nok til aring redusere risikoen for baringde

generell og kardiovaskulaeligr doslashd med 20-30 (40) Ytterligere helseeffekt oppnarings ved aring oslashke

enten den daglige mengden intensiteten eller begge deler (17) Innen EU er det tall som tyder

paring at mindre enn 50 av innbyggerne er regelmessig fysisk aktive (40) En rapport fastslaringr i

2009 at hele 83 av Norges befolkning ikke oppnaringr de nevnte anbefalingene (41)

Kunnskapen om aktivitetsvaner for baringde enkeltindivider og grupper er et viktig utgangspunkt

for nye undersoslashkelser Metodene for maringling av aktivitetsvaner kan enten vaeligre subjektive eller

objektive (42)

242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet

Selvrapportert FA er ofte brukt i studier fordi det er praktisk billig enkelt aring gjennomfoslashre for

deltakeren og fordi det er en generelt akseptert maringlemetode (43) Eksempler paring metoder for

selvrapportering er sposlashrreskjemaer dagboslashker og logger (44) Selvrapportert FA har validitets

utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil knyttet til sosialt oslashnsket atferd den

kognitive utfordringen med aring tilbakekalle tidligere utfoslashrt FA og til under- og overvurdering i

forhold til det faktiske energiforbruket (43) Paring bakgrunn av disse begrensningene har det

utviklet seg en oslashkende interesse for objektiv maringling av FA (45)

13

243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

Objektiv eller direkte maringling av FA er ofte brukt for aring oslashke noslashyaktigheten av maringlingen samt aring

validere selv-rapporteringsmaringlinger (43) Dobbeltmerket vann er en form for maringling av

energiforbruk (indirekte kalorimetri) som maringler CO2-produksjon Metoden som innebaeligrer

inntak av en isotopholdig vaeligske har total energiforbruk som hovedutfallsmaringl og er ansett

som gullstandarden for maringling av energiomsetting Maringlingene er egnet for alle populasjoner

gir moderat belastning for respondentene men er dyre (43 29 44) Bevegelsessensorer og

monitorer er eksempler paring andre instrumenter som objektivt maringler FA Instrumenter som

akselerometer pedometer og hjertefrekvensmonitorer kan maringle bevegelse antall skritt og

hjertefrekvens Instrumentene blir ansett aring vaeligre egnet for alle populasjoner ha lav eller

moderat belastning for respondentene ha relativt enkel datainnsamling og analysering samt

vaeligre relativt billig i innkjoslashp (43 44) Akselerometere er vanligvis brukt for aring avdekke

aktivitetsvaner noe som noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere dager

244 Kondisjon

Kondisjon er en komponent innen begrepet fysisk form og defineres som rdquoevnen det

kardiovaskulaeligre- og respiratoriske systemet har til aring forsyne oksygen til de arbeidende

musklene ved dynamisk arbeidrdquo (40) Kondisjon er en sterk selvstendig prognostisk markoslashr

for HKS (46) og paringvirkes av baringde genetiske og miljoslashrelaterte faktorer (47) En

oversiktsartikkel konkluderte med at genetiske faktorer er viktig men at de nok ikke spiller saring

stor rolle for fysisk form som regelmessig FA gjoslashr (48) En kohortestudie viste at daringrlig

fysisk form er en betydningsfull faktor i relasjon til doslashdelighet og at moderat FA ser ut til aring

ha en beskyttende effekt paring hvordan blant annet roslashyking og hoslashyt kolesterol predikerer

doslashdelighet (49) En norsk kohortestudie fulgte rundt 2000 friske menn i 22 aringr og fant at selv

en liten oslashkning i fysisk form er assosiert med signifikant lavere risiko for doslashd (50) Videre

indikerte en oversiktsartikkel at mer aktive personer har oslashkt livslengde og redusert risiko for

blant annet koronar hjertesykdom (51)

FA oslashker hvilestoffskiftet og derigjennom energiforbruket Det er blitt vanlig aring uttrykke

energiforbruk som et multiplum av hvilestoffskiftet Forholdet mellom hvilestoffskiftet og

stoffskiftet under FA kalles metabolsk ekvivalent (MET) En MET er definert som

oksygenopptaket (O2-opptaket) for en person i hvile og det er angitt til aring vaeligre 35 mlkg-1min-1

14

(52) Moderat FA er definert som en aktivitet som krever 3-6 ganger saring mye energi som

energibehov i hvile (29) MET-kapasiteten er vist aring vaeligre den sterkeste predikatoren for risiko

for doslashd baringde blant friske personer og de med kardiovaskulaeligr sykdom selv etter aring ha justert

for alder For hver 1 MET-oslashkning i fysisk kapasitet tilsvarte det en forbedring i forventet

overlevelse med 12 for begge gruppene (53)

245 Metoder for maringling av kondisjon

Det er flere maringter aring maringle kondisjon paring (35) Kondisjon vurderes best ved direkte maringling av

maksimalt oksygenopptak (VO2max) (mengde volum konsumert oksygen gjerne uttrykt i

milliliter O2 pr kilo kroppsvekt pr minutt = mlkg-1min-1) som ogsaring er sett paring som en indeks

paring energiforbruk (33) En VO2max-test setter det kardiovaskulaeligre og respiratoriske systemet

under stress og gir informasjon om hvor effektivt hjerte lunger arterier og skjelettmuskulatur

tar opp transporterer og forbruker oksygen (46) Pasienten puster gjennom en maske eller

munnstykke og stroslashmmen volum og konsentrasjonen av O2 og CO2 i ekspirasjonsluften

registreres fortloslashpende (54) VO2max er paringvirket av blant annet alder kjoslashnn aktivitetsvaner

arv og kardiovaskulaeligr status (52) I teorien moslashter man to ulike begreper naringr det gjelder

maringling av kondisjon Definisjonskriteriet for maksimalt oksygenopptak er at VO2-verdien ikke

fortsetter aring stige eller kun stiger med en ubetydelig del selv ved oslashkt arbeidsbelastning (55) I

klinisk praksis er ofte VO2peak et mer vanlig begrep aring bruke (52) Begrepet defineres ved at

maksimalverdien blir estimert som den hoslashyeste VO2-verdien oppnaringdd paring den aktuelle testen

Testen avsluttes naringr pasienten selv opplever aring vaeligre utslitt at respiratorisk utvekslingskoeffesient

(R-verdien) er ge110 ogeller at hjertefrekvensen er paring ge 90 av forventet maksimal frekvens

(56) Maringling av laktat i blodet kan gi ytterligere informasjon (35) Baringde for personer med og

uten definert HKS er testing ved hjelp av tredemoslashlle eller sykkel den mest vanlige (52)

Tredemoslashlle gir en stoslashrre fysiologisk belastning paring grunn av at personen forflytter egen kropp

og det oppnarings enklere maksimal hjertefrekvens og VO2-verdier (35) Tredemoslashlle er bedre aring

bruke for personer med liten sykkelerfaring men gir noe mer akustisk stoslashy og

Elektrokardiogram (EKG)-stoslashy Sykkel er ofte billigere og tar mindre plass (54) En vanlig

utfordring ved sykling er allikevel at personen kan oppleve lokal troslashtthet i bena foslashr de

sentrale organene er blitt tilfredsstillende testet og foslashr O2-opptaket har naringdd sitt maksimum

(35) Sett bort fra hvordan kondisjonen maringles saring er det enighet om at FA er en viktig og

avgjoslashrende faktor for fysisk form Fysisk form fungerer dermed som et objektivt maringl for en

persons aktivitetsvaner (47)

15

246 Helserelatert livskvalitet

Helse er et sammensatt begrep som ikke bare omhandler det aring vaeligre i live men ogsaring om aring ha

et positivt livsaspekt hvor sosiale og personlige ressurser sammen med fysiske forutsetninger

er vektlagt (57 58) Den samme kompleksiteten gjelder for begrepene livskvalitet og videre

helserelatert livskvalitet (HRQoL) Begge begrepene er komplekse abstrakte og

flerdimensjonale (58) HRQoL kan defineres som rdquoThose attributes valued by patients

including their resultant comfort or sense of well-beeing the extend to which they are able to

maintain reasonable physical emotional and intellectual function and the degree to which

they retain their ability to participate in valued activities within the family in the workplace

and in the communityrdquo (58) Hos pasienter som befinner seg i risikosonen for aring utvikle HKS

er det vist at de tradisjonelle risikofaktorene som overvekt hypertensjon og diabetes 2 bidrar

til redusert HRQoL (59 60) I tillegg vet vi at personer med utfordringer innen mental helse

har dobbel saring stor tilboslashyelighet til aring roslashyke (61) Dette er dobbelt utfordrende siden vi vet at i

tillegg til skadevirkningene av roslashyking er forstyrrelser i humoslashr (for eksempel angst og

depresjon) kjente risikofaktorer for HKS (62) FA har vist seg positivt aring paringvirke mental helse

blant annet som en like effektiv behandlingsform som medikamenter paring depresjon (63) Det er

ogsaring paringvist positive effekter av FA paring angst og spenningsnivaring (64)

247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet

Maringling av HRQoL har faringtt mye oppmerksomhet de siste aringrene (59) HRQoL blir i oslashkende

grad brukt som et supplement til objektive kliniske undersoslashkelser er for aring vurdere

tjenestekvaliteten pasientens behov for hjelp ogeller effekten av en intervensjon eller i

forbindelse med kost-nytte analyser (65) I tillegg er det nyttig aring faring oslashkt kunnskap om

pasienters HRQoL siden det er et vanlig fenomen at to pasienter med den samme kliniske

status ofte har svaeligrt ulik oppfatning av egen livskvalitet (66) Det finnes etter hvert mange

forskjellig livskvalitetssposlashrreskjema som hovedsakelig deles inn i generiske- eller

sykdomsspesifikke instrumenter Generiske instrumenter samler inn informasjon fra generelle

populasjoner Sykdomsspesifikke instrumenter fokuserer paring en aktuell sykdomtilstand og

aspekter som kjennetegner de studerte personene (66 67)

16

248 Livsstilsendring

Baringde for pasienter med risiko for aring utvikle HKS og for pasienter med allerede etablert

hjertesykdom er det viktig aring fokusere paring livsstilsendring for aring redusere risikoen for aring

utviklevidereutvikle sykdom (68) Ogsaring naringr det gjelder doslashdelighet har det vist seg at fokus paring

risikoreduksjon gir positive resultater To omfattende prospektive studier viste at ikke-

roslashykende personer med gunstig kolesterolnivaring og blodtrykk uten diabetes EKG-funn eller

tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt har mye lavere doslashdelighet sammenliknet andre personer

(69) En nyere prospektiv kohorte studie undersoslashkte forholdet mellom definert helseatferd

(roslashykevaner inntak av fruktgroslashnt fysisk aktivitetsvaner og alkoholinntak) og doslashdelighet

Studien viste baringde en solid individuell effekt ograveg en kombinasjonseffekt av ugunstig

helseatferds innvirkning paring helsen Personer som hadde ugunstig helseatferd relatert til alle de

fire komponentene hadde 3 ganger forhoslashyet risiko for kardiovaskulaeligr sykdom sammenliknet

med personer uten noen av de definerte risikokomponentene Selv beskjedene men

opprettholdte forbedringer i kosthold og livsstil kan ha signifikante helsefordeler (70)

Siden 1970-aringrene har det eksistert ulike hjerterehabiliteringstilbud for personer med allerede

etablert HKS og FA er en av grunnpillarene i denne behandlingen (71) Effekten av slik

sekundaeligrforebygging begynner aring bli godt dokumentert og flere studier viser at treningsbasert

hjerterehabilitering effektivt reduserer doslashd (5 72) En randomisert studie hvor behandling

med utblokking og behandling med trening ble sammenliknet viste at et 12 maringneders

treningsprogram for pasienter med stabil koronar hjertesykdom foslashrte til oslashkt O2-opptak og

stoslashrre grad av overlevelse i treningsgruppen enn i gruppen hvor det ble behandlet med

utblokking (73) Studien konkluderte med at optimalisert medikamentell behandling sammen

med trening kan vaeligre en alternativ behandlingsform til invasiv behandling (73) En annen

randomisert kontrollert studie viste at et intensivt individuelt konservativt

risikoreduksjonsprogram (fett- og kolesterolfattig diett trening vektreduksjon roslashykeslutt og

lipidsenkende medikasjon) gjennom 4 aringr oslashkte arteriediameteren hos personer med HKS I

tillegg ble frekvensen med innleggelse paring sykehus hos intervensjonsgruppen redusert (74)

Allerede i 1987 ble det etterlyst forskning for aring undersoslashke de mest effektive metodene for aring

paringvirke folkehelseatferd (75) Selv om det fortsatt brukes store ressurser paring diagnostikk

medikamentell sekundaeligrprofylakse kateterbasert intervensjon og aringpen hjertekirurgi (76) har

det de siste aringrene i oslashkende grad blitt mer fokus paring livsstil og livsstilsendring hos den generelle

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

6

51 Etiske godkjenninger 27 52 Etiske betraktninger 27

6 RESULTATER 28 61 Utvalget 28 62 Deskriptive data ved T1 29 63 Utvikling i peak oksygenopptak 30 64 Utvikling i aktivitetsvaner 31

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor 31 642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema 33

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet 34 7 DISKUSJON 35

71 Resultatdiskusjon 35 711 Diskusjon av VO2peak resultatene 35 712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene 36 713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetresultatene 37

72 Metodediskusjon 38 721 Studiedesign 38 722 Rekruttering og Utvalg 39 723 Analysemetodene 40 724 Maringlinger og maringleinstrumenter 40 725 Maringling av VO2peak 41 726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ 41 727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband 42 728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36 43 729 Intern og ekstern validitet 43 7210 Forhold ved intervensjonen 44

8 KONKLUSJON 47 VEDLEGG

7

1 INNLEDNING Feiringklinikken AS er et pasienteid spesialsykehus som tilbyr utredning behandling og

rehabilitering av voksne pasienter med hjertesykdom Klinikken eies av Landsforeningen for

Hjerte- og Lungesyke (LHL) Klinikken drives i samarbeid med det offentlige helsevesenet

som en del av Fritt sykehusvalg Cirka 750 personer blir aringrlig hjerteoperert ved klinikken og

om lag 450 deltar aringrlig paring rehabilitering (1) I tillegg utredes aringrlig cirka 4500 pasienter med

angiografi (undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet) Over de siste 6 aringrene har det vaeligrt en klar

men moderat trend til at man i avtagende grad har valgt utblokking av aringrene som

behandlingsalternativ ved forsnevring i kransarteriene og i oslashkende grad kun har gitt

medikamentell behandling (1) Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken startet opp i

2001 og fikk offentlig godkjenning som sykehusavdeling fra 2004 Siden 2007 har klinikken

tilbudt livsstilskurs et forebyggende behandlingstilbud som retter seg mot personer med oslashkt

kardiovaskulaeligr risiko Denne studien har som formaringl aring evaluere effekten av dette kurset

Benevningen som brukes paring de aktuelle personene i utvalget kan diskuteres siden de befinner

seg i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging For enkelthets skyld vil de

heretter bli omtalt som pasienter

8

2 BAKGRUNN

21 Koronar hjertesykdom

Paring verdensbasis er hjertesykdom doslashdsaringrsak nummer eacuten og flere mennesker doslashr aringrlig paring grunn

av hjerte- og karsykdommer (HKS) enn av noen annen sykdom (2) HKS er sammenlagt den

hyppigste doslashdsaringrsaken her i landet naringr vi ser alle aldersgrupper under ett Mange av

doslashdsfallene skjer i hoslashy alder men om lag 10 er kvinner under 75 aringr og om lag 30 er

menn under 75 aringr (3) Eksakt antall som faringr ikke-doslashdelige HKS er ikke kjent (3) De senere

aringrene har det skjedd en dramatisk oslashkning innenfor de saringkalte livsstilssykdommene

Eksempelvis sees en tredobling av antall personer med Diabetes Mellitus type II (heretter

diabetes 2) de siste 30 aringrene (4) Abdominal fedme er sammen med oslashkt insulin resistens

hyperlipidemi og hypertensjon viktige faktorer i det saringkalte metabolske syndrom som ogsaring

henger sammen med diabetes og iskemisk hjertesykdom (5) Den totale forekomsten av

metabolsk syndrom (for voksne uten diabetes 2) i Europa er angitt til aring vaeligre 15 (6)

Roslashyking fysisk inaktivitet og usunt kosthold kan ogsaring foslashre til kronisk sykdom og for tidlig

doslashd og Verdens Helseorganisasjon har anslaringtt at opptil 80 av forekomsten av

hjertesykdom slag og diabetes 2 kan forebygges ved aring eliminere disse risikofaktorene (7)

22 Aterosklerose

HKS omfatter en rekke ulike sykdommer som rammer hjerte hjernen ogeller blodaringrene (5)

Koronar hjertesykdom foraringrsakes av aterosklerose (8) Aterosklerose er resultatet av en lang

sykdomsprosess som foslashrer til forsnevringer i kransarteriene til hjerte ogsaring kalt

veggforandringer (8) Disse degenererende endringene nedsetter arteriens elastisitet (8) og

kan over tid foslashre til stenose eller okklusjon av arterien (9) Hovedaringrsaken til aterosklerosen er

for mye sirkulerende Low Density Lipoprotein (LDL)-kolesterol i blodet (10) LDL-

molekylene som tas opp i aringreveggen oppfattes av kroppen som fremmedlegemer og utloslashser en

betennelse som foslashrer til hevelse i aringrevevet Kroppen proslashver aring isolere betennelsescellene i

plakk og dette plakket foslashrer til forsnevringer i aringreveggen (11) Dersom plakk blir nekrotisk

og sprekker vil blodplater og koagulasjonssystemet aktiveres og en trombose kan dannes

(12) Dette foslashrer til ytterligere innsnevring av lumen (hulerommet i aringren) og derigjennom

forminskes arteriediameter (12) Hvis lumen snevres inn med mer enn 65-70 kan dette foslashre

9

til forbigaringende iskemi (oksygenmangel) eller angina dersom det rammer en av kransaringrene i

hjertet (13) Endotelet er cellelaget som dekker aringreveggene i blant annet hjertet og blodaringrene

(8) Endotelfunksjonen har sammenheng med blodaringrenes evne til aring utvide seg noe som igjen

reduserer risikoen for trombosedannelse (5) Endoteldysfunksjon er en av de tidligste

forandringene som skjer ved utviklingen av kardiovaskulaeligr sykdom (14)

23 Risikofaktorer

Risikofaktorene for utvikling av aterosklerose kan deles inn i paringvirkelige og ikke-paringvirkelige

faktorer Familiaeligr belastning for hjertesykdom er en uparingvirkelig risikofaktor Selv om

arvelige faktorer kan spille en viktig rolle for utvikling av hjertesykdom er det ofte en

kombinasjon av arvelig disposisjon og ytre faktorer som er aringrsaken til sykdomsutviklingen

(5) Nyere norske data innen doslashdelighet viser at personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

har stoslashrre risiko for prematur doslashd sammenliknet med personer uten risikofaktorer (15) Noen

av de viktigste paringvirkelige risikofaktorene presenteres i den kommende teksten og omhandler

forhoslashyet kolesterol overvekt diabetes 2 hypertensjon roslashyking og inaktivitet (5)

231 Forhoslashyet kolesterol

Av alle kjente risikofaktorer er kolesterolnivaringet i blodet den faktoren som sterkest henger

sammen med iskemisk hjertesykdom (5) Kolesterol er en fettliknende substans som befinner

seg i blodet og kroppens vev (16) Kolesterolet deles inn i flere grupper lipoproteiner men

High Density Lipoprotein (HDL) og Low Density Lipoprotein (LDL) er de mest kjente (5)

LDL-kolesterol er den stoslashrste komponenten (70 ) som avhenger av arvelige faktorer men

den paringvirkes ogsaring av kostholdet (5) Hoslashyt nivaring av LDL-kolesterol er assosiert med hoslashyere

risiko for HKS (17) Utviklingen av aterosklerose i aringrene foraringrsakes av inntrengelse av LDL-

kolesterol som foslashrer til opphav progresjon og instabilitet av plakk i aringrene (18) HDL-

kolesterolet derimot bidrar gunstig i forhold til risiko gjennom aring transportere kolesterolet vekk

fra det perifere vevet til leveren hvor det brytes ned og blir en del av gallen (8)

232 Overvekt

Om lag 16 milliarder voksne over 15 aringr er overvektige (19) The American Heart Association

har klassifisert overvekt til aring vaeligre en viktig paringvirkelig risikofaktor for koronar hjertesykdom

10

paring linje med roslashyking inaktivitet og forhoslashyet kolesterol (20) Overvekt foslashrer med seg flere

tilstander relatert til koronar hjertesykdom som hypertensjon glukoseintoleranse

hyperkolesterolemi og reduksjon i HDL-kolesterolet (20) Abdominal fedme (bukfettet som

ligger rundt de indre organene) blir ansett som den mest helseskadelige (17 19) Dette intra-

abdominale fettvevet er et hormonelt aktivt organ hvor det er oslashkt tendens til aring lagre

fettdepoter (19) Overvektige har ogsaring ofte ugunstig lipidprofiler og redusert

insulinfoslashlsomhet Paring grunnlag av disse elementene henger overvekt ofte sammen med

diabetes 2 (5) Body Mass Index (BMI) (vekthoslashyde2) er et maringl for aring beregne om en person er

undervektig normalvektig overvektig (BMI ge 25) eller har fedme (BMI ge 30) (21) Det er

ubalansen mellom energiinntak og -forbruk som er avgjoslashrende for utvikling av overvekt (19)

233 Diabetes Mellitus (type 2)

I Norge er om lag 120000 personer diagnostisert med diabetes men det anslarings at om lag det

samme antall kan vaeligre udiagnostisert (19) Diabetes 2 utgjoslashr 80-90 av den totale

forekomsten av diabetes og er en kronisk tilstand som kjennetegnes ved blant annet unormalt

hoslashyt blodsukkerinnhold og ugunstig lipidomsetning (17) Pasienter med diabetes har 2 til 6

ganger hoslashyere risiko for kardiovaskulaeligr doslashd enn pasienter uten diabetes (22)

234 Hypertensjon

Hypertensjon kan deles inn i essensiell og sekundaeligr hypertensjon (17) Om lag 90 av

personer med hypertensjon har den essensielle kroniske varianten med baringde genetiske og

miljoslashrelaterte aringrsaker (8 23) Ubehandlet hypertensjon kan foslashre til fortykkelse av karveggen

nedsatt endotelfunksjon og aterosklerose (17) Kronisk hypertensjon leder til degenerasjon i

mediadelen (den midterste delen) av arterieveggen I aorta medfoslashrer strukturforandringene til

oslashkt stivhet som igjen foslashrer til stoslashrre belastning paring hjertet (24) Risikoen for iskemisk

hjertesykdom oslashker med oslashkende blodtrykk (5)

235 Roslashyking

Paring verdensbasis er roslashyking den viktigste aringrsaken til doslashd som i utgangspunktet kan forhindres

(25) Roslashyking predisponerer individer for hjerteinfarkt angina og plutselig doslashd paring grunn av

paringvirkning av aringreveggen og trombosedannelse i blodet (5 26) Nikotinet i sigarettroslashyken

11

stimulerer til oslashkt hjerterytme og blodtrykk (26) i tillegg til at blodaringrene trekker seg sammen

slik at den totale arbeidsbelastningen paring hjertet oslashker (5) Eksponeringen av karbonmonoksid

reduserer blodets evne til oksygentransport (26 27) og oksygenmangelen i blodaringreveggen

kan skade innsiden av blodaringrene (27) Giftgassene i sigarettroslashyken motvirker i tillegg

frigjoslashring av nitric oxide en gass som er ansvarlig for utvidelsen av endotelet og som

regulerer betennelsesprosesser i aringrene og plateaktiveringen (26) Tobakksroslashyken gjoslashr ogsaring

blodplatene mer klebrige noe som oslashker risikoen for blodproppdannelse (27)

236 Inaktivitet

Fysisk inaktivitet er en selvstendig risikofaktor for HKS som i styrke kan sammenliknes med

overvekt hoslashyt blodtrykk ugunstig blodfettprofil og roslashyking (28) I tillegg kan inaktivitet foslashre

til metabolske forandringer som nedsatt glukosetoleranse og utvikling av ugunstig

blodlipidprofil (29) Det er vist at fysisk aktive personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

kan sammenliknes med inaktive personer uten kardiovaskulaeligrrisiko (15) Siden 1960 er

fysisk aktivitet (FA) brukt som behandling av koronarsykdom (30) De definerte

helsefordelene med FA er sannsynligvis multifaktorielle selv om de bakenforliggende

mekanismene ikke er fullstendig forstaringtt (31)

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse

For pasienter med oslashkt risiko for aring utvikle HKS er det viktig aring fokusere paring aring endre livsstil med

tanke paring aring redusere risikoen for aring videreutvikle sykdom (5) Regelmessig FA og forbedring av

kondisjon er noen av flere risikoreduserende tiltak og vil sammen med aspektet helserelatert

livskvalitet (HRQoL) bli diskutert nedenfor Det finnes ulike maringter aring evaluere og maringle

effekten av tiltakene paring Valg av maringlemetode avhenger blant annet av den praktiske

gjennomfoslashrbarheten knyttet til maringleinstrumentet og dens validitet (32)

241 Fysisk aktivitet

I loslashpet av de siste 15 aringrene har langvarige epidemiologiske studier vist klar sammenheng

mellom at kondisjon FA og trening reduserer generell doslashdelighet doslashdelighet fra HKS og

reduserer risiko for kardiovaskulaeligr sykdom (33) FA er et overordnet begrep definert som

rdquoenhver kroppslig bevegelse initiert av skjelettmuskulatur som resulterer i en vesentlig oslashkning

12

i energiforbruk utover hvilenivaringrdquo (34) Mennesker er laget for aring vaeligre fysisk aktive og oslashkt

inaktivitet og immobilisering har skapt problemer (35) Sammenhengen mellom FA og helse

er godt dokumentert og regelmessig FA beskytter mot utvikling av HKS sannsynligvis fordi

det foslashrer til bedret total lipid profil (spesielt oslashkningen i HDL-kolesterol) (36 37) oslashkt

hvilestoffskiftet gir en gunstig endring i kroppssammensetningen gunstig glukosetransport i

musklene (38) oslashkt insulinfoslashlsomhet og bedret blodsukkerkontroll (5 17) samt reduksjon i

sympatikusaktiviteten og reninaktiviteten som igjen foslashrer til redusert blodtrykk (8 38) I

senere tid har det utviklet seg en oslashkende anerkjennelse av at en unormal endotelfunksjon er

sentral i utviklingen av aterosklerose og at FA ogsaring er med paring aring gjenopprette denne

funksjonen (5 17) Sosial og Helsedirektoratet anbefaler 30 minutter daglig FA for aring oppnaring

helsegevinst (28) Dette er sammenfallende med de europeiske retningslinjene for FA som

forebyggingstiltak av HKS (39) 30 minutter moderat FA de fleste dagene i uken tilsvarer et

energiforbruk paring cirka 1000 kcaluke Dette skal vaeligre nok til aring redusere risikoen for baringde

generell og kardiovaskulaeligr doslashd med 20-30 (40) Ytterligere helseeffekt oppnarings ved aring oslashke

enten den daglige mengden intensiteten eller begge deler (17) Innen EU er det tall som tyder

paring at mindre enn 50 av innbyggerne er regelmessig fysisk aktive (40) En rapport fastslaringr i

2009 at hele 83 av Norges befolkning ikke oppnaringr de nevnte anbefalingene (41)

Kunnskapen om aktivitetsvaner for baringde enkeltindivider og grupper er et viktig utgangspunkt

for nye undersoslashkelser Metodene for maringling av aktivitetsvaner kan enten vaeligre subjektive eller

objektive (42)

242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet

Selvrapportert FA er ofte brukt i studier fordi det er praktisk billig enkelt aring gjennomfoslashre for

deltakeren og fordi det er en generelt akseptert maringlemetode (43) Eksempler paring metoder for

selvrapportering er sposlashrreskjemaer dagboslashker og logger (44) Selvrapportert FA har validitets

utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil knyttet til sosialt oslashnsket atferd den

kognitive utfordringen med aring tilbakekalle tidligere utfoslashrt FA og til under- og overvurdering i

forhold til det faktiske energiforbruket (43) Paring bakgrunn av disse begrensningene har det

utviklet seg en oslashkende interesse for objektiv maringling av FA (45)

13

243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

Objektiv eller direkte maringling av FA er ofte brukt for aring oslashke noslashyaktigheten av maringlingen samt aring

validere selv-rapporteringsmaringlinger (43) Dobbeltmerket vann er en form for maringling av

energiforbruk (indirekte kalorimetri) som maringler CO2-produksjon Metoden som innebaeligrer

inntak av en isotopholdig vaeligske har total energiforbruk som hovedutfallsmaringl og er ansett

som gullstandarden for maringling av energiomsetting Maringlingene er egnet for alle populasjoner

gir moderat belastning for respondentene men er dyre (43 29 44) Bevegelsessensorer og

monitorer er eksempler paring andre instrumenter som objektivt maringler FA Instrumenter som

akselerometer pedometer og hjertefrekvensmonitorer kan maringle bevegelse antall skritt og

hjertefrekvens Instrumentene blir ansett aring vaeligre egnet for alle populasjoner ha lav eller

moderat belastning for respondentene ha relativt enkel datainnsamling og analysering samt

vaeligre relativt billig i innkjoslashp (43 44) Akselerometere er vanligvis brukt for aring avdekke

aktivitetsvaner noe som noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere dager

244 Kondisjon

Kondisjon er en komponent innen begrepet fysisk form og defineres som rdquoevnen det

kardiovaskulaeligre- og respiratoriske systemet har til aring forsyne oksygen til de arbeidende

musklene ved dynamisk arbeidrdquo (40) Kondisjon er en sterk selvstendig prognostisk markoslashr

for HKS (46) og paringvirkes av baringde genetiske og miljoslashrelaterte faktorer (47) En

oversiktsartikkel konkluderte med at genetiske faktorer er viktig men at de nok ikke spiller saring

stor rolle for fysisk form som regelmessig FA gjoslashr (48) En kohortestudie viste at daringrlig

fysisk form er en betydningsfull faktor i relasjon til doslashdelighet og at moderat FA ser ut til aring

ha en beskyttende effekt paring hvordan blant annet roslashyking og hoslashyt kolesterol predikerer

doslashdelighet (49) En norsk kohortestudie fulgte rundt 2000 friske menn i 22 aringr og fant at selv

en liten oslashkning i fysisk form er assosiert med signifikant lavere risiko for doslashd (50) Videre

indikerte en oversiktsartikkel at mer aktive personer har oslashkt livslengde og redusert risiko for

blant annet koronar hjertesykdom (51)

FA oslashker hvilestoffskiftet og derigjennom energiforbruket Det er blitt vanlig aring uttrykke

energiforbruk som et multiplum av hvilestoffskiftet Forholdet mellom hvilestoffskiftet og

stoffskiftet under FA kalles metabolsk ekvivalent (MET) En MET er definert som

oksygenopptaket (O2-opptaket) for en person i hvile og det er angitt til aring vaeligre 35 mlkg-1min-1

14

(52) Moderat FA er definert som en aktivitet som krever 3-6 ganger saring mye energi som

energibehov i hvile (29) MET-kapasiteten er vist aring vaeligre den sterkeste predikatoren for risiko

for doslashd baringde blant friske personer og de med kardiovaskulaeligr sykdom selv etter aring ha justert

for alder For hver 1 MET-oslashkning i fysisk kapasitet tilsvarte det en forbedring i forventet

overlevelse med 12 for begge gruppene (53)

245 Metoder for maringling av kondisjon

Det er flere maringter aring maringle kondisjon paring (35) Kondisjon vurderes best ved direkte maringling av

maksimalt oksygenopptak (VO2max) (mengde volum konsumert oksygen gjerne uttrykt i

milliliter O2 pr kilo kroppsvekt pr minutt = mlkg-1min-1) som ogsaring er sett paring som en indeks

paring energiforbruk (33) En VO2max-test setter det kardiovaskulaeligre og respiratoriske systemet

under stress og gir informasjon om hvor effektivt hjerte lunger arterier og skjelettmuskulatur

tar opp transporterer og forbruker oksygen (46) Pasienten puster gjennom en maske eller

munnstykke og stroslashmmen volum og konsentrasjonen av O2 og CO2 i ekspirasjonsluften

registreres fortloslashpende (54) VO2max er paringvirket av blant annet alder kjoslashnn aktivitetsvaner

arv og kardiovaskulaeligr status (52) I teorien moslashter man to ulike begreper naringr det gjelder

maringling av kondisjon Definisjonskriteriet for maksimalt oksygenopptak er at VO2-verdien ikke

fortsetter aring stige eller kun stiger med en ubetydelig del selv ved oslashkt arbeidsbelastning (55) I

klinisk praksis er ofte VO2peak et mer vanlig begrep aring bruke (52) Begrepet defineres ved at

maksimalverdien blir estimert som den hoslashyeste VO2-verdien oppnaringdd paring den aktuelle testen

Testen avsluttes naringr pasienten selv opplever aring vaeligre utslitt at respiratorisk utvekslingskoeffesient

(R-verdien) er ge110 ogeller at hjertefrekvensen er paring ge 90 av forventet maksimal frekvens

(56) Maringling av laktat i blodet kan gi ytterligere informasjon (35) Baringde for personer med og

uten definert HKS er testing ved hjelp av tredemoslashlle eller sykkel den mest vanlige (52)

Tredemoslashlle gir en stoslashrre fysiologisk belastning paring grunn av at personen forflytter egen kropp

og det oppnarings enklere maksimal hjertefrekvens og VO2-verdier (35) Tredemoslashlle er bedre aring

bruke for personer med liten sykkelerfaring men gir noe mer akustisk stoslashy og

Elektrokardiogram (EKG)-stoslashy Sykkel er ofte billigere og tar mindre plass (54) En vanlig

utfordring ved sykling er allikevel at personen kan oppleve lokal troslashtthet i bena foslashr de

sentrale organene er blitt tilfredsstillende testet og foslashr O2-opptaket har naringdd sitt maksimum

(35) Sett bort fra hvordan kondisjonen maringles saring er det enighet om at FA er en viktig og

avgjoslashrende faktor for fysisk form Fysisk form fungerer dermed som et objektivt maringl for en

persons aktivitetsvaner (47)

15

246 Helserelatert livskvalitet

Helse er et sammensatt begrep som ikke bare omhandler det aring vaeligre i live men ogsaring om aring ha

et positivt livsaspekt hvor sosiale og personlige ressurser sammen med fysiske forutsetninger

er vektlagt (57 58) Den samme kompleksiteten gjelder for begrepene livskvalitet og videre

helserelatert livskvalitet (HRQoL) Begge begrepene er komplekse abstrakte og

flerdimensjonale (58) HRQoL kan defineres som rdquoThose attributes valued by patients

including their resultant comfort or sense of well-beeing the extend to which they are able to

maintain reasonable physical emotional and intellectual function and the degree to which

they retain their ability to participate in valued activities within the family in the workplace

and in the communityrdquo (58) Hos pasienter som befinner seg i risikosonen for aring utvikle HKS

er det vist at de tradisjonelle risikofaktorene som overvekt hypertensjon og diabetes 2 bidrar

til redusert HRQoL (59 60) I tillegg vet vi at personer med utfordringer innen mental helse

har dobbel saring stor tilboslashyelighet til aring roslashyke (61) Dette er dobbelt utfordrende siden vi vet at i

tillegg til skadevirkningene av roslashyking er forstyrrelser i humoslashr (for eksempel angst og

depresjon) kjente risikofaktorer for HKS (62) FA har vist seg positivt aring paringvirke mental helse

blant annet som en like effektiv behandlingsform som medikamenter paring depresjon (63) Det er

ogsaring paringvist positive effekter av FA paring angst og spenningsnivaring (64)

247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet

Maringling av HRQoL har faringtt mye oppmerksomhet de siste aringrene (59) HRQoL blir i oslashkende

grad brukt som et supplement til objektive kliniske undersoslashkelser er for aring vurdere

tjenestekvaliteten pasientens behov for hjelp ogeller effekten av en intervensjon eller i

forbindelse med kost-nytte analyser (65) I tillegg er det nyttig aring faring oslashkt kunnskap om

pasienters HRQoL siden det er et vanlig fenomen at to pasienter med den samme kliniske

status ofte har svaeligrt ulik oppfatning av egen livskvalitet (66) Det finnes etter hvert mange

forskjellig livskvalitetssposlashrreskjema som hovedsakelig deles inn i generiske- eller

sykdomsspesifikke instrumenter Generiske instrumenter samler inn informasjon fra generelle

populasjoner Sykdomsspesifikke instrumenter fokuserer paring en aktuell sykdomtilstand og

aspekter som kjennetegner de studerte personene (66 67)

16

248 Livsstilsendring

Baringde for pasienter med risiko for aring utvikle HKS og for pasienter med allerede etablert

hjertesykdom er det viktig aring fokusere paring livsstilsendring for aring redusere risikoen for aring

utviklevidereutvikle sykdom (68) Ogsaring naringr det gjelder doslashdelighet har det vist seg at fokus paring

risikoreduksjon gir positive resultater To omfattende prospektive studier viste at ikke-

roslashykende personer med gunstig kolesterolnivaring og blodtrykk uten diabetes EKG-funn eller

tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt har mye lavere doslashdelighet sammenliknet andre personer

(69) En nyere prospektiv kohorte studie undersoslashkte forholdet mellom definert helseatferd

(roslashykevaner inntak av fruktgroslashnt fysisk aktivitetsvaner og alkoholinntak) og doslashdelighet

Studien viste baringde en solid individuell effekt ograveg en kombinasjonseffekt av ugunstig

helseatferds innvirkning paring helsen Personer som hadde ugunstig helseatferd relatert til alle de

fire komponentene hadde 3 ganger forhoslashyet risiko for kardiovaskulaeligr sykdom sammenliknet

med personer uten noen av de definerte risikokomponentene Selv beskjedene men

opprettholdte forbedringer i kosthold og livsstil kan ha signifikante helsefordeler (70)

Siden 1970-aringrene har det eksistert ulike hjerterehabiliteringstilbud for personer med allerede

etablert HKS og FA er en av grunnpillarene i denne behandlingen (71) Effekten av slik

sekundaeligrforebygging begynner aring bli godt dokumentert og flere studier viser at treningsbasert

hjerterehabilitering effektivt reduserer doslashd (5 72) En randomisert studie hvor behandling

med utblokking og behandling med trening ble sammenliknet viste at et 12 maringneders

treningsprogram for pasienter med stabil koronar hjertesykdom foslashrte til oslashkt O2-opptak og

stoslashrre grad av overlevelse i treningsgruppen enn i gruppen hvor det ble behandlet med

utblokking (73) Studien konkluderte med at optimalisert medikamentell behandling sammen

med trening kan vaeligre en alternativ behandlingsform til invasiv behandling (73) En annen

randomisert kontrollert studie viste at et intensivt individuelt konservativt

risikoreduksjonsprogram (fett- og kolesterolfattig diett trening vektreduksjon roslashykeslutt og

lipidsenkende medikasjon) gjennom 4 aringr oslashkte arteriediameteren hos personer med HKS I

tillegg ble frekvensen med innleggelse paring sykehus hos intervensjonsgruppen redusert (74)

