Heft 9/2014 (pdf, 2.7 MB)

16. Jahrestagung der AWAAustrian Wound AssociationÖsterreichische Gesellschaft für Wundbehandlung

19. bis 20. September 2014, Graz

Wissenschaftliche Leitung: Univ.-Prof. Dr. Michael V. Schintler

09/14

Band 11/ Heft 9www.springer.at/wmw-skriptumISSN Print 1613-3803P. b. b. Verlagspostamt 1201 Wien / Plus.Zeitung 07Z037513P

skriptumKongressjournal

wmw Wiener Medizinische Wochenschrift

Aktuelle Vorträge

in der

ÄrzteWoche-APP

Nr. 35, Donnerstag, 1. September 2011, 25. Jahrgang

Ärzte Woche, Springer-Verlag GmbH, Wien. Redaktion: 1201 Wien, Sachsenplatz 4-6. Telefon 01/513 10 47. Fax 01/513 47 83. E-Mail: [email protected]

ISSN 1862-7137, P.b.b. Verlagspostamt 1200 Wien, Aufgabepostamt 2120 Wolkersdorf GZ02Z032811W



Die österreichische Zeitung für Medizin, Politik und Praxis Seit 1987

Ärzte Woche

Während der diesjährigen Ge-

sundheitsgespräche in Alpbach

konnten sich die Experten direkt

zu den brisanten Themen der Ge-

sundheitspolitik äußern. Das Er-

gebnis ist ernüchternd.

Die Strukturen vereinfachen, mehr

Transparenz und damit verbunden

die Möglichkeit, besser zu planen. Das

wünschen sich die Stakeholder, von

Arzt über Pflegevertreter bis hin zum

Gesundheitsökonom. Das ist die eine

Seite. Auf der anderen Seite stehen die

Pläne zur Gesundheitsreform, die die-

sen Wünschen nur bedingt gerecht

wird. In den Standpunkten diskutieren

Experten, ob es einen politischen Ge-

waltakt braucht, um das System zu

ändern.

Seite 2

Der Weg

der ReformDie Experten sind sich einig: Eine Gesundheitsreform

ist mehr als überfällig. Der eingeschlagene Weg

könnte aber der falsche sein.

Medizin

Diät-Limos

Zuckerreduzierte Getränke

können das metabolische

Risiko erhöhen. Seite 10

LebenUniversalgelehrter

Den Blick über den Tellerrand

richten: Interview mit dem

Physiker Prof. Dr. Herbert

Pietschmann. Seite 23

BEILAGE

Einem Teil der Auflage liegt

„Kontroversielles in der

Augenheilkunde“ bei.

Numerus

anitquus 5581

Das Objekt, das unter „Numerus

antiquus 5581“ im Jahr 1843 im

Pathologischen Museum katalogi-

siert wurde, ist eines der ältesten

und auch emotional berührends-

ten Präparate im Narrenturm.

Trotz seines hohen Alters von über

300 Jahren ist das so genannte

„Stopfpräparat“ eines Mädchens,

das an einer seltenen Hautkrank-

heit, der Ichthyosis oder Fischschup-

penkrankheit, litt, noch immer gut

erhalten. Nach einer Restaurierung

im Jahr 2008 kann es jetzt bei einer

Führung im selben Zustand besich-

tigt werden, wie es den Medizinstu-

denten im 18. Jahrhundert im Anato-

mischen Museum der Alten Univer-

sität am Ignaz-Seipel-Platz präsen-

tiert wurde.

Seite 15

Allergien aktuell:

EAACI 2011

In Istanbul ging die 30. Jahres-

tagung der EAACI (European

Academy of Allergy and Clinical

Immunology) über die Bühne. An

heißen Themen mangelte es da-

bei nicht.

Fragen wie die folgenden wurden am

europäischen AllergieKongress dis-

kutiert: Werden Asthmamedikamen-

te von Sportlern zu Unrecht – näm-

lich zur Leistungssteigerung – einge-

setzt oder brauchen sie die wirklich?

Was haben 20 Jahre Adrenalin-Auto-

injektoren bei Anaphylaxie gebracht?

Welches Training kann bei anstren-

gungsinduzierter Bronchokonstrikti-

on empfohlen werden? Welche Aller-

gietests warten in der Pipeline? Wer-

den die Weichen zu einer Allergie

schon im Mutterbauch gelegt?

ab Seite 6

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Zur Behandlung von fortgeschrittenem

Mammakarzinom bei postmenopausalen Frauen.

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20.07.2011 12:50:3Fachkurzinformation siehe Seite 22

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Originator: Actonel®

Jede Filmtablette enthält 35 mg Risedronat-Natrium, entsprechend 32,5 mg

Risedronsäure. Enthält Lactose. Packungsbeilage beachten. Zum Einnehmen.

Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.

Rezept- und apothekenpflichtig. Z.Nr.: 1-27979

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STADA Arzneimittel GmbH, 1190 Wien

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Nr. 35, Donnerstag, 1. September 2011, 25. Jahrgang





Die österreichische Zeitung für Medizin, Politik und Praxis Seit 1987Ärzte Woche

Während der diesjährigen Ge-

sundheitsgespräche in Alpbach

konnten sich die Experten direkt

zu den brisanten Themen der Ge-

sundheitspolitik äußern. Das Er-

gebnis ist ernüchternd.

Die Strukturen vereinfachen, mehr

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die Möglichkeit, besser zu planen. Das

wünschen sich die Stakeholder, von

Arzt über Pflegevertreter bis hin zum

Gesundheitsökonom. Das ist die eine

Seite. Auf der anderen Seite stehen die

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sen Wünschen nur bedingt gerecht

wird. In den Standpunkten diskutieren

Experten, ob es einen politischen Ge-

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ändern.

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Der Weg

der ReformDie Experten sind sich einig: Eine Gesundheitsreform

ist mehr als überfällig. Der eingeschlagene Weg

könnte aber der falsche sein.

MedizinDiät-Limos

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können das metabolische

Risiko erhöhen. Seite 10

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Den Blick über den Tellerrand

richten: Interview mit dem

Physiker Prof. Dr. Herbert

Pietschmann. Seite 23

BEILAGE

Einem Teil der Auflage liegt

„Kontroversielles in der

Augenheilkunde“ bei.

Numerus

anitquus 5581

Das Objekt, das unter „Numerus

antiquus 5581“ im Jahr 1843 im

Pathologischen Museum katalogi-

siert wurde, ist eines der ältesten

und auch emotional berührends-

ten Präparate im Narrenturm.

Trotz seines hohen Alters von über

300 Jahren ist das so genannte

„Stopfpräparat“ eines Mädchens,

das an einer seltenen Hautkrank-

heit, der Ichthyosis oder Fischschup-

penkrankheit, litt, noch immer gut

erhalten. Nach einer Restaurierung

im Jahr 2008 kann es jetzt bei einer

Führung im selben Zustand besich-

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denten im 18. Jahrhundert im Anato-

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tiert wurde.

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Allergien aktuell:

EAACI 2011

In Istanbul ging die 30. Jahres-

tagung der EAACI (European

Academy of Allergy and Clinical

Immunology) über die Bühne. An

heißen Themen mangelte es da-

bei nicht.

Fragen wie die folgenden wurden am

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kutiert: Werden Asthmamedikamen-

te von Sportlern zu Unrecht – näm-

lich zur Leistungssteigerung – einge-

setzt oder brauchen sie die wirklich?

Was haben 20 Jahre Adrenalin-Auto-

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SpringerMedizin.at/wmw-skriptum SpringerMedizin.at/wmw-skriptum

brief des herausgebers

2 EditorialM.V. Schintler

beiträge

4 Was bedeutet Wunddebridement?R. Strohal, Feldkirch

6 Nekrektomie beim TraumapatientenJ. Seibert, Graz

8 Leitungswasser zur Wundreinigung?P. J. Jäger, Bregenz

9 Erste Erfahrungen mit dem Vivano UnterdrucksystemB. Todoric und W. Schweiger, Villach

10 Platelet-Rich-PlasmaA. Fröschl, Wien

12 Mechanisches WunddebridementT. Eberlein, Wien

14 Pico-Unterdrucktherapie auf chirurgisch verschlossenen ProblemwundenM. Wiedner, Graz

16 Komplementäre Wundbehandlung eines DekubitalulkusR. Schnalzer, Graz

18 Enzymatisches DebridementB. Binder, Graz

19 Versorgung von Wunden bei malignen ErkrankungenS. Kuba, Graz

20 Wie radikal darf / muss ein Debridement sein?L.-P. Kamolz, P. Lebo und M. V. Schintler, Graz

22 Der diabetische und dysvaskuläre FußM.V. Schintler, M. Wiedner, A. Vasiljeva, L.P. Kamolz, Graz

27 Antiseptikum oder Wundspüllösung?O. Assadian, Wien

29 DieinfizierteWunde–eineDefinitionN. Häring und R. Strohal, Feldkirch

31 Wunddebridement mittels LarventherapieM. Hintner, Innsbruck

32 Wundheilung–einProblembeiderGewebeexpansionB. Janjos und M.V. Schintler, Graz

15 Impressum

Inhalt09/14

inhalt

16. Jahrestagung der AWAAustrian Wound AssociationÖsterreichische Gesellschaft für Wundbehandlung19.–20.September2014,Graz

www.a-w-a.at

16. JAHRESTAGUNG AWAAustrian Wound Association

Österreichische Gesellschaft für Wundbehandlung

19. - 20. September 2014 | Graz

PROGRAMM

9/2014wmw skriptum 1© Springer-Verlag

bitterubrikübertextvariabledefinieren(nurkleinbuchstaben)

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden ist und bleibt eine große Herausforderung. Trotz moderner Verbandsstoffe, neuer Techniken, Möglichkeiten und Erfolge der Revaskularisation ist die Behandlung solcher Patienten unattraktiv, ein Behandlungserfolg stellt sich mitunter spät oder auch gar nicht ein. Die Behandlung ist zeit- und kostenaufwendig, wird oft ungenügend honoriert. Unter-schiedlichste Meinungen zur Wunde verunsichern Patienten und Angehörige. In vielen Fachgebieten ist die Wundbehandlung immer noch eine lästige Notwendigkeit und in ihrer Wertigkeit auf niedrigem Niveau eingestuft. Dies führt zur Unzufriedenheit beim Patienten und beim Behandler.

Der Begriff „Wundmanager“ hat in den letzten Jahren an Popularität gewonnen, unzählige private und universitäre Einrichtungen, Akademien in Deutschland, Österreich und in der Schweiz bieten Kurse, Module,UniversitätslehrgängeundZertifizierungen,MasterkurseundRezertifizierungenan.DaserzeugteineAwareness,dassderBedarffür Wundbehandlung in Zukunft eine noch größere Rolle spielen wird. Diese Entwicklung zeigt, dass wir auf dem richtigen Weg sind, hat aber den Beigeschmack, dass wir in Wirklichkeit nicht Wunden managen sollen, sondern der Patient als Ganzes im Blickpunkt stehen muss. Die Herausforderung ist es, den Patienten mit dem Symptom Wunde zu betreuen (zu managen), nicht die Wunde mit dem Anhängsel Patient.

Die Diagnostik und Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden verschlingt jährlich Unsummen an Kosten und belastet das Gesundheitssystem. In Zeiten des Kostendruckes muss zukünftig der vernünftige, rationale Umgang mit den vorhandenen Mitteln und der steigenden Anzahl an alten und polymorbiden Mitmenschen bedacht werden. Deshalb ist es Zeit, gemeinsam mit den Kostenträgern ein effektives Miteinander, statt eines Nebeneinander oder Gegeneinander zu entwickeln. Die bestmögliche Versorgung von Wundpati-enten unter Berücksichtigung wirtschaftlicher Faktoren ist gefragt. Eine rasche Diagnostik, frühzeitige Revaskularisation durch endovas-kuläre Verfahren oder auch Bypass-Operationen, eine Entfernung etwaiger Knochensequester, eine gezielte systemische Antibiotikathe-rapie, ein chirurgisches Wunddebridement sowie kontrollierte druckentlastende Maßnahmen sind unabdingbare Säulen jeglicher Behandlung. In Zeiten von steigender Lebenserwartung wird die Zahl alter, polymorbider Patienten mit chronischen Wunden explodieren. Ein unüberschaubares medizinisches und wirtschaftliches Problem kommt auf unser Gesundheitssystem zu. Spezialisierte Einrichtungen sind gefordert, Fachpersonal, Ressourcen für rasche Diagnostik und Therapie für bestehende und Prophylaxe zur Reduktion zukünftiger Wundpatienten.

DiediesjährigeJahrestagungderAWA(AustrianWoundAssociation)findetvon19.–20.September2014inGrazstattundwirdtraditionellin interdisziplinärer Weise diagnostische, klinische und therapeutische Aspekte des Managements von Patienten mit Wunden behandeln. Als Tagungsort wurde das Congress Graz gewählt, welches neben einer zentralen Lage inmitten der Stadt eine hervorragende Infrastruktur für Kongresse inklusive großer Flächen für eine Industrieausstellung bietet.

AmFreitagwerdendiezentralenThemen:Wunddebridement,infizierteWundeundNekrosektomieinFormvonVorträgenausunterschied-licherSichtderExpertenundFachrichtungenbeleuchtet.NachmittagsfindenPoster-PräsentationenzuallenThemenderWundbehandlungstatt.Freitagabendfindet inderAltenUniversitätGrazeinFestabendstatt,zudemwirSieherzlichwillkommenheißen,umin lockerer Atmosphäre und gediegener Umgebung einen Gedankenaustausch mit Ihrer Zielgruppe und anderen Fachdisziplinen durchzuführen. Für kulinarische Genüsse und musikalische Begleitung wird gesorgt.

Am Samstagvormittag gibt es die Möglichkeit, sich in der Sitzung freie Vorträge über Innovationen und neue Ansätze der Wundbehand-lung im tierexperimentellen als auch im klinischen Bereich zu informieren. Weiter werden sich die einzelnen Bundesländerwundgruppen in Fachbeiträgen präsentieren. Der Nachmittag widmet sich der Fort- und Weiterbildung, anderseits wird es erstmalig auch einen runden Tisch mit Experten und Vertretern von Patientenorganisationen geben. An beiden Tagen bieten wir Ihnen interessante Lunchsymposien zuinnovativenTechnikenundProdukten.AußerdemfindenkostenloseWorkshopszudiversenSpezialthemenstatt.IndenPausenhabenSie Zeit, sich in der großen Industrieausstellung über Altbewährtes und über brandneue Produkte und Techniken aus sämtlichen Berei-chen der Wundbehandlung und -heilung zu informieren.

Eine Veranstaltung dieser Art kann nur dann erfolgreich sein, wenn sich dort viele Experten treffen, wenn Erfahrungen positiver als auch negativer Art ausgetauscht werden, wenn Meinungen aufeinander prallen, wenn Gemeinsamkeiten und Diskrepanzen dargestellt wer-den, wenn neue Produkte der Industrie vorgestellt werden, aber auch Altbewährtes neu betont wird.

Mit Ihrer Teilnahme sichern Sie sich die neuesten Infos zum Thema Wundbehandlung und tragen gleichzeitig zum Erfolg der Veran-staltung bei. Ein Quantum Trost für den Wundpatienten in Österreich: Ihre Teilnahme und Ihr Engagement tragen wesentlich zur Verbes-serung der zukünftigen Situation in Österreich bei.

Wir freuen uns, Sie auf der der diesjährigen Tagung in Graz zu begrüßen zu dürfen, ersuchen Sie um aktive Teilnahme und eifrige Diskussionen.

Ihr

Univ.-Prof. Dr. Michael V. SchintlerPräsident der AWA 2014

brief des herausgebers

Willkommen in Graz!

UNIV.-PRoF. DR. MIcHAEL V. ScHINTLERPräsidentderAWA2014

9/2014 wmw skriptum2 © Springer-Verlag

16. jahrestagung awa

Zur routinemäßigen Versorgung schlecht heilender, akuter und chronischer Wun-den gehört das Debridement. Trotz der zentralen Rolle dieser Intervention für die Wundheilung, lag interessanterweise bis 2013 kein europäisches Dokument vor, welches die Prinzipien des Debridement klärt und den klinischen Algorithmus dar-stellt. Unter dem Vorsitz des Autors kam es 2012 zur Bildung einer Expertengruppe europäischer Wundbehandler, welche das EWMA-Dokument: „Debridement and up- dated overview and clarification of the principal role of debridement“ finalisierte bzw. im Journal of Wound Care publizierte [R. Strohal et al, J Wound Care 2013;22 [1]:1-52; deutsche Übersetzung: Wundma-nagement (2013) 3 [2]:1-64]. Die Präsenta-tion möchte die modernen Prinzipien des Debridements darstellen, wobei aus-schließlich aus diesem Papier zitiert wird.

Das Wort Debridement kommt ur-sprünglich aus dem Französischen, wo Débridement so viel bedeutet wie „von Zügeln befreien“. In der klinischen Me-dizin wurde die Bezeichnung erstmals von Herrn Henri Le Dran (1685 – 1770) im Zusammenhang mit einem Einschnitt zur Drainage und Zugentlastung ver-wendet. Heute versteht man unter Debri-dement die tiefgreifende Entfernung von anhaftendem, abgestorbenem oder kon-taminiertem Gewebe aus einer Wunde. Hiervon zu unterscheiden ist die Wund-reinigung, die als Entfernen von Ver-schmutzungen (wie nichthaftende Stoff-wechselabfallprodukte oder Fremdkörper) definiert ist. Auf der anderen Seite ist das Debridement abzugrenzen von der Wund-revision, der Resektion von funktionellem

Gewebe sowie der Amputation. Somit wird im weiteren Verlauf das Debridement definiert als Entfernung von nekrotischem Material, festem und viskösem Schorf, se-röser Kruste, abgestorbenem und infizier-tem Gewebe, Hyperkeratose, Abschilfe-rungen, Eiter, Hämatom, Fremdkörpern, Detritus, Knochensplittern und sonstigen Wundbelägen jeglicher Art mit dem Ziel, die Wundheilung zu fördern (Tab. 1). Zu-dem gilt es beim Debridement Geruch, Flüssigkeitsüberschuss und die Infektions-gefahr zu verringern, die Wundränder und die Epithelialisierung der Wunde zu stimu-

lieren, um insgesamt die Lebensqualität des Patienten zu steigern. Im Gegensatz zur früheren Meinung, dass Debridement eine zentrale Maßnahme der reinen Wundbettpräparation darstellt, gilt es heut zutage den holistischen Ansatz zu verfolgen, d. h. dass wir von der Präpara-tion der Wunde selbst, des Wundrandes, aber auch der wundumgebenden Haut ausgehen.

Indikationsstellungen zum Wunddebridement

Bei der praktischen Umsetzung eines glo-balen Ansatzes der Wundheilung ist das Debridement nicht nur ein Vorgang, son-dern als ein Prozess zu betrachten, der ggf. in Verbindung mit anderen Behandlungs-ansätzen angewendet wird, um günstige Bedingungen für verschiedene klinische Ziele der Wundversorgung zu schaffen. Dabei ist es wichtig festzuhalten, dass De-bridement bei Wunden aller Art, unab-hängig von ihrer Diagnose oder Ursache, angewendet werden kann. Wesentlich ist nicht die Ursache der Wunde, sondern die

Was bedeutet Wunddebridement?

Seine Rolle im Wundmanagement

Robert Strohal, Feldkirch

Zur PersonPrim. Univ.-Prof. Dr. Robert StrohalLandeskrankenhaus FeldkirchAkademisches LehrkrankenhausAbteilung für Dermatologie und VenerologieCarinagasse45–476800FeldkirchFax:+43/5522/303-7547E-Mail: [email protected]

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Abb. 1: BiofilmbeieinerlokalenInfektion



initial gestellte Diagnose des Gewebetyps, welche debridiert werden soll. Beispiel-haft wird hier in Abb. 1 ein möglicher Bio-film bei einer lokalen Infektion dargestellt. Im anschließenden Fall geht es darum, ein genaues klinisches Ziel zu definieren, wel-ches durch Debridement erreicht werden

soll. Was nun die Indikationsstellung an-belangt, so ist die Entscheidung, eine Wunde zur debridieren, sehr komplex. Wichtige Parameter, die hierbei einflie-ßen, sind Wundschmerz, Umgebung, in der der Patient lebt, seine Wünsche bzw. die Zustimmung des Patienten, das Kön-nen und die Möglichkeiten des Behand-lers, wie die gesetzlichen Vorgaben und Richtlinien der Sozialversicherung als auch mögliche Leitlinien.

Prozessplanung eines Debridements

Betrachten wir nun zusammenfassend den Prozess des Debridements, so steht am Beginn die Diagnostik, welche Not-wendigkeiten und wahrscheinliche Ergeb-nisse impliziert. Es gilt hierbei die Um-fänge der Beläge zu definieren, den Gewebstyp genau festzulegen und mögli-che Einflussfaktoren des Debridements zu erkennen. Im nächsten Schritt fällt dann die Entscheidung. Hier gilt es, das mögli-che Ergebnis zu definieren, den optimalen Zeitpunkt für das Debridement zu erken-nen und letztendlich die Methode auszu-wählen. Ganz wesentlich beim Prozess des Debridements sind zusätzliche Fakto-ren lokaler wie systemischer Natur im Sinne von zusätzlichen Maßnahmen zur Sicherung des Erfolgs. Hierzu zählen ab-hängig von der Genese des Ulkus die Druckentlastung, Behandlung einer mög-

lichen Infektion, Induktion des Blutflusses etc. Danach gilt es, den Erfolg zu überprü-fen: Wurde das vorher definierte Ergebnis erreicht und war die dafür verwendete Methode auch tatsächlich valide? Bei Er-reichen des Ziels ist es möglich, weitere Behandlungsschritte einzuleiten. Wird das Ziel aber nicht erreicht, so gilt es, wieder zum Beginn zurückzukehren. Eine genaue Darstellung des Prozesses Debridement findet sich in Abb. 2.

Formen des Debridements

Welche Möglichkeiten zum Debridement stehen uns nun tatsächlich zur Verfügung? Dabei gilt es, zuerst zwischen dem mecha-nischen Debridement und dem mit Wundauflagen assoziierten Debridement zu unterscheiden. Nicht zu vergessen ist natürlich die klassische Chirurgie wie auch das lokale scharfe Debridement, ne-ben denen noch die Hydrochirurgie, Stoß-wellentherapie, der Ultraschall und die Madenbehandlung existieren. Kurz einge-hend auf das mechanische Debridement kennen wir hierbei verschiedene Metho-den, neben der Nass-/Trockenphase auch den Versuch, mit Tupfer und Fettgaze zu debridieren, was jedoch wenig effizient ist und praktisch nur einer Reinigung ent-spricht. Neu am Markt ist das Monofila-ment-Pad: mit geringem Zeitaufwand kann hier einfach bei geringen bis keinen Schmerzen debridiert werden. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass im EWMA-Dokument auch ein entsprechen-der Entscheidungsalgorithmus (Abb. 3) für die zu verwendende Methodik präsen-tiert wird. Er geht von der Situation aus, dass der entsprechende Entscheidungs-träger beim Patienten daheim am Bett steht und hier die Methodik definieren soll, wobei der Zeitaufwand, aber auch Kosten wichtige Entscheidungskriterien sind. Primär gilt es, die Notwendigkeit ei-nes chirurgischen Debridements (höchs-ter Zeitaufwand, höchste Kosten) zu eva-luieren. Wird dies mit Nein beantwortet, kommt als nächstes das mechanische Debridement in Frage (geringster Zeitauf-wand, geringste Kosten). Wenn dies wie-derum mit Nein beantwortet wird, das au-tolytische oder enzymatische, d. h. mit Wundauflagen verbundene Debridement, gefolgt vom medizin-technischen assis-tierten Methoden wie der Hydrochirurgie oder der Stoßwelle durchgeführt.

