Heft 2 (Oktober) - UHLEN · 2011-10-26 · In der Folge zahlte es sich für einige therapeutische...

Heft 2 (Oktober)

21. Jahrgang 2011

Österreichische Zeitschrift für Physikalische Medizin und Rehabilitation

21. Jahrgang, 2011, Heft 2

Organ des Berufsverbandes Österreichischer Fachärzte für Physikalische Medizin und Rehabilitation

Schriftleiter: K.Ammer, Wien

Symposium des BÖPMRAbstracts: Management von Schmerzsyndromen in der PMR

21 Schmerz und SensomotorikG.Ebenbichler

21 Schmerz bei OsteoporoseK. Kerschan-Schindl

21 Psychosoziale Faktoren und SchmerzchronifizierungM. Aigner

22 Rehabilitatives Assessment beim chronischen SchmerzpatientenC. Prager

22 Quantitative sensorische TestungG. Vacariu

23 PatientenschulungS. Brandstätter)

23 Schmerzsyndrome und deren Management aus Sicht der GesundenversicherungK.Ammer

24 PRM und EBMK.L Resch

24 Bedeutung physikalisch medizinischer Modalitäten für die Behandlung von Schmerzzuständendes Bewegungsapparates

I. Heiller24 Psychologische Interventionen bei chronischen Schmerzpatienten

B. Paul

Inhalt

Wissenschaftlicher Beirat:

T. Bochdansky, Feldkirch,

S. Brandstätter, Wien

A. Falkenbach, Bad Ischl

A. Guth, Bratislava

O. Knüsel, Maienfeld

B. Piso, Wien

Chr. Prager, Wien

Management von Schmerzsyndromen in der PMR

24 Bedeutung der medikamentösen Schmerzbehandlung in der PMRK.Pieber, W. Gruther

25 Bewegungs- und Trainingstherapie bei chronischen SchmerzpatientenT.Kienbacher

25 Rolle des Botulinum Toxin im physikalisch medizinischen Schmerzmanagement in der PMRK.Serrat

26 Stoßwellentherapie in der PMRA.Karner-Nechvile

27 DASH-Assessment und Likert-Skala: ein zielgerichtetes methodisches Vorgehen zur Erhebung des MCID?Doris Unger

38 Veranstaltungen

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ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med. Rehabil 21/1 (2011)

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Kurzfassungen der Vorträge

SCHMERZ UND SENSOMOTORIK

G.Ebenbichler

Universitätsklinik für Physikalische Medizin undRehabilitation, MUW, AKH Wien

Sensomotorik umschreibt die Regulations- und Kon-trollsysteme des aufrechten Standes, Ganges und derBewegung. Bei Schmerzpatienten finden sich zahl-reiche Veränderungen im sensomotorischen System.Ziel des Vortrags ist es einen kurzen Überblick überdie für die Prävention und Rehabilitation relevantenphysiologischen und pathophysiologischen Verände-rungen des sensomotorischen Systems bei akuten undchronischen Schmerzen zu geben.

Schmerz bewirkt sowohl im afferenten Schenkel, denzentralen Prozessoren als auch den Effektoren derSensomotorik erhebliche Veränderungen, die mit ver-änderten Bewegungsmustern und einer beeinträch-tigten Bewegungssicherheit einhergehen können.Schmerz moduliert den sensorischer Input ins System.Der dadurch veränderte sensorische Feedback modi-fiziert die Bewegungsengramme im ZNS und hemmtoder hyperaktiviert neuromuskuläre Erregungen. Prä-aktivierungen können verloren gehen, neuro mus-

kuläre Erregungen einzelner Muskel sind häufigbeeinträchtigt, muskuläre Reaktionen verzögert unddie Aktivität koaktiver anatagonistisch wirkenderMuskel kann erhöht sein. Entsprechend finden sichdie neuromuskulären Koordinationsstörungen nichtnur zwischen agonistisch arbeitenden Muskeln son-dern auch zwischen Agonisten und Antagonisten.Diese Störungen beeinträchtigen die Bewegungsab-läufe in Gelenken das Haltungsgleichgewicht. Redu-zierte Motivation, bewegungsbezogene Ängste undDepression fördern nicht nur den Chronifizierungvon Schmerzen sondern bewirken bei langdauernderInaktivität ein Dekonditionierungssysndrom beimSchmerzpatienten.

SCHMERZ BEI OSTEOPOROSE

K. Kerschan-Schindl


Osteoporose, eine Abnahme der Knochendichte, ver-läuft unbemerkt und symptomlos, aber manche osteo-porotischen PatientenInnen klagen auch ohne be-kannte Fraktur über Schmerzen in Wirbelsäule oderExtremitäten. Ist es möglich, dass es sich hier um

Kongress-Kurzfassung

Symposium des BÖPMR

Management vonSchmerzsyndromenin der PMR

Samstag, 2. Juli 2011,im AKH - Wien, 9.00 - 17.00 Uhr

Knochenschmerzen im Rahmen einer Osteoporosehandelt? Ziel ist es, Ursachen und Therapie der Schmer-zen bei Osteoporose näher zu beleuchten.

Möglicherweise sind kleine "Microcracks", die im täg-lichen Leben auftreten, Ursache dieser Schmerzenohne bekannte Fraktur, denn jene Knochenareale, dieder größten mechanischen Belastung ausgesetzt sind,sind am besten innerviert. Manche osteoporotischenWirbelkörperbrüche führen zu akuten Schmerzen.Potentielle Probleme multipler Wirbelkörperbrüchesind eine Abnahme der Körpergröße, eine verstärkteBrustkyphose, eine Einschränkung der Lungenfunk-tion, ein erhöhtes Sturzrisiko, eine Überlastung vonMuskulatur und Sehnen, frühzeitig arthrotische Wir-belbogengelenke und dadurch bedingt Schmerzen.Das hat natürlich auch negative Auswirkungen auf diepsychische Verfassung.

Vom Dachverband für Osteologie gibt es Leitlinienzur Behandlung dieser Schmerzen. Nach einer akutenWirbelkörperfraktur wird eine schnellstmögliche Mo-bilisierung empfohlen. Eine spezifische analgetischeTherapie hat Nebenwirkungen und sollte daher mög-lichst kurzzeitig zur Anwendung kommen; Orthesensind eventuell auch sinnvoll. Bleiben diese konser-vativen Therapieversuche erfolglos, kann eine Kypho-oder Vertebroplastie in Erwägung gezogen werden.Bei chronischen Schmerzen aufgrund multipler Wir-belkörperbrüche werden physiotherapeutische Maß-nahmen, eine Sturzprophylaxe, Elektrotherapie undeine Versorgung mittels Orthese empfohlen. Natür-lich müssen die biopsychosozialen Faktoren mitbe-rücksichtigt werden.

Die Ursachen für Schmerzen bei Osteoporose sindvielfältig. Knochenschmerzen per se bei Osteoporosekönnten durch unterschiedliche Modelle erklärt wer-den. Die optimale symptomatische Schmerztherapiebesteht aus der auf die individuellen Probleme ange-passte Auswahl medikamentöser, physikalischer, phy-siotherapeutischer, psychologischer und gegebenen-falls interventioneller Maßnahmen.

PSYCHOSOZIALE FAKTOREN UNDSCHMERZCHRONIFIZIERUNG

Martin Aigner

Universitätsklinik für Psychiatrie und PsychotherapieMedizinische Universität Wien

Schmerzen sollten immer im Kreise von Haltungenund Überzeugungen, psychologischen Stressfaktoren,Krankheitsverhalten und Sozialen Faktoren gesehenwerden. Unter den psychologischen Faktoren spielendas Angst-Vermeidungs-Verhalten und das „Check-ing-Verhalten“ gepaart mit Doktorshopping eine wich-tige Rolle in der Schmerzchronifizierung. Somatisie-rung und Kognitionen über Schmerzen sind dabeizentrale Faktoren. Die Modelle werden erläutert und

ihre Rolle in der Chronifizierung von Schmerzen be-leuchtet.

REHABILITATIVES ASSESSMENT BEIMSUBAKUTEN UND CHRONISCHENSCHMERZPATIENTEN

Christine PragerYesim Alacamlioglu

Institut für Physikalische Medizin & Rehabilitation,Donauspital

Subakuter und chronischer Schmerz wirkt sich auf alleLebensbereiche einer/eines PatientIn aus. Er führt zueiner Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit, Lebens-qualität und Teilnahme am sozialen Leben.

Diese PatientInnen bedürfen einer ganzheitliche Be-treuung unter Berücksichtigung ihrer Persönlichkeitund ihres Umfelds mit unterschiedlicher Zielsetzungwie es der Definition der Rehabilitation entspricht. Re-habilitation ist ein kontinuierlicher Prozess, dessenAusgangspunkt ein Assessment ist.

Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähig-keit, Behinderung und Gesundheit (ICF, WHO 2001)ist sehr gut geeignet, um die Funktionalität einer Per-son zu beschreiben und eine gemeinsame Sprache imRehabilitationsteam zu finden. Ein rehabilitatives As-sessment soll die verschiedenen Dimensionen des ICFModells abbilden.

Unter Bezugnahme auf die Ebenen der Funktion,Aktivität und Partizipation wird im Institut für PMRdes Donauspitals bei chronische Schmerzpatient-Innen zu Beginn und zu Ende eines 4wöchigen ambu-lanten "Schmerzrehabilitationsprogramms" ein Asess-ment durchgeführt.

Die dazu verwendeten ICF-Core Sets, standardisier-ten Fragebögen und Module zur Erhebung der kör-perlichen und muskulären Leistungsfähigkeit, der Be-hinderung im Alltag, Lebensqualität, des Krankheits-konzept des Patienten, Copying- Strategien, psycho-soziale Belastungen, Selbsteinschätzung körperlicherBelastbarkeit werden vorgestellt.

QUANTITATIVE SENSORISCHE TESTUNG

G. Vacariu

Institut für Physikalische Medizin & Rehabilitation,Orthopädisches Krankenhaus Speising, Wien

Die Schmerztherapie wurde bisher nach der ätiolo-gischen Zuordnung zu einem nozizeptivem oderneuropathischen Schmerzbild gestaltet.