Allerede i 1987 ble det etterlyst forskning for aring undersoslashke de mest effektive metodene for aring

paringvirke folkehelseatferd (75) Selv om det fortsatt brukes store ressurser paring diagnostikk

medikamentell sekundaeligrprofylakse kateterbasert intervensjon og aringpen hjertekirurgi (76) har

det de siste aringrene i oslashkende grad blitt mer fokus paring livsstil og livsstilsendring hos den generelle

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

7

1 INNLEDNING Feiringklinikken AS er et pasienteid spesialsykehus som tilbyr utredning behandling og

rehabilitering av voksne pasienter med hjertesykdom Klinikken eies av Landsforeningen for

Hjerte- og Lungesyke (LHL) Klinikken drives i samarbeid med det offentlige helsevesenet

som en del av Fritt sykehusvalg Cirka 750 personer blir aringrlig hjerteoperert ved klinikken og

om lag 450 deltar aringrlig paring rehabilitering (1) I tillegg utredes aringrlig cirka 4500 pasienter med

angiografi (undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet) Over de siste 6 aringrene har det vaeligrt en klar

men moderat trend til at man i avtagende grad har valgt utblokking av aringrene som

behandlingsalternativ ved forsnevring i kransarteriene og i oslashkende grad kun har gitt

medikamentell behandling (1) Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken startet opp i

2001 og fikk offentlig godkjenning som sykehusavdeling fra 2004 Siden 2007 har klinikken

tilbudt livsstilskurs et forebyggende behandlingstilbud som retter seg mot personer med oslashkt

kardiovaskulaeligr risiko Denne studien har som formaringl aring evaluere effekten av dette kurset

Benevningen som brukes paring de aktuelle personene i utvalget kan diskuteres siden de befinner

seg i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging For enkelthets skyld vil de

heretter bli omtalt som pasienter

8

2 BAKGRUNN

21 Koronar hjertesykdom

Paring verdensbasis er hjertesykdom doslashdsaringrsak nummer eacuten og flere mennesker doslashr aringrlig paring grunn

av hjerte- og karsykdommer (HKS) enn av noen annen sykdom (2) HKS er sammenlagt den

hyppigste doslashdsaringrsaken her i landet naringr vi ser alle aldersgrupper under ett Mange av

doslashdsfallene skjer i hoslashy alder men om lag 10 er kvinner under 75 aringr og om lag 30 er

menn under 75 aringr (3) Eksakt antall som faringr ikke-doslashdelige HKS er ikke kjent (3) De senere

aringrene har det skjedd en dramatisk oslashkning innenfor de saringkalte livsstilssykdommene

Eksempelvis sees en tredobling av antall personer med Diabetes Mellitus type II (heretter

diabetes 2) de siste 30 aringrene (4) Abdominal fedme er sammen med oslashkt insulin resistens

hyperlipidemi og hypertensjon viktige faktorer i det saringkalte metabolske syndrom som ogsaring

henger sammen med diabetes og iskemisk hjertesykdom (5) Den totale forekomsten av

metabolsk syndrom (for voksne uten diabetes 2) i Europa er angitt til aring vaeligre 15 (6)

Roslashyking fysisk inaktivitet og usunt kosthold kan ogsaring foslashre til kronisk sykdom og for tidlig

doslashd og Verdens Helseorganisasjon har anslaringtt at opptil 80 av forekomsten av

hjertesykdom slag og diabetes 2 kan forebygges ved aring eliminere disse risikofaktorene (7)

22 Aterosklerose

HKS omfatter en rekke ulike sykdommer som rammer hjerte hjernen ogeller blodaringrene (5)

Koronar hjertesykdom foraringrsakes av aterosklerose (8) Aterosklerose er resultatet av en lang

sykdomsprosess som foslashrer til forsnevringer i kransarteriene til hjerte ogsaring kalt

veggforandringer (8) Disse degenererende endringene nedsetter arteriens elastisitet (8) og

kan over tid foslashre til stenose eller okklusjon av arterien (9) Hovedaringrsaken til aterosklerosen er

for mye sirkulerende Low Density Lipoprotein (LDL)-kolesterol i blodet (10) LDL-

molekylene som tas opp i aringreveggen oppfattes av kroppen som fremmedlegemer og utloslashser en

betennelse som foslashrer til hevelse i aringrevevet Kroppen proslashver aring isolere betennelsescellene i

plakk og dette plakket foslashrer til forsnevringer i aringreveggen (11) Dersom plakk blir nekrotisk

og sprekker vil blodplater og koagulasjonssystemet aktiveres og en trombose kan dannes

(12) Dette foslashrer til ytterligere innsnevring av lumen (hulerommet i aringren) og derigjennom

forminskes arteriediameter (12) Hvis lumen snevres inn med mer enn 65-70 kan dette foslashre

9

til forbigaringende iskemi (oksygenmangel) eller angina dersom det rammer en av kransaringrene i

hjertet (13) Endotelet er cellelaget som dekker aringreveggene i blant annet hjertet og blodaringrene

(8) Endotelfunksjonen har sammenheng med blodaringrenes evne til aring utvide seg noe som igjen

reduserer risikoen for trombosedannelse (5) Endoteldysfunksjon er en av de tidligste

forandringene som skjer ved utviklingen av kardiovaskulaeligr sykdom (14)

23 Risikofaktorer

Risikofaktorene for utvikling av aterosklerose kan deles inn i paringvirkelige og ikke-paringvirkelige

faktorer Familiaeligr belastning for hjertesykdom er en uparingvirkelig risikofaktor Selv om

arvelige faktorer kan spille en viktig rolle for utvikling av hjertesykdom er det ofte en

kombinasjon av arvelig disposisjon og ytre faktorer som er aringrsaken til sykdomsutviklingen

(5) Nyere norske data innen doslashdelighet viser at personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

har stoslashrre risiko for prematur doslashd sammenliknet med personer uten risikofaktorer (15) Noen

av de viktigste paringvirkelige risikofaktorene presenteres i den kommende teksten og omhandler

forhoslashyet kolesterol overvekt diabetes 2 hypertensjon roslashyking og inaktivitet (5)

231 Forhoslashyet kolesterol

Av alle kjente risikofaktorer er kolesterolnivaringet i blodet den faktoren som sterkest henger

sammen med iskemisk hjertesykdom (5) Kolesterol er en fettliknende substans som befinner

seg i blodet og kroppens vev (16) Kolesterolet deles inn i flere grupper lipoproteiner men

High Density Lipoprotein (HDL) og Low Density Lipoprotein (LDL) er de mest kjente (5)

LDL-kolesterol er den stoslashrste komponenten (70 ) som avhenger av arvelige faktorer men

den paringvirkes ogsaring av kostholdet (5) Hoslashyt nivaring av LDL-kolesterol er assosiert med hoslashyere

risiko for HKS (17) Utviklingen av aterosklerose i aringrene foraringrsakes av inntrengelse av LDL-

kolesterol som foslashrer til opphav progresjon og instabilitet av plakk i aringrene (18) HDL-

kolesterolet derimot bidrar gunstig i forhold til risiko gjennom aring transportere kolesterolet vekk

fra det perifere vevet til leveren hvor det brytes ned og blir en del av gallen (8)

232 Overvekt

Om lag 16 milliarder voksne over 15 aringr er overvektige (19) The American Heart Association

har klassifisert overvekt til aring vaeligre en viktig paringvirkelig risikofaktor for koronar hjertesykdom

10

paring linje med roslashyking inaktivitet og forhoslashyet kolesterol (20) Overvekt foslashrer med seg flere

tilstander relatert til koronar hjertesykdom som hypertensjon glukoseintoleranse

hyperkolesterolemi og reduksjon i HDL-kolesterolet (20) Abdominal fedme (bukfettet som

ligger rundt de indre organene) blir ansett som den mest helseskadelige (17 19) Dette intra-

abdominale fettvevet er et hormonelt aktivt organ hvor det er oslashkt tendens til aring lagre

fettdepoter (19) Overvektige har ogsaring ofte ugunstig lipidprofiler og redusert

insulinfoslashlsomhet Paring grunnlag av disse elementene henger overvekt ofte sammen med

diabetes 2 (5) Body Mass Index (BMI) (vekthoslashyde2) er et maringl for aring beregne om en person er

undervektig normalvektig overvektig (BMI ge 25) eller har fedme (BMI ge 30) (21) Det er

ubalansen mellom energiinntak og -forbruk som er avgjoslashrende for utvikling av overvekt (19)

233 Diabetes Mellitus (type 2)

I Norge er om lag 120000 personer diagnostisert med diabetes men det anslarings at om lag det

samme antall kan vaeligre udiagnostisert (19) Diabetes 2 utgjoslashr 80-90 av den totale

forekomsten av diabetes og er en kronisk tilstand som kjennetegnes ved blant annet unormalt

hoslashyt blodsukkerinnhold og ugunstig lipidomsetning (17) Pasienter med diabetes har 2 til 6

ganger hoslashyere risiko for kardiovaskulaeligr doslashd enn pasienter uten diabetes (22)

234 Hypertensjon

Hypertensjon kan deles inn i essensiell og sekundaeligr hypertensjon (17) Om lag 90 av

personer med hypertensjon har den essensielle kroniske varianten med baringde genetiske og

miljoslashrelaterte aringrsaker (8 23) Ubehandlet hypertensjon kan foslashre til fortykkelse av karveggen

nedsatt endotelfunksjon og aterosklerose (17) Kronisk hypertensjon leder til degenerasjon i

mediadelen (den midterste delen) av arterieveggen I aorta medfoslashrer strukturforandringene til

oslashkt stivhet som igjen foslashrer til stoslashrre belastning paring hjertet (24) Risikoen for iskemisk

hjertesykdom oslashker med oslashkende blodtrykk (5)

235 Roslashyking

Paring verdensbasis er roslashyking den viktigste aringrsaken til doslashd som i utgangspunktet kan forhindres

(25) Roslashyking predisponerer individer for hjerteinfarkt angina og plutselig doslashd paring grunn av

paringvirkning av aringreveggen og trombosedannelse i blodet (5 26) Nikotinet i sigarettroslashyken

11

stimulerer til oslashkt hjerterytme og blodtrykk (26) i tillegg til at blodaringrene trekker seg sammen

slik at den totale arbeidsbelastningen paring hjertet oslashker (5) Eksponeringen av karbonmonoksid

reduserer blodets evne til oksygentransport (26 27) og oksygenmangelen i blodaringreveggen

kan skade innsiden av blodaringrene (27) Giftgassene i sigarettroslashyken motvirker i tillegg

frigjoslashring av nitric oxide en gass som er ansvarlig for utvidelsen av endotelet og som

regulerer betennelsesprosesser i aringrene og plateaktiveringen (26) Tobakksroslashyken gjoslashr ogsaring

blodplatene mer klebrige noe som oslashker risikoen for blodproppdannelse (27)

236 Inaktivitet

Fysisk inaktivitet er en selvstendig risikofaktor for HKS som i styrke kan sammenliknes med

overvekt hoslashyt blodtrykk ugunstig blodfettprofil og roslashyking (28) I tillegg kan inaktivitet foslashre

til metabolske forandringer som nedsatt glukosetoleranse og utvikling av ugunstig

blodlipidprofil (29) Det er vist at fysisk aktive personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

kan sammenliknes med inaktive personer uten kardiovaskulaeligrrisiko (15) Siden 1960 er

fysisk aktivitet (FA) brukt som behandling av koronarsykdom (30) De definerte

helsefordelene med FA er sannsynligvis multifaktorielle selv om de bakenforliggende

mekanismene ikke er fullstendig forstaringtt (31)

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse

For pasienter med oslashkt risiko for aring utvikle HKS er det viktig aring fokusere paring aring endre livsstil med

tanke paring aring redusere risikoen for aring videreutvikle sykdom (5) Regelmessig FA og forbedring av

kondisjon er noen av flere risikoreduserende tiltak og vil sammen med aspektet helserelatert

livskvalitet (HRQoL) bli diskutert nedenfor Det finnes ulike maringter aring evaluere og maringle

effekten av tiltakene paring Valg av maringlemetode avhenger blant annet av den praktiske

gjennomfoslashrbarheten knyttet til maringleinstrumentet og dens validitet (32)

241 Fysisk aktivitet

I loslashpet av de siste 15 aringrene har langvarige epidemiologiske studier vist klar sammenheng

mellom at kondisjon FA og trening reduserer generell doslashdelighet doslashdelighet fra HKS og

reduserer risiko for kardiovaskulaeligr sykdom (33) FA er et overordnet begrep definert som

rdquoenhver kroppslig bevegelse initiert av skjelettmuskulatur som resulterer i en vesentlig oslashkning

12

i energiforbruk utover hvilenivaringrdquo (34) Mennesker er laget for aring vaeligre fysisk aktive og oslashkt

inaktivitet og immobilisering har skapt problemer (35) Sammenhengen mellom FA og helse

er godt dokumentert og regelmessig FA beskytter mot utvikling av HKS sannsynligvis fordi

det foslashrer til bedret total lipid profil (spesielt oslashkningen i HDL-kolesterol) (36 37) oslashkt

hvilestoffskiftet gir en gunstig endring i kroppssammensetningen gunstig glukosetransport i

musklene (38) oslashkt insulinfoslashlsomhet og bedret blodsukkerkontroll (5 17) samt reduksjon i

sympatikusaktiviteten og reninaktiviteten som igjen foslashrer til redusert blodtrykk (8 38) I

senere tid har det utviklet seg en oslashkende anerkjennelse av at en unormal endotelfunksjon er

sentral i utviklingen av aterosklerose og at FA ogsaring er med paring aring gjenopprette denne

funksjonen (5 17) Sosial og Helsedirektoratet anbefaler 30 minutter daglig FA for aring oppnaring

helsegevinst (28) Dette er sammenfallende med de europeiske retningslinjene for FA som

forebyggingstiltak av HKS (39) 30 minutter moderat FA de fleste dagene i uken tilsvarer et

energiforbruk paring cirka 1000 kcaluke Dette skal vaeligre nok til aring redusere risikoen for baringde

generell og kardiovaskulaeligr doslashd med 20-30 (40) Ytterligere helseeffekt oppnarings ved aring oslashke

enten den daglige mengden intensiteten eller begge deler (17) Innen EU er det tall som tyder

paring at mindre enn 50 av innbyggerne er regelmessig fysisk aktive (40) En rapport fastslaringr i

2009 at hele 83 av Norges befolkning ikke oppnaringr de nevnte anbefalingene (41)

Kunnskapen om aktivitetsvaner for baringde enkeltindivider og grupper er et viktig utgangspunkt

for nye undersoslashkelser Metodene for maringling av aktivitetsvaner kan enten vaeligre subjektive eller

objektive (42)

242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet

Selvrapportert FA er ofte brukt i studier fordi det er praktisk billig enkelt aring gjennomfoslashre for

deltakeren og fordi det er en generelt akseptert maringlemetode (43) Eksempler paring metoder for

selvrapportering er sposlashrreskjemaer dagboslashker og logger (44) Selvrapportert FA har validitets

utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil knyttet til sosialt oslashnsket atferd den

kognitive utfordringen med aring tilbakekalle tidligere utfoslashrt FA og til under- og overvurdering i

forhold til det faktiske energiforbruket (43) Paring bakgrunn av disse begrensningene har det

utviklet seg en oslashkende interesse for objektiv maringling av FA (45)

13

243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

Objektiv eller direkte maringling av FA er ofte brukt for aring oslashke noslashyaktigheten av maringlingen samt aring

validere selv-rapporteringsmaringlinger (43) Dobbeltmerket vann er en form for maringling av

energiforbruk (indirekte kalorimetri) som maringler CO2-produksjon Metoden som innebaeligrer

inntak av en isotopholdig vaeligske har total energiforbruk som hovedutfallsmaringl og er ansett

som gullstandarden for maringling av energiomsetting Maringlingene er egnet for alle populasjoner

gir moderat belastning for respondentene men er dyre (43 29 44) Bevegelsessensorer og

monitorer er eksempler paring andre instrumenter som objektivt maringler FA Instrumenter som

akselerometer pedometer og hjertefrekvensmonitorer kan maringle bevegelse antall skritt og

hjertefrekvens Instrumentene blir ansett aring vaeligre egnet for alle populasjoner ha lav eller

moderat belastning for respondentene ha relativt enkel datainnsamling og analysering samt

vaeligre relativt billig i innkjoslashp (43 44) Akselerometere er vanligvis brukt for aring avdekke

aktivitetsvaner noe som noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere dager

244 Kondisjon

Kondisjon er en komponent innen begrepet fysisk form og defineres som rdquoevnen det

kardiovaskulaeligre- og respiratoriske systemet har til aring forsyne oksygen til de arbeidende

musklene ved dynamisk arbeidrdquo (40) Kondisjon er en sterk selvstendig prognostisk markoslashr

for HKS (46) og paringvirkes av baringde genetiske og miljoslashrelaterte faktorer (47) En

oversiktsartikkel konkluderte med at genetiske faktorer er viktig men at de nok ikke spiller saring

stor rolle for fysisk form som regelmessig FA gjoslashr (48) En kohortestudie viste at daringrlig

fysisk form er en betydningsfull faktor i relasjon til doslashdelighet og at moderat FA ser ut til aring

ha en beskyttende effekt paring hvordan blant annet roslashyking og hoslashyt kolesterol predikerer

doslashdelighet (49) En norsk kohortestudie fulgte rundt 2000 friske menn i 22 aringr og fant at selv

en liten oslashkning i fysisk form er assosiert med signifikant lavere risiko for doslashd (50) Videre

indikerte en oversiktsartikkel at mer aktive personer har oslashkt livslengde og redusert risiko for

blant annet koronar hjertesykdom (51)

FA oslashker hvilestoffskiftet og derigjennom energiforbruket Det er blitt vanlig aring uttrykke

energiforbruk som et multiplum av hvilestoffskiftet Forholdet mellom hvilestoffskiftet og

stoffskiftet under FA kalles metabolsk ekvivalent (MET) En MET er definert som

oksygenopptaket (O2-opptaket) for en person i hvile og det er angitt til aring vaeligre 35 mlkg-1min-1

14

(52) Moderat FA er definert som en aktivitet som krever 3-6 ganger saring mye energi som

energibehov i hvile (29) MET-kapasiteten er vist aring vaeligre den sterkeste predikatoren for risiko

for doslashd baringde blant friske personer og de med kardiovaskulaeligr sykdom selv etter aring ha justert

for alder For hver 1 MET-oslashkning i fysisk kapasitet tilsvarte det en forbedring i forventet

overlevelse med 12 for begge gruppene (53)

245 Metoder for maringling av kondisjon

Det er flere maringter aring maringle kondisjon paring (35) Kondisjon vurderes best ved direkte maringling av

maksimalt oksygenopptak (VO2max) (mengde volum konsumert oksygen gjerne uttrykt i

milliliter O2 pr kilo kroppsvekt pr minutt = mlkg-1min-1) som ogsaring er sett paring som en indeks

paring energiforbruk (33) En VO2max-test setter det kardiovaskulaeligre og respiratoriske systemet

under stress og gir informasjon om hvor effektivt hjerte lunger arterier og skjelettmuskulatur

tar opp transporterer og forbruker oksygen (46) Pasienten puster gjennom en maske eller

munnstykke og stroslashmmen volum og konsentrasjonen av O2 og CO2 i ekspirasjonsluften

registreres fortloslashpende (54) VO2max er paringvirket av blant annet alder kjoslashnn aktivitetsvaner

arv og kardiovaskulaeligr status (52) I teorien moslashter man to ulike begreper naringr det gjelder

maringling av kondisjon Definisjonskriteriet for maksimalt oksygenopptak er at VO2-verdien ikke

fortsetter aring stige eller kun stiger med en ubetydelig del selv ved oslashkt arbeidsbelastning (55) I

klinisk praksis er ofte VO2peak et mer vanlig begrep aring bruke (52) Begrepet defineres ved at

maksimalverdien blir estimert som den hoslashyeste VO2-verdien oppnaringdd paring den aktuelle testen

Testen avsluttes naringr pasienten selv opplever aring vaeligre utslitt at respiratorisk utvekslingskoeffesient

(R-verdien) er ge110 ogeller at hjertefrekvensen er paring ge 90 av forventet maksimal frekvens

(56) Maringling av laktat i blodet kan gi ytterligere informasjon (35) Baringde for personer med og

uten definert HKS er testing ved hjelp av tredemoslashlle eller sykkel den mest vanlige (52)

Tredemoslashlle gir en stoslashrre fysiologisk belastning paring grunn av at personen forflytter egen kropp

og det oppnarings enklere maksimal hjertefrekvens og VO2-verdier (35) Tredemoslashlle er bedre aring

bruke for personer med liten sykkelerfaring men gir noe mer akustisk stoslashy og

Elektrokardiogram (EKG)-stoslashy Sykkel er ofte billigere og tar mindre plass (54) En vanlig

utfordring ved sykling er allikevel at personen kan oppleve lokal troslashtthet i bena foslashr de

sentrale organene er blitt tilfredsstillende testet og foslashr O2-opptaket har naringdd sitt maksimum

(35) Sett bort fra hvordan kondisjonen maringles saring er det enighet om at FA er en viktig og

avgjoslashrende faktor for fysisk form Fysisk form fungerer dermed som et objektivt maringl for en

persons aktivitetsvaner (47)

15

246 Helserelatert livskvalitet

Helse er et sammensatt begrep som ikke bare omhandler det aring vaeligre i live men ogsaring om aring ha

et positivt livsaspekt hvor sosiale og personlige ressurser sammen med fysiske forutsetninger

er vektlagt (57 58) Den samme kompleksiteten gjelder for begrepene livskvalitet og videre

helserelatert livskvalitet (HRQoL) Begge begrepene er komplekse abstrakte og

flerdimensjonale (58) HRQoL kan defineres som rdquoThose attributes valued by patients

including their resultant comfort or sense of well-beeing the extend to which they are able to

maintain reasonable physical emotional and intellectual function and the degree to which

they retain their ability to participate in valued activities within the family in the workplace

and in the communityrdquo (58) Hos pasienter som befinner seg i risikosonen for aring utvikle HKS

er det vist at de tradisjonelle risikofaktorene som overvekt hypertensjon og diabetes 2 bidrar

til redusert HRQoL (59 60) I tillegg vet vi at personer med utfordringer innen mental helse

har dobbel saring stor tilboslashyelighet til aring roslashyke (61) Dette er dobbelt utfordrende siden vi vet at i

tillegg til skadevirkningene av roslashyking er forstyrrelser i humoslashr (for eksempel angst og

depresjon) kjente risikofaktorer for HKS (62) FA har vist seg positivt aring paringvirke mental helse

blant annet som en like effektiv behandlingsform som medikamenter paring depresjon (63) Det er

ogsaring paringvist positive effekter av FA paring angst og spenningsnivaring (64)

247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet

Maringling av HRQoL har faringtt mye oppmerksomhet de siste aringrene (59) HRQoL blir i oslashkende

grad brukt som et supplement til objektive kliniske undersoslashkelser er for aring vurdere

tjenestekvaliteten pasientens behov for hjelp ogeller effekten av en intervensjon eller i

forbindelse med kost-nytte analyser (65) I tillegg er det nyttig aring faring oslashkt kunnskap om

pasienters HRQoL siden det er et vanlig fenomen at to pasienter med den samme kliniske

status ofte har svaeligrt ulik oppfatning av egen livskvalitet (66) Det finnes etter hvert mange

forskjellig livskvalitetssposlashrreskjema som hovedsakelig deles inn i generiske- eller

sykdomsspesifikke instrumenter Generiske instrumenter samler inn informasjon fra generelle

populasjoner Sykdomsspesifikke instrumenter fokuserer paring en aktuell sykdomtilstand og

aspekter som kjennetegner de studerte personene (66 67)

16

248 Livsstilsendring

Baringde for pasienter med risiko for aring utvikle HKS og for pasienter med allerede etablert

hjertesykdom er det viktig aring fokusere paring livsstilsendring for aring redusere risikoen for aring

utviklevidereutvikle sykdom (68) Ogsaring naringr det gjelder doslashdelighet har det vist seg at fokus paring

risikoreduksjon gir positive resultater To omfattende prospektive studier viste at ikke-

roslashykende personer med gunstig kolesterolnivaring og blodtrykk uten diabetes EKG-funn eller

tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt har mye lavere doslashdelighet sammenliknet andre personer

(69) En nyere prospektiv kohorte studie undersoslashkte forholdet mellom definert helseatferd

(roslashykevaner inntak av fruktgroslashnt fysisk aktivitetsvaner og alkoholinntak) og doslashdelighet

Studien viste baringde en solid individuell effekt ograveg en kombinasjonseffekt av ugunstig

helseatferds innvirkning paring helsen Personer som hadde ugunstig helseatferd relatert til alle de

fire komponentene hadde 3 ganger forhoslashyet risiko for kardiovaskulaeligr sykdom sammenliknet

med personer uten noen av de definerte risikokomponentene Selv beskjedene men

opprettholdte forbedringer i kosthold og livsstil kan ha signifikante helsefordeler (70)

Siden 1970-aringrene har det eksistert ulike hjerterehabiliteringstilbud for personer med allerede

etablert HKS og FA er en av grunnpillarene i denne behandlingen (71) Effekten av slik

sekundaeligrforebygging begynner aring bli godt dokumentert og flere studier viser at treningsbasert

hjerterehabilitering effektivt reduserer doslashd (5 72) En randomisert studie hvor behandling

med utblokking og behandling med trening ble sammenliknet viste at et 12 maringneders

treningsprogram for pasienter med stabil koronar hjertesykdom foslashrte til oslashkt O2-opptak og

stoslashrre grad av overlevelse i treningsgruppen enn i gruppen hvor det ble behandlet med

utblokking (73) Studien konkluderte med at optimalisert medikamentell behandling sammen

med trening kan vaeligre en alternativ behandlingsform til invasiv behandling (73) En annen

randomisert kontrollert studie viste at et intensivt individuelt konservativt

risikoreduksjonsprogram (fett- og kolesterolfattig diett trening vektreduksjon roslashykeslutt og

lipidsenkende medikasjon) gjennom 4 aringr oslashkte arteriediameteren hos personer med HKS I

tillegg ble frekvensen med innleggelse paring sykehus hos intervensjonsgruppen redusert (74)

Allerede i 1987 ble det etterlyst forskning for aring undersoslashke de mest effektive metodene for aring

paringvirke folkehelseatferd (75) Selv om det fortsatt brukes store ressurser paring diagnostikk

medikamentell sekundaeligrprofylakse kateterbasert intervensjon og aringpen hjertekirurgi (76) har

det de siste aringrene i oslashkende grad blitt mer fokus paring livsstil og livsstilsendring hos den generelle

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

8

2 BAKGRUNN

21 Koronar hjertesykdom

Paring verdensbasis er hjertesykdom doslashdsaringrsak nummer eacuten og flere mennesker doslashr aringrlig paring grunn

av hjerte- og karsykdommer (HKS) enn av noen annen sykdom (2) HKS er sammenlagt den

hyppigste doslashdsaringrsaken her i landet naringr vi ser alle aldersgrupper under ett Mange av

doslashdsfallene skjer i hoslashy alder men om lag 10 er kvinner under 75 aringr og om lag 30 er

menn under 75 aringr (3) Eksakt antall som faringr ikke-doslashdelige HKS er ikke kjent (3) De senere

aringrene har det skjedd en dramatisk oslashkning innenfor de saringkalte livsstilssykdommene

Eksempelvis sees en tredobling av antall personer med Diabetes Mellitus type II (heretter

diabetes 2) de siste 30 aringrene (4) Abdominal fedme er sammen med oslashkt insulin resistens

hyperlipidemi og hypertensjon viktige faktorer i det saringkalte metabolske syndrom som ogsaring

henger sammen med diabetes og iskemisk hjertesykdom (5) Den totale forekomsten av

metabolsk syndrom (for voksne uten diabetes 2) i Europa er angitt til aring vaeligre 15 (6)

Roslashyking fysisk inaktivitet og usunt kosthold kan ogsaring foslashre til kronisk sykdom og for tidlig

doslashd og Verdens Helseorganisasjon har anslaringtt at opptil 80 av forekomsten av

hjertesykdom slag og diabetes 2 kan forebygges ved aring eliminere disse risikofaktorene (7)

22 Aterosklerose

HKS omfatter en rekke ulike sykdommer som rammer hjerte hjernen ogeller blodaringrene (5)

Koronar hjertesykdom foraringrsakes av aterosklerose (8) Aterosklerose er resultatet av en lang

sykdomsprosess som foslashrer til forsnevringer i kransarteriene til hjerte ogsaring kalt

veggforandringer (8) Disse degenererende endringene nedsetter arteriens elastisitet (8) og

kan over tid foslashre til stenose eller okklusjon av arterien (9) Hovedaringrsaken til aterosklerosen er

for mye sirkulerende Low Density Lipoprotein (LDL)-kolesterol i blodet (10) LDL-

molekylene som tas opp i aringreveggen oppfattes av kroppen som fremmedlegemer og utloslashser en

betennelse som foslashrer til hevelse i aringrevevet Kroppen proslashver aring isolere betennelsescellene i

plakk og dette plakket foslashrer til forsnevringer i aringreveggen (11) Dersom plakk blir nekrotisk

og sprekker vil blodplater og koagulasjonssystemet aktiveres og en trombose kan dannes

(12) Dette foslashrer til ytterligere innsnevring av lumen (hulerommet i aringren) og derigjennom

forminskes arteriediameter (12) Hvis lumen snevres inn med mer enn 65-70 kan dette foslashre

9

til forbigaringende iskemi (oksygenmangel) eller angina dersom det rammer en av kransaringrene i

hjertet (13) Endotelet er cellelaget som dekker aringreveggene i blant annet hjertet og blodaringrene

(8) Endotelfunksjonen har sammenheng med blodaringrenes evne til aring utvide seg noe som igjen

reduserer risikoen for trombosedannelse (5) Endoteldysfunksjon er en av de tidligste

forandringene som skjer ved utviklingen av kardiovaskulaeligr sykdom (14)

23 Risikofaktorer

Risikofaktorene for utvikling av aterosklerose kan deles inn i paringvirkelige og ikke-paringvirkelige

faktorer Familiaeligr belastning for hjertesykdom er en uparingvirkelig risikofaktor Selv om

arvelige faktorer kan spille en viktig rolle for utvikling av hjertesykdom er det ofte en

kombinasjon av arvelig disposisjon og ytre faktorer som er aringrsaken til sykdomsutviklingen

(5) Nyere norske data innen doslashdelighet viser at personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

har stoslashrre risiko for prematur doslashd sammenliknet med personer uten risikofaktorer (15) Noen

av de viktigste paringvirkelige risikofaktorene presenteres i den kommende teksten og omhandler

forhoslashyet kolesterol overvekt diabetes 2 hypertensjon roslashyking og inaktivitet (5)

231 Forhoslashyet kolesterol

Av alle kjente risikofaktorer er kolesterolnivaringet i blodet den faktoren som sterkest henger

sammen med iskemisk hjertesykdom (5) Kolesterol er en fettliknende substans som befinner

seg i blodet og kroppens vev (16) Kolesterolet deles inn i flere grupper lipoproteiner men

High Density Lipoprotein (HDL) og Low Density Lipoprotein (LDL) er de mest kjente (5)

LDL-kolesterol er den stoslashrste komponenten (70 ) som avhenger av arvelige faktorer men

den paringvirkes ogsaring av kostholdet (5) Hoslashyt nivaring av LDL-kolesterol er assosiert med hoslashyere

risiko for HKS (17) Utviklingen av aterosklerose i aringrene foraringrsakes av inntrengelse av LDL-

kolesterol som foslashrer til opphav progresjon og instabilitet av plakk i aringrene (18) HDL-

kolesterolet derimot bidrar gunstig i forhold til risiko gjennom aring transportere kolesterolet vekk

fra det perifere vevet til leveren hvor det brytes ned og blir en del av gallen (8)

232 Overvekt

Om lag 16 milliarder voksne over 15 aringr er overvektige (19) The American Heart Association

har klassifisert overvekt til aring vaeligre en viktig paringvirkelig risikofaktor for koronar hjertesykdom

10

paring linje med roslashyking inaktivitet og forhoslashyet kolesterol (20) Overvekt foslashrer med seg flere

tilstander relatert til koronar hjertesykdom som hypertensjon glukoseintoleranse

hyperkolesterolemi og reduksjon i HDL-kolesterolet (20) Abdominal fedme (bukfettet som

ligger rundt de indre organene) blir ansett som den mest helseskadelige (17 19) Dette intra-

abdominale fettvevet er et hormonelt aktivt organ hvor det er oslashkt tendens til aring lagre

fettdepoter (19) Overvektige har ogsaring ofte ugunstig lipidprofiler og redusert

insulinfoslashlsomhet Paring grunnlag av disse elementene henger overvekt ofte sammen med

diabetes 2 (5) Body Mass Index (BMI) (vekthoslashyde2) er et maringl for aring beregne om en person er

undervektig normalvektig overvektig (BMI ge 25) eller har fedme (BMI ge 30) (21) Det er

ubalansen mellom energiinntak og -forbruk som er avgjoslashrende for utvikling av overvekt (19)

233 Diabetes Mellitus (type 2)

I Norge er om lag 120000 personer diagnostisert med diabetes men det anslarings at om lag det

samme antall kan vaeligre udiagnostisert (19) Diabetes 2 utgjoslashr 80-90 av den totale

forekomsten av diabetes og er en kronisk tilstand som kjennetegnes ved blant annet unormalt

hoslashyt blodsukkerinnhold og ugunstig lipidomsetning (17) Pasienter med diabetes har 2 til 6

ganger hoslashyere risiko for kardiovaskulaeligr doslashd enn pasienter uten diabetes (22)

234 Hypertensjon

Hypertensjon kan deles inn i essensiell og sekundaeligr hypertensjon (17) Om lag 90 av

personer med hypertensjon har den essensielle kroniske varianten med baringde genetiske og

miljoslashrelaterte aringrsaker (8 23) Ubehandlet hypertensjon kan foslashre til fortykkelse av karveggen

nedsatt endotelfunksjon og aterosklerose (17) Kronisk hypertensjon leder til degenerasjon i

mediadelen (den midterste delen) av arterieveggen I aorta medfoslashrer strukturforandringene til

oslashkt stivhet som igjen foslashrer til stoslashrre belastning paring hjertet (24) Risikoen for iskemisk

hjertesykdom oslashker med oslashkende blodtrykk (5)

235 Roslashyking

Paring verdensbasis er roslashyking den viktigste aringrsaken til doslashd som i utgangspunktet kan forhindres

(25) Roslashyking predisponerer individer for hjerteinfarkt angina og plutselig doslashd paring grunn av

paringvirkning av aringreveggen og trombosedannelse i blodet (5 26) Nikotinet i sigarettroslashyken

11

stimulerer til oslashkt hjerterytme og blodtrykk (26) i tillegg til at blodaringrene trekker seg sammen

slik at den totale arbeidsbelastningen paring hjertet oslashker (5) Eksponeringen av karbonmonoksid

reduserer blodets evne til oksygentransport (26 27) og oksygenmangelen i blodaringreveggen

kan skade innsiden av blodaringrene (27) Giftgassene i sigarettroslashyken motvirker i tillegg

frigjoslashring av nitric oxide en gass som er ansvarlig for utvidelsen av endotelet og som

regulerer betennelsesprosesser i aringrene og plateaktiveringen (26) Tobakksroslashyken gjoslashr ogsaring

blodplatene mer klebrige noe som oslashker risikoen for blodproppdannelse (27)

236 Inaktivitet

Fysisk inaktivitet er en selvstendig risikofaktor for HKS som i styrke kan sammenliknes med

overvekt hoslashyt blodtrykk ugunstig blodfettprofil og roslashyking (28) I tillegg kan inaktivitet foslashre

til metabolske forandringer som nedsatt glukosetoleranse og utvikling av ugunstig

blodlipidprofil (29) Det er vist at fysisk aktive personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

kan sammenliknes med inaktive personer uten kardiovaskulaeligrrisiko (15) Siden 1960 er

fysisk aktivitet (FA) brukt som behandling av koronarsykdom (30) De definerte

helsefordelene med FA er sannsynligvis multifaktorielle selv om de bakenforliggende

mekanismene ikke er fullstendig forstaringtt (31)

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse

For pasienter med oslashkt risiko for aring utvikle HKS er det viktig aring fokusere paring aring endre livsstil med

tanke paring aring redusere risikoen for aring videreutvikle sykdom (5) Regelmessig FA og forbedring av

kondisjon er noen av flere risikoreduserende tiltak og vil sammen med aspektet helserelatert

livskvalitet (HRQoL) bli diskutert nedenfor Det finnes ulike maringter aring evaluere og maringle

effekten av tiltakene paring Valg av maringlemetode avhenger blant annet av den praktiske

gjennomfoslashrbarheten knyttet til maringleinstrumentet og dens validitet (32)

241 Fysisk aktivitet

I loslashpet av de siste 15 aringrene har langvarige epidemiologiske studier vist klar sammenheng

mellom at kondisjon FA og trening reduserer generell doslashdelighet doslashdelighet fra HKS og

reduserer risiko for kardiovaskulaeligr sykdom (33) FA er et overordnet begrep definert som

rdquoenhver kroppslig bevegelse initiert av skjelettmuskulatur som resulterer i en vesentlig oslashkning

12

i energiforbruk utover hvilenivaringrdquo (34) Mennesker er laget for aring vaeligre fysisk aktive og oslashkt

inaktivitet og immobilisering har skapt problemer (35) Sammenhengen mellom FA og helse

er godt dokumentert og regelmessig FA beskytter mot utvikling av HKS sannsynligvis fordi

det foslashrer til bedret total lipid profil (spesielt oslashkningen i HDL-kolesterol) (36 37) oslashkt

hvilestoffskiftet gir en gunstig endring i kroppssammensetningen gunstig glukosetransport i

musklene (38) oslashkt insulinfoslashlsomhet og bedret blodsukkerkontroll (5 17) samt reduksjon i

sympatikusaktiviteten og reninaktiviteten som igjen foslashrer til redusert blodtrykk (8 38) I

senere tid har det utviklet seg en oslashkende anerkjennelse av at en unormal endotelfunksjon er

sentral i utviklingen av aterosklerose og at FA ogsaring er med paring aring gjenopprette denne

funksjonen (5 17) Sosial og Helsedirektoratet anbefaler 30 minutter daglig FA for aring oppnaring

helsegevinst (28) Dette er sammenfallende med de europeiske retningslinjene for FA som

forebyggingstiltak av HKS (39) 30 minutter moderat FA de fleste dagene i uken tilsvarer et

energiforbruk paring cirka 1000 kcaluke Dette skal vaeligre nok til aring redusere risikoen for baringde

generell og kardiovaskulaeligr doslashd med 20-30 (40) Ytterligere helseeffekt oppnarings ved aring oslashke

enten den daglige mengden intensiteten eller begge deler (17) Innen EU er det tall som tyder

paring at mindre enn 50 av innbyggerne er regelmessig fysisk aktive (40) En rapport fastslaringr i