Abschließend soll nochmals betont werden, dass unabhängig von der gewähl-ten Methode der Patient angemessen auf-zuklären ist, damit er eine fundierte Ent-Abb. 2: Behandlungsschritte Debridement

DIAGNOSE

ÜBERPRÜFUNG

ENTSCHEIDUNG

ZUSÄTZLICHES

ZIEL ERREICHT?

Ziel nichterreicht

Notwendigkeit&

Wahrscheinlichkeit

Ergebnis&

Methode

Lokal&

systemisch

Ziel erreicht=

weitereBehandlung

Ergebnis&

Methode

TABEllE1

Ziele des DebridementsEntfernen Nekrose

Viskösen SchorfTrockenen SchorfGeschädigtes GewebeEntzündungsquellenInfektionsquellenExsudatSeröse KrustenHyperkeratoseViskösen SchorfEiterHämatomFremdkörperDetritusKnochenfragmenteSonstige Wundbeläge/Wundheilungshindernisse

Verringern GeruchFlüssigkeitsüberschussInfektionsgefahr

Stimulieren WundränderEpithelisierung

Steigern Lebensqualität



scheidung zur Einwilligung in die Behandlung treffen kann. Diese Einwilli-gung ist nicht nur eine Unterschrift auf einem Blatt Papier, sie stellt eine aktive Beteiligung des Patienten an den Ent-scheidungen über seine eigene Gesund-heit und Versorgung dar. ■

LITERATUR

1 Strohal R, Apelqvist J, Dissemond J, et al. (2013) EWMA Document: Debridement. J WoundCare22(Suppl1):S1-S52.2StrohalR(Hrsg),ApelqvistJ(Mit-Hrsg),DissemondJ,etal.(2013) EWMA Dokument 2013:„Debridement“.Wundmanagement5(Suppl3):1-42.

In der Unfallchirurgie wird die Nekrektomie meist als Debridement bezeichnet. Sie ist als Eckpfeiler des modernen Wundmanage-ments zu bezeichnen. Debridement ist ein Begriff der sich von dem französischen Wort „Debris = Abfall, Schmutz“ ableitet. Er steht für das Reinigen einer Wunde und das Entfernen aller avitalen Anteile. In den Lehrbüchern liest man oft den Begriff der Friedreich’schen Wundversorgung, die bei

sauberen Wundverhältnissen einen primä-ren Wundverschluss bis zu 6 Stunden nach Verletzung gestattet. Diese Annahme be-gründet sich auf der exponentiellen Ver-mehrung von Keimen in einer Wunde. Mit dem Ziel saubere sprich sterile Wundbedin-gungen zu schaffen, gilt es rasch sämtliche Kontaminationen durch Ausschneidung al-ler nekrotischen, nicht durchbluteten und somit avitalen Teile zu entfernen.

Schon in frühen medizinischen Zeiten stellte man durch Beobachtung chroni-scher Wunden fest, dass Fliegenlarven sau-bere Wundgründe herstellten. Darin be-gründete sich die sogenannte Maggot Therapie mit Lucilia sericata, ein auch heute noch gängiges Therapiekonzept. In den Napoleonischen Kriegen kam die Wund-inzision mit Drainage hinzu und bereits im Ersten Weltkrieg gelang es durch sys-tematische chirurgische Wundinspektion viele Leben und Extremitäten zu erhalten, wie überhaupt festgehalten werden muss, dass besonders die Traumaversorgung durch die Erfahrungen aus kriegerischen Auseinandersetzungen mit dem ihnen typi-schen massiven Anfall an Verletzten lernte und nach wie vor lernt. Auch haben die Wei-terentwicklungen der Anästhesie erst die systematische Wundinspektion an einem schmerzbefreiten Patienten von der Haut bis zum Knochen ermöglicht. Es waren also viele medizinhistorische Momente nötig,

Zur PersonPrim. Univ.-Prof. Dr. Mag. Franz Josef SeibertMedizinische Universität GrazUniversitätsklinik für UnfallchirurgieAuenbruggerplatz58036GrazE-Mail: [email protected]

Nekrektomie beim Traumapatienten

Fundament jeglicher Behandlung von offenen Frakturen und Wunden

Josef Seibert, Graz

© F

oto

Furg

ler

Abb. 3: Entscheidungsalgorithmus

Entscheidungsalgorithmus

Zeitaufwand

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Chirurgisch?

Mechanisch?

Autolyt./enzym.?

sharf/ultras./hydro.



bis wir am heutigen Punkt der systema-tischen Wundinspektion und Nekrektomie wie sie für den Traumapatienten sowohl bei offenen Wundverhältnissen und Knochen-brüchen als auch nach Infektionen gilt.

Beurteilung von Haut und Muskulatur

Beginnend an der Haut wird der Situs be-urteilt und behandelt. Cutis, welche nicht mit dem die Durchblutung gewährleisten-den Untergrund fest verankert ist, ist als avitales Gewebe kontaminationsgefähr-det. Bei großflächigen Ablösungen kann sie eventuell als Spalthaut aufgehoben und verwendet werden. Besonders prekär ist es bei Wundverhältnissen, wo die Subcu-tis großflächig vom Blutfluss abgeschnitten ist; oft findet man kleine Ecchymosen oder thrombosierte Venen – abgelöstes Fettge-webe wird sehr leicht nekrotisch und ist dann ein idealer Wegbereiter für Infekte (wirkt wie ein Nährboden für eingedrun-gene Keime).

Die darunterliegende Muskulatur wird entsprechend der 4 C (color, consistency, capacity to bleed and contractility) bezüg-lich Vitalität beurteilt. Nur hellrote (= beefy red) Muskulatur von straffer Konsistenz, welche auf Berührung Kontraktionen zeigt und frisch blutet, ist vital. Dunkelrote Mus-kulatur zeigt gerissene Gefäße und intra-muskuläre Hämatome; grau-braune Mus-kulatur, wie sie immer wieder bei spät durchgeführten Kompartmentspaltungen angetroffen wird, ist bereits nekrotisch und wird, wenn nicht infiziert, nur noch narbig mit massivem Funktionsausfall oder sogar Kontraktur (z. B. Volkmann’sche Kontrak-tur nach Ellbogentrauma) ausheilen kön-nen. Der Kontraktionsreiz mittels Pinzette oder Elektrokauter ist auch bei quer-schnittsgelähmten Patienten und bei Ver-wendung von Muskelrelaxantien in der Vitalitätsbeurteilung hilfreich.

Periost

Besonderer Bedeutung in der Infektions-behandlung kommt bei offenen Frakturen der Beurteilung des Periostes zu. Dieses ist ja für die Durchblutung des darunterlie-genden Knochen wichtig, weshalb heute das Verständnis der Knochenbruchversor-gung sich gegenüber den Anfängen der AO (= Arbeitsgemeinschaft für Osteosyn-these) deutlich geändert hat und auch in der Traumatologie der Begriff der Damage Control Orthopaedic Surgery existiert. Auch am Periost wird man auf Ecchymo-sen (= Extravasate von Blut ins Gewebe

wegen zerrissener Gefäße) zu achten ha-ben; es gilt zu beurteilen inwieweit der Knochen von der Durchblutung abge-schnitten ist – ein solcher sollte als tot be-urteilt und entfernt werden, insbesondere wenn er auch makroskopisch verschmutzt ist. Auch daran denken, dass bei höher-gradig offenen Frakturen mit verschmutz-ten Wundverhältnissen auch das Cavum intramedullare verschmutzt sein kann und gereinigt werden muss.

Wundreinigung

Zur Reinigung frischer Wunden wird nicht High Pressure Irrigation empfohlen, wel-ches eher für infizierte und chronische Wunden in Frage kommt, wichtig ist si-cherlich eine gleichzeitige Absaugung im Sinne eines Spül-Saug-Mechanismus und es ist viel mehr eine Frage des Verdün-nungseffektes durch die Menge der Spül-flüssigkeit. Deshalb ist das als erstes ein-zusetzende Instrument das Skalpell, mit dessen scharfer Klinge ein scharfes chirur-gisches Debridement durchgeführt wird, mit dem Endziel eine makroskopisch-sau-bere Wunde zu schaffen, welche natürli-che Reparationsvorgänge erlaubt. Ist auf Grund unübersichtlicher Blutungsver-hältnisse primär die Blutsperre aktiviert und wird diese nach erfolgter Nekrekto-mie geöffnet und wir haben keine Blutun-gen, so ist das Debridement mit Entfer-nung weiteren avitalen Gewebes fortzuführen bis erste Blutungen auftreten und vitales = durchblutetes Gewebe ange-zeigt wird. Die Nekrektomie sprich Debri-dement ist sicherlich der wichtigste Ein-zelschritt, welcher den Großteil zum positiven Outcome im Management offe-ner Frakturen beiträgt. Da unmittelbar nach dem Trauma oft eine sichere Vitali-tätsbeurteilung erschwert sein kann oder auch zeitlich auf Grund anderer vitaler Umstände (z. B. Polytrauma) nicht mög-lich ist, gibt es auch die Begriffe wie „se-cond oder third look“, wo der Patient nach 48 – 72 Stunden wiederkehrend in den Operationssaal gebracht wird, um im Sinne eines „staged procedures“ sichere, saubere Wundverhältnisse für die verspä-tete definitive Versorgung zu erlangen. Es gilt dabei vor allem das Prinzip keinen weiteren Schaden anzurichten – extremer Hakenzug oder das Anbringen von quet-schenden Klemmen muss vermieden wer-den, die Klingen sollen regelmäßig ge-wechselt, Scheren nach Möglichkeit nicht verwendet werden. Man arbeitet immer von außen nach innen. Der Muskel wird bis zu pinkfarbenen, blutenden Gebieten

reseziert, Knochenenden müssen subtil gereinigt werden, besonders auch der int-ramedulläre Kanal darf nicht vergessen werden. In ganz besonderen Umständen können große avitale Knochenfragmente nach Reinigung als Spacer im Wundbe-reich belassen werden; prinzipiell ist toter = avitaler Knochen ohne Weichteil-Peri-ostbrücken zu entfernen; andererseits würde dies die Entwicklung von Seques-tern promoten.

Eine „laissez faire-Haltung“ während der Nekrektomie wird eventuell nicht nur die Extremität, sondern auch das Leben des Patienten durch eine nachfolgende Sepsis aufs Spiel setzen. Das Debridement (= Nekrektomie) ist das Fundament jegli-cher Behandlung von offenen Frakturen und Infekten und von selber Wichtigkeit wie das Fundament beim Hausbauen.

Spülung

Ein sehr heißes Thema ist immer wieder das Medium, welches zum Spülen ver-wendet werden soll. Entscheidend ist, dass durch die Spülung Fremdkörper, mi-kroskopisch kleine Keime und toxische Substanzen, welche sowohl die Heilung verhindern als auch eine Infektion promo-ten können, aus der Wunde entfernt wer-den. Da die bakterielle Besiedlung ein zeitabhängiger Prozess ist, gilt der Leit-satz, je früher desto besser. Diskussions-punkte ergeben sich bezüglich Volumen, Druck und Lösung. In einer ersten Phase kommt es zum Anhaften der Bakterien, da-nach zur Proliferation und im schlimmsten Fall zur Ausbildung der extra zellulären Glykokalix – auch Biofilm genannt, durch welchen Antibiotika ihre Wirkung verlie-ren. Nach 6 Stunden wird es schwierig mit niedrigem Druck einen Bakterienrasen zu entfernen (Bhandari et al J Orthop trauma, 1999 ), Owens und Wenke (Owens et al. J Bone Joint surg Am, 2006 ) zeigte in einer Versuchsreihe mit Spülung 3, 6 und 12 Stunden nach Inokkulation von Bakterien, dass diese je früher desto eher erfolgreich sein wird. Gemäß dem Spruch „The solu-tion to pollution is dilution“ ist reichlich Spülflüssigkeit zu verwenden, jedoch mit einem Plateaueffekt. Größe und Geomet-rie der Wunde werden über die Menge entscheiden. Entsprechend der 3 Liter-Beutel-Verfügbarkeit hat man empirisch für Gustilo Typ I offene Frakturen 1 Beutel, Typ II 2 Beutel und Typ III 3 Beutel festge-legt; entscheidend ist, dass alle Ecken und Höhlen ausgespült werden. Die Beimen-gung von Antibiotika ist nicht Evidenz basiert; im Gegenteil die Kosten sind



höher, wenige Fallberichte sprechen von Adverse Events bis hin zum anaphylakti-schen Schock und vor allem wird immer wieder die Ausbildung von Antibiotika-resistenzen angesprochen. Antiseptische Lösungen sollten ebenso vermieden wer-den, da sie auch für das umgebende Ge-webe toxisch sind, besonders für Immun-Zellen und Osteoblasten. Leitungswasser war ebenso effektiv wie Hypochloritlösun-gen (z. B. 0,025 % Dakin’sche Lösung) und auch Seifenlösung (Castile olive oil soap 80 ml to 3 l Irrigation bag) eignet sich her-vorragend. Sämtliche antibiotische Lösun-gen zeigten mehr Wundheilungsstörungen als Seifenlösung. Seifen oder Detergentien zerreißen die elektrostatischen bzw. hyd-rophoben Interaktionen von Partikeln mit

Oberflächen (Anglen J Bone Joint Surg Am 2005). Bezüglich Nieder- (< 15 psi = 775 mm Hg) oder Hoch- (> 25 psi = 1.293 mm Hg) Druckspülung herrscht nach wie vor Un-klarheit, während niedriger Druck weniger leicht Partikel entfernt, macht höherer Druck Zellzerreißungen.

Frakturstablisierung

Als letzten Punkt sprechen wir die Fraktur-stabilisierung kurz an. Zur Illustration: noch im Ersten Weltkrieg bedeutete eine offene Oberschenkelfraktur ohne Stabili-sierung bis zu 90 % das Todesurteil, mit der Einführung des Thomassplint redu-zierte sich diese auf 20 %. Das heutige Mit-tel der Wahl ist der Fixateur externe unter

Vermeidung der Verletzungszone; defini-tive Stabilisierung erfolgt entsprechend des chirurgischen Stufenplans und ent-sprechend der Entwicklung der Weichteile und des Allgemeinzustandes des Patien-ten. Je besser und je früher ein Debride-ment bzw. eine Nekrektomie erfolgt, umso eher werden wir die Chance auf einen un-komplizierten weiteren Heilungsverlauf haben, wobei die Nekrektomie auch eine primäre Amputation bedeuten kann. ■

LITERATUR

1 TeasdallRD(2011),Principles of Debride-ment in Volgas D, Harder Y: Manual of Soft- Tissue Management in Orthopaedic Trauma, Thieme.

In den letzten Jahrzehnten wurden die Maßstäbe für Qualität in der Wundversor-gung stetig angehoben. Die sterile Wund-versorgung ist allgemein anerkannter, gül-tiger Standard. Leitungswasser ist selbst bei Erfüllung aller Voraussetzungen nicht steril, auch wenn es Trinkwasserqualität hat. Zusätzlicher Schaden etwa durch das Einbringen oder Verschleppen von Keimen in der Wunde oder durch eine mög liche Zytotoxizität können nicht ausgeschlos-sen werden und machen das Ausduschen von Wunden aus juristischer Sicht be-denklich. Angesichts des dennoch schon lange praktizierten Ausduschens von Wun-den, der unbestrittenen Vorteile und vor

allem der erwarteten Kosteneinsparung wird versucht, dies als sichere Alternative zu gewohnten Wundspülprodukten zu etablieren. In Studien vor allem in Eng-land, Australien und den USA wurde die Wirkung des Ausduschens mit Leitungs-wasser gegenüber Spüllösungen auf Wundheilung und Infektionsrate unter-sucht. Es kam dabei zu durchwegs positi-ven Ergebnissen, in Reviews wird aber auf methodische Mängel hingewiesen und eine uneingeschränkte Übertragbarkeit in die Praxis meist nicht vorgeschlagen. Wei-ters bleiben viele Fragen im Setting, in der Übertragbarkeit auf diverse Wundarten, in der Anwendungstechnik und mikrobiolo-

gische Fragen offen. Allgemein kann ge-sagt werden, dass aufgrund des Dogmas der sterilen Wundversorgung und des Wissens um die Nicht-Sterilität des Lei-tungswassers zu beweisen wäre, dass dies keinen zusätzlichen Schaden verursacht. Dazu ist die Studienlage wohl noch zu un-befriedigend.

Durch die zeitgemäße Wundversor-gung können Produkte angewendet wer-den, mit denen ein Patient im Sinne der Lebensqualität dennoch duschen kann, ohne dass seine Wunde mit dem Wasser in Berührung kommt. Die meist länger mög-liche Verweildauer dieser Verbandsstoffe mit weniger häufig nötigen Verbands-wechseln, kombiniert mit neueren kon-servierten Wundspüllösungen mit langer Haltbarkeit führen ebenso zu einer Koste-neinsparung. Wichtiges Argument für das Ausduschen von Wunden bleibt die me-chanische Reinigungswirkung.

Eine Möglichkeit den guten Reini-gungseffekt bei sicherer Anwendung zu nützen wären Sterilwasserfilter. Bezüglich deren Anwendung, den Umgebungsvor-aussetzungen und Kostenerstattungen gibt es jedoch noch nicht viele aufzufindende Daten oder Studien. Stellungnahmen und

Zur PersonPeterJohannesJäger,DGKP(Wundmanagement)KrankenpflegevereinBregenz/VorarlbergGehren276900lochauE-Mail: [email protected]

Leitungswasser zur Wundreinigung?

Keine klare Evidenzlage

Peter Johannes Jäger, Bregenz

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Seit Mitte der 1990er-Jahre wird Unterdruck zur Förderung der Wundheilung bei Wund-heilungsstörungen eingesetzt. Der Stellen-wert der Unterdrucktherapie zur Behand-lung der Wundheilungsstörungen ist heute unumstritten. Wir berichten über unsere ersten Erfahrungen mit Vivano Unterdruck-system an einem interessanten Fall.

Kasuistik

78-Jährige Patientin kam zur Stoma-Rück-operation bei St.p.Subtotaler Kolektomie mit endständiger Ileostomie vor 4 Mona-ten wegen transfusionspflichtiger Häma-

tochezie bei Colonangiodysplasien und Divertikulose.

Tag0:Operation

Ileostoma-Rückoperation per Laparoto-miam mit Adhäsiolyse, Dünndarmverlet-zung mit Übernähung und maschineller Ileorektostomie (ILS 25).

Tag1:Wundheilungsstörung

Frühe PS-Heilungsstörung der Stomawunde mit Revision am Bett und Vivano-Anlage bei klinisch unauffälligem Abdomen.

Tag2:GalligeFlüssigkeitimBehälter

Im Vivano-Behälter wurde gallige Flüssig-keit verifiziert, bei klinisch unauffälligem Abdomen und einem CRP-Wert von 35 mg/dl. Wir verzichteten auf die diagnos-tische Bildgebung und führten die Not-falls-Laparotomie am gleichen Tag durch. Intraoperativ zeigte sich die Nahtinsuffi-zienz der Dünndarmübernähung mit dif-fuser Peritonitis, die Anastomose war un-auffällig.

Wir führten die Dünndarmteilresektion mit manueller Seit-zu-Seit-Anastomose, Lavage und Drainage mit primärem Bauch-deckenverschluss in Faszienebene durch. Die Laparotomie- bzw. Stomawunde wur-den mit dem Vivano-System versorgt mit kontinuierlichem Unterdruck von 100 mm Hg über Y-Verbindung.

Tag10:Fasziendehiszenz

Bei geplantem Systemwechsel am Bett zeigte sich eine nicht nahtfähige, 5 cm lange Fasziendehiszenz der Laparotomiewunde mit freiliegendem Dünndarmkonvolut. In weiterer Folge therapierten wir mit dem

Zur PersonDr. Boban TodoricHumanomed Privatklinik VillachChirurgische Abteilung Dr.-Walter-Hochsteiner-Straße49504VillachFax:+43/4242/3044-157E-Mail: [email protected]

Erste Erfahrungen mit dem Vivano Unterdrucksystem

Eine Fallbeschreibung

Boban Todoric und Wolfgang Schweiger, Villach

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Standards dazu wären wünschenswert. In der im Juni 2012 erschienenen S3-Leitlinie „Lokaltherapie chronischer Wunden mit den Risiken periphere arterielle Verschluss-krankheit, Diabetes Mellitus, chronische venöse Insuffizienz“ der AWMF wird dar-auf aufmerksam gemacht, dass auch diese Möglichkeit noch nicht sicher als probates Mittel gesehen werden kann.

Sterilwasserfilter

Bezüglich des Standes der medizinischen Wissenschaft zum Thema Ausduschen von Wunden konnten bei der Recherche durchaus unterschiedliche Angaben ge-funden werden. So legt sich das Robert-Koch-Institut wie auch die deutsche Ge-sellschaft für Krankenhaushygiene klar fest (kein Ausduschen ohne sterilen Was-

serfilter). Der Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ nimmt darauf Bezug. ICW und Wundzen-trum Hamburg fordern den Einsatz von Sterilwasserfiltern. In drei Leitlinien des AWMF finden sich positive Stellungnah-men zum Ausduschen von Wunden, in der im Juni erschienenen S3-Leitlinie „Lo-kaltherapie chronischer Wunden mit den Risiken periphere arterielle Verschluss-krankheit, Diabetes Mellitus, chronische venöse Insuffizienz“ konnte kein Konsen-sus erzielt werden, die Autoren empfehlen das Abwägen der individuellen Wundsitu-ation sowie des individuellen Risikopo-tentials und das Erfragen der persönlichen Präferenz des Patienten nach Aufklärung über Vor- und Nachteile.

In Krankenhausleitlinien, Fachbü-chern und Stellungnahmen von Ärzten

und Pflegepersonen finden sich durchaus verschiedene Meinungen- von der Emp-fehlung bis zum Verbot des Ausduschens von Wunden. Auch diverse Kompromiss-lösungen werden angeboten.

Die in der Wundbehandlung Tätigen müssen sich an die rechtlichen Vorausset-zungen wie auch auf Standards und Leit-linien anerkannter Gesellschaften halten kön-nen, um zum Wohle der Patienten die besten Entscheidungen – mit zu ihrem Wohle recht-licher Sicherheit treffen zu können.

Die Diskrepanz jedoch zwischen den Vorteilen, diversen Studien, den hygieni-schen Richtlinien, widersprüchlichen Leit-linien/Standards und juristischen Äuße-rungen wird weiterhin für Verunsicherung bei in der Wundversorgung Tätigen sor-gen, wenn kein breiter Konsensus in die-ser Frage gefunden werden kann. ■



Vivano-System unter Einsatz des Silikon-layers und einem Unterdruck von 80 mm Hg.

Tag16:Sekundärnaht

Nach noch zweimaligem Systemwechsel zeigte sich eine sehr gute Granulationsplat-tenbildung im Dünndarmbereich und weit-

gehend blande Wundverhältnisse, sodass die Wunden in Subcutis- und Hautniveau sekundär verschlossen werden konnten.

Tag20:Entlassung

Am 20. postoperativen Tag konnte die Pa-tientin nach erfolgter Nahtentfernung mit

blanden Wundverhältnissen und be-schwerdefrei in die häusliche Pflege ent-lassen werden.