Neuere Erkenntnisse wie etwa das "Mixed-Pain - Kon-zept machen eine weitere Differenzierung von Schmerz-ursachen erforderlich. Woolf wies bereit 1999 daraufhin, dass bei Erhebung der Schmerzqualität sowohleine Plus- als auch Minus-Symptomatik zu beachten

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ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med .Rehabil 21/2 (2011)

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ist und die Schmerztherapie auf einen Mechanismusbezogenen Ansatz basieren sollte.

Das Quantitative Sensory Testing (QST) umfasst diestandardisierte Untersuchung von Berührung, Druck,Vibration und Temperaturempfinden (1).

Das Vorliegen einer Hyperästhesie bzw. Allodynie aufBerührungsreize mit Veränderung der Temperatur-empfindung weisen auf eine ursächliche Beteiligungvon C-Fasern bei der Entwicklung eines Schmerz-syndroms hin. Diese nicht myelinisierten Fasern las-sen sich allerdings elektrographisch nicht erfassen.

Durch Entwicklung des Quantitativen Thermo-ana-lyzers können Störungen im Schmerz- und Tempera-turempfinden dargestellt werden. Mit der QST kannsowohl die Empfindungsschwelle und Schmerz-schwelle quantitativ bestimmt werden als auch Ver-änderungen der Schmerzempfindung (Dysästhesien,Allodynie).

Das Quantitative Sensory Testing wird zur Evalu-ierung von Small-Fiber-Polyneuropathien und neuro-pathischen Schmerzsyndromen. wie zB. Postzoster-neuralgie, durchgeführt. Auch in der Diagnose desCRPS nimmt es einen zunehmenden Stellenwert ein.Im Forschungsbereich wird das QST auch bei Frage-stellung eines Mixed-Pain eingesetzt.

Die Untersuchung ist allerdings von der Mitarbeit desPatienten abhängig. Verschiedene Einflussfaktoren wieMessmethode, Messort, Körpergröße und Alter sindzu berücksichtigen.

Literatur1) Rolke R, Baron R, Maier C et al. Quantitative sensory test-ing in the German research network on neuropathic pain(DFNS): Standardized protocol and reference values. . Pain2006; 123: 231-243

PATIENTENSCHULUNG

S. Brandstätter

Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation,Hanuschkrankenhaus, Wien

Definition und Wertigkeit der Patientenedukation so-wie deren Bedeutung für die weitere Patientenkarrierewerden anhand von Literaturbeispielen (akuter undchronischer Rückenschmerz) dargelegt, ebenso Nach-weise für die Wirksamkeit von Edukationsmaßnah-men sowie Parameter für dadurch bedingte Ver-haltensänderungen und Möglichkeiten zum Nachweisder Kosteneffektivität.

LiteraturEngers AJ et al: Individual patient education for low backpain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008, Is-sue 1

Loring KR, Homan HR: Self-Management Education: His-tory, Definition, Outcomes, and Mechanisms. Ann BehavMed 2003; 26(1): 1-7

Loring KR et al: Effect of Self-Management Program ofPatients with Chronic Disease. Eff Clin Pract 2001; 4(6):256-262

SCHMERZSYNDROME UND DERENMANAGEMENT AUS SICHT DERGESUNDENVERSICHERUNG

K.Ammer

Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation,Hanuschkrankenhaus, Wien

Verordnungen für Antiphlogistika und Analgetika imWert von 9 Mio Euro wurden 2009 Österreich weitvon den Krankenkassen bezahlt. Krankenheiten desSkeletts, der Muskeln und des Bindegewebes ver-ursachten im Zeitraum 2000 bis 2009 zwischen 144,6(im Jahr 2004) und 160,4 (im Jahr 2008) Kranken-standsfälle pro 1000 Erwerbstätige. Die durchschnitt-liche Dauer aller Krankenstandsfälle im Jahr 2009betrug 11 Tage, während die durchschnittliche Krank-heitsdauer bei Erkrankungen des Bewegungs- undstützapparates 18 Tage war. In Wien waren im Jahr2009 die Durchschnittsfallkosten am höchsten bei denFachärzten für Physikalische Medizin (Honorarsumme10,2 Mio Euro), zusätzlich wurden im Sinne derGleichstellung zur Wahlärztlichen Hilfe an Physio-therapeuten Honorare in Höhe von 7,46 Mio Euround an Ergotherapeuten in Höhe 0,6 Mio Euro über-wiesen.

Das Prinzip der ökonomischen Krankenbehandlung“ausreichend, zweckmäßig,das Maß des Notwendigennicht übersteigend” ist Voraussetzung, dass eine solidarische Krankenversicherung finanziell überleben kann.Es ist damit auch einleuchtend, dass die Kranken-kassen Wert darauf legen, dass nachweislich wirksameBehandlungen verordnet werden und dass Behand-lungen mit einem günstigen Kosten- Nutzen- Ver-hältnis bevorzugt werden.

Für die medikamentöse Behandlung bedeutet dies, dieFörderung von Generika, für nicht medikamentöseBehandlungenheißt das, dass nachzuweisen ist, dassTherapieziele mit anderen Methoden nicht erreichbarsind oder dass der Effekt einer medikamentösen Be-handlung kostengünstiger mit nicht medikamentösenMaßnahmen erzielt werden kann.

PRM UND EBM

K.L Resch

Deutsches Institut für Gesundheitsforschung, BadElster/Dresden/Lauf

Evidenz-basierte Medizin (EBM) ist, so formulierte esDavid Sackett, einer der Väter der EBM schon 1996im British Medical Journal, "der gewissenhafte, aus-drückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtigbesten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Ent-scheidungen in der medizinischen Versorgung indi-vidueller Patienten".


In der Folge zahlte es sich für einige therapeutischeAnsätze im wahrsten Sinn des Wortes aus, durchqualitativ hochwertige, große und entsprechend teureStudien die Wirksamkeit nachzuweisen. Dies gilt ins-besondere für Interventionen, die durch Patent ge-schützt werden können wie etwa pharmazeutischeProdukte, die selbst bei Erkrankungen, bei deneneigentlich nichtmedikamentösen Verfahren der PRMbesondere Bedeutung zukommt, bis zu 80% allerrandomisiert kontrollierten Studien ausmachen. Nichtzuletzt die Anforderungen der Zulassungsbehörden,denen bis heute die interne Validität von Studien dashöchste aller Güter zu sein scheint, führten zu einerDominanz von sog. efficacy-Studien mit doppelterMaskierung, was automatisch die Kontrollinterven-tion festlegt (Placebo/Sham).Gerade im Bereich der PRM hat dies die EBM- Basie-rung nicht eben gefördert, ist diese Methodik dochhier oft kaum operationalisierbar. Nur selten wurdeargumentiert, dass sie in der PRM häufig einfachkeinen Sinn macht. Typischerweise sind dort die Ge-sund heitsstörungen chronischer Natur, multifaktoriellerGenese, die Symptomatik vorrangig subjektiv geprägt(z.B. Schmerz) und der therapeutische Ansatz erfordertnicht selten den parallelen Einsatz verschiedener Inter-ventionen sowie eine kontinuierliche befundorientierteAdaptation im Behandlungsverlauf. Letzteres z.B. Er-fordert zwingend den kompetenten Therapeuten undsein behutsames, bewusstes Einlassen auf den aktuellenZustand.Seit kurzer Zeit scheint sich ein neuer Ansatz in derklinischen Forschung zu etablieren, der nicht zuletztden in allen westlichen Ländern zunehmenden Schwie-rigkeiten in der Finanzierung der Gesundheitssystemegeschuldet sein dürfte. "Comparative effectiveness"(CE) setzt den Fokus in erster Linie auf die externeValidität von Studien. Verglichen wird dabei die Stu-dienintervention entweder mit therapeutischen Alter-nativen oder mit der Option, von einer Behandlungabzusehen - und bildet dabei nichts weniger als dentypischen klinischen Alltag ab.Philosophie, Logik und Rationale von CE haben einenhohen Deckungsgrad mit der medizinischen Realitätder PRM. Die zunehmende Berücksichtigung vonCE-Ansätzen in nationalen und internationalen För-derprogrammen der klinischen Forschung kann ge-rade für die PRM eine große Chance bieten, verstärkt"externe wissenschaftliche Evidenz" in einem auchunter klinischen Gesichtspunkten sinnvollen Kontextzu entwickeln.

BEDEUTUNG PHYSIKALISCH MEDIZINISCHERMODALITÄTEN FÜR DIE BEHANDLUNGVON SCHMERZZUSTÄNDEN DESBEWEGUNGSAPPARATES

I. HeillerInstitut für Physikalische Medizin & Rehabilitation, KHBarmherzige Schwestern und OrthopädischesKrankenhaus Speising, Wien

Im Rahmen des Vortrages werden die unterschied lichenphysikalischen Therapiemodalitäten vorgestellt, kurzauf deren Wirkungsweise sowie auf die Wirksamkeit

eingegangen und dabei die besondere Bedeutung derKombinationsbehandlung in der Therapieplanung her-vorgehoben. Ein Bezug zum Praxisalltag wird her-gestellt.

PSYCHOLOGISCHE INTERVENTIONEN BEICHRONISCHEN SCHMERZPATIENTEN

B. Paul

Rehab Institut Liesing

Die Behandlung von chronischen Schmerzpatientenerfordert eine psychologische Schmerztherapie undeinen interdisziplinären Zugang. Nach einem Über-blick über aktuelle psychologische Behandlungsmo-delle, wie dem Fear-Avoidance Beliefs Modell und derAcceptance Commitment Therapy, sowie deren prak-tischen Behandlungsimplikationen werden besondereRisikogruppen für eine Chronifizierung nach demAvoidance-Endurance Modell vorgestellt und auf diephysikalische Medizin bezogen.

Literatur:Hasenbring M, Hallner D, Rusu A. Fear-avoidance- andendurance-related responses to pain: development andvalidation of the Avoidance-Endurance Questionnaire(AEQ). Eur J Pain 2009; 13 (6):620-8.