2009 at hele 83 av Norges befolkning ikke oppnaringr de nevnte anbefalingene (41)

Kunnskapen om aktivitetsvaner for baringde enkeltindivider og grupper er et viktig utgangspunkt

for nye undersoslashkelser Metodene for maringling av aktivitetsvaner kan enten vaeligre subjektive eller

objektive (42)

242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet

Selvrapportert FA er ofte brukt i studier fordi det er praktisk billig enkelt aring gjennomfoslashre for

deltakeren og fordi det er en generelt akseptert maringlemetode (43) Eksempler paring metoder for

selvrapportering er sposlashrreskjemaer dagboslashker og logger (44) Selvrapportert FA har validitets

utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil knyttet til sosialt oslashnsket atferd den

kognitive utfordringen med aring tilbakekalle tidligere utfoslashrt FA og til under- og overvurdering i

forhold til det faktiske energiforbruket (43) Paring bakgrunn av disse begrensningene har det

utviklet seg en oslashkende interesse for objektiv maringling av FA (45)

13

243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

Objektiv eller direkte maringling av FA er ofte brukt for aring oslashke noslashyaktigheten av maringlingen samt aring

validere selv-rapporteringsmaringlinger (43) Dobbeltmerket vann er en form for maringling av

energiforbruk (indirekte kalorimetri) som maringler CO2-produksjon Metoden som innebaeligrer

inntak av en isotopholdig vaeligske har total energiforbruk som hovedutfallsmaringl og er ansett

som gullstandarden for maringling av energiomsetting Maringlingene er egnet for alle populasjoner

gir moderat belastning for respondentene men er dyre (43 29 44) Bevegelsessensorer og

monitorer er eksempler paring andre instrumenter som objektivt maringler FA Instrumenter som

akselerometer pedometer og hjertefrekvensmonitorer kan maringle bevegelse antall skritt og

hjertefrekvens Instrumentene blir ansett aring vaeligre egnet for alle populasjoner ha lav eller

moderat belastning for respondentene ha relativt enkel datainnsamling og analysering samt

vaeligre relativt billig i innkjoslashp (43 44) Akselerometere er vanligvis brukt for aring avdekke

aktivitetsvaner noe som noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere dager

244 Kondisjon

Kondisjon er en komponent innen begrepet fysisk form og defineres som rdquoevnen det

kardiovaskulaeligre- og respiratoriske systemet har til aring forsyne oksygen til de arbeidende

musklene ved dynamisk arbeidrdquo (40) Kondisjon er en sterk selvstendig prognostisk markoslashr

for HKS (46) og paringvirkes av baringde genetiske og miljoslashrelaterte faktorer (47) En

oversiktsartikkel konkluderte med at genetiske faktorer er viktig men at de nok ikke spiller saring

stor rolle for fysisk form som regelmessig FA gjoslashr (48) En kohortestudie viste at daringrlig

fysisk form er en betydningsfull faktor i relasjon til doslashdelighet og at moderat FA ser ut til aring

ha en beskyttende effekt paring hvordan blant annet roslashyking og hoslashyt kolesterol predikerer

doslashdelighet (49) En norsk kohortestudie fulgte rundt 2000 friske menn i 22 aringr og fant at selv

en liten oslashkning i fysisk form er assosiert med signifikant lavere risiko for doslashd (50) Videre

indikerte en oversiktsartikkel at mer aktive personer har oslashkt livslengde og redusert risiko for

blant annet koronar hjertesykdom (51)

FA oslashker hvilestoffskiftet og derigjennom energiforbruket Det er blitt vanlig aring uttrykke

energiforbruk som et multiplum av hvilestoffskiftet Forholdet mellom hvilestoffskiftet og

stoffskiftet under FA kalles metabolsk ekvivalent (MET) En MET er definert som

oksygenopptaket (O2-opptaket) for en person i hvile og det er angitt til aring vaeligre 35 mlkg-1min-1

14

(52) Moderat FA er definert som en aktivitet som krever 3-6 ganger saring mye energi som

energibehov i hvile (29) MET-kapasiteten er vist aring vaeligre den sterkeste predikatoren for risiko

for doslashd baringde blant friske personer og de med kardiovaskulaeligr sykdom selv etter aring ha justert

for alder For hver 1 MET-oslashkning i fysisk kapasitet tilsvarte det en forbedring i forventet

overlevelse med 12 for begge gruppene (53)

245 Metoder for maringling av kondisjon

Det er flere maringter aring maringle kondisjon paring (35) Kondisjon vurderes best ved direkte maringling av

maksimalt oksygenopptak (VO2max) (mengde volum konsumert oksygen gjerne uttrykt i

milliliter O2 pr kilo kroppsvekt pr minutt = mlkg-1min-1) som ogsaring er sett paring som en indeks

paring energiforbruk (33) En VO2max-test setter det kardiovaskulaeligre og respiratoriske systemet

under stress og gir informasjon om hvor effektivt hjerte lunger arterier og skjelettmuskulatur

tar opp transporterer og forbruker oksygen (46) Pasienten puster gjennom en maske eller

munnstykke og stroslashmmen volum og konsentrasjonen av O2 og CO2 i ekspirasjonsluften

registreres fortloslashpende (54) VO2max er paringvirket av blant annet alder kjoslashnn aktivitetsvaner

arv og kardiovaskulaeligr status (52) I teorien moslashter man to ulike begreper naringr det gjelder

maringling av kondisjon Definisjonskriteriet for maksimalt oksygenopptak er at VO2-verdien ikke

fortsetter aring stige eller kun stiger med en ubetydelig del selv ved oslashkt arbeidsbelastning (55) I

klinisk praksis er ofte VO2peak et mer vanlig begrep aring bruke (52) Begrepet defineres ved at

maksimalverdien blir estimert som den hoslashyeste VO2-verdien oppnaringdd paring den aktuelle testen

Testen avsluttes naringr pasienten selv opplever aring vaeligre utslitt at respiratorisk utvekslingskoeffesient

(R-verdien) er ge110 ogeller at hjertefrekvensen er paring ge 90 av forventet maksimal frekvens

(56) Maringling av laktat i blodet kan gi ytterligere informasjon (35) Baringde for personer med og

uten definert HKS er testing ved hjelp av tredemoslashlle eller sykkel den mest vanlige (52)

Tredemoslashlle gir en stoslashrre fysiologisk belastning paring grunn av at personen forflytter egen kropp

og det oppnarings enklere maksimal hjertefrekvens og VO2-verdier (35) Tredemoslashlle er bedre aring

bruke for personer med liten sykkelerfaring men gir noe mer akustisk stoslashy og

Elektrokardiogram (EKG)-stoslashy Sykkel er ofte billigere og tar mindre plass (54) En vanlig

utfordring ved sykling er allikevel at personen kan oppleve lokal troslashtthet i bena foslashr de

sentrale organene er blitt tilfredsstillende testet og foslashr O2-opptaket har naringdd sitt maksimum

(35) Sett bort fra hvordan kondisjonen maringles saring er det enighet om at FA er en viktig og

avgjoslashrende faktor for fysisk form Fysisk form fungerer dermed som et objektivt maringl for en

persons aktivitetsvaner (47)

15

246 Helserelatert livskvalitet

Helse er et sammensatt begrep som ikke bare omhandler det aring vaeligre i live men ogsaring om aring ha

et positivt livsaspekt hvor sosiale og personlige ressurser sammen med fysiske forutsetninger

er vektlagt (57 58) Den samme kompleksiteten gjelder for begrepene livskvalitet og videre

helserelatert livskvalitet (HRQoL) Begge begrepene er komplekse abstrakte og

flerdimensjonale (58) HRQoL kan defineres som rdquoThose attributes valued by patients

including their resultant comfort or sense of well-beeing the extend to which they are able to

maintain reasonable physical emotional and intellectual function and the degree to which

they retain their ability to participate in valued activities within the family in the workplace

and in the communityrdquo (58) Hos pasienter som befinner seg i risikosonen for aring utvikle HKS

er det vist at de tradisjonelle risikofaktorene som overvekt hypertensjon og diabetes 2 bidrar

til redusert HRQoL (59 60) I tillegg vet vi at personer med utfordringer innen mental helse

har dobbel saring stor tilboslashyelighet til aring roslashyke (61) Dette er dobbelt utfordrende siden vi vet at i

tillegg til skadevirkningene av roslashyking er forstyrrelser i humoslashr (for eksempel angst og

depresjon) kjente risikofaktorer for HKS (62) FA har vist seg positivt aring paringvirke mental helse

blant annet som en like effektiv behandlingsform som medikamenter paring depresjon (63) Det er

ogsaring paringvist positive effekter av FA paring angst og spenningsnivaring (64)

247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet

Maringling av HRQoL har faringtt mye oppmerksomhet de siste aringrene (59) HRQoL blir i oslashkende

grad brukt som et supplement til objektive kliniske undersoslashkelser er for aring vurdere

tjenestekvaliteten pasientens behov for hjelp ogeller effekten av en intervensjon eller i

forbindelse med kost-nytte analyser (65) I tillegg er det nyttig aring faring oslashkt kunnskap om

pasienters HRQoL siden det er et vanlig fenomen at to pasienter med den samme kliniske

status ofte har svaeligrt ulik oppfatning av egen livskvalitet (66) Det finnes etter hvert mange

forskjellig livskvalitetssposlashrreskjema som hovedsakelig deles inn i generiske- eller

sykdomsspesifikke instrumenter Generiske instrumenter samler inn informasjon fra generelle

populasjoner Sykdomsspesifikke instrumenter fokuserer paring en aktuell sykdomtilstand og

aspekter som kjennetegner de studerte personene (66 67)

16

248 Livsstilsendring

Baringde for pasienter med risiko for aring utvikle HKS og for pasienter med allerede etablert

hjertesykdom er det viktig aring fokusere paring livsstilsendring for aring redusere risikoen for aring

utviklevidereutvikle sykdom (68) Ogsaring naringr det gjelder doslashdelighet har det vist seg at fokus paring

risikoreduksjon gir positive resultater To omfattende prospektive studier viste at ikke-

roslashykende personer med gunstig kolesterolnivaring og blodtrykk uten diabetes EKG-funn eller

tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt har mye lavere doslashdelighet sammenliknet andre personer

(69) En nyere prospektiv kohorte studie undersoslashkte forholdet mellom definert helseatferd

(roslashykevaner inntak av fruktgroslashnt fysisk aktivitetsvaner og alkoholinntak) og doslashdelighet

Studien viste baringde en solid individuell effekt ograveg en kombinasjonseffekt av ugunstig

helseatferds innvirkning paring helsen Personer som hadde ugunstig helseatferd relatert til alle de

fire komponentene hadde 3 ganger forhoslashyet risiko for kardiovaskulaeligr sykdom sammenliknet

med personer uten noen av de definerte risikokomponentene Selv beskjedene men

opprettholdte forbedringer i kosthold og livsstil kan ha signifikante helsefordeler (70)

Siden 1970-aringrene har det eksistert ulike hjerterehabiliteringstilbud for personer med allerede

etablert HKS og FA er en av grunnpillarene i denne behandlingen (71) Effekten av slik

sekundaeligrforebygging begynner aring bli godt dokumentert og flere studier viser at treningsbasert

hjerterehabilitering effektivt reduserer doslashd (5 72) En randomisert studie hvor behandling

med utblokking og behandling med trening ble sammenliknet viste at et 12 maringneders

treningsprogram for pasienter med stabil koronar hjertesykdom foslashrte til oslashkt O2-opptak og

stoslashrre grad av overlevelse i treningsgruppen enn i gruppen hvor det ble behandlet med

utblokking (73) Studien konkluderte med at optimalisert medikamentell behandling sammen

med trening kan vaeligre en alternativ behandlingsform til invasiv behandling (73) En annen

randomisert kontrollert studie viste at et intensivt individuelt konservativt

risikoreduksjonsprogram (fett- og kolesterolfattig diett trening vektreduksjon roslashykeslutt og

lipidsenkende medikasjon) gjennom 4 aringr oslashkte arteriediameteren hos personer med HKS I

tillegg ble frekvensen med innleggelse paring sykehus hos intervensjonsgruppen redusert (74)

Allerede i 1987 ble det etterlyst forskning for aring undersoslashke de mest effektive metodene for aring

paringvirke folkehelseatferd (75) Selv om det fortsatt brukes store ressurser paring diagnostikk

medikamentell sekundaeligrprofylakse kateterbasert intervensjon og aringpen hjertekirurgi (76) har

det de siste aringrene i oslashkende grad blitt mer fokus paring livsstil og livsstilsendring hos den generelle

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

9

til forbigaringende iskemi (oksygenmangel) eller angina dersom det rammer en av kransaringrene i

hjertet (13) Endotelet er cellelaget som dekker aringreveggene i blant annet hjertet og blodaringrene

(8) Endotelfunksjonen har sammenheng med blodaringrenes evne til aring utvide seg noe som igjen

reduserer risikoen for trombosedannelse (5) Endoteldysfunksjon er en av de tidligste

forandringene som skjer ved utviklingen av kardiovaskulaeligr sykdom (14)

23 Risikofaktorer

Risikofaktorene for utvikling av aterosklerose kan deles inn i paringvirkelige og ikke-paringvirkelige

faktorer Familiaeligr belastning for hjertesykdom er en uparingvirkelig risikofaktor Selv om

arvelige faktorer kan spille en viktig rolle for utvikling av hjertesykdom er det ofte en

kombinasjon av arvelig disposisjon og ytre faktorer som er aringrsaken til sykdomsutviklingen

(5) Nyere norske data innen doslashdelighet viser at personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

har stoslashrre risiko for prematur doslashd sammenliknet med personer uten risikofaktorer (15) Noen

av de viktigste paringvirkelige risikofaktorene presenteres i den kommende teksten og omhandler

forhoslashyet kolesterol overvekt diabetes 2 hypertensjon roslashyking og inaktivitet (5)

231 Forhoslashyet kolesterol

Av alle kjente risikofaktorer er kolesterolnivaringet i blodet den faktoren som sterkest henger

sammen med iskemisk hjertesykdom (5) Kolesterol er en fettliknende substans som befinner

seg i blodet og kroppens vev (16) Kolesterolet deles inn i flere grupper lipoproteiner men

High Density Lipoprotein (HDL) og Low Density Lipoprotein (LDL) er de mest kjente (5)

LDL-kolesterol er den stoslashrste komponenten (70 ) som avhenger av arvelige faktorer men

den paringvirkes ogsaring av kostholdet (5) Hoslashyt nivaring av LDL-kolesterol er assosiert med hoslashyere

risiko for HKS (17) Utviklingen av aterosklerose i aringrene foraringrsakes av inntrengelse av LDL-

kolesterol som foslashrer til opphav progresjon og instabilitet av plakk i aringrene (18) HDL-

kolesterolet derimot bidrar gunstig i forhold til risiko gjennom aring transportere kolesterolet vekk

fra det perifere vevet til leveren hvor det brytes ned og blir en del av gallen (8)

232 Overvekt

Om lag 16 milliarder voksne over 15 aringr er overvektige (19) The American Heart Association

har klassifisert overvekt til aring vaeligre en viktig paringvirkelig risikofaktor for koronar hjertesykdom

10

paring linje med roslashyking inaktivitet og forhoslashyet kolesterol (20) Overvekt foslashrer med seg flere

tilstander relatert til koronar hjertesykdom som hypertensjon glukoseintoleranse

hyperkolesterolemi og reduksjon i HDL-kolesterolet (20) Abdominal fedme (bukfettet som

ligger rundt de indre organene) blir ansett som den mest helseskadelige (17 19) Dette intra-

abdominale fettvevet er et hormonelt aktivt organ hvor det er oslashkt tendens til aring lagre

fettdepoter (19) Overvektige har ogsaring ofte ugunstig lipidprofiler og redusert

insulinfoslashlsomhet Paring grunnlag av disse elementene henger overvekt ofte sammen med

diabetes 2 (5) Body Mass Index (BMI) (vekthoslashyde2) er et maringl for aring beregne om en person er

undervektig normalvektig overvektig (BMI ge 25) eller har fedme (BMI ge 30) (21) Det er

ubalansen mellom energiinntak og -forbruk som er avgjoslashrende for utvikling av overvekt (19)

233 Diabetes Mellitus (type 2)

I Norge er om lag 120000 personer diagnostisert med diabetes men det anslarings at om lag det

samme antall kan vaeligre udiagnostisert (19) Diabetes 2 utgjoslashr 80-90 av den totale

forekomsten av diabetes og er en kronisk tilstand som kjennetegnes ved blant annet unormalt

hoslashyt blodsukkerinnhold og ugunstig lipidomsetning (17) Pasienter med diabetes har 2 til 6

ganger hoslashyere risiko for kardiovaskulaeligr doslashd enn pasienter uten diabetes (22)

234 Hypertensjon

Hypertensjon kan deles inn i essensiell og sekundaeligr hypertensjon (17) Om lag 90 av

personer med hypertensjon har den essensielle kroniske varianten med baringde genetiske og

miljoslashrelaterte aringrsaker (8 23) Ubehandlet hypertensjon kan foslashre til fortykkelse av karveggen

nedsatt endotelfunksjon og aterosklerose (17) Kronisk hypertensjon leder til degenerasjon i

mediadelen (den midterste delen) av arterieveggen I aorta medfoslashrer strukturforandringene til

oslashkt stivhet som igjen foslashrer til stoslashrre belastning paring hjertet (24) Risikoen for iskemisk

hjertesykdom oslashker med oslashkende blodtrykk (5)

235 Roslashyking

Paring verdensbasis er roslashyking den viktigste aringrsaken til doslashd som i utgangspunktet kan forhindres

(25) Roslashyking predisponerer individer for hjerteinfarkt angina og plutselig doslashd paring grunn av

paringvirkning av aringreveggen og trombosedannelse i blodet (5 26) Nikotinet i sigarettroslashyken

11

stimulerer til oslashkt hjerterytme og blodtrykk (26) i tillegg til at blodaringrene trekker seg sammen

slik at den totale arbeidsbelastningen paring hjertet oslashker (5) Eksponeringen av karbonmonoksid

reduserer blodets evne til oksygentransport (26 27) og oksygenmangelen i blodaringreveggen

kan skade innsiden av blodaringrene (27) Giftgassene i sigarettroslashyken motvirker i tillegg

frigjoslashring av nitric oxide en gass som er ansvarlig for utvidelsen av endotelet og som

regulerer betennelsesprosesser i aringrene og plateaktiveringen (26) Tobakksroslashyken gjoslashr ogsaring

blodplatene mer klebrige noe som oslashker risikoen for blodproppdannelse (27)

236 Inaktivitet

Fysisk inaktivitet er en selvstendig risikofaktor for HKS som i styrke kan sammenliknes med

overvekt hoslashyt blodtrykk ugunstig blodfettprofil og roslashyking (28) I tillegg kan inaktivitet foslashre

til metabolske forandringer som nedsatt glukosetoleranse og utvikling av ugunstig

blodlipidprofil (29) Det er vist at fysisk aktive personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

kan sammenliknes med inaktive personer uten kardiovaskulaeligrrisiko (15) Siden 1960 er

fysisk aktivitet (FA) brukt som behandling av koronarsykdom (30) De definerte

helsefordelene med FA er sannsynligvis multifaktorielle selv om de bakenforliggende

mekanismene ikke er fullstendig forstaringtt (31)

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse

For pasienter med oslashkt risiko for aring utvikle HKS er det viktig aring fokusere paring aring endre livsstil med

tanke paring aring redusere risikoen for aring videreutvikle sykdom (5) Regelmessig FA og forbedring av

kondisjon er noen av flere risikoreduserende tiltak og vil sammen med aspektet helserelatert

livskvalitet (HRQoL) bli diskutert nedenfor Det finnes ulike maringter aring evaluere og maringle

effekten av tiltakene paring Valg av maringlemetode avhenger blant annet av den praktiske

gjennomfoslashrbarheten knyttet til maringleinstrumentet og dens validitet (32)

241 Fysisk aktivitet

I loslashpet av de siste 15 aringrene har langvarige epidemiologiske studier vist klar sammenheng

mellom at kondisjon FA og trening reduserer generell doslashdelighet doslashdelighet fra HKS og

reduserer risiko for kardiovaskulaeligr sykdom (33) FA er et overordnet begrep definert som

rdquoenhver kroppslig bevegelse initiert av skjelettmuskulatur som resulterer i en vesentlig oslashkning

12

i energiforbruk utover hvilenivaringrdquo (34) Mennesker er laget for aring vaeligre fysisk aktive og oslashkt

inaktivitet og immobilisering har skapt problemer (35) Sammenhengen mellom FA og helse

er godt dokumentert og regelmessig FA beskytter mot utvikling av HKS sannsynligvis fordi

det foslashrer til bedret total lipid profil (spesielt oslashkningen i HDL-kolesterol) (36 37) oslashkt

hvilestoffskiftet gir en gunstig endring i kroppssammensetningen gunstig glukosetransport i

musklene (38) oslashkt insulinfoslashlsomhet og bedret blodsukkerkontroll (5 17) samt reduksjon i

sympatikusaktiviteten og reninaktiviteten som igjen foslashrer til redusert blodtrykk (8 38) I

senere tid har det utviklet seg en oslashkende anerkjennelse av at en unormal endotelfunksjon er

sentral i utviklingen av aterosklerose og at FA ogsaring er med paring aring gjenopprette denne

funksjonen (5 17) Sosial og Helsedirektoratet anbefaler 30 minutter daglig FA for aring oppnaring

helsegevinst (28) Dette er sammenfallende med de europeiske retningslinjene for FA som

forebyggingstiltak av HKS (39) 30 minutter moderat FA de fleste dagene i uken tilsvarer et

energiforbruk paring cirka 1000 kcaluke Dette skal vaeligre nok til aring redusere risikoen for baringde

generell og kardiovaskulaeligr doslashd med 20-30 (40) Ytterligere helseeffekt oppnarings ved aring oslashke

enten den daglige mengden intensiteten eller begge deler (17) Innen EU er det tall som tyder

paring at mindre enn 50 av innbyggerne er regelmessig fysisk aktive (40) En rapport fastslaringr i

2009 at hele 83 av Norges befolkning ikke oppnaringr de nevnte anbefalingene (41)

Kunnskapen om aktivitetsvaner for baringde enkeltindivider og grupper er et viktig utgangspunkt

for nye undersoslashkelser Metodene for maringling av aktivitetsvaner kan enten vaeligre subjektive eller

objektive (42)

242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet

Selvrapportert FA er ofte brukt i studier fordi det er praktisk billig enkelt aring gjennomfoslashre for

deltakeren og fordi det er en generelt akseptert maringlemetode (43) Eksempler paring metoder for

selvrapportering er sposlashrreskjemaer dagboslashker og logger (44) Selvrapportert FA har validitets

utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil knyttet til sosialt oslashnsket atferd den

kognitive utfordringen med aring tilbakekalle tidligere utfoslashrt FA og til under- og overvurdering i

forhold til det faktiske energiforbruket (43) Paring bakgrunn av disse begrensningene har det

utviklet seg en oslashkende interesse for objektiv maringling av FA (45)

13

243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

Objektiv eller direkte maringling av FA er ofte brukt for aring oslashke noslashyaktigheten av maringlingen samt aring

validere selv-rapporteringsmaringlinger (43) Dobbeltmerket vann er en form for maringling av

energiforbruk (indirekte kalorimetri) som maringler CO2-produksjon Metoden som innebaeligrer

inntak av en isotopholdig vaeligske har total energiforbruk som hovedutfallsmaringl og er ansett

som gullstandarden for maringling av energiomsetting Maringlingene er egnet for alle populasjoner

gir moderat belastning for respondentene men er dyre (43 29 44) Bevegelsessensorer og

monitorer er eksempler paring andre instrumenter som objektivt maringler FA Instrumenter som

akselerometer pedometer og hjertefrekvensmonitorer kan maringle bevegelse antall skritt og

hjertefrekvens Instrumentene blir ansett aring vaeligre egnet for alle populasjoner ha lav eller

moderat belastning for respondentene ha relativt enkel datainnsamling og analysering samt

vaeligre relativt billig i innkjoslashp (43 44) Akselerometere er vanligvis brukt for aring avdekke

aktivitetsvaner noe som noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere dager

244 Kondisjon

Kondisjon er en komponent innen begrepet fysisk form og defineres som rdquoevnen det

kardiovaskulaeligre- og respiratoriske systemet har til aring forsyne oksygen til de arbeidende

musklene ved dynamisk arbeidrdquo (40) Kondisjon er en sterk selvstendig prognostisk markoslashr

for HKS (46) og paringvirkes av baringde genetiske og miljoslashrelaterte faktorer (47) En

oversiktsartikkel konkluderte med at genetiske faktorer er viktig men at de nok ikke spiller saring

stor rolle for fysisk form som regelmessig FA gjoslashr (48) En kohortestudie viste at daringrlig

fysisk form er en betydningsfull faktor i relasjon til doslashdelighet og at moderat FA ser ut til aring

ha en beskyttende effekt paring hvordan blant annet roslashyking og hoslashyt kolesterol predikerer

doslashdelighet (49) En norsk kohortestudie fulgte rundt 2000 friske menn i 22 aringr og fant at selv

en liten oslashkning i fysisk form er assosiert med signifikant lavere risiko for doslashd (50) Videre

indikerte en oversiktsartikkel at mer aktive personer har oslashkt livslengde og redusert risiko for

blant annet koronar hjertesykdom (51)

FA oslashker hvilestoffskiftet og derigjennom energiforbruket Det er blitt vanlig aring uttrykke

energiforbruk som et multiplum av hvilestoffskiftet Forholdet mellom hvilestoffskiftet og

stoffskiftet under FA kalles metabolsk ekvivalent (MET) En MET er definert som

oksygenopptaket (O2-opptaket) for en person i hvile og det er angitt til aring vaeligre 35 mlkg-1min-1

14

(52) Moderat FA er definert som en aktivitet som krever 3-6 ganger saring mye energi som

energibehov i hvile (29) MET-kapasiteten er vist aring vaeligre den sterkeste predikatoren for risiko

for doslashd baringde blant friske personer og de med kardiovaskulaeligr sykdom selv etter aring ha justert

for alder For hver 1 MET-oslashkning i fysisk kapasitet tilsvarte det en forbedring i forventet

overlevelse med 12 for begge gruppene (53)

245 Metoder for maringling av kondisjon

Det er flere maringter aring maringle kondisjon paring (35) Kondisjon vurderes best ved direkte maringling av

maksimalt oksygenopptak (VO2max) (mengde volum konsumert oksygen gjerne uttrykt i

milliliter O2 pr kilo kroppsvekt pr minutt = mlkg-1min-1) som ogsaring er sett paring som en indeks

paring energiforbruk (33) En VO2max-test setter det kardiovaskulaeligre og respiratoriske systemet

under stress og gir informasjon om hvor effektivt hjerte lunger arterier og skjelettmuskulatur

tar opp transporterer og forbruker oksygen (46) Pasienten puster gjennom en maske eller

munnstykke og stroslashmmen volum og konsentrasjonen av O2 og CO2 i ekspirasjonsluften

registreres fortloslashpende (54) VO2max er paringvirket av blant annet alder kjoslashnn aktivitetsvaner

arv og kardiovaskulaeligr status (52) I teorien moslashter man to ulike begreper naringr det gjelder

maringling av kondisjon Definisjonskriteriet for maksimalt oksygenopptak er at VO2-verdien ikke

fortsetter aring stige eller kun stiger med en ubetydelig del selv ved oslashkt arbeidsbelastning (55) I

klinisk praksis er ofte VO2peak et mer vanlig begrep aring bruke (52) Begrepet defineres ved at

maksimalverdien blir estimert som den hoslashyeste VO2-verdien oppnaringdd paring den aktuelle testen

Testen avsluttes naringr pasienten selv opplever aring vaeligre utslitt at respiratorisk utvekslingskoeffesient

(R-verdien) er ge110 ogeller at hjertefrekvensen er paring ge 90 av forventet maksimal frekvens

(56) Maringling av laktat i blodet kan gi ytterligere informasjon (35) Baringde for personer med og

uten definert HKS er testing ved hjelp av tredemoslashlle eller sykkel den mest vanlige (52)

Tredemoslashlle gir en stoslashrre fysiologisk belastning paring grunn av at personen forflytter egen kropp

og det oppnarings enklere maksimal hjertefrekvens og VO2-verdier (35) Tredemoslashlle er bedre aring

bruke for personer med liten sykkelerfaring men gir noe mer akustisk stoslashy og

Elektrokardiogram (EKG)-stoslashy Sykkel er ofte billigere og tar mindre plass (54) En vanlig

utfordring ved sykling er allikevel at personen kan oppleve lokal troslashtthet i bena foslashr de

sentrale organene er blitt tilfredsstillende testet og foslashr O2-opptaket har naringdd sitt maksimum

(35) Sett bort fra hvordan kondisjonen maringles saring er det enighet om at FA er en viktig og

avgjoslashrende faktor for fysisk form Fysisk form fungerer dermed som et objektivt maringl for en

persons aktivitetsvaner (47)

15

246 Helserelatert livskvalitet

Helse er et sammensatt begrep som ikke bare omhandler det aring vaeligre i live men ogsaring om aring ha

et positivt livsaspekt hvor sosiale og personlige ressurser sammen med fysiske forutsetninger

er vektlagt (57 58) Den samme kompleksiteten gjelder for begrepene livskvalitet og videre

helserelatert livskvalitet (HRQoL) Begge begrepene er komplekse abstrakte og

flerdimensjonale (58) HRQoL kan defineres som rdquoThose attributes valued by patients

including their resultant comfort or sense of well-beeing the extend to which they are able to

maintain reasonable physical emotional and intellectual function and the degree to which

they retain their ability to participate in valued activities within the family in the workplace

and in the communityrdquo (58) Hos pasienter som befinner seg i risikosonen for aring utvikle HKS

er det vist at de tradisjonelle risikofaktorene som overvekt hypertensjon og diabetes 2 bidrar

til redusert HRQoL (59 60) I tillegg vet vi at personer med utfordringer innen mental helse

har dobbel saring stor tilboslashyelighet til aring roslashyke (61) Dette er dobbelt utfordrende siden vi vet at i

tillegg til skadevirkningene av roslashyking er forstyrrelser i humoslashr (for eksempel angst og

depresjon) kjente risikofaktorer for HKS (62) FA har vist seg positivt aring paringvirke mental helse

blant annet som en like effektiv behandlingsform som medikamenter paring depresjon (63) Det er

ogsaring paringvist positive effekter av FA paring angst og spenningsnivaring (64)

247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet

Maringling av HRQoL har faringtt mye oppmerksomhet de siste aringrene (59) HRQoL blir i oslashkende

grad brukt som et supplement til objektive kliniske undersoslashkelser er for aring vurdere

tjenestekvaliteten pasientens behov for hjelp ogeller effekten av en intervensjon eller i

forbindelse med kost-nytte analyser (65) I tillegg er det nyttig aring faring oslashkt kunnskap om

pasienters HRQoL siden det er et vanlig fenomen at to pasienter med den samme kliniske

status ofte har svaeligrt ulik oppfatning av egen livskvalitet (66) Det finnes etter hvert mange

forskjellig livskvalitetssposlashrreskjema som hovedsakelig deles inn i generiske- eller

sykdomsspesifikke instrumenter Generiske instrumenter samler inn informasjon fra generelle

populasjoner Sykdomsspesifikke instrumenter fokuserer paring en aktuell sykdomtilstand og

aspekter som kjennetegner de studerte personene (66 67)

16

248 Livsstilsendring

Baringde for pasienter med risiko for aring utvikle HKS og for pasienter med allerede etablert

hjertesykdom er det viktig aring fokusere paring livsstilsendring for aring redusere risikoen for aring

utviklevidereutvikle sykdom (68) Ogsaring naringr det gjelder doslashdelighet har det vist seg at fokus paring

risikoreduksjon gir positive resultater To omfattende prospektive studier viste at ikke-

roslashykende personer med gunstig kolesterolnivaring og blodtrykk uten diabetes EKG-funn eller

tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt har mye lavere doslashdelighet sammenliknet andre personer

(69) En nyere prospektiv kohorte studie undersoslashkte forholdet mellom definert helseatferd

(roslashykevaner inntak av fruktgroslashnt fysisk aktivitetsvaner og alkoholinntak) og doslashdelighet

Studien viste baringde en solid individuell effekt ograveg en kombinasjonseffekt av ugunstig

helseatferds innvirkning paring helsen Personer som hadde ugunstig helseatferd relatert til alle de

fire komponentene hadde 3 ganger forhoslashyet risiko for kardiovaskulaeligr sykdom sammenliknet

med personer uten noen av de definerte risikokomponentene Selv beskjedene men

opprettholdte forbedringer i kosthold og livsstil kan ha signifikante helsefordeler (70)

Siden 1970-aringrene har det eksistert ulike hjerterehabiliteringstilbud for personer med allerede

etablert HKS og FA er en av grunnpillarene i denne behandlingen (71) Effekten av slik

sekundaeligrforebygging begynner aring bli godt dokumentert og flere studier viser at treningsbasert

hjerterehabilitering effektivt reduserer doslashd (5 72) En randomisert studie hvor behandling

med utblokking og behandling med trening ble sammenliknet viste at et 12 maringneders

treningsprogram for pasienter med stabil koronar hjertesykdom foslashrte til oslashkt O2-opptak og

stoslashrre grad av overlevelse i treningsgruppen enn i gruppen hvor det ble behandlet med

utblokking (73) Studien konkluderte med at optimalisert medikamentell behandling sammen

med trening kan vaeligre en alternativ behandlingsform til invasiv behandling (73) En annen

randomisert kontrollert studie viste at et intensivt individuelt konservativt

risikoreduksjonsprogram (fett- og kolesterolfattig diett trening vektreduksjon roslashykeslutt og

lipidsenkende medikasjon) gjennom 4 aringr oslashkte arteriediameteren hos personer med HKS I

tillegg ble frekvensen med innleggelse paring sykehus hos intervensjonsgruppen redusert (74)

Allerede i 1987 ble det etterlyst forskning for aring undersoslashke de mest effektive metodene for aring

paringvirke folkehelseatferd (75) Selv om det fortsatt brukes store ressurser paring diagnostikk

medikamentell sekundaeligrprofylakse kateterbasert intervensjon og aringpen hjertekirurgi (76) har

det de siste aringrene i oslashkende grad blitt mer fokus paring livsstil og livsstilsendring hos den generelle

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

10

paring linje med roslashyking inaktivitet og forhoslashyet kolesterol (20) Overvekt foslashrer med seg flere

tilstander relatert til koronar hjertesykdom som hypertensjon glukoseintoleranse

hyperkolesterolemi og reduksjon i HDL-kolesterolet (20) Abdominal fedme (bukfettet som

ligger rundt de indre organene) blir ansett som den mest helseskadelige (17 19) Dette intra-

abdominale fettvevet er et hormonelt aktivt organ hvor det er oslashkt tendens til aring lagre

fettdepoter (19) Overvektige har ogsaring ofte ugunstig lipidprofiler og redusert

insulinfoslashlsomhet Paring grunnlag av disse elementene henger overvekt ofte sammen med

diabetes 2 (5) Body Mass Index (BMI) (vekthoslashyde2) er et maringl for aring beregne om en person er

undervektig normalvektig overvektig (BMI ge 25) eller har fedme (BMI ge 30) (21) Det er

ubalansen mellom energiinntak og -forbruk som er avgjoslashrende for utvikling av overvekt (19)

233 Diabetes Mellitus (type 2)

I Norge er om lag 120000 personer diagnostisert med diabetes men det anslarings at om lag det

samme antall kan vaeligre udiagnostisert (19) Diabetes 2 utgjoslashr 80-90 av den totale

forekomsten av diabetes og er en kronisk tilstand som kjennetegnes ved blant annet unormalt

hoslashyt blodsukkerinnhold og ugunstig lipidomsetning (17) Pasienter med diabetes har 2 til 6

ganger hoslashyere risiko for kardiovaskulaeligr doslashd enn pasienter uten diabetes (22)

234 Hypertensjon

Hypertensjon kan deles inn i essensiell og sekundaeligr hypertensjon (17) Om lag 90 av

personer med hypertensjon har den essensielle kroniske varianten med baringde genetiske og

miljoslashrelaterte aringrsaker (8 23) Ubehandlet hypertensjon kan foslashre til fortykkelse av karveggen

nedsatt endotelfunksjon og aterosklerose (17) Kronisk hypertensjon leder til degenerasjon i

mediadelen (den midterste delen) av arterieveggen I aorta medfoslashrer strukturforandringene til

oslashkt stivhet som igjen foslashrer til stoslashrre belastning paring hjertet (24) Risikoen for iskemisk

hjertesykdom oslashker med oslashkende blodtrykk (5)

235 Roslashyking

Paring verdensbasis er roslashyking den viktigste aringrsaken til doslashd som i utgangspunktet kan forhindres

(25) Roslashyking predisponerer individer for hjerteinfarkt angina og plutselig doslashd paring grunn av

paringvirkning av aringreveggen og trombosedannelse i blodet (5 26) Nikotinet i sigarettroslashyken

11

stimulerer til oslashkt hjerterytme og blodtrykk (26) i tillegg til at blodaringrene trekker seg sammen

slik at den totale arbeidsbelastningen paring hjertet oslashker (5) Eksponeringen av karbonmonoksid

reduserer blodets evne til oksygentransport (26 27) og oksygenmangelen i blodaringreveggen

kan skade innsiden av blodaringrene (27) Giftgassene i sigarettroslashyken motvirker i tillegg

frigjoslashring av nitric oxide en gass som er ansvarlig for utvidelsen av endotelet og som

regulerer betennelsesprosesser i aringrene og plateaktiveringen (26) Tobakksroslashyken gjoslashr ogsaring

blodplatene mer klebrige noe som oslashker risikoen for blodproppdannelse (27)

236 Inaktivitet

Fysisk inaktivitet er en selvstendig risikofaktor for HKS som i styrke kan sammenliknes med

overvekt hoslashyt blodtrykk ugunstig blodfettprofil og roslashyking (28) I tillegg kan inaktivitet foslashre

til metabolske forandringer som nedsatt glukosetoleranse og utvikling av ugunstig

blodlipidprofil (29) Det er vist at fysisk aktive personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

kan sammenliknes med inaktive personer uten kardiovaskulaeligrrisiko (15) Siden 1960 er

fysisk aktivitet (FA) brukt som behandling av koronarsykdom (30) De definerte

helsefordelene med FA er sannsynligvis multifaktorielle selv om de bakenforliggende

mekanismene ikke er fullstendig forstaringtt (31)

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse

For pasienter med oslashkt risiko for aring utvikle HKS er det viktig aring fokusere paring aring endre livsstil med

tanke paring aring redusere risikoen for aring videreutvikle sykdom (5) Regelmessig FA og forbedring av

kondisjon er noen av flere risikoreduserende tiltak og vil sammen med aspektet helserelatert

livskvalitet (HRQoL) bli diskutert nedenfor Det finnes ulike maringter aring evaluere og maringle

effekten av tiltakene paring Valg av maringlemetode avhenger blant annet av den praktiske

gjennomfoslashrbarheten knyttet til maringleinstrumentet og dens validitet (32)

