Medizinische Klinik und Poliklinik ISchwerpunkt Endokrinologie und DiabetologieUniversitätsklinikum Würzburg

Hauptvorlesung Innere Medizin

Hypophysenerkrankungen

Hypophysenerkrankungen

Endokrine

Überfunktion

Endokriner

Funktionsausfall

Lokale

Symptomatik

Hypophysen-adenome

Andere hypophysäre

Raum-forderungen

Entzündliche/granulomatöse

Prozesse

CongenitaleFunktions-störungen

Empty sella

Infarzierung / Blutung

Definition

Akromegalie: Folgen einer länger

anhaltenden hypophysären Mehrsekretion

von Wachstumshormon

Akromegalie – klinische Zeichen

Symptom %Vergrößerung der Akren 100Kopfschmerz 60-90Zyklusstörungen bei prämenopausalen Frauen 40-90Sehstörungen 25-60Hypertonie 40Hypertrichosis 30-50Libidoverlust 40-60Carpaltunnel-Syndrom 65Diabetes mellitus/gestörte Glucosetoleranz 50Gelenkbeschwerden 20-70Schlafapnoe-Syndrom 40-70

(Patho-)-Physiologie Wachstumshormon

GH

IGFI

Wachstum: Metabolismus: Sonstige:Längenwachstum

Organwachstum

Bindegewebszunahme

Lipolyse ↑Stimulation der ProteinsyntheseAntagonisierung der Insulinwirkung → Blutglucose↑

Natrium- und

Wasserretention

GigantismusAkromegalieOrganomegalie

DiabetogeneStoffwechsellage

Arterielle Hypertonie

Akromegalie - Diagnostik

GH (Wachstumshormon):• pulsatile und zirkadiane Sekretion• kurze Serum-HWZ (ca. 20 min)• erhöht bei Stress, Fasten, körperlicher

Aktivität

-> für basales Screening ungeeignet

IGF-I:• Lange HWZ, nur geringe tageszeitliche

Schwankungen• Cave Alters-adaptierte Normwerte• Geeigneter Laborwert für Screening

IGF-I Normwerte: Altersabhängigkeit

0100200300400500600700800900

IGF-

I (ng

/ml)

0 10 20 30 40 50 60 70 80Alter (Jahre)

n = 740

Primäre Labordiagnostik bei Patient Hr. F.:► IGF-1 1176 ng/ml (Norm 87-238)► GH basal 17 ng/ml (Norm < 5)

Bestätigungsdiagnostik: Glucose-Suppressionstest

Als Beweisend für das Vorliegen einer Akromegalie gilt die fehlende Suppression von GH 2h nach 75 g Glucose p.o.

Ausschluss Akromegalie bei GH-Suppression < 1 ng/ml

Ergebnisse der Diagnostik

1019.07.2017

Hr. F. TED

TED Welche Aussage ist richtig?1.Es liegen ein Diabetes mellitus und eine Akromegalie vor

2.Eine Akromegalie lässt sich ausschließen

3.Eine Akromegalie liegt vor, zusätzlich gestörte Glucosetoleranz

4.Es liegt nur ein Diabetes mellitus vor

Akromegalie - Diagnostik

Klinischer Verdacht auf Akromegalie

Basales IGF-I

IGF-I im Normbereich IGF-I erhöht o. grenzwertig

GH nach oraler Glucosebelastung

Ausschluss Akromegalie, keine weitere Diagnostik

GH < 1 ng/ml GH ≥ 1 ng/ml

Akromegalie

Bildgebung

Screening

Bestätigungsdiagnostik

Bildgebung bei V. a. Hypophysentumor

Diagnostik der Wahl ist die Kernspintomographie (MRT)!

Probleme durch die lokale Raumforderung?