Linton, S.W. Psychological risk factors for neck and backpain. From: Neck and Back Pain. The Sientific Evidenceof Causes, Diagnoses and Treatment. Edited by AlfNachemson and Egon Jonsson. Published by LippincottWilliams and Wilkins, Philadelphia 2000.

McCracken L, Vellemann SC. Psychological flexibility inadults with chronic pain: a study of ac-ceptance, mindful-ness, and values-based action in primary care. Pain.2010;148(1):141-7.

BEDEUTUNG DER MEDIKAMENTÖSENSCHMERZBEHANDLUNG IN DER PMR

K.Pieber, W. Gruther


Die zunehmende Zahl von Schmerzpatienten stelltden Facharzt für Phys. Med. und allg. Rehab. vorimmer größere Herausforderungen. Vor allem kom-plexe Schmerzmuster wie z.B. der neuropathischeSchmerz oder das CRPS I erfordern oft ein inter-disziplinäres Denken und Handeln. Die medikamen-töse Schmerztherapie stellt ein nicht unerheblichesHilfsmittel in der interdisziplinären Behandlung vers-chiedenster Schmerzmuster dar. Mit Hilfe dieses Vor-trages soll ein Bewusstsein geschaffen werden, dassauch der Facharzt für Phys. Med. und allg. Rehab.dieses Hilfsmittel gezielt anwenden kann und soll. AnHand von konkreten Beispielen soll ein Einblick inden gezielten Einsatz von medikamentösen Schmer-mitteln gegeben werden, um diese wirkungsvoll imRahmen eines interdisziplinären Konzeptes einsetzenzu können.

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BEWEGUNGS- UND TRAININGSTHERAPIEBEI CHRONISCHEN SCHMERZPATIENTEN

T.Kienbacher

Rehab Zentrum Liesing

Im Vortrag werden die unterschiedlichen Trainings-formen mit ihren Wirkungsweisen dargestellt. DieLiteratur, die den Wirkungsnachweis der Schmerz-reduktion durch Training für verschiedene Krank-heitsbilder nachweist, wird zitiert. An Hand eigenerneuer Daten werden Beispiele im klinischen Alltagvorgestellt. Abschließend werden für die Zukunft re-levante offene Fragen angesprochen.Literatur:Mutezani A, Hundozi H, Orovcanec N, Sllamniku S, Os-mani T: A comparison of high intensity aerobic exercise andpassive modalities for the treatment of workers with lowback pain: a randomized, controlled trial. Eur J Phys RehabilMed, 2011; 47;1-2.

Busch AJ, Barber KAR, Overend TJ, Peloso PM, SchachterCL: Exercise for treating fibromyalgia. Cochrane databaseof systematic reviews. 1,2009.

Hurley BF, Hanson ED, Sheaff AK: Strength training as acountermeasure to aging muscle and chronic disease. SportsMed 1 Apr 2011, 41(4): 289-306.

Landmark T, Romundstad P, Borchgrevink PC, Kaasa S,Dale O: Association between recreational exercise and chro-nic pain in the general population: Evidence from theHUNT 3 study. Pain 2011 .

ROLLE DES BOTULINUM TOXIN IMPHYSIKALISCH MEDIZINISCHENSCHMERZMANAGEMENT IN DER PMR

K.Serrat

AUVA RZ Bad Häring

Botulinum Toxin (in der Folge Botox genannt) ist inder Therapie der Spastik und der Dystonen Bewe-gungsstörungen seit ca 20 Jahren in Österreich imEinsatz. In diesen Bereichen sind auch gute Datenüber langjährige Behandlungserfolge vorhanden.

Bei gewissen Schmerzbildern wurde bereits vor eini-gen Jahren versucht diverse Patientengruppen zu be-handeln. Hier waren die Erfolge lange nicht so ein-heitlich. Es gibt Studien zum Thema Enthesopathien,zum Thema chronische Lumbalgie, Phantomschmerzund Migräne. Die Studien zeigen sehr uneinheitlicheDatenlage, die Patientengruppen sind recht klein, dieErfolge zum Teil vielversprechend aber die Diskus-sion um den Preis des Medikaments nicht endenwollend. Lediglich die Migränetherapie hat sich aufGrund der letzten Studien von S. Silberstein durch-gesetzt und Botox ist nun für diese Indikation zuge-lassen.

Der Autor wird versuchen einen kurzen Abriss überdie praktikablen Indikationen in der Schmerztherapie

zu bringen, insbesondere wird auf Phantomschmerzund Migräne aber auch Schmerz bei Spastik einge-gangen.

STOSSWELLENTHERAPIE IN DER PMR

A.Karner-Nechvile

Institut für Physikalische Medizin & Rehabilitation,Landeklinikum Wiener Neustadt

Die extrakorporale Stosswellentherapie (ESTW), obfokusiert oder radial, hat sich in den letzten 10 Jahrenals sichere und effiziente Therapieoption bei Erkran-kungen des Bewegungs- und Stützapparates im Be-reich der PM&R etabliert.

Im Gegensatz zur fokusierten ESTW, bei der diemechanische Kraftentfaltung erklärend für deren Wir-kung auf Pseudoarthrosen oder Kalkdepots ist, ist dieWirkung der nieder- bis mittelenergetischen rSWT vorallem in ihrer molekularbiologischen Wirkungsweisebegründet. Die Freisetzung von Neurotransmittern(Substanz P, Wachstumsfaktoren wie VEGF, TGF 1,BMP, OP,..), sowie eine transiente Denervierung mark-loser Nervenendigungen, die Desintegration von Zell-membranen, die Freisetzung von Endorphinen sowiedie Aktivierung des schmerzhemmenden Mechanis-mus über die Gate-Control-Theorie sind lt. dzt. Stu-dienlage maßgeblich für die analgesierende Wirkungund die Aktivierung des Regenerationsprozesses mitrSWT verantwortlich.

Aufgrund der regen wissenschaftlichen Forschungs-tätigkeit haben sich folgende Indikationsgruppen her-auskristallisiert :

Bei der hochenergetischen = fokusierten ESTW liegtder Indikationsschwerpunkt in der Pseudoarthrosen-behandlung und der Desintegration von Kalkdepots(z.B. : tendinitis calcarea). Für die Schmerztherapieeignen sich hingegen niedrige bis mittlere Energie-dichten (0,06 bis 0,4 mJ/mm²), sodass die rSWT hiervermehrt zum Einsatz kommt.

Die klassischen Indikationen stellen die Enthesio-pathien - Fasziitis plantaris, Achillodynie, Epikon-dylitiden und Patellaspitzen- syndrom dar. WeitereIndikationen, bei denen die Wirksamkeit der rSWT inRCTs nach Kriterien der EBM nun in der Literaturetabliert wurden, sind das chron. Trochanter major-Syndrom, das chron. med. Tibia Stress-Syndrom so-wie die chron. prox. Tendinopathie der ischiucruralenMuskulatur bei Athleten.

Ein neues Einsatzgebiet für die rSTW stellt die Trig-gerpunktbehandlung bei chron. Schmerzsyndromendar wobei hier, auch aufgrund der Heterogenität derKrankheitsbilder, die Studienlage nicht ausreicht, umeindeutige Empfehlungen bzw. Behandlungsregimeabgeben zu können. Es erscheint jedoch durchaussinnvoll, die klassische Enthesiopathietherapien mit


einer Triggerpunktbehandlung der betroffenen Mus-kelgruppen zu kombinieren.

Weitere neue Indikationen sind die Wundheilungs-störungen, die Dupuytrensche Kontraktur oder dieInduration penis plastica. Gerade für die Behandlungvon Wundheilungsstörungen (diab. Ulcera cruris) lie-gen nun erste vielversprechende Stundien vor undweitere RCTs sind derzeit in Planung.

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DASH-Assessment und Likert-Skala: ein zielgerichtetesmethodisches Vorgehen zur Erhebung des MCID?

Doris UngerInstitut für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Hanusch Krankenhaus, Wien

Originalarbeit

EINLEITUNG: In der Ergotherapie wird es immer wichtiger, Therapieerfolge messbar und dadurch nach au-ßen sichtbar zu machen. Dafür werden Assessments zur Evaluierung eingesetzt. Um ein geeignetes Instru-ment auszuwählen, sollten die Gütekriterien wie Validität, Reliabilität und Veränderungsempfindlichkeitbekannt sein bzw. untersucht werden. Die Veränderungsempfindlichkeit besagt, dass auch kleine Unterschie-de gemessen werden können.ZIEL: Es soll in einer Pilotstudie untersucht werden, ob es mit Hilfe der ankerbasierten Methode möglich ist,den MCID (kleinster klinisch relevanter Unterschied) im DASH-Fragebogen (The Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand outcome measure) für Erwachsene mit Handverletzungen distal der Handwurzel zu erhe-ben. Der MCID ist ein Punkteunterschied, der für die getestete Person wichtig und bedeutend ist. Dieser istwichtig, damit ErgotherapeutInnen Testergebnisse richtig interpretieren können und somit den DASH-Fra-gebogen zielgerichtet einsetzen können.METHODE: PatientInnen, die Handverletzungen distal der Handwurzel erlitten hatten, wurden in die Pilot-studie eingeschlossen. Sie wurden gebeten, den DASH-Fragebogen zu drei verschiedenen Zeitpunktenauszufüllen: vor Beginn der Ergotherapie (ET), nach 6x Ergotherapie und nach 12x Ergotherapie. Zusätzlichgaben die PatientInnen und Ergotherapeutinnen nach 6x und nach 12x Therapie ihre Einschätzung bezüglichder Veränderung des Gesundheitszustandes ab. Verwendet wurde eine Likert-Skala (5 Einschätzungsmög-lichkeiten). Die ankerbasierte Methode fand somit Anwendung.ERGEBNIS: Personen nahmen an der Pilotstudie teil. Eine Person brach die Studie ab, sodass die Ergebnissevon 9 Personen verwendet werden konnten. Veränderungen von 11,4 (Median) bewerteten PatientInnen als"stark verbessert". Veränderungen von 9,2 (Median) bewerteten Therapeutinnen als "stark verbessert".Der DASH-Fragebogen und die Likert-Skala stimmten nicht miteinander überein. Immer erfolgte die Ein-schätzung "verbessert" oder "stark verbessert", welche allerdings nicht von den DASH-Werten belegt werdenkonnte.DISKUSSION: Die Studie wies Mängel auf. Beispiele dafür sind, dass Untersucherin und behandelnde Ergo-therapeutin ein und dieselbe Person waren, oder die Datenmenge zu gering war. Die Werte (11,4 und 9,2) für"stark verbessert" kommen einem MCID noch am nächsten. Allerdings können diese Werte aufgrund der ge-ringen Datenmenge nicht schlüssig interpretiert werden. Der MCID müsste mit Hilfe einer adaptierten Me-thode in einer neuen Studie erhoben werden.SCHLÜSSELWÖRTER: Ergotherapie, DASH, MCID, ankerbasierte Methode, Handverletzung