241 Fysisk aktivitet

I loslashpet av de siste 15 aringrene har langvarige epidemiologiske studier vist klar sammenheng

mellom at kondisjon FA og trening reduserer generell doslashdelighet doslashdelighet fra HKS og

reduserer risiko for kardiovaskulaeligr sykdom (33) FA er et overordnet begrep definert som

rdquoenhver kroppslig bevegelse initiert av skjelettmuskulatur som resulterer i en vesentlig oslashkning

12

i energiforbruk utover hvilenivaringrdquo (34) Mennesker er laget for aring vaeligre fysisk aktive og oslashkt

inaktivitet og immobilisering har skapt problemer (35) Sammenhengen mellom FA og helse

er godt dokumentert og regelmessig FA beskytter mot utvikling av HKS sannsynligvis fordi

det foslashrer til bedret total lipid profil (spesielt oslashkningen i HDL-kolesterol) (36 37) oslashkt

hvilestoffskiftet gir en gunstig endring i kroppssammensetningen gunstig glukosetransport i

musklene (38) oslashkt insulinfoslashlsomhet og bedret blodsukkerkontroll (5 17) samt reduksjon i

sympatikusaktiviteten og reninaktiviteten som igjen foslashrer til redusert blodtrykk (8 38) I

senere tid har det utviklet seg en oslashkende anerkjennelse av at en unormal endotelfunksjon er

sentral i utviklingen av aterosklerose og at FA ogsaring er med paring aring gjenopprette denne

funksjonen (5 17) Sosial og Helsedirektoratet anbefaler 30 minutter daglig FA for aring oppnaring

helsegevinst (28) Dette er sammenfallende med de europeiske retningslinjene for FA som

forebyggingstiltak av HKS (39) 30 minutter moderat FA de fleste dagene i uken tilsvarer et

energiforbruk paring cirka 1000 kcaluke Dette skal vaeligre nok til aring redusere risikoen for baringde

generell og kardiovaskulaeligr doslashd med 20-30 (40) Ytterligere helseeffekt oppnarings ved aring oslashke

enten den daglige mengden intensiteten eller begge deler (17) Innen EU er det tall som tyder

paring at mindre enn 50 av innbyggerne er regelmessig fysisk aktive (40) En rapport fastslaringr i

2009 at hele 83 av Norges befolkning ikke oppnaringr de nevnte anbefalingene (41)

Kunnskapen om aktivitetsvaner for baringde enkeltindivider og grupper er et viktig utgangspunkt

for nye undersoslashkelser Metodene for maringling av aktivitetsvaner kan enten vaeligre subjektive eller

objektive (42)

242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet

Selvrapportert FA er ofte brukt i studier fordi det er praktisk billig enkelt aring gjennomfoslashre for

deltakeren og fordi det er en generelt akseptert maringlemetode (43) Eksempler paring metoder for

selvrapportering er sposlashrreskjemaer dagboslashker og logger (44) Selvrapportert FA har validitets

utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil knyttet til sosialt oslashnsket atferd den

kognitive utfordringen med aring tilbakekalle tidligere utfoslashrt FA og til under- og overvurdering i

forhold til det faktiske energiforbruket (43) Paring bakgrunn av disse begrensningene har det

utviklet seg en oslashkende interesse for objektiv maringling av FA (45)

13

243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

Objektiv eller direkte maringling av FA er ofte brukt for aring oslashke noslashyaktigheten av maringlingen samt aring

validere selv-rapporteringsmaringlinger (43) Dobbeltmerket vann er en form for maringling av

energiforbruk (indirekte kalorimetri) som maringler CO2-produksjon Metoden som innebaeligrer

inntak av en isotopholdig vaeligske har total energiforbruk som hovedutfallsmaringl og er ansett

som gullstandarden for maringling av energiomsetting Maringlingene er egnet for alle populasjoner

gir moderat belastning for respondentene men er dyre (43 29 44) Bevegelsessensorer og

monitorer er eksempler paring andre instrumenter som objektivt maringler FA Instrumenter som

akselerometer pedometer og hjertefrekvensmonitorer kan maringle bevegelse antall skritt og

hjertefrekvens Instrumentene blir ansett aring vaeligre egnet for alle populasjoner ha lav eller

moderat belastning for respondentene ha relativt enkel datainnsamling og analysering samt

vaeligre relativt billig i innkjoslashp (43 44) Akselerometere er vanligvis brukt for aring avdekke

aktivitetsvaner noe som noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere dager

244 Kondisjon

Kondisjon er en komponent innen begrepet fysisk form og defineres som rdquoevnen det

kardiovaskulaeligre- og respiratoriske systemet har til aring forsyne oksygen til de arbeidende

musklene ved dynamisk arbeidrdquo (40) Kondisjon er en sterk selvstendig prognostisk markoslashr

for HKS (46) og paringvirkes av baringde genetiske og miljoslashrelaterte faktorer (47) En

oversiktsartikkel konkluderte med at genetiske faktorer er viktig men at de nok ikke spiller saring

stor rolle for fysisk form som regelmessig FA gjoslashr (48) En kohortestudie viste at daringrlig

fysisk form er en betydningsfull faktor i relasjon til doslashdelighet og at moderat FA ser ut til aring

ha en beskyttende effekt paring hvordan blant annet roslashyking og hoslashyt kolesterol predikerer

doslashdelighet (49) En norsk kohortestudie fulgte rundt 2000 friske menn i 22 aringr og fant at selv

en liten oslashkning i fysisk form er assosiert med signifikant lavere risiko for doslashd (50) Videre

indikerte en oversiktsartikkel at mer aktive personer har oslashkt livslengde og redusert risiko for

blant annet koronar hjertesykdom (51)

FA oslashker hvilestoffskiftet og derigjennom energiforbruket Det er blitt vanlig aring uttrykke

energiforbruk som et multiplum av hvilestoffskiftet Forholdet mellom hvilestoffskiftet og

stoffskiftet under FA kalles metabolsk ekvivalent (MET) En MET er definert som

oksygenopptaket (O2-opptaket) for en person i hvile og det er angitt til aring vaeligre 35 mlkg-1min-1

14

(52) Moderat FA er definert som en aktivitet som krever 3-6 ganger saring mye energi som

energibehov i hvile (29) MET-kapasiteten er vist aring vaeligre den sterkeste predikatoren for risiko

for doslashd baringde blant friske personer og de med kardiovaskulaeligr sykdom selv etter aring ha justert

for alder For hver 1 MET-oslashkning i fysisk kapasitet tilsvarte det en forbedring i forventet

overlevelse med 12 for begge gruppene (53)

245 Metoder for maringling av kondisjon

Det er flere maringter aring maringle kondisjon paring (35) Kondisjon vurderes best ved direkte maringling av

maksimalt oksygenopptak (VO2max) (mengde volum konsumert oksygen gjerne uttrykt i

milliliter O2 pr kilo kroppsvekt pr minutt = mlkg-1min-1) som ogsaring er sett paring som en indeks

paring energiforbruk (33) En VO2max-test setter det kardiovaskulaeligre og respiratoriske systemet

under stress og gir informasjon om hvor effektivt hjerte lunger arterier og skjelettmuskulatur

tar opp transporterer og forbruker oksygen (46) Pasienten puster gjennom en maske eller

munnstykke og stroslashmmen volum og konsentrasjonen av O2 og CO2 i ekspirasjonsluften

registreres fortloslashpende (54) VO2max er paringvirket av blant annet alder kjoslashnn aktivitetsvaner

arv og kardiovaskulaeligr status (52) I teorien moslashter man to ulike begreper naringr det gjelder

maringling av kondisjon Definisjonskriteriet for maksimalt oksygenopptak er at VO2-verdien ikke

fortsetter aring stige eller kun stiger med en ubetydelig del selv ved oslashkt arbeidsbelastning (55) I

klinisk praksis er ofte VO2peak et mer vanlig begrep aring bruke (52) Begrepet defineres ved at

maksimalverdien blir estimert som den hoslashyeste VO2-verdien oppnaringdd paring den aktuelle testen

Testen avsluttes naringr pasienten selv opplever aring vaeligre utslitt at respiratorisk utvekslingskoeffesient

(R-verdien) er ge110 ogeller at hjertefrekvensen er paring ge 90 av forventet maksimal frekvens

(56) Maringling av laktat i blodet kan gi ytterligere informasjon (35) Baringde for personer med og

uten definert HKS er testing ved hjelp av tredemoslashlle eller sykkel den mest vanlige (52)

Tredemoslashlle gir en stoslashrre fysiologisk belastning paring grunn av at personen forflytter egen kropp

og det oppnarings enklere maksimal hjertefrekvens og VO2-verdier (35) Tredemoslashlle er bedre aring

bruke for personer med liten sykkelerfaring men gir noe mer akustisk stoslashy og

Elektrokardiogram (EKG)-stoslashy Sykkel er ofte billigere og tar mindre plass (54) En vanlig

utfordring ved sykling er allikevel at personen kan oppleve lokal troslashtthet i bena foslashr de

sentrale organene er blitt tilfredsstillende testet og foslashr O2-opptaket har naringdd sitt maksimum

(35) Sett bort fra hvordan kondisjonen maringles saring er det enighet om at FA er en viktig og

avgjoslashrende faktor for fysisk form Fysisk form fungerer dermed som et objektivt maringl for en

persons aktivitetsvaner (47)

15

246 Helserelatert livskvalitet

Helse er et sammensatt begrep som ikke bare omhandler det aring vaeligre i live men ogsaring om aring ha

et positivt livsaspekt hvor sosiale og personlige ressurser sammen med fysiske forutsetninger

er vektlagt (57 58) Den samme kompleksiteten gjelder for begrepene livskvalitet og videre

helserelatert livskvalitet (HRQoL) Begge begrepene er komplekse abstrakte og

flerdimensjonale (58) HRQoL kan defineres som rdquoThose attributes valued by patients

including their resultant comfort or sense of well-beeing the extend to which they are able to

maintain reasonable physical emotional and intellectual function and the degree to which

they retain their ability to participate in valued activities within the family in the workplace

and in the communityrdquo (58) Hos pasienter som befinner seg i risikosonen for aring utvikle HKS

er det vist at de tradisjonelle risikofaktorene som overvekt hypertensjon og diabetes 2 bidrar

til redusert HRQoL (59 60) I tillegg vet vi at personer med utfordringer innen mental helse

har dobbel saring stor tilboslashyelighet til aring roslashyke (61) Dette er dobbelt utfordrende siden vi vet at i

tillegg til skadevirkningene av roslashyking er forstyrrelser i humoslashr (for eksempel angst og

depresjon) kjente risikofaktorer for HKS (62) FA har vist seg positivt aring paringvirke mental helse

blant annet som en like effektiv behandlingsform som medikamenter paring depresjon (63) Det er

ogsaring paringvist positive effekter av FA paring angst og spenningsnivaring (64)

247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet

Maringling av HRQoL har faringtt mye oppmerksomhet de siste aringrene (59) HRQoL blir i oslashkende

grad brukt som et supplement til objektive kliniske undersoslashkelser er for aring vurdere

tjenestekvaliteten pasientens behov for hjelp ogeller effekten av en intervensjon eller i

forbindelse med kost-nytte analyser (65) I tillegg er det nyttig aring faring oslashkt kunnskap om

pasienters HRQoL siden det er et vanlig fenomen at to pasienter med den samme kliniske

status ofte har svaeligrt ulik oppfatning av egen livskvalitet (66) Det finnes etter hvert mange

forskjellig livskvalitetssposlashrreskjema som hovedsakelig deles inn i generiske- eller

sykdomsspesifikke instrumenter Generiske instrumenter samler inn informasjon fra generelle

populasjoner Sykdomsspesifikke instrumenter fokuserer paring en aktuell sykdomtilstand og

aspekter som kjennetegner de studerte personene (66 67)

16

248 Livsstilsendring

Baringde for pasienter med risiko for aring utvikle HKS og for pasienter med allerede etablert

hjertesykdom er det viktig aring fokusere paring livsstilsendring for aring redusere risikoen for aring

utviklevidereutvikle sykdom (68) Ogsaring naringr det gjelder doslashdelighet har det vist seg at fokus paring

risikoreduksjon gir positive resultater To omfattende prospektive studier viste at ikke-

roslashykende personer med gunstig kolesterolnivaring og blodtrykk uten diabetes EKG-funn eller

tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt har mye lavere doslashdelighet sammenliknet andre personer

(69) En nyere prospektiv kohorte studie undersoslashkte forholdet mellom definert helseatferd

(roslashykevaner inntak av fruktgroslashnt fysisk aktivitetsvaner og alkoholinntak) og doslashdelighet

Studien viste baringde en solid individuell effekt ograveg en kombinasjonseffekt av ugunstig

helseatferds innvirkning paring helsen Personer som hadde ugunstig helseatferd relatert til alle de

fire komponentene hadde 3 ganger forhoslashyet risiko for kardiovaskulaeligr sykdom sammenliknet

med personer uten noen av de definerte risikokomponentene Selv beskjedene men

opprettholdte forbedringer i kosthold og livsstil kan ha signifikante helsefordeler (70)

Siden 1970-aringrene har det eksistert ulike hjerterehabiliteringstilbud for personer med allerede

etablert HKS og FA er en av grunnpillarene i denne behandlingen (71) Effekten av slik

sekundaeligrforebygging begynner aring bli godt dokumentert og flere studier viser at treningsbasert

hjerterehabilitering effektivt reduserer doslashd (5 72) En randomisert studie hvor behandling

med utblokking og behandling med trening ble sammenliknet viste at et 12 maringneders

treningsprogram for pasienter med stabil koronar hjertesykdom foslashrte til oslashkt O2-opptak og

stoslashrre grad av overlevelse i treningsgruppen enn i gruppen hvor det ble behandlet med

utblokking (73) Studien konkluderte med at optimalisert medikamentell behandling sammen

med trening kan vaeligre en alternativ behandlingsform til invasiv behandling (73) En annen

randomisert kontrollert studie viste at et intensivt individuelt konservativt

risikoreduksjonsprogram (fett- og kolesterolfattig diett trening vektreduksjon roslashykeslutt og

lipidsenkende medikasjon) gjennom 4 aringr oslashkte arteriediameteren hos personer med HKS I

tillegg ble frekvensen med innleggelse paring sykehus hos intervensjonsgruppen redusert (74)

Allerede i 1987 ble det etterlyst forskning for aring undersoslashke de mest effektive metodene for aring

paringvirke folkehelseatferd (75) Selv om det fortsatt brukes store ressurser paring diagnostikk

medikamentell sekundaeligrprofylakse kateterbasert intervensjon og aringpen hjertekirurgi (76) har

det de siste aringrene i oslashkende grad blitt mer fokus paring livsstil og livsstilsendring hos den generelle

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

11

stimulerer til oslashkt hjerterytme og blodtrykk (26) i tillegg til at blodaringrene trekker seg sammen

slik at den totale arbeidsbelastningen paring hjertet oslashker (5) Eksponeringen av karbonmonoksid

reduserer blodets evne til oksygentransport (26 27) og oksygenmangelen i blodaringreveggen

kan skade innsiden av blodaringrene (27) Giftgassene i sigarettroslashyken motvirker i tillegg

frigjoslashring av nitric oxide en gass som er ansvarlig for utvidelsen av endotelet og som

regulerer betennelsesprosesser i aringrene og plateaktiveringen (26) Tobakksroslashyken gjoslashr ogsaring

blodplatene mer klebrige noe som oslashker risikoen for blodproppdannelse (27)

236 Inaktivitet

Fysisk inaktivitet er en selvstendig risikofaktor for HKS som i styrke kan sammenliknes med

overvekt hoslashyt blodtrykk ugunstig blodfettprofil og roslashyking (28) I tillegg kan inaktivitet foslashre

til metabolske forandringer som nedsatt glukosetoleranse og utvikling av ugunstig

blodlipidprofil (29) Det er vist at fysisk aktive personer med kardiovaskulaeligre risikofaktorer

kan sammenliknes med inaktive personer uten kardiovaskulaeligrrisiko (15) Siden 1960 er

fysisk aktivitet (FA) brukt som behandling av koronarsykdom (30) De definerte

helsefordelene med FA er sannsynligvis multifaktorielle selv om de bakenforliggende

mekanismene ikke er fullstendig forstaringtt (31)

24 Tiltak for aring redusere kardiovaskulaeligr risiko og metoder for evaluering av disse

For pasienter med oslashkt risiko for aring utvikle HKS er det viktig aring fokusere paring aring endre livsstil med

tanke paring aring redusere risikoen for aring videreutvikle sykdom (5) Regelmessig FA og forbedring av

kondisjon er noen av flere risikoreduserende tiltak og vil sammen med aspektet helserelatert

livskvalitet (HRQoL) bli diskutert nedenfor Det finnes ulike maringter aring evaluere og maringle

effekten av tiltakene paring Valg av maringlemetode avhenger blant annet av den praktiske

gjennomfoslashrbarheten knyttet til maringleinstrumentet og dens validitet (32)

241 Fysisk aktivitet

I loslashpet av de siste 15 aringrene har langvarige epidemiologiske studier vist klar sammenheng

mellom at kondisjon FA og trening reduserer generell doslashdelighet doslashdelighet fra HKS og

reduserer risiko for kardiovaskulaeligr sykdom (33) FA er et overordnet begrep definert som

rdquoenhver kroppslig bevegelse initiert av skjelettmuskulatur som resulterer i en vesentlig oslashkning

12

i energiforbruk utover hvilenivaringrdquo (34) Mennesker er laget for aring vaeligre fysisk aktive og oslashkt

inaktivitet og immobilisering har skapt problemer (35) Sammenhengen mellom FA og helse

er godt dokumentert og regelmessig FA beskytter mot utvikling av HKS sannsynligvis fordi

det foslashrer til bedret total lipid profil (spesielt oslashkningen i HDL-kolesterol) (36 37) oslashkt

hvilestoffskiftet gir en gunstig endring i kroppssammensetningen gunstig glukosetransport i

musklene (38) oslashkt insulinfoslashlsomhet og bedret blodsukkerkontroll (5 17) samt reduksjon i

sympatikusaktiviteten og reninaktiviteten som igjen foslashrer til redusert blodtrykk (8 38) I

senere tid har det utviklet seg en oslashkende anerkjennelse av at en unormal endotelfunksjon er

sentral i utviklingen av aterosklerose og at FA ogsaring er med paring aring gjenopprette denne

funksjonen (5 17) Sosial og Helsedirektoratet anbefaler 30 minutter daglig FA for aring oppnaring

helsegevinst (28) Dette er sammenfallende med de europeiske retningslinjene for FA som

forebyggingstiltak av HKS (39) 30 minutter moderat FA de fleste dagene i uken tilsvarer et

energiforbruk paring cirka 1000 kcaluke Dette skal vaeligre nok til aring redusere risikoen for baringde

generell og kardiovaskulaeligr doslashd med 20-30 (40) Ytterligere helseeffekt oppnarings ved aring oslashke

enten den daglige mengden intensiteten eller begge deler (17) Innen EU er det tall som tyder

paring at mindre enn 50 av innbyggerne er regelmessig fysisk aktive (40) En rapport fastslaringr i

2009 at hele 83 av Norges befolkning ikke oppnaringr de nevnte anbefalingene (41)

Kunnskapen om aktivitetsvaner for baringde enkeltindivider og grupper er et viktig utgangspunkt

for nye undersoslashkelser Metodene for maringling av aktivitetsvaner kan enten vaeligre subjektive eller

objektive (42)

242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet

Selvrapportert FA er ofte brukt i studier fordi det er praktisk billig enkelt aring gjennomfoslashre for

deltakeren og fordi det er en generelt akseptert maringlemetode (43) Eksempler paring metoder for

selvrapportering er sposlashrreskjemaer dagboslashker og logger (44) Selvrapportert FA har validitets

utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil knyttet til sosialt oslashnsket atferd den

kognitive utfordringen med aring tilbakekalle tidligere utfoslashrt FA og til under- og overvurdering i

forhold til det faktiske energiforbruket (43) Paring bakgrunn av disse begrensningene har det

utviklet seg en oslashkende interesse for objektiv maringling av FA (45)

13

243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

Objektiv eller direkte maringling av FA er ofte brukt for aring oslashke noslashyaktigheten av maringlingen samt aring

validere selv-rapporteringsmaringlinger (43) Dobbeltmerket vann er en form for maringling av

energiforbruk (indirekte kalorimetri) som maringler CO2-produksjon Metoden som innebaeligrer

inntak av en isotopholdig vaeligske har total energiforbruk som hovedutfallsmaringl og er ansett

som gullstandarden for maringling av energiomsetting Maringlingene er egnet for alle populasjoner

gir moderat belastning for respondentene men er dyre (43 29 44) Bevegelsessensorer og

monitorer er eksempler paring andre instrumenter som objektivt maringler FA Instrumenter som

akselerometer pedometer og hjertefrekvensmonitorer kan maringle bevegelse antall skritt og

hjertefrekvens Instrumentene blir ansett aring vaeligre egnet for alle populasjoner ha lav eller

moderat belastning for respondentene ha relativt enkel datainnsamling og analysering samt

vaeligre relativt billig i innkjoslashp (43 44) Akselerometere er vanligvis brukt for aring avdekke

aktivitetsvaner noe som noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere dager

244 Kondisjon

Kondisjon er en komponent innen begrepet fysisk form og defineres som rdquoevnen det

kardiovaskulaeligre- og respiratoriske systemet har til aring forsyne oksygen til de arbeidende

musklene ved dynamisk arbeidrdquo (40) Kondisjon er en sterk selvstendig prognostisk markoslashr

for HKS (46) og paringvirkes av baringde genetiske og miljoslashrelaterte faktorer (47) En

oversiktsartikkel konkluderte med at genetiske faktorer er viktig men at de nok ikke spiller saring

stor rolle for fysisk form som regelmessig FA gjoslashr (48) En kohortestudie viste at daringrlig

fysisk form er en betydningsfull faktor i relasjon til doslashdelighet og at moderat FA ser ut til aring

ha en beskyttende effekt paring hvordan blant annet roslashyking og hoslashyt kolesterol predikerer

doslashdelighet (49) En norsk kohortestudie fulgte rundt 2000 friske menn i 22 aringr og fant at selv

en liten oslashkning i fysisk form er assosiert med signifikant lavere risiko for doslashd (50) Videre

indikerte en oversiktsartikkel at mer aktive personer har oslashkt livslengde og redusert risiko for

blant annet koronar hjertesykdom (51)

FA oslashker hvilestoffskiftet og derigjennom energiforbruket Det er blitt vanlig aring uttrykke

energiforbruk som et multiplum av hvilestoffskiftet Forholdet mellom hvilestoffskiftet og

stoffskiftet under FA kalles metabolsk ekvivalent (MET) En MET er definert som

oksygenopptaket (O2-opptaket) for en person i hvile og det er angitt til aring vaeligre 35 mlkg-1min-1

14

(52) Moderat FA er definert som en aktivitet som krever 3-6 ganger saring mye energi som

energibehov i hvile (29) MET-kapasiteten er vist aring vaeligre den sterkeste predikatoren for risiko

for doslashd baringde blant friske personer og de med kardiovaskulaeligr sykdom selv etter aring ha justert

for alder For hver 1 MET-oslashkning i fysisk kapasitet tilsvarte det en forbedring i forventet

overlevelse med 12 for begge gruppene (53)

245 Metoder for maringling av kondisjon

Det er flere maringter aring maringle kondisjon paring (35) Kondisjon vurderes best ved direkte maringling av

maksimalt oksygenopptak (VO2max) (mengde volum konsumert oksygen gjerne uttrykt i

milliliter O2 pr kilo kroppsvekt pr minutt = mlkg-1min-1) som ogsaring er sett paring som en indeks

paring energiforbruk (33) En VO2max-test setter det kardiovaskulaeligre og respiratoriske systemet

under stress og gir informasjon om hvor effektivt hjerte lunger arterier og skjelettmuskulatur

tar opp transporterer og forbruker oksygen (46) Pasienten puster gjennom en maske eller

munnstykke og stroslashmmen volum og konsentrasjonen av O2 og CO2 i ekspirasjonsluften

registreres fortloslashpende (54) VO2max er paringvirket av blant annet alder kjoslashnn aktivitetsvaner

arv og kardiovaskulaeligr status (52) I teorien moslashter man to ulike begreper naringr det gjelder

maringling av kondisjon Definisjonskriteriet for maksimalt oksygenopptak er at VO2-verdien ikke

fortsetter aring stige eller kun stiger med en ubetydelig del selv ved oslashkt arbeidsbelastning (55) I

klinisk praksis er ofte VO2peak et mer vanlig begrep aring bruke (52) Begrepet defineres ved at

maksimalverdien blir estimert som den hoslashyeste VO2-verdien oppnaringdd paring den aktuelle testen

Testen avsluttes naringr pasienten selv opplever aring vaeligre utslitt at respiratorisk utvekslingskoeffesient

(R-verdien) er ge110 ogeller at hjertefrekvensen er paring ge 90 av forventet maksimal frekvens

(56) Maringling av laktat i blodet kan gi ytterligere informasjon (35) Baringde for personer med og

uten definert HKS er testing ved hjelp av tredemoslashlle eller sykkel den mest vanlige (52)

Tredemoslashlle gir en stoslashrre fysiologisk belastning paring grunn av at personen forflytter egen kropp

og det oppnarings enklere maksimal hjertefrekvens og VO2-verdier (35) Tredemoslashlle er bedre aring

bruke for personer med liten sykkelerfaring men gir noe mer akustisk stoslashy og

Elektrokardiogram (EKG)-stoslashy Sykkel er ofte billigere og tar mindre plass (54) En vanlig

utfordring ved sykling er allikevel at personen kan oppleve lokal troslashtthet i bena foslashr de

sentrale organene er blitt tilfredsstillende testet og foslashr O2-opptaket har naringdd sitt maksimum

(35) Sett bort fra hvordan kondisjonen maringles saring er det enighet om at FA er en viktig og

avgjoslashrende faktor for fysisk form Fysisk form fungerer dermed som et objektivt maringl for en

persons aktivitetsvaner (47)

15

246 Helserelatert livskvalitet

Helse er et sammensatt begrep som ikke bare omhandler det aring vaeligre i live men ogsaring om aring ha

et positivt livsaspekt hvor sosiale og personlige ressurser sammen med fysiske forutsetninger

er vektlagt (57 58) Den samme kompleksiteten gjelder for begrepene livskvalitet og videre

helserelatert livskvalitet (HRQoL) Begge begrepene er komplekse abstrakte og

flerdimensjonale (58) HRQoL kan defineres som rdquoThose attributes valued by patients

including their resultant comfort or sense of well-beeing the extend to which they are able to

maintain reasonable physical emotional and intellectual function and the degree to which

they retain their ability to participate in valued activities within the family in the workplace

and in the communityrdquo (58) Hos pasienter som befinner seg i risikosonen for aring utvikle HKS

er det vist at de tradisjonelle risikofaktorene som overvekt hypertensjon og diabetes 2 bidrar

til redusert HRQoL (59 60) I tillegg vet vi at personer med utfordringer innen mental helse

har dobbel saring stor tilboslashyelighet til aring roslashyke (61) Dette er dobbelt utfordrende siden vi vet at i

tillegg til skadevirkningene av roslashyking er forstyrrelser i humoslashr (for eksempel angst og

depresjon) kjente risikofaktorer for HKS (62) FA har vist seg positivt aring paringvirke mental helse

blant annet som en like effektiv behandlingsform som medikamenter paring depresjon (63) Det er

ogsaring paringvist positive effekter av FA paring angst og spenningsnivaring (64)

247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet

Maringling av HRQoL har faringtt mye oppmerksomhet de siste aringrene (59) HRQoL blir i oslashkende

grad brukt som et supplement til objektive kliniske undersoslashkelser er for aring vurdere

tjenestekvaliteten pasientens behov for hjelp ogeller effekten av en intervensjon eller i

forbindelse med kost-nytte analyser (65) I tillegg er det nyttig aring faring oslashkt kunnskap om

pasienters HRQoL siden det er et vanlig fenomen at to pasienter med den samme kliniske

status ofte har svaeligrt ulik oppfatning av egen livskvalitet (66) Det finnes etter hvert mange

forskjellig livskvalitetssposlashrreskjema som hovedsakelig deles inn i generiske- eller

sykdomsspesifikke instrumenter Generiske instrumenter samler inn informasjon fra generelle

populasjoner Sykdomsspesifikke instrumenter fokuserer paring en aktuell sykdomtilstand og

aspekter som kjennetegner de studerte personene (66 67)

16

248 Livsstilsendring

Baringde for pasienter med risiko for aring utvikle HKS og for pasienter med allerede etablert

hjertesykdom er det viktig aring fokusere paring livsstilsendring for aring redusere risikoen for aring

utviklevidereutvikle sykdom (68) Ogsaring naringr det gjelder doslashdelighet har det vist seg at fokus paring

risikoreduksjon gir positive resultater To omfattende prospektive studier viste at ikke-

roslashykende personer med gunstig kolesterolnivaring og blodtrykk uten diabetes EKG-funn eller

tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt har mye lavere doslashdelighet sammenliknet andre personer

(69) En nyere prospektiv kohorte studie undersoslashkte forholdet mellom definert helseatferd

(roslashykevaner inntak av fruktgroslashnt fysisk aktivitetsvaner og alkoholinntak) og doslashdelighet

Studien viste baringde en solid individuell effekt ograveg en kombinasjonseffekt av ugunstig

helseatferds innvirkning paring helsen Personer som hadde ugunstig helseatferd relatert til alle de

fire komponentene hadde 3 ganger forhoslashyet risiko for kardiovaskulaeligr sykdom sammenliknet

med personer uten noen av de definerte risikokomponentene Selv beskjedene men

opprettholdte forbedringer i kosthold og livsstil kan ha signifikante helsefordeler (70)

Siden 1970-aringrene har det eksistert ulike hjerterehabiliteringstilbud for personer med allerede

etablert HKS og FA er en av grunnpillarene i denne behandlingen (71) Effekten av slik

sekundaeligrforebygging begynner aring bli godt dokumentert og flere studier viser at treningsbasert

hjerterehabilitering effektivt reduserer doslashd (5 72) En randomisert studie hvor behandling

med utblokking og behandling med trening ble sammenliknet viste at et 12 maringneders

treningsprogram for pasienter med stabil koronar hjertesykdom foslashrte til oslashkt O2-opptak og

stoslashrre grad av overlevelse i treningsgruppen enn i gruppen hvor det ble behandlet med

utblokking (73) Studien konkluderte med at optimalisert medikamentell behandling sammen

med trening kan vaeligre en alternativ behandlingsform til invasiv behandling (73) En annen

randomisert kontrollert studie viste at et intensivt individuelt konservativt

risikoreduksjonsprogram (fett- og kolesterolfattig diett trening vektreduksjon roslashykeslutt og

lipidsenkende medikasjon) gjennom 4 aringr oslashkte arteriediameteren hos personer med HKS I

tillegg ble frekvensen med innleggelse paring sykehus hos intervensjonsgruppen redusert (74)

Allerede i 1987 ble det etterlyst forskning for aring undersoslashke de mest effektive metodene for aring

paringvirke folkehelseatferd (75) Selv om det fortsatt brukes store ressurser paring diagnostikk

medikamentell sekundaeligrprofylakse kateterbasert intervensjon og aringpen hjertekirurgi (76) har

det de siste aringrene i oslashkende grad blitt mer fokus paring livsstil og livsstilsendring hos den generelle

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

12

i energiforbruk utover hvilenivaringrdquo (34) Mennesker er laget for aring vaeligre fysisk aktive og oslashkt

inaktivitet og immobilisering har skapt problemer (35) Sammenhengen mellom FA og helse

er godt dokumentert og regelmessig FA beskytter mot utvikling av HKS sannsynligvis fordi

det foslashrer til bedret total lipid profil (spesielt oslashkningen i HDL-kolesterol) (36 37) oslashkt

hvilestoffskiftet gir en gunstig endring i kroppssammensetningen gunstig glukosetransport i

musklene (38) oslashkt insulinfoslashlsomhet og bedret blodsukkerkontroll (5 17) samt reduksjon i

sympatikusaktiviteten og reninaktiviteten som igjen foslashrer til redusert blodtrykk (8 38) I

senere tid har det utviklet seg en oslashkende anerkjennelse av at en unormal endotelfunksjon er

sentral i utviklingen av aterosklerose og at FA ogsaring er med paring aring gjenopprette denne

funksjonen (5 17) Sosial og Helsedirektoratet anbefaler 30 minutter daglig FA for aring oppnaring

helsegevinst (28) Dette er sammenfallende med de europeiske retningslinjene for FA som

forebyggingstiltak av HKS (39) 30 minutter moderat FA de fleste dagene i uken tilsvarer et

energiforbruk paring cirka 1000 kcaluke Dette skal vaeligre nok til aring redusere risikoen for baringde

generell og kardiovaskulaeligr doslashd med 20-30 (40) Ytterligere helseeffekt oppnarings ved aring oslashke

enten den daglige mengden intensiteten eller begge deler (17) Innen EU er det tall som tyder

paring at mindre enn 50 av innbyggerne er regelmessig fysisk aktive (40) En rapport fastslaringr i

2009 at hele 83 av Norges befolkning ikke oppnaringr de nevnte anbefalingene (41)

Kunnskapen om aktivitetsvaner for baringde enkeltindivider og grupper er et viktig utgangspunkt

for nye undersoslashkelser Metodene for maringling av aktivitetsvaner kan enten vaeligre subjektive eller

objektive (42)

242 Subjektiv maringling av fysisk aktivitet

Selvrapportert FA er ofte brukt i studier fordi det er praktisk billig enkelt aring gjennomfoslashre for

deltakeren og fordi det er en generelt akseptert maringlemetode (43) Eksempler paring metoder for

selvrapportering er sposlashrreskjemaer dagboslashker og logger (44) Selvrapportert FA har validitets

utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil knyttet til sosialt oslashnsket atferd den

kognitive utfordringen med aring tilbakekalle tidligere utfoslashrt FA og til under- og overvurdering i

forhold til det faktiske energiforbruket (43) Paring bakgrunn av disse begrensningene har det

utviklet seg en oslashkende interesse for objektiv maringling av FA (45)

13

243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

Objektiv eller direkte maringling av FA er ofte brukt for aring oslashke noslashyaktigheten av maringlingen samt aring

validere selv-rapporteringsmaringlinger (43) Dobbeltmerket vann er en form for maringling av

energiforbruk (indirekte kalorimetri) som maringler CO2-produksjon Metoden som innebaeligrer

inntak av en isotopholdig vaeligske har total energiforbruk som hovedutfallsmaringl og er ansett

som gullstandarden for maringling av energiomsetting Maringlingene er egnet for alle populasjoner

gir moderat belastning for respondentene men er dyre (43 29 44) Bevegelsessensorer og

monitorer er eksempler paring andre instrumenter som objektivt maringler FA Instrumenter som

akselerometer pedometer og hjertefrekvensmonitorer kan maringle bevegelse antall skritt og

hjertefrekvens Instrumentene blir ansett aring vaeligre egnet for alle populasjoner ha lav eller

moderat belastning for respondentene ha relativt enkel datainnsamling og analysering samt

vaeligre relativt billig i innkjoslashp (43 44) Akselerometere er vanligvis brukt for aring avdekke

aktivitetsvaner noe som noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere dager

244 Kondisjon

Kondisjon er en komponent innen begrepet fysisk form og defineres som rdquoevnen det

kardiovaskulaeligre- og respiratoriske systemet har til aring forsyne oksygen til de arbeidende

musklene ved dynamisk arbeidrdquo (40) Kondisjon er en sterk selvstendig prognostisk markoslashr

for HKS (46) og paringvirkes av baringde genetiske og miljoslashrelaterte faktorer (47) En

oversiktsartikkel konkluderte med at genetiske faktorer er viktig men at de nok ikke spiller saring

stor rolle for fysisk form som regelmessig FA gjoslashr (48) En kohortestudie viste at daringrlig

fysisk form er en betydningsfull faktor i relasjon til doslashdelighet og at moderat FA ser ut til aring

ha en beskyttende effekt paring hvordan blant annet roslashyking og hoslashyt kolesterol predikerer

doslashdelighet (49) En norsk kohortestudie fulgte rundt 2000 friske menn i 22 aringr og fant at selv

en liten oslashkning i fysisk form er assosiert med signifikant lavere risiko for doslashd (50) Videre

indikerte en oversiktsartikkel at mer aktive personer har oslashkt livslengde og redusert risiko for

blant annet koronar hjertesykdom (51)

FA oslashker hvilestoffskiftet og derigjennom energiforbruket Det er blitt vanlig aring uttrykke

energiforbruk som et multiplum av hvilestoffskiftet Forholdet mellom hvilestoffskiftet og

stoffskiftet under FA kalles metabolsk ekvivalent (MET) En MET er definert som

oksygenopptaket (O2-opptaket) for en person i hvile og det er angitt til aring vaeligre 35 mlkg-1min-1

14

(52) Moderat FA er definert som en aktivitet som krever 3-6 ganger saring mye energi som

energibehov i hvile (29) MET-kapasiteten er vist aring vaeligre den sterkeste predikatoren for risiko

for doslashd baringde blant friske personer og de med kardiovaskulaeligr sykdom selv etter aring ha justert

for alder For hver 1 MET-oslashkning i fysisk kapasitet tilsvarte det en forbedring i forventet

overlevelse med 12 for begge gruppene (53)

245 Metoder for maringling av kondisjon

Det er flere maringter aring maringle kondisjon paring (35) Kondisjon vurderes best ved direkte maringling av

maksimalt oksygenopptak (VO2max) (mengde volum konsumert oksygen gjerne uttrykt i

milliliter O2 pr kilo kroppsvekt pr minutt = mlkg-1min-1) som ogsaring er sett paring som en indeks

paring energiforbruk (33) En VO2max-test setter det kardiovaskulaeligre og respiratoriske systemet

under stress og gir informasjon om hvor effektivt hjerte lunger arterier og skjelettmuskulatur

tar opp transporterer og forbruker oksygen (46) Pasienten puster gjennom en maske eller

munnstykke og stroslashmmen volum og konsentrasjonen av O2 og CO2 i ekspirasjonsluften

registreres fortloslashpende (54) VO2max er paringvirket av blant annet alder kjoslashnn aktivitetsvaner

arv og kardiovaskulaeligr status (52) I teorien moslashter man to ulike begreper naringr det gjelder

maringling av kondisjon Definisjonskriteriet for maksimalt oksygenopptak er at VO2-verdien ikke

fortsetter aring stige eller kun stiger med en ubetydelig del selv ved oslashkt arbeidsbelastning (55) I

klinisk praksis er ofte VO2peak et mer vanlig begrep aring bruke (52) Begrepet defineres ved at

maksimalverdien blir estimert som den hoslashyeste VO2-verdien oppnaringdd paring den aktuelle testen

Testen avsluttes naringr pasienten selv opplever aring vaeligre utslitt at respiratorisk utvekslingskoeffesient

(R-verdien) er ge110 ogeller at hjertefrekvensen er paring ge 90 av forventet maksimal frekvens