Conclusio: Das Vivano-System über-zeugt durch optimale Verpackung der Einzelteile, Zuverlässigkeit und einfache intuitive Bedienung des Gerätes. In un-serem Falle konnte eine abdominelle Komplikation mit Peritonitis, Fasziende-hiszenz und freiligendem Dünndarm-konvolut erfolgreich mit Silikonlayer und ohne Abdominalset behandelt werden. Auf diese Weise verbesserte sich die Le-bensqualität der Patientin deutlich, der stationäre Aufenthalt konnte verkürzt und es konnte auf eventuelle zusätzliche Eingriffe in Voll narkose verzichtet wer-den. Während der gesamten Therapie mit dem Vivano Unterdrucksystem konnten keinerlei Funktions störungen verzeich-net werden. ■

Zur PersonPrim. Dr. Wolfgang SchweigerHumanomed Privatklinik VillachChirurgische Abteilung Dr.-Walter-Hochsteiner-Straße49504VillachFax:+43/4242/3044-157E-Mail: [email protected]

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Die Behandlung von chronischen Wund-heilungsstörungen (Abb. 1) stellt eine mul-tidisziplinäre Herausforderung dar. Wir berichten über unsere Erfahrungen von 16 Patienten mit der Therapie von fibrinrei-chem Plättchenplasma und anschließen-der Spalthautdeckung bei chronischen

Wundheilungsstörungen im Bereich der unteren Extremität.

Material und Methoden

Die Herstellung des plättchenreichen Fib-rinplasmas wurde laut Herstelleranleitung

in zwei Zentrifugationsschritten aus dem Blut des Patienten durchgeführt (Abb. 2).

Das Aufbringen von PRP erfolgte 2 x im Abstand einer Woche auf die gereinigte Wun- de (Nassphase und Debridement) (Abb. 3).

5 Patienten wurden vor der Anwendung einer gefäßchirurgischen Sanierung der

Platelet-Rich-Plasma

Erste Erfahrungen mit der Anwendung von Platelet-Rich-Plasma (GLO-PRP) bei chronischen Wunden der unteren Extremitäten

Alexander Fröschl, Wien

Abb. 1: Chronische Wunde Abb. 2: Herstellung von PRP (platelet rich Plasma)



betreffenden Extremität unterzogen. 3 Pati-enten wurden einer erfolgreichen endovas-kulären Therapie zugeführt (Abb. 4).

6 AVK-Patienten konnten weder einer gefäßchirurgischen noch endovaskulären Therapie unterzogen werden. Bei 2 Pa-tienten wurde ein chronisch venöses Ulkus ohne arterieller Beteiligung be-handelt.

Ergebnisse

Alle Patienten, die gefäßchirurgisch und endovaskulär revaskularisiert wurden, konnten vier Tage nach der 2. Anwendung von PRP einer erfolgreichen Meshgaftde-ckung unterzogen werden (Abb. 5 und 6).

Drei von sechs Meshgrafts in der Gruppe der nicht revaskularisierten Patienten sind

angeheilt. Von zwei venösen Ulzera ist ein Meshgraft ist nicht angeheilt.

Zusammenfassung

Die plättchenreiche Fibrinplasmatherapie zeigt an unserer Abteilung gute Ergebnisse (75 % erfolgreiche Spalthauttransplantatio-nen). Das trifft im Besondern für die arteri-ell revakularisierten Patienten zu. Eine Weiterführung der PRP-Therapie an unse-rer Abteilung ist geplant. ■Zur Person

OADr.AlexanderFröschlKrankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel1.ChirurgischeAbteilung,Herz-undGefäßchirurgischeAbteilungWolkersbergenstraße11130WienE-Mail: [email protected]

©1.ChirurgischeAbteilung,KrankenhausHietzing

Abb. 3: Wunde nach der ersten Anwendung von PRP

Abb. 4: Wunde nach der ersten Anwendung von PRP

Abb. 5: Nach Meshgraftdeckung Abb. 6: Erfolgreiche Meshgraftdeckung



Die Wundreinigung ist ein wesentlicher Faktor der Wundbettvorbereitung, wobei ein adäquates Reinigungsergebnis als Grundvoraussetzung für den Start der physiologischen Wundheilungsprozesse gilt [2, 4, 5].

Unterschiedliche Techniken stehen für das Debridement zur Verfügung, wobei eine neue Methode der mechanischen Wundreinigung mittels Microfaser-Wund-reinigungspad gute klinische Ergebnisse bei einfacher Anwendung sowie hohem Behandlungskomfort zeigt.

Die Nutzung dieser Technologie ver-bessert das Ergebnis der Behandlung, macht das Debridement einfacher sowie breiter nutzbar. Sie kann auch in der am-bulanten Routine ohne besondere Spezial-kenntnisse und apparativ-technische Aus-stattung umgesetzt werden.

Wundreinigung und Debridement

Der Begriff „Debridement“ bezieht sich historisch auf die chirurgische Wundreini-gung. Im Laufe der Zeit hat sich der Begriff auch für andere Arten der Wundreinigung etabliert. In dem aktuellen Positionsdo-kument der Europäischen Wundmana-gementgesellschaft EWMA wird mit dem Begriff „Debridement“ die Entfernung ad-härenter, abgestorbener oder auch konta-minierter Gewebeanteile bezeichnet [5]. Eine klare Trennung von der Wundreini-gung (dem sogen. „Cleansing“), welches sich auf die Beseitigung lockerer ober-flächlicher Auflagerungen wie Verschmut-zungen oder Stoffwechselprodukten be-zieht, wird vollzogen.

Debridement ist in der Lage, die Ab-heilungswahrscheinlichkeit einer Wunde grundlegend zu verbessern. Allerdings lie-gen vergleichende Studien dazu nicht vor, wobei anzunehmen ist, dass solche im Rah-men einer ethischen Beurteilung des Vorge-hens keinen Bestand haben würden [2, 5].

Einen Überblick über die Debride-mentverfahren (gemäß der aktuellen Ein-teilung der EWMA) bietet Abb. 1.

Neue Verfahren des mechanischen Debridements:Monofilament-Faserpads

Im Gegensatz zur Verwendung konven-tioneller Gazekompressen bietet dieses Material eine große Anzahl nachgewie-sener Vorteile [1, 3, 5, 6]:

■■ einfache Anwendung■■ effektiveres Reinigungsergebnis als

Gaze

■■ höherer Behandlungskomfort (gerin-gere Schmerzhaftigkeit)

■■ schnellere Erzielung der Wundreini-gung

■■ selektive Abtragung von Debris bei Schonung von Ersatzgewebe.

Während die grundlegend besseren Reini-gungseigenschaften microfaser-basierter Produkte länger bekannt sind [3], liegen klinische Ergebnisse erst seit kürzerer Zeit vor [1, 6].

Da die Effektivität den Reinigungser-folg von befeuchteter Gaze weit übertrifft, können gerade im ambulanten Einsatz deutlich verbesserte klinische Wundreini-gungsergebnisse erzielt werden [1].

Das Microfaser-Reinigungspad

Das Microfaserpad Debrisoft bedient sich einer speziellen Fasertechnologie, welche eine sehr hohe Faserdichte (ca. 18 Millio-nen/100 cm2) aufweist und eine spezielle Faserstruktur zeigt. Dabei finden sich ab-geschrägte Faserspitzen in einem sehr fle-xiblen Material, was aufgrund des intensi-ven Oberflächenkontaktes besonders gute Reinigungsergebnisse ermöglicht.

Im Rahmen der Anwendung gelöster Debris wird relativ stabil im Material ein-gebunden. Dies gewährleistet wahrschein-lich die im Vergleich zu konventioneller Gaze verbesserten Reinigungsergebnisse (Abb. 2).

Mechanisches Wunddebridement

DieAnwendungeinesMonofilament-Faserpads

Thomas Eberlein, Wien

Zur PersonDr.med. Thomas Eberlein Dermatologe/Venerologe-AllergologeWound Consulting GmbHDorotheergasse71010WienE-Mail: [email protected]

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BiochirurgischesDebridement

Andere Methoden(Ultraschall, Jet-Lavage)

ChirurgischesDebridement

ScharfesDebridement

MechanischesDebridement

Autolytisches/EnzymatischesDebridement

Abb. 1: DebridementverfahrenanalogEWMA-DokumentDebridement[nach5]



Microfaser-Wundreinigungspads im klinischen Einsatz

Die Anwendung von Microfaserpads ist an akuten wie an chronischen Wunden mög-lich. Der durchschnittliche Zeitaufwand für eine Anwendung wurde in einer klini-schen Studie mit 2 bis 4 Minuten ermittelt [1]. Dies ist signifikant kürzer als die Zeit für die in den Studienzentren sonst ver-wendeten Methoden.

Im Ergebnis wurden an mehr als 93 % aller so behandelten Wunden zufrieden-stellende Reinigungsergebnisse erzielt [1]. Auch an intakter Haut bleibt die Verwen-dung atraumatisch und komfortabel für den Patienten.

Ein Anwendungsbeispiel für den Reini-gungseffekt an Wundgrund und wundum-gebender Haut bietet die Abb. 3.

Praktische Anwendungsaspekte

Die Anwendung sollte nach dem Ergebnis der Reinigung einmalig oder auch mehr-malig erfolgen. Ein wiederholter Einsatz ist möglich, nach einmaliger Verwendung ist das Pad zu verwerfen.

Vor Anwendung soll eine Benetzung des Microfaserpads erfolgen. Dazu kön-nen bedarfsgemäß alle Arten von für Wundreinigung geeigneten Lösungen ver-wendet werden.

Das Pad ist zur Entfernung lockerer oder auch festhaftender fibrinoider Be-läge, Krusten und älterer Blutauflagerun-gen sehr gut geeignet. Eine Verwendung zur mechanischen Entfernung solider Ge-webenekrosen ist nicht indiziert. ■

LITERATUR

1 BahrS,MustafiN,HättigP,PiatkowskiA,Mosti G, Reimann K, Abel M, Dini V, Restelli J, Babadagi-Hardt Z, Abbritti F, Eberlein T, Wild T,BandlK(2011).WoundCare;20(5):242-8.Clinicalefficacyofanewmonofilamentfibre-containing wound debridement product. 2 Kammerlander G, Andriessen A, Asmussen P,BrunnerU,EberleinT(2005).J Wound Care. 2005Sep;14(8):349-52.Roleofthewet-to-dryphase of cleansing in preparing the chronic wound bed for dressing application.3RutalaWA,GergenMF,WeberDJ(2007).AmJInfectControl;35(9):569-73.Microbiologicevaluationofmicrofibermopsforsurfacedisin-fection.4 Steed DL, Donohoe D, Webster MW, Linds-leyL(1996).JAmCollSurg.;183(1):61-4.Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group.5StrohalR(2013).JWoundCare;22(1):5-14.The EWMA Document: Debridement.6 Hämmerle G, Duelli H, Abel M, Strohal R (2011–2014).BrJNurs;20(6):S35-42.Thewounddebrider:anewmonofilamentfibretech-nology.

Abb. 2: Microfaserpadvor (links)undnachderAnwendung (Mitte) imREM(150x),ganzrechtsDetailderDetritusbindung (500x) (Debrisoft®, Lohmann & Rauscher GmbH & Co KG)

Abb. 3: Wunde und Wundumgebung vor und nach Anwendung von Debrisoft® an einem Ulcus cruris venosum



Zur Unterstützung der Wundheilung von chirurgisch verschlossenen Problemwun-den wurden in den letzten Jahren Unter-drucksysteme (NPWT – negative pressure wound therapy) entwickelt, die negative Einflussfaktoren in der ersten postopera-tiven Woche reduzieren und damit das Risiko für Wundinfektionen und Wund-dehiszenzen senken. Diese Systeme sind entsprechend angepasste Weiterentwick-lungen der bekannten Unterdrucksysteme zur Behandlung komplizierter offener Wunden, die bereits seit zwei Jahrzehnten erfolgreich eingesetzt werden.

Methode

Durch das Aufbringen eines okklusiven Verbandstoffes auf die chirurgisch ver-schlossene Wunde, an den ein Unterdruck angelegt wird, wird die Spannung von den Wundrändern auf eine größere Umge-

bung verteilt und damit am unmittelbaren Wundrand reduziert, die Ödem- und Se-rombildung postoperativ verringert und damit das Risiko für Infektionen und Wunddehiszenzen verkleinert. Der Ein-fluss auf die Gewebeperfusion im Wund-gebiet und in weiterer Folge auf die Angio-genese ist derzeit noch nicht vollständig geklärt und Thema zahlreicher experi-menteller Untersuchungen. Das System wird für fünf bis sieben Tage auf der Wunde belassen und währenddessen nicht gewechselt.

Erfahrungen

In einer aktuellen Literaturübersicht von Karlakki et al (Bone Joint Res 2013;2:276–84.) wurden 33 wissenschaftliche Publika-tionen zur Verwendung von Unterdruck-systemen auf Problemwunden betrachtet. Neun davon waren aus dem Fachgebiet

der Orthopädie/Unfallchirurgie, vier aus der Herz-/Thoraxchirurgie und zwölf aus der Viszeral-, plastischen und Gefäßchir-urgie. Verwendet wurden dabei erstmals 2002 das für offene Wunden entwickelte NPWT-System (VAC; KCI Inc., San Anto-nio, Texas) mit einem Unterdruck von – 125 mm Hg oder – 75 mm Hg und in den letzten Jahren die speziell weiterentwi-ckelten NPWT-Systeme für geschlossene Wunden PICOTM (Smith & Nephew, Hull, United Kingdom) und PrevenaTM (KCI Inc., San Antonio, Texas). Signifikant posi-tive Ergebnisse liegen derzeit im Bereich Orthopädie/Unfallchirugie und Herz-/Thoraxchirurgie vor. In den anderen Diszi-plinen ist die Gruppe der Publikationen sehr heterogen und groß randomisiert, kontrollierte Studien fehlen noch.

case Reports

Das Pico-System® wird an unserer Abtei-lung zum Versiegeln von Problemwunden verwendet, wo man aufgrund der Prädis-position und/oder intraoperativen Wund-verhältnisse von einem erhöhten Risiko für Wundheilungsstörungen ausgehen muss. Dazu zählen Patienten mit starkem Übergewicht, Diabetes mellitus oder Durchblutungsstörungen sowie Lokalisa-tionen mit erhöhter Seromneigung und großer Spannung auf den Wundrändern.

Patient 1

57-jähriger Patient mit infizierter Serom-höhle in der rechten Leiste bei Z. n. Exstir-pation eines Lymphknotens. Nach der Ne-krektomie erfolgt die Drainage und der exakte, mehrschichtige Wundverschluss. Abschließend Applikation eines 10x20 cm großen Pico-Systems für eine Woche. Es zeigen sich blande Wundverhältnisse bei der Nahtentfernung zwei Wochen post-operativ (Abb. 1).

Patient 2

49-jähriger Querschnittpatient mit Wund-heilungsstörung bei Z. n. lokaler Lappen-

Pico-Unterdrucktherapie auf chirurgisch verschlossenen Problemwunden

Erfahrungen vielversprechend

Maria Wiedner, Graz

Zur PersonDr. Maria WiednerMedizinische Universität GrazUniversitätsklinik für ChirurgieKlinische Abteilung für plastische, ästhetische und rekonstruktive ChirurgieAuenbruggerplatz298036GrazE-Mail: [email protected]

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Abb. 1



plastik zur Deckung eines Rezidivs eines Sitzbein-Decubitus mit Osteomyelitis im Sitzbein und Schambein. Pico-Applika-tion nach der Sekundärnaht und Belassen des Systems auf der verschlossenen Wunde für eine Woche. Der Patient wird drei Wo-chen postoperativ mit blanden Wundver-hältnissen in ein Reha-Zentrum transfe-riert (Abb. 2, 3).

Patient 3

83-jährige Patientin mit Wundheilungs-störung und Serombildung in der linken

Leiste bei Z. n. Entfernung von inguinalen und iliacalen Lymphknotenmetastasen ei-nes malignen Melanoms. Nach Nekrekto-mie und Entfernen der Seromhöhle exak-ter Wundverschluss und Applikation eines Pico-Systems für eine Woche. Bei der Ab-nahme des Systems und der Nahtentfer-nung zwei Wochen postoperativ zeigen sich blande Wundverhältnisse (Abb. 4, 5).

Konklusion

Die ersten klinischen Erfahrungen mit NPWT-Systemen auf verschlossenen Prob-

lemwunden sind vielversprechend und zeigen einen eindeutig positiven Einfluss auf die Wundheilung. Weitere klinische kontrolliert randomisierte Studien und ex-perimentelle Untersuchungen sind für ein umfassendes Verständnis der Wirkmecha-nismen noch notwendig. ■

IMPRESSUMHerausgeber und Verleger:Springer-VerlagGmbH,ProfessionalMedia,Sachsenplatz4–6,P.O.Box89,1201Wien,Austria,Tel.:01/3302415,Fax:01/3302426-260;Internet:www.springer.at,www.Sprin-gerMedizin.at; Geschäftsführung: Dr. Alois Sillaber, Petrus J.W. Hendriks, Joachim Krieger; Abteilungsleitung Professional Media: Dr. Alois Sillaber; Redaktion: Prim. Dr. Herbert Kurz; Redaktionssekre-tariat: Marion Heidegger; Leitung Journale und Redaktionen: Gabriele Hollinek; Portalmanagement SpringerMedizin.at: Andrea Niemann; Produktion und Layout: K & M Satz und Repro, Wiesbaden; Leitung Verkauf Medizin: Robert Seiwald; Anzeigen:Dipl.Tzt.EliseHaidenthaller,GabrielePopernitsch.EsgiltdieAnzeigenpreisliste2014;Erscheinungsweise: 10xjährlich;Abonnement: WMW-Skriptum isteineBeilagezurWienerMedizinischenWochenschrift(WMW);BezugspreisproJahr:EUR550,–zuzüglichMwSt.undVersandkosten;Verlagsort: Wien; Herstellungsort: Linz; Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: 1210WienP.b.b.;ISSN Print: 1613-3803:Band11,Heft9/2014;Design: Wojtek Grzymala; Druck: Friedrich Vereinigte Druckereien- und Verlags GmbH & Co KG, Linz, Austria. Alle nament-lich gekennzeichneten Beiträge spiegeln nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wider. Diese Beiträge fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Die Redaktion übernimmt keineHaftungfürunaufgeforderteingesandteManuskripte.Mit„Sonderbericht“oder„Advertorial“gekennzeichneteSeitensindentgeltlicheEinschaltungennach§26Mediengesetz.Allgemeiner Teil/Recht-liche Hinweise für Autoren: DieAutorin/derAutorerklärt,dassihr/seinManuskriptindieserFormbislangnichtanderweitigveröffentlichtoderzurVeröffentlichungeingereichtwurde.DieAutorin/derAutorüberträgt mit der Übergabe des fertigen Manuskripts und der Veröffentlichung in der Fachzeitschrift die notwendigen Nutzungsrechte zur Vervielfältigung und Verbreitung an den Verlag, insbesondere das Recht derNutzungzugewerblichenZweckendurchDruck,Nachdruck,VerbreitunginelektronischerFormoderandereVerfahrenundMediendurchSpringerScience+BusinessMedia.DieAutorin/derAutorholt,falls notwendig, die Nutzungsrechte an Texten und Bildern Dritter vor Übergabe des fertigen Manuskripts ein, eventuelle Ansprüche Dritter sind somit geklärt. Hinweise zur Verwertung: Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, auch auszugsweise, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigenschriftlichenZustimmungdesVerlages.DasgiltinsbesonderefürVervielfältigungen,Bearbeitungen,Übersetzungen,MikroverfilmungenunddieVerarbeitunginelektronischenSystemen.Produkt-haftung: Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Waren bezeichnungen usw. in dieser Zeitschrift berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen sind anhand anderer Literaturstellen oder der Packungsbeilage auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Der Verlag übernimmt hierfür keine Gewähr. Eigentümer und copyright-Inhaber: ©2014Springer-Verlag/Wien.SpringeristTeilderFachverlagsgruppeSpringerScience+BusinessMedia.BeilagezurWienerMedizinischenWochenschrift17-18/2014.

Abb. 2

Abb. 4

Abb. 3

Abb. 5



Durch den steigenden Anteil an alten pfle-gebedürftigen Menschen sind Dekubitalul-zera trotz aller medizinischen Fortschritte ein zunehmendes sozioökonomisches Pro-blem – ihre Behandlung bleibt eine inter-disziplinäre Herausforderung.

Fallbericht

Der 1922 geborene Patient ist aufgrund einer 1947 überlebten Poliomyelitis mit konsekutiver Paraparese der unteren Ext-remitäten mit einem Rollstuhl mobil. Seine Nebendiagnosen (PAVK, NIDDM, CVI …) bieten keine optimalen Vorausset-zungen für eine Wundheilung.

Die Ulzera Grad 3 (Klassifikation der EPUAP 1998-European Pressure Ulcer Ad-visory Panel) waren bei einer Größe von 3x2cm (Ulcus I) und 1,5x1,5cm (Ulcus II) so-wie einer geringen Tiefenausdehnung visuell nicht übermäßig auffällig, bescherten dem Patienten jedoch – aufgrund ihrer Lokalisa-tion an der linken Gesäßhälfte, eines davon medial über dem Sitzbeinhöcker – einen ein-einhalb Jahre andauernden Leidensdruck.

Die Größe der Ulzera war im Laufe der Zeit bei feuchter Wundbehandlung zwar in-termittierend größenregredient, die Wun-den heilten jedoch trotz diverser stationärer Aufenthalte, dermatologischer Konsile und der konsequenten häuslichen Betreuung durch eine Wundmanagerin nicht ab, son-dern zeigten immer wieder eine Umfang-zunahme.

Der Patient wurde schließlich stationär durchgehend zwei Monate druckentlas-tend gelagert und mit für die Wundhei-lung wichtigen Vitalstoffen (Biotin [Vit. B7], Dexpanthenol [Vit.B5], Zink, Protein-

angereicherte Nahrungsergänzung …) teilweise in Hochdosis (Vitamin C v. a. zur Kollagenfaser-bildung) parenteral und oral behandelt.

Mit der Glassonde eines für den medi-zinischen Einsatz zugelassenen Ozonizers (Ozongenerator) wurde das zu therapie-rende Gewebe zweimal täglich für jeweils zehn Minuten bestrichen (Abbildung).

Die nicht evidenzbasierte Therapiewir-kung lässt sich wie folgt erklären:

Im Inneren der Glassonde befindet sich zwischen den Elektroden ein Edelgas-gemisch (Argon/Neon). Der angelegte Strom bewirkt ein elektrisches Feld, wel-ches durch das Prinzip elektrischer Gas-entladung zwischen der Glassonde und der Patientenwunde eine Spaltung des vorhandenen Sauerstoffs in Radikale er-zeugt. Es folgt eine Reaktion der Radikale mit ungespaltenem Sauerstoff zu Ozon, welches nicht nur schädigende Mikroorga-nismen (ohne Resistenzbildung) zerstört, sondern auch eine Sauerstoffanreicherung im Gewebe bewirkt, die venöse Stase auf-hebt und die Gewebsazidose beseitigt. Weiters wird der Stoffwechsel durch das elektromagnetische Feld angeregt und die Granulationsbildung gefördert.

Ergebnis

Die oben beschriebenen Ulzera sind abge-heilt und die ehemaligen Wunden trotz täglicher Vollbelastung, bei aktuell beibe-haltener Vitalstoffeinnahme, nach wie vor geschlossen und bland.