DASH-ASSESSMENT AND LIKERT-SCALE: A DIRECT METHODOLOGY TO DETERMINE THE MCID

INTRODUCTION: In occupational therapy, it is increasingly important to measure treatment success andthereby make it visible to health care providers. Therefore, assessments are used for evaluation. To select anappropriate instrument, the quality criteria such as validity, reliability and sensitivity to change should be avai-lable or must be investigated if necessary. Sensitivity to change means that even small differences can be mea-sured.OBJECTIVE: A pilot study should investigate whether it is possible to define the MCID (minimum clinicallyimportant difference) of the DASH questionnaire (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand outcomemeasure) for adults with hand injuries located distal of the wrist based on an anchor-based method. The MCIDis a difference, which is important and significant for the patient. The observed difference is important for oc-cupational therapists to interpret test results properly, and thus apply the DASH questionnaire purposefully.METHOD: Patients who had hand injuries located distal of the wrist have been included in the pilot study.They have been asked to complete the DASH questionnaire on three occasions: before the beginning of occu-pational therapy (OT), after 6 sessions of occupational therapy and after 12 sessions of occupational therapy. Inaddition, the patients and the occupational therapists estimated after 6 sessions of OT and after 12 sessions ofOT how the state of health changed. A likert scale (5 answers were possible) was used..RESULTS: 10 people took part in the pilot study. One person dropped out of the study, so the results could beused from 9 people. The patients rated a change of 11.4 (median) as "much improved", as therapists rated achange of 9.2 (median) as "much improved".The DASH questionnaire and the likert scale did not correspond with each other. All patients stated their con-dition as "improved" or "much improved"; however this could not be confirmed by the DASH-values.

EinleitungIn der Ergotherapie ist bei der klinischen Erfassunghandgeschädigter PatientInnen der Einsatz von Mess-instrumenten (Assessments) zu Beginn der Therapie,zur Verlaufskontrolle und am Ende der Therapienicht mehr wegzudenken. Eine differenzierte Erster-fassung ist richtungsweisend für die folgenden ergo-therapeutischen Maßnahmen und die Behandlung all-gemein (1).

Messinstrumente sollten standardisiert sein und be-stimmte Kriterien (Reliabilität, Validität, Änderungs-sensitivität) erfüllen. Welche Interpretation lässt dasScoring-Ergebnis (Punktewert) eines Tests zu, undsind überhaupt Veränderungen über einen gewissenZeitraum messbar - die Antworten auf diese beidenFragen sind, wenn es um den Scoring-Prozess geht,essentiell (2).

Im Physikalischen Institut für Medizin und Rehabili-tation des Hanusch Krankenhauses in Wien wird derDASH-Fragebogen als Messinstrument für Personenmit Verletzungen der oberen Extremität verwendet.DASH steht für "The Disabilities of the Arm, Shoul-der and Hand outcome measure" und wird auch nach-folgend herangezogen. Der Fragebogen bezieht sichauf Alltagsaktivitäten, Körperfunktionen und die Teil-habe des Menschen.

In dieser Pilotstudie wurde geprüft, ob mit der anker-basierten Methode unter Verwendung des DASH-Fragebogens der MCID (minimum clinically impor-tant difference, kleinster klinisch relevanter Unter-schied) für Erwachsene mit Bewegungseinschränkun-gen nach Sehnenverletzungen und nach knöchernenVerletzungen distal der Handwurzel erhoben werdenkann.

Jaeschke et al. definierten 1989 den Begriff des klein-sten klinisch relevanten Unterschieds als den klein-sten Punkteunterschied, der von PatientInnen als för-derlich und bedeutungsvoll wahrgenommen werdenkann (3).

Der MCID ist eine wichtige Information zur Inter-pretation von Scores in Fragebögen.

Es wurde zwei Forschungsfragen nachgegangen:

� 1.Kann mit der ankerbasierten Methode unter Ein-beziehung des DASH-Fragebogens der MCID fürErwachsene mit Verletzungen der Hand erhobenwerden?

� 2.Wenn ja, wie hoch ist dieser Wert?

Um diese beiden Fragen zu beantworten wurde einePilotstudie im Hanusch Krankenhaus unter Verwen-dung des DASH-Fragebogens und einer Likert-Skala(5-stufige Einschätzungsskala) durchgeführt.

Der kleinste klinisch relevante Unterschied des DASH-Fragebogens wurde schon für verschiedene Krank-heitsbilder erhoben: Beaton et al. schlossen Schulter-und HandpatientInnen in ihre Studie ein (4). Gum-messon et al. konzentrierten sich auf PatientInnennach Akromionplastik und nach Spaltung des Karpal-kanals (5).

Bisher gibt es aber nach umfangreicher Literaturre-cherche in den Datenbanken PubMed und CINAHLkeine Studie, in der dieser Punktewert für Erwachsenemit Handverletzungen distal der Handwurzel erho-ben wurde.

Zweck der Pilotstudie - ergotherapeutische Rele-vanz

Da der Fragebogen alltagsrelevante Aktivitäten ab-fragt und sich auch mit Fragen bezüglich der Teilhabedes Menschen beschäftigt, ist der Einsatz dieses Mess-instrumentes für ErgotherapeutInnen von Relevanzund Nutzen.

Der DASH-Fragebogen kann zielgerichtet eingesetztwerden, wenn Scores richtig interpretiert werden.

Die Erkenntnisse dieser Pilotstudie, die zielführendeMethode zu erkennen und den MCID zu erheben,sind wichtig für AnwenderInnen wie zB ÄrztInnenoder TherapeutInnen, um selbst eine Studie durchzu-führen bzw. Scoring-Ergebnisse richtig interpretierenzu können. Außerdem kann erst durch richtiges Eva-luieren und Interpretieren ein für die PatientInnen be-deutungsvoller Fortschritt gemessen werden.

Der DASH-Fragebogen ist ein Selbsteinschätzungs-bogen, der von PatientInnen selbst ausgefüllt wird.Er bezieht sich auf die obere Extremität. Ein Auszugdavon wird in Abb. 1 gezeigt

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DISCUSSION: The study had several flaws. Examples of these are that investigator and treating occupationaltherapist was one and the same person or the amount of data was too low. The values (11.4 and 9.2) for "muchimproved" come close to a MCID. However, these values cannot be interpreted properly because of the smallamount of data. The MCID should be determined using an adapted method in a new study.

KEY WORDS: occupational therapy, DASH, MCID, anchor based method, hand injury

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Er wurde von Hudak et al. 1996 in Kanada entwickelt(6). Dr. Dorcas E. Beaton hat als Ergotherapeutin da-ran mitgearbeitet. Es bestand die Idee, nicht nur spezi-fische Instrumente für ein Gelenk (zB Schulter) oderfür eine Diagnose (zB Karpaltunnelsyndrom) zu ver-wenden, sondern ein Instrument zu entwickeln, wel-ches für die obere Extremität und für verschiedeneDiagnosen verwendet werden kann. Die obere Extre-mität soll als funktionelle Einheit gesehen werden.

Alle Informationen über den DASH-Fragebogen kön-nen der homepage www.dash.iwh.on.ca entnommenwerden. Von Solway et al. wurde ein Manual herausge-geben (7).

Der Bogen umfasst 30 Fragen, welche sich mit Kör-perfunktionen, Aktivitäten und der Teilhabe des Men-schen mit Muskel- und Skeletterkrankungen der obe-ren Extremität beschäftigen.

Die getesteten Personen werden gebeten, alle Fragengemäß ihrem Zustand in der vergangenen Woche zubeantworten. Wurden die angeführten Tätigkeiten inder vergangenen Woche nicht durchgeführt, dann solleine Antwort ausgewählt werden, die am ehesten zu-treffen würde.

Beispiele für im Bogen abgefragte Aktivitäten sind:

� ein neues oder festverschlossenes Glas öffnen

� eine Mahlzeit zubereiten

� Garten- oder Hofarbeit

� einen Pullover anziehen

� mit Fortbewegungsmitteln zu Recht zukommen

Es werden auch Symptome/Beschwerden angespro-chen. Die Ausprägung von Beschwerden soll festge-stellt werden. Die Fragen beziehen sich auf Schmer-zen, Kribbeln, Schwächegefühl und Steifheit in Schul-ter, Arm oder Hand.

Die Skalierung reicht immer von 1 bis 5. Bei den Fra-gen 1 bis 21 (Aktivitäten) bedeutet 1 "keine Schwierig-keiten", 5 "nicht möglich".Bei der Frage 22 (Beein-trächtigung der sozialen Aktivitäten) steht 1 für "über-haupt nicht", 5 für "sehr". Bei der 23. Frage (Ein-schränkung in der Arbeit oder bei anderen alltäglichenAktivitäten) reicht die Skalierung von 1 "überhauptnicht eingeschränkt" bis 5 "nicht möglich". Die Fra-gen 24 bis 28 beschäftigen sich mit Schmerzen, Krib-beln, usw., wobei 1 "keine" und 5 "sehr starke" be-deutet.

Die Frage 29 (Schlafstörungen aufgrund von Schmer-zen) bietet Antwortmöglichkeiten von 1 "keine Schwie-rigkeiten" bis 5 "nicht möglich".

Die letzte Frage geht auf Einschränkungen des Selbst-vertrauens ein, hier steht 1 für "stimme überhauptnicht zu", und 5 steht für "stimme sehr zu".