(56) Maringling av laktat i blodet kan gi ytterligere informasjon (35) Baringde for personer med og

uten definert HKS er testing ved hjelp av tredemoslashlle eller sykkel den mest vanlige (52)

Tredemoslashlle gir en stoslashrre fysiologisk belastning paring grunn av at personen forflytter egen kropp

og det oppnarings enklere maksimal hjertefrekvens og VO2-verdier (35) Tredemoslashlle er bedre aring

bruke for personer med liten sykkelerfaring men gir noe mer akustisk stoslashy og

Elektrokardiogram (EKG)-stoslashy Sykkel er ofte billigere og tar mindre plass (54) En vanlig

utfordring ved sykling er allikevel at personen kan oppleve lokal troslashtthet i bena foslashr de

sentrale organene er blitt tilfredsstillende testet og foslashr O2-opptaket har naringdd sitt maksimum

(35) Sett bort fra hvordan kondisjonen maringles saring er det enighet om at FA er en viktig og

avgjoslashrende faktor for fysisk form Fysisk form fungerer dermed som et objektivt maringl for en

persons aktivitetsvaner (47)

15

246 Helserelatert livskvalitet

Helse er et sammensatt begrep som ikke bare omhandler det aring vaeligre i live men ogsaring om aring ha

et positivt livsaspekt hvor sosiale og personlige ressurser sammen med fysiske forutsetninger

er vektlagt (57 58) Den samme kompleksiteten gjelder for begrepene livskvalitet og videre

helserelatert livskvalitet (HRQoL) Begge begrepene er komplekse abstrakte og

flerdimensjonale (58) HRQoL kan defineres som rdquoThose attributes valued by patients

including their resultant comfort or sense of well-beeing the extend to which they are able to

maintain reasonable physical emotional and intellectual function and the degree to which

they retain their ability to participate in valued activities within the family in the workplace

and in the communityrdquo (58) Hos pasienter som befinner seg i risikosonen for aring utvikle HKS

er det vist at de tradisjonelle risikofaktorene som overvekt hypertensjon og diabetes 2 bidrar

til redusert HRQoL (59 60) I tillegg vet vi at personer med utfordringer innen mental helse

har dobbel saring stor tilboslashyelighet til aring roslashyke (61) Dette er dobbelt utfordrende siden vi vet at i

tillegg til skadevirkningene av roslashyking er forstyrrelser i humoslashr (for eksempel angst og

depresjon) kjente risikofaktorer for HKS (62) FA har vist seg positivt aring paringvirke mental helse

blant annet som en like effektiv behandlingsform som medikamenter paring depresjon (63) Det er

ogsaring paringvist positive effekter av FA paring angst og spenningsnivaring (64)

247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet

Maringling av HRQoL har faringtt mye oppmerksomhet de siste aringrene (59) HRQoL blir i oslashkende

grad brukt som et supplement til objektive kliniske undersoslashkelser er for aring vurdere

tjenestekvaliteten pasientens behov for hjelp ogeller effekten av en intervensjon eller i

forbindelse med kost-nytte analyser (65) I tillegg er det nyttig aring faring oslashkt kunnskap om

pasienters HRQoL siden det er et vanlig fenomen at to pasienter med den samme kliniske

status ofte har svaeligrt ulik oppfatning av egen livskvalitet (66) Det finnes etter hvert mange

forskjellig livskvalitetssposlashrreskjema som hovedsakelig deles inn i generiske- eller

sykdomsspesifikke instrumenter Generiske instrumenter samler inn informasjon fra generelle

populasjoner Sykdomsspesifikke instrumenter fokuserer paring en aktuell sykdomtilstand og

aspekter som kjennetegner de studerte personene (66 67)

16

248 Livsstilsendring

Baringde for pasienter med risiko for aring utvikle HKS og for pasienter med allerede etablert

hjertesykdom er det viktig aring fokusere paring livsstilsendring for aring redusere risikoen for aring

utviklevidereutvikle sykdom (68) Ogsaring naringr det gjelder doslashdelighet har det vist seg at fokus paring

risikoreduksjon gir positive resultater To omfattende prospektive studier viste at ikke-

roslashykende personer med gunstig kolesterolnivaring og blodtrykk uten diabetes EKG-funn eller

tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt har mye lavere doslashdelighet sammenliknet andre personer

(69) En nyere prospektiv kohorte studie undersoslashkte forholdet mellom definert helseatferd

(roslashykevaner inntak av fruktgroslashnt fysisk aktivitetsvaner og alkoholinntak) og doslashdelighet

Studien viste baringde en solid individuell effekt ograveg en kombinasjonseffekt av ugunstig

helseatferds innvirkning paring helsen Personer som hadde ugunstig helseatferd relatert til alle de

fire komponentene hadde 3 ganger forhoslashyet risiko for kardiovaskulaeligr sykdom sammenliknet

med personer uten noen av de definerte risikokomponentene Selv beskjedene men

opprettholdte forbedringer i kosthold og livsstil kan ha signifikante helsefordeler (70)

Siden 1970-aringrene har det eksistert ulike hjerterehabiliteringstilbud for personer med allerede

etablert HKS og FA er en av grunnpillarene i denne behandlingen (71) Effekten av slik

sekundaeligrforebygging begynner aring bli godt dokumentert og flere studier viser at treningsbasert

hjerterehabilitering effektivt reduserer doslashd (5 72) En randomisert studie hvor behandling

med utblokking og behandling med trening ble sammenliknet viste at et 12 maringneders

treningsprogram for pasienter med stabil koronar hjertesykdom foslashrte til oslashkt O2-opptak og

stoslashrre grad av overlevelse i treningsgruppen enn i gruppen hvor det ble behandlet med

utblokking (73) Studien konkluderte med at optimalisert medikamentell behandling sammen

med trening kan vaeligre en alternativ behandlingsform til invasiv behandling (73) En annen

randomisert kontrollert studie viste at et intensivt individuelt konservativt

risikoreduksjonsprogram (fett- og kolesterolfattig diett trening vektreduksjon roslashykeslutt og

lipidsenkende medikasjon) gjennom 4 aringr oslashkte arteriediameteren hos personer med HKS I

tillegg ble frekvensen med innleggelse paring sykehus hos intervensjonsgruppen redusert (74)

Allerede i 1987 ble det etterlyst forskning for aring undersoslashke de mest effektive metodene for aring

paringvirke folkehelseatferd (75) Selv om det fortsatt brukes store ressurser paring diagnostikk

medikamentell sekundaeligrprofylakse kateterbasert intervensjon og aringpen hjertekirurgi (76) har

det de siste aringrene i oslashkende grad blitt mer fokus paring livsstil og livsstilsendring hos den generelle

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

13

243 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

Objektiv eller direkte maringling av FA er ofte brukt for aring oslashke noslashyaktigheten av maringlingen samt aring

validere selv-rapporteringsmaringlinger (43) Dobbeltmerket vann er en form for maringling av

energiforbruk (indirekte kalorimetri) som maringler CO2-produksjon Metoden som innebaeligrer

inntak av en isotopholdig vaeligske har total energiforbruk som hovedutfallsmaringl og er ansett

som gullstandarden for maringling av energiomsetting Maringlingene er egnet for alle populasjoner

gir moderat belastning for respondentene men er dyre (43 29 44) Bevegelsessensorer og

monitorer er eksempler paring andre instrumenter som objektivt maringler FA Instrumenter som

akselerometer pedometer og hjertefrekvensmonitorer kan maringle bevegelse antall skritt og

hjertefrekvens Instrumentene blir ansett aring vaeligre egnet for alle populasjoner ha lav eller

moderat belastning for respondentene ha relativt enkel datainnsamling og analysering samt

vaeligre relativt billig i innkjoslashp (43 44) Akselerometere er vanligvis brukt for aring avdekke

aktivitetsvaner noe som noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere dager

244 Kondisjon

Kondisjon er en komponent innen begrepet fysisk form og defineres som rdquoevnen det

kardiovaskulaeligre- og respiratoriske systemet har til aring forsyne oksygen til de arbeidende

musklene ved dynamisk arbeidrdquo (40) Kondisjon er en sterk selvstendig prognostisk markoslashr

for HKS (46) og paringvirkes av baringde genetiske og miljoslashrelaterte faktorer (47) En

oversiktsartikkel konkluderte med at genetiske faktorer er viktig men at de nok ikke spiller saring

stor rolle for fysisk form som regelmessig FA gjoslashr (48) En kohortestudie viste at daringrlig

fysisk form er en betydningsfull faktor i relasjon til doslashdelighet og at moderat FA ser ut til aring

ha en beskyttende effekt paring hvordan blant annet roslashyking og hoslashyt kolesterol predikerer

doslashdelighet (49) En norsk kohortestudie fulgte rundt 2000 friske menn i 22 aringr og fant at selv

en liten oslashkning i fysisk form er assosiert med signifikant lavere risiko for doslashd (50) Videre

indikerte en oversiktsartikkel at mer aktive personer har oslashkt livslengde og redusert risiko for

blant annet koronar hjertesykdom (51)

FA oslashker hvilestoffskiftet og derigjennom energiforbruket Det er blitt vanlig aring uttrykke

energiforbruk som et multiplum av hvilestoffskiftet Forholdet mellom hvilestoffskiftet og

stoffskiftet under FA kalles metabolsk ekvivalent (MET) En MET er definert som

oksygenopptaket (O2-opptaket) for en person i hvile og det er angitt til aring vaeligre 35 mlkg-1min-1

14

(52) Moderat FA er definert som en aktivitet som krever 3-6 ganger saring mye energi som

energibehov i hvile (29) MET-kapasiteten er vist aring vaeligre den sterkeste predikatoren for risiko

for doslashd baringde blant friske personer og de med kardiovaskulaeligr sykdom selv etter aring ha justert

for alder For hver 1 MET-oslashkning i fysisk kapasitet tilsvarte det en forbedring i forventet

overlevelse med 12 for begge gruppene (53)

245 Metoder for maringling av kondisjon

Det er flere maringter aring maringle kondisjon paring (35) Kondisjon vurderes best ved direkte maringling av

maksimalt oksygenopptak (VO2max) (mengde volum konsumert oksygen gjerne uttrykt i

milliliter O2 pr kilo kroppsvekt pr minutt = mlkg-1min-1) som ogsaring er sett paring som en indeks

paring energiforbruk (33) En VO2max-test setter det kardiovaskulaeligre og respiratoriske systemet

under stress og gir informasjon om hvor effektivt hjerte lunger arterier og skjelettmuskulatur

tar opp transporterer og forbruker oksygen (46) Pasienten puster gjennom en maske eller

munnstykke og stroslashmmen volum og konsentrasjonen av O2 og CO2 i ekspirasjonsluften

registreres fortloslashpende (54) VO2max er paringvirket av blant annet alder kjoslashnn aktivitetsvaner

arv og kardiovaskulaeligr status (52) I teorien moslashter man to ulike begreper naringr det gjelder

maringling av kondisjon Definisjonskriteriet for maksimalt oksygenopptak er at VO2-verdien ikke

fortsetter aring stige eller kun stiger med en ubetydelig del selv ved oslashkt arbeidsbelastning (55) I

klinisk praksis er ofte VO2peak et mer vanlig begrep aring bruke (52) Begrepet defineres ved at

maksimalverdien blir estimert som den hoslashyeste VO2-verdien oppnaringdd paring den aktuelle testen

Testen avsluttes naringr pasienten selv opplever aring vaeligre utslitt at respiratorisk utvekslingskoeffesient

(R-verdien) er ge110 ogeller at hjertefrekvensen er paring ge 90 av forventet maksimal frekvens

(56) Maringling av laktat i blodet kan gi ytterligere informasjon (35) Baringde for personer med og

uten definert HKS er testing ved hjelp av tredemoslashlle eller sykkel den mest vanlige (52)

Tredemoslashlle gir en stoslashrre fysiologisk belastning paring grunn av at personen forflytter egen kropp

og det oppnarings enklere maksimal hjertefrekvens og VO2-verdier (35) Tredemoslashlle er bedre aring

bruke for personer med liten sykkelerfaring men gir noe mer akustisk stoslashy og

Elektrokardiogram (EKG)-stoslashy Sykkel er ofte billigere og tar mindre plass (54) En vanlig

utfordring ved sykling er allikevel at personen kan oppleve lokal troslashtthet i bena foslashr de

sentrale organene er blitt tilfredsstillende testet og foslashr O2-opptaket har naringdd sitt maksimum

(35) Sett bort fra hvordan kondisjonen maringles saring er det enighet om at FA er en viktig og

avgjoslashrende faktor for fysisk form Fysisk form fungerer dermed som et objektivt maringl for en

persons aktivitetsvaner (47)

15

246 Helserelatert livskvalitet

Helse er et sammensatt begrep som ikke bare omhandler det aring vaeligre i live men ogsaring om aring ha

et positivt livsaspekt hvor sosiale og personlige ressurser sammen med fysiske forutsetninger

er vektlagt (57 58) Den samme kompleksiteten gjelder for begrepene livskvalitet og videre

helserelatert livskvalitet (HRQoL) Begge begrepene er komplekse abstrakte og

flerdimensjonale (58) HRQoL kan defineres som rdquoThose attributes valued by patients

including their resultant comfort or sense of well-beeing the extend to which they are able to

maintain reasonable physical emotional and intellectual function and the degree to which

they retain their ability to participate in valued activities within the family in the workplace

and in the communityrdquo (58) Hos pasienter som befinner seg i risikosonen for aring utvikle HKS

er det vist at de tradisjonelle risikofaktorene som overvekt hypertensjon og diabetes 2 bidrar

til redusert HRQoL (59 60) I tillegg vet vi at personer med utfordringer innen mental helse

har dobbel saring stor tilboslashyelighet til aring roslashyke (61) Dette er dobbelt utfordrende siden vi vet at i

tillegg til skadevirkningene av roslashyking er forstyrrelser i humoslashr (for eksempel angst og

depresjon) kjente risikofaktorer for HKS (62) FA har vist seg positivt aring paringvirke mental helse

blant annet som en like effektiv behandlingsform som medikamenter paring depresjon (63) Det er

ogsaring paringvist positive effekter av FA paring angst og spenningsnivaring (64)

247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet

Maringling av HRQoL har faringtt mye oppmerksomhet de siste aringrene (59) HRQoL blir i oslashkende

grad brukt som et supplement til objektive kliniske undersoslashkelser er for aring vurdere

tjenestekvaliteten pasientens behov for hjelp ogeller effekten av en intervensjon eller i

forbindelse med kost-nytte analyser (65) I tillegg er det nyttig aring faring oslashkt kunnskap om

pasienters HRQoL siden det er et vanlig fenomen at to pasienter med den samme kliniske

status ofte har svaeligrt ulik oppfatning av egen livskvalitet (66) Det finnes etter hvert mange

forskjellig livskvalitetssposlashrreskjema som hovedsakelig deles inn i generiske- eller

sykdomsspesifikke instrumenter Generiske instrumenter samler inn informasjon fra generelle

populasjoner Sykdomsspesifikke instrumenter fokuserer paring en aktuell sykdomtilstand og

aspekter som kjennetegner de studerte personene (66 67)

16

248 Livsstilsendring

Baringde for pasienter med risiko for aring utvikle HKS og for pasienter med allerede etablert

hjertesykdom er det viktig aring fokusere paring livsstilsendring for aring redusere risikoen for aring

utviklevidereutvikle sykdom (68) Ogsaring naringr det gjelder doslashdelighet har det vist seg at fokus paring

risikoreduksjon gir positive resultater To omfattende prospektive studier viste at ikke-

roslashykende personer med gunstig kolesterolnivaring og blodtrykk uten diabetes EKG-funn eller

tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt har mye lavere doslashdelighet sammenliknet andre personer

(69) En nyere prospektiv kohorte studie undersoslashkte forholdet mellom definert helseatferd

(roslashykevaner inntak av fruktgroslashnt fysisk aktivitetsvaner og alkoholinntak) og doslashdelighet

Studien viste baringde en solid individuell effekt ograveg en kombinasjonseffekt av ugunstig

helseatferds innvirkning paring helsen Personer som hadde ugunstig helseatferd relatert til alle de

fire komponentene hadde 3 ganger forhoslashyet risiko for kardiovaskulaeligr sykdom sammenliknet

med personer uten noen av de definerte risikokomponentene Selv beskjedene men

opprettholdte forbedringer i kosthold og livsstil kan ha signifikante helsefordeler (70)

Siden 1970-aringrene har det eksistert ulike hjerterehabiliteringstilbud for personer med allerede

etablert HKS og FA er en av grunnpillarene i denne behandlingen (71) Effekten av slik

sekundaeligrforebygging begynner aring bli godt dokumentert og flere studier viser at treningsbasert

hjerterehabilitering effektivt reduserer doslashd (5 72) En randomisert studie hvor behandling

med utblokking og behandling med trening ble sammenliknet viste at et 12 maringneders

treningsprogram for pasienter med stabil koronar hjertesykdom foslashrte til oslashkt O2-opptak og

stoslashrre grad av overlevelse i treningsgruppen enn i gruppen hvor det ble behandlet med

utblokking (73) Studien konkluderte med at optimalisert medikamentell behandling sammen

med trening kan vaeligre en alternativ behandlingsform til invasiv behandling (73) En annen

randomisert kontrollert studie viste at et intensivt individuelt konservativt

risikoreduksjonsprogram (fett- og kolesterolfattig diett trening vektreduksjon roslashykeslutt og

lipidsenkende medikasjon) gjennom 4 aringr oslashkte arteriediameteren hos personer med HKS I

tillegg ble frekvensen med innleggelse paring sykehus hos intervensjonsgruppen redusert (74)

Allerede i 1987 ble det etterlyst forskning for aring undersoslashke de mest effektive metodene for aring

paringvirke folkehelseatferd (75) Selv om det fortsatt brukes store ressurser paring diagnostikk

medikamentell sekundaeligrprofylakse kateterbasert intervensjon og aringpen hjertekirurgi (76) har

det de siste aringrene i oslashkende grad blitt mer fokus paring livsstil og livsstilsendring hos den generelle

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

14

(52) Moderat FA er definert som en aktivitet som krever 3-6 ganger saring mye energi som

energibehov i hvile (29) MET-kapasiteten er vist aring vaeligre den sterkeste predikatoren for risiko

for doslashd baringde blant friske personer og de med kardiovaskulaeligr sykdom selv etter aring ha justert

for alder For hver 1 MET-oslashkning i fysisk kapasitet tilsvarte det en forbedring i forventet

overlevelse med 12 for begge gruppene (53)

245 Metoder for maringling av kondisjon

Det er flere maringter aring maringle kondisjon paring (35) Kondisjon vurderes best ved direkte maringling av

maksimalt oksygenopptak (VO2max) (mengde volum konsumert oksygen gjerne uttrykt i

milliliter O2 pr kilo kroppsvekt pr minutt = mlkg-1min-1) som ogsaring er sett paring som en indeks

paring energiforbruk (33) En VO2max-test setter det kardiovaskulaeligre og respiratoriske systemet

under stress og gir informasjon om hvor effektivt hjerte lunger arterier og skjelettmuskulatur

tar opp transporterer og forbruker oksygen (46) Pasienten puster gjennom en maske eller

munnstykke og stroslashmmen volum og konsentrasjonen av O2 og CO2 i ekspirasjonsluften

registreres fortloslashpende (54) VO2max er paringvirket av blant annet alder kjoslashnn aktivitetsvaner

arv og kardiovaskulaeligr status (52) I teorien moslashter man to ulike begreper naringr det gjelder

maringling av kondisjon Definisjonskriteriet for maksimalt oksygenopptak er at VO2-verdien ikke

fortsetter aring stige eller kun stiger med en ubetydelig del selv ved oslashkt arbeidsbelastning (55) I

klinisk praksis er ofte VO2peak et mer vanlig begrep aring bruke (52) Begrepet defineres ved at

maksimalverdien blir estimert som den hoslashyeste VO2-verdien oppnaringdd paring den aktuelle testen

Testen avsluttes naringr pasienten selv opplever aring vaeligre utslitt at respiratorisk utvekslingskoeffesient

(R-verdien) er ge110 ogeller at hjertefrekvensen er paring ge 90 av forventet maksimal frekvens

(56) Maringling av laktat i blodet kan gi ytterligere informasjon (35) Baringde for personer med og

uten definert HKS er testing ved hjelp av tredemoslashlle eller sykkel den mest vanlige (52)

Tredemoslashlle gir en stoslashrre fysiologisk belastning paring grunn av at personen forflytter egen kropp

og det oppnarings enklere maksimal hjertefrekvens og VO2-verdier (35) Tredemoslashlle er bedre aring

bruke for personer med liten sykkelerfaring men gir noe mer akustisk stoslashy og

Elektrokardiogram (EKG)-stoslashy Sykkel er ofte billigere og tar mindre plass (54) En vanlig

utfordring ved sykling er allikevel at personen kan oppleve lokal troslashtthet i bena foslashr de

sentrale organene er blitt tilfredsstillende testet og foslashr O2-opptaket har naringdd sitt maksimum

(35) Sett bort fra hvordan kondisjonen maringles saring er det enighet om at FA er en viktig og

avgjoslashrende faktor for fysisk form Fysisk form fungerer dermed som et objektivt maringl for en

persons aktivitetsvaner (47)

15

246 Helserelatert livskvalitet

Helse er et sammensatt begrep som ikke bare omhandler det aring vaeligre i live men ogsaring om aring ha

et positivt livsaspekt hvor sosiale og personlige ressurser sammen med fysiske forutsetninger

er vektlagt (57 58) Den samme kompleksiteten gjelder for begrepene livskvalitet og videre

helserelatert livskvalitet (HRQoL) Begge begrepene er komplekse abstrakte og

flerdimensjonale (58) HRQoL kan defineres som rdquoThose attributes valued by patients

including their resultant comfort or sense of well-beeing the extend to which they are able to

maintain reasonable physical emotional and intellectual function and the degree to which

they retain their ability to participate in valued activities within the family in the workplace

and in the communityrdquo (58) Hos pasienter som befinner seg i risikosonen for aring utvikle HKS

er det vist at de tradisjonelle risikofaktorene som overvekt hypertensjon og diabetes 2 bidrar

til redusert HRQoL (59 60) I tillegg vet vi at personer med utfordringer innen mental helse

har dobbel saring stor tilboslashyelighet til aring roslashyke (61) Dette er dobbelt utfordrende siden vi vet at i

tillegg til skadevirkningene av roslashyking er forstyrrelser i humoslashr (for eksempel angst og

depresjon) kjente risikofaktorer for HKS (62) FA har vist seg positivt aring paringvirke mental helse

blant annet som en like effektiv behandlingsform som medikamenter paring depresjon (63) Det er

ogsaring paringvist positive effekter av FA paring angst og spenningsnivaring (64)

247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet

Maringling av HRQoL har faringtt mye oppmerksomhet de siste aringrene (59) HRQoL blir i oslashkende

grad brukt som et supplement til objektive kliniske undersoslashkelser er for aring vurdere

tjenestekvaliteten pasientens behov for hjelp ogeller effekten av en intervensjon eller i

forbindelse med kost-nytte analyser (65) I tillegg er det nyttig aring faring oslashkt kunnskap om

pasienters HRQoL siden det er et vanlig fenomen at to pasienter med den samme kliniske

status ofte har svaeligrt ulik oppfatning av egen livskvalitet (66) Det finnes etter hvert mange

forskjellig livskvalitetssposlashrreskjema som hovedsakelig deles inn i generiske- eller

sykdomsspesifikke instrumenter Generiske instrumenter samler inn informasjon fra generelle

populasjoner Sykdomsspesifikke instrumenter fokuserer paring en aktuell sykdomtilstand og

aspekter som kjennetegner de studerte personene (66 67)

16

248 Livsstilsendring

Baringde for pasienter med risiko for aring utvikle HKS og for pasienter med allerede etablert

hjertesykdom er det viktig aring fokusere paring livsstilsendring for aring redusere risikoen for aring

utviklevidereutvikle sykdom (68) Ogsaring naringr det gjelder doslashdelighet har det vist seg at fokus paring

risikoreduksjon gir positive resultater To omfattende prospektive studier viste at ikke-

roslashykende personer med gunstig kolesterolnivaring og blodtrykk uten diabetes EKG-funn eller

tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt har mye lavere doslashdelighet sammenliknet andre personer

(69) En nyere prospektiv kohorte studie undersoslashkte forholdet mellom definert helseatferd

(roslashykevaner inntak av fruktgroslashnt fysisk aktivitetsvaner og alkoholinntak) og doslashdelighet

Studien viste baringde en solid individuell effekt ograveg en kombinasjonseffekt av ugunstig

helseatferds innvirkning paring helsen Personer som hadde ugunstig helseatferd relatert til alle de

fire komponentene hadde 3 ganger forhoslashyet risiko for kardiovaskulaeligr sykdom sammenliknet

med personer uten noen av de definerte risikokomponentene Selv beskjedene men

opprettholdte forbedringer i kosthold og livsstil kan ha signifikante helsefordeler (70)

Siden 1970-aringrene har det eksistert ulike hjerterehabiliteringstilbud for personer med allerede

etablert HKS og FA er en av grunnpillarene i denne behandlingen (71) Effekten av slik

sekundaeligrforebygging begynner aring bli godt dokumentert og flere studier viser at treningsbasert

hjerterehabilitering effektivt reduserer doslashd (5 72) En randomisert studie hvor behandling

med utblokking og behandling med trening ble sammenliknet viste at et 12 maringneders

treningsprogram for pasienter med stabil koronar hjertesykdom foslashrte til oslashkt O2-opptak og

stoslashrre grad av overlevelse i treningsgruppen enn i gruppen hvor det ble behandlet med

utblokking (73) Studien konkluderte med at optimalisert medikamentell behandling sammen

med trening kan vaeligre en alternativ behandlingsform til invasiv behandling (73) En annen

randomisert kontrollert studie viste at et intensivt individuelt konservativt

risikoreduksjonsprogram (fett- og kolesterolfattig diett trening vektreduksjon roslashykeslutt og

lipidsenkende medikasjon) gjennom 4 aringr oslashkte arteriediameteren hos personer med HKS I

tillegg ble frekvensen med innleggelse paring sykehus hos intervensjonsgruppen redusert (74)

Allerede i 1987 ble det etterlyst forskning for aring undersoslashke de mest effektive metodene for aring

paringvirke folkehelseatferd (75) Selv om det fortsatt brukes store ressurser paring diagnostikk

medikamentell sekundaeligrprofylakse kateterbasert intervensjon og aringpen hjertekirurgi (76) har

det de siste aringrene i oslashkende grad blitt mer fokus paring livsstil og livsstilsendring hos den generelle

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

15

246 Helserelatert livskvalitet

Helse er et sammensatt begrep som ikke bare omhandler det aring vaeligre i live men ogsaring om aring ha

et positivt livsaspekt hvor sosiale og personlige ressurser sammen med fysiske forutsetninger

er vektlagt (57 58) Den samme kompleksiteten gjelder for begrepene livskvalitet og videre

helserelatert livskvalitet (HRQoL) Begge begrepene er komplekse abstrakte og

flerdimensjonale (58) HRQoL kan defineres som rdquoThose attributes valued by patients

including their resultant comfort or sense of well-beeing the extend to which they are able to

maintain reasonable physical emotional and intellectual function and the degree to which

they retain their ability to participate in valued activities within the family in the workplace

and in the communityrdquo (58) Hos pasienter som befinner seg i risikosonen for aring utvikle HKS

er det vist at de tradisjonelle risikofaktorene som overvekt hypertensjon og diabetes 2 bidrar

til redusert HRQoL (59 60) I tillegg vet vi at personer med utfordringer innen mental helse

har dobbel saring stor tilboslashyelighet til aring roslashyke (61) Dette er dobbelt utfordrende siden vi vet at i

tillegg til skadevirkningene av roslashyking er forstyrrelser i humoslashr (for eksempel angst og

depresjon) kjente risikofaktorer for HKS (62) FA har vist seg positivt aring paringvirke mental helse

blant annet som en like effektiv behandlingsform som medikamenter paring depresjon (63) Det er

ogsaring paringvist positive effekter av FA paring angst og spenningsnivaring (64)

247 Metoder for maringling av helserelatert livskvalitet

Maringling av HRQoL har faringtt mye oppmerksomhet de siste aringrene (59) HRQoL blir i oslashkende

grad brukt som et supplement til objektive kliniske undersoslashkelser er for aring vurdere

tjenestekvaliteten pasientens behov for hjelp ogeller effekten av en intervensjon eller i

forbindelse med kost-nytte analyser (65) I tillegg er det nyttig aring faring oslashkt kunnskap om

pasienters HRQoL siden det er et vanlig fenomen at to pasienter med den samme kliniske

status ofte har svaeligrt ulik oppfatning av egen livskvalitet (66) Det finnes etter hvert mange

forskjellig livskvalitetssposlashrreskjema som hovedsakelig deles inn i generiske- eller

sykdomsspesifikke instrumenter Generiske instrumenter samler inn informasjon fra generelle

populasjoner Sykdomsspesifikke instrumenter fokuserer paring en aktuell sykdomtilstand og

aspekter som kjennetegner de studerte personene (66 67)

16

248 Livsstilsendring

Baringde for pasienter med risiko for aring utvikle HKS og for pasienter med allerede etablert

hjertesykdom er det viktig aring fokusere paring livsstilsendring for aring redusere risikoen for aring

utviklevidereutvikle sykdom (68) Ogsaring naringr det gjelder doslashdelighet har det vist seg at fokus paring

risikoreduksjon gir positive resultater To omfattende prospektive studier viste at ikke-

roslashykende personer med gunstig kolesterolnivaring og blodtrykk uten diabetes EKG-funn eller

tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt har mye lavere doslashdelighet sammenliknet andre personer

(69) En nyere prospektiv kohorte studie undersoslashkte forholdet mellom definert helseatferd

(roslashykevaner inntak av fruktgroslashnt fysisk aktivitetsvaner og alkoholinntak) og doslashdelighet

Studien viste baringde en solid individuell effekt ograveg en kombinasjonseffekt av ugunstig

helseatferds innvirkning paring helsen Personer som hadde ugunstig helseatferd relatert til alle de

fire komponentene hadde 3 ganger forhoslashyet risiko for kardiovaskulaeligr sykdom sammenliknet

med personer uten noen av de definerte risikokomponentene Selv beskjedene men

opprettholdte forbedringer i kosthold og livsstil kan ha signifikante helsefordeler (70)

Siden 1970-aringrene har det eksistert ulike hjerterehabiliteringstilbud for personer med allerede

etablert HKS og FA er en av grunnpillarene i denne behandlingen (71) Effekten av slik

sekundaeligrforebygging begynner aring bli godt dokumentert og flere studier viser at treningsbasert

hjerterehabilitering effektivt reduserer doslashd (5 72) En randomisert studie hvor behandling

med utblokking og behandling med trening ble sammenliknet viste at et 12 maringneders

treningsprogram for pasienter med stabil koronar hjertesykdom foslashrte til oslashkt O2-opptak og

stoslashrre grad av overlevelse i treningsgruppen enn i gruppen hvor det ble behandlet med

utblokking (73) Studien konkluderte med at optimalisert medikamentell behandling sammen

med trening kan vaeligre en alternativ behandlingsform til invasiv behandling (73) En annen

randomisert kontrollert studie viste at et intensivt individuelt konservativt

risikoreduksjonsprogram (fett- og kolesterolfattig diett trening vektreduksjon roslashykeslutt og

lipidsenkende medikasjon) gjennom 4 aringr oslashkte arteriediameteren hos personer med HKS I

tillegg ble frekvensen med innleggelse paring sykehus hos intervensjonsgruppen redusert (74)

Allerede i 1987 ble det etterlyst forskning for aring undersoslashke de mest effektive metodene for aring

paringvirke folkehelseatferd (75) Selv om det fortsatt brukes store ressurser paring diagnostikk

medikamentell sekundaeligrprofylakse kateterbasert intervensjon og aringpen hjertekirurgi (76) har

det de siste aringrene i oslashkende grad blitt mer fokus paring livsstil og livsstilsendring hos den generelle

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

16

248 Livsstilsendring

Baringde for pasienter med risiko for aring utvikle HKS og for pasienter med allerede etablert

hjertesykdom er det viktig aring fokusere paring livsstilsendring for aring redusere risikoen for aring

utviklevidereutvikle sykdom (68) Ogsaring naringr det gjelder doslashdelighet har det vist seg at fokus paring

risikoreduksjon gir positive resultater To omfattende prospektive studier viste at ikke-

roslashykende personer med gunstig kolesterolnivaring og blodtrykk uten diabetes EKG-funn eller

tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt har mye lavere doslashdelighet sammenliknet andre personer

(69) En nyere prospektiv kohorte studie undersoslashkte forholdet mellom definert helseatferd

(roslashykevaner inntak av fruktgroslashnt fysisk aktivitetsvaner og alkoholinntak) og doslashdelighet

Studien viste baringde en solid individuell effekt ograveg en kombinasjonseffekt av ugunstig

helseatferds innvirkning paring helsen Personer som hadde ugunstig helseatferd relatert til alle de

fire komponentene hadde 3 ganger forhoslashyet risiko for kardiovaskulaeligr sykdom sammenliknet

med personer uten noen av de definerte risikokomponentene Selv beskjedene men

opprettholdte forbedringer i kosthold og livsstil kan ha signifikante helsefordeler (70)

Siden 1970-aringrene har det eksistert ulike hjerterehabiliteringstilbud for personer med allerede

etablert HKS og FA er en av grunnpillarene i denne behandlingen (71) Effekten av slik

sekundaeligrforebygging begynner aring bli godt dokumentert og flere studier viser at treningsbasert

hjerterehabilitering effektivt reduserer doslashd (5 72) En randomisert studie hvor behandling

med utblokking og behandling med trening ble sammenliknet viste at et 12 maringneders

treningsprogram for pasienter med stabil koronar hjertesykdom foslashrte til oslashkt O2-opptak og

stoslashrre grad av overlevelse i treningsgruppen enn i gruppen hvor det ble behandlet med

utblokking (73) Studien konkluderte med at optimalisert medikamentell behandling sammen

med trening kan vaeligre en alternativ behandlingsform til invasiv behandling (73) En annen

randomisert kontrollert studie viste at et intensivt individuelt konservativt

risikoreduksjonsprogram (fett- og kolesterolfattig diett trening vektreduksjon roslashykeslutt og

lipidsenkende medikasjon) gjennom 4 aringr oslashkte arteriediameteren hos personer med HKS I

tillegg ble frekvensen med innleggelse paring sykehus hos intervensjonsgruppen redusert (74)

Allerede i 1987 ble det etterlyst forskning for aring undersoslashke de mest effektive metodene for aring

paringvirke folkehelseatferd (75) Selv om det fortsatt brukes store ressurser paring diagnostikk

medikamentell sekundaeligrprofylakse kateterbasert intervensjon og aringpen hjertekirurgi (76) har

det de siste aringrene i oslashkende grad blitt mer fokus paring livsstil og livsstilsendring hos den generelle

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

17

befolkningen (77) men ogsaring for bestemte grupper (78) Stortingsmelding nr 47

Samhandlingsreformen beskriver dagens og fremtidens helse- og omsorgsutfordringer (4)

Primaeligrforebygging er definert som innsats som soslashker aring forhindre at et problem en skade eller

sykdom oppstaringr (68) og stortingsmeldingen trekker frem nettopp dette behovet for

primaeligrforebygging og tidlig intervensjon

Naringr det gjelder primaeligrforebygging og dokumentasjon paring risikoreduksjon for HKS er det

fortsatt et kunnskapshull i forhold til ikke-medikamentelle multifaktorielle tiltak (74) En

nyere oversiktsartikkel paring friske hjemmeboende personer viste at intervensjoner for aring fremme

FA viste moderat positive effekter paring selvrapportert FA paring aring oppnaring et forharingndsbestemt nivaring

av FA og paring kondisjon (79) En annen oversiktsartikkel brukte raringdgivning og opplaeligring for aring

paringvirke mer enn eacuten risikofaktor i den generelle befolkningen i spesifikke yrkesgrupper og i

hoslashyrisikogrupper Intervensjonen viste seg aring ha liten effekt paring doslashdelighet i den generelle

befolkningen men individuell raringdgivning eller familieraringdgivning kunne ha effekt paring

risikoreduksjon i hoslashyrisikogrupper (80) Forfatterne av denne oversiktsartikkelen anbefaler at

bruken av helsefremmede tiltak burde rettes mot pasienter med hoslashy risiko for HKS og de med

allerede etablert hjertesykdom (80)

Effekter av livsstilsintervensjoner for risikopasienter har tidligere vist gode resultater Flere

randomiserte kontrollerte studier har vist at intensiv livsstilsendring (raringdgivning innen

fettfattig kosthold roslashykeslutt trening og stressmestring) har gunstig effekt paring utviklingen av

koronar arteriosklerose (81 82) Kunnskapssenteret i Norge gjennomfoslashrte i 2008 en

kunnskapsoppsummering av ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risikoen for HKS

Hovedkonklusjonen er at det fortsatt er et behov for flere ikke-medikamentelle

intervensjonsstudier som har til hensikt aring redusere den angitte sykdomsrisikoen (83)

25 Livsstilstudien ved FK

Denne studien (heretter Livsstilstudien) tok utgangspunkt i pasienttilbudet Livsstilskurs ved

Feiringklinikken Kurset rettet seg mot pasienter som hadde vaeligrt til angiografi faringtt paringvist

koronarkar med veggforandringer og i tillegg hadde utfordringer i forhold til livsstil og

utvalgte risikofaktorer Effekten av kurstilbudet var ikke tidligere vitenskapelig evaluert

Hensikten med studien var aring se paring dette relativt enkle kurstilbudet paring en systematisk maringte

Denne pilotstudien hadde fokus paring kondisjon aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

18

3 PROBLEMFORMULERING Foslashlgende problemformulering var oslashnsket besvart Endres kondisjon fysiske aktivitetsvaner og helserelatert livskvalitet i loslashpet av de fire til fem

foslashrste maringnedene etter deltakelse paring tre dagers aktivt livsstilskurs hos pasienter med oslashkt risiko

for hjerte- og karsykdom

Hovedhypotesen er at deltakelse paring livsstilskurs ved Feiringklinikken foslashrer til oslashkt kondisjon

og oslashkt aktivitetsnivaring samt bedret helserelatert livskvalitet hos pasientene i loslashpet av de fire til

fem foslashrste maringnedene etter kurset

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

19

4 METODE 41 Studiedesign Studien var definert som en longitudinell intervensjonsstudie med maringlinger paring to tidspunkter

(pre-post design) hvor pasientene fungerte som sine egne kontroller Pasienter med

gjennomfoslashrt angiografi ved Feiringklinikken ble screenet for inklusjon i studien etter gitte

inklusjonskriterier Datainnsamlingstidspunkt 1 (T1) var i forbindelse med livsstilskurset ved

Feiringklinikken og tidspunkt 2 (T2) var ved motivasjonssamlingen 4-5 maringneder senere