Zusammenfassung

Die Gabe von Vitaminen, Mineralstoffen kann für die Wundheilung – nach vorheri-ger Blutabnahme und Bestimmung der Defizite – trotz ausgewogener Ernährung von Nutzen sein. Die Ozontherapie (so-wohl stationär als auch ambulant mög-lich) ist zwar nicht evidenzbasiert, sollte jedoch mutiger in das therapeutische Kal-kül einbezogen werden. ■

LITERATUR

1 Dalicho S, Tautenhahn J, Jannasch o, Hall-oulZ,GrundmannRT,LippertH(2008).Rolle der lokalen Ozontherapie in der Abheilung von Beinulzera;WundForum:03.22-25.2StechmillerJK(2010).Understanding the role of nutrition and wound healing; Nutr Clin Pract.;25(1):61-8.doi:10.1177/0884533609358997. 3LacroixBetal.(1988).Role of pantothenic and ascorbic acid in wound healing processes; invitrostudyonfibroblasts.IntJVitamNutrRes58(4):407-13). 4 Taylor TV, Rimmer S, Day B, Butcher J, Dy-mockIW(1974)Ascorbic acid supplementation in the treatment of pressure-sores; Lancet 2(7880):544-46. 5ValacchiG,FortinoV,BocciV(2005).The dual action of ozone on the skin; Br J Derma-tol.;153(6):1096-100.6Martínez-SánchezGetal.(2005).Thera-peuticefficacyofozoneinpatientswithdiabeticfoot;EurJPharmacol.;523(1-3):151-61.Epub.2005Sep29. 7 Fathi AM, Mawsouf MN, Viehbahn-Hänsler R (2012).Ozon therapy in diabetic foot and chro-nic, nonhealing wounds; Ozone: Science & Engi-neering: The Journal of the international Ozone association,Volume34,Issue6.

Komplementäre Wundbehandlung eines Dekubitalulkus

„Mikronährstoffe“ und Trisauerstoff

René Schnalzer, Graz

Zur PersonDr. René SchnalzerArzt für AllgemeinmedizinÖÄK Diplome für Orthomolekulare Medizin, Arbeitsmedizin, NotfallmedizinKörösistraße1428020GrazE-Mail: [email protected]

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Ein wichtiger Bestandteil der Wundbe-handlung chronischer Wunden besteht in der Entfernung von Nekrosen und Wund-detritus. Dafür stehen verschiedene Me-thoden zur Verfügung: das chirurgische/hydrochirurgische, enzymatische, auto-lytische osmotische oder das ultraschall-unterstützte Debridement sowie die Bio-chirurgie. Nicht immer sind alle diese Möglichkeiten der Wundreinigung ge-geben, sodass vor allem im extramuralen Bereich das enzymatische Debridement eine gute Alternative darstellt, um eine dementsprechende Wundkonditionierung zu erreichen und die Wundheilung zu fördern. In der Wundbehandlung werden dafür proteolytische Enzyme eingesetzt, die Peptidverbindungen hydrolysieren können. Es kommt zum Abbau eiweiß-basierter avitaler Strukturen, unter Scho-nung des gesunden Gewebes. Unterschie-den wird zwischen direkt und indirekt wirkenden Enzymen; indirekt wirksame Enzyme aktivieren in der Wunde vorhan-dene Enzyme, die ihrerseits dann für die proteolytischen Effekte verantwortlich sind. Voraussetzung für die Wirksamkeit der proteolytischen Enzyme ist ein feuch-tes Wundmilieu. Daraus ergibt sich bereits die Indikation, dass erst nach Entfernung von Nekrosen die Enzyme ihre Wirksam-keit entfalten können. Derzeit sind ver-schiedene proteolytische Enzyme in der Wundbehandlung in Verwendung, wobei nur wenige zurzeit auch in Österreich ver-fügbar sind, dazu gehören u. a. Strepto-kinase/Streptodornase und Clostridiopep-tidase A.

Die Streptokinase wird durch die Fer-mentation von apthogenen Kulturen von

hämolysierenden Streptokokken der Gruppe C industriell hergestellt. Es ist ein indirekt wirksames Enzym, welches die Entstehung von Plasmin aus Plasminogen generiert. Gespaltet werden Fibrin, Fibri-nogen, Faktor V und Faktor VIII in Poly-peptide und Aminosäuren. Zu berück-sichtigen ist, dass durch die Abtragung des Fibrins es zu Blutungen kommen kann. Die Streptodornase baut als bakterielle Desoxyribonuklease die DNA aus Kernt-rümmern zu Purinen und Pyrimodonen ab; das Sekret wird durch diesen Vorgang verflüssigt. Auf dem Markt ist ein Kombi-nationspräparat aus Streptokinase und Streptodornase (Varidase Gel®).

Clostridiopeptidase wird aus dem Bak-terium Clostridium histolyticum gewon-nen. Das Enzym spaltet ausschließlich Kollagen, was zur Wundreinigung positiv beiträgt. Zusätzlich wird diskutiert, dass die Migration und Aktivierung von Ent-zündungszellen wie Makrophagen akti-viert wird und somit der Heilungsprozess beschleunigt werden kann. Zur Behand-lung von chronischen Wunden zugelassen ist ein Präparat – Iruxolum mono® Salbe.

Bis Anfang 2014 war Fibrolysin noch im Handel zur Lokaltherapie erhältlich (Fibrolan Salbe®). Fibrolysin ist ein Plas-min, das aus Rinderplasma gewonnen wird. Es werden Spaltprodukte aus Fibrin gebildet. Es kommt durch die Auflösung von Blutgerinnseln und der Spaltung von Fibrin zu einer verbesserten Makropha-gen Aktivität.

Krill Enzyme stellen eine weitere The-rapieoption dar; gewonnen aus dem ant-arktischen Krill (Euphausia superba). Es ist eine Mischung aus Endo-und Exopep-

tidasen dar. In in-Vitro und in-Vivo Unter-suchungen konnte deren Wirksamkeit in der Wundreinigung chronischer Wunden gezeigt werden. Das Präparat ist in Skandi-navien verfügbar.

Ein weiteres Lokaltherapeutikum stellt Papain, gewonnen aus Papayafrüchten, dar. Es wird meist in Kombination mit Urea angewandt. Es denaturiert Proteine und verflüssigt dadurch Debris.

Rezente Studien zeigen eine gute Wirk-samkeit eines sog. Enzym Alginogels. Das Präparat enthält ein Alginat, einen antimi-krobiellen Enzymkomplex (Glukoseoxi-dase und Lactoperoxidase) kombiniert mit Polyethylenglykol zur Aufrechter-haltung eines feuchten Wundmilieus. Die bedeutenden Aktivitäten enthalten: konti-nuierliches Debridement, antimikrobille Aktivität, Aufrechterhaltung eines feuch-ten Wundmilieus und Schutz von Wund-rand und Epithelzellen. Auf dem Markt ist das Präparat unter dem Namen Flaminal®.

Fazit

Insgesamt stellt das enzymatische Debri-dement eine gute Alternative für andere Methoden der Wundbettkonditionierung dar, dies vor allem im ambulanten Be-reich. Bei dieser Form der Therapie sind Verbandswechsel meist einmal täglich durchzuführen, was mit einem dement-sprechenden Kosten- und Zeitaufwand verbunden ist. Auch muss die entspre-chende Indikation gestellt werden, d. h. tiefe Nekrosen und trockene Wunden soll-ten nicht damit behandelt werden. ■

LITERATUR

1DissemondJ,GoosM(2013).Konditionie-rung chronischer Wunden mittels proteolytischer Enzyme.Hautarzt;54:1073-1079.2Piateks,TrautenhahnJ(2013).Debridement. InH.lippert.Wundatlas;3.Auflage:GeorgTiemeVerlag,pp76–79.3EberleinT(2007).Pharmakologisches Debri-dement. In T. Wild, J. Auböck. Manual der Wundheilung;SpringerWienNewYork,pp57-62.4WhiteRJ(2014).Flaminal® enzyme alginogel: A novel approach to the control of wound exudate, bioburden and debridement. J Tissue Viability;23:79-80

Enzymatisches Debridement

Bei entsprechender Indikation

Barbara Binder, Graz

Zur PersonPD. Dr. Barbara Binder Medizinische Universität GrazUniversitätsklinik für Dermatologie und VenerologieAuenbruggerplatz 88036GrazE-Mail: [email protected]

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Im Rahmen von Tumorerkrankungen wer-den verschiedene Arten von Wunden un-terschieden:1. Primäre Hautmalignome wie Basali-

ome, Spinaliome oder das maligne Me-lanom,

2. Tumorinfiltration der Haut,3. Fernmetastasierung über Blut und

Lymphgefäße.Es können auch Wundheilungsstörungen auftreten, die keinen onkologischen Ur-sprung haben, wie ein verzögerter Wund-heilungsverschluss nach einer Operation oder eine bereits bestehende chronifizierte Wunde (z. B. Ulcus cruris, Decubitus).

PflegerischeProbleme

Diese Wunden weisen (wund)pflegeri-sche Probleme auf:

■■ Schmerzen,■■ übler Geruch, Sekretion,■■ Blutungen.

Schmerzen

Eine systemische UND rechtzeitige Verab-reichung von Schmerzmittel (z. B. Opioide) macht bei Wundschmerzen nur einen ge-ringen Teil, das Anwenden von topisch wirksamen Substanzen bzw. das Verhal-ten der Pflegekraft /des Arztes oft den ent-scheidenderen Teil einer schmerzvermei-denden Vorgangsweise aus.

Einfache Dinge, wie das Anwärmen der Wundspüllösung auf Körpertemperatur oder das „sich Zeit nehmen“ sind gute An-sätze. Wobei der Zeitfaktor in einem „sys-temisierten“ Betrieb, wie in einem Kran-kenhaus oder einer Praxis, natürlich von

Bedeutung ist, da möglichst viele Patien-ten mit einer eingeschränkten Anzahl von Betreuenden (Ärzten, Pflegepersonen, Physiotherapeuten, …) versorgt werden sollen. Aber Zeitdruck und Wundschmerz – das ist eine schlechte Kombination, viel-leicht findet man im Tagesablauf ein güns-tigeres Zeitfenster als gewöhnlich.

Weitere lokale Maßnahmen wie Um-schläge mit Lidocainlösungen, inklusive Okklusion über eine Stunde, zeigen oft eine gute Wirkung. Auch lokal aufgetrage-nes Morphin-Gel kann nach dem Um-schlag Linderung bringen. Bei der Ver-bandstoffauswahl ist auch zu bedenken, dass eine Anhaftung am Wundgrund ver-mieden und dem Exsudationsgrad ent-sprechend angepasst werden soll. Der Wechsel-Intervall steht unter dem Grund-satz: „so selten als möglich – so oft als not-wendig“.

Damit ist schon auf die nächste Proble-matik übergeleitet: Der üble Geruch.

Übler Geruch, Sekretion

Ein übler Geruch entsteht durch zerfallen-des Tumorgewebe aufgrund abnormen Wachstums des Krebsgeschwüres, meist in Kombination mit Feuchtigkeit.

Folgende Vorgehensweisen können hilfreich sein, um üble Gerüche einzu-schränken:

■■ trockene Nekrosen unbedingt trocken halten,

■■ bei Wundinfektion: Abstrich und syste-mische Antibiose,

■■ Umschläge mit antiseptischen Wund-spüllösungen (gute Erfahrung mit Iso-tone Kochsalzlösung und naszieren-

dem Sauerstoff – das hemmt den Geruch rasch),

■■ im kurativen Setting obsolet, aber bei palliativen Wunden: lokal Metronida-zol (auch als Gel oder als Spray bei un-erreichbaren Stellen) als Umschlag – CAVE: „off label use“,

■■ Wundfüller mit Silber- oder Wundho-nig-haltigen Alginaten, auch mit Wundspüllösung getränkter Hydrofa-ser möglich,

■■ Wundauflagen ebenso Silber-hältig und/oder mit Aktivkohleverband kom-biniert.

Zusätzlich können peroral Chlorophyll Dragees angeordnet werden, ebenso wie bei sonstigen unangenehmen Ausdüns-tungen. Bei Körperhöhlen oder massiven Exsudationsmengen ist eine Fistelversor-gung, ähnlich wie bei einen Enterostoma, eventuell eine Lösung. Hinzuziehen ande-rer Berufsgruppen (z. B. Stoma-Ambulanz) und gemeinsam Möglichkeiten finden er-weitern den eigenen Handlungsspielraum. Zur sonstigen Geruchsbekämpfung können mit dem Patienten erleichternde Maßnah-men gefunden werden, wie häufiges Lüften oder Auslegen von Zitronen oder Oran-genscheiben, geruchshemmende Sprays, Kräuterduftkissen, usw.

Blutungen

Das Tumorwachstum ist unkoordiniert, an manchen Stellen nekrotisch, an ande-ren entsteht ein neues vulnerables Ge-webe, oder ein Gefäß rupturiert. Je nach Stärke können verschiedene Maßnahmen herangezogen werden:

■■ leichte Blutungen: Hämostyptika, lo-kale Kälteanwendungen, kurzfristige Druckverbände, Salbeiteekompressen zum Lösen des Verbandes, Sucralfat (off label use!),

■■ große Blutungen: Spülung mit Adrena-lin oder Adrenalin-getränkten Aufla-gen, chirurgische Intervention(?),

■■ unstillbare Blutungen: „palliatives Set-ting“ ->interdisziplinäre Diskussion mit Patienten und Angehörigen – Se-dierung, dunkle Bettwäsche.

Weitere Belastungen durch exulzerie-rende Wunden

Versorgung von Wunden bei malignen Erkrankungen

Ziel ist die Erhöhung der Lebensqualität

Stefan Kuba, Graz

Zur PersonDGKBStefanKuba,zert.Wundmanager(ZWM)Universitäre Palliativmedizinische Einrichtung (UPE)Assoziiert zur Klinischen Abteilung für OnkologieUniversitätsklinik für Innere MedizinMedizinische Universität GrazAuenbruggerplatz208036GrazFax:+43/316/385-17811E-Mail: [email protected]©

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■■ kosmetische Beeinträchtigungen,■■ Belastung für das soziale Umfeld – Iso-

lation.

Terminalstadium und entsprechendePflegemaßnahmen

Das Ziel dieser Maßnahmen ist die Ver-besserung der Lebensqualität, abhängig davon, wie die Prognose der Lebenser-wartung ist. Man spricht in der letzten Le-bensphase vom „Terminalstadium“.

Mit dem Begriff Terminalstadium wer-den die letzten Lebensphasen eines Men-schen mit einer zum Tode führenden Krankheit bezeichnet. Unterteilt werden diese Phasen je nach Prognose in:1. Präterminalstadium: Wochen bis Mo-

nate bis zum Ableben,2. Terminalstadium: Tage bis Wochen bis

zum Ableben,3. Finalphase: Stunden bis Tage zum Ab-

leben.Dem Stadium entsprechend ist das Be-handlungs- oder Pflegeziel anzupassen. Ein Verbandwechsel in der Finalphase wird nur mehr auf das notwendigste redu-ziert, wie auch die Pflege. Selbst Lage-wechsel werden für Patienten als sehr belastend empfunden. Produkte aus der Aromapflege zur Haut- und Körperpflege und zur Geruchsverbesserung haben sich hier sehr bewährt.

Das Fünf Säulen Modell der Identität

Das Fünf Säulen Modell der Identität (der Intergrativen Therapie – Psychotherapie) nach H. G. Petzold beschreibt:1. Leib/Leiblichkeit (Körperwahrneh-

mung): z. B. gute Gesundheit, Zufrie den- heit mit dem Aussehen,

2. Soziale Beziehungen: Familie, Freunde, …

3. Arbeit und Leistung: berufliche Leis-tung und Status,

4. Materielle Sicherheiten: Wohnung, Geld, Kleidung, …

5. Die Werte: Kirchen- und Glaubensge-meinschaften, politische Organisatio-nen, Arbeitsgemeinschaften, Werte wer-den verkörpert, führen zu einer Haltung, die sich im Verhalten zeigt.

Wer bin ich, auf wen beziehe ich mich, wer bezieht sich auf mich, worüber definiere ich mich und was macht mich aus?

Nicht nur das eigene Körperbild des Patienten verändert sich also. Isolation und (Existenz-) Ängste sowie Hilf- und Ratlosigkeit nehmen zu.

Der Ausdruck Palliativcare wird als Konzept zur Beratung, Begleitung und Versorgung verstanden und meint die Ver-netzung eines interdisziplinären Teams mit Psychologen, Pflegepersonen, Diäto-logen, Sozialarbeiter und Physiotherapeu-ten. Diese komplexe Problematik „um die Wunde herum“ – sprich Mensch – verlangt nach einem empathischen Vorgehen. Auch die Bezugspersonen sollen, soweit für sie zumutbar und möglich, mit einbe-zogen werden, um die Isolation des Pati-enten zu vermindern.

Es sollte Gelegenheiten geben, über die Empfindung und Ängste zu sprechen – die Pflege muss oft den Anstoß zum Ge-spräch geben, da die Betroffenen die Situ-ation mitunter als beschämend erleben. Ekelgefühle sind menschlich und stellen das gesamte Team oft vor eine große Her-ausforderung. Gemeinsam mit PatientIn-

nen und Angehörigen erleichternde Stra-tegien finden (Verbände, die die Optik verbessern, sich öfters Abwechseln bei der Pflege, mehr Zeit zugestehen, …).

Zusammenfassung

Die Tumortherapien haben sich im Laufe der Zeit verbessert, dadurch lebt der Pati-ent länger – auch mit der Wunde. In der palliativen Situation hat die Wundversor-gung als Ziel die Erhöhung der Lebens-qualität. Schmerzen beim Verbandwech-sel, Geruchsproblematik und andere Probleme verlangen manchmal außerge-wöhnliche Lösungen – „innovatives“ Vor-gehen ist gefragt (Verbände, Spüllösun-gen, …) oder doch „back to the roots“? oder gar „off label use“ (z. B. lokale Antibi-ose)? Es ist vielmehr eine chronische Be-gleitung, die meist zunächst lose beginnt und dann sehr intensiv werden kann. Den Patienten als ganzen Menschen wahrzu-nehmen gilt als oberste Prämisse. ■

LITERATUR

1NageleS.,Feichtner(2009)Lehrbuch der Palliativpflege.Facultas,Wien.ISBN978-3-7089-0240-1.2 http://www.wfi.ch/uploads/tx_scpublications/Wundschmerz-lokal-behandlen_2009_Biblio-med.pdf3 http://www.pflegewiki.de/wiki/Terminalsta-dium4 http://de.wikipedia.org/wiki/Die_f%C3%BCnf_S%C3%A4ulen_der_Identit%C3%A4t5 http://de.wikipedia.org/wiki/Palliative_Care6 Krajnik M, Zylicz Z, Finlay I, Luczak J, van SorgeAA(1999)Potential uses of topical opio-ids in palliative care--report of 6 cases. Pain 80(1-2):121-125.

Neben der kausalen Therapie der Grunder-krankung bei chronischen Wunden ist die Durchführung eines adäquaten Debride-ments die Voraussetzung für eine unkom-plizierte Wundheilung. Nach den Kriterien einer Evidenz-basierten Medizin sind aber viele etablierte Verfahren, wie beispiels-

weise das enzymatische Debridement, nicht durch aussagekräftige Studien belegt. Für welche Form bzw. in welcher Kombina-tion oder zeitlichen Abfolge des Debride-ments man sich entscheidet, wird von einer Vielzahl an Faktoren bestimmt. So muss neben der Akzeptanz des Patienten dessen

gesundheitlicher Zustand die Durchfüh-rung ermöglichen. Weiter muss das Verfah-ren praktikabel, die technische Ausstattung vorhanden und die Finanzierung gewähr-leistet sein. Ziel bleibt es, die Wundheilung zu beschleunigen und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.

Wie radikal darf / muss ein Debridement sein?

Wundheilung beschleunigen

Lars-Peter Kamolz, Patricia Lebo und Michael V. Schintler, Graz



Als Debridement bezeichnet man das Abtragen von abgestorbenem (nekroti-schem) oder infiziertem Gewebe und das Entfernen von Fremdkörpern aus Wun-den, Geschwüren und Verbrennungen. Ziel ist es, den Heilungsprozess zu verbes-sern und eine sekundäre Infektion des verbliebenen gesunden Gewebes bzw. ein Fortschreiten der Infektion zu verhindern. Voraussetzung für die angestrebte Wund-heilung ist die ausreichende Durchblu-tung des Gewebes.

Jede regelrechte Wundheilung setzt voraus, dass nicht funktionsfähige Gewe-bekomponenten aus der Wunde elimi-niert werden, um dem Neuaufbau von Gewebematerial und dessen Vernetzung mit intaktem Gewebe nicht im Wege zu stehen.

Ermöglichen der Wundheilung

Durch Beseitigung von Störfaktoren durch ein umfassendes Debridement im Sinne der Nekrosektomie, der Beseitigung von Wundbelägen, der mechanischen Reduk-tion der Keimzahl sowie der Entfernung von Fremdkörpern kann die Wundheilung deutlich beschleunigt werden. Dies gilt insbesondere für großflächige und tief-greifende Nekrosen, die als Erregerreser-voir wirken und lokaler wie auch systemi-scher antimikrobieller Therapie schwer zugänglich sind.

Grundsätzlich stehen für eine Wund-reinigung fünf verschiedene Arten des Debridements zur Verfügung, welche auch in Kombination verwendet werden können:1. chirurgisches Debridement2. physikalisches Debridement3. enzymatisches Debridement4. autolytisches Debridement5. biologisches Debridement

1. Das chirurgische Debridement bietet die schnellste und effektivste Möglich-keit, minderdurchblutetes bzw. nekro-tisches Gewebe und Wundbeläge zu entfernen. Gleichzeitig fördern leichte

Blutungen nach dem Debridement durch die Präsenz von Thrombozyten, die Wachstumsfaktoren wie PDGF und Chemotaxine enthalten, für einen po-sitiven Nebeneffekt. Durch das Entfer-nen der Nekrose wird die lokale Durch-blutung verbessert und die bakterielle Belastung deutlich verringert. Das chi-rurgische Debridement ist unabding-bar, wenn das Ausmaß der Wund-taschen nicht bestimmbar und eine Infektion weit fortgeschritten bzw. der Patient septisch ist.

Um Folgeschäden, die häufig von schlecht durchblutetem Gewebe ausge-hen, zu vermeiden, bedarf es insbeson-dere bei der posttraumatischen Wunde eines umfassenden chirurgischen Deb-ridements. Dies beinhaltet die kompro-misslose Beseitigung sämtlichen min-derdurchbluteten, gequetschten oder bereits avaskulären Gewebes sowohl an den Weichteilen als auch am Knochen. Aufgrund der Weiterentwicklung von plastisch-chirurgischen Lappentechni-ken zur Defektdeckung und der moder-nen Möglichkeiten zum Knochenersatz sind Befürchtungen, größere resultie-rende Defekte nicht mehr verschließen zu können, nicht mehr begründet. Funktionell unentbehrliche Strukturen aber, wie Nerven und Blutgefäße, sind beim Debridement grundsätzlich zu schonen. Bei der chronischen Wunde ist die chirurgische Beseitigung von Nekrosen oder übermäßigen Fibrin-belägen der erste Schritt einer phasen-adaptierten Wundgrundkonditionie-rung. Hierbei wird die chronische Wunde wieder in eine frische überführt.

Nachteil eines chirurgischen Debride-ments ist die häufig erforderliche An-algesie durch Regionalanästhesie oder Intubationsnarkose und die Gefahr der bakteriellen Streuung während der Operation. Bei großen oder tiefreichen-den Nekrosen ist wegen der Gefahr einer Nachblutung die stationäre Auf-nahme angezeigt.

2. Als physikalisches Debridement wird die mechanische Wundreinigung mit Mullkompressen, Wundspülungen und Bädern angesehen. Das Reinigen mit trockenen und feuchten Mullkompres-sen ist die einfachste Form der mecha-nischen Wundreinigung und dient dazu, den Schorf aufzuweichen und eine me-chanische Ablösung herbeizuführen. Nachteilig hierbei sind die häufige Schmerzbelastung des Patienten und die Beschädigung von neu gebildetem Granulationsgewebe bzw. Epithel.