Der DASH-Score (DASH-Wert) ist eine Zahl zwi-schen 0 und 100. Desto höher der Score ist, desto hö-her ist die Beeinträchtigung oder Einschränkung inder Funktion.

Die Gütekriterien Validität, Test-Retest-Reliabilität undVeränderungsempfindlichkeit wurden für die deut-sche Version des DASH-Fragebogens wie folgt posi-tiv belegt:

Validität

2003 führten Germann et al. die Standardisierung undValidierung der deutschen DASH-Version 2.0 durch,inklusive kultureller Anpassung und konnten eine hoheValidität feststellen (8). Zu diesem Zeitpunkt hatte derFragebogen noch 21 Fragen bezüglich der Funktionund der Aktivitäten des Alltags und 5 Fragen bezüg-lich der Symptome.

Der Bogen wurde an 6 verschiedenen PatientInnen-gruppen, die sich unterschiedlichen operativen Ein-griffen an der Hand unterzogen, getestet (n=342). DiePatientInnen waren in Ludwigshafen in ergothera-peutischer und physiotherapeutischer Behandlung.

Die AutorInnen stellten die Kriteriumsvalidität fest,indem der Disability-Index (in 7 verschiedenen Le-bensbereichen gibt die befragte Person den Grad derBehinderung an) als Referenzinstrument herangezo-gen wurde. Die Korrelation wurde mit r=0,73 (DASH-Funktion vgl. mit Disability-index) und mit r=0,79(DASH-Symptom vgl. mit Disability-Index) bestätigt.

Bei der "Kriteriumsvalidität" geht es um den Zusam-menhang zwischen den empirisch gemessenen Er-gebnissen des Messinstrumentes und einem andersgemessenen empirischen ("externen") Kriterium (9).

Auch die Inhaltsvalidität konnte bestätigt werden. Esgab eine hohe Korrelation zwischen den Dimensio-nen Funktion und Symptom.

Bei der "Inhaltsvalidität" sollen alle Aspekte der Di-mension, die gemessen wird, berücksichtigt werden.Jeder Aspekt des theoretischen Begriffs muss in denOperationalisierungen berücksichtigt werden (9).

Test-Retest-Reliabilität

Auf eine hohe Reliabilität und ebenfalls hohe Verän-derungsempfindlichkeit gingen Westphal et al. ein(10). Sie konnten somit die noch ausstehenden Quali-tätskriterien der deutschen DASH-Version ergänzen.

Originalarbeit

In dieser Studie wurden 71 PatientInnen mit distalerRadiusfraktur über ein Jahr beobachtet und zu dreiZeitpunkten (nach 12 Wochen, nach 13 Wochen, nach1 Jahr) getestet.

Mittels verschiedener statistischer Berechnungenkonnte eine ausgezeichnete Test-Retest-Reliabilität fest-gestellt werden.

30


Abbildung 1Auszug aus dem DASH - Fragebogen

31

Veränderungsempfindlichkeit

Der Unterschied zwischen den Werten nach 12 Wo-chen und nach 1 Jahr waren statistisch signifikant(p<0,001). Somit konnte eine gute Veränderungs-empfindlichkeit nachgewiesen werden. Die mittlereDifferenz betrug 9 Punkte.

Der DASH-Fragebogen wurde daher als geeignetesTestinstrument für diese Pilotstudie ausgewählt, da eralle notwendigen Gütekriterien erfüllt.

MethodikDie Ethikkommission der Stadt Wien wurde von die-ser Pilotstudie in Kenntnis gesetzt. Die Studie wurdegenehmigt. Die TeilnehmerInnen wurden zu Beginnüber die Studie aufgeklärt. Wenn diese dann ihr Ein-verständnis gegeben haben, füllten sie eine Einver-ständniserklärung zur Datenerhebung und Daten-nutzung aus.

Um den kleinsten klinisch relevanten Unterschied desDASH-Fragebogens bei Erwachsenen mit Verletzun-gen der Hand zu erheben, wurde folgendes methodi-sche Vorgehen umgesetzt: dieses Testinstrument wur-de vor Beginn der ergotherapeutischen Behandlung,nach 6 Therapien und nach 12 Therapien zur Erhe-bung herangezogen.

Danach konnten sogenannte Change Scores berech-net werden. Das ist die Punketanzahl, um die sich zweiErhebungen unterscheiden.

Zusätzlich wurde eine 5-stufige Likert-Skala zur Er-hebung des subjektiven Eindrucks der PatientInnenund der Ergotherapeutinnen (zwei Ergotherapeutin-nen testeten die PatientInnen) bezüglich der Verände-rung des Gesundheitszustandes (Verbesserung, Ver-schlechterung) verwendet. Diese Skala kam nach 6xTherapie und nach 12x Therapie zum Einsatz. Jaesch-ke et al. beschrieben die Anwendung einer mehrstufi-gen (7-stufigen) Likert-Skala und empfehlen diese inder klinischen Praxis (11).

Die Likert-Skala diente als Ankerskala. Revicki et al.beschrieben in einem Literaturreview die ankerbasier-te Methode im Zusammenhang mit der Evaluierungdes kleinsten klinisch relevanten Unterschiedes beiPatientInnenfragebögen (12).

Es konnte festgestellt werden, dass bei der ankerba-sierten Methode mehrere Anker (BeurteilerInnen)empfohlen werden (zB KlinikerInnen, PatientInnen).Diese Personen geben ihre Meinung bezüglich derVeränderung des Gesundheitszustandes zwischen zweiTestungen ab.

Auch in dieser Pilotstudie wurden zwei Anker heran-gezogen: die PatientInnen und die Ergotherapeutin-nen.

Die Einschätzung erfolgte so, dass die PatientInnenden folgenden Satz vervollständigen mussten: "MeinGesundheitszustand hat sich durch die ergotherapeu-tische Behandlung …". Dann wurde eines der fünfmöglichen Wörter eingefügt: stark verbessert, verbes-sert, nicht verändert, verschlechtert oder stark ver-schlechtert.

TeilnehmerInnen der PilotstudieFür die Erhebung wurden PatientInnen ausgewählt,die ambulant im Hanusch Krankenhaus Ergotherapieerhielten und die Einschlusskriterien erfüllten.

EinschlusskriterienEs handelte sich um Erwachsene (Alter ab 18 Jahren)mit Bewegungseinschränkungen nach Sehnenverlet-zungen und nach knöchernen Verletzungen distal derHandwurzel. Die Verletzungen waren maximal vierMonate alt.

In dieser Studie wurde der Mindestscore bei der erstenDASH-Erhebung mit 25 festgelegt, damit PatientIn-nen eine eventuelle Verbesserung auch noch wahr-nehmen können.

AusschlusskriterienPatientInnen mit zusätzlichen Verletzungen an derHandwurzel, Unterarm, Ellbogen, Oberarm oder Schul-ter wurden ausgeschlossen. Jene, die den Fragebogennicht alleine ausfüllen konnten (zB aus kognitivenGründen, aufgrund mangelnder Deutschkenntnisse,aufgrund mangelnder Compliance) wurden ausge-schlossen.

Für dieses Projekt wurde eine Fallzahl von 25 Perso-nen auf folgende Weise geschätzt: Es wurden retro-spektiv die Krankenakten von Jänner bis April 2010durchgesehen. Anschließend erfolgte eine Beurtei-lung der Veränderung des Gesundheitszustandes derPatientInnen (Verbesserung, Verschlech- terung) durchdie Ergotherapeutin. Es galt die 5 möglichen Bereicheder Likert-Skala zu füllen und die Häufigkeiten in denBereichen zu eruieren. Nach 23 gegebenen Antwor-ten waren 3 Bereiche mit mindestens 5 Antworten ge-füllt, 2 blieben leer: 48 % (11 Personen) waren “Starkverbessert” , 30 % (7 Personen) zeigten sich verbessert ,22 % (5 Personen waren,nicht verändert. Für verschlech-tert und stark verschlechtert gab es keine Angaben ( je-weils 0 %).

Statistische Auswertung

Alle Berechnungen erfolgten im SoftwareprogrammExcel. Es wurden Change Scores berechnet. Ausge-

Originalarbeit

hend davon wurden Median-Werte und Konfidenzin-tervalle berechnet.

Um den durchschnittlichen Baseline Score (also dendurchschnittlichen Wert der ersten DASH-Erhebung)zu erheben, wurde der Median und das 99 % - Ver-trauensintervall berechnet. Mittelwerte wurden auf-grund der Ausreißer und der zu starken Verzerrungder Ergebnisse nicht berechnet. Das Vertrauensinter-vall wurde mit 99 % festgelegt, da es sich lediglich umeine kleine Datenmenge handelt, und dann das Ver-trauensintervall größtmöglich sein soll.

ErgebnisseDie Studie wurde über ein Jahr durchgeführt. Es nah-men 10 Personen teil. Eine Person hat den DASH-Fragebogen nur ein Mal ausgefüllt, da sie, ohne Anga-be von Gründen, nicht mehr zur ergotherapeutischen

Behandlung erschien. Da der DASH- Fragebogenaber mindestens zwei Mal ausgefüllt werden musste,können hier keine Aussagen getroffen werden. Daherzählt diese Person als Einzige zur Drop-Out-Quote.

Daraus folgt, dass die Ergebnisse von 9 Personen dar-gestellt und analysiert werden.