Studien hadde en kvantitativ tilnaeligrming til utfallsvariablene og fire ulike maringleinstrumenter

ble benyttet Registreringen av direktemaringlt oksygenopptak (VO2-peak) var studiens

hovedutfallsmaringl Maringling av helserelatert livskvalitet FA og aktivitetsvaner gjennom

registreringer med sposlashrreskjemaer og aktivitetsmonitorer var definert som sekundaeligre

utfallsmaringl Studien var definert som en pilotstudie

T1=Ved inklusjon T2= 4-5 maringneder etter inklusjon IPAQ=International Physical Activity Questionnaire SF 36=Short Form 36

Figur 1 Studiedesign

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon

Individuell forberedelse

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken

1-dags motivasjonsamling paring Feiringklinikken

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor e Personopplysningskjema

T1 = 0 maringneder

a VO2 ndash peak b IPAQ c SF36 d Aktivitetsmonitor

T2 = 4-5 maringneder

Livstilskurs

Datainnsamling T1 og T2

Angiografi

Screening for livsstilskurs

Screening for Livsstilstudien

Inklusjon i Livsstilstudien 116 uker

186 uker

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

20

42 Kriterier for inklusjon og eksklusjon 421 Inklusjonskriterier Medisinsk status Tidligere hjertefriske personer undersoslashkt med angiografi grunnet mistanke

om hjertesykdom hvor det ble paringvist veggforandringer i koronarkar som ikke skulle invasivt

behandles

Risikofaktorer

Alternativ 1

Minst 1 tilleggsrisikofaktor definert av European Society of Cardiology (39)

Blodtrykk ge13080 totalkolesterol ge45 eller LDL ge25 inaktivitet (le30 min moderat

anstrengende FA de fleste dager i uken) tobakksroslashyking overvekt (BMI ge 30 kgmsup2 eller

midjemaringl ge88cm (kvinner) eller ge102cm (menn) Diabetes type 2 familiaeligr belastning for

hjertesykdom (foslashrstegradsslektning (foreldre soslashsken eller egne barn) med debut av HKS foslashr

55 aringr for menn og 65 aringr for kvinner) Pasienter som var vurdert av egen lege aring inneha en eller

flere av de nevnte risikofaktorene selv om verdiene ikke var oppgitt ble inkludert paring lik linje

med andre pasienter Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Alternativ 2

Pasienter som var foreskrevet medikamenter relatert til hypertensjon forhoslashyet kolesterol

ogeller diabetes av egen lege Disse pasientene ble vurdert og allerede vaeligre definert med en

av de nevnte risikofaktorene Oppgitte opplysninger fra legen ble ikke etterproslashvd

Tilleggskriterier

Selvhjulpne i ADL-aktiviteter

Tilstrekkelig funksjonsnivaring i forhold til aring kunne delta paring fysiske aktiviteter og aring bli

testet paring tredemoslashlle

Kvinner og menn i arbeidsfoslashr alder (18-67 aringr)

Signert informert samtykke

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

21

422 Eksklusjonskriterier

Tidligere invasivt behandlet for koronar hjertesykdom (PCI POBA ACB)

Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt medfoslashdt hjertefeil hjertesvikt arytmier og

kronisk atrieflimmer klaffefeilsykdom kardiomyopati eller aotraaneurisme definert

gjennom International Classification of Diseases (ICD)-koder

43 Utvalg og Rekruttering Studiepasientene ble rekruttert via soslashkermassen til livsstilskursene ved Feiringklinikken

Inklusjon- og ekslusjonskriteriene for livsstilskurs var tilnaeligrmet de samme som til

Livsstilstudien bortsett fra at det ikke var noen oslashvre aldersgrense for aring delta paring livsstilskurset

Livsstilsstudiens rekrutteringsperiode strakk seg fra hoslashsten 2009 til varingren 2010 Rekruttering

til livsstilskurs foregikk kontinuerlig paring Feiringklinikken i forbindelse med at pasientene var

til angiografi Aktuelle livsstilskurspasienter ble informert om kurs i loslashpet av

utredningsoppholdet eller per telefon direkte i etterkant av oppholdet Pasienter som oslashnsket aring

delta paring kurs soslashkte seg eventuelt sammen med sine paringroslashrende inn via egen lege

44 Intervensjon

Intervensjonen bestod av et livsstilskurs inndelt i fire faser

Fase 1 Forberedelse Forberedelsesfasen varte fra pasienten hadde faringtt plass ved livsstilskurset til ankomstdag paring

kursets fase 2 det tre dager lange livsstilskurset ved Feiringklinikken Maringlet med

forberedelsesfasen var at pasientene skulle kartlegge egne risikofaktorer definere maringl samt

konkretisere egne sposlashrsmaringl og behov Denne bevisstgjoslashringsprosessen la grunnlaget for eget

bidrag og utbytte under kurset Kartleggings- og maringlsetningsskjemaer ble distribuert til

pasienten og eventuelt paringroslashrende i denne fasen

Fase 2 3-dagers aktivt livsstilskurs Det tre dager lange livsstilskurset ble avholdt paring Feiringklinikken og pasientene bodde paring

klinikken under kurset Behandlingstilbudet omfattet gruppeundervisning og gruppesamtaler

om temaer innen forebygging (kosthold FA sykdomslaeligre medikamenterlaeligre mestring av

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

22

sykdom og psykososiale forhold) oslashkter innen FA individuelle samtaler med lege

kostholdsveilederklinisk ernaeligringsfysiolog og fysioterapeutidrettspedagog samt

arbeidsfysiologisk testing og maringling av VO2peak Hver pasient fikk hjelp til kartlegging av

egen situasjon og definering av egne maringlsetninger i forhold til livsstilsendring og overfoslashring

av nye vaner til egen hverdag Pasientene ble oppfordret til aring fylle ut et maringlsettingsnotat ved

avreise innen temaene kosthold FA stressmestring arbeid og roslashyk til bruk i

overfoslashringsfasen De ble ogsaring oppfordret til aring bruke treningsdagbok for selvmonitorering av

FA i perioden hjemme Aktiv brukermedvirkning kunnskapsoverfoslashring og

erfaringsutveksling laring til grunn for de pedagogiske tilnaeligrmingsmaringtene under kurset

Helsepersonell var aktive i aring hjelpe pasientene til aring finne den rette loslashsningen for seg Likevel

var det den enkeltes ansvar aring bestemme seg for om hanhun ville gjoslashre endringer i levesettet

sitt og eventuelt hvordan

Fase 3 Overfoslashringsfase

Denne fasen foregikk i pasientens hjemmesituasjon Maringlet med fasen var individuell

overfoslashring av ny kunnskap motivasjon og konkrete livsstilsendringer inn i egen hverdag

Fase 4 Motivasjonsamling Om lag 4-5 maringneder etter endt livsstilskurs kom pasientene tilbake til Feiringklinikken for en

1-dags felles motivasjonssamling Maringlsettingen for dagen var dialog og erfaringsutveksling

med fokus paring motivasjon og opprettholdelse av gode vaner I tillegg ble pasientene igjen

arbeidsfysiologisk testet paring tredemoslashlle denne dagen

45 Maringlinger og maringleinstrumenter

Foslashlgende demografiske variabler ble registrert ved inklusjon (T1) Kjoslashnn alder vekt hoslashyde

sivilstatus roslashykestatus brystsmerter og jobbtrygdemessige status

46 Primaeligrt utfallsmaringl VO2-peak

Registreringen av kondisjon var studiens hovedutfallsmaringl og ble maringlt ved arbeidsfysiologisk

testing gjennom direktemaringlt oksygenopptak (VO2peak og EKG) paring tredemoslashlle med

oksygenanalysator Kondisjonen ble maringlt ved inklusjon (T1) og etter 4-5 mnd (T2) Testene

ble gjennomfoslashrt i testlabaratoriene ved Feiringklinikken Lege og testassistent var ansvarlig

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

23

for testingen og forholdt seg til de samme retningslinjer som ved testing av oslashvrige pasienter

ved Rehabiliteringsavdelingen ved Feiringklinikken (84) Begge testrommene er innredet med

identisk testutstyr (Schiller MTM-1500med-tredemoslashlle og Schiller CS-2000-

oksygenanalysator) Maskinen ble slaringtt paring 30 minutter foslashr det ble foretatt kalibrering eller

testing Flow-sensorene ble kalibrert foslashr hver test mens gasskalibrering ble foretatt kun ved

foslashrstegangs oppstart Pasientene fikk muntlig orientering om testens forloslashp i forkant med

hovedvekt paring tilkoblingen til EKG blodtrykksmaringlingen foslashr under og etter test rapportering

av opplevd anstrengelse (Borgs skala) rapportering av eventuelle brystsmerter informasjon

om fart og stigning paring tredemoslashllen samt bruken av munnstykke og neseklype En 12-kanalers

EKG ble paringsatt

Det finnes ulike tredemoslashlleprotokoller hvor baringde stigningsgrad og hastighet endres (54)

Felles for dem er at de bestaringr av en oppvarmingsfase en fase med uavbrutt progressiv

aktivitet med oslashkning i belastning innenfor et tidsintervall og avslutningsvis en

nedtrappingsfase (52) Bruce-protokollen er mye brukt spesielt naringr man tester personer med

bakgrunn i mistanke om en diagnose I denne protokollen oslashkes farten og helningsgraden hvert

tredje minutt (35) Balke er en annen anerkjent protokoll hvor hastigheten er konstant mens

helningen oslashkes trinnvis med 25 hvert minutt eller hvert annet minutt (35) I denne studien

ble Modifisert Bruce-protokoll anvend Protokollen tilsvarer ordinaeligr Bruce protokoll der det

er lagt til 2 intervaller eacuten uten stigning og eacuten med 5 stigning ved testens begynnelse

Denne tilpasningen er relevant for eldre pasienter og personer med daringrlig fysisk yteevne for

eksempel hjertepasienter (85) Tre leger og fem assistenter utfoslashrte de til sammen 38 testene

Masterstudenten deltok ikke selv paring testingen EKG hjertefrekvens O2-opptak testens

varighet (tid garingtt paring tredemoslashllen) og R-verdi ble fortloslashpende registrert og kunne leses direkte

av skjermen Blodtrykk ble registrert manuelt under testen av legene Studiepasientene anga

sin subjektivt opplevde anstrengelse ved hjelp av Borgs 6-20-skala (86) Kriterier for

avbrytelse av test er nedfelt i Feiringklinikkens kvalitetssikringssystem og bygger paring gjeldene

retningslinjene for testing av hjertepasienter (84) Testen avsluttes normalt ved

rdquoUtmattelserdquordquoOrker ikke merrdquo oppnaringdd VO2peak eller R-verdi oppimot 120 Testen

avsluttes ogsaring hvis systolisk blodtrykk synker hvis det systoliske blodtrykket overstiger 250

mmHG eller hvis det diastoliske blodtrykket garingr over 115 mmHG ogeller ved iskemitegn

Iskemitegn vil si ST-depresjon paring gt2mm eller ikke tolererbare anginasmerter (pasienten viser

3 eller 4 fingre opp)

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

24

47 Sekundaeligre utfallsmaringl 471 Subjektiv maringling av fysisk aktivitetsnivaring

For aring maringle fysisk aktivitetsnivaring besvarte studiepasientene sposlashrreskjemaet International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ)-kortversjon (rdquosiste syv dagerrdquo) baringde i forkant av

livsstilskurset og etter 4-5 maringneder IPAQ registrerer informasjon om fire ulike typer aktivitet

(inaktivitet gange moderat og hard FA) innenfor omraringdene aktivitet paring jobb aktivitet som

en del av hus- og hagearbeid aktiviteter for aring komme seg fra sted til sted og fritidsaktiviteter

Informasjonen gir ikke spesifikke estimater innen for de ulike aktivitetsomraringdene (87) Det er

mulig aring regne ut separate aktivitetsscore totalt energiforbruk samt aktivitetskategorier (lav

moderat og hoslashy) (87) IPAQ er utviklet som et internasjonalt instrument for maringling av FA og

er ansett som et valid maringleinstrument (88) IPAQ er utviklet og testet for bruk blant voksne

(15-69 aringr) i ulike settinger (87) Den norske utgaven av IPAQ er godkjent til bruk i Norge og

synes aring vaeligre egnet som indikatorskjema for voksne (89) Ved begge maringletidspunktene ble

skjemaet distribuert til studiepasientene per post og utfyllingen skjedde uten veiledning fra

masterstudenten

472 Objektiv maringling av fysisk aktivitet

For objektiv maringling av FA ble aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband benyttet

(Bodymedia Inc Pittsburg PA) Aktivitetsmonitoren inkluderer et to-akset akselerometer

som maringler bevegelse i den longitudinelle og transverse akse inkludert antall skritt ved gange

og loslashping en varmesensor som maringler varmen som spres fra kroppen en galvanisk

hudresponssensor som maringler hudens elektriske ledningsevne som forandres ved blant annet

stimuli fra svette og en kroppsnaeligr elektronisk temperatursensor (90 91) Aktivitetsmonitoren

har en lagringskapasitet paring 10 dager med kontinuerlige fysiologiske- og livsstilsdata

Monitoren er ikke vanntett og studiepasientene ble derfor instruert i aring ta av seg monitoren ved

dusjing og bading Monitoren ble festet paring hoslashyre overarm midt mellom acromion og

olecranon (91) Aktivitetsmonitoren er validert opp mot energiomsetning maringlt ved

dobbeltmerket vann og direktemaringlt O2-opptak Studiepasientene ble registrert med foslashlgende

maringlinger Totalt energiforbruk gjennomsnittlig MET stillesitting moderat hard og veldig

hard aktivitet samt antall skritt

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

25

Alle studiepasientene fikk i forberedelsesfasen tilsendt aktivitetsmonitoren per post med

praktisk informasjon om monitoren De ble bedt om aring bruke aktivitetsmonitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av livsstilskurset Etter cirka 4-5 maringneder fikk

studiepasientene tilsendt aktivitetsmonitoren paring nytt Studiepasientene brukte monitoren i 7

sammenhengende dager i direkte forkant av motivasjonsamlingen

473 Subjektiv maringling av helserelatert livskvalitet

For aring registrere HRQoL ble sposlashrreskjemaet Short Form 36 (SF 36) benyttet SF 36 er et

generisk sposlashrreskjema som er vist nyttig i undersoslashkelser baringde av generelle og spesifikke

populasjoner (92) Det finnes normalverdier for den norske befolkningen (93) Skjemaet som

er det mest brukte livskvalitetskjemaet er utviklet i USA men ble oversatt til norsk i 1993

(93 94) Det er foretatt grundige reliabilitet og validitetsundersoslashkelser paring SF 36 som viser

gode resultater (92 95) SF 36 finnes i en kronisk versjon (SF 36 12) og en akuttversjon (SF

12a) (124) I denne studien ble versjon 12a brukt som relaterer HRQoL til den siste uken

Denne versjonen er vist aring ha stoslashrre sensitivitet i relasjon til nylige endringer i helsestatus (92)

Skjemaet bestaringr av 36 sposlashrsmaringl med 8 underskalaer mental helse (MH) vitalitet (VT) smerte

(BP) generell helse (GH) sosial funksjon (SP) fysisk funksjon (PF) fysisk rolle (RP) og

emosjonell rolle (RE) (92) Studiepasientene besvarte sposlashrreskjemaet i forkant av baringde

livsstilskurset og motivasjonssamlingen Ved begge tidspunktene ble skjemaet distribuert til

studiepasienten per post Utfyllingen skjedde uten veiledning fra masterstudenten

48 Statistikk

Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 180 I de statistiske beregningene er

plt005 definert som signifikant Dataenes normalfordeling ble sjekket med Shapiro-Wilk-

test i tillegg til aring se paring skjevhet og spisshet gjennomsnitt og trimmet 5 gjennomsnitt

Parret T-test ble benyttet der dataene var normalfordelte mens Wilcoxon Signed Rank Test

ble benyttet paring de ikke-normalfordelte dataene Forskjell mellom kjoslashnn paring utvalgte

bakgrunnsvariabler ble sjekket med Uavhengig T-test og Mann-Whitney U-test Dataene

presenteres med gjennomsnitt (+-SD) variasjonsbredde og eventuelt median

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

26

49 Databehandling

491 Aktivitetsmonitor SenseWearreg PRO2 Armband

Studiepasientene mottok og aktiverte aktivitetsmonitoren paring ulike dager paring T1 og T2 For aring faring

mest mulig sammenliknbare data ble kun maringlinger som var registrert paring de samme to

paringfoslashlgende ukedagene etter at aktivtetsmonitoren var satt paring inkludert Som inklusjonskriteria

ble totalt 4 maringlingsdager valgt (tirsdag onsdag loslashrdag og soslashndag) paring baringde T1 og T2 To

helgedager ble valgt siden det kan vaeligre stor forskjell paring loslashrdags- og soslashndagsmaringlinger Mange

jobber paring loslashrdager mange er helt inaktive paring soslashndager mens andre igjen har sin mest aktive

dag paring soslashndag Med bakgrunn i at pasienten skulle ha paring seg monitoren i 7 sammenhengende

dager og at den skulle tas av ved dusjingbading ble anvendelsestid paring gt 90 (216 timer per

doslashgn) valgt Studiepasienter med lavere anvendelsestid ble ekskludert fra analysene

492 Sposlashrreskjema SF 36

Svarene paring sposlashrsmaringlene ble summert og transformert til 8 skalaer med verdier fra 0-100 hvor

hoslashy skaringre indikerer bedre helse (92) Manglende svar ble haringndtert etter retningslinjer fra den

standardiserte SF 36-manualen Dette innebar at den manglende verdien ble erstattet med

studiepasientens gjennomsnittsskaringre av de oslashvrige itemene i den aktuelle skalaen (92)

493 Sposlashrreskjema IPAQ

Prosessen med dataanalysene ble gjennomfoslashrt etter IPAQrsquos retningslinjer (87) Som foslashlge av

retningslinjene ble sposlashrreskjema med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar paring

angivelse av varighet eller dager omhandlende aktivitet fjernet fra analysene Dataene fra

dette maringleinstrumentet presenteres i Livsstilstudien gjennom de tre aktivitetskategoriene (lav

moderat og hoslashy) Kategoriene regnes ut gjennom informasjon om aktivitetens frekvens

varighet intensitet og estimert totalt energiforbruk (87) og gir dermed et bilde paring

studiepasientenes totalaktivitet

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

27

5 ETIKK

51 Etiske godkjenninger

Prosjektet er godkjent for oppstart av Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig

forskningsetikk REK Midt (Vedlegg 2)

52 Etiske betraktninger

Pasientene som deltar paring livsstilskurs blir definert inn i et risikosjikt for utvikling av

hjertesykdom Det er et paradoks at mange i denne pasientgruppen kan oppleve baringde en

foslashlelse av lettelse og engstelse etter aring ha vaeligrt gjennom en utredning uten aring faring tilbud om

invasiv behandling De er paring en maringte definert ut av kategorien som hjertepasient men de faringr

allikevel tilbud om livsstilskurs som indikerer at de fortsatt har en oslashkt risiko for HKS Det

finnes studier som bekrefter at detaljert informasjon kan gi oslashkt redsel (96) Paring den annen side

vil kurset gi pasienten en sjanse til aring ta kontroll over eget liv og stimulere til egne fornuftige

valg for fremtiden Maringten helsepersonellet moslashter disse pasientene paring og bevissthet rundt

formidlingen av informasjon ved livsstilskurs er avgjoslashrende for den enkeltes opplevelse

Det aring gjennomfoslashre en tredemoslashlletest med maringling av O2-opptak kan oppleves som en

belastning I tillegg medfoslashrer fysisk testing av hjertepasienter en viss oslashket risiko for alvorlig

hendelse eller plutselig doslashd (97) Av de om lag 4500 tester som er utfoslashrt ved Feiringklinikken

siden oppstart av Rehabiliteringsavdelingen i 2001 har det kun vaeligrt eacuten alvorlig hendelse

Dette samsvarer med internasjonal litteratur som rapporterer om cirka 08 hendelser per 10000

tester (97) Pasientene som deltar paring livsstilskursene har nylig gjennomgaringtt grundige

undersoslashkelse av kransaringrene til hjertet hvor avvikende medisinske forhold ville vaeligrt avdekket

Feiringklinikkens prosedyrer for arbeidsfysiologisk testing paring tredemoslashlle er i tillegg godt

beskrevet (84) Det finnes hjertestarter i umiddelbar naeligrhet og det er for oslashvrig vanlig god

akuttberedskap ved klinikken Med disse forharingndsreglene ble sikkerheten til pasientene

vurdert aring vaeligre godt ivaretatt og at det var etisk forsvarlig aring gjennomfoslashre testene

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

28

6 RESULTATER 61 Utvalget Det kom totalt 30 soslashknader til livsstilskurs som ble vurdert av avdelingsoverlegen ved

Rehabiliteringsavdelingen i loslashpet av hoslashsten 2009 og varingren 2010 Ett livsstilskurset ble avlyst

Paring grunn av avlysningen ble 1 pasient tilbudt et alternativt 3-dagers behandlingsopplegg ved

Rehabiliteringsavdeling De resterende 29 pasientene deltok paring livsstilskurs og av disse ble

21 inkludert i studien To pasienter ble ekskludert grunnet deltakelse paring kurs til tross for

tidligere gjennomgaringtt infarkt og uavklart hjertemedisinsk status De resterende 6 ble

ekskludert paring grunn av alder over 67 aringr (n=4) og manglende samtykke for deltakelse i studien

(n=2) 2 inkluderte studiepasienter trakk seg fra kurset i forberedelsesfasen og ble dermed

ekskludert noe som resulterte i totalt 19 deltakere som fullfoslashrte hele studien (Figur 2)

darr darr darr

darr

Figur 2 Rekruttering til livsstilskurs og Livsstilstudien ved Feiringklinikken

Totalt antall mottatte livsstilskurssoslashknader (n=30)

Screenet for inklusjon i

Livsstilstudien (n=30)

Inkludert i Livsstilstudien (n=21)

Individuell forberedelsesfase (n=19)

3-dagers livsstilskurs paring Feiringklinikken (n=19)

1-dags motivasjonssamling

paring Feiringklinikken (n=19)

Fullfoslashrte hele intervensjonen (n = 19 )

Fase 3

Fase 2

Fase 1

Fase 4

Trakk seg fra videre deltakelse (n=2)

Alternativt behandling pga avlyst kurs (n=1) Alder over 67 aringr (n=4) Tidligere gjennomgaringtt hjerteinfarkt (n=1) Uavklart hjertemedisinsk status (n=1) Oslashnsket ikke aring delta i studien (n=2)

Individuell overfoslashring til hjemmesituasjon (n=19)

Ekskludert

Livstilskurs

Aktuelle pasienter ble informert om livsstilskurs ved utredning ved Feiringklinikken eller per telefon i

etterkant av utredningsoppholdet

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

29

62 Deskriptive data ved T1

Utvalget bestod etter endt inklusjonsperiode av 19 studiepasienter 8 menn og 11 kvinner

Gjennomsnittsalderen var 57 aringr 14 personer var gift eller samboer mens 14 personer ikke var

i arbeid ved oppstart av studien Tabell 1 viser alle bakgrunnsvariablene for hele utvalget

Menn hadde i gjennomsnitt hoslashyere vekt (1001 kg versus 783 kg) og var lengre (1775 cm

versus 164 cm) enn kvinner Der var imidlertid ingen statistisk signifikante forskjeller mellom

kjoslashnnene med hensyn til BMI eller andre bakgrunnsvariabler Paringroslashrende ble oppfordret til aring

delta paring livsstilskurs sammen med pasienten men dette aspektet er ikke vektlagt i studien

Tabell 1 Bakgrunnsvariabler ved inklusjon (T1) Menn (n=8) Kvinner (n=11) Alle (n=19) Alder (aringr) Gj snitt (plusmnstandardavvik) 553 (78) 588 (81) 573 (79) Median (Variasjonsbredde)

545 (44-66) 620 (40-67) 600 (40-67)

Hoslashyde (cm) Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1775 (77) 1640 (39) 1697 (89) Median (Variasjonsbredde) 1765 (168-192) 1640 (155-170) 1680 (155-192) Vekt (kg)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 1001 (195) 783 (170) 875 (207) Median (Variasjonsbredde) 965 (80-141) 710 (55-111) 820 (55-141) BMI (kgcmsup2)

Gjsnitt (plusmnstandardavvik) 318 (64) 291 (64) 303 (64) Median (Variasjonsbredde) 302 (259-462) 257 (229-428) 278 (229-462) VO2 (mlkg-1min-1)

Gj Snitt (plusmnstandardavvik) 300 (70) 252 (38) 272 (57) Median (Variasjonsbredde) 331 (143-355) 247 (189-319) 270 (143-355) Risikofaktorer n ()

Familiaeligr belastning for HKS 4 (50) 9 (818) 13 (684) Forhoslashyet kolesterol 5 (625) 4 (364) 9 (474) Hypertensjon 4 (50) 6 (545) 10 (526) Roslashykere 1 (125) 2 (182) 3 (158) Diabetes 0 1 (91) 1 (53) Brystsmerter 5 (625) 7 (636) 12 (632) Sivilstand n ()

Giftsamboer 5 (625) 9 (818) 14 (737) Enslig 3 (375) 2 (182) 5 (263) Arbeidssituasjon (n ()

Full job 2 (25) 1 (91) 3 (158) Sykmeldtdelvis sykmeldtrehabpengerufoslashr 4 (50) 7 (634) 11 (579) PensjonistAFP pensjonist 2 (25) 1 (91) 3 (158) BMI = Body Mass Index HKS = Hjerte- og karsykdom AFP = Avtalefestet pensjon

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

30

63 Utvikling i peak oksygenopptak Alle de inkluderte gjennomfoslashrte VO2-peak testen ved begge tidspunktene Tabell 2 viser at det

var en svak oslashkning (3 ) i direktemaringlt O2-opptak fra T1 til T2 Denne oslashkningen var imidlertid

ikke statistisk signifikant Tabell 2 viser videre at tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen

foslashr de naringdde sitt maksimale nivaring oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 Denne endringen var

statistisk signifikant (plt001)

Tabell 2 Utvikling i peak oksygen opptak tid garingtt R-verdi hjertefrekvens Borg-skala (anstrengelse) og vekt for 8 menn og 11 kvinner

1 Parret t-test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SD = standard deviation (standardavvik) VO2-peak = direktemaringlt oksygenopptak R-verdi = Respiratorisk utvekslingskoeffesient HF = Hjertefrekvens Borg-skala = opplevd anstrengelse

De kjoslashnnsspesifikke endringene i VO2-peak var 300 mlkg-1min-1 paring T1 mot 334 mlkg-1min-1

paring T2 for menn med tilsvarende 252 mlkg-1min-1 paring T1 mot 241 mlkg-1min-1 paring T2 for

kvinner Gjennomsnittlig nedgangen i vekt for hele gruppen var 16 kg (p=107)

Variasjonsbreddens maksimalverdi ble redusert fra 141 kg ved T1 til 131 kg paring T2 noe som

tilsier at en pasient gikk ned minst 10 kg i vekt fra T1 til T2 (Tabell 2)

T1 (n = 19) T2 (n = 19) Endring Gjsnitt

(plusmnSD) Variasjons-

bredde Gjsnitt (plusmnSD)

Variasjons-bredde

Gjsnitt (plusmnSD)

P-verdi1

VO2-peak (mlkg-1min-1)

272 (57)

143 ndash 355

280 (62)

182 - 383

08

(47)

29

480

Tid garingtt (min)

1350 (121)

1120 -1600 1451 (112)

1300 - 1715

101 (108)

73 001

R-verdi

115 (01)

090 - 130 114 (01)

101 - 127

001 (01)

- 09 514

HF

150 (20)

99 ndash 182 154 (13)

132 - 181

4 (148)

27 239

Borg-skala

17 (1)

15-20 17 (1)

15 ndash 19 0 (13)

0 302

Vekt (kg)

875 (207)

55 ndash 141 859 (191)

57 ndash 131 - 16 (41)

-19 107

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

31

64 Utvikling i aktivitetsvaner

641 Objektive maringlinger med aktivitetsmonitor

Alle de inkluderte gikk med aktivitetsmonitor paring begge tidspunktene Grunnet definerte

inklusjonskriterier ble kun 8 studiepasienter inkludert med komplette

aktivitetsmonitormaringlinger

T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Figur 3 Inkluderingsprosess av studiepasientenes aktivitetsmonitordata

Antall pasienter med aktivitetsmonitor maringlinger

(n = 19)

Komplette aktivitets-monitor-

maringlinger

Maringling kun paring T1 eller T2 (n = 4)

Antall inkluderte pasienter med komplette aktivitetsmaringlinger

(n = 8)

For lav anvendelsestid (n = 1)

Mangler data fra en av de 4 registreringsdagene (n= 6)

Ekskludert

nei

ja

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

32

Tabell 3 viser resultatene fra aktivitetsmonitorene Det var ingen statistisk signifikante

endringer for noen av variablene fra T1 til T2

Tabell 3 Gjennomsnittlig daglige aktivitetsdata maringlt over fire dager (to helgedager og to hverdager) ved T1 og T2 for 6 kvinner og 2 menn

T1(n=8) T2 (n=8) Endring

Differanse

T1 - T2 ()

P-

verdi

TEE Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2478 (530) 2356 (1865-3258)

2362 (340) 2268 (1985-3085)

- 88 (-3)

401

Gjennomsnittlig MET Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

136 (02)

13 (12-17)

134 (02)

14 (10-16)

005 (4)

590

Inaktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

2147 (106)

2158 (1944-2257)

2152 (100)

2142 (2046-2312)

- 0016 (-1)

889

Antall skritt Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

8769 (2496)

8305 (5810-12444)

8250 (1514)

8141 (5665-10879)

- 164 (-2)

575

Moderat aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0143 (0109)

0106 (0042-0355)

0124 (0055)

0057 (0032-0256)

- 0009 (-14)

204

Hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0003 (0007)

0001 (0000-1900)

0001 (0008)

0000 (0000-0003)

- 0001(100)

066

Veldig hard aktivitet (timer) Gjsnitt (plusmnSD) Median (Variasjonsbredde)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0000)

0000 (0000-0000)

0000 (0)

100

Wilcoxon Signed Rank test TEE = Totalt energiforbruk MET = Metabolsk ekvivalent SD = Standard deviation (standardavvik) T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

33

642 Subjektive maringlinger med sposlashrreskjema

Alle de inkluderte fylte ut sposlashrreskjemaet paring begge tidspunktene 7 studiepasienter ble

ekskludert fra analysene paring grunn av med manglende informasjon eller rdquovet ikkerdquo-svar ved

enten T1 eller T2

Tabell 4 Resultater fra International Physical Activity Questionnaire Fordelingen mellom de ulike aktivitetskategoriene lav moderat og hoslashy paring T1 og T2 for 5 menn og 7 kvinner

T1 (n = 12) T2 (n = 12)

Lav n () 2 (17) 4 (33)

Moderat n () 7 (58) 5 (42)

Hoslashy n () 3 (25) 3 (25)

T1 = Ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon

Tabell 4 viser at 2 personer endret kategori fra moderat til lav aktivitet fra T1 til T2 mens

antall pasienter som var kategorisert med hoslashyt aktivitetsnivaring var det samme ved begge

tidspunkt

Lav aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene enten ikke har rapportert noe FA

eventuelt at studiepasientene har rapportert noe aktivitet men ikke nok til aring fylle kriteriene for

aktivitetskategori moderat eller hoslashy

Moderat aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende kriterier

3 eller flere dager med hard FA med en varighet paring minimum 20 min per dag

5 eller flere dager med moderat FA ogeller minimum 30 minutters gange per dag

5 eller flere dager med aktiviteter som gange moderat eller hard FA og hvor

studiepasienten oppnaringr en intensiteten paring minimum 600 MET-minutteruke

Hoslashy aktivitetskategori innebaeligrer at studiepasientene oppfyller et av foslashlgende to kriterier

Minimum 3 dager med hard aktivitet hvor studiepasienten oppnaringr minimum 1500

MET-minutteruke

7 dager med en hvilken som helst aktivitetskombinasjon av gange moderat eller hard

FA hvor studiepasienten oppnaringr minimum 3000 MET-minutteruke (87)

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

34

65 Utvikling i helserelatert livskvalitet Eacuten studiepasient hadde ikke svart paring SF 36 ved T2 og ble fjernet fra analysen av SF 36 Eacuten

studiepasient hadde over 50 missing paring skalaen om generell helse (GH) og ble fjernet fra

beregninger omhandlende denne skalaen Det var ingen statistisk signifikante endringer paring

noen av del-skalaene for HRQoL Det var imidlertid en grensesignifikant bedring i mental

helse (MH) med en p-verdi paring 056

Figur 4 Endring i livskvalitet fra T1 og T2 for 7 menn og 11 kvinner 1 Wilcoxon Signed Rank test T1 = ved inklusjon T2 = 4-5 maringneder etter inklusjon SF score = Short Form skaringre Range MH = Mental helse VT = Vitalitet GH = Generell helse SF = Sosial funksjon PF = Fysisk funksjon RP = Fysisk rolle RE = Emosjonell rolle BP = smerte

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

35

7 DISKUSJON

Diskusjonsdelen vil foslashrst ta for seg resultatene fra Livsstilstudien og se disse i lys av

tilsvarende verdier for en frisk populasjon Dette for aring gi et ytterligere inntrykk av utvalget i

studien Paringfoslashlgende diskuteres saring metoden omhandlende design rekruttering intervensjon

maringlinger og maringleinstrumenter Tilslutt presenteres anbefalinger til fremtidige studier paring denne

pasientgruppen Med utgangspunkt i at studien er definert som en pilotstudie er det valgt aring

vaeligre tydelig paring de utfordringene som har vaeligrt knyttet til rekruttering intervensjon og andre

metodevalg Dette som viktige erfaring aring ta med til design av kommende studier paring

tilsvarende pasientgrupper Det har generelt vaeligrt utfordrende aring finne sammenliknbare studier

siden maringlgruppen ligger i et skjaeligringspunkt mellom primaeligr- og sekundaeligrforebygging

Omfanget av studieintervensjonene er ogsaring varierende det samme er konteksten hvor

intervensjonen skjer

71 Resultatdiskusjon

711 Diskusjon av VO2peak resultatene

Resultatene viste ingen statistisk signifikant endring i VO2 peak fra T1 til T2 Gjennomsnittet

oslashkte fra 272 mlkg-1min-1 til 280 mlkg-1min-1 for hele utvalget sett under ett noe som heller

ikke kan sees som en klinisk signifikant endring Paring samme maringte som i klinisk praksis ble det

i denne studien brukt VO2peak som testresultat Dette til tross for et noe mer usikkert resultat

med tanke paring oppnaringdd maksimalt oksygenopptak (35) Paring den annen side viste

stoslashtteparametere maringlt i R-verdi og angivelse av Borg-skala at studiepasientene klarte aring presse

seg tilstrekkelig paring testene og resultatene ansees dermed som reelle Til tross for at VO2peak er

ansett som den beste maringten aring maringle kondisjon paring er referanseverdiene usikre Aringrsaken til dette

er at maringlingene enten er gamle er utfoslashrt indirekte eller er basert paring smaring selekterte

populasjoner (98) De gjennomsnittlige VO2- peak verdiene paring T1 og verdiene fra T2 for alle

studiepasientene (baringde kvinner og menn) betegnes som gjennomsnittlige eller lavere hvis de

sammenliknes med tilgjengelige referanseverdier i aldersgruppen 50-59 aringr (86)

Forklaringene paring den manglende endringen i kondisjon fra T1 til T2 er usikre En mulig aringrsak

kan vaeligre medikamentendring etter arbeidsbelastningstesten paring T1 Endring i medikamenter

ble ikke systematisk registrert i studien men ut i fra testrapporten observeres det at flere

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

36

studiepasienter startet opp med Betablokkere etter T1 Full betablokkade kan redusere den

maksimale hjertefrekvens med oppimot 30 som igjen reduserer maksimal minutt volum og

derigjennom potensialet for oksygentransport (35 99) Reduksjon i maksimal hjertefrekvens

foslashrer ogsaring til at muskeltretthet oppstaringr tidligere slik at arbeidskapasiteten derigjennom

reduseres (99) Gjennomsnittsverdiene paring studiedeltakernes maksimal hjertefrekvens endret

seg ikke signifikant fra T1 til T2 Det er derfor ikke sannsynlig at oppstart av medikamenter er

aringrsaken til den uteblivende endringen i kondisjon

Tiden som pasientene gikk paring tredemoslashllen oslashkte med 1 minutt fra T1 til T2 en statistisk

signifikant oslashkning som kan vaeligre fristende aring forklare med oslashkt arbeidskapasitet og evnen

studiepasientene hadde til aring forflytte egen kropp Paring en annen side kan denne endringen ogsaring

forklares med laeligringseffekten som oppstaringr i forbindelse med testen paring T1 og som kan ha spilt

inn med tanke paring tid garingtt paring T2 Den valgte protokollen har en relativt lang oppvarmingsfase

slik at pasienten skal bli trygg i forhold til aring garing paring tredemoslashllen foslashr farten og kapasitetskravet

oslashker Protokollvalg og det faktum at testen er maksimal kan allikevel ha gjort innvirkningen

av laeligringseffekten og trygghetsfoslashlelsen mindre utslagsgivende for resultatet Det aring benytte en

standardisert protokoll i denne studien var i tillegg gunstig siden gjennomfoslashringen av testene

ville bli utfoslashrt av ulike leger og testassistenter

Den gjennomsnittlige vektnedgangen paring 16 kg for studiepasientene kan virke som

ubetydeligheter og saring lenge ikke endringene er signifikante kan det ikke trekkes for bastante

konklusjoner Det er likevel viktig aring formidle at ogsaring smaring endringer som blir opprettholdt

over tid kan gi positive bidrag i forhold til den totale risikoreduksjonen (70) Av resultatene

sees at en pasient gikk ned over 10 kg fra T1 til T2 Aringrsaken til denne nedgangen er ikke

kjent og konklusjoner rundt en mulig intervensjonseffekt som aringrsak maring trekkes med

varsomhet Hvis nedgangen faktisk er initiert av intervensjonen er de utloslashsende faktorene for

akkurat denne pasienten svaeligrt interessante Oppfoslashlgende undersoslashkelser og samtaler hadde

kunnet gitt nyttig informasjon

712 Diskusjon av aktivitetsvaneresultatene

Til tross for at det var et ulikt antall studiepasienter som gjennomfoslashrte de objektive og

subjektive aktivitetsmaringlingene saring viste verken resultatene fra aktivitetsmonitor eller

sposlashrreskjema noen statistisk signifikant endring i aktivitetsvaner fra T1 til T2 De objektive

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

37

maringlingene viste en liten reduksjon i totalt energiforbruk antall skritt i tillegg til moderat og

hard aktivitet Selv med en liten reduksjon i de nevnte maringlingene viste altsaring

aktivitetsmonitordataene daglig median energiforbruk rundt det som er vanlig for kvinner og

menn som er regelmessig aktive paring fritiden men uten fysisk hardt arbeid (35) altsaring godt

innenfor det aktivitetsnivaringet anbefalt av Sosial- og Helsedirektoratet paring begge tidspunktene

(28) Majoriteten av studiepasientene defineres i foslashlge IPAQ inn i kategoriene med moderat

eller hoslashyt ukentlig aktivitetsnivaring noe som ogsaring kommer inn under anbefalingene til Sosial- og