3. Bei der enzymatischen Wundreinigung erfolgt mit Hilfe von eiweißspaltenden Enzymen ein biochemischer Abbau von Fibrinbelägen und dünnen nekro-tischen Schichten, ohne die gesunde Haut zu schädigen. Die Enzyme sind bakterieller oder tierischer Herkunft und benötigen für ihre Aktivität ein aus-reichend feuchtes und körperwarmes Milieu. Eine Applikation auf trockene Nekrosen oder Wundschorf führt daher nicht zum gewünschten Erfolg. Das enzymatische Debridement ist für eine leichte Wundreinigung empfehlenswert, kann das chirurgische Debridement aber nicht ersetzen. Der Vorteil der enzymatischen Wundreinigung liegt in der einfachen und sicheren Applikation und dem schmerzfreien Verbandwech-sel. Nachteilig sind die hohen Behand-lungskosten und die längeren Behand-lungszeiten im Vergleich zum chirurgi-schen Debridement.

4. Bei der autolytischen Wundreinigung wird mit Hilfe von Hydrogelen oder Nasstherapeutika ein physiologisches Milieu in der Wunde geschaffen und somit die Freisetzung von körper-eigenen Enzymen, wie beispielsweise der Kollagenase, Elastase oder sauren Hydroxylase, gefördert. Neben der ver-stärkten Enzymfreisetzung werden im feuchten Milieu auch Proliferations-, Synthese-, Migrations- und Diffusions-prozesse in der Wunde unterstützt, wo-hingegen trockene Verbände durch übermäßiges Aufsaugen und Verduns-ten von Exsudat zu unphysiologischen Wundverhältnissen führen. Diese so-genannten interaktiven Wundauflagen enthalten auf der einen Seite Hydrokol-loide, Alginate oder Schaumstoffver-bände mit unterschiedlich stark aus-geprägten Absorptionskapazitäten für Wundexsudat. Auf der wundabgewand-ten Seite sind sie mit einer semiperme-ablen Schicht überzogen, die wasser-dampf- und sauerstoffdurchlässig ist, aber von außen keine Mikroorganis-

Zur PersonUniv.-Prof. Dr. Lars-Peter Kamolz, M.Sc.Medizinische Universität GrazUniversitätsklinik für ChirurgieKlinische Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie Auenbruggerplatz298036GrazFax:+43/316/385-14690E-Mail: [email protected]©

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men auf die Wunde lässt. Diverse Studien haben die deutliche Über-legenheit der feuchten Wundtherapie gegenüber der trockenen Wundbe-handlung bewiesen. Das Debridement mittels Autolyse ist schmerzlos und effektiv, sicher und einfach in der Durchführung. Allerdings ist die wund-umgebende Haut vor Mazeration zu schützen und die Zeitspanne bis zur Nekrolyse im Vergleich zu den anderen Methoden deutlich verlängert.

5. Der Einsatz der steril gezüchteten Gold-fliegenmade Lucilia sericata auf Wun-den wird als Biochirurgie bezeichnet, die den negativ besetzten Begriff der Ma-dentherapie weitestgehend ersetzt hat. Die wundreinigende Wirkung kommt nicht durch ein unmittelbares Abtragen des nekrotischen Gewebes durch die Made zustande, sondern durch die Pro-teasen im Speichelsekret der Made. Der

Ammoniak- und Kalziumkarbonat-Ge-halt des Verdauungssekretes verschiebt zusätzlich den pH-Wert des Wundexsu-dates aus dem sauren in den alkalischen Bereich, welches zu einer Hemmung des bakteriellen Wachstums führt. Weitere Speichelbestandteile, wie Allantoin und Urea, scheinen ebenfalls einen positiven Einfluss auf die Wundgranulation zu ha-ben, die Wirkungsweise ist aber noch nicht vollständig geklärt. Zur besseren Akzeptanz beim Patienten können Ma-den in sogenannten Biobags auf die Wunde gebracht werden. Dabei handelt es sich um geschlossene Beutel, ähnlich einem Teebeutel, die den Freilauf der Maden verhindern und eine ausrei-chende Sauerstoff-/Feuchtigkeitsversor-gung garantieren. Die Biochirurgie stellt eine schmerzfreie Methode des Debride-ments unter kompletter Schonung ge-sunden Gewebes dar. ■

LITERATUR

1 BradleyM,CullumN,SheldonT(1999)The debridement of chronic wounds: a systematic review.HealthTechnolAssess3:1–78.2DissemondJ,GoosW(2003)Konditionie-rung chronischer Wunden mittels proteolytischer Enzyme.Hautarzt54:524–529.3DissemondJ,GoosW(2004)Optionen des Debridements in der Therapie chronischer Wun-den.JDDG2:743–51.4Dill-MüllerD,TilgenW(2005)Bewährte und aktuelle Verfahren in der Wundheilung. Hautarzt 56:411–22.5GillitzerR(2002)Modernes Wundmanage-ment.Hautarzt53:130–147.6GrassbergerM,FrankC(2003)Wundheilung durch sterile Fliegenmaden: Mechanische, bio-chemische und mikrobielle Grundlagen. MMW 153:198–201.7GriffithsRD,FernandezRS,UssiaCA(2001)Is tap water a safe alternative to normal saline for wound irrigation in the com- munity setting?JWoundCare10:407–411.8HelalyP,VogtE,SchneiderG(1988)Wund-heilungsstörungen und ihre enzymatische Thera-pie–einemultizentrischeDoppelblindstudie.SchweizRundschMed52:1428–1434.9 Mosher BA, cuddigan J, Thomas DR, BoudreauDM(1999)Out-comesof4methodsof debridement using a decision analysis metho-dology.AdvWoundCare12:81–88.10PostlewaiteAE,KangAH(1976)Collagen and collagen peptide induced chemotaxis of humanbloodmonocytes.JExpMed143:1299–1307.11PretePE(1997)Growth effects of Phaenicia sericatalarvalex-tractsonfibroblasts:mecha-nism for wound healing by maggot therapy. lifeSci60:505–510.12TongA(1999)Theidentificationandtreat-mentofslough.JWoundCare8:338–339.13WeiseK,SchäfferM(2000)Behandlungs-strategien bei Wund- heilungsstörungen. Unfall-chirurg103:100–109.14 Wollina U, Liebold K, Schmidt WD, Hart-mannM,FasslerD(2002)Biosurgery supports granulation and debridement in chronic wounds –clinicaldataandremittancespectroscopymeasurement.IntJDermatol41:635–639.

Zur PersonDr. Patricia LeboMedizinische Universität GrazUniversitätsklinik für ChirurgieKlinische Abteilung für Plastische Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie Auenbruggerplatz298036GrazFax:+43/316/385-14690E-Mail: [email protected]©

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Fußinfektionen stellen die Hauptursache von Spitalsaufnahmen bei Diabetikern dar. Meist sind diese Fußinfektionen mit einem Malum perforans, der typischen Fußläsion des Diabetikers assoziiert. Obwohl die In-fektion nicht als Ursache der Ulzeration anzusehen ist, präsentiert sie doch einen ausschlaggebenden Faktor für das Out-come dieser Patienten. Vernachlässigte oder inkorrekt behandelte Plantarulzera sind häufig der Ausgangspunkt für schwere Hautweichteilinfektionen, die oft in Kombi-nation mit peripherer arterieller Verschluss-

krankheit extremitätenbedrohend und letztendlich lebensbedrohliche Ereignisse darstellen und schließlich in einer Majoram-putation enden. Weltweit rechnet man alle 20 – 30 Sekunden mit einem Verlust einer Ex-tremität infolge eines Diabetes [1]. Da diese Fußinfektionen einen signifikanten prädis-ponierenden Faktor für eine Amputation der unteren Extremität präsentieren [2], obliegt es gleichermaßen den Patienten und Ärzten eine aggressives Vorgehen bezüglich Präven-tion und Management von Fußinfektionen einzuschlagen.

Trotz zunehmender Patientenschu-lung und einsetzendem Bewusstsein um Fußpflege und adäquatem Schuhwerk lässt sich ein Rückgang schwerer Fuß-infektionen derzeit noch nicht bemerken.

Klinische Manifestation diabeti -scherFußinfektion:Klassifikation

Der Ausgangspunkt von Infektionen folgt typischerweise einer sogenannten Baga-tellverletzung des diabetisch-neuropathi-schen Fuß oder einem vernachlässigtem

Der diabetische und dysvaskuläre Fuß

Debridement oder doch Amputation?

Michael V. Schintler, M. Wiedner, A. Vasiljeva, L.P. Kamolz, Graz



bzw. lange bestehendem Malum perfo-rans. Die Hautläsion ermöglicht Keimen den Zugang, die bei eingeschränkter Ab-wehrlage des Diabetikers ungehindert ge-

deihen können. Gerade bei Patienten mit vaskulärer Insuffizienz kann sich die In-fektion rapide ausbreiten und schließlich in einen medizinischen Notfall verwan-

deln. Leider bleibt der Notfallcharakter des Problems dem neuropathischen Pati-enten oft verborgen, bis es zu spät ist, den Fuß ohne zumindest erforderliche Teilam-putation zu retten. Auch die Unterschät-zung der Schwere der Infektion und einer begleitenden Ischämie von Seiten der be-handelnden Ärzte kann eine signifikante Quelle der Morbidität bei diesen Patienten darstellen, bei denen jede Verzögerung der Einweisung zu immer proximaler not-wendigen Amputationen führen kann. Da systemische Zeichen einer Infektion häu-fig fehlen, oder sehr spät auftreten kön-nen, müssen alle Infektionen aggressiv be-handelt werden, um einen Ausdehnung nach proximal, Gangrän und Sepsis ver-hindern zu können. Die Klassifikation von Fußläsionen bezüglich Schwere, Ausdeh-nung und Tiefe, klinischer Charakteristik, anatomischer Lokalisation oder Ätiologie kann die Behandlung erleichtern und len-ken. Karchmer und Gibbons [3] schlagen eine Einteilung der Fußinfektionen in limb-threatening and non limb-threate-ning Infektionen vor. Nicht beinbedro-hende Infektionen sind typischerweise oberflächlich, von einem Ulcus begleitet, mit weniger als 2 cm umgebender Celluli-tis bzw. Begleitentzündung. Diese Patien-ten zeigen gewöhnlich keinerlei Zeichen einer systemischen Toxizität und können deshalb gut ambulant behandelt werden. Wenn ein Ulcus vorliegt, sollte die Probe-to bone testung negativ sein (Abb. 1, 2).

Im Gegensatz dazu erfordern extremi-tätenbedrohende Infektionen immer eine sofortige Hospitalisierung, insbesondere in Hinsicht auf die Ausdehnung, dem be-gleitendem Fieber, der bestehenden Leu-kozytose und Hyperglykämie. Wobei Fie-ber nicht unbedingt als verlässlicher Faktor für die Schwere einer Infektion zu werten ist, da es in nur etwa 35 % bei die-sen Fällen auftritt. Die begleitende Ent-zündungsreaktion betrifft mehr als 2 cm der Umgebung. Lymphangitis, Ödem und

Zur PersonUniv.-Prof. Dr. Michael Valentin SchintlerMedizinische Universität GrazKlinische Abteilung für Plastische, Ästhetische & Rekonstruktive Chirurgie, Auenbruggerplatz298036GrazFax:+43/316/385-4690E-Mail: [email protected]

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Abb. 1: Lokale Fußinfektion bei Plantarulkus, Schwielenabszess, Eröffnung, Antibiose, Entlastung

Abb. 2: Malum perforans, schwere Fußinfektion, radikale Eröffnung

Abb. 3: Limb-threatening Infektion mit Gangrän V Strahl Fußinfektion, offene Strahl-amputation



eine Bakteriämie liegen meist vor. Vorbe-stehende Ulzera lassen eine Sondierung tief bis zum Knochen oder in Gelenks-räume oder in tiefe Fascienräume zu. Tiefe Abszesse, Gangrän und nekrotisierende Infektionen sind ebenfalls in diese Gruppe einzuordnen (Abb. 3, 4).

chirurgisches Management

Ein chirurgisches Vorgehen bei diesen beinbedrohenden Infektionen ist als (or-gan)vital anzusehen. Eine Verzögerung ei-ner chirurgischen Intervention bei einer akuten Infektion wegen einer fehlenden Gefäßabklärung kann fatal sein. Jegliche Verzögerung führt zu einer Progredienz und oft zum Extremitätenverlust. Durch eine initiale Hautinzision am verdächti-gen Bezirk lässt sich die Verdachtsdiag-nose tiefe Infektion bestätigen, der Level der Weichteilinfektion bestimmen und die Präsenz von Gewebsnekrosen bestärken. Die initiale Inzision muss sodann großzü-gig erweitert werden, es folgt eine kom-plette Drainage und Debridement von ne-krotischem Gewebe durch breite Spaltung aller betroffenen Abszess- und Nekrose-höhlen und Gewinn einer tiefen aeroben und anaeroben Bakterienkultur. Beden-

ken bezüglich einer späteren plastisch-chirurgischen Rekonstruktion müssen primär außer Acht gelassen werden. Ex-plorative Inzisionen müssen beim ge-ringsten Zweifel bezüglich der Ausdeh-nung des Prozesses erfolgen. Der Chirurg ist immer mit dem Dilemma konfrontiert, den Patienten verstümmeln zu müssen, versus zu versagen und nicht genügend infiziertes und nekrotische Gewebsmate-rial zu entfernen. Man sollte immer den Weg einschlagen, eher zu viel zu entfer-nen. Die Präparation muss also solange durchgeführt werden, bis sicher vitales Gewebe erkennbar wird. Infizierte Faszi-enanteil verlieren ihren normalen Glanz, Sonden durchdringen ohne Widerstand die Schichten, wenn eine Fasciitis vorliegt. Avitale Muskulatur blutet oder kontrahiert sich nicht mehr, ist missfärbig und kann einen fauligen Geruch zeigen. Vitale Haut, welche avitale Faszie oder Muskulatur überdeckt, kann manchmal erhalten wer-den, um später als Lappen die entstan-dene Defekte zu verschließen, und die Re-gionen erforderlicher Hautransplantate zu reduzieren. Wenn die Ausdehnung so massiv ist, dass das unter der Haut gele-gene Gewebe avital erscheint bzw. Teile oder der gesamte Fuß nekrotisch ist und

oder bei Vorliegen einer Sepsis ist eine of-fene, sogenannte Guillotineamputation von einzelnen oder mehreren Strahlen des Fußes oder des gesamten Beines die The-rapie der Wahl. Mit allen Mitteln sollte da-rauf geachtet werden, soviel Strukturen des Fußes als möglich zu bewahren, um zumindest einen funktionell gewichttra-genden Fußstumpf zu erhalten, wenn die Infektion beherrscht wird. Dessen unge-achtet können multiple Debridements notwendig sein, um eine adäquate Drai-nage und Kontrolle der Infektion zu er-zielen. In vielen Fällen ist ein Beinerhalt abhängig von einer möglichen Revaskula-risation eines ischämischen Fußes. Im Akutfall steht die Beherrschung bzw. Kon-trolle einer Sepsis vor allen Versuchen einer möglichen Revaskularisation im Vordergrund. Eine systemische, anfäng-lich breite Antibiotikatherapie bis zum Er-gebnis der Kulturen, danach spezifische Therapie ist erforderlich. Wichtig ist zu be-tonen, dass eine alleinige Antibiotikathe-rapie für diese schweren Fußinfektionen als absolut unzureichend einzustufen ist. Auch die Tatsache, dass eine Fußphleg-mone einen absoluten chirurgischen Notfall darstellt, muss betont werden, da häufig noch mit einer systemischen Anti-biotikatherapie begonnen wird, und erst bei Fehlschlag oder Progredienz der Chir-urg zugezogen wird. Hier sei noch mal die meist völlige Unterschätzung des Ausma-ßes der Infektion und des versteckten Gewebeschadens zu betonen.

Periphere diabetische Angiopathie

Die Inzidenz einer Angiopathie beim Dia-betiker beträgt 14 % nach 2 Jahren Diabe-tesdauer, 15 % nach zehn Jahren und 45 % nach 20 Jahren [4].

Das Risiko einer diabetischen Popula-tion eine kritische Extremitätenischämie zu entwickeln ist 5 mal höher als in der Normalbevölkerung, das heißt, ca 10 % der älteren Diabetiker leidet an einem is-chämischen Ulcus oder einer Gangrän. Dieser Zustand wird als ischämischer dia-betischer Fuß bezeichnet [5].

Zusätzlich zu den üblichen arterioskle-rotischen Veränderungen sind die Gefäße von Diabetikern charakterisiert durch ver-mehrte Bindegewebsneubildung wie Fib-ronektin, Kollagen und Glykoproteine, welche gemeinsam mit Kalzium in der Mediaschichte der Arterienwand abgela-gert werden. Man spricht von einer diabe-tischen Makroangiopathie oder Media-sklerose; sie führt zu einem Verlust der Gefäßelastizität [6].

Abb. 4: Limb-threatening Infektion Diskrepanz Ulkus und Ausmaß der Gewebsnekrosen, offene Strahlamputation

Abb. 5: Defektverschluss durch Filetlappenplastik, dorsal und plantar stabiler Defekt-verschluss



Indikationen zur Revaskularisation beim „dysvaskulären“ ischämischen dia-betischen Fuß

■■ bei drohender Amputation: zur Reduk-tion der Amputationshöhe

■■ kritische Extremitätenischämie■■ Ruheschmerz (nur bei 50 % der ischä-

mischen Ulzera vorhanden) [7]■■ Ulzerationen (oft bei Beginn, auch

wenn verheilt)■■ symptomatische Klaudikatio (oft feh-

lend wegen Neuropathie) [8]■■ Verminderter transkutaner Sauerstoff-

gehalt (TcPO2 < 50 mmHg) [9]Beim diabetischen Fußpatienten können auch beim solitären Verschluß einer Un-terschenkelarterie ischämische Ulzeratio-nen /(TcPo2 < 50 mm Hg)auftreten, weil entsprechenden Kollateralen fehlen.

Bei diesen Patienten sind die vorhan-den Kollateralen extrem spärlich, beson-ders von der A. peronea zu den A. tibiales,

das bedeutet die Revaskularisation des Fu-ßes soll direkt über die A. tib. anterior oder plantar über die A.tib. posterior erfolgen. Im Falle eines ischämischen Fußulcus ist eine extensive Angioplastie erforderlich (so viel Fußarterien wie möglich sollten re-kanalisiert werden [10]. Die Lokalisation der Ulzeration hat Bedeutung für die ange-strebte Revaskularisation (Fersenulzera brauchen eine Revaskularisation dere A.tib.post, Vorfußulzera eine Revaskularisa-tion der A. tib. Anterior/dorsalis pedis. Im Einzelfall können auch stenotische Kolla-teralen aufgedehnt werden.

Bei Patienten mit Ruheschmerz oder ischämischem Ulcus ist grundsätzlich die Wiederherstellung einer funktionellen Kontinuität von mindestens einer der drei infrapoplitealen Arterien erforderlich. In dieser Patientengruppe kann eine aggres-sive Anwendung einer perkutanen Revas-kularisation extrem befriedigende Ergeb-

nisse erzielen, auch bei Patienten mit verkalkten oder langstreckigen totalen Verschlüssen.

Die Inzidenz an Restenosen, welche hoch bleibt, sollten kein Faktor zur Ent-scheidungsfindung bezüglich einer percu-tanen Zugang sein, weil es bei vielen von diesen Patienten ein kurzfristiges Problem darstellt- wenn die Blutversorgung auch nur eines Gefäßes wiederhergestellt wer-den kann, die Verbesserung der antegra-den Blutversorgung (nutrient flow) meist ausreicht für einen Extremitätenerhalt. Wenn einmal abgeheilt, bleiben viele Pati-enten stabil versorgt, trotz der Tatsache von dokumentierten Re-verschlüßen oder Re-stenosen.

Plastische Deckung

Erst wenn die Infektion beherrscht ist, alle Nekrosen inklusive Knochensequester

Abb. 6: Defekt nach offener Strahlamputation, VAC-Behandlung, Debridement und Anschlussgefäße

Abb. 7: Freier Gracilslappen und SHT, Restdefekte nach 1 Woche



entfernt sind, und eine mögliche Revasku-larisation geprüft und durchgeführt wurde. ist eine plastische Deckung mög-lich. Zur Optimierung der Wundsituation und Infektbeherrschung hat sich seit Jah-ren die Unterdrucktherapie bewährt. Für alte und polymorbide Patienten ist oft ein kleiner, nichtbelastender Eingriff zu wäh-len. Oft ist eine Vorfußamputation kombi-niert mit einem einfachen Hauttransplan-tat oder Filetlappenplastik durchzuführen. Zum Erhalt eines belastungsfähigen Fuß-

stumpfes beim jüngeren Patienten mit ausreichender Gefäßversorgung ist manchmal eine freie Lappenplastik ange-zeigt (Abb. 5 – 8).

Defektdeckung an der Fußsohle

Neuropathische Fußdeformitäten infolge von Diabetes mellitus, führen zu schlecht heilenden Geschwüren an der Fußsohle mit tiefreichenden Infektionen bis hin zur Osteomyelitis mit drohendem Extremitä-

tenverlust. Konservative Therapiemaß-nahmen, wie Entlastungsapparate, Voll-kontaktgipse und orthopädisches Schuhwerk können nur bei fehlender Knocheninfektion zum Erfolg führen. Bei Vorliegen einer Osteitis bzw. Osteomyeli-tis ist meist eine chirurgische Intervention erforderlich, da systemische Antibiotika den nicht oder schlecht durchbluteten Knochen nicht erreichen können. Eine Se-questrektomie bedarf aber einer suffizien-ten Weichteildeckung, um die Eintritts-stelle, das neuropathische Ulcus zu verschließen und die Infektion auszuhei-len. Die Rekonstruktion der Fußsohle stellt besondere Anforderungen an die Plastische Chirurgie. Die anatomische Bauweise der Fußsohle mit der besonders dicken Haut, den unterkammerten Septen und den eingelagerten Fettpölstern ist in keiner Weise ideal zu ersetzen. Hautrans-plantate sind instabil, können in der Be-lastungszone das Körpergewicht nicht aushalten, außerdem ist der freiliegende Knochen als Wundgrund nicht geeignet. Ein freier Gewebetransfer bringt zwar eine Luxusperfusion über den freiliegenden Knochen, ist anderseits wegen der über-mäßigen Gewebsdicke ebenfalls oft unge-eignet. Fasciocutane Lappen mit norma-lem Fettgewebe sind den Belastungen an der Fußsohle (Abshiften von Haut und Subkutis, Scherbelastung) ebenfalls nicht gewachsen. Am ehesten kann ein freier Muskellappen mit Spalthaut die Sohlen-haut ersetzen. Die Operation erfordert mi-krochirurgische Technik und ist sehr zeit-aufwendig. Eine in der Traumatologie eingesetzte Lappenplastik, stellt der proxi-mal gestielte planta instep flap dar. Er wird aus dem nicht gewichtstragenden Anteil der Fußsohle gehoben, wird an der A.

TABEllE1

Stairway to amputation: Strategien zur Vermeidung einer Majoramputation

DM o. N Diabeteseinstellung + Adäquates Schuhwerk

DM + N. + Regelmäßige Fußinspektion, Schulung

DM + N. + Def. + Schuheinlagen, -zurichtung

DM + N. + Def. + U. + Entlastungsschuh, TCC

DM + N. + Def. + U. + Inf.

+ Antibiose und aggressives Wund-

management

DM + N.+ Def. + U. + Isch.

+ Revaskularisation

DM + N. + Def. + U. + schw. Inf.