Alle demographischen Daten sind in Tabelle 1 darge-stellt. Es nahmen 7 Männer und 2 Frauen teil, diese

32


Tabelle. 1Demographische Daten der TeilnehmerInnen der Pilotstudie

TeilnehmerInnen der Pilotstudie n=9

Alter:

Mittelwert ± Standardabweichung(Bereich) 49 ±14 (30-72) Jahre

Geschlecht:

männlich 7

weiblich 2

betroffene Seite:

rechts 4

links 5

dominante Seite:links 0

rechts 9

Tab elle 2:Anzahl der ergotherapeutischen Behandlungen undDauer in Tagen

Anzahl der Behandlungen

Mittelwert ±Standardabweichung 10±3

Dauer in Tagen

Mittelwert ± Standardabweichung 34 ±14

Tablle 3DASH-Scores zu 3 verschiedenen Zeitpunkten und Change Scores im DASH

PersonBaseline-Scores

Scores 2. Erhebung Scores 3. Erhebung

Change Scores1-2

Change Scores2-3

erste zur zwei-ten Messung

zweite zur drit-ten Messung

1 37,8 12,5 3,3 25,3 9,2

2 52,5 39,7 37,5 12,8 2,2

3 17,5 5,8 - 11,7 -

4 31,9 30,0 - 1,9 -

5 56,3 58,3 50,9 -2 7,4

6 29,2 17,5 16,7 11,7 0,8

7 23,1 24,1 13,0 -1 11,1

8 41,5 45,8 51,7 -4,3 -5,9

9 43,3 26,7 - 16,6 -

Median 37,8 26,7 27,1 11,7 4,8

99%-Vertrauens

intervall25,9 – 48,1 14,6 – 43,2 7,1 – 50,6 -0,4 – 16,6 -2,6 – 10,8

33

sind im Alter von 30 bis 72 Jahren. Das durchschnitt-liche Alter beträgt 49 Jahre (SD 14).

Alle 9 TeilnehmerInnen sind RechtshänderInnen. Da-von sind 4 auch auf der dominanten Seite verletzt ge-wesen. Zu den häufigsten Diagnosen zählten Fraktu-ren, Sehnenverletzungen und Luxationen.

Durchschnittlich erhielten die Personen 10x Ergothe-rapie (SD 3). Der gesamte Therapiezeitraum umfassteim Durchschnitt 34 Tage (SD 14). Dies kann Tabelle 2entnommen werden.

Die Baseline Scores (siehe Tab. 3) der ersten DASH-Fragebögen reichten von 17,5 bis 56,3 Punkte. Eswurde der Median berechnet, dieser beträgt 37,8. Dasdazugehörige 99% - Vertrauensintervall [25,9 bis 48,1]lässt zwischen der unteren und oberen Wertegrenzeeinen großen Spielraum zu. Die Streuung der gemes-senen Werte um den Mittelwert ist daher sehr groß.

Der Median der Change Scores 1-2 wurde berechnet,um den Wert zu erhalten, um den sich die PatientIn-nen von der ersten zur zweiten Messung verbesserten.Dieser beträgt 11,7 [-0,4 bis 16,6]. Von der zweiten zurdritten Messung verbesserten sich die PatientInnenlediglich um 4,8 Punkte [-2,6 bis 10,8]. Dies ist Tabelle3 zu entnehmen.

Generell ist zu erwähnen, dass die Punktezahl von derersten bis zur dritten Messung variierte. Das heißt,dass diese anstiegen und sich dann wieder verringer-ten oder sich nur verringerten. Nur bei einer Personstiegen die Punkte stets an, die Person selbst stuftesich allerdings immer als "verbessert" ein.

Bezüglich der Einschätzungen ist zu sagen, dass nurdie Kategorien "stark verbessert", "verbessert" und"nicht verändert" vertreten sind.

Am interessantesten sind die Werte, die berechnetwerden konnten, wenn die Change Scores 1-2 und 2-3zusammengefasst wurden, da in diesem Falle der Be-rechnung die meisten Schätzungen zur Verfügungstanden. Es konnten also die meisten Werte zur Be-rechnung herangezogen werden. Tabelle 4 zeigt dieErgebnisse.

Es wurden alle Werte derer PatientInnen zusammen-gefasst, die angaben, dass sie sich "stark verbessert"hatten. Es wurden daher die Change Scores 1-2 und2-3 zusammengefasst. Der Median dieser Gruppe be-trägt 11,4 Punkte [99% Vertrauensintervall 4,8 bis23,8].

Auch die PatientInnengruppe, die sich "verbessert"hat, wurde auf diese Art und Weise zusammengefasst.Der Median beträgt 1,9 Punkte [99% Vertrauensinter-vall -2,1 bis 9,4].

Die Wertung der Therapeutinnen war punktemäßigähnlich der Wertung der PatientInnen. Die "stark ver-besserten" Personen hatten einen Median von 9,2Punkten [99% Vertrauensintervall 6,5 bis 12,0]. Die"verbesserten" Personen hatten einen Median von 1,9[99% -Vertrauensintervall 2,4 bis 12,8].

Der DASH-Fragebogen wurde von 6 Personen zu 3verschiedenen Zeitpunkten und von 3 Personen zu 2verschiedenen Zeitpunkten ausgefüllt.

DiskussionDie Pilotstudie wies Mängel auf. Denn die Einschät-zung der PatientInnen war immer "stark verbessert"oder "verbessert", egal ob die Punkte im DASH mehrwurden (die Person sich also punktemäßig verschlech-terte). Daher wird nun genau analysiert, warum dasDASH-Assessment und die Likert-Skala in dieser Er-hebung auf keine Art und Weise übereingestimmt ha-ben.

Einschlusskriterien

Es wurden PatientInnen in die Pilotstudie eingeschlos-sen, die einen niedrigeren Baseline-Score im DASHhatten als die zuvor festgelegten 25 Punkte. Diese Per-sonen wurden eingeschlossen, damit die Fallzahl großgenug war. Das führte dazu, dass beispielsweise einePerson nur wenige Male (5x) in die Ergotherapie zurBehandlung kam, da sie bald wieder genesen war. Dasheißt, dass die Möglichkeit, drei Mal zu testen, entfal-len ist.

Zusätzlich ist zu erwähnen, dass der Baseline-Scoregenerell mit 25 zu niedrig angesetzt ist, und die Patien-

Originalarbeit

Tabelle 4Einschätzungen der Therapeutinnen und der PatientInnen zusammengefasst aus Erhebung 1-2 und 2-3:"stark verbessert" / "verbessert"

stark verbessert verbessert

PatientInnen Therapeutinnen PatientInnen Therapeutinnen

Median 11,4 9,2 1,9 1,9

99 % - KI 4,8 – 23,8 6,5 – 12,0 -2,1 – 9,4 -2,4 – 12,8

tInnen eventuell schon in ihren Funktionen "zu gut"waren. 5 Personen kamen höchstens 10x in Therapie.Auch hier wurde nicht immer 3x getestet.

Bei einer größer angelegten Studie wäre empfehlens-wert den Baseline-Score auf mindestens 35 bis 40Punkte anzuheben. Dann wäre es den PatientInneneventuell noch besser möglich, Veränderungen wahr-zunehmen (nämlich tatsächlich anhand von Punktenim DASH, nicht nur anhand der Einschätzungsskala).

Des Weiteren ist es möglich, dass die Arten der Verlet-zungen schon von vornherein "zu leicht" sind, als dassdie getesteten Personen bedeutende Unterschiede wahr-nehmen könnten.

Greenslade et al. belegten ebenfalls in ihrer Studie (eswurden PatientInnen mit Karpaltunnelsyndrom ein-geschlossen), dass bei Personen mit niedrigeren DASH-Werten auch nur noch ein geringer Spielraum bleibt,um Verbesserungen zu erkennen (13).

Ein Einschlusskriterium war, dass Personen mit vierMonate alten Verletzungen behandelt werden. Es könn-te auch möglich sein, dass 4 Monate ein zu großerZeitraum ist, also die Verletzung schon gut verheilt ist.Hier wäre ein Zeitraum von höchstens 4 Wochen besser.

Fallzahl

Eine wesentliche Schwierigkeit bei der Durchführungder Pilotstudie war die Rekrutierung der Teilnehme-rInnen. Zahlreiche PatientInnen, die dem Physikali-schen Institut zugewiesen wurden, erfüllten die Ein-schlusskriterien nicht.

Manche Personen waren unter 18 Jahren. Teilnehme-rInnen, die Handwurzelverletzungen aufwiesen (wur-den oft dem Physikalischen Institut zugewiesen), konn-ten ebenfalls nicht teilnehmen, genauso wenig wiejene, die zwar Mittelhandverletzungen oder Finger-verletzungen hatten, aber zusätzlich noch an bei-spielsweise der Schulter betroffen waren.

Zahlreiche PatientInnen hatten zwar Verletzungen inden "passenden" Körperregionen, allerdings warensie schon so selbständig im Alltag, dass der Baseli-ne-Score zu niedrig war, und sie somit von der Studieausgeschlossen wurden.

Bei anderen Personen war die körperliche Einschrän-kung so stark, dass der Fragebogen nicht alleine aus-gefüllt werden konnte.

Zu guter Letzt konnten potentielle TeilnehmerInnenden DASH-Fragebogen nicht ohne fremde Hilfe aus-füllen. Sie verstanden die schriftlichen Anweisungen

aufgrund sprachlicher oder kognitiver Probleme zuwenig. Diese Personen wurden ausgeschlossen. Ge-nerell wurden dem Institut für Physikalische Medizinund Rehabilitation zu wenige PatientInnen mit demgewünschten Krankheitsbild zugewiesen.

Die neun PatientInnen, die an der Studie teilgenom-men haben, waren nicht alle 12x in der Ergotherapie,und daher haben auch nicht alle 3x den DASH-Frage-bogen ausgefüllt.

Manche Personen haben den Bogen nur 2x ausgefüllt(und waren beispielsweise nur 5x in Therapie), anderehaben ihn 3x ausgefüllt, waren allerdings nur 8x oder10x in Therapie. All diese Umstände führten dazu,dass es zu geringen verwertbaren Datenmengen ge-kommen ist.

UntersucherInnen, die eine nachfolgende Studie durch-führen wollen, müssten eine Fallzahl von mindestens50 in Betracht ziehen, damit die Ergebnisse aussage-kräftig sind und schlüssig interpretiert werden kön-nen, und schließlich der MCID für diese Patient-Innengruppe erhoben werden kann.

Optimal wäre es, wenn PatientInnen 3x den DASHausfüllen würden, um die größtmögliche Datenmen-ge zu erhalten.