TumorTumor

TumorTumor ChiasmaChiasma

EinblutungEinblutung

KomprimiertesChiasma

EinblutungEinblutungCarotisCarotis

-Chiasmakompression – Sehstörung (Hemianopsie)

-Einblutung

- Lokale Schmerzsymptomatik –Kopfschmerzen

-Beeinträchtigung weiterer hypophysärer Achsen

-Stenosierung der A. carotis interna (selten!)

Müssen wir sonst noch etwas beachten??

Welche Aussage ist falsch?1. Eine Abdomensonographie und eine Echokardiographie sollten

aufgrund der oft begleitenden Organomegalie erfolgen2. Die restliche Hypophysenfunktion wird sinnvollerweise erst nach

erfolgreicher operativer Therapie überprüft3. Eine Coloskopie zum Ausschluss polypöser Darmwandveränderungen

sollte erfolgen4. Eine augenärztliche Vorstellung zur Perimetrie ist Bestandteil der

präoperativen Diagnostik

Merke:

Makroadenome der Hypophyse können mit einer Beeinträchtigung der hypophysären Funktion (partielle oder komplette

Hypophyseninsuffizienz) einhergehen!

Ben-Shlomo et al. Pituitary 2011

Die Mortalität ist bei Patienten mit Akromegalie erhöht

Therapieziele: klinisch• Beseitigung der Hormonüberproduktion• Beseitigung der lokalen Raumforderung• Erhaltung / Wiederherstellung der HVL-Funktion

Therapieziele: biochemisch• Normalisierung von IGFI (und hGH)

Therapie bei Akromegalie I

Operation (in der Regel transsphenoidaler Zugangsweg)

Therapieansatz der ersten Wahl

durch in Hypohysenchirurgie geübte Neurochirurgen!

Heilung: Mikroadenom 80-95%;

Makroadenom: max. 50%

SomatostatinanalogaOctreotid, Lanreotid, (Pasireotid)Senkung von IGF-I in 90%Normalisierung von IGF-I 50-60%

GH-AntagonistPegvisomantNormalisierung von IGF-I >90%

DopaminagonistenCabergolin, Bromocriptin,..Senkung von IGF-I in 30%Normalisierung von IGF-I 15-25%

Therapie bei Akromegalie II

Medikamentöse Therapie

Therapie bei Akromegalie III

StrahlentherapieEinsatz, wenn eine chirurgische Entfernung von Tumorgewebe entweder technisch nicht (mehr) möglich ist, oder der operative Eingriff ein für den Patienten nicht vertretbares Risiko beinhaltet.

-Konventionelle fraktionierte Bestrahlung

-Stereotaktische Bestrahlung

-Radiochirurgie (Gammaknife)

beeinträchtigt im Mittel die HVL-Funktion schneller als Normalisierung der Akromegalie

►Pat.-Vorstellung 2

Verdacht auf Hypophyseninsuffizienz -Überprüfung der…

► Thyreotropen Achse:

►Basalwertbestimmung (TSH, fT3, fT4)

► Gonadotropen Achse:

►Basalwertbestimmung (LH, (FSH), Testosteron), Zyklus-Anamnese bei Frauen

► Somatotropen Achse:

► IGF-I,

ggf. GHRH-Arginin-Test (1 µg/kg GHRH i.v., 0,5 g/kg Arginin i.v., Bestimmung von hGH über 90 min)

► Corticotrope Achse

►ACTH-Stimulations-Test, (Insulin-Hypoglykämie-Test), ACTH

2219.07.2017

Fr. R. 80 J Was macht die Hypophyse?

Im ACTH Stimulations-Test unzureichender Cortisol-Anstieg (<20 mg/dl nach 60 min)

Säulen in der Diagnostik von Hypophysenerkrankungen

KLINIK

HORMONE

BILDGEBUNG

Sheehan-Syndrom

►postpartale partielle oder komplette Hypophysenvorderlappen-Insuffizienz infolge einer postpartalen Hypophysennekrose

►Verursacht durch mangelnde Blutversorgung (Ischämie, Nekrose) infolge eines Schocks, z. B. durch hohen Blutverlust peripartal.