+ akute chirurgische Intervention, radi-kales Debridement offene Amputation, Revaskularisation

DM + N+Def. + U + Isch. + schwIn f. + Polymorb. + fehlende Möglichkeit einer Revaskularisation

Majoramputation

Gasbrand, lebens-bedrohliche Infektion

Majoramputation

Abb. 8: Spätergebnis nach 2 Jahren, Lappen geschrumpft, stabile Planta



Aus infektiologischer Sicht ist das Behand-lungsziel bei chronischen Wunden ent-weder die kurative Heilung einer beste-henden Wundinfektion oder die prophy-laktische Prävention einer Kontamination

und Besiedelung mit potentiell pathoge-nen Mikroorganismen. In beiden Fällen ist die Durchbrechung des Kreislaufes von Minderdurchblutung, Nekrose, mikrobiel-ler Kolonisation und Infektion durch sach-

gerechte Wundbehandlung mit chirurgi-scher Entfernung nekrotischen Gewebes (Debridément), Stimulation der Entzün-dungsreaktion und Entfernung (Dekonta-mination) von Fremdmaterial mit Spüllö-sungen oder Abtötung (Antisepsis) von Mikroorganismen mit Antiseptika unter gleichzeitiger Behandlung der Grund-krankheit erforderlich.

Zielgerichteter Einsatz

Als Spüllösungen kommen entweder nicht-antimikrobielle Lösungen wie physiologi-sche Kochsalzlösungen, Ringer-Lösung oder Wasser unterschiedlicher mikrobiolo-gischer Qualität in Frage; als antimikrobiell wirksame Antiseptika haben sich im letzten

plantaris medialis gestielt gehoben und kann Defekte an der Ferse und an der late-ralen Fußwurzel erreichen. Der Hebede-fekt muss mit einem Hautransplantat ge-deckt werden.

Zusammenfassung

Um die sogenannte „stairway to amputa-tion“ (Tab. 1) zu unterbrechen bedarf es aggressiver Maßnahmen, neben der heute selbstverständlichen straffen Diabetesein-stellung zur Vermeidung oder Verzöge-rung einer Neuropathie, bei vorhandener Neuropathie die Vermeidung einer Druck-läsion oder eines Bagatelltraumas, bei vor-handenem Plantarulcus die Entlastung durch schuhorthopädische Maßnahmen oder Tota lContact Cast, bei Auftreten ei-ner Infektion: systemische Antibiose und aggressives Wundmanagement, bei schweren, extremitätenbedrohenden Fußinfektionen: frühzeitig radikales chir-urgisches Debridment, bis hin zur offenen Amputation als chirurgischer Notfallsein-griff. Auf allen Stufen Prüfen einer ad-äquaten Perfusion und aggressives Vorge-hen im Sinne einer Revaskularisation. Eine Vermeidung einer Majoramputation

ist auf allen Stufen anzustreben. Nur im Falle einer ausgeprägten Polymorbidität, chronischer Dialyse und fehlender Mög-lichkeit einer Revaskularisation ist eine Majoramputation oft als Mittel der Wahl anzusehen

FazitfürdiePraxis

Der vorgegebene Weg zur Amputation beim Diabetiker kann auf vielen Ebenen abgelenkt werden. Er ist nicht a priori als schicksalshaft und unvermeidbar zu be-zeichnen. Entscheidend ist ein frühzeiti-ges Gegenlenken, eine rasche Diagnostik mit Hauptaugenmerk auf Infektion und Angiopathie. Eine aggressive interdizipli-näre Therapie kann eine Amputation meist verhindern. ■

LITERATUR

1 AndrewJMBoulton(2005):Global burden of foot disease and amputation in diabetic pati-ents, The Lancet Diabetes News.2 Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, Edmonds M, Hol-stein P, Jirkovska A, Mauricio D, Ragnarson Tennvall G, Reike H, Spraul M, Uccioli L, Ur-bancic V, Van Acker K, van Baal J, van MerodeF,SchaperN(2007).High prevalence

of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study. Diabe-tologia.;50(1):18-25.Epub2006Nov9.3KarchmerAW,GibbonsGW(1994).Footin-fections in diabetes: evaluation and manage-ment. curr clin Top Infect Dis.;14:1-22.4 Melton LJ, Macken KM, Palumbo PJ, El-vebackLR(1980):Incidence and Prevalence of Clinical Peripheral Vascular Disease in a Popula-tion based Cohort of Diabetic patients Diabetes Care,3:650-654.5 Krolewski AS, Warren JH, in: Joslin’s Diabe-tesMellitus(ed.12).Philadelphia,Pa,lea&Fe-biger,pp12-42.6JohnWiley(1992)International Textbook of Diabetes Mellitus. Chichester, England: & Sons ltd:1435-1446.7FagliaE,FavalesF,AldeghiA,etal.(1998).Changes in major amputation rate in a center dedicated to diabetic foot care during the 1980s:Prognosticdeterminantsformajorampu-tation.JDiabetesComplications;12:96-102.8FagliaE,FavalesF,MorabitoA(2001). New Ulceration, New Major Amputation, and Survival Rates in Diabetic Subjects Hospitalized for Foot UlcerationFrom1990to1993:A6.5-yearfollow-upDiabetesCare;24:78-83.9DormandyJA,RutherfordRB(2000).Ma-nagement of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Soci-etyConsensus(TASC).JVascSurg31,1,2000JVascSurg.;31(1Pt2):S1-S296.10 Faglia E , Mantero M, caminiti M, caravagg, c, De Giglio R, Pritelli c, clerici G, Fratino P, De cata P, Paol, LD, Mariani G, Poli M, Settembrini PG, Sciangula L, Morabito A and Graziani L (2002)Extensive use of peripheral angioplasty, particularly infrapopliteal, in the treatment of ischa-emic diabetic foot ulcers: clinical results of a multi-centricstudyof221consecutivediabeticsubjects.JInternMed;252:225-232.

Zur PersonUniv.-Prof. Dr. ojan AssadianMedizinische Universität WienUniversitätsklinik für Krankenhaushygiene und InfektionskontrolleWähringerGürtel18–201090WienE-Mail: [email protected]

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Antiseptikum oder Wundspüllösung?

Gezielt und indikationsorientiert einsetzen

Ojan Assadian, Wien



Jahrzehnt im wesentlichen Octenidin- dihydrochlorid, Polihexanide oder Poly-vinyl-Pyrolidon-Jod-Komplexe etabliert. Zunehmend stehen nun auch stabilere an-timikrobielle Wundspüllösungen auf Basis von Hypochloriten zur Verfügung. Vielfach wird allerdings außer Acht gelassen, dass Wundspüllösungen nicht immer Antisep-tika sein müssen. Ein Antiseptikum kann eine Wundspüllösung sein, Wundspüllö-sungen müssen allerdings nicht immer An-tiseptika sein. Zwar werden die Begriffe Wundspüllösung und Antiseptikum nicht immer sprachlich exakt verwendet, die klare Unterscheidung ist jedoch im Rah-men der Wundbehandlung wesentlich, da die Sprache das Handeln bestimmt. Durch die bewusste Verwendung der Begriffe kann der Anwender die Zweckbestimmung der zu verwendenden Lösung nochmals kritisch prüfen und das aktuelle Behand-lungsziel für sich und seinen Patienten re-evaluieren. Dazu ist aber die Kenntnis über die konkrete Bedeutung erforderlich.

Zweck des Einsatzes einer Wundspül-lösung ist das Entfernen (die Dekontami-nation) vorwiegend avitaler Bestandteile aus der Wunde, die durch ein chirurgi-sches Débridement nicht weiter entfernt werden können. Die Entfernung von Mik-roorganismen ist zwar wünschenswert, ob diese jedoch abgetötet werden oder nicht, steht nicht im Vordergrund. Im Gegensatz dazu richtet sich die Antisepsis gegen vitale, körperfremde Strukturen, also Mikro¬organismen, mit dem Ziel, diese abzutöten oder im Sinne ihres Infektions-

potentiales unschädlich zu machen. Wundspüllösungen werden somit für die Wunddekontamination eingesetzt, Anti-septika für die Wundantisepsis. Beide beabsichtigen jedoch die Reinigung der Wunde und die Vorbereitung für gezielte therapeutische Maßnahmen zur Wund-heilung.

Wundreinigung–Wundantiseptik

Die Wundreinigung erfolgt mit dem Ziel, mögliche Schadstoffe (z. B. Verunreinigun-gen, endogene und exogene Noxen, Zell-detritus, Toxine unterschiedlicher Her-kunft, Mikroorganismen) von der Wunde zu entfernen, damit der natürliche Hei-lungsvorgang einer Wunde nicht behindert wird. Die wesentlichen Anforderungen an die Reinigung von Wunden umfassen zum einen die Entfernung von Zelldetritus (inkl. mikromorphologischer Nekrosen), einge-trocknetem Wundexsudat und ggf. makro-morphologisch fassbaren Belägen und Nekrosen, zum anderen werden gleich-zeitig im Rahmen der Reinigung auch auf vitalen oder avitalen Partikeln anhaftende oder in diesen Materialien eingeschlos-sene oder anhaftende Mikroorganismen entfernt (Wunddekontamination, z. B. durch mechanisches Wischen, chirurgisches Debridément oder Spülung). Werden Mikroorganismen allerdings gleichzeitig gewollt abgetötet oder inaktiviert, spricht man von Wundantiseptik, wobei dann aber deren Entfernung aus der Wunde nicht zwingend im Vordergrund stehen

muss. Der Begriff der Wundreinigung um-fasst somit als Überbegriff zum Teil so-wohl die Wunddekontamination als auch – indikationsabhängig – die Wundantisep-tik, ohne dabei aber gleichzeitig als „pars pro toto“ angesehen werden zu können. Die Wundreinigung entspricht damit einem breit gefassten, allgemeinen Begriff und ist zunächst im Sinne eines klinisch orientie-renden Überbegriffes zu verstehen.

Wunddekontamination

Unter Wunddekontamination werden Maßnahmen verstanden, die dazu geeig-net sind, eine Wunde, die mit ortseigenen oder -fremden vitalen oder avitalen Par-tikeln kontaminiert wurde, von diesen zu befreien. Es geht also um die Entfernung von zunächst nicht oder nicht in dem ak-tuellen Aggregatszustand vorhandenen vi-talen und avitalen Partikeln. In Bezug auf vitale Partikel ist es dafür ausreichend, diese von der Wundoberfläche zu entfer-nen, eine Abtötung steht dabei nicht im Vordergrund. Dieser Aspekt ist naturgege-ben in Bezug auf avitale Partikel unerheb-lich. Die Dekontamination von Wunden beruht ausschließlich auf der physikali-schen Einwirkung. Für rein mechanische Einwirkungen besteht dabei ein nur sehr eingeschränktes Feld. Die wesentliche Wirkung der Dekontamination wird durch eine Kombination aus mechanischer Ein-wirkung und einer ebenfalls physikalisch bedingten Herabsetzung der Oberflä-chenspannung der Grenzfläche zwischen zwei Phasen erreicht. Dies kann mittels Oberflächenspannung-herabsetzenden Substanzen wie z. B. Tensiden erreicht werden. Durch die Einwirkung auf die Oberflächenspannung wird die Löslich-keit von vitalen und avitalen Partikeln, die in oder an der Wunde haften, erhöht. Ten-side bilden somit die wichtigste Kompo-nente in reinigenden Dekontaminations-mitteln.

Antisepsis

Unter Antisepsis werden alle antimikro-biellen Maßnahmen am lebenden Gewebe verstanden, die aus prophylaktischer Indi-kation einer unerwünschten Kolonisation oder Infektion vorbeugen bzw. aus thera-peutischer Sicht diese behandeln sollen. Dabei wird die Anzahl der Mikroorganis-men gezielt durch Abtötung und/oder In-aktivierung vermindert bzw. deren Ver-mehrung endgültig oder aber möglichst lang anhaltend gehemmt. Im Unterschied zur Wunddekontamination durch nicht-

TABEllE1

Indikationen zur Wundantiseptik

Indikikation notwendig sinnvoll sinnlos

• Primärversorgung verschmutz-ter, kontaminierter offener Weichteiltraumen vor allem nach größerem Abstand zwischen Trauma und chirurgischer Wundversorgung (zuerst Debridement, dann Antiseptik)

• Biss-, Stich- und Schnitt-verletzung mit Infektions-gefährdung

• infizierte akute und chronische Wunden

• Spül-Saug-Drainage von Peritoneum, Pleura und Mediastinum bei Empyem

• Verbrennungswunde

• chirurgisch eröffneter Abszess

• Kolonisation mit MRE (z. B. MRSA)

• nach mehrstündiger OP-Feld-Präparation intra-operative Schlussspülung, z. B. vor Implantation alloplastischen Materials

• nach Exzision chronischer Entzündungsherde

• offene Fraktur

• Einlagerung autologer Knochenspäne oder Knorpeltransplantate

• vor Hauttransplantation auf entzündetem Wundgrund

• Zustand nach Radiotherapie im Operationsfeld

• Wundkolonisation ohne klinische Infektions- zeichen (Ausnahme: Besiedlung mit multi-resistenten Erregern)

• reizlose OP-Wunde am 2. Tag

• heilende Bagatellwunde

• Entnahmestelle des Mesh-graft-Transplantats



Eine systemische bakterielle Infektion ist gekennzeichnet durch Rubor, Calor, Dolor, Tumor, Fieber, Leukozytose und CRP-Erhöhung. Diese Kriterien machen eine systemische Antibiotikatherapie not-wendig.

Im Gegensatz dazu sollte eine infi-zierte Wunde nach Bestimmung der Er-regerflora mit lokal antiseptisch wir-kenden Substanzen oder antimikrobiell behandelt werden.

Mikrobielle Wunddiagnostik

Zur Bestimmung des Erregermilieus ist zu-nächst eine mikrobielle Wunddiagnostik nötig. Sie kann mittels Abstrich, Feinna-delaspiration oder Biopsie erfolgen. An mikrobielle Diagnostik sollte bei Zeichen einer systemischen Infektion, Verschlech-terung des Lokalstatus oder bei Verdacht auf MRSA- bzw. zur Kontrolle bei nachge-wiesener MRSA-Infektion gedacht werden.

Die Abstriche müssen vor Entfernung von eventuell sekundär besiedeltem Se-kret erfolgen, zuerst aus dem Wundgrund, danach von den Wundrändern. Nach Art, Anzahl und Wachstum lassen sich hierbei kontaminierte von kolonialisierten bzw. kritisch kolonialisierten bzw. lokal infi-zierten Wunden unterscheiden (Tab. 1) [1, 2, 3].

Zur Evaluation der infektgefährdeten Wunde eignet sich der W.A.R. (wounds at risk) Score [4].

Das Infektrisiko wird durch ein Punkte-system ermittelt (Tab. 2).

Ergibt sich nach Addierung der Risiko-punkte ein Score von mehr als 3 Punkten, besteht eine infektgefährdete Wunde; eine antimikrobielle Behandlung mit Antisep-tika wird empfohlen.

Die lokale antimikrobielle Therapie richtet sich ebenfalls nach einem Stufen-plan (Tab. 3).

Fazit

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der W.A.R. Score das erste präzise diagnos-tische Hilfsmittel zur Erkennung infektge-fährdeter Wunden darstellt. Richtig ange-wendet, ermöglicht er eine zielgerichtete Wundversorgung und dadurch Minimie-rung von Komplikationen wie z. B. systemi-schen Infektionen. Durch stringentere Ver-wendung von Antibiotika kommt es zu weniger Resistenzbildungen sowie Unver-träglichkeiten und die Wundheilung wird beschleunigt. ■

antimikrobiell wirksame Wundspüllösun-gen wird ein Antiseptikum auf eine Wunde mit dem erklärten Ziel aufgebracht, Mikro-organismen in definierter Anzahl inner-halb einer definierten Einwirkzeit zu redu-zieren. Die mikrobiologische Minimalfor-derung an den Begriff Wundantiseptik ist dabei vereinbarungsgemäß (empirisch) eine Reduktion um 5 log Stufen bzw. 3 log Stufen unter Blut- oder Exsudatbelastung.

Notwendige, sinnvolle und Beispiele sinn-loser Indikationen der Wundantiseptik mittels eines Antiseptikums sind in Tab. 1 dargestellt.

Re-Evaluieren

Wesentliche Grundlage bei der Versor-gung chronischer Wunden ist das stete kri-tische Hinterfragen der Begründung für

das eigene Handeln. Durch Verinnerli-chung dieser Prinzipien und Vergegen-wärtigung vor der Anwendung kann der Anwender die aktuell erforderliche Maß-nahme nochmals überprüfen und zur Ver-fügung stehende antimikrobielle oder nicht-antimikrobiell wirksame Lösungen gezielter und indikationsorientierter ein-setzen. ■

Zur PersonDr. Nina HäringLandeskrankenhaus Feldkirch Akademisches LehrkrankenhausAbteilung für Dermatologie und VenerologieCarinagasse45–476800FeldkirchFax:+43/5522/303-7547E-Mail: [email protected]

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DieinfizierteWunde–eineDefinition

Der WAR (wounds at risk) score

Nina Häring und Robert Strohal, Feldkirch

TABEllE1

Kontaminiert Kolonisiert Kritisch kolonisiert/Lokal infiziert

Mikrobiologie Geringe Zahl – kein aktives Wachstum

Zahl variabel – aktives Wachstum

Hohe Zahl (≥ 106/++) – aktives Wachstum

Abwehr Gewebe keine keine Zeichen der Abwehr

Morphologische/ funktionelle Bedeutung

keine keine Verzögerte Heilung, vermehrt Exsudat hochrotes, fragiles Granulations-gewebe, vermehrter Schmerz



TABEllE2

W.A.R Klasse Risikodefinition Punkte (W.A.R)

Klasse 1 a) Immunsuppressive Erkrankung (z.B. Diabetes mellitus)

b) Therapeutische Immunsuppression (z.B. Cyclosporin, Methotrexat, Glukocorticoide, Antikörper

c) Solide Tumore

d) Hämatologische Systemerkrankungen

e) Postoperative Wundheilungsstörung mit ungeplanter Sekundärheilung

f) Lokalisationsbedingt kontaminierte Wunden (z.B. Genitalien, Perineum)

g) Sozial oder arbeitsbedingte problematische Hygienebedingungen (z.B. LKW Fahrer, Bauern)

h) Alter des Patienten > 80 Jahre

i) Sehr junge Patienten (Frühgeborene, Babys, Kleinkinder)

j) Wunddauer von > 1 Jahr

k) Wundgröße von > 10 cm2

l) Chronische Wunden tiefer als 1,5 cm

m) Hospitalisierung > 3 Wochen

Jeder Risikofaktor zählt einen Punkt.

(Mehrere Faktoren gleichzeitig sind möglich).

Die Punkte werden addiert

Klasse 2 a) Schwere immunsuppressive Erkrankungen (z.B. HIV Infektion)

b) Schwer kontaminierte akute Wunden

c) Biss- , Stich- und Schusswunden mit einer Eindringtiefe zwischen 1,5 und 3,5

Jeder Risikofaktor zählt zwei Punkte.

(Mehrere Faktoren gleichzeitig sind möglich).

Die Punkte werden addiert.

Klasse 3 a) Verbrennungen > 15 % BSA*

b) Wunden mit direkter Verbindung zu Organen oder funktionellen Strukturen (z.B. Gelenke) oder versehen mit Fremdkörpern

c) Schwere kongenitale Immundefekte (z.B. A-gammaglobulinämie, SCID)

d) Biss-, Stich- und Schusswunden mit einer Eindringtiefe > 3,5 cm

Jeder Risikofaktor zählt drei Punkte.

(Mehre Faktoren gleichzeitig sind möglich).

Die Punkte werden addiert

TABEllE3

Therapiestufen

Kontaminierte, nicht infektionsgefährdete Wunde(z. B. Gelegenheits-, Bagatellwunde)

Kolonisierte, nicht infektionsgefährdete Wunde (z. B. unproblematische chronische Wunde)

Reinigungggf. Debridement Wundverband 0

Kolonisierte, infektionsgefährdete WundeKritisch kolonisierte Wunde

Antiseptik/antimikrobieller WundverbandReinigungggf. Debridement

1

Lokal infizierte Wunde Antiseptik/antimikrobieller WundverbandReinigungchirurgisches Debridement

2

Systemische Infektion bei infizierter Wunde Systemische antimikrobielle TherapieLokale Antiseptik/ antimikrobieller WundverbandReinigungchirurgisches Debridement

3

Zur PersonPrim. Univ.-Prof. Dr. Robert StrohalLandeskrankenhaus FeldkirchAkademisches LehrkrankenhausAbteilung für Dermatologie und VenerologieCarinagasse45–476800FeldkirchFax:+43/5522/303-7547E-Mail: [email protected]

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LITERATUR

1SibbaldGRetal.(2001),OWM,47:38.2KingsleyA(2003),OWM,49:S1.3AyelloEetal.(2004),Nursing,34:36.4 J. Dissemond, J. et al. Skin Pharacol Physiol, 201,24:245.5 Sibbald RG, orsted HL, Schultz GS et al. (2003),Preparingthewoundbed2003:Focusoninfectionandinflammation.OstomyWoundManagement46(11):24-51.



Bereits Naturvölker wie Aborigines und Mayas nutzten sie zur Behandlung von Ulzera: die Larven der Goldfliege Lucilia sericata .Diese speziellen Maden zeichnen sich durch ihre Robustheit, ihre hohe Mo-bilität und vor allem durch ihre Vorliebe für nekrotisches Gewebe aus.

In Europa wurde der klinische Einsatz erstmals von D.J. Larrey Anfang des 19. Jahrhunderts beschrieben. Wiliam S.Bear, ein amerikanischer Chirurg, machte im 1. Weltkrieg als Lazarettarzt seine ersten Erfahrungen mit Larven und verwendete sie ab 1928 gezielt zur Wundreinigung. Er etablierte den Begriff „Biochirurgie“.

Als Anfang des 20. Jahrhunderts Anti-biotika den Einzug in die Medizin nah-men, geriet die biologische Therapie aller-dings in Vergessenheit. Erst mit dem Auftauchen von multiresistenten Keimen, besann man sich wieder der alten Metho-den und somit erlebte auch die Maden-therapie eine Renaissance.

Wirkungsweise

In der Larventherapie nutzt man den Mechanismus der Nekrolyse, der bei den Maden mittels extrakorporaler Verdauung funktioniert. Sie sondern proteolytische

Sekrete ab, abgestorbenes Gewebe wird selektiv gelöst und als Nährlösung inklu-sive Bakterien wieder aufgenommen. Dies stellt ein effektives, schnelles und scho-nendes Debridement, mit gleichzeitiger Keimreduktion und Förderung der Granu-lation dar. Zusätzlich wurden in zahlrei-chen Studien im larvalen Verdauungsse-kret Stimulantien für die Wundheilung und antibakteriell wirksame Substanzen entdeckt.

Anwendung

Die unter sterilen Bedingungen gezüchte-ten, lebenden Fliegenlarven werden als „Freiläufer“ oder in einem auch als „Bio-bag“ bezeichneten Polyvinylalkohol-Netz in die Wunde eingesetzt. Es werden etwa 10 Maden pro cm² Wunde empfohlen. Zum Schutz der Wundumgebung sollten Barrierecremes oder Hydrokolloidver-bände verwendet werden. Um den Maden ausreichend Flüssigkeit zur Verfügung zu stellen, können mit physiologischer Koch-salzlösung getränkte, sterile Kompressen über die Larven gelegt werden. Diese dann locker mit einer elastischen Mull-binde umwickeln und einmal täglich kon-trollieren. Bei Bedarf kann die Mullkom-presse nachgefeuchtet werden. Sie werden 48 – 72 Stunden in der Wunde belassen, bevor ein neuer Zyklus gestartet wird. Nach der Behandlung werden die Maden in einem Plastikbeutel problemlos im Restmüll entsorgt.