Die Likert-Skala

Es ist möglich, dass der verwendete Begriff "Gesund-heitszustand" von der Testperson zu global verstan-den wurde: unter dem Motto: "Mir geht es allgemein gut,

ich habe keine Schmerzen. Also hat sich mein Gesundheitszu-

stand verbessert." Der Nachsatz wäre dann: "Aber die

Hand kann ich im Alltag noch immer nicht perfekt einsetzen."Gesundheitszustand wurde eventuell zu stark mit Ge-sundheit allgemein in Verbindung gebracht und vonder Handverletzung separiert.

Obwohl die Person ganzheitlich gesehen werden soll,wäre eine eventuelle Adaptierung der Austausch desBegriffes "Gesundheitszustand". Dieser könnte durch"Handlungsfähigkeit im Alltag" oder "gewünschterEinsatz der Hand im Alltag" ersetzt werden. Es wärealso möglich, dass die PatientInnen das tatsächlichGefühlte nicht wahrheitsgetreu verschriftlichen konn-ten.

Bei der Likert-Skala besteht die Möglichkeit, dass diePatientInnen ein gewünschtes Ergebnis liefern woll-ten, indem sie entweder "stark verbessert" oder "ver-bessert" ankreuzten. In diesem Zusammenhang wirddie Ergotherapeutin genannt, die hier als Störfaktorgelten kann.

34


35

In diesem Fall ist die Veränderungsempfindlichkeitder Likert-Skala fraglich. Denn die PatientInnen ha-ben immer entweder "stark verbessert" oder "verbessert"angekreuzt. Nur ein einziges Mal hat eine Therapeutin"nicht verändert" als Antwort gegeben. Hier stellt sichdie Frage, ob die Einschätzung der PatientInnen mitHilfe von 5 Antwortmöglichkeiten wahrheitsgetreuerfasst werden kann, und eben Veränderungen ge-messen werden können.

Die Ergotherapeutin alsbehandelnde Therapeutin und Untersucherin

Die Ergotherapeutin ist als Störfaktor zu nennen.Denn während der Therapie kommt es unweigerlichzu Gesprächen und auch zu Auskünften bezüglichdes Wohlbefindens der PatientInnen. Es kommt zuGesprächen bezüglich Fortschritten und Rückschlä-gen. Diese können eventuell PatientInnen und dieTherapeutin beeinflussen.

Daher wäre bei einer nachfolgenden Studie darauf zuachten, dass die Testungen eine dritte Person über-nimmt.

Zeiträume zwischen den TestungenDie Zeiträume zwischen den Testungen waren sehrkurz. Die durchschnittliche Behandlungsdauer war 34Tage (SD 14). Innerhalb dieser Zeit wurden zwei oderdrei Testungen durchgeführt. Daraus folgt, dass even-tuell keine großen wahrnehmbaren punktemäßigenVeränderungen auftreten.

Zusätzlich muss aber erwähnt werden, dass von derersten zur zweiten Testung eine größere Veränderungals von der zweiten zur dritten Testung zu verzeich-nen ist. Der Median beträgt zuerst 11,7, später nurnoch 4,8 Punkte. Das kann daran liegen, dass zu Be-ginn noch größere Fortschritte gemacht werden als imzweiten Beobachtungszeitraum.

Bei einer größer angelegten Studie müsste darauf ge-achtet werden, dass mehrere Wochen (zB mindestens5 Wochen) zwischen zwei Messungen liegen. Dannmüsste natürlich auch die Anzahl der Therapien ange-hoben werden: beispielsweise: 10 absolvierte Thera-pien bei der ersten Einschätzung des Gesundheits-zustandes und 20 absolvierte Therapien bei der zwei-ten Einschätzung des Gesundheitszustandes. Hierbeistellt sich aber dann noch die Frage, ob die getestetenPersonen so viele Therapien überhaupt benötigen.

Übereinstimmung des DASH-Fragebogens mitder Likert-Skala

Am interessantesten erscheint der Zusammenhangzwischen den Ergebnissen des DASH-Fragebogensund den Ergebnissen der Likert-Skala.

In Abbildung 2 sind die Vertrauensintervalle allerWertungen für "stark verbessert" und "verbessert"(PatientInnen und Therapeutinnen) dargestellt. DieBerechnung erfolgte aus den Change Scores 1-2. Eshandelt sich dabei also um die Change Scores, die sichaus der Differenz von der ersten zur zweiten DASH-Erhebung ergaben.

Zum Zeitpunkt der zweiten DASH-Erhebung muss-ten die TeilnehmerInnen zum ersten Mal eine Ant-wort auf der Likert-Skala geben. Auch die Ergo-therapeutinnen schätzten die getesteten Personen ein.

2 PatientInnen wählten "stark verbessert", 7 wählten"verbessert". Die Ergotherapeutinnen wählten 8x "ver-

bessert". Eine Therapeutin entschied sich 1x für "nicht

verändert". Es wurden in Abbildung 2 nur die Ergeb-nisse für "verbessert" und "stark verbessert" dargestellt.

Der Median für die Change Scores der PatientInnenin der Kategorie "stark verbessert" beträgt 18,5 [1,0 bis36,0]. Der Median für die Kategorie "verbessert" beträgt1,9 [-3,1 bis 13,3]. Der Median für die Change Scoresder Therapeutinnen in der Kategorie "verbessert" be-trägt 6,8 [-2,1 bis 17,0]. Keine Therapeutin hat Patien-tInnen als "stark verbessert" eingeschätzt.

In dieser Abbildung entspricht die Länge eines Bal-kens einem Vertrauensintervall. Drei Vertrauensinter-valle sind abgebildet.

Die Vertrauensintervalle für "verbessert" sind bei Pa-tientInnen und Therapeutinnen ähnlich groß. DieEinschätzung der PatientInnen als "stark verbessert"hat ein sehr großes Vertrauensintervall.

Originalarbeit

Abbildung. 2Einschätzungen der PatientInnen und der Ergotherapeu-tinnen: Change Scores 1-2

In Abbildung 3 sind die Vertrauensintervalle allerWertungen (PatientInnen und Therapeutinnen) fürden 3. Erhebungszeitpunkt dargestellt. Zur Berech-nung wurden die Change Scores 2-3 herangezogen.Das sind jene Change Scores, die sich aus der Diffe-renz von der 2. zur 3. DASH-Erhebung ergeben.

2x wählten PatientInnen "stark verbessert" als Antwort,4x wurde von ihnen "verbessert" angegeben. Die Ergo-therapeutinnen schätzten die PatientInnen 3x als "stark

verbessert" und 3x als "verbessert" ein.

Folgende Vertrauensintervalle sind in Form von Bal-ken abgebildet: Der Median für die Kategorie "stark

verbessert" (PatientInnen) beträgt 10,2 [7,7 bis 12,6].Der Median für die Kategorie "verbessert" (Patien-tInnen) beträgt 1,5 [-5,9 bis 8,2].

Der Median für die Schätzungen der Therapeutinnenin der Kategorie "stark verbessert" ist 9,2 [6,5 bis 12].Für "verbessert" ergibt sich ein Median von 0,8 [-7,4bis 5,5].

In dieser Graphik fällt auf, dass sowohl die Vertrau-ensintervalle der Kategorie "stark verbessert" als auchdie der Kategorie "verbessert" bei Therapeutinnen undPatientInnen sehr ähnlich sind. Die Schätzungen zum3. Erhebungszeitpunkt sind daher ähnlich ausgefallen.

In Abbildung 4 sind die Vertrauensintervalle allerWertungen dargestellt. Zur Berechnung wurden dieChange Scores 1-2 und 2-3 zusammengefasst undaddiert.

4x wurde von PatientInnen "stark verbessert" angege-ben, 11x "verbessert". Therapeutinnen schätzten die ge-testeten Personen 3x mit "stark verbessert", 11x mit"verbessert" und 1x mit "nicht verändert" ein.

Folgende Vertrauensintervalle sind graphisch darge-stellt: Der Median für PatientInnen mit der Wertung"stark verbessert" beträgt 11,4 [4,8 bis 23,8]. Der Me-dian für Therapeutinnen mit der Wertung "stark ver-bessert" beträgt 9,2 [6,5 bis 12,0]. Der Median fürPatientInnen mit der Wertung "verbessert" ist 1,9 [-2,1bis 9,4]. Der Median für Therapeutinnen mit der Wer-tung "verbessert" ist 1,9 [-2,4 bis 12,8]. Die PatientInnenvergaben ähnlich viele Punkte (Median 11,4) für "stark

verbessert", wie die Therapeutinnen (Median 9,2).

In der Literatur finden sich Angaben zur Größe des-kleinsten klinisch relevanten Unterschied erhoben.Beaton et al. legten einen wesentlichen Punkteunter-schied mit 15 Punkten fest (4). Hingegen wurde vonGummesson et al. der kleinste klinisch relevante Un-terschied im DASH mit einem Wert von 10 angege-ben (5).

Daraus kann geschlussfolgert werden, dass die Werte11,4 bzw. 9,2 dem kleinsten klinisch relevanten Unter-schied noch am nächsten kommen. Trotzdem kannder MCID aufgrund der kleinen Datenmenge dieserPilotstudie nicht berechnet werden.

Nebenbei ist noch zu erwähnen, dass das Vertrauens-intervall der Einschätzungen der Therapeutinnen für"stark verbessert" kleiner war [6,5 bis 12,0] als das der

36


Abbildung 3:Einschätzungen der PatientInnen und der Ergotherapeu-tinnen: Change Scores 2-3

Abbildung 4Einschätzungen der PatientInnen und der Ergotherapeu-tinnen: Change Scores 1-2 und 2-3

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PatientInnen [4,8 bis 23,8]. Das kleinere Vertrauens-intervall kann einer realistischeren Einschätzung sei-tens der Therapeutin entsprechen.

Die sowohl von den PatientInnen als auch von denTherapeutinnen vergebenen Werte für "verbessert"entsprechen einem Median von 1,9. Dieser ist nichtals den kleinsten klinisch relevanten Unterschied zuwerten, da es gewiss nicht möglich ist, 1,9 Punkte sub-jektiv zu erkennen und als bedeutend einzustufen.