Helsedirektoratet Selv om man ogsaring her skal vaeligre varsom med aring trekke konklusjoner fra

resultatene paring grunn av utvalgets stoslashrrelse saring er det noe overraskende at fordelingen paring

aktivitetskategoriene viser at 4 av studiedeltakerne defineres inn i kategorien lav ved T2 mot

2 paring T1 En mulig aringrsak kan vaeligre spesielle karakteristika ved utvalget som gjoslashr at positive

endringer i aktivitetsvaner har vaeligrt vanskelig Bakgrunnsvariablene viser blant annet at 14 av

studiepasientene er helt eller delvis ute av arbeidslivet Det er fortsatt mangelfull kunnskap

om hvordan et sosialt nettverk paringvirker helseatferden til den enkelte (5) Det man allikevel vet

er at det er en klar gunstig effekt paring FA med sosial stoslashtte fra venner familie og ektefelle (64)

Noen av studiepasientene hadde med seg paringroslashrende paring livsstilskurs Dette aspektet hadde vaeligrt

interessant aring belyse for og i stoslashrre grad faringtt innsikt i den sosiale konteksten hvert individ lever

i og hva som eventuelt kan ha paringvirket studiepasientenes evne og motivasjon til FA i

hverdagen Ser man bort fra det sosiale aspektet kan man paring den annen side tenke seg at den

delen av utvalget uten full tilknytning til arbeidslivet i utgangspunktet har tid i hverdagen til

regelmessig FA Naringr dette er sagt er det naturligvis ogsaring andre faktorer som kan spille inn for

den enkelte som for eksempel sykdom skader eller andre forhold som ikke kommer frem i

studien som kan ha vaeligrt avgjoslashrende for den enkeltes aktivitetsnivaring i perioden fra T1 til T2

713 Diskusjon av helserelatert livskvalitetsresultatene

Resultatene fra sposlashrreskjemaet SF 36 viste ingen signifikant endring i studiepasientenes

rapporterte helserelaterte livskvalitet dog med en grensesignifikant endring paring skalaen mental

helse Mental helse er den skalaen som betegnes aring vaeligre det mest valide maringlet av de mentale

komponentene med tanke paring helsestatus (92) Siden de normative dataene paring SF 36

rapporteres i gjennomsnitt og studiepasientenes data i median kan de ikke fullstendig

sammenliknes Denne uoverensstemmelsen tatt i betraktning viser resultatene at

studiepasientene ligger under de normative dataene paring 7 av de 8 del-skalaene paring baringde T1 og

T2 (100) Det er tre skaler som studiepasientene skaringrer svaeligrt lavt paring i forhold til de normative

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

38

dataene Den lave Smerte-skaringren som innebaeligrer relativt stor grad av smerte kan vaeligre relatert

til brystsmertene som 12 av 19 studiepasientene angir at de har ved T1 Den lave

kondisjonsmessige statusen kan muligens vaeligre med paring aring gjoslashre daglige gjoslashremaringl og aktiviteter

slitsomme som igjen gjenspeiles i lav Generell helse- og Fysisk rolle-skaringr Den lave Fysisk

rolle-skaringren kan ogsaring vaeligre relatert til at over halvparten av studiepasientene er ikke er i stand

til aring utfoslashre loslashnnet arbeid (11 av 19 er enten sykmeldt gradert sykemeldt aktiv sykemelding

rehabiliteringspenger tidsbegrenset ufoslashr eller ufoslashr) Det er fra tidligere kjent at FA kan

paringvirke en persons mentale helse positivt (63 64) Selv med forbehold om smaring utvalg i denne

studien og den begrensete muligheten for aring sammenlikne resultatene med hverandre er det

allikevel interessant aring se at majoriteten av studiepasientene baringde paring T1 og T2 i foslashlge IPAQ

faller inn i aktivitetsgruppene moderat eller hoslashy men allikevel ligger saring lavt med tanke paring

HRQoL-verdiene Flere studier som har undersoslashkt HRQoL innen primaeligrprevensjon for HKS

viser i motsetning til denne studien altsaring en forbedring innen aspekter av HRQoL (101

102)(103) En norsk randomisert kontrollert studie paring personer med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

viste at FA foslashrte til bedret mental helse etter deltakelse i et ettaringrig intervensjonsprogram med

fokus baringde paring regelmessig FA og kosthold (101) Liknende resultat ble vist i en studie hvor

kvinner etter overgangsalderen med diabetes ble randomisert til et middelhavslivsstil-program

eller rdquoordinaeligr behandlingrdquo Livskvaliteten oslashkte signifikant i intervensjonsgruppen (102) Paring

samme maringte som i Livsstilstudien innebar den sistnevnte studiens intervensjon ogsaring et tre-

dagers kurs Oppfoslashlgingsperioden var dog mer omfattende enn i Livsstilstudien og innebar

ukentlige moslashter bestaringende av FA stressmestring middelhavsdiett og stoslashttegrupper de

kommende 6 maringnedene (102)

72 Metodediskusjon

721 Studiedesign

Designet har sine to stoslashrste svakheter ved at studien er gjennomfoslashrt uten kontrollgruppe og

den begrensede utvalgsstoslashrrelsen Uten kontrollgruppe er det vanskelig aring vaeligre sikker paring om

de registrerte effektene er et resultat av intervensjonen eller andre forhold som har oppstaringtt i

loslashpet av intervensjonsperioden (104) Paring den annen side fungerer studiepasientene som sine

egne kontroller og vi faringr god kunnskap om endring hos disse For mer utdypende forstaringelse

for de mekanismene som ligger bak resultatene kunne et alternativt metodevalg vaeligrt aktuelt

Metodetriangulering hvor to forskningsmetoder kombineres kan gi nyttig informasjon og

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

39

ville ha styrket validiteten av studien (105) Ved aring garing kvalitativt i dybden paring tema som

avdekkes gjennom kvantitative undersoslashkelser ville det vaeligrt mulig aring avdekke hvilke

mekanismer som er avgjoslashrende for aring lykkes med endringsmaringl og hva som paringvirker den

HRQoL for den aktuelle gruppen (105)

Til tross for at studien er definert som en pilotstudie hadde et hoslashyere antall studiepasienter oslashkt

studiens styrke Studien har prospektivt design og det er positivt med den relativt lange

oppfoslashlgingsperioden fra fase 1 til fase 4 paring maksimalt bortimot 6 maringneder (gjennomsnitt 184

uker fra T1 til T2 samt en forutgaringende forberedelsesfase paring mellom 1 til 5 uker)

722 Rekruttering og Utvalg

Pasientene i denne studien har vaeligrt inne til angiografi grunnet mistanke om hjertesykdom og

har gjennom utredningen faringtt paringvist veggforandringer i koronarkar Totalt utredes aringrlig omlag

4500 pasienter med angiografi ved Feiringklinikken (1) Mellom 16-20 av disse har kun

paringviste veggforandringer (106) Pasientgrunnlaget for studien ble oppfattet som godt

Kursene ble i den aktuelle perioden arrangert 1 gang i maringneden og det deltok omlag 3-4

aktuelle studiepasienter per kurs Rekrutteringsoppstart av studiepasienter var hoslashsten 2009 og

med en samlet rekrutteringsperiode paring 9 maringneder var det realistisk aring ha et maringltall paring cirka 25

pasienter i studien Til tross for et antatt godt pasientgrunnlag har rekruttering til studien vaeligrt

utfordrende Et samarbeidsansvar for rekrutteringen mellom to avdelinger ved

Feiringklinikken forutsetter et solid eierskap hos alle de sentrale aktoslashrene involvert i

rekrutteringsarbeidet Bidrag til aring forbedre rekrutteringsprosessen kunne vaeligrt aring begrense

rekrutteringsansvaret til en mindre gruppe internt ved klinikken Sterkere involvering av blant

annet kardiologene som undersoslashker pasientene kunne ogsaring vaeligrt et viktig bidrag

Kardiologene har god oversikt over pasientens medisinske status og har stor paringvirkningskraft

i forhold pasientenes videre oppfoslashlging Baringde i forkant og etterkant av utredningsprosedyren

kunne det ogsaring vaeligrt aktuelt aring ha tettere dialog med pasientens fastlege Hvis tilbudet om

livsstilskurs var kjent som et av flere behandlingsalternativ allerede foslashr utredningsprosedyren

ville dette muligens gjort rekrutteringsarbeidet ved Feiringklinikken enklere

Siden aterosklerose ikke egentlig er et uvanlig funn hos personer over 45 aringr (107) tok

inklusjonskriteriene for studiedeltakelse utgangspunkt baringde i de paringviste veggforandringene

hos pasientene men i tillegg ogsaring de Europeiske retningslinjene for forebygging av HKS oacuteg

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

40

paring antakelsen om at forutgaringende risikofaktorer er vanlig blant de som utvikler HKS (om lag

80-90 ) (108 109) En annen maringte aring inkludere pasienter paring kunne vaeligrt ved bruk av

risikoskaringrtabeller eller computer- eller webbaserte verktoslashy som for eksempel NORRISK eller

Framingham Disse verktoslashyene er nok likevel mer relevant hvis hovedmaringlet hadde vaeligrt aring se

paring risikoreduksjon i forhold til harde endepunkter som for eksempel doslashd (68)

723 Analysemetodene

Parret t-test ble benyttet paring analysene av primaeligrutfallsmaringlet VO2max Parret t-testen kan

brukes naringr man har et utvalg som det samles informasjon om paring to ulike tidspunkt og naringr

forutsetningen om normalfordelte dataene er innfridd (110) slik som i Livsstilstudien Paring

aktivitetsmonitordataene ble den ikke-parametriske testen Wilcoxon Signed Rank-test brukt

til tross for at de fleste av dataene fra dette maringleinstrumentet hadde en normalfordeling Paring

grunn av Livsstilstudiens utvalgsstoslashrrelse ble dette valget oppfattet som fornuftig Paring de

oslashvrige sposlashrreskjemadataene ble Wilcoxon Signed Rank-test brukt Det finnes argumentasjon

for at avvik fra de anbefalte forutsetningene for bruk av parametriske tester kan tolereres

hovedsakelig med bakgrunn i at tilnaeligrmingene uansett oppfattes som robuste Hovedaringrsaken

er at konsekvenser av valget om bruk av ikke-parametriske tester kan vaeligre at faktiske

endringer ikke blir oppdaget (110) Dette gjelder allikevel primaeligrt ved store utvalg Utvalget i

Livsstilstudien var lite og valget om bruk av ikke-parametriske tester ble dermed ogsaring her

oppfattet som fornuftig

724 Maringlinger og maringleinstrumenter

Det er en utfordring for studien at en saring stor andel av studiepasientene ble ekskludert fra

analysene omhandlende aktivitetsvaner Paring grunn av det varierende antall studiepasientene

innenfor de ulike maringleparameterne boslashr det utoslashves forsiktighet forhold til aring sammenlikne

resultatene fra disse Spesielt med tanke paring resultatene fra aktivitetsvanene (aktivitetsmonitor

og sposlashrreskjema) med hverandre men ogsaring opp i mot HRQoL og hovedparameteret VO2peak

Med tanke paring kommende studier paring den aktuelle pasientgruppen anbefales allikevel baringde en

subjektiv og en objektiv maringling av fysisk aktivitetsvaner En slik kombinasjon gjoslashr det mulig

aring skille mellom intensjonal og ikke-intensjonal aktivitet noe som kan vaeligre nyttig for aring forstaring

utvalgets aktivitesvaner bedre

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

41

725 Maringling av VO2peak

I denne studien ble VO2peak brukt som primaeligrendepunkt Denne metoden regnes som

gullstandard og tilsvarer direktemaringlt O2-opptak paring tredemoslashlle med oksygenanalysator

Spesielt for eldre personer kan det vaeligre utfordrende aring garing paring tredemoslashlle Det er heller ikke

oslashnskelig at testpersonen holder seg fast i sideboslashylene siden dette kan foslashre til usikkerhet med

tanke paring registrering av det faktiske metabolske kravet (35) Utvalget hadde en

gjennomsnittsalder paring 573 aringr og ble ved inkludering fysisk vurdert aring kunne bli testet paring

tredemoslashlle Tredemoslashlle ble derfor ansett som et egnet testverktoslashy for utvalget

726 Maringling av aktivitetsvaner ved IPAQ

Den norske utgaven av sposlashrreskjemaet IPAQ er godkjent til bruk i Norge er ansett som et

valid maringleinstrument og testet for bruk paring voksne Skjemaet er tidligere brukt som et

evalueringsverktoslashy i intervensjonsstudier selv om kortversjon av IPAQ er mest brukt i store

befolkningsundersoslashkelser (80 87 89) Valget av IPAQ kortversjon i denne studien ble tatt

siden studien er en pilotstudie hvor det ogsaring var oslashnskelig aring gjoslashre seg erfaringer med bruk av

ulike maringleinstrumenter spesielt med tanke paring eventuelt kommende stoslashrre studier paring denne

pasientgruppen Et alternativ kunne ha vaeligrt aring bruke den lange versjonen av IPAQ Dette

skjemaet er svaeligrt omfattende og er blitt kritisert grunnet faren for at pasienten blir lei i loslashpet

av innfylling (111) noe som igjen kan svekke baringde reliabiliteten og validiteten paring skjemaet

Det finnes ogsaring en IPAQ kortversjon med tilbakekallingsperiode relatert til en vanlig uke i

motsetning til siste 7 dager som ble brukt i denne studien Det aring registrere aktivitet for en

vanlig uke kunne fjernet faren for registrering paring en svaeligrt utypisk uke for studiepasienten for

eksempel paring grunn av sykdom ferie eller ekstreme vaeligr- og foslashreforhold Det positive med

skjemaversjonen som ble benyttet er at det er stoslashrre sannsynlighet for at studiepasientene

faktisk husker tilbake til den tilbakelagte uken Tidspunktet for innfylling av skjema kan ha

paringvirket resultatet og da spesielt med tanke paring T2 Sposlashrreskjemaet ble sendt ut til pasientene

for utfylling i direkte forkant av motivasjonssamlingen Siden det er en kjent utfordring at

selvrapportert FA har validitets utfordringer paring grunn av ulike nivaringer av systematiske feil

knyttet til sosialt oslashnsket atferd kunne det i dette tilfellet foslashrt til en mulig overrapportering av

FA (43) Faren for en slik sosial betinget atferd hadde muligens vaeligrt mindre hvis

sposlashrreskjemaet var blitt sendt ut for utfylling mindre tett opptil motivasjonssamlingen I denne

studien var det hoslashy frekvens av missing paring sposlashrreskjemaet IPAQ Med bakgrunn i

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

42

retningslinjene for analyse og databehandling foslashrte dette til at mange av studiepasientene ble

fjernet fra analysen Dette oppleves som en svakhet med skjemaet Til tross for denne

svakheten ble det vurdert som fornuftig aring benytte seg av de gjeldene retningslinjene for

databehandling og analyse siden dette gir mulighet for aring sammenlikne resultater paring tvers av

studier baringde nasjonalt og internasjonalt Et alternativ for fremtidige studier kan vaeligre at

registrering av sposlashrreskjemaer skjer elektronisk for eksempel via PC Paring den maringten kan man i

stoslashrre grad unngaring at studiepasientene unnlater aring svare paring sposlashrsmaringl Et annet alternativ kan

ogsaring vaeligre at pasientene fyller ut skjemaet ved ankomst paring Feiringklinikken baringde paring T1 og T2

og at utfyllingen skjer med tilstedevaeligrelse av veileder

727 Maringling av aktivitetsvaner ved SenseWearreg PRO2 Armband

Den subjektive registreringen av aktivitetsvaner ble supplert med objektive maringlinger ved hjelp

av aktivitetsmonitoren SenseWearreg PRO2 Armband Instrumentet er ansett som baringde valid og

reliabelt for aring maringle FA (112) Aring avdekke aktivitetsvaner noslashdvendiggjoslashr maringlinger over flere

dager Det er noe uenighet rundt behovet av antall maringlingsdager (113) Baringde minimum 3 og

minimum 4 maringlingsdager er anbefalt for aring reflektere en ukes maringl paring FA for voksne (39 114)

Valget av maringlinger paring 2 hverdager og 2 helgedager i Livsstilstudien gir en oversampling av

helgedager som kan ha paringvirket resultatet Av de inkluderte studiepasientene med

aktivitetsmonitordata var kun 1 av de 8 i full jobb Muligheten for aring vaeligre aktiv baringde paring

hverdager og i helgedagene ble dermed vurdert aring vaeligre tilstede for majoriteten i utvalget

Maringlingene er kun gjennomfoslashrt to ganger aacute 4 dager saring resultatene kan ha blitt paringvirket av at

studiepasientene kan ha hatt et unormalt hoslashyt eller lavt aktivitetsnivaring disse dagene Det er

ingen standardisert anbefaling i forhold til kriterier for anvendelsestid av aktivitetsmonitoren

og studier viser forskjeller fra om lag 80 til 95 anvendelsestid (90 115)

Anvendelsestiden i Livsstilstudien paring gt 90 (216 timer per doslashgn) ble oppfattet som

fornuftig med bakgrunn i den relativt lange registreringsperioden og paring grunn av at monitoren

skulle tas av ved dusjingbading Grunnet den allerede begrensede utvalgsstoslashrrelse gjorde den

ytterligere reduksjon utvalget kritisk lite For aring redusere omfanget av mangelfulle data i

senere studier boslashr monitorene bli satt paring av helsepersonell for deretter aring returneres per post

etter endt registreringsperiode Dette tiltaket gir i tillegg stoslashrre kontroll paring hvilke ukedager

monitorene blir aktivert paring

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

43

728 Maringling av helserelatert livskvalitet ndash Short Form 36

SF 36 er et solid validert livskvalitetskjema Bruken av Versjon 1 ble valgt siden versjonen er

validert i Norge og fordi det skjemaet er brukt for aring finne normative data for den generelle

befolkningen i Norge (100) Selv om prosentandelen med manglende svar paring SF 36 i denne

studien var liten er det mulig aring tenke seg at pasientene hadde fylt ut sposlashrreskjemaet ved

ankomst Feiringklinikken paring baringde T1 og T2 med mulighet for veiledning underveis i

innfyllingen Eventuelt kunne det vaeligrt et alternativt at pasientene fylte ut ogsaring dette skjemaet

elektronisk med en funksjon hvor det ikke var mulig aring garing videre i skjemaet foslashr alle sposlashrsmaringl

er fylt ut Paring en annen side er det viktig aring kunne gi deltakerne en mulighet til aring unnlate aring svare

paring sposlashrsmaringl En tydelig trend innen sposlashrsmaringl som ikke besvares kan ogsaring gi verdifull

informasjon Valget om aring distribuere sposlashrreskjemaet til deltakerne i forkant av det foslashrste moslashte

med helsepersonellet ved livsstilskurset stoslashttes av de gjeldende retningslinjene for SF 36

Begrunnelsen bygger paring et oslashnske om aring unngaring en interaksjon mellom studiepasienten og

helsepersonellet som kan paringvirke utfyllingen (92)

729 Intern og ekstern validitet

Intern og ekstern validitet omhandler i hvilken grad det kan trekkes gyldige konklusjoner fra

studien om forskjellene som observeres er reelle og i hvilken grad resultatene er

generaliserbare til andre (104) Intern validitet kan paringvirkes av flere forhold eksempelvis

valget av de statistiske testene De ikke-parametriske testene er mindre sensitive enn de

parametriske og gjoslashr det vanskeligere aring avdekke forskjeller I tillegg er utvalget i studien

totalt sett lite noe som kan true den statistiske styrken og oslashke faren for aring gjoslashre en saringkalt type

2-feil (104) Stort omfang av missing og reduksjonen i utvalget paring maringleinstrumentene for

aktivitetsvaner kan ha svekket den interne validiteten og er i tillegg en trussel mot den

eksterne validiteten Den manglende positive endringen av aktivitetsvaner kan ogsaring ha vaeligrt

paringvirket av pasientenes motivasjon og derigjennom mulig overdrevet aktivitetsnivaring ved T1

Den reelle forskjellen mellom T1 og T2 har dermed ikke blitt observert

Det er ikke alltid mulig aring trekke en direkte slutning om aringrsakssammenheng mellom

intervensjonen og effekt og spesielt ikke i studier uten kontrollgruppe Noen ganger kan det

vaeligre utenforliggende faktorer som har paringvirket resultatet og dermed svekket den interne

validiteten I denne studien kan fravaeligr av blinding av testpersonellet som assisterte ved VO2-

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

44

peak testen ha medvirket til den manglende oslashkningen i oksygenopptak Testpersonellet kan ha

hatt forutinntatte forventninger til pasientens testgjennomfoslashring og dermed ha paringvirket

pasientens testresultat gjennom avbrytelsestidspunktet Paring den annen siden antyder de hoslashye R-

verdier paring baringde T1 og T2 at utvalget i studien oppnaringdde tilfredsstillende testbelastning

Ekstern validitet omhandler forholdet mellom utvalg og populasjon og i hvilken grad og

konklusjonene kan generaliseres (105) Paring grunn av rekrutteringsutfordringer ble kun en

selektert gruppe av den totale aktuelle pasientpopulasjonen inkludert i studien Det er dermed

usikkert om det resultatet man ser hos utvalget er representativt for hele populasjonen Dette

forholdet svekker generaliserbarheten og dermed den eksterne validiteten Utvalget er i tillegg

trukket fra et avgrenset geografisk omraringde (Helse Soslashr-Oslashst) noe som ogsaring kan paringvirke

generaliserbarheten

7210 Forhold ved intervensjonen

Intervensjonstidspunkt

Tidspunktet naringr studiepasientene deltok paring livsstilskurs kan ha vaeligrt med aring paringvirke den

manglende effekten paring endringene fra T1 til T2 Studiepasientene hadde en gjennomsnittlig

tidsperiode fra angiografi til livsstilskursets fase to (3 dagers livsstilskurs ved

Feiringklinikken) paring 69 dager Paring bakgrunn i modellen om helseoppfatninger kunne denne

tidsperioden med fordel vaeligrt kortere Maeligland omtaler rdquo et utloslashsende oslashyeblikk for handlingrdquo

som paringskyndes av en ytre hendelse og som burde benyttes til helseraringdgivning (116)

Angiografiprosedyren kan i gruppen av studiepasientene vaeligre en slik ytre hendelse som

kunne vaeligrt utnyttet bedre Paring grunn av at det gikk lang tid fra angiografitidspunktet til

deltakelse paring livsstilskurs kan dette gylne oslashyeblikket allerede ha vaeligrt over og innflytelsen av

helseopplysningen kan ha mistet noe av sin kraft Kommende studier boslashr kutte ned tiden fra et

slikt utloslashsende oslashyeblikk for handling til intervensjon for aring se om den aktuelle

helseopplysningen dermed vil gi stoslashrre effekt

Pedagogisk rammeverk

Intervensjonens teoretiske rammeverk for den pedagogiske tilnaeligrmingsmaringte kunne i denne

studien vaeligrt tydeligere Det finnes flere metodeverktoslashy innen livsstilsendring En mye brukt

modell er Prochaska og DiClementes stadiemodell (117) Ved aktiv bruk av denne modellen

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

45

kan helsepersonellet kartlegge paring hvilket stadie personens befinner seg og gjennom

informasjonen ha fokus paring de anbefalte pedagogiske strategiene og veiledningen tilhoslashrende de

ulike stadiene Som eksempel har en pasient som befinner seg i den saringkalte rdquofoslashr-

overveielsesfasenrdquo et annet behov for oppfoslashlging og stoslashtte enn en pasient som er definert aring

befinne seg i rdquohandlings- eller vedlikeholdsfasenrdquo (118) En annen nyttig raringdgivningsstrategi

er aring aktivisere eksisterende motivasjon og mestringsevne (118) En randomisert kontrollert

studie med en intervensjon som bestod av oppfoslashlging og raringd om aring oslashke den aktivitetstypen

deltakerne allerede utfoslashrte istedenfor aring starte med noe nytt viste en oslashkning i selvrapportert FA

og en reduksjon i personer definert som inaktive (119) En tydeligere valgt pedagogisk

tilnaeligrmingsmaringte for aring i stoslashrre grad individualisere raringdgivningen og oppfoslashlgingen av

pasientene anbefales i kommende intervensjonsstudier paring den aktuelle gruppen

Varighet og intensitet Livsstilskurset ved Feiringklinikken er en intens og komprimert intervensjon innen

primaeligrforebygging Behandlingstilbudet gjennomfoslashres i spesialisthelsetjenesten og

intervensjonen innebaeligrer hovedsakelig informasjon raringdgivning og undervisning samt noen

praktiske oslashkter innen FA

Raringdgivningen ved livsstilskurset innebar baringde skriftlig og muntlig informasjon baringde generelt

rettet og individualisert men var hovedsakelig begrenset til informasjonen og undervisningen

som ble gitt under selve kurset paring Feiringklinikken (fase 2) To oversiktsartikler omhandlende

raringdgivning og informasjon i primaeligrhelsetjenesten med korte samtaler utdeling av skriftlig

materiale og spesifikk foreskrevet aktivitet viser sprikende men til dels positive resultater paring

oslashkt FA og er eksempler paring at ogsaring mindre omfattende tiltak kan ha positive effekter Studiene

har dog metodiske svakheter som vanskeliggjoslashr entydige konklusjoner (120 121) En stor

nyere oversiktsartikkel omhandlende raringdgivning innen helseatferd med fokus paring FA og

kosthold konkluderte med at moderat- (minimum 30 minutter maksimum 6 timer) til

hoslashyintens raringdgivning (mer enn 6 timer) foslashrte til oslashkning i selvrapportert FA (122) Intens

oppfoslashlgingen viste ogsaring positive resultater i en undersoslashkelse hvor overvektige personer med

metabolsk syndrom ble randomisert til enten intervensjonsgruppe som fikk informasjon og et

16 ukers livsstilsprogram med undervisning og FA eller til kontrollgruppe som fikk rdquoordinaeligr

behandlingrdquo (123) Det var et fordelaktig resultat for intervensjonsgruppen med forbedring i

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

46

kroppssammensetningen og risikoskaringre Konklusjonen var at et aktiv livsstilsendringprogram

er mer effektivt enn passiv distribusjon av informasjon for denne gruppen (123)

Det sistnevnte aspektet med et aktivt livsstilsendringsprogram kan vaeligre av avgjoslashrende

betydning for aring faring personer til aring lykkes med livsstilsendring I tillegg er det konkludert med at

langtidsopprettholdelse av endringene antakeligvis var avhengig av oppfoslashlging over tid (123)

En slik langvarig og omfattende oppfoslashlging var ikke inkludert i Livsstilstudien

Studiepasientene definerte konkrete livsstilsendringsmaringl under kurset ved Feiringklinikken

men maringtte selv ta ansvar for aring implementere og gjennomfoslashring av de konkrete planene for

forandringene av egen livsstil i hjemmesituasjonen Denne manglende oppfoslashlgingen i

overfoslashringsfasen kan ha vaeligrt en medvirkende aringrsak til de uteblivende positive endringene i

Livsstilstudien

Resultatene fra Livsstilstudien og de positive oppfoslashlgingseffektene det her vises til i

litteraturen kan sees i lys av Samhandlingsreformen (4) Fokuset som der er satt paring

kommunehelsetjenestens rolle innen primaeligrforebygging i Norge vil mest sannsynlig legge

foslashringer for tiltak rettet mot denne gruppen i fremtiden Reformen oslashnsker at

spesialisthelsetjenesten skal bidra overfor denne gruppen gjennom kompetanseutveksling og

oppbygging av en forsterket kommunehelsetjeneste Oslashnske om aring koordinere ivaretakelsen av

hoslashyrisikopasienter og pasienter med allerede etablert koronar hjertesykdom paring en effektiv

maringte anbefales ogsaring internasjonalt (124) Kommende studier anbefales derfor aring undersoslashke

hvilke tiltak som kan gjoslashres i primaeligrhelsetjenesten for aring foslashlge opp disse pasientene eventuelt

som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Eksempelvis

kan intervensjonene i spesialisthelsetjenesten skje gjennom tettere dialog og oppfoslashlging fra

fastlege og gjennom ulike typer frisklivstiltak i kommunene Evalueringen av ordningen om

rdquoGroslashnn reseptrdquo avdekket blant annet at legene i kommunene oslashnsket seg flere

henvisningstilbud i form av lavterskeltilbud for FA (4) En randomisert kontrollert studie viste

at pasienter som ble fulgt opp av fastlege og treningsraringdgivere gjennom bruk av saringkalt rdquogroslashnn

reseptrdquo viste en signifikant bedring i FA og HRQoL Intervensjonen bestod av at legene ga

baringde muntlig og skriftlige raringd omhandlende FA i tillegg til at treningsspesialister fortsatte

oppfoslashlgingen av pasientene over tid via telefon (125) En slik oppfoslashlging forutsetter at

fastlegen opplever aring ha tid og kompetanse paring aring veilede de aktuelle pasientene Det er vist at

fastleger med et spesielt raringdgivningsverktoslashy for aring vurdere kondisjon og videre aktivitet for

pasienter rapporterte oslashkt trygget og kunnskap sammenliknet med en kontrollgruppe noe som

vil komme pasienter i en livsstilsendringsfase tilgode (126)

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

47

8 KONKLUSJON

Hensikten med denne pilotstudien har vaeligrt aring undersoslashke om et livsstilskurs foslashrte til endring i

kondisjon aktivitetsvaner og HRQoL hos pasienter med oslashkt kardiovaskulaeligr risiko

Hovedfunnene viste ingen signifikant oslashkning av kondisjon eller aktivitetsnivaring og heller ingen

bedring i de fleste domenene for helserelatert livskvalitet fire til fem maringneder etter deltakelse

paring livsstilskurs ved Feiringklinikken Resultatene viste imidlertid en trend i retning av

redusert vekt og bedre mental helse noe som kan tyde paring at tiltaket kan ha hatt en viss positiv

effekt Paring grunn av studiets design og det lave antall deltakere er det allikevel vanskelig aring

trekke noen sikre konklusjoner paring bakgrunn av disse resultatene Denne pilotstudien som har

en solid klinisk forankring har gitt mange nyttige erfaringer med hensyn til videre klinisk

virksomhet og videre forskning paring denne pasientgruppen I videre forskning boslashr man korte

ned tiden fra angiografi til livsstilskurset paring Feiringklinikken for i stoslashrre grad aring undersoslashke

effekten av rdquodet utloslashsende oslashyeblikket for handlingrdquo Man boslashr ogsaring vurdere andre pedagogiske

tilnaeligrminger samt en mer omfattende oppfoslashlging av pasientene i hjemmesituasjon som

innbefattende et tettere samarbeid med ulike aktoslashrer i primaeligrhelsetjenesten

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

48

Referanser 1 Feiringklinikken Medisinske resultater Feiringklinikken 2009 Feiring 2010 2 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 317 2007 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs317en 3 Folkehelseinstituttet Hjerteinfarkt - fakta om infarkt og annen iskemisk hjertesykdom Oslo 2003 4 Helse-og omsorgsdepartementet Stmeld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling ndash paring rett sted ndash til rett tid In Helse- og omsorgsdepartementet editor Oslo 2009 5 Maeligland JG Helhetlig hjerterehabilitering Kristiansand Hoslashyskoleforlaget AS 2006 6 Hu G Qiao Q Tuomilehto J Balkau B Borch-Johnsen K Pyorala K Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women Arch Intern Med 2004 May 24164(10)1066- 76 7 Verdens Helseorganisasjon Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases Geneve WHO 2008 Available from httpwwwwhointnmhpublications9789241597418enindexhtml 8 Marieb E Human anatomy and physiology third ed Heyden R editor California The BenjaminCummings Publishing Company Inc 1995 9 Kramer JR Matsuda Y Mulligan JC Aronow M Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation 1981 Mar63(3)519-26 10 Ross R Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999340(2)115- 26 11 Libby P Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 Dec 19-26420(6917)868-74 12 Berge E Dahl T [Heart disease and stroke] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Mar 29127(7)897-9 13 Abrams J Clinical practice Chronic stable angina N Engl J Med 2005 Jun 16352(24)2524-33 14 Ross R The pathogenesis of atherosclerosis a perspective for the 1990s Nature 1993 Apr 29362(6423)801-9 15 Tjonna AE Lund Nilsen TI Slordahl SA Vatten L Wisloff U The association of metabolic clustering and physical activity with cardiovascular mortality the HUNT study in Norway J Epidemiol Community Health 2010 Aug64(8)690-5 16 Oxford concise medical dictionary In Martin EA editor fourth ed New York Oxford University Press 1994 17 Bahr R Aktivitetsharingndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling2008 18 Domanski MJ Primary prevention of coronary artery disease N Engl J Med 2007 Oct 11357(15)1543-5 19 Jenum A Overvekt og type 2 diabetes - trender aringrsaker og konsekvenser Diabetesforum 200834-9 20 Eckel RH Krauss RM American Heart Association call to action obesity as a major risk factor for coronary heart disease AHA Nutrition Committee Circulation 1998 Jun 297(21)2099-100 21 Verdens Helseorganisasjon Factsheet 311 2011 Available from httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs311en 22 Gaede P Vedel P Larsen N Jensen GV Parving HH Pedersen O Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

49

23 Brannon L Feist J Health Psycology an introduction to behavioral and health 6 ed Sordi M editor Belmont Thomson Wadsworth 2007 24 Schachinger V Britten MB Zeiher AM Prognostic impact of coronary vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease Circulation 2000 Apr 25101(16)1899-906 25 Willi C Bodenmann P Ghali WA Faris PD Cornuz J Active smoking and the risk of type 2 diabetes a systematic review and meta-analysis JAMA 2007 Dec 12298(22)2654-64 26 Tonstad S Andrew Johnston J Cardiovascular risks associated with smoking a review for clinicians Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006 Aug13(4)507-14 27 Sosial- og Helsedirektoratet Roslashykfrihet og helse - informasjon om helserisiko ved aktiv og passiv roslashyking 2003 28 Departementene Handlingsplan for fysisk aktivitet (2005-2009) Sammen for fysisk aktivitet In Helse og omsorgsdepartementet editor Oslo 2005 29 Anderssen SA Stroslashmme SB Fysisk aktivitet og helse ndash anbefalinger Tidsskr Nor Laeliggeforen 2001172037-41 30 Hellerstein HK Exercise therapy in coronary disease Bull N Y Acad Med 1968 Aug44(8)1028-47 31 Smith JK Dykes R Douglas JE Krishnaswamy G Berk S Long-term exercise and atherogenic activity of blood mononuclear cells in persons at risk of developing ischemic heart disease JAMA 1999 May 12281(18)1722-7 32 Dugdill L Stratton G Evaluating sport and physical activity interventions A guide for practitioners2007 Available from httpusirsalfordacukideprint3148 33 Balady GJ Survival of the fittest--more evidence N Engl J Med 2002 Mar 14346(11)852-4 34 Caspersen CJ Powell KE Christenson GM Physical activity exercise and physical fitness definitions and distinctions for health-related research Public Health Rep 1985 Mar-Apr100(2)126-31 35 Aringstrand P Rodahl K Dahl H SB S Textbook of work physiology Physiological bases of exercise fourth ed1986 36 Kraus WE Houmard JA Duscha BD Knetzger KJ Wharton MB McCartney JS et al Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins N Engl J Med 2002 Nov 7347(19)1483-92 37 Kokkinos PF Fernhall B Physical activity and high density lipoprotein cholesterol levels what is the relationship Sports Med 1999 Nov28(5)307-14 38 Anderssen SA Hjermann I [Physical activity--a crucial factor in the prevention of cardiovascular diseases] Tidsskr Nor Laegeforen 2000 Oct 30120(26)3168-72 39 European Society of Cardiology European Guidelines on CVD prevention2007 40 Giannuzzi P Mezzani A Saner H Bjornstad H Fioretti P Mendes M et al Physical activity for primary and secondary prevention Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003 Oct10(5)319-27 41 Ommundsen Y Aadland A Fysisk inaktive voksne i Norge Hvem er inaktive - og hva motiverer til oslashkt fysisk aktivitet In Helsedirektoratet editor2009 42 Freedson PS Miller K Objective monitoring of physical activity using motion sensors and heart rate Res Q Exerc Sport 2000 Jun71(2 Suppl)S21-9 43 Prince SA Adamo KB Hamel ME Hardt J Gorber SC Tremblay M A comparison of direct versus self-report measures for assessing physical activity in adults a systematic review Int J Behav Nutr Phys Act 2008556

50

44 Warren JM Ekelund U Besson H Mezzani A Geladas N Vanhees L Assessment of physical activity - a review of methodologies with reference to epidemiological research a report of the exercise physiology section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010 Apr17(2)127-39 45 Hagstromer M Troiano RP Sjostrom M Berrigan D Levels and patterns of objectively assessed physical activity--a comparison between Sweden and the United States Am J Epidemiol 2010 May 15171(10)1055-64 46 Amundsen BH Wisloff U Slordahl SA [Exercise training in cardiovascular diseases] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 Feb 15127(4)446-8 47 Blair SN Kohl HW 3rd Paffenbarger RS Jr Clark DG Cooper KH Gibbons LW Physical fitness and all-cause mortality A prospective study of healthy men and women JAMA 1989 Nov 3262(17)2395-401 48 Blair SN Cheng Y Holder JS Is physical activity or physical fitness more important in defining health benefits Med Sci Sports Exerc 2001 Jun33(6 Suppl)S379-99 discussion S419-20 49 Blair SN Kampert JB Kohl HW 3rd Barlow CE Macera CA Paffenbarger RS Jr et al Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women JAMA 1996 Jul 17276(3)205- 10 50 Erikssen G Liestol K Bjornholt J Thaulow E Sandvik L Erikssen J Changes in physical fitness and changes in mortality Lancet 1998 Sep 5352(9130)759-62 51 Williams PT Physical fitness and activity as separate heart disease risk factors a meta-analysis Med Sci Sports Exerc 2001 May33(5)754-61 52 Fletcher GF Balady GJ Amsterdam EA Chaitman B Eckel R Fleg J et al Exercise standards for testing and training a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Circulation 2001 Oct 2104(14)1694-740 53 Myers J Prakash M Froelicher V Do D Partington S Atwood JE Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing N Engl J Med 2002 Mar 14346(11)793-801 54 Sirnes P ArbeidsEKG Hjerteforum 200417(Suppl 5) 55 Day J Rossiter H Coats E Skasick A Whipp B The maximally attainable O2 during exercise in humans the peak vs maximum issue journal of applied physiology 200395(5)1901-7 56 Baumgartner TA AS J Measurement for evaluation in physical education and exercise science 6 ed Edward E Bartell 1999 57 WHOs Ottawa Charter for Health Promotion WHOs Ottawa Charter for Health Promotion Ottawa 1986 58 Pettersen K Health-related quality of life after myocardial infarction Methods for assessment and determinants Universitetet i Oslo 2008 59 Jiang Y Hesser JE Associations between health-related quality of life and demographics and health risks Results from Rhode Islands 2002 behavioral risk factor survey Health Qual Life Outcomes 2006414 60 Soni RK Porter AC Lash JP Unruh ML Health-related quality of life in hypertension chronic kidney disease and coexistent chronic health conditions Adv Chronic Kidney Dis 2010 Jul17(4)e17-26 61 Lasser K Boyd JW Woolhandler S Himmelstein DU McCormick D Bor DH Smoking and mental illness A population-based prevalence study JAMA 2000 Nov 22-29284(20)2606-10

