Hat die Komplementär-Information einer CT-Koronarangiographie einen prognostischen Zusatznutzen zur Ischämie Diagnostik ?

Mohamed Marwan Medizinische Klinik 2, Universitätsklinikum Erlangen

Warum sind wir hier ?

CT Bildgebung: Direkte Darstellung der Atherosklerose

Warum sind wir hier?

Etablierung eines diagnostischen Tests

• Genauigkeit

• Verbessert die Prognose

• Vergleichbar zum Standard-Workup

• Kosteneffektiv

Späte ‚Erscheinung‘ in Guidelines

• Kleine Single-Center-Studien mit Einschluss von Patienten klassischerweise für eine invasive Koronarangiographie geeignet.

• Wenige randomisierte Outcome-Studien

Diagnostische Genauigkeit

• CT vs. Ischämiediagnostik

Rahsepar, Arbab-Zadeh, Current Cardiovasc Imag Rep 2015

Diagnostische Genauigkeit für KHK: Direkter Vergleich

Intuitiv: Höhere Sensitivität und Spezifität für anatomische Testung

Guidelines

Prognose

• CT vs. Ischämiediagnostik

Annualized Rate Myokardinfarkt und kardialer Tod

Rahsepar, Arbab-Zadeh, Current Cardiovasc Imag Rep 2015

CT vs. Ischämiediagnostik…..Outcome

• 10,003 Patienten randomisiert: Ischämiediagnostik versus CTA

• Primärer Endpunkt: Tod, MI, Instabile Angina oder major procedural complication

• 2 JahresFollow up

• Ereignisrate ca. 3%

CT vs. Ischämiediagnostik…..Outcome

4146 Patienten mit V. a. KHK

‚Standard Workup‘ oder

‚Standard Workup + CT‘

Medianes Follow up 1.7 Jahre

Event rate around 2%

CT vs. Ischämiediagnostik…..Outcome

Myokardinfarkt Gesamt-Mortalität

7413 CTA vs.7404 Ischämiedignostik Circulation Cardiovasc Imag 2016

CT vs. Ischämiediagnostik…..Outcome

Kritik? Sehr niedrige Ereignisrate 2-3% Sample Size ? 2 Jahre Follow-up - Ausreichend ?

P

Wo kommen die Unterschiede her .. ?

Patient mit Verdacht auf KHK

CT Koronarangiographie

Normal (Clean Coronaries!) Obstruktive KHK Nicht-obstruktive KHK

Ischämie Diagnostik

Ischämie Kein Ischämie

Präventive Maßnahmen Medikamentöse Therapie Compliance

3242 Patienten mit V. a. KHK. Follow-Up : Median 3.6 Jahre Extensive KHK: mehr als 4 Segmente mit Plaque

Bittencourt et al., Circ Cardiovasc Imag 2014

Circ Cardiovasc Imag 2015

1196 Patienten Single-Center prospektives Register Mittleres Follow-Up: 5 Monate Stratifiziert nach Leamanscore Harte Endpunkte : Kardiale Mortalität und non-fatal ACS

Ereignis-freies Überleben gleich bei obstruktiver KHK und nicht obstruktiver KHK mit hohem Leamans Score (Hohe Plaquelast)

517 Patienten SPECT + CTA Follow-up: Median 672 Tage Gesamtmortalität, UA, MI Ereignisrate 5,2%

JACC 2009

CT Koronarangiographie - Hochrisikoanatomie 15, 225 Patienten ohne bekannte KHK Hoch-Risiko Anatomie: 2-GE mit prox. LAD, 3GE oder LM Follow-Up : 2 Jahre

EHJ 2012

CT Koronarangiographie

• Patienten mit intermediärem Risiko: Daten und Guidelines unterstützen eine CT-Koronarangiographie je nach klinischer Entscheidung und lokale Expertise

• Klärung der Diagnose, ist assoziiert mit weniger ‚negative catheterisation‘, mehr Revaskularisation (dadurch möglicherweise weniger Ereignisrate)

• Vergleichbar zur Ischämie Diagnostik liberale Benutzung in klinischer Routine

CT Koronarangiographie

• Patienten mit intermediärem Risiko: Daten und Guidelines unterstützen eine CT-Koronarangiographie je nach klinischer Entscheidung und lokale Expertise

• Klärung der Diagnose, ist assoziiert mit weniger ‚negative catheterisation‘, mehr Revaskularisation (dadurch möglicherweise weniger Ereignisrate)

• Vergleichbar zur Ischämie Diagnostik liberale Benutzung in klinischer Routine

CT Koronarangiographie

• Patienten mit intermediärem Risiko: Daten und Guidelines unterstützen eine CT-Koronarangiographie je nach klinischer Entscheidung und lokale Expertise

• Klärung der Diagnose, ist assoziiert mit weniger ‚negative catheterisation‘, mehr Revaskularisation (dadurch möglicherweise weniger Ereignisrate)

• Vergleichbar zur Ischämie Diagnostik liberale Benutzung in klinischer Routine

Plaque Bildgebung

Das Problem

Dec 5, 2005 Dec 14, 2005

Davies et al, Circulation 1995

52%

66% 63%

79%

Plaqueruptur

Plaqueruptur

Plaque Rupture

Large Plaque Volume

Low CT density (< 30 HU)

Positive remodeling

Little/no calcification Positive Remodeling

Areas of Low CT Attenuation

Plaqueruptur

Hohe Plaquelast

Low CT density (< 30 HU)

Positives Remodeling

Kein/wenig Verkalkung

Plaque Rupture

Patientin, 40 Jahre alt SLE On/Off Angina Stress-ECG inkonlcusiv

Coronary CT Angiography ….. Plaque Imaging

24.09.2008

Coronary CT Angiography ….. Plaque Imaging

5 Tage später 5 Tage später NSTEMI CK 370 U/L, Troponin 5 ng/ml Plaqueruptur

Interessant für eine Kohorte

„Number needed to diagnose“ ist sehr hoch

CT Koronarangiographie…..Plaque Bildgebung

Statine ?

Chow et al, ATVB 2015

n = 10418 Patienten ohne Stenosen 6% Mortalität pro Segment mit Plaque

Impact of Statin Therapy

Chow et al, ATVB 2015

Kein Plaque, n = 5712 Nicht -obstruktive Plaque, n = 4706

n = 1432

n = 4280 n = 2033

n = 2570

n = 10418 Patienten mit nicht-obstruktiver KHK

CT Koronarangiographie vs. Ischämie Diagnostik

CT Koronarangiographie vs. Ischämie Diagnostik

Diagnostische Genauigkeit für KHK Detektion: CT besser Prognose und Outcome: weniger klar Normales CT: niedrigere Ereignisrate im Vergleich zur Ischämie Diagnostik CT: Weniger Myokardinfarkte und kardialer Tod Für beide Testmodalitäten : Insgesamt niedrige Ereignisrate

Klinisch gesteuert Vorhandene Expertise und Qualität ist entscheidend Akzeptable Strahlenexposition, geeigneter Patient Prätest Wahrscheinlichkeit

Entscheidung ?

Sehr niedrige Prätest-Wahrscheinlichkeit: Eher Ischämie Diagnostik Niedrige bis intermediäre Prätest-Wahrscheinlichkeit: Geeigneter Patient ? CT mit guter Qualität eignet sich ganz gut Hohe Prätest-Wahrscheinlichkeit: Invasive Koronarangiographie ± Bildgebende Ischämiediagnostik für Interventionsplanung

Vielen Dank