Des Weiteren beginnen die Vertrauensintervalle beiden PatientInnen und bei den Therapeutinnen für dieWertung "verbessert" im Minusbereich: [-2,1 bis 9,4]und [-2,4 bis 12,8]. Das bedeutet, dass eine Ver-schlechterung im DASH eine Verbesserung auf derLikert-Skala darstellt. Das ist paradox, und hier stim-men diese beiden Instrumente nicht überein.

Die ankerbasierte Methode ist per se eine sehr guteMöglichkeit (3); um die Einschätzung der PatientIn-nen zusätzlich zu einem standardisierten Test einzu-holen. Diese Methode sollte daher bei einer nach-folgenden Studie beibehalten werden, allerdings soll-ten Änderungen mit einbezogen werden.

SchlussfolgerungFür eine nächste Studie müsste die Methode adaptiertwerden und folgende Änderungen vorgenommen wer-den:

� eine Fallzahl von 50

� Testerin und Ergotherapeutin sind zwei verschie-dene Personen

� Baseline-Scores zwischen 35 und 40

� Die Verletzung ist höchstens 4 Wochen alt.

� Die PatientInnen müssen 3x getestet werden.

� Zwischen den Testungen liegen mindestens 5 Wo-chen.

� Der Begriff "Gesundheitszustand" wird ersetzt.

PatientInnen und Therapeutinnen schätzten Punkte-unterschiede von 11,4 und 9,2 (Median) als "stark ver-

bessert" ein. Diese Werte kommen einem MCID nocham nächsten. Allerdings sind diese Ergebnisse auf-grund der niedrigen Fallzahl und der geringen Daten-menge nicht schlüssig interpretierbar. Somit konnteder MCID für diese PatientInnengruppe nicht erho-ben werden.

Dennoch dienen diese Ergebnisse der weiteren For-schung. Eine nächste größer angelegte Studie kann dieVerbesserungsvorschläge integrieren und so die ver-besserte Methode zur Erhebung des kleinsten klinischrelevanten Unterschiedes dieser PatientInnen nutzen.

Literatur1.Diday-Nolle AP, Breier S. Klinische Erfassung handge-schädigter Patienten. In: Waldner-Nilsson, B. (Hrsg.), Er-gotherapie in der Handrehabilitation. Band 1. (S.9). Berlin,Heidelberg: Springer.1997

2.Taylor MC. Evidence-based practice for occupationaltherapists, second edition. Oxford, UK: Blackwell Publi-shing Ltd.2007

3.Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH. Measurement of healthstatus: Ascertaining the minimal clinically important diffe-rence. Controlled Clinical Trials 1989, 10, 407-415.

4.Beaton DE, Katz JN, Fossel AH, Wright JG, Tarasuk V,Bombardier C. Measuring the whole or the parts? Validity,reliability and responsiveness of the Disabilities of theArm, Shoulder and Hand outcome measure in different re-gions of the upper extremity. Journal of Hand Therapy,2001; 14, 128-146.

5.Gummesson C, Atroshi I, Ekdahl C. The Disabilities ofthe Arm, Shoulder and Hand (DASH) outcome question-naire: Longitudinal construct validity and measuring self-rated health change after surgery. BMC MusculoskeletalDisorders, 2003; 4, 11.

6.Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C, the Upper Extre-mity Collaborative Group. Development of an upper ex-tremity outcome measure: The DASH (Disabilities of theArm, Shoulder and Hand). American Journal of IndustrialMedicine, 1996; 29, 602-608.

7.Solway S, Beaton DE, McConnell S, Bombardier C. TheDASH outcome measure user's manual, second edition.Toronto: Institute for Work & Health.2002

8.Germann G, Harth A, Wind G, Demir E. Standardisie-rung und Validierung der deutschen Version 2.0 des "Dis-ability of Arm, Shoulder, Hand"(DASH)-Fragebogens zurOutcome-Messung an der oberen Extremität. Unfallchi-rurg, 2003; 106, 13-19.

9.Schnell R, Hill PB, Esser E. Methoden der empirischenSozialforschung. München: R. Oldenbourg Verlag.1999

10.Westphal T, Piatek S, Winckler S. Reliabilität und Ver-änderungssensitivität der deutschen Version des Fragebo-gens Arm, Schulter und Hand (DASH). Unfallchirurg,2007; 110, 548-552.

11.Jaeschke R, Singer J., Guyatt GH. A comparison of se-ven-point and visual analogue scales: Data from a randomi-zed trial. Controlled Clinical Trials, 1990; 11, 43-51.

12.Revicki D, Hays RD, Cella D, Sloan J.Recommendedmethods for determining responsiveness and minimallyimportant differences for patient-reported outcomes. Jour-nal of Clinical Epidemiology, 2008; 61, 102-109.

13.Greenslade JR, Mehta RL, Belward P, Warwick DJ.DASH and Boston questionnaire assessment of carpal tun-nel syndrome outcome: What is the responsiveness of anoutcome questionnaire? Journal of Hand Surgery (Britishand European Volume), 2004; 29, 159-164.

Korrespondierende Autorin:

Doris Unger, Msc

Institut für Physikalische Medizin und RehabilitationHanusch Krankenhaus; Heinrich-Collin-Straße 301140 Wien

email: [email protected]

Originalarbeit

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Quantitative Thermal Imaging in Medicine

Die Österreichische Gesellschaft für Thermologieerlaubt sich zum

24.Thermologischen Symposiumeinzuladen

ORT: Raddisson Blue Palais Hotel, Blauer SaalParkring 16, 1010 Wien

ZEIT: 12. November 2011, 8.30 bis 13.30 Uhr

Chair: Prof Dr. Anna Jung (Poland), Prof Dr. James Mercer (Norway)

8.30-8.50 Rod Thomas (UK)High performance Computing in Wales and Related Thermographic Advancements

8.50-8.55 Discussion

8.55-9.15 Rosie E.Richards, J.Allen, RE.Smith, KJ.Howell (UK)Evaluation of three thermal imagers for skin temperature measurement using the Land P80Pblackbody source and a spatial resolution test object.

9.15- 9.20 Discussion

9.20.-9.35 Ricardo Vardasca (Portugal)The impact of compression algorithms over thermographic data transmitted via network


9.40- 10.00 Ring EFJ1, Jung A2, Kalicki B2, Zuber J2, Rustecka A2, Vardasca R (UK/Poland)Infrared Thermal Imaging for Fever Detection in Children


10.05-10.25 Simone Westermann (Austria)The effect of draft on the temperature profile of the distal front limb of the horse10.25-10.30 Discussion

10.30-11.00 Coffee Break

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Veranstaltungen

Chair: Prof Dr F.Ring (UK), Prof Dr Kurt Ammer (Austria

11.00- 11.20 Linn Eva Hauvik1, James B. Mercer (Norway)Thermal distribution patterns of the skin surface of the head in bald-headed male subjectsmeasured by dynamic infrared thermography (DIRT)


11.25- 11.45 Manuel Sillero Quintana, Fernández Cuevas I, Gómez Carmona PM,García de la ConcepciónMA(Spain)Application of thermography as injury prevention method in sports


11.50- 12.10 Joseph Gabrhel , Z.Popracová, H.Tauchmannová, Z Chvojka (Slovak Republic/Czech Republic )Thermographic and sonographic examination of painfull knees in young athletes.


12.15-12.35 GómezCarmonaPM, Sillero QuintanaM, Fernández Cuevas I, Noya Salces J,Fernández Rodríguez I (Spain)Application of an injury prevention protocol based on infrared thermography in professionalsoccer players during pre-season


12.40-12.55 Kurt Ammer (Austria)Evaluation of various massage techniques by thermography


13.00-13.25 Francis Ring (UK)The scientific heritage of Ludwig Boltzmann


13.30 Close

Referenten und Vorsitzende

Prof. Dr. Kurt Ammer PhD Institut für Physikalische Medizin & Rehabilitation Hanuschkrankenhaus,Wien, Österreich & Medical Imaging Research Unit,Faculty of Advanced Technology University of Glamorgan, Pontypridd, UK

Dr Jozef Gabrhel Private Clinic of Rehabilitation Medicine, Acupuncture, and ThermographyDiagnostics, Trencín;

Prof.Dr Anna Jung Paediatrics and Nephrology Clinic, Military School of Medicine, Warsaw,Poland

Prof Dr James B. Mercer Cardiovascular Research Group, Department of Medical Biology,Institute of Health Sciences, Faculty of Medicine, University of TromsoeN-9037 Tromsoe, Norway

Rosie E.Richards Royal Free Hampstead NHS Trust, London, NW3 2QG, U.K.

Prof. Dr. Francis Ring Medical Imaging Research Unit, Faculty of Advanced Technology,University of Glamorgan, Pontypridd, UK

Prof. Manuel Sillero Quintana Faculty of Physical Activity and Sport Sciences - INEF,Universidad Politécnica de Madrid, Madrid, Spain

Prof Dr Rod Thomas Swansea Metropolitan University, Mount Pleasant, Swansea, UK,

Dr. R.Vardasca Institute for Polymers and Composites - IPC/I3N, University of Minho,Campus de Azurém, 4800-058 Guimarães, Portugal

Dr Simone Westermann Equine Clinic, Clinic for Orthopaedics and Surgery,University of Veterinary Medicine Vienna, Austria

18th European Congressof Physical Rehabilitation Medicine�

Science & Art in Physical& Rehabilitation Medicine

European Society of Physical

Rehabilitation Medicine�

Hellenic Society of Physical

Rehabilitation Medicine�

IN COLLABORATION WITH

Life is Short, Art LongHippocrates, Aphorism

Life is Short, Art LongHippocrates, Aphorism

Thessaloniki GREECE�

28 May ~ 1 June 2012th st

www.esprm2012.eu

P.O. Box 1 km Paianias Markopoulou ave. GR PAIANIAtel +30 fax: +30e-mail: [email protected],

126, - , 190 02: 210 32 74 570 • 210 33 11 021

[email protected]

st

• www.congress.goldair.gr

ΑBSTRACTS SUBMISSION DEADLINE:December 31 , 2011st

Heft 2 (Oktober) - UHLEN · 2011-10-26 · In der Folge zahlte es sich für einige therapeutische...

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