51

62 Hofer S Doering S Rumpold G Oldridge N Benzer W Determinants of health- related quality of life in patients with coronary artery disease Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006 Jun13(3)398-406 63 Blumenthal JA Babyak MA Moore KA Craighead WE Herman S Khatri P et al Effects of exercise training on older patients with major depression Arch Intern Med 1999 Oct 25159(19)2349-56 64 Biddle S Mutrie N Psycology of Physical Activity 2 ed New York Routledge 2007 65 Carr AJ Higginson IJ Are quality of life measures patient centred BMJ 2001 Jun 2322(7298)1357-60 66 Guyatt GH Feeny DH Patrick DL Measuring health-related quality of life Ann Intern Med 1993 Apr 15118(8)622-9 67 Testa MA Simonson DC Assesment of quality-of-life outcomes N Engl J Med 1996 Mar 28334(13)835-40 68 Helsedirektoratet Nasjonale Retningslinjer for individuell primaeligrforebygging av hjerte- og karsykdommer Oslo Helsedirektoratet 2009 69 Stamler J Stamler R Neaton JD Wentworth D Daviglus ML Garside D et al Low risk-factor profile and long-term cardiovascular and noncardiovascular mortality and life expectancy findings for 5 large cohorts of young adult and middle-aged men and women JAMA 1999 Dec 1282(21)2012-8 70 Kvaavik E Batty GD Ursin G Huxley R Gale CR Influence of individual and combined health behaviors on total and cause-specific mortality in men and women the United Kingdom health and lifestyle survey Arch Intern Med 2010 Apr 26170(8)711-8 71 Conti AA Macchi C Molino Lova R Conti A Gensini GF Relationship between physical activity and cardiovascular disease Selected historical highlights J Sports Med Phys Fitness 2007 Mar47(1)84-90 72 Jolliffe JA Rees K Taylor RS Thompson D Oldridge N Ebrahim S Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease Cochrane Database Syst Rev 2001(1)CD001800 73 Hambrecht R Walther C Mobius-Winkler S Gielen S Linke A Conradi K et al Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease a randomized trial Circulation 2004 Mar 23109(11)1371-8 74 Haskell WL Alderman EL Fair JM Maron DJ Mackey SF Superko HR et al Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery disease The Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP) Circulation 1994 Mar89(3)975-90 75 Carleton RA Lasater TM Primary prevention of coronary heart disease a challenge for behavioral medicine Circulation 1987 Jul76(1 Pt 2)I124-9 76 Munk PS Larsen AI [Training after percutaneous coronary intervention- an undervalued treatment option] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 May 17127(10)1365- 7 77 Helsedepartementet Stortingsmelding 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge 2002 78 Norsk Fysioterapeutforbund Mer fysisk aktivitet Oslo 2008 79 Hillsdon M Foster C Thorogood M Interventions for promoting physical activity Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD003180

52

80 Ebrahim S Beswick A Burke M Davey Smith G Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease Cochrane Database Syst Rev 2006(4)CD001561 81 Ornish D Scherwitz LW Billings JH Brown SE Gould KL Merritt TA et al Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease JAMA 1998 Dec 16280(23)2001-7 82 Schuler G Hambrecht R Schlierf G Niebauer J Hauer K Neumann J et al Regular physical exercise and low-fat diet Effects on progression of coronary artery disease Circulation 1992 Jul86(1)1-11 83 Kunnskapssenteret Ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risiko for hjerte- og karsykdommer en oppsummering av systematiske oversikter2008 84 ACSM ASCMs guidelines for exercise testing and prescription 7 ed Lippincott Williams and Wilkins 2006 85 Bruce RA McDonough JR Stress testing in screening for cardiovascular disease Bull N Y Acad Med 1969 Dec45(12)1288-305 86 Cooper C Storer T Exercise testing and interpretation A practical approach Cambridge University Press 2001 87 Patterson E Guidelines for the data processing and analysis of the International Physical Activity Questionnaire Stockholm2005 [updated 2005] Available from httpwwwipaqkise 88 Craig CL Marshall AL Sjostrom M Bauman AE Booth ML Ainsworth BE et al International physical activity questionnaire 12-country reliability and validity Med Sci Sports Exerc 2003 Aug35(8)1381-95 89 Solberg M Anderssen S Utarbeidelse av maringlemetoder for maringling av fysisk aktivitet Utvikling og validering av sposlashrreskjema for ungdom og voksne Oslo Norges Idrettshoslashgskole 2002 90 St-Onge M Mignault D Allison DB Rabasa-Lhoret R Evaluation of a portable device to measure daily energy expenditure in free-living adults Am J Clin Nutr 2007 Mar85(3)742-9 91 Bodymedia Operating manual In Srl BI editor Milan 2006 92 Ware J Kosinski M Gandek B SF36 Health Survey Manual and interpretation guide QualityMetric Inc 2005 93 Loge JH Kaasa S Hjermstad MJ Kvien TK Translation and performance of the Norwegian SF-36 Health Survey in patients with rheumatoid arthritis I Data quality scaling assumptions reliability and construct validity J Clin Epidemiol 1998 Nov51(11)1069-76 94 Fayers P Hays R Assessing Quality of Life in Clinical Trials Methods and Practice second ed Oxford University Press 2005 95 Ruta DA Abdalla MI Garratt AM Coutts A Russell IT SF 36 health survey questionnaire I Reliability in two patient based studies Qual Health Care 1994 Dec3(4)180-5 96 Elsass P The psychological effect of three different forms of patient information Dan Med Bull 1990 Apr37(2)185-8 97 Grimsmo J Moderne aktivitetsbasert 4-ukers hjerterehabilitering med vekt paring tilbakefoslashring til arbeidslivet Hjerteforum 200922 98 Aspenes ST Nilsen TI Skaug EA Bertheussen GF Ellingsen O Vatten L et al Peak oxygen uptake and cardiovascular risk factors in 4631 healthy women and men Med Sci Sports Exerc 2011 Jan 11 99 Erikssen G Bodegard J Erikssen J [Exercise ECG] Tidsskr Nor Laegeforen 2004 Feb 5124(3)339-41

51

62 Hofer S Doering S Rumpold G Oldridge N Benzer W Determinants of health- related quality of life in patients with coronary artery disease Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006 Jun13(3)398-406 63 Blumenthal JA Babyak MA Moore KA Craighead WE Herman S Khatri P et al Effects of exercise training on older patients with major depression Arch Intern Med 1999 Oct 25159(19)2349-56 64 Biddle S Mutrie N Psycology of Physical Activity 2 ed New York Routledge 2007 65 Carr AJ Higginson IJ Are quality of life measures patient centred BMJ 2001 Jun 2322(7298)1357-60 66 Guyatt GH Feeny DH Patrick DL Measuring health-related quality of life Ann Intern Med 1993 Apr 15118(8)622-9 67 Testa MA Simonson DC Assesment of quality-of-life outcomes N Engl J Med 1996 Mar 28334(13)835-40 68 Helsedirektoratet Nasjonale Retningslinjer for individuell primaeligrforebygging av hjerte- og karsykdommer Oslo Helsedirektoratet 2009 69 Stamler J Stamler R Neaton JD Wentworth D Daviglus ML Garside D et al Low risk-factor profile and long-term cardiovascular and noncardiovascular mortality and life expectancy findings for 5 large cohorts of young adult and middle-aged men and women JAMA 1999 Dec 1282(21)2012-8 70 Kvaavik E Batty GD Ursin G Huxley R Gale CR Influence of individual and combined health behaviors on total and cause-specific mortality in men and women the United Kingdom health and lifestyle survey Arch Intern Med 2010 Apr 26170(8)711-8 71 Conti AA Macchi C Molino Lova R Conti A Gensini GF Relationship between physical activity and cardiovascular disease Selected historical highlights J Sports Med Phys Fitness 2007 Mar47(1)84-90 72 Jolliffe JA Rees K Taylor RS Thompson D Oldridge N Ebrahim S Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease Cochrane Database Syst Rev 2001(1)CD001800 73 Hambrecht R Walther C Mobius-Winkler S Gielen S Linke A Conradi K et al Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease a randomized trial Circulation 2004 Mar 23109(11)1371-8 74 Haskell WL Alderman EL Fair JM Maron DJ Mackey SF Superko HR et al Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery disease The Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP) Circulation 1994 Mar89(3)975-90 75 Carleton RA Lasater TM Primary prevention of coronary heart disease a challenge for behavioral medicine Circulation 1987 Jul76(1 Pt 2)I124-9 76 Munk PS Larsen AI [Training after percutaneous coronary intervention- an undervalued treatment option] Tidsskr Nor Laegeforen 2007 May 17127(10)1365- 7 77 Helsedepartementet Stortingsmelding 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge 2002 78 Norsk Fysioterapeutforbund Mer fysisk aktivitet Oslo 2008 79 Hillsdon M Foster C Thorogood M Interventions for promoting physical activity Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD003180

52

80 Ebrahim S Beswick A Burke M Davey Smith G Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease Cochrane Database Syst Rev 2006(4)CD001561 81 Ornish D Scherwitz LW Billings JH Brown SE Gould KL Merritt TA et al Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease JAMA 1998 Dec 16280(23)2001-7 82 Schuler G Hambrecht R Schlierf G Niebauer J Hauer K Neumann J et al Regular physical exercise and low-fat diet Effects on progression of coronary artery disease Circulation 1992 Jul86(1)1-11 83 Kunnskapssenteret Ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risiko for hjerte- og karsykdommer en oppsummering av systematiske oversikter2008 84 ACSM ASCMs guidelines for exercise testing and prescription 7 ed Lippincott Williams and Wilkins 2006 85 Bruce RA McDonough JR Stress testing in screening for cardiovascular disease Bull N Y Acad Med 1969 Dec45(12)1288-305 86 Cooper C Storer T Exercise testing and interpretation A practical approach Cambridge University Press 2001 87 Patterson E Guidelines for the data processing and analysis of the International Physical Activity Questionnaire Stockholm2005 [updated 2005] Available from httpwwwipaqkise 88 Craig CL Marshall AL Sjostrom M Bauman AE Booth ML Ainsworth BE et al International physical activity questionnaire 12-country reliability and validity Med Sci Sports Exerc 2003 Aug35(8)1381-95 89 Solberg M Anderssen S Utarbeidelse av maringlemetoder for maringling av fysisk aktivitet Utvikling og validering av sposlashrreskjema for ungdom og voksne Oslo Norges Idrettshoslashgskole 2002 90 St-Onge M Mignault D Allison DB Rabasa-Lhoret R Evaluation of a portable device to measure daily energy expenditure in free-living adults Am J Clin Nutr 2007 Mar85(3)742-9 91 Bodymedia Operating manual In Srl BI editor Milan 2006 92 Ware J Kosinski M Gandek B SF36 Health Survey Manual and interpretation guide QualityMetric Inc 2005 93 Loge JH Kaasa S Hjermstad MJ Kvien TK Translation and performance of the Norwegian SF-36 Health Survey in patients with rheumatoid arthritis I Data quality scaling assumptions reliability and construct validity J Clin Epidemiol 1998 Nov51(11)1069-76 94 Fayers P Hays R Assessing Quality of Life in Clinical Trials Methods and Practice second ed Oxford University Press 2005 95 Ruta DA Abdalla MI Garratt AM Coutts A Russell IT SF 36 health survey questionnaire I Reliability in two patient based studies Qual Health Care 1994 Dec3(4)180-5 96 Elsass P The psychological effect of three different forms of patient information Dan Med Bull 1990 Apr37(2)185-8 97 Grimsmo J Moderne aktivitetsbasert 4-ukers hjerterehabilitering med vekt paring tilbakefoslashring til arbeidslivet Hjerteforum 200922 98 Aspenes ST Nilsen TI Skaug EA Bertheussen GF Ellingsen O Vatten L et al Peak oxygen uptake and cardiovascular risk factors in 4631 healthy women and men Med Sci Sports Exerc 2011 Jan 11 99 Erikssen G Bodegard J Erikssen J [Exercise ECG] Tidsskr Nor Laegeforen 2004 Feb 5124(3)339-41

52

80 Ebrahim S Beswick A Burke M Davey Smith G Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease Cochrane Database Syst Rev 2006(4)CD001561 81 Ornish D Scherwitz LW Billings JH Brown SE Gould KL Merritt TA et al Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease JAMA 1998 Dec 16280(23)2001-7 82 Schuler G Hambrecht R Schlierf G Niebauer J Hauer K Neumann J et al Regular physical exercise and low-fat diet Effects on progression of coronary artery disease Circulation 1992 Jul86(1)1-11 83 Kunnskapssenteret Ikke-medikamentelle tiltak for aring redusere risiko for hjerte- og karsykdommer en oppsummering av systematiske oversikter2008 84 ACSM ASCMs guidelines for exercise testing and prescription 7 ed Lippincott Williams and Wilkins 2006 85 Bruce RA McDonough JR Stress testing in screening for cardiovascular disease Bull N Y Acad Med 1969 Dec45(12)1288-305 86 Cooper C Storer T Exercise testing and interpretation A practical approach Cambridge University Press 2001 87 Patterson E Guidelines for the data processing and analysis of the International Physical Activity Questionnaire Stockholm2005 [updated 2005] Available from httpwwwipaqkise 88 Craig CL Marshall AL Sjostrom M Bauman AE Booth ML Ainsworth BE et al International physical activity questionnaire 12-country reliability and validity Med Sci Sports Exerc 2003 Aug35(8)1381-95 89 Solberg M Anderssen S Utarbeidelse av maringlemetoder for maringling av fysisk aktivitet Utvikling og validering av sposlashrreskjema for ungdom og voksne Oslo Norges Idrettshoslashgskole 2002 90 St-Onge M Mignault D Allison DB Rabasa-Lhoret R Evaluation of a portable device to measure daily energy expenditure in free-living adults Am J Clin Nutr 2007 Mar85(3)742-9 91 Bodymedia Operating manual In Srl BI editor Milan 2006 92 Ware J Kosinski M Gandek B SF36 Health Survey Manual and interpretation guide QualityMetric Inc 2005 93 Loge JH Kaasa S Hjermstad MJ Kvien TK Translation and performance of the Norwegian SF-36 Health Survey in patients with rheumatoid arthritis I Data quality scaling assumptions reliability and construct validity J Clin Epidemiol 1998 Nov51(11)1069-76 94 Fayers P Hays R Assessing Quality of Life in Clinical Trials Methods and Practice second ed Oxford University Press 2005 95 Ruta DA Abdalla MI Garratt AM Coutts A Russell IT SF 36 health survey questionnaire I Reliability in two patient based studies Qual Health Care 1994 Dec3(4)180-5 96 Elsass P The psychological effect of three different forms of patient information Dan Med Bull 1990 Apr37(2)185-8 97 Grimsmo J Moderne aktivitetsbasert 4-ukers hjerterehabilitering med vekt paring tilbakefoslashring til arbeidslivet Hjerteforum 200922 98 Aspenes ST Nilsen TI Skaug EA Bertheussen GF Ellingsen O Vatten L et al Peak oxygen uptake and cardiovascular risk factors in 4631 healthy women and men Med Sci Sports Exerc 2011 Jan 11 99 Erikssen G Bodegard J Erikssen J [Exercise ECG] Tidsskr Nor Laegeforen 2004 Feb 5124(3)339-41

53

100 Loge JH Kaasa S Short form 36 (SF-36) health survey normative data from the general Norwegian population Scand J Soc Med 1998 Dec26(4)250-8 101 Sorensen M Anderssen S Hjerman I Holme I Ursin H The effect of exercise and diet on mental health and quality of life in middle-aged individuals with elevated risk factors for cardiovascular disease J Sports Sci 1999 May17(5)369-77 102 Toobert DJ Glasgow RE Strycker LA Barrera M Jr Radcliffe JL Wander RC et al Biologic and quality-of-life outcomes from the Mediterranean Lifestyle Program a randomized clinical trial Diabetes Care 2003 Aug26(8)2288-93 103 Oh EG Bang SY Hyun SS Kim SH Chu SH Jeon JY et al Effects of a 6-month lifestyle modification intervention on the cardiometabolic risk factors and health- related qualities of life in women with metabolic syndrome Metabolism 2010 Jul59(7)1035-43 104 Portney L Watkins M Foundations of Clinical Research Applications to practice 3rd ed Julie Levin Alexander 2009 105 Benestad H Laake P Forskningsmetode i medisin og biofag 1 ed Oslo Gyldendal Norsk Forlag AS 2004 106 Moslashlstad P 2008 107 Perk J Mathes P Gohlke H C M Hellemans I McGee H et al Cardiovascular Prevention and Rehabilitation London Springer-Verlag 2007 108 Greenland P Knoll MD Stamler J Neaton JD Dyer AR Garside DB et al Major risk factors as antecedents of fatal and nonfatal coronary heart disease events JAMA 2003 Aug 20290(7)891-7 109 Yusuf S Hawken S Ounpuu S Dans T Avezum A Lanas F et al Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study) case-control study Lancet 2004 Sep 11- 17364(9438)937-52 110 Pallant J SPSS Survival Manual 4th ed Berkshire Open University Press 2010 111 Iversen S 2010 112 Berntsen S Hageberg R Aandstad A Mowinckel P Anderssen SA Carlsen KH et al Validity of physical activity monitors in adults participating in free-living activities Br J Sports Med 2010 Jul44(9)657-64 113 Reilly JJ Penpraze V Hislop J Davies G Grant S Paton JY Objective measurement of physical activity and sedentary behaviour review with new data Arch Dis Child 2008 Jul93(7)614-9 114 Trost SG McIver KL Pate RR Conducting accelerometer-based activity assessments in field-based research Med Sci Sports Exerc 2005 Nov37(11 Suppl)S531-43 115 Backlund C Sundelin G Larsson C Validity of armband measuring energy expenditure in overweight and obese children Med Sci Sports Exerc 2010 Jun42(6)1154-61 116 Maeligland J Forebyggende Helsearbeid - i teori og praksis Tano Aschehoug 1999 117 Glanz K Rimer B Viswanath K Health behavior and health education 4 ed Jossey- Bass 2008 118 Barth T Boslashrtveit T Prescott P Endringsfokusert raringdgivning 5 ed Oslo Gyldendal Norsk Forlag AS 2001 119 Stevens W Hillsdon M Thorogood M McArdle D Cost-effectiveness of a primary care based physical activity intervention in 45-74 year old men and women a randomised controlled trial Br J Sports Med 1998 Sep32(3)236-41 120 Eden KB Orleans T Mulrow CD Pender NJ Teutsch SM Clinician Counseling to Promote Physical Activity 20100820 ed Oregon Oregon Health Sciences University Evidence-based Practice Center Portland Oregon 2002

54

121 Petrella RJ Lattanzio CN Does counseling help patients get active Systematic review of the literature Can Fam Physician 2002 Jan4872-80 122 Lin JS OConnor E Whitlock EP Beil TL Zuber SP Perdue LA et al 2010 Dec Prevent Cardiovascular Disease in Adults Update of the Evidence for the US Preventive Services Task Force 123 Pettman TL Misan GM Owen K Warren K Coates AM Buckley JD et al Self- management for obesity and cardio-metabolic fitness description and evaluation of the lifestyle modification program of a randomised controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 2008553 124 Saner H Wood D Practical organisation of preventive cardiology programmes integrating prevention and rehabilitation Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009 Aug16 Suppl 2S37-42 125 Elley CR Kerse N Arroll B Robinson E Effectiveness of counselling patients on physical activity in general practice cluster randomised controlled trial BMJ 2003 Apr 12326(7393)793 126 Petrella RJ Wight D An office-based instrument for exercise counseling and prescription in primary care The Step Test Exercise Prescription (STEP) Arch Fam Med 2000 Apr9(4)339-44

55

VEDLEGG

56

Fra Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk REK Midt Dokumentreferanse 2009131-2 Dokumentdato 01072009 LIVSSTILSTUDIEN INFORMASJON OM VEDTAK Med hjemmel i lov om behandling av etikk og redelighet i forskning sect 4 har Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Midt-Norge vurdert prosjektet i sitt moslashte 19 juni 2009 med foslashlgende vilkaringr og vurdering Komiteen viser til protokollen og det er ikke klart for komiteen om dette er en rutinemessig kvalitetssikring eller om det ogsaring inngaringr forskningsmessige elementer Med bakgrunn i usikkerheten velger komiteen aring behandle prosjektet Komiteen har foslashlgende merknader til prosjektet - Komiteen viser til informasjonsskrivet og anbefaler at grunnlagsdata ikke blir anonymisert slettet eller destruert men blir oppbevart paring en betryggende maringte i minimum 5 aringr etter prosjektslutt av kontrollhensyn Det maring opplyses i informasjonsskrivet at slik oppbevaring blir gjennomfoslashrt Foslashlgende tekst kan brukes Av kontrollhensyn blir grunnlagsdata oppbevart forsvarlig nedlaringst fram til2 (En dato minimum 5 aringr etter prosjektslutt) Deretter vil data bli slettet Det er navn paring prosjektledereller dataansvarlig som er ansvarlig for datamaterialet i denne perioden Instanser som kan tenkes aring kontrollere grunnlagsmaterialet er f eks forskningsansvarlige Uredelighetsutvalget for forskning og Helsetilsynet Komiteen anbefaler at datamaterialet oppbevares avidentifisert og ikke fullstendig anonymisert Komiteen har vurdert prosjektet og gir foslashlgende vilkaringr for godkjenning - I henhold til sect 6 i helseforskningsloven maring det avklares hvem som er den forskningsansvarlige for prosjektet - Komiteen viser til informasjonsskrivet og det maring klargjoslashres hva som er rutineprosedyrer og hva som er forskningselementet i prosjektet altsaring hva deltakerne eksponeres mot som er unikt for prosjektdeltakelse Det maring gis en eventuell risikobeskrivelse av disse forskningselementene - Det maring staring i skrivet at det er vanlig legeberedskap i henhold til Feiring-klinikkens rutiner - Komiteen gir leder fullmakt til aring vurdere prosjektleders tilbakemeldinger og revidert informasjonsskriv Prosjektet kan ikke igangsettes foslashr endelig godkjenning foreligger Vedtak Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Midt-Norge godkjenner at prosjektet gjennomfoslashres med gitte vilkaringr Vedtaket kan paringklages og klagefristen er tre uker fra mottagelsen av dette brev jf fvl sectsect 28 og 29 Klageinstans er Den nasjonale forskningsetiske komiteacute for medisin og helsefag (NEM) men en eventuell klage skal rettes til REK Midt-Norge Avgjoslashrelsen i NEM er endelig Det foslashlger av fvl sect 18 at en part har rett til aring gjoslashre seg kjent med sakens dokumenter med mindre annet foslashlger av de unntak loven oppstiller i sectsect 18 og 19

57

Fra Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk REK midtre Til Torunn Askim Torunnaskimntnuno Dokumentreferanse 2009131-7 Dokumentdato 23092009 LIVSSTILSTUDIEN LIVSSTILSSTUDIEN - GODKJENNING Vi viser til tilbakemelding paring komiteens merknader samt revidert informasjonsskriv Vi tar dette til ettretning uten ytterligere merknader Studien kan igangsettes Med hilsen Anneli Pellerud Konsulent REK Midt-Norge

58

Det medisinske fakultet Institutt for samfunnsmedisin

Foresposlashrsel om deltakelse i forskningsprosjektet

rdquoLivsstilsstudien ndash kondisjon fysisk aktivitetsvaner og livskvalitet hos personer med risiko for hjerte- og karsykdomrdquo

------------------------------------------ ------------------------------------------ Pasientens navn Foslashdselsdato Ja jeg har mottatt skriftlig og muntlig informasjon om Livsstilsstudien og dens hensikt og sier meg villig til aring delta ------------------------------------------ ------------------------------------------- Dato Pasientens underskrift

59

60

61

62

63

64

65

66

54

121 Petrella RJ Lattanzio CN Does counseling help patients get active Systematic review of the literature Can Fam Physician 2002 Jan4872-80 122 Lin JS OConnor E Whitlock EP Beil TL Zuber SP Perdue LA et al 2010 Dec Prevent Cardiovascular Disease in Adults Update of the Evidence for the US Preventive Services Task Force 123 Pettman TL Misan GM Owen K Warren K Coates AM Buckley JD et al Self- management for obesity and cardio-metabolic fitness description and evaluation of the lifestyle modification program of a randomised controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 2008553 124 Saner H Wood D Practical organisation of preventive cardiology programmes integrating prevention and rehabilitation Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009 Aug16 Suppl 2S37-42 125 Elley CR Kerse N Arroll B Robinson E Effectiveness of counselling patients on physical activity in general practice cluster randomised controlled trial BMJ 2003 Apr 12326(7393)793 126 Petrella RJ Wight D An office-based instrument for exercise counseling and prescription in primary care The Step Test Exercise Prescription (STEP) Arch Fam Med 2000 Apr9(4)339-44

55

VEDLEGG

56

Fra Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk REK Midt Dokumentreferanse 2009131-2 Dokumentdato 01072009 LIVSSTILSTUDIEN INFORMASJON OM VEDTAK Med hjemmel i lov om behandling av etikk og redelighet i forskning sect 4 har Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Midt-Norge vurdert prosjektet i sitt moslashte 19 juni 2009 med foslashlgende vilkaringr og vurdering Komiteen viser til protokollen og det er ikke klart for komiteen om dette er en rutinemessig kvalitetssikring eller om det ogsaring inngaringr forskningsmessige elementer Med bakgrunn i usikkerheten velger komiteen aring behandle prosjektet Komiteen har foslashlgende merknader til prosjektet - Komiteen viser til informasjonsskrivet og anbefaler at grunnlagsdata ikke blir anonymisert slettet eller destruert men blir oppbevart paring en betryggende maringte i minimum 5 aringr etter prosjektslutt av kontrollhensyn Det maring opplyses i informasjonsskrivet at slik oppbevaring blir gjennomfoslashrt Foslashlgende tekst kan brukes Av kontrollhensyn blir grunnlagsdata oppbevart forsvarlig nedlaringst fram til2 (En dato minimum 5 aringr etter prosjektslutt) Deretter vil data bli slettet Det er navn paring prosjektledereller dataansvarlig som er ansvarlig for datamaterialet i denne perioden Instanser som kan tenkes aring kontrollere grunnlagsmaterialet er f eks forskningsansvarlige Uredelighetsutvalget for forskning og Helsetilsynet Komiteen anbefaler at datamaterialet oppbevares avidentifisert og ikke fullstendig anonymisert Komiteen har vurdert prosjektet og gir foslashlgende vilkaringr for godkjenning - I henhold til sect 6 i helseforskningsloven maring det avklares hvem som er den forskningsansvarlige for prosjektet - Komiteen viser til informasjonsskrivet og det maring klargjoslashres hva som er rutineprosedyrer og hva som er forskningselementet i prosjektet altsaring hva deltakerne eksponeres mot som er unikt for prosjektdeltakelse Det maring gis en eventuell risikobeskrivelse av disse forskningselementene - Det maring staring i skrivet at det er vanlig legeberedskap i henhold til Feiring-klinikkens rutiner - Komiteen gir leder fullmakt til aring vurdere prosjektleders tilbakemeldinger og revidert informasjonsskriv Prosjektet kan ikke igangsettes foslashr endelig godkjenning foreligger Vedtak Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Midt-Norge godkjenner at prosjektet gjennomfoslashres med gitte vilkaringr Vedtaket kan paringklages og klagefristen er tre uker fra mottagelsen av dette brev jf fvl sectsect 28 og 29 Klageinstans er Den nasjonale forskningsetiske komiteacute for medisin og helsefag (NEM) men en eventuell klage skal rettes til REK Midt-Norge Avgjoslashrelsen i NEM er endelig Det foslashlger av fvl sect 18 at en part har rett til aring gjoslashre seg kjent med sakens dokumenter med mindre annet foslashlger av de unntak loven oppstiller i sectsect 18 og 19

57

Fra Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk REK midtre Til Torunn Askim Torunnaskimntnuno Dokumentreferanse 2009131-7 Dokumentdato 23092009 LIVSSTILSTUDIEN LIVSSTILSSTUDIEN - GODKJENNING Vi viser til tilbakemelding paring komiteens merknader samt revidert informasjonsskriv Vi tar dette til ettretning uten ytterligere merknader Studien kan igangsettes Med hilsen Anneli Pellerud Konsulent REK Midt-Norge

58

Det medisinske fakultet Institutt for samfunnsmedisin

Foresposlashrsel om deltakelse i forskningsprosjektet

rdquoLivsstilsstudien ndash kondisjon fysisk aktivitetsvaner og livskvalitet hos personer med risiko for hjerte- og karsykdomrdquo

------------------------------------------ ------------------------------------------ Pasientens navn Foslashdselsdato Ja jeg har mottatt skriftlig og muntlig informasjon om Livsstilsstudien og dens hensikt og sier meg villig til aring delta ------------------------------------------ ------------------------------------------- Dato Pasientens underskrift

59

60

61

62

63

64

65

66

55

VEDLEGG

56

Fra Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk REK Midt Dokumentreferanse 2009131-2 Dokumentdato 01072009 LIVSSTILSTUDIEN INFORMASJON OM VEDTAK Med hjemmel i lov om behandling av etikk og redelighet i forskning sect 4 har Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Midt-Norge vurdert prosjektet i sitt moslashte 19 juni 2009 med foslashlgende vilkaringr og vurdering Komiteen viser til protokollen og det er ikke klart for komiteen om dette er en rutinemessig kvalitetssikring eller om det ogsaring inngaringr forskningsmessige elementer Med bakgrunn i usikkerheten velger komiteen aring behandle prosjektet Komiteen har foslashlgende merknader til prosjektet - Komiteen viser til informasjonsskrivet og anbefaler at grunnlagsdata ikke blir anonymisert slettet eller destruert men blir oppbevart paring en betryggende maringte i minimum 5 aringr etter prosjektslutt av kontrollhensyn Det maring opplyses i informasjonsskrivet at slik oppbevaring blir gjennomfoslashrt Foslashlgende tekst kan brukes Av kontrollhensyn blir grunnlagsdata oppbevart forsvarlig nedlaringst fram til2 (En dato minimum 5 aringr etter prosjektslutt) Deretter vil data bli slettet Det er navn paring prosjektledereller dataansvarlig som er ansvarlig for datamaterialet i denne perioden Instanser som kan tenkes aring kontrollere grunnlagsmaterialet er f eks forskningsansvarlige Uredelighetsutvalget for forskning og Helsetilsynet Komiteen anbefaler at datamaterialet oppbevares avidentifisert og ikke fullstendig anonymisert Komiteen har vurdert prosjektet og gir foslashlgende vilkaringr for godkjenning - I henhold til sect 6 i helseforskningsloven maring det avklares hvem som er den forskningsansvarlige for prosjektet - Komiteen viser til informasjonsskrivet og det maring klargjoslashres hva som er rutineprosedyrer og hva som er forskningselementet i prosjektet altsaring hva deltakerne eksponeres mot som er unikt for prosjektdeltakelse Det maring gis en eventuell risikobeskrivelse av disse forskningselementene - Det maring staring i skrivet at det er vanlig legeberedskap i henhold til Feiring-klinikkens rutiner - Komiteen gir leder fullmakt til aring vurdere prosjektleders tilbakemeldinger og revidert informasjonsskriv Prosjektet kan ikke igangsettes foslashr endelig godkjenning foreligger Vedtak Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Midt-Norge godkjenner at prosjektet gjennomfoslashres med gitte vilkaringr Vedtaket kan paringklages og klagefristen er tre uker fra mottagelsen av dette brev jf fvl sectsect 28 og 29 Klageinstans er Den nasjonale forskningsetiske komiteacute for medisin og helsefag (NEM) men en eventuell klage skal rettes til REK Midt-Norge Avgjoslashrelsen i NEM er endelig Det foslashlger av fvl sect 18 at en part har rett til aring gjoslashre seg kjent med sakens dokumenter med mindre annet foslashlger av de unntak loven oppstiller i sectsect 18 og 19

57

Fra Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk REK midtre Til Torunn Askim Torunnaskimntnuno Dokumentreferanse 2009131-7 Dokumentdato 23092009 LIVSSTILSTUDIEN LIVSSTILSSTUDIEN - GODKJENNING Vi viser til tilbakemelding paring komiteens merknader samt revidert informasjonsskriv Vi tar dette til ettretning uten ytterligere merknader Studien kan igangsettes Med hilsen Anneli Pellerud Konsulent REK Midt-Norge

58

Det medisinske fakultet Institutt for samfunnsmedisin

Foresposlashrsel om deltakelse i forskningsprosjektet

rdquoLivsstilsstudien ndash kondisjon fysisk aktivitetsvaner og livskvalitet hos personer med risiko for hjerte- og karsykdomrdquo

------------------------------------------ ------------------------------------------ Pasientens navn Foslashdselsdato Ja jeg har mottatt skriftlig og muntlig informasjon om Livsstilsstudien og dens hensikt og sier meg villig til aring delta ------------------------------------------ ------------------------------------------- Dato Pasientens underskrift

59

60

61

62

63

64

65

66

56

Fra Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk REK Midt Dokumentreferanse 2009131-2 Dokumentdato 01072009 LIVSSTILSTUDIEN INFORMASJON OM VEDTAK Med hjemmel i lov om behandling av etikk og redelighet i forskning sect 4 har Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Midt-Norge vurdert prosjektet i sitt moslashte 19 juni 2009 med foslashlgende vilkaringr og vurdering Komiteen viser til protokollen og det er ikke klart for komiteen om dette er en rutinemessig kvalitetssikring eller om det ogsaring inngaringr forskningsmessige elementer Med bakgrunn i usikkerheten velger komiteen aring behandle prosjektet Komiteen har foslashlgende merknader til prosjektet - Komiteen viser til informasjonsskrivet og anbefaler at grunnlagsdata ikke blir anonymisert slettet eller destruert men blir oppbevart paring en betryggende maringte i minimum 5 aringr etter prosjektslutt av kontrollhensyn Det maring opplyses i informasjonsskrivet at slik oppbevaring blir gjennomfoslashrt Foslashlgende tekst kan brukes Av kontrollhensyn blir grunnlagsdata oppbevart forsvarlig nedlaringst fram til2 (En dato minimum 5 aringr etter prosjektslutt) Deretter vil data bli slettet Det er navn paring prosjektledereller dataansvarlig som er ansvarlig for datamaterialet i denne perioden Instanser som kan tenkes aring kontrollere grunnlagsmaterialet er f eks forskningsansvarlige Uredelighetsutvalget for forskning og Helsetilsynet Komiteen anbefaler at datamaterialet oppbevares avidentifisert og ikke fullstendig anonymisert Komiteen har vurdert prosjektet og gir foslashlgende vilkaringr for godkjenning - I henhold til sect 6 i helseforskningsloven maring det avklares hvem som er den forskningsansvarlige for prosjektet - Komiteen viser til informasjonsskrivet og det maring klargjoslashres hva som er rutineprosedyrer og hva som er forskningselementet i prosjektet altsaring hva deltakerne eksponeres mot som er unikt for prosjektdeltakelse Det maring gis en eventuell risikobeskrivelse av disse forskningselementene - Det maring staring i skrivet at det er vanlig legeberedskap i henhold til Feiring-klinikkens rutiner - Komiteen gir leder fullmakt til aring vurdere prosjektleders tilbakemeldinger og revidert informasjonsskriv Prosjektet kan ikke igangsettes foslashr endelig godkjenning foreligger Vedtak Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Midt-Norge godkjenner at prosjektet gjennomfoslashres med gitte vilkaringr Vedtaket kan paringklages og klagefristen er tre uker fra mottagelsen av dette brev jf fvl sectsect 28 og 29 Klageinstans er Den nasjonale forskningsetiske komiteacute for medisin og helsefag (NEM) men en eventuell klage skal rettes til REK Midt-Norge Avgjoslashrelsen i NEM er endelig Det foslashlger av fvl sect 18 at en part har rett til aring gjoslashre seg kjent med sakens dokumenter med mindre annet foslashlger av de unntak loven oppstiller i sectsect 18 og 19

57

Fra Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk REK midtre Til Torunn Askim Torunnaskimntnuno Dokumentreferanse 2009131-7 Dokumentdato 23092009 LIVSSTILSTUDIEN LIVSSTILSSTUDIEN - GODKJENNING Vi viser til tilbakemelding paring komiteens merknader samt revidert informasjonsskriv Vi tar dette til ettretning uten ytterligere merknader Studien kan igangsettes Med hilsen Anneli Pellerud Konsulent REK Midt-Norge

58

Det medisinske fakultet Institutt for samfunnsmedisin

Foresposlashrsel om deltakelse i forskningsprosjektet

rdquoLivsstilsstudien ndash kondisjon fysisk aktivitetsvaner og livskvalitet hos personer med risiko for hjerte- og karsykdomrdquo

------------------------------------------ ------------------------------------------ Pasientens navn Foslashdselsdato Ja jeg har mottatt skriftlig og muntlig informasjon om Livsstilsstudien og dens hensikt og sier meg villig til aring delta ------------------------------------------ ------------------------------------------- Dato Pasientens underskrift

59

60

61

62

63

64

65

66

57

Fra Regional komiteacute for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk REK midtre Til Torunn Askim Torunnaskimntnuno Dokumentreferanse 2009131-7 Dokumentdato 23092009 LIVSSTILSTUDIEN LIVSSTILSSTUDIEN - GODKJENNING Vi viser til tilbakemelding paring komiteens merknader samt revidert informasjonsskriv Vi tar dette til ettretning uten ytterligere merknader Studien kan igangsettes Med hilsen Anneli Pellerud Konsulent REK Midt-Norge

58

Det medisinske fakultet Institutt for samfunnsmedisin

Foresposlashrsel om deltakelse i forskningsprosjektet

rdquoLivsstilsstudien ndash kondisjon fysisk aktivitetsvaner og livskvalitet hos personer med risiko for hjerte- og karsykdomrdquo

------------------------------------------ ------------------------------------------ Pasientens navn Foslashdselsdato Ja jeg har mottatt skriftlig og muntlig informasjon om Livsstilsstudien og dens hensikt og sier meg villig til aring delta ------------------------------------------ ------------------------------------------- Dato Pasientens underskrift

59

60

61

62

63

64

65

66

58

Det medisinske fakultet Institutt for samfunnsmedisin

Foresposlashrsel om deltakelse i forskningsprosjektet

rdquoLivsstilsstudien ndash kondisjon fysisk aktivitetsvaner og livskvalitet hos personer med risiko for hjerte- og karsykdomrdquo

------------------------------------------ ------------------------------------------ Pasientens navn Foslashdselsdato Ja jeg har mottatt skriftlig og muntlig informasjon om Livsstilsstudien og dens hensikt og sier meg villig til aring delta ------------------------------------------ ------------------------------------------- Dato Pasientens underskrift

59

60

61

62

63

64

65

66

59

60

61

62

63

64

65

66

60

61

62

63

64

65

66

61

62

63

64

65

66

62

63

64

65

66

63

64

65

66

64

65

66

65

66

66