Wichtig bei der Anwendung von Lar-ven ist, dass man niemals vergisst, dass es Lebewesen sind. Sie können verhungern, verdursten, ertrinken oder ersticken.

Indikationen

■■ Diabetische Wunden ■■ Dekubitus■■ Dehiszente, chirurgische Wunden ■■ Venöse Ulzera■■ Therapieresistente chronische Wunden

Gegenanzeigen

Kontraindiziert ist die Anwendung der Larven bei Patienten mit bekannter Aller-

Wunddebridement mittels Larventherapie

Das biologische Skalpell

Marianne Hintner, Innsbruck

Zur PersonMarianne Hintner, DGKS DGKS, zertif. Wundexpertin ICWUniversitätsklinik InnsbruckTraumatologische IntensivstationAnichstraße356020InnsbruckE-Mail: [email protected]

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ABB.1

Inhaltsstoffe der Verdauungssekrete von Maden und ihre Wirkung auf die Wundheilung [3]

Debridement, Nekrolyse

proteolytische Enzyme Trypsin Chymotrypsin-ähnliche Enzyme(LCTa, LCTb)LeucinaminopeptidasenCarboxypeptidaseSerinprotease

Anitimikrobielle Wirkung

pH-Wert Erhöhung: Kalziumcarbonat Ammoniak

mikrobiozide Verbindungen: Phenylessigsäure Phenylacetataldehyd Thiocyanat (wird durch Peroxidase zu Hypothiocyanat oxidiert)

Insektendefensine: antimikrobielle Peptide

Stimulation der Wundheilung

Förderung der Epithelisierung: AllantoinHarnstoff

Zytokine: Interleukin-10 β-Interferon



gie, bei Wunden in der Umgebung von größeren freiliegenden Blutgefäßen, bei diagnostizierter PAVK IV° und bei laufen-der Zytostatika – oder Strahlentherapie. Pseudomonas, Proteus und E. coli können die Wirkung der Larven negativ beeinflus-sen. Die Keimbelastung sollte vorher mit Antiseptika minimiert werden. Für Wun-den mit hartnäckigem, schleimigem Bio-film ist die Therapie ungeeignet, da die Larven darin ersticken würden. Beson-dere Vorsicht ist bei Patienten mit bekann-ten Blutgerinnungsstörungen geboten.

Nebenwirkungen

Häufig wird ein leichtes Kribbeln oder Jucken bis hin zu Schmerzen beschrieben,

meistens jedoch eine Schmerzlinderung. In seltenen Fällen kam es zu Blutungen, allergischen Reaktionen oder Irritation der gesunden Haut.

Vorteile

Die Larventherapie ist eine kostengüns-tige Debridement-Methode, die Schmer-zen, Bakterien und Geruchsbildung redu-ziert, die Wundheilung fördern kann und dabei kaum Nebenwirkungen hervorruft.

Sie ist eine sichere, einfach zu handha-bende, effektive und schonende Methode, die sowohl im stationären wie auch im ambulanten Bereich anwendbar ist.

In Studien wurde nachgewiesen, dass ein chirurgisches Debridement eingespart

und der Gebrauch von Antibiotika redu-ziert werden kann.

Die Therapie verkürzt den Heilungs-verlauf und steigert somit die Lebensqua-lität der Patienten. ■

LITERATUR

1 BioMondeGmbH,Kiebitzhörn33-35,22885Barsbüttel, Germany2 Strohal, R., Apelqvist, J., Dissemond, J. et al. (2013)EWMA Document: Debridement. J WoundCare;22(Suppl.1):S1-S52.3Wollina2000,Mumcuoglu2000,Bexfield2004,Kerridge2005,Daeschlein2006,Berger2006

Großflächige Narben treten als Folge von mechanischen, chemischen und thermischen Traumata auf und belasten die Betroffenen häufig sowohl in funkti-oneller, als auch in kosmetischer Hin-sicht. Die Behandlung von Narben kann konservativ als auch chirurgisch erfol-gen. Hierbei kommen einfache Korrek-tureingriffen, wie Z-Plastiken auch Voll-

haut oder Spalthauttransplantationen, als auch die Kombination mit Dermiser-satzmaterialien bis hin zu komplexen Rekonstruktionen mit lokalen, gestiel-ten oder freien Lappenplastiken zur An-wendung. Einen besonderen Stellenwert nimmt die Technik der Gewebeexpan-sion zur Korrektur von flächenhaften Narben ein.

Das Konzept der Gewebeexpansion wurde erstmalig 1957 von Neumann bei einer partiellen Ohrrekonstruktion vor-gestellt, aber auch Radovan, Austad und Lapin haben auf diesem Gebiet Pionier-arbeit geleistet.

Ursprünglich eingeführt für Brustre-konstruktionen stellt die Gewebeexpan-sion einen der großen Fortschritte in der

Wundheilung–einProblembeiderGewebeexpansion

EinhäufigesProblemdieserMethode

Bianca Janjos und Michael V. Schintler, Graz

Abb. 2: Freiläufer,© BioMonde GmbH, Kiebitzhörn 33 – 35, 22885 Barsbüttel, Germany

Abb. 3: Biobags, ,© BioMonde GmbH, Kiebitzhörn 33 – 35, 22885 Barsbüttel, Germany



rekonstruktiven Chirurgie der letzten Jahr-zehnte dar, besonders im Bereich der re-konstruktiven Verbrennungsbehandlung. Roberts konnte z. B. auf dem Gebiet der Rekonstruktion des haartragenden Skalps bei der narbigen Alopezie mit Expandern ausgezeichnete Ergebnisse erzielen.

Methode

Die Gewebexpansion ermöglicht den Ersatz von großflächigen Narben oder

pathologischen Hautarealen durch ge-sunde Haut mit gleicher Textur, und Farbe bei geringer Hebedefektmorbi-dität.

Das Prinzip besteht in dem Einbringen eines geeigneten Expanders unter die Haut, der über einen bestimmten Zeit-raum aufgefüllt wird, um die Haut zu deh-nen. Obwohl es sich grundsätzlich um ein einfaches Verfahren handelt, ist diese Technik nicht selten mit Komplikationen verbunden (Tab. 1).

Kann die Behandlung trotz Komplika-tionen fortgeführt werden, spricht man von einer Implantatrettung, kommt zu ei-ner Entfernung und damit zu einem Ab-bruch der Therapie spricht man von ei-nem Implantatversagen.

Die „zehn goldenen Regeln“ in der Ar-beit von Hudson und Grob beschreiben 2005 Empfehlungen zur Optimierung der Ergebnisse und Reduktion der assoziier-ten Komplikationen der Expanderimplan-tation (Tab. 2).

Die eigentliche Expanderfüllung be-ginnt frühestens drei Wochen nach tadel-los eingeheiltem Expander, bei Zweifel oder instabilen Narbenverhältnissen sol-len weitere ein bis zwei Wochen zugewar-tet werden.

Die Expanderfüllung erfolgt einmal wöchentlich im Rahmen eines ambulan-ten Besuches. Die Füllmenge soll mit dem Patienten einerseits abhängig vom entste-henden Spannungsgefühl, anderseits durch Beobachtung der expandierten Haut und während der Füllung gleichzei-

Zur Personcand. Med. Bianca JanjosMedizinischen Universität GrazUniversitätsklinik für ChirurgieKlinische Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive ChirurgieAuenbruggerplatz298036GrazE-Mail: [email protected]

TABEllE1

KomplikationenderGewebeexpansion

Expander Exposition

Expander Dislokation

Expander Leakage

Portversagen

Hautnekrose

Wunddehiszenz

Verzögerte Wundheilung

Infektion

Hämatom

Schmerzen

Druckschädigung (Neuropraxie/ Knochenresoption)

Versagen/vorzeitiger Abbruch - Expanderexplantation

TABEllE3

WundheilungsproblemebeiderGewebeexpansion

Narbige Haut

Ungenügende gesunde Umgebungshaut

Voroperierte Region

Ungünstiger Narbenverlauf

Schlechte chirurg. Schnittführung/Incision

Erhöhter Expanderdruck auf Haut

Serombildung durch Kapsel

Hämatom

Infektionrisiko Implantat

Druck von außen

TABEllE2

ZehnsimpleRegelnderGewebeexpansionnachHudson und Grob 2005

Auswahl des größtmöglichen Expanders

Wahl des geeigneten Expandertyps

Prophylaktische Antibiotikagabe

Geeignete Inzisionen für Implantation (in gesunder Haut)

Das Pocket muss größer sein als die Expanderdimension

Vollständige penible Blutstillung und geschlossenesDrainagesystem

Zweischichtiger Wundverschluß

Expanderfüllung maximal 10 % des Volumens z. Z. der Implantation

Der Port sollte in ausreichendem Abstand positioniert sein und auf solidem Untergrund in gesundem Gewebe

Beginn der Expansion frühestens 2 Wochen nach der Implantation

TABEllE4

KontraindikationenderExpanderbehandlung

Akute Haut/Weichteilinfektion

Durchblutungsstörung

Fehlende intakte Haut

Schädel (Alter < 18 Monate)

Mangelnde Compliance

Immunsuppression

Psychiatrische Grundkrankheiten(Depression, Epilepsie, Suizidanamnese, Angststörungen …)



Abb. 1: Wundheilungsstörung nach Expanderimplantation

Abb. 3: Explantierte Expander

Abb. 5: Wunddehiszenz und freiliegendes PEEK

Abb. 2: Temporäre Entstellung

Abb. 4: Wundrandnekrose nach Gewebeexpansion

Abb. 6: Sekundärnaht und Versorgung mit iNPWT- Picosystem



tig durchgeführten Palpation des Expan-ders erfolgen. Sowohl die mehrfachen am-bulanten Expanderfüllungen als auch die nicht unbeträchtliche temporäre Ent stel-lung bedarf einer entsprechenden Compli-ance der Patienten. Die hohe Kompli ka-tionsrate, trotz fachgerechter Behandlung bedarf einer genauen präope rativer Auf-klärung Methode, Kompli ka tionen und Phasen der Behandlung siehe Abb. 1 – 7.

Diskussion

Komplikationsraten zwischen 7,5 % und 80 % werden in der Literatur beschrieben, wobei die Inzidenz von verschiedenen Faktoren abhängt ist, wie Komorbiditäten,

Alter, Lokalisation und der Expander-größe. Mit einer problematischen Wund-heilung aufgrund von übermäßiger Span-nung, narbiger und voroperierter Haut, Hämatom und Serombildung, übermäßi-gem Expanderdruck, vorgeschädigter Haut und erhöhtem Infektrisiko ist zu rechnen (Tab. 3). Echte Kontraindikatio-nen für eine Expanderbehandlung stellen aber zweifellos Haut- und Weichteilinfek-tionen dar, Durchblutungsstörungen, das Fehlen einer gesunde Umgebungshaut und die fehlende Compliance des Patienten (Tab. 3). Immunsupprimierte Patienten sollten ebenfalls nicht mit Ex-pandern behandelt werden. Außerdem gilt der weiche kindliche Schädel vor dem

18. Lebensmonat ebenfalls als Kontraindi-kation für die Expanderrekonstruktion.

Schlussfolgerung

Die Gewebeexpansion ist eine wertvolle rekonstruktive Maßnahme im Rahmen der Behandlung von großflächigen Nar-ben und pathologischen Hautarealen. So-wohl die Operationstechnik als auch die präoperative Planung sind anspruchsvoll und sollten daher von erfahrenen Plasti-schen Chirurgen durchgeführt werden. Trotz Einhaltung aller Regeln ist mit Wundheilungstörungen und Komplikatio-nen zu rechnen. Erste Erfahrungen mit Unterdrucksystemem auf der verschlosse-nen Expanderwunde, sowohl bei der Im-plantation als auch bei der Explantation waren erfolgreich und könnten Wundhei-lung optimieren. ■

LITERATUR

1Neumann,C.G.(1957): The expansion of an area of skin by progressive distension of a sub-cutaneousballon.Plast.Reconstr.Surg.,19:124-130.2RadovanC(1981).Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander. PlastReconstrSurg;69:195-206.3AustadED,RoseGL(1982).Aself-inflatingtissueexpander.PlastReconstrSurg;70:588-593.4 Lapin R, Daniel D, Hutchins H, Justice G (1980). Primary breast reconstructionfollowing mastectomy using a skin-expander prosthesis. Breast;6:20-4.5RobertsAHN(1983). The preservation of hair in burns of the scalp. Plast reconstr Surg; 72:869-871.6 Manders EK, Schenden MJ, Furrey JA, HetzlerPT,DavisTS,GrahamWP3rd(1984). Soft-tissue expansion: concepts and complica-tions.PlastReconstrSurg.;74(4):493-507.7 Roberts AHN, Dickson WA, Dickson MG, SharpeDT(1986): The correction of scalp hair defects by tissue expansion. Ann Roy Coll Surg Engl;68:89-92.8HudsonDA,GrobM(2005): Optimising re-sultswithtissueexpansion:10simplerulesforsuccessful tissue expander insertion. Burns,;31(1):1-4.9 Pitanguy I, Gontijo de Amorim NF, Radwan-skiHN,LintzJE(2002). Repeated expansion in burnsequela.Burns;28(5):494-910PalluaN,DemirE(2012).Tissue expanders in burn surgery. In: Kamolz LP, Jeschke MG, Horch RE, Küntscher M und Brychta P. (Eds.) HandbookofBurnsVolumeII–Reconstructionand Rehabilitation, Springer Verlag Wien New York.

Abb. 7: blande Wundheilung nach

Unterdruckbehand-lung für 6 Tage

Zur PersonUniv.-Prof. Dr. Michael Valentin SchintlerMedizinische Universität GrazKlinische Abteilung für Plastische, Ästhetische & Rekonstruktive Chirurgie, Auenbruggerplatz298036GrazFax:+43/316/385-4690E-Mail: [email protected]

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pharma news

Smith & Nephew hat mit PICO™ ein aktives System zum Inzisionsmanagement, basie-rend auf der Unterdruck-Wundtherapie entwickelt, um nach orthopädischen, herz-chirurgischen und gynäkologischen Ein-griffen effektiv Nahtdehiszenzen und In-fektionen zu reduzieren.

PICO bietet Ihnen eine einfache An-wendbarkeit bei schwachen und mäßigen Exsudatmengen und erzeugt einen kons-tanten Unterdruck von – 80 mm HG [1, 2]. PICO besteht aus einer batteriebetriebe-nen Pumpe, sowie einer modernen, vier-schichtigen Wundauflage. Die Struktur des Verbandes ermöglicht das Manage-ment von geringen bis mäßig exsudieren-den Wunden und bedient sich dabei einer Kombination aus Absorption von Exsudat und Durchlässigkeit von Wasserdampf.

Für den Patienten ist die Behandlung mit PICO sehr komfortabel: Das Gerät ist klein und wiegt nur 84 Gramm inkl. Batte-rien, ein Kanister wird nicht benötigt. Mit -80mmHg erzeugt PICO einen sanften Sog und ist dabei geräuscharm. Die Patienten können mit angeschlossenem PICO Sys-tem entlassen werden. Die Anwendung von PICO ist einfach, zeitsparend und be-nötigt nur drei kurze Schritte.

PICO beinhaltet ein breites Indikati-onsspektrum und ist bei Patienten indi-ziert, bei deren Behandlung die Unter-druck-Wundtherapie Nutzen bringt, da hierdurch aufgrund der Entfernung von geringen bis mäßigen Exsudatmengen und infektiösem Material die Wundhei-lung unterstützt wird.

Die Vorteile von PICO umfassen, bezo-gen auf Dehiszenzen, die Verringerung der Inzidenz von Infektionen und Dehiszenzen [3, 4], Stimulation der Bildung von Granulationsgewebe [5] und die Stimulation der Angionese [6]. Bei der Anwendung von PICO auf geschlossenen Inzisionen erfolgt

durch die einfache und sichere Therapie über 7 Tage hinweg [7] eine bessere Adaption und Kontraktion der Wundränder [8] und eine Reduktion von Ödemen [9]. Die Vorteile von PICO bei Hauttransplantaten beinhalten das Erhalten des Transplantates [10], auch in schwierigen Bereichen, die Vermeidung von Exsudatansammlungen unter dem Transplantat [11, 12], die Aufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus [13] sowie die mechanische Stimulation des Wundbetts [14] und der Angionese [15].

Die Vorteile einer beschleunigten Wundheilung werden kombiniert mit ein-fachem Zugang zur Therapie, beides ver-treten durch ein Gerät zum Einmalge-brauch.

Der Einfluss von PICO auf die Dauer von Krankenhausaufenthalten ist messbar: Patienten können sicher und früher (wenn es die Patienten Compliance zulässt) mit PICO entlassen werden, in dem Wissen, dass die Wunde effektiv versorgt ist. ■

PICO™–InzisionsmanagementSystem

LITERATUR

1DataonfilereferenceDS/11/037/R2(2011)–In-vitro wound model testing of PICO at mode-rateexudateflowrates;SarahRoberts.2DataonfilereferenceDS/11/057/R2 (2011)–In-vitro wound model testing of PICO at low exu-dateflowrate;SarahRoberts,March2011.DataonfilereferenceOR-DOF/013–Aprospectiveopen, non-comparative multi-centre study to evaluate the functionality and dressing perfor-

Weitere InformationenSmith & Nephew GmbH2320SchwechatE-Mail: [email protected]

mance of a new negative pressure enhanced dressing in acute wound. Hussein Dharma.3EdwardsJ(2012)Use of a portable Negative Pressure Wound Therapy System (NPWT) (PICO™) for splith thickness skin grafts. Poster presented Wounds UK, Harrogate.4Russel,F(2011) Clinical experience of a new negative pressure dressing in two acute patients. Poster displayed Wounds UK, Harrogate.5Dataonfile1104011(2011) Assessment of a simplifiedNPWTdeviceinpreclinicalbloodflowstudies, Dr R Martin.6Dataonfile,2012.7Moisidis,Eetal.(2004) A prospective, blin-ded randomized, controlled clinical trial of topical negative pressure use in skin grafting. Plast Re-constSurg.;114(4):917-22.8StandardJPetal.(2006) Negative Pressure wound therapy to treat hematomas and surgical incisions following high-energy trauma. J Trauma.;60(6):1301-6.9 Lindsey Bullough, Tissue Viability Nurse, RoyalAlbertEdwardInfirmary,WiganLane,WiganWN12NN01942822032lindsey. [email protected] SRS/cT09/02. A prospective, open non comparative, multi-centre study to evaluate the functionality and dressing performance of a new negative pressure enhanced dressing in acute wounds.Vermeidung: 11RunkelNetal.(2011) Evidence based re-commendations for Negative Pressure Wound Therapy: Treatment variables (pressure levels, woundfillerandcontactlayer)–stepstowardsan international consensus. J Plast Reconstr Aes.;64,S1–16.12LlanosSetal.(2006) Effectiveness of nega-tive pressure closure in the integration of split thickness skin grafts: A randomized, double-masked,controlledtrial.AnnSurg.;0244:700–5.Aufrecht:13SchererLAetal.(2002) The vacuum assis-ted closure device: a method of securing skin grafts and improving graft survival. Arch Surg.;137(8):930–3.Mechanische:14Moisidis,Eetal.(2004) A prospective, blin-ded, randomized, controlled clinical trial of topi-cal negative pressure use in skin grafting. Plast ReconstSurg.;114(4):917–22.15ReddixRNetal.(2010) The effect of incisio-nal negative pressure therapy on wound compli-cations after acetabular fracture surgery. J Surg OrthopAdv.;19(2):91–7.


advertorial

Debridement als Ausgangspunkt für eine erfolgreiche Wundbehandlung – das war der Fokus eines von Lohmann & Rauscher (L&R) unterstützten Symposiums im Rah-men der 24. Conference of the European Wound Management Association (EWMA) im Mai 2014 in Madrid, Spanien [1]. Im Mittelpunkt stand dabei eine Einschät-zung des National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Das Institut un-terstützt in seiner aktuellen Guidance die Anwendung der Monofilamentfaser-Pads Debrisoft, da sie Vorteile für den Patienten bieten und Einsparungen im Gesundheits-wesen ermöglichen [2].

„Debridement is a fundamental part of wound management where effective re-moval of non-viable material from the wound bed is an essential step in the healing process. Understanding how best to debride wounds is a key skill in today’s wound management,“ betonte der Vorsit-zende des Symposiums Professor Michael Clark [3], Cardiff, Vereinigtes Königreich.

Debrisoft®: eine effektive Debridementmethode

Im März 2014 hat das National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Großbritannien – vergleichbar mit dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Me-dizinprodukte (BfArM) in Deutschland – seine Ergebnisse der Evaluation von Debri-soft bekanntgegeben: Das Debridement mit dem innovativen Monofilamentfaser-Pad Debrisoft wird dabei effektiver einge-stuft als andere Debridement-Methoden, z. B. autolytisches Debridement. Außer-dem können geeignete Wunden nach Einschätzung des NICE mit Debrisoft schneller vollständig debridiert werden – im Vergleich mit anderen Debridement-Methoden [4]. Auch seien weniger Pflege-kraft-Besuche notwendig. Zudem sei das Debrisoft Pad komfortabel und einfach anzuwenden und werde von den Patien-ten sehr gut vertragen. Neben diesen Vor-teilen für den Patienten sieht das NICE auch Kosten vorteile bei der Verwendung von Debrisoft [2].

„The guidance helps professionals deli-ver the best possible care based on the best available evidence. The evidence for using Debrisoft shows that it debrides ap-propriate wounds more quickly, with fe-wer nurse visits than other debridement methods. In addition Debrisoft is estimat- ed to be cost saving for complete debride-ment compared with other debridement methods“, kommentierte Trudie Young [5], Mitglied des Expertengremiums, das mit dem NICE zusammenarbeitet.

Debrisoft®: aktuelle Daten bestätigen Kosteneffektivität

Richard Shorney, Vereinigtes Königreich, präsentierte abschließend eine aktuelle Kostenanalyse, die die Einschätzung des NICE mit Blick auf die Kosten bestätigt: Ver-glichen wurden die Behandlung mit Ma-den, die autolytische Therapie mit einem Hydrogel und die Anwendung von Debri-soft. In die Bewertung der Kosten flossen die Zahl der Anwendungen für ein vollstän-diges Debridement, die Zahl der notwendi-gen Arzt/Pflegekraft-Kontakte sowie die Material- und Personalkosten ein. Dabei zeigte sich, dass das Produkt mit den nied-rigsten Materialkosten in der Untersuchung (Hydrogel) nicht notwendigerweise auch die günstigste Option ist. „Debrisoft is a po-tentially cost-effective means of debriding sloughy or exudating wounds, and this re-sult is robust. Even doubling the number of applications required, Debrisoft is still less costly than the comparators“, so Shorney [6].

Innovative Fasertechnologie sorgt für Effektivität

Die Effektivität von Debrisoft beruht auf der Technologie von sog. Monofilamentfasern: Die hohe Dichte an Fasern (18 Millionen auf 100 cm2) mit abgeschrägten Spitzen er-möglicht eine ebenso schmerzarme wie effektive Anwendung. Nach dem Befeuch-ten mit Hilfe einer gängigen Wundspül-lösung wird das Pad unter sanftem Druck angewendet. Dabei dringen die Fasern des Pads in die Wundvertiefungen ein, sodass

die abgeschrägten Faserspitzen Debris und Exsudat aktiv aus der Wunde lösen, Kerato-sen auf der Umgebungshaut entfernen und die gelösten Beläge festhalten können. De-brisoft reduziert die bakterielle Belastung des Wundmilieus während der Anwen-dung. Anschließend wird die Wunde mit Wundauflagen phasengerecht versorgt.

Umfassende Therapielösung zur Wundversorgung von L&R

Im Rahmen der Gesamtversorgung von Ulcus-cruris-Patienten stellt die kombi-nierte sequenzielle Anwendung von Debri-soft für ein sanftes Debridement mit Wund-auflagen der Feuchten Wundversorgung (Suprasorb, Vliwasorb) sowie den Rosidal- Produkten zur Kompression ein ausge-wogenes Therapiekonzept für eine phasen-gerechte Versorgung der Wunde dar. ■

Schonendes Debridement mit schnell sichtbaren Ergebnissen:

EWMA 2014: Britische „NIcE“ unterstützt die Anwendung von Debrisoft®

LITERATUR

1 Symposium:„Debridement–thestartingpoint for treating wounds successfully“, im Rahmen der 24.ConferenceoftheEuropeanWoundManage-mentAssociation,Madrid,Spanien,15.05.20142PressemitteilungNICE,25.März20143 „Debridement ist ein fundamentaler Teil des Wund-managements, bei dem die Entfernung von abgestor-benem Gewebe aus dem Wundbett ein essenzieller Schritt im Heilungsprozess ist. Das Wissen um die besten Möglichkeiten des Debridements gehört zu den Schlüsselkompetenzen eines zeitgemäßen Wund-managements.“ (Michael Clark)4 „… will be fully debrided more quickly, with fewer nurse visits needed, compared with other debride-ment methods. In addition, the Debrisoft pad is convenient and easy to use, and is well tolerated by patients.“(NICEmedicaltechnologyguidance17,section1.1)5„DieseGuidancehilftÄrztenundPflegekräften,Patienten die bestmögliche Versorgung auf der Basis der höchsten Evidenz zukommen zu lassen. Diese zeigt, dass Debrisoft bei geeigneten Wunden rascher und mit einer niedrigeren Frequenz an KontaktenzuArztundPflegepersonaldebridiertalsandere Methoden.“ (Trudie Young)6 „Debrisoft ist eine potenziell kosteneffektive Möglich-keit zum Debridement nässender oder exudierender Wunden, mit robusten Ergebnissen. Selbst wenn eine Verdopplung der Anwendungen notwendig wäre, bliebe die Behandlung mit Debrisoft immer noch güns-tiger als die Vergleichstherapien.“ (Richard Shorney)

Weitere InformationenLohmann & Rauscher GmbHJohann-Schorsch-Gasse4,1140WienTel.:+43/1/57670-100www.lohmann-rauscher.com


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Speziell der erfolgreiche Einsatz von Oc-tenidin gegen hoch resistente gramnega-tive Bakterien beeindruckte beim ersten Wund-D.A.C.H. Kongress vom 10. bis 12. Oktober 2013 im deutschen Friedrichs-hafen das Publikum. Im Rahmen des Sympo siums „Octenidin. Von der Spezial- zur Universalanwendung“ berichteten Prim. Dr. Robert Strohal, Landeskranken-haus Feldkirch, Dr. Johannes G. Matiasek, Wilhelminenspital Wien sowie Manuela Urbach und HptFw. Günther Mügge, Bun-deswehrkrankenhaus Hamburg, über ihre Erfahrungen mit Octenidin. Der Bogen spannte sich von der Versorgung venöser Beinulcera, die sich mit octenilin® Wund-gel am kosteneffizientesten behandeln lie-ßen, über den Einsatz in der Plastischen Chirurgie bis hin zur Versorgung libyscher und syrischer Kriegsverletzter, bei der nicht zuletzt das problematische Keim-spektrum das Behandlungsteam vor große Aufgaben stellte.

Wundversorgung mit octenilin® Wundgel:EffizientesteTherapiebei Ulcus cruris venosum

Das Octenidin-basierte octenilin® Wund-gel wird zur Behandlung von akuten und chronischen Wunden routinemäßig ein-gesetzt. Inwieweit eine Kombination von octenilin® Wundgel mit anderen Aktivver-bänden zur Versorgung von Ulcus cruris venosum sinnvoll ist, untersuchten Strohal und Hämmerle in einer mono zentrischen, prospektiven und fallkontrollierten Drei-armstudie.

Insgesamt wurden während der Studie 49 venöse Beinulzera bei 44 Patienten ver-sorgt, das Studienende wurde vorab mit 42 Behandlungstagen definiert. Im ersten Arm (17 Patienten) kamen aktive Wund-verbände wie z. B. Schaumstoff – bei infi-zierten Wunden Silberschaumstoff – zum Einsatz. Im zweiten Arm (17 Patienten) wurden Schaumstoffverbände mit octeni-lin® Wundgel kombiniert. Im dritten Arm (15 Patienten) kam lediglich octenilin® Wundgel mit einer sekundären adhäsiven Saugkompresse zur Anwendung. Der Ver-bandwechsel fand jeweils alle drei bis fünf Tage statt.

Schnellere Wundheilung, besseres Debridement und geringere Kosten durch octenilin® Wundgel

Bei knapp der Hälfte der Patienten, die mit octenilin® Wundgel alleine versorgt wur-den, heilten die Wunden vollständig be-reits vor Studienende ab. In jenem Studi-enarm, der zur Therapie eine Kombination aus octenilin® Wundgel und Schaumstoff vorsah, erfolgte bei elf Prozent der venösen Ulzera eine vorzeitige Abheilung, während von jenen Wunden, die ausschließlich mit einem Schaumstoffverband versorgt wur-den, bis Studienende keine abheilte.

Beide octenilin®-Arme zeigten eine sig-nifikant schnellere Wundheilung, ver-glichen mit dem Arm mit den aktiven Wundverbänden (Tab. 1). In der Behand-lung lokal infizierter Wunden war octeni-lin® Wundgel den Silberverbandstoffen gleichwertig. Das beste Debridement konnte mit octenilin® Wundgel alleine er-reicht werden. Die Patienten berichteten vom kühlenden, angenehmen Effekt durch die Behandlung mit octenilin® Wundgel.

Aus wirtschaftlicher Sicht interessant ist das Ergebnis der Kost enberechnung. Kos-tete die Versorgung einer Wunde im reinen octenilin®-Arm durchschnittlich 244,12 Euro pro Patient, fielen für die Therapie im reinen Schaumstoffarm immerhin 336,27 Euro pro Patient an (Tab. 2). (G. Hämmerle, R. Strohal. Efficacy and cost-effectiveness of octeni-dine wound gel in the treatment of chronic venous leg ulcers in comparison to modern wound dress ings. Int. Wound J. 2014).

Ganz schön octenidin: Einsatz be-reiche in der Plastischen chirurgie

Octenidin zeichnet sich durch eine breite Wirksamkeit gegen grampositive und gram-negative Bakterien, Pilze und behüllte Viren – auch unter Eiweißbelastung –, durch einen raschen Wirkungseintritt (ab 30 Se-kunden), durch eine außergewöhnliche Remanenzwirkung (bis 24 Stunden) und durch eine hervorragende Wund-, Haut- und Schleimhautverträglichkeit aus. Octe-nidin-basierte Produkte sind zudem farb-los und eignen sich nicht zuletzt deshalb

Octenidin:Ästhetisch,kosteneffizient,völkerverbindend

Der antiseptische Wirkstoff

TABEllE1

Reduktion der Wundgröße von Behandlungsbeginn bisStudienende(42Tage)

Arm 1 (aktiver Wundverband) 14,6 %

Arm 2 (aktiver Wundverband + octenilin® Wundgel) 64,1 %

Arm 3 (octenilin® Wundgel + Saugkompresse) 96,2 %

Ankunft und Sichtung der verletzten Patienten im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg. Mit

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sehr gut für eine Reihe von Anwendungen in der plastischen Chirurgie.

Dr. Johannes Matiasek, Abteilung für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie am Wilhelminenspital der Stadt Wien, präsentierte beim Wund-D.A.C.H.- Kongress in Friedrichshafen Fallbeispiele, Anwendungsbeobachtungen und klinische Studien mit octenisept®, octenilin® Wund-gel und octenilin® Wundspüllösung.

Gute Gründe für Octenidin: Spalthauttransplantationen, Verbren-nungen & Lidstraffungen

So wurde beispielsweise das Wund- und Schleimhautaniseptikum octenisept® bei Spalthauttransplantationen eingesetzt. Zum einen wurde die Empfängerstelle mit octenisept® behandelt, ehe das Transplan-tat eingesetzt wurde. Aber auch die Haut-transplantate selbst wurden unmittelbar vor der Transplantation 30 Sekunden in octenisept® eingelegt. Die Transplantate heilten gut ein.

Für die präoperative Hautantiseptik im Gesichtsbereich werden aufgrund der Schleimhautnähe wässrig basierte Pro-dukte alkoholischen Desinfektionsmitteln vorgezogen. Vor Lidstraffungen konnten durch den Einsatz von octenisept® post-operative Wundinfektionen verhindert und eine stadiengerechte Wundheilung unterstützt werden.

Über sehr gute Erfahrungen mit octe-nisept® berichtete Matiasek auch in der Akutversorgung von Verbrennungen und bei höhergradigen Haut- und Weichteil-infektionen. Im Bereich chronischer und infizierter Wunden – u. a. mit ESBL-bilden-den Keimen – konnten mittels einer Kom-binationstherapie der octenidinbasierten Produkte octenisept® und octenilin® Wund-gel auch in ästhetischer Hinsicht zufrie-denstellende Ergebnisse erzielt werden.

Ein gutes Team zur Wundkondi tionie-rung: V.A.C. UltaTM und octenilin® Wundspüllösung

In einer Fallserie an Patienten mit glutea-lem Dekubitus testete Matiasek eine neue

therapeutische Kombination zur Wund-konditionierung mit vielversprechenden Ergebnissen. Die Dekubitalulzera wurden chirurgisch debridiert und mit Lappen-plastiken gedeckt. Die Wundkonditionie-rung nach dem Debridement erfolgte durch Unterdruckwundtherapie mit V.A.C. UltaTM unter Instillation der octenilin® Wundspüllösung. Gerade bei Anwendun-gen in der Glutealregion besteht aufgrund der Schwerkraft ein erhöhtes Risiko, dass das V.A.C.-System während der Instillati-onsphase undicht wird. Dieses Risiko wird durch Instillation mit octenilin® Wund-spüllösung minimiert, da die Einspülzeit auf nur drei Minuten reduziert werden und der Unterdruck dadurch rascher wie-der hergestellt werden kann.

Vor der Anlage des Unterdruck-Sys-tems wurden in den Wunden hämolysie-rende Streptokokken nachgewiesen, die mit Wundinfektionen in Verbindung ge-bracht werden. Wundabstriche nach der mit octenilin® Wundspüllösung kombi-nierten Unterdruck-Therapie zeigten diese Keime nicht mehr. (J. Matiasek et al, Novel approach in modern wound manage-ment: combined use of NPWT and in-stillation using octenidine based wound rinsing solution, 2014, manuscript sub-mitted)

Antibiotikafreie Versorgung liby - scher und syrischer Kriegsverletzter

Die beiden Hygienefachkräfte des Bun-deswehrkrankenhauses Hamburg, Manu-ela Urbach und Hauptfeldwebel Günther Mügge, berichteten vor dem tragischen Hintergrund der Bürgerkriege in Libyen und Syrien über ihre Erfahrung bei der Versorgung kriegsverletzter Patienten und die Probleme, die mit einem für sie neuen Keimspektrum einhergingen.

Vorbereitungen auf ein gramnegatives hochresistentes Keimspektrum

Das Bundeswehrkrankenhaus nahm 2011/ 2012 auf Basis eines Sitzungsbeschlusses des UN Sicherheitsrates libysche und syri-sche kriegsversehrte Patienten auf. Auf-

grund internationaler Erfahrungen erwar-tete die Krankenhaushygiene mit Ankunft der Patienten ein hochresistentes gramne-gatives Bakterienspektrum. Der Routine-betrieb des Krankenhauses musste dabei aufrechterhalten, ein Ausbruch mit resis-tenten Keimen unter allen Umständen vermieden werden. Deshalb wurden im Vorfeld ausreichend dimensionierte Iso-lierbereiche eingerichtet, das Personal wurde im speziellen Umgang mit der zu er-wartenden Keimflora geschult, die Flächen-desinfektion auf Peressigsäure umgestellt.

Als die Patienten ankamen, bestätigten die ersten Abstrichergebnisse von Haut und Wunden den Verdacht auf multiresis-tente Mischbesiedelung: Klebsiella pneu-moniae 3MRGN und 4MRGN, Proteus vul-garis 3MRGN, Proteus mirabilis 3MRGN, E. coli 3MRGN, Acinetobacter baumannii 4MRGN.

Völliger Verzicht auf Antibiotika: Keimeradikation nur durch konsequente Hygiene und antiseptische Maßnahmen

Die Keimeradikation erfolgte mit Octeni-din nach den Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts. Zum Einsatz kamen octeni-san® Waschlotion bzw. Waschhandschuhe für die tägliche Körper- und Haarwäsche, octenisan® Nasengel zur Dekontamination der Nasenvorhöfe, octenidol® Mundspüllö-sung zur Mundhygiene sowie octenisept®, octenilin® Wundgel und Wundspüllösung für die Wundversorgung.

Urbach und Mügge kamen zum Fazit, dass eine Eradikation der problematischen Keimflora alleine durch konsequente Um-setzung der Hygienestandards und die An-wendung von Octenidin erzielt werden konnte. Auch die Ausheilung der Wunden wurde ohne Antibiotikagabe bei konse-quenter antiseptischer Therapie und ho-hem Hygienestandard erreicht. Die Aus-breitung der multiresistenten Keime auf Personal und andere Patienten wurde auf-grund eines konsequent eingehaltenen Hy-gienemanagements verhindert (B. Klein, D. Becker, M. Urbach, G. Mügge; Versor-gung libyscher Kriegsverletzter, Wehrmedi-zin und Wehrpharmazie, 2013). ■

TABEllE2

BehandlungskostenArm 1 (aktiver Wundverband)nicht infiziert/ infiziert

Arm 2 (aktiver Wundverband + octenilin® Wundgel)

Arm 3 (octenilin® Wundgel + Saugkompresse)

Kosten pro Verbandwechsel 23,04 EUR / 25,81 EUR 24,85 EUR 20,34 EUR

Gesamtkosten der Behandlung 5.716,65 EUR 5.615,87 EUR 3.661,74 EUR

Gesamtkosten pro Patient 336,27 EUR 330,35 EUR 244,12 EUR


pharma news

Gerhard Kammerlander

Ticker-WundmanagementKurzübersicht bevorstehender Publikationen

Ernährungsparameter bei Wundpatienten; Klini-sche Auswirkungen verschiedener Wundspüllö-sungen auf silberhaltige Wundprodukte, prakti-sche Auswirkungen moderner Wundspüllösung ein auf die Fliegenlarventherapie, Wirkungsspek-trum moderner Wundspüllösungen mit antimik-robiellen Seiteneffekten in der Praxis

1. Ernährungsparameter bei Wundpatienten

Untersuchungen am WKZ-WundKom petenz Zent-rum in Linz, konnten in zwei Untersuchungsetap-pen (2009 – 2012 und 2012 – 2014) teilweise erheb-liche Er nährungs defizite bei blutparametrischen Untersuchungen aufzeigen. Bei über 300 durchge-führten Untersuchungen wurden einzelne ernäh-rungsrelevante Defizite aufgedeckt. Darunter fin-den sich wiederkehrend in erhöhtem Masse erniedrigte Werte wie zum Beispiel Zink, Selen, Fol-säure, Vitamin B12, Präalbumin, Transferrin, usw.

Die Studie wird noch im Verlauf dieses Jahres publiziert. Daraus ergeben sich notwendige Hin-weise von vermehrt blutparametrischen Abklä-rungen bei Wundpatienten hinsichtlich Ernäh-rungsdefiziten und Ernährungssubstitution.

2. Klinische Auswirkungen verschiedener Wundspüllösungen auf silberhaltige Wundprodukte

Eine Umfrage an 167 ausgebildeten Wundspezialis-ten in Österreich, Deutschland und der Schweiz zeigte die Möglichkeiten und Grenzen der Anwen-dung von silberhaltigen Wundprodukten nach einer Nassphase mit modernen Wundspüllösungen (z. B. aktiven Sauerstoffprodukten, oc-tenidinhalti-gen, polihexanidhaltigen, antiseptischen Wund-spüllösung) auf.

Die Resultate sind umso erstaunlicher, weil die praktisch dokumentierten Effekte in vielerlei Hinsicht den theoretischen Überlegungen hin-sichtlich Inkompatibilitäten widersprechen.

Die Erstpublikation wird ebenso im Verlauf des Jahres 2014 noch erfolgen.

3. Praktische Auswirkungen moderner Wundspüllösungen auf die Fliegenlarventherapie

Eine Umfrage an bisher 116 ausgebildeten Wundspezialisten in Österreich, Deutschland und der Schweiz ging der Frage stellung in der

Praxis nach, ob sich die Anwendung moderner Wundspüllösungen (z. B. aktiven Sauerstoffpro-dukten, octenidinhaltigen, polihexanidhaltigen, antiseptischen Wundspüllösung) vor der unmit-telbaren Applikation von Fliegenlarven (Lucilia serricata) auf die Fliegenlarven negativ auswirkt. Die Befragung läuft ak tuell noch.

Die Erstpublikation wird ebenso im Verlauf des Jahres 2014 noch erfolgen.

4. Wirkungsspektrum moderner Wundspüllösungen mit antimikro- biellenSeiteneffekteninderPraxis

Untersuchungen am WKZ-WundKompetenzZent-rum in Linz, konnten in einer Praxisuntersuchung (2010 – 2013) mit über 300 Wundabstrichen die Unterschiede der Wirksamkeit von mikrobiellen Reduktionen mit modernen Wundspüllösungen … aufzeigen.

Die Studie wird noch im Verlauf dieses Jahres pu-bliziert. Daraus ergaben sich notwendige Hinweise für die Wichtigkeit der Einhaltung einer zumindest 20 minütigen Nassphase, wenn eine sinnvolle anti-mikrobielle Reduktion an der Wundoberfläche er-wünscht oder gar notwendig ist. ■

Das schmerzarme und zugleich wirkungs-volle Debridement mit Debrisoft®, dem in-novativen Monofilamentfaser-Pad, stand im Fokus eines Symposiums im Rahmen des Deutschen Wundkongresses der Ini-tiative Chronische Wunden (ICW e. V.) Anfang Mai 2014 in Bremen [1].

Bei der von Lohmann & Rauscher (L&R) unterstützten Veranstaltung betonten der

Dermatologe Dr. Thomas Eberlein, Leip-zig, und die Wundexpertin Annette Schätzle, Freiburg, dass Debrisoft® die Lebensquali-tät der Patienten durch die schmerzarme Behandlung deutlich verbessern kann. Im Vergleich zu anderen mechanischen Debridement-Methoden, beispielsweise befeuchteten Gaze-Kompressen, lasse sich mit Debrisoft® eine Zeitersparnis

erzielen, die auch zu Einsparungen im Gesundheitswesen beitragen kann, so Eberlein.

Intaktes und neu gebildetes Gewebe wird geschont

„Debrisoft löst Beläge, Krusten, Hyper ke-ratosen und Fremdkörper und bindet sie

Debrisoft®

Für effektives, schonendes und einfaches Debridement

Gerhard KammerlanderMBA/akad.BO/DGKP/ZWM®,GF–Akademie-ZWM®–KAMMERlANDER-WFI

Schweiz, GF WKZ®-WundKompetenzZentrum–linz–A,ZWM®-Zertifizierter

Wundmanager®aufBasis§64GuKG–Embrach–CH,PräsidentARGEZWM®,

lehrbeauftragterMed.UniversitätZürich,offiziellerTÜVAUSTRIAbeauftragter

Prüfer für PELLEGRINUS®-Wundstandard/AHW®-Angewandtes Haut &

Wund-Management/WZ®-WundZentrum/WKZ® WundKompetenzZentrum

Schlüsselwörter:Paraffine,Paraffinum,Vaseline,Vaselinum,Barriere,hauttyp-gerecht,phasengerecht,

pH-neutral, hydratisierend, rückfettend, hypoallergen, additive Inhaltsstoffe, höherwertige Inhaltsstoffe

KorrespondenzadresseAkademie-ZWM®-KAMMERLANDER-WFIGerhard KammerlanderTaleggstrasse23,CH–8424EmbrachE-Mail:[email protected]


pharma news

in seinem Faserverbund. Daneben werden Granulationsgewebe, Wundränder und umgebende Haut geschont“, so Annette Schätzle. „Mit dem Pad ist ein ein faches und schnelles sowie dabei hoch effektives Debridement möglich; das erleichtert un-sere Arbeit in der Praxis. Die schmerzarme Behandlung kann darüber hinaus die Le-bensqualität der Patienten verbessern.“

Die guten Eigenschaften von Debrisoft® spiegeln sich auch in den Ergebnissen einer klinischen, multizentrischen und internationalen Anwendungsstudie wider: Mit Blick auf Leistung, Verträglichkeit, An-wenderzufriedenheit und Sicherheit in der täglichen Praxis wurde das Produkt mit gut bis hervorragend bewertet [2].

MonofilamentfasernlösenaktivBeläge und halten sie fest

Die Effektivität von Debrisoft® beruht auf seiner innovativen Fasertechnologie: Die hohe Dichte an Fasern (18 Millionen auf 100 cm2) mit abgeschrägten Spitzen er-möglicht eine ebenso schmerzarme wie wirkungsvolle Anwendung. „Nach dem Befeuchten mit Hilfe einer gängigen

Wundspüllösung wird das Pad unter sanf-tem Druck angewendet. Dabei dringen die Fasern des Pads in die Wundvertiefungen ein, sodass die abgeschrägten Faserspit-zen Debris und Exsudat aktiv aus der Wunde lösen, Keratosen auf der Umge-bungshaut entfernen und die gelösten Be-läge festhalten können“, erklärte Schätzle das Vorgehen beim Debridement mit dem Monofilamentfaser-Pad und ergänzte: „Mit Debrisoft ist das Debridement in der Regel innerhalb weniger Minuten durch-zuführen – eine deutliche Zeit- und damit Kostenersparnis im Vergleich zu anderen Methoden“, so Schätzle. ■

LITERATUR

1 Symposium ICW: „Wundversorgung im Alltag –einfach,schnellundgut.ModerneWundver-sorgung im Fokus“, im Rahmen des Deutschen Wundkongresses,07./08.05.2014 2Bahr,S.,Mustafi,N.,Hättig,P.etal.(2011)Clinicalefficacyofanewmonofilamentfibre-containing wound debridement product. Journal ofWoundCare(2011)20(5):242–248.

Debrisoft®

Produktbeschreibung: Monofilament-faser-Pad mit innovativer Fasertechno-logie. Abgeschrägte Spitzen der Fasern ermöglichen eine schmerzarme wie wirkungsvolle Anwendung.

Anwendung: Debridementvonober- flächlichenWundensowiederWund- umgebungshaut, z. B. bei Diabetischen Ulcera, arteriellen und venösen Ulcera, Decubitalulcerationen, postoperativ sekundärheilenden Wunden und zur Aufnahme von Exsudat, Debris und Hautkeratosen während des Debride-ments.

Informationen: lohmann&Rauscher GmbH, Johann-Schorsch-Gasse4,1140Wien, Internet: www.lohmann-rauscher.com

DasMonofilamentfaser-PadDebrisoft® ermög-licht ein schnelles, einfaches und schmerz-armes Debridement.

http://www.springer.com/journal/12545

Heft 9/2014 (pdf, 2.7 MB)

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